TRAUMATISMELE

MEMBRULUI INFERIOR

 Oasele membrului inferior se divid, ca si oasele membrului superior, in doua grupe:

centura membrului si membrul liber.

 Centura membrului inferior se compune din doua oase coxale care, impreuna
cu sacrumul si coccisul formeaza bazinul osos (pelvisul).

 Oasele membrului inferior liber: reprezentate de: femurul si patela (oasele

coapsei), tibia si fibula (oasele gambei), tarsul, metatarsul si oasele degetelor. (oasele
piciorului)

TRAUMATISME PELVINE - DIAGNOSTICUL

 Mecanismul de producere poate fi un indiciu in legatura cu tipul fracturii. Compresia
laterala, compresia anteroposterioara, caderi de la inaltime sau strivirile pot prezenta
scenarii care ajuta medicii la diagnosticarea anumitor tipuri de fracturi.

 Examinarea clinica a pacientului cu traumatisme pelvine este foarte importanta

avand in vedere ca fracturile pelvine sunt printre putinele fracturi care pot duce
la moartea pacientului. Examinarea se incepe prin inspectia atenta a pelvisului si
notarea echimozelor, abraziunilor, hematoamelor sau altor traumatisme ale partilor
moi. La palpare se aplica presiune la nivelul spinelor iliace anterosuperioare pentru a
evidentia instabilitate in rotatie interna sau externa. Palparea nu trebuie sa fie agresiva,
deoarece poate duce la eliberarea eventualelor hematoame pelvine si agravarea
sangerarii.

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICĂ A MEMBRULUI INFERIOR

1. Centura membrului inferior sau centura pelvină

Osul coxal
Coxalul este un os voluminos și neregulat, fiind os pereche.El este alcatuit din trei
oase dinstincte: ilionul, pubisul și ischionul, care se sudează definitiv între 12-16 ani
la fete și 13-18 ani la băieți.

Ilionul
Ilionul formează porțiunea superioară a osului coxal și reprezintă mai mult din
jumătatea lui. Limita inferioară a ilionului este reală la făt și la copil, unde sudura lui
cu celelalte două piese nu s-a realizat încă. La adult, limita inferioară este reprezentată
de o linie convențională ce trece prin treimea superioară a acetabulului.
Ilionul prezintă un corp care participă la formarea acetabulului și o porțiune
superioară, aripa osului iliac.

Ischionul
Cuprinde porțiunea posterioară și inferioară a osului coxal și el are un corp și o
ramură.
Corpul participă la formarea acetabulului, constituind porțiunea postero-inferioară a
acestei cavități.
Corpul se continuă cu ramura, iar la limita dintre corp și ramură se găsește
tuberozitatea ischiadică.
 Pubele
Acest os reprezintă porțiunea antero-inferioară a coxalului, el are un corp și două
ramuri.
Corpul pubisului participă la formarea porțiunii antero-inferioare a acetabulului, el se
unește cu ilionul, iar la locul de unire se găsește eminența iliopectinee.
De la nivelul corpului pleacă ventral ramura superioară; ea face un unghi ascuțit,
numit și unghiul pubelui și se continuă cu ramura descendentă sau inferioară. Ramura
descendentă a pubelui se unește cu ramura ischionului formând împreună ramura
ischiopubiană.
Coxalul , considerat în totalitate, prezintă două fețe, patru margini și patru unghiuri.
Cele două fețe sunt: fața laterală și fața medială.
A. Fața laterală
Prezintă în partea ei mijlocie o cavitate mare, numită acetabul, la formarea căruia
contribuie corpul celor trei oase constitutive ale coxalului și anume ilion, ischion și pubis.
 Imediat caudal de acetabul se află un orificiu, numit gaura opturată, la formarea căreia
contribuie ischionul și pubele. Cranial de acetabul se găsește fața gluteală a aripii osului
iliac.
a. Cavitatea cotiloidiană sau acetabulul servește la articulația cu femurul.
Circumferința acetabulului este proeminentă și ascuțită și poartă numele de
sprânceană cotiloidiană sau acetabulară.
Suprafața interioară a acetabulului prezintă:
a) suprafața semilunară, care este articulară
b) fosa acetabulului nearticulară, de formă patrulateră, încadrată de suprafața
semilunară.
b. Gaura obturată
Ea este limitată în cea mai mare parte printr-o margine ascuțită ca o creastă, afară de
porțiunea superioară, unde creasta este inlocuită cu un șanț numit sanț obturator.
c. Suprafața gluteală a osului iliac
Este ușor escavată în porțiune ei mijlocie, pe ea se găsește gaura nutritivă principală a
osului și este străbătută de trei linii:
1. linia gluteală anterioară
2. linia gluteală posterioară
3. linia gluteală inferioară.

Aceste trei linii delimitează patru câmpuri:

1. unul posterior, mic, pe care se inseră muschiul gluteu mare;

2. unul situat mai ventral, pe care se inseră mușchiul mijlociu;
3. unul ventral și caudal, deasupra liniei gluteale inferioare, care dă inserție pentru
mușchiul gluteu mic;
4. ultimul, situat caudal de linia gluteală inferioară, pe care se inseră mușchiul drept
femural.
B. Fața medială
Este străbătută de linia arcuată, îndreptată oblic, dinspre cranial spre caudal și dinspre
dorsal spre ventral. Această linie împarte fața medială în două porțiuni și anume cranial
este fosa iliacă, pe care se inseră mușchiul iliac, iar caudal de linia arcuată se află
suprafața sacropelvină.
Cele patru margini ale osului coxal sunt: marginea anterioară, posterioară, superioară sau
creasta iliacă și inferioară.
 • Marginea anterioară prezintă:
• Superior - spina iliacă antero - superioară
• Mijlociu – spina iliacă antero – inferioară
• Inferior – tuberculul pubian.

Marginea posterioară prezintă:

1. spina iliacă postero – superioară situată la unirea cu marginea superioară; este

palpabilă sub piele;
2. spina iliacă postero – inferioară, separată de precedenta printr- o scobitură,
3. marea scobitură sau incizura ischiadică.
4. spina ischiadică – caudal de precedenta.
5. mica scobitură ischiadică.
6. tuberozitatea ischiadică pe care se inseră numerosi muschi; pe ea repauzează omul în
poziția sezând. Se poate palpa ușor, mai ales când se pune coapsa în flexie.

Marginea superioară sau creasta iliacă;

Se întinde de la spina iliacă antero – superioară la spina iliacă postero- superioară.

Marginea aparține în totalitate osului iliac. Ea poate fi palpată în întregime sub piele.Este
locul de inserție pentru un mare număr de mușchi ( oblicul extern,oblicul intern,
transversul, pătratul lombelor, gluteul mare, gluteul mijlociu, iliacul).

Marginea inferioară

Se întinde între tuberozitatea ischiadică și unghiul pubelui. La constituirea ei iau parte

ramura ischionului și ramura inferioară a pubelui, de unde și denumirea de ramură
ischiopubiană care este dată acestei margini. Imediat sub unghiul pubian marginea
prezintă o suprafață ovală, fața pubiană, care servește la articularea cu osul coxal de
partea opusă, cu care formează simfiza pubiană.

Unghiurile osului coxal sunt reprezentate de :

1.Unghiul antero- superior care este reprezentat de spina iliacă antero- superioară.

2. Unghiul postero – superior care este reprezentat de spina iliacă postero- superioară.

3. Unghiul antero – inferior care este reprezentat prin unghiul pubelui.

 4. Unghiul postero – inferior este format de tuberozitatea ischiadică.

Pelvisul osos sau bazinul este format de cele două coxale, sacrul și coccisul. El este situat
cu aproximație la mijlocul corpului adultului. El are forma unui trunchi de con, cu baza mare
în sus si cu baza mică în jos. La nivelul pelvisului osos se descriu o circumferință superioară
și alta inferioară, precum și o suprafață exterioară și una interioară.

1. Circumferința superioară sau baza mare a pelvisului osos este alcătuită din: baza
sacrului, creaste iliacă, marginea anterioară a coxalului și marginea superioară a simfizei
pubiene.
2. Suprafața exterioară (exopelvină) conține elementele anatomice de pe fețele laterale ale
celor două oase coxale și de pe fețele dorsale ale sacrului și coccisului.
Porțiunea anterioară este determinată de fața anterioară a simfizei pubiene, care este
situată pe linia mediană, lateral de ea se găsește unghiurile pubelui și găurile obturate.
Porțiunea posterioară este delimitată de fețele dorsale ale sacrului și coccisului, precum și
de marginile posterioare ale osulor coxale.
Porțiunea laterală este formată de fețele laterale ale oaselor coxalelor prin fața gluteală,
acetabulul și tuberozitatea ischiadică.
3. Suprafața interioară (endopelvină) se caracterizează printru-un relief osos circular numit
terminală. Ea delimitează strâmtoarea superioară a pelvisului. Strâmtoarea superioară
împarte suprafața interioară în două porțiuni: una situată deasupra pelvisului mare care
aparține topografic abdomenului și alta dedesubtul ei care adăpostește organele
aparatului urogenital.
4. Circumferința inferioară sau strâmtoarea inferioară a pelvisului sau baza mică a
pelvisului osos este formată anterior de marginea inferioară a simfizei pubiene, posterior
de vârful coccisului, iar lateral de cele două tuberozitați ischiadice.

2.Scheletul membrului inferior liber este alcătuit din trei segmente:

Coapsa cu osul femur, a cărei extremitate proximală prezintă colul și capul femural prin
care se articulează cu osul coxal. Prin extremitatea sa distală ia parte la formarea articulației
genunchiului care ventral prezintă un os plat numit patelă sau rotulă.

Femurul, ca orice alt os lung prezintă două epifize, cea proximală numită cap femural,
două metafize, cea proximală numită col femural și între ele o diafiză. La nivelul porțiunii
metafizare proximale se gasesc cele două trohantere, unul mare pe fața laterală și unul mic pe
fața medială. La nivelul epifizei distale femurul prezintă doi condili, unul lateral și altul
medial, separați între ei prin foseta intercondiliană. Cranial de condil se găsesc cei doi
epicondili, unul lateral și altul medial. Prin intermediul condililor femurul se articulează cu
rotula.

Gamba al cărui schelet este format din două oase: tibia, localizată medial și peroneul,
dispus lateral, ambele articulate între ele la cele două extremități. Ambele oase ale gambei
sunt oase lungi cu aceleași componente, epifize, metafize și diafiză. Tibia la nivelul epifizei
proximale prezintă platoul tibial, care se articulează cu femurul.

Piciorul este alcatuit din 26 de oase care corespund celor trei segmente: tars, metatars și
degete. Dacă oasele tarsiene sunt oase scurte, metatarsul și oasele degetelor sunt oase lungi și
sunt în număr de cinci. Degetele piciorului prezintă fiecare câte trei falange, proximală, medie
și distală, cu excepția halucelui (deget I), care are doar două falange.

Articulațiile membrului inferior liber reprezintă organe de mișcare înalt adaptate la

funcția de locomoție realizată în poziție verticală (antigravitatională). Ele au o structură
masivă, cu suprafețe articulare întinse, generatoare de presiuni sub pragul de uzură a țesutului
cartilaginos hialin.

A. Articulația soldului

Articulația șoldului este situată la joncțiunea dintre trunchi și membrul inferior liber , care
participă și asigură în condiții optime ortostatismul și locomoția. Suprafețele articulare sunt
reprezentate de cavitatea acetabulară și capul femural care formează impreună o articulație
sferoidală dotată cu o stabilitate intrinsecă ce rezultă din planul de construcție al articulației,
combinată cu o mobilitate remarcabilă.

Acetabulul este situat în partea laterală și inferioară a osului coxal la îmbinarea

ilionului cu ischionul, și el prezintă o semisferă cu concavitatea caudal, cu circumferința
ascuțită numită sprânceana acetabulară.

Capul femural reprezintă epifiza proximală a femurului, acesta participă la formarea

articulației șoldului fiind acoperit de cartilaj și acetabul și are forma a 2/3 de sferă.

B. Articulația genunchiului
Ea are o structură biarticulară care include în aceelași compartiment anatomic și articulația
tibiofemurală și patelofemurală.

C. Articulația gleznei și piciorului

Glezna este reprezentată în principal de articulația tibio – talară, talusul fiind un os

component al talusului, care la rândul lui se articulează și cu calcaneul. Glezna face de
fapt legătura între gambă și picior.

Piciorul reprezintă- după coapsă și gambă- a treia pârghie principală a membrului

inferior, structurată și adaptată funcțiilor ce-i revin. Articulațiile piciorului sunt
reprezentate de articulațiile între oasele tarsului, articulații tarso- metatarsiene,
metatarso-falangiene și interfalangiene.

• EXAMENUL RADIOLOGIC CONVENȚIONAL

Radiografiile constituie în investigarea scheletului un mijloc esențial care permite studierea

macrostructurii, formei, dimensiunilor și poziția segmentului osos examinat.

Efectuarea oricărei radiografii osoase trebuie să fie precedată de obținerea principalelor

elemente privind anamneza, tabloul clinic al suferinței actuale precum și diagnosticul clinic
prezumtiv.

În ceea ce privește executarea corectă a unei radiografii osoase trebuie îndeplinite patru
condiții și anume:

1. Regim de raze corect

2. Efectuarea a minim două incidenșe pentru același segment osos, de principiu în
incidențe perpendiculare
3. Încadrare și poziționare corectă a regiunilor de interes, cu prinderea în câmpul
radiografic cel puțin a unei articulații
4. Explorarea bilaterală a regiunilor simetrice.

Examenul radiologic consta in radiografii anteroposterioare ale bazinului, precum si

incidentele de inlet si outlet. Incidenta “inlet” se obtine prin rotatia aparatului la 40o cranial.
Aceasta poate demonstra fracturi ale sacrului, deplasari anteroposterioare ale inelului pelvin si
gradul de deplasare rotationala a hemipelvisului afectat. De asemeni disjunctiile sacroiliace si
pubiene sunt vizualizate bine pe aceasta incidenta. Incidenta “outlet” se obtine prin rotatia
aparatului radiologic la 45o caudal. Aceasta incidenta evidentiaza fracturile aripilor iliace si
ale ramurilor ischiopubiene.

1. Radiografia bazinului:

Radiografia bazinului de ansamblu; radiografia osului iliac de profil; radiografia pubisului,

radiografia articulațiilor sacroiliace bilaterală.

Trebuie menționat că radiografia osului iliac de profil, radiografia de pubis, radiografia

articulațiilor sacroiliace, odată cu apariția CT-ului și IRM-ului, sunt depășite din punct
de vedere tehnic și a informațiilor pe care le oferă.

2. Radiografia articulației coxo – femurale:

Radiografia articulației coxo – femurale de față bilateral; radiografia articulației coxo –

femurale de față unilateral; radiografia articulației coxo – femurale de profil.

3. Radiografia femurului:

Radiografia femurului de față; radiografia femurului de profil;

4. Radiografia genunchiului:

Radiografia genunchiului de față unilateral; radiografia genunchiului de față bilateral;

radiografia genunchiului de profil;

5. Radiografia rotulei:

Radiografia rotulei de față, incidența postero – anterioară(Didiee); radiografia rotulei de

profil; radiografia rotulei incidență oblică postero – anterioară; radiografia rotulei incidență
axială.

6. Radiografia gambei:

Radiografia gambei de față; radiografia gambei de profil.

7. Radiografia articulației tibio – tarsiene:

Radiografia articulației tibio – tarsiene de față; radiografia articulației tibio – tarsiene de

profil.

8. Radiografia plantei:
Radiografia plantei de față; radiografia plantei de profil.

9. Radiografia calcaneului:

Radiografia calcaneului în incidență retrotibială descendentă; radiografia calcaneului în

incidență retrotibială ascendentă.

Computerul tomografic poate evidentia mult mai bine tiparul fracturilor, gradul de deplasare
si prezenta altor traumatisme pelvine (sangerari). CT-ul ar trebui sa reprezinte o
investigatie standard in fracturile bazinului.

 Examenul computertomografic (CT) a membrului inferior

Membrul inferior la CT se explorează la fel ca la examenul radiologic convențional și anume

pe segmente și nu în totalitate, având în vedere că fiecare segment are anatomic o poziție
proprie.

Pozitionare: pacientul se poziționează pe masă în decubit dorsal sau ventral în funcție de

segmentul de interes, astfel încât planul mediosagital al segmentului de interes să fie perfect
perpendicular pe masa echipamentului. Poziționarea segmentului de examinat se face în limita
posibilităților identic ca la radiologie.

Centrare : încrucișarea razelor de ghidaj să se afle în centrul segmentului de interes.

Topograma: se realizează o topogramă frontală sau laterală.

Scanare: de la nivelul articulației proximale până la nivelul articulației distale a segmentului

de interes, sau doar a articulației propriu zise, inițial se face o achiziție nativă, urmată la
indicația medicului radiolog de administrare de substanță de contrast. Administrarea de
substanță de contrast se poate efectua manual sau folosind injectomatul.

Planul de achiziție este perpendicular pe segmentul de interes, pe cât este posibil anatomic.

Achiziția: se poate face secvențial sau spiral, în plan axial.

Ferestre de achiziție: sunt cel puțin două, una pentru os și una pentru părțile moi.

Reconstrucții: posibile în celelalte două planuri sagitale și coronal 2D, precum și 3D.

FOV – ul și grosimea sectiunilor: depinde de regiunea examinată.

 • Examenul de rezonanță magnetică (IRM) a membrului inferior

Explorarea IRM a structurilor membrului inferior aduce informații amănunțite în ceea ce

privește structurile anatomice, tipul de leziune. Dezavantajul major îl constituie prețul de cost
ridicat, precum și timpul lung de achiziție.

Poziționare: pacientul se poziționează pe masă în decubit dorsal, cu segmentul de interes

poziționat într-o antenă specială, sau după caz în antena de suprafață, fiind fixat prin
dispozitivele din dotarea aparatului. Pe toată durata investigației pacientul trebuie să stea
nemișcat.

Centrarea: se face la nivelul indicat de antena specială.

Localizatorul: se realizează în cele trei planuri axial, sagital și coronal.

Scanare: a segmentului de interes, inițial se face o achiziție nativă, urmată la indicația

medicului radiolog de administrarea de substanță de contrast. Administrarea de substanță de
contrast se poate efectua manual sau folosind injectomatul.

Este obligatoriu ca achiziția să cuprindă toate cele trei planuri (axial, sagital și coronal),
precum și secvențele de bază.

Reconstrucții: posibile 3D.

FOV- ul și grosimea secțiunilor: depind de regiunea examinată.

CLASIFICAREA:

 Cele mai folosite sisteme de clasificare in fracturile pelvine sunt Tile si Young-
Burgess. Clasificarea Tile imparte aceste fracturi in A) stabile, B) instabile rotational
si C) instabile rotational si vertical. Clasificarea Young descrie 4 tipuri de fracturi in
functie de imaginile radiologice: compresie laterala, compresie anteroposterioara,
smulgere verticala si mecanism combinat.

 In functie de directia fortei de impact unele fracturi pot apare prin combinarea mai
multor mecanisme.

 Fractura “saritorului” apare prin incarcarea axiala a coloanei vertebrale si a pelvisului

in cazul unei sarituri de la inaltime si aterizare pe ambele picioare. In acest caz
portiunea centrala a sacrului se deplaseaza de portiunile laterale prin fracturi la nivelul
 foramenelor sacrate. Traumatismul poate asocia, sau nu, fracturi ale ramurilor
pubiene.

TRATAMENT:

 Disjunctia pubiana poate fi tratata simptomatic atunci cand portiunea posterioara a

inelului pelvin este intacta. Tratamentul consta in repaus fizic si mers cu sprijin
partial in functie de regresia durerii. In restul cazurilor tratamentul chirurgical consta
in fixarea interna cu placa si suruburi. Exista mai multe discutii in legatura cu acest
tratament in ceea ce priveste tipul implantului folosit.

 Fracturile ramurilor pubiene pot fi tratate simptomatic atunci cand fracturile sunt
stabile. In cazul in care partea posterioara a inelului pelvin este afectata, odata cu
fixarea posterioara se poate fixa si ramul pubian superior. Fixarea se poate face prin
reducere deschisa si fixare interna cu o placuta premulata si suruburi. De asemeni, in
fracturile fara cominutie fixarea se poate face percutan cu suruburi; tehnica fiind mai
putin invaziva si cu mai putine riscuri pentru pacient.

 Fracturile aripilor iliace evolueaza foarte bine cu tratament ortopedic si simptomatic,

din cauza musculaturii abundente care la inconjoara. In cazul in care fractura prezinta
interesare articulara atunci aceasta poate fi fixata percutan cu suruburi iliosacrate sau
suruburi iliace.

 Fracturile sacrate si disjunctia iliosacrata se trateaza prin reducere inchisa si fixare

percutana cu suruburi iliosacrate. Acest tip de fixare este destul de stabil, cu riscuri
scazute de complicatii comparativ cu reducerea deschisa. Acelasi tip de fixare se
foloseste si in cazul fracturii “saritorului” cu diferenta ca suruburile iliosacrate ajung
pana in osul iliac opus, ceea ce necesita o atentie sporita la detalii in timpul
interventiei. In unele cazuri, partea centrala a osului sacrat poate fi subluxata anterior
ceea ce necesita reducere deschisa a fracturii.

PROGNOSTIC:

 Rezultatul functional dupa fracturi de bazin depinde in mare parte de gradul de

deplasare a fragmentelor si de gradul de reducere a fracturii. Fracturile cu mica
deplasare, dar si cele cu deplasare mare dar reduse bine, au un rezultat pe termen lung
mai bun decat cele cu mare deplasare sau reduse precar. Cel mai frecvent simptom
 este durerea la nivelul bazinului care poate persista pana la 2 ani posttraumatic in
unele cazuri.

 O alta problema des intalnita in traumatismele pelvine este disfunctia sexuala atat in
cazul barbatilor cat si a femeilor. Si in acest caz, gradul de deplasare a fracturii joaca
un rol important in aparitia acestor complicatii.

 De cele mai multe ori fracturile sacrale sunt asociate cu fracturile pelviene. Fracturile
sacrale nedescoperite la timp si tratate inadecvat pot duce la deformari dureroase si la
pierderea progresiva a functiei neurologice.

 Operatia intarziata in cazul deformarii sacrale posttraumatice este complexa si

prognosticul este adesea mai putin favorabil decat in cazul unei operatii precoce.

 ANATOMIE

 Osul pubian formeaza majoritatea ramurilor pubiene superioara si inferioara. Anterior

cele doua oase pubiene formeaza simfiza pubiana. Osul sacru provine din fuziunea a 5
vertebre si prezinta anterior si posterior foramene nervoase pentru nervii sacrali.
Superior acesta se articuleaza cu a 5-a vertebra lombara, inferior se continua cu
coccysul iar lateral se articuleaza cu osul iliac prin articulatiile sacroiliace. Desi
acestea contin putin lichid articular, suprafata articulara sinuoasa si ligamentele
sacroiliace fac din articulatiile sacroiliace articulatii imobile.

 MECANISM DE PRODUCERE

 Aceste fracturi se produc prin compresie laterala a inelului pelvin si se impart in 3

tipuri:

Tipul I–consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fracturi sacrate, de obicei
la nivelul foramenelor sacrate. In acest tip de leziuni ligamentele posterioare sunt
intacte, fiind stabile in plan vertical.
Tipul II–consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fractura la nivelul aripii
iliace de aceeasi parte.
Tipul III–consta in fractura sacrata sau de aripa iliaca prin traumatism prin rotatie
interna, asociata cu traumatism prin rotatie externa pe partea contralaterala, manifestat
de obicei prin disjunctie sacroiliaca.
 • TRATAMENT

Tratament. Fracturile ramurilor pubiene pot fi tratate simptomatic atunci cand

fracturile sunt stabile. Tratamentul simptomatic consta in:

 -repaus la pat 3-4 saptamani

-tratament anticoagulant (Clexane, Fragmin, Fraxiparine)
-tratament cu antialgice (Nurofen, Zaldiar)
-tratament cu antiinflamatoare (Arcoxia, Flamexin)
-Kinetoterapie

 FRACTURI DE RAM ISCHIO – PUBIENE

 In cazul in care partea posterioara a inelului pelvin este afectata, odata cu fixarea
posterioara se poate fixa si ramul pubian superior. Fixarea se poate face prin reducere
deschisa si fixare interna cu o placuta premulata si suruburi. De asemeni, in fracturile
fara cominutie fixarea se poate face percutan cu suruburi; tehnica fiind mai putin
invaziva si cu mai putine riscuri pentru pacient.


 Disjunctia pubiana se produce in urma unor traumatisme prin compresie antero-

posterioara, si se caracterizeaza prin rotatia externa a hemipelvisului afectat, ceea ce
duce si la un tip de fractura “in carte deschisa.

 CLASIFICARE

 Traumatismele prin compresie pot fi impartite in:

 Tipul I–consta intr-un traumatism de intensitate mica spre moderata care intinde
ligamentele inelului pelvin.
Tipul II–consta in disjunctie pubiana >2cm sau fracturi ale ramurilor pubiene asociate
cu ruperea ligamentelor SI anterioare, cele posterioare ramanand intacte.
Tipul III-daca forta compresiva continua, hemipelvisul afectat continua rotatia
externa pana ce ligamentele SI posterioare cedeaza, rezultand in deplasarea osului iliac
fata de sacru.

 Acest tip de traumatisme au o rata crescuta de asociere cu leziuni nervoase, vasculare

si hemoragi.

 TRATAMENT

 Disjunctia pubiana poate fi tratata simptomatic atunci cand portiunea posterioara

a inelului pelvin este intacta. Tratamentul consta in repaus fizic si mers cu sprijin
partial in functie de regresia durerii. Pacientului i se administreaza antialgice,
antiinflamatoare, anticoagulante timp de cateva saptamani.

 In restul cazurilor, se recomanda tratamentul chirurgical, si consta in fixarea interna cu

placa si suruburi sau fixator extern. Exista mai multe discutii in legatura cu acest
tratament in ceea ce priveste tipul implantului folosit. Unii chirurgi folosesc o placuta
cu 2 gauri care permite un oarecare grad de mobilitate la nivelul simfizei. Altii
folosesc placute cu 4 sau 6 gauri sau chiar 2 placute in planuri diferite. Fixatorul estern
este indicat in cazurile foarte grave, ca tratament de prima intentie, iar ulterior dupa ce
starea pacientului se amelioreaza, se reia fixarea disjunctiei cu placa si suruburi.


 FRACTURILE DE ARIPĂ ILIACĂ

 Fractura de aripa iliaca se produce prin compresie laterala. Exista 3 tipuri de leziuni:

 Tipul I–consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fracturi sacrate, de obicei
la nivelul foramenelor sacrate. In acest tip de leziuni ligamentele posterioare sunt
intacte, fiind stabile in plan vertical.
Tipul II–consta in fracturi ale ramurilor pubiene asociate cu fractura la nivelul aripii
iliace de aceeasi parte.
Tipul III–consta in fractura sacrata sau de aripa iliaca prin traumatism prin rotatie
interna, asociata cu traumatism prin rotatie externa pe partea contralaterala, manifestat
de obicei prin disjunctie sacroiliaca.

 EXAMINAREA

 Fractura de aripa iliaca nu pune in pericol viata pacientului. Examinarea clinica a

pacientului cu traumatisme pelvine este foarte importanta. Examinarea se incepe prin
inspectia atenta a pelvisului si notarea echimozelor, abraziunilor, hematoamelor sau
altor traumatisme ale partilor moi.

 La palpare se aplica presiune la nivelul spinelor iliace anterosuperioare pentru a

evidentia instabilitate in rotatie interna sau externa. Palparea nu trebuie sa fie agresiva,
deoarece poate duce la eliberarea eventualelor hematoamelor pelvine si agravarea
sangerarii.

 Examenul clinic este completat cu un examen radiologic de bazin.

 TRATAMENT

 Fracturile aripilor iliace evolueaza foarte bine cu tratament ortopedic si simptomatic,

din cauza musculaturii abundente care le inconjoara:

 -repaus la pat 3 saptamani

-tratament cu anticoagulante, antialgice, antiinflamatoare
-kinetoterapie.


 In cazul in care fractura prezinta interesare articulara atunci aceasta poate fi fixata
percutan cu suruburi iliosacrate sau suruburi iliace.

 ARTICULAȚIA ȘOLDULUI

 Articulatia soldului este una dintre cele mai stabile, avand in vedere ca aproximativ
70% din capul femural este folosit la transferul greutatii corpului. Articulatia
coxofemurală permite miscări în jurul a trei axe principale: frontal (flexie si extensie),
sagital (abductie si adductie)si vertical (rotatie interna si externa).

 Din cauza configuratiei anatomice a soldului, care ii confera aceasta stabilitate, este
necesara o forta destul de mare pentru a fi luxat, si de aceea de multe ori luxatia
coxofemurala este insotita de leziuni asociate care trebuiesc cautate. Accidentele
auto/moto sunt responsabile de doua treimi din traumatismele ce duc la luxatii de sold,
urmand caderiile de la inaltime si accidentele sportive.

 PATOGENEZA

 Pozitia soldului, directia fortei si anatomia individuala sunt factori ce joaca un rol
important in luxatiile de sold, determinand tipul luxatiei si daca aceasta este sau nu o
fractura-luxatie.

 Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente decat cele anterioare (9:1). Mecanismul
cel mai frecvent: franarea brusca a unei masini in care genunchii pasagerilor lovesc
bordul cu soldul si genunchii flectati. Cu cat soldul este mai flectat si in adductie cu
atat sansele ca rezultatul sa fie o luxatie posterioara sunt mai mari; mai putina adductie
 sau mai putina rotatie interna sansele ca rezultatul sa fie o fractura-luxatie sunt mai
mari, cu fracturarea capului femural sau a peretelui posterior al acetabulului. Luxatiile
anterioare sunt mai rare si sunt rezultatul hiperabductiei si extensiei a soldului.

 MECANISM DE PRODUCERE

 Mecanismul de producere: franarea brusca a unei masini in care pasagerii se afla

intr-o pozitie relaxata cu membrele inferioare flectate, in abductie si rotate extern. De
asemeni accidentele de motocicleta, unde picioarele sunt de obicei in hiperabductie
rezulta in luxatii anterioare.

 Clasificare: Luxatiile coxofemurale se impart in anterioare si posterioare, in functie

de pozitia capului femural in relatie cu fosa acetabulara. Luxatiile anterioare se
clasifica in functie de localizarea anatomica in luxatii inalte – pubiene, sau joase –
obturatorii. Luxatiile posterioare sunt mult mai frecvente si pentru acestea exista 2
clasificari ce au incorporat si fracturile asociate.

 CLASIFICAREA

 Clasificarea Thompson si Epstein imparte luxatiile posterioare in 5 tipuri:

tipul I: Luxatie cu sau fara fractura minora
tipul II: Luxatie cu un singur fragment mare la nivelul ramului posterior al
acetabulului
tipul III: Luxatie cu fractura cominutiva a ramului posterior cu sau fara un fragment
mare
tipul IV: Luxatie cu fractura transacetabulara
tipul V: Luxatie cu fractura capului femural

 SIMPTOMATOLOGIA

 Simptomatologie si aspecte clinice: In absenta unor fracturi asociate de diafiza

femurala sau col femural, pozitia si mobilitatea membrului inferior pot indica o
luxatie.
•luxatie posterioara–picior flectat, in adductie si rotat intern
•luxatie anterioara–picior in abductie, rotat extern cu diverse grade de flexie

 Orice tentativa de miscare a membrului inferior, in special de extensie este foarte

dureroasa. Examenul clinic trebuie sa includa palparea oaselor lungi ale extremitatii si
 restul articulatiilor. Controlul functiilor nervului sciatic in faza de prereducere are o
importanta deosebita in luxatiile posterioare deoarece nervul poate fi lezat in timpul
reducerii.

 DIAGNOSTIC

 Diagnostic:-clinic in functie de simptomatologie si de pozitia vicioasa a membrului

inferior
- radiologic: radiografiile standard anteroposterioare(AP) de sold sunt de obicei
deajuns pentru a pune diagnosticul de luxatie coxofemurala. In luxatiile posterioare
capul femural apare mai mic decat cel contralateral si se suprapune cu ramul superior
al acetabulului. In luxatiile anterioare capul femural apare mai mare si medial sau
inferior de acetabul. Un CT se recomanda in cazul in care luxatia nu se poate reduce,
pentru a evidentia posibili corpi restanti la nivelul articulatiei (fragmente osoase). Post
reducere un set complet de Rx de bazin trebuiesc facute (AP, ambele incidente Judet –
45o, inlet si outlet) precum si un CT.

 TRATAMENT

 Tratament:Luxatia coxofemurala este considerata o urgenta medicala, indiferent daca

se asociaza cu fracturi sau nu.
Reducerea ortopedica: nu este indicata in luxatiile care asociaza fracturi de col
femural nedeplasate, sau leziuni ce impiedica folosirea membrului inferior pentru
mobilizarea soldului.

 Reducerea ortopedica se face in departamentul de urgenta sau in sala de operatie, cu

pacientul sub anestezie si relaxare musculara. Exista mai multe metode de reducere
 ortopedica; metoda Allis fiind cea mai folosita. Pacientul este asezat in decubit dorsal
si se aplica tehnici de tractiune – contratractiune pentru reducerea luxatiei.

 REDUCEREA

 Un asistent mentine bazinul stabil aplicand presiune pe spinele iliace superioare

anterioare in timp ce medicul, cu genunchiul si soldul in flexie, aplica tractiune in plan
longitudinal si roteste soldul intern si extern cu usoara adductie. Forta de tractiune
trebuie sa fie constanta si nu smucita pentru a evita leziunile de cauza iatrogena.

 Reducere chirurgicala: debridarea articulatiei si extragerea corpurilor restante

-in cazul luxatiilor ireductibile (reducerea ortopedica nu trebuie incercata mai mult de
2-3 ori)
-in cazul leziunilor iatrogene a nervului sciatic
-in cazul reducerilor cu fragmente osoase restante in articulatie – acestea se
evidentiaza prin CT si trebuiesc extrase

 TRATAMENTUL RECUPERATOR

 In cazul luxatiilor fara fracturi recuperarea depinde de durata pana la reducere. In

luxatiile reduse la mai mult de 6 ore de la incident, 8-12 saptamani de repaos fara
incarcarea greutatii pe membrul afectat este recomandat. Luxatiile reduse in intervalul
de 6 ore necesita repaos pana la 2 saptamani cu miscarea pasiva a membrului urmata
de mobilizare progresiva. Miscarile extreme nu sunt indicate pana la 6-8 saptamani
pentru a acorda timp capsulei articulare sa se vindece. In cazul luxatiilor cu fracturi
asociate, timpul de recuperare depinde de tipul fracturii. In cazul fracturilor de perete
acetabular posterior sau cap femural miscarea activa a soldului este contraindicata
pentru aproximativ 6 saptamani, dar cu miscarea pasiva a articulatiei in acest timp.

 COMPLICAȚII

 Inainte de reducere: cea mai periculoasa complicatie este ratarea unor leziuni
asociate, cum ar fi fracturi de sold fara deplasare care se pot deplasa in timpul
manevrelor de reducere. Un control vascular si nervos a intregului membru inferior
trebuie facut. 19% din pacienti se prezinta cu leziuni la nivelul nervului sciatic.
Ramura peroniera este cea mai des afectata. In cazul leziunilor de nerv sciatic
reducerea luxatiei trebuie facuta cat mai repede. 70% din cazuri ajung la recuperarea
 functionala totala a membrului afectat, parezele totale avand un prognostic mai
rezervat decat parezele partiale.

 Necroza avasculara – apare deobicei in luxatiile posterioare si apare in functie de

timpul scurs pana la reducere. Daca reducerea este facuta intr-un interval de 6 ore
riscul de necroza scade la 0-10% de la 1.7-40%. Cauzele necrozei sunt multifactoriale,
dar in mare parte se datoreaza leziunilor vaselor de la nivelul ligamentului rotund si
ischemiei ce apare din cauza spasmelor de la nivelul vaselor cervicale ce
vascularizeaza capul femural. Modificari radiologice apar de obicei in 2 ani de la
incident, dar sunt mult mai localizate decat cele din cadrul necrozei de cauze
sistemice.

 Coxartroza – predominant in luxatiile ce asociaza fracturi ale capului femural

 Osificari heterotopice – apar mai frecvent in luxatiile postrioare si in special in cele

ce asociaza fracturi la nivelul peretelui posterior, si la cele reduse chirurgical. Cauza ar
putea fi lezarea musculaturii posterioare in combinatie cu trauma chirurgicala.
Tratamentul se face cu indometacin sau radioterapie. Cea din urma este eficienta dar
nu se practica la persoane tinere.

 Disfunctia nervului sciatic –de obicei apare in cazul osificarilor heterotopice care
comprima sau intind nervul.

 CAUZE ÎN FRACTURA DE COL FEMURAL

 Traumatisme majore – un impact direct in lungul femurului cu sau fara o

componenta rotationala.

 O cauza aparte este „triada atletelor” – amenoree, osteoporoza, tulburari ale apetitului.
Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la o scadere in
masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig,
lanugo.

 Varstnici. Calitate osoasa scazuta – s-a demonstrat ca 84% din pacientii cu fractura de
col femural aveau forme medii pana la severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani,
50% din femei au un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani,
100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane un traumatism minor
 ce implica o cadere accidentala, in lateral, la nivelul marelui trohanter este de ajuns
pentru a produce o fractura.

 Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce aduc un plus de stres
asupra articulatiei.

 CLASIFICARE: Dintre numeroasele clasificări ale fracturilor de col femural sunt

prezentate numai cele care au importanță pentru conduita terapeutică.

1. Clasificarea lui Delbert, sau anatomică este precisă și a fost cea mai folosită până
de curând. Ea împarte fracturile de col în: fracturi subcapitale, medio-cervicale și
bazicervicale.
2. Clasificarea lui Bohler, sau patogenică, le împarte după mecanismul de
producere: Fracturile prin abducție angrenate, cu impactarea fragmentelor în
zona postero-superioară (li se mai spune și fracturi în coxo-valga). Reprezintă 15%
din totalul fracturilor de col. Fracturile prin adducție, neangrenate, cu
deplasare, în coxa-vara. Sunt mult mai frecvente reprezentând aproximativ 85%
din totalul fracturilor de col.
3. Clasificarea lui Pauwels. Autorul face o clasificare biomecanică, cu rol în
conduita terapeutică, autorul clasificându-le după unghiul pe care-l face traiectul
de fractură cu orizontala. Autorul descrie: Fracturile de grad I, la care unghiul
dintre traiectul de fractură este mai mic de 30 de grade, situație favorabilă
consolidării. Fracturile de gradul II cu ungiul cuprins între 30-50 grade. Fracturile
de gradul III, la care traiectul de fractură face cu orizontala un unghi mai mare de
50 grade. Acest tip de fractură evoluează apoape întotdeauna către pseudartroză.
4. Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemul trabecular
al colului. Tipul I cuprinde fracturile incomplete și fracturile prin abducție. Au
prognostic favorabil și pot fi tratate ortopedic. Tipul II fracturi complete dar fără
deplasare. Tipul III sunt fracturi complete cu deplasare parțială. Tipul IV sunt
fracturi complete, cu deplasare totală. Sinoviala colului femural este ruptă; se
reduc foarte greu și au un grad mare de instabilitate.

Odată cu ruperea sinovialei se produce și ruperea principalelor surse de vase nutritive

ale capului femural.

SIMPTOMATOLOGIA
 Examenul clinic trebuie sa fie complet, si sa includa o evaluare a sistemului
musculoscheletal si neurologic. De cele mai multe ori, la inspectie se observa o
scurtare a membrului pelvin si o rotatie externa. Pacientii nu sunt capabili de a sta
in picioare sau de a merge. In cazul unor fracturi fara deplasare e posibil ca pacientul
sa se poata mobiliza si durerea poate fi suportabila, cu riscul de a degenera intr-o
fractura cu deplasare. La palpare soldul este dureros de obicei la nivelul zonei
inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.

 DIAGNOSTIC

 Diagnosticul de certitudine este cel radiologic. Radiografia de față și de profil este

obligatorie. Radiografia de față trebuie făcută în rotație internă de cc. 20 * pentru a
corecta anteversia colului femural. In cazul fracturilor cu deplasare diagnosticul poate
fi sugerat de prezentarea clinica a pacientului, destul de specifica pentru astfel de
fracturi, cu piciorul in rotatie externa si mai scurt decat membrul sanatos. Diagnosticul
trebuie confirmat cu radiografii de sold si de bazin, intrucat aceeasi prezentare clinica
se poate intalni si in alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de
radiografii trebuie sa includa o radiografie AP de bazin, si o radiografie AP de sold cu
membrul pelvin in rotatie externa maxima posibila. La pacientii cu radiografii aparent
normale, dar la care durerea persista, un RMN de sold este indicat pentru a inlatura
orice suspiciune,imediat sau in prima săptămână.

 EVOLUȚIE și PROGNOSTIC
 Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa-valga au o evoluție bună, dar nu
sunt scutite întotdeauna de complicații tardive.

Fracturile cu deplasare, în coxa-vara, neangrenate nu vor consolida niciodată fără

tratament. Dar , chiar după tratament bine efectuat, o mare parte din ele evoluează
către una din complicațiile tardive.

Colul femural , neavând periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De

aceea, consolidarea ne este posibilă decât în absența oricărui diastazis intrafragmentar.
Este necesară o reducere anatomică a fracturii urmată de o osteosinteză impecabilă,
preferabil cu compresiune în focar.

COMPLICAȚII

 Imediate. Infectia este una din complicatiile ce pot aparea dupa fiecare interventie
chirurgicala. Tratamentul profilactic antibiotic a scazut rata infectiilor postoperatorii.
Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o cefalosporina si se continua
postoperator intre 3 si 7 zile in functie si de particularitatile sau bolile asociate ale
pacientului. Tromboza venoasa profunda reprezinta o complicatie dupa operatia de
artroplastie. Reactia imediata este embolismul pulmonar care reprezinta a 4-a cauza de
mortalitate in acest gen de operatie. Profilaxia se face de obicei cu heparina cu
greutate moleculara scazuta.

 Complicațiile precoce determinate mai ales de poziția de decubit ca:

 Bronhopneumonia

 Escarele

 Infecțiile urinare

 Tromboflebitele

Complicațiile tromboembolice sunt deosebit de redutabile și se previn printr-un complex

de măsuri igenico- medicale.

Tardive. Lipsa consolidarii – pseudartroza a fost indentificata in aproximativ 20-30%

din pacientii cu fracturi de col femural cu deplasare, aceasta fiind rara in cazul fracturilor
fara deplasare. Fracturile de col femural trebuie sa consolideze pana la 6 luni postoperator.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu necroza avasculara (in fracturile tratate cu fixare
interna). Acesta se face cu ajutorul scintigrafiei osoase. Daca rezultatul este negativ se
recomanda CT pentru vizualizarea fracturii. La pacientii in varsta tratamentul de electie
este artroplastia de sold. Coxartroza posttraumatică, apare tardiv și duce la deteriorarea
întregii articulații.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie pentru fracturile de col femural.

Exista insa situatii cand pacientul nu poate fi operat si tratamentul trebuie sa fie ortopedic.
Astfel de situatii ar fii cazul in care este vorba de o persoana in varsta, cu alte afectiuni
medicale ce ar creste riscul operatiei si al anesteziei. De asemeni pacientii ce nu se
mobilizau inaintea fracturii (ex. Hemiplegie, paraplegie) si la care durerea este suportabila
sau controlata medicamentos, pot fi tratati ortopedic. Tratamentul ortopedic consta in
repaus la pat cu mobilizarea pacientului in scaun imediat ce durerea permite acest lucru.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În ultimii ani s-au înlocuit practic în totalitate metodele ortopedice. Un prim argument este
cel statistic. Se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici, este mult mai
mică la cei operați decât la cei neoperați, intervenția chirurgicală mai prezintă și alte
avantaje de necontestat: complicațiile de decubit, consecințe ale imobilizării prelungite
apar incomparabil mai rar; se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de
bun asupra bolnavului; mărește șanșele de consolidare a fracturii.

 1 – fixare interna cu suruburi canulate. Desi temporizarea operatiei este posibila,

majoritatea chirurgilor sunt de parere ca ar trebui efectuata in primele 24 ore. Se
folosesc 3 suruburi canulate introduse printr-o incizie de aprox 3 cm la nivelul 1/3
superioare a femurului, pozitionate sub control radiologic.


2 – fixare interna cu DHS (dynamic hip screw). Avantajele reprezinta o sustinere mai
buna; dezavantajele includ o incizie mai mare si sangerare mai mare dacat in cazul
suruburilor canulate si posibilitatea rotatiei capului femural in timpul introducerii primului
surub. De asemenea s-a demonstrat o rata usor crescuta de necroza avasculara in cazul
DHS.

 Tratament ortopedic: are aceleasi indicatii ca si in cazul fracturilor fara deplasare.

 Tratament chirurgical: sunt indicate protezele de sold – hemiartroplastiile sau

artroplastia totala de sold.

 Avantajele hemiartroplastiei cu endoproteză metalică cervico-cefalică de la început

sunt: permite mobilizarea rapidă a articulației și a bolnavului, cu reluarea mersului
după 5 - 6 zile; scurtează spitalizarea și convalescența, facilitează reeducarea și
recuperarea bolnavului; elimină riscul pseudartrozei și al necrozei aseptice de cap
femural; evită o nouă operație, cu riscuri destul de mari, la bolnavii tarați, ce ar evolua
spre complicații tardive locale (pseudartroză, necroză aseptică de cap femural);
rezolvă fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid; este una din soluțiiile
acceptabile pentru fracturi pe os patologic (mai ales în metasteze neoplazice); în
fracturile-luxații sau fracturile de cap femural cu deplasare constituie una din cele mai
bune soluții pentru bolnavii cu boală Parkinson sau la cei expusi la crize convulsive,
epileptice; este o soluție de necesitate în caz de deteriorare a montajului metalic, cu
deplasarea secundară a fragmentelor și în fracturile prezentate tardiv la medic (mai
vechi de 2-3 săptămâni).


 FRACTURILE DE MASIV TROHANTERIAN

 Etiopatogenie. Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la

persoanele peste 65 de ani, fiind mai frecvente la femei, datorită osteoporozei
endocrine și a longevității mai mari. Majoritatea lor sunt accidente „casnice” și se
produc prin cădere pe șold. La adulții tineri ele sunt produse de traumatisme violente
prin accidente de circulație sau cădere de la înălțime.

 SIMPTOMATOLOGIA

În fracturile de masiv trohanterian cu deplasare, durerea este mai accentuată decât la

fracturile de col femural.

Impotența funcțională este totală; la inspecție se constată tumefacție importantă a

bazei coapsei și a șoldului cu adducție, rotație externă și scurtarea membrului inferior.
Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mare prudență pentru a nu provoca leziuni
vasculonervoase în focarul de fractură.

Examenul radiologic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasării

fragmentelor și eventualelor afecțiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze,
distrofii osoase, metastaze neoplazice.

Evoluție și prognostic: tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi
au tendința să consolideze, datorită zonei de țesut spongios foarte bine vascularizat,
zonă puternic osteogenă. Prognosticul vital este însă rezervat datorită dificultăților de
mobilizare a vârstnicilor.

COMPLICAȚII; imediate, fractura este șocogenă în primele ore și trombogenă în

zilele următoare. De aceea profilaxia anticoagulantă preventivă trebuie să constituie
 regula de conduită. Complicațiile de decubit sunt frecvente. Cea mai frecventă
complicație locală tardivă este calusul vicios în coxa vara și rotație externă.

TRATAMENT: tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar în fracturile incomplete

de masiv trohanterian.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE ELECȚIE: a reușit în ultimii ani să reducă

mortalitatea la jumătate. Mobilitatea precoce postoperatorie a fost una din cauzele
scăderii mortalității, mai ales la vârstnici.

Lama –placă (monobloc) are avantajele asigurării stabilității antirotatorii și ale unei
cantități mici de material osos dislocuit. Este folosită mai ales la pacienții tineri, cu
os de bună calitate și fragmente osoase mari în focar.

Dinamic Hip Screw (DHS) este un montaj deosebit de robust și permite compactarea
axială a fragmentelor,este indicat mai ales la pacienții cu osteoporoză și cu fragmente
mici în focar la care este de preferat să se facă mobilizare precoce, chiar cu prețul
unei oarecare scurtări a membrului pelvin datorată compactării specifice montajului.

FRACTURA DE FEMUR

Fractura de femur consta in ruptura portiunii superioare a membrului inferior (osul

coapsei). Majoritatea fracturilor de femur intervin la nivelul colului femural si in regiunea
trohanteriana, chiar sub colul femural.
Fracturile de femur sunt frecvente si pot fi foarte grave deoarece intervin adesea la batrani
si de obicei este nevoie de corectie chirurgicala care este urmata de o recuperare lenta.
Studiile arata ca adultii care isi fractureaza femurul si nu sunt deja internati intr-un azil sau
spital, pot avea nevoie de ingrijiri speciale pentru un an, in proportie de 25% din
cazuri.

MECANISME DE PRODUCERE

Femurul este cel mai mare os din corp, cu o vascularizatie buna si inconjurat de masa
musculara importanta, de aceea este nevoie de un traumatism de intensitate mare pentru a
se produce fracturile de femur. Mecanismele se impart in 2 categorii: la pacientii tineri
apar dupa un traumatism de intensitate mare (accidente rutiere, caderi de la inaltime),
iar la persoanele in varsta dupa cadere de la acelasi nivel. Fractura de femur este rezultatul
uneia din urmatoarele forte ce apar la acest nivel: indoire, compresiune axiala sau rasucire.
 Traumatismul direct sau indirect, prin acțiunea agentului vulnerant sau prin acțiunea
capetelor osoase produc, de regulă, leziuni importante de părți moi, mai ales musculare.
Uneori zdrobirile musculare sunt deosebit de severe. Leziunile asociate sunt foarte
importante și interesează mai ales bazinul și șoldul de aceeași parte.

SIMPTOME

Semne si simptome: la inspectie se poate observa deformarea coapsei si scurtare, cu

crepitatii osoase la palpare. Coapsa este umflata din cauza hematomului format. La
examinare, un control vascular trebuie efectuat pentru a evidentia posibile leziuni
vasculare. O inspectie riguroasa a coapsei trebuie facuta pentru a gasi eventuale plagi ce
pot comunica cu focarul de fractura (fractura deschisa).

În marea majoritate a cazurilor de fractură diafizară de femur, semnele clinice sunt suficiente
pentru a orienta diagnosticul. Diagnosticul este relativ simplu și se bazează pe semnele
clinice descrise. Radiografia din cel puțin două incidențe este obligatorie, și precizează sediul,
direcția și forma traiectului de fractură, precum și deplasările capetelor osoase. Radiografia va
cuprinde în mod obligatoriu și articulațiile vecine: șoldul și genunchiul, pentru a depista
eventualele leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.

Deoarece batranii au adesea oasele fragile si asociaza alte afectiuni ei pot avea risc crescut
pentru complicatii ca infectiile, tromboflebita profunda (formarea unui cheag intr-o vena
profunda) sau embolie pulmonara (cheaguri in plamani), pneumonie si dureri datorita
presiunii exercitate de fractura. Aproape 30% din batranii cu fractura de femur decedeaza in
timpul primului an de la fractura.

CAUZE: La copii si adultii tineri, accidentele severe ca cele de bicicleta sau masina,
cele din sport si cele de la inaltime, sunt cauzele cele mai frecvente.
La batrani, fracturile de femur sunt majoritatea date de caderi. Chiar si o cadere usoara
poate duce la fractura a unui femur demineralizat.
Motivul pentru care caderile sunt cauza majoritatii fracturilor, incluzand cele de
femur, pe masura ce oamenii inainteaza in varsta este faptul ca oasele devin mai
fragile si se rup mai usor o data cu inaintarea in varsta. Incepand cu varsta de 30 de
ani, elementele osului incep sa fie resorbite de organism mai rapid decat sunt inlocuite,
astfel osul devine mai subtire si mai hipodens.

Daca oasele ajung la o anumita densitate ne putem gandi la osteoporoza. Osteoporoza si

fractura de femur afecteaza femeile mai mult decat barbatii, deoarece barbatii
au densitatea osului mai mare decat femeile si datorita scaderii cantitatii de hormoni
estrogeni a femeii in menopauza.
Nivelele mai mici de estrogen duc la oasele fragile. Nivelele scazute de testosteron pot, de
asemenea, sa accelereze demineralizarea oaselor la barbati. In timp ce barbatii au o
crestere a riscului de fractura de femur pe masura ce inainteaza in varsta, femeile au din
start o densitate osoasa mai mica, demineralizari mai mari ale oaselor dupa varsta mijlocie
si traiesc mai mult ca barbatii. Ca rezultat, mai mult de 75% din toate fracturile apar la
femei.

INVESTIGAȚII

Fracturile de femur sunt diagnosticate de obicei pe baza unui examen obiectiv si a unei
radiografii osoase. Semnele de fractura de femur includ durerea puternica, membrul
inferior mai scurt decat cel neafectat si rotatie externa a acestuia.
Uneori fractura nu este vizibila pe radiografia initiala (fractura oculta), dar medicul va
suspecta in continuare o fractura de femur datorita durerii de femur sau unui accident
recent. In aceste cazuri, un RMN(scanare prin rezonanta magnetica nucleara care ne ofera
imaginile cele mai bune ale osului si a tesutului moale), un CT (computer tomografia, alta
metoda de a obtine imagini mai bune decat radiografia) sau scanarea osului (ce presupune
injectarea de substanta de contrast si apoi obtinerea unor imagini amanuntite ale
fracturilor) pot fi facute. Fracturile care nu se pot vizualiza pe o radiografie simpla, pot fi
observate pe un RMN sau CT.

Evoluție și prognostic : tratate corect aceste fracturi se consolidează în aprozimativ 4

luni. Ele au asigurată o bună vascularizație prin masele musculare care se inseră pe femur.

COMPLICAȚII: imediate generale. Reacția sistemică postagresivă produsă de fractura

de diafiză femurală se concretizează prin; anemie, hipovolemie posttraumatică și în
continuare se pot dezvolta fenomene de șoc traumatic și hemoragic; din această cauză
tratamentul de prevenire a șocului face parte integrantă din tratamentul acestei
fracturi.

TRATAMENTUL

Scopul tratamentului este de a permite pacientului sa faca majoritatea miscarilor pe care le

putea face inainte de fracturare, fara durere. Cel mai utilizat si aproape intotdeauna cel
mai bun tratament este cel prin corectie chirurgicala. Interventia chirurgicala asigura
alinierea oaselor in pozitia fiziologica pentru o vindecare corecta.
Dupa fracturare este posibil sa fie nevoie de o reducere a oaselor prin tractiune continua
pana la interventia chirurgicala. Tractiunea se face cu greutati atarnate de picior cu benzi,
panglici sau ghete speciale care furnizeaza o tractiune constanta asupra piciorului. Ideea ar
fi sa se manevreze usor locul fracturii, cu scopul de a scadea durerea si spasmele
musculare. Ajuta, de asemenea, la pastrarea osului in pozitie fiziologica pana la operatie.

O fractura de femur se opereaza cat mai repede posibil dupa pronuntarea diagnosticului,
de obicei in urmatoarele 24 de ore. In unele cazuri poate fi amanata pentru o zi sau doua
pentru rezolvarea altor probleme medicale (ex.deshidratarea) si pentru reducerea
complicatiilor ce pot interveni in timpul operatiei.
Sunt mai multe tipuri de operatii pentru fractura de femur si depind de localizarea
fracturii, de gradul de fragmentare (fracturile cominutive) si de varsta.
Operatia fracturii de femur poate fi abordata astfel:
- fixarea interna implica stabilizarea oaselor fracturate prin suruburi, placute si tije.
Aceasta metoda se foloseste la persoanele care au fracturi cu oase care pot fi aliniate
- artroplastia consta in inlocuirea partiala sau totala a articulatiei cu parti artificiale, de
obicei din metal. O artroplastie partiala se poate face pentru inlocuirea portiunii superioare
a femurului. O artroplastie totala se poate face in cazul articulatiilor de femur care erau
deja afectate inainte de fractura de artrita sau alte leziuni si femurul nu functiona normal.
In general, artroplastia se aplica in situatia in care este implicat colul femural si oasele nu
pot fi reduse la pozitia normala.

Operatia este de obicei cea mai eficienta pentru fractura de femur, desi in majoritatea
cazurilor, e posibil sa nu-si recapete functia integrala dinainte de fractura. In general, daca
pacientul era activ si sanatos inainte de fracturare este recuperat mai repede dupa
interventia chirurgicala. Daca a avut alte probleme de sanatate si a dus o viata sedentara
exista sanse crescute de complicatii dupa tratamentul chirurgical.
Sunt putine cazuri in care nu se intervine chirurgical, de exemplu la oamenii care au risc
crescut pentru complicatii in timpul interventiei sau dupa si care nu ar beneficia de
rezultate bune dupa interventie, de exemplu cei care nu puteau merge inainte de operatie
sau care aveau dureri mici. In aceste cazuri se foloseste medicatia antialgica .

Tratament la domiciliu: Pentru recuperarea in urma unei interventii chirurgicale medicul

va recomanda un program de reabilitare in functie de partea de femur fracturata si tipul
interventiei. Acest program va include exercitii pentru tonusul muscular si pentru o
mobilizare cat mai buna prin activitati de rutina si comportament activ.
Medicul poate recomanda:
- exercitii de echilibru (cu un fizioterapeut de la spital sau unul voluntar)
- evitarea miscarilor care pot surmena articulatia femurului sau partile artificiale din
articulatie.

Dupa o interventie pe femur persoana poate invata metode noi pentru a desfasura aceleasi
activitati simple de fiecare zi:
- este posibil sa aiba nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni.
- gatitul si alte activitati zilnice, ca dusul zilnic, pot fi dificile de unul singur. Sunt tot felul
de aparate de sustinere care pot ajuta persoana.
- se pot face unele ajustari la domiciliu pentru a reduce accidentele casnice. Evitarea
acestei categorii de probleme se poate face prin:
- viata activa si exercitii zilnice
- alimentatie corespunzatoare
- evitarea alcoolului
- evitarea fumatului
- urmarea unui tratament corespunzator nevoilor personale si respectarea regulilor de
administrare
- control oftalmologic regulat.

Femeile care sunt la menopauza si au o fractura de femur, pot prezenta osteoporoza sau
risc crescut pentru osteoporoza. O osteodensitometrie (examinare ce masoara densitatea
osului) este un test pentru osteoporoza si o poate detecta precoce.
Tratamentul osteoporozei poate preveni fracturile.
Nivelul in sange al unei substante chimice, numita homocisteina, s-a considerat ca
anticipeaza aparitia unei fracturi asociate cu osteoporoza. Aceasta substanta se poate
detecta in sange si poate fi scazuta prin administrarea de acid folic.

PREVENIREA: Pentru prevenirea fracturii de femur, medicul trebuie sa intrebe

persoanele in varsta cel putin o data pe an daca au cazut. Pentru un raspuns afirmativ se
poate face un test simplu pentru a aprecia riscul unor caderi viitoare. Medicul va observa
daca pacientul se poate ridica de pe scaun fara sa foloseasca mainile, daca poate face
cativa pasi si daca se poate intoarce. Daca se observa dificultati in miscare sau
dezechilibru, este nevoie de o investigare mai amanuntita. Aceasta include o anamneza, o
reevaluare a tratamentului si un examen oftalmologic, o examinare a echilibrului sau
masurarea fortei musculare. Pentru intretinerea sistemului osos se recomanda:
- o dieta echilibrata, care sa contina cantitatea necesara de calciu si vitamina D ajuta la
intarirea oaselor.
Cantitatea de calciu recomandata pentru adulti femei si barbati este intre 1.000 mg si
1.200 mg pe zi. Toate femeile de peste 65 de ani precum si femeile peste 51 de ani care nu
iau suplimente hormonale (estrogeni) au nevoie de 1.500 mg de calciu pe zi. Femeile care
nu-si pot asigura cantitatea de calciu zilnica din alimente pot lua suplimente de calciu.
Calciul poate fi gasit in lactate de exemplu laptele, branza, iaurtul, legumele de culoare
verde inchis. Fundatia nationala de osteoporoza recomanda 400 pana la 800 unitati
internationale (UI) de vitamina D pe zi. A nu se administra mai mult de 800 UI de
vitamina D pe zi decat daca doza este prescrisa de medic, deoarece poate fi daunatoare.
Doza zilnica de vitamina D poate fi luata dintr-un pahar de lapte sau alte produse cu adaos
de vitamina D. De asemenea, o alta sursa de vitamina D este lumina soarelui pentru cel
putin 15 minute pe zi.

Studii recente au aratat ca suplimentele de calciu si vitamina D nu vor preveni fracturile

de femur la oamenii care deja au risc crescut pentru fracturi de femur prin greutate mica
sau fracturi in antecedente. Oricum, o alimentatie bogata in calciu si vitamina D de-a
lungul vietii va ajuta la pastrarea unui sistem osos mai puternic.

Exercitiul fizic si activitatea zilnica ajuta la mentinerea rezistentei osoase, exercitiile ca

mersul, alergatul, ridicatul de greutati mai mici ajuta la minimalizarea pierderilor osoase.
Medicul va recomanda exercitiul fizic corespunzator. Inceputul programului de exercitii
se face usor, in special daca pacientul a fost sedentar. Un studiu recent a aratat ca
exercitiul fizic moderat ca mersul, a fost asociat cu un numar mic de fracturi la
menopauza.
Pacienta trebuie sa consulte un medic pentru o substitutie hormonala sau alt tratament
daca are risc crescut pentru osteoporoza.
Unii medici recomanda tratament hormonal, dar trebuie studiat raportul risc-beneficiu.
Alte medicamente ca bifosfonatii incluzand alendronatul (Fosamax) si risendronatul
(Actonel), raloxifenul (Evista), calcitonina (Calcimar sau Miacalcin) sunt, de asemenea,
folosite pentru prevenirea sau tratamentul osteoporozei.

Evitarea accidentelor: Majoritatea fracturilor de femur au loc la o cadere. Factori care

cresc riscul sunt:
- echilibrul si coordonarea scazute
- nesiguranta pe un membru sau pe ambele
- tratamentul cu medicamente care au ca efecte secundare somnolenta, ameteli sau astenia
- tulburarile de vedere
- abuzul de alcool
- confuzia sau rationamentul alterat (datorat varstei sau bolilor ca dementa).

Prognostic; Imediat dupa interventie se vor administra medicamente care controleaza

durerea si, daca este cazul, anticoagulante. Pacientul poate avea o sonda urinara pentru a
nu fi nevoie sa se ridice din pat pentru a mictiona. De asemenea, se pot folosi pompe
compresive ale membrului pentru circulatia sangvina sau pentru a
preveni trombemboliile si o perna intre picioare pentru mentinerea femurului operat intr-o
pozitie corecta. In cazul unei tulburari de tranzit intestinal, se solicita interventia asistentei
sau a medicului.
Medicul poate invata pacientul sa faca exercitii simple respiratorii pentru prevenirea
congestiei pulmonare in timpul repausului. Pacientul poate sa inceapa perioada de
recuperare cu miscari de ridicare si coborare, de flexie a membrelor (astfel incat sa
mentina o circulatie buna a sangelui) si sa pastreze o pozitie corecta a femurului in timpul
miscarilor.

FRACTURILE EXTREMITĂȚII DISTALE A FEMURULUI

Epifiza distala a femurului este formata din cei 2 condili femurali, condilul lateral fiind
mai mic decat cel medial. Suprafata anterioara, intre cei 2 condili, prezinta suprafata
articulara pentru rotula, iar suprafata posterioara prezinta fosa intercondiliana. Epicondilul
lateral reprezinta zona de origine a ligamentului fibular colateral, iar epicondilul medial
reprezinta originea ligamentului colateral medial. Tot pe condilul medial se gaseste si
tuberculul adductor, zona de insertie a adductorului mare. Normal articulatia genunchiului
este paralela cu solul. In medie, axul anatomic (unghiul format de diafiza femurala cu
articulatia genunchiului) prezinta un valg fiziologic de 7-11 grade.

MECANISM DE PRODUCERE

La pacientii tineri aceste fracturi sunt rezultatul unui accident rutier sau unei caderi de la
inaltime. La persoanele in varsta o cadere de la acelasi nivel poate fi de ajuns pentru a
produce o astfel de fractura. De multe ori ele fac parte dintre leziunile unor
politraumatizați și pun probleme de tratament deosebit de dificile. Fracturile extremității
inferioare femurale interesează epifiza, metafiza și porțiunea joasă a diafizei până la 12
cm deasupra condiliilor femurali.

Ele pot interesa în mod direct sau indirect genunchiul cu consecințe asupra anatomiei și
funcției articulare.

Din acest punct de vedere se pot clasifica în: fracturi extraarticulare, numite și
supracondiliene sau diafizare joase si fracturi articulare: supra și intercondiliene,
diafizo-metafizo-epifizare sau fracturi condiliene.

DIAGNOSTIC

Avand in vedere ca majoritatea pacientilor sunt victimele unor traume majore, o evaluare
completa a pacientului trebuie facuta. Prezenta altor traumatisme, in special la nivelul
aceluiasi membru, trebuie excluse. Evaluarea pulsului la nivelul arterei poplitee, tibiala
posterioara si pedioase indica eventuale traumatisme vasculare. Functiile motorii si
senzitive ale membrului afectat trebuiesc evaluate. Inspectia si palparea zonei afectate
prezinta edem si deformare locala, cu crepitatii osoase la manipulare. Radiografiile
standard (AP si profil) de genunchi si 1/3 distala de femur evidentiaza focarul de fractura.
Radiografii ale intregului femur si de bazin sunt de ajutor in cazul traumatismelor majore
pentru a exclude alte fracturi asociate. In cazul fracturilor cu traiect intercondilian si
fracturilor cominutive un CT poate fi de folos pentru a alege tratamentul cel mai eficient.

SIMPTOMATOLOGIA

Durerile vii locale sunt accentuate la palpare sau încercările de mobilizare a genunchiului.
Impotența funcțională este totală. Tumefacția regiunii cu mărirea diametrului atât
transversal, cât și anteroposterior este însoțită și de o echimoză a regiunii poplitee.
Revărsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos și în tensiune
moderată.

Evoluție și prognostic; fracturile extremitătii distale sunt dintre cele mai grave. Adeseori
sunt în cadrul unor politraumatisme sau la bolnavi vârstnici tarați și cu osteoporoză, fapt
ce face și mai dificil tratamentul lor.

COMPLICAȚII; imediate sunt destul de frecvente și comportă uneori o mare gravitate.

Fractura deschisă, se poate produce prin agentul vulnerant din afară înăuntru; este însoțită
de disfuncții tisulare mari, este poluată și ridică probleme terapeutice delicate. Leziunile
vasculare pot fi de la cele mai simple compresiuni de arteră femurală prin hemartroză
importantă a genunchiului, contuzii de arteră femurală și până la dilacerări grave.
Leziunile nervoase sunt reprezentate îndeosebi de leziuni ale nervului peronier comun.
Tardive sunt fracvente și constau în întârzieri de consolidare, pseudartroze, calusuri
vicioase și redori severe de genunchi.

TRATAMENT

Tratamentul fracturilor epifizei distale femurale este prin excelență chirurgical. Fixarea cu
suruburi – este indicata in fracturi fara cominutie tip B (unicondiliene), in special la
persoane tinere cu masa osoasa sanatoasa. In cazul fracturilor complet articulare,
suruburile sunt folosite pentru refacerea suprafetei articulare si reducerea fracturii
intercondiliene, pe langa implantul de baza care va fi folosit pentru stabilizarea fracturii.
DCS (dynamic condylar screw) este un implant modular alcatuit dintr-un surub
intercondilian si o placa ce aluneca pe surub. Cele 2 componente formeaza un unghi fix de
95o.Avantajele acestui implant sunt usurinta tehnicii de fixare, compresie intercondiliana
ce poate fi obtinuta cu surubul intercondilian.

Placa premulata de sustinere – este o placa neblocata, premulata pentru suprafata laterala a
femurului ce consta in multiple gauri la nivelul fragmentului distal pentru a oferi mai
multe puncte de fixare. In cazul in care coloana mediala a femurului prezinta cominutie, o
a doua placa pe fata mediala fixeaza focarul de fractura.

Placile blocate – sunt implanturi cu unghiuri fixe, suruburile blocandu-se la nivelul placii
si asigurand o stabilitate care lipseste la placile conventionale. Aceste suruburi nu
preseaza placa la nivelul corticalei, astfel vascularizatia periostului poate fi pastrata.

LISS (less invasive surgical stabilization) – este un implant ce combina aplicarea minim
invaziva, submusculara a unei placi cu suruburi blocate. Placa este premulata anatomic si
se pozitioneaza sub planul muscular cu ajutorul unui ghid. Acelasi ghid ajuta si la insertia
percutana a suruburilor, minimizand astfel incizia. Un studiu biomecanic a aratat ca
sistemul LISS creste capacitatea de sustinere a greutatii in comparatie cu placile
conventionale.

Tija centromedulara retrograda – prezinta toate avantajele fixarii centromedulare:

localizarea medulara, lezarea tesuturilor moi este scazuta. Acest tip de implant este folosit
mai ales in fracturi de tip A in care nu exista o interesare intraarticulara.
Complicații precoce; Infectia – este mai frecventa in cazul fracturilor deschise (pana la
20%). In majoritatea cazurilor tratamentul chirurgical trebuie asociat cu tratamentul
antibiotic conform antibiogramei. Tratamentul chirurgical consta in drenarea deschisa a
plagii, excizarea tesutului devitalizat, spalare abundenta cu solutie salina sterila si
amplasarea de perle cu antibiotic. Implantul de fixare poate fi lasat pe loc atata timp cat
ofera o stabilitate mecanica buna. Plaga poate fi inchisa partial, sau lasata deschisa pana la
asanarea infectiei acute. Osteomielita cronica poate fi complicatia unei infectii intr-o
fractura distala de femur.

FRACTURILE ROTULEI

Anatomia rotulei; Rotula este cel mai mare os sesamoid din corp. Forma rotulei este
triunghiulara, cu baza proximal si varful distal. Trei sferturi din suprafata posterioara sunt
acoperite de cartilaj articular, impartit in doua de o creasta verticala – fata laterala si fata
mediala; fata laterala fiind mai mare. La o rotula normala, grosimea cartilajului articular
poate depasi si 1 cm. S-a demonstrat ca rotula are o retea vasculara extraosoasa si una
intraosoasa. Vascularizatia extraosoasa provine din sistemul arterial geniculat. Tendonul
cvadricipital, rotula si tendonul rotulian formeaza mecanismul extensor. Principala functie
a acestui mecanism este sa mentina corpul in pozitie dreapta, contrar fortei gravitatiei.
Zona de contact dintre rotula si femurul distal difera in functie de pozitia genunchiului.

Mecanismul de producere: Incidenta fracturilor de rotula este mai mare intre varstele
20-50 si la barbati. Mecanismul principal este un traumatism direct la nivelul rotulei prin
cadere de la inaltime sau accident rutier. Mecanismul indirect de producere a fracturii este
prin cadere de la inaltime sau hiperflexie a genunchiului, prin care fortele mecanismului
extensor depasesc forta intrinseca a rotulei. In acest caz apare o fractura transversa cu sau
fara cominutia unui pol.

Anatomie patologică: traiectul de fractură poate fi: transversal, cominutiv, vertical sau cu
aspect de fractură parcelară.

Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractură poate
fi situat în treimea medie sau în apropierea vârfului rotulei. Foarte rar poate interesa baza
rotulei.

Fracturile cominutive polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu

prin căderea pe genunchi.
Fracturile verticale sau sagitale sunt mult mai rare și sunt, de regulă, fără deplasare.

Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales vârful rotulei, caz în care poate fi
extraarticulară în afara cartilajului articular.

Simptomatologie : semnele clinice sunt sărace în fracturile fără deplasare și constau în :

durere spontană și la palpare cu impotență funcțională partială. Examenul radiologic este
decisiv. În fracturile cu deplasare semnele sunt revelatoare. Bolnavul acuză; durere vie,
senzația de cracment, nu poate face extensia activă a gambei, iar mersul este imposibil. La
inspecție genunchiul este tumefiat, apare destul de repede o echimoză întinsă. În primele
ore se poate palpa o depresiune ca un șanț transversal “semnul creionului” care ulterior
este înlocuită de o proeminență produsă de presiunea revărsatului hematic intraarticular.

Diagnosticul; In cazul traumatismelor directe, pacientul prezinta edem local, durere si

impotenta functionala. Traumatismele indirecte se prezinta cu edem dureros si
incapacitatea de a flecta coapsa pe abdomen cu genunchiul in extensie. La palpare se
poate evidentia punctul de maxima durere sau chiar un defect osos.

Contuzii sau plagi deschise trebuiesc evaluate pentru o posibila comunicare cu articulatia
genunchiului. Fracturile deschise de rotula reprezinta urgenta chirurgicala si trebuiesc
debridate in primele 6-8 ore. In cazul fracturilor inchise, evacuarea hemartrozei scade
presiunea in genunchi si reduce durerea locala.

Examenul radiologic;. Radiografiile sunt metoda standard de diagnostic. AP, profil si

axiala sunt incidentele ce trebuiesc evaluate. Radiografia de profil evidentiaza deplasarea
fragmentelor si continuitatea suprafetei articulare. Tot pe aceasta incidenta se poate
verifica pozitia rotulei: o rotula cazuta sau “patella baja” poate indica o ruptura de tendon
cvadricipital, o rotula asezata sus sau “patella alta” poate fii un semn de fractura de rotula
sau ruptura de tendon rotulian.Acest lucru se poate verifica prin metoda Insall care
foloseste raportul dintre lungimea rotulei (pe profil) si lungimea tendonului rotulian. Acest
raport este de 1.0 intr-un genunchi normal.
Clasificare: Cateva reguli ce trebuiesc urmarite cand se evalueaza pozitia rotulei:

1) rotula trebuie sa se afle pe mijlocul santului intercondilian;

2) inaltimea rotulei

In afara de clasificarea AO, nu exista un sistem universal acceptat pentru clasificarea

fracturilor de rotula. Majoritatea studiilor clasifica aceste fracturi in deplasate si
nedeplasate. In functie de traiectul de fractura, cele nedeplasate pot fi transverse, verticale
sau in stea. Fracturile cu deplasare pot fi transverse, in stea, cominutive sau osteocondrale

Evoluție; prognostic. Fractura de rotulă cu deplasare nu are posibilitatea să se

consolideze, din cauza deplasării dintre fragmentele osoase și mai ales a impoziției
franjurilor fibroase. Numai prin osteosinteză se pot înlătura elementele fibroase interpuse
și se pot pune în contact fragmentele osoase. În plus după o osteosinteză eficientă se poate
face mobilzarea rapidă a genunchiului, prevenind astfel redorile uneori severe produse de
imobilizarea genunchiului.

Complicații: Deplasarea fragmentelor sau refracturarea apare in cazul mobilizarii

excesive si precoce a genunchiului. Tratamentul consta intr-o noua interventie
chirurgicala.

Prezenta dureroasa a implantului. In cazul hobanajului, unul din dezavantaje este aparitia
durerii data de inflamatie locala provocata de implant. Acest lucru poate fi evitat daca
intraoperator portiunile proeminente din implant sunt bine acoperite de parti moi.
Extragerea hobanajului rezolva aceasta complicatie.

Blocajul articular. Mobilitatea functionala se realizeaza printr-o fixare stabila a fracturii si

recuperare medicala postoperator. In unele cazuri insa, se poate observa o pierdere in
gradul de flexie a genunchiului. Toate eforturile trebuiesc facute pentru a recapata
mobilitatea articulatiei, prin kinetoterapie intensiva, cel putin 6-8 saptamani. Daca acest
lucru nu este posibil manipularea articulatiei sub anestezie este recomandata. O ultima
solutie o reprezinta interventia artroscopica pentru indepartarea aderentelor ce s-au format
la nivelul genunchiului.

TRATAMENT . Tratament ortopedic: se rezuma la fracturile fara deplasare cu un

mecanism extensor intact. Indicatiile pentru aceasta metoda de tratament sunt mai putin de
3mm deplasare intre fragmente si mai putin de 2mm deplasare la nivelul suprafetei
articulare. Tratamentul consta in imobilizare in aparat gipsat circular femuropodal 4-6
saptamani.

Tratamentul chirurgical: Principiul de baza este reducerea fracturii si fixarea

fragmentelor cu brose Kirshner sau cu suruburi si stabilizarea acestora prin hobanaj cu o
sarma subtire, in forma de “8”, pe suprafata anterioara a rotulei.

Patelectomia partiala – se practica in cazuri speciale cand exista cominutie importanta la

nivelul unui pol si nu se poate supune fixarii interne. In acest caz se extrag fragmentele
osoase si se reface insertia tendonului la nivelul rotulei.

Patelectomia totala. Orice alta metoda de fixare interna trebuie luata in considerare inainte
de a aplica aceasta metoda. Patelectomia totala este indicata in cazul fracturilor de rotula
cu cominutie severa.

Recuperarea medicala se face in functie de stabilitatea montajului. Cu o fixare stabila a

fracturii, mobilizarea activa si incarcarea greutatii cu membrul fixat in orteza fixa in
extensie este permisa. Mobilizarea activa a articulatiei genunchiului se face dupa
vindecarea partilor moi, ceea ce poate dura de la cateva zile pana la 2-3 saptamani. Daca
la 4-6 saptamani exista dovada radiologica de consolidare, atunci incarcare totala si
exercitii de rezistenta sunt acceptate.

FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE

Se mai numesc și fracturi ale tuberozitaților laterale ale tibiei sau, mai rar, fracturi ale
condiliilor tibiali. Prin interesarea cavităților glenoide de către traiectul de fractură și
denivelările ce pot apare, există riscul de alterare gravă a funcției articulare a
genunchiului. Din cele 2 oase ale gambei, tibia sustine majoritatea greutatii corpului.

Mecanismul de producere. Cele mai frecvente cauze sunt accidentele auto si caderea
de la inaltime. Aceste fracturi sunt rezultatul unei forte axiale directe, de obicei cu
piciorul in var sau valg, iar daca genunchiul este in extensie, condilii femurali infunda
platoul tibial. Directia, puterea si localizarea fortei ce actioneaza asupra platoului
determina tipul de fractura si gradul de cominutie.

Anatomia patologică și clasificarea anatomo – patologică. Fracturile platoului tibial se

pot clasifica în fracturi unituberozitare și bituberozitare.

Fracturile tuberozității externe: fractura de separare pură(25% din cazuri).

Fractura cu înfundare pură (10% din cazuri).

Fractura mixtă (65% din cazuri).

Fracturile tuberozității interne; sunt mult mai rare și se prezintă sub două forme:

Fractura- separare cu traiect vertical.

Înfundarea pură duce la dezaxarea “în varum” a gambei.

Fracturile bituberozitare: pot să fie simple (25% din cazuri); complexe(60% din cazuri);
cominutive (cca. 15% din cazuri).

Simptomatologia. În fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete decât în

cele bituberozitare. Î n fracturile unituberozitare fără deplasare sau cu mică deplasare,
vom constata; tumefacție moderată a genunchiului; dureri moderate; impotența
funcțională relativă. La cele cu deplasare vom constata; hemartroză mai voluminoasă;
devierea gambei în varus sau valgus după cum tuberozitatea interesată este internă sau
externă. În fracturile bituberozitare hemartroza este foarte importantă cu genunchi
globulos; hemartroza bombează și posterior în spațiul popliteu; scurtarea gambei. Prin
tracțiune în ax se poate obține o refacere parțială a lungimii gambei; impotența funcțională
este totală, cu genunchiul în semiflexie și deviat în varus, mai frecvent, în valgus.

Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu și cercetarea eventualelor tulburări

vasculo – nervoase la nivelul piciorului respectiv.

Diagnostic. Investigatiile radiologice includ incidentele anteroposterioare si laterale ale

genunchiului. In cazul fracturilor cu infundare severa si cominutie, o incidenta cu piciorul
in tractiune este necesara.

TRATAMENT. Tratamentul ortopedic se va face la fracturile fără deplasare sau la cele

cu mică deplasare. Fracturile fara deplasare si infundare se pot trata ortopedic cu ajutorul
unei orteze de genunchi, fara a calca pe piciorul lovit 3 luni si cu mobilizarea pasiva a
genunchiului cat mai repede, adica dupa 14-21 de zile. Urmeaza apoi o perioada de 8-12
saptamani de sprijin partial pe picior cu incarcare progresiva ulterioara. Imobilizarea
prelungita a genunchiului poate duce la redoare articulara si atrofia musculaturii coapsei.

Tratamentul chirurgical. Este indicat la fracturile cu deplasare, la care trebuie sî se

realizeze o refacere cât mai anatomică a suprafeței articulare. Osteosinteza trebuie sî fie
cât mai fermă pentru a scurta imobilizarea gipsată, postoperatorie( preferabil sub 2-3
săptămâni) și să permită o mobilizare și recuperare cât mai precoce. Constă in principal
din fixare interna cu suruburi sau cu placuta in functie de gradul de stabilitate a fracturii.
FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI . Sunt fracturi ale tibiei și peroneului.
Importanță deosebită pentru terapeutică au fracturile de tibie, cele ale peroneului având o
importanță mult mai redusă.

Fracturile ambelor oase ale gambei. Sunt fracturi care interesează ambele oase la nivel
diafizar. Sunt frecvente și reprezintă aproximativ 20% din totalul fracturilor.

Etiologie. Mecanismul de producere al facturilor poate fi prin traumatism direct, dar

cel mai adesea ele se pot produce prin mecanism indirect. Exista 5 cauze principale
pentru astfel de fracturi: cadere accidentala (de la inaltime sau nu), traumatisme sportive,
traumatism direct, accidente rutiere si plagi impuscate. Cel mai frecvent mecanism este
cel prin accident rutier. Doua sporturi sunt mai frecvent asociate cu astfel de fracturi:
fotbalul si schiatul.

Anatomie patologică. Fracturile gambei pot fi simple, cu un singur traiect de fractură sau
complexe. Fracturile simple, cu două fragmente pe fiecare diafiză se pot clasifica în:
fracturi transversale cu extremitățile dințate și eventual cu un pinten pe fragmentul
proximal tibial. Acest traiect „dințat” favorizează menținerea reducerii sub aparatul gipsat,
sau după osteosinteză centromedulară. Fracturi oblice; fracturi spiroide.

Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente și se pot clasifica în trei tipuri: fracturi cu al
treilea fragment; fracturi bifocale cu dublu etaj; fracturi cominutive. Fracturile
complexe sunt instabile prin excelență și necesită tratament operator.

Simptomatologie. În fracturile fără deplasare bolnavul acuză; dureri în focar exacerbate

la palpare; local apare un edem moderat; pacientul evită orice sprijin pe membrul inferior
lezat, din cauza durerilor vii care se măresc la orice tentativă de atingere a solului cu
piciorul. În fracturile cu deplasare; durerile sunt foarte vii de la început; tumefacție
importantă; angulare în focarul de fractură cu vârful antero – intern. Accidentatul nu
poate dezlipi călcâiul de pe planul patului.

Evoluție si prognostic. Fracturile de gambă stabile, necomplicate consolidează în 3-4 luni

cu un tratament corect. Cele cominutive consolidează în 4-5 luni.

Complicații. Pot fi; imediate și tardive. Fractura deschisă este cea mai frecventă si mai
gravă dintre complicații. Ea se poate produce în momentul accidentului sau printr-o
deschidere secundară a focarului de fractură, prin necroza ulterioară a tegumentelor la
acest nivel. Dintre complicațiile tardive mai importante sunt întârzierea de consolidare și
pseudartroza.

Tratament. Tratamentul fracturilor diafizare de gambă este atât ortopedic cât și

chirurgical, cu tendința de chirurgicalizare.

Tratamentul chirurgical prezintă avantaje certe prin montajul metalic solid care duce la
scurtarea sau chiar suprimarea imobilizării gipsate cu o recuperare incomparabil mai
rapidă și mai bună. Tratamentul ortopedic este indicat îndeosebi în fracturile fără
deplasare sau cu mică deplasare. Aparatul gipsat femuro- pedios va fi bine mulat pe
tendonul rotulian și condilii femurali.

Tijele centromedulare blocate au schimbat modul de tratament a fracturilor diafizei tibiale.

In prezent, dezbaterea se tine din punct de vedere al folosirii sau nu al alezarii
intramedulare. Exista studii care arata ca alezarea canalului medular creste fluxul sangvin
la nivelul periostului si creste perfuzia musculara, si spre deosebire de alezarea femurului,
nu este o cauza de sindrom de distres respirator. Complicatii in cazul fixarii intramedulare
sunt durerea la nivelul genunchiului, leziuni neurologice, leziuni vasculare, deteriorarea
implantului, necroza termica. Durerea la nivelul genunchiului este localizata deasupra
portiunii proximale a tijei, si se asociaza cu mobilizarea articulatiei. Cauza durerii este
greu de definit.

Fixarea cu placa si suruburi este o metoda de fixare mult mai invaziva si cu rezultate
mai slabe fata de fixarea cu tija centromedulara in ceea ce priveste fracturile diafizei
tibiale.

Studii au aratat ca si in fracturile deschise si poluate, fixarea externa este preferata si are
rezultate mai bune fata de placa si suruburi. In prezent fixarea cu placa si suruburi se
rezuma la fracturile 1/3 distale si proximale ale tibiei (pilon si platou tibial). Aplicarea
fixatorului extern în tratamentul fracturilor deschise oferă mai multe avantaje și anume;
asigură un montaj solid, fără prezentă de implante metalice în focarul de fractură, permite
mobilizarea genunchiului și a gleznei, permite supravegherea părților moi și eventual
aplicarea grefelor cutanate, permite compresiunea axială și la nevoie se pot face
tratamente de osteoplastie.
FRACTURA DE GLEZNĂ

Articulatia gleznei este alcatuita din epifiza distala a tibiei, epifiza distala a peroneului
(maleola peroniera) si talus. Stabilitatea gleznei se datoreaza atat conformatiei osoase cat
si structurilor ligamentare ce formeaza capsula articulara. Exista 3 grupe de ligamente: 1)
ligamentele sindesmotice, 2) ligamentele colaterale laterale, 3) ligamentele colaterale
mediale.

Tipul fracturii ce rezulta depinde de 2 factori: 1) pozitia piciorului: supinatie sau pronatie,
2) directia fortei de deformare: rotatie externa, adductie sau abductie. Astfel se pot
observa 4 mecanisme: supinatie-adductie, supinatie-rotatie externa, pronatie abductie si
pronatie rotatie externa.

Diagnostic: De obicei aceste fracturi apar ca rezultat a unor accidente sportive sau
alunecarii. Examenul clinic trebuie sa includa inspectia gleznei si evidentierea unei
posibile luxatii, examinarea gleznei din punct de vedere neurovascular. Leziunile partilor
moi pot include edem local, echimoze si flictene.

Diagnosticul se pune pe baza unui examen radiologic de fata si profil.

Mecanismul de producere: cel mai frecvent indirect, prin cădere de la înălțime, când
astragalul joacă rol de element de șoc, care izbește în pilonul tibial. Dacă se produce
căderea cu piciorul în talus, are loc o fractură marginală anterioară, dacă se produce cu
piciorul aflat în poziție de equin, are loc o fractură marginală posterioară, iar dacă se
produce în poziție indiferentă, poate avea loc o fractură bimarginală de obicei cominutivă.

Anatomie patologică: se clasifică în :

1. Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o formă
triunghiulară cu baza spre suprafața articulară și cu vârful diafizar si se dislocă de
obicei superior și anterior, iar astragalul se translocă frecvent anterior.
2. Fracturile marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare,
sunt cele mai frecvente și se însoțesc de subluxație posterioară a astragalului.
3. Fracturi bimarginale cu traiectul în V sau Y(pe radiografia de profil). Diafiza
pătrunde între cele 2 fragmente ca o pană dislocându-le. Sunt adeseori cominutive.
4. Fracturi sagitale intern sau extern, mai sunt denumite și fracturi cuneene interne sau
externe și sunt cele mai rare.

Simptomatologia. Subiectiv apar; durerea, impotența parțială sau totală a gleznei.

Evoluție și prognostic. Aceste fracturi evoluează aproape întotdeauna spre consolidare.

Pseudartrozele sunt foarte rare. Fiind însă fracturi articulare, prognosticul depinde de
obținerea unei reduceri cât mai anatomice.

Complicații. Complicații imediate: fractură deschisă, necesită tratament chirurgical de

urgență după normele general acceptate; asocierea cu subluxații sau luxații ale piciorului
– necesită reducerea de urgență și în continuare tratament ortopedic sau mai bine,
chirurgical; leziunile vasculo-nervoase – necesită tratament chirurgical de urgență.

Complicatii tardive: cea mai severă complicatie tardivă este artroza posttraumatică, cu
consecințe funcționale grave asupra gleznei. Este determinată de caracterul intraarticular
al fracturii și de imperfecțiunile de tratament.

 TRATAMENT: Tratamentul initial consta in reducerea luxatiei tibiotalare daca este

cazul. In situatia in care reducerea nu este posibila in camera de garda aceasta trebuie
efectuata in sala de operatii sub sedare si relaxare musculara sau prin interventie
chirurgicala. In cazul in care luxatia nu este redusa pot aparea complicatii precum
 necroza cutanata, leziuni neurovasculare, cartilajul articular este lezat iar
piciorul ramane edematiat. Dupa reducere, glezna se fixeaza cu o atela gipsata pana
la o eventuala interventie chirurgicala. Interventia chirurgicala poate fi amanata pana
la rezolvarea leziunilor partilor moi.

 Tratamentul conservator: Tratamentul conservator este de electie in cazul

fracturilor stabile. Fracturile stabile au de obicei o singura linie de fractura la nivelul
maleolei peroniere, fara interesarea structurilor mediale. Evidentierea fracturilor
maleolei tibiale sau maleolei posterioare, precum si largirea spatiului articular (mai
mare de 4mm) indica o fractura instabila. Tratamentul consta in imobilizare in aparat
gipsat 4-6 saptamani si incarcare progresiva ulterior. In cazul fracturilor instabile, si
daca se reuseste o reducere a fragmentelor sau o reducere a luxatiei gleznei,
tratamentul consta in 6 saptamani de imobilizare in aparat gipsat femuropodal si apoi
inca 4 saptamani de aparat gipsat gambieropodal cu toc de mers. Control radiologic
saptamanal in prima luna este recomandat. Contraindicatii pentru tratamentul
ortopedic sunt imposibilitatea reducerii fracturii sau luxatiei gleznei.

 Tratamentul chirurgical: Tratamentul chirurgical consta in reducerea deschisa si

fixarea fracturii de peroneu cu o placuta semitubulara si suruburi. Maleola tibiala este
redusa si fixata cu 1 surub partial filetat, iar maleola posterioara se fixeaza de obicei
percutan cu 2 suruburi postero-anterioare. Ingrijirea postoperatorie consta in purtarea
unei orteze de glezna minim 6 saptamani cu posibilitatea incarcarii in piciorul operat,
exercitii active de dorsiflexie si flexie plantara.

OSTEOCONDRITA DISECANTĂ A TALUSULUI:

 Osteocondrita disecanta a talusului este o afectiune care genereaza durere si rigiditate
(limitarea miscarilor) la nivelul articulatiei gleznei.
Cauze
Osteocondrita disecanta a talusului este cauzata de cele mai multe ori de traume, insa
conteaza foarte mult pozitia in care se afla talusul in momentul impactului.
Simptome
La inceput, pacientul simte durere in urma traumei care tocmai a avut loc. Pacientul va
avea dificultati in a calca in acel picior, si a lasa greutate pe el. Mai tarziu, pacientul va
simti ca incheietura il deranjeaza, pentru ca fragmentele rezultate in urma traumei sunt
acolo, si se misca odata cu piciorul.

 Diagnostic . Diagnosticarea osteocondritei disecante a talusului se face in primul

rand prin RMN, in urma careia medicul stabileste cat de grava este starea. Daca este
necesar se vor efectua si alte teste imagistice.
Tratamentul nechirurgical. Conteaza foarte mult in ce moment este descoperita
afectiunea, pentru ca daca aceasta este descoperita imediat, este nevoie ca piciorul sa
fie imobilizat pentru sase saptamani, pentru a da șanșa incheieturii sa se refaca.
 Tratamentul chirurgical. In cazul in care problema este descoperita tarziu, este
nevoie de o interventie chirurgicala. Aceasta se poate face prin metoda artroscopica,
sau prin metoda clasica deschisa. Se urmareste revascularizarea zonei afectate si
inlociurea tesutului osos necrozat.

 Complicații: Ca si in cazul altor fracturi este posibila aparitia consolidarii vicioase.

Acest lucru se intampla atunci cand peroneul consolideaza in rotatie externa sau este
scurtat. In acest caz apar modificari in kinetica gleznei cu degenerarea articulatiei.
Majoritatea pacientilor cu aceste complicatii au fost tratati conservator. Tratamentul
consta in osteotomia peroneului si corectarea pozitiei acestuia, fiind necesara
eliberarea aderentelor si fibrozei din tesuturile adiacente. Infectia plagii poate apare ca
o complicatie in procent de 1.8% din cazuri, asociata sau nu cu necroza marginala la
nivelul inciziei (3.1%). Majoritatea pacientilor recupereaza mobilitatea gleznei in
totalitate.

FRACTURILE CALCANEULUI

Sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene.

 Etiopatogenie. Se întâlnesc mai ales după vârsta de 30 ani și sunt mai frecvente la
bărbați, datorită accidentelor de muncă. Se produc de regulă prin cădere de la înălțime,
de aceea se pot asocia uneori cu fractura prin tasare de coloană dorso – lombara.

 Clasificarea anatomo- patologică. Fracturile de calcaneu se pot clasifica după tipul

fracturii în;

1. Fracturi talamice (articulare) sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total.
Pot fi fără deplasare,cu prognostic relativ bun și mult mai frecvent cu deplasare și
au un prognostic sever.
2. Fracturile extratalamice nearticulare care sunt mult mai puțin grave.
3. Fracturi complexe – fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei.

Simptomatologie. Semnele fracturilor de calcaneu depind de localizarea traiectului de

fractură și de gradul de plasării. Dacă este posibil, examinarea pacientului se face în decubit
ventral sau chiar ăn poziția” in genunchi” pentru a examina comparativ zona calcaneeană
bilateral. Se observă: deformarea regiunii calcaneene cu lățirea ei transversală; stergerea
reliefurilor maleolare și a tendonului ahilian; aplatizarea bolții plantare; echimoza „numulară”
în zona plantară.în fracturile cu înfundare talamică se constată micșorarea distanței dintre
maleole și sol, comparativ cu piciorul contralateral. Mobilitatea în articulația gleznei(flexia și
extensia piciorului) este ușor diminuată, dar mișcările din articulația subastragaliană sunt
foarte limitate și dureroase.

Evoluție și prognostic: fracturile de calcaneu consolidează aproape întotdeauna, datorită

structurii spongioase a osului și a unei bune vascularizări.

Complicații. Dintre complicațiile imediate sunt amintite: fractura deschisă – care trebuie
rezolvată în urgență; leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt rare.
Dintre complicațile tardive: calus vicios cu picior plat –valg și lățit posttraumatic, este cea
mai frecventă.

Tratament. Tratamentul depinde de forma anatomo-clinică a fracturii. În fracturile fără

deplasare, atât articulare cât și nearticulare, se face tratament ortopedic. Se face imobilizarea
într-un aparat gipsat, de preferință cu cameră liberă posterior, pt cca. 6 săptămâni, apoi
recuperarea articulară susținută.

Tratamentul chirurgical. Este rezervat fracturilor cu deplasare. Pentru cele extraarticulare

osteosinteza este simplu de efectuat, cu șuruburi sau placuțe înșurubate. Pentru fracturile
talamice cu înfundare, restaurarea articulară este dificilă. Se face reconstrucția calcaneană și
osteosinteza cu plăcuțe înșurubate, șuruburi sau fragmente de broșă Kirschner. Rezultatele nu
sunt strălucite.

Fracturile oaselor tarsiene.

 Notiuni de anatomie: zona tarsiana poate fi delimitata de linia articulara Chopart

proximal, si linia articulara Lisfranc distal. Tarsienele includ 5 oase: navicular, cuboid,
cuneiform medial, mediu si lateral. In ciuda multimii de suprafete articulare, aceasta
regiune este practic imobila in comparatie cu glezna sau antepiciorul. Lipsa mobilitatii
se datoreaza structurii anatomice, si anume densitatea ligamentelor plantare care
mentin oasele tarsiene unite. Regiunea tarsiana, datorita rigiditatii axiale, este
 responsabila de legatura dintre glezna si antepicior. Schimbari in pozitia oaselor
tarsiene pot duce la o dezaliniere glezna-antepicior.

 Fracturile osului navicular. Fracturile navicularului pot impiedica miscarile

articulatiei talonaviculare si pot altera functiile piciorului. Mecanismul de
producere poate fi un traumatism direct, traumatisme sportive, cadere de la inaltime
sau accidente auto. Din cauza rigiditatii zonei, pacientul poate prezenta leziuni
asociate. Clinic pacientul se prezinta cu edem local la nivelul piciorului, durere la
mobilizare si la palpare si echimoza locala. Diagnosticul se pune in baza radiografiilor
de profil si anteroposterioare.

 Clasificare. Clasificarea fracturilor naviculare se face in functie de localizarea

fracturii: fracturi tuberozitare, avulsii, fracturile corpului si fracturi de stres. Fracturile
corpului se datoreaza unei incarcari axiale intense care impacteaza capul talusului in
navicular. Fracturile corpului se impart in 3 tipuri: tipul I – care imparte navicularul in
doua fragmente dirsal si plantar; tipul II – care imparte navicularul in 2 fragmente
lateral si medial; tipul III – care prezinta cominutie importanta a fragmentelor.

 Tratamentul. Tratamentul fracturilor naviculare nu depinde de tipul fracturii ci de

efectul pe care il are asupra pozitiei osului si de pastrarea sau nu a congruentei
articulatiei talonaviculare. Criteriile cele mai importante pentru un rezultat pozitiv sunt
refacerea lungimii coloanei mediale si congruenta articulatiei talonaviculare. Fracturile
 fara deplasare se trateaza cu aparat gipsat 6 – 8 saptamani si mers fara sprijin pe
piciorul afectat. Tratamentul chirurgical este indicat in fracturile instabile sau
deplasare intraarticulara mai mare de 2 mm. Tratamentul chirurgical consta in fixarea
interna a fracturii cu surub de 2.7, 3.5 sau 4 mm. Postoperator piciorul se imobilizeaza
in atela gambiero-podala 6 saptamani dupa care se incepe recuperarea, fara sa se
sprijine in piciorul afectat o perioada de 3 luni.

 Fracturile osului cuboid. Leziunile osului cuboid pot aparea solitar sau in asociere cu
leziuni talonaviculare, sau leziuni la nivelul articulatiei Lisfranc. O fractura de cuboid
poate fi destul de subtila, dar consecintele la nivelul coloanei laterale a piciorului pot
avea repercusiuni asupra functiei normale a piciorului.

 Mecanismul de producere consta in traumatisme directe la nivelul fetei dorsale a

piciorului, dar cel mai des reprezinta o flexie plantara fortata si abductie cauzand
compresie axiala la nivelul cuboidului. Clinic pacientul se prezinta cu durere locala,
edem si echimoza pe partea laterala a piciorului. Diagnosticul pozitiv se pune pe
radiografiile de fata si profil.


 Clasificarea: fracturilor de cuboid consta in 3 grupe: grupa A – fracturi
extraarticulare, grupa B – afectarea unei singure articulatii (calcaneocuboida sau
metatarsocuboida), grupa C – afectarea ambelor articulatii.

 Tratamentul: fracturilor fara pierderea lungimii coloanei laterale sau fara instabilitate
interosoasa este cel ortopedic si consta in aparat gipsal gambieropodal 4-6 saptamani
fara incarcarea greutatii.

 Fracturile oaselor cuneiforme: Aceste leziuni sunt destul de rare, si se prezinta de

obicei in asociere cu alte leziuni tarsometatarsiene. Mecanismul de producere este de
obicei o incarcare axiala directa sau indirecta la nivelul osului.

 Clasificarea acestor fracturi consta in 3 grupe: grupa A – fracturi extraarticulare, grupa

B – fracturi partial articulare, grupa C – fracturi intraarticulare. Majoritatea fracturilor
se trateaza ortopedic cu aparat gipsat. Tratament mai agresiv este necesar in cazul
instabilitatii osoase sau pierderea pozitiei anatomice.

 Fracturile metatarsienelor. Fracturile rezulta de cele mai multe ori din traumatisme
directe prin caderea unui obiect greu la acel nivel al piciorului. Diagnosticul este usor
de pus in baza radiografiilor standard. Clinic pacientul se prezinta cu edem local,
echimoza (hematom subcutanat), durere in loc fix, crepitatii osoase (zgomote osoase)
la palpare. Din punct de vedere anatomic metatarsienele se pot imparti in 3 grupe:
metatarsianul I si V din cauza localizarii si functiilor pe care le au, si metatarsienele II,
III, IV (metatarsiene centrale), iar fracturile au particularitati asociate metatarsianului
traumatizat.

 Fracturile metatarsului I. Acest os este mai special in comparatie cu celelalte 4

metatarsiene. Structural este mai scurt si mai lat, iar lipsa ligamentelor interosoase ii
da o mobilitate independenta fata de celelalte metatarsiene. Baza metatarsianului I
reprezinta punctul de insertie a doi muschi: tibialul anterior (ridica metatarsianul I) si
peroneul lung (flexie plantara a capului metatarsianului I). Acest lucru inseamna ca
primul metatarsian suporta 1/3 din incarcarea totala in timpul mersului.

 Tratamentul acestor fracturi poate fi ortopedic in cazul fracturilor stabile. Acesta

consta in aparat gipsat gambieropodal 4-6 saptamani cu sprijin partial. Tratamentul
chirurgical este indicat in cazul fracturilor instabile. acestea se pot fixa cu suruburi sau
in cazul fracturilor transverse sau cominutive se pot folosi placute cu suruburi.
 Fracturile metatarsienelor II-IV. Restul de 4 metatarsiene fiecare reprezinta cate un
punct de sprijin in timpul mersului. Cele 4 oase sunt strans legate unul de altul prin
intermediul ligamentelor. La baza fiecarui metatarsian exista 3 ligamente (dorsal,
central si plantar) care leaga si stabilizeaza fiecare os de cel adiacent. Metatarsienele
centrale nu au insertii musculare motoare, ele avand doar rol structural de suport. La
nivelul articulatiilor tarsometatarsiene exista o miscare in plan sagital, care
progreseaza in intensitate de la metatarsul 2 pana la metatarsul 5. Aceasta mobilitate
progresiva in plan sagital permite o adaptare a picioruului pe teren denivelat.

 Tratamentul . Tratament: ca si in cazul metatarsianului I, accentul se pune pe pozitia

finala a capului metatarsian. Cel mai des folosit criteriu in acest caz este ca orice
deviatie dorso-plantara mai mare de 10o si orice translatie mai mare de 3-4 mm
trebuie corectate. Majoritatea fracturilor metatarsiene pot fi tratate ortopedic cu aparat
gipsat gambieropodal cu mers cu sprijin partial. Tratamentul chirurgical consta in
fixarea interna cu brose Kirschner sau placute cu suruburi in cazul fracturilor
transverse sau cominutive.

 Fracturile metatarsului V. Mecanismul de producere este de obicei un traumatism

sportiv sau accidente auto. Fracturile se impart in functie de locatie in fracturi ale
bazei metatarsiene si fracturi spiroide distale (fractura dansatorului). In plus fracturile
de baza de metatars se impart in 3 zone. Zona 1: sunt fracturi avulsie, produse prin
rotatie interna intensa a piciorului cu greutatea lasata pe metatarsul lateral acest
mecanism punand tensiune pe insertia benzii laterale a aponevrozei plantare. Zona 2:
sunt fracturile Jones la nivelul jonctiunii metafizo-diafizare. Mecanismul cel mai
frecvent este tensiune pe marginea laterala a bazei metatarsianului. Zona 3: fracturile
diafizei proximale. Acestea sunt mai rare, se intalnesc mai ales la sportivi si se
 localizeaza in 1.5 cm distali ai diafizei. Mecanismul de producere este incarcarea
repetitiva a greutatii pe metatarsul lateral (jogging).

 Tratament: fracturile avulsie si cele spiroide de la nivelul diafizei pot fi tratate

ortopedic si simptomatic. Simptomele pot persista pana la 6-8 saptamani. Fracturile
zonei 2 pot fi tratate ortopedic prin aparat gipsat si mers cu sprijin partial sau
chirurgical. Studii au aratat ca tratamentul ortopedic pentru 8-10 sapt este cel ideal.
Fracturile zonei 3 necesita tratament mai agresiv, ce consta in interventie chirurgicala
si fixare interna cu surub.

 Fracturile falangelor. Sunt relativ frecvente și se produc prin traumatism direct, prin
căderea unor greutăți. Se pot produce și prin izbirea degetului de un obstacol.
Leziunile tegumentare sunt variate. Halucele este cel mai afectat, fractura este
cominutivă și afectează falanga unghială. Subunghial apare un hematom foarte
dureros. Deplasarea este minimă sau lipsește.

 Anatomie patologică. Fracturile diafizare ale primei falange se angulează cu vârful

plantar, din cauza contracției mușchiului extensor, putând provoca un durion plantar
dureros, impunându- se modelarea calusului.

 Simptomatologie. Apar destul de repede dureri vii, echimoze și edem. Examenul

radiologic precizează diagnosticul.

 Tratament. Pentru fracturile fără deplasare, imobilizarea se face prin solidarizarea

degetului fracturat la degetul vecin sănătos. Pentru hematomul dureros subunghial se
 face evacuarea sângelui prin perforarea unghiei cu o freză fină. În cazul zdrobirilor de
haluce cu imposibilitatea de a-l conserva, se va evita dezarticulația halucelui, și se va
face amputația cu conservarea cel puțin a capătului proximal al primei falange. În
acest fel se conservă, chiar și numai parțial, rolul de propulsie al halucelui în mers.

 Entorsele genunchiului. Sunt leziuni ale aparatului capsulo- ligamentar, care se

produc în cazul unei mișcări forțate de lateralitate de extensie forțată, hiperflexie sau
torsiune, peste limitele fiziologice, cu consecințele sale mecanice și vasomotorii.

 Etiologie. Sunt leziuni frecvente la adultul tânăr și ocupă locul doi după entorsele
tibiotarsiene. Mecanismul lezional este complex și în majoritatea cazurilor indirect.
Abducția cu flexiune și rotație externă a gambei este tipul obișnuit de mișcare care se
observă în mod special în fotbal, rugbi sau schi.

 Biomecanica. Din punct de vedere, structurile anatomice ale genunchiului; portante

(extremitățile osoase), de alunecare ( meniscurile) sinoviala, bursele seroase, de fixare
( capsula și ligamentele) și de mișcare (mușchii), care formează o unitate
morfofuncțională ,,echipa articulară” după Trillat, asigură pe lângă o simplă
mobilitate, o mare stabilitate a genunchiului. Formațiunile capsulo – ligamentare
asigură stabilitatea pasivă a genunchiului.

 Anatomie patologică.

1. Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele care interesează aparatul
ligamentar intern. În funcție de forța traumatismului putem diferenșia diferite
grade mergând de la simpla întindere sau deșirare a fibrelor mijlocii, până la
ruptura totală sau smulgerea uneia din inserțiile ligamentului.
2. Leziunile ligamentului lateral extern se întâlnesc mai rar, dar cu aceleași grade
de lezare ca și pentru cel intern, mai frecvent cu smulgeri ale inserției de pe capul
peroneului.
3. În entorsele grave ale genunchiului, leziunile ligamentelor laterale se asociază cu
leziunile capsulare, cu leziuni ale ligamentelor încrucișate și ale meniscurilor.

Simptome. La inspecție; genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac destinse; gamba

imobilizată în semiflexie. Subiectiv; dureri; impotență funcțională; uneori senzația de
instabilitate în timpul mersului. Durerea din momentul traumatismului crește în intensitate
odată cu tumefierea genunchiului și are un caracter de durere difuză, profundă care se
accentuează la orice mișcare a articulației.

Tratament. Tratamentul leziunilor ligamentare ale genunchiului trebuie să aibă în vedere în

primul rând stabilitatea articulației. În al doilea rînd, suprimarea durerii și reflexelor
nociceptive.

Entorsele de gleznă. Dintre toate articulațiile, glezna este o articulație particular expusă
entorselor deoarece, în stabilitatea sa rolul fundamental îl au mușchii. Sunt cele mai
frecvente, deoarece pot apărea după traumatisme banale cu ocazia unui pas greșit printr –un
mecanism de torsiune.

Etiologie. Interesează în majoritatea cazurilor grupele de vârstă legate direct de activitatea

productivă, adolescentul și adultul tânăr fiind expuși în mod deosebit în accidentele de muncă,
de circulație, de sport. Cauzele cele mai frecvente sunt alunecările, căderile pe teren denivelat,
aterizări greșite pe marginea piciorului.

Mecanism. Obișnuit entorsa de gleznă se produce printr-un traumatism indirect. În acest

moment, dacă traumatismul surprinde musculatura piciorului într-o stare de relaxare, corpul în
cădere realizează o mișcare forțată de torsiune internă sau de torsiune externă, dincolo de
limitele de rezistență mecanică ale ligamentelor articulare producând entorsa.

Anatomie patologică. Entorsa poate fi o simplă distensie a ligamentelor, entorsa benignă,

fără consecințe asupra stabilității articulației sau o entorsă gravă care se caracterizează prin
ruptură ligamentară sau dezinserție.

Simptomatologie. În momentul accidentului: durere vie la nivelul articulației; impotență

functională uneori totală; tumefierea locală a regiunii prin hematom sau chiar hemartroză.

Tratament. Tratament ortopedic, în entorsele ușoare stabile, la care manifestările clinice sunt
reduse, se recomandă imobilizarea prin bandaj compresiv cu elastic. Pacientul își păstrează
capacitatea de deplasare cu relativă ușurință. În entorsele grave instabile, se aplică o
imobilizare într-un aparat gipsat gambier cu toc de mers până la cicatrizarea ligamentelor, în
medie 3-6 săptămâni în funcție de gravitatea și complexitatea leziunilor ligamentare.

Tratament chirurgical. În instabilitate gravă a gleznei, cu sutură ligamentară sau ligamento

– plastie.