Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAŢIA ASIGURATULUI

Subsemnatul(a) ……………............….…….......………......, cetăţean .................,


domiciliu în ..................……….…...…......., str ..........….…..…......., nr....., bl......,
sc ......, ap ....., jud ..……....., posesor BI/CI seria .…...., nr ....…........, CNP:
......................................................, prin prezenta, pe proprie răspundere, sub
sancţiune Art. 292 Cod Penal, declar că am în întreţinere soţ/soţie/părinţi
....................…….…....……………….........., care nu realizează venituri .

DECLARAŢIA COASIGURATULUI (persoana aflată în întreţinere)

Subsemnatul(a) .............……............….…………….…....., cetăţean ..…….........,


domiciliu în .................…...…….….…........, str .......…….…..........., nr....., bl......,
sc ......, ap ….., jud ...……...., posesor BI/CI seria ...….., nr ..……......., CNP:
..................................…...................., prin prezenta, pe proprie răspundere,
sub sancţiune Art.292 Cod Penal, declar că nu am venituri proprii şi mă aflu
în întreţinerea soţului/soţiei/fiului/fiicei......................………….……….….......…
care este pensionar(ă)/ şomer(ă)/ benef. ajut. social/ plătitor contribuţie.

S-ar putea să vă placă și