UNIVERSIDAD PRIVADA CSAR VALLEJO FACULTAD DE CIENCIA MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

IV CICLO: MODULO MEDICINA INTEGRAL DEL NIO Y ADOLESCENTE

HISTORIA CLINICA DE UN RECIEN NACIDO ANAMNESIS Fecha de ingreso: 04/11/10 Hora: 08:20 hrs. Nombre: RN Prez Chvez Edad: 1 da Sexo: Masculino Domicilio: distrito Laredo, provincia de Trujillo. Lugar de nacimiento: Centro de Salud en distrito Laredo, provincia de Trujillo, La Libertad Informante: madre, 15 aos de edad. ENFERMEDAD ACTUAL Molestia Principal: Dificultas para respirar Tiempo de Enfermedad: 1 da Forma de Inicio: Brusco Curso: Progresivo Aproximadamente despus de su nacimiento, nota que presenta dificultad respiratoria que se increment progresivamente hasta dificultarle la lactancia; niega: fiebre e hipotermia. Durante su permanencia en el Centro de Salud recibi oxgeno, suero endovenoso, antibiticos (Penicilina y Gentamicina) y permaneci en una incubadora. Debido a que su evolucin no es favorable, el personal del establecimiento de salud decide referirlo al Hospital Beln de Trujillo, por lo que acude a emergencia. FUNCIONES BIOLOGICAS Orina: presente; Deposiciones: Emisin de meconio en 3 oportunidades desde el nacimiento. ANTECEDENTES Prenatales: Embarazo materno con 3 controles. No se realiz batera de exmenes de laboratorio (Hemoglobina, Grupo sanguneo, factor Rh, RPR, prueba rpida y examen de orina), tampoco una Ecografa obsttrica. Recibi en el establecimiento de salud hierro y acido flico, pero no lo consumi. Fecha de nacimiento: 02/11/10 Hora: 16:50

Se complic a los 7 meses con ITU, indicndosele tratamiento que no cumpli por falta de recursos econmicos. Natales: Parto en Centro de Salud, atendido por obstetra. Peso al nacimiento: 2,250gr. EG: 36 semanas x UPM. APGAR 8 al minuto y 9 a los 5 minutos. EG: 35 semanas por Capurro. Vacunas: No recibi ninguna. Alimentacin: Lactancia materna las primeras 6 horas, luego le suspendieron. Familiares: Madre es soltera, de 15 aos de edad. Vive en casa de padres. Ocupacin: estudiante antes del embarazo. 3er ao de secundaria. Abandon la escuela por el embarazo. Vivienda: Vive en vivienda de material noble, Servicio de agua por horas y la almacenan en baldes de plstico en el patio de la casa. Luz elctrica. Cocinan con gas. EXAMEN FISICO (En la emergencia del hospital) SIGNOS VITALES: T: 37.3C; FC: 125 latidos/min SOMATOMETRIA: Peso: 2,050 g Longitud: 48 cm. PC: 33 cm. APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE: Mal estado general, mal estado nutricional. EXAMEN REGIONAL: Cabeza: Crneo normocfalo. Suturas cabalgadas. Fontanela anterior normotensa. Cefalohematoma parietal izquierdo Piel: Ictericia leve en cara. Palidez leve. Boca: Paladar sin hendidura. Orofaringe: No congestiva Aparato respiratorio: Tiraje intercostal leve, quejido espiratorio FR: 72 /min

inconstante, retraccin xifoidea y aleteo nasal leves, movimientos tracoabdominales rtmicos. A la auscultacin:
Disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados. Aparato cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos, regulares. Se ausculta soplo sistlico II/VI en foco mitral. Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, de regular intensidad. Abdomen: Globuloso, depresible. Cordn umbilical color amarillo verdoso, se palpa hgado a 2 cms, debajo de reborde costal en LMC. Ruidos hidroareos presentes Genitales: Testculos en bolsas escrotales

Aparato Locomotor: Signo de Ortolani positivo en cadera derecha. Barlow: negativo Neurolgico: Quejumbroso, hipoactivo. Tono muscular ligeramente disminuido. Reflejos de succin y Moro presentes. Metodologa: 1.- Relacin de Cuidados Integrales (intervenciones individuales y comunitarias) que el recin nacido recibi y cuales no recibi (segn Paquete de Cuidados Integrales del Recin nacido, Directiva Regional alcanzado en la bibliografa) 2.- Elaborar relacin de datos relevantes 3.- Plantear problemas de salud 4.- Cada problema debe tener una o ms hiptesis diagnsticas 5.- Cada Hiptesis diagnstica se acompaa de su respectivo: - Plan Diagnstico - Plan Educativo

1- Paquetes de atencin recibidos y no recibidos Recibidos Antropometra neonatal APGAR Capurro Termoregulacion Examen fsico Control de funciones vitales Lactancia materna

No recibidos BCG HvB Verificacin de Permiabilidad anal Profilaxis ocular con leche materna o antibitico Curacin del cordon umbilical Vitamina K Control de hemoglobina y hematocrito Suministracin de sulfato ferroso Alimentacin

2- Datos relevantes Neonato de 1 dia de nacido Masculino Naci en Crentro de Salud de Laredo Informante madre de 15 Hace 1 dia o Dificultad para respirar de inicio brusco y curso progresivo En centro de salud: Recibi Oxigeno Suero endovenoso Antibiticos Permacio en incubadora Es referido a Hospital Belen de Trujillo Emicion de meconion en 3 oportunidades desde el nacimiento Antecedentes: Prenatales Embarazo con 3 controles No se realizo batera de exmenes de laboratorio No tiene ecografa obsttrica No consumio Hierro ni Ac. Folico A los 7 meses una ITU (tratamiento no cumplido) Natales Peso : 2.250 gr. Talla : 48 kgr. Edad gestacional : 36 semanas Capurro : 35 semanas No recibi inmunizaciones Familiares Madre soltera de 15 aos de edad Signos vitales FR: 72 x

3- Problemas de salud

4- Hiptesis diagnostica

5- Plan diagnostico