domiciliu în ..................……….…...…......., str ..........….…..…......., nr....., bl......, sc ......, ap ....., jud ..……....., posesor BI/CI seria .…...., nr ....…........, CNP: ......................................................, prin prezenta, pe proprie răspundere, sub sancţiune Art. 292 Cod Penal, declar că am în întreţinere soţ/soţie/părinţi ....................…….…....……………….........., care nu realizează venituri .
DECLARAŢIA COASIGURATULUI (persoana aflată în întreţinere)
domiciliu în .................…...…….….…........, str .......…….…..........., nr....., bl......, sc ......, ap ….., jud ...……...., posesor BI/CI seria ...….., nr ..……......., CNP: ..................................…...................., prin prezenta, pe proprie răspundere, sub sancţiune Art.292 Cod Penal, declar că nu am venituri proprii şi mă aflu în întreţinerea soţului/soţiei/fiului/fiicei......................………….……….….......… care este pensionar(ă)/ şomer(ă)/ benef. ajut. social/ plătitor contribuţie.