CURS_07.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMELOR
GLUCIDIC ȘI LIPIDIC

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Metabolismul glucidic este strâns legat de cel lipidic, de echilibrul dintre aportul alimentar și
consumul de calorii și, implicit, de greutatea individului.
Obezitatea se definește ca acumularea de țesut adipos suficient de importantă pentru a afecta
sănătatea. Obezitatea este rezultatul interacțiunilor complexe dintre factori multipli: genetici,
metabolici, fiziologici, de mediu, sociali și comportamentali. Ea are o patogenie complexă, ce
cuprinde tulburări ale mecanismelor neuro-umorale care controlează foamea și sațietatea:
• Consum de alimente în absența senzației de foame.
• Răspuns deficitar la senzația de sațietate.
• Răspunsuri exagerate la stimulii alimentari externi.
• Mâncat în grabă.
• Efort fizic scăzut.
• Creșterea consumului de dulciuri rafinate și băuturi îndulcite.
Greutatea individului este apreciată obiectiv prin BMI (body mass index) sau IMC (indicele
de masă corporală) (tabelul I).
Obezitatea și adipozitatea de tip central (depuneri pe trunchi și în cavitatea abdominală) se
asociază cu riscuri crescute pentru sănătate. Adipocitele se hipertrofiază și se hiperplaziază, un obez
morbid având de patru ori numărul de adipocite, iar fiecare adipocit are încărcare lipidică dublă.

Tabelul I. Valorile BMI

(https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational)
BMI normal 18,5-25 kg/mp
Supraponderal 25-30 kg/mp
Obez 30-40 kg/mp
Obezitate morbidă Peste 40 kg/mp

Obezitatea afectează metabolismul glucozei și pe cel lipidic, fiind principala cauză a

sindromului metabolic care asociază:
• Adipozitate viscerală centrală (obezitate de tip ”măr”)
• Toleranță scăzută la glucoză – risc de DZ tip 2
• Hipertensiune arterială (HTA)

1
• Dislipidemie: TG și LDL crescute, HDL scăzut.
Sindromul metabolic crește riscul de: DZ de tip 2, boli cardiovasculare (cardiopatie ischemică,
HTA), AVC, unele tipuri de cancer.
Există o relație directă între gradul de obezitate și riscul de evoluție spre toleranță scăzută la
glucoză și DZ de tip 2. Se știe că 80% din cazurile de DZ tip 2 apar la obezi, iar scăderea ponderală
și efortul fizic scad riscul de evoluție spre DZ de tip 2. Uneori, scăderea importantă a BMI este
suficientă pentru revenirea la normal a glicemiei la pacienții cu DZ de tip 2.
În patogenia obezității sunt implicați diverși hormoni produși de tubul digestiv și de țesutul
adipos: leptina, glucagon-like peptide 1, ghrelina, adiponectina.
Leptina
• Sintetizată de adipocite.
• Sinteza este stimulată de depozitele de grăsime.
• Efecte – inhibă apetitul și crește consumul de energie (stimulează efortul fizic și producția de
căldură).
Glucagon-like peptide 1
• Sintetizat de mucoasa intestinului subțire și gros.
• Produce sațietate, scade aportul alimentar.
Ghrelina
• Sintetizată în stomac și în restul tubului digestiv.
• Crește aportul alimentar.
• Crește după dietă voluntară, participând la creșterea ulterioară în greutate.
Adiponectina
• Sintetizată de adipocite.
• Crește sensibilitatea la insulină și intrarea glucozei în celule.
• Scade TG circulante și crește beta-oxidarea acizilor grași.
• Protejează față de ateroscleroză și față de disfuncția endotelială.
• Favorizează scăderea ponderală.
• Este scăzută în obezitate, sindrom metabolic, DZ de tip 2.

Țesutul adipos produce citokine: IL-1, IL-6, TNF-a. La obezi există o stare proinflamatorie
subclinică cronică. TNF-a induce rezistență la insulină.

2
 DZ nu reprezintă o boală unică, ci cuprinde un grup de afecțiuni metabolice care au ca element
comun hiperglicemia. Hiperglicemia apare prin scăderea secreției de insulină, alterarea răspunsului
celular la insulină sau ambele elemente (cel mai adesea).
Hiperglicemia permanentă și alterările metabolice asociate duc la leziuni ale vaselor sangvine,
care produc complicații, în principal, la nivelul: cordului, rinichilor, retinei, SN și membrelor
inferioare. DZ este principala cauză de IRC, cecitate (orbire) dobândită și amputații ale membrelor
inferioare de cauză non-traumatică.
Insulina este un hormon proteic produs în insulele Langerhans.
În pancreas sunt circa 106 insule Langerhans.
Insulele Langerhans conțin celule de 4 tipuri:
• a – secretă glucagon: hiperglicemiant (glicogenoliză)
• b – secretă insulină: hipoglicemiant
• D – secretă somatostatină: inhibă eliberarea de insulină și glucagon
• F sau PP – secretă polipeptidul pancreatic: stimulează secreția enzimelor digestive și inhibă
motilitatea intestinală.
Sinteza insulinei se realizează astfel: ARNm codifică pre-pro-insulina. În RER rămâne pro-
insulina, formată din domeniile A, B, C. La nivelul aparatului Golgi se separă 3 lanțuri polipeptidice:
insulina (51 aa) = lanț A (21 aa) + lanț B (30 aa) și peptidul C (31 aa). Acestea sunt eliberate prin
granule secretorii în sângele portal. Insulina este catabolizată 60% la primul pasaj hepatic, în timp ce
peptidul C nu este captat și se elimină urinar (acesta este utilizat pentru determinarea secreției de
insulină).
Valorile normale și patologice ale glicemiei sunt prezentate în tabelul II.

Tabelul II. Semnificația valorilor glicemiei

Indvid sănătos:
• Glicemie a jeun 70-100 mg/dL
• TTGO sub 140 mg/dL la 2 ore
Toleranță scăzută la glucoză (prediabet): risc de DZ de 5-10%/an:
• Glicemie a jeun 100-125 mg/dL
• TTGO între 140-200 mg/dL la 2 ore
Diabet zaharat:
• Glicemie a jeun peste 126 mg/dL, repetat
• Glicemie peste 200 mg/dL oricând în timpul zilei, asociată cu semnele clinice de DZ
• TTGO peste 200 mg/dL la 2 ore

3
 Informații importante asupra echilibrului glicemic sunt oferite de hemoglobina glicată
(HbA1c). HbA1c este expresia procentuală a hemoglobinei care a fost glicată și oferă date
despre valoarea glicemiei din ultimele 2-3 luni, fără a fi influențată de variațiile diurne.
Valoarea normală a HbA1C este sub 5,6%, valorile între 5,6% și 6,5% semnifică intoleranță la
glucoză, iar valorile peste 6,5% semnifică diabet zaharat.

În funcţie de valoarea glicemiei se pot întâlni:

• Hipo sau hiperglicemii bazale (à jeun).
• Hipo sau hiperrăspunsuri la testele de provocare (TTGO), chiar dacă glicemia bazală este
normală.
Metabolismul glucidic poate să prezinte:
• Hiperglicemii tranzitorii – fiziologice sau patologice.
• Hiperglicemia permanentă – diabetul zaharat (DZ).
• Hipoglicemiile.

HIPERGLICEMIILE TRANZITORII
Hiperglicemiile tranzitorii pot apare în situaţii fiziologice sau patologice.
Situaţii fiziologice de hiperglicemie:
• Postprandial.
• După un efort fizic intens, datorită catecolaminelor care stimulează glicogenoliza hepatică.
Situaţii patologice însoțite de hiperglicemie:
• Agresiuni suficient de importante (infecţii grave, politraumatisme, arsuri, intervenții chirurgicale,
stresuri majore) în care se declanşează reacţia sistemică postagresivă, prin eliberarea hormonilor
de stres, care au acţiune hiperglicemiantă (catecolaminele, glucocorticoizii).
• Tratamentul cu medicamente care au ca efecte secundare hiperglicemia, de exemplu
glucocorticoizii.
• Diabetul gestațional: apare în sarcină și de obicei dispare după naștere.

DIABETUL ZAHARAT
În DZ glicemia are valori permanent crescute. Boala este determinată de carenţa absolută sau
relativă de insulină și este clasificată astfel:
• DZ clinic manifest (dezechilibrat): prezintă hiperglicemie permanentă și semne clinice. Poate fi
primar sau secundar. DZ primar este de două tipuri:

4
 – DZ de tip 1 sau insulinodependent;
– DZ de tip 2 sau insulinoindependent.
• Scăderea toleranţei la glucoză: pacientul prezintă răspunsuri patologice la testele de încărcare cu
glucoză (TTGO).
DZ clinic manifest se caracterizează prin hiperglicemie permanentă, care apare şi în condiţii
bazale (à jeun sau pe nemâncate). El poate fi primar sau secundar.
În DZ primar carenţa de insulină nu are un mecanism bine cunoscut, este idiopatică, adică
nu se datorează altei afecţiuni bine cunoscute. DZ primar poate să fie de tip 1 sau 2.
• DZ de tip 1 se caracterizează prin lipsa absolută de insulină, din cauza producţiei pancreatice
extrem de scăzute. Bolnavul depinde de aportul de insulină exogenă, de aceea DZ de tip 1 se mai
numeşte DZ insulinodependent. Apare la tineri, de aceea se mai numeşte DZ juvenil. Bolnavul
slăbește rapid.
• DZ de tip 2 se caracterizează printr-o lipsă relativă de insulină, adică există producție de insulină,
dar aceasta nu satisface nevoile tisulare. Bolnavul nu necesită tratament cu insulină exogenă, de
aceea DZ de tip 2 se mai numeşte insulinoindependent. Apare la maturitate. Bolnavul este obez
în circa 80% din cazuri.
DZ secundar este mult mai rar. Acesta apare ca urmare a unor afecţiuni bine determinate:
• Pancreatite acute repetate, care distrug progresiv celulele beta insulare.
• Cancer de pancreas.
• Boli endocrine cu hipersecreţie de hormoni hiperglicemianţi: tiroxina, glucocorticoizii, STH,
ACTH.
• Tratament cu medicamente cu potenţial diabetogen: hormoni (corticoizi, hormoni tiroidieni,
anticoncepţionale orale), diuretice tiazidice, betablocante (propranolol).
Scăderea toleranţei la glucoză: glicemia bazală este normală, dar la testele de hiperglicemie
provocată apar răspunsuri patologice. Producţia pancreatică de insulină este suficientă pentru
condiţiile bazale (de repaus alimentar), dar insuficientă pentru situaţiile de solicitare a metabolismului
glucidic.

Insulina şi metabolismele intermediare

În esență, insulina are efect hipoglicemiant și anabolizant, astfel că deficitul de insulină va
produce hiperglicemie și catabolism exagerat.

5
 Metabolismul glucidic
În organism există ţesuturi insulinodependente (muscular, adipos, miocard) şi independente
(neuroni, hematii).
Pentru întregul organism şi în special pentru SNC hipoglicemia este mai periculoasă decât
hiperglicemia, de aceea există un singur hormon hipoglicemiant, insulina, contracarat de mai mulţi
hormoni hiperglicemianţi.
Receptorii celulari pentru glucoză sunt prezentați în tabelul III.

Tabelul III. Receptorii celulari pentru glucoză

GLUTs Na și ATP – independenți

GLUT 1 Insulino-independent Hematii
GLUT 2 Insulino-independent Ficat Afinitate mică, reacționează la
Pancreas concentrațiile mari de glucoză, ex.
Intestin subțire postprandial
GLUT 3 Insulino-independent SNC și periferic Afinitate mare, neuronii captează
glucoza și la concentrații mici
GLUT 4 Insulino-dependent Mușchi scheletici
Țesut adipos
Miocard
GLUT 5 Insulino-independent Intestin subțire Absorbția fructozei
SGLTs Na și ATP – dependenți
SGLT 1 Insulino-independent Intestin subțire Absorbția glucozei
SGLT 2 Insulino-independent Tub proximal al Reabsorbția glucozei
nefronului

În cadrul metabolismului glucidic insulina are efecte de stimulare și inhibare:

• Stimulează intrarea glucozei în celule, oxidarea glucozei și glicogenogeneza.
• Inhibă glicogenoliza și gluconeogeneza hepatică.
În DZ toate aceste procese sunt perturbate, consecinţele fiind:
• Hiperglicemie.
• Scăderea depozitelor de glicogen din ficat şi muşchi.
• Scăderea glucozei disponibile pentru oxidările celulare.
Metabolismul protidic
Insulina are efect anabolizant prin mai multe mecanisme:
• Stimulează intrarea aminoacizilor în celule.

6
• Stimulează sintezele proteice.
• Creşte sinteza acizilor nucleici.
În DZ dezechilibrat sintezele proteice sunt mult scăzute, predomină catabolismul. Se explică
în acest fel:
• Topirea maselor musculare.
• Vindecarea lentă a plăgilor la diabetici.
• Scăderea sintezelor de imunoglobuline și alte proteine implicate în procesele de apărare
(complement, PFA etc.), ceea ce crește riscul de infecții și de evoluție gravă a infecţiilor.
Metabolismul lipidic
Şi în cadrul metabolismului lipidic insulina are efecte anabolizante:
• Stimulează lipogeneza, inhibă lipoliza.
• Creşte sintezele de acizi graşi (AG) şi colesterol. AG sunt sintetizaţi mai ales la nivelul ţesutului
adipos şi în ficat. AG sunt orientaţi spre formarea de TG la nivel hepatic. Sinteza colesterolului
se realizează prin activarea enzimei cheie hidroximetilglutamil-CoA-reductaza.
• Creşte sinteza hepatică a lipoproteinelor, care reprezintă forma de transport a lipidelor prin
plasmă. Nu se produce însă hiperlipemie deoarece insulina stimulează şi metabolizarea periferică
a lipoproteinelor, prin activarea lipoproteinlipazei (enzima endotelială care metabolizează
lipoproteinele bogate în TG – VLDL) şi a receptorilor tisulari pentru lipoproteinele bogate în
colesterol (LDL).
În DZ toate aceste acţiuni sunt inversate. Predomină lipoliza, prin care se eliberează mari
cantităţi de TG şi AG care ajung la nivel hepatic. Aici AG sunt beta-oxidaţi şi se produc cantităţi mari
de acetil-CoA, care în condiții fiziologice se produce în cantități mici și este metabolizată pe mai
multe căi: (1) intră în ciclul Krebs pentru producerea de energie, (2) resinteza de AG şi TG, (3) sinteza
de colesterol, (4) sinteza de corpi cetonici. La pacienții cu DZ de tip 1 apare o producţie mare de corpi
cetonici la nivel hepatic. Corpii cetonici sunt: acidul acetoacetic, acidul beta-hidroxibutiric şi acetona.
Excesul de corpi cetonici duce la cetoacidoză şi cetonurie.
În DZ există hiperlipemie cu hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie. Fenomenele se
datorează scăderii catabolizării periferice a lipoproteinelor. Hiperlipemia contribuie la complicaţiile
DZ și la ateroscleroză accelerată.

DZ de tip 1 – insulinodependent
• Reprezintă 10% din totalul cazurilor.
• Se caracterizează printr-un deficit absolut al sintezei pancreatice de insulină.

7
• Boala debutează cel mai frecvent la pubertate, de aceea se numeşte DZ juvenil (al tânărului).
• Deoarece predomină fenomenele de catabolism, bolnavul slăbeşte mult.
• De obicei diagnosticul se pune cu ocazia decompensării metabolice, cu cetoacidoză și
hiperglicemie.
• Tânărul se decompensează cu ocazia unei infecții intercurente sau a unui efort fizic (sport).
• În săptămânile precedente, apar: poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală.
Etiopatogenia DZ de tip 1
Aceasta este de tip autoimun, cu implicarea răspunsului imun (RI) citotoxic. Există infiltrat
limfoplasmocitar în insulele Langerhans. RI umoral autoreactiv se manifestă prin apariţia unor
autoanticorpi antiinsulină şi anticelule beta pancreatice. Se eliberează local citokine (IL-1, IL-6, TNF-
a), care afectează celulele b.
Sunt incriminați și factori de mediu:
• Infecţiile virale la făt sau postpartum cu virusuri cu tropism pancreatic (rujeolic, Coxackie, al
mononucleozei infecţioase) pot modifica structura celulelor beta pancreatice, care devin non-self.
• Procesul este mai frecvent la indivizii cu predispoziţie genetică legată de sistemul HLA (MHC).
Semnele clinice ale DZ de tip I
• Poliuria (diureză peste 2 L, de obicei 2-5 L) cu glicozurie
• Polidipsia provocată de senzaţia de sete dată de deshidratarea intracelulară și globală prin poliuria
osmotică.
• Polifagia (prin stimularea centrului hipotalamic al foamei, datorită virării metabolismelor
intermediare spre catabolism).
• Scăderea ponderală.
Complicaţiile DZ de tip I
Complicaţiile bolii sunt acute şi cronice.
• Complicaţia acută este coma cetoacidozică.
• Complicaţiile cronice sunt reprezentate de microangiopatia şi macroangiopatia diabetică.

DZ de tip 2 – insulinoindependent
• Constituie 90% din cazurile de DZ; în creștere dramatică la nivel mondial.
• Se caracterizează printr-o lipsă relativă de insulină.
• Boala apare la adultul vârstnic, de aceea se mai numeşte diabet de maturitate.
• Pacientul este cel mai frecvent obez sau supraponderal (80% din cazuri).

8
 Etiopatogenia DZ de tip 2
La nivelul membranelor celulare există receptori specifici pentru insulină, cu structură
glicoproteică. Ei se află mai ales pe suprafaţa hepatocitelor, a adipocitelor şi a celulelor musculare.
Scăderea sensibilității receptorilor tisulari pentru insulină crește rezistența periferică la insulină și
scade capacitatea de încorporare a glucozei în adipocite și în alte celule.
Complicaţiile DZ de tip 2
Complicaţiile DZ de tip 2 sunt acute şi cronice.
• Complicaţia acută este coma hiperosmolară.
• Complicaţiile cronice sunt micro şi macroangiopatia diabetică.

Coma cetoacidozică
Coma cetoacidozică este o urgenţă medicală. Ea reprezintă o stare foarte avansată de
cetoacidoză diabetică cu pierderea stării de conştienţă şi cu multiple tulburări metabolice care, dacă
nu sunt tratate, duc la deces. Cetoacidoza se produce în condiţiile carenţei absolute de insulină. Apare
în DZ de tip 1, insulinodependent.
Principalii factori declanşatori sunt nerespectarea tratamentului cu insulină și situaţiile
agresogene pentru organism care declanşează reacţia sistemică postagresivă (tabelul IV). Hormonii
de stres au efect hiperglicemiant şi accentuează deficitul de insulină.

Tabelul IV. Factorii declanșatori ai cetoacidozei

• Infecţiile grave
• Intervenţiile chirurgicale
• Arsurile întinse
• Abdomenul acut
• Traumatismele severe
• Medicamentele care dezechilibrează DZ
• Întreruperea tratamentului cu insulină
• Nerespectarea regimului alimentar

Caracteristicile principale ale comei cetoacidozice sunt:

• Acidoza metabolică decompensată gravă.
• Hiperglicemia importantă.
• Dezechilibrele hidroelectrolitice grave.
A. Acidoza
Se produce o acidoză metabolică gravă, cu scăderea pH sub 7,20.
Mecanismul acidozei metabolice îl constituie producția de corpi cetonici.

9
 Iniţial, acidoza este compensată prin:
• Sistemele tampon extracelulare şi celulare.
• Stimularea centrilor respiratori. Apare respiraţia acidotică Kussmaul, cu hiperventilaţie alveolară.
Creşte eliminarea CO2, se produce alcaloză respiratorie şi se elimină acetona care este volatilă şi
dă respiraţiei mirosul caracteristic.
• Eliminarea valenţelor acide la nivel renal, cu cetonurie.
Dacă nu se intervine medical, mecanismele compensatorii sunt depăşite şi acidoza se
decompensează, cu efecte grave:
• Scade tonusul vascular deoarece acidoza scade afinitatea proteinelor contractile pentru Ca.
Vasodilataţia duce la hipotensiune şi hipoxie cerebrală şi tisulară.
• Se deprimă contractilitatea miocardului prin scăderea afinităţii proteinelor contractile pentru Ca.
Scade debitul cardiac şi se accentueaza hipotensiunea şi hipoirigaţia tisulară și a SNC.
• Sunt inhibate sistemele enzimatice intracelulare, inclusiv din SNC. Apare coma.
B. Hiperglicemia
Depășirea pragului renal duce la glicozurie cu poliurie osmotică şi deshidratare extracelulară.
Hiperglicemia produce hiperosmolaritate extracelulară care atrage apa din celule, ducând la
deshidratare intracelulară. În final apare o deshidratare globală gravă.
C. Tulburările hidroelectrolitice
Deshidratarea globală importantă duce la hipovolemie, scăderea debitului cardiac și
hipotensiune arterială. Hipoperfuzia afectează SNC, contribuind la comă.
Cât timp bolnavul este conştient, el compensează deshidratarea prin polidipsie. Instalarea
comei face imposibilă hidratarea, în schimb poliuria continuă.
Deshidratarea neuronilor amplifică tulburările neurologice.
Factorii cei mai importanți care contribuie la instalarea comei cetoacidozice sunt: acidoza
metabolică gravă, deshidratarea celulară și ischemia SNC.

Complicaţiile cronice ale DZ

Complicaţiile cronice se instalează pe parcursul anilor de boală. Ele interesează în special
structura vaselor sangvine. Angiopatia diabetică este reprezentată de modificarile morfofuncţionale
ale pereţilor vasculari, datorate tulburărilor metabolice grave produse de lipsa insulinei. Afectarea se
manifestă la nivelul vaselor mici şi mari, prin mecanisme parţial asemănătoare. Angiopatia diabetică
duce la manifestări şi complicaţii în diverse ţesuturi şi organe.

10
 Macroangiopatia diabetică
Această complicaţie interesează vasele mari.
Mecanismul principal este ateroscleroza diabetică:
• Procesele de ateroscleroză diabetică sunt favorizate de alterarea metabolismului lipidic (LDL,
TG).
• La un diabetic dezechilibrat ateroscleroza evoluează mult mai rapid decât la un non-diabetic.
Se asociază riscul de tromboză prin aderarea şi agregarea plachetară, activate de leziunile
endoteliului aterosclerotic. Microtrombuşii produc obstrucţii vasculare.
Manifestările clinice ale macroangiopatiei sunt de tip ischemic:
• Cardiopatia ischemică, cu diverse grade de severitate, de la ischemia silenţioasă până la infarctul
de miocard.
• Sindromul de ischemie periferică, mai frecvent localizat la membrele inferioare, care poate să
ducă la amputaţii (figura 1).
• Ischemia cerebrală care poate evolua spre AVC ischemic.

Figura 1. Aspecte de necroză tisulară și amputații la pacienți diabetici

(Arhiva Dr. P. Mustățea – Clinica de Chirurgie, Sp. Cl. ”Dr. I. Cantacuzino” București)

Microangiopatia diabetică
Microangiopatia se refera la afectarea vaselor mici, arteriole şi capilare.
Microangiopatia se produce prin următoarele mecanisme: glicozilarea colagenului,
metabolizarea glucozei pe căi anormale, hipoxia locală.
Manifestările clinice ale microangiopatiei diabetice interesează rinichii, retina şi sistemul
nervos periferic:
• Nefropatia diabetică se caracterizează prin proteinurie. În timp se poate instala insuficienţa renală
cronică.

11
• Retinopatia diabetică poate evolua spre cecitate (orbire).
• Neuropatia diabetică se produce prin afectarea vaselor mici care irigă filetele nervoase. Apar
manifestări de neuropatie somatică şi vegetativă.
Neuropatia somatică se manifestă prin:
• Tulburări de sensibilitate care pot ajunge până la dispariţia sensibilităţii (infarct nedureros!).
• Dureri, parestezii.
• Tulburări motorii: pareze, abolirea reflexelor osteo-tendinoase.
Neuropatia vegetativă se manifestă prin:
• Tahicardie de repaus, datorată afectării predominente a parasimpaticului cardiac.
• Instabilitate a tensiunii arteriale produsă prin afectarea centrilor vasomotori.
• Gastropareză (evacuare lentă a stomacului), vărsături.
• Atonia vezicii urinare, care nu se mai goleşte complet la micţiune. Acest fenomen favorizează
infecţiile urinare, foarte grave la diabetic.
• Tulburări de dinamică sexuală.

Manifestările clinice orale la pacienții cu DZ

Pacienții cu DZ prezintă o rezistență scăzută la infecții, au o vindecare deficitară și întârziată
a plăgilor și tendința de a dezvolta infecții ale cavității orale (figura 2).

Figura 2. Pacient cu DZ (glicemie >400 mg/dL); se observă inflamația gingivală tradusă prin sângerare
spontană, edem gingival (Carranza’s Clinical Periodontology - E-Book: Expert Consult: Online. Elsevier Health
Sciences; 2014)

Cele mai frecvente manifestări orale întâlnite la pacienții cu DZ, mai ales la cei cu DZ
decompensat și necontrolat corespunzător terapeutic sunt: gingivita, boala parodontală, candidoza
orală, xerostomia, leziunile carioase și modificările de percepție senzorială de tipul algiei bucale
nespecifice.

12
 Exacerbarea florei microbiene (”stomatita diabetică”, boala parodontală)
Boala parodontală este de 2 ori mai frecventă și reprezintă principala cauză de edentație la
pacienții cu DZ comparativ cu cei non-diabetici. Aceasta se datorează mai multor factori, precum:
• Prezența unui număr mare de bacterii patogene care fac parte din așa-numitul complex roșu, care
produc exotoxine și endotoxine.
• O cantitate mare de metaloproteinaze matriceale (MMP) care acționează prin degradarea
parodonțiului (MMP-8 degradează colagenul I și III, MMP-9 și MMP-2 degradează colagenul
IV); astfel, clinic se poate obiectiva pierderea atașamentului și a inserției epiteliale.
• Scăderea chemotactismului, a aderenței și a fagocitozei pentru neutrofile mai ales la pacienții care
prezintă acidoză.
• Creșterea cantității de glucoză din șanțul gingival, proces care favorizează dezvoltarea microbiană
la acest nivel.
• Arteriopatia, boala microvasculară, care presupune o vascularizație tisulară inadecvată, cu
creșterea riscului de apariție a infecțiilor.
Pe de altă parte, prezența unei boli parodontale agresive și evolutive, creează la pacientul
diabetic o stare de inflamație cronică, care va determina creșterea rezistenței celulare la acțiunea
insulinei, agravând astfel boala de fond.
Hiposialie
La pacienții diabetici hiposialia apare consecutiv disfuncției glandelor salivare.
Apariția plăcii bacteriene orale exacerbate
În lipsa unei cantități adecvate de salivă, la pacienții cu diabet se remarcă depunerea cu
ușurință a unor depozite însemnate de placă dentară bacteriană (figura 3). Însă, o igienă orală corectă,
efectuată în mod constant, poate rezolva acest inconvenient.

Figura 3. Pacient cu DZ necontrolat (De Rosa S, Arcidiacono B, Chiefari E, Brunetti A, Indolfi C, Foti DP. Type
2 diabetes mellitus and cardiovascular disease: genetic and epigenetic links. Front Endocrinol.; 2018)

13
 Explozia proceselor carioase
Există un număr mai mare de leziuni carioase, în special la nivelul coletului, comparativ cu
pacienții non-diabetici. Acestea sunt consecința cantității scăzute de salivă pe care pacienții cu DZ o
prezintă, a unui număr mai mare de Streptococi mutans și a nivelului crescut de glucoză din lichidul
șanțului gingival.

Atitudini și precauții de tratament stomatologic la pacienții diabetici

• La pacienții diabetici cu parodontite sau după intervenții chirurgicale stomatologice se va face
antibioprofilaxie – preîntâmpină eventualele suprainfectări. De obicei, se administrează 1 g de
Amoxicilină la 12 ore, timp de 5-7 zile, în funcție de statusul general al pacientului.
• În cazul debridărilor gingivale și a detartrajelor nu se impun măsuri suplimentare de precauție.
• Administrarea de anestezice cu doze uzuale de adrenalină nu creează situații de risc.
• Se așează pacientul în clinostatism – bolnavii au risc de hipotensiune arterială ortostatică datorită
neuropatiei vegetative.
• Programările se vor face dimineața, iar pacienții își vor administra tratamentul pentru diabet
înainte de a se prezenta la medicul stomatolog.
• Ședințele de tratament vor fi scurte, de maxim 2 ore.
• Pacienții vor fi chemați pentru igienizări profesionale periodice, de 2-3 ori pe an.
• Pacienților diabetici li se recomandă o igienă orală riguroasă și constantă, la domiciliu.
• O alimentație sănătoasă, evitând alimentele bogate în carbohidrați, care sunt înalt cariogeni.
• O hidratare corespunzătoare și renunțarea la obiceiul de a fuma.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

Lipidele nu sunt solubile în plasmă. Ele circulă sub formă de lipoproteine. Lipoproteinele
constituie complexe formate din lipide și proteine, care intervin în absorbția și transportul
colesterolului, trigliceridelor și vitaminelor liposolubile (A, D, E, K).
Clasele importante de lipoproteine sunt:
• Chilomicronii, care conțin peste 90% trigliceride (TG). Se formează în enterocite și transportă
TG exogene de la intestin spre ficat.
• VLDL (lipoproteinele cu densitate foarte mică) se formează din TG endogene, sintetizate hepatic.
Transportă TG endogene spre țesuturile extrahepatice.

14
• LDL (lipoproteinele cu densitate mică) conțin colesterol esterificat și transportă colesterolul spre
țesuturile extrahepatice. Colesterolul esterificat se eliberează din LDL și se transformă în
colesterol liber, în exces având efect aterogen.
• HDL (lipoproteinele cu densitate mare) sunt sintetizate la nivel hepatic și conțin fosfolipide și
apoproteine. Au efect antiaterogen prin captarea colesterolului în exces de la nivelul
membranelor diferitelor celule din organism.
Diabetul zaharat reprezintă o cauză importantă de dislipidemie și hiperlipoproteinemie în
practica medicală. Hiperlipoproteinemia din DZ se caracterizează prin creşterea TG şi LDL (conțin
colesterolul ”rău” – LDLc). Contribuie la instalarea complicaţiilor acute şi cronice prin producție de
corpi cetonici și accelerarea fenomenelor aterosclerotice.

ATEROSCLEROZA

Ateroscleroza constituie mecanismul principal al cardiopatiei ischemice şi al afecţiunilor

vasculare cerebrale. Condiția inițială de declanșare a fenomenelor aterosclerotice o constituie
leziunile la nivelul endoteliului vascular, evoluția până la formarea plăcii ateromatoase fiind
precipitată de anumiți factori de risc (vârstă, sex, antecedente familiale de boli coronariene,
hiperlipidemie, fumat, HTA, DZ).
Plăcile ateromatoase sunt leziuni denivelante, constituite din nuclei lipidici formați din
colesterol, esteri ai colesterolului și resturi necrotice, acoperiți de o capsulă fibroasă (figura 4).
Efectele aterosclerozei sunt reprezentate prin: (1) îngroşarea pereţilor arteriali, cu stenozarea
lumenului vascular, (2) scăderea elasticităţii vasculare; rigidizarea aortei și a altor artere mari produce
HTA sistolică, (3) ulceraţii ale endoteliului care favorizează tromboze cu potențial de obstrucție, (4)
dilataţii anevrismale, cu potențial de ruptură vasculară.
Teritoriile țintă sunt reprezentate de: aortă, arterele coronare și cerebrale.

Figura 4. Structura unei plăci ateromatoase (Robbins, Patologie, ediția a IX-a, Ed. Medicală Callisto, 2015)

15
 Ateroscleroza reprezintă răspunsul inflamator cronic al peretelui arterial la leziunea
endotelială. Evoluția leziunii are la bază interacțiunea dintre lipoproteinele modificate, macrofage,
limfocitele T și constituenții celulari ai peretelui arterial (figura 5).
Un factor important care contribuie la aterogeneză este dislipidemia. Mecanismele sunt
următoarele: (1) hipercolesterolemia duce la creșterea producției locale a radicalilor liberi de oxigen,
care accelerează degradarea NO și atenuează efectul vasodilatator al acestuia; (2) în hiperlipidemia
cronică, lipoproteinele se acumulează în intimă, unde formează doi produși patologici – LDL oxidat
(sub acțiunea radicalilor liberi de oxigen generați local de MF sau de celulele endoteliale) și cristale
de colesterol (care activează monocitele și MF).
Leziunile vasculare trec prin mai multe stadii:
• Iniţial macrofagele acumulate în intimă se încarcă cu
colesterol esterificat şi se transformă în “celule
spumoase” (foam cells) care formează striurile lipidice.
Acestea sunt limitate la intimă şi sunt primele leziuni
aterosclerotice.
• Apoi aceste macrofage sintetizează factori de creştere
care atrag celulele musculare netede din medie spre
intimă şi le stimulează proliferarea. Apar leziuni
aterosclerotice evoluate cum sunt plăcile fibrolipidice
care denivelează peretele vascular şi produc fenomene
ischemice.
• Plăcile fibrolipidice devin dure cu timpul şi se pot
calcifica. În centrul plăcilor fibrolipidice se găseşte un
depozit gălbui şi moale care se poate elimina în sânge prin
ulceraţiile plăcilor.
• Ulceraţiile profunde ale plăcilor fibrolipidice rămân ca
nişte cratere cu margini neregulate. La nivelul lor se
produc tromboze.

Figura 5. Răspunsul la leziune în aterogeneză

(Robbins, Patologie, ediția a IX-a, Ed. Medicală Callisto, 2015)

16
 Plăcile ateromatoase se prezintă sub două aspecte (figura 6):
• Plăci vulnerabile – care au o capsulă fibroasă subțire, centru lipidic voluminos și inflamație
importantă (multe MF, LT). Se observă puține celule musculare netede.
• Plăci stabile – care au o capsulă fibroasă îngroșată și dens colagenizată, cu inflamație minimă
(puține MF și LT) și centru ateromatos redus. Se observă multe celule musculare netede.

A B
Figura 6. Plăci ateromatoase. (A) placă vulnebrabilă și (B) placă stabilă
(Robbins, Patologie, ediția a IX-a, Ed. Medicală Callisto, 2015)

Mecanismele obstrucţiilor arteriale produse de ateroscleroză

• Îngroşarea progresivă a pereţilor scade lumenul arterial.
• Straturile superficiale ale plăcilor de aterom şi endoteliul se ulcerează. La nivelul ulceraţiilor se
formează trombuşi.
• La pacienţii hipertensivi, efectul mecanic al HTA poate produce o hemoragie în placa de aterom,
care desprinde intima, realizând obstrucţia totală a unei artere mici sau medii.
• Un fragment ateromatos se poate desprinde total de pe intimă şi poate fi antrenat în circulaţie,
producând o embolie arterială distală cu infarctizare şi necroză.

17