DECLARATIE DE TRASEU

Subsemnatul ………………………………………………, posesor al CI seria….., nr.……………., salariat

al societatii/unitatii ......................................................................................., in functia
de .................................................., cu domiciliul in localitatea .............................., jud. ...............................,
strada ............................................., nr.…....., bloc............, scara........, et ......, ap........ declar pe propria
raspundere ca deplasarea de la domiciliu la locul de munca si de la locul de munca la domiciliu o efectuez pe
urmatorul traseu :
1. Deplasarea de la domiciliu la locul de munca se realizeaza pe urmatorul traseu si cu urmatoarele mijloace de
deplasare (cu descrierea detaliata a strazilor parcurse, a numarului de mijloc de transport in comun etc.)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….......................
Durata de deplasare pe acest traseu este de circa …………………minute.

2. Deplasarea de la locul de munca la domiciliu se realizeaza pe urmatorul traseu si cu urmatoarele mijloace de

deplasare (cu descrierea detaliata a strazilor parcurse a numarului de mijloc de transport in comun etc.)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...
Durata de deplasare pe acest traseu este de circa .......................... minute.
Precizez ca locul de munca este la adresa
........................................................................................... .....................................................................

Data intocmirii ....................................... Semnatura