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Panorama dos estudos sobre nutrio e doenas negligenciadas no Brasil An overview of studies on nutrition and neglected diseases in Brazil

ARTIGO ARTICLE

Guilherme Loureiro Werneck 1 Maria Helena Hasselmann 2 Thaise Gasser Gouva 2

Departamento de Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524, 7 andar, bloco D, Maracan. 20550-900 Rio de Janeiro RJ. guilherme.werneck@ terra.com.br 2 Programa de PsGraduao em Alimentao, Nutrio e Sade, Instituto de Nutrio, Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Abstract The objective of this paper is to review the literature on the relationship between nutrition and neglected infectious disease in Brazilian populations, in particular Chagas Disease, malaria, schistosomiasis and visceral leishmaniasis. The literature review was performed in January 2010 by searching the databases SciELO, LILACS and Medline. Two-hundred and ninety-three abstracts were retrieved, 66 of them were selected for full-text analysis and 43 were included in the review. This review reinforces the relevance of nutritional studies in public health for better understanding the aspects involved in the risk and prognosis of malaria, schistosomiasis, visceral leishmaniasis and Chagas Disease. It was possible to detect an unbalance in the literature about the theme, with much more experimental studies than population-based studies. Although the first are essential for helping to understand the pathophysiological mechanisms underlying the association between nutritional deficits and those diseases, well designed population-based studies are fundamental for the translation of scientific research into effective actions for controlling neglected diseases. Key words Nutrition, Malaria, Visceral leishmaniasis, Chagas Disease, Schistosomiasis, Malnutrition

Resumo O objetivo deste artigo revisar a literatura acerca da relao entre nutrio e doenas infecciosas negligenciadas em populaes brasileiras, focalizando especificamente a doena de Chagas, a malria, a esquistossomose e a leishmaniose visceral. A reviso da literatura foi realizada em janeiro de 2010 a partir de um levantamento bibliogrfico nas bases SciELO, LILACS e Medline. Foram captados 293 resumos; dentre estes, 66 foram selecionados para leitura de texto completo e 43 includos na reviso. A presente reviso salienta a relevncia dos estudos nutricionais no campo da Sade Coletiva para melhor compreenso dos aspectos envolvidos no risco e prognstico de malria, esquistossomose, leishmaniose visceral e doena de Chagas. Evidencia-se tambm certo desbalanceamento na literatura sobre o tema, com muito mais estudos experimentais do que estudos em populaes humanas. Ainda que os primeiros sejam essenciais para esclarecer os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes relao entre dficits nutricionais e estas doenas, estudos bem delineados em populaes humanas so fundamentais para que o conhecimento cientfico se traduza em aes efetivas para o controle de doenas negligenciadas. Palavras-chave Nutrio, Malria, Leishmaniose visceral, Doena de Chagas, Esquistossomose, Desnutrio

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Introduo
As doenas negligenciadas, muitas vezes denominadas de doenas tropicais negligenciadas, correspondem a um grupo de doenas infecciosas que afeta predominantemente as populaes mais pobres e vulnerveis e contribui para a perpetuao dos ciclos de pobreza, desigualdade e excluso social, em razo principalmente de seu impacto na sade infantil, na reduo da produtividade da populao trabalhadora e na promoo do estigma social1,2. Essas doenas so assim denominadas porque os investimentos em pesquisa geralmente no revertem em desenvolvimento e ampliao de acesso a novos medicamentos, testes diagnsticos, vacinas e outras tecnologias para sua preveno e controle1,3. O problema particularmente grave em relao disponibilidade de medicamentos, j que as atividades de pesquisa e desenvolvimento das indstrias farmacuticas so principalmente orientadas pelo lucro, e o retorno financeiro exigido dificilmente seria alcanado no caso de doenas que atingem populaes marginalizadas, de baixa renda e pouca influncia poltica, localizadas, majoritariamente, nos pases em desenvolvimento1,4,5. Um aspecto adicional que contribui para a manuteno dessa situao diz respeito baixa prioridade recebida por essas doenas no mbito das polticas e dos servios de sade. H grande variedade de definies e vises sobre quais seriam essas doenas negligenciadas. Tais variaes refletem o reconhecimento de diferenas regionais na carga de doena atribuda a cada enfermidade e tambm na abordagem do problema (nfase em pesquisa e inovao ou em vigilncia e controle dessas doenas). Dentre as doenas negligenciadas de maior interesse no cenrio brasileiro, a Organizao Mundial da Sade (OMS) atualmente prioriza a esquistossomose, a dengue, a doena de Chagas, as leishmanioses, a hansenase, a filariose linftica, a oncocercose, as helmintases transmitidas pelo solo (p. ex.: ascarase e ancilostomase), o tracoma e a raiva4,6. J o prestigioso peridico cientfico PLoS Neglected Tropical Diseases inclui em seu escopo de interesse, ainda, as seguintes doenas de importncia epidemiolgica no Brasil: amebase, giardase, tenase, cisticercose, febre amarela, clera, sfilis, paracoccidioidomicose, leptospirose, miase e escabiose (http://www.plosntds.org/). No Brasil, em 2008, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Cincia e Tecnologia promoveram a segunda Oficina de Prioridades de Pesquisa em

Doenas Negligenciadas, elencando dengue, doena de Chagas, leishmanioses, hansenase, malria, esquistossomose e tuberculose como as sete prioridades de atuao do programa em doenas negligenciadas1. O processo de determinao das doenas negligenciadas complexo e envolve fatores que operam em vrios nveis, desde os mais distais (p. ex.: polticas sociais e econmicas, contexto socioambiental e condies de vida) at os mais proximais (p. ex.: fatores genticos e constitucionais)7. Para se compreenderem os diferentes padres de ocorrncia dessas doenas, necessrio considerar que nem todos os seus determinantes podem ser reduzidos a atributos locais ou individuais. Fatores que variam em nveis ecolgicos mais abrangentes podem ser importantes determinantes das taxas de infeco em indivduos e pequenas regies. No entanto, as condies individuais para uma adequada resposta imune so essenciais para a proteo e resoluo bem-sucedida da infeco. Como consequncia, o efeito de caractersticas individuais, como estado nutricional, no risco de infeco e adoecimento pode variar de acordo com o ambiente em que o indivduo est inserido. Neste sentido, fortalece-se a necessidade de desenvolvimento de estudo em contextos socioculturais especficos que utilizem abordagens integradas para avaliar o papel dos diferentes fatores associados ao risco de infeco e doena7. O estado nutricional um dos principais moduladores da resposta imune, sendo, por um lado, importante determinante do risco e do prognstico de doenas infecciosas e, por outro, diretamente influenciado pela infeco8. Este padro de interao sinrgico, em que um pior estado nutricional contribui negativamente para o desenvolvimento e a evoluo da infeco, assim como a infeco leva a uma piora do estado nutricional, um fenmeno crucial tanto para a compreenso da dinmica populacional das infeces quanto para o estabelecimento de estratgias para o controle dessas doenas8,9. Os mecanismos biolgicos de interao entre infeco e diversas deficincias nutricionais, tanto de macronutrientes (protena, carboidratos e gordura) como de micronutrientes (eletrlitos, minerais e vitaminas), tm sido descritos em diversos estudos experimentais. Por exemplo, baixos nveis dietticos de zinco afetam a resposta imune de animais infeco pelos agentes da doena de Chagas e da esquistossomose (Trypanosoma cruzi e Schistosoma mansoni, respectivamente)10,11. Alm disso, a suplementao dietti-

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ca de zinco est associada com reduo nos nveis sanguneos de Trypanosoma cruzi durante a fase aguda da infeco em ratos12. A desnutrio proteico-calrica, por sua vez, tem sido associada a uma diminuio da resposta imune em animais infectados pelo agente da leishmaniose visceral (Leishmania chagasi (syn. L. infantum)) e ao consequente aumento da carga parasitria nesses animais13. Entretanto, as evidncias empricas sobre as relaes entre as diferentes modalidades de dficits nutricionais e doenas negligenciadas obtidas por meio de estudos com populaes humanas no so abundantes e, ainda por cima, tendem a ser publicadas em peridicos de diferentes reas do conhecimento, o que torna rdua uma adequada sntese do conhecimento sobre o tema, particularmente aquele desenvolvido em nosso meio. Neste sentido, o objetivo deste artigo revisar a literatura acerca da relao entre nutrio e doenas infecciosas negligenciadas em populaes brasileiras, focalizando especificamente a doena de Chagas, a malria, a esquistossomose e a leishmaniose visceral.

Mtodo
A reviso da literatura foi realizada a partir de um levantamento bibliogrfico nas bases Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Na busca, utilizaram-se os termos (Chagas Disease OR Chagas Cardiomyopathy OR Trypanosoma cruzi) AND (nutrition OR Nutritional Status OR Malnutrition OR Nutrition Disorders OR vitamins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zinc OR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil) para a localizao da literatura acerca da nutrio e doena de Chagas. A mesma estratgia de busca, trocando somente os aspectos relativos a cada doena avaliada, foi utilizada para malria, esquistossomose e leishmaniose visceral. Os artigos publicados a partir de 1980 foram investigados, aceitando-se aqueles escritos em portugus, ingls e espanhol. A reviso foi atualizada em janeiro de 2010. Os resumos identificados pela estratgia de busca bibliogrfica aqui descrita foram analisados de forma independente por dois avaliadores. Nesta etapa buscou-se selecionar estudos originais de base emprica, realizados em populaes humanas brasileiras, cujos resultados ex-

ploravam a relao entre aspectos nutricionais e as doenas infecciosas de interesse. Estudos que exploravam os mecanismos biolgicos da relao entre nutrio e doena em modelos animais ou in vitro foram excludos. Em uma segunda etapa, os artigos selecionados na etapa anterior foram lidos na ntegra com a finalidade de selecionar os estudos que iriam compor esta reviso. Para este fim, utilizou-se uma ficha de extrao de dados elaborada especificamente para este estudo e que permitia registrar informaes bibliogrficas (ttulo, autores, ano e peridico de publicao) e especficas sobre o estudo (objetivos, mtodos e resultados principais sobre o tema de interesse central desta reviso). As informaes foram extradas por um pesquisador e revisadas pelo coordenador da pesquisa. A extrao dos dados de cada artigo envolveu seleo dos pontos julgados mais relevantes tendo em vista o objetivo da reviso e interpretaes acerca do desenho de estudo que mais se adequaria para melhor descrever a abordagem utilizada, nem sempre obedecendo ipsis litteris ao que constava no artigo. Nesse processo, foram excludos aqueles artigos que no apresentavam, mesmo que secundariamente, resultados especficos sobre a relao entre aspectos nutricionais e as doenas estudadas, assim como revises e artigos de opinio. Estudos eminentemente descritivos baseados apenas em populaes de doentes ou infectados (estudos de srie de casos) foram excludos, a no ser que apresentassem algum tipo de resultado sobre a relao entre aspectos nutricionais e caractersticas dos casos (p. ex.: formas clnicas, carga parasitria). O mesmo se deu com estudos descritivos populacionais, a no ser que fornecessem comparaes entre as medidas antropomtricas da populao de estudo em relao a estimativas de outras populaes. Discordncias na avaliao de ambas as etapas foram resolvidas por consenso.

Resultados
O Quadro 1 mostra detalhes dos procedimentos usados na busca bibliogrfica e o nmero de artigos selecionados em cada etapa. Foram captados 293 resumos por meio da estratgia de busca bibliogrfica implementada. Dentre estes, 66 foram selecionados para leitura de texto completo, 43 deles foram includos na reviso, 18 excludos por diversas razes (p. ex.: revises, estudos que no apresentavam resultados empricos espec-

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ficos sobre a relao entre aspectos nutricionais e as doenas analisadas, estudos eminentemente descritivos) e a cinco deles no se obteve acesso. O Quadro 2 resume as principais caractersticas e resultados dos 11 estudos selecionados enfocando aspectos nutricionais e malria14-24. Os desenhos de estudos empregados foram seccional (5), caso-controle (2) e estudo de srie de casos (4). A quase totalidade (10) no envolveu seguimento dos participantes, e apenas um deles incorporou a dimenso temporal via inquritos sequenciais. A temtica da anemia foi dominante, aparecendo em dez artigos. Estudos envolvendo aspectos antropomtricos e nveis sricos de vitamina A apareceram em um artigo cada. Os resultados enfatizaram a relao entre anemia e diversos aspectos da malria. A maior par-

te dos resultados aponta para uma relao direta entre anemia e alta parasitemia (ainda que um estudo tenha encontrado associao entre anemia e parasitemia subpatente), durao da doena, nmero de episdios de malria e demora no diagnstico. Pior estado nutricional, avaliado pelo ndice de massa corporal, esteve associado a infeco por Plasmodium falciparum em um estudo. Nveis sricos mais baixos de vitamina A estiveram associados com parasitemias mais altas e com o primeiro episdio de malria. O Quadro 3 resume as principais caractersticas e resultados dos 14 estudos selecionados sobre aspectos nutricionais e leishmaniose visceral25-38. Os desenhos de estudos empregados foram seccional (1), caso-controle (6), coorte (5) e estudo de srie de casos (2).

Quadro 1. Procedimentos utilizados na busca bibliogrfica sobre aspectos nutricionais e doenas infecciosas negligenciadas. Doena Estratgia de busca Resumos captados (N) Selecionados para leitura de texto completo (N) 13 Includos na reviso (N)

Doena de Chagas

(Chagas Disease OR Chagas Cardiomyopathy OR Trypanosoma cruzi) AND (nutrition OR Nutritional Status OR Malnutrition OR Nutrition Disorders OR vitamins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zinc OR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil) (malaria OR Malaria, Vivax OR Malaria, Falciparum OR Malaria, Cerebral) AND (nutrition OR Nutritional Status OR Malnutrition OR Nutrition Disorders OR vitamins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zinc OR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil) (Schistosomiasis OR Schistosomiasis mansoni) AND (nutrition OR Nutritional Status OR Malnutrition OR Nutrition Disorders OR vitamins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zinc OR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil) (visceral leishmaniasis OR leishmania chagasi) AND (nutrition OR Nutritional Status OR Malnutrition OR Nutrition Disorders OR vitamins OR retinol OR ferritin OR anemia OR zinc OR iron OR albumin) AND (Brazil OR Brasil)

123

10

Malria

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Esquistossomose

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Leishmaniose visceral

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Quadro 2. Estudos populacionais sobre nutrio e malria no Brasil (1980-2009). Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Cardoso et Tipo: Seccional al., 199214 Local: Candeias, RO Perodo: 08/1990 a 11/1990

1.068 indivduos de todas as idades (14,1% da populao total), selecionados por meio de amostragem aleatria de 9,6% dos domiclios do municpio. 223 moradores de rea garimpeira (74,3% da populao estimada).

Descrever a prevalncia de anemia em indivduos habitantes de uma rea endmica de malria e discutir o possvel impacto da malria sobre a epidemiologia da anemia.

Faixa etria, sexo, histria de malria prvia, diagnstico de malria (pesquisa de plasmdio em gota espessa), diagnstico de parasitose intestinal (parasitolgico de fezes), diagnstico de anemia com base na concentrao de hemoglobina (Hb).

Em nenhuma faixa etria houve diferena significativa na prevalncia de anemia entre indivduos com ou sem passado malrico. Tendncia de diminuio da prevalncia de anemia na medida em que se distancia o ltimo episdio malrico (significante entre >14 anos). Entre todos os indivduos que tiveram resultado para hemograma, 66,4% apresentaram anemia. Entre aqueles com malria, 64,2% estavam anmicos.

Santos et al., 199515

Tipo: Seccional Local: Itaituba, PA Perodo: 1992

Conhecer as condies de vida e de sade de uma comunidade garimpeira, especialmente as relaes entre contaminao por mercrio e outros agravos.

Identificao, condies de vida, histria ocupacional, morbidade, hbitos alimentares, mercrio total na urina, hemograma, diagnstico de malria (pesquisa de plasmdio em gota espessa), diagnstico de parasitose intestinal (parasitolgico de fezes), soropositividade para malria, hepatite B e sfilis. Sexo, idade, diagnstico de malria (pesquisa de plasmdio em gota espessa), histria prvia de malria, diagnstico de parasitose intestinal (parasitolgico de fezes), peso, altura, indicadores antropomtricos (ndice de massa corporal [IMC], circunferncia do brao [CB], circunferncia do msculo do brao [CMB], prega cutnea tricipital [PCT], prega cutnea subescapular [PCS]), dosagens de clulas sanguneas (hematcrito [Hct], hemoglobina [Hb], volume globular [ VG], leucograma), dosagens bioqumicas sricas (glicose, protenas totais, lipdios, ureia, bilirrubinas).

Pereira et al., 199516

Tipo: Casocontrole Local: Humait, AM Perodo: sem referncia

120 adultos com idade entre 17 e 72 anos, distribudos em quatro grupos: 1) controle 1 (indivduos sem histria de malria, n=30); 2) controle 2 (indivduos com histria de malria mas sem manifestao clnica no momento do estudo, n=40); 3) caso 1 (indivduos com malria por Plasmodium vivax, n=19); e 4) caso 2 (indivduos com malria por Plasmodium falciparum, n=31).

Avaliar parmetros nutricionais em indivduos com malria por Plasmodium falciparum e/ou Plasmodium vivax e compar-los com os de indivduos saudveis com ou sem histria prvia de malria, amoradores de uma mesma rea endmica.

Medidas antropomtricas foram, em geral, piores no grupo com P. falciparum. Diferenas estatisticamente significantes entre esse grupo e todos os outros apenas em relao ao IMC. Em relao ao grupo controle 1 (sem histria de malria), diferenas significantes foram encontradas para peso, PCS e CB. Resultados bioqumicos e de clulas sanguneas foram, em geral, capazes de distinguir apenas os dois maiores grupos (casos e controles). Casos apresentaram significativa reduo nos nveis de VG, Hct, Hb (apenas P. falciparum), leuccitos totais, protena total, albumina, globulina, transferrina, triptofano (apenas P. vivax), colesterol e lipdios totais. Os com P. falciparum apresentaram nveis mais altos de triglicerdios.
continua

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Quadro 2. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Srie de casos Local: Belm, PA Perodo: 01/1995 a 11/1996 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Ventura et al., 199917

Amostra aleatria de cem crianas e adolescentes (014 anos) com diagnstico de malria por Plasmodium vivax atendidos no ambulatrio do Programa de Malria do Instituto Evandro Chagas.

Avaliar os aspectos epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais da malria por Plasmodium vivax em crianas e adolescentes.

Diagnstico de malria vivax (pesquisa de plasmdio em gota espessa), identificao, local da infeco, histria anterior de malria, estado nutricional (peso/altura, conforme o padro de referncia da Organizao Mundial da Sade), aleitamento natural, imunizao, histria da doena atual, evoluo clnica, diagnstico de anemia com base na concentrao de hemoglobina (Hb), diagnstico de parasitose intestinal (parasitolgico de fezes). Diagnstico de malria falciparum (pesquisa de plasmdio em gota espessa), sinais e sintomas, quantificao de leuccitos e plaquetas, dosagem de hematcrito (Hct), hemoglobina (Hb), glicose, ureia, creatinina, transaminases e bilirrubinas, diagnstico de anemia com base na concentrao de Hb.

Prevalncia de desnutrio = 33%. Prevalncia de anemia = 82,5%. No foi verificada diferena significativa na prevalncia de anemia e nas mdias dos nveis de Hb entre os pacientes desnutridos e os eutrficos. Observou-se uma correlao negativa significativa entre o retardo do diagnstico e os valores de Hb. Quanto maior demora no diagnstico de malria, menores foram os nveis de Hb encontrados.

Noronha et Tipo: Srie al., 200018 de casos Local: Manaus, AM Perodo: 10/1997 a 12/1997

Todas as crianas (N=61) com idade entre 0 e 14 anos com malria por P. falciparum atendidas no Instituto de Medicina Tropical do Amazonas, centro de referncia para doenas infecciosas em Manaus, AM. Todas as 445 grvidas com diagnstico parasitolgico de malria internadas na Maternidade e Clnica de Mulheres Brbara Heliodora (Rio Branco, Acre).

Avaliar as caractersticas clnicas da malria falciparum em crianas procedentes da Amaznia brasileira.

Prevalncia de anemia = 54,5%, sem evidncias de anemia grave. Forte associao entre a presena de anemia e os maiores nveis de parasitemia, sendo mais frequente nas crianas com parasitemia acima de cinco mil parasitas/mm3.

Jarude et al., 200319

Tipo: Srie de casos Local: Rio Branco, AC Perodo: 01/1996 a 12/2001

Conhecer as caractersticas demogrficas, epidemiolgicas, clnicolaboratoriais e teraputicas utilizadas em grvidas portadoras de malria.

Informaes de registros mdicos, laboratoriais e administrativos sobre diagnstico parasitolgico de malria falciparum ou vivax (pesquisa de plasmdio em gota espessa), idade, residncia (rural ou urbana), perodo gestacional, sinais e sintomas e dosagem de hemoglobina (Hb), hematcrito (Hct), glicose, creatinina, ureia, bilirrubinas, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e teraputica.

Uma proporo significativamente mais alta de grvidas com malria falciparum apresentou reduo nos nveis de Hb, Hct e glicose; e aumento nos nveis de creatinina, ureia e bilirrubinas, em comparao com aquelas com malria vivax.

continua

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Quadro 2. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Melo et al., Tipo: Srie de 200420 casos Local: Manaus, AM Perodo: 2000 a 2002

200 indivduos com diagnstico de malria (7 e 84 anos), acompanhados no ambulatrio de malria da Fundao Nacional de Sade em Manaus, AM.

Avaliar a associao entre nveis sricos de vitamina A e leso ocular atribuvel malria no complicada.

Diagnstico parasitolgico de malria falciparum ou vivax (pesquisa de plasmdio em gota espessa ou pelo quantitative buffy coat test QBC), grau de parasitemia, histria de episdios de malria, leso ocular, concentrao srica de vitamina A.

Prevalncia de hipovitaminose A (< 0.70 mol/l) = 33% e prevalncia de deficincia de vitamina A (< 0.35 mol/l) = 4,2%. Deficincia de vitamina A esteve associada com parasitemia mais elevada e com o primeiro episdio de malria. No houve associao entre deficincia de vitamina A e tipo de malria. Episdio recente ou atual de malria esteve associado significativamente a maiores nveis sricos do receptor solvel de transferrina.

Ferreira et al., 200721

Tipo: Seccional Local: rea rural da Amaznia, AC Perodo: 2004

398 indivduos com idade entre 5 e 90 anos (96% dos residentes elegveis).

Investigar a prevalncia e fatores de risco para anemia e deficincia de ferro.

Dados sociodemogrficos, diagnstico de malria (gota espessa), histria de malria (< 6 meses), diagnstico de anemia, com base na dosagem de hemoglobina (Hb), e deficincia de ferro,com base nos nveis sricos de ferritina e receptor solvel de transferrina, parasitose intestinal (parasitolgico de fezes), deficincia de G6PD. Dados demogrficos, tipo de malaria (vivax ou falciparum), nvel de parasitemia, diagnstico de anemia com base na concentrao de hemoglobina (Hb), dosagem de citocinas e quimiocinas plasmticas (TNF, IFN, IL10, IL12, MIF e MCP-I), presena de anticorpos contra a membrana normal do eritrcito e anticardiolipina.

Fernandes et al., 200822

Tipo: Casocontrole Local: Belm e Paragominas, PA Perodo: 2001 a 2003

Casos: 199 crianas, adolescentes e adultos com diagnstico de malria (pesquisa de plasmdio em gota espessa) e tratados no Instituto Evandro Chagas e Hospital Municipal de Paragominas. Controles: 56 pessoas vivendo nas regies estudadas, sem histria prvia de malria e resultado negativo em gota espessa.

Avaliar a frequncia da anemia por malria (leve, moderada e severa) em pacientes infectados por P. falciparum e P. vivax. Estudar o perfil plasmtico de citocinas e autoanticorpos dos pacientes para identificar as associaes potenciais entre estes fatores com os diferentes graus de anemia observados.

Prevalncia de anemia = 36% (91,7% apresentaram anemia leve).Frequncia de anemia foi similar entre os pacientes com malria falciparum e vivax. A frequncia de anemia moderada foi maior no grupo com malria vivax do que no com malria falciparum. No houve associao significativa entre grau de anemia e nvel de parasitemia.O perfil de citocinas foi similar entre pacientes com malria vivax e falciparum, sendo elas mais elevadas em casos em relao aos controles (exceto IL12).
continua

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Quadro 2. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Seccional Local: Manaus, AM, e Tamuco (Colmbia) Perodo: 2004 e 2007 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Caicedo et al., 200923

246 pacientes (1845 anos) com diagnstico de malria (pesquisa em gota espessa). 126 em Tamuco (2006-2007) e 120 em Manaus (20042006). Gestantes e pacientes com doenas associadas com anemia foram excludos. 90,9% dos residentes (N=540) de diferentes comunidades e localidades participaram de pelo menos um dos cinco inquritos realizados ao longo do perodo de estudo. Excludos os residentes no permanentes e crianas < 3 meses.

Estudar a relao entre variveis hematolgicas e tempo de doena, raa, exposio prvia malria e espcie de parasito em pacientes com malria em duas reas endmicas no Brasil e na Colmbia.

Diagnstico de malria e identificao de espcie (gota espessa), sexo, idade, raa, relato de episdios prvios de malria, residncia urbana ou rural, dias de doena, tabagismo, nvel de parasitemia, dosagem de hemoglobina (Hb), leuccitos, reticulcitos e amplitude da distribuio dos eritrcitos (RDW). Diagnstico de malria e identificao de espcie (em gota espessa ou por reao em cadeia da polimerase PCR), nvel de parasitemia, anemia com base no volume globular, anticorpos IgG para P. vivax e P. falciparum, idade, sexo, local de moradia, parede no quarto de dormir, hora de despertar/dormir, sinais e sintomas relacionados malria, presena de infeco subpatente, histria de infeco malrica prvia confirmada.

Decrscimo nos nveis mdios de Hb com o aumento do tempo de doena, maior nvel de parasitemia e maior nmero de episdios prvios de malria. Tendncia ao aumento de RDW com o aumento da parasitemia.

LadeiaAndrade et al., 200924

Tipo: Seccional repetido Local: Parque Nacional do Ja, AM Perodo: 11/2002-01/ 2003 e 05/2003-06/ 2003

Avaliar a prevalncia e fatores de risco para malria (infeco e doena clnica) e associao entre infeco malrica subpatente e anemia.

Presena de parasitemia subpatente (identificao de infeco por PCR apenas) esteve significativamente associada a uma chance 92% mais alta de anemia.

Nas duas sries de casos houve acompanhamento da evoluo clnica dos pacientes, permitindo avaliar o efeito do tratamento na melhoria de indicadores laboratoriais de anemia e deficincia proteica. Em um estudo caso-controle e um estudo de srie de casos, foi investigada a relao entre aspectos nutricionais e o prognstico. Um deles evidenciou que anemia admisso hospitalar estaria associada com evoluo para o bito, e o outro encontrou que a desnutrio moderada e grave, avaliada pelo indicador peso-para-idade (escores Z-2 desvios-padro), foi um fator associado maior letalidade. A maioria dos estudos buscou esclarecer o papel da desnutrio, avaliada via indicadores antropomtricos, na probabilidade de infeco e de adoecer aps ter sido infec-

tado. Os resultados mais robustos, avaliados em estudos de coorte, sustentam a hiptese de que a desnutrio um importante fator de risco para desenvolvimento da forma clnica da doena aps a infeco ter ocorrido. Os estudos de carter transversal so consistentes com esses resultados. Em relao infeco, so poucos os resultados baseados em estudos de seguimento (apenas um), mostrando ausncia de associao significativa entre desnutrio de incidncia de infeco. A maior parte dos estudos de cunho transversal fornece resultados consistentes com esse achado, mas pelo menos um deles encontrou associao positiva entre desnutrio e chance de estar infectado. Em relao aos micronutrientes, os poucos estudos identificados demonstraram

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nveis sricos menores de vitamina A e zinco e maiores de cobre nos pacientes com LV. Um es-

tudo verificou associao entre incidncia de infeco e anemia.

Quadro 3. Estudos populacionais sobre nutrio e leishmaniose visceral (LV) no Brasil (1980-2009). Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Seguimento de srie de casos Local: Fortaleza, CE Perodo: 1982 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Evans et al., 198525

Crianas (N=29, < 16 anos) com diagnstico de LV admitidas no setor de pediatria do Hospital das Clnicas, Fortaleza, CE.

Avaliar as manifestaes clnicas e evoluo da LV entre crianas no Nordeste do Brasil.

Idade, sexo, local de moradia, perda de peso, febre, anemia, palidez, distenso abdominal, letargia, anorexia, hemorragia, edema, ictercia, tamanho do fgado e bao, durao da doena, parasitose intestinal registrada, hematcrito (Hct), plaquetas, leuccitos, protenas (albumina e globulina). Idade, ndices antropomtricos (alturapara-idade A/I, pesopara-idade P/I), diagnstico parasitolgico de LV, histria de migrao recente, localizao da casa, histria de infeces por L. chagasi, dados clnicos, parasitose intestinal (parasitolgico de fezes), pesquisa de anticorpos antiLeishmania e para Trypanosoma cruzi, intradermorreao de Montenegro.

admisso, os casos apresentavam perda de peso (96%), Hct < 30% (90%), protenas totais < 7g/dl (59%) e albumina < 2,5g/dl (63%). Aps o tratamento, houve melhora substancial em todos os parmetros bioqumicos: Hct < 30% (22%), protenas totais < 7g/dl (19%) e albumina < 2,5g/ dl (5%).

Badar et al., 198626

Tipo: Coorte Local: Jacobina, BA Perodo: 19801984

Todas as crianas < 15 anos moradoras em sete sees localizadas em favelas em torno do centro da cidade. Inicialmente foram identificadas 1.920 crianas (1980), mas a cada ano novas crianas eram incorporadas no estudo. Em mdia, foram 2.246 crianas observadas nas cinco fases do estudo.

Estudar epidemiologia, padres clnicos e fatores de risco para LV.

Avaliao nutricional (1981 a 1983, entre < 8 anos). Para os com LV, a avaliao feita 2 a 12 meses antes do incio dos sintomas. Indicador P/I: 56% das crianas eram desnutridas (45% grau leve, 11% moderado/grave critrio de Gomez). J para as crianas que desenvolveram LV, 77% delas eram desnutridas (32% grau leve, 45% moderado/grave). Desnutrio foi um fator de risco para desenvolvimento de LV aps infeco. Anlise pareada por sexo e idade (12 pares): o grupo de residentes na mesma moradia dos casos tinha AA em mdia 22% menor que os controles vizinhos. O efeito da VL no estado nutricional foi avaliado em anlise pareada por sexo e idade, segundo faixa etria (0-4 e 12-20 anos). AA e AM foram significativamente menores entre os casos em relao a cada grupo controle (0-4 anos).
continua

Harrison et Tipo: Casoal., 198627 controle Local: Sobral, CE Perodo: 07/1980 a 03/1982

Casos: 9 pacientes com LV confirmada parasitologicamente e atendidos no Hospital Santa Casa da Misericrdia em Sobral, CE. Controle 1: 30 assintomticos residentes da mesma casa dos casos; Controle 2: 30 assintomticos moradores na vizinhana dos casos, onde residia um menor de 18 anos.

Avaliar a associao entre desnutrio e LV.

Antropometria (aferida em 1982) permetro braquial (PB) e prega triciptal (PT). rea muscular (AM) =(PBPT)2/4 e rea adiposa (AA) =(PB)2/4 AM. Pesquisa de anticorpos anti-Leishmania pelo mtodo de imunofluorescncia indireta (IFI), histria de leishmaniose e doena de Chagas.

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Werneck GL et al.

Quadro 3. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Coorte Local: rea rural, cidade de Brotas, CE Perodo: 1987-1990 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Evans et al.,199228

Foram recrutadas 712 crianas (1-11 anos de idade, 99% do total). O seguimento se deu em mais cinco contatos, nos quais novas crianas poderiam ser recrutadas (critrio de entrada: 10 meses a 11 anos). Total de 920 crianas recrutadas ao longo do estudo. O perodo de deteco de casos de LV estendeuse por um ano aps o ltimo contato (em 06/1989).

Avaliar se nutrio, localizao da moradia, condies familiares, histria de LV prvia so fatores de risco para o desenvolvimento de doena clnica aps infeco.

Domiclio: nmero e idade dos moradores, tempo de moradia na rea, tipo e nmero de animais, casos prvios de LV, tipo de moradia, abastecimento de gua, renda. Crianas: idade (I), vacinao, internao e doenas prvias (incluindo LV), peso (P) e altura (A), ndices antropomtricos (altura-para-idade A/I, peso-para-idade P/I, peso-para-altura P/A), hematcrito (Hct), intradermorreao de Montenegro, anticorpos anti-Leishmania.

Entre os que soroconverteram, Hct no momento da soroconverso foi significativamente mais baixo entre casos incidentes de LV, em relao aos que permaneceram assintomticos. Sem diferena entre assintomticos e soronegativos. Antropometria: casos incidentes de LV tinham, em mdia, menores escores Z (A/I, P/A e P/I) em relao aos assintomticos, soronegativos e com histria de LV (no significante). A mdia de escores Z (A/I ) entre soronegativos foi significativamente mais alta do que os com histria de LV. Desnutrio (escore Z - A/ I<-2) = 25%. No houve associao entre desnutrio e soropositividade.18% das crianas sem desnutrio apresentavam positividade na IDRM. 15% das desnutridas testadas (2/13) eram positivas IDRM, tendo elas sido tratadas recentemente para LV.

Cunha et al., 199529

Tipo: Seccional Local: Monte Gordo, BA Perodo: 06-07/1991

A totalidade dos 243 residentes na rea foi entrevistada, mas dados antropomtricos foram obtidos para 59 (81,9%) crianas <10 anos de idade.

Conhecer a situao de infeco e doena na rea de estudo.

Sexo, idade, tamanho da residncia, histria migratria, situao socioeconmica, uso de mosquiteiro, presena de ces, febre, tosse, perda de peso, avaliao nutricional de <10 anos (peso, altura, altura-para-idade A/I), anticorpos antiLeishmania (humanos e ces), intradermorreao de Montenegro (IDRM). Idade (I), sexo, peso, altura (A), circunferncia do brao (CB), prega cutnea triciptal (PCT), recordatrio alimentar de 24 horas, quantidade de energia (em kcal/d) e protena (em g/d) ingeridas diariamente, retardo de crescimento (A/ I<2 escore z), intradermorreao de Montenegro (IDRM).

Cunha et al., 200130

Tipo: Casocontrole Local: Porteirinha, MG Perodo: 1998

Todas as crianas entre 3 e 9 anos (N=26) que compareceram ao posto de sade durante o ms de julho de 1998.

Avaliar o consumo alimentar e retardo do crescimento de crianas positivas e negativas na intradermorreao de Montenegro.

As medidas antropomtricas, o consumo alimentar recente e a ingesto de energia e protena adequada foram similares entre os grupos positivos e negativos na IDRM. Maior percentual de retardo de crescimento no grupo IDRM-positivo (p=0,03).
continua

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Cincia & Sade Coletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 3. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Casocontrole Local: Natal, RN Perodo: 07/ 1997 a 01/ 1999 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Luz et al., 200131

Casos: crianas (6 meses a 18 anos) com LV confirmada por meio do encontro de formas amastigotas em mielograma e admitidos em dois hospitais em Natal, RN (n=22). Controles: irmos assintomticos e pacientes (n= 9, 6 meses a 18 anos).

Comparar os nveis sricos de vitamina A de crianas com LV com os de um grupo controle.

Sexo, idade, febre prolongada, hepatoesplenomegalia, dosagem srica de vitamina A (em g/ 100ml).

Mdia do nvel srico de vitamina A nos casos foi menor que nos controles (21,38 g/100ml vs. 31,39 g/100ml, respectivamente, p<0,01).

Caldas et al., 200132

Tipo: Coorte Local: Raposa, MA Perodo: 07/1997 a 06/1998

Crianas entre 0 a 5 anos (N=648), avaliadas em relao incidncia de infeco (~7 meses de seguimento).

Avaliar as caractersticas da infeco por L. chagasi e verificar se existe associao entre desnutrio e infeco assintomtica por L. chagasi.

Idade, sexo, renda familiar, escolaridade dos pais, tipo de casa, recolhimento de lixo, destino de dejetos, presena de animais e do vetor, doenas na famlia e vizinhos (incluindo LV), local onde toma banho, brinca e faz necessidades fisiolgicas, peso (P) e altura (A), ndices antropomtricos (alturapara-idade A/I, pesopara-idade P/I, pesopara-altura P/A), anticorpos antiLeishmania, intradermorreao de Montenegro (IDRM). Idade, sexo, renda familiar, escolaridade dos pais, tipo de casa, recolhimento de lixo, destino de dejetos, presena de animais e do vetor, doenas na famlia e vizinhos (incluindo LV), uso de inseticida no ltimo ano, local onde toma banho, brinca e faz necessidades fisiolgicas, peso (P), altura (A), desnutrio crnica (escore Z de altura-paraidade A/I), anticorpos anti-Leishmania, intradermorreao de Montenegro (IDRM).

No houve associao estatisticamente significativa entre desnutrio e prevalncia de infeco por L. chagasi, aferida por pesquisa de anticorpos anti-Leishmania ou IDRM.

Caldas et al., 200233

Tipo: Coorte Local: Raposa, MA Perodo: 07/1997 a 06/1998

Crianas entre 0 e 5 anos (N=648), avaliadas em relao incidncia de infeco (~7 meses de seguimento).

Identificar fatores de risco associados com infeco assintomtica por L. chagasi.

Prevalncia de desnutrio crnica foi elevada (~25%), mas no se mostrou associada nem prevalncia, nem incidncia de infeco por L. chagasi.

continua

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Werneck GL et al.

Quadro 3. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Werneck et Tipo: al., 200334 Caso-controle Local: Teresina, PI Perodo: No especificado

Pacientes com LV foram recrutados ao longo de 18 meses no Hospital de Doenas Infecciosas de Teresina, PI. Casos: bitos durante tratamento para LV (N=12). Controles: amostra aleatria de pacientes vivos ao final do tratamento (N=78). Casos: 10 de LV (Salvador, Teresina) e 21 com leishmaniose cutnea ou mucocutnea (Corte da Pedra). Controles: 15 controles rurais (em geral parentes saudveis dos casos de Corte da Pedra) e 10 alunos e tcnicos de laboratrio (controle urbano, Salvador).

Identificar fatores prognsticos para desenvolver uma regra de predio para uso no apoio s decises clnicas.

Sexo, idade, durao da febre, perda de peso, diarreia, tosse, distenso abdominal, hemorragias, palidez, ictercia, dosagem de hematcrito (Htc) e leuccitos totais, histrico de transfuso sangunea, presena de coinfeces, uso de antibiticos.

As variveis associadas ao bito, segundo anlise de regresso logstica multivariada, foram: anemia severa (Htc < 20%), febre por mais de 60 dias, diarreia e ictercia. Perda de peso no esteve significativamente associada ao bito.

Weyenbergh Tipo: Casocontrole et al., Local: Corte da 200435 Pedra, Salvador, BA; Teresina, PI Perodo: No especificado

Investigar se os nveis de zinco e cobre diferem entre as formas clnicas da leishmaniose e se esto relacionados resposta imune.

Idade, sexo, dosagem de zinco e cobre plasmticos, quantificao de linfoproliferao e dosagem de citocinas (IFN-, TGF-1, TNF-, IL-5).

Nos pacientes com LV, a deficincia de zinco (zinco plasmtico <0,65 g/mL) foi observada em 7 dos 10 pacientes. Nveis de zinco plasmtico foram significativamente mais baixos em pacientes com LV em relao aos controles. Nveis de cobre foram significativamente mais altos pacientes com LV em relao aos controles, assim como a razo cobre/zinco plasmticos. Desnutrio moderada e grave (escores Z de P/I-2) esteve associada letalidade (13,2% LV e 7,0% nas outras crianas (p=0.04). admisso, casos apresentavam mdia de Hb de 6,2 g/dl e nveis sricos mdios de globulina de 4,2 g/dl. alta, houve aumento significativo na Hb (8,9 g/dl) e reduo significativa na globulina (3,9 g/dl).
continua

Rey et al., 200536

Tipo: Seguimento de srie de casos Local: Fortaleza, CE Perodo: 01/1995 a 12/2002

Todas as 450 crianas, residentes no Cear, internadas com diagnstico clnico, parasitolgico e/ou sorolgico de LV no Hospital Infantil Albert Sabin em Fortaleza, Cear.

Analisar os aspectos clnicos e epidemiolgicos da LV em crianas tratadas em um hospital pblico de Fortaleza, CE.

Reviso de pronturios: sexo, idade, local e condies de moradia, presena e durao de sinais e sintomas, peso (P), desnutrio (escore Z de peso-para-idade P/I), globulina (g/dl), leuccitos totais, hemoglobina (Hb), plaquetas, atividade de protrombina (%), velocidade de hemossedimentao.

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Cincia & Sade Coletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 3. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Coorte Local: Raposa, MA Perodo: 04/200001/2002 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Gomes et al., 200737

241 crianas com idade entre 0 e 72 meses (39 com a forma ativa de LV, 20 oligossintomticos, 38 assintomticos e 144 no infectados) (acompanhamento mensal).

Avaliar o papel do sistema IGF (insulin-like growth factor) e do estado nutricional na gravidade da LV.

Idade, peso (P) e altura (A), altura-para-idade (A/ I), peso-para-idade (P/I), peso-para-altura (P/A), dosagem de albumina e ferritina sricas, dosagens de IGF-1, protena de ligao IGF-3, hormnio de crescimento humano, pesquisa de anticorpos anti-Leishmania, intradermorreao de Montenegro (IDRM).

Mediana de escores Z (P/I e A/I) significativamente menores no grupo com LV, em relao aos no infectados e assintomticos. Albumina srica: mdias significativamente mais baixas nos com LV e oligossintomticos em relao aos assintomticos e no infectados. Ferritina srica: significativamente mais alta no grupo com LV em relao aos outros. CB/A significativamente menor no grupo com LV em relao aos sem sinais de infeco. IMC significativamente menor entre os com LV em relao aos outros grupos. ndices P/I, A/I e P/A no diferiram entre grupos. Vitamina A: valores mais baixos de retinol srico nos com LV em relao aos assintomticos e sem sinais de infeco. Casos de VL com menor tempo mdio de AM (no significante). Tempo de AM exclusivo e peso ao nascer similar entre grupos.

Maciel et al., 200838

Tipo: Casocontrole Local: Natal, RN Perodo: no especificado

149 crianas (20 com LV, 33 em alta aps tratamento bemsucedido de LV, 40 com infeco assintomtica e 56 sem sinais de infeco por L. chagasi, mas morador de rea com LV e parente de um paciente com LV.

Investigar a relao entre vitamina A, peso ao nascer, estado nutricional, amamentao e resposta infeco por L. chagasi.

Idade, peso ao nascer, aleitamento materno (AM), peso (P), altura (A), circunferncia braquial (CB), escores z de alturapara-idade (A/I), pesopara-idade (P/I), pesopara-altura (P/A), ndice de perda de peso (CB/A), ndice de massa corporal (IMC), albumina, protena, globulinas, vitamina A, protena C reativa, glicoprotena alpha-1-acid, anticorpos anti-Leishmania, IDRM.

O Quadro 4 resume as principais caractersticas e resultados dos dez estudos selecionados que relacionavam aspectos nutricionais doena de Chagas39-48. Os desenhos de estudos empregados foram seccional (2), caso-controle (4), coorte (3) e estudo de srie de casos (1). Em quatro estudos de cunho transversal (dois casoscontrole e dois seccionais) que focalizavam a infeco por Trypanosoma cruzi, dois deles no

encontraram associao entre infeco e nveis de albumina, mas os outros encontraram associao direta entre desnutrio, avaliada por indicadores antropomtricos, e infeco. Em relao apresentao clnica, um estudo encontrou nveis mais baixos de selnio nas formas cardacas mais graves e em pacientes com megaesfago. Outro estudo no verificou diferenas nos nveis de ferro srico e no metabolismo do ferro

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Werneck GL et al.

entre as diferentes formas clnicas da doena. Em trs estudos de coorte de pacientes chagsicos, buscou-se avaliar fatores prognsticos. Um deles identificou pior prognstico aps cirurgia de megaclon chagsico em pacientes desnutridos. Outro estudo no identificou associao entre

estado nutricional pr-operatrio e complicaes cirrgicas e mortalidade entre pacientes tratados cirurgicamente para megaesfago. Nestes dois estudos, observou-se que o tratamento cirrgico foi seguido de melhoria substancial nos indicadores antropomtricos.

Quadro 4. Estudos populacionais sobre nutrio e doena de Chagas (DC) no Brasil (1980-2009). Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Pereira et al., 198339

Tipo: Seccional 148 indivduos de 6 a Local: Mamba, 78 anos (71% >15 anos de idade) GO Perodo: 1975-1976

Examinar a associao entre nveis sricos de protena e infeco por Trypanosoma cruzi.

Diagnstico de doena de Chagas com base em resultados de sorologia, albumina e globulina sricas, padro de consumo alimentar.

No se encontrou associao entre infeco por Trypanosoma cruzi e nveis de albumina.Indivduos com sorologia positiva apresentam um aumento de cerca de 10% da gamaglobulina quando comparados com os com sorologia negativa (p<0,05). Albumina srica foi mensurada como um indicador de estado nutricional. No existiu diferena nos nveis mdios de albumina srica entre infectados e no infectados. Em todos os grupos, os valores medianos de albumina estavam acima do valor de referncia para normalidade (>4.000 mg/ dl).

Cetron et al., 199340

Tipo: Casocontrole Local: Fortaleza, CE Perodo: 05/1990 a 03/1992

Casos: 70 indivduos com resultados positivos em dois testes sorolgicos para Trypanosoma cruzi. Controles: 30 indivduos negativos em dois testes sorolgicos para T. cruzi.

Investigar a resposta imune humoral e celular em pessoas infectadas por T. cruzi com diferentes formas clnicas (indeterminada, cardaca, gastrointestinalGI ou ambas) e em um grupo de no infectados. Estudar as causas contributrias para o bito por cardiopatia chagsica e contribuir para um melhor entendimento do perfil de morbimortalidade associado doena de Chagas.

Sinais e sintomas GI ou cardacos, radiografia de trax ou GI, eco e eletrocardiograma, sorologia para T. cruzi, receptor IL-2 solvel, anticorpos anti tubulina, protena C reativa, albumina, indicadores de resposta imune celular.

Wanderley & Litvoc, 199441

Tipo: Srie de bitos Local: Estado de So Paulo Perodo: 1987

1.308 bitos ocorridos no estado de So Paulo, cuja causa bsica do bito foi cardiopatia chagsica.

Sexo, idade, regio de falecimento, causas contributrias.

A desnutrio apareceu como causa contributria do bito em 26 das 1.308 declaraes de bito analisadas (~2%). No houve diferena significativa nesta proporo considerando os bitos ocorridos entre < 50 anos e > 50 anos.

continua

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Cincia & Sade Coletiva, 16(1):39-62, 2011

Quadro 4. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Andrade & Tipo: CasoZicker, controle Local: rea 199542 rural ao norte de Gois Perodo: 1991

A partir de um inqurito (1.900 crianas, 7-12 anos, de 60 escolas rurais), 153 casos foram selecionados (ao menos dois testes sorolgicos positivos para T. cruzi) e controles (306 soronegativos da mesma sala de aula, pareados por sexo e idade). Durante dois anos, foram selecionados 33 adultos com confirmao diagnstica de megaclon chagsico sem complicaes associadas e candidatos a cirurgia eletiva.

Examinar a possvel associao entre infeco por T. cruzi e desnutrio crnica.

Histria de diarreia, hospitalizao, doena infecciosa crnica e atual, tratamento mdico, construo da casa, composio familiar, situao socioeconmica, idade (I), peso (P), altura (A), ndices antropomtricos (alturapara-idade A/I, pesopara-idade P/I, pesopara-altura P/A).

Aps controle de variveis de confuso, crianas soropositivas tinham chances 2,4 e 2,8 vezes maiores de ter baixa A/I e P/I, respectivamente, quando comparadas com crianas no infectadas (p<0.001 e p<0.01, respectivamente). No houve associao significativa entre P/A e infeco com T. cruzi.

Vieira et al., 199643

Tipo: Coorte Local: No especificado Perodo: No especificado

Estimar a proporo de desnutrio, documentar a possvel relao entre o resultado cirrgico e os achados properatrios, e investigar a influncia de longo prazo da recuperao dos movimentos peristlticos regulares no estado nutricional. Investigar se o selnio (Se) pode estar envolvido como um fator de risco para gravidade clnica da cardiomiopatia chagsica, como resultado de deficincia nutricional de Se ou metabolismo alterado do Se.

Peso, perda de peso recente, prega cutnea tricipital (PCT), circunferncia muscular do brao (CMB), ndice creatinina-altura, albumina, transferrina, hemoglobina (Hb), hematcrito (Hct), indicador de imunocompetncia, balano nitrogenado, ingesto diettica, ndice nutricional prognstico (INP), complicaes psoperatrias.

63,6% dos pacientes eram desnutridos.Os consumos calrico, de carboidratos, lipdios e protenas foram abaixo do gasto energtico total. Pacientes desnutridos de acordo com o INP apresentaram mais complicaes do que os no desnutridos (p<0,05). Aps 12 meses, tendncia melhora do peso, PCT, CMB, Hb, Hct e albumina.

Rivera et al., 200244

Tipo: Casocontrole Local: Rio de Janeiro, RJ; Belo Horizonte, MG Perodo: No especificado

Casos: 170 pacientes com doena de Chagas crnica, moradores no Rio de Janeiro ou Belo Horizonte h dez anos, com sorologia positiva para T. cruzi.Controles: 32 adultos saudveis no infectados; dez pacientes (megassndrome, sem cardiomiopatia); cinco (cardiomiopatia no infecciosa); 22 crianas (infeco chagsica aguda assintomtica) e 14 sem infeco.

Gravidade da doena de Chagas com base em exame clnico, eco e eletrocardiograma (IND forma assintomtica ou indeterminada; CARDa forma assintomtica cardaca; CARDb forma cardaca sintomtica com disfuno cardaca moderada a grave), selnio, tireotropina, glutationa peroxidase, IgG antigalactosil.

Em ambas as regies, os nveis de Se foram mais baixos no grupo CARDb em relao ao grupo IND e controle saudvel. Tambm pacientes com megassndrome sem cardiomiopatia apresentaram valores mais baixos de Se em relao a controles saudveis e IND. Os resultados sugerem que o nvel baixo de Se seria um marcador de um processo inflamatrio duradouro que pode levar ao dano cardaco progressivo em pacientes chagsicos crnicos.
continua

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Werneck GL et al.

Quadro 4. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Barreto et al., 200345

Tipo: Seccional 1.451 idosos > 60 anos Local: Bambu, (85,5% do total da cidade). MG Perodo: 01 a 08/1997

Descrever a distribuio do ndice de massa corporal (IMC) e investigar a associao entre obesidade e desnutrio com algumas condies de sade e diferenas socioeconmicas neste grupo de idosos. Avaliar o papel do estado nutricional pr-operatrio como fator de risco cirrgico em pacientes com megaesfago classe IV e recorrente, e as modificaes nutricionais psoperatrias ocorridas em mdio prazo. Avaliar a associao do fentipo de haptoglobina com formas clnicas da doena de Chagas e o envolvimento da haptoglobina e do metabolismo de ferro na fisiopatologia da doena. Avaliar fatores de risco para reativao da infeco por T. cruzi aps transplante cardaco.

Idade, sexo, estado civil, atividade fsica, escolaridade, renda, tabagismo, autoavaliao da sade, visita ao mdico e hospitalizao (12 meses), peso, altura, circunferncia da cintura e quadril, IMC, hemoglobina, presso arterial, glicose, anticorpos para T. cruzi.

A desnutrio (IMC < 20kg/m2) foi significativamente associada com uma chance 1,7 vez mais alta de infeco por T. cruzi.

Penhavel et Tipo: Coorte al., 200446 Local: Gois Perodo: No especificado

Em 18 meses foram recrutados 27 pacientes, 38-80 anos de idade, com confirmao radiolgica de megaesfago (grupo IV ou recorrente) e diagnstico sorolgico de doena de Chagas; 18 deles reavaliados 90 dias ps-cirurgia.

Idade, avaliao nutricional subjetiva global, peso, altura, perda de peso recente; razo peso/altura, prega cutnea tricipital (PCT), circunferncia muscular do brao (CMB), ndice de massa corporal (IMC), albumina, ferro, transferrina, ferritina, hematcrito, hemoglobina, ingesto calrica. Idade, sexo, raa, velocidade de hemossedimentao, contagem de hemcias, concentrao plasmtica de ferro, ferritina, haptoglobina e capacidade total de ligao do ferro (CTLF), fentipo de haptoglobulina.

Desnutrio moderada e grave em 40,7% e 25,9% dos pacientes, respectivamente. No psoperatrio houve aumento de PCT, IMC e consumo proteico, e reduo de hemoglobina. No houve associao entre estado nutricional pr-operatrio e complicaes cirrgicas e mortalidade.

Calderoni et al., 200647

Tipo: Casocontrole Local: Campinas, SP Perodo: No especificado

Casos: 92 adultos com doena de Chagas crnica (formas clnicas: indeterminada - 16; cardaca - 34; digestiva - 13; ambas 29).Controles: 197 doadores de sangue (saudveis, mesma rea).

O fentipo Hp2-2 foi mais frequente nos casos com qualquer forma clnica da doena de Chagas em relao aos controles. No houve diferena significativa nos valores de ferro e ferritina e CTLF entre as diferentes formas clnicas da doena.

Theodoro- Tipo: Coorte Local: So Jos poulos et al., 200948 do Rio Preto, SP Perodo: 9/2000 a 9/2007

14 pacientes chagsicos que sobreviveram ao perodo ps-operatrio de transplante cardaco. Tempo mdio de seguimento = 40,5 meses.

Caracterstica de base: idade, sexo, presso arterial, frequncia cardaca, medicaes, neoplasia, rejeio do transplante, contagem de eosinfilos, concentrao de hemoglobina.

Aumento na contagem mdia de eosinfilos e reduo nos nveis mdios de hemoglobina estiveram significativamente associados reativao da infeco por T. cruzi aps transplante cardaco.

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Cincia & Sade Coletiva, 16(1):39-62, 2011

Um terceiro estudo identificou que nveis baixos de hemoglobina associaram-se com a reativao da infeco por Trypanosoma cruzi aps transplante cardaco. O Quadro 5 resume as principais caractersticas e resultados dos oito estudos selecionados acerca de aspectos nutricionais relacionados esquistossomose49-56. Os desenhos de estudos empregados foram seccional (3), caso-controle (3), ensaio clnico

randomizado (1) e estudo de coorte (1). No ensaio clnico, verificou-se um efeito positivo do tratamento da infeco por Schistosoma mansoni no estado nutricional de meninos. No estudo de coorte de crianas tratadas para infeco, observou-se que os nveis de colesterol total e LDL eram mais altos entre o grupo de no infectados ao final do seguimento em relao aos que permaneceram infectados ou se reinfectaram ao longo do estudo.

Quadro 5. Estudos populacionais sobre nutrio e esquistossomose no Brasil (1980-2009). Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Seccional Local: Comercinho, MG Perodo: 05/ 1981 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Costa et al., 198849

558 crianas (1,514,4 anos de idade, 86,9% do total). Classificadas em quatro classes de infeco por S. mansoni (Negativo 1 sem ovos de S. mansoni nas fezes e teste intradrmico negativo; Negativo 2 sem ovos nas fezes e teste intradrmico positivo; Positivo 1 12-499 ovos/grama de fezes (epg); Positivo 2 - > 500 epg.

Avaliar a associao entre medidas antropomtricas e variveis socioeconmicas, infeco por Schistosoma mansoni, intensidade de infeco e esplenomegalia.

Idade, ocupao do chefe de famlia, tratamento prvio para esquistossomose, suprimento de gua, qualidade da habitao, diagnstico e intensidade de infeco por Schistosoma mansoni (exame parasitolgico de fezes e teste intradrmico), tamanho e consistncia do fgado e bao, peso (P), altura (A), rea muscular braquial (AMB), escores z de altura-para-idade (A/I), peso-para-idade (P/I), CMB-para-idade (CMB/I). Percentil 5 usado como ponto de corte para comparao. Idade, sinais e sintomas (ltimos trinta dias), uso de lcool, tamanho e consistncia do fgado e bao, tratamento prvio de esquistossomose, peso (P), altura (A), prega cutnea tricipital (PCT), circunferncia braquial (CB), rea muscular e adiposa do brao, intensidade de infeco por S. mansoni (ovos/ grama de fezes), teste intradrmico, IgG, IgA, IgM, hemograma, componente 3 do complemento.

<4,4 anos: no houve associao significante entre indicadores nutricionais e infeco por S. mansoni ou hepatoesplenomegalia. > 4,5 anos: Aps ajuste para variveis socioeconmicas, houve associao entre A/I e P/I (<percentil 5) e maior intensidade de infeco (referncia: negativo 1) e esplenomegalia (ref.: fgado e bao no palpveis). Associao entre CMB/I (<percentil 5) e fgado endurecido e palpvel e esplenomegalia (ref.: fgado e bao no palpveis).

Proietti et al., 199250

Tipo: Casocontrole Local: Ribeiro das Neves, MG Perodo: No especificado

Casos: indivduos com exame parasitolgico de fezes positivo para S. mansoni (N=256).Controles: amostra aleatria de indivduos com exame parasitolgico de fezes negativo para S. mansoni, pareados por sexo, idade e tempo de residncia na rea (N=256).

Avaliar o papel da desnutrio proteico-calrica na associao entre intensidade da infeco por S. mansoni e manifestaes clnicas da esquistossomose.

No foram encontradas diferenas significativas entre sinais clnicos de desnutrio proteicocalrica e medidas antropomtricas entre casos e controles.

continua

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Werneck GL et al.

Quadro 5. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Casocontrole Local: Nazar das Farinhas, BA Perodo: 1992 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Parraga et al., 199651

Casos: escolares com exame parasitolgico de fezes positivo para S. mansoni (7-15 anos, N=539). Controles: escolares com exame negativo para S. mansoni, pareados por sexo e idade.

Avaliar a associao entre infeco por S. mansoni e estado nutricional numa populao que recebeu tratamento em massa e examinar fatores associados ao dficit de crescimento.

Idade (I), sexo, intensidade de infeco por S. mansoni (ovos por grama de fezes), peso (P), altura (A), circunferncia braquial (CB), prega cutnea tricipital (PCT), prega cutnea subescapular (PCS), altura-para-idade A/I, peso-para-idade P/I, peso-para-altura P/A, variveis socioeconmicas.

Em relao aos controles, crianas infectadas foram significativamente mais desnutridas em todos os indicadores antropomtricos. Anlise estratificada por sexo: em meninas, todas as associaes permaneceram significantes (exceto PCS); para meninos, apenas PCS esteve negativamente associada com infeco. Foi encontrada associao significativa entre desnutrio crnica (A/I) e infeco por S. mansoni, mas no com intensidade de infeco, entre <18 anos. Acima desta idade no foi encontrada associao entre desnutrio e prevalncia e intensidade de infeco por S. mansoni.

Coutinho et al., 199752

Tipo: Seccional Local: Duas vilas de Tracunham, PE Perodo: 03/1994 a 03/1995

208 (90,8% do total) moradores foram avaliados para infeco por S. mansoni.

Avaliar o papel de diferentes fatores locais na infeco por S. mansoni (incluindo o estado nutricional da populao).

Idade (I), sexo, sinais e sintomas (<30 dias), padro de contato com gua, variveis socioeconmicas, diagnstico e intensidade de infeco por S. mansoni (ovos/g. de fezes), tamanho e consistncia do fgado e bao, ultrassonografia, peso (P), altura (A), altura-paraidade A/I e peso-paraidade P/I (crianas); e ndice de massa corporal (IMC) (adultos), ingesto calrica. Idade (I), sexo, grupo de interveno, variveis socioeconmicas, intensidade de infeco por S. mansoni (ovos/g. de fezes), infeco por Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura, peso (P), altura (A), circunferncia braquial (CB), prega cutnea tricipital (PCT), prega cutnea subescapular (PCS), rea muscular braquial (AMB), ndice de massa corporal (IMC), reserva adiposa corporal.

Assis et al., Tipo: Ensaio clnico 199853 randomizado Local: Nazar, BA Perodo: 11/1992 a 12/1993

489 escolares de 7 a 14 anos com infeco leve e moderada por S. mansoni (<400 ovos/grama de fezes) foram randomizados para receber tratamento (oxamniquine) ou placebo. Dados completos da linha de base e seguimentos de seis meses e um ano so disponveis para 353 crianas.

Examinar como o tratamento da infeco leve e moderada por S. mansoni afeta o crescimento de crianas em idade escolar.

No houve diferenas significantes, por sexo, nas medidas antropomtricas entre os grupos tratamento e placebo na linha de base. Depois de um ano, os meninos tratados apresentaram medidas significativamente maiores de peso, CB, AMB e IMC do que os no tratados. Neste grupo houve tambm aumento significativamente maior de peso, altura, CB e IMC. Diferenas no foram encontradas entre as meninas.
continua

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Quadro 5. continuao Autor, ano Tipo, local e perodo de estudo Tipo: Casocontrole Local: Comercinho, MG Perodo: 1996-1997 Populao de estudo Objetivos Variveis Principais resultados

Orsini et al., 200154

Participantes (8-20 anos de idade) em quatro grupos: Caso 1 forma hepatoesplnica da infeco por S. mansoni (N=31); Caso 2 forma intestinal com alta intensidade de infeco (N=23); Caso 3 forma intestinal com baixa intensidade de infeco (N=30); Controle no infectados (N=30).

Avaliar a influncia de dois principais determinantes biolgicos do crescimento somtico, estado nutricional e promotores hormonais do crescimento, no desenvolvimento somtico de pacientes com a forma hepatoesplnica da infeco por S. mansoni. Avaliar a relao entre dficit no crescimento (stunting), infeco por S. mansoni e consumo alimentar em escolares.

IIdade, sexo, diagnstico e intensidade de infeco por S. mansoni (ovos/g. de fezes), peso e altura, ndice de massa corporal (IMC), ferritina srica, dosagem do Fator de Crescimento Insulina Smile-1 (IGF-1) e da protena ligante de IGF (IGFBP-3).

Peso, altura e IMC foram significativamente menores nos casos hepatoesplnicos (Caso 1) em relao aos da forma intestinal e alta intensidade de infeco (Caso 2).Nveis sricos de ferritina foram considerados normais e sem diferenas entre os grupos.Nveis sricos de IGF-1 e IGFBP-3 foram significativamente menores nos pacientes com a forma hepatoesplnica (Caso 1) em relao a controles e grupo Caso 2.

Assis et al., Tipo: Seccional Local: Nazar, 200455 BA Perodo: 1992

Amostra aleatria de ~50% de escolares de 7 a 14 anos de 17 dentre as 21 escolas pblicas da cidade. Dados completos obtidos para 461 estudantes.

Sexo; idade; altura; stunting (escore Z de altura-para-idade <2 desvios-padro), consumo alimentar (recordatrio 24 horas), condies socioeconmicas e sanitrias; diagnstico e intensidade de infeco por S. mansoni (ovos/g. de fezes), infeco por T. trichiura e A. lumbricoides. Idade, sexo, dados socioeconmicos, diagnstico e intensidade de infeco por S. mansoni (ovos/g. de fezes), ndices antropomtricos (peso, altura, circunferncia braquial, pregas cutneas), hemoglobina (Hb), ferro, saturao da transferrina, capacidade total ligante de ferro, zinco, albumina, protena total, colesterol total e fraes, triglicerdios, TNF-, classes e subclasses de imunoglobulinas.

Em relao aos no infectados com S. mansoni, crianas com intensidade de infeco moderada e grave tiveram, respectivamente, chances 1,9 e 2,7 vezes mais altas de stunting. Stunting esteve significativamente associado ao consumo inadequado de gorduras.

Reis et al., 200656

Tipo: Coorte Local: Jequi, BA Perodo: 11/1992 a 12/1993

106 escolares de 7 a 18 anos com infeco leve e moderada por S. mansoni (<400 ovos/grama de fezes) tratados com oxamniquine na entrada do estudo e aos seis meses de seguimento. Dados completos da linha de base e seguimentos de seis meses e um ano so disponveis para 84 crianas.

Avaliar se fatores do hospedeiro, como a resposta imune ou o estado nutricional, esto relacionados ao resultado do tratamento para esquistossomose.

No houve diferena significativa quanto aos dados antropomtricos e ingesto de lipdios entre o grupo que permaneceu infectado at o final do estudo e os demais grupos (negativos ou reinfectados).Ao final do seguimento (12 meses), os nveis de colesterol total e LDL foram significativamente mais altos no grupo no infectado em relao aos positivos. No houve diferenas para albumina, globulina, HDL, VLDL, protena total, TNF-, Hb, triglicerdios.

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Os outros seis estudos (trs casos-controle e trs seccionais) abordaram a populao de estudo de forma transversal e relataram oito resultados referentes associao entre desnutrio, infeco (frequncia e intensidade) e formas clnicas da doena. Nestes estudos, a desnutrio esteve associada a uma maior chance de infeco (dois resultados); maior intensidade de infeco (dois resultados) e formas clnicas mais graves (dois resultados). Em outros dois resultados, no se encontrou associao entre desnutrio e prevalncia e intensidade de infeco.

Consideraes finais
Nesta reviso, pretendeu-se oferecer um panorama sobre os estudos que exploram a relao entre aspectos nutricionais e quatro das mais importantes doenas infecciosas negligenciadas no Brasil e no mundo: malria, leishmaniose visceral, doena de Chagas e esquistossomose. No Brasil, so cerca de 300 mil casos novos de malria e 3.500 de leishmaniose visceral a cada ano, e cerca de dois milhes e cinco milhes de pessoas infectadas com os agentes da doena de Chagas e esquistossomose, respectivamente57-61. Juntas, estas doenas foram responsveis por cerca de seis mil bitos em 2008 em nosso pas, segundo o Sistema de Informaes de Mortalidade, do Ministrio da Sade. nfase foi dada aos estudos populacionais de abordagem emprica realizados em populaes brasileiras, em particular aqueles que visavam demonstrar o papel das deficincias nutricionais como determinantes do risco de infeco e adoecimento ou do prognstico dessas doenas, ou ainda como resultado delas ou mesmo como moderadoras do efeito de outros fatores e do tratamento nessas doenas. Nesse sentido, o recorte promovido neste trabalho deliberadamente exclui uma srie de estudos do campo da nutrio aplicados a essas doenas, mas que se inserem numa abordagem mais tpica do campo experimental, em modelos animais ou no. Tambm no se contemplaram os estudos interessados apenas em descrever a prevalncia dos dficits nutricionais nessas doenas, em que pese sua importncia para o diagnstico de sade e planejamento de aes de promoo e preveno. Assim, deve-se ter cautela na interpretao dos resultados aqui apresentados, j que representam apenas uma parcela da produo cientfica realizada no Brasil sobre a interface entre o campo da nutrio e essas doenas negligenciadas.

Tambm deve-se considerar que a estratgia de busca bibliogrfica implementada apresenta limitaes em termos de sua habilidade para detectar os estudos no campo especfico de interesse. Por exemplo, no se promoveu a busca bibliogrfica de teses, dissertaes, monografias, relatrios de pesquisa ou de referncias citadas nos artigos selecionados, e nem todos os artigos selecionados puderam ser acessados na ntegra. Ainda assim, h de se salientar que ao se optar por uma abordagem mais delimitada tende-se a obter um panorama mais consistente, baseado em estudos com objetivos e abordagens menos variadas, e submetidos ao crivo de avaliao por pares por ocasio da publicao. Outros aspectos merecem destaque, como a grande discrepncia no nmero de resumos captados na busca bibliogrfica e aqueles artigos definitivamente includos na reviso (cerca de 15% do total). Duas possveis concluses podem ser retiradas deste fato: (1) o campo de investigao sobre aspectos nutricionais nessas doenas muito mais amplo do que o aqui identificado, existindo uma grande base de pesquisa nesta rea com abordagens experimentais, clnicas e populacionais descritivas; (2) a estratgia de busca bibliogrfica talvez tenha sido excessivamente sensvel, particularmente para a doena de Chagas, que representou 42% de todos os resumos identificados. Mais uma questo interessante se refere aos tipos de delineamento utilizados para captar as experincias populacionais. Dentre todos os 43 estudos revisados, apenas 10 (~23%) utilizaram desenhos tipicamente longitudinais (coorte e ensaio clnico randomizado), preferenciais para a identificao de fatores associados ao risco e prognstico de doenas. certo que alguns poucos estudos seccionais, caso-controle e de srie de casos envolveram algum tipo de abordagem que permitiu abarcar aspectos temporais, mas em situaes bem particulares (p. ex.: seguimento ps-operatrio). No obstante, a grande maioria dos estudos utilizou uma abordagem seccional, que se presta mais a descrever associaes entre aspectos nutricionais e a prevalncia de infeco e doena do que propriamente desvelar o papel intricado dos dficits nutricionais nessas doenas. Assim, ainda que os vrios estudos aqui apresentados promovam uma boa descrio dessas relaes, uma agenda de investigao deveria priorizar o desenvolvimento de estudos de seguimento populacional. Um terceiro aspecto que chama a ateno que pela prpria feio epidemiolgica de cada doena as abordagens variaram bastante entre

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elas. Por exemplo, os estudos em malria majoritariamente focalizaram aspectos relacionados anemia, enquanto nas outras doenas h predominncia de estudos enfatizando os dficits nutricionais avaliados por meio de medidas e ndices antropomtricos. No entanto, talvez at por limitaes dos indicadores disponveis, estudos sobre a relao entre nutrio e intensidade de infeco se concentram, em sua maioria, em torno da malria e da esquistossomose. Adicionalmente, estudos com nfase clnica e de prognstico foram mais vistos em leishmaniose visceral e doena de Chagas. Oito dos nove estudos de coorte identificados foram realizados nessas doenas. Todos esses aspectos reforam a importncia de se compreenderem as peculiaridades fisiopatolgicas, imunitrias e clnico-epidemiolgicas de cada uma dessas doenas para que se possam identificar os pontos crticos no conhecimento cientfico que merecem ser abordados via estudos em populaes humanas. Por exemplo, a anemia da malria determinada por diversos fatores e mecanismos fisiopatolgicos que levam ao aumento da destruio e diminuio da produo dos glbulos vermelhos62,63. Entretanto, h ainda muitas lacunas a serem preenchidas sobre esses mecanismos na malria causada pelo Plasmodium vivax, sobre o possvel papel da ane-

mia sobre o risco e prognstico da malria em reas com baixos nveis de transmisso e, ainda, sobre a suplementao de ferro no tratamento da anemia na vigncia de malria64,65. Na leishmaniose visceral, nfase tem sido dada compreenso do papel da desnutrio no risco de desenvolver formas clnicas aps exposio infeco. Apesar das evidncias relativamente slidas, pouco se sabe, por exemplo, sobre a magnitude dessa associao e sobre o potencial efeito que estratgias de suplementao alimentar poderiam ter na incidncia da doena66-68. Por fim, a presente reviso salienta a relevncia dos estudos nutricionais no campo da Sade Coletiva para melhor compreenso dos aspectos envolvidos no risco e prognstico de malria, esquistossomose, leishmaniose visceral e doena de Chagas. Evidencia-se tambm um certo desbalanceamento na literatura sobre o tema, com muito mais estudos experimentais do que estudos em populaes humanas. Ainda que os primeiros sejam essenciais para esclarecer os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes relao entre dficits nutricionais e essas doenas, estudos bem delineados em populaes humanas so fundamentais para que o conhecimento cientfico se traduza em aes efetivas para o controle dessas doenas.

Colaboradores
GL Werneck, MH Hasselmann e TG Gouva participaram, igualmente, da elaborao do artigo, de sua discusso e redao e da reviso do texto.

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Werneck GL et al.

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Artigo apresentado em 10/11/2009 Aprovado em 15/03/2010 Verso final apresentada em 15/04/2010