Sunteți pe pagina 1din 71

INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIE

Sinteze de curs

Conf. Univ. Dr. n psihologie Tamara Brsanu

I. PROBLEME GENERALE ALE PSIHOTERAPIEI

I.1 DEFINITIE Este bine cunoscut faptul ca cuvantul poate sa raneasca omul, s-l duc n disperare ba chiar sa declaneze o boal adevarat. Se poate ntmpla i contrariul: poate s aline o durere, sa vindece o boala, sa linisteasca un suflet. Pe aceasta se bazeaza psihoterapia. Totusi, intrebarea Poate oare cuvantul sa devina un intreg inteles nu numai pentru suflet dar si pentru corpul fizic? raspunsul este DA, ba chiar mai eficient decat orice medicament iar aceasta ne dovedesc rezultatele stiintifice a marilor savanti. Totul se axeaza pe teoria stiintifica a lui I. PAVLOV, despre limbaj al doilea sistem de semnalizare si legatura lui cu inconstientul care dirijeaza procesele fiziologice in organism. Si daca aceasta legaura exista atunci cu ajutorul cuvantului se poate actiona asupra psihicului iar prin intermediul lui asupra proceselor fiziologice, ameliorand functia organelor interne, mobilizand autoreglarea. Este cunoscut faptul ca creierul pastreaza informatia atat despre fenomenele bolnave in organismul omului cat si despre cele sanatoase iar psihoterapia se bazeaza pe aceste fenomene care pot regla sfera fiziologica prin intermediul cuvantului. Toate fenomenele mintale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice inaccesibile constiintei si carora li se opune rezistenta scopul facilitatea intelegerii continutului inconstient al psihicului. Se porneste de la premisa orice comportament normal sau anormal este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat omul. Scopul este invatarea noilor alternative comportamental- experentiale, astfel situatia de subestimare a dimensiunilor etice si a relatiilor morale cu altii are ca scop atingerea unei maxime constientizari, dezvoltarea autodeterminarii, creativitatii, autenticitatii. Pentru imbunatatirea starii organului intern respectiv, psihoterapia (cuvantul) normalizeaza dirijarea organului de catre sistemul nervos central. Astfel fluxul de sange se indreapta spre organul respectiv hranindu-l optimal si imbagatindu-l cu oxigen, dandu-i putere si energie. Astfel se poate obtine o imbuatatire reala a starii intregului organism printr-o orientare si mobilizare verbala adecvata.
2

Marii savanti fiziologi au canstatat ca impulsurile sistemului II de semnalizare, obtinute prin actiunea cuvantului de la scoarta cerebrala se indreapta spre tesuturile organelor interne reglandu-le vitalitatea. Acesta este mecanismul obtinerii vitalitatii sanatoase obtinute prin puterea magica a cuvantului. Cercetarile ne dovedesc ca obtinem o stare optimala de o luna (inregistrata de aparate) ca rezultat a unei sedinte de 30 de minute. Tinand cont de analiza spectrala a cuvantului, a imbinarilor de cuvinte, savantii psihologi, medici terapeuti, cu ajutorul unor indicatoare speciale au obtinut cele mai optimale si obiective informatii de pe punctele active biologice ale omului la adresa excitatiei verbale, intensitatea lor si reactia omului. In laboratoarele INSTITUTULUI CREIERULUI din SANKT PETERSBURG, bolnavul este asezat precum un cosmonaut dotat cu tot felul de casti, audiometre care inregistreaza valentele potentialelor bioelectrice ca rezultat al reactiei organismului la continutul informatiei verbale. In cartoteca acestui institut sunt mai mult de 2000 de terapii verbale. Daca sub un anumit unghi medicina este considerata ca o forma a solidaritatii interumane, psihoterapia, constituie fara indoiala expresia nobila a acestei solidaritati. Suprimarea dialogului social duce in mod fatal la anularea dialogului interpersonal care constituie esenta psihoterapiei. Psihoterapia ofera nu numai pacientului ci si omului aflat in impas sau suferinta o punte spre realitate. Orice metoda de psihoterapie isi propune nu numai eliberarea omului de teama si complexe ci si o infuziune de sperante, o mai ampla respiratie a fiintei sale si un plus de cutezanta: acestea sunt posibile fie printr-un proces de reconstructie a ego-ului (dezideratul psihoterapiilor psihanalitice) fie prin eliminarea distorsiunilor ideative (principalul demers al psihoterapiilor cognitive). O societate bazata pe comunicare minidirectionata este in fapt incompatibila cu psihoterapia. Consecintele negative se manifesta nu numai asupra actului terapeutic medical ci si in plan mai larg social cu atat mai mult cu cat psihoterapia in afara actiunilor sale sanogenetice constituie un garant al asanarii etice. antiteza a terapiei medicale bazate pe bisturiu si drog, psihoterapia se instituie in esenta ca o abordare interumana bazata pe comunicare prin dialog.

PSIHOTERAPIA este o metoda de actiune a terapeutului asupra psihicului unui bolnav sau asupra unui grup de bolnavi cu ajutorul cuvantului asupra sistemului II de semnalizare in vindecarea atat a bolnavilor neuropsihici cat si somatici. Totodata actiunea terapeutica asupra psihicului se poate obtine si prin actiunea preparatelor psihotrope (neuroleptice, tranchilizante, etc). Baza actiunii psihoterapeutice este actiunea verbala a terapeutului prin intermediul cuvantului vindecator dar deseori cuvantului terapeutului poate sa-l lase pe bolnav neinfluentat in special la primele sedinte. Este necesar sa remarcam faptul ca cuvantului poate sa-l trateze pe bolnav doar atunci cand el aduce cu sine o informatie venita din suflet, cand terapeutul depune toata silinta pentru a vindeca bolnavul. Informatia pozitiva, de obicei raspunde la problemele cele mai importante chiar vitale ale omului in suferinta, in special cand cuvantul reuseste sa-l mobilizeze pe om, sa-i aduca linistea si invers cuvantul negandit al terapeutului nechibzuit, care nu tine cont de actiunea lui asupra psihicului bolnavului poate actiona negativ, traumatizand pacientul si poate duce chiar la aparitia altor simptome patologice. Din aceste motive terapeutul trebuie sa fie foarte atent la cuvintele adresate pacientului. Aplicarea in practica a psihoterapiei cere cunostinte ample despre activitatea nervoasasuperioara a pacientului, particularitatile lui individuale, tipologice ale caracterului, temperamentului. Deseori psihoterapia este metoda de baza a tratamentului in cazuri de balbaiala, nevroze, alcoolism, unele boli interne si de piele, unele boli endocrinologice, iar in alte cazuri psihoterapia serveste ca metoda complementara de tratament. Un loc insemnat il ocupa psihoterapia in trtamentul bolilor psihice. Metodele psihoterapeutice variaza in corespundere cu caracterul bolii, varsta pacientului, particularitatile institutiei medicale unde se face psihoterapia (stationar, policlinica, sanatoriu). Dintre metodele psihoterapeutice conditional se pot imparti in trei tipuri de terapii: 1. Rationala; 2. Sugestiva (tratarea prin sugestie); 3. Analitica (psihanaliza).
4

La noi in tara si in tarile europene mai des se folosesc terapiile rationale si sugestive. In SUA si in unele tari din occident mai frecvent se apeleaza la psihanaliza. In afara acestor metode de baza in spihoterapie se mai folosesc si alte metode ca: antrenamentul autogen, psihoterapia colectiva, terapia cauzala, etc. CONTINUTUL NOTIUNII DE PSIHOTERAPIE Psihoterapia este sistemul actiunilor psihice alcatuit din sugestia verbala a terapeutului prin intermediul sistemului II de semnalizare asupra psihicului omului, iar prin psihic la intregul organism. Acest sistem de actiune se bazeaza pe cunostintele patogenezei bolii, cunoasterea metodelor de actiune asupra psihicului care ne da posibilitatea sa obtinem efectul terapeutic dorit. Baza psihoterapiei este principiul fiziologic bazat pe conceptia lui PAVLOV despre nevrism, conceptia despre reflexele conditionate care dezvaluie actiune activitatii nervoase superioare asupra proceselor atat fiziologice cat si patologice . O importanta colosala are atat psihologia medicala cat si conceptia despre unitatea psihicului si somaticului, cat si dependenta organismului uman de mediu in primul rand de cel social.

I.2 OBIECTIVELE PSIHOTERAPIEI In linii de maxima generalitate obiectivele psihoterapiilor pot fi: imediate sau de perspectiva iar comunicarea este ca un fir rosu la toate. Obiectivele imediate sunt orientate direct asupra starii pacientului in timp ce obiectivele de perspectiva au in vedere reorganizarea personalitatii, adecvarea comportamentului si cresterea siponibilitatilor de relationare si integrare. Obiectivele imediate orientate asupra starii de sanatate urmaresc: interventia in criza si eliminarea anxietatii; reducerea simptomatologiei specifice; rezolvarea unor probleme limitate; realizarea unor clarificari intr-o zona circumscrisa de conflict. Obiectivele de perspectiva orientate asupra reorganizarii personalitatii si ameliorarii comportamentului au in vedere:
5

reducerea intensitatii conflictului; intarirea capacitatilor integrative; reorganizarea structurilor defensive; modificarea conflictelor inconstiente fundamentale; redistribuirea mai mult sau mai putin profunda a investitiilor afective in vederea unei dezvoltari armonioase a personalitatii, modificarea organizarii personalitatii in directia functionarii adaptative si mature. Obiectivele amintite pot fi formulate relativ independent (in sensul ca in fata unui pacient in criza ne formulam obiective imediate, in timp ce pentru un pacient cu EGO slab, nevrotic, ne propunem obiective de perspecitva dupa cum ele pot fi inscrise intr-o anumita ordine, succesiunea lor fiind in functie de starea si situatia pacientului. Totodata obiectivele initial stabilite pot fi constant urmarite dupa cum pot fi modificate in succesiunea lor in continut sau pot fi inlocuite cu altele considerate mai adecvate. Desigur schimbarea obiectivelor este determinata de numerosi factori si in primul rand de disponibilitatea si responsivitatea pacientului fata de psihoterapie. Fara indoiala ca obiectivul major al psihoterapiei consta in realizarea unor schimbari a personalitatii pacientului care sa-i permita o mai buna adaptare fata de sine si fata de lume. Desi cele mai multe obiective sunt axate in primul rand asupra etiopatogeniei manifestarilor, obiectivul psihoterapieii constand in realizarea unei sanatati mintale inalt calitative capabile sa asigure realizarea maxima a potentialului uman al individului. Aceasta constituie nu numai obiectivul final ci si dezideratul psihoterapiei psihanalitice formulat de creatorul psihanalizei care preconiza ca terapeutul sa faca totul pentru ca aptitudinile pacientului sa se realizeze facandu-l pe acesta atat eficient cat si capabil sa se bucure pe cat este posibil (Sigmund Freud).

I.3 ORIENTARI PSIHOTERAPEUTICE IN DIFERITE SITUATII CLINICE SI CONDITII NAZOGRAFICE

Eficacitatea psihoterapiei in functie de actiunile sale de la cele generale la cele specifice impun precizarea anumitor criterii de orientare in privinta alegerii metodei psihoterapeutice in fata diferitelor situatii clinice. Astfel:

Pacientul cu manifestari psihopatologice acute recent aparute consecutive unor situatii psihostresante beneficiaza in primul rand de o psihoterapie suportiva, superficiala si abreviata. Pacientii cu dificultati de adaptare si relationare cu situatii interpersonale conflictuale, cu stima redusa fata de sine si cu manifestari psihopatologice cronice este angajat intr-o psihoterapie elaborata de profunzime si indelungata. Pacientul cu personalitate fragila, cu EGO slab si cu nivel de anxietate ridicat are nevoie de o psihoterapie mai directa, mai concreta si mai bine structurata. In tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, in depresii de mai mica intensitate ca si in stari de anxietate pot fi recomandate metode psihoterapeutice apartinand uneia din cele trei arii psihoterapeutice principale: dinamica, umanista, comportamentala. In tulburarile psihotice (schizofrenii, boli afective, bipolare, depresii majore, etc.) psihoterapia cu unica abordare terapeutica nu este suficienta fiind necesara asocierea cu psihofarmacoterapia si cu sociometria. In alcoolism, si in unele tulburari de personalitate (cu dificit etic si comportamental) psihoterapia are un rol complementar fiind mai indicate abordarile de grup si socioterapia. In tulburari psihosomatice psihoterapia se inscrie terapiei biologice specifice; aceasta abordare dovedindu-se superioara fata de terapia biologica superioara. In tulburari obsesivo-compulsive ca si in fobii simple este recomandata terapia comportamentala mai ales sub forma desensibilizarii sistematice eventual asociata cu o forma de relaxare. In deficientele mintale, domeniu considerat pana in ultimii ani exclus abordarii psihoterapeutice se recomanda terapia comportamentala susceptibila sa determine ameliorarea functionala sub aspect ocupational ca si in domeniul automaniei si al socializarii. In tulburari sexologice, de cuplu este cntraindicata psihoterapia individuala recomandandu-se includerea ambilor parteneri.

I.4 TEHNICI SI METODE IN PSIHOTERAPIE

Modele psihoterapeutice Actualmente psihoterapia a devenit tot mai elaborata astfel incat putem vorbi in prezent de aproximativ un numar de 2000 de tehnici de psihoterapie. Fiind atat de numeroase ele pot fi clar delimitate cu continut si moduri de actiune distincte si bine precizate. In functie de anumite criterii distingem urmatoarele: Metode orientate emotional sau afectiv Metode orientate intelectual sau cognitiv Din punct de vedere al demersului aplicativ se disting tehnici si metode de terapier bazate pe criterii precum: criteriu investigativ preocupat in mod esential de organizarea psihismului uman - criterii care urmaresc in mod univoc eliminarea simptomului si vindecarea pacientului . In functie de distinctiile multor scoli: Psihoterapii: dinamice, comportamentale, experentiale 1. Psihoterapiile dinamice - au la baza conceptia conform careia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice (convingerile interioare date de subconstient sunt in contradictie cu gandurile din constient) . Inaccesibile constiintei omului si carora el le opune rezistenta, scopul psihoterapiilor dinamic consta in facilitatea intelegerii continutului inconstient al psihismului 2. Psihoterapii comportamentale ele pornesc de la premisa ca orice comportament normal sau anormal este produsul a ceea ce a invatat sau nu individul. In consecinta bolile psihice ar dupa scoala deprinderile invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar repetate si intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea cu psihoterapiile comportamentale pacientii invata noi alternative comportamentale care trebuie exersate atat in cadrul situatiei terapeutice cat si neaparat in afara ei. 3. Psihoterapii experentiale au punctul de plecare situatia de subestimare a dimensiunilor etice ale omului si a relatiilor sale morale cu ceilalti. Psihoterapia experentiala are ca scop nu numai vindecarea bolii ci si
8

dezvoltarea individului atat prin atingerea unei maxime constientizari cat si prin dezvoltarea unor dimensiuni expansive: autodeterminarea, creativitatea, ....... Dpa numarul celor care participa in psihoterapie, acestea se impart in: psihoterapii individuale: - psihoterapii dialectice - psihanaliza restructurarea personalitatii prin terapii analitice: 1. analiza experentiala 2. psihoterapii nondirective 3. psihoterapii scurte 4. longoterapie - psihpoterapii sugestive hipnotice hipnoza= relaxare barbiturica psihoterapii de grup (colective) psihodrama socioterapia (consiliere terapeutica) resocializarea terapia familiei

II. PSIHOTERAPEUTUL I CLIENTUL II.1 RELATIA TERAPEUTICA RELATIA TERAPEUTICA = este legatura absolut obligatorie ce se stabileste intre client si terapeut in cadrul procesului terapeutic. Aceste relatii au un caracter complex fiind rezultatul interactiunii unor factori ce depind de client si terapeut cat si interactiunea dintre acestia. Cei mai conturati factori sunt: alianta terapeutica transferul contratransferul rezistentele
9

In desfasurarea ei, relatia terapeutica prezinta niste etape dupa cum urmeaza: etapa de inceput etapa de lucru activ cu pacientul etapa de detasare etapa de incheiere Pentru fiecare etapa sarcinile terapeutului sunt diferite. Acesta trebuie sa creeze clientului sau conditii cat mei prielnice ca securitatea si suportul emotional. Inca de la inceput se va stabili un contact cat mai direct si mai apropiat pentru a avita inhibarea clientului asa cum observa si FREUD in epoca sa. Iata de ce mobilarea cabinetului de psihoterapie trebuie sa permita pacientului alegerea unui loc cat mai potrivit lui. Pozitia fata in fata poate inhiba pacientul. Asezarea laterala pentru aceiasi interlocutori poate oferi protectia subiectului, acesta retragandu-se in el atunci cand simte nevoia. Ideal este ca pacientul sa decida locul pe care va sta in timpul terapiei. Activitatea de sfatuire creaya un cuplu client+ terapeut apropiat de diada mamacopil. Treptat diada poate deveni triada, daca pacientul accepta sa fie ajutat de familie in timpul intalnirii terapeutice. 1. 2. 3. 4.

RELATIA TERAPEUTICA IN CONTEXTUL CELORLALTE INTERACTIUNI SOCIALE GILIERON (1997) observa ca majoritatea psihoterapiilor sunt delimitate de campul social-cultural caruia ii apartin clientul si terapeutul. In acest sens relatia terapeutica implica doua aspecte: 1. un ansamblu de coduri de relationare (regulile jocului) 2. un dispozitiv. In relatia terapeutica, anumite tabuuri sunt anulate, dar sunt instaurate alte interdictii. De exemplu in psihanaliza pacientului , se permite si chiar i se cere sa spuna orice ii trece prin minte, ceea ce in viata nu se intampla. Iata aici noutatea rolului prescris de codurile psihoterapeutice care prin npul mod de comunicare direct si fara interdictii asigura puterea si stabilitatea

10

relatieie psihoterapeutice. Astfel se va instala o noua ordine in campul terapeutic. Aceste reguli din cadrul relatiei terapeutice sunt aspecte valabile diadei client-terapeut: un aspect etic un aspect tehnic un mod de comunicare specific Fiecare scoala psihoterapeutica presupune o anumita conceptie despre boala si sanatate si conform acestora sunt demarate procedurile terapeutice. -

II.2 SUGESTIA STRATEGIE DE COMUNICARE SI INFLUENTARE IN RELATIA CLIENT TERAPEUT Dialogul dintre cei doi ne releva o distorsiune a mesajului care circula intre cei doi. Intalnirea se face intr-o situatie de mare incarcatura psiho-afectiva pentru pacient. Aici nu trebuie neglijat aspectul legat de personalitatea celor doi. Este pus in evidenta un registru de valori ce ne obliga la simulare/ disimulare, inselare/autoinselare fenomene ce ne apropie de fenomenul sugestiv. Pacientul va cunoaste o perioada de regresie si remisie care ii va creste sensibilitatea la sugestie. Cu cat anxietatea este mai mare cu atat bolnavul va apela la strategii subconstiente de santaj afectiv, exagerand acuzele. Astfel se va pune in miscare mecanisme de aparare psihica in care un rol mare il are autosugestia. Boala va fi prezentata de pacient conform mediului social cultural din care acesta face parte. De toate aceste aspecte psihoterapeutul trebuie sa tina seama daca doreste ca informatiile culese de la pacient sa fie cat mai clare si mai veridice. Comportamentul psihoterapeutului neverbal este de o impportanta majora. Astfel el poate sa transmita sugestii pozitive sau negative. Psihoterapeutul trebuie sa acorde timp destul expunerii pacientului pentru ca acesta sa nu il acuze de o lipsa de interes. Nici prelungirea excesiva a anamnezei nu este indicata.

11

Interviul clinic poate fi influentat de unele efecte sugestive ale formatiei profesionale ale terapeutului. In anul 1986 GUDJONSSON si CLARK definesc sugestibilitatea interogativa ca masura in cadrul unei relatii sociale stranse in care oamenii ajung sa accepte mesaje comunicate in timpul chestionarii, avand ca rezultate modificarea raspunsului comportamental ulterior Acest model presupune trei conditii pentru aparitia sugestiei interogative: increderea nterpersonala incertitudinea expectatiile interogative O serie de mituri clinice genereeaza efecte sugestive astfel:

Modelul VIROTIC orienteaza interviul clinic spre descoperirea unei cauze generate de un virus, un corp strain. Astfel terapeutul in demersul diagnostic trebuie sa gaseasca o cauza care sa justifice terapia. Modelul ENERGETIC este modelul conform caruia boala este interpretata ca un dezechilibru energetic ce implica terapii ce utilizeaza curentul electric. Modelul SIOENERGETIC se refera la faptul ca terapeutul care poseda energie supranormala corecteaza deficitul energetic al pacientului prin anumite metode. Modelul EDUCARII VOINTEI conform acestui model terapeutul foloseste iondemnuri de interdictie la adresa pacientului ( ex nu mai fuma). Este emis faptul ca orice comportament se invata. Documentele medicale au importanta lor in raport de cel ce parafeaza dar si de unitatea emitenta. Astfel si ele pot influenta decizia diagnostica si terapeutica. ASPECTELE TEHNICE specifice relatiei terapeutice pot in anumite cazuri sa induca pacientului sentimentul de dependenta si sugestibilitate. Securizarea pacientului este o grija permanenta a psihoterapeutului Aceasta sarcina este cu atat mai grea cu cat starea pacientului este mai alterata. Influenta sugestiva in plan terapeutic este favorizata de factori ca: personalitatea recunoscuta a terapeutului responsabilitatea actului terapeutic imaginea de sine, etc.

12

II.3 RELATIA TERAPEUTICA IN TEORIA SI PRACTICA UNOR SCOLI TERAPEUTICE. 1. Relatia terapeutica psihanalitica implica reguli dupa cum urmeaza: regula asociatiei libere comportamentul terapeutului transferul contratransferul rezistentele la transfer 2. Relatia terapeutica in terapia centrata pe client.

Acest gen de terapie are la baza un model al personalitatii care pune accent pe rolul dezvoltarii sau autoactualizarii. Actualizarea are ca obiectiv principal dezvoltarea personalitatii si tendinta evolutiei care maturizare. Pentru o cat mai buna relatie terapeutica ROGERS sustine ca aceasta trebuie sa indeplineasca conditiile congruentei, atentiei (imaginii) pozitive neconditionate si empatiei. In domeniul terapiei centrate pe client deosebim mai multe orientari: psihoterapia experentiala (GENDLIN 1973) abordarea dominant cognitiva (Wexler, RICE 1974) abordarea dominant didactica 9TRUAX/ CARKHUFF-1969). Psihoterapia interpersonala este o ramura directiva si are un caracter interactiv (KIESLER -1982). Are ca obiectiv identificarea, clasificarea si stabilirea de alternative la stilul comportamental rigid si auto-defensiv al clientului. Relatia terapeutica n terapia cognitiv comportamentala. Acest gen de terapie se centreaza pe tehnicile folosite in cadrul relatiei client-terapeut. Cea mai importanta tehnica este transferul alaturi de inhibitia reciproca . Aici terapeutul are un roldirectiv, de colaborare, ghidare si parteneriat. -

TENDINTE INTEGRATIVE In timp ce unele abordari terapeutice au abordat un singur aspect, altele au adus argumente in favoarea unor tendinte integrative. In cadrul relatiei terapeutice s-au delimitat relatii reale si relatii nereale.
13

RELATIA PSIHOTERAPEUTICA-o constructie psihosociala. Relatia psihoterapeutica este o constructie psihosociala deoarece atat pacientul cat si terapeutul intra in interactiune cu credintele si asteptarile lor, cu experienta altor relatii sociale anterioare.

II.4 PERSONALITATEA PSIHOTERAPEUTULUI TERAPEUTUL CA IDEAL In aceasta categorie, sfatuitorul este persoana perfecta care face toate lucrurile fara greseala. El este aproape ca parintele idealizat din copilarie. Fata de el se constituie un set de comportamente semnificative ca: trimiterea de complimente si laude, de osanale aduse in fata altora, aprobarea tuturor interpretarilor sau reflectiilor produse de acesta, foamea de prezenta-obliga comunicarea cu terapeutul. Este posibila o anumita identificare- imitare a terapeutului, prin adoptarea imbracamintii, a stilului de a vorbi, a expresiilor acestuia.. Pentru inceput, sfatuitorul se simte excelent, este mandru de sine, de competenta sa. Aceasta luna de miere se consuma insa in comportamentul pacientului aparand frustrarea si mania sa si abia acum, terapeutul recunoaste modelul deviant al relatiei cu pacientul, ceea ce ii declanseaza tensiune, anxietate, confuzie. Prin modificarea reactiei de idealizare si a frustratiei consecutive, terapeutul va oferi un suport continuu Eului sfatuitului, prin tolerarea dezamagirii, depresiei, posibil a maniei, in momentul confruntarii acestuia cu reactia transferentiala. Confruntarea asteptarilor idealizate cu imaginea reala a terapeutului in diada client-terapeut, dar si in sfera relatiilor intime si de prietenie cu altii, ii provoaca subiectului o stare de furtuna, ceea ce va permite recunoasterea modelului sau dominant intrapunitiv de expresie, in care predomina atitudinile de autoumilire si de autonegare. Terapia poate aduce agravarea starii sale prin pierderea eului si adoptarea unuia fals care mimeaza pe cel al terapeutului. Prelucrarea relatiei transferentiale va duce la depasirea reactiei. TERAPEUTUL CA VIZIONAR

14

Acest model are multe similaritati cu cel anterior, esenta sa fiind ca i se atribuie terapeutului calitati de atotstiutor, de expert, si de putere. Clientul asteapta sfaturi si anticiparea sugestiile care ii pot fi oferite initial, sfatuitorul se simte mandru de sine, puternic, atotstiutor, suferind de o adevarata autointoxicare. Cu timpul el incepe sa aibe indoieli asupra el insasi, fapt care duce la dezamagire, la trairea de incopetenta , de esec terapeutic. Pentru a depasi aceasta reactie, trebuie luate in atentie asteptarile clientului, mai ales a celor ce reflecta exagerarea puterii altora, a terapeutului, dar si a persoanelor din jur. Se vor analiza motivele/nevoile clientului de a alege un asemenea mod de aparare- relationare cu lumea. In spatele lui se ascund sentimente de aparare, deinferioritate si frica de a lua decizii de unul singur. Pentru a se mentine intr-o stare de autoprotectie, el prefera sa delege altora dreptul de a lua decizii. Trecerea pacientului in etapa mult mai riscanta a deciziilor personale, autonome, este realmente dificila. TERAPEUTUL CA UNUL CARE HRANESTE Persoanele din aceasta categorie actioneaza ca neajutorati. Ei se simt incapabili sa intervina decisiv si oscileaza intre activitate si inactivitate, avand puternice nevoie de dependenta si fuziune care se exprima prin emotii puternice, tendinte la tipete si frici. Prin ele sfatuitorul solicita ordine si preluarea sa de cate terapeut. Acesta trebuie sa ia masuri, sa adopte solutii astfel starea pacientului se va agrava, intrucat sentimentele de slabiciune se pot accentua treptat in ciuda interventiei si pot aparea solicitari de atingere, de tinut in brate, si chiar imbratisat. Cea mai severa solicitare poate sa fie cea sexuala, care semnifica fuziunea, uniunea cu elementul puternic-sfatuitorul. Mai putin dramatic este refugiul in neajutorare sau lipsa de speranta, ca forma de evitare a confruntarii cu realitatea. In acest mod cleintul poate declansa reactii de compatimire si o atitudine protector-hranitoare din partea terapeutului. Recunoasterea acestui model se realizeaza prin autoexaminarea terapeutului inca din momentul in care simte ca este solicitat excesiv sa mangaie si sa ingrijeasca pe cel sfatuit. El poate trai o adanca parere de rau, compatimire fata de client, iar daca nu se reuseste sa se pastreze distanta, va intra intr-o reactie contratrasferentiala, care va bloca procesul terapeutic prin depresia si frustrarea proprie. Relatia terapeutica se va deteriora in timp. Solutia este buna autonomizare a atitudinilor sale, in paralele cu analiza atitudinii fundamentale a pacientului, caracterizata prin asertiunile sunt
15

incapabil, ai grija de mine, etc, care exprima intense nevoi de dependenta. Pentru depasirea starii regresive a pacientului se impun masuri de reconstructie a Eului si o conduita suportiva pe aceasta perioada de timp. In vederea depasirii situatiei, analiza comportamentelor de fiecare zi ale ambilor parteneri si dezvoltarea alternativelor sunt cai lente dar reale. TERAPEUTUL CA O PERSOANA FRUSTRANTA Unii clienti vad in sfatuitor o persoana stresanta pentru experientele lor actuale. Ei au o atitudine defensiva, apar precautii excesive in impartasirea vietii lor. Exista reticente fata de implicarea in ceea ce se poate numi relatia de intimidare specifica psihoterapiei. Intimidarea semnifica permisiunea data intr-o atmosfera de prietenie unei alte persoane de a avea acces la detalii importante si bine aparate despre viata sa. In acest tip de reactie transferentiala, clientul manifesta suspiciune si neincredere, avand aerul unei persoane frustrate, nemultumite. El incearca sa intre in relatia terapeutica dar, foarte repede se retrage in sine, conturandu-se un joc de intrare-iesire. Fiindu-i frica de eventualele dezamagiri el declanseaza manevre de distantare, prin care testeaza reactia sfatuitorului: lipseste de la sedinte, intarzie, blocheaza discutiile, etc. Pentru a depasi fazele timpurii clientul are nevoie in aceste atitudini de castigarea increderii. Recunoasterea acestui tip de reactie porneste de la senzatia de si tensiune, de grija, pe care o resimte sfatuitorul care adopta treptat o prudenta de parca ar merge pe sarma, ceea ce duce la o monitorizare excesiva a raspunsurilor sale. Treptat el se simte din ce in ce mai incomodat si se poate retrage, traind un sentiment de neplacere, care se poate accentua pana la ostilitate si ura. Plasat intr-o asemenea pozitie, sfatuitorul poate sa traiasca vinovatia fata de evolutia nefavorabila a terapiei. De aceea, sfatuitorul va trebui sa apeleze la experienta sa pozitiva cu alti clienti pentru a recunoaste ca este supus unei reactii transferentiale dificile. Prin prelucrarea ei se poate produce evolutia catree o atitudine normala a clientului, cu pierderea neincrederii si reducerea tendintei la distantare fata de sine si de altii. Se recomanda focalizarea atentiei asupra relatiei, asupra constituirii gesturilor de incredere, cum ar fi: oglindirea experientelor, empatie, etc. Dupa ce s-a realizat o relatie mai buna, se poate aborda si fenomenul intrare-iesire. Totodata, clientului i se va dezvalui motivatia prudentei sale excesive si i se vor semnala fenomenele de neincredere de cate ori ele devin vizibile in timpul terapiei.
16

TERAPEUTUL CA O NON-ENTITATE Sfatuitul il percepe pe terapeut ca pe o persoana inanimata, lipsita de consistenta, de nevoi, de dorinte, de sperante, etc, ca urmare, el percepe un fel de vid in momentul discutiei, vid pe care il va umple prin volubilitate, un fel de diaree verbala intretesuta de miscari permanente. Se creaza un baraj de vorbe si gesturi, fara vreo tema semnificativa. Ora se consuma fara scop si sens, neputandu-se avansa. O asemenea miscare il obliga pe terapeut sa se regrupeze, sa initieze raspunsuri timide, senzatia sa dominanta fiind ca este manipulat, subapreciat, neluat in considerare ceea ce duce la frustratie si manie. Pentrun a contracara aceasta forma de transfer, sfatuitorul va stabili un cadru si reguli precise ale discutiei, pe care le va impune cu consecventa si fermitate. Repetarea intrebarilor si a eventualelor raspunsuri si interpretari reprezinta o tactica menita sa sparga zidul indiferentei clientului. Tendinta sfatuitului de a ignora expresiile consilierului va fi analizata cu voce tare ceea ce va antrena o evaluare comuna a mersului terapiei. Acest fapt poate naste onestitatea relationala. In spatele fugii neincetate de contactul real cu sfatuitorul poate sa stea frica de reflectie asupra propriei soarte, ca posibila sursa de depresie si de percepere a golului interior. Dupa depasirea reactiei transferentiale se poate ajunge cu mult suport la problemele nerezolvate si la un stil de viata mai satisfacator.

II.5 SELECTIA PACIENTILOR PENTRU PSIHOTERAPIE Psihoterapia nu poate fi efectuata in orice situatii clinice sau oricarui pacient care o solicita fara a-i prejudicia succesul. Rigorile selectiei depind de metoda psihoterapeutica ce urmeaza a fi aplicata si de competenta si profesionalisml psihoterapeutului dar trebuie tinut cont ca psihoterapia psihanalitica impune selectia cea mai severa in opozitie cu terapia comportamentala. Pe de alta parte, natura tulburarii pacientului, amploarea manifestarilor sale clinice, gradul de organizare a personalitatii sale precum si capacitatea sa de testare a realitatii impun de asemenea rigori selectiei. In linii generale pentru a putea fi inscris intr-o cura de psihoterapie pacientul trebuie sa prezinte:
17

motivatia clara pentru psihoterapie; dorinta puternica de schimbare; un anumit grad de forta a EGO-ului; o anumita capacitate de relationare; un anumit grad de dezvoltare cognitiva. Se sustine ca psihoterapia este in primul rand eficace pentru tineri, adulti, anxiosi, suferinzi de tulburari minore ca si pentru indivizii care prezinta o functionare sociala satisfacatoare, capacitatea de a se exprima in plan afectiv. Foarte important este ca cel care solicita psihoterapia sa doreasca sa se vindece; sa realizeze ca are o problema; sa aiba un mic grad de forta a EGOului. Expresie a caracterului psihoterapiei deceniilor trecute ce caracterizeaza in primul rand psihoterapia psihanalitica o constituie suita adjectivelor care exprima tot atatea conditii: tanar, atragator, bogat, inteligent si cu succes. Aceste conditii dezirabile ale pacientului candidat la psihoterapie nu mai sunt impuse actualmente nici de reprezentantii psihoterapiei psihanalitice care le-au preconizat. Dupa selectia pacientilor are loc cel putin o sedinta de psihoterapie cu caracter investigativ-instructiv in cadrul careia sunt cunoscute expectatiile pacientilor care in acelasi timp iau cunostinta de continutul dar mai ales de forma psihoterapiei. Unii terapeuti vorbesc despre o faza initiala a psihoterapiei nesistematizata si nespecifica dupa care urmeaza cura de psihoterapie propriuzisa. De fapt, initierea psihoterapiei prezinta intotdeauna anumite dificultati care se intalnesc deseori si la incheierea ei. In cadrul acestor sedinte de evaluari orientative pot fi distinse urmatoarele caracteristici: 1. Pacientul obtine anumite informatii referitoare la natura si mecanismele tulburarii sale (sa-i vorbim despre el) ca si asupra continutului si modului de desfasurare a psihoterapiei. 2. Terapeutul permite pacientului sa treaca de la un subiect la altul sau poate intia o comutare a temelor in discutie cand constata ca pacientul devine anxios sau reticent. 3. Terapeutul se va concentra nu atat asupra cauzelor initiale ale pacientului, cat mai als asupra trasaturilor personalitatii lui . 4. Abtinerea terapeutului de a formula vreo judecata asupra pacientului.

1. 2. 3. 4. 5.

18

5. Terapeutul va manifesta interes fata de pacient ca si dorinta de a-l ajuta (sa simta ca vrem sa-l ajutam). In urma evaluarii orientative a problematicii pacientului, terapeutul va stabili numarul sedintelor pe care le considera necesare pentru pacientul respectiv. Terapeutul trebuie sa asculte cu atentie si interes nu numai continutul manifest ci si semnificatiile latente, inconstiente din relatarea pacientului. In plus terapeutul trebuie sa incurajeze pacientul in exprimarea directa neelaborata a gandurilor si sentimentelor sale.

II.6 DUREREA Durerea boala reprezinta o stare si o situatie a persoanei, modificarea subiectiv si obiectiv. Indispozitia, insomnia, durerile, tulburarile functionale diverse fac ca (dintr-o data sau treptat) corpul sa dobandeasca pentru Eu (adica subiectiv) o mare importanta, intr-un mod neobisnuit. Senzatii necunoscute (sau amintind senzatii avute altadata, in cursul starilor morbide) nasc intrebari, duc la interpretari, genereaza anumite convingeri. Bolnavul are viziunea ingrijoratoare a urarilor posibile, a progresiunii bolii, a consecintelor pe care episodul morbid le poate avea in viata personala, ca si in viata profesionala etc. Obiectiv este vorba, oricum, de nevoia de a fi ingrijit, de scaderea prestatiilor sociale si a veniturilor, de cheltuieli de tratament etc. preocuparile zilnice trebuie evitate, relatiile cu colaboratorii si cu prietenii vor fi intrerupte, indeplinirea unor proiete va fi amanata, unele placeri si satisfactii vor fi interzise etc. Fiecare dintre elementele poate lua proportii de catrastofa. Durerea este in primul rand o problema de fiziologie evolutionista. Se considera azi ca sensibilitatea dureroasa este o achizitie a filogenezei limitata poate la unele linii evolutive. Durerea este o contrafata a progresului biologic. Utilitatea ei in reactiile adecvate ale organismului (in adaptare) este reala, ceea ce nu inseamna insa ca orice durere este oportuna. Regiunile care au cea mai mare sensibilitate algica nu sunt cele mai vitale pentru organism. Nu exista paralelism intre suferinta fizica (durerea) provocata de o boala si gravitatea ei. Durerile de masele pot fi mult mai intense si mai suportabile decat unele dureri din cancer. Durerea vie provoaca reactii vegetative (si soc), care pot periclita viata chiar atunci cand leziunea de la care pornesc semnalele algice este lipsita
19

de importanta. Durerea se insoteste de impotente functionale reflexe sau generate de teama de durere. Durerea simptom important al bolilor, face totodata obstacol de la unele interventii terapeutice necesare. Chirurgia nu s-ar fi putut dezvolta daca nu s-ar fi descoperit narcoza, anestezia locala. S-a spus de aceea , pe drept cuvant, ca durerea este si prieten si dusman. Durerea este, de multe ori, simptomul care forteaza pe bolnav sa se prezinte la medic - dar ea creaza si teama de medic. O recomandatie banala terapeutica este respectarea durerii pana la stabilirea cauzelor ei (adica la schitarea diagnosticului); explorarea clinica trebuie sa se calauzeasca dupa existenta zonelor si a punctelor dureroase. Toate manualele atrag atentia asupra existentei durerilor reflexe sau iradiate la distanta de organul bolnav (junghiul abdominal in pneumonie, direrea in umarul drept cu punct de plecare in colecist, durerea retrosternala si a membrului superior stang in angina coronariana), asupra zonelor de hiperestezie cutanata in suferinte viscerale etc. Durerea care nu mai serveste diagnosticului si ghidari mainii medicului (indiferent daca este vorba de infarctul miocardic, de o fractura sau de o nevralgie) trebuie in general suprimata. Trebuie combatuta, de asemenea, durerea care impiedica mobilizarea necesara recuperarii functionale. S-a presupus ca intermediarul intre excitantul nociv (care ar genera excitatii nociceptive) si aparatul care le receptioneaza ar fi substante algogene. Se cunosc, ce e drept, numeroase substante de origine celulara sau tisulara care poseda aceasta insusire. Algogene se gasesc in lichidele secretate (sucul gastric in contact cu peritonelul sau cu terminatiile nervoase ale pielii; lichidele acide; tripsina pancreatica; kininele plasmatice din sangele extravazat in cavitatea abdominala). Este durerea o senzatie sau un sentiment? Unii stimuli durerosi ii traim mai curand ca pe un sentiment sau emotie, in timp ce altii ii sesizam ca pe o senzatie. Se pare ca mecanismele nervoase periferice justifica aceasta bivalenta. Se poate vorbi despre o durere primara, resimtita imediat, acut, localizata cu usurinta si despre o durere secundara care implica personalitatea. Durerea primara ar fi condusa de asa numitele fibre A, cu viteza de 25m pe secunda, in timp ce durerea secundara, care apare dupa un timp de latenta, este condusa de fibrele C cu o viteza de I.5m pe secunda, mai greu localizata, iradiabila. Cele doua tipuri de fibre nervoase ar avea diferite
20

potentiale de actiune. Ipoteza aceasta specifista se bazeaza si pe faptul ca exista fibre specializate care raspund numai la o satimulare intensa, dar nu inseamna ca ele sunt fibre de durere si ca ele produc intotdeauna durere sau numai durere. O a doua teorie incearca sa se foloseasca de ambele aceste principii intrun mod original. Este teoria controlului durerii prin porti medulare. Este o teorie pe care am putea-o numi cibernetica. Un sistem de control legat de substanta gelatinoasa din maduva ar modula impulsurile are sosesc la primele celule de transmisie centrala. Celulele de control (cu rol de inhibare) sunt stimulate de fluxul venit pe fibrele groase (cu conducere rapida) si inhibate de fluxul venit pe calea fibrelor subtiri (cu conducere lenta). Pentru perceptarea durerii, deoarece transmisia centrala rezulta in urma unor integrari (sumatiuni) spatiale si temporale ale impulsurilor. Distrugerea patologica a fibrelor groase poate motiva cazuri de anestezie dureroasa ca si dureri spontane. Dar avantajele teoriei portilor consta mai ales in posibilitatea influentarii sistemului de control medlar prin factori de control centrali superiori sau cu alte cuvinte in intelegerea neurofiziologica a dimensiunii motivationale a durerii. In fenomenul de durere sunt implicati neuroni noradrenergici si serotoninergici. Endorfinele si encefalinele ar avea rol de modulatori. Terminatiile nervoase libere transmit impulsurile spre maduva prin fibre subtiri (sensibilitate protopatica) unde are loc o prima confruntare intre neurotransmitatori, substanta P si encefaline. O a doua contruntare are loc in substanta cenusie periapeductala, alta la nivelul hipotalamusului. Acest filtru odata depasit, durerea devine emotie suferinta. Se admite ca endorfinele ar fi moleculele starii de bine iar substanta P moleculele durerii. Reglarea starii subiective ar depinde de intensitatea stimulilor (n-ar exista, la drept vorbind,receptori sau fibre pentru durere) si ca, in realizarea efectului, un rol insemnat il are varsarea peptidelor in lichidul cefalorahidian, endorfinele ar servi si ca transmitatori sau modulatori pentru medierea satisfactiei si a recompensei ca atare fiind implicati si in memorizare. Analgia (sau analgezia) congenitala lipseste organismul de un important dispozitiv de alarma si de protectie. Agresiunile care trebuie evitate gratie durerii se pot exercita liber si duc la leziuni grave in piele, mucoase si schelet. Sugarul caruia ii cresc dintii isi musca busele si limba, isi roade degetele, isi zgarie fata, mainile, corneea; ranile se infecteaza; raman cicatrice sau chiar
21

mutilari. Mai tarziu, copii isi provoaca accidental arsuri, traumatisme osoase pana la fracturi. Izbeste imprudenta lor extrema si ca trasatura psihopatologica dorinta de a brava, lasandu-se maltratati eroic de catre alti copii, aruncanduse din copaci sau pe fereastra etc. Imobilizarea fracturilor este resimtita ca o presiune intolerabila. Comportamentul se schimba la pubertate, odata cu constiinta necesitatii de a-si ingriji corpul, uratenia fetei si muilarile creandule complexe de inferioritate. Inteligenta este in limite normale. Din punct de vedere medical, se cere, indeosebi, supravegherea starii dentitiei si a complicatiilor infectioase. Durerea este insa si un comportament. La nivelul cel mai elementar, la animale,durerea poate fi studiata prin concomitentele sale; dezorganizare motrice, reactie de fuga (plus fenomene vasomotorii si neuroendocrine). Experienta dureroasa umana implica memorizarea globala a situatiei ce a provocat durerea, fenomenul agresiv devenind semnificantul durerii iar situatia respectiva este intampinata si retraita cu o reactie afectiva complexa. Durerea umana reprezinta totodata un raspuns la o situatie de esec. De aceea, durerile elementare, durerile acute, durerile organice cronice duc, in clinica, la comportamente variabile dupa varsta, nivel cultural, profesiune, boala ca si dupa motivatii, tendinte, educatie etc. Durerea copilului mic are semnificatia unei chemari, unei solicitari afective si se calmeaza de indata ce apelul este auzit. Inca din copilarie durerea face parte din relatiile cu lumea umana, cu celelalt, dar si din investitia in propriul corp a energiei libidinale sau a agresivitatii (se ajunge la distinctia intre durerea nociceptiva elemetara si durerea comportament. Durerea elementara este in multe cazuri pazitoarea vietii si a sanatatii, santinela protectoare dar uneori un obstacol in calea vietii, un fenomen ce face mai penibila si mai complicata o situatie irevocabila. Este un semnal inselator. Durerea-comportament, in algiile cronice rebele in suferintele morale si psihogene acopera de multe ori o situatie de esec. Omul suferind este mai preocupat de durere decat de ceea ce se ascunde sub ea. Linistirea durerii, a fost dintotdeauna un obiectiv al medicinii. In lupta impotriva durerii, medicina a folosit droguri de origine vegetala, produse chimice de sinteza si , recent, metode chirurgicale. Combaterea durerilor banale, nespecifice (cum ar fi cefaleea) revine in ultimle decenii antinevralgicelor care reprezinta medicamentele cale mai utilizate de catre marile mase, pana la abuz. Pentru noi este important sa notam ca durerile banale (dar nu numai ele) cedeaza
22

intr-un mare procent de cazuri la administrarea unor substante indiferente (placebo) ceea ce demonstreaza valoarea psihoterapiei in combaterea durerii fizice. Experienta clinica inscrie alte numeroase argumente in acelasi sens: dureri cu origine organica (lezionale) evidenta, care cedeaza temporar la psihoterapie. Psihoterapia poate fi eficace si in cazurile de dureri talamice prin procese destructive cerebrale. Este cunoscuta metoda psihoprofilaxiei durerilor de nastere. Semiologica durerii este astazi un capitol diferentiat al medicinii clinice. O analiza subtila a formelor de durere a si a modalitatiilor se datoreste homeopatilor. Ca o problema psihologica, durerea face parte atat din viata normala cat, mai ales, din viata patologica a organismului. Pradines vedea in durere consecinta cresterii globale a sensibilitatii organismelor evoluate, in cadrul evolutiei telereceptiei primejdiei; asa se explica insusirea sa de avertisment barbar. In timp ce placerea apartine simtului nevoii, marcand indeplinirea unei functiuni, savarsirea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului catre un obiect durerea semnalizeaza pericolul rezultat din partea unui obstacol, precede activitate de aparare care va expulza (sau care va invinge) obstacolul. Faptul ca organele interne (sau creiereul) pot fi bolnave fara sa doara, se explica prin aceea ca, in mod natural (fara interventia chirurgicala de exemplu) organismul este incapabil sa elimine (sa expulzeze) cauza acelei perturbari. Din acest punct de vedere, credem ca s-ar putea incerca o clasificare a durerilor, dupa intentionalitate, adica dupa modalitatea (intuita sau imaginara) care le-ar putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar puatea fi atenuata prin indepartarea agentului exterior sau prin departarea de noxa (fuga), prin indepartarea unei parti din corp, prin protejare sau dimpotriva prin dezvelire, prin imobilizare sau dimpotriva prin umblet, printr-o anumita pozitie a corpului, prin apasare, prin caldura, prin strigat, prin deschiee a zonei bolnave, prin expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (sa pun mana, sa vad). Interesanta este impresia pe care o avem, uneori, dupa care prin intensificare durerea ar putea sa se lichideze; este oare o intuire a luptei organismului subiacenta durerii? Novalis vorbea de posibilitatea de a gasi satifactie in durere prin identificarea cu forta implicata in provocarea ei. Mentionam ca, in ileusul obstructiv, incetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de rau agur. In ultimile cazuri, bolnavul are impresia ca s-ar linisti daca s-ar preciza sediul durerii sau cauza dar aici este vorba de anxietate si nu de durere; sau este
23

convins ca durerea va ceda prin trecerea timpului. Suntem in domeniul reactiilor la durere, reactii care au o componenta experimentala, culturala si de filozofie a vietii. In schimb, un fenomen proriu-zis psihofiziologic pare sa fie concurenta interalgica, faptul ca o durere poate masca o alta durere (de exemplu, o durere acuta poate oculta cronica, una neasteptata poate eclipsa o durere obisnuita). Admirand o relatie intre durere si nevoia (biologica) de expulzare (a unui corp strain sau devenit strain), este greu sa admitem teza dupa care nasterea normala este nedureroasa. Cercetarile au aratat ca atunci cand gravida nu sufera de nici o maladie, cand nu prezinta o patologie a contractiilor uterine, cand bazinul este sufucuent, iar caile genitale sunt normale ca dimensiuni si ca elasticitate, durerea de nastere, desi incontestabila , nu este excesiv de mare. Frica de durere si teama de necunoscut nu cresc intensitatea durerii ci adauga o stare de neliniste si de agitatie. Poate ca aceasta concluzie este intrucatva exagerata: durerea este si o reactie sau are o componenta reactionala (in acest sens vorbeste marele procent de dureri de orice natura pana la 35% - suprimate prin placebo). S-a constatat ca eficacitatea placebo-ului este atat mai mare cu cat stresul este mai puternic (placebo este de 10 ori mai eficace in suprimarea durerii patologice decat in anularea durerii experimentale). Diferentele individuale nu tin numai de vointa si de caracter ci de factori organici si psihici mai profunzi. La adulti s-au descris cazuri de hipoalgoestezie,, cu o toleranta uimitoare a leziunilor astfel dureroase sau a interventiilor operatorii. Mai frecventa si mai stanjenitoare este hiperalgezia, hiperestezia algica, susceptibilitatea crescuta fata de durere, hipealgosensibilitatea, algofilia, algopatia etc. in acest caz, rolul factorilor ongenitali pare mai mic decatcel a experientei vietii, al exercitiului, al calirii sau cocolosirii etc. Sensiibilitatea algica depinde evident de starea sistemului nervosvegetativ; hipersensibilitatea acestu sistem explica genestopatiile si difuzarea durerii, autointretinerea prin mecanisme de cerc vicios etc. ea mai depinde de starea umorala si endocrina (hipo sau hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza). Ea depinde de asemenea de corticalitate, de factorul neuropsihologic sau pur si simplu de factori psihici. Interventia psihicului se manifesta ca amplificare sau adaos psihic (prin frica, anxietate, oboseala etc), ca fixare psihica (durere de urma, reziduala, durere

24

amintire), ca psihalgie (durere psihogena, corticogena, centrogena, imaginativa, obsesiva, psihosomatica, nevrotica; cerebralgie; algohalucinoza etc). Durerea intrucat este simptom subiectiv si reactie psihica are un caracter individual, personal poate fi punctul de plecare al unei tipologii. Este ceea ce a incercat sa faca Fervers (1940). Pornind de la constatarea ca durerea este inseparabila de existenta umana, autorul recunoaste si aspectele sale legate de vigilenta si de constiinta corpului, a existentei etc. pe alta parte durerea poate fi considerata ca o insulta pentru suflet astfel incat analgezia sau narcoza sunt masuri de crutare sau de protectie a psihicului. Tipul Tetanic: reactioneaza la durere prin agitatie (hipermotrica), revolta, fiind posibila o atitudine dusmanoasa fata de partea bolnava (mai ales la schizotimi, introverti). Este un tip simpaticotonic si afectiv. Persoana se intereseaza de pronostic, priveste critic masurile terapeutice, este mai greu de tratat; recurge la alcool, la nicotina, la cafea. Tensiunea afectiva motorie se poate sublima: durerea poate da pinteni creatiei. Kant este cel care a sris ca durerea este un imbold sau un spin al activitatii (fire simpaticotonic-motorica, expansiva, agresiva). Tipul tetanic cu autodominare deplina i-a apartinut lui Scaevola, care s-a pedepsit pentru greseala cu consecintele politic-militare, arzandu-si bratul. Tipul Patic: se plange; este hipotonic, are tendinta al colaps, dar si rabdare. Este vagotonic, ciclotimic; in tipologia lui Jaensch ar fi un :B-in Tegrat. Se gandeste la moarte, doreste liniste, cauta un tu pe care sa se sprijine, este sinton (stabilind relatii afective cu persoanele ce-l incojoara). Isi proiecteaza temerile asupra obiectelor din jur (lumea dobandind fiziognomie). Daca este autostapanit se resemneaza. Tipul patic oscileaza intre inactivitatea depresiva si o stare de cvasi-betie euforica; are nevoie obiectiva de medicamente. Fervers insita asupra rolului sugestiei si autosugestiei in intretinerea si in tratamentul durerii. Medicul poate sugestiona bolnavului in mod incostient si naiv, atunci cand crede el insusi, sincer, in mijlocul intrebuintat; sau poate sa-l sugestioneze in mod constient si premeditat. Bolnavul, la randul sau , poate suporta sugestia pasiv, inconstient, uneori i se ofera voluntar sau o sustina prin autosugestie. Profiloaxia reactiilor exagerate fata de durere se face prin calire. Este interesant de mentionat ca in secolul al XVI-lea Montaigne recomanda
25

introducerea unui anumit tip de calire pentru a putea rezista presiunilor prin mijlocirea torturii, pe atunci raspandita. Este evident ca cercetarea tipurilor de activitate nervoasa superioara poate avea importanta nu numai in Psiho profilaxia durerilor de nastere, dar si in psiho profilaxia sau psihoterapia altor dureri. Dar aici intalnim doua modalitati de lucru: a) cea hipnosugestiva, in care scoarta cerebrala a paientului este inhibata; cuvantul care I se adreseaza are un caracter imperativ, iar rolul cel mai important revine personalitatii medicului; b) cea psihoprofilactica propriu-zisa, in care cuvantul este folosit intr-o forma logica ratopnala, educativa; centrul de greutate trece asupra personalitatii pacientului; scoarta sa cerebrala este activa, echilibrata, dar cu focare de excitatie puternica. Astfel este nevoie de relatii optime intre procesele fundamentale de excitatie si de inhibitie in scoarta, de relatii reciproce adecvate intre scoarta si centrii subtro[picali. In cazul nasterii, A.P Nikolaev preconizeaza crearea artificila a unui puterinic focar de excitabilitate cortical al carui continut sa fie convingerea despre evolutia favorabila a nasterii etc. inconjurat de o zona de inhibitie (prin inductie reciproca) el devine aprope inaccesibil pentru impulsurile interoceptive cu caracter dureros si dupa legea dominatiei, atrage impulsuri extero-si interoceptive nedureroase si distrage scoarta pentru alta activitate. In conceptia Pavloista, sugestia ste cel mai simplu si mai tipic reflex conditionat al omului iar educatia, intruirea, disciplinarea sunt siruri lungi de reflexe conditionate. Este discutabil insa daca restructurarea mentalitatii femeilor, daca asanarea psihicului nu este si altceva decat stingerea unor reflexe conditionate vechi si crearea unor reflexe conditionate noi. Dealtfel, metodacuprinde si inlaturarea emotiilor negative, rearea unor emotii pozitive, ca si procedee de analgezie medicamentoasa. In general se poate spune ca in dureri se merge de la nivelul chimic (narcoza) pana la cel spiritual (care implica valorizarea, anxiologia suferintei) trecand prin ceea ce este neurofiziologi elementar si prin pysche)

II.7 ASCULTAREA FIZICA In ascultare exista o importanta componeneta fizica, denumita de catre unii specialisti si limbajul trupului (A.Pease 1993), aceasta facand parte din metacomunicare, mai ales pe timpul tacerilor sau a intervalului dintre asertiuni.

26

Ea este singura componenta vizibila a mesajului emis continuu de catre ascultator. Influenta sa este decisiva, exprimand gradul real de disponibilitate al ascultatorului, ascultarea fizica poate construi la rasplatirea dar si la indepartarea subiectului. Mesajele communicate corporal au o complexitate deosebita si pot cateodata sa fie in discordanta cu disponibilitatea adevarata a sfatuitorului. Aceasta poate fi mascata sau deformata aparent de catre o indispozitie fizica sau psihica sau de alti factori din afara, care nu afecteaza participarea ascultatorului. Se descriu cateva componente ale pozitiei ideale de ascultare ca: postura corporala, deschiderea fizica, contactul vizual, miscarile corpului. O postura destinsa, relaxata, cu corpul elastic, mobil, expresiv conjugate cu o fata care ofera un zambet de simpatie, reprezinta semne majore de disponibilitate, de receptivitate fata de interlocutor, tot asa cum corpul rigid, bratele incrucisate, faciesul incruntat, in tensiune, pot transmite mesaje involuntare de respingere, de persoana nemultumita care judeca pe cel din fata lui. Deschidearea fizica presupune a sta cu bratele deschise, cu mainile legate, cu trupul putin aplecat in fata. Impreuna cu pozitia de fata in fata, el costituie elemente definitorii ale disponibilitatii fizice. Schimbul continuu de priviri, caracteristic pozitiei fata in fata poate fi greu de suportat de timizi sau de persoane cu trairi de vinovatie care se simt astfel visate, judecate. De aceea, ele pot prefera pozitia laterala. Trupul prea aplecat in fata catre interlocutor poate naste impresia de agresivitate din partea sfatuitorului, prin invadarea spatiului personal al clientului. Din contra, o pozitie prea relaxata a trupului, aplecat pe spate, a trandavie impresioneaza neplacut prin senzatia de nepasare, de lipsa de sensibilitate pe care o creaza. Un contact vizual bun reprezinta o importanta sustinere a clientului, in timp ce privirea in alte parti creaza si indica tensiune sau plictiseala, desi ea degajeaza interlocutorului, pentru un timp, depresiunea de a se simti privit ca obiect de studio. Pe de alta parte insa contactul vizual sustinut ofera posibilitatea de a se urmari jocul mimic al clientului, atat de important in procesul de comunicare. Zambetul si datul din cap destul de frecvent, in sens afirmativ, pe parcursul discutiei creaza prezenta, exprima atentia care se acorda clientului, dar si permisiunea de a vorbi si interesul fata de subiectul expus. O mimica si pantomimica expresie, bine marcate care reflecta trairile clientului, reprezinta un avantaj. In schimb, o atitudine de sfinx, cu zgarcenie in expresivitate, adica in dezvaluirea sfatuitorului, creaza raceala si distanta.

Componentele ascultarii de calitate Ascultarea presupune o serie de operatiuni aditionale din partea sfatuitorului ca: deschiderea discutiei, intrarea in cadrul intern de referinta al clientului, structurarea si disciplinarea ascultarii, utilizarea mesajelor de continuare, folosirea cuvintelor cheie, mentinerea cursului corect, evitarea sau reducerea la minimum a surselor de interferenta si a mesajelor de descurajare, oglindirea.

Descrierea discutiei Acesta presupune formularea unei invitatii, considerate si ca o permisiune de a vorbi. Ea poate avea si forma unei intrebari deschise(OPEN-ENTED), a-l carui raspuns este nedeterminat lasand libertatea clientului de a alege. 27

Iata cateva deschideri: Aveti vreo problema? Sunt gata sa va ascult. Ati putea sa-mi spuneti ce va framanta? Pareti tulburat(a), aveti ceva pe suflet?. De multe ori clientul afirma ca el nu stie daca va reusi sa se exprime corect, sa-si expuna problemele si ca ar fi bine sa fie intrebat, el marginindu-se in a raspunde mai bine intrebati dumneavoastra. Astfel, clientul se retrage in pozitia de aparare, care ii este mai comoda. Prin aceasta apare riscul pentru terapeut de a fi plasat intr-o pozitie dominanta, de investigator. Daca tacearea se prelungeste excesiv, atunci este nevoie sa se accepte ca apararile clientului sunt prea rigide si nu vor putea fi depasite de la inceput fara ajutor: este greu sa-ti dezvalui problemeleviata e grea.(asertiunei nsotita de un sfat).

Structurarea discutiei Un interviu psihoterapic trebuie sa inceapa cu o serie de lamuriri asupra pozitiei participantilor. Ele vor fi repetate pe parcurs, ori de cate ori va fi nevoie. Clientii trebuie sa fie ajutati sa intre in pozitia activa, de persoane care doresc sa se implice, sa participle direct la procesul de vindecare sau de schimbare. Ei trebuie sa lupte, sa invete sa se ajute singuri. Pentru a realiza un asemenea obiectiv, ideal este sa ne plasa in pozitia de colaboratori, de persoane de ajutor, si nu de experti care rezolva si prescriu solutii existentiale, ca si cum ar oferi tratamente. Chiar daca se solicita un ajutor de tip medical, de ingrijire, activarea clientului se realizeaza numai prin reducearea rolului sfatuitorului, care il va ajuta sa lucreze la solutiile proprii si nu ii va oferi unele gata fabricate.

III. ORIENTARI PRINCIPALE IN PSIHOTERAPIE Cele doua tendinte importante din aceasta categorie sunt: cea clasica, tipic orientata catre problema, obiectiv si cea behaviorista. A. Orientarii clasice ii apartine consilierea scolara T. Allen, J.M. Whiteley 1968, prin care se incearca sa se demonstreze elevului/studenteului ca modul sau de abordare a scolaritatii este gresit. Sfatuitorul discuta, argumenteaza si incearca sa rationeze impreuna cu elevul pentru a-l aduce catre schimbare. Se incearca redirectionarea comportamentului acestuia catre conformismul social, adica o mai buna concentrare in clasa, respect fata de profesori, efectuarea temelor, etc. Aceasta binecunoscuta orientare a fost denumita rezolvarea realista a problemelor. Ea are limite deja mentionate in capitolul introductiv. Subiectul este plasat aprioriu in pozitia dezavantajoasa de vinovat, fapt ce poate crea bariere invizibile dar puternice in calea actiunii persuasive. B. In orientarea behaviorista sau teoria invatarii problema ar consta in modelele invatate ale comportamentului maladaptiv, orientarea fata de
28

sarcina a clientului fiind necorespunzatoare, J. Brown, C. Brown 1977. Comportamentele nevrotice sau antisociale sunt considerate drept rezultat al unor intariri gresite. Elevul nu a reusit sa-si modeleze comportamentul social conform unor modele pozitive, proadaptative. Solutia ar fi identificarea contingentelor intaritoare ale comportamentelor gresite, iar prin manipularea mediului ele urmeaza sa fie eliminate, fiind inlocuite cu cele dezirabile . Aceasta reprezinta o manipulare obiectiva catre obiect. Ultimile dezvoltari stiintifice au adus argumente in favoarea teoriilor behavioriste. Astfel A. Bandura 1977 a produs o noua dimensiune a functionarii mintale si anume eficacitatea. Succesul actiunii si trairea eficace rezultata modifica substantial schemele mintale prin imbunatatirea imaginii de sine. Ea a fost demonstrata prin aplicarea tehnicii afirmarii de sine asertive training J.M. Boisvert, M. Beaudy, 1979. Pentru a largi cadrul stramt al conceptiilor behavioriste clasice au fost introduse ca variabile intermediare cognitia A.Beck 1979 si teoria sinelui cu functia sa reflexiva, de structurare a autonomiei si a coerentei interne D. Stern 1985, G. Rudolf 1993 care apartin altor curente, ceea ce a dus la dezvoltarea unei combinatii cognitiv comportamentale. C. Rezolvarea problemelor. Curentul denumit rezolvarea problemelor, dezvoltat in jurul experimentalismului lui J. Dewey 1913-1950, insista asupra imbunatatirii adaptarii sociale prin indrumarea educationala. Se realizeaza o mai buna autointelegere, fapt care duce in final la reorganizarea structurilor interne, a motivatiilor. Prezentarea didactica a problemelor trebuie impletita cu contactul afectiv si cu experentierea interactiunii terapeutice care favorizeaza asimilarea noilor continuturi. Desi scopul sfatuirii este rezolvarea problemelor, succesul este conditionat de trairea de securitatea creata in timpul relatiei terapeutice si care depinde de abilitatea sfatuitorului. Modificarile produse in interactiunea terapeutica se rasfrang asupra ambilor parteneri. Conceptul de rezolvare a problemelor, desi ia in consideratie valorile, realitatea exterioara si vinovatiile, se concentreaza asupra crearii alternativlor, a identificarii solutiilor, a gasirii mijloacelor de punere in aplicare. Alternativele ar trebui aduse pana la elaborarea unui plan de actiune. Decizia este traita ca un eveniment de catre individ care o va si pune in aplicare. Sfatuirea va fi terminata, problema fiind considerata ca rezolvata din momentul in care individul nu mai sufera de trairile grele de vinovatie, anxietate, depresie sau frustrare. Continuatorii lui Dewey au completat conceptele de baza prin dezvoltarea de proceduri, instrirea didactica, scimbari de
29

atitudine sau au subliniat valoarea deciziei D. Greenwald 1973. Modelul propus de catre Dewey si scoala sa a dus la reorientarea substantiala a sfatuirii catre eficacitate, fiind reluat in buna masura de terapia realitatii W. Glaser 1976. Unul dintre cele mai fertile curente din psihologie s-a grupat in jurul ideii de intentionalitate, care postuleaza primordialitatea factorului intern J.Barcley 1973. Ideea a fost formulata de catre Toma dAquino dezvoltata apoi de Leibnitz si Spinoza Brentano 1838-1917, citat de J. Barcley 1973, a creat o psihologie a intentionalitatii din perspectiva acestui concept. Intentionalitatea se regaseste in teoriile psihanalitica, fenomenologica, gestaltista precum si in scoala umanista a lui A. Maslow 1970, C. Rogers.

IV. INCEPUTURILE PSIHOTERAPIEI IN EPOCA MODERNA Calea catre psihoterapie a fost destul de intortocheata. Ea trece prin teoria magnetismului dezvoltata de Messmer 1773-1815. Acesta sustinea ca intervine in ajutorul unot bolnavi prin intermediul magnetismului animal. Eficacitatea sa a ramas neexplicabila. Mai tarziu metoda sa a fost denumita hipnoza de J. Braid. Ea a fost perfectionata de Charcot 1825-1893 si altii, devenind prima metoda de psihoterapie medicala. foarte curand a fost elaborata si psihoterapia rationala Dubois,1848-1918 ca o contrapondere a ratiunii fata de factorul emotionalsugestiv al sugestiei. DUBOIS a intemeiat metoda persuasiva, directiva de tratament a nevrozelor. el a insistat foarte mult asupra delimitarii precise dintresugestie si persuasiune. Metoda sa consta in educatia vointei. Dupa o etapa de ascultare si cunoastere a problemelor pacientului urma ca prin intermediul metodei convingerii sa se produca clarificarea gandurilor si adoptarea ideilor propruse de terapeut, in calitate de bun prieten. Medicul trebuia sa-i insufle bolnavului increderea ca el se va vindeca si totodata sa-l insoteasca pe lungul drum al autoeducarii. Dupa D. Langen 1973 linia rationala creata de Dubois s-a sprijinit pe urmatoarele elemente: clarificarea, influentarea prin argumentatie a convingerilor gresite ale bolnavului si educatia sistematica destinata lui si familiei sale. Inrudite cu psihoterapia rationala sunt metodele create de cel de al doilea razboi mondial:
30

terapia rational emotiva a lui A. Ellis 1943; precursoarea tehnicilor cognitive, - behaviorismul, mai ales in partea de instruire, - terapia realitatii N.Glaser, - terapia deciziei W. Greenwald. Cea mai apropiata este insa logoterapia lui V. Frankl 1858-1970

INDRUMAREA REALISTA PRIMORDIALITATEA MEDIULUI Pe aceeasi cale a apelului la intelepciune, in diferite asezaminte din SUA, dar si in alte tari, s-a dezvoltat un curent de indrumare realista la inceputul secolului. El a stat la baza sfatuirii scolare, a consilierii, apropiata de metodele practicate in aceeasi perioada de clinicile de indrumare a copilului si adolescentului child-guidance. Aceeasi orientare a fost adoptatade scoala invatarii si de terapia comportamentala. Obiectivul principal al acestui grup de tehnici este obtinerea unei mai mari adecvari fata de normele sociale, ale familiei si/sau comunitatii, a unei mai bune adaptari la probleele vietii, imbunatatirea relatiilor cu cei de aceeasi varsta. Este o orientare catre mediu, influenta sa fiind considerata drept fundamentala. Se considera ca existenta individuala este determinata de scopuri divergente, intre care se numara nevoia de securizare si nevoia de dezvoltare. Acestea isi gasesc expresia in comportamentele directionate catre o finalitate adica spre satisfacerea nevoilor. Cei care se prezinta pentru sfatuire au o problema generata de o atitudine sau de o exprimare comportamentala gresita sau au intrat intr-o situatie aparent fara solutie. Problemele trebuie sa fie rezolvate. Devierea comportamentala este partiala si poate fi corectata cu ajutorul cuiva din afara care va oferii solutii urmand ca subiectul sa preia apoi responsabilitatea pentru propria existenta, prin punerea in aplicare. Obiectivele terapeutice au fost limitate la rezolvarea unei situatii sau a unei probleme date. printre trasaturile orientarii catre mediu, L. Barcley 1973 distinge: respectarea normelor culturale, sociale, a realitatii obiective. Exista un corp de morala, de valori si conduite care trebuie respectate. Scopul consilierii este clarificarea roblemelor persoanei. Ca metode se folosesc: intelegerea trairilor, identificarea deficientelor comportamentale si eliminarea lor prin
31

invatare sociala. Schimbarile in comportament amorseaza modificari in atitudini, trairi si motivatii, iar succesul este determinat prin criterii obiective, sociale. Se realizeaza un model concret de rezolvare a problemelor, impartit in etape. Sfatuitorul se implica in definirea cailor de rezolvare si a resurselor, alegand dintre cele existente in repertoriul clientului. Scopul sau este de a-l ajuta pe client sa se schimbe.

V. PROCESUL PSIHOTERAPIEI V. 1 MANAGEMENTUL PSIHOTERAPIEI numarul de sedinte durata sedintelor locul de desfasurare a acestora. psihologul il interogheaza cu privire la factorii de natura situationala care ii inflienteaza comportamentul. - Starile fiziologice - Factorii ce tin de relatiile interpersonale cat si despre comportamentul ....... Interviul preliminar are insemnatate in cadrul demersului psihoterapeutic pentru ca adesea clientul se prezinta cu un numar impresionant de probleme iar psihologul este cel care il ajuta ca sa se ajute singur ( il ajuta sa-si ordoneze problemele) in asa fel incat clientul intelege ca dificultatile pot fi reduse la dimensiuni rezonabile si incetul cu incetul cu incetul intelege ca schimbarea este posibila. Exemplu: daca un client acuza ca are o serie de probleme (stari de ....., dispozitie proasta, pierderea interesului de viata, scaderea stimei de sine, tulburari de somn, lipsa sperantei pentru viitor) psihologul explica ca daca o sa accepte ca are aceste probleme atunci si schimbarea poate fi posibila incetul cu incetul. Reevaluarea propriei vieti. 1. subconstientul creeaza la fiecare om un program unicat . El se creeaza in situatiile vitale. 2. cu acest fenomen se ocupa subconstientul de la nastere. In subconstient se pastreaza informatiile intregii vieti. -

32

3. copilul dezvoltat ca adult aduna experienta, receptioneaza factorii din exterior deja avand la baza experienta trecutului neconstientizand ca viata adultului este formata din radacinile copilariei Atitudinea constienta fata de mediul inconjurator se schimba permanent iar subconstientul poate sa ramana fidel acelor tipare formate chiar si ereditar. Exemplu: daca in copilarie a avut loc o situatie traumatizanta care a lasat o amintire ea exista in subconstient pana in prezent putand influenta situatia prezenta, de aceea este important ca eu singur sa-mi creez viata mea, lumea mea, cu gandurile si cu comportamentele. Boala = reflectarea gandurilor negative si a comportamentului negativ pe corpul fizic. Atatitudinea fata de mediul exterior se formeaza la copil sub influenta copiilor (gradinita, scoala etc.) cu timpul toate aceastea se sedimenteaza in programarea subconstienta comportamentala. Reflectarea tuturor acestora este mediul in care traim. Reevaluand viata personala noi schimbam omul, programand subconstientul adica schimbam viata, modelul mental, modul de a trai. Deoarece boala este reflectia pe planul psihic a gandurilor negative, a emotiilor, este foarte important sa cautam mai adanc si sa selectam in istoricul personal acele situatii care au dus la formarea unei astfel de atitudini. Studiu de caz: Pacient de 28 de ani acuza dureri lombare, dureri aparute in timpul nasterii unui copil mort. Dupa colaborarea cu subconstientul (intoarcerea spre sine) s-a demonstrat ca nu moartea copilului a provocat boala ci in plus moartea copilului s-a datorat programarii subconstiente de distrugere a copilului. Psihologul: Pana la prima sarcina ati avut ganduri de a scapa de copil, ati spus NU VREAU COPII!!!? Ori v-a fost frica sa ramaneti insarcinata, ori a fost aceasta o sarcina nedorita? Pacientul: Nu! Psihologul: Dar subconstientul dumneavoastra ne-a dat informatii conform carora boala si moartea copilului a fost provocata de acest program
33

distructiv. In plus acest program distructiv s-a instalat in subconstientul dumneavoastra in copilarie. Pacientul: Nu tin minte nimic! Trecand prin copilarie, nu-mi amintesc sami fi dorit sa am copii ! Psihologul: Cand au aparut aceste sentimente? In ce circumstante? Pacientul: Tata cu mama se certau tot timpul iar eu mai mult timp mi-l petreceam la bunica care imi spunea ca parintii mei se certau din cauza mea. Deci daca eu nu eram, consider ca ei erau mai fericiti! Atunci au aparut durerile la spate! Sunconstientul a concluzionat atunci ca copii nu aduc fericirea parintilor. Aceasta este programa dorintei copilului tau moarte. Fetita pe atunci a uitat dar cand a dorit sa fie mama acest gand s-a realizat in nasterea copilului mort iar apoi in tasarea vertebrelor. Pacienta si-a amintit si alte ganduri si situatii cu acelasi caracter. Concluzie: boala este nevinovata. Bunica a reflectat prin cuvinte de fapt ceea ce noi numim programarea distructiva a fetitei. Faptul ca pacienta a avut mai multe avorturi este o manifestare a programarii de ucidere a copiilor. Schimband gandurile subiectului schimbam de fapt programul reprogramam subconstientul. Pentru unii oameni aceste programari sunt ascunse foarte adanc dar foarte important este autoevaluarea si scoaterea lor la iveala devenind revelant. Concluzie: boala este un semnal dat de subconstient.

V. 2 TEHNICI SI METODE IN PSIHOTERAPIE Modele psihoterapeutice Actualmente psihoterapia a devenit tot mai elaborata astfel incat putem vorbi in prezent de aproximativ un numar de 2000 de tehnici de psihoterapie. Fiind atat de numeroase ele pot fi clar delimitate cu continut si moduri de actiune distincte si bine precizate. In functie de anumite criterii distingem urmatoarele:
34

Metode orientate emotional sau afectiv Metode orientate intelectual sau cognitiv Din punct de vedere al demersului aplicativ se disting tehnici si metode de terapier bazate pe criterii precum: criteriu investigativ preocupat in mod esential de organizarea psihismului uman - criterii care urmaresc in mod univoc eliminarea simptomului si vindecarea pacientului . In functie de distinctiile multor scoli: Psihoterapii: dinamice, comportamentale, experentiale 4. Psihoterapiile dinamice - au la baza conceptia conform careia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice (convingerile interioare date de subconstient sunt in contradictie cu gandurile din constient) . Inaccesibile constiintei omului si carora el le opune rezistenta, scopul psihoterapiilor dinamic consta in facilitatea intelegerii continutului inconstient al psihismului 5. Psihoterapii comportamentale ele pornesc de la premisa ca orice comportament normal sau anormal este produsul a ceea ce a invatat sau nu individul. In consecinta bolile psihice ar dupa scoala deprinderile invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar repetate si intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea cu psihoterapiile comportamentale pacientii invata noi alternative comportamentale care trebuie exersate atat in cadrul situatiei terapeutice cat si neaparat in afara ei. 6. Psihoterapii experentiale au punctul de plecare situatia de subestimare a dimensiunilor etice ale omului si a relatiilor sale morale cu ceilalti. Psihoterapia experentiala are ca scop nu numai vindecarea bolii ci si dezvoltarea individului atat prin atingerea unei maxime constientizari cat si prin dezvoltarea unor dimensiuni expansive: autodeterminarea, creativitatea, ....... Dpa numarul celor care participa in psihoterapie, acestea se impart in: psihoterapii individuale: - psihoterapii dialectice - psihanaliza restructurarea personalitatii prin terapii analitice: 1. analiza experentiala 2. psihoterapii nondirective 3. psihoterapii scurte
35

4. longoterapie - psihpoterapii sugestive hipnotice hipnoza= relaxare barbiturica psihoterapii de grup (colective) psihodrama socioterapia (consiliere terapeutica) resocializarea terapia familiei

V.3 BAZELE PSIHOLOGICE ALE PSIHOTERAPIEI SIMPTOMATICE In timp ce psihoterapia patogenetica realizeaza principiul cauzal pentru a intelege si a anula cauzele si mecanismele aparitiei si dezvoltarii bolii psihoterapia simptomatica este directionata spre ameliorarea si lichidarea simptomelor dar in timpul tratamentului nu trebuie minializata importanta uneia sau alteia. Psihanalistul JEAN MARMAR a spus ca psihanalizatul este acelasi internist. De pilda, in cazul unei diarei de la o intoxicatie alimentara este suficienta o dieta si niste remedii simple dar cand este vorba de o patogeneza mai complicata sunt necesare si alte metode adecvate. Catre metodele psihoterapeutice de natura simptomatica des utilizate in tratamentul nevrozelor si a multor maladii sunt hipnoterapia, terapia autogena, sugestia si autosugestia.

HIPNOTERAPIA interesul catre acest fenomen reflecta posibilitatea lui terapeutica de a mari sugestibilitatea utilizand starea somnului hipnotic. Marii savanti au dezvaluit mecanismul fenomenului hipnotic si utilizarea lui in tratarea diverselor maladii nevrotice si somatice. Tinand cont ca sugestia si hipnoza au particularitati foarte comune este binevenit termenul de hipnosugestie prin intermediul careia se poate actiona practic asupra tuturor simptomelor de natura psihogena si psihosomatica ( frica, nelinistea, depresia, astenia, dereglarile neurovegetative motore, etc)

36

AUTOREGLAREA ADAPTATIVA ca metoda de tratament a fost descoperita in 1923 de I SCHULTZ apoi dezvoltata fructuos in anii 70 de M LEBEDINSCHI s.a. Paralele cu utilizarea acestei metode in practica de tratament se utilizeaza si in lucrul psihoigienic si psihoprofilactic la pregatirea studentilor si a persoanelor care isi petrec activitatea in situatii extremale. In multe lucrari este reflectata posibilitatea stimularii realizarii deprinderilor autoreglatorii prin intermediul principiului legaturii inverse biologice ( electromiografica, electroencefalografica), legatura inversa cu ritmul inimii. Savantul K. MIROVSCHI a dovedit ca utilizarea orientarii biologice a legaturii inverse in obtinerea relaxarii psihice permite miscarea timpului pentru insusirea exersarii metodei de autoreglare.

PSIHOTERAPII DIRECTIVE In acest cadru ar intra mai intai o serie de terapeutici nesistematice a caror actiune sugestiva nu este constient folosita pentru a restaura sanatatea. Ele fac apel la inteligenta, ratiune, sentimente morale si chiar religioase. Vindecarile miraculoase sau magice isi au in marte acelasi mecanism. Terapeutica de persuasiune isi gaseste cea mai tipica prezentare in lucrarile lui DUBOIS asupra psihonevrozelor. Prin conversatii el cauta sa inlocuiasca ideile absurde ale bolnavului prin ganduri filozofice. Hipnoza si sugestia sunt cunoscute din antichitate si se regasesc sub forme variate in toate civilizatiile. Tehnica variaza dupa experimentator si dupa bolnav, fiecare hipnoterapeut dezvoltandu-si tehnica sa de inductie pe care o adapteaza la pacient. Aplicarile hipnozei sunt de trei categorii. Hipnoza poate fi utilizata ca metoda de sugestie directa in scopul de a usura anumite simptome, ea poate fi utilizata ca un catarsis, metoda de descarcare emotionala si ea se poate combina cu psihoterapiile larii de cunostinta. Indicatiile hipnozei sunt foarte largi. S-a utilizat hipnoterapia in diverse tulburari functionale, in gastroenterologie, urologie, cardiologie, ginecologie, dermatologie, in ansteziologie se utilizeaza hipnoza cu sedare preoperatorie ca agent usurand industria anesteziei generale, ca sedativ postoperator. S-au obtinut
37

analgezii in diverse situatii. Deasemeneea hipnoza este folosita in nevrozele actuale in anumite nevroze caracterioale, precum si in sindroame psihosomatice cronice. Se considera ca psihoticii nu sunt hipnotizabili. In psihiatria infantila sau tratat cazuri de enurezis, balbaieli, ticuri, etc. Hipnoza nu presupune somn, ea poate fi o stare speciala de veghe in cazuri speciale ea putand provoca sau vindeca leziuni. Autosugestia constienta este proprie metodei lui E. COUE. Aceasta autosugestie foloseste cuvantul. Se recomanda in primul rand evitarea autosugestiilor verbale negative,. In al doilea rand se recomanda o autosugestie pozitiva nespecifica: in toate diminetile la trezire si in fiecare seara subiectul va inchide ochii si fara sa fie atent la ceea ce spune va pronunta destul de tare ca sa se auda, numarand pe o sfoara douazeci de noduri, fraza: din toate punctele de vedere, zi de zi sunt din ce in ce mai bine, Autosugestia trebuie sa fie facuta intr-un chip cat se poate de simplu, mai copilaresc, mai mecanic si deci fara cea mai mica fortare. In cazuri specialem se adauga si autosugestii speciale, Pentru explicatia rezultatelor se vorbeste de captarea fortelor inconstientului, marele director al tuturor functiunilor. COUE recunoaste rolul favorizant al fricii de boala pentru instalarea ei. Orice boala este dubla: la orice boala fizica se grefeaza si una morala, predominanta. Bolile fizice se vindeca mult mai usor decat suferintele morale. COUE a sustinut ca nimeni nu ne poate da sugestii atat de puternice cum ne putem da singuri si impotriva parerii generale a aratat ca sugestia poate vindeca leziuni organice. Sugestiile de decor in cadrul practicii medicale au fost semnalate de R. LIEK. Peste orice act medical se suprapune o influenta psihica, in cadrul acesteia joaca un mare rol decorurile, ceremonialurile, si ritualurile dar mai ales aducatia personala a medicului. Orice actiune medicala are doua radacini: obiectiva si personala. Ca atare, arta vindecarii nu se pate desparti de miracol. In categoria vindecarilor miraculoase se pot ingloba si metodele medicale la moda: au dat rezultate intr-un numar de boli eterogene au dat rezultate excelente in mainile creatorilor lor si dubioase in alte maini - au dat rezultate bune in anumite medii social culturale si mediocre si alte medii. Multe metode si tehnici care se adreseaza sistemului nervos vegetativ fac parte din aceste grupe. Teoriile pe care se bazeaza interventiile nu rezista -

38

intotdeauna criticii, initiatorii lor fac greseala de a deduce din succesele personale veridicitatea teoriei. Psihoterapia de relaxare are unele elemente particulare. Metodele psihoterap[eutice de relaxare deriva din unele mijloace utilizate de terapeuticile hipnozei si tehnicile Yoga. Se folosesc grade variate de detensionare musculara si se aplica in tratamentul unor stari nevrotice si ale unor tulburari psihosomatice . Cele mai cunoscute sunt relaxarea progresiva si metoda lui J.H. SCHULTZ de training autogen. Metoda lui SCHULTZ incepe printr-un tratament cu ajutorul unui medic si continua prin exercitii individuale. Tehnica cuprinde sase exercitii corespunzand frazelor cheie: sunt complet linistit, bratele si picioarele sunt grele, btratele si picioarele sunt complet calde, inima bate regulat, respiratia este linistita, plexul iradiaza cald, simt o racoare agreabila [e frunte. Considerand ca fiecare exercitiu cere in medie 15 zile este necesara o durata de 3 luni pentru a castiga un bun automatism. Dupa circa 6 luni frazele cheie pot sa se reduca la cuvintele cheie: linistire, greutate, caldura, inima calma, respiratie linistita, plex cald, frunte racoroasa. De la acest stadiu se trece la treapta superioara: stadiul culorii personale, stadiul obiectelor concrete, stadiul obiectului abstract. Psihoterapia de relaxare poate fi utilizata atat ca hipotensor al rezonantei afective car si pentru potentarea mecanismelor intelectuale. Psihoterapia de sinteza si de reconstructie metoda VITTOZ se bazeaza pe reeducarea receptivitatii senzoriale. Trebuie sa il ajutam pe bolnav sa simta obiectele in modul cel mai elementar, evcitand de ale conceptualiza. Dereglarea cerebrala tip care beneficiaza este PSIHASTENIA. Exercitiile metodei VITTOZ pot fi descompuse in exercitii de cunoastere, exercitii de concentrare, exercitii de vointa.

V.4 RELAXAREA METODA DE PSIHOTERAPIE SI REGLARE A STARILOR PSIHICE Termenul de relaxare semnifica o deconectare generala a individului de activitatea sa cotidiana. Acest proces contine mai multe forme si variate incepand cu odihna activa si terminand cu deconectarea. .
39

In sens restrans, relaxarea este o tehnica psihoterapeutica si autoformativa, fundamentata stiintific, care urmareste realizarea unei relaxari musculare si nervoase avand ca efect economisirea energiei fizice si psihice, cresterea rezistentei la stres a organismului si diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat. Relaxarea este in acelassi timp o metoda de autoreglare a starilor psihice utilizate in tratamentul unor afectiuni de tip nevrotic sau psihosomatic si a pregatirii psihologice a sportivilor. La ora actuala tehnicile de relaxare sunt studiate cu cea mai moderna aparatura de laborator in foarte multe tari ale lumii interesul crescut pentru aceste sisteme fiind determinat de aplicatiile lor practice imediate in diferite domenii de activitate: medical, sportiv, antrenamentul pilotilor si chiar al cosmonautilor. Cele mai frecvente tehnici de relaxare folosite sunt: relaxarea musculara progresiva a lui IACOBSON si antrenamentul autogen a lui SCHULTZ. Metoda de relaxare musculara a lui IACOBSON se foloseste mai rar ca un procedeu de inductie in desensibilizare. Frecvent este folosita metoda antremnamentului autogen intr-o legatura genetica cu hipnoza. Marele neurolog OSCAR VOGT care, alaturi de contributiile lui importante in morfologia creierului s-a ocupat si de hipnoza si a descris fenomenul auto-hipnozei. In esenta era vorba despre urmatorul fenomen: anumiti subiecti erau capabili sa intre in stare de somn hipnotic repetand ei insisi in gand fomulele utilizate de hipnotizator. Pornind de la aceasta descoperire SCHULTZ a elaborat un procedeu special denumit de el antrenament autogen si calificat dreptr autorelaxare concentrativa. In aceasta metoda putem remarca acelasi efort de a depasi hipnoza, de a lasa obiectul pasiv, de a nu-l antrena in procesele nredobandirii echilibrului si disparitiei simptomelor. Dar starea pe care antrenamentul autogen este de presupus ca o induce nu este catusi de putin un somn (nici macar hipnotic) ci presupune dimpotriva o atentie de o anumita calitate, o veghere a constiintei dirijata de data aceasta inspre propriul corp. Ceea ce este mai putin usor de inteles dar in acelasi timp esential in metoda lui SCHULTZ, este ca aceasta autoconcentrare este in acelasi timp si o relaxare. Intoarcerea catre propriul corp nu presupune panda anxioasa a survenirii unei disfunctii organice ci dimpotriva, printr-un mecanism de autosugestie, ascultarea linistita a masinii umane in optimul ei de functionare. In acelasi timp autoconcentrarea presupune intoarcerea temporara de la relatia perturbanta cu lumea inconjuratoarea, o odihna absoluta a functiei de relaxare.
40

Odihna activa insa pune in functiune fortele volitive dar totusi aceasta metoda nu este directionata spre educarea vointei ci de o cucerire treptata si sistematica a autocontrolului pornind de la stapanirea simpla a unei functii foarte accesibile vointei spre structurile organice autonome in raport cu activitatea deliberata. Ambitia lui SCHULTZ, nu se limiteaza insa la a-l inzestra pe pacient cu o metoda de autocontrol dirijata excllusiv catre corp. Dupa cum vom vedea, indivizii care si-au insusit cu succes partea intitiala a antrenamentului (ciclul I) pot purcede la o treapta superioara in care sa reuseasca sa-si domine masa reprezentarilor, a sentimentelor si chiar a evaluarilor lor etice (ciclul II). SCHULTZ spera sa obtina prin antrenamentul autogen nu numai un echilibru de suprafata a persoanei si o restructurare profunda vizand organizarea caracteriala a persoanei si o restructurare profunda vizand organizarea caracteriala a persoanei in tot ceea ce are mai elaborat. Metoda respectiva poate fi aplicata atat individual cat si in grup. Antrenamentul in grup are nu numai avantajul aplicabilitatii la un numar mai mare de pacienti ci si pe acela care ocazioneaza o expereinta colectiva care la sfarsitul sedintei poate sa fie impartasita intre membrii grupului de relaxare si utilizata de terapeut in scopul elaborarii unei trairi colective. Intrarea in antrenament presupune neaparat o convorbire introductiva cu pacientul in care acestuia i se va explica principiul si scopul metodei. In liniile ei mari aceasta convorbire va trebui sa puncteze urmatoarele: sistemul nervos al vietii de relatie si cel vegetativ sunt diferite. Cu toate acestea suntem capabili daca vom controla corect pe primul sa-l stapanim si pe cel de al doilea. Bolile pentru care pacientii sa faca antrenament autogen se datoresc dereglarii sistemului nervos vegetativ. O anumita functie a organismului se poate modifica prin forta reprezentarilor, a imaginatiei. Deci, exercitiile vor consta in a ne reprezenta succesiv modificari ale tonusului muschilor, vaselor de sange, organelor interne. Exercitiile care vor fi invatate cu terapeutul dar ceea ce este mai important este ca pacientul sa le practice singur acasa. In cateva luni (2/3) exercitiile vor fi insusite dar ele trebuie continuate inca mult timp pentru a elimina total simptomele suparatoare. Etapa urmatoare isi propune sa stabileasca pozitia de baza. Antrenamentul presupune o pozitie confortabila care se poate realiza fie culcat pe o canapea cu capul usor ridicat, fie asezat pe un scaun sau un fotoliu. Dupa obtinerea pozitiei
41

de baza se trece la rostirea exercitiilor. Rostirea trebuie sa respecte claritate, siguranta la intonatie, cadenta ( pauze adecvate intre formule) ca si formulele hipnotizorului. Iata un mode de exercitiu 1. sunt calm, linistiti, totul este calm si linistiti. Las gandurile sa treaca pe langa mine. 2. bratul drept e greu, greu ca plumbul, greu ca un brat de statuie. Atarna greu de umar ( pentru pozitia culcata apasa greu pe pat); Bratul stang e greum greu ca plumbul, , greu ca plumbul, greu ca un brat de statuie. Atarna greu de umar ( pentru pozitia culcata apasa greu pe pat); 3. bratul drept e cald, arde placut ca un calorifer. O caldura placuta pleaca de la umar si se furiseaza pana in varful fiecarui deget: bratul stang e cald, arde placut ca un calorifer, O caldura placuta pleaca de la umar si se furiseaza pana in varful degetelor. 4. picioarele sunt grele, grele ca pumbul, grele ca picioarele unei statui, apasa greu pe podea 5. picioarele sunt calde, o caldura placuta porneste din coapse si se scurge pana in varful degetelor. Sunt calm, linistit, las gandurile sa treaca pe langa mine 6. Inima bate linistit si puternic 7. respir adanc si linistit 8. pantecele meu este invadat de o caldura placuta 9. o racoare placuta imi cuprinde fruntea 10. sunt calm, linistit, totul este calm si linistit. Las gandurile sa treaca pe langa mine, pacea ma inconjoara. Liniste, calm, relaxare 11. si acum respir adanc, incordez bratele, deschid ochii. Aceste formule impun urmatoarele comentarii: 1. la sfarsitul fiecarei sedinte pacientii vor comenta tot ceea ce au simtit iar terapeutul va face observatiile necesare 2. exercitiile sunt practicate in grup zilnic ( in spital sau in spitalele de zi) sau de 2/3 ori pe saptamana ( cu pacientii ambulatorii) dar pacientii vor trebui sa le aplice si acasa. Cu cat sirul exercitiilor este mai scurt cu atat numarul de practicari va trebui sa fie mai frecvent. De exemplu un pacient care este la stadiul insusirii exercitiului va trebui sa il faca de 5-6 ori pe zi intr-un interval de 5 minute fiecare. Pe masura ce sirul exercitiului se lungeste se poate face mai rar ajungandu-se atunci cand cele doua exercitii au fost parcurse la o singura executare a carei durata este insa de circa 15 minute. 3. Semnificatia exercitiilor este insa urmatoarea: - Exercitiul 1 este prelungirea luarii pozitiei de baza. Sugereaza o liniste generala, desigur superficiala. Pacientul poate fi sfatuit sa-si reprezinte in

42

acest timp o imagine linistitoare la alegerea lui ( un lac calm, o poiana insorita). - Exercitiul 2, demonstreaza pacientului putinta accesibila aproape oricarei vointe, a scaderii tonusului muscular. - Exercitiul 3, induce modificari ale vascularizatiei membrelor (vasodilatatie) arata pacientului ca este posibila o influenta asupra motilitatii involuntare ( a vaselor sanguine). - Exercitiile 4 si 5 , - este valabil ceea ce s-a spus la exercitiile 2 si 3. Repetarea exercitiului 1 are semnificatia unei rememorari a linistii generale la jumatatea drumului. - Exercitiul 6 cu acesta se trece in momentul inervatiei organelor interne. Insusirea exercitiului duce la senzatia ca inima lucreaza ca o pompa eficienta, un mecanism bine pus la punct care expediaza sangele in tot corpul. Noi nu am observat ca bolnavii anxiosi sau hipocondrici ar putea accepta aceasta traire corporala ca pe ceva inspaimantator dar e posibil ca la subiecti lucrul acesta sa se intample. - Exercitiul 7 releva subiectului posibilitatile pe care le banuia de a inspira un mare volum de aer. El se desfasoara in doua faze: inspiratie respiri adanc si expiratie linistit. - Exercitiiul 8 trebuie in prealabil explicat subiectilor ca prin pantece se intelege aici, etajul superior al abdomenului. SCHULTZ foloseste chiar termenul plexul solar, scopul fiind intradevar vasodilatatia la acest nivel. - Exercitiul 9 - exista un contrast intre vasodilatatia la nivelul viscerelor si usoara vasoconstrictie meningee, raspunzatoare de senzatia de frunte racoroasa. Calmul emotional, linistea gandirii trebuie sa se alature de aceasta senzatie. - Exercitiul 10 este o reluare a sugestiei de calm general care la capatul secventei de exercitii trebuie sa fie mai adanc. Acest exercitiu se reia indiferent de faza insusirii ciclului ca si cel urmator. - Exercitiul 11 daca subiectul nu se recontracta risca sa ramana cu o senzatie neplacuta de slabiciune generala. In special la membre. De aceea este acest exercitiu absolut indispensabil la sfarsitul fiecarei secvente. Parcurgerea intregului ciclu cere unui subiect constiincios cam 2-3 luni. Este evident ca tipul de personalitate joaca un mare rol in reusita. Subiectii scrupulosi cu tendinte psihanaliste vor reusi bunaoara mult mai bine decat cel cu trasaturi isterice. Parcurgerea cu succes a ciclului 1 poate sa permita continuarea lui prin tinerea unui anumit organ. Cu acesti pacienti vom incerca atingerea unei stari de relaxare intr-o anumita zona corporala, cea acfectata. Subiectul care a suferit de hepatita poate utiliza de exemplu formula: ficatul meu e pe deplin relaxat, obtinand o notabila cedare a spasmului. Subiectului care a parcurs ciclul cu succes i se poate propune sa mearga mai
43

departe abordand ciclul II obiectul acestuia nu mai este stapanirea starii vegetative ci a continutului reprezentarilor sensibile si morale. Intrucat in aplicarea acestui ciclu experienta psihoterapeutica este foarte limitata, oricum vom expune secventa exercitiilor in principalele etape. Ciclul II incepe cu o concentrare interioara asemanatoare celor din exercitiile budiste: privesc spre centrul fruntii. Urmeaza un exercitiu in care subiectul este invitat sa-si recunoasca culoarea personala. O reprezentare a unei culori omogene care ii defineste tempweramentul. Urmatoarea treapta presupune reprezentarea unor obiecte concrete printr-un fel de asociere l;ibera iar ultima etapa care este atinsa cu dificultate si numai de anumite persoane, propune ca subiectul sa-si reprezinte niste notiuni abstracte ca binele, dreptatea, etc. Pornind de la utimile doua faze este posibila o discutie care dezbatand continutul reprezentarilor ajunge la anumite relevari de tip analitic. Astfel autorelazarea concentrativa culmineaza in etapele ei cele mai avansate intr-o dezvaluire a unor semnificatii mai adanci asemanatoare cu cele care ar rezulta dintr-o psihanaliza. Una din posibilitatile cele mai ispititoare pe care le ofera antrenamentul autogen este verificarea obiectiva a efectelor lui. Masuratorile exacte au aratat ca nu numai tonusul muscular si vascular dar si functionarea diverselor organe este profund influentata de exercitii si ca aceasta constituie si o verificare a realitatii trairilor subiective legate de ele, termometria cutanata, EKG, spirometria dar si masuratori ale unor constante mai generale ale organismului ( bazal, dozari hormonale) constata modificarea profunda data de antrenamentul autogen. Cu toate acestea ameliorarea subiectiva este elementul care conteaza cel mai mult in aprecierea rezultatelor clinice. Trecand la indicatiile metodei vom spune ca de cele mai multe ori antrenamentul autogen nu rezolva singur cazurile care i se ofera. Lucrul este valabil in special pentru ciclul I . In cazurile pur psihiatrice el se prezinta mai ales ca o metoda insotita de alte procedee psiho sau farmacoterapeutice. In cazurile psihosomatice este obligatoriu insotit cel putin in anumite faze evolutive ale bolilor de o terapie farmacologica. Dar ca metoda de insotire care creeaza un fond de relaxare optim exercitarii oricarei farmaco sau psihoterapii este un procedeu dintre cele mai folositoare. La nivel individual el obliga pe pacient sa aiba mereu in minte faptul ca se gaseste in cursul unei psihoterapii pe
44

de alta parte contribuie in mare masura la risipirea surselor corporale ale nesigurantei de sine care joaca un rol destul de important in generarea fondului anxios nespecific la anumiti bolnavi. Bineinteles ca nu putem cere sistemului sa gaseasca conflictele inconstiente ale apcientului si nici sa-i induca o cale specifica de viata. In sectii de spital sau sanatoriu de nevrize, antrenamentul autogen poate sa puncteze cu folos o si de activitate medicala. Exercitiile pot fi difuzate printro banda magnetica de mai multe ori pe zi: dimineata la desteptare, inainte de odihna de dupa amiaza, seara inainte de adormire ( prelungind acest intim exercitiu prin somn). De asemenea sedintele de relaxare in grup pot constitui amorsa unei abordari psihoterapeutice colective mai profunde. In ceea ce priveste starile patologice in care este indicat antrenamentul autogen vom remarca faptul, ca sfera sa se acopere in buna parte cu sfera hipnozei. Domeniul marii psihiatrii ii este strain. Schizofrenii care practica un timp exercitiile pot sa deduca de aici trairi de influenta in domeniul nevrozelor, antrenamentul este folosit atat la pacientii care manifesta tulburari subiective in sfera somatica cat si anxiosi care prin dobandirea unui autocontrol corporal castiga in siguranta de sine. Dupa cum am aratat, structurile psihoastenice au o mai mare usurinta la insusirea exercitiilor in timp ce istericii intampina deseori obstacole si datorita inconstantei lor caracteristice nu reusesc de multe ori sa duca pana la capat ciclul I. Se vede ca lucruile se petrec invers ca in hipnoza, in care domeniul isteriei este preferential ales ceea ce este un criteriu important in punerea indicatiilor tehnicilor respective. Pasivitatea istericului se impotriveste insusirii unui sistem care pune in fata in primul rand initiativa subiectului. Marele domeniu al relaxarii este insa medicina psihosomatica. Starile patologice influentate pozitiv de aceasta metoda sunt: ulcer duodenal, aerofagie, cardiospasm, spasme colice, diaree, dischinezie biliara, meteorism, colita mucoasa si ulceroasa, varsaturi psihogene, insuficienta coronariana, hipertensiune esentiala si juvenila, boli ale circulatiei periferice, angina pectorala, aritmii, boli alergice, eczeme, astm bronsic, prurit, urticarie, hipertiroidism , migrena cefalee, enureza diurna si nocturna, etc. In toate aceste stari este de dorit ca exercitiilor standard ale ciclului I sa li se adauge formule tintite pe organ. In legatura cu aceasta se pune intrebarea daca este preferabil ca terapeutul care indruma exercitiile sa fie numai psihoterapeut sau daca nu este mai bine ca el sa fie si una si aceeasi persoana cu medicul care are raspunderea generala a tratamentului. Astfel, orice bolnav somatic va evolua mult mai bine
45

daca masurilor p[ropriu zis medicale li se vor adauga altele de natura pur psihoterapeutica si aceasta idee pare sa castige astazi mult mai mult teren. Un domeniu care se situeaza oarecum in afara medicinii dar care dupa parerea noastra reprezinta o indicatie de electie a psihoterapiei sunt acele cazuri in care indivizii, avand o profesie care presupune un control corporal foarte fin si diferentiat, nu dau cele mai bune performante din pricina unei emotivitati excesive. De exemplu un tanar pianist a abordat metoda si exercitiile resuind sa imbunatateasca substantial calitatea interpretarilor sale. O persoana care trebuia sa ia deasemenea cuvantul in public a devenit mult mai sigura si prin aceasta, mai convingatoare, mai pertinenta, mai coerenta in ceea ce spunea. Antrenamentul autogen, prin rigoarea pe care o presupune, prin caracterul de tehnica bine reglata joaca un rol insemnat in contextul masurarilor terapeutice.

V. 5 PSIHOTERAPII COGNITIV - COMPORTANMENTALE PSIHOTERAPIA RATIONALA Psihoterapia rationala este psihoterapia logica, explicita care se efectueaza pe fondul starii active a scoartei celebrale chiar de la prima cunostinta dintre medic si pacient. Fondatorul terapiei rationale este savantul Dubois in 1913. Daca in caz de psihoterapie sugestiva se adreseaza sferei emotional-volative a bolnavului, atunci la aplicarea terapiei rationale ne adresam in special sferei intelectuale si logice. Se stie ca, cu cat este mai bogat intelectual cu atat mai multa informatie are el despre sine si cu atat mai mult avanseaza pe planul II emotivitatea care se alimenteaza de la instincte, oferindu-I locul primordial intelectului. Din acest motiv cand avem in fata noastra un bolnav cu un intelect bine dezvoltat si insuficient sugestiv dar sufera de o neuroza este bine sa i se indice o psihoterapie rationala. Aceasta alegere este cea mai rationala, fiindca metoda respectiv ne permite posibilitatea de a depista si de a inlatura nu numai simptomele bolii dar si motivul bolii interpretata gresit de insasi bolnav. De exemplu, pacientul care sufera de frica de inaltime nu este in stare sa se elibereze de aceasta stare singur. Actiunea psihoterapeutica in aceasta metoda este orientarea spre schimbarea modalitatii gandirii pacientului si in special la schimabarea atitudinii bolnavului fata de simptomele sale. Psihoterapeutul
46

implica in modul cel mai activ in procesul terapeutic pe insasi pacient, ii induce atitudine critica fata de starea lui si, important, ii demonstreaza si il convinge ca cauza lui nu este altceva decat imaginatia lui bolnava. Se recomanda schimbarea anturajului pacientului, aspectul lui (culoarea parului, tunsoarea, imbracamintea etc), in special in cazurile cand pacientul se afla in stare de conflict cu cei din jur. Savantul considera ca psihoterapia rationala se reduce in exclusivitate la actiunea intelectuala asupra personalitatii: categoric se exclude factorul sugestiv dar actualmente savantii psihoterapeuti considera ca in psihoterapia rationala sunt inclusi si factori sugestivi care sunt in stransa legatura cu fenomenul sugestiv si cu actiunea considerabila a personalitatii terapeutului asupra personalitatii pacientului. O insuficienta considerabila a psihoterapei rationale este munca enorma depusa de psihoterapeut, a actiunii logice asupra multor forme de neuroza la baza carora sta suprasolicitarea sistemului nervos sub actiunea factorilor atat psihogent cat si somatogeni. O importanta enorma are tipul sistemului nervos al pacientului si scepticismul pacientului catre metodica psihoterapeutica sau catre medicul in cauza. Deci, tratamentul prin convingere sau psihoterapia rationala este tratamentul cu ajutorul informatiei care intra in legatura si in interactiune cu inchipuirile despre boala sa care apoi sunt supuse interpretarii. La baza acestui fenomen pot intervenii noi viziuni asupra lucrurilor, o noua interpretare asupra fenomenelor traumatizante psihicului, noi conditionari, etaloane asupra viitorului. Aceste etaloane determina importanta actiunii asupra omului a semnelor respective si de aici reactia asupra excitantilor. In timpul terapiei apare alta atitudine catre simptome benefica sanatatii pacientului sau in cel mai rau caz se franeaza vechea atitudine. Astfel se obtine schimbarea importantei informationale a excitantiilor si slabirea capacitatiilor lor patogene. Terapia rationala se mai numeste si Metoda Socratica adica reeducarea omului. Deseori psihoterapiile rationale se combina cu farmacoterapiile. Tehnica acestei terapii se reduce la dialogul cu pacientul unde terapeutul ii explica pacientului cauza bolii, ii explica si il orienteza pe bolnav sa-si schimbe viziunea si atitudinea fata de intamplarile mediului inconjurator, sa nu mai fixeze atentia asupra simptomelor lui considerate patologice. Este important ca, convingerea sa fie insotita de actiunea emotiva sporita si
47

argumentele sa fie pronuntate cu un ton ridicat. Acest fenomen actiunea lor sugestiva.

sporeste

De exemplu, la un bolnav care sufera de insomnie I se spune: Nu va mai ganditi la somn el zboara ca o pasare cand alergi dupa ea, inlaturati cu ajutorul ratiunii dumneavaoastra gandurile si grijile neintemeiate si neimportante. Straduiti-va sa terminati ziua cu un simplu gand care va da posibilitatea sa adormiti linistit.. Alt exemplu: o pacienta tanara care suferea de tahicardie din cauza neintelegerilor in familie terapeutul ii argumenteaza: Dumneavoasta sunteti perfect sanatoasa, tanara si frumoasa, organismul dumneavoastra este foarte sanatos iar tahicardia este pe fond nervos. Nu aveti nimic la inima, nici o boala, cat de des ar fi pulsul d-voastra, oricum nu este din cauza inimii ci din cauza nervilor. Presupunem ca v-ati trezit dimineata din cauza batailor de inima, v-ati infricosat si va ganditi ca muriti. Astfel induceti o tulburare sufleteasca care impune inimii d-voastra sa bata, numarand pulsul care a fost 100 si s-a facut 120 va nelinistiti si mai mult, dar daca ne convingem ca nu se intampla d-voastra va linistiti si totul revine la normal. Judecati in felul urmator: ca eu sunt tanara, sanatoasa, puternica, nu am nici o boala de inima nici alta leziune organica si de la aceasta tahicardie nu mor; respirati iar odata cu linistirea respiratiei se va linistii si inima si tot organismul in intregime. Terapeutul trebuie sa-si convinga pacientii de o neaparata insanatosire imbinand metoda convingerii cu cea sugestiva atat directa cat si indirecta. In timpul tratamentului prin intermediul terapiilor rationale argumentele pot sa fie de caracter diferit. De exemplu: bolnavul care sufera de cancerofobie (fiind de specialiatte chiar lucrator medical) I se explica in felul urmator: D-voastra acum va aflati in clinica de psihiatrie, oare daca ati avea cancer veti fi internat la psihiatrie, evident ca in mod sigur veti fi internat in spitalul oncologic. Sub nici o forma bolnavul nu va fi internat la spitalul de psihiatrie, nu-i asa? Ati fost internat aici fiindca v-ati bagat in cap aceasta ide deoarece sunteti un om cu o sugestie sporita. Singur ati marturisit ca si inainte ati avut astfel de frica de boala canceroasa iar povestirea prietenului d-voastra despre ruda lui v-au acutizat aceste senzatii. Ati inceput sa va fixati atentia asupra functiei stomacului, intestinelor. Gandurile despre cancer v-au invatat si astfel d-voastra ati pierdut autocontrolul. Noi neaparat va vom ajuta sa obtineti acest control si cu siguranta va spunem ca nu aveti cancer (cu voce ferma) iar apoi mai domol I se spune ca va sta in stationare pana cand va intelege ca nu are nici un cancer.
48

Este necesar la terapiile rationale sa se explice bolnavilor decurgerea simptomaticii in plan fiziologic, posibilitatea inlaturarii lor, spre expemplu inlaturarea paraliciului insteric prin inducerea procesului de inhibitie, fobiilor prin mecanismul reflexului conditionat. De exemplu: D-voastra aveti diferite senzatii neplacute la stomac, inima, torace s.a si considerati ca suferiti de vreo boala serioasa dar va rog sa constientizati ca inima omului lucreaza continuu, pompeaza sange prin tot corpul, prin vasele noastre sanguine; hrana traverseaza si ea un traseu incepand de la cavitatea bucala pana la intestine. Toate aceste fenomene interne nu sunt constientizate de noi, ele se opresc la nivelul cerebelului dar d-voastra ati suferit o trauma cerebrala si drept consecinta filtrele cerebrale au slabit putin iar impulsurile au inceput sa patrunda constient si ati inceput sa le simtiti. Problema d-voastra nu consta in aceea ca aveti la stomac sau la inima doar pragul sensibilitatii a scazut si d-voastra simtiti aceea, ceea ce in normal nu simteati. Nu aveti boli ale organelor interne doar numai o sensibilitate sporita la excitanti normali iar ei se maresc atunci cand d-voastra va concentrati asupra acestor senzatii, acestera nu sunt simptome a unei boli ci doar niste senzatii nevinovate. Cu cat mai multa atentie d-voastra atrageti cu atat mai puternice ele pot devenii. Noi va dam un medicament care va mari pragul perceptiv si astfel se vor micsora si senzatiile dar important ca d-voastra sa va ocupati cu munca, cu ceea ce va place, nu lasati ca atentia d-voastra sa fie concentrate pe aceste senzatii, nu le acordati atentie si ele vor trece. Alt exemplu reda un episod din conversatia terapeutului cu doi pacienti avand scopul sa le schimbe reactia la actiunea psihotraumatica a factorilor externi si sa actioneze asupra particularitatiilor caracterologice: boala d-voastra este consecinta fenomenelor ca sunteti prea suparacios si sensibil. E necesar sa va schimbati viziunea asupra mediului inconjurator, celor ce se intampla este necesar sa va reeducati in acest aspect si atunci veti scapa de neuroza cardiaca care va supara si de hipertensiune. Imaginati-va ca pe langa un om trece o veche cunostinta si nu se salute cu el. Diferiti oameni vor interpreta acest fenomen diferit; unul se va gandi ca cunoscutul lui este preocupat de grijile lui sin u l-a observat, astfel incat nu i-a atras atentia si a mers mai departe sa-si caute de treburile lui. Altul priveste aceasta situatie astfel si-I va reprosa ca individual nu-si mai recunoaste prietenii, nu se salute, e fudul, s-a facut bogat si nici nu se uita el, simtindu-se totodata jignit. Un bolvan psihic cu halucinatia de gelozie poate vedea in aceasta situatie o infedilitate a sotiei. Inca marele filozof Marc din Roma spunea Schimba-ti
49

viziunea asupra lucrurilor care te deranjeaza, aceasta situatie se atarna si catre d-voastra. Este necesar sa va orientati in asa fel ca sa reactionati corect la fenomenele din jur. Dezbracati-va de suspiciuni neintemeiate, actualmente d-voastra aveti nevoie sa fiti ocrotiti de nelinisti si de aceea orientate-va in asa fel sa nu afecteze lucrurile mici, priviti astfel lucrurile. Micsorati nivelul excitabilitatii. Fiti foarte linistit, (mereu linistiti-I se spune pacientului cu voce ferma, convingatoare). Oricine si orice v-ar spune d-voastra reactionati linistit, foarte linistit (ultimile cuvinte sa fie cu un ton foarte convingator si dominant). De exemplu pacienta lucreaza ca educatoare la o gradinita de copii: Serviciul dvoastra are un caracter mai special, fiindca comunicati cu mamele copiilor. Imaginati-va ca una din ele, fara vreo motivatie va supara. Acum va veti atarna fata de aceasta situatie foarte calm si-I veti raspunde in felul urmator: pe un ton linistit si binevoitor Gresiti doamna, gandindu-va ca doamna are vreun necaz, este agitata, are neplaceri in familie si din acest motiv v-a acuzat pe nedrept. Important sa ramaneti linistit, absolut linistit, echilibrat, doar psihiatrul la locul sau de munca nu reactioneaza la impulsivitatiile pacientilor si acuzatiile lor nedrepte. El ramane tot timpul linistit. Echilibrat fiindca isi induce mereu atat liniste interioara cat si linistea din exterior. La fel si d-voastra trebuie sa va orientati si sa va induceti o protectie atat interna cat si externa la acuzele nedrepte ale celor din jur. Nici cromul nici valeriana nu va va proteja de aceste senzatii. Decat autoeducarea poate sa va protejeze de astfel de neplaceri. Terapia rationala se poate imbina cu terapiile sugestive motivate. Studiu de caz: D-voastra aveti o nevroza usoara cu o simptomatologie stearsa. Daca oferiti organismului d-voastra o adihna calitativa, o liniste atat interioara cat si exterioara totul va trece. Unicul tratament al d-voastra este autoeducarea. Nu trebuie sa fiti orgolios. Sunteti un musician bun, un profesor excelent, elevii va iubesc. Gasiti in aceste fenomene o satisfactie, doar aduceti atat bine societatii, dar nu trebuie sa pretindeti la mult mai mult sa dati dacat puteti, decat sunteti in stare. Schimbati-va nivelul d-voastra de pretentii, reduceti-l in conformitate cu posibilitatiile d-voastra sin u veti fi victima esecurilor pentru totdeauna veti scapa de nevroza care afecteaza. Nu va considerati un om necajit fiindca nu sunteti un Beth Oven sau un Mozard. Eliberarea bolnavului de tensiunea emotionala din cauza discordantei dintre posibilitati si pretentiile sale au contribuit nu numai la lichidarea neurozei
50

dar si la o restructurare benefica a personalitatii in intregime. In timpul tratamentului prin sugestie, orientand sa-si analizeze punctul de vedere psihotraumatizant si sa-l schimbe, terapeutul paralel ii indica traseul comportamental pe viitor care ii va forma noi interese mai sanatoase celor anterioare. Care-I avantajul psihoterapiei rationale? Avantajul acestui tip de terapie este ca pacientul participa active la procesul de tratament iar prin astfel de lecuire I se dezvolta intelectul, se deschid noi perspective pentru corectia valorilor umane, principiilor umane, principiilor generale si a particularitatiilor caracterologice predispuse la aparitia bolii. In timpul tratamentului prin convingere, spre deosebire de tratamentul prin sugestie noile reprezentari formale nu raman izolate ci se leaga de reprezentarile formale anterioare care le si protejeaza mai departe. Aceste fenomene stimuleaza stabilitatea succesului terapeutic. Unicul neajuns al acestui tip de terapie este ca efectul poate fi de o durata mai mare lunga decat la terapiile sugestive, in special in dereglarile isterice monosimptomatice. Ce inseamna biblioterapia? Una din metodele psihoterapiei rationale este metoda convingerii pacientului prin recomandarea citirii informatiei respective din carti. Deseori o carte este mai convingatoare decat un terapeut fiindca pacietul considera ca doctorul ii spune aceste lucruri doar ca sa-l linisteasca si nu este sincer cu el. O mare insemnatate are autoritatea si solidaritatea editarii. Studiu de caz: pacienta suferea de anorgasmie. Terapeutul, dupa terapia instructiva i-a dat pacientei cartea sexopatologie feminine unde se relateaza procentajul celor care se masturbeaza dupa cum urmeaza: femeile la 7 ani 4%; la 12-13 ani 13%, femei la 35-60 ani 60%: dispre barbati la 12 ani 12%, la 15 ani 82% iar la 20 ani 92%. Este binecunoscut faptul ca masturbarea la femei din punct de vedere fiziologgic nu este daunatoare. Actul masturbal local activeaza aceleasi schimbari in organele genitale la fel ca la actul sexual. S-a subliniat faptul ca aceasta carte a fost dedicata doctorilor de medicina generala. La ce boli sunt indicate psihoterapiile rationale? Psihoterapiile rationale se folosesc in tratamentul diferitelor boli dar in special la tratarea neurozelor. Ele sunt recomendate la toate tipurile de neuroze si se pot folosi in toate cazurile. Evident ca nu in toate cazurile se poate atinge
51

succesul vindecarii utilizand doar o forma de terapie. De exemplu, multi pacienti bolnavi de isterie sunt vindecati numai utilizand mai multe metode de tratament, terapia rationala ramanand o terapie complementara. Orice alta metoda de tratament folosita este mai efectiva, mentinadu-se complementar cu terapia rationala numai pentru inlaturarea simptomului dar si pentru proliferarea recidivarii. Poate oare tratamentul terapeutului sa obtina efect vindecator daca informatia este falsa? O particularitate specifica a tratamentului prin convingere este ca efectul terapeutic poate fi obtinut indiferent daca in ceea ce pacientul se convinge este fals sau adevarat. Studiu de caz: pacienta, 21 ani in urma decedarii tatalui a simtit o sufocare si un nod in gat. Dupa mai multe terapii rationale in urma carora s-a vindecat starea de sufocare, a ramas nodul in gat. Terapeutul, examinand laringele, faringele i-a spus ca intradevar are o implantatie (polip) si stopindu-l de cateva ori (la sedintele de terapie rationala) cu sol. Lidocaina 1%, care-I produce niste senzatii de amorteala, pacienta s-a vindecat. Ce sporeste eficacitatea tratamentului prin tearapiile rationale? Efectul terapeutic se obtine mai usor atunci cand convingerile terapeutului nu sunt in discordanta cu convingerile pacientului.

PSIHOTERAPII COMPORTAMENTALE ( SALKOVSKI) Obiectivul psihoterapiei este sa-l ajute pe pacient s identifice ce este (care este) problema sa si nu ceea ce nu este ea. Pacientul trebuie sa realizeze faptul ca simptomele exista in realitate iar tratamentul trebuie sa ofere o explicatie satisfacatoare pentru prezen a acestora. Se stabileste trebuie sa respecte cu pacientul un contract pe termen scurt, contract care

solicitarile psihoterapeutului si anxietatile pacientului.

52

Inaintea inceperii tratamentului pacientul trebuie sa fie de acord cu definirea psihologica a problemei sale. Aceasta se discuta clar cu pacientul. Pacientul si terapeutul trebuie sa cada de acord in ceea ce priveste scopul psihoterapiei. Multi pacienti incearca sa faca din terapeut un fel de aliat. Altii vad in psihoterapeut un expert de la care pot obtine asigurari. La inceput, terapeutul trebuie sa para ca accepta pe deplin convingerile pacientului. El ii explica acestuia, ca in eneral oamenii isi bazeaz asemenea convingeri pe date ale observa iei. In acelasi timp trebuie sa-I arate ca mai poate exista si o explica ie alternativ la cele observate de pacient si ca vor fi utilizate anumite sarcini specifice pentru a testa respectiva explicatie, a simptomelor, care este diferita de cea a subiectului. Pacientului trebuie sa I se spuna in mod explicit analizele, controalele medicale, asigurarile si discutiile fara rost despre boala nu vor face parte din tratament. Se propune un termen de 4 luni pentru psihoterapie. Daca in acest interval pacientul a realizat tot ceea ce ia cerut terapeutul si nu s-a produs nici o modificare, terapeutul va fi gata de a admite ca pacientul are o problema mai curand somatica. Terapeutul are obiectiv prioritar modificarea modului in care pacientul interpreteaz simptomele. Se utilizeaz discu iile cu privire la gandurile negative, automonitorizarea si experimentele din sfera comportamentului. Automonitorizarea ofera pacientului si terapeutului indicatii cu privire la cat de eficienta a fost modificarea unei convingeri. Exemplu: Unui pacient care credea ca dificultatile sale de degluti ie sunt simptomul unui cancer laringian I s-a cerut sa inghita de mai multe ori la rand si sa observe efectele. Acesta a constatat cu surpriz ca-I venea din ce in ce mai greu sa inghit. Pacientul obisnuia s nghit in sec de mai multe ori pentru a verifica starea gatului sau. Un alt pacient considera ca senza ia de ameteal pe care o avea era simptmul unei tumori cerebrale. In momentul in care I s-a cerut sa se concentreze asupra zonei capului si sa se gandeasca la tumor, senza ia de ame eala s-a accentuat. Discutand cu terapeutul, pacientul si-a amintit faptul ca in mod frecvent, gndul la tumor i provoac simptome. Terapeutul l-a intrebat ce concluzie trage din aceast observa ie iar pacientul i-a raspuns ca I se pare
53

putin probabil, ca numai gndul la tumor poate sa-I inrauta easc stare si ca mai curand simptomele erau reac ia la starea de anxietate. Modificarea comportamentului. Terapeutul mpreun cu pacientul testeaza convingerea conform careia un anumit tip de comportament l apr de consecin ele bolii; efectueaz experimente pentru a verifica daca acele comportamente despre care pacientul crede ca reduc simptomele chiar realizeaz acest lucru. Exemplu: O pacient cu colon iritabil se sim ea anxioas ori de cate ori avea o senza ie de balonare in zona abdominal. Ea utiliza frecvent laxative si supozitoare pentru a scapa de aceste senza ii. Terapeutul a emis ipoteza c aceste medicamente perturbau functionarea normala a intestinului si cresteau sensibilitatea in zona respectiva. Pacienta a fost de acord sa renunte la supozitoare si laxative timp de 3 sptmni, monitoriznd functionarea intestinului. Ea a constatat ca avea mai putine balonari si a reusit sa discrimineze mai corect senza ia de defecare. O pacient cu dureri cronice a fost obligata sa utilizeze un scaun cu rotile pentru ca si-a restrans activitatea fizica ramanand in pat. Atunci cand durerile erau puternice, cand a inceput un program de exercitii fizice, ea a ramas mirata sa constate ca nu s-a produs nici o deteriorare a starii sale. Clarificarea efectului negativ al asigurarilor. La acesti pacienti asigurarea personalului medical devine repede neproductiv pentru ca ei culeg informatiile in mod selectiv si interpreteaza gresit chiar asigurarile. Exemplu: Unui pacient cu dureri de cap, medicul i-a spus: durerile tale de cap sunt probabil cauzate de tensiune. Daca persista vom face o radiografie la cap. Pacientul a interpretat afirmatia medicului ca fiind un semn ca acesta ar crede ca pacientul suferea de o tumor cerebrala. Deci, incercarile repetate de a-I dovedi pacientului ca nu este bolnav, chiar daca sunt bazate pe teste medicale sau pe persuasiune verbala nu fac decat sa-I sporeasca anxietatea. In astfel de situatii terapeutul trebuie sa-I explice clar pacientului rolul in mentinerea simptomului al acestei goane dupa asigurari ca nu este bolnav. In acelasi timp terapeutul
54

trebuie sa evite discutiile neproductive cu privire la boala pe care tinde sa o initieze pacientul. Tu chiar crezi ca ai nevoie de de aceste asigurari? Pentru ca m-ar face sa ma simt mai bine. Tu cat de mult trebuie sa te asiguri ca nu esti bolnav ca sa- i ajung pana la sfrsitul anului? Pana la sfarsitul anului! Ai primit pana acum mii de asigurari. Crezi ca inca trei ore in care sa te asigur ca nu esti bolnav o sa-ti ajunga pana la sfarsitul anului ? Probabil doar pentru restul zilei. Deci, oricare asigurare ai fi primit tot nu ti-a ajuns. Nu, cu cat primesc mai multe cu atat vreau mai multe! Indicatii psihoterapeutice pentru diverse tipuri de afectiuni psihosomatice si somatoforme. CEFALEE Se recomanda o serie de tehnici cognitive de modificare a comportamentului si relaxare (PHILIPS, 1988). Studiile clinice au aratat ca aproximativ 40% din pacienti obtin o ameliorare pe termen lung a durerilor de cap daca renunta la medicatia analigezica I. INSOMNIA Pacientii cu dificultati de somn se afla intr-un cerc vicios in cadrul caruia ingrijorarea produce insomnie, iar insomnia conduce la randul ei la o noua ingrjorare care produce din nou insomnie. Pentru ca psihoterapia sa aiba succes este necesar: a) sa se optimizeze conditiile care fac sa se instaleze somnul b) sa se reduca preocuparea (cu ingrijorarea) pentru alte evenimente decat tulburarea de somn, c) sa se reduca ingrijorarea in legatura cu tulburarea de somn, d) trebuie inlaturata conceptia eronata ca este obligatoriu pentru toti indivizii sa doarma 8 ore,

55

e) modificarea stilului de via si a regimului alimentar (trebuie eliminate mai ales alcoolul si cafeaua) f) evitarea somnului de dupa amiaza, g) instalarea unui model regulat de somn-veghe, h) strategii cognitive: modificarea gandurilor negative referitoare la tulburari de somn. Astfel, de exemplu, un pacient era convins de faptul ca daca va fi deprivat de somn el va muri de oboseal. Acestui pacient I s-au descris experimentele e deprivare de somn a.i. sa ajunga la concluzia ca acestea nu sunt chiar atat de periculoase. Pacientul s-a amuzat cand a aflat ca subiectii cu care se incerca deprivarea de somn (prin sunete, spoturi luminoase) au sfarsit prin a adormi. Acest pacient a fost instruit sa scrie pe fa a unei cartele lipsa de somn m va ucide, iar pe cealalta fa lipsa de somn m va face pana la urma sa adorm. O contabila nutrea ideea ca lipsa de somn o va face sa greseasca la calcule. Cu ea s-a facut urmatorul experiement: A fost solicitata sa realizeze niste calcule dupa o noapte cand a dormit bine si dupa o noapte de insomnie si nu a constat nici o diferenta. Tinand un jurnal in care sa-si noteze fluctuatiile de dispozitie si erorile de calcul ea a constatat ca lipsa somnului ii afecteaza dispozitia dar nu si performan a. I) relaxare. Aceasta trebuie sa cuprinda in mod psecial imagini mentale cu caracter ritmic. j) formarea unei deprinderi de conditionare a somnului (controlul stimulilor declansatori ai somnului). Astfel, daca utilizam dormitorul pentru a lucra, ne va fi mai greu sa adormim. Dimpotriva trebuie realizata o asociere intre somn, pat, dormitor. Se recomanda identificarea activitatilor care inlatura somnul: lectura, mancatul, privitul la televizor, ingrijorare pentru diverse probleme. Cu exceptia somnului si a relatiilor sexuale, toate activitatile vor fi excluse din dormitor. Este indicata, de asemenea, respectarea aceleasi ore de culcare. Daca constati ca te framant grijile atunci cand te asezi in pat, ridica-te, mergi in alta camera unde te po i gandi la problemele tale. Ramai acolo pana ti se va face somn. k) tehnica psihoterapiei prin interventie paradoxala. Aceasta tehnica se rcomanda mai ales acientilor rezistenti la tratament. Instructajul administrat suna
56

in felul urmator: Cand te asezi pe pat incearca sa notezi gandurile care-ti vin in minte. Fa toate eforturile ca sa nu adormi. Chiar daca nu vei dormi toata noaptea, aceasta iti va fi de folos in viitor. In cazul in care pacientii vin la psihoterapeut cu speranta ca vor obtine un autocontrol total asupra problemei aceasta tebuie sa-I determina sa aiba obiective mai realiste. Dimpotriva, daca pacientii sunt totalmente lipsiti de speranta in legatura o posibila schimbare, trebuie sa li se spuna ca micile modificari realizate le vor fi utile in viata de zi cu zi si in acelasi timp trebuie sa se sublinieze si faptul ca pacientul nu are nimic de pierdut daca se angajeaza intr-un mic experiment in cadrul caruia isi propune un scop limitat (de pilda sa nu se mai simta deprimat atunci cand are ameteli). O problema importanta este legata de atitudinea celorlalti medici care nu de putine ori saboteaza psihoterapia cu sau fara voie. Efectele psihoterapiei la aceasta categorie de pacienti sunt: ameliorare pe termen lung obtinerea unor modificari de mica amploare dar care sunt utile pacientului stoparea deteriorarilor ajutarea pacientilor sa duca o existenta aproape normala in ciuda problemei pe care o au reducerea starilor afective, negative, asociate simptomului (anxietate, depresie, demoralizare).

Indicatii psihoterapeutice speciale pentru diverse afectiuni psihosomatice sau somatoforme (dupa SALKOVSKI,1989). I. HIPERTENSIUNEA - Tensiunea arteriala tebuie periodic masurata - Este eficienta utilizarea relaxarii, combinata cu meditatie si procedee bazate pe biofeedback (PATEL, MARMOT si TERRY, 1981; JONSON 1984; LEENAN si HYNES 1986) TICURI SI SPASME MUSCULARE: - Utilizarea practicii pozitive in cadrul careia se cere voluntar contractura musculara pe perioade bine determinate ( BIRD, CATALDO,PARKER, 1981) ASTMUL BRONSIC
57

II.

III.

Pacientii sunt adesea cuprinsi de panica chiar si atunci cand caile respiratorii nu sunt obstruate. Atacurile de panica se termina de obicei cu un atac de astm si invers. Este necesara tratarea astmului, atacului de panica. Automonitoriyarea si experimentele in sfera comportamentala sunt utile pentru a-l invata pe pacient sa realizeze discriminarea dintre un atac anxios si un atac de astm propriu-zis. Se utilizeaza strategii de management al anxietatii si strategii de expunere pentru a stopa atacurile si pentru a creste toleranta la stres a pacientului (CREER 1982, JOHNSTON 1984). Se pot utiliza cu succes tehnici de relaxare si hipnoza. IV. AFECTIUNI DERMATOLOGICE Principala interventie utilizata in eczeme este reducerea scarpinatului care are loc cu un grad minimal de constientizare. Se explica pacientului faptul ca scarpinatul produce o usurare pentru moment dar inrautateste problema in viitor. Automonitorizarea creste gradul de constientizare a tendintei subiectului de a se scarpina. Se propun comportamente alternative in locul scarpinatului cum ar fi de pilda lovirea usoara a zonei afectate (RISCH si FERGUSON 1981, MERLIN FRIEDERICKSEN, NOREN si SWEBWLIUS 1986). Se utilizeaza cu succes si tehnica hipnotica. TULBURARI VESTIBULARE In cazurile de ameteala cronica sunt indicate exercitii gradate de miscare a corpului precum si alte tipuri de miscari care provoaca senzatia de ameteala (METODA EXPUNERII). In Tinnitus se utilizeaza relaxarea si interventia cognitiva, menite sa-I ajute pa pacienti sa realizeze o interpretare mai realista a simptomelor lor. VI. DURERILE CRINICE Reducerea comportamentelor de evitare reprezinta o componenta importanta a atratamentului. De asemnea se recomanda prescrierea unor exercitii fizice. Obiectivul explicit al psihoterapiei consta in producerea unor modificari graduale in viata pacientilor, modificari care sa reduca nivelul handicapului comportamental si pe cel al anxietatii. Daca se obtine si o reducere a durerii ca atare aceasta este un castig suplimentar. Indicarea unei exercitii fizice creste si pragul de toleran a la durere (WEISEMBERG 1987, PHILIPS 1988).
58

V.

Asa cum am ami subliniat este utila invatarea relaxarii si a autohipnozei.

TEHNICA DESENSIBILIZRI ( Psihoterapiile for ate comportamentale) Pacientului i se induce o relaxare profunda apoi conform unei serii de intrebari pregatite din timp terapeutul intocmeste o lista a fenomenelor si situatiile stresante, arajandui-le intr-o ordine crescanda traumatizant (lista este compusa ierarhic). Spre exemplu: la reactia catre inmormantare se spune cuvantul mort, apoi inmormantarea propriu zisa cu toata ceremonia inmormantarii. Pentru fiecare tema infricosatoare pentru pacient se intocmeste o lista separata, apoi pacientul intra in hipnoza si i se induce o relaxare si mai profunda. In stare de relaxare profunda i se induce o relaxare si mai profunda. In stare de relaxare profunda i se insufla aceste scene deranjante pentru el incepand de la cele mai nesemnificative. Este necesar ca pacientul sa fie avertizat ca daca scena va produce o foarte puternica reactie emotionala neaparat pacientul trebuie sa-i dea un semnal doctorului sa ridice un deget in sus. La semnal, terapeutul intrerupe scena traumatizanta si adanceste starea de relaxare sau termina sedinta sau propune o alta scena mai putin traumatizanta. Numai dupa stingerea ultimei reactii terapeutul poate sa treaca la o scena mai nelinistita, astfel incetul cu incetul obtine excluderea anxietatii. Pentru inlaturarea fobiilor terapeutul poate utiliza urmatoarea metodica: pacientului i se propune sa inchida ochii si sa-si induca gandurile obsesive, iar terapeutul deodata ii striga stop si asa de cateva ori se repeta. Strigatul terapeutului ii opreste gandurile obsesive. Pacientului i se explica ca si el poate proceda la fel astfel franeaza fenomenul patologic respectiv. Peste 1-2 saptamani cu antrenamente zilnice se pot inlatura gandurile obsesive. Daca acest mod de tratament este insuficient, atunci i se propune pacientului sa se gandeasca la ceva foarte placut sau indiferent si numai cum apar gandurile obsesive pacientul ii da semnal doctorului. Pentru blocarea gandurilor obsesive cu succes se foloseste distragerea atentiei sau inhibitia exterioara. Unei paciente i s-a propus, cand va fi obsedata de vreun gand rau sa inceapa sa faca altceva. Astfel, terapeutul impreuna cu pacientul intocmeste o
59

lista de activitati care ar putea sa faca in acest moment pacientul; de exemplu, sa citeasca o carte , sa coasa, sa faca curatenie, etc. Ca scop terapeutic se poate apela si la niste amintiri placute. In etapa finala a antrenamentului autogen cu pacientii de fobii se poate injecta de la 0.25 la 1 ml. de solutie de adrenalina hidroclorica subcutanat in scopul provocarii unui complex de senzatii cardiovasculare care de obicei apar in caz de anxietate, ce ne da o probabilitate de vindecare.

Tratamentul claustrofobiilor

agorafobiile,

nozofobiilor,

ereintofobiilor

si

Metoda psihoterapeutica este recomandata si la tratarea unor astfel de fobii, ca frica de spatii deschise(agorafobiile), frica de obiecte ascutite (ereintofobiile), de obiecte sau spatii murdare (nozofobiile), spatii inchise( claustrofobie). Cu pacientul se comunica deschis si se explica cauza bolii inducandu-i gandul ca el poate scapa de aceste fobii numai prin antrenament, prin dorinta de a se obisnui cu ceea ce ii este frica. Perioada de adaptare este de lunga durata si foarte ingaduitoare, dar neaparat sistematic. De exemplu, bolnavul care ii este frica sa mearga singur pe strada, mai intai, timp de cateva zile apoi timp de cateva saptamani i se propune sa se plimbe pe strada insotit de un apropiat timp de 1-2 ore. Prima zi merg amandoi alaturi iar apoi tot mai departe unul de altul, iar in perspective distanta dintre ei se tot mareste. In cazul fricii de spatii inalte, impreuna cu pacientul intra in acest spatiu si un om apropiat lui, I In caz de claustrofobie alaturi de omul suferind neaparat se gaseste si alta persoana in care pacientul are incredere deplina. Atunci cand pacientul are frica de obiecte ascutite, impreuna cu el o persoana apropiata aranjeaza cutitele si furculitele impreuna, apoi incetul cu incetul le aranjeaza el singur timp de o perioada mai lunga.

60

In caz de frica fata de obiectele si spatiile murdare, pacientul impreuna cu altcineva de la inceput incepe sa se adapteze la astfel de situatii, apoi reuseste singur sa indeplineasca sarcinile care il obliga sa fie si in contact cu murdarii. In situatiile de ereifobii terapeutul il pune pe pacient de mai multe ori sa efectueze activitati care ii provoaca inrosirea tegumentelor in special a fetei; spre exemplu:sa se apropie de asistenta si sa se adreseze la ea sau i se sugereaza idea sa se duca in magazine si sa roage vanzatoarea sa-i arate diferita marfa si sa renunte apoi la cumparat. In acelasi timp pacientul isi insufla ca sangele se duce in picioare. Cursul respectiv de antrenare tine de la cateva saptamani pana la cateva luni si da rezultate bune chiar in cazuri de fobii de lunga durata. Unui elev de clasa a IX-a care sufera de balbaiala i s-a interzis sa vorbeasca in clasa timp de cateva saptamani. Apoi i s-a permis ca atunci cand vrea sa vorbeasca sa ceara cuvantul si sa raspunda la lectii si in sfarsit cand va fi solicitat. Peste un timp i se propune sa citeasca cu voce tare la inceput cate doua ore pe zi apoi cate 3-4 ore pe zi. Antrenamentul, cu scopul de sensibilizarii fricii obsedante se petrece neaparat in anturaj real infricosator: se poate obtine desensibilizarea inducand reproducerea imaginilor infricosatoare anume in stare de relazare. Se poate utiliza scenariul respectiv tras pe caseta, spre exemplu in caz de frica de transport pacientului i se ofera sa asculte in stare de relaxare anume acest episode. Tratamentul vomei psihocene la copii In cazurile de voma psihogena la copii provoaca spre exemplu la vederea laptelui. Este necesar mai intai sa se dea ceai, cacao sau apa cu cate putin lapte. Apoi se tot mareste cantitatea laptelui si se tot micsoareaza cantitatea ceaiului sau a apei in timp ajungand numai la lapte. La reactia de la pielita de pe lapte aceasta se strecoara printr-o sita, apoi se tot maresc gaurile sitei prin care trece laptele.

Tratamentul fobiilor la copii Cele mai efective terapii ale fobiilor la copii se fac in timpul activitatii de joc.
61

Studiu de caz:. O fetita de patru ani intra in bucatarie. In acest moment o vecina care tocmai intrase, dorind sa glumeasca, a imbracat pe cap un cos si pe neasteptate s-a intors spre fetita si a tipat cu voce tare, ceva nedeslusit. Fetita s-a speriat si a fugit. Din acel moment ea a inceput sa se sperie de cosuri, genti, sacose, portmonee, de vecina si nici nu mai dorea sa intre la bucatarie. O reactie mai acuta avea atunci cand intra vecina la bucatarie sau cand vedea vecina cu cosul in mana. Terapeutul nu a reusit sa stagneze reflexul conditionat prin convingere , adica prin terapia rationala. Atunci ,terapeutul i-a propus fetitei sa se joace de-a mama si tata: tu vei fi mama i-a spus terapeutul fetitei. aici va fi casuta ta , dar aici va fi magazinul, mama cumpara multe produse acestia sunt banii. Iia aceste cubusoare(produsele) si du-le acasa. Dar stai, nu ai cumparat inca paine, nu ai cumparat nici cartofi, nici varza, nici morcovi. Vai cat de multe produse trebuie sa cari acasa. Toate acestea nu poti sa le duci in mana. Tata, eu le voi pune intr-un cosulet (un cosulet mititel pentru copii, care era asemanator cu cel de care s-a speriat fetita). Terapeutul trece cu cosuletul prin fata fetitei de cateva ori si ii demonstreaza cat este de comod. Drept reactie de raspuns la joaca fetita prezinta iute inteles fata de cosulet si incepe sa puna si ea produsele in cos. Interesul sporit pentru joaca o ajuta sa submine starea de frica provocata de acest cosulet. Apoi fetita ia singura produsele de mai multe ori, le pune in cosulet apoi le rastoarna tinand in mana cosuletul. Incetul cu incetul reactia la el se atenueaza dar totusi mai ramane referitor la cosul mare, la vecina si la bucatarie. A doua sedinta( a doua zi). In ziua urmatoare terapeutul ia un cosulet mai mare iar peste o zi un cos si mai mare. Cand reactia la cosuri se atenueaza terapeutul ia cosul care i-a indus fetitei aceasta frica ( anterior fiind adus de mama la rugamintea terapeutului) si il foloseste in joc astfel obtinand atenuarea reflexului conditionat provocat de el. Apoi terapeutul ii spune fetitei ca, cosul este greu sa-l duci in mana si il pune fetitei pe umar apoi pe cap (fetita rade in hohote). Incetul cu incetul terapeutul se apropie de situatia care a provocat frica (imaginea vecinei cu cosul pe cap). Mai departe terapeutul ii propune fetitei sa puna cosul pe umeri, pe cap apoi pe cap la fel cum l-a pus vecina totodata apelant si la franarea externa (vorbindu-i fetitei cat este de interesant si ce joc vesel este acesta) in scopul atenuarii reactiei conditional reflectorice de frica care de regula apare in aceste situatii de stres.

62

Incetul cu incetul dispare complet reactia conditional-reflectorica. Atenuarea reflexului conditionat la cosul imbracat pe cap de obicei duce la atenuarea si a celorlalti stimuli la astfel de reactii: portmonee, genti, vecina, bucataria (reflexele atenuate secundar dupa L.Pavlov). Nu trebuie neglijat faptul ca reflexul conditionat peste un timp poate sa se reinoiasca (copilul iarasi poate sa ii fie teama de cos) chiar intr-o forma mai atenuata si numai intr-un timp mai lung incetul cu incetul dispare nefiind incurajat. In tratamentele conform acestei metode, de exemplu, copilul speriat de un caine nu trebuie sub nici o forma apropiat de el imediat; acest caine nici chiar dupa o explicatie ca acest caine nu ii face nimic, nu prezinta nuci un pericol. Este indicat ca mama sau educatorul sa se apropie singura de caine, sa-l mangaie, sa-l hranesca, sa se apropie alti copii de ea, cei care nu se tem de el. E bine sa i se citeasca copilului o povestioara despre caini unde sunt momente groaznice. Foarte bune rezultate au dat cand copilul care s-a speriat de un caine negru terapeutul organizeaza o activitate de joc cu niste casute care trebuie sa fie pazite de un caine. Terapeutul alege intai un catelus alb mititel(jucarie). Copilul la inceput se temea si de acesta. Apoi se punea paznic alta jucarie un catel la fel, alb dar mai mare, apoi unul negru astfel atenuind reactia conditionalreflectoria. Astfel se trateaza si copilul care ii este frica sa doarma singur. Mai intai se culca impreuna. Urmatoarea data se culca mai departe cu el. Apoi se culca langa patutul lui pe o canapea sau pe scaune. Mai apoi mana trebuie sa stea pur si simplu in camera copilului. Cand frica sa adoarma singur nu trece se trage patul copilului mai aproape de usa fiind deschisa. Apoi se trage putin de la usa si tot asa incetul cu incetul pana ajung la locul lui. In sfarsit se inchide usa la camera copilului.

V.6 PSIHOTERAPII EXISTEN IALE ( centrat pe client - C. ROGERS) In aceasta teorie subiectul este considerat ca o persoana unica, avand probleme generate de o proasta imagine de sine. Ea nu a fost capabila sa isi integreze trairile despre altii, despre existenta. Atentia terapeutului se concentreaza asupra procesului terapeutic. Prin ascultarea empatica, ascultatorul ajuta pe client sa intre in contact cu realitatea. Se realizeaza o experienta unica, de restruscturare spontana, care va duce la maturare si autoactualizare, adica la stimularea nevoii de realizare sociala, profesionala si de alta natura. Intrucat C.
63

Rogers a influentat profund conceptele sfatuirii in ultimii 20 de ani, este importanta o prezentare mai larga a conceptiilor sale. In elaborarea unor conceptii proprii el a pornit de la o practica bogata, fara prejudecati, realizata in cadrul unui cabinet de psihoterapie a copilului si adolescentului dintr-o clinica de indrumare a copilului din S.U.A., in anii 40 pe baza reusitelor sale el a construit esafodaj teoretic original. Printre elementele de baza se enumera conceptiile sale asupra omului care se regasesc in confucianism si crestinism. Se porneste de la premiza ca omul este fundamental bun dar imprejurarile vietii pot sa-i blocheze dezvoltarea, sai instraineze trairile si sa stimuleze mecanisme de aparare bolnavicioase. Defensele astfel aparute pot sa serveasca impotriva fricilor de interior, iar persoana poate sa se comporte intr-un mod incredibil de crud, destructiv, imatur, regresiv, antisocial, daunator. In realitate, in profunzime salasluiesc tendinte orientate pozitiv, care trebuie ajutate sa iasa la lumina.Ele sunt resursele latente care au nevoie de o mai are capacitate de expresie si de o utilizare mai buna. Cea mai importanta tendinta o omului este catre crestere, catre maturizare sociala, catre o mai buna functioare si o mai mare capacitate de a se confrunta cu succes cu viata. Acest concept afirma ca in fiecare persoana se manifesta o nevoie fundamentala de realizare, de autorealizare, de autoactualizare, prezenta de-a lungul ciclului vietii. In calea autorealizarii se constituie obstacole interne, care pot fi inlaturate prin interventia terapeutica, dupa care procesul de maturizare se reia spontan. Fiecare isi alege calea care i se potriveste si nu mai este nevoie de indrumare ,marunta. Scopurile interventiei ar consta in atingerea etapelor de dezvoltare sau de maturizare, iar aceasta poate fi realizata in timpul procesului terapeutic. Plasarea in centru a subiectului dat si numele tehnicii sfatuire centrata pe client iar libertatea acordata in a alege calea de dezvoltare a dus la formula de non-directiva. Un alt pilon al gandirii rogersiene este dat de primatul dezvoltarii prin devenire. Ea se realizeaza prin experienta, care este o activitate suprema. Se vorbeste despre a experentia. Rogers distinge trei categorii: 1. Lumea obiectiva, aceea din jurul nostru care poate fi abordata obiectivstiintific; 2. Lumea subiectiva, lumea care poate fi abordata subiectiv, 3. Lumea interpersonala, impartasita cu altii si care este defaot lumea experientei.

64

In teoriile rogersiene experienta are primordialitate. Ea se plaseaza la radacina schimbarii. Prin experienta este favorizata dinamica vietii, curgerea sa si procesul de schimbare. Nimic nu este imobil si aceasta face ca viata sa fie mai bogata si cel mai adesea mai satisfacatoare. Imaginea de sine este legata de experienta si constituie un important element reglator al existentei. Interventia terapeutica se realizeaza prin intalnirea dintre doua persoane si depinde de calitatea acesteia. Eficacitatea terapeutului este in stransa legatura cu modul de concepere a relatiei terapeutice ale carei reguli de baza sunt: empatie, incredere pozitiva neconditionata, impartasirea experientei, naturaletea, acceptare si autoacceptare. Terapia capata caracteristicile ascultarii. Se incearca patrunderea in sensurile adanci ale existentei , pornind din interiorul subiectului. Faptele nu sunt atat de importante pe cat sunt trairea lor. Esenta psihoterapiei este de a crea securitate emotionala si anumita satisfactie pentru reflectarea lumii interne. Se realizeaza o comuniune in intelegere/ Pana la terapie, persoana s-a simtit ca o jucarie in mana soartei, a fortelor exterioare, avea un locus de control extern. In timpul terapiei el se elibereaza de aceste trairi apasatoare si isi proclama un fel de declaratie de independenta. De acum incepe sa aleaga el insusi cu sinele sau unic. Alaturi de autointelegere, de dezvoltarea constiintei de sine se situeaza si autoacceptarea. Subiectul isi reorganizeaza conceptia despre sine prin aparitia unei imagini de sine mai pozitive. Rogers defineste cateva directii ale procesului terapeutic: 1. experentierea imediata a Eului potential, 2. Experienta imediata a unei relatii afective, 3. Refacerea afectiunii fata de sine insusi, descoperirea faptului ca centrul personalitatii proprii este pozitiv; 4. Insusirea experientei proprii.

V.7 METODA PSIHOTERAPEUTICA DUPA EMIL KUE (Pe baza actiunilor verbale imaginative) Renumitul psihoterapeut francez EMIL KUE , conform acestei metode trata nu numai patologiile functionale dar si cele organice astfel incat nu il interesa nici personalitatea pacientului, nici bolile de care suferea pacientul
65

afirmand totodata ca actiunea psihoterapeutica nu inlocuieste intotdeauna si total medicamentele dar in cel mai rau caz reduce o parte din ele si stimuleaza actiunea lor . Inainte de terapie KUE foarte mult comunica cu pacientii argumentandule ca actiunea psihoterapeutica la om se realiuzeaza prin imaginatie de aceea tratamentul oricarei maladii trebuie sa se bazeze anume pe acest fenomen imaginativ. Prima etapa a terapiei este explicarea si argumentarea actiunii sugestive iar in etapa a doua el aplica metoda sugestiva indirecta, adica insanatosirea va fi in cazul in care pacientul va obtine senzatia de relaxare si numai dupa aceea se trece la terapia autosugestiva.In ce consta tehnica terapeutului ? Cu pacientul se comunica, explicandu-i si descriindu-i mecanismul actiunii imaginative asupra organismului in intregime prin ameliorarea functiilor reglatorii. Apoi se explica pacietului ca el paralel trebuie sa prelungeasca terapiile la domiciuliu in felul urmator: pacientul se aseaza comod in fotoliu inchide ochii, obtine starea de relaxare 2,3, minute si repeta in gand sau in soapta fara incordare, automat de 20-25 de ori unul si acelasi text compus din 3-4 fraze de exmplu: Zi cu zi mi se face tot mai bine. Vazul se face din ce in ce mai bine. Dipozitia se face tot mai buna. Puterile sunt tot mai mari. Acum eu singur de sine statator po vede pe unde merg si cu ochiul care a fost bolnav dar acum e sanatos. Sedinta tine cateva minute . Este necesar ca aceste sedinte sa se faca timp de 3-4 saptamani, neaparat de 3-4 ori pe zi, spre exemplu: dimineata, dupa pranz si inainte de somn. KUE atentioneaza ca este necesar de efectuat terapiile in cauz, in stare de relaxare si liniste chiar inainte de somn si in starea de trecere de la somnul de noapte la desteptare. Pentru ca sa nu se incurce numaratoarea se utilizeaza un siret cu 20-25 de noduri care se pipaie cate unul la fiecare repetare a textului, se pot folosi si margele (25 bilute in sirag). Cand apare efectul terapeutic al autosugestiei? -

66

Actiunea benefica pozitiva in cazul respectiv de tratament apare destul de repede chiar dupa o luna si jumatate, doua luni de tratament, dar sunt cazuri mai indelungate de efect terapeutic (de un an chiar mai mult). In ce consta prioritatea acestei metode de psihoterapie? Avantajele acestei terapii constau in participarea pacientului in procesul de tratament si in intarirea fenomenului recuperativ, succesiv cu ajutorul formulelor de actiune verbala efectuata de insasi pacient. Popularitatea acestei metode in special in Franta, Rusia, Olanda se datoreaza si efectului extraordinar pe baza actiunilor verbale sistematice de lunga durata cu aspect sugestiv foarte benefice atat in tratamentul proceselor psihice cat si vegetative. La care maladii se foloseste aceasta metoda mai frecvent? Nevrozele, tulburarile psihogene ale organelor interne, isteriile, fricile, incordarea emotionala, educarea comportamentelor verbale sunt cele mai frecvente patologii cand se aplica metodica psihoterapeutica respectiva.

VI. EVALUAREA MULTIAXIALA -DSM IV Sistemul multiaxial ne permite aplicarea modelului socio-psiho-social in conditii clinice educationale si de cercetare. Folosirea acestui sistem multiaxial faciliteaza o evaluare corecta si sistemica. Acest tip de evaluare pune in evidenta tulburari mentale si conditii medicale generale, probleme psiho-sociale si de mediu cat si nivelul de functionare ale acestora. Utilizarea sistemului multiaxial de catre clinicieni le permite acestora culegerea de informatii multiple pe care acestia le folosesc la elaborarea planului de tratament cat mai corect si la prognosticarea evolutiei bolii. Clasificarea multiaxiala a DSM -4 cuprinde 5 axe. O axa reprezinta un segment ce cuprinde un domeniu diferit de informatii dupa cum urmeaza: Axa I Tulburari clinice . Alte conditii care se pot afla in centrul atentiei clinice.

67

Axa II Tulburari de personalitate. Retardare mentala. Axa III Conditiile medicale generale Axa IV Probleme psiho-sociale si de mediu Axa V Evaluarea globala a functionarii Axa I acaeasta axa cuprinde date referitoare la totalul tulburarilor si conditiilor din clasificare cu exceptia tulburarilor de personalitate si a retardarii mentale care vor fi trecute in Axa II. De mentionat este faptul ca pe axa I se pot trece si alte date aflate in atentia clinicianului. - Daca un pacient prezinta mai multe tulburari specifice axei I acestea vor fi trecute toate dar diagnosticul principal sau motivul internarii vor fi mentionate primele; - Daca pacientul prezinta o tulburare pe axa I si pe axa II atunci diagnosticul principal sau motivul internarii va fi considerat tulburarea de pe axa I ( exceptie face cazul cand diagnosticul de pe axa I este clasificat ca diagnostic principal); - In cazul in care pe axa I nu este prezenta nici o tulburare acest lucru trebuie clasificat ca V 71.09. Daca un diagnostic de pe axa I este amanat acest fapt va fi codificat 789.9 Axa I cuprinde tulburarile diagnosticate de regula pentru prima data in perioada de sugar, in copilarie sau adolescenta (excluzand retardarea mentala care este diagnosticata pe axa II) Axa I exemple: Schizofrenie si alte tulburari psihotice Tulburari somatoforme Tulburari sexuale si de identitate sexuala Tulburari de comportament alimentar Tulburari afective Tulburari anxioase Axa II aceasta cuprinde date referitoare la tulburari de personalitate si retardare mentala. Tot aici se vor semnala elementele dezaptative de personalitate remarcabile si mecanismele de aparare. Mentionarea acestor date pe o axa separata se face pentru a nu fi pierdute din vedere la aparitia altor informatii. Codificarea separata a acestor tulburari de personalitate pe axa II nu trebuie sa ne faca sa credem ca tratamentul va fi total diferit de cel al tulburarilor codificate pe axa I.
68

Daca un pacient are pe axa I si axa II cate un diagnostic iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultatiei acest fapt se va nota prin indicatia expresa de diagnostic principal sau de motiv al consultatiei dupa diagnosticul de pe axa II; Cand pe axa II nu exista nici o tulburare, acest fapt va fi codificat ca V71.09 Un diagnostic amanat pe axa II va fi codificat ca 799.9; Axa II poate cuprinde si elemente dezaptative de personalitate remarcabile care nu satisfac pragul pentru tulburari de personalitate (nu se va utiliza numarul de cod) Utilizarea habituala a mecanismelor de aparare dezaptative vor fi mentionate pe axa II. Axa II exemple:

Tulburari de personalitate paranoida Tulburari de personalitate schizoida Tulburari de personalitate antisociala Axa III aceasta cuprinde raportarea conditiilor medicale generale cu scopul de a ne usura intelegerea sau tratamentul tulburarii mentale a individului. Conditiile medicale generale pot fi in legatura cu tulburarile mentale intr-o varietate de moduri; - Conditiile medicale generale se pot afla in relatie etiologica directa cu aparitia sau agravarea simptomelor, iar mecanismul pentru acest efect este fiziologic; - Daca o tulburare mentala este considerata a fi consecinta fiziologica directa a conditiei medicale generale, aceasta tulburare va trebui sa fie diagnosticata pe axa I iar conditia medicala generala trebuie inregistrata atat pe axa I cat si pe axa III. - Cand un individ are mai mult decat un singur diagnostic relevant pe axa III trebuie raportate toate. Daca nu este prezenta nici o tulburare pe axa III nici un diagnostic - Daca un diagnostic de pe axa III este amanat pana la strangerea de date suplimentare se vor nota Axa III diagnostic amanat Axa III exemple: Maladii infectioase si parazitare Neoplasme Maladii ale sistemului circulator Maladii ale sistemului genito-urinar, etc Axa IV aceasta cuprinde problemele psihosociale si de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul si prognosticul tulburarilor mentale ( axa I si axa II)
69

cand un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota atatea cate considera daca sunt relevante; - Se va utiliza ca cele mai multe probleme psihosociale si de mediu sa fie indicate pe axa IV. In cazul cand o problema psihosociala sau de mediu se afla in centrul atentiei clinice, aceasta trebuie sa fie inregistrata pe axa I, cu un ................... provenit din sectiunea Alte conditii care se pot afla in centrul atentiei clinice - Pentru o cat mai buna catalogare a problemelor psihosociale si de mediu ele au fost grupate pe categorii astfel: Probleme cu grupul de suport primar Probleme in legatura cu mediul social Probleme educationale Probleme profesionale Probleme cu locuinta Probleme economice Probleme la serviciile de asistenta Probleme in legatura cu interactiunea cu sistemul legal/penal Alte probleme psihosociale si de mediu Cand se utilizeaza formularul de raportare a evaluarii multiaxiale clinicianul trebuie sa identifice categorii relevante de probleme psihosociale si de mediu si sa indice factorii specifici implicati. Cand nu se utilizeaza formularul de raportare a evaluarii multiaxiale clinicianul poate nota problemele specifice pe axa II. Exemplu: - probleme cu grupul de suport primar - probleme in legatura cu mediul social - probleme educationale - probleme profesionale Axa V aceasta cuprinde raportul legat de opinia clinicianului asupra nivelului global de functionare a individului. Aceste date sunt de folos pentru planificarea tratamentului si masurarea impactului sau si predictia deznodamantului. pe axa V raportarea functionarii globale poate fi trecuta folosint global assessment of functioning (GAF). Aceasta scara urmareste aprecierile referitoare la functionarea psihosociala si profesionala. Scala GAF este divizata in 10 categorii de functionare. Scorul GAF inseamna alegerea unei singure valori care ne arata cel mai bine nivelul global de functionare al individului.

70

BIBLIOGRAFIE

Holdevici I., Elemente de psihoterapie, Bucureti, 1996 Holdevici I., Psihoterapia, Bucureti, 1993 Holdevici I., Autosugestie i relaxare, Bucureti, 1995 Holdevici I., Vasilescu V.P., Psihoterapia un tratament fr medicamente, Ed. Ceres, Bucureti, 1994 Mitrofan I., Psihoterapia experien ial, Bucureti, 1997 Dolto F., Psihanaliza i copilul, Bucureti, 1993 Holdevici I., Sugestiologie i terapie sugestiv, Ed. Victor, Bucureti, 1995 Gheorghiu V., Hipnoza- realitate i fic iune, Ed. tiin ific, Bucureti, 1997 Gheorghiu V., Ciofu I., Sugestie i sugestibilitate, Ed. Academiei R.S.R., Bucureti, 1981.

71