S.C.

Anexa 2
Nr Data

CERERE

Subsemnat (ul/a) domiciliat in

Str. nr. , bloc _, scara , etaj ,
ap. , judet/sector , telefon , act identitate
, seria , nr , CNP
eliberat de la data , in calitate de
la SC avand numar de ordine in registrul
comertului , cod unic de inregistrare
cu sediul social in localitatea
str. , nr. , bloc , scara ,
etaj , ap. , judet/sector , cod postal , casuta
postala telefon , fax ,
e-mail , cont bancar
in baza documentatiei tehnice anexata, va rog sa binevoiti a elibera autorizatia
sanitara veterinara de functionare conform legislatiei sanitare veterinare si pentru
siguranta alimentelor in vigoare, pentru urmatoarele activitati (denumire activitate,
conform anexei I la Ordinul 57/2010):

care se vor desfasura la punctul de lucru situat in localitatea

str. , nr. ,
bloc , scara , etaj , ap. , judet/sector , cod postal
, casuta postala telefon ,
fax , e-mail .

Documente anexate:

- proiectul planului unitatii cu fluxurile tehnologice si evidentierea

echipamentelor si utilajelor;
- planul de amplasare a obiectivului,
- memoriul tehnic justificativ,
- copia certificatului unic de inregistrare,
- certificat constatator emis de oficiul registrului comertului de pe linga
tribunalului in a carui raza teritoriala isi are sediul/domiciliul;
- chitanta care atesta ca au fost achitate tarifele conform prevederilor
Ordinului nr. 57/2010.

Data Semnatura si stampila