Rezumat: Context și obiective: Apariția infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV)

la copiii din România a fost raportată încă din 1989. Acest studiu retrospectiv a avut ca scop
evaluarea
factorilor de risc clinic și biologic pentru transmiterea de la mamă la copil (MTCT) a virusului
HIV în două cazuri de infectare cu HIV
imunodeficiență dobândită (SIDA) în două centre regionale (CR), Constanța și Craiova, în
România.
Materiale și metode: În perioada de studiu (2008-2019), 408 gravide seropozitive HIV
gravide, 244 de la CR Constanța și 164 de la CR Craiova care au participat la vizite prenatale, au
fost
incluse. Toate gravidele seropozitive au fost sub tratament antiretroviral combinat (cART)
în timpul sarcinii și al nașterii, fiind urmărite împreună cu copiii lor până la 18 luni după naștere.
Am investigat atât factorii de risc clinic, cât și biologic asociați cu o creștere a MTCT a HIV.
Rezultate: Comparând diferite variabile ale femeilor gravide seropozitive din cele două centre de
HIV/SIDA
CR, am constatat că există diferențe semnificative între valoarea medie a hemoglobinei, CD4
nivel, zona de mediu, statutul marital și al membranelor amniotice și stadiul pacientului HIV în
ultima
trimestru de sarcină (p < 0,05), dar fără diferențe în ceea ce privește vârsta medie a mamei,
nivelul de educație,
tipul de naștere, alăptarea, durata administrării cART, încărcătura virală HIV și rata de
supraviețuire.
Concluzii: La 408 gravide seropozitive urmărite în două CR HIV-SIDA din România,
cei mai importanți factori de risc clinic și biologic asociați cu o creștere a MTCT a HIV sunt
reprezentați de anemie, nivelul CD4 și stadiul pacientului HIV.
1. Introducere
De la primul caz de virus al imunodeficienței dobândite (SIDA) raportat în Statele Unite ale
Americii
Statele Unite în 1981, peste 56 de milioane de persoane din întreaga lume au fost infectate cu
virusul uman al
deficiență umană (HIV) și aproximativ 22 de milioane au murit din cauza SIDA. Infecția globală
este de 15.000 de persoane pe zi, fiind responsabilă pentru peste 90% din sursa de infectare în
copiii mici [1]. Riscul de transmitere de la o mamă infectată la copilul ei variază
de la aproximativ 15% la 45%, cu cea mai mare rată raportată în Africa subsahariană [2]. Site-ul
primul caz de SIDA anunțat la un copil în România a fost în 1989, cu notificare de la 1990. Din
acel moment, România a fost considerată o țară cu o prevalență mai mică a HIV/SIDA.
[3]. Interesant este faptul că transmiterea de la mamă la copil (MTCT) a infecției cu HIV în
Constanța
a fost evaluată la 25% pentru perioada 2000-2002, în cadrul unui studiu pilot realizat în
Constanța
județul [4], cu o scădere continuă până în 2004 la 4% [5].
Principalii factori de risc care influențează transmiterea MTCT a infecției cu HIV pot fi împărțiți
în cinci categorii: materni
factori materni (de exemplu, statusul imunologic matern, tratamentul antiretroviral), factori
virologici
(de exemplu, încărcătura virală), factori obstetricali (de exemplu, naștere traumatică,
corioamnionită, cezariană
cezariană), factori fetali (de exemplu, prematuritate) și factori ai sugarului (de exemplu, starea
imunitară, alăptarea,
nutriție) [6]. Ngwende și colaboratorii [7] arată că există doi factori majori care determină
HIV
infecția la sugari: alăptarea și profilaxia prin terapie antiretrovirală combinată (cART).
Acest studiu a constatat că copiii născuți de mame cu un număr scăzut de CD4 au fost
expuși riscului de
infectare cu HIV. Un număr scăzut de CD4 a arătat un indicator al încărcăturii virale ridicate.
Alte studii
au avut constatări similare, raportând că femeile cu un număr de CD4 mai mic de 200
celule/L au fost
de cinci ori mai probabil să transmită HIV în timpul alăptării [8,9]. Liu și colab. [10] descriu
că încărcătura virală maternă ridicată, măsurată la naștere, ca fiind cel mai puternic factor de risc
atât pentru
transmiterea HIV atât in utero, cât și intrapartum, iar numărul de celule T CD4+, împreună cu
semnele clinice
stadiul clinic al infecției au fost, de asemenea, confirmate ca factori predictivi semnificativi ai
transmiterii.
Rezultatele
lui Osorio et al. [11] au arătat că, în zona rurală din Mozambic, principalul factor de predicție al
MCTC a fost
încărcătura virală maternă de 1000 copii/mL sau mai mare înainte de naștere, precum și mai puțin
de trei
vizite de îngrijire prenatală. Faptul de a nu fi urmat un tratament cART până în primul trimestru
și nerespectarea tratamentului
au fost, de asemenea, legate de MTCT HIV.
Cu toate că noul tratament afectiv pentru prevenirea transmiterii MTCT a HIV a fost
a fost dezvoltat, transmiterea verticală rămâne principala metodă de infectare cu HIV la
copii. În
țările cu venituri mici, s-au observat multe îmbunătățiri în ceea ce privește prevenirea transmiterii
MTCT a HIV
cum ar fi CART eficient disponibil în funcție de femeile gravide seropozitive [12]. În
acest context, în ciuda eforturilor de a elimina infecția HIV pediatrică până în 2015, doar câteva
țări
au reușit să elimine cu succes boala HIV pediatrică [13].
Având în vedere că inițierea unei cART precoce pentru fiecare gravidă infectată cu HIV
femeie a început să crească, datele nu sunt încă colectate sistematic și raportate mai departe.
Cu toate acestea, în ultimele decenii, profilaxia transmiterii MTCT a infecției HIV în
România a fost o
prioritate, iar rata de transmisibilitate a scăzut [5].
În cele din urmă,majoritatea studiilor susțin monitorizarea factorilor de risc înMTCT a
infecției cu HIV [14-17].
Prin urmare,am elaborat prezentul studiu pentru a le aborda cele mai importante aspecte clinice și
factorii de risc biologici asociați cu creșterea MTCT a HIV în două țări din sud-estul țării.
Regional Centers (RCs), Constanța și Craiova, din România.
2. Materiale și metode
2.1. 2.2.1. Designul studiului
Am efectuat un studiu retrospectiv asupra femeilor gravide seropozitive din două centre de
asistență medicală SIDA
CR-uri pe care România le are în ceea ce privește tratamentul și monitorizarea infecției
HIV-SIDA, în timpul
perioada 2008-2019, fiind cele mai reprezentative Centre HIV-SIDA dinSud-estul țării.
România din totalul de nouă Centre din România, care combină o mică populație de bază
eșantion de sondaj de populație cu un eșantion bazat pe instituții.
În perioada studiată, în Constanța au fost înregistrate 269 de gravide seropozitive și 215 de femei
seropozitive
gravide din Craiova au frecventat clinica de zi a celor două spitale, Centrele
fiind doar pentru femeile gravide HIV pozitive. Din totalul de 484, doar 408 seropozitive au fost
internate.
gravide au fost incluse în studiu, 75 de paciente având date incomplete și au fost
excluse din studiu. Din cele 408 gravide seropozitive, 244 au fost seropozitive
gravide din CR Contanța și 164 gravide HIV pozitive din CR Craiova.
Toate gravidele seropozitive erau sub tratament cART (administrare p.o.) în timpul sarcinii
și la naștere, fiind urmărite împreună cu copiii lor până la 18 luni postpartum.
La înrolare, toate gravidele seropozitive au fost intervievate de către două persoane instruite în
domeniul HIV
medici cu experiență în domeniul HIV până la 2. Materiale și metode
2.1. Proiectarea studiului
Am efectuat un studiu retrospectiv asupra femeilor gravide seropozitive din două centre de
asistență medicală pentru SIDA
CR-uri pe care România le are în ceea ce privește tratamentul și monitorizarea infecției
HIV-SIDA, în timpul
perioada 2008-2019, fiind cele mai reprezentative Centre HIV-SIDA dinSud-estul țării.
România din totalul de nouă Centre din România, care combină o mică populație de bază
eșantion de sondaj de populație cu un eșantion bazat pe instituții.
În perioada studiată, în Constanța au fost înregistrate 269 de gravide seropozitive și 215 de femei
seropozitive
gravide din Craiova au frecventat clinica de zi a celor două spitale, Centrele
fiind doar pentru femeile gravide HIV pozitive. Din totalul de 484, doar 408 seropozitive au fost
internate.
gravide au fost incluse în studiu, 75 de paciente având date incomplete și au fost
excluse din studiu. Din cele 408 gravide seropozitive, 244 au fost seropozitive
gravide din CR Contanța și 164 gravide HIV pozitive din CR Craiova.
Toate gravidele seropozitive erau sub tratament cART (administrare p.o.) în timpul sarcinii
și la naștere, fiind urmărite împreună cu copiii lor până la 18 luni postpartum.
La înrolare, toate gravidele seropozitive au fost intervievate de către două persoane instruite în
domeniul HIV
medici instruiți în domeniul HIV, până când a fost atinsă dimensiunea determinată a eșantionului
de 408 femei.
2.2. Variabile și măsurători
Variabilele verificate în cadrul studiului au fost clinice și biologice. Variabilele clinice au
fost
colectate din fișa medicală a pacientei în momentul nașterii: vârsta mamei, nivelul de
educație,
tipul de naștere, alăptarea, durata de administrare a cART, zona de mediu
(zona urbană sau rurală, având în vedere faptul că în mediul rural accesul la facilitățile
medicale este
adesea dificil), starea civilă și membrana amniotică. Pentru rata de supraviețuire, femeile au
fost
verificate lunar în clinica noastră de zi, atunci când au venit pentru tratamentul eliberat. Datele
biologice
parametrii biologici care au fost urmăriți au fost: hemoglobina (intervalul normal (n.r.) =12-15
g/dL), folosind
un aparat Konelab Prome 30I, nivelul limfocitelor T CD4 (la valorile CD4 < 200 celule/mmc sunt
pacienți cu imunosupresie asociată SIDA; la valori CD4 = 200-499 celule/mmc sunt cu
imunosupresie asociată cu infecția cu HIV; iar la valori CD4 > 500 celule/mmc sunt infectați
cu HIV fără imunosupresie) cu ajutorul unui dispozitiv citometru în flux, iar încărcătura virală
HIV
(nivel nedetectabil la <50 copii/mL în ultimul trimestru de sarcină) cu ajutorul dispozitivului
ribonucleic
acid (ARN) - tehnica de reacție în lanț a polimerazei (PCR) în timp real. În plus, pacientul cu
HIV
stadiu (SIDA sau HIV în ultimul trimestru de sarcină) a fost calculat în conformitate cu Centers
for Disease Control, Atlanta 1993 [3].
2.3. Intervenții
Tuturor gravidelor seropozitive li s-a administrat cART constând în tripla terapie
bazată pe o combinație de inhibitori nucleotidici ai transcriptazei inverse (NTRI), asociată
cu inhibitori nenucleozidici de transcriptază inversă (NNRTI) sau inhibitori de protează
(IP) sau
inhibitori de integrază (II).
Pacientele care au suferit o operație cezariană au primit o doză de antibiotice profilactice
(de exemplu, cefalosporină) înainte de intervenția chirurgicală.
Nou-născuții au primit profilaxie cu ART imediat după naștere pentru o perioadă
de 6 săptămâni. ART utilizat la nou-născuți a fost zidovudină (ZDV) și lamivudină (3TC)
cu/fără Nevirapină, doză adaptată în funcție de greutatea lor, de vârsta gestațională și de
starea mamei
încărcătura virală HIV a mamei în ultimul trimestru de sarcină, în conformitate cuEuropean
AIDS Clinical 2.4. Colectarea și analiza datelor
Datele de urmărire pentru femeile gravide HIV-pozitive eligibile au fost obținute de la femeile
însele. Studiul a fost conceput pentru a permite rechiziționarea periodică a participanților la
studiu,
de la naștere până la 18 luni postpartum.
Pacienți: Au fost recoltate probe de sânge de la 408 femei gravide seropozitive HIV pozitive de
la
două CR-uri naționale pentru HIV-SIDA din CR-urile Constanța și Craiova, România, în
perioada
perioada 2008-2019. Femeile gravide au fost deja diagnosticate cu infecție HIV sau au fost testate
pentru HIV începând cu primul trimestru de sarcină. Toate gravidele eligibile HIV-pozitive
au luat CART în timpul sarcinii.
Teste de laborator la femeile gravide: Confirmarea probelor serice reactive la HIV
a fost realizată cu ajutorul unui dispozitiv citometru în flux (AQUIOS) pentru CD4 și Western
Blot HIV-
1/2 (de la Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare Medico-Militară, Cantacuzino,
București din România) sau RT-PCR (GeneXpert).
Teste de laborator la nou-născuți: Testarea HIV la nou-născuți a fost efectuată în primele 24 h
după naștere, apoi la 2, 4, 6, 12 și 18 luni, utilizând RT-PCR.
Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul software-ului statistic IBM SPSS versiunea 23.
Procedurile utilizate au fost statistici descriptive, grafice și statistici parametrice/neparametrice
teste statistice. Datele sunt prezentate sub formă de deviație standard (SD) medie pentru datele
continue
variabilele continue în cazul distribuțiilor simetrice, mediana și intervalul intercuartil (IQR)
pentru
variabilele continue în cazul distribuțiilor asimetrice, sau ca frecvențe și procente
pentru variabilele categorice. Normalitatea datelor continue a fost estimată cu
testele de normalitate Kolmogorov-Smirnov. Pentru testarea ipotezelor, s-au folosit eșantioane
independente
testul t, testul U Mann Whitney pe eșantioane independente, testul median pe eșantioane
independente, testul Chisquare
testul de asociere și testul Chi pătrat pentru compararea a două proporții au fost utilizate în
funcție de tipurile de variabile analizate. Analiza de supraviețuire Kaplan-Meier cu
testul Logrank pentru compararea curbelor de supraviețuire a fost realizată cu ajutorul statisticii
MedCalc
versiunea 14.8.1. Probabilitatea unei erori de tip I (nivelul de semnificație ) a fost stabilită la
0.05. În cazul în care statistica de testare pentru fiecare test efectuat se afla în regiunea critică, iar
valoarea p
a fost mai mică sau egală cu nivelul de semnificație, am decis să respingem ipoteza nulă în
favoarea ipotezei alternative.
Consimțământul în cunoștință de cauză a fost obținut de la toți participanții la studiu, precum și
de la
acordul Comisiei de Etică (nr. 2535/24.02.2021) pentru publicarea datelor.
3. Rezultate
Din totalul de 244 de gravide seropozitive din CR Constanța, doar 227 de gravide
HIV-negative
s-au născut nou-născuți, iar din cele 164 de gravide HIV pozitive monitorizate în
CR Craiova, s-au născut doar 155 de nou-născuți HIV-negativi.
Analizând datele din acest studiu în ceea ce privește vârsta mamei, am constatat că
vârsta medie a gravidelor seropozitive din CR Constanța nu a fost semnificativ diferită
de vârsta medie a gravidelor seropozitive din CR Craiova (24,77 4,85 ani).
vs. 24,87 4,39 ani, p = 0847, Tabelul 1).
Tabelul 1. Parametrii gravidelor seropozitive în ultimul trimestru de sarcină
Este deja cunoscut faptul că în cazul femeilor gravide seropozitive cu anemie sau
niveluri scăzute de limfocite CD4 în timpul sarcinii, produsele lor de concepție pot fi afectate
din punct de vedere al dezvoltării intrauterine. Analizând acești doi parametri, am constatat că
există unele diferențe între cele două CR, după cum se observă în tabelul 1.
Prin urmare, am observat că există, de asemenea, diferențe semnificative între media
valoare a nivelului de hemoglobină în CR Constanța (10,49 1,41 g/dL) și valoarea medie a
nivelul hemoglobinei în CR Craiova (11,41 1,33 g/dL) în ultimul trimestru de sarcină.
(p < 0,001, tabelul 1).
Valorile medii ale limfocitelor T CD4 au fost de peste 400 celule/mmc în ambele CR. Am
constatat, de asemenea, diferențe semnificative între valoarea medie a limfocitelor CD4 în
Constanța
RC (479,64 294,86 celule/mmc) și valoarea medie a limfocitelor CD4 în RC Craiova
(411,16 270,05 celule/mmc) în ultimul trimestru de sarcină (p = 0,018, Tabelul 1).
Nu am găsit nicio asociere între nivelul de educație și localizare (Constanța/
Craiova RC) pentru gravidele seropozitive (p = 0,06 > = 0,05, testul Chi-pătrat
de asociere). În total, 125/51,2% din 244 de paciente din CR Constanța și 100/61,0% din 164
pacienți din CR Craiova au finalizat nivelul de educație primară, 28/11,5% din 244 de
pacienți din
CR Constanța și 10/6,1% din 164 de pacienți din CR Craiova au finalizat învățământul
superior,
și 27/11,1% din 244 de pacienți din CR Constanța și 10/6,1% din 164 de pacienți din CR
Craiova
RC au finalizat nici un fel de studii. Nu există diferențe de proporții între cele două
locațiipentru oricare dintre categoriile de nivel de educație de mai sus (p > 0,05, Tabelul 2).
Am găsit o asociere între zona de mediu (urban/rural) și locația
(CR Constanța/Craiova) pentru gravidele seropozitive (p < 0,001 < = 0,05, Chisquare
test de asociere). Proporția de femei gravide seropozitive din mediul urban
zone urbane din CR Constanța (44,8%, 118 din 244) este semnificativ diferită de proporția
de
femeilor gravide seropozitive din mediul urban din CR Craiova (16,5%, 27 din 164) și a
proporția de gravide seropozitive din mediul rural din CR Constanța (51,6%, 126, 126)
din 244) este semnificativ diferită de proporția de gravide seropozitive din
mediul rural din CR Craiova (83,5%, 137 din 164) (p < 0,001, Tabelul 2).
În ceea ce privește starea civilă (căsătorită/ necăsătorită) a gravidelor seropozitive,
am observat o asociere cu localizarea acestora (CR Constanța/Craiova) (p = 0,043 < = 0,05,
test Chi-pătrat de asociere). Proporția femeilor gravide seropozitive căsătorite din
CR Constanța, (54,1%, 132 din 244) este semnificativ diferită de proporția de femei
seropozitive HIV-pozitiv
gravide căsătorite din CR Craiova (43,9%, 72 din 164) și proporția de femei căsătorite
seropozitive
femeilor gravide necăsătorite din CR Constanța (45,9%, 112 din 244) este semnificativ
diferită de proporția femeilor gravide necăsătorite HIV pozitive din CR Craiova
(56,1%, 92 din 164) (p = 0,043, Tabelul 2).
Am constatat o asociere între stadiul HIV (SIDA/HIV) și locația (Constanța/Craiova
CR) pentru gravidele seropozitive (p < 0,001 < = 0,05, testul Chi-pătrat de asociere).
Proporția de gravide HIV pozitive cu SIDA din CR Constanța (63,1%, 154
din 244) este semnificativ diferită de proporția femeilor gravide HIV pozitive cu
SIDA din CR Craiova (23,2%, 38 din 164) și proporția de femei gravide HIV-pozitive
cu HIV din CR Constanța (36,9%, 90 din 244) este semnificativ diferită de proporția de femei
gravide cu HIV din CR Constanța (36,9%, 90 din 244).
femeilor gravide seropozitive cu HIV din CR Craiova (76,8%, 126 din 164) (p < 0,001, Tabelul
3).
Am constatat o asociere între membranele femeilor în momentul nașterii
(rupte/intecte) și locația (CR Constanța/Craiova) pentru gravidele HIV-pozitive
(p = 0,037 < = 0,05, testul Chi-pătrat de asociere). Proporția de gravide seropozitive
femei cu membrane rupte din CR Constanța (36,1%, 88 din 244) este semnificativ
diferită de proporția de gravide HIV-pozitive cu membrane rupte
din CR Craiova (26,2%, 43 din 164) și proporția de gravide seropozitive
cu membrane intacte din CR Constanța (63,9%, 156 din 244) este semnificativ diferită față
de
proporția de femei gravide HIV pozitive cu membrane intacte din CR Craiova
(73,8%, 121 din 164) (p < 0,05, Tabelul 3).
Nu am găsit nicio asociere între tipurile de naștere (cezariană/vaginală) și
locația (și proporția de femei gravide seropozitive.
cu membranele intacte din CR Constanța (63,9%, 156 din 244) este semnificativ diferită de
proporția de femei gravide HIV pozitive cu membrane intacte din CR Craiova
(73,8%, 121 din 164) (p < 0,05, Tabelul 3).
Nu am găsit nicio asociere între tipurile de naștere (cezariană/vaginală) și
locația (CR Constanța/Craiova) pentru gravidele seropozitive (p = 0,067 > = 0,05,
Testul Chi-pătrat de asociere). În total, 196/80,3% din cele 244 de paciente din CR Constanța
și
119/72,6% din 164 de paciente din CR Craiova au avut ca tip de naștere cezariana,
48/19,7% din 244 de paciente din CR Constanța și 45/27,4% din 164 de paciente din CR
Craiova.
au avut parte de o naștere de tip vaginal. Nu există diferențe de proporții între cele două
locații pentru oricare dintre tipurile de naștere menționate mai sus (p > 0,05, tabelul 3).
Tabelul 3. Distribuția femeilor gravide seropozitive la HIV în ambele CR Constanța și Craiova în
funcție de
schema pacientei HIV (trimestrul al treilea de sarcină), variabilele legate de membrane, naștere și
alăptare.
În ceea ce privește alăptarea, nu am găsit nicio asociere cu locația (Constanța/Craiova
CR) a femeilor gravide seropozitive (p = 0,544 > = 0,05, testul de asociere Chi-pătrat).
Nu există diferențe de proporții între cele două locații pentru niciuna dintre
tipurile de alăptare (p > 0,05, Tabelul 3).
În sarcină, un alt factor important de evaluat, pe lângă starea imunologică
împreună cu determinarea numărului de limfocite T CD4, este și evaluarea HIV
încărcătură virală HIV. Pentru siguranța și reducerea MTCT a HIV, această determinare trebuie să
fie cât mai
cât mai aproape de nedetectabilitate.
Analizând gravidele seropozitive din cele două CR-uri în funcție de încărcătura virală
încărcătura virală înregistrată în ultimul trimestru de sarcină, am observat că mediile valorilor log
(HIV
încărcătură virală) sunt aceleași în toate categoriile de CR-uri (1,70 cu IQR = 2,19 în CR
Constanța,
și 1,70 cu IQR = 1,81 în CR Craiova: p = 0,759, testul medianelor pe eșantioane independente) și
distribuția log (încărcătura virală HIV) este, de asemenea, aceeași între categoriile de CR-uri (p =
0,056
test Mann Whitney U pe eșantioane independente).
În ceea ce privește durata cART (săptămâni) în timpul sarcinii, am observat că cART
medianele sunt aceleași între categoriile de Centre Regionale (37 săptămâni cu IQR = 18 în
CR Constanța, și 36,5 săptămâni cu IQR = 35,75 în CR Craiova: p = 0,835, test independent
samples median test), iar distribuția duratei cART (săptămâni) este, de asemenea, aceeași între
categoriile de CR (p = 0,756 test Mann Whitney U pe eșantioane independente).
Durata mediană de supraviețuire a fost de 128,06 luni (mediana: 512,25 săptămâni; IC 95% între
490,848 și 534,211 săptămâni) pentru pacienții din CR Constanța și 125,74 luni (502,98
săptămâni;
IC 95% pentru o medie între 490,848 și 534,211 săptămâni) pentru pacienții din CR Craiova, ca
prezentat în Figura 1.
Cele două curbe de supraviețuire nu diferă semnificativ (Chi pătrat = 0,024, df = 1, p = 0,875 >
0,05,
testul Logrank pentru compararea curbelor de supraviețuire), susținând similitudinea în ambele
CR-uri. Hazardul
ratio care compară pericolele în cele două grupuri esteHR = 0,9545cu un IC 95% pentruHR =
0,5316
la 1,7139. Deoarece valoarea de 1 este inclusă în IC 95% pentruHRafirmăm că riscul relativ
estimat
al evenimentului de interes (gravide seropozitive) care apare în CR Constanța nu diferă
semnificativ de riscul relativ estimat al evenimentului de interes (gravide seropozitive).
care apare în CR Craiova.
Discuție
În ultimul deceniu, epoca epidemiei de SIDA a suferit schimbări considerabile și
multe eforturi fiind puse în aplicare, în special în țările în curs de dezvoltare [19], inclusiv
eforturi rapide
teste rapide, sau vizite prenatale pentru acei pacienți care nu au fost testați anterior, în scopul de a
beneficia de cART [20].
Înainte de a începe să se aplice cART la femeile gravide seropozitive, multe studii au arătat
că
o transmitere mai mare a bolii de la mamă la nou-născuți [21-23]. În mod interesant,
un studiu a arătat că, la pacienții cu o boală mai avansată, ZDV singur a avut un efect mai
mare
asupra transmiterii verticale [24]. Toți pacienții tratați cu ZDV împreună cu
infecțiile oportuniste cu HIV nu au transmis boala la copiii lor. Toți pacienții
au primit cART (majoritatea ZDV și 3TC) împreună cu IP, fiind bine tolerate în timpul sarcinii
[25]. În studiul nostru, respectarea managementului integrat perinatal al cART
aplicată prezintă rezultate mai bune la 94,8% dintre nou-născuții din CR Constanța și la 94,5%
dintre nou-născuții
din CR Craiova.
Important de menționat, este relevant în prezent faptul că femeia gravidă HIV-pozitivă mai bine
înțeleagă mai bine riscurile obstetricale asociate infecției HIV, întărind faptul că scurta
durată a membranelor rupte ar putea fi asociată cu o mai mică transmitere verticală [26].
În plus, nu a existat nicio altă asociere între modul de naștere și HIV
infecția HIV în studiul nostru, deși nu a fost înregistrată nicio transmitere a virusului HIV la 196
de pacienți din
CR Constanța și 119 paciente din CR Craiova care au fost supuse unei operații cezariene elective.
Considerăm că operația cezariană electivă ar trebui să fie rezervată acelor paciente cu un
grad mai mare de
încărcătură virală sau cele care s-au prezentat târziu la naștere, fără tratament cART, sau
cu o sarcină virală slabă.
aderență la cART [27-30], având în vedere că cicatricile cezariene ar putea duce la alte boli
cum ar fi endometrioza [31] în viitor, care ar putea cauzainfertilitate, dureri pelviene
cronice,
dismenoree și dispareunie [32].
Ca parte a programului nostru de educație HIV, pacienții au fost învățați despre sirop și
modul de administrare a depozitării, împreună cu evaluarea ajustării dozei pentru sugari. Atât în
Constanța
cât și în CR Craiova, implicarea ONG-urilor în monitorizarea
și programele de educație, sprijină eforturile medicilor în prevenirea transmiterii MTCT a HIV.
infecție. Cu toate acestea, în ciuda implementării acestui program, două mame din CR Constanța
și șase din CR Craiova și-au alăptat copiii la sân din cauza unor factori socio-culturali; o astfel de
decizie
de a alăpta la sân ar trebui să fie considerată o problemă dificilă pentru pacienții cu HIV în
majoritatea
țări, unde alăptarea este o normă culturală [33], cum ar fi diferitele stiluri de viață
cu alimente și un accent mai mare pe antioxidanți și ingrediente funcționale eficiente în
surse alimentare naturale [34-36].
Într-un studiu comparativ efectuat între 2006 și 2012 pe perechi de persoane seropozitive la HIV
mame și nou-născuții acestora în două CR din România (și anume, București și Constanța), o
serie
de diferențe au fost observate între cele două CR-uri. În studiul realizat de Tudor et al. [5],
s-au constatat diferențe în ceea ce privește rata de transmitere a infecției cu HIV (16,8% în
București
comparativ cu 6,2% în Constanța, p = 0,002), tipul de naștere (în București aproximativ 1/3
dintre mame au născut pe cale vaginală, p < 0,001), dar fără diferențe în ceea ce privește
vârsta mamei, rezultate similare cu cele din studiul nostru.
Deși au fost efectuate studii clinice pe cohorte mari de gravide seropozitive HIV pozitive
femei și s-a considerat că anumiți factori, cum ar fi vârsta mamei sau vârsta gestațională
pot influența numărul de limfocite CD4 în timpul sarcinii, acest lucru nu a fost examinat
anterior. Valorile medii ale CD4 la femeile gravide HIV pozitive examinate în studiul nostru
studiu au fost similare cu valorile medii ale femeilor gravide din alte studii [37,38].
La nivel mondial, infecția cu HIV a reprezentat 6-10% din totalul deceselor materne, dintre care
majoritatea
a avut loc în Africa subsahariană. Mortalitatea perinatală la femeile gravide seropozitive este
de 2-10 ori mai mare în comparație cu femeile gravide HIV-negative. Unele dintre aceste decese
pot
fi prevenite prin tratarea co-infecțiilor asociate și a infecției cu HIV cu cART [39].
În perioada 2008-2013, un studiu din CR Constanța a arătat o mortalitate
în rândul mamelor seropozitive de 7,2%, mult mai mică în comparație cu cea de 11,4%
înregistrată în studiul nostru
studiu [37,40]. În plus, am presupus că supresia virală totală (sub 50 de copii/mL
pentru acest studiu) arată că are un efect protector mai mare împotriva MTCT a HIV [41,42].
În studiul nostru, s-a constatat, de asemenea, o diferență între zonele de mediu ale persoanelor
seropozitive
gravidele seropozitive, mai multe femei fiind din mediul rural atât în CR Constanța, cât și în CR
Craiova
(126/51,6% din 224 vs. 137/83,5% din 164), ceea ce ar putea fi explicat printr-un număr mai
mare de
infecții datorate ruperii membranelor în momentul nașterii (88/36,1% din 244 pentru Constanța
CR Constanța și 43/26,2% din 164 pentru CR Craiova), împreună cu nivelul de educație,
majoritatea
femeilor gravide seropozitive având un nivel de educație de școală primară (125/51,2% din
244 din CR Constanța vs. 100/61% din 164 din CR Craiova).
De asemenea, s-a arătat că pacienții seropozitivi care nu sunt căsătoriți au un risc mai mare de a fi
infectați cu HIV.
de MTCT a HIV [43]. Un alt studiu realizat în Africa subsahariană a constatat un risc mai mic de
nivel de hemoglobină (adică < 11,7 g/dL) în timpul sarcinii ca fiind un risc pentru transmiterea
MTCT a HIV [44,45],
ceea ce este în concordanță cu studiul nostru. Valorile medii ale Hb au fost diferite din punct de
vedere statistic
pentru ambele CR-uri (10,49 1,41 pentru CR Constanța vs. 11,41 1,33 pentru CR Craiova, p <
0,001).
Prin urmare, anemia ar putea reprezenta un factor de risc clinic important la pacienții infectați cu
HIV,
în special la femeile gravide, care au și o imunitate scăzută [46].
Punctele forte ale studiului sunt reprezentate de experiența celor două mari CR-uri
din sud-estul României, monitorizarea pacienților pe o perioadă de 10 ani, colectarea de multiple
date clinice și biologice și urmărind dinamica unora dintre ele. Punctele slabe
ale acestui studiu sunt reprezentate de femeile care au prezentat date clinice și biologice
incomplete
date biologice și cele care au fost pierdute de-a lungul perioadei de supraveghere și care au fost
excluse din
studiu.
În cele din urmă, acest raport ar putea reprezenta o abordare pentru o mai bună furnizare de
prejudecăți specifice pentru
factori independenți, cum ar fi practicile de hrănire a sugarilor, modul de naștere, durata de
administrării cART și condițiile de viață ale femeilor gravide seropozitive.
5. Concluzii
Comparând diferiți parametri ai femeilor gravide seropozitive din cele două CR-uri
împreună cu sugarii acestora, am constatat că există diferențe semnificative între
valoarea medie a hemoglobinei, a CD4, a zonei de mediu, a stării civile, a membranei amniotice
statutul de membrană amniotică și statutul socio-economic. Din 408 mame urmărite în două
CR HIV-SIDA,
Constanța și Craiova dinRomânia, cei mai importanți factori de risc clinic și biologic
asociați cu o rată crescută de transmitere a infecției cu HIV sunt reprezentați de anemie,
nivelul CD4 și HIV
stadiul pacientului.
Contribuții ale autorilor: S.C.C.C.-contribuție substanțială la conceperea lucrării, conceput
și a conceput studiul și aprobarea finală a versiunii care urmează să fie publicată;
E.A.M.-contribuție substanțială la realizarea studiului
contribuție la colectarea datelor, a conceput și proiectat studiul și aprobarea finală a versiunii de
fi publicată; E.C.-contribuție substanțială la colectarea datelor, a conceput și proiectat studiul
și aprobarea finală a versiunii ce urmează a fi publicată; D.B. și R.P.-revizuirea critică a lucrării
pentru
conținut intelectual important, aprobarea finală a versiunii ce urmează a fi publicată;
C.L.P.-contribuție substanțială
contribuție substanțială la realizarea analizei statistice și aprobarea finală a versiunii ce urmează a
fi publicată;
E.D., S.H., S.H., L.P., C.M.M. și F.D.-conceputul și proiectarea studiului, revizuirea critică a
lucrării pentru
conținut intelectual important, aprobarea finală a versiunii ce urmează a fi publicată. Toți autorii
au citit
și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisului.
Finanțare: A: Această cercetare nu a primit finanțare externă.
Declarație a Comitetului de revizuire instituțională: Studiul a fost realizat în conformitate cu
liniile directoare ale
Declarației de la Helsinki, precum și a Acordului Comisiei de Etică a Spitalelor Clinice din
Boli Infecțioase din CR Constanța și Craiova pentru publicarea datelor.
Declarația de consimțământ informat: Nu se aplică.
Declarație privind disponibilitatea datelor: Datele din acest raport sunt disponibile la autorii
corespondenți
la cerere.
Conflicte de interese: Autorii nu declară niciun conflict de interese.