Universidad Central del Ecuador Facultad de Ciencia Mdicas Escuela de Medicina

Apendicitis aguda en pediatra

Johanna Mullo Gmez Alumna de Medicina de la Universidad Central del Ecuador Ctedra de Ciruga Peditrica

Resumen La apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el nio. En el servicio de urgencia peditrica, corresponde a la causa de intervencin quirrgica ms comn. El diagnstico es difcil de realizar, es por ello que, ante la sospecha clnica, el mdico debe solicitar exmenes complementarios de laboratorio y radiolgicos que permitan realizar el diagnstico diferencial de manera de disminuir las laparotomas negativas y evitar las complicaciones. Summary Acute appendicitis is a common cause of abdominal pain in children. In the pediatric emergency department, up to lacausa most common surgical intervention. The diagnosis is difficult to do, which is why, clinically suspected, the physician should request additional examinations and radiological laboratory involved in conducting the differential diagnosis in order to reduce negative laparotomy and avoid complications.

Introduccin La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de abdomen quirrgico en los nios mayores de 2 aos. La mxima incidencia est entre los 10 y 12 aos. Aunque puede verse a cualquier edad, los nios menores de 2 aos suponen menos del 5% del total de AA. La incidencia de AA es algo mayor en varones y es ms frecuente en meses clidos. Se postulan varios factores de riesgo para tener una AA: Genticos: el riesgo de AA es mayor si los familiares de primer grado la han tenido. Esto sobre todo se ve en los nios que la padecen con menos de 6 aos. Infecciosos: mayor incidencia tras infecciones virales, gastroenteritis, etc. Alimentacin: dieta pobre en fibra. Despus de un traumatismo abdominal.(1) Etiologa El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no est bien caracterizado, pero la etiologa parece ser multifactorial: una combinacin de dao isqumico de la mucosa con invasin
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bacteriana, asociado a veces con algn grado de obstruccin por un fecalito, hiperplasia folicular, cuerpo extrao o parsito. Los patlogos aceptan la ulceracin focal de la mucosa y el infiltrado de neutrfilos de la mucosa con o sin abscesos de las criptas como suficiente para hacer el diagnstico de apendicitis. Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algn grado de ulceracin de la mucosa e inflamacin aguda transmural. Cuando existe trombosis vascular y necrosis hemorrgicaen la pared, adems de la inflamacin transmural, se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada. Clasificacin Anatomopatolgica: Apendicitis catarral Apendicits flegmonosa Apendicitis lcero-flegmonosa Apendicitis supurada Apendicitis gangrenosa Clinico-etiolgica: Apendicitis aguda no obstructiva: Sin perforacin. Con perforacin. Apendicitis aguda obstructiva:

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Sin perforacin. Con perforacin. Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.

4. Otros sntomas. Tambin podemos encontrarnos sntomas como diarrea (9-16%), estreimiento (5-28%) y disuria. Estos sntomas nos pueden llevar a un diagnstico errneo. Evaluacin diagnostica El diagnstico de la apendicitis aguda es fundamentalmente clnico pero no es infrecuente que no rena todos los sntomas habituales. Exploracin fsica Habr que registrar la temperatura (valorar la diferencia trmica entre la temperatura axilar y rectal), y realizar una exploracin fsica completa (p. ej., auscultacin pulmonar para descartar neumona). 1. Inspeccin. El nio suele permanecer inmvil, tumbado con las piernas flexionadas (postura antilgica). Al andar lo hacen despacio e inclinados hacia el lado derecho. 2. Auscultacin abdominal. No es de gran utilidad ya que podemos encontrar ruidos intestinales normales, aumentados o disminuidos. 3. Palpacin abdominal. Suele haber defensa involuntaria generalizada a la palpacin, aunque sta es ms probable en los casos avanzados. En los menos avanzados habr dolor localizado en FID, dolor de rebote y dolor al percutir en esa zona (ste es el signo ms especfico). 4. Otros signos: Signo del psoas: dolor al flexionar o estirar la pierna derecha. Signo del obturador: dolor con la flexin y rotacin interna del muslo derecho (en los apndices plvicos que se apoyan sobre el msculo obturador). Signo de Rovsing: dolor en FID al palpar en FII. Dolor al saltar, toser, etc. 5. Tacto rectal. Se apreciar dolor a la palpacin en FID. Pero es una tcnica molesta que no es necesaria en la infancia, ya que es poco sensible y especfica (depende del explorador) y adems hay pruebas de imagen con las que llegar al diagnstico.

Evolutiva: Apendicitis aguda sin perforacin. Apendicitis aguda perforada: Con peritonitis local. Con absceso localizado. Con peritonitis difusa. Topogrfica: Mesocelaca. Ilaca. Pelviana. Retrocecal. Subheptica. Izquierda (En situs inversus).(5)

Clnica Los sntomas tpicos de la AA son dolor abdominal, vmitos, anorexia y fiebre. 1. Dolor abdominal. Suele ser el primer sntoma que aparece, aunque en ocasiones puede estar precedido de los vmitos y la fiebre. Es un dolor tpicamente de carcter continuo en aumento aunque al principio puede ser de tipo clico. En la mayora de los casos refieren dolor abdominal periumbilical y que despus se localiza en fosa ilaca derecha (FID). Inicialmente, el dolor no suele ser muy intenso, aunque s continuo y de curso progresivo. Hasta en 1/3 de los casos el inicio es en FID, y en un 15% puede ser un dolor abdominal generalizado sin localizar en FID. El dolor empeora con los movimientos, la tos y al saltar. 2. Vmitos y anorexia. Tpicamente aparecen despus de comenzar el dolor abdominal, aunque hasta en un 20% pueden aparecer antes o al mismo tiempo. No suelen ser en gran nmero y en ocasiones pueden estar ausentes. 3. Fiebre. Al comienzo del cuadro (sobre todo las primeras 24 horas) consiste en febrcula. La fiebre elevada nos tiene que hacer pensar en la posibilidad de perforacin o complicacin.

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Pruebas complementarias Analtica: Habitualmente hay leucocitosis con desviacin izquierda. Rx simple de abdomen: La radiografa de abdomen simple es un examen econmico y rpido de obtener. Ulukaya y col. en un estudio de 424 nios con diagnstico de apendicitis, encontraron signos con alta sensibilidad pero poco especficos como la dilatacin del colon ascendente, un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho, escoliosis con concavidad hacia la derecha, borramiento de la silueta del psoas y niveles hidroareos mltiples en las peritonitis. La presencia de un fecalito, tiene un 100% de especificidad, pero se visualiza en menos de un 10% de los casos.(3) Ecografa: til para el diagnstico diferencial o cuando el cuadro no es tpico sobre todo en mujeres en edad frtil y en nios. Los inconvenientes son que es una prueba dependiente del radilogo y que en obesos y presencia de aire no es tan efectiva. Los criterios ecogrficos que se utiliza para el diagnstico de apendicitis aguda fueron la identificacin de una estructura intestinal tubular, localizada en hemiabdomen inferior derecho, cerrada en un extremo, con un dimetro transverso mayor a 6 mm, nocompresible y aperistltico, la visualizacin de un apendicolito y/o la presencia de alteraciones extraapendiculares como grasa perientrica inflamada, flemn o absceso .(2) periapendicular TAC: se puede solicitar en casos complicados o dudosos. En numerosos estudios comparativos la TAC supera a la ecografa en sensibilidad y especificidad lo que hace que serecomiende como tcnica de imagen inicial. La pega es que para su correcta realizacin necesita de contrate oral y de 2 horas para su finalizacin.

Laparoscopia: til para el diagnstico en mujeres en edad frtil con exploracin dudosa. La ventaja es que puede ser una prueba diagnstico-terapetica en el mismo acto. Diagnstico diferencial Patologa gastrointestinal: Gastroenteritis aguda: Se distingue por nuseas y vmitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea. Tratamiento El tratamiento de eleccin consiste en la apendicectoma que se puede realizar en forma abierta o por va laparoscpica. Esta ltima tiene la desventaja de tener mayor tiempo operatorio, mayor costo y mayor cantidad de abscesos intraabdominales; en la apendicitis gangrenada o perforada, tiene menos incidencia de infeccin de laherida operatoria y tendra mayor utilidad en los obesos y en mujeres en edad frtil por la facilidad que tiene de detectar patologa ginecolgica ). En el caso de un plastrn apendicular el tratamiento es mdico. Se inicia con antibiticos intravenosos y se controla el tamao de la masa con ecografa, la duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica del paciente. La apendicectoma diferida de regla en estos casos no est indicada ya que slo el 8% desarrolla una apendicitis recurrente, seoperara slo el paciente que presenta nuevamente la sintomatologa caracterstica.(4) Complicaciones Las complicaciones son ms frecuentes cuanto ms tardo sea el diagnstico y tratamiento definitivo; la infeccin de la herida quirrgica, los abscesos intraabdominales, la obstruccin intestinal y la aparicin de fstulas estercorceas son las ms habituales, aunque en conjunto no superan el 5% de todas las apendicectomas.

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Referencias:

1.

CASTRO Felipe , CASTRO Ignacio. Apendicitis aguda en el nio: cmo enfrentarla, Revista Pediatra Electrnica, Vol 5, N 1. ISSN 0718-0918 2008, Disponible en: http://www.revistapediatria.cl/vol5num1/pdf/3_APENDICITIS%20AGUDA.pdf PINTADO Rebeca, MOYA Marta, SNCHEZ Susana, et al. Indicacin y utilidad de la ecografa urgente en la sospecha de apendicitis aguda 2008, Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol20_2/3.pdf ARTAJONA Rosino, BLZQUEZ Alicia , COBO Huici, et al, Apendicitis Aguda, Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro electronico de temas de Urgencia/5.Digestivas y Quirurgicas/Apendicitis aguda.pdf TORRES Alejandro, NERI Mara,Luz ,SAN GERMN Mara, Apendicitis aguda en la infancia. La importancia de su diagnstico temprano, Medigrafic Artemisa Revista de la Facultad de Medicina UNAM Vol. 52 No. 1 Enero-Febrero, 2009, Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un2009/un091b.pdf

2.

3.

4.

5. QUEVEDO Lazaro, Apendicitis Aguda. Clasificacin. Diagnstico. Tratamiento. 2008 Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/25-apendicitis_aguda.pdf

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