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ANLISIS DE SITUACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU 1999 - 2000
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000 V.1
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA - Red Nacional de Epidemiologa Ministerio de Salud del Per http://www.minsa.gob.pe/oge PROYECTO "Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes" - VIGIA http://www.minsa.gob.pe/infovigia
Este trabajo se realiz con la participacin de:
Dr.Ana Mara Morales Avalos (MINSA) Dra. Luz Esther Vasquez Vasquez (MINSA) Dr.Jaime Chang Neyra (USAID)
Direccin tcnica
Elaborado por:
Dr.Martin Yagui Moscoso Lic.Teresa Castilla Vicente Dr.Fernando Llanos Zavalaga
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Vigia Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y Reemergentes (Convenio de donacin entre el Ministerio de Salud de Per y USAID).
Ministerio de Salud Avenida Salaverry cuadra 8 s/n Jess Mara, Lima, Per Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Viga (MINSA-USAID) sito en Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima Telfonos 332382 3323458 http://www.minsa.gob.pe/pvigia El documento es de uso y reproduccin libre, en todo o en parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use con fines comerciales ISBN: Depsito Legal N Razn Social:Ministerio de Salud
ANALISIS DE SITUACION DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU 1999 2000
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dra. Ana Mara Morales Avalos Directora
PROYECTO VIGIA
Dra. Luz Esther Vasquez Vasquez Directora(e)
AGRADECIMIENTOS
La Oficina General de Epidemiologa expresa su agradecimiento al equipo de profesionales que apoyaron en la revisin del presente documento tcnico. Expresamos asimismo, un especial agradecimiento a los diferentes profesionales de las Unidades de Epidemiologa Hospitalaria y Comits de Control de Infecciones Intrahospitalarias de nuestros hospitales y Direcciones de Salud, que vienen realizando denonados esfuerzos en la vigilancia, prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias. A USAID y al Proyecto Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y reemergentes VIGIA (Ministerio de Salud de Per Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID), por el apoyo tcnico y financiero. A los siguientes profesionales que han participado como capacitadores o tutores:
Lic. Mery Ale Arratea Dr. Csar Bueno Cuadra Lic. Patricia Burga Lic. Juana Callupe Dr. Jorge Candela Lic. Teresa Castilla Vicente Dr. Juan Cornejo Lic. Miriam Cribillero Lic. Gloria Cruz Cuevas Dr. Jess Chacaltana Dr. Salomon Durand Velazco Dra Gioconda Durand V. Dr. Manuel Espinoza Tec.Jimmy Estrada (informtico) Dr. Dante Gamarra Dra. Pilar Garca de Tam Tec. Ral Garca (informtico) Dr. Hemiltor Gomez Ricaldi Lic. Nancy Huaman Dra. Liliana Huiza Espinoza Dr. Oswaldo Jave Castillo Lic. Manuel Maurial Lic. Norma Montes Kubota Dra. Elizabeth Pinelo Dr. Adriel Olrtegui Iz Tec.Jenny Ramos Y.(informtico) Dra. Zoraida Ravines Lic. Luis Roldan(estadstico) Lic. Rosa Rosales Dr. Carlos Saavedra Dra. Frine Samalvides Dra. Marta Santillan Dr. Alvaro Santivaez Dr. Carlos Seas Dr. Nazario Silva Astete Lic. Yolanda Tello Lic. Socorro Torres Z. Lic. Fanny Valdiviezo Lic. Violeta Valverde Lic. Mara Elena Yeckle
CONTENIDO
INTRODUCCIN 1. DESARROLLO DEL CONTROL INTRAHOSPITALARIAS (IIH) 2. LOS HOSPITALES EN PER 2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS 2.2 CARACTERSTICAS GENERALES 3. SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LAS IIH EN HOSPITALES DEL MINSA. 1999-2000. 3.1 ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE IIH 1999 - 2000 3.2 INCIDENCIA DE LAS IIH: Ao 2000 3.3.DE LOS BROTES DE IIH 4. RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD 4.1 ANTECEDENTES 4.2 ORGANIZACIN 3.2.1 DEL DIAGNSTICO PRELIMINAR 3.2.2 CONFORMACIN DE LOS COMITS DE CONTROL DE IIH 4.3 AREAS DEL CONTROL DE IIH 4.3.1 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS IIH 4.3.1.1 ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS IIH 4.3.1.2 UNIDADES DE EPIDEMIOLOGA HOSPITALARIA a) Diagnstico de las UEH b) De la normatividad c) De la implementacin d) De la certificacin 4.3.1.3 SISTEMA DE INFORMACIN DE LAS IIH 4.3.2 SISTEMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAS IIH 4.3.3 ESTERILIZACIN Y DESINFECCIN HOSPITALARIA a) Conceptos generales b) De la situacin actual 4.3.4 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS a) Conceptos generales b) De la situacin actual 4.3.5 CAPACITACIN DEL PERSONAL HOSPITALARIO 4.3.6 MICROBIOLOGIA DE LAS IIH a) Conceptos generales b)De la situacin actual DE LAS INFECCIONES
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 6. ANEXOS ANEXO A: Relacin de Institutos y Hospitales incluidos en el Sistema Nacional de vigilancia, prevencin y control de IIH ANEXO B: Cronograma de estudios nacionales de prevalencia de IIH ANEXO C: Relacin de Unidades de Epidemiologa Hospitalaria del MINSA equipadas (hardware). Per 1998 - 2000
INTRODUCCION
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) tambin conocidas como infecciones nosocomiales, constituyen un problema de salud Pblica tanto a nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad, morbilidad y los costos tanto hospitalarios como para los pacientes, sus familias y la sociedad. En estudios realizados en hospitales locales se ha demostrado que las infecciones incrementan la estancia hospitalaria en ms de 8 das, dependiendo, este tiempo, de la localizacin de la Infeccin Intrahospitalaria (IIH). Este incremento de la estancia hospitalaria trae consigo un incremento del uso de medicamentos, exmenes auxiliares y de los costos por da/cama. Esta realidad determin que el Ministerio de Salud aborde este problema en forma organizada y sistemtica con la finalidad de promover la vigilancia, prevencin y control de las IIH para poder as lograr impacto en sus intervenciones con la consiguiente disminucin de la morbilidad, mortalidad y los costos hospitalarios. El presente documento trata de sistematizar el esfuerzo desplegado por el Ministerio de Salud en uno de los aspectos fundamentales que afectan la calidad de atencin en los hospitales como son las Infecciones Intrahospitalarias.
1. DESARROLLO DEL INTRAHOSPITALARIAS
CONTROL
DE
LAS
INFECCIONES
Los esfuerzos desarrollados a lo largo de la historia para prevenir las infecciones intrahospitalarias son numerosos. Un hito importante se marc a mediados del siglo pasado al reconocer la importancia de aplicar estrategias basadas en la preparacin de la piel de los pacientes previo a ciruga as como en el lavado de manos, conceptos aplicados tanto por Semmelweis, Nigthingale y Lister basados inicialmente en observaciones y posteriormente en los conceptos microbiolgicos descubiertos por Pasteur. Estos conceptos lograron un impacto importante en la prevencin de las infecciones asociadas al parto y a las heridas quirrgicas. As por ejemplo en 1840 Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65) un mdico gineco-obstetra hungaro introdujo la profilaxis antisptica en la medicina al observar y comparar dos grupos de gestantes. Observ que en el grupo que era atendida por los mdicos y estudiantes (los cuales salan de realizar autopsias) la mortalidad era mayor. Observado esto Semmelweis concluy que la fiebre puerperal era sptica y contagiosa, disponiendo el lavado de manos con agua clorinada logrando reducir la tasa de mortalidad de 12% a 1%. (1) Aos posteriores Florence Nightingale y Farr establecieron la relacin entre la mortalidad en hospitales militares, la falta de higiene y el uso de agua contaminada, relacionando las condiciones sanitarias con las complicaciones post-quirrgicas como la gangrena. (2) En 1867, Lister, mdico cirujano relacion los estudios de Pasteur con la etiologa bacteriana de las supuraciones de heridas. Con el descubrimiento de la penicilina en 1939 se inici una revolucin en el tratamiento de las enfermedades infecciosas que relaj en cierta medida el desarrollo del control de IIH. Es en la dcada del 50 que el mayor impetu o inters para el entendimiento de las IIH se centr en las infecciones por Staphylococcus aureus en pacientes, especialmente postoperados. La resistencia del Estafilococo hospitalario a la penicilina y la presencia de fagotipos especficos sugirieron que el conocimiento de la epidemiologa del S.aureus pudo ser de ayuda en el establecimiento de estrategias de control. Es en 1969 que el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) desarroll dos nuevos programas por un lado el Estudio Nacional de Infecciones Nosocomiales (NNIS, ahora el Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales) y el Proyecto Integral de infeccin hospitalaria. El NNIS se inici en enero de 1970 con la coleccin de listados de infecciones nosocomiales de hospitales voluntarios.(3)
Un estudio importante desarrollado en el CDC es el Estudio de la Eficacia de Control de Infecciones Nosocomiales, SENIC, el cual demostr beneficios para los hospitales que realizan vigilancia epidemiolgica de IIH. Demostr que aquellos hospitales que realizaron vigilancia rutinaria y que contaban con personal entrenado, como por ejemplo una enfermera por cada 250 camas y adems tenan un programa organizado, disminuan las tasas de sus principales IIH.(4) Varios paises a nivel mundial han contribuido de diferentes formas a vigilar el problema (5), en Europa, Espaa realiza estudios nacionales de prevalencia de IIH en forma peridica mostrando para el ao 1999 una prevalencia de IIH de 7.91% y una prevalencia de infectados de 6.88% con un universo de 53,689 pacientes estudiados.(6) En Latinoamrica casos honrosos de mencionar son las iniciativas para la vigilancia, prevencin y control de IIH que hay en Chile, Mxico, Brasil, y Argentina. En Chile desde 1981 se aborda el tema de las IIH como actividad regular con el nombramiento de una Comisin Nacional. En 1986 modifican su sistema de vigilancia a un sistema activo, dndose inicio a un proyecto de tres aos conjuntamente con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). En 1990 notificaron 42,635 IIH de un total de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del 45%. En 1995 introducen modificaciones a su sistema siendo selectiva su vigilancia epidemiolgica. Es meritorio reconocer que desde 1987 han documentado disminuciones de entre el 30 al 50% de las tasas de IIH con la consiguiente disminucin de la morbi-mortalidad hospitalaria y costos hospitalarios.(7) En Mxico, Samuel Ponce de Len estima que el promedio para su pas podra encontrarse en alrededor del 15%, y calcula que si el total de pacientes internados es de cuatro millones al ao aproximadamente 600,000 adquieren una infeccin cada ao.(8) En Brasil se estima que hay entre 550,000 a 1,100,100 casos por ao los cuales representan entre el 5 a 10% de los 11 millones de admisiones hospitalarias por ao. Es en 1983 que el Ministerio de Salud Brasileo publica una ley federal (Regulacin 196) que mandaba el desarrollo de un sistema de vigilancia pasivo para detectar IIH, posteriormente en 1992 esta ley fue reemplazada por una nueva que recomendaba la vigilancia activa pero sin incluir la importancia de colectar denominadores. Es en 1991 que un grupo de tres hospitales implementan la metodologa NNIS.(9) En la actualidad Brasil cuenta con un gran nmero de hospitales que vigilan y controlan las IIH.
En Argentina en junio de 1988 se realiz un estudio de prevalencia de infecciones de sitio quirrgico, esfuerzo organizado que incluy 48 hospitales entre pblicos (71%) y privados (29%) con un total de 4,033 camas quirrgicas, 1,412 pacientes quirrgicos encontrando una prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos pacientes. En la dcada del 90 ponen en marcha el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Nacional de Infeccin hospitalaria y en el 2000 inicia sus actividades el Proyecto VIGIA Argentino (Banco Mundial-Ministerio de Salud Argentino) el cual cuenta con un prstamo de ms de 70 millones de dlares, una parte de ello destinado a la vigilancia, prevencin y control de las IIH, proponindose abordar cerca de cien unidades centinela en hospitales que cuenten con UTI, con comit de control de IIH y con ms de 50 camas de internamiento. Su objetivo a cuatro aos es reducir las IIH en un 15% como mnimo.(10) Es de resaltar el rol de la OPS/OMS en la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias en los ltimos aos. En 1989 la OPS conjuntamente con la Sociedad de Epidemiologa hospitalaria de los Estados Unidos de Amrica (SHEA) organiz una conferencia regional sobre prevencin y control de IIH, con la participacin de ms de 15 pases de Amrica, la cual recomend mantener y apoyar las comisiones nacionales de prevencin y control de IIH y regular el funcionamiento de hospitales de referencia siendo requisito para acreditar como tal el tener un programa de control de IIH.(11) En 1999 promueve y organiza un Taller para la elaboracin de un protocolo de costos en IIH en Santiago de Chile con la participacin de diferentes profesionales de Latinoamrica.(12)
2. LOS HOSPITALES EN PER 2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS (13,14) La historia de los hospitales en el Per se inicia con la consolidacin de la conquista espaola y el asentamiento de los espaoles. Al analizar el origen y desarrollo de los hospitales en esta poca se debe destacar el esfuerzo de las hermandades religiosas y el rol que tuvo la autoridad, en este caso la Corona espaola. Se impuls a travs de las Reales Clulas y Leyes de la Corona desde el inicio del Virreynato en 1542 el desarrollo de estos servicios. La Recopilacin de las Leyes de Indias de 1680 igualmente obligaba a la fundacin de hospitales en todos los pueblos de indios y espaoles para curar a los enfermos (Real Clula del 7 de octubre de 1541, Libro I Ttulo IV de la Recopilacin) entre otras reales clulas. El desarrollo de los hospitales se encuentra muy ligado con la evolucin de los servicios de salud de la Ciudad de Lima. Es as que por el ao 1538 se crea el primer servicio o casa enfermera en la Calle de la Rinconada de Santo Domingo (posteriormente se convertira en el Hospital San Andrs), sobre dos solares asignados por el fundador don Francisco Pizarro, el cual estaba dirigida a poblacin de bajos recursos y enfermos sin distincin. En aos sucesivos se crean una serie de hospitales muchos de ellos dirigidos a grupos especficos, por ejemplo hospitales para varones, mujeres, sacerdotes, etc. Ver Cuadro N1. Cuadro N1: Hospitales y Servicios de Salud en la Ciudad de Lima durante el Virreynato
Ao de creacin 1538 1549 1551 1559 1563 1575 1593 1594 1598 1648 1646 1649 1669 Nombre del Hospital Primera Enfermera Hospital de Santa Ana Hospital de San Andrs Hospital de Santa Mara de La Caridad Hospital o Ladrera de San Lzaro Hospital del Espritu Santo de los Marinos Hospital de Convalecencia de San Diego Hospital de Sacerdotes de San Pedro Hospital de Nios Hurfanos y Expsitos Hospital de Convalecencia de Naturales Na.Sa. del Carmen Hospital de San Bartolom Hospital de Nias Santa Cruz de Atocha Hospital Refugio de Incurables Santo Toribio de Mogrovejo
Por otro lado hacia 1620 se dispona de 10 hospitales. En 1800 Tadeo Haencke, cont en Lima 1,000 camas de hospital, repartidas en 50 enfermeras, en los diez hospitales de toda clase que funcionaban para una poblacin que no llegaba a 60,000 habitantes. En 1819 se crea la Real Junta de Beneficiencia con la finalidad de establecer servicios de atencin a la comunidad es esta junta la que inicia la coordinacin de los servicios sanitarios respetando la gestin de las Hermandades y de las instituciones religiosas (Juandedianos y Betlemitas). Segn Paz Soldan al concluir el Virreynato (1821) el Per contaba con una organizacin y una administracin hospitalarias que respondan a las necesidades de la poblacin. En 1821 se contaba con 50 Casas de Asistencia Mdica de enfermos graves. En 1825 se crea la Nueva Junta de Beneficiencia, la cual no pudo desarrollar a plenitud su cometido, la administracin hospitalaria entr en un perodo de desorganizacin y es a partir de 1835 que Santa Cruz mediante decreto crea las Sociedades de Beneficiencia, luego en 1839 el nuevo gobierno echa bases firmes de las actuales Sociedades de Beneficiencia Pblica rgimen que gobern los hospitales hasta hace pocas dcadas. A continuacin se presenta un cuadro que resume las instituciones relacionadas a la administracin de hospitales luego de 1821 y sus fechas de creacin. Cuadro N2: Relacin de Instituciones relacionadas al manejo administrativo de los hospitales a partir de 1821.
Ao de inicio de funcionamiento 1825 1834 1903 1935 1936 1951 Institucin
Nueva Junta de Beneficiencia Sociedades de Beneficiencia Direccin General de Salubridad Ministerio de Salud Pblica Seguro Social Fondo Nacional de Salud y B.S.
Es a partir de 1957 que el Ministerio de Salud con el apoyo del Fondo Nacional de Salud inicia el proceso de asuncin de los servicios que el Estado haba confiado en administracin a las Beneficiencias. Es as que las tres ltimas incorporaciones se realizaron en 1974 correspondiendo a los Hospitales Arzobispo Loayza, Dos de Mayo y Santo Toribio de Mogrovejo. Se presenta un cuadro que resume las fechas de creacin de diferentes hospitales en el presente siglo.
Cuadro N3: Relacin de Hospitales del Sector Salud segn ao de creacin

Ao de creacin Hospital
1827 1848 1912 1924 1939 1953 1968 1970 1875 1983 1950 1956 1980 1700 1982 1929 1985 1940 1985 1970 1971 1551 1963 1956 1986 1965 1968 1945 1963 1962 1959 1947 1964 1925 1770 1943 1948 1963 1965 1986 1963 1981 1945 1966 1800 1958 1945
Maternidad de Lima Hospital El Carmen (Huancayo) Hospital Goyeneche (Arequipa) Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Sergio Bernales Hospital Hiplito Unnue de Tacna Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Central de la FAP Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Mara Auxiliadora Hospital Nacional Hiplito Unnue Hospital Santa Rosa Hospital Casimiro Ulloa Instituto de Ciencias Neurolgicas Instituto de Enfermedades Neoplsicas Instituto de Salud del Nio Hospital de Emergencias Peditricas Hospital de Barranca Hospital San Juan de Huaral Hospital Regional de Huacho Hospital A.Chancay Hospital Belen de Trujillo Hospital Regional de Trujillo Hospital de Apoyo #2 Yarinachochas Hospital Carlos Monge Medrano Hospital de Apoyo #1 Jos A. Mendoza Olavarria Hospital Regional de Pucallpa Hospital Subregional Andahuaylas Hospital Hermilio Valdizan Medrano (Hunuco) Hospital A. Tingo Mara Hospital de Apoyo D.A.Carrin(Junin) Hospital El Carmen Hospital de Apoyo La Merced Hospital Domingo Olavegoya Hospital Provincial Docente Belen (Lambayeque) Hospital de Apoyo Yurimaguas Hospital Departamental Santa Rosa (Madre de Dios) Hospital de Apoyo III Sullana Hospital Regional Manuel Nuez Butron Hospital Carlos Monge Medrano Hospital de Apoyo Chachapoyas Hospital Eleazar Guzman Barron Hospital Subregional de Andahuaylas Hospital de Apoyo Departamental de Ica Hospital Santa Mara del Socorro Hospital A. Flix Mayorca Soto Hospital A. Iquitos
2.2 CARACTERSTICAS GENERALES (15) Los hospitales del Sector Salud en Per segn el Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos de 1996 sumaban 472, de los cuales un poco menos de la mitad pertenecan al sector privado, seguido de los hospitales del Ministerio de Salud. (ver cuadro N4) Cuadro N4: Distribucin de Hospitales del Sector Salud de Per segn tipo de institucin. Per 1996
Institucin Nmero de hospitales
Privada Ministerio de Salud EsSalud Fuerzas Armadas y Policiales Otros*
224 136 71 20 21
TOTAL
472
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de Estadstica e informtica * Corresponde a hospitales de Cooperativas Agroindustriales, Hospitales integrados (MINSA-EsSalud), hospitales de Sociedades Agrcolas de inters social y Beneficiencia Pblica.
Por otro lado cerca de un tercio del total de hospitales del Sector Salud se ubica en el departamento de Lima (145), seguidos muy de lejos por los departamentos de La Libertad (33), Junn (29) y Lambayeque (28). (ver cuadro N5). Otro de los aspectos a resaltar es que cerca de la mitad de los hospitales privados se ubican en la capital (96), el 66% de los hospitales, ubicados en Lima.
Cuadro N5: Nmero de hospitales del Sector Salud segn departamento. Per 1996
DEPARTAMENTO TOTAL DE HOSPITALES MINSA IPSS Sanidad Privado FF.PP. OTROS
AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI
5 24 9 15 12 12 12 16 3 10 19 29 33 28 145 12 4 5 7 24 16 18 5 5 4
2 13 6 4 8 5 3 4 1 4 6 9 7 2 27 3 2 3 3 11 9 1 1 2
1 2 2 2 1 2 2 6 1 1 4 5 9 2 16 2 1 2 4 3 1 1 1
2 1 1 2 1 1 2 4 2 2 1 1 -
2 8 1 6 2 4 5 5 1 5 9 14 12 17 96 5 1 3 2 14 2 5 2 2 1
1 1 1 4 5 2 2 1 4 -
TOTAL
472
136
71
20
224
21
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de Estadstica e informtica
Este mayor nmero de hospitales en el sector privado, no se refleja en la distribucin de las camas estructurales (ver cuadro N6) ni en los egresos por ao (ver cuadro N7) en donde los hospitales del Ministerio de Salud soportan la mayor carga de hospitalizaciones a nivel nacional, contando para ello con ms de 15 mil camas, seguidos por los hospitales de EsSalud que tienen menos de la mitad de egresos en comparacin con el MINSA.
Cuadro N6: Distribucin de camas estructurales en Hospitales del Sector Salud segn tipo de Institucin. Per - 1996
Institucin Nmero de camas
Ministerio de Salud Privada EsSalud Fuerzas Armadas y Policiales Otros*
15,075 4,706 3,883 1,452 1,069
TOTAL
26,185
Cuadro N7: Distribucin de egresos por ao en Hospitales del Sector Salud segn tipo de Institucin. Per - 1996
Institucin Nmero de egresos por ao
Ministerio de Salud EsSalud Privada Fuerzas Armadas y Policiales Otros*
517,467 249,626 137,841 46,053 53,090
TOTAL
1004,077
Si se realiza una comparacin entre el total nacional y la provincia de Lima con relacin a los Hospitales del Ministerio de Salud, se observar una distribucin predominante hacia la capital que puede ser explicado por diferentes factores como por ejemplo la mayor concentracin de poblacin en la capital, migracin, centralismo, etc. Este hecho se refleja por ejemplo en el nmero de camas en la cual Lima concentra el 43.% de las camas, soportando tan solo el 35% de los egresos por ao, sin embargo concentra ms del 50% de las cesreas, ms del 43% de los partos institucionales y ms del 55% de las intervenciones quirrgicas. (ver cuadro N 8) Cuadro N 8: Comparacin de diferentes variables hospitalarias entre el total Nacional MINSA y Lima
Variable Total-MINSA Lima-MINSA Porcentaje (%) 43.16 35.64 43.35 52.76 56.37
N Camas N de egresos/ao N de partos N de Cesreas N de intervenciones Quirrgicas
15,075 517,467 158,600 52,379 268,776
6,507 184,444 68,748 27,636 151,498
Con relacin a los recursos humanos del Sector Salud, la mayor tasa de mdicos por 10,000 habitantes le corresponda a la Provincia Constitucional del Callao con una tasa de 21.26, seguido muy de cerca por el departamento de Lima con un 18.93 y por Arequipa con una tasa de 14.51. Sin embargo en cuanto a enfermeras la mayor tasa corresponde al departamento de Moquegua con una tasa de enfermeras por 10,000 habitantes de 14.87 seguido por Tacna, Arequipa y Callao. (ver cuadro 9).
Cuadro N9: Principales indicadores de recursos humanos de salud, segn departamento. Per-1996
DEPARTAMENTO POBLACIN 1996 376.089 1.024.124 408.181 1.000.222 517.109 1.343.676 699.890 1.106.728 413.574 722.223 607.806 1.133.385 1.365.502 1.009.624 6.940.126 796.694 74.067 137.829 243.683 1.467.815 1.142.479 629.412 246.074 173.591 366.876 TASA MEDICOS X 10000 HAB. 1996 3.30 6.38 2.92 14.51 4.29 3.07 21.26 5.05 2.78 3.68 12.14 5.82 8.26 7.83 18.93 4.15 9.86 11.61 5.66 6.40 3.39 4.32 10.69 7.03 4.25 TASA ENFERMERAS X 10000 HAB. 1996 2.39 3.26 4.88 13.81 5.67 3.45 10.84 6.14 2.59 4.56 8.34 7.37 5.61 6.29 9.11 2.18 9.05 14.87 8.41 3.26 4.86 2.46 13.82 5.70 4.36
AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI
TOTAL
23.946.779
10.32
6.74
3. SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LAS IIH EN HOSPITALES DEL MINSA. 1999-2000. Dado el nmero elevado de hospitales a nivel nacional se vio la necesidad de priorizar la vigilancia de las IIH en aquellos hospitales que reciben la mayor carga de hospitalizaciones por ao y por ende soportan un mayor nmero de complicaciones infecciosas. En ese sentido se estableci como criterio de seleccin los egresos hospitalarios anuales, tomando como punto de corte aquellos hospitales que tenan ms de 1500 egresos por ao segn datos del ltimo censo de infraestructura sanitaria. Como resultado de ello el total de hospitales seleccionados para la vigilancia epidemiolgica de las IIH fueron aproximadamente 70. (ver anexo A). Dado el inters generado se incorpor a los hospitales de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. 3.1 ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE IIH 1999-2000 Hasta diciembre del ao 2000 de los 70 hospitales involucrados en la vigilancia de las IIH solo 62 (89%) realizaron por lo menos un estudio de prevalencia al ao reportado en distintintos meses del ao. Es a partir de diciembre del 2000 que la Oficina General de Epidemiologa (OGE) dispone la realizacin de estudios nacionales de prevalencia de IIH en todos los hospitales del MINSA y Sanidades todos los aos en fechas especficas (ver anexo B). Esto busca contar con un corte nacional anual que permita la consolidacin de los datos de prevalencia. Las prevalencias de IIH de 62 hospitales, realizados en los aos 1999 y 2000 en diferentes meses de dicho perodo se presentan en los cuadros N10 y 11. Hay que remarcar que dichos estudios fueron realizados por los profesionales (mdicos, enfermeras y laboratoristas) de dichos hospitales con el asesoramiento de profesionales de otros hospitales, de la OGE y del Proyecto VIGIA. Cuadro N10: Prevalencia de IIH en Institutos y Hospitales Especializados del MINSA. 1999 - 2000 Per Institutos y hospitales especializados* 0.599 0.598 0.597 0.596 0.595 0.594 0.593 AO 1999 23.2 14.4 12 nr nr nr 21.3 AO 2000 18.1 nr nr 3.6 10.8 0 nr
*Los hospitales tienen una codificacin con fines de la vigilancia nr: no reportaron
Cuadro N11: Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias en Hospitales Generales del MINSA segn nivel. 1999 - 2000 Per HOSPITALES* GENERALES I NIVEL 0.199 0.198 0.197 0.196 0.195 II NIVEL 0.299 0.298 0.297 0.296 0.295 0.294 0.293 0.292 0.291 0.289 0.288 0.287 0.286 0.285 0.284 0.283 0.282 0.281 0.279 0.278 0.277 0.276 0.275 0.274 0.273 0.272 0.271 0.269 0.268 0.267 0.266 0.265 AO 1999 nr nr nr nr 10.7 8.6 nr nr nr nr 25 nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr nr 20.3 nr nr nr nr nr nr nr 17.1 nr 2.1 12.3 nr AO 2000 37.5 nr nr nr nr 3.4 11.2 27 14.7 16.6 17.4 19.4 11.7 15 0 22.2 nr 26.9 nr 15 3.3 10 nr nr 9.5 0 9.76 11 29 20 nr 23.5 nr 10.5 nr nr 28.6 HOSPITALES* GENERALES III NIVEL 0.399 0.398 0.397 0.396 0.395 0.394 0.393 0.392 0.391 0.389 0.388 0.387 0.386 0.385 0.384 0.383 0.382 0.381 0.379 0.378 IV NIVEL 0.499 0.498 0.497 0.496 0.495 0.494 AO 1999 17 12 nr nr 11 8.5 nr 12.3 nr nr nr 10 12.5 nr nr nr 13.7 16 nr 8.9 9.2 13.8 nr 19.4 nr 14 AO 2000 nr 10.7 12 5.6 nr 13.7 10.7 nr 16.6 2 6.3 5 nr 8 9 16 nr nr 18.1 20 nr nr 3.8 11 16.9 nr
*Los hospitales tienen una codificacin con fines de la vigilancia nr : no reportaron
La metodologa de estudio se bas en el Protocolo de Prevalencia de IIH (documento tcnico OGE RENACE/VIG.HOSP.DT 001 99 V.1). El rango de prevalencias encontradas van desde 0% hasta 37.5%, este alto valor obedeci a la presencia de un brote epidmico al momento de realizarse el estudio. Los valores de prevalencia encontrados son muy heterogneos, esta situacin obedece a que son hospitales de diferentes caractersticas como por ejemplo: diferentes perfiles epidemiolgicos, nmero de egresos, nmero de camas funcionales, ubicacin geogrfica, nivel de complejidad, presencia de brotes al momento del estudio de prevalencia, entre otros. Realizando una revisin general se observa que las IIH frecuentemente encontradas son la infeccin de tracto urinario, la infeccin de herida operatoria, la neumona y las infecciones del torrente sanguneo. Por otro lado los servicios mayormente afectados son las unidades de cuidados intensivos, neonatologa, gneco-obstetricia y ciruga. Una debilidad encontrada radic en el poco uso del recurso microbiolgico para la confirmacin de los diagnsticos de infecciones. Se observ que menos del 35% de las IIH diagnsticadas tenan corroboracin microbiolgica. A pesar de ello se observ que los grmenes ms frecuentemente encontrados son Escherichia coli, Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. (ver Cuadro 11)
Cuadro N11: Estudios de Prevalencia de IIH en algunos hospitales de Lima Per 1999
HOSPITAL IIH ms frecuente Servicio ms Total de cultivos (+) afectados de pacientes con IIH 8 de 23 IIH 34% Grmenes aislados(#) Escherichia Coli(4) Enterobacter(2) Estafilococo Aureus (1) Streptococo viridans(1) Grmenes segn servicio G-O(3), Ciruga(1) G-O(2) Neonatologa
Hosp. Sergio Bernales
IHO G-O Endometritis Ciruga Sepsis Neonatologa Sepsis ITU Neumona Neumona ITU IHO Cardiologa Nefrologa UCI Pediatra Ciruga G-O
Instituto de Salud de Nio
17 de 51 IIH 33%
Hosp. Cayetano Heredia
10 de 35 IIH 28%
Hosp. Mara Auxiliadora
ITU Pediatra-UCI Neumona Medicina-Inter. IHO G-O Sepsis Neonatologa neumona Neurociruga IHO Traumatologa Sepsis Neumona IHO Cirug.pediat. Medic.pediat. Neonatologa
nr
Klebsiella Pneumoniae (5) Estafilococo Aureus(4) nr Pseudomona Aeruginosa(4) Candida (1)Citrobacter(1)Stp(2) Pseudomana A. (4) UCI (de med. Y ciruga) Klebsiella Pneumoniae (2) neo Escherichia coli (2) pediatra, medicina Stafilococo A. (1) medicina Pseudomona Aeruginosa Escherichia Coli nr Klebsiella Pneumoniae Estafilococo Aureus(5) Klebsiella Pneumoniae(3) Pseudomona Aeruginosa(1) Candida (3) Escherichia Coli (2) Klebsiella Pneumoniae (1) Pseudomonas (2) neonatolog-neurocirug. neonatolog-neurocirug. reumatologa
Hosp.Carrin del Callao
8 de 32 IIH 25%
Hosp.San Bartolom
10 de 16 IIH 62%
nr
IHO : Infeccin de herida operatoria, G-O: Gineco-Obstetricia, ITU:Infeccin del tracto urinario
3.2 INCIDENCIA DE LAS IIH: Ao 2000 a) INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA Dada la orientacin selectiva del Sistema de vigilancia epidemiolgico se opt por evaluar las infecciones de intervenciones quirrgicas especficas, siendo el indicador utilizado el siguiente: # de pacientes operados por intervencin quirrgica(*) e infeccin de herida operatoria ------------------------------------------------------------------------ x 100 # de pacientes operados por intervencin especfica(*)
(*) cesrea, colecistectoma por laparotoma, hernia inguinal
Se obtuvo informacin de 13,823 cesreas, 1,668 colecistectomas por laparotoma y 1,047 por hernia inguinal. Las tasas de infeccin se presentan en el cuadro N12. Cuadro N12: Riesgo de infeccin de la herida operatoria por tipo de intervencin Intervencin Qx Cesrea Colecistectoma Herniorrafa Variables laparotoma Inguinal Hospitales que reportaron Meses vigilados Nmero de infecciones Nmero de operaciones Tasa por 100 operaciones Limites (95%) Mediana Cuartil 75% de confianza 21 158 880 13823 6.37 5.96 6.78 4.17 7.66 18 160 73 1668 4.38 3.40 5.36 2.98 7.39 17 135 24 1047 2.29 1.38 3.20 0.69 7.14
b) Endometritis puerperal Se vigil 56,635 partos y se detectaron 954 endometritis. El Indicador estudiado es el siguiente:
# de pacientes con parto vaginal y endometritis puerperal ----------------------------------------------------------------------- x 100 # de pacientes con parto vaginal
Endometritis puerperal post-parto vaginal Se recibi informacin de 22 hospitales con un total de 203 meses-hospital vigilados. La tasa de endometritis puerperal por 100 partos vaginales fue de 1.2. (ver cuadro N13) Cuadro N13: Endometritis puerperal post-parto vaginal ENDOMETRITIS PUERPERAL PARTOS VAGINALES TASA POR 100 PARTOS VAGINALES LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 474 39,413 1.2 1.09 1.31 0.82 1.43
Endometritis post cesrea El indicador estudiado es el siguiente:
# de pacientes con parto cesrea y endometritis puerperal ----------------------------------------------------------------------- x 100 # de pacientes con parto cesrea
Se recibi informacin de 21 hospitales con un total de 184 meses-hospital vigilados. La tasa de endometritis puerperal por 100 partos cesrea fue de 2.79. (ver Cuadro N14) Cuadro N14: Endometritis puerperal post-cesrea ENDOMETRITIS PARTOS POR CESREA TASA POR 100 PARTOS POR CESREA LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 480 17,222 2.79 2.54 3.04 1.85 3.75
c) Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente (CUP) Se vigilaron 1,671 pacientes con catter urinario y un total de 12,513 das de Cateterismo urinario en servicios de Medicina, Ciruga y Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los indicadores estudiados son: El riesgo de ITU por 100 pacientes
# de pacientes con ITU y catter urinario ms de 24 hrs. ----------------------------------------------------------------------- x 100 # de pacientes con catter urinario ms de 24 hrs.
La tasa de ITU por 1000 das de cateterizacin
# de ITU en pacientes con catter urinario ms de 24 hrs. ----------------------------------------------------------------------- x 1000 # de das de cateterizacin urinaria
El riesgo (paciente infectados/pacientes con catter urinario) no fue significativamente mayor en el Servicio de Ciruga que en Medicina (P =0.274) pero si entre Medicina que en U.C.I. (P =0.015). Ver Cuadro N15 Cuadro N15: Riesgo de ITU por 100 pacientes con CUP en tres servicios de adultos. Servicio Clnico MEDICINA CIRUGA UCI ADULTOS # de ITU 32 35 13 # de pacientes 606 558 507 Limites de Riesgo(%) Confianza(95% 5.28 6.27 2.56 3.50 7.06 4.26 8.28 1.19 3.93
El anlisis de las tasas (infecciones del tracto urinario/das de cateterismo) permite observar que la diferencia entre Medicina y UCI no fue significativa, pero si se encuentra diferencia significativa entre estos servicios y Ciruga. Ver Grfico N1. Cuadro N16: Promedio de das de cateterizacin urinaria por servicio clnico Servicio Clnico Medicina Interna Ciruga Pacientes Cateterizados 606 558 Das observados 5806 4421 Promedio de Cateterismo/(das) 9.58 7.92
U.C.I.
507
2286
4.50
Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente en Medicina Se recibi informacin de 13 hospitales correspondiente a 110 meses de Vigilancia y 5,806 das de cateterismo urinario, encontrandose una tasa de 5.51 por 1000 das de exposicin a catter urinario permanente. Ver Cuadro N17. Cuadro N17: Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente en Medicina. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DAS DE CATETERISMO URINARIO TASA POR 1000 DAS CATETERISMO LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 32 5,806 5.51 4.92 6.10 5.18 15.63
Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente en Ciruga Se recibi informacin de 11 hospitales correspondiente a 89 meses de Vigilancia y 4,421 das de cateterismo urinario. Ver Cuadro N18. Cuadro N18: Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente en Ciruga. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DAS DE CATETERISMO URINARIO TASA POR 1000 DAS CATETERISMO LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 35 4,421 7.92 7.12 8.72 7.69 17.25
Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente en U.C.I Se recibi informacin de 6 hospitales correspondiente a 57 meses de Vigilancia y 2,286 das de cateterismo urinario. Ver Cuadro N19. Cuadro N19: Infeccin del tracto urinario asociado a catter urinario permanente en UCI. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DAS DE CATETERISMO URINARIO TASA POR 1000 DAS CATETERISMO LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 13 2,286 5.69 4.74 6.64 3.31 6.92
d) NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA Se vigil 2012 das de ventilacin mecnica en servicios de UCI de adultos y UCI Peditrica. El Indicador estudiado es el siguiente:
# de neumonas en pacientes con ventilacin mecnica ----------------------------------------------------------------------- x 1000 # de das de ventilacin mecnica
Neumona asociada a ventilacin mecnica en UCI adultos Se recibi informacin de 6 hospitales correspondiente a 45 meses de Vigilancia y 2012 das de ventilacin mecnica vigilados. Ver Cuadro N20. Cuadro N20: Neumona asociada a ventilacin mecnica en UCI adultos. NEUMONAS DIAS DE VENTILACIN MECNICA TASA POR 1000 DAS VM LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 77 2012 38.27 36.15 40.39 29.36 35.94
Neumona asociada a ventilacin mecnica en UCI peditrica Solo se recibi informacin de 2 hospitales correspondiente a 24 meses de Vigilancia y 478 das de ventilacin mecnica vigilados. Ver Cuadro N21. Cuadro N21: Neumona asociada a ventilacin mecnica en UCI peditrica. NEUMONAS DIAS DE VENTILACIN MECNICA TASA POR 1000 DAS VM 3 478 6.28
e) Infecciones del torrente sanguneo asociadas a catter venoso central (CVC) Se vigilaron 302 pacientes con catter venoso central en UCI adultos y un total de 2047 das de cateterismo en la U.C.I. adultos. El indicador estudiado es:
# de Infecciones del torrente sang. En pacientes con CVC ----------------------------------------------------------------------- x 1000 # de das de cateterismo venoso central
Se recibi informacin de 6 hospitales correspondiente a 51 meses de Vigilancia. La tasa fue de 13.19 infecciones del torrente sanguneo por 1000 das de cateterismo. Ver Cuadro N22.
Cuadro N22: Infecciones del torrente sanguneo asociadas a catter venoso central en UCI de adultos INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO DIAS DE CATETERISMO VENOSO CENTRAL TASA POR 1000 DAS CATETERISMO LIMITES DE CONFIANZA (95%) MEDIANA CUARTIL 75% 27 2047 13.19 11.72 14.66 7.27 10.75
Existen algunos aspectos pendientes de reforzar en el Sistema de Vigilancia epidemiolgico de las IIH como por ejemplo la vigilancia de las infecciones del torrente sanguneo (sepsis, bacteremias) en los servicios de neonatologa, las infecciones gastroinstestinales en servicios peditricos y fortalecer la vigilancia de exposiciones laborales (tuberculosis y accidentes punzo-cortantes).
3.3.DE LOS BROTES DE IIH Durante el ao 2000 se reportaron 12 brotes epidmicos de IIH de 8 hospitales del Ministerio de Salud. A continuacin se presenta la informacin segn servicio afectado, localizacin de la infeccin, agente etiolgico, causa y distribucin mensual. Ver Cuadro N23, 24, 25 y 26. Cuadro N23 : Distribucin de brotes epidmicos de IIH segn Servicio en Hospitales del MINSA. Per - 2000 SERVICIO Nmero de Brotes 9 Nmero de Casos 48 Nmero de Fallecidos Letalidad
Neonatologa
19
39.5%
Pediatra
10
Ciruga
Cuadro N24 : Distribucin de brotes epidmicos de IIH segn Tipo de IIH en Hospitales del MINSA. Per 2000. Tipo de IIH Infeccin del torrente Sanguneo Infeccin Gastrointestinal Nmero de Brotes 9 Nmero de Casos 48 Nmero de Fallecidos Letalidad
19
39.5%
14
Cuadro N25 : Distribucin de brotes epidmicos de IIH segn Agente Etiolgico en Hospitales del MINSA. Per - 2000 Agente Etiolgico Nmero de Brotes 7 Nmero de Casos 30 Nmero de Fallecidos Letalidad
Klebsiella Pneumoniae No Identificado
12
40%
32
21.8%
Cuadro N26 : Distribucin de brotes epidmicos de IIH segn meses en Hospitales del MINSA. Per - 2000
Distribucin de brotes epidmicos de IIH segn meses en el ao 2000

# de brotes 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Marzo Mayo Julio Setiembr e Noviemb re Enero
meses
Se espera que al mejorar progresivamente la sensibilidad de los sistemas de vigilancia locales se incremente la deteccin y reporte de los brotes hospitalarios en los siguientes aos.
4. RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD 4.1 ANTECEDENTES El Ministerio de Salud inicia sus actividades para la vigilancia, prevencin y control de las IIH a mediados de 1998, es este esfuerzo de organizacin y promocin tanto de los niveles central, intermedio y local que se resume en los siguientes items. 4.2 DE LA ORGANIZACIN 4.2.1 DEL DIAGNSTICO PRELIMINAR En junio de 1998 se realiz una encuesta en Hospitales de Lima Metropolitana, dirigido a los responsables de las Unidades de epidemiologa la cual tena como finalidad explorar la situacin de la vigilancia, prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los Hospitales del Ministerio de Salud para ello se elabor una encuesta. De un total de 14 Hospitales ubicados en Lima Metropolitana se encuest a 12 representantes de igual nmero de hospitales. De stos slo 4(33.3%) tenan comits de control de IIH, de estos 4 comits solo tres podan calificarse como comits activos (una reunin trimestral como mnimo), de los 12 hospitales solo 5 (41.6%) realizaban una vigilancia epidemiolgica pasiva, el resto no realizaban ningun tipo de vigilancia. Solo dos hospitales contaban con normas relacionadas al control de IIH y de igual forma solo dos hospitales realizaban vigilancia de la resistencia bacteriana. 4.2.2 DE LA CONFORMACIN DE LOS COMITS DE CONTROL DE IIH Ante la situacin descrita anteriormente, se planteo un plan de fortalecimiento de la vigilancia, prevencin y control de las IIH, el cual tena como fin mejorar la calidad de atencin en los hospitales del Ministerio de Salud, como propsito contribuir al fortalecimiento del Sistema de Vigilancia, prevencin y control de las IIH y como objetivos potenciar la epidemiologa hospitalaria con nfasis en la vigilancia de las IIH, potenciar el desarrollo de los comits locales de control de IIH y aumentar la capacidad de los laboratorios de microbiologa para la vigilancia de las IIH y la Vigilancia de la resistencia bacteriana. Para llevar a cabo dichos objetivos se necesitaba sensibilizar y organizar a grupos multidisciplinarios de profesionales en los hospitales, para ello se elabor un instrumento denominado
Protocolo:
Estudio
de
Prevalencia
de
Infecciones
Intrahospitalarias, (ver figura N1) el cual resuma la metodologa de un estudio transversal y las principales definiciones por tipo de IIH. Este protocolo permite en una forma rpida, fcil y con bajo costo conocer la magnitud, distribucin y principales factores de riesgo de las Infecciones intrahospitalarias en tanto se iba organizando el Sistema de Vigilancia de IIH. Este documento fue presentado y discutido con profesionales de ms de 25 hospitales, recibiendo aportes, sugerencias y recomendaciones para el mejoramiento del mismo. (ver foto N1 y 2).
Dicho protocolo fue validado en cinco hospitales de Lima (Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin del Callao, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Mara Auxiliadora, el Instituto de Salud del Nio y el Hospital Sergio Bernales), para ello previamente se capacit al personal de dichos hospitales que participaron en dichos estudios. Hay que remarcar que muchos de estos profesionales
PROTOCOLO: ESTUDIO DE PREVALENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Oficina General de Epidemiologa - Red Nacional de Epidemiologa Ministerio de Salud del Per
http://www.minsa.gob.pe/oge http://www.minsa. gob.pe/oge
P ROY E C T O
Proyecto Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes - VIGIA Reemergentes
http://www.minsa.gob.pe/infovigia http://www.minsa. gob.pe/infovigia
M IN S A / U S A I D
Figura N1: Protocolo: Estudio de Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias.
posteriormente se constituyeron en capacitadores para otros hospitales y as en un efecto de cascada se fue progresivamente interesando y organizando al resto de hospitales en comits de control de IIH para posteriormente ofrecer asistencia tcnica en la aplicacin del protocolo de prevalencia. Como se vio en la seccin de generalidades, los hospitales del MINSA suman 136 a nivel nacional, sin embargo dada la gran cantidad de hospitales se vi la necesidad de realizar una priorizacin de dichos establecimientos en funcin de sus egresos anuales. Se decidi que inicialmente se trabajara en hospitales que tenan en promedio ms de 1500 egresos por ao, de acuerdo al Censo de Infraestructura Sanitaria de 1996, los cuales suman
70. De este universo de hospitales (70) en la actualidad se han constituido 65 comits de control de IIH y por ende se han realizado un nmero similar de estudios de prevlencia en Hospitales del Ministerio de Salud. A esta iniciativa se han sumado los principales hospitales de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales ubicados en Lima.
Foto N1 2: Se aprecia a representantes de diferentes comits de control de IIH en la reunin de revisin del Protocolo de Prevalencia de IIH realizada en uno de los auditorios de la OGE en 1998.
4.3 DE LAS AREAS DEL CONTROL DE IIH 4.3.1 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS IIH 4.3.1.1 DE LA ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS IIH En la medida que se avanzaba en la organizacin y sensibilizacin sobre las IIH, y se tena un conocimiento inicial a travs de los estudios de prevalencia, creca el inters por realizar la vigilancia epidemiolgica pero esta vez caracterizandola a travs de la incidencia. Es en este contexto que se realiza el Primer Curso Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de las IIH en el mes de setiembre de 1999 en la Ciudad de Lima, contndose para ello con la participacin de ms de 90 profesionales (mdicos, enfermeras, obstetrices, microbilogos) representando a ms de 60 hospitales a nivel nacional. (ver foto N3 y 4).
Foto N3: Inauguracin del I Curso Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de las IIH realizado del 6 al 10 de setiembre de 1999 en la ciudad de Lima. Se cont con la participacin de representantes de ms de 60 hospitales a nivel nacional
Foto N4: Se observa a los responsables de epidemiologa de diferentes hospitales a nivel nacional en plena capacitacin en la vigilancia de las IIH.
Simultneamente se distribuye para consulta a los diferentes comits de control de IIH y unidades de epidemiologa hospitalaria el documento tcnico Manual de Vigilancia Epidemiolgica de las IIH, el cual recibi los aportes, comentarios y sugerencias de los diferentes hospitales por escrito y en reuniones especialmente convocadas para dichos fines. Este documento describe las actividades para establecer un sistema de vigilancia epidemiolgico de las IIH, orientando hacia una vigilancia activa y selectiva de las IIH y sus factores de riesgo, principalmente los asociados a procedimientos. (ver figura N2) Al igual que con el Protocolo de prevalencia de las IIH, el Manual de Vigilancia de las IIH viene siendo asumido en la prctica en forma progresiva por los hospitales. En la actualidad cerca de 30 hospitales a nivel nacional realizan una vigilancia activa y selectiva en funcin de su realidad local. Esto se ve reforzado por la asistencia tcnica directa dada por los diferentes equipos multidisciplinarios de hospitales que se han constituido para apoyar a hospitales que as lo requieran ya sea para implantar el sistema, apoyar en la realizacin de investigaciones operativas o resolver alguna contingencia inesperada (brotes).
MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
P R OY E C T O
Figura N2 : Manual de Vigilancia Epidemiolgica De las infecciones intrahospitalarias.
Sin embargo todo este esfuerzo se enfrentaba con una limitante importante representada por la falta de un rol claramente definido de la forma de organizacin y funciones de las unidades de epidemiologa hospitalaria. 4.3.1.2 DE LAS UNIDADES DE EPIDEMIOLOGA HOSPITALARIA a) Diagnstico de las UEH El auge que tuvo la epidemiologa en el Per se remonta a inicios de los aos 90 con el desarrollo del Programa de Especializacin en Epidemiologa de Campo (PREC), el cual contribuye hasta la actualidad con la formacin de profesionales de diversas regiones del pas. Sin embargo hay que remarcar que la orientacin dada a la epidemiologa en el pas hasta hace poco se centr en daos comunitarios, no abordndose la implementacin, desarrollo y formacin de recursos en epidemiologa hospitalaria. Esta situacin se reflej en las Unidades de Epidemiologa de hospitales por ello se consider necesario realizar un diagnstico situacional de estas unidades. Para ello a mediados de 1999, se elabor un instrumento o encuesta el cual fue contestado por el 44% de las Direcciones de Salud (15/34), que representaban al 42% de los hospitales de MINSA(58/136). De esta muestra se observ que el 58% tenan la denominacin de Epidemiologa (Area, Unidad, Oficina, Comit, Divisin); el 18% se llamaba Epidemiologa y Saneamiento Ambiental; otro 18% no tenan definicin exacta; un 4% se denominaba Salud Preventiva promocional; y el 2% se nombraba como Estadstica y Epidemiologa. Con relacin al personal de salud, en promedio dos personas laboraban en las UEH, del total de personas el 55% eran profesionales de la Salud y solo el 13% tenan algn grado o ttulo en Epidemiologa o Salud Pblica. Del total de profesionales el 51% estaba constituido por mdicos, el 44% licenciadas en enfermera. Solo el 11% de las UEH contaba con una secretaria a tiempo parcial o completo. En cuanto a la documentacin de gestin, solo el 8% contaban con la totalidad de los documentos que pide actualmente la normatividad de acreditacin de hospitales.
As por ejemplo solo el 40% reportaron contar con el Manual de Organizacin y Funciones y solo el 31% reportaban contar con un Manual de Normas y procedimientos. En lo referente al equipamiento, el 58% reportaba poseer una computadora, el 54% impresora, el 16% reportaba estar conectado a la red interna del hospital y el 38% contaba con conexin a internet. Solo el 8% mencion poseer telfono directo, pero el 62% tena conexin a travs de la central telefnica. Otro aspecto explorado fueron las actividades que se desarrollan en las UEH, observndose que el 78% realizaba vigilancia de enfermedades de notificacin obligatoria, el 35% realizaba vigilancia activa de infecciones intrahospitalarias y el 45% vigilancia pasiva de las IIH, el 31% haba realizado estudios transversales de IIH y el 38% reportaba haber realizado acciones de control. El 53% reportaba la realizacin de actividades de saneamiento ambiental sin mencionar si era hospitalaria o comunitaria. Solo el 35% realizaba anualmente un diagnstico situacional hospitalario y el 15% realizaba perfiles. La situacin descrita resuma las necesidades que deban ser abordadas para el desarrollo de la epidemiologa hospitalaria en nuestros hospitales, as por ejemplo apoyo en capacitacin, asistencia tcnica, implementacin y desarrollo de la normatividad. b)De la normatividad Vista la necesidad de definir claramente los roles del epidemiologo hospitalario y el ordenamiento y funcionamiento de dichas unidades, en el ao 2000 se inici la elaboracin del documento Manual Modelo de
Organizacin y Funciones de una Unidad de Epidemiologa Hospitalaria . (ver figura N3) Este documento describe las reas de trabajo de las UEH, las funciones de sus integrantes y su interrelacin con los diferentes servicios hospitalarios. Este documento fue consultado a los principales hospitales a nivel nacional (ms de 80) y discutido en reuniones con los responsables de las UEH.
MANUAL MODELO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA HOSPITALARIA
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 005 -2001 V.1
http://www .minsa.gob.pe/oge http://www.minsa. gob.pe/oge
P ROY E CT O
http://www.minsa.gob.pe/pvigia http://www.minsa.gob.pe/pvigia
Figura N3 : Manual Modelo de Organizacin y funciones De la Unidad de Epidemiologa Hospitalaria
c) De la implementacin En la actualidad una herramienta que facilita enormemente las labores en epidemiologa as como en muchas otras actividades dentro de los hospitales, lo constituyen los equipos de informtica y comunicacin. En el Anexo C se presenta un cuadro que resume las Unidades de Epidemiologa hospitalaria equipadas en los tres ltimos aos. Ms de 60 hospitales a nivel nacional han sido equipados para el mejor desarrollo de sus actividades en las UEH. Adicionalmente a mediados de 1999 se implement con equipos de teleconferencia ms de 14 Direcciones de Salud lo cual ha facilitado la realizacin de capacitacin a distancia en multiples areas temticas (ver foto N5). Por otra lado tambin ha permitido la discusin de diferentes documentos o normas. Mediante esta tecnologa hemos podido conectar simultneamente a ms de 40 comits de control de IIH de todo el pas para el intercambio de experiencias en IIH.
Foto N5: Se aprecia a los profesionales de control de IIH en plena teleconferencia de IIH conectados con profesionales de comits de control de IIH de hospitales de provincias.
d) De la certificacin Una estrategia para mantener y elevar la calidad del trabajo en salud son los procesos de certificacin, es por ello que se tiene planificado dos etapas en la certificacin de las Unidades de Epidemiologa Hospitalaria, una primera etapa, que consiste en una certificacin de la estructura tomando como base los requerimientos descritos en el Manual de Acreditacin de hospitales y el Manual Modelo de Organizacin y Funciones de la Unidad de Epidemiologa Hospitalaria; y una segunda etapa, basada en una certificacin de procesos. 4.3.1.3 DEL SISTEMA DE INFORMACIN DE LAS IIH Con el desarrollo de protocolos de investigacin en diferentes reas del control de IIH, el establecimiento de normas para la vigilancia de las IIH y la incorporacin un numeroso grupo de hospitales en el sistema, se hizo necesario facilitar el manejo y procesamiento de los datos, as como la generacin de informacin que pueda ser utilizada para el conocimiento, seguimiento y evaluacin del problema, tanto a nivel de cada hospital, as como a nivel regional y nacional, por todo ello se plane la construccin de un software que de soporte al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las IIH. Para la elaboracin de dicho software se cont con la asistencia tcnica de la Universidad Nacional de Ingeriera. (ver figura N4 y 5)
Figura N4: Pantalla principal del software del Sistema de Vigilancia epidemiolgica de IIH. Tiene a su vez las ventanas de notificacin, consultas, parmetros, anlisis y herramientas.
Figura N 5: Esta pantalla corresponde a la ventana de notificacin de IIH, en esta pantalla se registra a los casos infectados, el ejemplo corresponde a una paciente de 22 aos hospitalizada en el servicio de obstetricia que fue atendida por parto vaginal infectandose el 19 de marzo del 2001. (este caso es ficticio)-
Se espera que a finales del 2001 la mayora de hospitales empleen dicho instrumento.
4.3.2 SISTEMA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LAS IIH Luego del desarrollo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgico de las IIH y su implantacin en los principales hospitales a nivel nacional se desarroll el I Curso Nacional de Prevencin y Control de las IIH invitandose a ms de 80 profesionales a nivel nacional los cuales representaban a cerca de 60 hospitales de todo el pas (ver foto N6). Con este curso, el cual cont con la participacin de profesores extranjeros de amplia experiencia en el tema, se busc fortalecer las capacidades de los equipos hospitalarios para la implantacin de acciones de prevencin y control en IIH.
Foto N6: I Curso de Prevencin y Control de IIH desarrollado del 6 al 17 de diciembre de 1999 en la ciudad de Lima. Se aprecia a diferentes profesionales miembros de los comits de control de IIH (mdicos, enfermeras, laboratoristas). Dicho curso conto con profesores extranjeros de amplia experiencia en el control de IIH.
Simultneamente se distribuy para consulta a los diferentes comits de control de IIH y unidades de epidemiologa hospitalaria el documento tcnico Manual de Prevencin y Control de las IIH, el cual recibi los aportes, comentarios y sugerencias de los diferentes hospitales por escrito y en reuniones especialmente convocadas para dichos fines (ver figura N6). Este documento describe las actividades para establecer un sistema de Prevencin y Control de las IIH, las caractersticas de los comits locales de control de IIH adems de describir los diferentes aspectos del control de IIH, entre ellos la esterilizacin y desinfeccin hospitalaria, el uso racional de antimicrobianos, el aislamiento de pacientes, el uso racional de antispticos y desinfectantes, la capacitacin del personal de salud, la salud del personal, entre otros. Al igual que con los documentos tcnicos anteriormente descritos, los equipos hospitalarios vienen desarrollando diferentes actividades de prevencin y control de IIH de acuerdo a su diagnstico situacional, dando prioridad a las reas del control de IIH que presentan debilidad en sus establecimientos.
MANUAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

P R OY E C T O
Figura N6: Manual de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias.
Desarrollado los aspectos generales para la organizacin de la vigilancia, prevencin y control de las IIH, el siguiente paso fue el desarrollo progresivo de protocolos o documentos tcnicos que reforzaran aspectos especficos del control de IIH permitiendo un mejor conocimiento de la problemtica facilitando de esta forma su abordaje.
4.3.3 DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN HOSPITALARIA a) Conceptos generales La desinfeccin y la esterilizacin del material mdico son medidas que previenen las infecciones intrahospitalarias. El desarrollo de nuevas tecnologas y la presencia de grmenes muy virulentos, obligan a disponer de equipos y procedimientos de esterilizacin que ofrezcan garanta y seguridad al paciente.
La desinfeccin se refiere al proceso por medio del cual, con la utilizacin de medios fsicos o qumicos, se logran eliminar muchos o todos los microorganismos de las formas vegetativas en objetos inanimados, pero no asegura la eliminacin de las esporas bacterianas por lo tanto el material sometido a desinfeccin no esta estril. La esterilizacin, es un proceso por medio del cual se logra la eliminacin de todo microorganismo incluyendo las esporas bacterianas. Es aplicada a los instrumentos o artculos clasificados como crticos. Los mtodos utilizados en la actualidad en el hospital, para la esterilizacin del material pueden clasificarse en fsicos (Autoclave a vapo saturado, pupinel) y qumicos (inmersin en glutaraldehido al 2%, gas de oxido de etileno, plasma de perxido de hidrgeno). (16)
En los hospitales, las funciones de esterilizacin y desinfeccin de alto nivel son responsabilidad de la Central de Esterilizacin. Todas las etapas del proceso (lavado, preparacin, esterilizacin o desinfeccin, almacenamiento y distribucin) se deben realizar por personal capacitado. Adems todos los procesos de esterilizacin o desinfeccin deben ser controlados o monitoreados peridicamente segn las caractersticas del proceso y tipo de material que se procese. b) De la situacin actual A partir de la visitas de apoyo tutorial realizadas a diferentes hospitales del sector desde 1998, se pudo constatar que la mayora de centrales de esterilizacin carecen de documentos tcnico-administrativos como manuales de organizacin y funciones, generalmente estan incorporadas como parte del centro quirrgico o sala de operaciones, sus procesos de esterilizacin no se encuentran centralizados, observandose generalmente la presencia de pupineles en los diferentes servicios asistenciales. En cuanto al equipamiento la carencia de un plan de mantenimiento preventivo de equipos se reflejaba en el hecho de encontrar por lo menos un equipo de esterilizacin inoperativo
(por falta de repuestos, deterioro, antigedad, etc) en las centrales visitadas. En cuanto a la infraestructura, son muy pocas las centrales de esterilizacin cuya distribucin de ambientes de trabajo tengan concordancia con las etapas del proceso de esterilizacin, generalmente por falta de espacio. Hay que anotar que en todos los casos se encontr personal motivado y con gran inters por mejorar la calidad de su trabajo. Analizada la situacin, se vio la necesidad del desarrollo de la normatividad sobre los procesos de desinfeccin y esterilizacin hospitalaria, para ello en coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas se procedi a elaborar un documento tcnico denominado Manual de Desinfeccin y esterilizacin hospitalaria el cual se ha distribuido a la mayora de hospitales a nivel nacional para opinin y aportes. 4.3.4 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS a) Conceptos generales En 1985 en la ciudad de Nairobi la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) promovi una Conferencia de Expertos en donde se defini el uso racional de medicamentos (URM). Por uso racional de medicamentos se entiende que los enfermos reciban los frmacos indicados para su problema de salud, en dosis ajustadas a sus necesidades individuales, durante un perodo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la sociedad.(17) En general las estrategias diseadas para promover el URM deben abarcar todos y cada uno de los eslabones de la cadena del medicamento, pudiendo en general ser clasificadas en: estrategias educativas y de regulacin.(18) En 1997 en Tailandia se realiz la Primera conferencia Internacional sobre la Mejora del Uso de Medicamentos (CIMUN) que tuvo como uno de sus objetivos reunir y evaluar las experiencias obtenidas en este sector y describir su situacin en relacin con la mejora del uso de los medicamentos. Uno de los puntos descritos fue la mejora del uso de los medicamentos en los hospitales, se observ que en los pases en desarrollo se haban efectuado relativamente pocas investigaciones sobre el modo de mejorar el uso de los medicamentos en los hospitales. La mayora de las investigaciones publicadas estaban centradas en la investigacin clnica ms que en la mejora de la calidad. (19)
b) De la situacin actual Uno de los grupos farmacolgicos de mayor uso en la actualidad lo constituyen los antimicrobianos. Es por ello que su uso tiene una serie de problemas, algunos autores ya han sealado algunas caractersticas del uso de los antibiticos en Latinoamrica como por ejemplo tasas crecientes de resistencia bacteriana, evidencia de uso inapropiado de antibiticos y alta incidencia de infecciones El uso inadecuado de los intrahospitalarias entre otras.(20) antimicrobianos no solo lleva a un incremento de la resistencia bacteriana sino tambin incrementa los costos y las reacciones adversas.(21,22) En Per varios investigadores han estudiado el uso de los antimicrobianos en los hospitales (23,24,25). As por ejemplo Vega describe el uso de antibiticos de reserva hasta en 20% de las prescripciones hospitalarias de antibiticos(23), Sangay describe que solo en menos del 1% se hace profilaxis quirrgica correcta
(24)
sobre la prescripcin, el uso y las reacciones adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados . Este esfuerzo busca brindar una herramienta a los hospitales del sector para conocer, evaluar y monitorear de manera sistemtica, la prescripcin y uso de los antimicrobianos en hospitales a partir de indicadores construidos y seleccionados para estos fines. En los estudios realizados se encontr prevalencias de uso de antimicrobianos en pacientes hospitalizados que iban del 51.4% a 63.4%, las proporciones de pacientes que recibieron combinaciones PROTOCOLO inadecuadas de antimicrobianos ESTUDIO SOBRE LA PRESCRIPCIN, fluctuaban entre un 4.5% y EL USO Y LAS REACCIONES 37.2%, las proporciones de ADVERSAS A LOS ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS antimicrobianos prescritos con sustento microbiolgico solo eran del 10 al 30.1%. En general la proporcin de antimicrobianos prescritos adecuadamente con relacin a la dosis, la va y el intervalo estaba por encima del 87%.
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 003 -2000 V.1
En el ao 2000 en coordinaciones con la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) y con el apoyo tcnico de la ONG Accin Internacional para la Salud se desarroll y valid en cuatro hospitales de Lima el Protocolo de Estudio
Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas Ministerio de Salud del Per

http://www.minsa.gob.pe/digemid http://www.minsa.gob.pe/digemid
P R OY E C T O
http://www.minsa.gob.pe/infovigia http://www.minsa.gob.pe/infovigia
Figura N7: Protocolo:Estudio sobre la prescripcin, el uso y las reacciones adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados.
Creemos que este puede ser un punto de partida para sensibilizar a nuestra comunidad mdica hospitalaria en el reto del uso racional de medicamentos, a travs de la aplicacin y conocimiento de la sistuacin del uso de antimicrobianos en sus hospitales. El siguiente paso contemplado es el diseo y validacin de estrategias para promover el uso adecuado de antimicrobianos en hospitales de distintos niveles de complejidad. 4.3.5 CAPACITACIN DEL PERSONAL DE SALUD El proceso de mejora contnua de la calidad de la atencin, en el que se incluye la prevencin y control de las IIH, requiere de la actualizacin peridica de los conocimientos de las prcticas de atencin de pacientes. La capacitacin contnua del equipo de salud debe ser considerada una de las actividades claves en la modificacin de la prcticas habituales hacia prcticas de atencin ms seguras y eficientes. En este marco, se realizaron a lo largo de estos dos ltimos aos diferentes actividades de capacitacin a los equipos hospitalarios de control de IIH y parte del personal asistencial de nuestros principales establecimientos de salud. Las iniciativas de capacitacin partieron no solamente desde el nivel central (Ministerio de Salud) sino principalmente del nivel local (hospitales) a travs de diversas actividades como Cursos, talleres, grupos focales, charlas, difusin de videos sobre vigilancia, prevencin y control de IIH. A continuacin se brinda un resumen de dichas actividades. a) Capacitaciones promovidas por el nivel central (MINSA).- en una forma planificada se iniciaron actividades de capacitacin desde inicios de 1999 como por ejemplo:
Talleres de capacitacin para el uso del Protocolo de prevalencia de IIH a los comits de control de 5 hospitales de Lima. Esta actividad se realiz en el primer trimestre de 1999. Involucro la participacin de ms de 60 profesionales(entre mdicos, enfermeras, laboratoristas). Los profesionales de estos hospitales fueron la base para las capacitaciones en provincias. El Primer Curso Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias el cual se realiz en la ciudad de Lima en el mes de setiembre de 1999, en dicho curso participaron ms de 90 profesionales, representantes de las Unidades de epidemiologa hospitalaria de 62 hospitales del nivel nacional (MINSA, Sanidad). El curso tuvo como propsito
sentar las bases para establecer un sistema de vigilancia, prevencin y control de las IIH, capacitando en aspectos como la epidemiologa de las IIH, sistemas de vigilancia epidemiolgica de IIH, metodologas de estudio de brotes epidmicos intrahospitalarios y en el anlisis y presentacin de la infomacin epidemiolgica.
El Primer Curso Nacional de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias: dicho evento se realiz en diciembre del 2000 participando representantes de los comits de control de IIH de ms de 60 hospitales e institutos a nivel nacional. Los objetivos fueron capacitar en la elaboracin de programas locales de control de IIH, la realizacin de un diagnstico situacional bsico de IIH, la identificacin de las medidas efectivas e inefectivas para prevenir IIH, en la prevencin de riesgos de IIH en el equipo de salud y en la aplicacin de programas de supervisin. El Simposium: Las Infecciones Intrahospitalarias y su impacto en la morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios: (1999) dicho evento tuvo como objetivo sensibilizar a los cuadros directivos del Sector Salud en la problemtica de las IIH para ello se invit a directores de hospitales e institutos del MINSA, IPSS (ahora EsSalud) Sanidades y clnicas particulares, participando ms de 200 asistentes. Capacitaciones en el extranjero.- en junio de 1999 un grupo de 6 profesionales procedentes de hospitales y del Ministerio de Salud realizaron una corta pasanta en el Programa Nacional de IIH Chileno, adems de visitas a los hospitales pblicos y privados con amplia experiencia e impacto en sus intervenciones en el control de IIH en Chile. Capacitaciones en servicio.- a partir de mayo de 1999 se inici las capacitaciones de los comits de control de IIH y profesionales asistenciales de hospitales del interior del pas. Estas capacitaciones tenan como objetivos apoyar a dichos equipos en la organizacin de los comites de control de IIH, la planificacin conjunta de sus actividades, apoyo en la sensibilizacin de los profesionales asistenciales de los diferentes servicios con relacin a la vigilancia, prevencin y control de IIH y capacitacin en el uso de los protocolos y manuales tcnicos que se iban generando (Protocolo de prevalencia de IIH, Manual de Vigilancia epidemiolgica de IIH, etc) Los equipos de capacitadores eran multidisciplinarios (mdico epidemilogo, una enfermera de control de IIH y otros profesionales mdicos o enfermeras expertos en reas
especficas de acuerdo a las necesidades inicialmente planteadas por los hospitales). Inicialmente los capacitadores solo provenan de hospitales de Lima, ltimamente vienen apoyando profesionales de provincias. Como resultado de estas actividades de capacitacin solo en hospitales de provincias se han visto beneficiados cerca de 900 personal de salud de los cuales 253 son mdicos, 422 enfermeras, 158 otros profesionales (obstetrices, laboratoristas, internos) y 51 tecnicos (de enfermera, estadsticos, laboratorio) de casi todos los departamentos a nivel nacional con excepcin de Moquegua (no tiene hospitales MINSA), San Martin y Cajamarca.
Pasantias en hospitales de Lima.- Una realidad conocida es el alto grado de rotacin de los profesionales principalmente en el interior del pas, probablemente en busca de otros horizontes profesionales. Dada esta situacin desde el ao 2000 se viene capacitando a travs de pasantas en hospitales de Lima a aquellos profesionales que se incorporan a las actividades de vigilancia, prevencin y control de IIH y que requieren asimilar otras experiencias prcticas. Se adjunta relacin. Teleconferencias en vigilancia, prevencin y control de IIH.- en el ao 2000 la Oficina General de Epidemiologa con el apoyo del Proyecto VIGIA implement una red de equipos para teleconferencias a ms de 15 Direcciones de Salud de igual nmero de departamentos a nivel nacional. Al contar con este medio de comunicacin, a partir del mes de agosto del mismo ao se inici un ciclo de teleconferencias con temas relacionados a las Infecciones Intrahospitalarias y la participacin de ms de 850 profesionales a nivel nacional. Los ponentes eran integrantes de los comits de control de IIH de hospitales de Lima y provincias tanto del MINSA, Sanidad como de EsSalud. (ver Cuadro N27).
Cuadro N27 : Ciclo de Teleconferencias en temas de Infecciones intrahospitalarias desarrolladas en el ao 2000 MES TEMA Comits de control de IIH ponente Nmero de participantes AGOSTO INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA Instituto Materno Perinatal Hospital Sergio Bernales Hospital Goyeneche
Nmero de Departamentos a nivel nacional
14 departamentos con 300 profesionales representantes de de la salud 58 hospitales
SETIEMBRE NEUMONAS INTRAHOSPITALARIAS
Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Daniel A.Carrin Hospital Nacional A. Loayza Hospital Hiplito Unnue de Tacna
185 profesionales 14 departamentos con de la salud representantes de 46 hospitales
OCTUBRE
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO INTRAHOSPITALARIO
Hospital Guillermo Almenara I. Instituto de Ciencias Neurolgicas Hospital El Carmen de Huancayo Hospital Central de la FAP Hospital Belen de Trujillo Hospital San Bartolom Instituto Materno-Perinatal Hospital Edgardo Rebagliati Martins Hospital Nacional Hiplito Unnue Hospital Nacional Cayetano Heredia
79 profesionales de la salud
5* departamentos con repre sentantes de 28 hospitales
NOVIEMBRE ENDOMETRITIS PUERPERAL
166 profesionales 12 departamentos con de la salud representantes de 37 hospitales
DICIEMBRE
INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO
120 profesionales 10** departamentos con de la salud representantes de 26 hospitales
* En esta oportunidad solo se pudieron conectar 5 departamentos ya que hubo problemas con la lnea telefnica
b) Capacitaciones promovidas por el nivel local (hospitales).- como se mencionaba anteriormente es reconocido el esfuerzo de los equipos hospitalarios para el mejoramiento de la calidad de atencin a travs de actividades de informacin, educacin y capacitacin a partir de iniciativas locales tanto en los aspectos tcnicos como financieros. Estas actividades se han traducido en la elaboracin de material informativo como boletines, afiches, dipticos, adems de la organizacin de cursos, talleres, seminarios y emisin de videos relacionados a diferentes areas del control de IIH (vigilancia epidemiolgica, prevencin y control, esterilizacin y desinfeccin hospitalaria, riesgos laborales, resistencia bacteriana, entre otros). En una encuesta telefnica se evidenci que de 36 hospitales consultados, 26 hospitales(72%) reportaban haber realizado algn evento o actividad de capacitacin dirigido al personal asistencial de su institucin, esto involucr a 3080 profesionales y tcnicos de enfermera en 80 eventos de capacitacin. 4.3.7 MICROBIOLOGIA DE LAS IIH a) Conceptos Generales En la actualidad es reconocido el rol del laboratorio de microbiologa en la vigilancia de las IIH. Entre las funciones ms importantes se destaca: el apoyo a las actividades de vigilancia epidemiolgica; la participacin en el comit de control de IIH; investigacin; la entrega peridica de la informcin microbiolgica, entre otras. El apoyo a las actividades de vigilancia epidemiolgica de las IIH se da a travs de (11) : La identificacin de los microorganismos responsables de IIH. La elaboracin del mapa microbiolgico hospitalario, informando los patrones de susceptibilidad a diferentes antimicrobioanos. El apoyo en la investigacin de brotes epidmicos. Toma de muestra, cultivo y derivacin de las cepas a laboratorios referenciales. Estableciendo los patrones de colonizacin en caso de brotes. Apoyando en la educacin del personal de salud El porcentaje de respaldo microbiolgico para el diagnstico de las IIH es variable dependiendo muchas veces de: la localizacin de la infeccin; el agente etiolgico y los recursos de laboratorio. As por ejemplo en las infecciones urinarias se aisla con mayor facilidad el agente etiolgico en comparacin con infecciones como la endometritis o las infecciones respiratorias bajas.
En pases en vas de desarrollo o con escasos recursos econmicos la falta de respaldo microbiolgico se puede explicar por factores dependientes del establecimiento y por factores dependientes del paciente. Los factores dependientes del hospital son: La falta de recursos del laboratorio para satisfacer la demanda de cultivos u otras tcnicas diagnsticas (personal, planta fsica, insumos, tecnologa, etc) Hbitos y normas de estudio de agentes etiolgicos en el hospital Dificultad para la obtencin e interpretacin de algunas muestras (respiratorias, endometrio, quemaduras, etc) Participacin de agentes virales, que requieren de mayor apoyo tecnolgico y profesional. Falta de tcnicas apropiadas que permiten identificar el variado espectro de patgenos, en algunas localizaciones (gastrointestinal y respiratoria). Sensibilidad y especificidad de los mtodos de laboratorio empleados. Los factores dependientes del paciente son basicamente econmicos sobre todo en hospitales del MINSA en donde la forma de financiamiento de los establecimientos dispone el pago de las pruebas de laboratorio entre ellas los cultivos, medicamentos y estancia. Sin embargo es justo remarcar que dicho pago no cubre el costo total. Por esta situacin y ante la falta de recursos econmicos generalmente se prioriza la compra de medicamentos en desmedro de una confirmacin microbiolgica. En general los microorganismos ms frecuentemente aislados son los bacilos gram negativos y los cocos gram positivos quedando rezagados los virus y parsitos. Los bacilos gram negativos ms frecuentemente encontrados en IIH son la Escherichia coli, Klebsiella sp., pseudomona sp., acinetobacter sp. En el grupo de los cocos gram positivos son frecuentemente aislados el Staphylococcus aureus y los Staphylococcus coagulasa negativa. (26) Los virus son poco notificados probablemente por no contar con la tecnologa apropiada, sin embargo los que se aislan ms frecuentemente son el Rotavirus, Adenovirus y Virus Respiratorio Sincicial. b) De la situacin actual Es necesario reconocer que si bien es cierto se han dado pasos importantes para el desarrollo de la microbiologa en hospitales (elaboracin de normas, capacitacin) aun es un aspecto debilitado en el Sistema de Vigilancia epidemiolgico de las IIH. Esto se traduce en el bajo porcentaje de corroboracin microbiolgica
obtenido en localizaciones que habitualmente tienen altos porcertajes de aislamientos, como por ejemplo en Infecciones del tracto urinario, etc. A continuacin se presentan algunos cuadros que muestran los microorganismos segn tipo de IIH, notificados por 10 hospitales a nivel nacional. (ver cuadro N28). Cuadro N28: Microorganismos responsables de IIH segn tipo de IIH Per - 2000
NEUMONA Microorganismo Pseudomonas sp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Alcaligenes sp Acinetobacter baumanni Enterobacter sp Staphylococcus warneri Staphylococcus xylosus Staphylococcus intermedius Otros Total
Total de microorganismos aislados: 51
INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO Porcentaje (%) 25.49 17.65 17.65 11.76 7.84 5.88 3.92 1.96 1.96 1.96 3.93 100 Microorganismo Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Acinetobacter sp. Enterobacter sp. Stapylococcus viridans Enterococcus sp. Enterobacter cloacal Pseudomonas aeruginosa Total
Porcentaje (%) 49.06 13.21 15.09 9.43 5.66 1.89 1.89 1.89 1.89 100
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA Microorganismo Estaphylococcus sp. Escherichia coli Pseudomonas sp. Candida sp. Micrococcus sp. Total
Microorganismo Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp. Klebsiella pneumoniae Citrobacter sp. Total
Porcentaje (%) 53.33 20 13.33 6.67 6.67 100
Porcentaje (%) 33.33 16.67 16.67 16.67 16.67 100
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (1) Ignar Semmelweis, Etiologa, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal. El Desafo de la Epidemiologa, Problemas y Lecturas Seleccionadas. Publicacin Cientfica N505, Organizacin Panamericana de la Salud. 1991: 47-62 (2) LaForce FM. The control of infections in hospitals: 1750 to 1950. In: Wenzel RP, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1993: 1-12 (3) Scheckler William E. Surveillance, foundatioin for the future: A historical overview and evolution of methologies. AJIC 1997 25(2):106-111 (4) Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US Hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:183-205. (5) Widmer A.F., Sax H., Pittet D. Infection Control and Hospital Epidemiology Outside the United States. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20(1);17-21 (6) Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene. Estudio de prevalencia de las infecciones intrahospitalarias. 1999. EPINE 99 Informe Espaa. Versin 9.0 (7) Ministerio de Salud de Chile, Divisin de Salud de las Personas. Informe Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias 1994 - 1996 (8) Ponce de Len R.S.,Soto H.J.L. Infecciones Intrahospitalarias. Magnitud del problema y propuestas de control. Ed.McGraw-Hill-Interamericana. Mexico 1999:7-12 (9) Starling C.E.F.,Couto B.R.G.M., Pinheiro S.M.C. Applying the Centers for Disease Control and Prevention and National Nosocomial Surveillance system methods in Brazilian hospitals. AJIC 1997 25(4):303-311 (10) Rosenthal Victor D. Infeccin hospitalaria, situacin Argentina. www.compumedicina.com/infectologia/2001 (11) Ponce de LenR.,Samuel; et al . Manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias. Editorial. HSP/Manuales Operativos PALTEX Volumen IV/N13. Washington, D.C. : OPS, c1996. xviii, 128 p.: ill (12) Organizacin Panamericana de la Salud. Protocolo de costos de IIH. (13) CARLOS ENRIQUE PAZ SOLDAN Una Doctrina y un Templo. Editorial Ausonia S.A. Lima Per. MCMLIX pag.207
(14) MIGUEL RABI CHARA. El Hospital Refugio de Incurables Santo Toribio de Mogrovejo de Lima. Editorial Universo S.A. Vol I Serie Historia de la Medicina Peruana 1997. pag 192. (15) Esterilizacin (16) SEGUNDO CENSO DE INFRAESTRUCTURA SANITARIA Y RECURSOS DEL SECTOR SALUD. 1996 Tomo I. Ministerio de Salud. Oficina de Estadstica e Informtica. (17) OMS. Uso Racional de Medicamentos. Informe de la Conferencia de Expertos; Nairobi, 25-29 nov. 1985. (18) Solari Yokota J. La educacin como estrategia para promover el uso racional de medicamentos. Medicamentos y Salud Popular. Ao 8 N28 febrero 1995. pags.19 (19) Resumen de la conferencia Internacional sobre la mejora del uso de medicamentos. Parte I Situacin actual, Mejora del uso de medicamentos en hospitales y atencin primaria. Revista de Salud y Medicamentos. Ao 11, N41, abril 1998. pags.13-16 (20) Wolff. Use and misuse of antibiotics in Latin America. Clin Inf Dis 1993;17 (suppl 2): S346-51 (21) Nathavani D. and Davey P., Antibiotic precribing are there lessons for physicians? Q J Med 1999; 92:287-92 (22) John J, Fishman N, Programmatic rol of the infections diseases physician in controlling antimicrobial costos in the hospitals. Clin Infect Dis 1997; 24:471-85 (23) Vega, Prescription of antibiotics in the department of internal medicine of a peruvian social security hospital. VI World conf. On Clin Pharm and Ther, 1996 (24) Sangay C, Rojas G, Arnau JM, Midzuaray A. Characteristics of antibiotic prophylaxis in the departament of general surgery of social security national hospital. Lima Peru. VI World conf. On Clin Pharm and Ther, 1996. (25) Midzuaray A, Alcntara F, Solari J., Evaluacin de la prescripcin y utilizacin de ceftazidima en el hospital nacional Edgardo Rebagliati Martins. Coloquio Cientfico N3 OPS/OMS. Lima,1990 (26) Nercelles P. Microbiologa de las Infecciones Intrahospitalarias. I Curso de Prevencin y Control de IIH 6-17 de diciembre de 1999. Lima Per.
6. ANEXOS ANEXO A: Relacin de Institutos, Hospitales Nacionales, Regionales y Apoyo incluidos en el Sistema Nacional de vigilancia, prevencin y control de Infecciones Intra-Hospitalarias
1. INST. NAC. ENF. NEOPLASICAS 2. INST. MATERNO PERINATAL 3. INST. DE SALUD DEL NIO 4. INST. CIENCIAS NEUROLGICAS 5. H.A. LOAYZA 6. H.DOS DE MAYO 7. H.CAYETANO HEREDIA 8. HOSP.DANIEL A. CARRION 9. H.MARIA AUXILIADORA 10. H.HIPOLITO UNANUE 11. H.SERGIO BERNALES. 12. HOSP. CASIMIRO ULLOA 13. H.SAN BARTOLOME 14. HOSP.EMERG. PEDIATRICAS 15. H.SANTA ROSA 16. HOSP.SAN JOSE - CALLAO 17. .H.REGIONAL DEL CUSCO 18. H.REGIONAL DE TRUJILLO 19. H.REGIONAL LAS MERCEDES 20. H.REGIONAL DE LORETO 21. H.REGIONAL H. VALDIZAN 22. H.REGIONAL DE PUCALLPA 23. H.REGIONAL CAJAMARCA 24. HOSP.REGIONAL DE HUACHO 25. H.REGIONAL H. DELGADO 26. H.A.#1 HIPOLITO UNANUE(TACNA) 27. H.DE HUAMANGA 28. H.A.DE ICA 29. H.MANUEL NUEZ BUTRON 30. H.VICTOR RAMOS GUARDIA 31. H. A.D.A.CARRION(JUNIN) 32. H.ANTONIO LORENA 33. H.A.FELIX MAYORCA SOTO 34. H.SANTA MARIA SOCORRO 35. H.A.CHEPEN 36. H.TINGO MARIA 37. H.PROV.DOCENTE BELEN(LAMB) 38. H.BELEN TRUJILLO 39. H.EL CARMEN 40. H.A.YURIMAGUAS 41. H.SANTA ROSA(MADRE DE DIOS) 42. H.D.A.CARRION (PASCO) 43. H.APOYO IQUITOS 44. H.CARLOS MONGE MEDRANO 45. H.APOYO SULLANA 46. H.APOYO JOSE A. MENDOZA 47. H. DPTAL HUANCAVELICA 48. H.DE A. #2 YARINACOCHA 49. H. A. CHOSICA 50. H RURAL BANDA SHILCAYO 51. H DOMINGO OLAVEGOYA 52. H.A. SICUANI 53. H. A.CAMANA 54. H.APOYO PUENTE PIEDRA 55. H.A.CHANCAY 56. H.SAN JUAN DE HUARAL 57. H.REZOLA CAETE 58. H.A.CHACHAPOYAS 59. H.A.HUARI 60. H.SUBREGIONAL ANDAHUAYLAS 61. HOSP.DE BARRANCA 62. H.A.HUANTA 63. H.GENERAL JAEN 64. H.A.SAN JOSE (ICA) 65. H.GRAL SAN JUAN DE DIOS (ICA) 66. H. GOYENECHE 67. H. LA MERCED CHANCHAMAYO 68. H. A. LA CALETA 69. H.A. ELEAZAR GUZMAN B. 70. H.GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA
FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES H. POLICIA H. NAVAL H. MILITAR H. FAP
ANEXO B: CRONOGRAMA DE ESTUDIOS NACIONALES DE PREVALENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Ao
2001 2002 2003 2004
Fecha
18 de abril 18 de abril 18 de abril 21 de abril
ANEXO C : Relacin de Unidades de Epidemiologa Hospitalaria del MINSA equipadas (hardware). Per 1998 2000. Hospital
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Instituto Materno-perinatal Instituto de Salud de Nio Hospital Nacional D.A.Carrin Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional A.Loayza Hospital Sergio Bernales Hospital Mara Auxiliadora Hospital Regional de Pucallpa Hospital de Apoyo#1 Jos Mendoza Hospital A. III Sullana Hospital A. De Iquitos Hospital Regional de Loreto Hospital El Carmen Hospital Regional del Cusco Hospital Chachapoyas Hospital A. Abancay Hospital A. Huanta Hospital Regional Huamanga Hospital Andahuaylas Hospital Huancavelica Hospital Regional Hunuco Hospital Tingo Mara Hospital D.A.Carrin-Huancayo Hospital A. Jauja Hospital Tarma Hospital Yurimaguas Hospital Santa Rosa-Madre de Dios Hospital A. La Merced Hospital Antabamba Hospital Chalhuanca Hospital Chuquibambilla Hospital Aplao Hospital A. Cangallo Hospital A. Coracora Hospital A. Pausa Hospital A. Puquio Hospital A. San Francisco Hospital A. San Miguel Hospital Cajabamba Hospital Chincheros Hospital La Unin Hospital Rural Llata Hospital A. Junin Hospital Satipo Hospital A. Azangaro Hospital A. Chucuito Hospital A. Collao Hospital A. Huancan Hospital A. Lampa Hospital A. Macusani Hospital A. Melgar Hospital A. Sandia Hospital A. Yunguyo Hospital Rural Bellavista Hospital Rural Lamas Hospital Rural Sisa Hospital Banda Schilcayo

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ANLISIS DE SITUACIN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU 1999 - 2000

OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000 V.1

Este trabajo se realiz con la participacin de:

ANALISIS DE SITUACION DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU 1999 2000

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

1. DESARROLLO DEL INTRAHOSPITALARIAS

Cuadro N3: Relacin de Hospitales del Sector Salud segn ao de creacin

Privada Ministerio de Salud EsSalud Fuerzas Armadas y Policiales Otros*

Ministerio de Salud Privada EsSalud Fuerzas Armadas y Policiales Otros*

15,075 4,706 3,883 1,452 1,069

Ministerio de Salud EsSalud Privada Fuerzas Armadas y Policiales Otros*

517,467 249,626 137,841 46,053 53,090

N Camas N de egresos/ao N de partos N de Cesreas N de intervenciones Quirrgicas

15,075 517,467 158,600 52,379 268,776

6,507 184,444 68,748 27,636 151,498

*Los hospitales tienen una codificacin con fines de la vigilancia nr : no reportaron

Hosp. Sergio Bernales

Instituto de Salud de Nio

Hosp. Cayetano Heredia

Hosp. Mara Auxiliadora

Hosp.Carrin del Callao

Endometritis post cesrea El indicador estudiado es el siguiente:

La tasa de ITU por 1000 das de cateterizacin

Klebsiella Pneumoniae No Identificado

Distribucin de brotes epidmicos de IIH segn meses en el ao 2000

PROTOCOLO: ESTUDIO DE PREVALENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Figura N1: Protocolo: Estudio de Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias.

MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 99 V.1

Figura N2 : Manual de Vigilancia Epidemiolgica De las infecciones intrahospitalarias.

MANUAL MODELO DE ORGANIZACIN Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA HOSPITALARIA

OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 005 -2001 V.1

Figura N3 : Manual Modelo de Organizacin y funciones De la Unidad de Epidemiologa Hospitalaria

MANUAL DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Figura N6: Manual de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias.

Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas Ministerio de Salud del Per

Nmero de Departamentos a nivel nacional

14 departamentos con 300 profesionales representantes de de la salud 58 hospitales

SETIEMBRE NEUMONAS INTRAHOSPITALARIAS

185 profesionales 14 departamentos con de la salud representantes de 46 hospitales

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO INTRAHOSPITALARIO

5* departamentos con repre sentantes de 28 hospitales

NOVIEMBRE ENDOMETRITIS PUERPERAL

166 profesionales 12 departamentos con de la salud representantes de 37 hospitales

INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO

120 profesionales 10** departamentos con de la salud representantes de 26 hospitales

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Porcentaje (%) 53.33 20 13.33 6.67 6.67 100

Porcentaje (%) 33.33 16.67 16.67 16.67 16.67 100

FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES H. POLICIA H. NAVAL H. MILITAR H. FAP

ANEXO B: CRONOGRAMA DE ESTUDIOS NACIONALES DE PREVALENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

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