Caz nr.

…
Culegerea datelor

Pacient –
Vârstă –
Sex –
Greutate –
Înălţime –
Domiciliu –
Data internării –
Motivul internarii:
Antecedente heredocolaterale:
Antecedentele personale patologice:
Condiţii de viaţă şi muncă:
Comportamente cu risc (alcool, fumat):
Istoricul bolii:
Diagnostic la internare :
 Evaluarea nevoiilor fundamentale

Nevoia fundamentala Independență Dependență

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

2.Nevoia de a bea şi a mânca

3.Nevoia de a elimina

4. Nevoia de a mişca şi a avea o bună postură

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în

limite normale

8. Nevoia de a menţine tegumentele şi mucoasele

curate şi integre

9. Nevoia de a evita pericolele

10. Nevoia de a comunica

11. Nevoia de de a acţiona conform propriilor

convingeri şi valori

12. Nevoia de a se realiza

13. Nevoia de a se recreea

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea

 Invetigaţii de laborator

Investigatii Rezultate Valori normale

 Plan de nursing

Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

nursing Autonome Delegate

Schemă de tratament

Tratament Dimineaţa ora 8:00 Amiază ora După–amiază După amiază Seara ora 20:00 Noaptea ora
12:00 ora 16:00 Ora 18:00 24:00

4
5
 Evaluare finală

Bolnavul ….