Mihoci Dana Tratamentul Medicamentos Al Depresiei

MINISTERUL EDUCAȚIEI
LICEUL TEHNOLOGIC „ OVID CALEDONIU ” TECUCI
PROIECT
EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE
NIVELUL 5
TEMA: TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL DEPRESIE
DOMENIUL : SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALĂ : ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE
ÎNDRUMĂTOR PROIECT,
PROF. FARM. BOUNEGRU ALEXANDRA VIRGINIA
CANDIDAT,
MIHOCI DANA
2022
Tratamentul medicamentos al depresiei
Cuprins
Argument............................................................................................................................................ 4
Introducere ......................................................................................................................................... 5
Capitolul 1. Depresia ......................................................................................................................... 6
1.1 Noțiuni generale ................................................................................................................. 6
1.2 Simptomele depresiei ......................................................................................................... 7
1.3 Clasificarea depresiei ......................................................................................................... 9
1.4 Evaluarea depresiei .......................................................................................................... 12
Capitolul 2. Medicația antidepresivă ................................................................................................ 18
2.1 Fazele tratamentului ............................................................................................................... 18
2.2. Clasificarea medicamentelor antidepresive ........................................................................... 19
2.2.1. AD triciclice (AD3) şi AD tetraciclice (AD4) ............................................................... 20
2.2.3 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) ......................................................... 21
2.2.4. Activatori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRE)...................................................... 25
2.2.5. SARI- antagonişti post-sinaptici ai rec 5HT2A şi inhibitori presinaptici ai recaptarii
serotoninei ................................................................................................................................ 26
2.2.6. Inhibitorii reabsorbției de serotonină-noradrenalină (SNRI) (duali, inhibitori ai
recaptarii SE- NE) .................................................................................................................... 26
2.2.7. Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice (NaSSA) .............................. 28
2.2.8. Inhibitorii recaptării noradrenalinei NARI / NRI ........................................................... 28
2.2.9. Inhibitori selectivi a recaptării neuronale a catecolaminelor (noradrenalină şi dopamină),
cu efect minim asupra recaptării indolaminelor (serotonina)– Bupropiona ............................. 29
2.2.10. Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO) ................................................................... 29
2.2.11. Alte terapii .................................................................................................................... 30
2.3. Principii de tratament şi conduită terapeutică în sindroame depresive ................................. 30
2.3.1. Criterii ptr alegerea AD: ................................................................................................. 30
2.3.2. Probleme terapeutice în depresiile rezistente ................................................................. 30
2.3.3. Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutică ................................. 32
Capitolul 3. Farmacotoxicologia antidepresivelor ........................................................................... 34
3.1. Farmacotoxicologia antidepresivelor tri- și tetraciclice ........................................................ 34
3.1.1. Reacţii adverse: .............................................................................................................. 34
3.1.2. Contraindicaţii: ............................................................................................................... 34
3.1.3. Interacţiuni medicamentoase .......................................................................................... 34
3.1.4. Intoxicaţia acută ............................................................................................................. 35
3.1.5. Tratamentul intoxicaţiei acute ........................................................................................ 36
2
3.1.6. Intoxicatia cronica .......................................................................................................... 36

3.2. Farmacotoxicologia inhibitorilor de monoaminoxidază (IMAO) ......................................... 37
3.2.1.Reacţii adverse. ............................................................................................................... 37
3.2.2. Interacţiuni medicamentoase şi alimentare .................................................................... 37
3.3. Farmacotoxicologia inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) .......................... 38
3.3.1.Efecte adverse ................................................................................................................. 38
3.3.2.Interacţiuni medicamentoase ........................................................................................... 39
3.4. Farmacotoxicologia inhibitorilor ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI) ............ 40
3.4.1. Efecte secundare............................................................................................................. 40
3.4.2. Efecte toxice ................................................................................................................... 40
3.4.3. Interacțiuni medicamentoase .......................................................................................... 41
Capitolul 4. Noi oportunități de tratament în depresie ..................................................................... 42
4.1. Ketamina și enantiomerii săi ................................................................................................. 42
4.1.1.Farmacocinetica esketaminei .......................................................................................... 43
4.1.2. Farmacodinamia esketaminei ......................................................................................... 43
4.1.3. Profil de siguranță și precauții ........................................................................................ 44
4.1.4. Contraindicatii ................................................................................................................ 45
4.1.5. Interacțiuni medicamentoase .......................................................................................... 45
4.2. Psilocibina ............................................................................................................................. 46
Concluzii .......................................................................................................................................... 48
Bibliografie ...................................................................................................................................... 49
3
Argument
Depresia sau tulburarea depresivă este o afecțiune psihică frecvent întâlnită. La

nivel global, peste 264 de milioane de persoane de toate vârstele suferă de depresie, aceasta
reprezentând principala cauză a dizabilității în întreaga lume. Practic, este mai des întâlnită
decât SIDA, cancerul și diabetul, luate la un loc. Estimativ, tulburarea afectează anual unul
din 15 adulți, iar una din 6 persoane se va confrunta la un moment dat, în viață, cu această
problemă medicală.
Știm despre depresie că afectează modul în care o persoană gândește, simte și se
comportă, precum și faptul că aceste simptome sunt mai frecvente la femei decât la bărbați.
Prin comparație cu tristețea obișnuită, depresia clinică este persistentă, deseori interferând
cu capacitatea unei persoane de a trăi sau anticipa evenimentele vieții și afectând serios
felul în care aceasta își desfășoară activitațile zilnice.
În general, depresia este categorizată în cel puțin cinci tipuri, și anume tulburare
depresivă majoră, tulburare depresivă persistentă, tulburare bipolară, tulburare afectivă
sezonieră și depresie postnatală.
Dacă tulburarea depresivă nu este tratată, starea pacientului se poate agrava,
putând persista timp de mai multe luni sau chiar ani. Pe lângă simptomele psihice, poate să
cauzeze disconfort fizic și chiar să ducă la suicid, o persoană din 10 găsindu-și astfel
sfârșitul. Din păcate, aproape jumătate din persoanele cu depresie nu sunt niciodată
diagnosticate sau tratate. De aceea, este foarte important să recunoaștem la timp
simptomele, astfel încât să putem solicita ajutor de specialitate. Depresia poate fi
gestionată prin tratament.
Incidența crescută a acestei afecțiuni, m-a determinat să studiez în detaliu
mecanismele prin care își face apariția dar mai ales posibilitățile actuale și chiar viitoare de
tratament.
Dragostea pentru om implică din partea asistentului de farmacie o mare exigenţă
pentru muncă, comportament, atitudinea empatică față de o persoană suferindă.
Competenţa înseamnă pregătire profesională şi aceasta este incompatibilă cu
vanitatea şi orgoliul, cu refuzul colaborării. Munca într-o farmacie nu poate fi efectuată azi
în afara echipei, ca virtute a colegialităţii este necesar ca fiecare membru să-şi cunoască
îndatoririle şi răspunderile, să evite riscul, să depersonalizeze sau să diminueze
răspunderea proprie.
Având cunoştinţele necesare, căpătate în timpul celor trei ani de studiu, mă pot
considera utilă și sunt pregătită să acord sprijin pacienților privind înțelegerea
tratamentului administrat și pentru prevenirea unor complicaţii, în vederea creșterii
complianței și obținerii unor rezultate mai bune la tratament.
Prin această lucrare, doresc să îmi aduc aportul pentru o viitoare evoluție a
alternativelor de tratament în boala secolului, depresia.
4
Introducere
Depresia, numită medical depresie clinică sau depresie majoră, este o tulburare
afectivă marcată de cel puțin două săptămâni la rând cu o dispoziție redusă față de
majoritatea situațiilor care afectează viața profesională sau personală. Frecvent, poate fi
însoțită de o stimă de sine scăzută, energie redusă, pierderea interesului pentru activități
care erau plăcute anterior.
Doctorii estimează că în 2021 depresia va deveni a doua cauză de dizabilitate la
nivel mondial după bolile de inimă. În prezent, 121 de milioane de oameni sunt
diagnosticați cu depresie.
Cercetătorii cred că doar un număr mic de persoane conștientizează că suferă de
depresie și sunt dispuși să ceară ajutor. Posibilele motive sunt frica de stigmatizare socială,
ignoranța și orgoliul personal. Potrivit OMS 5% din populația României suferă de depresie.
Cel mai bun mod de a-ți da seama dacă suferi de depresie este să te informezi. De
aceea, în cele ce urmează poți citi despre simptomele bolii, factori de risc și cauzele,
tipurile principale de depresie, cum este diagnosticată, cum poate fi tratată si ce se poate
face pentru a o preveni.
Simptomele depresiei sunt complexe și variază de la o persoană la alta. În
general, o persoană depresivă se simte tristă, și-a pierdut interesul pentru activitățile care îi
aduceau plăcere (muzică, filme, sport, ieșiri cu prietenii) și pare că nu mai are speranță.
Simptomele pot persista sâptămâni sau chiar luni la rând și pot afecta activitatea
profesională, viața de familie și viața socială.
Prezenta lucrare se numește Tratamentul medicamentos al depresiei și este
structurată în 4 capitole ce aduc o contribuție eficientă pentru studiul viitor al ameliorării
acestei afecțiuni.
5
Capitolul 1. Depresia
1.1 Noțiuni generale
Depresia este o tulburare a stării afective, care duce la apariția unei trăiri de
tristețe sau de pierdere a speranței pentru o perioadă îndelungată de timp. Fiind mai
serioasă decât un simplu episod de tristețe, de supărare sau decât o trăire temporară de
scădere a energiei, depresia poateavea un impact semnificativ asupra bucuriei de a-ți trăi
viața, asupra capacității de muncă, asupra stării generale de sănătate și asupra
persoanelor apropiate.
Cognitiviştii G. A. Kelly si A. T. Beck înţeleg depresia ca fiind o perturbare a
proceselor cognitive (stilistic, semantic şi logic) spunând cǎ acestea sunt inadecvate şi
afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ şi viitorul, care, la rândul lor perturbǎ
reprezentǎrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare:
inferenţe arbitrare (eliminǎ explicaţiile plauzibile), abstracţii selective (concentreazǎ
atenţia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizǎri abuzive, supra sau
subestimǎri şi denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sǎ îşi corecteze concepţiile eronate,
distorsiunile şi ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvatǎ a
evenimentelor şi a Eului.
Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficienţa tratamentului pacientului
depresiv, şi în funcţie de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.
Depresia este o problemă de sănătate frecventă, care ne afectează. într-o măsură mai
mare sau mai mică. pe toţi, indiferent de gen, vârstă sau etnie, cel puţin o dată în viaţă. Ea
ocupă locul doi pe lista celor mai des întâlnite afecţiuni medicale, fiind depăşită doar de
hipertensiunea arterială. Se estimează că cel puţin unul din zece pacienţi care se prezintă la
medic suferă de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor trec neobservate.
Unul dintre cele mai des întâlnite mituri despre depresie se referă la faptul că este
„normal", pentru anumite persoane, să se simtă deprimate; vârstnicii, tinerii, lehuzele,
femeile aflate la menopauză, persoanele suferind de diferite maladii cronice fac parte din
această categorie. Adevărul este, însă, că depresia nu este o parte normală a vieţii pentru
nici unul dintre noi.
Efectele depresiei pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient. Dacă nu este
eliminată, depresia poate duce la pierderea productivităţii, declin funcţional şi chiar
creşterea mortalităţii. În S.U.A., ea este un predictor semnificativ al suicidului la vârsta a
treia.
Potrivit unui studiu al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, depresia şi alte probleme
de sănătate mintală constituie cauza principală de reducere a timpului de lucru, pe plan
mondial. În S.U.A., depresia este o cauză majoră de invaliditate, fiind depăşită doar de
bolile cardio-vasculare.
6
1.2 Simptomele depresiei
Simptomul este o manifestare, tulburare funcţionalǎ sau senzaţia anormalǎ

resimţite de o fiinţǎ care pot indica prezenţa unei boli. Dispoziţia depresivǎ reprezintă o
schimbare calitativǎ faţǎ de funcţionarea precedentǎ constatabilǎ în cea mai mare parte a
zilei, aproape în fiecare zi. Aceasta este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin
observaţia celor din jur.
Un simptom relevant în identificarea depresiei este dispoziţia caracterizatǎ de
tristeţe, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plângeri de
lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate. Aceastǎ dispoziţie poate fi relatatǎ de subiect sau
observatǎ din expresia facialǎ sau din conduitǎ. Unii indivizi acuzǎ dureri somatice, mai
mult decât sentimente de tristeţe, descriu sau manifestǎ creşterea instabilităţii (furie
persistentǎ, tendinţǎ de a rǎspunde cu mânie, de a-i blama pe alţii, de a exagera frustrǎrile).
De asemenea, pierderea interesului sau a plǎcerii este un simptom des întâlnit în
episodul depresiv. Acesta se manifestǎ prin dezinteresul faţǎ de activitǎţile anterior plǎcute,
retragerea socialǎ sau neglijarea profesiei, dar şi printr-o reducere a nivelelor intereselor
sau dorinţelor sexuale.
Apar schimbǎri în sfera apetitului, unii pacienti afirmǎ cǎ trebuie sǎ depunǎ efort
pentru a mânca, alţii dimpotrivǎ, descriu o creştere semnificativǎ a poftei de mâncare şi
chiar o direcţionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri).
Pot apărea perturbǎri ale somnului, care pot lua forma insomniei sau a
hipersomniei. Insomnia iniţialǎ se manifestǎ prin trezire în timpul nopţii şi dificultǎţi în
reluarea somnului, care poate fi urmatǎ de o insomnie terminalǎ când individul se trezeşte
mult prea devreme şi nu poate adormi. Hipersomnia se manifestǎ prin episoade prelungite
de somn noaptea sau ziua.
Un alt simptom este reprezentat de schimbǎri în psihomotricitate care includ stǎri
de agitaţie - subiectul nu poate sta liniştit, se mişcǎ, se plimbǎ, îşi frǎmântǎ mâinile, îşi
freacǎ sau îşi scarpinǎ pielea sau hainele - sau retardare - încetinirea vorbirii, mişcǎrilor.
Agitaţia sau retardul psihomotor trebuie sǎ fie destul de severe deoarece numai astfel pot fi
observate de cei din jur.
În depresie, se manifestă diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome
frecvent întâlnite, subiectul preluând o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic
major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substanţial, adesea se resimte o diminuare
a eficienţei rezolvǎrii sarcinilor.
Sentimente de culpabilitate şi de devalorizare sunt alte simptome frecvente în
depresie. Acestea pot cuprinde evaluǎri negative nerealiste ale unor preocupǎri legate de
valoarea sau vinovǎţia personalǎ sau în meditaţii pe seama unor eşecuri minore din trecut.
Subiecţii interpreteazǎ greşit (negativ) orice eveniment, punându-l pe seama defectelor
personale care nu sunt întotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili şi se culpabilizeazǎ
pentru orice se întâmplǎ. Se autoblameazǎ pentru existenţa bolii, pentru eşecul intervenit în
domeniile social, personal sau/şi profesional.
Pot apărea manifestări ca slǎbirea abilitǎţii de gândire, concentrare sau decizie şi
dificultǎţi de atenţie. Intelectualii sunt cei mai afectaţi de acest simptom, ei neputând
7
funcţiona adecvat, la fel şi copiii cǎrora le pot scade performanţele şcolare pe fondul unei
slabe concentrǎri. Vârstnicii sunt cel mai adesea afectaţi de dificultǎţi de memorie.
În depresie sunt frecvente gândurile despre moarte, ideaţia suicidarǎ si încerǎrile de
sinucidere. Asemenea gânduri pornesc de la credinţa cǎ celorlalţi le-ar fi mai bine dacǎ
subiectul în cauzǎ ar fi mort, ajungându-se la planuri de suicid sau chiar la tentative. Totuşi
motivaţia suicidului poate include dorinţa individului de a renunţa, de a se da bǎtut în faţa
obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capǎt unei dureri emoţionale intense
perceputǎ ca fiind fǎrǎ ieşire.
Persoanele depresive se prezintǎ adesea cu lamentaţii, iritabilitate, anxietate,
fobie, meditaţie obsesivǎ, îngrijorare excesivǎ în legǎturǎ cu sǎnǎtatea fizicǎ, unii dintre ei
având atacuri de panicǎ, dificultǎţi în relaţiile intime şi în funcţionarea socialǎ. Acestea din
urma pot fi probleme maritale, educaţionale, ocupaţionale, probleme legate de abuzul de
alcool sau alte substanţe sau de creşterea apelurilor la serviciile medicale. Simptomatologia
depresiei este utilǎ pentru clasificarea, evaluarea şi diagnosticarea sa.
Dintre toate noţiunile de semiologie psihiatricǎ şi psihopatologie clinicǎ, aceea de
depresie este cea mai frecvent utilizatǎ şi include o fenomenologie clinicǎ extrem de
variatǎ, de la schimbǎrile de dispoziţie compatibile cu viaţa „normalǎ” pânǎ la
manifestǎrile psihotice, care evolueazǎ atât cu perturbarea stǎrii afective, cât şi cu
diminuarea frapantǎ a posibilitǎţilor cognitive, psihomotorii şi perceptive. În plus, termenul
de depresie este folosit şi în alte domenii decât cele ale psihopatologiei şi clinicii
psihiatrice.
În neurofiziologie, depresia indicǎ o reducere a activitǎţii electrofiziologice. În
farmacologie, depresia exprimǎ efectul anumitor substanţe (psiholeptice) de reducere a
responsivitǎţii senzoriale şi psihice. Aceastǎ acţiune farmacodinamicǎ a constituit chiar un
criteriu taxonomic în funcţie de care psihotropele erau împǎrţite în stimulante si
deprimante. În fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului între anumiţi
neurotransmiţǎtori şi modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor
neuronale receptoare.
Totodatǎ, depresia prezintǎ o accepţiune distinctǎ şi este diferit definitǎ în funcţie
de orientarea psihologicǎ sub care este privitǎ. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o
deturnare a agresivitǎţii spre sine. Teoria comportamentistǎ considerǎ depresia ca un defect
de condiţionare sau ca o lipsǎ de abilitate de învǎţare, survenitǎ în urma unor eşecuri
repetate. Psihologia academicǎ apreciazǎ depresia ca o tulburare cognitivǎ ce determinǎ o
imagine de sine negativǎ şi o viziune distorsionatǎ, pesimistǎ asupra lumii.
Dispoziţia depresivǎ reprezintǎ o schimbare calitătivǎ faţǎ de funcţionarea
precedentǎ, constatabilǎ „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” 1 timp de
minimum douǎ sǎptǎmâni. Se precizeazǎ faptul cǎ aceastǎ dispoziţie depresivǎ este
indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observaţia celor din jur.
Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin apariţia bruscǎ a unei stǎri de depresie
şi de anxietate cu nelinişte psihomotorie. Bolnavii sunt agitaţi, panicaţi, vorbesc mult, nu-şi
gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice sau
chiar de urmǎrire şi influenţǎ. Uneori ideile delirante pot fi însoţite de halucinaţii auditive
8
şi vizuale, survenite pe fondul de dispoziţie depresivǎ. În unele forme de depresie

accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale pot produce tulburǎri de conştiinţǎ de tip
delirant-oniroid în cursul cǎrora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezintǎ
false recunoaşteri, halucinaţii, dezorientare în timp şi spaţiu; dupǎ risipirea episodului
confuzional ei nu pǎstreazǎ amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o reproduc
fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sǎptǎmâni şi are tendinţa sǎ
recidiveze. Uneori survine consecutiv administrǎrii timp îndelungat a medicamentaţiei
hipotensive rezerpinice.
Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispoziţia depresivǎ, încetinirea
proceselor de gândire şi inhibiţia activitǎţii.
Manifestǎrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin
simptome esenţiale si facultative: reducerea capacitǎţii cognitive – dificultǎţi de
concentrare, de mobilizare voliţionalǎ şi deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ gândirea sa e
trenantǎ, vâscoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ şi ineficace, cu o sǎrǎcire a temelor şi o reducere
a conţinuturilor; temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere,
autominimălizare, incapacitate şi culpabilitate; sentimente de inadecvare personalǎ – ideea
de pǎcat e legatǎ de sentimentul religios; pierderea sau reducerea stimei de sine –
autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea; inhibiţia psihomotorie –
astenia, asociaţii ideative lente, reducerea amplitudinii şi a ritmului mişcǎrii, hipomimia cu
reducerea expresivitǎţii mimice; indiferenţa afectivǎ – incapacitatea pacientului de a trǎi
satisfacţii sau de a încerca sentimente agreabile, în faţa unor situaţii de naturǎ sǎ confere o
stare afectivǎ pozitivǎ; anestezia psihicǎ dureroasǎ – pacienţii nu sunt capabili de trǎirea
unor sentimente afective negative, de a resimţi tristeţea, doliul sau disperarea; dificultatea
de deliberare, indecizia şi ezitarea; deznǎdejdea sau disperarea – intensitatea şi severitatea
tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit; insomnia, hipersomnia; reducerea apetitului,
pierderea ponderalǎ; constipaţia; cefaleea – „singurul simptom al unei depresii”; algiile –
justificarea inhibiţiei psihomotorii.
Manifestǎri clinice întâlnite în depresii: 76 - 100% - tristeţe, absenţa bucuriei,
anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficienţǎ; 51 -
75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia,
modificarea percepţiei timpului, ideile de suicid, încetinirea psihomotorie, absenţa relaţiilor
sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial
întrerupt, inapetenţǎ, modificarea greutǎţii, algii; 26 – 50% - sentimente de culpabilitate,
hipocondrii, agitaţie psihomotorie, maleza matinalǎ, constipaţie; 1 – 25% - idei de sǎrǎcie,
idei de persecuţie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ.
1.3 Clasificarea depresiei
Depresia nu-şi asumǎ o formǎ universalǎ, deşi aspectele somatice sunt generale.
Existǎ clasificǎri ale depresiei încǎ din medicină veche greacǎ, din anul 400 î.H., când
Hipocrate a descris „melancolia” ca asociere a unor condiţii sau simptome cum ar fi
tristeţea, aversiunea faţǎ de mâncare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate, agitaţie, tabloul
apropiindu-se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore. Câteva secole mai târziu
Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie si melancolie, sugerând cǎ mania
9
reprezintǎ stadiul final al melancoliei. În timp, termenii depresie, melancolie şi manie şi-au
schimbat total semnificaţia pentru a descrie cu o cât mai mare precizie fenomenele
psihopatologice.
Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observaţii şi descrieri exhaustive
şi organizate este Kraepelin spre sfârşitul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin
accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive în raport cu demenţa
precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ şi o istorie familialǎ. Sistemele
moderne de clasificare şi diagnostic pentru tulburǎrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe
baza psihiatriei franceze, germane şi engleze de la sfârşitul secolului XIX şi începutul
secolului XX.
Primele clasificǎri contemporane încep cu dualismul cercetare-practicǎ. Deşi existǎ
controverse semnificative între practicieni si cercetǎtori legate de definirea şi clasificarea
depresiei, se remarcǎ totuşi şi elemente comune cum ar fi acordul asupra existenţei unei
distincţii între tulburarea unipolarǎ şi cea bipolarǎ, acordul asupra trǎsǎturii comune a
tulburǎrii dispoziţiei referitoare la anormalitatea acesteia în raport cu funcţionarea
anterioarǎ a subiectului. De fapt, controversele dintre cercetǎtori şi practicieni sunt legate
de identificarea celei mai bune modalitǎţi de separare a subtipurilor din acest grup
eterogen.
Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, în
urmǎtoarele subtipuri: uşoarǎ/ severă; cronicǎ/ episodicǎ; nevroticǎ/ psihoticǎ;
endogenǎ/ reactivǎ; primarǎ/ secundarǎ; bipolarǎ/ unipolarǎ; cu agitatie
psihomotorie/ cu retard psihomotor; biologicǎ/ caracterologicǎ; familialǎ/ spectrum.
Deşi pot avea unele elemente similare, nu poate exista echivalenţǎ, întrucât fiecare subtip
accentueazǎ aspectele determinate de tulburarea depresivǎ. În conținuare vom prezenta
cele mai frecvent intâlnite clasificǎri dihotomice.
Depresia endogenǎ are mai multe accepţiuni, incluzând depresiile care sunt
biologice în etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienţi care nu prezintǎ
tulburǎri de personalitate, pun în evidenţǎ un anumit model de simptomatologie. Depresia
reactivǎ se deosebeşte de cea endogenǎ prin faptul cǎ este determinatǎ de factori
psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante, este lipsitǎ de factori biologici în
determinare. Distincţia endogen-reactiv presupune cǎ etiologia depresiei este ori biologicǎ,
ori psihosocialǎ, accentueazǎ dualismul minte-corp neadecvat şi nespecific tulburǎrii
depresive.
Termenii nevrotic-psihotic au fost traduşi mult timp uşor, respectiv grav sau
endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul
psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de iluzii şi halucinaţii,
iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste caracteristici. Ele sunt greu de
descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu
manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice.
Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu
tulburare depresivǎ primarǎ este acela care anterior diagnosticului index a fost sǎnǎtos sau
a avut episoade afective depresive sau maniacale. Tulburarea depresivǎ secundarǎ apare la
o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ, sau la o persoanǎ care
suferǎ de o boalǎ somaticǎ invalidantǎ sau ameninţǎtoare de viaţǎ. Esenţa deosebirii
10
primar/ secundar în tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia, introducându-se astfel un

criteriu longitudinal în diagnostic. Dihotomia primar-secundar se bazeazǎ pe ideea cǎ
depresiile se diferenţiazǎ prin etiologie, pattern familial, curs şi rǎspuns la tratament dupǎ
cum ele apar singular sau urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a fost supusǎ unor critici
legate în special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cronologiei.
Termenul unipolar sau monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care
vizeazǎ doar depresia, ceea ce astǎzi se înţelege prin tulburare depresivǎ majorǎ, iar cel de
bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ în care mania apare împreunǎ cu depresia.
Existenţa unei astfel de distincţii a fost probatǎ de numeroase cercetǎri cu indicatori
genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ şi rapidǎ acceptare. Dacǎ
depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ, incluzând mai multe tulburǎri şi
subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reuneşte tot ceea ce nu intrǎ în prima.
Distincţia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu
care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punctele cheie ale consensului
cercetǎtorilor şi practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de dispoziţie. Tulburǎrile
bipolare sunt împǎrţite dupǎ criteriul severitǎţii în tulburare bipolarǎ I, respectiv II şi
tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare sunt divizate în primare şi secundare în funcţie
de existenţa în antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primarǎ poate fi divizatǎ la
rândul ei în endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi clasificatǎ în tulburare
temporarǎ în grup, dacǎ pacienţii prezintǎ nivele înalte de internalizǎri, şi în tulburare
temporarǎ în clasificarea grupului, dacǎ pacienţii prezintǎ un nivel redus al internabilitǎţii
în antecedente.
Se pot deosebi urmǎtoarele forme ale sindromului depresiv: depresia simplǎ, în care
simptomul cel mai important este inhibiţia activitǎţii; depresia stuporoasǎ, în care inhibiţia
atinge intensitatea maximǎ; depresia anxioasǎ; depresia delirantǎ cuprinde delirul
melancolic tipic (pǎcǎtuire, sǎrǎcie, hipocondrie), care poate lua o formǎ specialǎ în
Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negaţie (a existenţei şi a funcţiei
propriilor organe, a existenţei rudelor, a celorlalţi oameni, chiar şi a lumii), de imoralitate
şi enormitate.
În funcţie de importanţa scǎzutǎ a factorului somatogen şi cea crescândǎ a
factorului psihogen, depresiile se ordoneazǎ astfel (Kielholz): depresii organice: senile, pe
fond de arteriosclerozǎ cerebralǎ, posttraumatice, în epilepsie; depresii simptomatice
postinfecţioase: în boli cronice vasculare, pulmonare, în tulburǎri endocrine premenstruale,
în cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, în tratamentele cu reserpinǎ, steroizi, în
faza de carenţǎ la toxicomani, în schizofrenie; depresii de involuţie; depresii endogene care
fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive; depresii psihogene: depresii de epuizare şi
nevrotice care ar sintetiza alte încercǎri de delimitare fǎcute anterior (depresia vegetativǎ
Lemke); depresii psihoreactive.
Alți cercetătoti au identificat 4 tipuri de depresie, folosind scanarea creierului..
Scanarea creierului a relevat in mod distinct diferite tipuri de activitate cerebrala
pentru fiecare subtip al depresiei. Descoperirea poate duce, in cele din urma, la tratamente
specifice pentru fiecare subtip particular de depresie.
Biotipul 1, caracterizat prin anxietate, insomnie si oboseala.
Biotipul 2, caracterizat prin epuizare si energie redusa.
11
Biotipul 3, caracterizat printr-o incapacitate de a simti placerea, precum si prin

miscarile incetinite si vorbirea lenta.
Biotipul 4, caracterizat mai ales prin anxietate insotita de insomnie, impreuna cu
incapacitatea de a simti placere.
Figura 1. Scanarea RMN a creierului

Sursa: https://www.idtherapy.ro/blog/anxietate-depresie/4-tipuri-de-depresie/
1.4 Evaluarea depresiei
Efortul omului de ştiinţă de a da o definiţie precisă tulburării depresive şi

criteriilor de diagnostic este susţinut de preocuparea constantă a clinicianului de a se
asigura, înainte de a pune diagnosticul, că simptomele depresive sunt prezente şi corespund
unei realităţi cunoscute sau recognoscibile în comunitatea profesioniştilor. Practicianul
trebuie să constate că s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza corespunde
sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observaţia clinică, interviuri
standardizate, inventare şi scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare.
În primul rând, trebuie realizată anamneza, atingându-se elemente esenţiale, cum ar
fi familia şi compoziţia acesteia, relatiile cu membrii familiei, sănătatea membrilor familiei
si antecedentele heredo-colaterale – dacă au existat antecedente de depresie sau alte boli
psihice, statutul socio-economic, relaţiile afective, conflicte, relaţiile de ataşament,
aversiuni şi resentimente etc., evenimente importante în copilărie, dezvoltarea limbajului,
traume emoţionale datorate divorţului părinţilor, relaţiile cu alţi copii de vârste apropiate
etc., starea de sănătate fizică, felul în care a făcut faţă rolului de bolnav şi spitalizării (dacă
este cazul), scoala şi adaptarea la mediul şcolar, felul în care a făcut faţă disciplinei,
performanţe şcolare şi obiecte de studiu favorite etc., dezvoltarea afectivă - reacţiile
emoţionale ataşate diferitelor situaţii şi mai cu seamă etapelor de dezvoltare precum şi de
doza în care se orientează asupra emoţiilor negative şi reacţiile comportamentale cu care se
află în legătură, valori, principii, modul de mentinere, creare sau renuntare la acestea,
12
relaţii sociale - modul în care îşi stabileşte raporturile sociale şi felul în care îşi leagă
prieteniile, de asemenea este important şi rolul jucat în grupurile contactate şi/ sau emoţiile
ataşate acestora, viaţa profesională, satisfacţia în muncă, deziluzii, aspiraţii, relaţia cu
colectivul şi şefii ierarhici etc., activităti de timp liber, hobby-uri, interese, preocupări,
activism – foarte important în cazul evaluării depresivului.
Este important în timpul interviului să se urmărească comportamentul non verbal al
pacientului – în depresie, mimica este redusă, există acel „facies depresiv”, gestica este
redusă ca amploare, poziţia este aplecată, cu umerii căzuţi, sugerând descurajarea. De
asemenea, există o bradikinezie, manifestată prin lentoare în mişcări şi deplasare.
În interviul acestui tip de pacienţi, trebuie folosite stimulări continue, deoarece
sunt mult prea afectaţi de boala lor pentru a susţine comunicarea. În acest caz, se apelează
la obţinerea de informaţii de la familie, rude etc. Datele trebuie coroborate pentru a avea o
perspectivă de ansamblu şi pentru a le verifica. Această tehnică este utilă chiar şi în cazul
în care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a
familiei sau rudelor etc.
Interviul standardizat - fiecare metodă de interviu a fost elaborată pentru aplicare
în concordanţă cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972),
Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare, D.S.M.- IV-R (1987) şi Clasificarea
Internaţională a Tulburărilor, a Traumatismelor şi a Cauzelor Morţii (ICD-10). Fiecare
metodă precizează condiţiile de aplicare, persoanele calificate pentru efectuarea interviului,
timpul de aplicare, cotarea şi sursele pentru obţinerea programelor. Pentru fiecare au fost
stabilite fidelitatea, validitatea şi căile de determinare ale acestora.
Cele mai importante şi mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru
diagnosticul tulburărilor depresive sunt: Programul pentru Tulburări Afective şi
Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru
D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaţional şi Programul pentru
Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie.
Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostică în tulburările depresive (CODE =
Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relaţiilor
dintre diferitele clasificări ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996).
Permiţând compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice,
sistemul poate fi folosit în evidenţierea categoriilor valide de boli mintale şi în identificarea
tratamentului adecvat. El diferă de alte sisteme polidiagnostice prin capacitatea sa de a
produce diagnoză multiplă pe baza unui singur interviu.
Componentele esenţiale ale sistemului sunt divizate în algoritmi care pot evalua
pacientul prin multiple sisteme diagnostice în acelaşi timp. În CODE-DD (Depressive
Disorders) există o scală de evaluare pentru tulburările depresive (RSDD), care pe baza
unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului în cadrul a 25 de sisteme diagnostice de
clasificare a tulburărilor depresive, în mod simultan. Întrucât CODE-DD s-a dezvoltat prin
diferenţierea subformelor, în cadrul depresiei unipolare se foloseşte numai la pacienţii
preselecţionaţi. Scala de evaluare pentru tulburările depresive se bazează pe 90 de
caracteristici cuprinse în 80 de variabile, fiecare fiind evaluată în termeni de prezent sau
absent. Fiecare variabilă este percepută ca şi un cod responsabil pentru o formă distinctă a
13
expresiei clinice. Scala conţine şi o subscală pentru evaluarea severităţii tulburării

depresive.
Listele de verificare IDCL-ICD-10 şi ICDL-D.S.M-IV pornesc de la
dezavantajele interviurilor standardizate şi structurate: „limitarea la circumstanţe precis
determinate”, dificultăţile de natură economică ale aplicării, încrederea în diagnostic
condiţionată de omogenitatea grupelor, „consumul de timp”, „dificultăţile explorării
verbale pentru pacienţii care refuză comunicarea, simulează sau traversează o criză acută”,
relevanţă semnificativă doar la pacienţii cu simptome acute. Pe această bază, listele de
verificare propun o alternativă de verificare a semnelor şi simptomelor. Cu ajutorul lor
specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului în timpul
consultaţiei obişnuite pe baza observaţiilor sau a informaţiilor de la o terţă persoană. El se
poate concentra asupra celor mai proeminente plângeri ale pacientului şi ulterior, asupra
semnelor şi simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obţinerea unei relaţii bazate
pe încredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dacă explorarea deplină este imposibilă.
Datele obţinute pot fi comparate şi se notează în documente tipizate, rezultănd o
mai temeinică comunicare, înregistrare şi stocare a datelor. IDCL oferă o evaluare
ştiinţifică şi standardizată pentru ICD-10 şi D.S.M-IV, permiţând o examinare sistematică
a criteriilor relevante şi a deciziilor de diagnoză. Constituie un instrument consistent,
riguros stabilit, ce poate fi folosit într-un sistem standardizat pentru clasificarea pacienţilor.
Inventarele şi scalele - în urma consultării lucrărilor de referinţă privind evaluarea
depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale şi inventare.
Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele
scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severităţii stărilor depresive, fiind şi astăzi
una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiţi, anumite definiţii
ale lor au fost adaptate. Itemii scalei se referă la dispoziţia depresivă, dispoziţia anxioasă,
retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale şi la simptomele
vegetative ale depresiei. În varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton, realizată de Bech
şi colaboratorii săi cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton
o scală de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima conţine 21 de itemi, iar a doua 10
itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor şi simptomelor pot avea valori cuprinse între 0-
4 pentru HRSD sau între 0 şi 2, reflectând astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a
melancoliei DMS precizează trei nivele cu valori cuprinse între 0 şi 2.
Alcătuită pe baza analizei construcţiei scalei Hamilton, folosindu-se analiza
structurii latente, scala de melancolie se realizează printr-o validitate constructivă ridicată.
Itemii săi acoperă cele mai importante componente ale tulburării de dispoziţie. Acest lucru
s-a constatat şi în studiile de validitate efectuate pe populaţii diferite, din culturi diferite.
Scala Hamilton şi-a demonstrat validitatea concurentă prin rapoarte la alte instrumente de
evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI.
Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat şi
cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a
devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. În lucrarea sa
din 1967, Beck a definit depresia prin prezenţa unei liste de 21 „categorii simptom-
atitudine”. Itemii inventarului reprezintă următoarele categorii: dispoziţie depresivă
(tristeţe), pesimism (lipsa speranţei), sentiment de eşec, deficit relaţional, sentimente de
14
vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproş, dorinţe de suicid, plângeri, irascibilitate,
contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine negativă,
incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în greutate,
ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea originală s-a cuantificat gradul de severitate a
simptomelor cu valori cuprinse între 0 şi 3, unele categorii având douǎ variante de răspuns
pentru acelaşi grad de severitate.
În versiunile mai recente ale scalei este stabilită o singură variantă pentru fiecare
nivel, astfel încât cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse între 0 (absenţa
depresiei) şi 3 (depresie maximă). Astfel, scorul total este cuprins între 0 şi 63. Se
consideră că absenţa depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic de 4,
depresia uşoară între 5 şi 13, moderată între 14 şi 20, iar depresia severă peste 21. În
practică se lucrează cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate vârstele, BDI, este cel mai
cunoscut inventar pentru măsurarea nivelului depresiei şi a fost tradus şi utilizat cu succes
în multe spaţii socio-culturale. Este uşor de administrat, necesită un timp scurt, putând fi
aplicat la diferite segmente ale populaţiei indiferent de nivelul de cultură sau vârstă,
datorită utilizării unui limbaj accesibil.
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost concepută pentru
evaluarea depresiei mai ales în instituţiile de îngrijire medicală. Ea conţine 20 de itemi
grupaţi în 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispoziţia depresivă, simptome
referitoare la perturbări fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseală), la perturbări
psihomotorii (agitaţie sau retardare), perturbări psihologice (confuzii, disperare,
iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfacţie). Răspunsurile pentru fiecare
item se grupează în 4 variante, fiecare reflectând frevenţa semnului sau simptomului:
1=deloc sau pentru puţin timp, 2=uneori, 3=o bună parte de timp, 4=cel mai mult sau tot
timpul. Tradusă în peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg
folosite scale pentru evaluarea depresiei, atât în unităţile de cercetare, cât şi în clinică. Cele
două instrumente pot fi considerate complementare, BDI măsurând gradul de severitate al
depresiei, iar SDS frecvenţa simptomelor depresive. Complementaritatea şi distincţia sunt
importante şi trebuie luate în considerare în raport cu obiectivele cercetării. Asemenea
BDI, aplicarea SDS nu este influenţată semnificativ de factori demografici.
Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost concepută ca o modalitate
de autoevaluare pararlelă la Scala de Evaluare Obiectivă a Depresiei Hamilton (HRDS).
Dezvoltarea CRS nu a fost menită să compenseze incongruenţa dintre evaluările clinice
obiective şi autoevaluările depresiei. Itemii săi vizează aspectele somatice şi
comportamentale ale depresiei, indicând severitatea simptomelor fără a avea pretenţia să
constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizează retardul motor,
agitaţia, perturbările somnului, pierderea în greutate, anorexia, oboseala, pierderea
libidoului, dificultăţi în concentrarea atenţiei, diminuarea perspicacităţii, anxietate şi idei
suicidare. În contrast cu HRDS în care unele enunţuri se evaluează de la 0 la 4, iar altele de
la 0 la 2, în CRS aceeaşi itemi (simptome) sunt reprezentaţi de patru sau de două enunţuri
care reflectă severitatea progresivă a manifestărilor aceluiaşi simptom. Ordinea prezentării
itemilor este aleatorie. Răspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de răspunsuri de
tip „da” şi 12 de tipul „nu” vor fi luate în considerare pentru determinarea stării depresive.
15
Scorul total se calculează prin însumare (1 punct pentru fiecare item) şi poate fi cuprins
între 0 şi 52.
În combinaţie cu interviurile structurate, inventarele şi scalele pot fi utilizate
pentru evaluarea severităţii, frecvenţei, evoluţiei şi a simptomatologiei depresiei. Eficienţa
lor poate spori dacă se iau în calcul atât calităţile lor psihometrice, cât şi neajunsurile.
• SCALELE DE EVALUARE A DEPRESIEI
Depresia este domeniul unde evaluarea psihometrică s-a dezvoltat cel mai
mult. Numeroase scale de autoevaluare, scale de observare sau interviuri diagnostice
au fost produse și este deja destul de greu de a alege într-un spațiu limitat care din
acestea trebuieprezentate.
1. SCALA DE MELANCOLIE (Melancholia Scale – MES)
Scala de melancolie este o scală de simptome dezvoltată de Bech și Rafaelsen
în 198019 pe baza analizei construcției scalei Hamilton și a utilizării analizei structurii
latente a ei. Astfel s-a constatat că din cei 17 itemi originari ai scalei Hamilton, doar 6
din ei au o mare validitate de construcție pentru evaluarea unei melancolii: dispoziția
depresivă, dispoziția anxioasă, lentoarea motorie, sentimentele de vinovăție, interese
sociale și simptome vegetative. La acești itemi autorii au adăugat 4 alții itemi ce au
legatură cu lentoarea psihomotorie: retardarea emoțională, intelectuală, verbală și
motorie și un item privind oboseala și durerile. Astfel versiunea definitivă a scalei de
melancolie are 11 itemi. Acesâști itemi sunt evaluatți pe o scală Likert cu 5 ancore, de
la 0 la 4.
Scala de melancolie a demonstrat a avea o bună validitate de construcție în
diverse populații, cu alte cuvinte, scorul total al MES reprezintă un suficient statistic.
Când a fost utilizată la bătrâni, analiza factorială a confirmat ca MES reprezintă un
singur factor. Cât privește confidența, corelația interclase a arătat o foarte solidă
încredere între cotatori .
Un scor MES de 15 sau mai mult este congruent cu diagnosticul de depresie
major din DSM-III, iar scorul de 10-14 reprezintă mai puțin de depresie majoră și
este echivalent cu scorul de 13-17 la HDRS.
2. SCALELE DE DEPRESIE NEWCASTLE (Newcastle Depression Scales)
Aceste scale de observare sunt destinate să deosebească depresia
endogena/autonomă de depresia nevrotică/reactivă cu scopul de a identifica subiecții
care răspund cel mai probabil la tratamentul somatic și mai ales la tratamentul
electroconvulsiv (ECT). Carney si colab. (1965) au selectat 35 itemi considerați
capabili să distingă între cele doua entități, incluzând istoria bolii, istoria familială,
personalitatea îi simptomatologia. Acești itemi au fost evaluați la 129 pacienți
depresivi înainte de ECT și la 3 și 6 luni interval. Au fost aleși 10 itemi care au
corelat cel mai înalt cu diagnosticul și aceștia au constituit scala Newcastle versiunea
1968: personalitatea deviantă, calitatea depresiei, scăderea în greutate, episoadele
depresive anterioare, activitatea motorie, anxietatea, delirurile nihilistice, acuzarea
altoră și sentimentele de vinovăție. Fiecare item prezintă o definiție operațională și
este evaluat pe o scala mergând de la 2 (item clar prezent) la 0 (item absent) iar
ponderea fiecărui item este în funcție de puterea discriminativă independentă a lui (și
nu în funcție de severitatea sau frecvența simptomului ca în cazul celorlalte scale de
16
evaluare a depresiei). Scorul total al scalei este dat de suma algebrică a "greutății"
fiecărui item. Un scor mai mare de +6 indică depresia endogenă iar sub +5 depresia
nevrotică sau reactivă (Carney & Sheffield, 1972).
În 1971 Gurney dezvoltă o nouă versiune (Newcastle-II) în care sunt introduși
noi itemi: debutul brusc, durata episodului prezent, stresorii psihologici, fobia,
persistența depresiei, simptomele reactive, variația diurnă, insomnia de trezire,
inhibiția motorie și delirurile. Scorarea itemilor se face la fel, iar greutatea lor în
funcție de ponderea lor discriminativă, dar plaja valorilor este diferită de la item la
item, având valori mai mari ca în cazul versiunii anterioare.
Scala Newcastle-I și II prezintă un indice de confidență foarte bun, și o
validitate predictivă adecvată pentru diagnosticul de depresie endogenă. Utilizarea lor
este oarecum restrânsă în spațiul anglo-saxon, dar valoarea lor stiințifică râmăne
întreagă.
3. SCALA EDINBURGH DE DEPRESIE POSTNATALA
(EdinburghPostnatal Depression Scale-EPDS)
Depresia postpartum este cea mai comuna complicație de după naștere și se
întâlnește în aproximativ 13% din femeile care au născut. Dacă nu este corect
identificată și tratată depresia postpartum are cele mai mari șanse să evolueze cronic.
Cea mai frecventă cauză incriminată în apariția depresiei postpartum este declinul
rapid al hormonilor gonadici de după naștere. Alături de aceste modificări hormonale
evenimentele stresante, discordia familială și istoria familială de tulburări afective
sunt factori care crescprobabilitatea apariției depresiei postpartum.
Scala Edinburgh de depresie postnatală (Edinburgh Postnatal Depression
Scale- EPDS) a fost dezvoltată de Cox și Colab. (1987) pentru a ajuta medicii de
medicină generală de a detecta femeile suferind de depresie postpartum. Scala a fost
concepută și testate în centrele de sanatate și în Livingston și Edinburg și constă în 10
întrebari prin care femeia testată trebuie să aleagă un răspuns din patru eventualități
furnizate de scală referitor la felul cum s-a simțit în ultima săptămână. Scorul maxim
este de 30 iar un scor peste 10 tradează o posibilaă depresie; un scor peste 13
sugerează o depresie de severitate moderat spre sever. Evaluatorul este invitat să se
uite totdeauna la întrebarea nr. 10 despre gândurile suicidare pentru a decela din timp
un posibil risc. Scala reușește să discearnă aceste cazuri de cele cu tulburări anxieoase,
fobice sau cu tulburări de personalitate.
Scala EPDS s-a dovedit un instrument foarte robust pentru decelarea femeilor
cu risc de depresie postpartum și este folosită pe larg în activitațile de screening. Ea a
fost folosită în diferite spații culturale și a dovedit o bună sensitivitate (86%),
specificitate (78%) și valoare predictive (73%). Totuși ea nu se poate substitui unui
examen clinic competent.
17
Capitolul 2. Medicația antidepresivă

2.1 Fazele tratamentului
Tratamentul depresiei are 4 faze:
• tratamentul fazei acute –cuprinde alegerea modalitatii de tratament, alegerea
medicamentului antidepresiv, alegerea psihoterapiei, interventii de criza, psihoterapie
suportiva, aprecierea raspunsului la tratament
• faza de consolidare (prevenirea recaderilor): se continua trat antidepresiv, se
apreciaza posibilitatea introducerii unei psihoterapii pentru a preveni recaderea.
Frecventa controalelor trebuie stabilita in functie de starea pacientului si de tratamentul
folosit. Acesta poate varia intre un control la 2-3 luni/ mai multe controale pe sapt;
• faza de intretinere: este necesara in cazul ep depresive recurente. Este demonstrat
ca la persoanele cu 3 sau mai multe recurente, tratamentul de intretinere are eficacitate
profilactica. Aceasta faza poate dura chiar si 5 ani. Tratamentul se continua cu dozele de
antidepresive folosite in etapele precedente ale tratamentului.
• intreruperea tratamentului: se descreste treptat doza, aceasta face posibila
reintroducerea dozei maxime in cazul reaparitiei simptomelor si minimalizeaza riscul
sindromului de abstinenta la antidepresive.
AD pot avea efect anxiolitic =AD sedative, sau psihostimulant = AD
activatoare.
Influenteaza: dispozitia depresiva, ideaţia depresiva, simpt asociate-
inhibarea psihomotorie, anxietate, insomie
Suportul biochimic al depresiei -Sunt mai multe ipoteze:
-teoria dezechilibrului între căile de transmitere - dezechilibru între
noradrenalina şi serotonina (↓NA şi ↑5HT) datorita acţiunii competitive la nivelul
barierii hemato-encefalice a precursorilor (tirozină pt NA, triptofan pt ST).
-Teorii monoaminergice - deficitul unuia dintre neuro-transmitatorii (NT)
cerebrali NA/5HT determina 2 subgrupe depresive endogene - prin deficit de serotonina,
si respectiv noradrenalina.
Dopamina a fost incriminată şi ea în etiologia depresiei datorita frecventei
crescute a depresiei asociate bolii Parkinson - depresia dopamin-dependenta (DDD).
Depresia şi sistemul noradrenergic
În depresie se considera următoarele anormalitati ale sistemului NA la nivel
limbic:
a) diminuarea eliberarii presinaptice a NA şi hipersensibilitate postsinaptica adaptativa,
b) hiposensibilitatea rec α2 postsinaptici,
c) hiposensibilitatea presinaptica cu diminuarea eliminarii presinaptice a NA, care
determina cresterea NA şi hiposensibilitate postsinaptica.
Depresia şi sistemul serotoninergic
- deficitul serotoninei reprezinta modelul biochimic cel mai evident pt depresie.
- ST este implicata în etiopatogenia depresiei prin urmatoarele argumente:
- nr crescut de rec 5HT2 în cortexul frontal la sinucigaşi,
18
-curba 5 HT2A mult scăzută la sinucigaşi şi în LCR celor cu tentative suicidare violente,
- scaderea triptofanului liber la depresivi.
- dpdv biochimic- depresivii pot fi cu nivel scazut de ST (predispune la sinucideri
violente), sau cu nivel normal. Unele AD triciclice inhibă receptorii monoaminelor şi
deci şi ai 5HT.
AD din generatia a II-a (fluoxetina) inhiba specific recaptarea 5HT. Adm pe
termen lung a AD determina desesibilizarea rec 5HT2, fiind punctul comun al tuturor
AD. Timpul necesar desensibilizării rec 5HT1A este relativ lung (10-21 zile) şi poate fi
diminuat prin utilizarea subst agoniste ale receptorilor de acest tip.
Depresia şi sistemul dopaminergic
Rolul DA în depresie e sugerat de 3 argumente farmacologice:
a) depresia postpartum anterioara lactaţiei (apare la 3 zile după naştere),
b) deficit DA din b.Parkinson e asociat frecvent cu depresia melancoliformă,
c) adm amfetaminelor determina catecolaminergie şi eliberare de DA. Unele AD
au efecte preponderent dopaminergice – bupropion.
Depresia şi sistemul GABA-ergic – în depresie nivelul GABA în LCR şi
plasmă sunt scazute, prezentand variaţii concordante cu dispozitia. Medicamente
GABA-ergice (Progabid, Furgabid)- au efecte la pac depresivi.
Figura 2. Trasmisia neuromediatorilor
2.2. Clasificarea medicamentelor antidepresive
Antidepresivele (AD) sunt traditional clasificate in functie de:

-structura lor ( ex. Triciclice, tetraciclice),
-efectul lor pe neurotransmitatori ( ex. Inhibitorii recaptarii norepinefrinei,
inhibitorii recaptarii serotoninei, IMAO)
- efectul lor pe receptori (ex. Antagonistii serotoninei).
Aceste medicamente sunt foarte diferite dpdv al efectelor secundare, al
profilului de siguranta, al farmacocineticii si al capacitatii de a actiona asupra diferitelor
comorbiditati psihiatrice.
19
1.AD3 -Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina,

Imipramina, Nortriptilina, Trimipramina.
AD4 - Maprotilina, Mianserina, Nefazodona
2.SSRI - Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina,
Paroxetina, Sertralina.
3.SSRE - activatori selectivi ai recaptarii ST - Tianeptina.
4.SARI- antagonişti post-sinaptici ai rec 5HT2A şi inhibitori
presinaptici ai recaptarii serotoninei - Trazodona(Trittico), Nefazodona.
5.SNRI (duali, inhibitori ai recaptarii SE- NE) - Duloxetina,
Milnacipran, Venlafaxina.
6.NaSSA ( AD NA-gici şi specific serotoninergici) Mirtazapina
(Remeron, Pharmataz, Mirzaten, Esprital)
7. NARI / NRI (inh recapt NA) – Atomoxetina, Reboxetina.
8. AD DA-ergici şi NA-gici – Bupropionă (Wellbutrin)
9. IMAO - Selegilina, Moclobemida, Nialamida, Isocarboxazid.
2.2.1. AD triciclice (AD3) şi AD tetraciclice (AD4)

Antidepresivele triciclice – Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina,
Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, Trimipramina.
• Amine secundare - desipramina, nortriptilina, efect mai puternic de inhibare a
recaptarii NA, desipramina - acţiune activatoare.
• Amine terţiare - imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina au efect mai
puternic de inhibare a recaptarii 5HT,au mai multe efecte secundare.
Efecte clinice - înaintea adm AD3 - EKG necesar la pers cu afecţiuni
cardiace. Se evită la cei cu tulburari de conducere. Inhibitorii recaptarii NA şi ST, pot
avea afinitate pt rec muscarinici şi histaminici H1. Efectul farmacologic apare imediat,
efectul antidepresiv după 2 săpt.
Indicatii – tulb depresiva, distimia, TOC (clomipramina), ADHD, tulb
algică, dureri neuropatice, în prevenirea crizelor migrenoase, dar nu in migrenă şi
enurezis nocturn.
Farmacocinetică - absorbtie bună, conc max în 2-8 h de la adm, T1/2-
variază ore-zile. Metabolizare hepatica prin sistemul enzimatic al CYP450.
Concentratiiile plasmatice ale nortriptilinei pot creşte de 3-4 ori în administrarea
concomitenta cu paroxetina, fluvoxamina, fluoxetina.
Precauţii - la pacienții cu risc suicidar se prescriu pe perioade mici au
potenţial letal la pers cu boli hepatice şi renale severe.
Contraindicatii - pac cu interval QT mare, copii, episod maniacal, tulb de
conducere cardiaca, nu se asociaza cu IMAO, nu adm in TEC.
Imipramina –interacţioneaza cu Rec 5HT, NA, Ach-ergici. Este
metabolizat în desipramină. CI – pac cu discrazii sanguine, boli hepatice si renale
severe. Di- 25-50 mg/zi, Dz 150-300 mg/zi.
Amitriptilina – AD3 clasic, asemanator cu imipramina, dar are proprietati
sedative mai accentuate, şi efect anticolinergic mai pronunţat, în unele tări pt profilaxia
crizei de migrenă. Di 25-50mg/zi, Dz 150-300mg/zi.
20
Nortriptilina – efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, recomandat in

depresia inhibata şi anergie. În unele ţări se foloseste pt enurezis nocturn. CI - faza de
recuperare a IM. Di - 25 mg/zi, Dz 50-150 mg/zi.
Desipramina – metabolit activ al imipraminei, acţioneaza mai rapid ca
precursorul său. Di- 25-50 mg/zi, Dz 100-300mg/zi.
Clomipramina (Anafranil)- inhibitor puternic al captarii ST, metabolitul
său dimetilciclopramina este inhibitor al recaptarii NA. Indicatii- TOC. CI- ca la
celelalte. EA- accentuate la pac tireotoxici, desincronizări ale undelor EEG. Di- 25
mg/zi, Dz- 100-250 mg/zi.
Doxepina - AD sedativ-anxiolitic, efect puternic antihistaminic, administrat
local are efect anestezic. Indicatii- tulb depresiva, tulb anxioasa, benefica in tulb
depresiva cu UG sau UD - datorita blocarii rec H2. Di 25-50 mg/zi, Dz 100-300 mg/zi.
Figura 3. Structura chimică a doxepinei
Antidepresivele tetraciclice - Maprotilina, Mianserina, Nefazodona

Maprotilina- farmacologie asemanatoare AD3, nu blocheaza captarea ST,
efect sedativ, anxiolitic, simpatolitic, anticolinergic. Di 50 mg/zi, Dz 100-300 mg/zi.
Mianserina -nu are efecte anticolinergice centrale. Are actiune moderata ca
inhibator al captarii noradrenalinei si este un antagonist al receptorilor 5-HT. Creste
turnover-ul noradrenalinei la nivel cerebral. Principalul sau efect advers este somnolenta
la inceputul tratamentului. Poate cauza anemie aplastica si au fost semnalate cazuri de
agranulocitoza. Doza uzuala: 30- 60mg/zi
2.2.3 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) - Citalopram,

Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina.
Mecanism de acțiune
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt capabili să blocheze,
probabil prin inhibiție competitivă, activitatea „transportatorului de serotonină”
(transportator de serotonină, SERT), una dintre proteinele transportoare de membrană
responsabile de colectarea serotoninei, eliberată de neuronul presinaptic,
din sinaptic spațiu pentru al transporta înapoi în neuronul presinaptic unde va fi reciclat
(adică încorporat în vezicule noi, gata să fie eliberat la următorul impuls nervos) sau
degradat de enzime (dintre care cele mai importante sunt monoaminooxidaza ). Prin
urmare, se consideră că blocul recaptării duce la o creștere a concentrației de serotonină
în sinapse, care poate astfel stimula receptorii respectivi mai mult timp.
Dincolo de nume, ISRS nu sunt complet selective față de ținta lor
21
farmacologică, deoarece prezintă o afinitate adesea deloc neglijabilă pentru alte

mecanisme: de exemplu, se știe că paroxetina interacționează cu receptorii colinergici și
acest lucru provoacă efecte secundare. Mai mult, se știe că modularea tonului
serotoninergic modifică indirect alte sisteme de transmitere (cum ar fi cel dopaminergic)
care pot contribui atât la stabilirea efectelor terapeutice, cât și a celor colaterale.
Raționamentul lor pentru utilizare se bazează pe „ipoteza
monoaminergică”, o teorie empirică conform căreia originea depresiei se regăsește într-o
scădere a cantității de neurotransmițători din creier, în special a serotoninei. ISRS sunt
capabile să blocheze procesul de recaptare și, prin urmare, cresc concentrația de
serotonină în peretele sinaptic, în câteva ore de la administrare, dar efectele
antidepresive încep să se manifeste doar la câteva săptămâni după începerea
tratamentului. Nu există nicio explicație univocă pentru această latență de acțiune, cele
mai acreditate ipoteze o atribuie faptului că pentru a se produce efectele antidepresive,
trebuie să apară adaptări în mecanismele de reglare și în chimia neuronului, cum ar fi
desensibilizarea autoreceptorilor. serotonina (care mediază un mecanism de reglare în
eliberarea acestuia de către neuronul de feedback ) și inducerea factorilor neurotrofici,
cum ar fi BDNF (al cărui deficit, conform teoriilor mai recente, este responsabil pentru
depresie).
Mai recent s-a demonstrat că ISRS sunt capabile să stimuleze sinteza
neurosteroizilor precum alopregnenolonă, începând de la doze foarte mici la care sunt
inactive în inhibarea recaptării serotoninei; mulți dintre acești compuși influențează
transmiterea creierului, acționând de exemplu ca agoniști ai receptorului GABA-A și,
prin urmare, posedând un efect anxiolitic și, prin urmare, acest lucru poate contribui la
efectele terapeutice ale ISRS, dar și la cele colaterale.
Cu toate acestea, chiar și acest lucru nu explică pe deplin mecanismul
efectelor sale terapeutice. De exemplu, un studiu a pus sub semnul întrebării legătura
dintre deficitul de serotonină și simptomele depresiei, arătând că eficacitatea
tratamentului SSRI nu dovedește o astfel de legătură. Cercetările indică faptul că aceste
medicamente pot interacționa cu factori de transcripție cunoscuți ca „gene de
ceas”, influențează expresia genei și exercită efecte antiinflamatorii (modificări ale
nivelurilor markerilor inflamatori).
SSRI reprezinta I-a linie de tratament in depresie datorita sigurantei,
eficacitatii, tolerabilitatii.
Indicatii: depresie în populatie generala, vârstnici, gravide, pacienti cu boli
somatice, distimie, ciclotimie, tulb schizo-afectiva de tip depresiv/ mixt in asociere cu
AP, şi efect antidepresiv şi anxiolitic în TOC (fluvoxamina), PTSD, tulb de panică,
fobii, tulb ale comportamentului alimentar, tulb disforică menstruala, ejaculare
prematura, durere neuropată, agitatia din TAB I.
SSRI reduc riscul suicidar, dar pers cu potenţial suicidar trebuie
monitorizate atent în primele săpt de tratament, deoarece pot finaliza actul suidar
datorita dezinhibitiei care apare dupa adm AD.
Dacă un pacient nu răspunde la un SSRI se poate încerca alt SSRI înainte de
a trece la alt AD. Pacientii trataţi cu SSRI au mai frecvent decât cei cu AD3 nervozitate,
tulb de somn, sexuale, gastro-intestinale
22
-pot fi folosite şi la pacientii cu glaucom cu unghi închis.

- administrate în sarcină nu determina anomalii fetale,
-pac cu depresie cronica trebuie sa ia câţiva ani SSRI pt a evita riscul
recăderii, bine tolerate pe termen lung.
-Eficace şi în tulb disforică premenstruala, atât pe parcursul întregului ciclu
cât şi in perioada luteală (sertralina şi fluoxetina).
- femeile sub 44 ani, răspund mai bine la SSRI decât femeile vârstnice.
Farmacocinetică - toate SSRI se absorb bine in tractul g-i, ating concentratia
plasmatica maxima la 4-8h după administrare. Metabolizate la nivel hepatic prin enzima
CYP (citocromul P450). Administrate cu alimentele - scade senzatia de greaţa şi diareea.
Farmacodinamică - inhibitia selectiva a recaptarii ST la nivelul neuronilor
presinaptici, cu efect redus asupra recaptarii NE sau DA. Fluoxetina are T1/2 mai lung
(2-3 zile), citalopram 35h, sertralina 26h, paroxetina 21h, fluvoxamina - 15h.
Tabel 1. Afinitate pe receptori
SSRI HHT NA DA H1 M1 α1 5HT2 5HT3 T1/2
2-3
fluoxetina ++ ++ + 0 0 0 0 0
zile
citalopram ++ + 0 ++ 0 + 0 0
35h
fluvoxamina ++ ++ 0 0 0 0 0 0
15h
paroxetina +++ ++ + 0 + 0 0 0
21h
sertralina +++ ++ ++ 0 0 0 0 0
26h
Indicatii - depresie, distimie, fobie sociala, tulb de panică, TOC, b

Hungtington, tulb disforica premenstruala, efecte benefice în neuropatia diabetica,
ejaculare prematura, labilitate emoţionala, crize de plâns post-stroke, cel mai bun la
vârstnici.
Ra - greata, uscăciunea mucoasei bucale, somnolenţă.
Escitalopram (Cipralex) este s-enantiomerul citalopramului. Cp 5, 10, 15,
20mg - inhiba transportul 5HT şi creste serotonina în SNC.
Figura 4. Structura chimică a escitalopramului

Indicatii – depresie majoră, tulb de panica cu/fără agorafobie, fobie socială,
anxietate generalizată.
Adm– in depresie majora, anx socială, anx generalizata 10mg 1cp/zi, doză
unică max 20mg/zi, efecte la 2-4 săpt
- in tulb panică cu/fără agorafobie- DI 5mg/zi (prima săpt), apoi 10mg/zi,
23
max 20mg/zi, bătrâni ½ doza adult

Prudenţă – insuf renala severă, insuf hepatica- se începe cu 5mg/zi
CI - hipersensibilitate la substanta, asociere cu IMAO, Li, consum de alcool,
sarcină, alăptare.
Precauţii - in asociere cu SSRI datorita riscului suicidar, anxietatii
paradoxale la începutul tratamentului care se remite in aprox 2 săpt de tratament. Pac cu
DZ necesita ajustarea dozelor de insulină sau antidiabetice orale. Pac cu hiponatremie,
TEC, adm de omeprazol necesita reducerea dozei de cipralex.
Ra- greturi, ameţeli, cefalee, reducerea apetitului alimentar, reducerea
libidoului, anorgasmie, insomnie, somnolenţă, sinuzită, căscat, diaree, constipatie,
transpiratie abundentă, impotenţă sexuala, oboseală, modif de gust, tulb de somn,
convulsii, manie, tendinta la suicid, hiponatremie, hiperalgii, sdr serotoninergic.
Fluoxetina (Prozac, Fluoxin) - SSRI şi stimulent uşor al recaptarii NA, cp
10, 20mg, sol 20mg/50 ml, T1/2= 2-3 zile (se poate adm la 2 zile), efecte în 1-3 săpt,
metabolizare hepatica, excreţie renala(80%) şi intestinala.
Indicatii – tulb disforica premenstruala.
Adm – Di= 10-20mg/zi, dimineata, cu alimentele pt a diminua greaţa,
Dmax= 80mg/zi. (>80 apar convulsii).
Precauţii - creşte nivelul AD3, poate creşte riscul de suicid, se face 2 sapt
pauza inaintea adm de IMAO.
Ra - anxietate, cefalee, efecte extrapiramidale, anorexie, inapetenţă.
Fluvoxamina (Fevarin) – cp 25, 50, 100 mg, T1/2- 15h (cel mai scurt), efect
în 1-3 săpt, metabolizare hepatica, excretie renala. Indicatii- depresie, TOC la copii.
Adm- Di= 50 mg/zi, seara in priza unica odata cu alimentele, nu se mesteca.
Dozele >100mg se pot adm in 2 prize/zi. Doza max 300mg/zi
Ra - sdr de discontinuitate (trebuie scăzut treptat).
Paroxetina (Arketis, Seroxat, Paluxetil) – cp 10, 20, 30, 40mg, suspensie -
10mg/5 ml, cp orodispensabil, T1/2- 21 h, efecte în 1-3 săpt, metabolizare hepatica,
excretie renala şi hepatica. Este SSRI şi anticolinergic, cel mai puternic efect anxiolitic.
Indicatii - depresie reactiva, şi severă, depresie şi anxietate, tulb de anxietate
generalizata, TOC, TSPT.
Adm – Doza initiala in depresie=10mg/zi seara- max 50mg/zi,
TOC=40mg/zi, tulb de panică=40mg/zi, tulb anxioasa=20mg/zi, TSPT=20 mg/zi, Di- 10
mg/zi, 1 doză/zi, dimineata la masă, doza trebuie crescuta cu 10mg/săpt, până la max
50-60mg/zi, la bătrâni max 20mg/zi. Dozele mai mari se pot adm in 2 prize/zi.
Ra - hiponatremie, efect anticolinergic: uscăciunea gurii, sedare, hTA
ortostatica, constipatie, creştere ponderala, convulsii, sdr de discontinuitate.
Ci – glaucom cu unghi închis, aritmii cardiace. Intreruperea bruscă
determina ameţeală, perturbare senzoriala, tulb de somn, anxietate, greturi, transpiratii,
de aceea se indica scădere treptata, câte 10 mg/săpt.
Precauţii - afectiuni cardiace, TAB, epilepsie, TEC, hiponatremie,
hemoragii.
24
Sertralină (Asentra, Zoloft, Serlift, Sertiva, Stimuloton) cp 25, 50, 100mg,

SSRI, blocheaza recaptarea DA, T1/2=26h, cel mai bine tolerat SSRI. Efecte după 7
zile, efect optim după 1-3 săpt. Metabolizare hepatica, excretie renala.
Figura 5. Structura chimică a sertralinei
Indicaţii - tulb depresiva cu/fără anxietate, TOC, tulb de panică, depresia cu

melancolie, sdr premenstrual.
Adm – Doza initiala
-in depresie, TOC=50mg/zi seara, dimineata sau seara,
-tulb panică, copii cu TOC=25mg/zi (1-a săpt), 50mg/zi (a 2-a săpt), max
200mg/zi. Efectele apar după 7 zile, efect optim după 2-4 săpt. Bătrânii nu necesita
scăderea dozelor.
CI - hipersensibilitate la sertralină, asocierea cu IMAO.
Precauţii - reducerea dozelor la pac cu disfuncţie hepatica sau prelungirea
intervalului de adm, creşte incidenţa comportamentului suicidar la pac adolescenţi
depresivi, intervalul liber intre intreruperea tratamentului cu IMAO şi iniţierea
sertralinei este de 2 săpt. Poate determina reactivarea maniei, hipomaniei.
Interacţiuni - Li, trazodona cresc efectele serotoninergice ale sertralinei,
digoxina, warfarina, alcool.
Ra - greata, diaree, constipatie, anorexie, dispepsie, tremor, agitaţie, cefalee,
transpiratii excesive, uscăciunea gurii, disfunctii sexuale, ameţeli, insomnie, somnolenta
excesivă, reducerea apetitului, scădere ponderala- uşoare, se reduc în tratamentul pe
termen lung. La pacienţii susceptibili pot induce psihoze.
2.2.4. Activatori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRE)
Tianeptină (Coaxil) cp 12,5mg - SSRE (activator selectiv al recaptării

serotoninei), scade eliberarea glutamatului, reface ramnificatiile dendritice şi volumul
hipocampului, şi a conexiunilor cu cortexul frontal (efect bun pe neuroplasticitate), T1/2
scurt (2,5h). Eficacitate antidepresiva şi anxiolitica similară cu amitriptilina.
Adm - 3cp/zi, înaintea meselor.
Indicatii– depresie cu anxietate, depresie la alcoolici, tulb distimice
anxioase,astm bronsic.
Avantaje – bine absorbit, eliminare renala, fără efecte anticolinergice, sigur
dpdv vascular, nu dă reactii medicamentoase, nu dă dependenta, efect bronhodilatator
25
(indicat in astmul bronsic).

Ra - dureri abdominale, uscăciunea gurii, anorexie, greturi, varsaturi,
constipatie, coşmaruri, insomnie/ somnolenta, tahicardie, dureri precordiale, vertij,
cefalee, tremurături, senzatie de nod în gât, mialgii, iritabilitate, anxietate, ameţeală.
Precauţii- risc suicid, bătrâni se adm ½ doză (max 2 cp/zi), nu se asociaza
IMAO, dă sdr de discontinuitate.
2.2.5. SARI- antagonişti post-sinaptici ai rec 5HT2A şi inhibitori

presinaptici ai recaptarii serotoninei - Trazodona, Nefazodona.
Trazodona (Trittico) 150mg, inhibitor presinaptic al recaptarii serotoninei

(SARI), stimuleaza 5 HT1A, antagonist 5HT2A, inhibitor al Rec α1 postsinaptici ( Ea-
sedare, hTA, priapism), AD hipnotic.
Indicatii – depresie anxioasa, TOC, bulimie, panică, anxietate, tulb de somn
sau insomnii cauzate de alte AD (şi în fibromialgie), tulb de dinamica sexuala, demenţă,
abstinenţa la alcool şi bzd.
Avantaje - reface arhitectura somnului, nu da tulb sexuale, fără tremor, fără
efect anticolinergic.
Adm - 1 cp/zi, max 450mg, 3 cp/zi (depresie severă), intră rapid în acţiune.
- 1/3 cp pt tulb de libido,
- 2/3 cp pt somn, anxietate,
- 1 cp pt depresie uşoară,
- 1 1/3 pt disfunctie erectilă, şi depresie severă.
CI – insuf hepatica, insuf renala, boala cardiaca. Creşte nivelul seric al
digoxinei, fenitoinei.
Ra- hTA, tulb de ritm, priapism (tb intrerupt tratam), somnolenta, cefalee,
astenie, vertij, greturi, varsaturi, scăderea apetitului,precipita riscul de
suicid,neutropenie,sedare, agitaţie, uscăciunea mucoasei bucale, tremor.
Nefazodona (Serzone)- efect AD + anxiolitic comparabil cu SSRI dar
asigura continuitatea somnului si are ef minime pe functia sexuala, T1/2= 2-4 ore
Indicatii –depresie majora, anxietate, tulb panică, asigură continuitatea
somnului cu efect sedativ şi creşterea perioadei cu somn rapid (REM),TSPT, tulb
disforica premenstruala, durere cr, fatigabilitate cronica.
Acţiune - inhibarea recaptarii SE, NA si DA actionand ca un slab inhibitor
al recaptarii SE, NA si DA.
Adm – DI- 100mg x2 /zi (la vârstnici 2/3 din doza adultului, max 400mg/zi),
se creşte treptat cu 100mg la 7 zile, până la 300-600 mg/zi. In sdr premenstrual se adm
in medie 250mg/zi.
Avantaje - nu afecteaza funcţia sexuala.
Ra - toxic hepatic, greturi, vertij, insomnie, agitaţie, cefalee, hTA.
Ci - TOC, insuf hepatica, sarcină, pac cu afecţiuni cardio-vasculare.
Interacţiuni cu IMAO, alprazolam, digoxin, haloperidol, Litiu.
2.2.6. Inhibitorii reabsorbției de serotonină-noradrenalină (SNRI)
26
(duali, inhibitori ai recaptarii SE- NE) - Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina.
Efecte clinice şi indicatii terapeutice – inhibarea recaptarii ST şi NA, avand

acţiune duală. Datorita inhibarii recaptarii NA sunt indicate in durerea neuropată.
Indicate în – tulb depresiva, depresie cu anxietate. La doze mici venlafaxina inhiba
recaptarea ST, la doze mari (>150 mg/zi)- inhiba recaptarea NE.
Duloxetină (Cymbalta) cp 30, 60mg - cel mai puternic efect pe NA şi ST şi
puţin pe DA.
Avantaj - nu dă cardiotoxicitate.
Adm - DI =30mg/zi în anxietate, 60mg/zi în depresia majora, şi crescut până
la max 120mg/zi. (2 prize).
Indicatii - depresie, tulb de anxietate generalizata, durerea neuropată.
CI –insuf hepatica, insuf renala, hipersensibilitate, glaucom cu unghi inchis,
poate precipita mania, HTA, în asociere cu sunătoarea, sarcină, copii, prudentă în
asociere cu alcool.
Ra - la începutul tratam dă greaţă, HTA, cresc ideile suicidare, tulb
hiperalgice, hiponatremie, akatizia la începutul tratamtului, afectare hepatica,
scădere/creştere ponderala, palpitatii, tahicardie, tremor, parestezii, nervozitate, somn
neodihnitor, tulb de vedere, midriază, vertij, senzatie de nod în gât, tulb g-i, erupţii,
transpiratii, spasme musculare, dureri abdominale, disfunctii sexuale.
Interacţiuni - risperidona, antiagregante, anticoagulante, antacide, IMAO,
anticonceptionale orale, AD3.
Venlafaxina (Efectin, Argofan SR, Nopekar) – tb 25/ 37,5/ 50/ 75/ 100mg
care se adm in 2-3 prize sau capsule cu elib prelungita 37.5/75/150mg se adm in doza
unica seara.
Figura 6. Enantiomerii venlafaxinei
Este bine absorbit, metab hepatic prin izoenzima 2D6 a CYP450, NU dă

interacţiuni medicamentoase, T½ =3.5h, T1/2 Effexor XR(forma cu elib
prelungita)=5.5h.
Poate da fenomene de sevraj, nu se intrerupe brusc, excretat in principal
renal. Efectul apare după 4 zile- 1 săpt.
Indicatii - depresie, anxietate de orice fel.
Adm – DI=75 mg/zi, la masa, DZ= 75-225mg, max 375mg. Efectin ER-
27
1doză/zi. La doze mai mari de 225mg/zi, trebuie monitorizata TA. La doze mici inhiba
recaptarea 5HT iar peste 150mg/zi acţioneaza şi pe NA, iar la doze si mai mari- şi pe
DA. Eficacitatea creşte cu doza. Se adm ½ doza in ah hepatice si renale.
Ra - disfunctie sexuala, sdr serotoninergic, sdr de discontinuare, greturi,
varsaturi, ameţeli, anxietate, insomnie, uscăciunea mucoasei bucale, cefalee,
constipatie, astenie, transpiratii, nervozitate, tremor, nelinişte, dispepsie, anorexie, hTA
(la doze mari), creşte colesterolul, scade libidoul, creşte riscul de suicid !!.
Precauţii - la cardiaci, afecţiuni renale, hepatita, epilepsie, trebuie redus
treptat in 2-4 sapt.
CI in sarcina, perioada de alaptare.
2.2.7. Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice (NaSSA)
Mirtazapina (Remeron, Pharmataz, Mirzaten, Esprital) - 15mg, 30mg,

45mg., există si varianta orodispersabilă – Remeron Soltab.
Farmacocinetică - antag R 5HT2A (depres psihotică), antag 5HT3 postsin
(ef antiemetic), bloch R α2 adrenergici presin ( scad elib de NA şi ST) -> ↑NA, ST în
sinapsă. Stim R 5HT1A, doze sub 7,5 mg ef antihistaminic. T1/2 – 20-40 h -> adm 1
dată pe zi. Efect mai rapid decât SSRI (7 zile).
Indicații - depresia moderat-severe, insomnia neorganică, tb panică, anxiet
general, TOC, TSPT, tb de somn, prurit, apneea de somn.
Adm – DI 15 mg/zi, DZ- 30 mg, max 45mg/zi., doze mai scăz la bătrâni, si
IH, IR. Ptr TOC- mirtazapina + citalopram.
Precauţii - ef min pe CyP2D6 /A1/ 3A- prudenţă asoc cu alcool/sedative.
Ea - sedare, disf sex, creşt G, apetit cresc, edeme, ameţeală, cefalee,
somnolenţă, rar icter, rar discrazii sg, agranulocitoză, hTA ortost.
2.2.8. Inhibitorii recaptării noradrenalinei NARI / NRI – Atomoxetina,

Reboxetina.
Reboxetina (Edronax) - 4mg. In studii comparate e mai efic decât fluoxetina
în depres severe cu stimă de sine şi motivaţ redusă, e utilă în depres maj şi distimie, fob
soc, îmbunăt activ socială, imag despre sine, det adaptare soc mai bună, nu există date
clinice ptr asoc cu SSRI.
• inh recapt NA şi ef min pe recapt ST ( imagine în oglindă a SSRI)
• inh de nivel mediu al glicoproteinei P-> interacţ medic (SSRI,
ciclosporină, chinidină)
• T 1/2- 12h -> 2 adm/ zi, intens metab hepat (Cyt P450), % de echil
e atinsă în 5 zile.
Indicații- depresia ac şi cr, ptr depresiile inhibate + deficit cognitiv, induce
somnul dar nu det somnolenţă în timpul zilei, creşt energia şi interesul, scade anx,
ADHD, fobia socială.
Adm - DI- 2 x 4mg/zi, maj răsp la 4mg/zi, max 10 mg/zi (la vârstnici şi cei
cu afecţ R - 6 mg/zi).
Ra - micţ dificilă, cefalee, constip, vertij, uscăc muc buc, congest nazală,
28
insom, diaforeză, scăd libidou.

Avantaje- ! NU e cardiotoxică, NU interacţ medicam, se pot asocia cu SSRI.
Atomoxetina - aprobat ptr ADHD.
2.2.9. Inhibitori selectivi a recaptării neuronale a catecolaminelor

(noradrenalină şi dopamină), cu efect minim asupra recaptării indolaminelor
(serotonina)– Bupropiona
Bupropionă (Wellbutrin) - 150 mg. IRND, facilit transm D-ergică şi creşte

eficacit de fcţ a sist NA, inh necompetitiv al rc nicotinici. Bine abs, %max în 2 h, T1/2-
12h.
Indicații – depresie severă, depresie din b Parkinson, prevenirea recidivelor,
dependa de fumat, ADHD, lipsă de energie, creşt în G, tb ale fcţ sex.
Adm – DI 150 mg/zi, priză unică, max 450 mg /zi (2 prize la min 8 h
distanţă), efect în câteva săpt, tratam min 7 săpt, eficace în tratam pe term lung (1an). Ep
depresive necesita 6 luni tratament AD. DA- asoc bupropion + fluoxetină !
Avantaje - lipsa relat a ef sec sex, nu det creşt G.
Precauţii- antecede crize convulsive, TCC, T SNC, asociate cu medic care
scad pragul convulsivant, DZ tratatament cu antidiabetice orale sau insulină, util
stimulante, anorexigene, la pacienții cu IH uşor-moder, IH sev 150mg la 2 zile, în
sarcină, la conducătorii auto.
Ra – risc convulsivant, uscăciunea gurii, insomn, ameţeală, cefalee, rush,
prurit, urticarie, dur torac, edem, dispnee, precip epis maniacale la pers cu psih bipolară
în timpul epis depres, activ o psihoză latentă, delir, febră, astenie, tahic, hta ortost, HTA,
înroşirea feţei, sincopă, agitaţie, iritabil, ostilitate, anorexie, scăd G, gv, dureri abd,
constip, artralgia, mialgia, sdr Stevens-Johnson, tb vedere, afect gust.
CI - hipersensib la bupropionă, epi, IH, crize convuls, T cerebr, TCC,
bulimie, anorexie nerv,
2.2.10. Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)- Selegilina,

Moclobemida, Nialamida, Isocarboxazid.
Selegilină (Emsam) - patch transdermal, inh MAO - B ( la doze peste 20 mg

inh şi MAO – A), şi pt tratam b Parkinson, demenţa senilă (în teste ptr ADHD),
- creşte libidoul la bărbaţi,
- se metab la desmometylselegiline (propr neuroprotective în preven
apoptozei) şi L-amphetamina (inactiv),
- se aplică 1 dată/zi, - 3 forme care eliberează 6, 9, 12 mg/24 h
- fără restricţii, dietă la doza de 6 mg.
Interacţ - NU se asoc cu – cafea, ciocolată, sunătoare, dextrometaphan,
SSRI, alte IMAO, mirtazapină, bupropion, analgezice, metadona.
29
2.2.11. Alte terapii

Remotiv (extract de sunătoare) 250mg, 500 mg, inh reab5HT.....NA
presinaptic, prin blocarea transportorilor, nu dă sedare. Adm – 250 mg x2cp/zi, sau
500mg/zi, 4-6 săpt.
Indic - depresie uşoară şi moderată cu anxietate, tulburări neurovegetative.
Ci - asoc cu- IMAO, carba, SSRI, digoxină, ACO, teofilină, fenitoină,
antiretrovirale, ciclosporina.
Ra - astenie, uscăciunea gurii, ameţ, cefalee, transpir, astenie.
TEC – terapie electroconvulsivă
Ea - confuzie, tb amnezice,
Ci - HTIC, T cerebrală, flebite, insuf coronariană, febră, HTA, aritmii.
TMC – stimularea magnetica transcraniana repetitiva
Fototerapia
2.3. Principii de tratament şi conduită terapeutică în sindroame

depresive
2.3.1. Criterii ptr alegerea AD:

- siguranţa în adm,
- toleranţa coresp,
- viteza de instalare a efectului,
- experienţa anterioara de utilizare a unui AD,
- evaluarea riscului de apariţie a efectelor adverse,
- existenţa comorbidităţilor psihice/ somatice.
Alegerea AD – in funcţie de tabloul clinic; se ţine cont că AD activatoare
pot potenţa anxietatea, insomnia, ↑ risc suicidar prin dezinhibiţie p-m fiind necesara
asocierea de anxiolitic de tip BZD şi NL sedative (levo, fluanxol).
dacă există risc suicidar→ supraveghere, tb somn→asoc cu NL.
la vârstnici- util restrictivă ADT, se recom AD fără acţ atropinică-
stimulante- Vivalon, Alival; anxiolitice/ sedative - mianserin, trazodona.
Utiliz SSRI - depres maj serotoninergică cu compon obs-comp.; - TOC
rezist la alte terap; - depres sec sch sau sdr psihoorganic deteriorativ de tip demenţial.
2.3.2. Probleme terapeutice în depresiile rezistente

- eşecuri în terapia depresiei se datoreaza
- erorilor dg,
- folosire neadecvata a chimioterapiei,
- depresii refractare,
- efecte adverse ale AD.
Depresia rezistentă este tulb depresiva majora ce nu răspunde la 2 familii de
AD administrate succesiv pe o durată de timp adecvată, în doză suficientă şi cu o bună
complianţă la tratam.
In depresia rezistentă se recomanda- AD+ NL.
Ghiduri terapeutice NICE recomandă listarea simpt depresive după ICD 10.
30
Simptome cheie
1. Dispozitie depresiva persistentă,
2. Scăderea interesului sau plăcerii,
3. Fatigabilitate/ energie scăzuta
Simptome Adiţionale - tulb hipnice; hipoprosexie; Dif decizionale; stima de
sine scăz; scăd/ creşt apetitului; Gânduri, acte suicidare; Agitaţie/ Încetinirea mişc;
Ideaţie de culpabilitate
Severitate
- uşoară- (4 simpt),
- medie- (5-6 simpt),
- accentuată- (peste 7 simpt).
Linia I - ISRS / IRSN/ bupropion/ mirtazapină / agomelatină
Linia II – ADT ( amitriptilina, clomipramina)
Linia III – IMAO, alte ADT
Alte recomandări (Kenedy 2001)

D atipică – fluoxetina, sertralina, IMAO (moclobemid)
D melancolică
- linia I- mirtazapina, venlafaxina, paroxetina ;
- linia II - clomipramina, nortriptilina, duloxetina;
- linia III- citalopram, fluoxetină, moclobemid (IMAO)
D psihotică
- linia I- TEC, - AP atipice (olanzapina, risperidona) + ISRS / ISRN;
- linia II - AP atip + ADT ( amitriptilină); mifepristona + AD;
NU SSRI în monoterapie !
D sezonieră
- linia I- fototerapie, - fluoxetină, - bupropion;
-linia II- moclobemid, - sertralina;
-linia III- agomelatină, - citalopram, - escitalopram.
D anxioasă
– linia I - citalopram, - escitalopram, - mirtazapină, - moclobemid, -
paroxetină, - sertralină, - venlafaxină, - agomelatină.;
- linia II – amitriptilina, - fluvoxamină, - imipramină, - trazodona;
NU se recomandă BZD!
D. melancolică- ISRS+ ISRN
- imipramină +ISRS/ ISRN.
- augm cu AP atipice
- folat/metilfolat.
D. anxioasă- ISRS + ISRN
- augm cu bzd / pindolol sau ISRS.
- augm cu AP atipice
- augm cu anticonvulsivante.
D cu fatigabilitate / somnolenţă - augm cu modafinil
- bupropion + ISRS / IRNS.
31
- augm cu psihostimulant.
- ISRS +ISRN
- augm cu metilfolat
- augm cu H tiroidieni.
D cu insomnie- augmentare cu eszopiclona/zolpidem
- trazodonă + ISRS/ IRNS.
- augmentare cu bzd
- mirtazapină + ISRS / IRNS
- ADT + ISRS.
Depresia post AVC
Profilaxie - nortriptilină, fluoxetină
Ptr durerea neuropată- amitriptilină
2.3.3. Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutică

Datele recente de neurobiologie şi psihofarmacologie au permis
diversificarea claselor de AD în funcţie de modelul biochimic al depresiei:
Depresia prin deficit de noradrenalină.
Se caracterizează prin: aspectul clinic dominat de inhibiţia psihomotorie,
slăbire în greutate, deshidratare, uree crescută, bradicardie şi tendinţă la colaps;
hipersomnie diurnă, asociată cu insomnie matinală; deficit cognitiv;
-răspuns terapeutic rapid la amfetamine, creşterea GH la testul cu clonidină;
-Răspunde la AD cu acţiune noradrenergică nespecifică (amoxapină,
lofepramină, maprotilină) sau la cele specifice (inhibitori selectivi ai recaptării
noradrenalinei).
Depresia prin deficit de serotonină îmbracă două forme clinice:
depresia anxioasă cu: nelinişte psihomotorie marcată, pacientul păstrează
foarte puţin patul; insomnie de adormire; hiperfagie - bulimie;
testul DST negativ;
testul TSH şi TRH pozitive;
depresia ostilă, cu tendinţă la acte antisociale, comportament suicidar
recurent, interferenţe alcoolice şi toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului
de depresie. AHC pozitive pentru boala afectivă, suicid, alcoolism, comportament
antisocial;
testul DST negativ;
-Această formă poate răspunde la AD serotoninergice de tip clomipramină,
trazodonă, inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive „duale”
(mirtazapina, venlafaxina).
Depresia prin deficit de dopamină se manifestă prin: depresie inhibată, cu
somn agitat şi treziri multiple pe timpul nopţii; albirea precoce a părului; semne
extrapiramidale discrete;
testul DST ±;
ameliorarea la substanţe dopaminergice (bromcriptina);
-Terapeutic, răspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina),
sau la cele alternative (bromcriptina), precum şi la cele specifice (bupropion).
32
Depresia prin deficit de acetilcolină îmbracă un aspect polimorf, instabil şi

variabil de la un moment la altul, dar însoţit întotdeauna de deficit cognitiv, obiectivabil
la teste psihometrice. Terapeutic, se vor evita AD cu acţiune anticolinergică în favoarea
SSRI, IMAO şi a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodonă, tianeptină,
antidepresive „duale”, la care se pot asocia precursori de Ach.
Depresia prin deficit GABA, pare a fi forma ce se corelează cu modificări
ale structurilor cerebrale evidenţiabile la investigaţiile neuroradiologice, lezionalitatea
cerebrală datorându-se activităţii crescute compensatorii a acizilor aminaţi excitatori
(AAE) cu rol citotoxic. Această formă de depresie se caracterizează prin rezistenţă
terapeutică la AD clasice, răspunzând la substanţe GABA-ergice asociate cu
antidepresivele din noua generaţie şi moleculele antipsihotice atipice, iar în ultimă
instanţă la TEC.
Depresiile mixte:
-depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizată clinic printr-un polimorfism
simptomatologic, cu predominenţa elementelor ostile şi a comportamentului suicidar
recurent, la care se asociază: testul DST pozitiv; testele TSH şi TRH pozitive;
-răspuns terapeutic la AD „duale” (mirtazapină, venlafaxină, nefazodonă)
sau inhibitori selectivi ai recaptării 5-HT / NA.
-depresie prin deficit 5-HT şi / sau NA asociată cu hiperactivitatea DA
prezintă aspectul unei depresii cu simptome productive/delirante, care se amplifică la
testul cu bromcriptină. Răspund selectiv la antipsihotice atipice de tip clozapin-like:
Olanzapina, Clozapina, sau benzamide de tip „discriminant” - Sulpirid, Amisulprid
asociat cu antidepresive.
33
Capitolul 3. Farmacotoxicologia antidepresivelor
3.1. Farmacotoxicologia antidepresivelor tri- și tetraciclice
3.1.1. Reacţii adverse:

• M-colinolitice: xerostomie, tulburări de vedere, constipaţie, retenţie urinară .
• Hipotensiune arterială ortostatică.
• Sedare, oboseală.
• Agitaţie, insomnie.
• Efecte cardiotoxice la doze mari, acţiune deprimantă miocardică de tip
chinidinic, tulburări de conducere, blocuri atrioventriculare, aritmii
• Tahicardie .
• Tremor.
• Inversarea dispoziţiei afective cu trecerea spre manifestări maniacale.
• Modificarea pragului convulsivant .
3.1.2. Contraindicaţii:
• Glaucom cu unghi închis.
• Adenom de prostată.
• Vârstnici (prudenţă).
• Boli cardiace.
• Hipotensiune arterială.
• Nu se asociază cu IMAO.
• Nu se asociază cu ISRS.
3.1.3. Interacţiuni medicamentoase

ADT pot intra în competiţie cu alte medicamente pentru locurile de legare pe
albumine, ceea ce poate creşte concentraţia formei libere a ADT şi toxicitatea acestora.
Astfel pot interacţiona cu fenilbutazona, fenitoina, aspirina şi fenotiazinele. Concentraţia
formei libere poate fi modificată prin interacţiuni la nivelul procesului de metabolizare
hepatică; astfel unele medicamente cum sunt barbituricele, carbamazepina sau fumul de
ţigară reduc eficacitatea ADT, în timp ce fenotiazinele inhibă metabolizarea ADT şi
cresc toxicitatea acestora. Nu se asociază cu medicamente M-colinolitice sau deprimante
miocardice din cauza potenţării efectelor.
Antidepresivele triciclice determină:
• blocarea recaptării sinaptice a noradrenalinei şi serotoninei;
• blocarea receptorilor muscarinici centrali şi periferici;
• blocarea receptorilor histaminici (H1 sau H2);
• blocarea receptorilor alfaadrenergici şi serotoninergici.
Cardiotoxicitatea este consecinţa sinergismului a patru efecte
toxodinamice:
34
• anticolinergice (tahicardie);
• blocarea recaptării adrenalinei, care pe fondul tahicardiei generează aritmii;
• efecte stabilizante de membrana diminuând conducerea intracardiacă şi
deprimând miocardul, într-o manieră similară cu chinidina.
• blocaj alfa-adrenergic, cu scăderea rezistenţei periferice, determinând
hipotensiune ortostatică şi declanşând aritmie.
Noile antidepresive triciclice, ca amoxapin, conduc la o incidenţă
semnificativă a convulsiilor şi o incidenţă scazută a aritmiei cardiace (spre deosebire de
cele vechi).
Efectele toxice ale antidepresivelor triciclice sunt crescute de aspirina,
cloramfenicol, haloperidol, clorpromazina, perfenazina, diazepam.
Riscul aritmiei cardiace datorate antidepresivelor triciclice este crescut în
prezenţa de levodopa, guanetidina, betanidină şi la administrarea de hormoni tiroidieni.
Efectul nortriptilinei este crescut de hidrocortizon şi perfenazina.
Amitriptilina creşte absorbţia anticoagulantelor cumarinice.
În forme grave pot coexista tulburările de conducere cardiace, aritmii ventriculare,
hipotensiune, convulsii şi deprimare respiratorie. Cea mai frecventă tulburare a
echilibrului acidobazic este acidoza, care agravează tulburările cardiace
3.1.4. Intoxicaţia acută

Este o intoxicaţie relativ frecventă, se produce mai ales în scop suicidar.
Doza letală este în jur de 2 g. Intoxicaţia acută se manifestă iniţial prin fenomene de
excitaţie, tulburări motorii extrapiramidale, convulsii tonico-clonice, febră, tulburări
cardiace, dezechilibru hidro-electrolitic, comă. Moartea se produce prin deprimarea
respiratorie şi colaps circulator.
Supradozarea antidepresivelor triciclice pune în pericol viaţa
individului.
Diagnostic clinic - semnele clinice debutează în circa 4 ore de la ingestie şi se manifestă
printr-o asociere de tulburări cardiovasculare, ale sistemului nervos central şi
anticolinergice periferice.
Caracteristicile intoxicatiei acute cu antidepresive triciclice:
Manifestări SNC Manifestări Manifestări
- hipotermie sau hipertermie cardiovasculare anticolinergice
- deprimare respiratorie - tahicardie - vedere estompată
- convulsii - creșterea intervalului QT - tahicardie
- reflexe osteotendinoase
- aritmii - vasodilatație
anormale
- dezorientare - blocuri de ramură - retenție urinară
- agitație - hipotensiune - scăderea motilității tubului
- mioclonii - colaps circulator digestiv
- comă - stop cardiac - scăderea secrețiilor
- semne piramidale bronșice
- tegumente și mucoase
uscate
35
3.1.5. Tratamentul intoxicaţiei acute

Stabilizarea
Se efectuează într-o secţie de terapie intensivă, datorită riscului deteriorării
rapide a pacientului intoxicat. Se administrează glucoza, naloxona şi tiamina pacienţilor
cu alterări ale conştienţei. Acidoza este corectată cu bicarbonat de sodiu, care,
experimental, reduce cardiotoxicitatea antidepresivelor triciclice.
Tulburările de conducere beneficiază de tratament cu fenitoină, care creşte
conducerea intra cardiacă şi contractilitatea.
Lidocaina este o alternativă pentru tratamentul tulburărilor de ritm
ventriculare. Pentru tratamentul hipotensiunii se poate recurge la administrarea de
vasopresoare cu acţiune directă. Noradrenalina este preferată dopaminei dacă perfuziile
nu reuşesc să crească presiunea sanguină. Convulsiile sunt tratate cu diazepam i.v. sau
cu lorazepam, ca a doua opţiune.
Insuficienţa respiratorie, inclusiv edemul pulmonar acut non-cardiogen
necesită intubaţie şi ventilaţie cu presiune pozitivă la sfarşitul expirului.
Decontaminarea
Decontaminarea digestivă se practică în limitele a 4-6 ore de la ingestie, pentru
îndepărtarea antidepresivelor triciclice de la nivelul tubului digestiv.
Spălătura gastrică - această metodă rămâne utilă deoarece în intoxicaţia
acută cu antidepresive triciclice este contraindicată emeza (datorită riscului declanşării
convulsiilor). Protecţia căilor respiratorii se realizează prin sonda orotraheală sau
nasotraheală. Dacă pacientul este conştient, cu reflexe păstrate, nu se practică intubarea
şi se aşează în decubit lateral stâng cu capul în poziţie declivă. Se inseră un tub
orogastric, pe care se introduc 200-250 ml soluţie salină caldă, care se lasă în stomac 1
minut, după care se drenează pasiv. Lavajul complet se efectuează cu circa 2 litri de
lichid.
Administrarea seriată (repetată) a carbunelui activat - după spalatura gastrică se
recomandă carbunele activat care, prin remarcabila sa proprietate de a absorbi un numar
important de toxice, previne absorbţia digestivă a acestora. Doza uzuală de carbune activ
este cuprinsă între 30-100g sub formă de suspensie apoasă de cel puţin 1/4.
Administrarea de purgative osmotice - pentru încheierea procedurilor de
decontaminare digestivă se recomandă purgative saline sau sorbitol, după carbunele
activat. Purgativele menţionate nu interferă cu proprietăţile adsorbante ale cărbunelui
activate.
Nu există antidot specific.
3.1.6. Intoxicatia cronica

Consumul cronic de antidepresive triciclice este caracterizat de:
1. Dependenţa psihică- de fapt singura caracteristică, atât necesară cât şi
suficientă pentru a defini dependenţa de drog. Dependenţa fizică şi toleranţa pot fi
prezente, dar niciuna nu este nici necesară, nici suficientă, prin ea însăşi pentru a defini
dependenţa de drog. Dependenţa psihică reprezintă necesitatea de ordin psihologic de a
lua drogul, denumită în terminologia actuală "craving"(dorinţa intensă de a retrăi
efectele substanţei psihoactive), şi reprezintă cauza recăderilor după perioade lungi de
36
abstinenţă.
2. Dependenţa fizică - Implică dezvoltarea toleranţei şi asimptomelor de
retragere (abstinenţa) la încetarea folosirii drogului, că o consecinţă a adaptării
organismului la prezenţă continuă a unui drog. În cadrul sindromului de dependenţă
fizică reprezintă factorul de condiţionare secundară, legat de teamă de privare de drog şi
de încercarea permanentă de a evita senzaţiile neplăcute cauzate de absenţa drogului.
Dependenţa fizică se dezvoltă ca rezultat al unei adaptări a organismului în ceea ce
priveşte răspunsul la administrarea repetată aunei substanţe (drog), aceasta afectând
echilibrul a diverse sisteme; ca rezultat, aceste sisteme suferă adaptări pentru a ajunge la
un nou echilibru, pe fondul intervenţiei repetate a substanţei respective. În acord cu
aceste mecanisme, dependenţa fizică este definită ca o stare de adaptare a organismului
în care efectele primare ale unei substanţe (drog) şi recontroalele generate de organism
se echilibrează deasemenea maniera încât nu funcţionează normal decât în conditiile
prizelor regulate de substanţă (drog). La oprirea brutală a administrării, recontroalele nu
mai sunt compensate de efectele substanţei, conducând la o tulburare funcţională, adesea
cu manifestări clinice zgmomotoase, care pot îmbrăca aspecte periculoase, cu risc vital -
sindromul de retragere.
3. Sindrom de abstinenţă - este caracterizat prin simptomele (încadrare şi
grad de severitate variabile) care apar la încetarea sau reducerea dozei unui drog, în
special narcotic, la care individul este adictiv şi care a fost consumată în mod repetat,
obişnuit, pe o perioadă prelungită şi/sau în doze mari. Există tendinţa ca în prezent să se
înlocuiască termenul de"sindrom de abstinenţă" cu "sindrom de retragere". Sindromul de
retragere, expresie a dependenţei fizice, este unul din indicatorii sindromului de
dependenţă.
La întreruperea tratamentului se recomandă scăderea treptată a dozelor pentru evitarea
sindromului de retragere.
3.2. Farmacotoxicologia inhibitorilor de monoaminoxidază (IMAO)

3.2.1.Reacţii adverse.
- hipotensiune ortostatică
- fenomene M-colinolitice. Sunt mai puţin exprimate decât în cazul ADT.
- creştere în greutate
- stimulare SNC: tremor, nelinişte, insomnie, convulsii la doze mari
- leziuni hepatice
3.2.2. Interacţiuni medicamentoase şi alimentare

Interacţiunile medicamentelor din această clasă cu alte medicamente sau cu
alimentele au limitat mult utilizarea lor terapeutică.
Reacţia la caş este consecinţa inhibiţiei MAO şi apare la consumul unor
alimente care conţin tiramină (amină biogenă produsă în timpul procesului de
fermentaţie). Astfel de alimente sunt: brânzeturile fermentate, vinul roşu, berea etc. În
mod normal tiramina este metabolizată de către MAO în peretele intestinal şi în ficat,
cantităţi minime ajungând în circulaţia generală. Datorită inhibiţiei MAO după
37
administrarea IMAO, tiramina nu mai este metabolizată, astfel încât cantităţi mari ajung
în circulaţia generală determinând răspunsuri severe hipertensive, cefalee, în cazurile
grave chiar hemoragie cerebrală. Pentru producerea acestor crize hipertensive grave sunt
suficiente 10 mg de tiramină.
Administrarea unor simpatomimetice indirecte (amfetamină, efedrină) în
timpul tratamentului cu IMAO produce de asemenea crize hipertensive severe.
Episoade hipertensive severe, hiperexcitabilitate şi insomnie se produc şi
dacă se asociază IMAO cu ADT în tratamentul depresiilor.
Asocierea IMAO cu petidina determină hiperpirexie, agitaţie şi hipotensiune
arterială severă, comă; mecanismul de producere al acestei reacţii nu este cunoscut.
În timpul tratamentului cu IMAO nu se consumă alcool. În general pe durata
tratamentului cu IMAO nu se recomandă folosirea altor medicamente.
3.3. Farmacotoxicologia inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei

(SSRI)
3.3.1.Efecte adverse
- 75% din pac NU au efecte adverse la SSRI, ceilalţi de obicei manifesta efecte adverse
în primele 2 săpt de tratament, apoi acestea diminuă în timp:
- Disfuncţie sexuala - cel mai frecvent efect advers al SSRI, inhibitia orgasmului,
scaderea libidoului. Aceste efecte de obicei sunt uşoare, dar nu diminuă după primele
săpt de trat ci continuă cât se adm medicamentul. Tratament - scaderea dozajului,
trecere la bupropion/ nafazodona, asocierea cu bupropion/ sidenofil(viagra),
iohimbină, ciproheptadină, agonişti DA.
- Efecte g-i –apar la sertralina, citalopram, fluvoxamina. Cele mai frecvente efecte
gastro-intestinale sunt: greturi, varsaturi, anorexie, dispepsie. Greata şi diarea sunt
legate de dozaj, tranzitorii. Anorexia apare cel mai frecvent la fluoxetina dar unii pac
cresc ponderal când iau fluoxetina.
- Crestere ponderala –apare la aprox 1/3 din cei care iau SSRI. Creşterea ponderala cu
aprox 10kg, apare cel mai frecvent la adm de paroxetină, de obicei greutatea revine la
valoarea iniţiala la sfarsitul primului an de tratament.
Efecte SNC: cefalee
- anxietatea apare cel mai frecvent la fluoxetină în primele săpt de tratament, după
prima lună de trat scade,
- insomnie şi sedare- apare la aprox ¼ din pac. Insomnie/ hipersomnie la fluoxetina;
somnolenta la citalopram, paroxetina. Insomnia indusă de SSRI se trateaza cu bzd,
trazodonă, alte sedative. Dacă apare somnolenta semnificativa se adm alt SSRI/
bupropion. Visele „vii”, coşmarurile dispar spontan după câteva săpt de trat.
- convulsii - la doze mari;
- simpt extramiramidale- tremor, akatizie, distonie, rigiditate, torticolis, bradikinezie,
tulb de mers, apar mai frecvent la fluoxetina.
Efecte anticolinergice - paroxetina are uşoară activitate anticolinergica:
uscăciunea gurii, constipatie, sedare proportionala cu doza.
Efecte hematologice - pot afecta funcţia trombocitara, rar apar echimoze,
38
neutropenie la paroxetina şi fluoxetina.

Perturbarea glucozei şi electroliţilor- rar determina scaderea glicemiei,
hipoNa, secretie inadecvata de ADH.
Rushuri şi reactii alergice - la 4% din pers tratate cu SSRI.
Galactoree - rar, dar e reversibilă.
Sdr serotoninic- la asocierea unui SSRI+IMAO apare un sdr serotoninic
grav, letal, care determina în ordinea apariţiei- diaree, nelinişte, agitatie extremă,
hiperreflexie, instabilitate autonomă cu posibile fluctuaţii, semne vitale, mioclonus,
convulsii, hipertermie, tremur, rigiditate, delir, comă, status epilepticus, colaps c-v,
deces. Tratament- întreruperea adm agenţilor cauzatori, asistenta suportivă cu
nitroglicerina, ciproheptadină (antihistaminic si antiserotoninergic activ, slab
parasimpaticolitic si sedativ, mareste apetitul si influenteaza pozitiv curba ponderala si
cresterea copiilor), metisergid (antiserotoninergic), împachetări reci, clorpromazină,
dantrolen, BZD, anticonvulsive, ventilatie mecanică, curarizare.
Sdr discontinuitate la SSRI- apare frecvent la paroxetină: ameţeli,
slăbiciune, greata, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie, parestezii, migrene.
Nu apare decât după cel puţin 6 săpt de adm şi în general se remite spontan după 3 săpt.
Cei care manifesta efecte adverse în prima săpt de adm de SSRI au probabilitate mai
mare de a dezvolta sdr de discontinuitate. Fluoxetina are cea mai mică probabilitate de a
da acest sindrom.
3.3.2.Interacţiuni medicamentoase
De obicei nu dau interacţiuni medicamentoase dacă se asociaza cu IMAO,
L-triptofan, Li. Asociate cu AD care inhiba recaptarea ST pot da sdr serotoninic.
Fluoxetina, sertralina, paroxetina pot creste concentratia plasmatica a AD3. In asociere
cu Li pot precipita convulsiile. SSRI pot creste durata şi severitatea halucinatiilor induse
de Zolpidem.
Fluoxetina – poate încetini metabolizarea carba, diazepam, agentilor
antineoplazici, fenitoina.
Sertralina - poate disloca warfarina de pe proteinele plasmatice şi creşte
timpul de protrombină.
Paroxetina -are risc crescut de interacţiuni medicamentoase pt că e inhibata
puternic de CYP2D6. Cimetidina creste concentratia de paroxetina. Fenobarbitalul,
fenitoina determina scaderea paroxetinei. Poate creşte efectul anticoagulant al
warfarinei. Asocierea cu tramadol poate determina sdr serotoninic la vârstnici.
Citalopram - nu e inhibat de nici un CYP. Cimetidina poate creste
concentratia citalopramului. Nu afecteaza metabolizarea digoxinei, carba, warfarina,
imipramina. Poate creste concentratia metoprololului dar fără efecte asupra TA/
frecventei cardiace.
39
3.4. Farmacotoxicologia inhibitorilor ai recaptării serotoninei și

noradrenalinei (SNRI)
3.4.1. Efecte secundare

Potrivit Serviciului Național de Sănătate (NHS), unele efecte secundare ale
SNRI pot include:
- agitație, anxietate sau tremurături
- greață și vărsături
- dureri de stomac și indigestie
- pierderea poftei de mâncare
- diaree
- constipație
- ameţeală
- dificultăți de somn
- oboseală
- durere de cap
- libido scăzut
- dificultate în atingerea orgasmului
- dificultăți de menținere a erecției
Aceste efecte secundare ar trebui să se amelioreze în câteva săptămâni, deși
există șansa ca acestea să persistă.
SNRI sunt sigure pentru majoritatea oamenilor. Cu toate acestea, unele
riscuri potențiale și preocupări legate de siguranță includ următoarele.
3.4.2. Efecte toxice

Unele cercetări au indicat că acest lucru afectează 0,5% până la 1% dintre
cei care iau IRSN sau ISRS, cu duloxetina mai probabil decât alte IRSN să provoace
probleme.
Tensiune arterială crescută
Venlafaxina, desvenlafaxina și levomilnacipranul pot determina creșterea
tensiunii arteriale. Potrivit unui articol din 2016, venlafaxina poate provoca o creștere
semnificativă clinic a tensiunii arteriale diastolice.
Desvenlafaxina și levomilnacipranul pot crește, de asemenea, tensiunea
arterială a unei persoane, deși într-o măsură mai mică.
Sindromul serotoninergic
Sindromul serotoninergic apare atunci când există niveluri ridicate de
serotonină în organism. Acesta se poate dezvolta dacă o persoană ia împreună două
antidepresive. Poate apărea și dacă o persoană ia un SNRI împreună cu anumite
medicamente pentru durere sau tratamente pe bază de plante, cum ar fi sunătoarea.
Gânduri sau comportamente suicidare
Unele antidepresive, cum ar fi venlafaxina, pot crește gândurile sau
comportamentele suicidare la cei sub 25 de ani - în special în primele câteva săptămâni
de tratament.
40
3.4.3. Interacțiuni medicamentoase

SNRI-urile pot reacționa cu alte medicamente.
FDATrusted Source afirmă că oamenii ar trebui să evite să ia SNRI
împreună cu inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO). IMAO sunt o altă clasă de
medicamente pe care o persoană o poate lua pentru a trata depresia. Cu toate acestea,
IMAO pot avea interacțiuni periculoase cu alte medicamente.
Sindromul serotoninergic
Sindromul serotoninergic apare atunci când există niveluri ridicate de
serotonină în organism.
Se poate dezvolta dacă o persoană ia împreună două antidepresive. Poate
apărea și dacă o persoană ia un SNRI împreună cu anumite medicamente pentru durere
sau tratamente pe bază de plante, cum ar fi sunătoarea. Unele simptome ale sindromului
serotoninergic includ agitație, confuzie și ritm cardiac rapid.
41
Capitolul 4. Noi oportunități de tratament în depresie
4.1. Ketamina și enantiomerii săi

Ketamina este disponibilă în diferite forme, cum ar fi amestecul racemic (R,S)-
ketamină, (R)-ketamină și esketamină. Acțiunea antidepresivă rapidă a amestecului
racemic de ketamina a fost demonstrată într-un studiu randomizat dublu-orb pentru prima
dată în anul 2000. Studiul a arătat o îmbunătățire semnificativă a depresiei în decurs de 3
zile de la injectarea intravenoasă cu ketamina (n = 7) .
În 2006, un studiu randomizat, dublu-orb, încrucișat al ketamina injectabilă a fost
efectuat la 17 pacienți, în care a fost observată o acțiune antidepresivă rapidă încă de la
110 min după administrare, iar dimensiunea efectului a fost semnificativ mare la 24 h..
De atunci, numeroase studii au testat și confirmat acțiunea rapidă a ketaminei
intravenoase în depresia rezistentă la tratament, deși momentele de evaluare variază între
studii. Doza intravenoasă de ketamina este, de asemenea, considerată de unii a fi factorul
decisiv în receptivitatea pacienților. Acest lucru a fost evidențiat în concluziile unei
recenzii publicate recent despre ketamina.
În cazul ketaminei pe cale orală, efectul antidepresiv s-a dovedit a fi rapid în studii
retrospective, în timp ce studiile randomizate au arătat o scădere semnificativă a depresiei
după 2-6 săptămâni de administrare orală de ketamină. Acțiunea antidepresivă a ketaminei
a fost inițial legată de antagonismul receptorului non-competiti N-metil-d-aspartat
(NMDAr). Faptul că enantiomerul S (ESK) este de 3-4 ori mai puternic în antagonismul
NMDAr în comparație cu (R)-ketamină și de două ori mai puternic în comparație cu
amestecul racemic a condus la favorizarea esketaminei în rolurile terapeutice în modelele
depresive.
Figura 7. Enantiomerii ketaminei
Cu toate acestea, conceptul de antagonism NMDAr a fost contestat în ultima vreme

și s-au obținut diverse alte perspective moleculare în căile mecaniciste ale ketaminei și
enantiomerii săi (discutate în secțiunea „Farmacodinamică”). În plus, antagonismul
NMDAr poate fi călcâiul lui Ahile pentru esketamină, deoarece explică acțiunile
psihotomimetice produse de medicament.
42
În comparație cu forma (R), s-a demonstrat că esketamina produce mai multe

reacții psihotice la pacienții cu durere post-operație orală și, de asemenea, la martorii
sănătoși. Percepția senzorială alterată sub formă de încețoșare a vederii și deficiențe de auz
au fost observate mai frecvent la esketamină decât la forma (R).
Forma (R) a demonstrat o acțiune antidepresivă puternică și de durată mai lungă, cu
o tendință mai mică de a induce hiperlocomoție, psihoză și dependență la modelele
animale. Un studiu efectuat recent a comparat acțiunea antidepresivă a amestecului
racemic de ketamina, esketamină și (R)-ketamină administrat intranazal într-un model
animal de depresie. (R)-Ketamina s-a dovedit a fi cel mai puternic antidepresiv, iar
esketamina cel mai puțin puternic. De asemenea, efectele adverse psihotomimetice au fost
mai puțin frecvente cu forma (R) și forma racemică în comparație cu esketamină. Acest
lucru sugerează că atât amestecul racemic, cât și (R)-ketamină pot fi alternative mai bune
ca antidepresive în viitor. Până în prezent, nu au existat studii clinice care să facă
comparații directe ale eficacității și siguranței antidepresivelor între esketamină și fie
racemică, fie (R)-ketamină.
4.1.1.Farmacocinetica esketaminei
Profilul de biodisponibilitate al ketaminei variază de la 8 la 100%, în funcție de
cale. Esketamina este disponibilă ca preparate intravenoase și intranazale. Administrarea
intranazală de esketamină o ajută să scape considerabil de metabolismul de primă trecere.
Biodisponibilitatea standard a esketaminei intranazale este de aproximativ 48%. Timpul
până la acțiunea maximă (Tmax) al esketaminei intranazale este de 20-40 min și timpul
său de înjumătățire (t1/2) este de aproximativ 120 min. Mai puțin de 40% din esketamină
se leagă de proteinele plasmatice, iar clearance-ul variază între 20-60 mL/kg/min. În 1-
2 min de la administrarea intravenoasă, medicamentul se distribuie rapid în creier. Urmând
calea intravenoasă, esketamina are un t1/2 de distribuție de 23 min și un t1/2 de eliminare
de 125-180 min. Clearance-ul esketaminei intravenoase variază între 12-28 mL/kg/min.
Volumul de distribuție (Vd) la starea de echilibru după administrarea intravenoasă a
medicamentului la o doză de 150 mg este de 4,7 L/kg, iar la o doză de 1 mg/kg de greutate
corporală este de 2,9 L/kg.
Esketamina este metabolizată în principal în ficat la noresketamină prin intermediul
sistemului enzimatic CYP450, în principal de către CYP2B6 și CYP3A4 și, de asemenea,
într-o măsură mai mică, de CYP2C9 și CYP2C19. Metabolizarea ulterioară de către
CYP2A6 și CYP2B6 duce la formarea de hidroxi-nor-ketamină (HNK). O altă cale minoră
de metabolizare este prin CYP2A6, care duce la formarea de 6-hidroxiketamină (HK).
Metaboliții suferă în cele din urmă glucuronidare de fază II și sunt excretați prin rinichi.
4.1.2. Farmacodinamia esketaminei

În mod tradițional, acțiunea antidepresivă a ketaminei sau esketaminei a fost legată
de antagonismul NMDAr.
Deoarece mulți antagoniști NMDAr non-ketamină, cum ar fi dizocilpina,
memantina și lanicemina, au eșuat ca antidepresive în studiile clinice, rolul solitar al
NMDAr pare neconvingător. De asemenea, (R)-ketamina, care are afinitate și potență mai
43
scăzute la receptorii NMDA în comparație cu esketamina, este un antidepresiv mai

puternic și cu acțiune mai lungă.
Astfel, s-au sugerat diverse alte mecanisme ca participând la neuromodularea de
către esketamină. Un astfel de mecanism este transmisia glutamatergică mediată de
esketamină care duce la activarea receptorului acidului α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
izoxazolpropionic (AMPAr). (R)-Ketamina stimulează, de asemenea, receptorii AMPA în
mod preferenţial. Activarea AMPar declanșează calea protein kinazei activate de
mitogen/kinază reglată semnal extracelular (MAPK/ERK) în cazul (R)-ketaminei și calea
țintei de mamifere a complexului rapamicinei 1 (mTORC1) în cazul esketaminei.
Aceste două căi converg pentru a crește sinteza factorului neurotrofic derivat din
creier (BDNF). Acesta din urmă este cunoscut că stimulează creșterea dendritică și
sinaptică în cortexul prefrontal și girusul cingulat. BDNF este factorul neurotrofic care a
fost cel mai larg legat de patogenia depresiei în ultima vreme. Proteinele complexe mTOR
fosforilate au fost detectate în celulele mononucleare din sângele periferic și în plasma
pacienților tratați cu esketamină sau ketamina. Rolul pozitiv al mTOR, totuși, a fost pus
sub semnul întrebării în urma observației că acțiunea antidepresivă a ketaminei crește mai
degrabă la oameni prin administrarea prealabilă a rapamicinei, un inhibitor cunoscut al
mTOR.
Un studiu clinic a fost început în Austria pentru a evalua activitățile de legare ale
esketaminei și ketamina racemică pe transportorul serotoninei . S-norketamina, metabolitul
activ al esketaminei poate activa mTORC1 și BDNF, independent de semnalizarea AMPar.
Eficacitatea antidepresivă a S-norketaminei este similară cu esketaminei.
În același timp, S-norketamina are un avantaj de a produce efecte adverse
psihotomimetice mai mici. Acest lucru este legat de potența sa scăzută asupra receptorilor
NMDA. Nu există dovezi clare privind acțiunea antidepresivă a metaboliților ketamina,
cum ar fi 2R,6R-hidroxi sau ketamina (2R,6R-HNK). În timp ce unele studii infirmă
acțiunea antidepresivă a 2R,6R-HNK, altele au arătat acțiunea antidepresivă independentă
de NMDAr a HNK. Activarea AMPar care culminează cu sinteza BDNF a fost emisă
ipoteza ca posibil mediator al acestei acțiuni a HNK.
4.1.3. Profil de siguranță și precauții

Principala problemă de siguranță în utilizarea esketaminei ca antidepresiv este
potențialul său de abuz. În prezent, esketamina este aprobată cu o abordare a strategiei de
evaluare și atenuare a riscurilor (REMS). Datorită tendinței sale de a produce disociere și
creșterea tensiunii arteriale, care atinge vârful la aproximativ 40 min după doză,
esketamina trebuie întotdeauna administrată în instituții medicale certificate în programul
REMS și sub supraveghere medicală timp de cel puțin 2 ore de la administrare.
Raportul risc/beneficiu trebuie evaluat înainte de a administra esketamină la
pacienții cu TRD care au tensiune arterială sistolică inițială ≥ 140 mmHg sau tensiunea
arterială diastolică ≥ 90 mmHg sau au hipertensiune arterială necontrolată. Ketamina
administrată intravenos la doze mari și repetate a demonstrat neurotoxicitate în unele studii
pe animale. Tulburări de memorie și atenție au fost observate și la oamenii sănătoși. Cei
care abuzează de ketamina nu numai că prezintă simptome schizofrenice, dar au și
rezultate slabe la testele de memorie.
44
Spray-ul nazal cu Esketamina a fost, de asemenea, observat că produce performanțe

slabe la testele cognitive la voluntari sănătoși. Efectul este, totuși, tranzitoriu, atinge
vârfurile la 40 min după dozare și se rezolvă ulterior. Efectele pe termen lung ale
esketaminei asupra cogniției trebuie validate din studii prospective viitoare. În general,
pacienții trebuie sfătuiți să nu se implice în activități precum conducerea vehiculelor sau
activități similare care necesită vigilență mentală ridicată timp de cel puțin 1 zi după
administrarea de esketamină. Esketamina trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu
antecedente de abuz sau abuz de substanțe și antecedente de dependență de orice alt
medicament. Potențialul esketaminei de a produce dependență fizică trebuie să fie stabilit
din studiile de sevraj pe termen lung. De asemenea, s-a observat că medicamentul
provoacă simptome renale și ale tractului urinar, cum ar fi disurie, frecvență crescută și
urgență la aproximativ 17% dintre pacienții aflați sub tratament de întreținere. Molecula
părinte ketamină a fost legată cistita ulcerativă și interstițială în multe studii de caz.
Esketamina nu este aprobată pentru copiii și adolescenții cu TRD. Un studiu
privind utilizarea esketaminei la adolescenții cu MDD este în curs de desfășurare. Este de
evitat în timpul sarcinii și alăptării din cauza deficitului de date la aceste populații și, în
prezent, are o categorie de sarcină N (neclasificată încă). Este necesară o monitorizare
atentă la pacienții cu boală hepatică moderată și medicamentul trebuie evitat în cazul
bolilor hepatice severe. Modificarea dozei în stadiul terminal al bolii renale nu este
cunoscută în prezent.
4.1.4. Contraindicatii
Esketamina este contraindicată la pacienții cu boală vasculară anevrismală care
implică aorta toracică și abdominală, vasele arteriale intracraniene și periferice; pacienți cu
malformații arteriovenoase; și cei cu antecedente de hemoragie intracraniană. De
asemenea, este contraindicat celor cu hipersensibilitate la esketamină, ketamina sau oricare
dintre aditivii utilizați în preparatele cu ketamina. Medicamentul trebuie urmărit pentru
potențialul său de a provoca sedare, abuz sau abuz, disfuncție cognitivă și tulburări urinare.
La adulții tineri și adolescenți, trebuie avută precauție pentru riscul de sinucidere [12, 48].
4.1.5. Interacțiuni medicamentoase

Utilizarea concomitentă de benzodiazepine, antipsihotice, alcool și opioide cu
esketamină poate crește riscul de sedare. Tensiunea arterială trebuie monitorizată atunci
când se utilizează simultan medicamente precum inhibitorii de monoaminoxidază A sau B,
TCA, ISRS, modafinil, armodafinil și grupul de medicamente cu amfetamine, precum și
decongestionante intranazale, cum ar fi xilometazolina și pseudoefedrina. Administrarea
intranazală de esketamină ar trebui să fie distanțată la un interval de minim 1 oră în raport
cu acestea și alte picături intranazale.
Clonidina poate interacționa farmacodinamic cu esketamina și poate reduce
efectele adverse hipertensive și comportamentale ale acesteia din urmă. Esketamina și
sevofluranul, atunci când sunt combinate împreună, pot crește șansele de apnee și aritmii
cardiace. În timp ce esketamina poate atenua acțiunile simpaticolitice ale propofolului,
acțiunea simpatomimetică a esketaminei este redusă de midazolam. S-a observat, de
asemenea, că modulatorii CYP afectează cinetica esketaminei. Rifampicina, un inductor al
45
CYP3A4 și CYP2B6, poate scădea aria sub curba concentrației timp (ASC) a esketaminei
intravenoase și (S)norketaminei cu 10%, respectiv 50%.
Concentrația plasmatică maximă (Cmax) a esketaminei orale crește cu 72% și
clearance-ul hepatic total scade cu 15,5% cu administrarea concomitentă de ticlopidină
orală. Deși ASC (aria de sub curbă) a esketaminei nu este afectată de itraconazol, aria sub
efectul timp-curba este mai mare în prezența itraconazolului, necesitând reducerea dozei de
esketamină sau monitorizare atentă atunci când cele două sunt administrate concomitent.
S-a observat că claritromicina crește Cmax și ASC ale esketaminei orale de 3,6 ori,
respectiv de 2,6 ori. Efectele asupra esketaminei intranazale nu sunt semnificative clinic,
dar poate fi necesară reducerea dozei de esketamină atunci când cele două sunt
administrate împreună. Schimbare similară a farmacocineticii esketaminei orale se observă
și cu un alt inhibitor al CYP3A4, sucul de grepfrut. Sunătoarea, un antidepresiv din plante
și un inductor cunoscut al CYP3A4, scade ASC și Cmax ale esketaminei orale cu 58%,
respectiv 66%. Parametrii farmacocinetici ai esketaminei nu sunt afectați semnificativ de
utilizarea mometazonei intranazale și a oximetazolinei. De asemenea, farmacocinetica
midazolamului și bupropionului nu este afectată de utilizarea concomitentă a esketaminei.
4.2. Psilocibina
Psilocibina (4-fosforiloxi-N,N-dimetiltriptamina) este o triptamina halucinogenă
care poate fi găsită în specii de ciuperci. După administrarea orală, efectul apare intre 30
si 60 de minute.
Figura 8. Structura chimică a psilocibinei
Psilocibina se descompune în psilocină. Psilocina acționează ca 5-agonist HT și

având o afinitate mare pentru subtipul receptorului 5-HT2A. Se crede că acest receptor
este responsabil pentru efecte psihotrope.
Accentul aici se pune pe efectul psihologic și funcțional asociată cu starea acută
de „psihedelic” produsă de psilocibină, împreună cu schimbările durabile care apar la
administrarea acestei substanțe.
S-a demonstrat că psilocibina reduce depresia și anxietatea împreună cu
diminuarea schimbărilor de dispoziție. O singură doză s-a dovedit a fi mai eficientă în
tratarea anxietății și a depresiei în comparație cu un placebo. Mai multe studii arată că
simptomelor depresive s-au diminuat considerabil după administrarea psilocibinei. În
timp ce aceste studii aveau un număr redus de voluntari limitând astfel generalizarea,
Muttoni șii colaboratorii săi a arătat că psilocibina a produs imediat și semnificativ
efecte antidepresive și anxiolitice care s-au menținut mai multe luni. Beneficiile nu se
opresc aici.
46
Participanții unui alt studiu au raportat o calitate îmbunătățită a viata, incredere

in sine crescuta și comportamente generale mai sănătoase după utilizarea psilocibinei.
Schimbări pozitive ale dispoziției și atitudinilor împreună cu îmbunătățiri semnificative
în bunăstarea psihologică au fost observat după administrarea acestui medicament.
Acesta s-a dovedit că îmbunătățirea calității vieții scade depresia și inspiră speranță
unor alți utilizatori.
Alte studiile arată că 80% dintre utilizatori au atribuit schimbări pozitive în
atitudinile faţă de sine, parteneri, relații și credință, acestea fiind datorate psilocibinei.
Mai mult, o revizuire sistematică a raportat că micro-dozarea de psilocibină poate
îmbunătăți atitudinea, memoria, imaginația, și motivația.
Efectele adverse au inclus greață și dificultăți de respirație. Aceasta a fost în
în concordanță cu concluziile studiilor anterioare care raportau greață,
abdominală, durere, cefalee, vărsături, discomfort fizic și psihologic dar și anxietate și
paranoia.
Alte efecte benefice în acest studiu au inclus o gândire mai clară, posibilitatea
renunțării la medicația antidepresivă clasică și cea hipnoinductoare, efecte de extindere
a minții și o mai bună perspectiva asupra vieții.
Participanții au raportat, de asemenea, un sentiment profund de pace, confort,
calm, apreciere pentru sine și pentru viață în general, calmează mintea și corpul și
îmbunătățește procesarea informațiilor.
47
Concluzii
Complexitatea mecanismelor biologice ce stau la baza tulburărilor afective

constituie o provocare pentru crearea de noi molecule în domeniul medical.
Antidepresivele existente în prezent (atât cele „vechi”, cât şi cele „noi”)
determină o creştere a concentraţiei sinaptice de amine neurotransmiţătoare, fie prin
inhibarea metabolizării lor, fie prin inhibarea recaptării neuronale sau acţionând la
nivelul receptorilor presinaptici. Deşi sistemul monoaminergic rămâne unul din
mecanismele de bază implicat în fiziopatologia depresiei, interacţiunile multiple cu alte
sisteme cerebrale şi cu sistemele de reglare de la nivelul sistemului nervos central
trebuiesc luate în considerare.
Acestă lucrare conține concepte actuale asupra fiziopatologiei depresiei şi asupra
acţiunii farmacoterapice a diferitelor clase de antidepresive.
Noile antidepresive au o bună eficienţă terapeutică, dar nu cu mult faţă de cele
din generaţiile mai vechi, cele de acum 40-50 de ani. Noile antidepresive au un profil
mai bun de efecte secundare, îmbunătăţind în mod prognostic complianţa pacienţilor
depresivi de astăzi.
De asemenea, graţie progreselor în studiul actual al circuitelor cerebrale şi al
neuroştiinţelor, o multitudine de tulburări anxioase au profitat de un beneficiu real.
Descoperirea medicamentelor antidepresive şi investigarea mecanismelor lor de
acţiune au revoluţionat conceptele asupra modificărilor neurofiziologice ce stau la baza
tulburărilor depresive. De asemenea, noi substanțe și-au demonstrat acțiunea benefică
asupra depresiei de diferite etiologii, rezistente la clasicele strategii terapeutice.
Esketamina, un cunoscut antagonist al receptorului NMDA și un posibil
activator al receptorului AMPA este primul care a primit o aprobare oficială de la US-
FDA pentru gestionarea depresiei rezistente la tratament, deși asociată cu antidepresive
orale. Esketamina reprezintă o posibilă descoperire în terapia depresiei. Celălalt
enantiomer, (R)-ketamină și metabolitul activ, (S)-norketamină se remarcă pentru
viitoare tratamente ale depresiei.
Esketamina are un debut rapid de acțiune care începe în 2 ore și generează un
răspuns considerabil în 2 zile. De asemenea, a arătat o reducere a gândurilor suicidare la
pacienții depresivi încă din primele 4 ore de la administrare.
Rapiditatea acțiunii este unul dintre avantajele sale principale, deoarece terapiile
actuale au un dezavantaj comun al unui răspuns inițial întârziat. Esketamina poate fi
astfel considerată ca o terapie adjuvantă în viitor, fiind de ajutor până când
antidepresivele orale își vor face efectul.
Esketamina este în prezent administrată intranazal în SUA, de două ori pe
săptămână în primele săptămâni, urmată de o dată pe săptămână sau o dată pe
săptămână, în funcție de răspunsul pacientului. Deși este ușor de administrat,
recomandarea este ca inițierea tratamentului să aibă loc sub supravegherea unui medic.
De asemenea, psilocibina are efecte promițătoare asupra pacienților cu depresie
chiar și după o singură doză. Psilocibina s-a dovedit a fi sigură atunci când
administrarea este ghidată de un medic, iar tratamentul este însotit de psihoterapie.
48
Bibliografie
1. Aurelia Nicoleta, C. Tratat de Farmacologie; I.; Medicala, pp.1060-1078: Bucuresti,
2006;
2. Georgescu, C. Farmacologie; Zigotto: Galati, 2010; Vol. I;
3. Saliba, S.J. Major Depressive Disorder: A Review into Potential Alternative
Treatments with Psychostimulants, Lifestyle Modifications, and Current Mainstream
Treatments of Depression. PhD Thesis, Sackler School of Graduate Biomedical
Sciences (Tufts University), 2016.
4. Farmacopeea Romana; X.; Editura Medicală;
5. Carhart-Harris R, Nutt D. Serotonin and brain function: a tale of two receptors.
Journal of Psychopharmacology, 2017;31(9):1091-120.
https://doi.org/10.1177/0269881117 725915 PMid:28858536 PMCid:PMC5606297
6. Hofmann A, Heim R, Brack A, Kobel H. Psilocybin, a psychotropic substance from
the Mexican mushroom Psilicybe mexicana Heim. Experientia, 1958;14(3):107.
https://doi.org/10.1007/BF02159243 PMid:13537892
7. Germann CB. The Psilocybin-Telomere Hypothesis: An empirically falsifiable
prediction concerning the beneficial neuropsychopharmacological effects of
psilocybin on genetic aging. Medical hypotheses, 2020;134:109406.
https://doi.org/10.1016/j.mehy.2019.109406 PMid:3163477
8. Al-Naggar RA, Alshaikhli H, Erlam G. Effectiveness of Psilocybin on Depression: A
Qualitative Study. Electron J Gen Med. 2021;18(3):em296.
https://doi.org/10.29333/ejgm/10862
9. World Health Organization (2017) Depression and other common mental disorders.
Inst Health Natl 1:1–22
10. Stassen HH, Angst J (1998) Delayed onset of action of antidepressants. CNS Drugs
9(3):177–184
11. Carvalho AF, Sharma MS, Brunoni AR, Vieta E, Fava GA (2016) The safety,
tolerability and risks associated with the use of newer generation antidepressant
drugs: a critical review of the literature. Psychother Psychosom 85(5):270–288
12. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, Cooper K, Lim P, Shelton RC et al (2018) Efficacy
and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in
treatment-resistant depression. JAMA Psychiatry 75(2):139
13. Dumitru dobrescu şi alţii "Memomed 98" - Ediţia III, Editura Minesan, Bucureşti, 97,
1998.
14. Goodman gilman: “The pharmacological basis of therapeutics.” Editura McGraw-Hill,
Med. Div. New York, 2001.
15. Gheorghe dănilă, “Chimie Farmaceutică" - Curs, Vol. I, U. M. F. "Gr. T. Popa", Iaşi,
66 - 120, 1997.
16. Huber, W. (1997). Psihoterapiile. Terapia potrivita fiecarui pacient. Bucuresti,
Editura stiinta si tehnica.
17. Fava M., Davidson K.G. (1996) “Definition and epidemiology of treatment-resistant
depression”, Psychiatr. Clin. North. AM., 19: 179-200.
18. Grecu, Gh., Gabos-Grecu, I., Gabos Grecu, M., 2000 – “Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenetice, clinice şi terapeutico-profilactice” , Ed. Ardealul, Tg-Mureş, 335-
456.
19. Akiskal HS, 1995 – “Toward a temperament-based approach to depression:
implications for neurobiologic research. Adv. Biochem. Psychopharmacol.”, 49, 99.
49

Mihoci Dana Tratamentul Medicamentos Al Depresiei

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mihoci Dana Tratamentul Medicamentos Al Depresiei

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL EDUCAȚIEI

LICEUL TEHNOLOGIC „ OVID CALEDONIU ” TECUCI

TEMA: TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL DEPRESIE

DOMENIUL : SĂNĂTATE ȘI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ

CALIFICAREA PROFESIONALĂ : ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

PROF. FARM. BOUNEGRU ALEXANDRA VIRGINIA

3.1.6. Intoxicatia cronica .......................................................................................................... 36

Depresia sau tulburarea depresivă este o afecțiune psihică frecvent întâlnită. La

1.1 Noțiuni generale

1.2 Simptomele depresiei

Simptomul este o manifestare, tulburare funcţionalǎ sau senzaţia anormalǎ

şi vizuale, survenite pe fondul de dispoziţie depresivǎ. În unele forme de depresie

1.3 Clasificarea depresiei

primar/ secundar în tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia, introducându-se astfel un

Biotipul 3, caracterizat printr-o incapacitate de a simti placerea, precum si prin

Figura 1. Scanarea RMN a creierului

1.4 Evaluarea depresiei

Efortul omului de ştiinţă de a da o definiţie precisă tulburării depresive şi

expresiei clinice. Scala conţine şi o subscală pentru evaluarea severităţii tulburării

Capitolul 2. Medicația antidepresivă

Figura 2. Trasmisia neuromediatorilor

2.2. Clasificarea medicamentelor antidepresive

Antidepresivele (AD) sunt traditional clasificate in functie de:

1.AD3 -Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina,

2.2.1. AD triciclice (AD3) şi AD tetraciclice (AD4)

Nortriptilina – efecte sedative mai reduse ca amitriptilina, recomandat in

Figura 3. Structura chimică a doxepinei

Antidepresivele tetraciclice - Maprotilina, Mianserina, Nefazodona

2.2.3 Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) - Citalopram,

farmacologică, deoarece prezintă o afinitate adesea deloc neglijabilă pentru alte

-pot fi folosite şi la pacientii cu glaucom cu unghi închis.

Indicatii - depresie, distimie, fobie sociala, tulb de panică, TOC, b

Figura 4. Structura chimică a escitalopramului

max 20mg/zi, bătrâni ½ doza adult

Sertralină (Asentra, Zoloft, Serlift, Sertiva, Stimuloton) cp 25, 50, 100mg,

Figura 5. Structura chimică a sertralinei

Indicaţii - tulb depresiva cu/fără anxietate, TOC, tulb de panică, depresia cu

2.2.4. Activatori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRE)

Tianeptină (Coaxil) cp 12,5mg - SSRE (activator selectiv al recaptării

(indicat in astmul bronsic).

2.2.5. SARI- antagonişti post-sinaptici ai rec 5HT2A şi inhibitori

Trazodona (Trittico) 150mg, inhibitor presinaptic al recaptarii serotoninei

2.2.6. Inhibitorii reabsorbției de serotonină-noradrenalină (SNRI)

(duali, inhibitori ai recaptarii SE- NE) - Duloxetina, Milnacipran, Venlafaxina.

Efecte clinice şi indicatii terapeutice – inhibarea recaptarii ST şi NA, avand

Figura 6. Enantiomerii venlafaxinei

Este bine absorbit, metab hepatic prin izoenzima 2D6 a CYP450, NU dă

2.2.7. Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice (NaSSA)

Mirtazapina (Remeron, Pharmataz, Mirzaten, Esprital) - 15mg, 30mg,

2.2.8. Inhibitorii recaptării noradrenalinei NARI / NRI – Atomoxetina,

insom, diaforeză, scăd libidou.

2.2.9. Inhibitori selectivi a recaptării neuronale a catecolaminelor

Bupropionă (Wellbutrin) - 150 mg. IRND, facilit transm D-ergică şi creşte

2.2.10. Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)- Selegilina,

Selegilină (Emsam) - patch transdermal, inh MAO - B ( la doze peste 20 mg

2.2.11. Alte terapii

2.3. Principii de tratament şi conduită terapeutică în sindroame

2.3.1. Criterii ptr alegerea AD:

2.3.2. Probleme terapeutice în depresiile rezistente

Alte recomandări (Kenedy 2001)

2.3.3. Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutică

Depresia prin deficit de acetilcolină îmbracă un aspect polimorf, instabil şi

Capitolul 3. Farmacotoxicologia antidepresivelor