Sunteți pe pagina 1din 112

DEPRESIA ADULTULUI

GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Bucureti 2009

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 16 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de EUREKO, Olanda. Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

DEPRESIA ADULTULUI
GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Depresia adultului: ghid de practic pentru medicii de familie. - Bucureti: Infomedica, 2009 Bibliogr. ISBN 978-973-7912-73-2

616.985.4 615.851

DEPRESIA ADULTULUI - GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE ISBN: 978-973-7912-73-2

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2009 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved. Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1B, Sc. A, Ap. 34 Tel./Fax: 021/410.04.10; 410.53.08 e-mail: redactia@infomedica.ro m www.infomedica.ro Design i layout: Nicoleta Anghel Tipar executat la tipografia INFOMEDICA

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MOTTO
Asistena primar este cea dinti n contact cu oamenii. Integrarea sntii mentale n asistena primar este cel mai trainic mod de a asigura accesul populaiei la ngrijiri de sntate mental, atunci cnd aceasta are nevoie de ele. Astfel, serviciile de sntate mental se apropie de oameni, permind familiilor desfurarea normal a vieii i activitii zilnice. De asemenea se evit costurile indirecte necesare accesrii unui specialist aflat la o mai mare distan. ngrijirile de sntate mental oferite n asistena primar, micoreaz stigmatul i discriminarea i ndeprteaz riscul violrii drepturilor omului. Organizaia Mondial a Sntii, Organizaia Mondial a Medicilor de Familie. Integrarea sntii mintale n asistena primar. Geneva, OMS, 2008

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA

Cu deosebit consideraie, Dr. Jan van Es

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

DE ELABORARE A GHIDULUI
GRUPUL DE ELABORARE Dr. Iuliana Popa, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Iuliana Picioreanu, medic primar medicina familiei, comuna Holboca, jud. Iai Dr. Aurel Condrea, medic primar medicina familiei, Iai Dr. Maria Ioni, medic primar medicina familiei, comuna Ciurea, jud. Iai Dr. Dana tefana Popescu, medic primar medicina familiei, comuna Deleni, jud. Iai CONSULTANI 1. Prof. Dr. Roxana Chiri medic psihiatru 2. Prof. Dr. Vasile Chiri medic psihiatru 3. Dr. RaduTeodorescu medic psihiatru 4. Psiholog Domnica Petrovai 5. Dr. Carmen Grigorovici medic psihiatru 6. Dr. Radu Andrei medic psihiatru 7. Dr. Liviu Dan medic psihiatru REFERENI 1. Dr. Anca Balan 2. Dr. Cristina Barbu 3. Dr. Tania Bernstein 4. Dr. Doina Bunescu 5. Dr. Adriana Danorean 6. Dr. Anca Deleanu 7. Dr. Elena Mdlina Dumitrescu 8. Dr. Cristina Isar 9. Dr. Doina Lazr Jinga 10. Dr. Doina Marina Juverdeanu 11. Dr. Ioana Mateescu 12. Dr. Mihaela Nstas 13. Dr. Liviu Oprea 13. Dr. Dan Doru Pletea 14. Dr. Constana Popa 15. Dr. Marius Poterau 16. Dr. Cristian Sndulescu 17. Dr. Maria Livia Suhastru 18. Dr. Horaiu Tnsescu 19. Dr. Daciana Toma
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

COLECTIVUL

LISTA DE ABREVIERI
antidepresive triciclice de 2 ori pe zi Clasificarea internaional a maladiilor, revizia a 10-a (Disability Adjusted Life Years) - disabilitate ajustat n ani de via DARE Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - Manualul de diagnostic i statistic a bolilor mentale, revizia a IV-a EMBASE Excerpta Medica Database FDA (Food and Drug Administration) - Agenia american pentru Alimente i Medicamente IMAO inhibitori de monoaminoxidaz IRSN inhibitori de recaptare ai serotoninei i noradrenalinei ISRS inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei MDI (Major Depression Inventory) - chestionar autoadministrat pentru diagnosticul depresiei NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Institutul naional pentru sntate i excelen clinic OMS Organizaia Mondial a Sntii PBL (Problem solving therapy) - terapia prin rezolvarea problemelor PHQ9 Patient Health Questionnaire 9 qd o dat pe zi qhs o dat pe zi, la culcare RCT trial controlat randomizat SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network SNC sistemul nervos central TCC terapia cognitiv comportamental TDPM tulburarea disforic premenstrual TEC terapia electroconvulsivant TIP terapia interpersonal XR ( extended release) cu eliberare prelungit WONCA Organizaia Mondial a Medicilor de Familie ATC bid CIM 10 DALYs

10

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

CUPRINS
1. INTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.1. Scopul ghidului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.2. Cui se adreseaz ghidul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.3. Forme de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.4. Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 2. METODOLOGIA REALIZRII GHIDULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 4. DATE EPIDEMIOLOGICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 5. IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 6. ETIOLOGIA I FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI. IMPORTANA COMORBIDITILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 7. EVOLUIA I PROGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 8. DIAGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 9. TRATAMENTUL TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 10.1. Psihoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 10.2. Auto-ngrijirea (Self-help) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 10.3 Tratament farmacologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 10.4. Alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 10. MONITORIZAREA TULBURRII DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 11. ANEXE ANEXA 1 Clasificarea CIM 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 ANEXA 2 Clasificarea DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 ANEXA 3 Comparaie CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 ANEXA 4 Asemnri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 ANEXA 5 Deosebiri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 ANEXA 6 Chestionarul PHQ9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 12. IMPLEMENTARE I AUDIT CLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 13. GLOSAR DE TERMENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 14. BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

11

MESAJE CHEIE

1 2 3 4 5 6

n medicina primar se impune efectuarea screeningului depresiei folosind chestionarul cu 2 ntrebri. Se recomand diagnosticarea tulburrii depresive folosind algoritmul OMS. La pacienii diagnosticai cu depresie se recomand evaluarea riscului suicidar la fiecare consultaie. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei reprezint prima linie a tratamentului farmacologic n depresia moderat. Psihoterapia reprezint o alternativ eficient n tratamentul depresiei uoare i moderate. Se recomand trimiterea la specialistul psihiatru a formelor severe de depresie ca i a celor care nu rspund la medicaie.

12

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1. INTRODUCERE
1.1. SCOPUL
GHIDULUI

Acest ghid de practic a fost elaborat cu scopul de a formula recomandri bazate pe dovezile existente privind diagnosticul i managementul tulburrii depresive a adultului n medicina primar. Din grupul heterogen al acestor afeciuni, ghidul se refer numai la cele identificate de Clasificarea Internaional a Maladiilor - CIM 10 drept episod depresiv (F32) i tulburare depresiv recurent (F33). Recomandrile terapeutice formulate se adreseaz numai cazurilor uoare i moderate al cror management poate fi efectuat de medicul de familie. Aceleai recomandri pot fi utilizate i de ali profesioniti care se ocup de aceste cazuri. 1.2. CUI
SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul de depresie a adultului se adreseaz: - medicilor de familie - altor categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc persoane cu depresie - decidenilor din sistemul sanitar - pacienilor i rudelor acestora. 1.3. FORMA
DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n trei variante: 1. Varianta pentru medici care conine recomandrile formulate i instrumentele de lucru necesare practicii de zi cu zi; 2. Varianta plastifiat un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic; 3. Varianta pentru pacieni care explic pacienilor, ntr-un limbaj accesibil, recomandrile ghidului. 1.4. PLANIFICAREA
REVIZIEI RECOMANDRILO r

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ghid va avea loc peste 3 ani (2011). Este posibil ca procesul de revizuire s fie declanat mai rapid dac studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

13

2. METODOLOGIA
REALIZRII GHIDULUI
Elaborarea ghidurilor de practic n medicina de familie a fost realizat n conformitate cu metodologiile organizaiilor internaionale specializate n acest domeniu (NICE, SIGN). Preluarea i adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei cu sprijinul consultanilor de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului Olandez al Medicilor de Familie. Elaborat pe parcursul a 2 ani, ghidul formuleaz recomandri pentru o bun practic n medicina de familie ca rspuns la cele mai importante probleme i ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematic a celor mai relevante articole din perioada 2003 - 2009, n bazele de date MEDLINE, Cochrane Library, Database of Reviews of Effectiveness (DARE), EMBASE. n situaiile n care nu s-au gsit articole publicate n acest interval care s rspund ntrebrilor de cutare, s-au cutat i luat n considerare articolele aprute dup 1990. Dup o analiz critic riguroas, articolele gsite au fost triate dup criterii de validitate i relevan. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor. Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin putere, notat cu litere: A, B, C) i ) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc). S-a utilizat tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite i cu riscul cel mai mic de eroare). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din start, gradul recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan. Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici de familie voluntari,
14

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

cu expertiz n domeniul acestei specialiti i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi. Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai medicilor de familie i ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru. Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor.

Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor


IERARHIA DOVEZILOR NIVEL TIPUL DOVEZII Ia - Dovezi obinute din recenzii sistematice i meta-analize de trialuri clinice randomizate Ib - Dovezi obinute din analiza unui singur trial controlat randomizat IIa - Dovezi obinute din cel puin un trial clinic nerandomizat, bine efectuat IIb - Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic de orice tip, bine efectuat, cvasiexperimental III - Dovezi obinute din studii descriptive neexperimentale bine efectuate, cum ar fi studii comparative, studii corelative, i studii de caz IV - Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile comitetelor de experi sau cele provenite din experiena clinic a personalitilor PUTEREA RECOMANDRILOR CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA S-A FCUT RECOMANDAREA A A Cel puin un trial controlat randomizat ca parte a literaturii studiate, foarte bine realizat i cu referiri consistente privind recomandarea respectiv (nivelul dovezii Ia i Ib)

B Un studiu clinic bine condus dar nu un trial clinic randomizat axat pe tipul recomandrii (nivelul dovezi IIa, IIb, III) - Prin extrapolare de la un studiu de tip I

C Rapoartele sau opiniile comitetelor de experi. Aceast clas indic absena studiilor de calitate i cu aplicabilitate direct (nivelul dovezii IV ) - Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II sau III

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

15

3. CLASIFICAREA TULBURRILOR DEPRESIVE


Criteriile de diagnostic i clasificare ale tulburrilor depresive au suferit numeroase modificri de-a lungul timpului. n prezent, n Romnia se folosete clasificarea OMS din 1992 (Clasificarea Internaional a Maladiilor - CIM 10)1 care enumer i criteriile de diagnostic (ANEXA 1). De o larg utilizare internaional se bucur i clasificarea Asociaiei Americane de Psihiatrie publicat n 1994 n Manualul de diagnostic i statistic a bolilor mentale (DSM IV). Criteriile DSMIV au fost revizuite n 2000 (ANEXA 2). Compararea celor dou sisteme menionate, relev asemnri dar i unele deosebiri ( ANEXELE 3,4 i 5). Dup CIM 10 exist: - episod depresiv - uor - moderat - sever, cu i fr simptome psihotice - tulburare depresiv recurent cu episod curent usor, moderat sau sever. Forma episodului depresiv se stabileste prin identificarea numrului de simptome prezente dintr-o list agreat de 10 simptome depresive: (1) stare depresiv la un grad care este evident anormal pentru individ, prezent n cea mai mare parte a zilei i aproape zilnic, n mare msur neinfluenat de circumstane i care dureaz de cel puin dou sptmni; (2) pierderea interesului sau plcerii pentru activitile care erau n mod obinuit plcute; (3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescut; (4) pierderea ncrederii i a respectului de sine; (5) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesiv i inadecvat; (6) idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportament suicidar; (7) diminuarea abilitii de a gndi sau de a se concentra, ca de exemplu nesiguran sau ezitare; (8) modificarea activitii psihomotorii caracterizat fie prin agitaie fie prin ncetinire (fie subiectiv, fie obiectiv); (9) tulburri de somn de orice fel; (10) modificarea apetitului (scdere sau cretere) cu modificarea corepunztoare a greutii. Aceste simptome trebuie s fie prezente de cel puin 2 sptmni i nu trebuie s fie cauzate de folosirea vreunei substane psiho-active sau de vreo tulburare mental organic. 1IV
16
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

4. DATE EPIDEMIOLOGICE
Prevalena tulburrilor depresive a fost analizat n numeroase studii transversale realizate n diverse state sau regiuni geografice. Rezultatele variaz i datorit utilizrii unor chestionare diferite pentru identificarea cazurilor ca i a diferenelor dintre cele 2 sisteme de diagnostic utilizate (CIM 10 sau DSM IV). n general, cifrele arat rate mari ale prevalenei la populaia adult. ARA/ REGIUNEA SUA STUDIU AN PREVALENA 3.33% 7.06% 5,28% 11.0% 8,2% 4,8% 8,56%

CANADA

EUROPA DE VEST

Compton i colab.7 1991-1992 Compton i colab.7 2000-2001 8 Hasin i colab. 2005 Patten5 2000 4 Vasiliadis i colab. 2003 Patten i colab.6 2006 Ayuso-Mateos i colab. 2001 (ODIN)11

Exist puine date privind depresia n rile fostului bloc comunist. Conform unui studiu publicat n 2006 efectuat pe 2051 persoane cu vrsta ntre 45 i 64 ani din populaia urban din Rusia, Polonia i Republica Ceha, prevalena medie a simptomelor depresive la brbai a fost de 23% n Rusia, 21% n Polonia i 19% n Republica Ceh. La femei, prevalena a fost mai mare: 44%, 40% i 34%. 13 Numeroase studii epidemiologice stabilesc date de prevalen a depresiei i la populaia vrstnic. Studiul EURODEP (2004) a fost efectuat n 9 centre europene pe 13 808 subieci de peste 65 de ani. Prevalena depresiei a fost: Islanda 8.8%, Liverpool 10.0%; Zaragoza 10.7%; Dublin 11.9%; Amsterdam 12.0%; Berlin 16.5%; Londra 17.3%; Verona 18.3% i Munchen 23.6%. Media prevalenei a fost de 12,3%, pe sexevalorile sunt: 14,1% pentru femei i 8,6% pentru brbai. 14 O recenzie sistematic publicat nc din 1999 arat c formele moderate i severe sunt rare la vrstnici (media de 1,8%) n timp ce depresia minor

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

17

este frecvent (media de 9,8%). Toate formele de depresie clinic semnificativ au o prevalen medie de 13,5%. Depresia e mai frecvent la femei i la persoane ce triesc n condiii socio-economice defavorizate. 10 n Romnia, prevalena bolii depresive raportat de Reeaua de dispensare santinel MEDINET este mult mai mic: 0,73% (1,13% la femei i 0,32% la brbai). n populaia adult, prevalena depresiei crete cu vrsta pn la un maxim de 1,83% nregistrat la grupa de 50-54 ani: 15 Vrsta 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Prevalena 0,1 0,18 0,24 0,37 0,74 1,22 1,81 1,83 1,27 1,13 1,59 1,19 0,86 0,9 0,53

Fa de numrul mare de studii de prevalen, exist puine studii epidemiologice privind incidena depresiei. Mai mult, studiile existente arat mari diferene ntre valorile identificate. Un studiu transversal efectuat n Finlanda (n cadrul proiectului ODIN) pe un lot randomizat de 2999 subieci cu vrsta ntre 18 i 64 ani att din rural ct i din urban a estimat o inciden anual a tuturor tulburrilor depresive (incluznd att episoadele iniiale ct i recurenele) de 28,5. Episodul iniial a avut o inciden de 20,5; circa 3% din populaia activ are un episod depresiv n fiecare an. 12 In Romnia, incidena bolii depresive raportat de Reeaua de dispensare

18

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

santinel MEDINET a fost de 6,6, 10,01 la femei i 3.06 la brbai, de asemenea sub incidenele raportate de studii din alte ri. La populaia adult, incidena depresiei crete cu vrsta pn la un maxim de 16,51 nregistrat la grupa de 45-49 ani: Vrsta 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Incidena 0,97 1,81 2,72 3,57 6,66 11,19 16,51 14,65 10,08 10,22 13,55 11,28 8,63 6,4 8,88

Conform aceleeai surse, tulburarea depresiv se situeaz pe locul 22 n topul celor mai frecvente diagnostice noi i pe locul 23 n topul celor mai frecvente diagnostice utilizate n practica medicului de familie fiind ntlnit cu o frecven de 1,48 la 100 de consultaii. 15

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

19

5. IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI


Depresia este una dintre cele mai invalidante afeciuni i produce o povar semnificativ att individului ct i societii. Datele OMS sugereaz c depresia este responsabil de 6% din povara tuturor bolilor n Europa n termeni de disabilitate ajustat n ani de via (DALYs). Datele publicate n 2004 din 28 de ri europene cu o populaie total de 466 milioane locuitori arat c cel puin 21 milioane erau afectai de depresie. Costul anual total al depresiei n Europa a fost estimat la 118 miliarde de euro ceea ce nseamn 253 euro/locuitor. Costurile directe au totalizat 42 miliarde de euro din care 22 miliarde euro ngrijirile ambulatorii, 9 miliarde euro costul medicaiei i 10 miliarde euro spitalizarea. Costurile indirecte datorate depresiei au fost estimate la 76 miliarde euro. Aceste date fac din depresie cea mai costisitoare boal mental din Europa nsumnd 33% din costurile totale. Cheltuielile cauzate de depresie reprezint 1% din totalul economiei europene. 16 Date privind povara social a depresiei au fost publicate i n alte zone geografice. n SUA povara economic a crescut de la 77,4 miliarde de dolari n 1990 la 83.1 miliarde n 2000. Din aceast sum, 26.1 miliarde de dolari (31%) au fost costuri medicale directe i 51.5 miliarde dolari (62%) au fost costuri la locul de munca.17 In Australia costurile totale ale depresiei n perioada 1997-98 au fost estimate la 1.8 miliarde de dolari din care 22% costuri directe. n Taiwan pentru 1994 depresia a costat 1.4 miliarde de dolari din care 25% costuri directe. n 2000 a fost estimat c depresia unipolar a nsumat 14.2 milioane DALYs n China i 22.7 milioane pentru alte tri din Asia Pacific. 18 Comparativ cu alte boli cronice, depresia este una dintre cele mai costisitoare afeciuni, ocupnd locul al aselea n termeni de povar economic. n ceea ce privete costul mediu pe pacient, povara social a depresiei este mai mare dect a altor boli cronice precum hipertensiunea, artrita reumatoid, astmul bronic, osteoporoza.19

20

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Depresia are un impact major i asupra forei de munc.20 ntr-un studiu pe 78463 aduli din care 13359 au fost identificai ca suferind de depresie s-a constatat c munc i viaa social a acestor persoane au fost substanial afectate de simptomele depresive. Numrul de zile de munc pierdute datorit depresiei a crescut cu severitatea bolii. 21 Pe lng absenteismul ridicat, persoanele cu depresie pierd i schimb locul de munc mai frecvent dect cei cu artrit reumatoid, o surs recunoscut de dizabilitate. 23 Depresivii prezint de asemenea i dificulti n managementul timpului, n relaiile interumane i ndeplinirea sarcinilor de serviciu. Performana la locul de munc pare s rmn afectat chiar i dup amelioarea simptomelor depresive. 22 n concluzie, depresia netratat este o boala foarte costisitoare cu costuri indirecte ntr-o proporie substanial. Tratamentul depresiei ar trebui s fie n atenia celor ce fac politicile de sntate pentru a evita repercursiunile negative ale acestei afeciuni. 18

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

21

6. ETIOLOGIA I FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI. IMPORTANA COMORBIDITILOR


Asupra etiologiei i factorilor de risc ai depresiei persist nc multe controverse dei exist explicaii teoretice ce implic factori genetici, psihologici, somato-endocrini i sociali. Frecvena crescut a depresiei n unele familii pare a susine importana factorului genetic. Rolul factorilor genetici a fost demonstrat n special pentru cazurile cu debut precoce, depresia cu recurene frecvente i depresia cronic. Studiul GenRed (Genetics of Recurent Early-Onset Depression) a relevat c debutul precoce i recurena episodului depresiv previzioneaz o cretere a riscului de depresie la rudele de gradul nti n comparaie cu populaia general.24,25IIb Depresia pare a se transmite ereditar n mod egal att la brbai ct i la femei. 67IIb Un studiu efectuat pe 20692 gemeni sugereaz c factorii genetici intervin i n determinarea labilitii emoionale (neuroticism) care predispune la depresie.26 IIb Modelul psihobiologic de personalitate descris de Cloninger identific un temperament vulnerabil (cu tendina de a rspunde intens la semnale i stimuli nefavorabili) mai des asociat cu depresia. Acesta pare a avea, de asemenea, o important component ereditar.27III Teoria cauzalitii somatice i n special endocrine este susinut de observaia c anumite boli cronice se nsoesc frecvent de depresie. Patologia somatic cronic (mai frecvent afeciunile grave) se asociaz cu depresia n circa 41% din cazurile ngrijite de medicul de familie. O afeciune medical pe termen lung crete de aproximativ dou ori riscul de depresie. 28,29 IIb Enumerm dintre acestea: - diabetul 30Ib - afeciunile cardiace: infarctul miocardic, angina pectoral 31,32IIb - hipo- i hipertiroidismul 33IIb - migrenele, sinuzitele i dorsopatiile 29IIb - bronhopneumopatia obstructiv cronic 34,35IIb - lupus eritematos, scleroza multipl 36,37IIb - cancerul de sn 38IIb - infecia urinar joas (la brbaii vrstnici) 39IIb - atrofia cerebral. 40IIb Exist dovezi care arat c i unele simptome cronice pot fi asociate cu depresia: durerea, tusea, oboseala, insomnia, dismenoreea. 33,47,48,49,50IIb
22
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Persistena tulburrii depresive este mai frecvent la pacienii cu comorbiditi; la rndul su, depresia poate influena negativ evoluia bolilor cronice somatice. 41Ib 42,43,44,45,46IIb Toate acestea subliniaz importanta interdependen care exist ntre depresie i afeciunile cronice somatice. De asemenea depresia poate fi comorbid tulburrii anxioase i altor boli psihice. 239 IIb S-au identificat o serie de substane al cror consum se asociaz cu depresia: - medicamente: betablocante, IEC, hipolipemiante, digoxina, diuretice, blocani ai canalelor de calciu, analgezicele opioide, coticosteroizii 51IIb - alcoolul 52IIb - drogurile: marihuana, canabis 53,54IIb - tutunul. 32IIb Dintre factorii sociali, prezint un risc pentru depresie: - mediul urban 55IIb - statutul socio-economic sczut i lipsa unui adpost 56,57IIb - discriminarea rasial sau etnic 58IIb - caracteristicile locului de munc: stresul, dezechilibrul efort-rsplat, condiiile de munc 59,60,61IIb - rele tratamente n copilrie: abuzul i neglijarea 62IIb - expunerea la dezastre n mas 63IIb La populaia vrstnic, o metaanaliz care a analizat toate studiile publicate n perioada 1966-2001 a identificat 42 factori de risc diferii pentru depresie. Dintre acetia, doliul, tulburrile de somn, dizabilitatea, depresia anterioar i sexul feminin sunt factorii de risc cei mai importani. 64 Ia Vrsta n sine nu reprezint un factor de risc pentru tulburarea depresiv. Persoanele de peste 51 de ani prezint ns o durat mai lung a afeciunii i o recuren crescut. 65IIa Recurena depresiei este mai frecvent i la persoanele la care primul episod s-a nregistrat la vrste tinere. 66Ib v n conformitate cu modelul stres-vulnerabilitate descris de Nuechterlein i Dawson n 1984, apariia depresiei poate fi explicat de aciunea unor factori trigger (de natur social sau evenimente stresante de via incluznd bolile cronice) asupra unui teren predispus (motenire genetic i personalitate). 68IV Identificarea factorilor de risc pentru depresie ar putea ajuta la depistarea precoce a persoanelor predispuse; aceste persoane ar putea fi inta unor intervenii pentru a reduce factorii de risc potenial modificabili i pentru a reduce riscul apariiei bolii. 64 Ia

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

23

7. EVOLUIA I PROGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE


Depresia este adesea o afeciune cu evoluie limitat n timp urmat de remisie complet. Studiile au demonstrat c n timp ce jumtate din cei diagnosticai cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare, boala depresiv, ca i alte afeciuni psihice prezint o puternic tendin de recuren. Primul episod de depresie poate surveni la orice vrst; vrsta medie de debut este ntre 20 i 30 de ani. Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. n lunile anterioare instalrii depline a bolii pot apare: anxietate, fobii, simptome depresive uoare i atacuri de panic. n alte situaii se poate dezvolta un episod depresiv cu instalare rapid consecutiv unui eveniment de via stresant. Simptomele somatice domin uneori tabloul clinic conducnd medicul la investigarea existenei unor posibile afeciuni somatice pn cnd schimbrile de dispoziie devin mai evidente. 68IV Durata evoluiei episodului depresiv netratat este puin cunoscut. O metaanaliz publicat n 2001 a urmrit evoluia adulilor cu depresie nscrii pe listele de ateptare pentru psihoterapie. S-au identificat 19 studii cu 221 de subieci urmrii timp de 2 pn la 20 de sptmni. S-a observat c, pe termen scurt, se poate atepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu 10-15% n lipsa oricrui tratament. Circa 20% dintre subieci se pot remite spontan. 85Ia O cohorta prospectiv efectuat ntre 1996-1999 n Olanda pe un lot de 7076 persoane adulte (18 - 64 ani) din populaia general a evaluat durat episodului depresiv (studiul NEMESIS). Conform acestui studiu, evoluia natural a episodului depresiv n populaia general se caracterizeaz prin aceea c jumatate din cei afectai se vindec rapid (n 3 luni) n timp ce pentru restul rata recuperrii ncetinete spre 12 luni (63% n 6 luni, 76% n 12 luni) devenind staionar dup aceea. Aproape 20% dintre depresivi nu s-au recuperat n 24 luni. Riscul cronicizrii (evoluie de sau mai lung de 24 de luni) a fost considerabil i similar att la pacienii tratati ct i la cei netratai. Caracteristicile clinice ale episodului iniial (severitatea depresiei i distimia asociat) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea persoanelor cu o durat mai lung a episodului depresiv. Astfel, un episod depresiv iniial sever crete durat medie cu 4,5 luni iar asocierea distimiei prelungete durata medie a episodului cu 6 luni.

24

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n formele recurente, episoadele ulterioare au o durat mai scurt n medie cu 4 luni. 69IIb Prognosticul depresiei la populaia vrstnic pare a fi i mai rezervat. Rezultatele unei metaanalize publicat n 1999 estimau c, dup 24 de luni, doar 33% din subieci au avut o evoluie favorabil n timp ce aproape jumatate dintre supravieuitori prezentau nc depresie. La vrstnici, depresia are un prognostic ru, este probabil cronic ori recade sau ambele i este probabil subtratat. Bolile fizice, dizabilitatea, tulburarea cognitiv i depresia mai sever par a fi asociate cu rezultate nefavorabile. 70Ia La aceeai grup de vrst, prezena depresiei minore i subclinice crete de 5,5 ori riscul apariiei depresiei majore la 1 an. Aceasta demonstreaz semnificaia clinic a acestor condiii i sugereaz ca ele sunt parte a spectrului bolii depresive. 71IIb Recurena Dei o parte dintre pacieni au un singur episod depresiv cu remitere complet, rata recurenei depresiei n comunitate i n medicina primar variaz ntre 30-40% fiind mai mare la adulii tineri i la vrstnici.86Ia Evoluia tulburrii depresive recurente este variabil: o parte au cte un episod la muli ani de evoluie normal, alii au episoade grupate ntr-o anume perioad a existenei n timp ce alii prezint o cretere cu vrsta a frecvenei episoadelor.72IV Factorii de risc pentru recurena depresiei sunt reprezentai de: - episoade numeroase n antecedente 73,74IIb - conflicte familiale 73IIb - evenimente recente de via 73IIb - dependena de substane (alcool, cocain i opiacee) 75IIb - mai multe simptome depresive reziduale. 74IIb ntre episoade, starea general revine la cea anterioar. n 20-35% din cazuri persist simptome reziduale i dizabilitate. Pacienii care continu s ntruneasc criteriile pentru episodul depresiv de-a lungul evoluiei tulburrii sunt catalogai drept cronici; cei care ramn simptomatici (dar fr a ntruni criteriile de diagnostic) sunt considerai parial remii. 72IV Recderea se definete drept reapariia simptomelor episodului curent, suficient de severe pentru a ntruni criteriile sindromului depresiv, n mai puin de 6 luni dup remisia sub tratament. 128,130IV Complicaiile depresiei includ: comportamentul agresiv:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

25

- autoagresivitate (tentativa de suicid, suicidul realizat, automutilarea) - heteroagresivitatea: manifestri clastice (ex. sparge, distruge obiecte) i agresivitate (verbal, psihologic, fizic) utilizare de substane psihoactive: alcool, derivai de opiu (codein, heroin, fortral, tramadol), derivai de cannabis, sedative i hipnotice, cocain substane stimulante (cofein, amfetamine), tutun, solveni volatili viraj maniacal care poate sa apar spontan sau sub tratamentul antidepresiv aspecte socio-familiale: dificulti conjugale, parentale, ocupaionale i sociale. Depresia, n special n forma recurent i cronic poate cauza suferin pentru familie i anturaj. De asemenea, depresia poate complica evoluia altor afeciuni concomitente. 72IV Dintre acestea, cele mai grave complicaii ale tulburrii depresive sunt suicidul i alte acte de violen. Factorii predictivi importani pentru actele de suicid viitoare sunt: istoricul de tentativ de suicid, evaluarea subiectiv a severitii depresiei i fumatul de tigri, fiecare avnd un efect cumulativ. n plus, att pesimismul ct i agresivitatea sau impulsivitatea prezic actele de suicid i fiecare prezint de asemenea, efect cumulativ. Interveniile precum farmacoterapia profilactic agresiv pentru a preveni recderea ori recurena simptomelor depresive pot proteja indivizii la risc de viitorul comportament suicidal. 76IIb Particulariti ale evoluiei sub tratament nrutirea clinic precoce Exist un grup de pacieni a cror stare depresiv se agraveaz dup nceperea tratamentului antidepresiv. Aceast situaie ar putea reprezenta istoria natural a bolii sau un efect al terapiei. ntr-o cohort retrospectiv publicat n 2007 s-a studiat nrutirea clinic precoce la un grup de 694 pacieni diagnosticai cu episod depresiv major (DSM III) i tratai cu fluoxetin 20 mg/zi pentru 12 sptmni. nrutirea precoce a fost identificat la 30,4% dintre pacieni. Aceasta a fost asociat cu scderea semnificativ a probabilitii remisiei i rspunsului la 8 i 12 sptmni. 77IIb Simptome reziduale n urma tratamentului acut se poate obine remisia total (absena simptomelor bolii i scoruri mici pe scalele de evaluare), parial (persist unele simptome reziduale dar nu se ntrunesc criteriile de diagnostic) sau lipsa rspunsului terapeutic.
26
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Simptomele reziduale reprezinta un marker al prognosticului; prezena acestora este asociat cu recderi mai frecvente, o rat crescut a suicidului, cronicizare, o cretere semnificativa a utilizrii serviciilor medicale i disabilitate. Rezultatele unei cohorte prospective efectuat pe 790 pacieni cu episod depresiv major (DSMIV) arat c cel puin 50% din subiecii cu remisie parial prezentau simptome de tulburare depresiv (65,5%), anxietate psihic (56.6%), pierderea interesului i absenteism de la locul de munc (49,4%). Indicatorii de severitate ai depresiei (insomnia matinal, lentoare psihomotorie, agitaie, hipocondrie, pierdere n greutate i slab contientizare a tulburrii), au fost mai rar raportai i de obicei nu toi. Aceste rezultate confirm nevoia de a dezvolta strategii de screening pentru simptomele reziduale ale depresiei, precum i de metode specifice de tratament. 78,79IIb Simptome asociate Durerea este prezent la 2/3 dintre pacienii cu depresie din medicina primar care ncep tratamentul antidepresiv. S-a constatat c asocierea este mai frecvent la sexul feminin. Cefaleea i durerea muscular sunt simptomele a cror prezena independent se asociaz cu ncetinirea remisiei i rezultate slabe la 3 luni de tratament. Adulii cu depresie recurent ar trebui supui unui screening pentru prezena durerii nainte de iniierea tratamentului deoarece prezena acesteia necesit un tratament mai agresiv i poate fi un marker pentru suicid. O mai bun recunoatere, evaluare i tratament a durerii comorbide poate mbunti rezultatele tratamentului antidepresiv.80,81IIb Simptomele fizice se amelioreaz n prima lun de tratament cu ISRS dar nregistreaz un platou n lunile ulterioare spre deosebire de simptomele depresive care se amelioreaz constant.82Ib Riscul de mortalitate este crescut la pacienii cu tulburare depresiv. ntr-o metaanaliz publicat n 2002, riscul relativ de moarte la subiecii cu depresie a fost de 1,81 comparat cu persoanele fr depresie. Nu au fost gsite diferene majore ntre brbai i femei, dei riscul relativ era ceva mai mare la brbai. Acest studiu demonstreaz ca riscul crescut exist nu numai n depresia major ci i n formele subclinice ale depresiei. n multe cazuri, depresia ar putea fi considerat o tulburare amenintoare de via .83Ia i n populaia vrstnic diagnosticul de depresie este asociat cu creterea mortalitii. Tabloul pentru diferenele pe sexe este nc neclar. 84Ia

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

27

8. DIAGNOSTICUL TULBURRII DEPRESIVE


RECOMANDRI

R1 Efectuarea screeningului depresiei pe baza chestionarului cu 2 ntrebri R2 Diagnosticarea tulburrii depresive pe baza algoritmului OMS R3 Efectuarea anamnezei complete (antecedente personale fiziologice i patologice, antecedente heredo-colaterale, istoricul bolii, condiii de via i munc). R4 Examen clinic general pentru excluderea afeciunilor somatice R5 Efectuarea de investigaii paraclinice intite pentru diagnosticul diferenial R6 Evaluarea riscului suicidar la fiecare vizit

B C C C C C

8.1. ELEMENTE

ALE EXAMENULUI CLINIC CARE ORIENTEAZ

Diagnosticul pozitiv al tulburrii depresive este dificil de stabilit datorit heterogenitii noiunii de depresie. Examinarea clinic cu observarea atent a bolnavului, cunoaterea comportamentului anterior depresiei, istoricul bolii, antecedentele familiale i personale, factorii de via stresanti pot ajuta la diagnosticarea cazului. 9.1.1 ANAMNEZA Motivele prezentrii la medic: Acuzele clasice ale pacienilor depresivi sunt: - dispoziia trist-dureroas dominat de pesimism, disconfort intern, anxietate, descurajare i insatisfacii - fatigabilitate, epuizare fizic i psihic mai evident dimineaa dect la sfiritul zilei - sentimente de autoacuzare i autodevalorizare - dezinteres i imposibilitatea de a resimi bucuria pentru activiti care anterior erau agreabile i plcute
28

CTRE DIAGNOSTICUL DE DEPRESIE

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

- disperare cu pierderea gustului vieii, regrete i stare de nefericire care fac adesea moartea preferabil vieii. n practica clinic, se constat frecvent pacieni depresivi care nu relateaz simptomele menionate anterior i care consult diferii medici pentru: - tulburri de somn - tulburri de apetit - pierderea energiei, fatigabilitate - cefalee - algii viscerale (constricie toracic, apsare cardiac sau dificulti respiratorii) - palpitaii - tulburri de tranzit - uscarea mucoaselor sau hipersalivaie - diminuarea sau pierderea libidoului. Aceste acuze sunt nesistematizate i examenul clinic i paraclinic nu pot identifica suferine somatice. Cnd sunt chestionai, acesti pacieni recunosc ns pierderea interesului sau a plcerii pentru activiti obinuite ceea ce poate ghida clinicianul ctre diagnosticul de tulburare depresiv.92IV Antecedente heredo-colaterale: sunt importante deoarece depresia apare c mai frecvent n anumite familii. Intereseaz n special cazurile de: - depresie sau alte afeciuni psihiatrice - suicid, violen sau omucideri n familie. 87IV Antecedentele heredo-colaterale pozitive nu pot constitui ns un criteriu n diagnosticarea cazului curent. 89 IIb Antecedente personale fiziologice: sunt importante date privind etapele de via ale femeii care cresc vulnerabilitatea pentru depresie: sarcina, naterea i lehuzia, contracepia hormonal, menopauza i terapia de substituie hormonal.92IV Antecedente personale patologice psihiatrice - tabagism - alcoolism - consum de droguri - diagnostice, spitalizri i tratamente anterioare - comportamente suicidare sau violente87IV somatice - sunt importante: - condiiile medicale care pot cauza sau se pot nsoi de simptome depresive87:
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

29

Boli endocrine

hipo- sau hipertiroidie, hiperparatiroidie, hipopituitarism, boala Cushing, boala Addison, diabet zaharat Boli infecioase pneumonie, hepatite, mononucleoz infecioas, infecia HIV, toxoplasmoz, sifilis teriar Colagenoze lupus, artrit reumatoid, colagenoze mixte Boli de nutriie aport excesiv de vitamina B6, B12 sau deficien de folai, deficien de tiamin, pelagr Boli neurologice accident vascular cerebral, scleroza multipl, boala Parkinson, demen, traumatisme craniene, hematom subdural cronic, epilepsie, tumorile sistemului nervos central, tulburri de somn Neoplazii oricare dar n special, tumori abdominale (gastro-intestinale), sindroame paraneoplazice, carcinomatoz, boli hematologice maligne Boli cardiace cardiopatie ischemic, insuficiena cardiac congestiv Diverse anemie, astm bronic, BPOC, emfizem, durere cronic, oprirea fumatului i orice alt boal cronic - agenii farmacologici sau substane toxice care pot cauza simptome depresive87: Medicaie propranolol, diuretice tiazidice, cardiovascular digoxin Hormoni contraceptive orale, glucocorticoizi, steroizi anabolizani Antiinflamatorii antiinflamatori nesteroidiene, Citostatice cicloserina, vincristina, vinblastina Antiemetice metoclopramida Medicaie benzodiazepine, sedative-hipnotice, psihiatric antipsihotice, anticolinergice Altele narcotice, cimetidina, ranitidina, baclofen, alte miorelaxante, etambutol, disulfiram Droguri toate pot provoca sau exacerba depresia n oricare faz (intoxicaia acut i cronic, sevraj) Toxice intoxicaia cu metale grele, alcool, insecticide anticolinesterazice

30

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Istoricul afeciunii Sunt importante date precum: debutul simptomelor, durata, severitatea i recurena lor, prezena ideilor suicidare, tratamente anterioare.87IV Trebuiesc identificate i situaiile existeniale asociate cu depresia: - boala - probleme conjugale - stresul la locul de munc - abuzul (violena domestic, abuzul fizic sau sexual). 88IV Condiii de via i munc - pot reprezenta factori de risc pentru depresie: - stresul i inechitile la locul de munc - status socio-economic (nivel sczut de educaie i venit, lipsa adpostului) - izolarea - mediul urban de domiciliu. (v. Cap. factori de risc) 8.1.2 EXAMENUL CLINIC - trebuie realizat n concordan cu rezultatele anamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afeciunilor somatice sugerate de aceasta. Pentru excluderea afeciunilor care se manifest prin sau care produc simptome depresive (tabelul 1) este necesar efectuarea unui examen clinic complet. Conform literaturii psihiatrice clasice, ar pleda pentru diagnosticul de tulburare depresiv urmtoarele date relevate de inspecia pacientului: - faciesul depresiv caracterizat prin: culoare teroas, trsturi hipomobile, privire fix, sobr, lipsit de strlucire, aintit n jos, sprncene i frunte ncruntat (semnul OMEGA), buze strnse cu comisuri czute; - poziia grbovit cu prbuirea posturii astfel ca bolnavul pare mbtrnit nainte de vreme; - inuta vestimentar neglijat; - mers ncet, gesturi lente, rare, de mic amplitudine; - stare de prostraie n cazuri grave. Pe parcursul consultaiei se constat c pacientul nu poate urmri eficient conversaia, nu se poate concentra, vorbete puin, rspunde monosilabic pe un ton stins ntretiat de suspine i gemete, prezint o ideaie srac care poate ajunge n cazuri grave la o stagnare a gndirii asupra unei singure idei sau la un vid ideativ. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaii. Exist situaii n care pacienii depresivi manifest grade variate de agitaie psihomotorie de la nelinite pn la raptus.92IV

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

31

8.1.3 INVESTIGAII Pot fi necesare investigaii variate de la caz la caz funcie de comorbiditi i pentru un diagnostic diferenial corect: - hemoleucogram - glicemie, lipidogram, acid uric, creatinin, calciu, magneziu, sodiu, potasiu, clor seric, proteine serice, albumine/ globuline, bilirubin, fosfataza alcalin, LDH, transaminaze, fier seric, - TSH. Pot fi solicitate explorri adiionale precum: - EKG cnd exist factori de risc pentru boli cardiovasculare, la persoane peste 50 de ani sau n caz de tratamente cu antidepresive triciclice sau litiu - EEG - n caz de comiialitate - RMN n boli neurologice - Teste imunologice cnd se suspecteaz colagenoze.87IV 8.2. SCREENINGUL DEPRESIEI Se poate realiza n populaia general sau numai la pacienii cu risc crescut de tulburare depresiv aplicnd un chestionar cu 2 ntrebri 90: 1. V-ai pierdut interesul sau plcerea pentru activitile obinuite n ultima lun? 2. V-ai simtit trist, demoralizat sau neajutorat n ultima lun? Screeningul depresiei pe baza acestui chestionar prezint o sensibilitate de 96% dar o specificitate de 57%. Chestionarul cu 2 ntrebri este un instrument util n depistarea depresiei adultului n medicina primar. Are caracteristici similare cu alte teste de screening i este mai rapid.96IIb Daca rspunsul este pozitiv la ambele ntrebri, pacientul necesita efectuarea chestionarului de diagnostic. 8.3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL DEPRESIEI Se realizeaz, conform recomandrilor OMS, n dou etape distincte: 1. completarea chestionarului autoadministrat care ridic suspiciunea prezenei unei tulburri depresive 2. confirmarea diagnosticului printr-un chestionar administrat de medic. 91IV 1. Chestionarul autoadministrat (Major Depression Inventory MDI) conine 10 ntrebri care exploreaz prezena, n ultimele 2 sptmni, a simptomelor - criteriu de diagnosticare i clasificare aa cum sunt ele enunate de CIM 10. Pacientul trebuie s bifeze rspunsul cel mai apropiat de starea sa.
32
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Uneori Niciodat

1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

n ultimele Tot De cele mai Mai mult de Mai puin de jumtate dou spt., timpul multe ori jumtate ct de des... din timp din timp 1. V-ai simit indispus sau trist? 5 4 3 2 2. V-ai pierdut interesul pentru activitile zilnice? 5 4 3 2 3. V-ai simit lipsit de energie i putere? 5 4 3 2 4. V-ai pierdut ncrederea de sine? 5 4 3 2 5. Ai avut sentimente de culpabilitate sau vin? 5 4 3 2 6. Ai simit c viaa nu merit trit? 5 4 3 2 7. Ai avut dificulti de concentrare ca de exemplu atunci cnd 5 4 3 2 citii sau v uitai la televizor? 5 4 3 2 8a. V-ai simit foarte obosit? 5 4 3 2 8b. V-ai simit abtut? 5 4 3 2 9. Ai avut tulburri de somn? 5 4 3 2 10a. V-a sczut apetitul? 5 4 3 2 10b. V-a crescut apetitul? 5 4 3 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0

33

Pentru interpretarea chestionarului de diagnostic, la ntrebrile 8 i 10 se alege varianta a sau b unde s-a consemnat scorul cel mai mare. Diagnosticul depresiei este probabil atunci cnd pacientul bifeaz 4 sau 5 pe scala chestionarului n cel puin: - 2 din primele 3 + 2 din ultimele 7 ntrebri = DEPRESIE UOAR - 2 din primele 3 + 4 din ultimele 7 ntrebri = DEPRESIE MODERAT - primele 3 + 5 din ultimele 7 ntrebri = DEPRESIE SEVER 2. Confirmarea diagnosticului se realizeaz printr-un interviu aplicat de medic care trebuie s identifice prezena criteriilor A,B i C din CIM10 (v. Anexa 1): Criteriul A: simptomele tulburrii depresive trebuie s dureze de cel puin 2 sptmni n cea mai mare parte a timpului. Criteriul B: trebuie verificat prezena strii depresive (1), a scderii energiei (2) i a pierderii interesului (simptomul 3 conform din CIM 10). Se pot folosi ntrebri de genul: Ai fost deprimat cea mai mare parte a timpului? Da Nu V-ai simit lipsit de energie n cea mai mare parte a timpului? Da Nu V-ai pierdut interesul pentru activitile obinuite ? Da Nu Criteriul C: prezena celorlalte simptome (din CIM 10) se poate verifica folosind urmtoarele ntrebri: n ultimele 2 sptmni, ai avut vreunul din urmtoarele simptome n cea mai mare parte a timpului? Da Nu Pierderea ncrederii n sine sau sentimente de inutilitate ? Da Sentimente de auto-acuzare sau de vin? Da Gnduri recurente de moarte? Da Diminuarea capacitii de concentrare? Da Nu Nu Nu Nu

34

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Vorbii sau v micai mai ncet dect normal sau suntei mai agitat dect de obicei ? Da Tulburri de somn n fiecare noapte? Da Apetit sczut i/sau pierdere n greutate? Nu Nu

Da Nu Dup confirmarea diagnosticului de depresie, medicul va calcula punctajul corespunztor chestionarului MDI, nsumnd toate valorile la care s-a rspuns cu 4 sau 5. Se va realiza un scor de minim 16 i maxim 50: - depresia usoar: 16 - 20 - depresia medie: 24 - 30 - depresia sever: 32 - 50 Calcularea punctajului va fi necesar i ulterior, n procesul de monitorizare al afeciunii, cnd va permite aprecierea evoluiei sub tratament. n concluzie, pentru diagnosticul pozitiv i de severitate al episodului depresiv (conform CIM 10) se poate utiliza algoritmul urmator: Algoritm de diagnostic Simptome ce dureaz de
91

B1 Stare depresiv? B2 Energie scazut? B3 Pierderea interesului? Cl Pierderea ncrederii n sine? C2 Sentimente de vin? C3 Gnduri recurente de moarte? C4 Diminuarea concentrrii ? C5 Lentoare sau agitaie ? C6 Tulburri de somn? C7 Tulburri de apetit? Scor chestionar autoadministrat

2 sptmni ncea mai mare parte a timpului

F32.0 Depresia uoar 2 csue cu DA 2 csue cu DA

F32.1 Depresia moderat 2 csue cu DA 4 csue cu DA

F32.2 Depresia sever 3 csue cu DA 5 csue cu DA

16 - 20

24 - 30

32 - 50

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

35

8.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL TULBURRII DEPRESIVE poate fi dificil implicnd o multitudine de afeciuni att psihice cit i organice. Se vor avea n vedere: A. afeciuni somatice: un numr important de boli organice se pot asocia cu simptome depresive. Formula mnemotehnic VINDECAI poate ajuta la enumerarea acestora: 1. V - afeciuni vasculare: infarctul de miocard, insuficiena cardiac congestiv, ateroscleroza cerebral 2. I - boli infecioase: sifilis, encefalit, tuberculoz, abcese cerebrale, gripa, pneumonia i alte stri infecioase prelungite 3. N - neoplazii: tumori cerebrale, ale glandelor endocrine, pancreatice i orice tumor cu metastaze 4. D - boli degenerative (demenele) i deficite vitaminice (pelagra) 5. E - afeciuni endocrine: hipopituitarism, acromegalia, hipo i hipertiroidie, hipo i hiperparatiroidie, diabet zaharat, insulinom, hipogonadism, menopauza, sindrom Cushing, insuficiena adrenal 6. C - congenitale: epilepsia, distrofia musculara, ataxia Friedreich i depresia asociat variatelor malformaii congenitale cardiace sau multiorganice 7. A - boli autoimune: scleroza multipl i lupusul eritematos 8. T - traumatisme: depresia posttraumatic, astenia neurocirculatorie, sindromul postcontuzional 9. I - intoxicaii cu: plumb, alcool, brom; hipo i hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, anoxia din bolile respiratorii cronice, anemia, terapia cortizonic etc. 94IV B. cu afeciuni psihiatrice - distimia - reprezint o forma cronic de depresie care dureaz de cel puin doi ani i care se manifest prin simptome mai puine i mai puin severe. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburrii depresive. 87IV - tulburarea mixt anxioas i depresiv exist unele simptome specifice ambelor tulburri dar care nu ntrunesc criteriile de diagnostic pentru nici una din cele dou afeciuni . - tulburarea de adaptare cu simptome depresive stare depresiv uoar, tranzitorie care survine n urma expunerii la un factor stresant. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de diagnostic ale tulburrii depresive.

36

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Reprezentarea schematic a afeciuni lor cu care se face diagnosticul diferenial al episodului depresiv

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

37

- doliul reprezint o reacie normal la o pierdere major decesul unei rude apropiate sau prieten. Pot exista multe din simptomele depresiei dar persoanele aflate n aceasta situaie nu manifest sentimente de inutilitate sau vin i nu au ideaie suicidal. Durat simptomelor este variabil dar n general acestea se remit sau se atenueaz n cteva luni.87,93IV - tulburarea bipolar const n alternarea episoadelor maniacale i a celor depresive, aceast alternan fiind ntrerupt de perioade de normalitate. - demena pot exista simptome depresive dar coexist cu deficitul cognitiv. - tulburri schizoafective prezint episoade psihotice n absena tulburrilor de dispoziie. Algoritm de diagnostic diferenial al tulburrilor de dispoziie
95:

9.5. EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR : trebuie realizat att iniial ct i pe parcursul tratamentului pn la remiterea total a simptomelor.
38
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Riscul suicidar apare la unii depresivi mai adesea n faza precoce a recuperrii dect n faza acut a bolii. 87IV ETAPELE SCREENINGULUI RISCULUI SUICIDAR97IV 1. Pacienii depresivi trebuie ntrebai dac au gnduri de moarte sau suicid sau dac se simt disperai i c viaa nu mai merit trit. 2. Dac rspunsul este pozitiv, trebuie ntrebai despre planurile de suicid. - Ct de mult se gndesc la suicid? - S-au gndit la o metoda de suicid? - Au acces la materialele necesare suicidului? - i-au luat rmas bun sau au scris note de adio? - Care sunt condiiile speciale care ar grbi suicidul? - Ce ar putea mpiedica suicidul? 3. Evaluarea factorilor de risc pentru suicid: a) psihosociali - sexul masculin - vrsta avansat - celibatar sau care triete singur b) anamneza - tentativ anterioar de suicid - istoric familial de suicid - istoric familial de abuz de substane c) clinic/diagnostic - dezndejde - fenomene psihotice - boli cronice - abuz de substane 4. Este necesar consultaie psihiatric i tratament de urgen dac: - gndurile de suicid sunt persistente - pacientul are istoric de tentativ de suicid sau un plan actual de suicid - pacientul are civa factori de risc pentru suicid.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

39

9. TRATAMENTUL TULBURRII DEPRESIVE


Acest ghid de practic formuleaz recomandri privind tratamentul depresiei uoare i moderate al crui management poate fi efectuat de medicul de familie.
RECOMANDRI

R7 Psihoterapie n episodul depresiv uor R8 Psihoterapie sau farmacoterapie n episodul depresiv moderat

A C

Metodele terapeutice pentru depresie pot fi grupate n urmatoarele categorii: Psihoterapie Farmacoterapie Alte metode terapeutice Acestea se pot folosi singure sau n asociere n funcie de forma clinic, de evoluia anterioar, de comorbiditi, de preferinele pacientului i de disponibilul de personal calificat n a aplica terapiile psihologice. Indiferent de metoda aleas, tratamentul trebuie sa fie potrivit, eficace, optimal, asociat cu efecte adverse minime i acceptat de pacient. Obiectivele tratamentului sunt urmtoarele: 1. remisia tuturor semnelor i simptomelor depresiei 2. reintegrarea ocupaional i psihosocial a pacientului depresiv 3. reducerea riscului pentru recdere i recuren.88IV Dup ghidul NICE68 interveniile terapeutice adresate depresiei pot fi grupate n 5 trepte funcie de forma clinic a bolii:

40

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Paii interveniilor terapeutice n depresie

9.1. PSIHOTERAPIA
RECOMANDRI

R9 Utilizarea terapiei cognitiv comportamentale n tratamentul ambulatoriu al tulburrii depresive uoare i moderate, acut ct i n terapia de ntreinere i profilactic. R10 Utilizarea terapiei interpersonale n tratamentul ambulatoriu al tulburrii depresive uoare i moderate, acute ct i n terapia de ntreinere i profilactic. R11 PBL n tratamentul depresiei uoare la adult n medicina primar. R12 Consilierea ca modalitate de tratament a depresiei uoare n medicina primar.

A A A B

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

41

n tratamentul depresiei uoare i moderate, interveniile psihologice furnizate de psihologi acreditai reprezint o alternativ. ntre farmacoterapie i psihoterapie nu sunt diferene majore n ceea ce privete eficiena; alegerea uneia dintre ele trebuie s se bazeze pe criterii precum prezena contraindicaiilor, accesul la tratament i preferinele pacienilor. 98Ia Psihoterapia s-a dovedit util i n combinaie cu terapia medicamentoas crescnd compliana.99Ia Asocierea se recomand n depresiile cronice; nu s-au demonstrat beneficii n cazurile uoare sau moderate noncronice. 244Ia 100III Tratamentul psihologic pentru depresie este frecvent recomandat i dup eecul medicaiei. 101Ia Metodele psihoterapeutice cuprind: 1. terapia cognitiv comportamental (TCC) 2. terapia interpersonal (TIP) 3. terapia prin rezolvarea problemelor (Problem solving therapy- PBL) 4. consilierea 5. psihoterapia psihodinamic de scurt durat 6. terapia psihologic de scurt durat 7. terapia de cuplu 8. terapia comportamental.68IV Dintre acestea, primele 4 constituie metode a caror eficien a fost dovedit. Liste ale psihoterapeuilor cu liber practic din Romnia pot fi gsite pe site-urile Federaiei Romne de Psihoterapie (( http://www.psihoterapie.ro/) i Colegiului Psihologilor din Romnia (http://www.copsi.ro/). I. TERAPIA COGNITIV COMPORTAMENTAL (TCC) TCC este o intervenie psihologic structurat care deriv din modelul comportamental al tulburrilor afective n care pacientul: - colaboreaz cu un psihoterapeut pentru a identifica tipurile i efectele gndurilor, credinelor i interpretrilor asupra simptomelor, sentimentelor i/sau a problemelor actuale, - dezvolta abiliti de a identifica, monitoriza i contracara gndurile, credinele i interpretrile legate de simptomele sau problemele int, - deprinde abiliti adecvate pentru rezolvarea problemelor. 68IV

42

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

TCC pornete de la premisa c gndirea i autoevaluarea nu sunt doar simptome colaterale ale depresiei ci joac un rol central n depresogeneza i ntreinerea ei. TCC urmrete triada: - imagine negativ despre sine (sunt inutil), - evaluare negativ a mediului ambiant ostil i rece (nimeni nu m apreciaz) - proiectare negativ a viitorului (nu voi fi fericit niciodat). 92IV Conform rezultatelor unei metaanalize din 2002, TCC ca i TIP i farmacoterapia poate fi considerat prima linie de tratament n depresia uoar i moderat a pacienilor nespitalizai.103Ia TCC poate fi la fel de eficient ca i medicaia n tratamentul iniial al depresiei moderate i severe; gradul de eficien poate depinde decisiv de experiena i expertiza psihoterapeutului.109Ib n ceea ce privete prevenia recderii dup remisie, TCC este la fel de eficient ca i fluoxetina; asocierea lor nu a adus beneficii.110Ib Terapia combinat a fost mai eficient ns la pacienii vrstnici cu depresie sever.111Ib Analiznd cost-eficiena mai multor alternative terapeutice printre care i TCC, s-a concluzionat ca nu exist diferene semnificative ntre acestea.112Ib Aceast metod de terapie a depresiei pare a fi mai cost-eficient dac este efectuat ntr-un serviciu public de sntate dect ntr-unul privat.113Ia Dei pe termen scurt psihoterapia ncluzind TCC a fost mai eficient fa de ngrijirile uzuale din medicina primar, dup un an nu au existat diferene semnificative.114Ib Noile modele de psihoterapie pentru depresie (TCC telefonic i computerizat) pot mbunti accesul i motivaia pacienilor de a urma tratamentul crescnd semnificativ satisfacia i rezultatele clinice. 115Ib116Ia II. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP) Terapia interpersonal este o intervenie psihologic structurat n care psihologul i pacientul colaboreaz pentru identificarea problemelor cheie legate de conflicte interpersonale, doliu, abiliti sociale i a efectelor acestora asupra simptomelor i sentimentelor curente pe care caut s le reduc nvnd s le accepte i s le rezolve. La fel ca i n cazul altor tratamente, terapia interpersonal nu poate fi considerat un tratament universal pentru depresie.102III

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

43

O metaanaliz publicat n 2002 arat c TIP ca i TCC i farmacoterapia poate fi considerat prima linie de tratament n depresia uoar i moderat a pacienilor nespitalizai.103Ia Un studiu ulterior demonstreaz c TIP este o form eficient de psihoterapie pentru tulburarea depresiv i poate fi superioar altor forme de psihoterapie. Rezultatele acestei cercetari arat c: 1. TIP este superioar TCC i placebo. 2. efectul TIP a fost similar cu al medicaiei 3. asocierea TIP cu medicaia nu a adus beneficii. Studiul a urmrit eficiena TIP att n tratamentele acute ct i n cele de ntreinere i profilactice. 104Ia Exist dovezi care arat c TIP mbuntete relaiile interpersonale spre deosebire de TCC care pare s reduc mai ales riscul abandonului terapeutic.105III La populaia vrstnic, asocierea TIP cu nortriptilina este o alternativ terapeutic n special pentru prevenirea recderilor fiind mai eficient n meninerea integrrii sociale comparativ cu monoterapia.106,107,108Ib III. TERAPIA PRIN REZOLVAREA PROBLEMELOR (PROBLEM SOLVING THERAPY - PBL) Se definete ca o intervenie psihologic structurat n care pacientul i psihoterapeutul - identific i prioritizeaz problemele principale, - identific sarcini specifice i fezabile care s duc la rezolvarea problemelor, - dezvolt aptitudini necesare pentru a face fa problemelor specifice. 68IV PBL poate fi aplicat n medicina primar de ctre medicii de familie sau de asistente care au beneficiat de o pregtire special n acest domeniu. ntr-un trial controlat randomizat s-a gsit c PBL este la fel de eficient ca amitriptilina i mult mai eficient decit placebo la pacienii cu depresie uoar. Pacienii au fost satisfcui de aceast metod terapeutic care s-a dovedit fezabil i a necesitat numai 3 ore i jumtate.118Ib Dei inial pacienii au fost mai ncreztori n recuperarea prin terapie medicamentoas dect prin PBL efectuat de asistente, s-a dovedit c asocierea PBL cu medicaia este eficient i produce un grad crescut de satisfacie. 119Ib Prin compararea PBL cu psihoeducaia de grup la adulii cu depresie

44

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

uoar s-a demonstrat c aderena la PBL este superioar, rata de abandon fiind semnificativ mai sczut.115Ib n medicina primar PBL este o opiune terapeutic i n tratamentul pacienilor vrstnici cu depresie uoar. Un trial controlat randomizat publicat n 2000 arat c utilizarea PBL amelioreaz simptomele depresiei n aceeai msur dar mai rapid dect placebo.117Ib IV. CONSILIEREA Consilierea este un proces sistematic care ofer individului posibilitatea de a explora, defini, clarifica i rezolva probleme, de a lua decizii, de a face fa crizelor i de a mbunti relaiile cu ceilali. Este un termen generic care descrie o gam larg de intervenii (psihodinamice, sistemice sau cognitiv comportamentale) ale unui consilier care lucreaz cu pacienii de obicei n medicina primar.68IV O metaanaliz publicat n 2003 compar eficiena consilierii cu ngrijirile uzuale furnizate de medicii de familie, cu TCC i cu terapia antidepresiv. Pe termen scurt consilierea a dovedit o eficien clinic mai mare decit ngrijirile uzuale. Acest rezultat nu s-a confirmat pe termen lung. Consilierea poate fi util ca modalitate de tratament n medicina familiei pentru sntatea mintala dei duce la mbuntiri modeste.120Ia, 114Ib

9.2. AUTO-NGRIJIREA (SELF-HELP)


RECOMANDARE

R13 Se recomand interveniile de autongrijire facilitat bazate pe terapie cognitiv-comportamental n terapia depresiei uoare a adultului

Numeroase publicaii de specialitate arat c accesul pacienilor la psihoterapia dovedit eficient este dificil din cauza numrului limitat de specialiti cu pregtire adecvat. Interveniile psihologice minime dezvoltate mai ales n SUA i cunoscute n literatura anglofona sub termenul generic de self-help ar putea constitui o soluie la problema listelor de ateptare. Bazate cel mai adesea pe tehnici de terapie cognitiv-comportamental, aceste intervenii se adreseaz formelor uoare i moderate de depresie i anxietate dar i altor probleme psihiatrice precum: dependena de substane, tulburrilor de alimentaie, stresului
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

45

posttraumatic. Auto-ngrijirea are la baz o metod terapeutic standardizat care permite persoanei s se ajute pe sine nsi fr un aport semnificativ din partea terapeutului. Este esenial ns ca metoda s fie neleas de pacient care s-o aplice astfel independent (pure/unsupported self-help). Exist i varianta de auto-ngrijire facilitat care implic scurte sesiuni susinute de terapeut (guided/supported self-help). Terapeuii pot fi att psihologi ct i medici sau asistente dar i personal paramedical care a primit pregtire de specialitate n acest domeniu. Metodele de self-help folosesc o serie de materiale precum: cri tiprite (biblioterapie), documente pe suport electronic, audio sau video precum i programe interactive pe internet. Varietatea acestor forme de prezentare ncearc s satisfac preferinele pacienilor; biblioterapia ramne ns cea mai utilizat. Crile de self-help sunt foarte populare i se afla adesea n topurile vnzrilor. Se apreciaz c n SUA apar anual circa 2000 de astfel de materiale. Foarte puine dintre ele sunt ns verificate prin studii i eficiena lor dovedit. Nu n ultimul rnd trebuie subliniat c materialele de self-help sunt diferite de cele care au drept scop educaia pacienilor. Obiectivele interveniilor de self-help sunt terapeutice i, deci, diferite de educaia pacienilor care-i propune numai informarea acestora cu privire la boal i acest lucru trebuie avut n vedere de cei care produc astfel de materiale dar i de cei care le recomand. 122III 68IV Este self-help eficient n tratarea depresiei? Studiile asupra acestei metode terapeutice au relevat c: - self-help nu a adus beneficii pacienilor de pe lista de ateptare. 123Ib - n medicina primar se pot implementa servicii de self-help facilitat de asistente special pregtite. 121Ib - biblioterapia bazat pe TCC este util pentru unele persoane cnd se ofer i facilitare adiional (guided self-help). 124,125Ia - programele de self-help administrate prin internet ar trebui incluse ntre variantele de tratament pentru depresia uoar i moderat. 126,127 Ib Concluzia general a autorilor este ca sunt necesare studii suplimentare n medicina primar pentru a investiga cost-eficiena self-help ca i cea mai potrivit form i prezentare a materialelor. n Romnia nu au putut fi identificate programe de pregtire a terapeuilor n aceast metod i nici materiale adresate pacienilor.

46

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

9.3. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC


RECOMANDRI

R14 Durata fazei acute a tratamentului antidepresiv s fie de 10 -12 sptmni. R15 Durata fazei de continuare a tratamentului antidepresiv s fie de cel puin 6 luni dup remisiunea episodului depresiv. R16 Tratament de ntreinere numai la pacienii care prezint factori de risc pentru recuren. R17 Durata fazei de ntreinere a tratamentului antidepresiv s fie de 2 ani la pacienii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive nsoite de tulburare funcional semnificativ.

A C C C

Medicaia antidepresiv este utilizat de peste patruzeci de ani n tratamentul depresiei dei mecanismele de aciune sunt nc incomplet nelese. Cercetrile s-au focalizat asupra perturbrilor n neurotransmisia cerebral i a mecanismelor care mediaz, la nivel celular, modificrile pe termen lung care se produc n funcionarea neuronilor sub aciunea antidepresivelor. Tendina actual n tratamentul tulburrii depresive majore este aceea de standardizare. Se difereniaz astfel: tratamentul episodului acut i tratamentul de ntreinere. 128IV Pentru o mai bun nelegere, Kupfer i colaboratorii197 au imaginat urmtoarea schema care surprinde evoluia sub tratament a tulburrii depresive:

Dup: Kupfer DJ: Long-treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991:52(Suppl):28-34

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

47

a) Tratamentul episodului depresiv Tratamentul farmacologic al episodului acut cuprinde dou faze: faza acut: are ca scop nlturarea tuturor simptomelor i semnelor episodului depresiv curent i reintegrarea psihosocial i ocupaional a pacientului (remisia). Remisia (absena simptomelor necesare diagnosticului) poate surveni spontan sau cu tratament. dac starea pacientului se mbuntete semnificativ, chiar dac nu s-a remis complet, se declar c pacientul a rspuns la tratament. Rspunsul la tratament desemneaz o ameliorare cu cel puin 50% a simptomatologiei depresive nsoit de o mbuntire moderat a strii generale. 128IV Tratamentul antidepresiv n faza acut ar trebui sa fie aplicat o perioada de timp suficient de lung pentru a permite evaluarea rspunsului pacientului (sau lipsa rspunsului ). Tratamentul este considerat eficient, dac dup 4-6 sptmni de terapie medicamentoas sau 6-8 sptmni de psihoterapie, apare cel puin un rspuns parial (definit drept o scdere a severitii simptomelor cu 25-49%). Un tratament cu antidepresive timp de 10-12 sptmni determin n general o remisie a simptomelor, dei o deplin nsntoire a funciilor psihosociale necesit mai mult timp.88IV Acest lucru este susinut de rezultatele unui trial controlat randomizat care demonstreaz importana extinderii perioadei de tratament pentru depresie peste 8 sptmni. n acest studiu mai mult de jumtate dintre pacienii care nu au rspuns la tratament dup 8 sptmni, au obinut remisia dup 24 de sptmni.129Ib Dac pacientul arat un rspuns parial la tratament dup 4-6 sptmni, acelai tratament ar trebui s fie continuat nc 4-6 sptmni. Dac pacientul nu rspunde deloc (scderea sub 25% a severitii simptomelor) timp de 6 sptmni sau rspunde parial dup 10 12 sptmni, trebuie luat n considerare alt opiune terapeutic. (vezi algoritm )88IV faza de continuare a tratamentului antidepresiv se ntinde pe o perioad de cel puin 6 luni dup remisie i are ca scop prevenirea recderilor (reapariia simptomelor episodului curent suficient de severe pentru a ntruni criteriile sindromului depresiv n mai puin de 6 luni dup remisie). Pacientul care este asimptomatic pentru cel puin 6 luni dup faza acut a unui episod, este declarat remis. Odata remis, tratamentul de continuare poate fi oprit. 128,130IV

48

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

b) Tratamentul de ntreinere Tratamentul de ntreinere are ca scop profilaxia recurenelor. Un nou episod (recurena) poate s apar mai trziu, dup luni sau ani. Tratamentul de ntreinere va fi indicat numai n prezena factorilor de risc pentru recuren i anume: persistena simptomatologiei reziduale prezena recurenelor multiple n antecedente prezena ereditii ncrcate (antecedente heredo-colaterale psihiatrice) prezena riscului de suicid i a tentativelor anterioare prezena de comorbiditi severe: tulburare de personalitate, abuz de droguri, abuz de alcool durata mare a episoadelor anterioare prezena distimiei debutul precoce al afeciunii i prezena a cel puin 2 episoade anterioare.128IV Majoritatea experilor recomand continuarea tratamentului cu medicaie antidepresiv: - timp de 2 ani la pacienii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive nsoite de tulburare functional semnificativ,68IV - pentru cel puin un an dac pacientul a prezentat un singur episod de depresie sever, - pentru 1-3 ani la pacienii cu dou episoade severe, - pentru mai mult de 3 ani dac exist antecedente de 3 sau mai multe astfel de episoade. 131IV Sunt trei maniere de rspuns la antidepresive: remisie complet (un procent situat n jurul valorii de 50%); remisie parial (aproximativ 30%); lipsa unui rspuns (ntr-un procent ngrijortor de 20%). Dac adugm la aceste date faptul c populaia cu care se ntlnete medicul practician este mult diferit de loturile pe care se fac astfel de studii (condiii somatice sau psihiatrice comorbide, tulburri de personalitate, risc suicidar .a) putem presupune c ratele de rspuns la antidepresive sunt chiar mai mici. Din acest motiv, n ultimii ani a crescut gradul de preocupare privind aa-numitele forme reziduale, rezistente i respectiv, cele refractare la tratament. 128IV

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

49

Cauzele rezistenei la tratamentul antidepresiv: - diagnostic incorect - tratament incorect (posologie inferioar dozei terapeutice, durat prea scurt de tratament) - efecte secundare ale tratamentelor - schem terapeutic complicat - interaciuni medicamentoase - lips de eficacitate perceput - comorbiditi medicale sau psihiatrice nediagnosticate - agravare sau simptomatologie rezidual a bolii subiacente - noncomplian sau complian deficitar - vrst naintat - sex feminin - antecedente de disfuncie tiroidian - antecedente familiale de tulburri ale dispoziiei - stresori psihosociali - pierderi multiple - slab colaborare cu clinicianul - statut socio-cultural sczut - depresie cu adevrat refractar la tratament. 238IV Aderena la tratament reprezint aspectul cheie al tratamentului depresiei ns acest deziderat se dovedete dificil de atins. ncercarea de a identifica o metod de cretere a complianei pacientilor la tratament nu a dus la rezultate concludente.132Ib

50

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Algoritm de tratament al episodului depresiv

88:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

51

Clasificarea antidepresivelor este i n prezent un subiect controversat datorit intricrii mecanismelor de aciune ale acestora. Reinem urmtoarea clasificare simplificat:
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) Fluoxetina (Fluoxin, Fluran, Magrilan, Fluoxetine, Prozac ) Fluvoxamina (Fevarin, Fluvoxamine Paroxetina (Arketis, Seroxat, Rexetin, Paxeten, Paluxetil) Sertralina (Serlift, Asentra, Stimuloton, Zoloft) Citalopram (Citaloran, Linisan) Escitalopram (Cipralex) Imipramina Amitriptilina (Amitriptilin) Dezipramina Clomipramina (Anafranil) Dibenzepina Doxepina (Doxepin) Opipramol Venlafaxina ( Efectin, Velaxin, Venlafaxina) Milnacipran (Ixel) Duloxetina (Cymbalta) Reboxetina Bupropion (Wellbutrin) Mirtazapina (Remeron, Mirzaten, Esprital) Trazodon (Trittico) Mianserina (Mianserin) Tianeptin (Coaxil) Fenelzina Moclobemid Selegilina (Selegos, Jumex, Als-selegilina) Lithium Carbamazepina Valproat de sodiu Valpromid Lamotrigine (Lamictal, Lamotrigine)

Antidepresivele triciclice (ATC)

Inhibitori de recaptare ai serotoninei i noradrenalinei (IRSN) Antidepresive atipice

Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO) Timostabilizatoare

52

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Medicaia antidepresiv: doze recomandate, efecte secundare i interaciuni medicamentoase


1. Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS)
RECOMANDRI

Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei se recomand ca medicaie de prim linie n terapia tulburrii depresive: R18 Escitalopram n doza de 10-20 mg pe zi n tratamentul episodului acut i de ntreinere A R19 Citalopram n doza de 20-40 mg/zi n tratamentul episodului acut i de ntreinere A R20 Sertralina n doza de 50-200 mg/zi n tratamentul episodului acut A R21 Fluoxetina n doza de 20-80 mg/zi n tratamentul episodului acut i de ntreinere A R22 Paroxetina n doza de 20-40 mg/zi n tratamentul episodului acut A Medicamentele din clasa ISRS inhib recaptarea serotoninei la nivel presinaptic. O parte din reprezentanii acestei clase inhib i recaptarea noradrenalinei i/sau a dopaminei. 68IV O metaanaliz efectuat de i colab. a relevat c tratamentul cu ISRS este asociat cu o mbuntire a simptomelor depresiei care debuteaz la sfritul primei sptmni de tratament i continu, cu o rat descresctoare, nc cel puin 6 sptmni.133Ia Avantaje Comparativ cu celelalte clase terapeutice, ISRS sunt mai bine tolerate fiind asociate cu mai puine efecte secundare anticolinergice, cardiotoxice, sedare i cretere ponderal. Studiile recente au relevat c medicamentele din clasa ISRS sunt mai eficiente dect cele din clasa ATC att pentru pacienii cu depresie tipic ct i pentru pacienii cu simptome depresive atipice cum ar fi hipersomnia, hiperfagia, hipersensibilitatea i hiperreactivitatea afectiv. 88,68IV Administrarea ISRS nu crete incidena bolii coronariene. 134IIb

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

53

Aceste avantaje le indic ca i prim linie n terapia depresiei. Efecte secundare Dei cele mai frecvente efecte secundare sunt greaa, diareea i cefaleea, trebuie avut n vedere riscul crescut pentru suicid i auto-vtmare determinat de ISRS.68IV O recenzie sistematic care a cuprins 702 trialuri a observat o cretere semnificativ a ratei tentativelor de suicid la pacienii care au primit ISRS att fa de placebo ct i fa de alte intervenii terapeutice (moclobemid, maprotilin, mianserin i psihoterapie). Analiza ISRS versus ATC nu a detectat o diferen a ratei tentativelor de suicid .135Ia Orice astfel de risc trebuie pus n balan cu eficiena ISRS n tratamentul depresiei. Atunci cand prescrie un ISRS, clinicianul ar trebui s avertizeze pacientul asupra riscului posibil de comportament suicidar i s-l monitorizeze ndeaproape n perioada de tratament iniial. 136Ia Escitalopram Escitalopramul, cel mai selectiv inhibitor de recaptare a serotoninei (ISRS) disponibil, este enantiomerul -S, activ terapeutic al RS-citoalopramului. Prezint un debut rapid al aciunii, efecte adverse n general minore i interaciuni reduse cu alte medicamente antidepresive. 138,144Ib137III Dozele de 10-20 mg/zi sunt eficiente i bine tolerate la pacienii din medicina primar cu tulburare depresiv. 139,140 Ib Exist dovezi insuficiente asupra diferenei de eficien ntre escitalopram i alte antidepresive n ceea ce privete rspunsul la 2 sptmni de tratament. 243Ia Superioritatea eficienei escitalopramului fa de ceilali reprezentani ai clasei ISRS dar i fa de IRSN (venlafaxina i duloxetina) att n ceea ce privete rspunsul la tratament ct i remisia (inclusiv n populaia cu depresie sever) a fost relevat ns de alte metaanalize. 141,198 Ia La pacienii cu depresie sever escitalopramul n doze de 10-20 mg/zi a fost superior paroxetinei n doze de 20-40mg/zi la sfritul perioadei tratamentului de ntreinere dar i n tratamentul de lung durat. Ambele produc n egal msur disfuncie sexual dar simptomele discontinuitii tratamentului sunt mai importante la paroxetin. Rata total de renunare la tratament pentru pacienii tratai cu escitalopram (19%) a fost semnificativ mai mic dect pentru paroxetin (32%).142,143 Ib

54

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Studiile care compar escitalopramul cu venlafaxina arat c escitalopramul este: - semnificativ mai bine tolerat la dozele maxime recomandate (20 mg/zi, respectiv 225 mg/zi) 144,145Ib - responsabil de o rat mai mic a efectelor adverse i a simptomelor de urgen 145Ib - mai rapid n obinerea remisiei susinute 145Ib - mai ieftin.146Ib Escitalopramul este bine tolerat i n tratamentul de lung durat.129Ib Tulburarea depresiv este o afeciune recurent care necesit frecvent meninerea unui tratament antidepresiv de durat. Escitalopramul i-a artat eficiena att n tratamentul iniial ct i n cel de ntreinere al tulburrii depresive. Tratamentul de ntreinere cu escitalopram a fost bine tolerat i a redus semnificativ riscul de recuren a depresiei. Pacienii cu puine simptome reziduale dup perioada de continuare a tratamentului cu escitalopram au prezentat o rat nalt de recuren a depresiei cand li s-a schimbat tratamentul cu placebo, demonstrnd necesitatea unei terapii de ntreinere a tulburrii depresive recurente dup cele 4-6 luni n care s-a obinut remisia iniial a simptomelor, chiar dac sunt prezente puine simptome reziduale. 147,148 Ib Citalopram Citalopramul este o mixtura racemic a s-citalopram i r-citalopram. 68IV Dei citalopramul este un medicament antidepresiv cu eficien dovedit, la fel de bine tolerat, beneficiile sale sunt inferioare escitalopramului n tratamentul tulburrii depresive moderat spre sever, pe toi parametrii de apreciere a eficacitii. 149,150III De asemenea, efectul citalopramului se instaleaz mai lent dect la escitalopram.138Ib Doza de 20-40 mg/zi citalopram este bine tolerat i este eficient n prevenirea recurenei tulburrii depresive n tratamentul de lung durat, inclusiv la vrstnici. 129,151Ib Datorit cardiotoxicitii mai reduse, citalopramul (ca i sertralina) ar trebui considerat ca prima linie n tratamentul bolii depresive la pacienii cu boal coronarian. 152Ib Citalopramul a fost n mod clar asociat cu un risc mai mic de suicid n comparaie cu venlafaxina, fluoxetina i dothiepinul. 153IIb

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

55

Sertralina Tratamentul cu sertralin n doze de 50-200 mg/zi s-a dovedit eficient n depresie. O metaanaliz publicat n 2009 a evideniat c sertralina este mai eficient n tratamentul fazei acute a episodului depresiv dect fluoxetina i mai bine tolerat dect amitriptilina, imipramina, paroxetina i mirtazapina. Acelai studiu arat c sertralina este ns mai puin eficient dect mirtazapina i mai ru tolerat dect bupropiona. Cea mai frecvent reacie advers semnalat n timpul tratamentului cu sertralin a fost diareea. 240Ia168Ib Comparnd eficiena sertralinei cu alte antidepresive de generaia a doua la 8 sptmni de tratament, o alt metaanaliz recent (2009) gsete c aceasta este mai eficient dect fluoxetina i alte ISRS-uri ca i clas. Fa de celelalte antidepresive noi, sertralina prezint un avantaj consistent dar nesemnificativ statistic. Autorii concluzioneaz c sertralina ar putea fi un candidat n terapia de prim intenie n depresie.241Ia La vrstnicii cu depresie, o doz zilnic flexibil de 50 100 mg sertralin a fost mai eficient i mai bine tolerat, dei nu s-a identificat o diferen important fa de placebo dup 8 sptmni de tratament 158Ib La pacienii cu boal coronarian asociat depresiei, administarea de citalopram sau sertralin ar trebui considerat ca prima opiune de tratament. 152 Ib Analiznd rezultatele unui trial clinic randomizat, i colaboratorii au constatat c sertralina folosit n doz terapeutic nu ofer o protecie semnificativ mpotriva recurenei depresiei. 159Ib Fluoxetina Fluoxetina, primul ISRS utilizat, are efecte reduse asupra altor neurotransmitori i este bine absorbit dup administrarea oral atingnd o concentraie plasmatic maxim dup 6-8 ore. Are un timp de njumtire de 14 zile n timp ce metabolitul su activ, norfluoxetina, are un timp de njumtire de 7-10 zile. Aceast caracteristic protejeaz mpotriva noncomplianei sporadice precum i mpotriva fenomenelor ce deriv din abandonul terapeutic. O recenzie sistematic care a analizat toate studiile relevante a confirmat c fluoxetina este sigur i eficient n tratamentul depresiei, chiar din prima sptmn de tratament. Doza de 20 mg/zi este cea mai frecvent folosit n tratamentul depresiei i are un profil de siguran i toleran mai bun fa

56

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

de dozele mai mari. 154 Ia ntr-un trial clinic multicentric, s-a constatat c administrarea unei formule entericprotejat de fluoxetin (90 mg), o singur dat pe sptmn, timp de 25 de sptmni, este eficient, sigur i bine tolerat pentru continuarea tratamentului depresiei la pacienii care au rspuns la tratamentul acut cu 20 mg /zi de fluoxetin. Monitorizarea tratamentului de lung durat pentru evidenierea remisiei este important indiferent de doza de administrare.155Ib Avantaje Fa de antidepresivele triciclice, fluoxetina are un profil de siguran superior care reduce incidena abandonului terapeutic precoce, mbuntind astfel compliana pacientului, asociat cu o eficien similar asupra simptomelor depresive. Fluoxetina s-a dovedit a fi sigur i eficient att la vrstnici ct i la gravide chiar din primul trimestru de sarcin; mai mult, ea nu a fost asociat cu un risc suicidar crescut. 154 Ia Studiul unei cohorte de 15390 pacieni depresivi cu o durat medie de urmrire de 3,4 ani a relevat c utilizarea fluoxetinei a fost asociat cu cel mai sczut risc suicidar n comparaie cu celelalte medicamente din clasa ISRS. 156IIb Efecte secundare Incidena efectelor adverse de tip colinergic (uscciunea gurii, constipaie, tulburri de vedere) precum i a altor efecte adverse (somnolen, sedare, ameeal i parestezii ) este mai mare la pacienii tratai cu ATC dect la cei tratai cu fluoxetin n doz de 20 -80 mg/zi. Efectele secundare mai frecvent ntlnite dup administrarea de fluoxetin sunt: disfuncia sexual, cefaleea, greaa, insomnia, diareea, anorexia i rinita, aceste efecte disprnd n general dup 2 sptmni de administare, dei, ca i la alte antidepresive, disfuncia sexual poate persista. Unele dintre efectele adverse (nervozitate, tremor, ameeal, dispepsie) sunt mai rar ntlnite la doza de numai 20 mg/zi. 154 Ia Paroxetina Este un antidepresiv din clasa ISRS utilizat nc din 1992. Dei prescris frecvent, paroxetina (40mg/zi) este mai puin eficient dect escitalopram 20mg/zi n tratamentul de lung durat al pacienilor cu depresie sever, rata total de renunare la tratament pentru pacienii tratai cu escitalopram (19%) fiind semnificativ mai mic dect pentru paroxetina (32%). i rata de renunare datorit efectelor adverse la escitalopram este semnificativ mai

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

57

mica (8%) fa de paroxetin (16%). Nu au fost diferene semnificative ale incidenei efectelor adverse individuale pe durat tratamentului.143Ib Un trial controlat randomizat n care 323 de pacieni au primit tratament dublu-orb timp de 8 sptmni (cel puin o doz flexibil de escitalopram, 10-20mg/zi, sau paroxetin, 20-40mg/zi) a relevat o mbuntire n sptmna 8 n ambele grupe de tratament, fr diferene statistice ntre grupe. La pacienii cu depresie sever, paroxetina a fost inferioar escitalopramului n sptmna 27 (sfritul perioadei tratamentului de ntreinere). n studiul mai sus amintit s-a identificat o prevalen nalt a disfunciilor sexuale n perioada tratamentului de atac cu paroxetin; aceasta a sczut uor sub valorile iniiale spre sfritul perioadei de ntreinere. n perioada ntreruperii i reducerii treptate a tratamentului, pacienii din grupa paroxetinei au prezentat simptome ale discontinuitii tratamentului mai importante comparativ cu grupa escitalopramului. 142Ib Paroxetina ofer aceleai rezultate n tratamentul depresiei att la administrarea formei cu eliberare imediat (paroxetina IR) peste 40 mg/zi ct i a formei cu eliberare controlat (paroxetina CR) peste 50 mg pe zi. Ambele forme reprezint tratamente eficiente i bine tolerate pentru tulburarea depresiv la pacienii n vrst, inclusiv la cei cu depresie cronic. 157Ib 2. Antidepresivele triciclice (ATC)
RECOMANDARE

R23 Se recomand ATC n doze de 75 - 100 mg/zi n terapia depresiei ca medicaie de a doua intenie.

Clasa ATC se folosete n tratamentul depresiei de peste 40 de ani. Toti reprezentanii acestei clase produc blocare noradrenergic sau serotoninergic dar difer ntre ei prin selectivitatea lor: clomipramina are efect primar de blocare serotoninergic iar imipramina noradrenergic. ATC sunt utilizate adesea i n afeciuni care nu prezint indicaii specifice (dureri neuropate).160III Tratamentul trebuie nceput cu doze mici care se cresc treptat. La muli pacieni nu se pot atinge dozele terapeutice datorit intoleranei (vezi i tabelul cu doze i efecte secundare).68IV La adulii cu depresie este justificat tratamentul cu doze mici de ATC (75

58

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

- 100 mg/zi de imipramin, amitriptilin, clomipramin, desipramin, doxepin, dosulepin, trimipramin sau lofepramin) deoarece are o eficien comparabil cu dozele mai mari de 100 mg/zi i determin o rat mai redus a abandonului terapeutic datorat efectelor adverse. 161Ia Exist studii care susin c imipramina ar putea fi un tratament cost-eficient superior fluoxetinei n primele 6 sptmni de tratament la pacienii cu tulburare depresiv, n medicina primar.162Ib ATC sunt eficiente la pacienii cu depresie sever care necesit spitalizare. 163Ia De asemenea antidepresivele triciclice reprezint o bun alternativ n sarcin i alptare dei ISRS constituie prima alegere terapeutic. 164IV Efecte secundare ATC pot determina numeroase efecte secundare datorate blocrii unor receptori multipli. Ele produc efecte secundare anticolinergice (gur uscat, constipaie, retenie urinar, transpiraii, tulburri de vedere), sedare i hipotensiune ortostatic. Aceste efecte secundare pot conduce la o complian sczut i la folosirea unor doze suboptimale. Cu excepia lofepraminei, n doze mari, toate ATC sunt toxice producnd crize convulsive i aritmii. Supradozele pot fi letale.68IV Exist dovezi care arat c ATC determin i o rat crescut a bolii ischemice coronariene. De exemplu, s-a constatat c pacienii care au primit anterior dosulepin au avut o rat semnificativ crescut a bolii ischemice cardiace. Mai mult, creterea ctre doza maxim de dosulepin a fost asociat cu creterea ratei pentru bolile cardiace ischemice. n schimb, nu s-a identificat o cretere semnificativ a acestor afeciuni pentru amitriptilina, lofepramina i ISRS. 134IIb Studiile au evideniat o proporie mai mare de abandon la tratamentul cu ATC chiar modificate (lofepramina) ceea ce constituie un argument n plus n favoarea uitilizrii de ISRS. 165,166Ib Schimbarea tratamentului pacienilor depresivi de pe ATC pe ISRS determin mbuntirea rezultatelor prin scderea incidenei ntreruperii tratamentului farmacologic de ctre pacieni, meninnd n mare aceleai costuri generale ale ngrijirii sntii. 167III n ceea ce privete creterea ratei tentativelor de suicid, analiza ISRS versus ATC nu a detectat o diferen a ratei tentativelor de suicid.135Ia Considerat drept cel mai utilizat ATC, amitriptilina (50-150mg/zi) este la fel de eficient ca i sertralina dar mai prost tolerat. 168Ib Comparativ cu venlafaxina, rata de rspuns la amitriptilin este similar dar reaciile ad-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

59

verse sunt mai frecvente. Cele mai multe ntreruperi de tratament din grupul amitriptilinei au fost datorate uscciunii gurii. 169Ib Nefazodona este un antidepresiv triciclic de generaia a doua cu efecte sedative i anxiolitice. Un trial clinic placebo controlat a evideniat eficiena i sigurana utilizrii nefazodonei n prevenirea recurenei la pacienii cu depresie cronic. Nefazodona n doz terapeutic (maxim 600 mg/zi) este bine tolerat i reprezint o terapie de continuare eficient pentru formele cronice ale tulburrii depresive. Dintre efectele secundare, la pacienii tratai cu nefazodon, somnolena a fost semnificativ mai frecvent (15,4%) n comparaie cu placebo (4,6%). 170Ib 3. Inhibitorii de recaptare ai serotoninei i noradrenalinei (IRSN)
RECOMANDRI

R24 Venlafaxina n doze de 75 - 225 mg/zi n terapia depresiei ca medicaie de a doua intenie. R25 Milnacipran n doze de 100-150 mg/zi n terapia depresiei ca medicaie de a doua intenie. R26 Duloxetina n doze de 40-120 mg/zi n terapia depresiei ca medicaie de a doua intenie.

A B A

IRSN reprezint o clas nou de medicamente antidepresive cu aciune dual din care fac parte: venlafaxina, milnacipranul i duloxetina. Conform rezultatelor unei metaanalize publicate n 2007, eficiena terapeutic a acestora pare s fie comparabil cu a ISRS.199Ia Venlafaxina Venlafaxina este un inhibitor neselectiv de recaptare a serotoninei care inhib de asemenea recaptarea noradrenergic. 144Ib Unele studii au demonstrat c venlafaxina reprezint un tratament eficace i sigur pentru tulburarea depresiv. Un trial controlat randomizat a relevat c administrarea venlafaxinei cu eliberare prelungit n doze de 75-225

60

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

mg/zi este o terapie de continuare eficient i sigur. Ratele de recdere la 3 i 6 luni au fost de 19 i 28% pentru venlafaxin, respectiv 44 i 28% pentru placebo.171Ib Intr-o metaanaliz publicat n 2002, s-a gsit c venlafaxina prezint o eficien mai mare fa de ISRS. n raport cu alte antidepresive, superioritatea eficienei este incert. Aceast metaanaliz nu face referire ns i la escitalopram. 172Ia Conform altui studiu, venlafaxina n doze de 75-150 mg a fost la fel de eficient ca amitriptilina la pacienii cu tulburare depresiv moderat tratai n ambulatoriu. Venlafaxina a cauzat mai puine reacii adverse iar abandonul terapeutic a fost mai rar. 169Ib Limitele terapiei cu velanfaxin sunt precizate de numeroase studii: - tolerana sczut fa de escitalopram i de celelalte IRSN deoarece combin efectele adverse serotoninergice (grea, constipaie i transpiraii abundente) cu fenomenele cardiovasculare dependente de doz (mai ales hipertensiune arterial) 144,145, 173Ib, 203III - creterea riscului suicidal 174Ia 153, 156 IIb - costuri crescute. 146Ib175IIb Avnd n vedere aceste dezavantaje ca i numrul mare de studii ce recomand alte substane n terapia depresiei, venlafaxina nu poate fi recomandat n tratamentul de prim linie al tulburrii depresive n medicina primar. Milnacipranul Avnd aciune dual specific clasei, milnacipranul este dovedit eficient n tratamentul depresiei moderate i severe. 200IIb Acest medicament este mai bine tolerat dect antidepresivele triciclice, avnd mai puine efecte secundare i nregistrnd o proporie mai mic a abondonului terapeutic. 201Ia Utilizat n doz de 100-150 mg/zi milnacipranul s-a dovedit eficient i bine tolerat n tratamentul ambulator de lung durat (cel puin 1 an) la pacienii cu tulburare depresiv; doza de 150 mg/zi reprezint o opiune terapeutic recomandat la pacienii care nu rspund satisfacator la doza de 100 mg/zi. Efectele adverse mai frecvent nregistrate sunt: grea, senzaie de sete, disurie, palpitaii, tahicardie, ameeal i transpiraii. 202IIb Comparativ cu venlafaxina, milnacipranul (alturi de duloxetin) este lipsit de efecte cardio-vasculare. 203III

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

61

Duloxetina Duloxetina s-a dovedit eficient n tratamentul depresiei indiferent de gradul de severitate al acesteia. Dei unele studii o recomand mai ales n cazurile moderate i severe, exista i studii care susin eficiena duloxetinei n cazurile de depresie uoar.206,212Ib Duloxetina este eficient att n tratamentul primului episod depresiv dar i al episoadelor ulterioare indiferent de durata episodului curent precum i n faza de continuare a tratamentului. 211Ib207IIb Efectele adverse mai frecvent nregistrate sunt: uscciunea gurii, greaa i diareea dar acestea nu determina ntreruperea tratamentului mai frecvent dect placebo.205Ib n timpul tratamentului cu duloxetin nu s-a nregistrat creterea riscului de comportament sau ideaie suicidar. 176Ia n ceea ce privete dozele uzuale, doza de 40 mg duloxetin pe zi are eficien minim; dozele de 60-120 mg/zi sunt eficiente n tratarea depresiei. O doz iniial mai mic de 60 mg/zi ar putea conduce ctre o mai bun toleran a duloxetinei la unii pacieni.210Ib Studiile comparative demonstreaz ns c duloxetina: - pare mai puin eficient avnd o toleran similar cu a venlafaxinei 213Ia - este mai puin eficient, mai ru tolerat i mai costisitoare dect escitalopramul.204,208,209Ib 4. Antidepresive atipice Mirtazapina Mirtazapina este un antidepresiv introdus din 1994 n tratamentul depresiei moderate i severe. Un trial clinic ramdomizat condus de i colaboratorii a evideniat c terapia cu mirtazapin (15-45 mg/zi) n faza de continuare a tratamentului este eficient i bine tolerat. Fa de placebo, mirtazapina reduce rata recderilor episodului depresiv cu mai mult de jumtate; rata de ntrerupere a tratamentului datorat efectelor adverse a fost de 11,8% pentru terapia activ cu mirtazepin versus 2,5% pentru placebo iar creterea n greutate de-a lungul celor 40 de sptmni a fost doar de 1,4 kg.177Ib 5. Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) Medicamentele din aceast clas au ca efect secundar specific reacia la brnz criza hipertensiv la ingestia de alimente care conin tiramin

62

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

(care este de asemenea metabolizat prin MAO). Alimentele i buturile bogate n tiramin care trebuie evitate n timpul tratamentului cu IMAO sunt: a) cu coninut foarte ridicat de tiramin: - brnzeturi fermentate (sunt permise brnza de vaci i brnza cu smntn), - buturi alcoolice, n special bere i vin rou (este permis o cantitate mic de gin, votc, whisky sau lichior), - fasole, - portocale, - pete, pui i carne afumate sau marinate, crnai i mezeluri conservate, ficat de vac sau pui, - supe conservate, - drojdie. b) cu coninut relativ ridicat de tiramin, permise nu mai mult de una dou ori pe zi: sos de soia, smntn, banane, avocado, vinete, prune, stafide, spanac, roii, iaurt. Aceste restricii alimentare vor fi indicate nu numai n timpul tratamentului cu IMAO, i nc dou sptmni dup sistarea sa, cnd organismul este capabil s resintetizeze enzima MAO.

Selegilina: utilizat iniial n terapia bolii Parkinson, este un inhibitor selectiv B de monoaminoxidaz care poate fi utilizat i n tratamentul depresiei. Administrarea transdermic (STS) este preferat deoarece reduce riscul reaciei la tiramin i poate crete compliana la tratament. Dozele de 620mg/zi au fost bine tolerate i eficiente n meninerea unui rspuns susinut la pacienii cu tulburare depresiv fr a necesita restricii dietetice. n administrare transdermic, selegilina ar putea fi o soluie terapeutic de lung durat. 180,182Ib178,179III Alte efecte secundare includ: rata uor crescut pentru hipotensiune ortostatic, insomnia i cel mai frecvent, reaciile cutanate la locul de aplicare. Nu au fost identificate efecte semnificative asupra greutii sau efecte secundare sexuale. Prezint interaciuni medicamentoase cu: carbamazepina, ISRS, simpatomimetice indirecte, analgezice (meperidina).179Ia ntr-o analiz sistematic s-au identificat 145 interaciuni cu semnificaie clinic major. Acestea au fost n principal urgenele hipertensive i sindromul serotoninic.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

63

Cele mai multe dintre medicamentele cu interaciuni prezentau activitate pe sistemul nervos central (SNC). Aa cum era de ateptat, IMAO pare s fie familia cu cele mai multe probleme n privina potenialului unor interaciuni medicamentoase serioase.181Ia Phenelzine i Moclobemide: dovezile existente n literatur au evideniat eficiena superioar a acestor inhibitori ireversibili de monoaminoxidaz fa de antidepresivele triciclice n tratamentul formelor atipice de depresie. 183Ia

EFECTE

SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR

Medicaia antidepresiv poate fi asociat cu multiple efecte secundare (vezi tabel) dintre care semnificative sunt urmtoarele: Riscul pentru comportament suicidar este crescut n prima lun de la nceperea tratamentului cu antidepresive, n special n primele 9 zile. Riscul suicidar sau de autovtmare neletal la adulii tratai cu ISRS este similar celor tratai cu ATC. 184,185 IIb Sindromul serotoninergic (hiperpirexie, agitaie i confuzie) apare la asocierea ISRS ntre ele sau cu alte antidepresive (ex: ATC i litiu) Sindromul de sevraj apare la ntreruperea brusc a administrrii antidepresivelor fiind determinat de un rebound colinergic dar i de implicarea sistemelor noradrenergice i serotoninergice. Cea mai frecvent cauz a sindromului de sevraj o constituie non-compliana. Indiferent de natura chimic a antidepresivelor (triciclice, ISRS, IMAO etc.), oprirea brusc duce la apariia unui sindrom de sevraj cu fenomene de manifestare n plan somatic i psihic. Fenomenele somato-fizice sunt polimorfe, cu acuze digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree), tulburri circulatorii cerebrale (vertij, cefalee, tulburri motorii). n plan psihic se observ frecvent stri de anxietate, insomie, risc crescut de reapariie a fenomenelor depresive majore, viraje hipomaniacale sau chiar accese maniacale, iar n cazul sevrajului IMAO, stare de confuzie mental. n caz de sevraj cu fenomene severe se recomand reintroducerea antidepresivului respectiv i apoi diminuarea progresiv a dozelor, pe paliere de posologie descrescnd, bine monitorizate. Medicaia anticolinergic poate fi eficient pentru tulburrile digestive, uneori foarte deranjante. 186III

64

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

INTERACIUNI

MEDICAMENTOASE 187III

Interaciuni medicamentoase ale antidepresivelor Antidepresiv Interaciuni Efect clinic Fluoxetina Warfarina Risc crescut de sngerare ATC, carbamazepina, fenitoina Sertralina ATC Creterea concentraiei sanguine, cu posibil efect toxic Creterea concentraiei sanguine, cu posibil efect toxic (numai la doze mari) Risc crescut de sngerare Creterea concentraiei sanguine, cu posibil efect toxic Posibil risc de sngerare Creterea concentraiei sanguine, cu posibil efect toxic Un singur caz de urgen hipertensiv Sindromul serotoninergic: modificri ale statusului mental, agitaie, mioclonii, reflexe vii, transpiraii excesive, tremor, diaree, lipsa coordonrii , febr; poate amenina viaa.

Paroxetina

Warfarina ATC

Fluvoxamina

Warfarina ATC, theofilina

Mirtazapina Toate antidepresivele (inclusiv Citalopram, Escitalopram, Venlafaxina)

Clonidina Orice medicament care crete concentraia serotoninei, incluznd IMAO, tramadol sibutramina, meperidine, sumatriptan, lithium, Hypericum perforatum, ginkgo biloba i agenii antipsihotici atipici

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

65

CLASIFICAREA ANTIDEPRESIVELOR I
(Food and Drog Administration): Crete progresiv doza iniial dup Antidepresivele pot crete riscul suicidal la adulii i copiii cu tulbu- primele 4-7 zile de tratament (cu excepia rare depresiv sau alte tulburri psi- Fluoxetinei care necesit un interval de 3hice. Oricine utilizeaz antidepre4 sptmni). sive trebuie s pun n balan riscul cu beneficiul clinic. Monitorizeaz cu atentie pacienii Monitorizeaz pacienii sptmnal care primesc antidepresive pentru o pentru a aprecia efectele adverse posibil agravare a depresiei sau apariiei riscului suicidar n special i aderena terapeutic. la nceputul tratamentului sau cnd se cresc / scad dozele.

Atenionare FDA

Medicament ISRS Citalopram1 Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Paroxetina CR Sertralina Milnacipran Venlafaxina XR Duloxetina Bupropion SR Mirtazapina Nefazodona Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepin Imipramina Maprotilina Nortriptilina Protriptilina Trazodone Trimipramina

Doza de start 0 20 mg qd ** 10 mg qd 10 20 mg qd* 25 mg bid ** 10 20 mg qd * 12,5 25 mg qd 25 50 mg qd 100 mg/zi 37,5 mg qd 40 60 mg/zi 75 mg qd 75 mg bid 7,5 15 mg qd 25 50 mg bid 25 50 mg qhs *** 50 mg bid 25 75 mg qhs 25 75 mg qhs 25 75 mg qhs 25 75 mg qhs 25 75 mg qhs 25 50 mg qhs 15 mg qd 50 mg qhs 25 75 mg qhs

Doza eficient 20 60 mg/zi 10 20 mg/zi 20 60 mg/zi 100 300 mg/zi 20 60 mg/zi 25 62,5 mg 50 200 mg/zi 100 150 mg/i 75 225 mg/zi 60 120 mg/zi 150 200 mg bid 14 45 mg/zi 150 600 mg/zi 150 mg qhs 100 400 mg 100 250 mg/zi 100 300 mg/zi 100 300 mg/zi 100 300 mg/zi 100 225mg/zi 50 150 mg/zi 20 60 mg/zi 150 600 mg/zi 100 300 mg/zi $ - $$ $$ $ - $$$ $ - $$$ $ - $$ $$ - $$$ $$ $$ $$ $$$ $ - $$$ $$ - $$$ $$ $ $$ $$ $ $ $ $ $ $ $$ $$

IRSN

Atipice

ATC i ali agenti mai vechi

Nota: *qd = odat pe zi; **bid = de 2 ori pe zi; ***qhs = odat pe zi, la culcare; * = studiile evideniaz o cretere n greutate la administrarea acestor medicamente;

66

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Cost Relativ ($)

Categorie

DOZELE RECOMANDATE LA ADULI237


0 = absente sau rare;

Efecte adverse CardioVascular


Hipotensiune ortostatic

SNC

4 = relative comune

Altele

(X = nu se recomand) Risc suicidal (supradozele letale)

Contraindicaii

Hipertrofie benign de prostat

Creteri n greutate (> 6 kg)

Tulburri Gastro-Intestinale

Tulb. de connducere/ afect coronarelor

Accidente vasculare acute

Hipotensiune ortostatic

0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 4 2 4 1 3 3 2 2 2 1 4

2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 0 4 2 4 2 1 4 3 3 2 1 4 4

2 1 3 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 1 0 1 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 2 4 2 1 2 3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 2 2 2 3 2 2 3 1 3

3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0

1 1 2 1 3 3 2 2 2 2 1 1 1 -

? ? ? ? ? ? ? 0 0 0 ? 3 ? 4 2 1 4 4 2 1 0 2 4

x x

x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x

Tulburri ale apetitului

Insomnie / Agitaie

Tulburri Sexuale

Anticolinergice

Glaucom

Aritmii

Sedare

x x x x x x x x x x x

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

67

Alegerea antidepresivului Tratamentul de prim linie: depinde de profilul efectelor secundare, de sigurana i tolerana acestuia, de prezena afeciunilor comorbide, de asocierile medicamentoase, de costuri, de istoricul pacientului privind rspunsul la antidepresivele folosite anterior i riscul letal la supradoz. Dac pacientul a rspuns bine la un anumit medicament i efectele secundare au fost minime, atunci este preferat acea medicaie. n schimb, dac pacientul nu a rspuns la un tratament anterior adecvat sau dac efectele secundare ale unui anumit medicament nu au fost tolerate, acea medicaie ar trebui n general evitat. 88IV Este dificil alegerea celui mai potrivit agent terapeutic pentru pacient. Eficiena i tolerana antidepresivelor de a doua generaie (citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, mirtazapin, bupropion, duloxetin, nefazodon, trazodon i venlafaxin) fa de antidepresivele de prima generaie ca i fa de placebo este recunoscut. Comparnd antidepresivele de a doua generatie ntre ele, o metaanaliz publicat n 2008 nu a identificat diferene substaniale ntre eficiena acestora. Exist ns diferene n ceea ce priveste efectele adverse i debutul aciunii iar aceste aspecte ar putea reprezenta, n opinia autorilor, un criteriu de alegere.188Ia Rezultate contradictorii apar ns ntr-o metaanaliz publicat n 2009 care arat c: - mirtazapina, escitalopramul, venlafaxina i sertralina au fost semnificativ mai eficiente dect duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina i reboxetina; - reboxetina a fost semnificativ mai puin eficient dect toate celelalte medicamente antidepresive luate n studiu; - escitalopramul i sertralina au prezentat cel mai bun profil de toleran conducnd mult mai rar la ntreruprerea tratamentului dect duloxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina i venlafaxina. Exist diferene importante ntre eficiena celor mai prescrise antidepresive. Cele mai eficiente i bine tolerate sunt escitalopramul i sertralina. S-ar putea ca sertralina s fie cea mai bun opiune de iniiere a terapiei n depresia moderat i sever deoarece prezint cel mai bun raport ntre beneficii, acceptabilitate i preul de achiziie.242Ia Un alt argument important n favoarea alegerii primei linii terapeutice l e constituie cost-eficiena. Un trial controlat randomizat a studiat cost-eficiena a trei clase de antide-

68

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

presive: ATC, ATC modificate (lofepramina) i ISRS ca terapie de prim intenie a tulburrii depresive n medicina primar. Curbele de cost-eficien e realizate au sugerat c ISRS ar fi opiunea cea mai cost-eficient i ar trebui preferate.165,166Ib Alegerea unui ISRS ar putea mbunti rezultatele tratamentului i printr-o perioad de remisie mai ndelungat. 193III Utilizarea ISRS reduce costurile generale pentru sntate comparativ cu ATC prin mbuntirea complianei i scderea nevoii de utilizare a altor servicii de ngrijire medical. Cost-eficiena potenial a ISRS fa de ATC poate fi compromis de utilizarea antidepresivelor n alte situaii medicale dect depresia. 160III Studiile care au analizat costurile tratamentului cu escitalopram comparativ cu reprezentani ai clasei IRSN (venlafaxina i duloxetina) au artat ca escitalopramul reprezint opiunea cea mai cost eficient.144,146,204 Ib Analiznd cost-eficiena celor mai frecvent ISRS utilizai, o cohort de 1771 pacieni nu a identificat diferene semnificative n privina costurilor totale pentru ngrijirile de sntate ntre fluoxetin, paroxetin i sertralin; n ceea ce privete costurile legate strict de tulburarea depresiv, s-au observat totui diferene, costurile pentru fluoxetin fiind mai mari dect cele pentru sertralin sau paroxetin. n acest studiu nu s-a identificat nici o legtura ntre ntreruperea tratamentului i costurile crescute (fie cheltuielile totale, fie costurile legate strict de depresie). 194IIb Dup alegerea antidepresivului, tratamentul se ncepe cu o doz mic i se crete progresiv pn la doza terapeutic, urmrind starea mental a pacientului i apariia efectelor secundare. Frecvena monitorizrii va depinde de severitatea depresiei, riscul de suicid, cooperarea pacientului i disponibilitatea suportului social. 88IV Potenarea medicaiei antidepresive: reprezint o strategie de cretere a eficienei medicaiei antidepresive prin asocieri cu alte substane (care nu sunt recunoscute drept ageni antidepresivi) cum ar fi: lithiu, hormoni tiroidieni, buspirona sau pindolol. Se utilizeaz n cazul pacienilor care prezint un rspuns slab la doze uzual eficiente de antidepresive i este preferat asocierii de antidepresive care este grevat de creterea riscului efectelor secundare. Exist dovezi care susin eficiena potenrii. De exemplu, o metaanaliz a 9 trialuri clinice randomizate a comparat eficiena i tolerana combinaiei pindol - ISRS versus placebo - ISRS. Pindolol pare s accelereze rspunsul la ISRS n primele 2 sptmni dar nu i n intervalul 4-6 sptmni. 189Ia Acelai lucru s-a putut constata i ntr-un trial clinic randomi-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

69

zat, dublu orb, placebo controlat care a relevat c asocierea milnacipranului (50 mg de doua ori pe zi ) cu pindolol (2,5 mg/zi ) este sigur, eficient i bine tolerat, avnd drept efecte secundare mai frecvent ntlnite greaa, vrsturile, transpiraiile i bufeurile de cldur. Combinaia milnacipran i pindolol reprezint o strategie raional pentru o posibil accelerare ori potenare a actiunii antidepresive. 190Ib Tratamentul de a doua linie este definit ca o nlocuire a clasei de antidepresive alese iniial cu o alta clas, n decursul primului an de la diagnosticarea depresiei. n alegerea altei clase de antidepresive trebuie luate n considerare criteriile generale enumerate anterior. n ceea ce privete costurile, acestea au fost similare printre pacienii care au primit venlafaxin, ISRS, ATC sau un alt antidepresiv n tratamentul de a doua linie al depresiei timp de un an.191IIb Depresia refractar la tratament este o problem de sntate public important, motiv pentru care este nevoie de trialuri mari, realiste care sa informeze practica clinic . O recenzie sistematic care a cuprins 16 trialuri clinice randomizate a artat c exist puine dovezi care s ghideze managementul depresiei ce nu a rspuns la o cur de antidepresive. 192Ia PARTICULARITI TERAPEUTICE Pacientul vrstnic
RECOMANDRI

R27 La pacientul vrstnic cu depresie uoar i medie se recomand asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. R28 La pacientul vrstnic cu depresie i comorbiditi se recomand tratarea simultan, de la nceput, a tuturor afeciunilor. R29 Pentru a crete efectul terapeutic la pacientul vrstnic se recomand psihoterapie i ngrijiri la domiciliu asigurate de o echip de asisten comunitar specializat. R30 Se recomand la pacientul vrstnic continuarea tratamentului cu medicaie antidepresiv n doza care a produs remisia episodului acut pentru cel puin 3 ani pentru prevenirea recderilor.

C C A

70

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Depresia vrstnicului este o tulburare frecvent cu consecine importante asupra pacientului, familiei sale i societii. Pacienii vrstnici prezint o rat crescut a rezistenei la tratament i mortalitate ridicat ca urmare a unui complex de factori ce cuprind: comorbiditi medicale, adaptarea la modificrile de statut n familie i societate, decesul celor apropiai, constrngerile sociale i stresul interpersonal. ntr-o recenzie publicat n 2002, se evideniaz faptul c recderile pot fi prevenite sau amnate atunci cnd pacienii iau medicaie antidepresiv cu doza iniial (doza necesar pentru a produce recuperarea dup un episod acut) pentru cel puin 3 ani sau chiar pe termen nedefinit. Atunci cnd este posibil, pentru a crete efectul terapeutic, pacienii ar trebui s beneficieze de asemenea de psihoterapie i ngrijiri la domiciliu asigurate de o echip de asisten comunitar specializat.195Ia Majoritatea trialurilor clinice care studiaz tratamentele antidepresive cuprind pacieni tineri. Din acest motiv, clinicienii sunt nevoii s extrapoleze datele unor studii efectuate pe subieci care nu prezint caracteristici similare pacienilor vrstnici. De exemplu, pacienii n vrsta prezint afeciuni medicale grave coexistente care pot contribui la apariia depresiei i care complic alegerea tratamentului. De regul, pacienii vrstnici necesit tratamente cu mai multe medicamente, iar unele dintre acestea pot contribui la apariia depresiei i/sau interacioneaz cu medicaia antidepresiv. n fine, pacienii n vrsta metabolizeaz medicamentele mai lent i sunt mai sensibili la efectele adverse dect cei tineri. Un grup de experi care au elaborat un ghid de farmacoterapie a tulburrilor depresive la pacienii vrstnici au subliniat importana identificrii coexistenei unor afeciuni medicale care ar putea contribui la apariia depresiei sau ar putea complica tratamentul. Pentru depresia unipolar nonpsihotic, tratamentul de elecie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR) cu psihoterapie. Pentru depresia unipolar psihotic, tratamentul de elecie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR) cu unul dintre noile antipsihotice atipice; terapia electroconvulsivant este de asemenea de prima linie. Pentru tulburarea distimic sau pentru depresia uoar persistent, experii recomand asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. Dac pacientul prezint o afeciune medical coexistent (de ex. hipotiroidie) care contribuie la depresie, experii recomand tratarea simultan a ambelor afeciuni de la inceput. ISRS au fost considerate ca antidepresivele

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

71

de elecie pentru toate formele de depresie. Dintre ele, experii au cotat cel mai bine citalopramul i sertralina pentru eficiena i tolerana lor. 131IV Sertralina folosit n doz terapeutic nu ofer ns o protecie semnificativ mpotriva recurenei depresiei. 159Ib Paroxetina a fost de asemenea considerat de prim alegere iar fluoxetina a fost cotat ca cel mai indicat pentru linia a doua.Tehnicile de psihoterapie preferate pentru tratamentul depresiei la pacienii vrstnici sunt terapia cognitiv-comportamental, psihoterapia de sustinere, psihoterapia prin rezolvarea de probleme i psihoterapia interpersonal. Experii au acordat o importan deosebit includerii unor intervenii psihosociale corespunztoare n programul de tratament (ex: psihoeducaie, consiliere familial, vizite la domiciliu efectuate de personal medical mediu). 131IV Sexul feminin
RECOMANDRI

R31 La femeia cu depresie uoar (n perioada de concepie, sarcin ori alptare) se recomand psihoterapie ca tratament de prima linie. R32 La femeia cu depresie sever se recomand asocierea medicaiei antidepresive cu alte terapii (n general psihoterapie). R33 ISRS ca prima alegere dintre clasele de antidepresive.

C C

Femeile reprezint dou treimi dintre pacienii depresivi. Tratamentul depresiei la femei este de aceea o important preocupare de sntate public. Studiile de calitate despre tulburrile depresive specifice femeilor sunt puine. Din acest motiv nu exist ghiduri de practic medical bazate pe dovezi care s recomande cel mai bun tratament. Ca urmare, un grup de experi a ajuns la consens n ceea ce priveste tratamentul a patru condiii depresive specifice femeii: tulburarea disforic premenstrual (TDPM), depresia n sarcin, depresia postpartum la femeia care alpteaz i depresia legat de peri/menopauz. Pentru femeile cu simptome severe, recomandarea de prim linie a fost asocierea medicaiei antidepresive cu alte terapii (n general psihoterapie), recomandare similar cu cea din ghidurile ce se adreseaz populaiei generale. Pentru depresia uoar nu a existat un

72

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

consens privind recomandarea de antidepresive. Pentru tratamentul iniial al simptomelor mai uoare experii au recomandat fie alte terapii (precum abordri nutriionale sau psiho-comportamentale n TDPM, substituie hormonal n perimenopauz), fie au preferat psihoterapia n locul medicaiei (n perioada de concepie, sarcin ori alptare). Oricum, n toate cazurile de depresie usoar, antidepresivele au fost recomandate ca opiune de linia a doua. Dintre antidepresive, clasa ISRS a fost recomandat ca tratament de prim linie n toate situaiile. n funcie de particularitatea situaiei clinice se recomand alegerea unui ISRS specific. Antidepresivele triciclice reprezint o bun alternativ a ISRS, n sarcin i alptare.164IV Un trial clinic sugereaz c o strategie foarte eficient la femeile fertile cu tulburare depresiv unipolar recurent este reprezentat de un tratament bazat iniial numai pe psihoterapie interpersonal i ulterior, n absena remisiunii, asocierea cu medicaia antidepresiv.196IIa

9.4. ALTE INTERVENII TERAPEUTICE


EXERCIIUL FIZIC N TERAPIA DEPRESIEI
RECOMANDRI

R34 Pacienii cu depresie pot beneficia de terapie prin exerciiu fizic. B R35 Se recomand un program de exercitii de 3 ori pe sptmn, cu durat de 45- 60 minute pe sedin timp de 10-12 sptmni. Persoanele vrstnice i cele cu suferine somatice vor avea recomandri de efort fizic adaptate condiiei lor. C Exist dovezi care arat c exerciiul fizic n tratamentul depresiei poate fi benefic. ntr-un trial controlat randomizat publicat n 2000, efectuat pe 156 aduli diagnosticai cu depresie major (DSM IV) care au fost tratai fie cu 4 luni de exerciiu aerobic, fie cu sertralina fie prin combinaia celor dou, toate 3 grupele au prezentat o ameliorare semnificativ. Recderile dup 10 luni au avut o frecven mai sczut n grupul celor care au efectuat exerciii fizice dect n grupul celor care au primit sertralin. Autorii concluzioneaz c

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

73

terapia fizic la pacienii cu depresie este asociat cu efecte benefice semnificative n special dac se continu de-a lungul timpului.214Ib La pacienii vrstnici, dup cum arat concluziile unui trial controlat randomizat publicat n 1999, cu un design similar, terapia depresiei prin exerciii fizice poate fi considerat o alternativa cu rezultate finale comparabile cu terapia medicamentoas dar cu un rspuns terapeutic iniial mai lent. Cei cu forme mai uoare de depresie din grupul cu terapie combinat au avut un rspuns mai rapid dect cei cu forme severe. 215Ib Cu toate acestea, o metaanaliz din 2001 al crui scop a fost de a determina eficiena exerciiului fizic n managementul depresiei arat c sunt necesare studii clinice cu o urmrire adecvat. Metaanaliza a luat n considerare 14 studii la care s-au identificat deficiene metodologice dar i diferene privind randomizarea, stabilirea diagnosticului, perioada de urmrire care fac improprie compararea rezultatelor. Comparativ cu pacienii care nu urmat tratament, cei care au efectuat exerciii fizice au prezentat ameliorri similare celor care au urmat terapie cognitiv. Efectul benefic a fost mai important n studiile cu urmrire scurt.216Ia In general se recomand un program de exerciii de 3 ori pe sptmn, cu durat de 45- 60 minute pe sedin timp de 10-12 sptmni. Persoanele vrstnice i cele cu suferine somatice vor avea recomandri de efort fizic adaptate condiiei lor.68IV TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT (TEC)
RECOMANDRI

R36 Se recomand terapia electroconvulsivant n tratamentul depresiei severe.

Terapia electroconvulsivant (TEC) este o opiune n tratamentul depresiei severe. Intr-o metaanaliz publicat n 2004 s-a comparat eficiena terapiei electroconvulsivante cu TEC simulat, cu placebo i cu terapie medicamentoas (antidepresiv n general, ATC i IMAO). Terapia electroconvulsivant a fost superioar tuturor acestora i poate fi considerat o variant valid de tratament pentru depresie inclusiv pentru formele severe i rezistente.217,218 Ia Terapia electroconvulsivant este o variant pe termen scurt a tratamentu74
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

lui depresiei probabil mai eficient dect terapia medicamentoas. TEC bilateral este moderat mai eficient dect cea unilateral i dozele mari sunt mai eficiente dect cele mici.219Ia Dovezi limitate sugereaz c TEC este superioar i stimulrii magnetice transcraniene. Antidepresivele triciclice par s mbunteasc efectul TEC. Continuarea farmacoterapiei cu triciclice combinate cu litiu la persoanele care au rspuns la TEC a sczut rata recderilor. Exist puine dovezi ale eficacitii TEC pe termen lung. Sunt necesare cercetri suplimentare care s arate ce informaii sunt necesare pacienilor pentru a decide acceptarea sau nu a TEC -ului.223Ia Analiznd efectul TEC pentru prevenirea recderii n depresie, un trial controlat randomizat publicat n 2006 a comparat efectele TEC continue (10 tratamente) cu terapia medicamentoas (litiu i nortriptilina) 6 luni. Recderile nu au fost semnificativ diferite n cele 2 grupuri iar rezultatele au fost superioare comparativ cu placebo. Ambele metode au artat ns o eficacitate limitat de a preveni recderile (peste 50% dintre pacieni au avut recderi sau au prsit studiul). Sunt necesare strategii mai eficiente de prevenire a recderii.221Ib TERAPIA NATURIST Hypericum perforatum a fost utilizat de-a lungul timpului n medicina tradiional pentru tratamentul depresiei. Planta este cunoscut sub diverse denumiri populare: suntoare, pojarni, buruiana-de-nduf, buruiana-depe-rzor, crucea-voinicului, drobior, floarea-lui-Ioan, hemei-de-pmnt, lemnie, nchegtoare, osul-iepurelui, pojar, sburtoare, sunaica, sovrvari. Unele studii au artat c extractul de suntoare este mai eficient dect placebo i la fel de eficient ca antidepresivele triciclice i ISRS n tratamentul pe termen scurt (6 sptmni) al depresiei uoare i moderate. Doza zilnic folosit a fost de 900 mg (300 mg x 3/zi). 220,230 III n trialurile care compar Hypericum cu alte antidepresive, folosirea extractului nu a fost asociat cu nici un efect advers sever, rata total a efectelor secundare fiind de 2,4%. Dintre acestea se menioneaz: tulburri gastro-intestinale, creterea anxietii, palpitaii, fotosensibilitate, oboseal, nelinite, uscciunea gurii, cefalee i uneori chiar accentuarea depresiei. Extractul de Hypericum prezint interaciuni semnificative cu unele medicamente (contraceptive, anticoagulante i anticonvulsivante). Nu se reco-

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

75

mand asocierea cu ISRS datorit posibilitii apariiei sindromului serotoninic. 220III n ciuda dovezilor citate, n literatura de specialitate administrarea de extract de Hypericum rmne controversat. O metaanaliz publicat n 2005 arat c dovezile curente privind extractul de Hypericum sunt inconsistente i produc confuzie. La pacienii cu depresie, unele RCT-uri recente sugereaz c extractele de Hypericum folosite au efecte benefice minime n timp ce alte trialuri sugereaz c Hypericum i antidepresivele standard au efecte benefice similare. Avnd n vedere c preparatele disponibile pe pia pot varia considerabil n ceea ce privete calitatea farmaceutic, rezultatele acestei metaanalize se aplic doar produselor la care face referire.231Ia Dintre preparatele existente n Romnia menionm: Stres Stop (combinaie de plante care conine 400 mg extract de rdcina de Hypericum per capsul), Passiflora-Hyperici-Mentol (100 mg de extract standardizat de suntoare pe cp.), Remotiv (250mg extract uscat de Hyperici herba pe cp.). ADMINISTRAREA DE OMEGA 3 (ACIZI GRAI POLINESATURAI) O metaanaliz din 2006 a inclus toate RCT i recenziile sistematice care au cercetat efectul omega 3 sau a uleiului de pete asupra depresiei. Au fost identificate 18 RCT din care 12 au fost luate n considerare. Datorit heterogenitii acestora a fost dificil de sumarizat concluzii. Studiile arat un beneficiu redus al utilizrii omega 3 n mbuntirea simptomelor depresiei. Sunt necesare trialuri adecvate pentru a depista beneficii clinice.222Ia Nu exist suficiente dovezi care s susin utilizarea de rutin a omega 3 n tratamentul depresiei. 225Ia FOTOTERAPIA O metaanaliz din 2005 a evaluat eficiena terapiei prin lumin n tulburrile de dispoziie. Exist reduceri semnificative ale severitii simptomelor depresiei dup expunerea la lumin puternic strlucitoare n tulburrile afective sezoniere i n depresiile nesezoniere. Utilizarea fototerapiei ca adjuvant al medicaiei antidepresive n depresia nesezonier nu a adus ameliorri. Ar fi necesare studii adecvate care sa stabileasc parametrii i criterii riguroase pentru a analiza corect efectul fototerapiei asupra tulburrilor de dispoziie.226Ia

76

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

STIMULAREA MAGNETIC TRANSCRANIAN Se pare c stimularea magnetic repetitiv rapid transcranian nu aduce beneficii n tratamentul depresiei majore (DSM IV). 227Ia HOMEOPATIA N TERAPIA DEPRESIEI Cutarea sistematic a studiilor a demonstrat c dovezile privind eficiena homeopatiei n tratamentul depresiei sunt limitate datorit lipsei trialurilor clinice de bun calitate.228Ia ACUPUNCTURA N TERAPIA DEPRESIEI Sunt insuficiente dovezile care pot determina eficiena acupuncturii comparativ cu medicaia sau cu lista de ateptare sau falsa acupunctur n managementul depresiei. Studiile sunt nesatisfctoare ca design i cuprind un numr redus de subieci.229Ia

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

77

10. MONITORIZAREA TULBURRII DEPRESIVE


RECOMANDRI

R37 Efectuarea monitorizrii depresiei pe baza chestionarului MDI (OMS) R38 Monitorizare sptmnal sau bilunar (n funcie de severitate) n faza acut de farmacoterapie pn cnd apare o mbuntire clinic; ulterior vizitele pot fi spaiate la o lun. R39 Monitorizare lunar sau bilunar a pacienilor care sunt inclui n programe de auto-control (self management). R40 Monitorizarea pacienilor care urmeaz psihoterapie de ctre psihoterapeut.

C C C

Evolund n episoade, tulburarea depresiv este adesea o afeciune recurent sau cronic ce necesit o monitorizare inial susinut pn la dispariia simptomelor urmat de o reevaluare periodic pentru a depista eventuala recdere sau recuren.90IV Pacienii trebuie urmrii iniial sptmnal sau bisptmnal n funcie de severitatea episodului depresiv pn cnd apare o mbuntire clinic. Ulterior vizitele pot fi spaiate la o lun sau mai rar n funcie de particularitile individuale. La fiecare vizit se vor evalua: - rspunsul la intervenia terapeutic (medicaie, psihoterapie sau alte metode terapeutice) - apariia i intensitatea efectelor secundare - riscul suicidar (o parte a pacienilor tratai cu antidepresive pot dezvolta - n special n fazele iniiale ale tratamentului dar i la modificarea dozelor - agitaie, anxietate, ostilitate ceea ce crete riscul de suicid) - evoluia clinic i paraclinic a comorbiditilor.197IV Rspunsul la intervenia terapeutic se evalueaz obiectiv prin chestionare. Nu exist pe plan internaional un consens privind chestionarul cel mai adecvat pentru monitorizarea tratamentului tulburrii depresive.
78
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ca i n cazul diagnosticului, n literatur sunt descrise o multitudine de instrumente pentru monitorizare: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ANEXA 6 - i varianta sa PHQ-2, Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), Montgomery-sberg Depression Rating Scale (MADRS), Geriatric Depression Scale (GDS15), Hamilton depression rating scale (HDRS), Beck Depression Inventory (BDI, BDI-II), Hopkins Symptom Checklist (SCL-20), Sheehan Disability Scale, WHO-Five Well-being Index (WHO-Five). 91,232,233,234,235,236 Conform recomandrilor OMS, chestionarul autoadministrat propus pentru diagnostic (MDI = Major Depression Inventory) se poate utiliza i ca instrument pentru monitorizare.91IV n timpul tratamentului cu antidepresive evoluia poate mbrca urmtoarele forme: - o mbuntire uoar a simptomelor iniiale (ex. peste 20% mbuntire punctaj MDI) n primele 2-4 sptmni - un rspuns clinic bun (ex. peste 50% mbuntire punctaj MDI) n 4-8 sptmni - remisia simptomelor (punctaj MDI sub 5) n 8-12 sptmni. Remisia simptomelor dup 12-16 sptmni este un scop realist pentru circa 65% dintre pacienii cu tulburare depresiva. Recuperarea complet poate sa dureze mai mult. - evoluie nefavorabil: recdere, recuren, viraj maniacal, agravarea depresiei, apariia complicaiilor (tentativ de suicid sau suicid realizat). Pacienii care urmeaz psihoterapie sau care sunt inclui n programe de auto-ngrijire trebuie de asemenea monitorizai la intervale lunare sau de dou ori pe lun. Pentru psihoterapie, se ateapt o mbuntire dup 6-8 sptmni de tratament i remisia simptomelor dup 12-16 sptmni.90IV Ghidul Universitii din Michigan publicat n 2005 propune urmtorul model de monitorizare a depresiei197:

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

79

80

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

11. ANEXE
ANEXA 1
CLASIFICAREA TULBURRII DEPRESIVE - CIM 101 F32 Episodul depresiv G1. Episodul depresiv trebuie s dureze cel puin 2 sptmni G2. Nu sunt suficiente simptome de hipomanie sau manie care s ntruneasc criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30.-) n oricare moment din viaa unui individ. G3. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu este legat de folosirea unei substane psihoactive (F10 F19) sau de vreo tulburare mental organic (n sensul celor de la F00 F09). Sindromul somatic Unele simptome depresive sunt n general considerate ca avnd o semnificaie clinic deosebit, fiind de aceea numitesomatice (termeni ca biologic, vital, melancolic, endogenomorfic sunt folosii pentru acest sindrom n alte clasificri). Un al cincilea caracter (precum cel indicat la F31.3; F32.1; F33.0 i F33.1) poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic. Pentru a defini sindromul somatic, trebuie s fie prezente 4 din urmtoarele simptome: (1) pierdere important a interesului sau plcerii pentru activiti care sunt normal plcute; (2) lipsa reaciilor emoionale la evenimente sau activiti care produc n mod normal un rspuns emoional; (3) trezirea dimineaa cu cel puin 2 ore nainte de ora obinuit; (4) depresia este mai accentuat dimineaa; (5) dovada obiectiv de retard psihomotor evident sau agitaie (remarcat de persoana n cauz sau exprimat de alte persoane); (6) apetit sczut evident; (7) scdere ponderal (5 % sau mai mult din greutatea corporal n ultima lun); (8) scderea evident a libidoului. n Clasificarea CIM 10 a tulburrilor mentale i comportamentale: Descrierile clinice i ghidurile de diagnostic, prezena sau absena sindroGhiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

81

mului somatic nu este specificat pentru episodul depresiv sever, din moment ce se presupune c este prezent n cele mai multe cazuri. Totui, n scop de cercetare este recomandabil s se opteze pentru codificarea absenei sindromului somatic n episodul depresiv sever. F32.0 Episodul depresiv uor A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32) B. Cel puin dou din urmtoarele trei simptome trebuie s fie prezente: (1) stare depresiv la un grad care este evident anormal pentru individ, prezena n cea mai mare parte a zilei i aproape zilnic, n mare msur neinfluenat de circumstane i durnd de cel puin dou sptmni; (2) pierderea interesului sau plcerii pentru activitile care erau n mod obinuit plcute; (3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescut. C. Este necesar prezena unuia sau mai multor simptome adiionale din urmtoarea list, pentru a rezulta un total de cel puin patru: (1) pierderea ncrederii i a respectului de sine; (2) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesiv i inadecvat; (3) gnduri recurente de moarte sau suicid, sau orice comportament sinuciga; (4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitii de a gndi sau de a se concentra, ca de exemplu nesigurana sau ezitarea; (5) modificarea activitii psihomotorii, cu agitaie sau retard (fie subiectiv, fie obiectiv); (6) tulburri de somn de orice fel; (7) modificarea apetitului (scdere sau cretere) cu modificarea corepunztoare a greutii; Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic: F32.00 fr sindrom somatic F32.01 cu sindrom somatic F32.1 Episodul depresiv moderat A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32).

82

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

B. Trebuie s fie prezente cel puin dou din cele trei simptome listate pentru F32.0, criteriul B. C. Trebuie s fie prezente simptomele adiionale de la F32.0, criteriul C, pentru a rezulta un total de cel puin ase. Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic definit la pagina xx: F32.10 fr sindrom somatic F32.11 cu sindrom somatic F32.2 Episodul depresiv sever fr simptome psihotice Not: dac se observ simptome importante cum ar fi agitaia sau retardul, pacientul poate s nu doreasc sau s fie incapabil s descrie n detaliu multe dintre simptome. ncadrarea n episod depresiv sever poate fi totui justificat n astfel de cazuri. A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). B. Este necesar prezena a celor trei simptome reunite expuse la criteriul B, F32.0 C. Este necesar prezena simptomelor adiionale de la F32.0, criteriul C, pentru a rezulta un total de cel puin opt. D. Nu trebuie s existe halucinaii, deliruri sau stupor depresiv. F32.3 Episodul depresiv sever cu simptome psihotice A. Este necesar prezena criteriilor generale care definesc episodul depresiv (F32). B. Este necesar prezena simptomelor episodului depresiv fr simptome psihotice (F32.2) cu excepia criteriului D. C. Nu trebuie s fie prezente criteriile pentru schizofrenie ( F20.-) sau pentru tulburare schizoafectiv de tip depresiv (F25.1). D. Oricare din urmtoarele criterii trebuie s fie prezente: (1) deliruri sau halucinatii, altele dect acelea listate ca tipice pentru schizofrenie n F20, criteriul G1(1)b,c i d (de exemplu deliruri, altele dect cele complet imposibile sau nepotrivite statusului cultural al persoanei i halucinaii care nu sunt la persoana a treia i nu se manifest ca un comentariu nentrerupt); cele mai comune exemple sunt acelea cu coninut depresiv, de vinovie, ipohondriac, nihilistic, referitor la propria persoan sau persecutoriu; (2) stupor depresiv

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

83

Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dac simptomele psihotice sunt congruente sau necongruente cu dispoziia: F32.30 Cu simptome psihotice congruente cu dispoziia (exemplu deliruri cu sentimente vinovie, lipsa de valoare, boli fizice, sentimentul dezastrului iminent, halucinaii auditive acuzatoare sau condamnatorii) F32.31 Cu simptome psihotice necongruente cu dispoziia (deliruri persecutorii sau cu referire la propria persoan i halucinaii fr un coninut afectiv) F32.8 Alte episoade depresive Episoadele ce trebuie incluse aici sunt cele ce nu se potrivesc descrierii episoadelor depresive de la F32.0 F32.3, dar pentru care impresia general de diagnostic indic faptul c ele sunt depresive prin natura lor. Exemplele includ amestecuri fluctuante de simptome depresive (mai ales cele ale sindromului somatic) cu simptome nondiagnostice cum ar fi tensiunea, ngrijorarea, epuizarea i amestecuri de simptome depresive somatice cu durere persistent sau oboseal fr cauze organice (ntlnite uneori n serviciile spitaliceti). F32.9 Episod depresiv, nespecificat F33 Tulburare depresiv recurent G1. prezena anteroar a cel puin unui episod, uor (F32.0), moderat (F32.1) sau sever (F32.2 sau F32.3) ce a durat minim dou sptmni i separat de episodul curent prin cel puin dou luni fr nici un simptom semnificativ privind dispoziia. G2. Nu s-a nregistrat n trecut nici un episod care s ntruneasc criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30). G3. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu poate fi atribuit folosirii de substane psihoactive (F1) sau oricrei tulburri mentale organice, n sensul lui F0. Se recomand s se specifice tipul predominant al episoadelor anterioare (uor, moderat, sever, neprecizat). F33.0 Tulburarea depresiv recurent, episod curent uor A. Este necesar prezena criteriilor generale ale tulburrii depresive recurente (F33). B. Episodul curent ndeplinete criteriile pentru episod depresiv uor (F32.0) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezena sindromului somatic, definit ca la F32, n episodul curent:

84

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

F33.00 fr sindrom somatic F33.01 cu sindrom somatic F33.1 Tulburarea depresiv recurent, episod curent moderat A. Este necesar prezena criteriilor generale pentru tulburare depresiv recurent (F33) B. Episodul curent ndeplinete criteriile episodului moderat (F32.0) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezena sau absena sindromului somatic, definit ca la F32, n episodul curent: F33.10 fr sindrom somatic F33.11 cu sindrom somatic F33.2 Tulburare depresiv recurent, episod curent sever fr simptome psihotice A. Este necesar prezena criteriilor generale ale tulburrii depresive recurente (F33) B. Episodul curent ndeplinete criteriile episodului depresiv sever fr simptome psihotice (F32.2) F33.3 Tulburare depresiv recurent, episod curent sever cu simptome psihotice A. Este necesar prezena criteriilor generale pentru tulburare depresiv recurent (F33) B. Episodul curent ndeplinete criteriile episodului depresiv sever cu simptome psihotice (F32.3) Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dac simptomele psihotice sunt sau nu sunt congruente cu dispoziia: F33.30 cu simptome psihotice congruente cu dispoziia F33.31 cu simptome psihotice necongruente cu dispoziia F33.4 Tulburare depresiv recurent, aflat n prezent n remisie A. Criteriile generale pentru tulburare depresiv recurent (F33) au fost ntlnite n trecut. B. Starea prezent nu ndeplinete criteriile pentru episod depresiv (F32.-) de orice severitate sau pentru orice alt tulburare din F3 (pacientul poate s primeasc tratament pentru reducerea riscului unui viitor episod) F33.8 Alte tulburri recurente depresive F33.9 Tulburare depresiv recurent, nespecificat

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

85

ANEXA 2
Criteriile DSM-IV pentru episodul depresiv major i I tulburarea depresiv major2
DIAGNOSTIC CRITERIU / DESCRIEREA SIMPTOMELOR Episod A. Cel puin 5 din urmtoarele simptome au fost prezente depresiv n timpul aceleiai perioade de 2 sptmni i repremajor zint o schimbare fa de funcionarea anterioar; este prezent cel puin un simptom din primele 2 (nu se includ simptome clar datorate unei afeciuni somatice sau iluzii i halucinaii incongruente cu dispoziia) 1. Dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat subiectiv sau observat de alii 2. Pierderea interesului sau plcerii n toate sau aproape toate activitile n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat subiectiv sau observat de alii 3. Scdere sau cretere semnificativ n greutate (peste 5% ntr-o lun) sau scderea/creterea apetitului aproape zilnic 4. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic 5. Agitaie psihomotorie sau retard aproape zilnic (observat de alii, nu numai senzaia subiectiv de nelinite sau lentoare) 6. Oboseal sau lips de energie aproape zilnic 7. Sentimente de inutilitate sau culpabilizare excesiv sau nepotrivit (care poate fi delirant) aproape zilnic (nu numai auto acuzare privind starea de boal) 8. Diminuarea abilitii de gndire i concentrare sau indecizia aproape zilnic (subiectiv sau observat de alii) 9. Gnduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte) sau ideaie cu coninut suicidar sau tentativ de suicid sau existena unui plan specific de suicid B. Simptomele nu ntrunesc criteriile pentru episodul mixt C. Simptomele produc disabilitate clinic semnificativ social, ocupational sau n alte domenii D. Simptomele nu se datoreaz efectelor directe ale unor substane (droguri, medicaie e.g.) sau unor boli (hipotiroidie e.g.) E. Simptomele nu sunt explicate de doliu (dei acesta poate complica depresia major)

86

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Tulburare depresiv major, episod unic Tulburare depresiv major recurent

A. Prezena unui episod major depresiv unic B. Episodul major depresiv nu acompaniaz o tulburare schizoafectiv i nu coexist cu schizofrenia, tulburri schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate C. Nu a existat niciodat un episod maniacal, mixt sau hipomaniac A. Prezena a 2 sau mai multe episoade majore depresive (separate de cel puin 2 luni n care criteriile de diagnostic au lipsit) B. Episodul major depresiv nu acompaniaz o tulburare schizoafectiv i nu coexist cu schizofrenia, tulburri schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate C. Nu a existat niciodat un episod maniac, mixt sau hipomaniac

Episodul depresiv major poate fi clasificat ca uor, moderat i sever funcie de numrul simptomelor prezente i de repercursiunile lor asupra activitilor uzuale ale individului. n episoadele uoare exist numrul minim de simptome necesare diagnosticului iar funcionarea individului este discret alterat. Episoadele severe se diagnosticheaz cnd exist majoritatea simptomelor care interfer major sau chiar total cu activitatea social i ocupaional. n DSM IV depresia minor nu este nc introdus ca i diagnostic. Depresia minor poate fi luat n considerare cnd exist ntre 2 i 4 simptome dintre cele enumerate dintre care obligatoriu trebuie s fie prezente primul (dispoziia depresiv) sau al doilea (anhedonia) pentru o durat de mcar 2 sptmni.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

87

ANEXA 3.
Comparaie CIM 10 DSM IV3
DSM IV Semnificaie Simptomele produc stres semniclinic ficativ sau disabilitatesemni ficativ social, ocupaional sau de alt natur. ICD-10 1 n episodul depresiv uor apar unele dificulti n desfurarea muncii i a activitilor sociale obinuite dar acestea nu vor fi perturbate complet; n episodul depresiv moderat apar dificulti considerabile n desfurarea activitilor domestice, sociale i ocupaionale; n episodul depresiv sever exist suferin accentuat sau agitaie cel mai probabil incompatibile cu desfurarea activitilor sociale, domestice i ocupaionale cu excepia episoadelor depresive de foarte scurt durat. Durata n cea mai mare parte a zilei, Pentru diagnosticul episoadelor simptomelor aproape zilnic pentru cel puin depresive indiferent de gradul 2 sptmni. de severitate este necesar o durat de cel puin 2 sptmni. Criterii de Cel puin dou din urmtoarele Cel puin un simptom din diagnostic urmtoarele dou trebuie trei simptome trebuie s fie s fie prezente: prezente: (1) Stare depresiv (1) stare depresiv (2) Pierderea interesului (2) pierdere interesului sau plcerii (3) diminuarea energiei sau Este necesar prezena a nc fatigabilitate crescut. trei simptome din urmtoarea list pentru a rezulta un total Este necesar prezena unuia sau de cel puin cinci: mai multor simptome adiionale (3) Scdere/ cretere semnificadin urmtoarea list, pentru a cativ n greutate sau scdere/ rezulta un total de cel puin patru: cretere semnificativ a apetitului (1) pierderea ncrederii i a (4) Insomnie sau hipersomnie respectului de sine; (5) agitaie psihomotorie sau (2) sentimente nejustificate de lentoare auto-acuzare ori de culpabilizare (6) Fatigabilitate sau pierderea excesiv i inadecvat; energiei

88

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

(7) Sentimente de inutilitate sau vin exagerat/ inadecvat (8) Scderea capacitii de gndire/ concentrare sau nehotrre. (9) Gnduri recurente de moarte, de suicid fr un plan specific/ ncercare de suicid/ plan specific

(3) gnduri recurente de moarte sau suicid, sau orice comportament sinuciga; (4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitii de a gndi sau de a se concentra, ca de exemplu nesiguran sau ezitare; (5) modificarea activitii psihomotorii, cu agitaie sau retard (fie subiectiv, fie obiectiv); (6) tulburri de somn de orice fel; (7) modificarea apetitului (scdere sau cretere) cu modificarea corepunztoare a greutii;

ANEXA 4
ASEMNRI CIM 10- DSM IV3 Asemnrile dintre cele dou clasificri ale tulburrilor depresive (DSM IV i CIM 10) Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie prezena unei tulburri fundamentale a dispoziiei, de obicei dispoziie depresiv, pierderea interesului ori a plcerii. Criteriile de diagnostic i clasificare se bazeaz exclusiv pe simptome; nici etiologia, nici rspunsul i rezultatele tratamentului nu reprezint criterii de clasificare. Criteriile de diagnostic i clasificare cuprind opt simptome comune: 1. dispoziie depresiv, 2. pierderea interesului, 3. scderea energiei sau creterea fatigabilitii, 4. tulburarea somnului, 5. tulburarea apetitului, 6. gnduri suicidare recurente, 7. incapacitatea pentru concentrare sau n a lua decizii, 8. agitaie psihomotorie sau retardare.
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

89

DEOSEBIRI CIM10-DSM IV3 D Deosebirile eseniale dintre cele 2 sisteme de clasificare rezid n faptul c: pe lng cele 8 simptome comune, CIM 10 mai conine dou criterii n plus: - reducerea respectului de sine i a ncrederii n sine - ideea de culpabilizare i neputin. DSM-IV combin culpabilizarea excesiv i inadecvat cu sentimentul de inutilitate (care din punct de vedere calitativ este mai sever dect pierderea sau reducerea respectului de sine i a ncrederii n sine). Structura algoritmului de diagnostic este diferit: - CIM 10 are criterii grupate n dou seturi: un set conine 3 criterii (dispoziie depresiv, pierderea interesului i scderea energiei) dintre care trebuie sa fie prezente mcar dou iar cellalt set conine restul de 7 criterii. Conform CIM 10, diagnosticul de severitate se stabilete n funcie de numrul de criterii prezente. - DSM IV prezint un singur set de nou criterii i impune prezena a cinci dintre ele pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv major; dispoziia depresiv sau pierderea interesului este obligatorie. Exist diferene de utilizare a termenilor. n CIM 10 se discut despre tulburarea depresiv i episoade depresive care pot fi uoare, medii i severe n funcie de numrul de criterii prezente. n DSM-IV se vorbete numai de tulburare depresiv major care se suprapune n totalitate peste depresia medie i sever din CIM 10 dar cuprinde i unele forme de depresie uoar din aceasta clasificare. Tulburarea depresiv major din DSM IV poate fi, de asemenea, uoar, medie sau sever. n CIM 10 nu este inclus un criteriu clinic semnificativ, n timp ce DSMIV solicit ca simptomele s provoace disconfort ori s afecteze clinic semnificativ din punct de vedere social, ocupaional ori alte zone importante ale funcionrii individului. CIM 10 nu face referire la doliu n criteriile de diagnostic, n timp ce DSM-IV exclude un diagnostic de depresie major dac simptomele episodului depresiv pot fi datorate doliului. Prezena sindromului somatic n CIM 10 care cuprinde simptome precum: (1) pierdere important a interesului sau plcerii pentru activiti care
90
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ANEXA 5

sunt normal plcute; (2) lipsa reaciilor emoionale la evenimente sau activiti care produc n mod normal un rspuns emoional; (3) trezirea dimineaa cu cel puin 2 ore nainte de ora obinuit; (4) depresia este mai accentuat dimineaa; (5) dovada obiectiv de retard psihomotor evident sau agitaie (remarcat sau raportat la alte persoane); (6) apetit sczut evident; (7) scdere ponderal (5 % sau mai mult din greutatea corporal n ultima lun); (8) scderea evident a libidoului. Criteriul ce definete recurena depresiei este semnificativ diferit n cele 2 sisteme. CIM 10 cere ca individul s aib cel puin 2 luni fr nici un simptom semnificativ al dispoziiei, n timp ce DSM-IV cere un interval de cel puin 2 luni consecutive n care criteriul pentru episod depresiv major s nu fie ndeplinit ( 5 sau mai multe simptome). Prin urmare, CIM 10 este mult mai strict, cernd o remisie complet ntre episoade n timp ce DSMIV consider c individul poate s fi avut episoade separate de depresie, chiar dac simptomele sunt reduse de la 5 la 4, ntr-o perioad de 2 luni. Aceste diferene sugereaz c ar putea fi prezente situaii n care criteriul de diagnostic pentru depresie ar putea fi ntrunite ntr-un sistem, dar nu i n cellalt. n concluzie, cele 2 sisteme pun la dispoziie multe similariti n definirea unui episod, dar structura prin care episodul este diagnosticat, este oarecum diferit. DSM-IV se axeaz mai mult pe criterii de diagnostic, n timp ce CIM 10 conceptualizeaz episodul depresiv major din DSM IV ca ncadrndu-se de la uor la sever, cu grade diferite de severitate a simptomelor. DSM-IV pune la dispoziie criterii de includere i excludere specifice, care nu sunt coninute n CIM 10.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

91

ANEXA 6
PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) 9
1 n ultimele 2 sptmni, ct de des ai Niciodat fost deranjat de oricare din urmtoarele probleme? a. scderea interesului sau plcerii pentru activitile curente b. tristee, demoralizare sau lips de speran c. tulburri de somn (insomnie sau somnolen) d. oboseal sau lips de energie e. scderea sau creterea apetitului f. prere proast despre sine, sentimente de ratare sau dezamgire a familiei g. dificulti de concentrare (ca de exemplu cnd citeti sau te uii la televizor) h. lentoare n micri sau vorbit prea ncet, lucru sesizat de cei din jur sau, dimpotriv, agitaie ori nelinite i. gndul ca ar fi mai bine s mori sau s-i faci ru Uneori Mai mult Aproape de jumtate tot din timp timpul

2. Ct de mult te-a afectat oricare din aceste probleme la locul de munc, acas sau n relaia cu ali oameni?

Nici o Unele dificultate dificulti

Foarte dificil

Extrem de dificil

Interpretare: Numrai csuele bifate pe fiecare coloan. nmulii numrul (n) cu valoarea indicat mai jos, apoi adugai subtotalurile pentru a obine scorul total. Limitele scorului pot fi ntre 0-27. Utilizai tabelul de mai jos pentru a intrepreta scorul PHQ 9. Niciodat: n x 0 = .......... Uneori: n x 1 =............ Mai mult de jumtate din timp: n x 2 =.............. Aproape tot timpul: n x 3 =............... Scor total:=...................

92

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Diagnostic Depresie minim Depresie uoar Depresie moderat Depresie moderat - sever Depresie sever

Interpretarea scorului PHQ 9 Scor total Aciune 0-4 Nu necesit tratament 5-9 Medicul trateaz n funcie de 10 14 durata simptomelor i afectarea activitii zilnice 15 19 Medicul trateaz depresia cu antidepresive, psihoterapie i/sau 20 - 27 o combinaie de tratamente.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

93

12. IMPLEMENTARE
CRITERII DE AUDIT
Obiective: 1. screening-ul depresiei n populaia cu factori de risc 2. respectarea algoritmului OMS pentru diagnosticarea episodului depresiv 3. evaluarea riscului suicidar la fiecare vizit 4. iniierea medicaiei antidepresive 5. respectarea criteriilor de trimitere la medicul specialist psihiatru 6. planificarea vizitelor ulterioare 7. creterea satisfaciei pacienilor cu depresie
Problema Obiectivul de urmrit Medicii nu sunt familia- Screening-ul depresiei rizai cu efectuarea n populaia cu factori screening-ului cu 2 ntre- de risc bri n populaia cu risc n practica actual nu Respectarea algoritmului exist un instrument larg OMS pentru diagnostiacceptat de medicii de fa- carea episodului milie pentru diagnosticul depresiv episodului depresiv Indicatori Nr.cazuri supuse screening-ului/ Nr. cazurilor cu factori de risc pentru depresie

Nr. medici de familie care utilizeaz algoritmul OMS/ Nr. medici de familie Nr. persoane cu depresie diagnosticate cu ajutorul algoritmului OMS/ Nr. persoane cu depresie aflate n eviden Evaluarea riscului Evaluarea riscului Nr. persoane cu depresie la care suicidar la fiecare vizit suicidar la fiecare vizit s-a evaluat riscul suicidar/ Nr. nu constituie o rutin persoane cu depresie aflate n eviden In prezent, majoritatea Iniierea medicaiei Nr. persoane cu depresie la care cazurilor identificate sunt antidepresive s-a iniiat medicaie/ Nr. trimise la medicul persoane cu depresie aflate n psihiatru eviden Nr. persoane cu depresie trimise la medicul psihiatru/Nr. persoane cu depresie aflate n eviden

94

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n prezent, majoritatea Respectarea criteriilor cazurilor identificate sunt de trimitere la medicul trimise la medicul specialist psihiatru psihiatru Nu exist recomandri clare cu privire la monitorizarea pacienilor cu depresie Informarea, educarea i comunicarea cu pacientul cu depresie Planificarea vizitelor ulterioare Urmrirea gradului de satisfacie al pacienilor cu depresie

Nr. persoane cu depresie trimise la medicul psihiatru conform criteriilor de trimitere/ Nr. persoane cu depresie trimise la medicul psihiatru Nr. persoane cu depresie planificate la vizitele de control/ Nr. persoane cu depresie aflate n eviden Chestionare de evaluare a satisfaciei pacienilor

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

95

13. GLOSAR DE TERMENI


Algoritm: succesiunea de operaii elementare care constituie o schem de rezolvare a unei probleme. Bipolar: se spune despre evoluia alternant a unei psihoze maniaco-depresive, cu trecerea de la o stare de excitaie (maniacal) la o stare depresiv (melancolic), cele dou stri fiind separate printr-un interval de remisiune care poate merge de la cteva sptmni la civa ani. Consens: acordul majoritii asupra unei probleme. Cochrane Collaboration: reprezint un efort internaional care ofer posibilitatea celor interesai s gseasc recenzii sistematice ale unui numr mare de studii controlate randomizate. Obiectivele Cochrane Collaboration constau n dezvoltarea i meninerea unor rezumate sistematizate i actualizate ale acestor studii referitoare la toate formele de asisten medical i prezentarea acestor informaii astfel nct s fie accesibile clinicienilor i altor factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asisten medical. Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): este o colecie de rezumate structurate i referine bibliografice ale unor recenzii sistematice privind asistena medical. Delir: presupune o organizare psihopatologic a personalitii i un raport alterat cu realitatea. Se manifest printr-un ansamblu de convingeri false, iraionale, la care subiectul ader ferm. Dementa: debilitare mental global care afecteaz totalitatea facultilor psihice i altereaz progresiv afectivitatea dar i activitatea voluntar a pacientului, conduitele sale sociale . Eficacitate clinic: reprezint gradul n care un tratament, prcedeu sau serviciu ofer pacienilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. n mod ideal, determinarea eficacitii clinice se bazeaz pe rezultatele unui studiu controlat randomizat. EMBASE (Excerpta Medica Database): este o baz de date electronic european (comercial) de literatura farmacologic i biomedical cuprinznd 3500 de jurnale din 110 ri. Perioada acoperit din 1974 pn n prezent. Ghid de practica clinic: este o lucrare realizat metodic, pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai bune decizii privind ngrijirile necesare unei anumite situaii clinice. Halucinaie: percepie fals fr obiect de perceput. Hipomanie: form atenuat de excitaie maniacal.
96
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ipohondrie: preocupare exagerat a unui subiect n ceea ce privete sntatea sa, exprimat prin credine i atitudini iraionale fa de corpul su, prin teama de a avea o maladie grav, ca i printr-o relaie de sfidare fa de medic. Interval de ncredere: reprezint limitele intervalului n cadrul cruia se afl mrimea real a efectului (niciodat cunoscut exact), cu un anumit grad de siguran. Se discut deseori despre intervalul de ncredere de 95% (sau limitele de ncredere de 95%). Aceasta reprezint intervalul care include valoarea real n 95% din cazuri. Manie: stare de agitaie caracterizat printr-o exaltare a dispoziiei i printr-o surescitare psihomotorie permanent. Se manifest prin hiperactivitate, accelerare a gndirii, flux inepuizabil de cuvinte, euforie, putere i neoboseal, tendin la bulimie i insomnii. Medicina bazat pe dovezi: reprezint utilizarea constient, explicit i judicioas a celor mai bune dovezi n luarea deciziilor legate de ngrijirea pacienilor individuali. Medline (Med lars online): este o baz de date electronic ce rezum sute de mii de articole din literatura medical, publicate n reviste selecionate. Este disponibil n cadrul bibliotecilor medicale, putnd fi accesat de pe CDROM sau direct prin internet. MEDINET: reea de dispensare santinel ce a nregistrat date statistice din activitatea medicilor de familie din Romnia n perioada 2000-2003 (proiect al Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei n colaborare cu Societatea Naional de Medicina Familiei/Medicina General i Improving Quality of Health Care n Romania Foundation ). Metaanaliz (meta-analysys): este o tehnic statistic ce integreaz rezultatele a provenite dintr-o serie de studii ntr-o singur estimare, punnd accent pe rezultatele provenite din studii de amploare. Nivelul dovezii: reprezint un sistem de cuantificare a valorii dovezilor tiinifice rezultate din cercetri de diferite tipuri. n prezentul material este acceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor i este detaliat n capitolul 3. Diferite organizaii utilizeaz sisteme de cuantificare diferite. Psihosomatic: se spune despre ceea ce privete n acelai timp corpul i spiritul, mai ales n legtur cu afeciuni viscerale organice sau funcionale provocate parial sau total de ctre factori psihoafectivi. Psihoterapie: orice mijloace psihologice utilizate pentru a trata o maladie mental sau o tulburare psihosomatic. Psihotic: care ine de o psihoz; care caracterizeaz o psihoz. Psihoza: maladie mental grav care afecteaz n mod global peronalitatea pacientului.
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

97

Puterea recomandrii: reprezint un sistem de cuantificare a recomandrilor n funcie de nivelul dovezilor studiilor pe baza crora au fost formulate. Trebuie avut ns n vedere c, uneori recomandri bazate pe studii de calitate bun i adecvate ca design pentru problema clinic studiat, pot avea un grad inferior, ntruct studiul pe care se bazeaz are un rang mic n ierarhia dovezilor. Raptus: comportament paroxistic, cu caracter de descrcare irezistibil i brutal, n cursul creia subiectul, mpins de o stare emoional intens, risc s treac la act ntr-un mod uneori dramatic, de evitare (fuga) sau de agresivitate (contra semenului sau a lui insui) . Recenzie sistematic: conine identificarea, estimarea i rezumarea sistematic a unei dovezi n conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc analiz general). Screening: reprezint metodele de identificare a prezenei unei afeciuni n stadii incipiente n populaia aparent sntoas. Sensibilitatea unui test: capacitatea unui test de a identifica corect pe cei pozitivi (cu adevrat bolnavi). Specificitatea unui test: capacitatea unui test de a identifica corect pe cei negativi (cei care sunt sntoi). Trial controlat randomizat (randomised controlled trial): reprezint studiul n care pacienii sunt mprii aleatoriu n 2 grupuri: unul (cel experimental) care suporta intervenia testat, iar cellalt (grupul de comparaie sau de control) care primete un tratament alternativ. Cele dou grupuri sunt urmrite pentru observarea oricrei diferene care apare ntre acestea. Studiul este util pentru estimarea eficienei tratamentului. Studiul de cohort: implic 2 grupuri (cohorte) de pacieni, un grup care este supus unui anumit factor i un grup care nu este supus acelui factor, grupurile fiind urmrite prospectiv sau retrospectiv pentru observarea rezultatelor. Studiul transversal: observarea unei populaii ntr-un anumit moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele sunt determinate simultan. Unipolar: se spune despre o tulburare psihic cu evoluie n pusee, orientat ntotdeauna spre acelai pol depresiv sau maniac. Validitatea: se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu. Un studiu este valabil dac modul de concepie i realizare conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea ce echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.

98

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

14. BIBLIOGRAFIE
1.World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders Diagnostic criteria for research. Geneva, 1992. 2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington,DC, 2000. 3.Gruenberg AM, Goldstein RD, Pincus HA. Classification of Depression: Research and Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10. n Biology of Depression. From Novel Insights to Therapeutic Strategies. 2005, WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Weinheim, pg 1-12. 4.Vasiliadis HM,Lesage A,Adair C,Wang PS,Kessler RC. Do Canada and the United States differ n prevalence of depression and utilization of services? Psychiatr Serv. 2007 Jan;58(1):63-71. 5.Patten SB.Major depression prevalence n Calgary.Can J Psychiatry. 2000 Dec;45(10):923-6. 6.Patten SB,Wang JL,Williams JV,Currie S,Beck CA,Maxwell CJ,El-Guebaly N. Descriptive epidemiology of major depression n Canada.Can J Psychiatry. 2006 Feb;51(2):84-90. 7.Compton WM, Conway KP, Stinson FS,Grant BF. Changes n the prevalence of major depression and comorbid substance use disorders n the United States between 1991-1992 and 20012002.Am J Psychiatry. 2006 Dec;163(12):2141-7. 8.Hasin DS,Goodwin RD,Stinson FS,Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions.Arch Gen Psychiatry. 2005 Oct;62(10):1097-106. 9. Chiu E.Epidemiology of depression n the Asia Pacific region.Australas Psychiatry.2004;12 Suppl:S4-10. 10. Beekman AT, Copeland JR, Prince MJ. Review of community prevalence of depression n later life.Br J Psychiatry. 1999 Apr;174:307-11. 11.Ayuso-Mateos JL, Vzquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P, Wilkinson C, Lasa L, Page H, Dunn G, Wilkinson G; ODIN Group.Depressive disorders n Europe: prevalence figures from the ODIN study.Br J Psychiatry. 2001 Oct;179:308-16. 12.Lehtinen V, Sohlman B, Nummelin T, Salomaa M, Ayuso-Mateos JL, Dowrick C.The estimated incidence of depressive disorder and its determinants n the Finnish ODIN sample.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Oct;40(10):778-84. 13.Bobak M, Pikhart H, Pajak A, Kubinova R, Malyutina S, Sebakova H, Topor-Madry R, Nikitin Y, Marmot M. Depressive symptoms n urban population samples n Russia, Poland and the Czech Republic. Br J Psychiatry. 2006 Apr;188:359-65. 14. Copeland JR, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, Delespaul P, Fuhrer R, Hooijer C, Lawlor BA, Kivela SL, Lobo A, Magnusson H, Mann AH, Meller I, Prince MJ, Reischies F, Roelands M, Skoog I, Turrina C, deVries MW, Wilson KC. Depression among older people n Europe: the EURODEP studies.World Psychiatry. 2004 Feb;3(1):45-9. 15.Marginean M, Isar C, Bunescu D, Abaiancei A, Cara A, Manea M, Comisel G, Dragomiristeanu A, Soicu-Tivadar V, Berian D. Reteaua de dispensare cantinela MEDINET. Bucuresti, 2004: 71, 170-1. 16. Sobocki P, Jonsson B, Angst J, Rehnberg C. Cost of depression n Europe.J Ment Health Policy Econ. 2006 Jun;9(2):87-98. 17. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, Corey-Lisle PK. The economic burden of depression n the United States: how did it change between 1990 and 2000?J Clin Psychiatry. 2003 Dec;64(12):1465-75 18. Hu TW.The economic burden of depression and reimbursement policy n the Asia Pacific region. Australas Psychiatry. 2004;12 Suppl:S11-5. Links 19. Berto P, D'Ilario D,Ruffo P, Di Virgilio R,Rizzo F. Depression: cost-of-illness studies n the

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

99

international literature, a review.J Ment Health Policy Econ. 2000 Mar 1;3(1):3-10. 20. Waghorn G,Chant D. Labour force activity by people with depression and anxiety disorders: a population-level second-order analysis.Acta Psychiatr Scand. 2005 Dec;112(6):415-24. 21. Lpine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression n the community: the first panEuropean study DEPRES (Depression Research n European Society).Int Clin Psychopharmacol. 1997 Jan;12(1):19-29. 22.Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, Chang H, Lapitsky L, Lerner D.Job performance deficits due to depression.Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1569-76. 23.Lerner D, Adler DA, Chang H, Lapitsky L, Hood MY, Perissinotto C,Reed J, McLaughlin TJ, Berndt ER, Rogers WH.Unemployment, job retention, and productivity loss among employees with depression. Psychiatr Serv. 2004 Dec;55(12):1371-8. 24. Levinson DF, Zubenko GS, Crowe RR, DePaulo RJ, Scheftner WS,Weissman MM, Holmans P, Zubenko WN, Boutelle S, Murphy-Eberenz K, MacKinnon D, McInnis MG, Marta DH, Adams P, Sassoon S, Knowles JA, Thomas J, Chellis J. Genetics of recurrent early-onset depression (GenRED): design and preliminary clinical characteristics of a repository sample for genetic linkage studies. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003 May 15;119(1):118-30. 25. Klein DN, Shankman SA, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR Family study of chronic depression n a community sample of young adults. Am J Psychiatry. 2004 Apr;161(4):646-53. 26. Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pedersen NL. Personality and major depression: a Swedish longitudinal, population-based twin study. Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1113-20. 27. Pelissolo A, Corruble E. Personality factors n depressive disorders: contribution of the psychobiologic model developed by Cloninger. Encephale. 2002 Jul-Aug;28(4):363-73. 28. Consoli SM. Depression and Organic Diseases Study.Depression and associated organic pathologies, a still under-estimated comorbidity. Results of the DIALOGUE study.Presse Med. 2003 Jan 11;32(1):10-21. 29. Patten SB. Long-term medical conditions and major depression n a Canadian population study at waves 1 and 2. J Affect Disord. 2001 Mar;63(1-3):35-41. 30. Simon GE, Katon WJ, Lin EH, Rutter C, Manning WG, Von Korff M, Ciechanowski P, Ludman EJ, Young BA. Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jan;64(1):65-72. 31. Blumel B, Gibbons A, Kanacri A, Kerrigan N, Florenzano R. Depressive symptoms after an acute myocardial infarction. Rev Med Chil. 2005 Sep;133(9):1021-7. 32. Jacka FN, Pasco JA, McConnell S, Williams LJ, Kotowicz MA, Nicholson GC, Berk M. Selfreported depression and cardiovascular risk factors n a community sample of women. Psychosomatics. 2007 Jan-Feb;48(1):54-9. 33. Patten SB, Beck CA, Kassam A, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions n the general population. 2005 Mar;50(4):195-202. 34. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Predictors of 1-year mortality n patients discharged from hospital following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Age Ageing. 2005 Sep;34(5):491-6. 35. Wong SY, Woo J, Lynn HS, Leung J, Tang YN, Leung PC. Risk of depression n patients with chronic respiratory diseases: results from two large cohort studies n Chinese elderly from Hong Kong.Int J Geriatr Psychiatry. 2006 Mar;21(3):233-8. 36. Nery FG, Borba EF, Hatch JP, Soares JC, Bonfa E, Neto FL. Major depressive disorder and disease activity n systemic lupus erythematosus. Compr Psychiatry. 2007 Jan-Feb;48(1):14-9. 37. Patten SB, Beck CA, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Major depression n multiple sclerosis: a population-based perspective. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1524-7. 38. Hegel MT, Moore CP, Collins ED, Kearing S, Gillock KL, Riggs RL,Clay KF, Ahles TA. Distress,

100

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

psychiatric syndromes, and impairment of function n women with newly diagnosed breast cancer. Cancer. 2006 Dec 15;107(12):2924-31. 39. Wong SY, Hong A, Leung J, Kwok T, Leung PC, Woo J.Lower urinary tract symptoms and depressive symptoms n elderly men.J Affect Disord. 2006 Nov;96(1-2):83-8. Epub 2006 Jul 11. 40. Rainer MK, Mucke HA, Zehetmayer S, Krampla W, Kuselbauer T, Weissgram S, Jungwirth S, Tragl KH, Fischer P. Data from the VITA Study do not support the concept of vascular depression.Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Jun;14(6):531-7. 41. Koike AK, Unutzer J, Wells KB. Improving the care for depression n patients with comorbid medical illness.Am J Psychiatry. 2002 Oct;159(10):1738-45. 42. Heiskanen TH, Niskanen LK, Hintikka JJ, Koivumaa-Honkanen HT, Honkalampi KM, Haatainen KM, Viinamaki HT. Metabolic syndrome and depression: a cross-sectional analysis.J Clin Psychiatry. 2006 Sep;67(9):1422-7. 43. Kinder LS, Carnethon MR, Palaniappan LP, King AC, Fortmann SP. Depression and the metabolic syndrome n young adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.Psychosom Med. 2004 May-Jun;66(3):316-22. 44. Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all-cause mortality n adults with cancer and differential effects by cancer site.Gen Hosp Psychiatry. 2006 Sep-Oct;28(5):396-402. 45. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland P, Cochrane B, Robbins J, Aragaki A, Dunbar-Jacob J. Depression and cardiovascular sequelae n postmenopausal women. The Women's Health Initiative (WHI).Arch Intern Med. 2004 Feb 9;164(3):289-98. 46. Katon W, Cantrell CR, Sokol MC, Chiao E, Gdovin JM. Impact of antidepressant drug adherence on comorbid medication use and resource utilization.Arch Intern Med. 2005 Nov 28;165(21):2497-503. 47. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity n the general population. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jan;60(1):39-47. 48. Dicpinigaitis PV, Tso R, Banauch G. Prevalence of depressive symptoms among patients with chronic cough. Chest. 2006 Dec;130(6):1839-43. 49. Ohayon MM, Lemoine P. A connection between insomnia and psychiatric disorders n the French general population. Encephale. 2002 Sep-Oct;28(5 Pt 1):420-8. 50. Portella AT, Haaga DA, Rohan KJ. The association between seasonal and premenstrual symptoms is continuous and is not fully accounted for by depressive symptoms. J Nerv Ment Dis. 2006 Nov;194(11):833-7. 51. Patten SB, Lavorato DH. Medication use and major depressive syndrome n a community population. Compr Psychiatry. 2001 Mar-Apr;42(2):124-31. 52. Patten SB, Charney DA. Alcohol consumption and major depression n the Canadian population. Can J Psychiatry. 1998 Jun;43(5):502-6. 53. Lynskey MT, Glowinski AL, Todorov AA, Bucholz KK, Madden PA, Nelson EC, Statham DJ, Martin NG, Heath AC. Major depressive disorder, suicidal ideation, and suicide attempt n twins discordant for cannabis dependence and early-onset cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 2004 Oct;61(10):1026-32. 54. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Exploring the association between cannabis use and depression. Addiction. 2003 Nov;98(11):1493-504. 55. Wang JL. Rural-urban differences n the prevalence of major depression and associated impairment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004 Jan;39(1):19-25. 56. Koster A, Bosma H, Kempen GI, Penninx BW, Beekman AT, Deeg DJ, van Eijk JT. Socioeconomic differences n incident depression n older adults: the role of psychosocial factors, physical health status, and behavioral factors. J Psychosom Res. 2006 Nov;61(5):619-27. 57. Martin CR, Bonner A, Brook A, Luscombe C. Factor structure and use of the hospital anxiety and depression scale n the homeless and socially marginalized. Psychol Health Med. 2006

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

101

May;11(2):190-7. 58. Mossakowski KN. Coping with perceived discrimination: does ethnic identity protect mental health? J Health Soc Behav. 2003 Sep;44(3):318-31. 59. Wang J. Work stress as a risk factor for major depressive episode(s). Psychol Med. 2005 Jun;35(6):865-71. 60. Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job stress and depression among Japanese employees threatened by job loss n a comparison between two complementary job-stress models. Scand J Work Environ Health. 2001 Apr;27(2):146-53. 61. Stansfeld SA, Head J, Fuhrer R, Wardle J, Cattell V Social inequalities n depressive symptoms and physical functioning n the Whitehall II study: exploring a common cause explanation. J Epidemiol Community Health. 2003 May;57(5):361-7. 62. Widom CS, DuMont K, Czaja SJ. A prospective investigation of major depressive disorder and comorbidity n abused and neglected children grown up. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jan;64(1):49-56. 63. Person C, Tracy M, Galea S. Risk factors for depression after a disaster. J Nerv Ment Dis. 2006 Sep;194(9):659-66. 64. Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6):1147-56. 65. Husain MM, Rush AJ, Sackeim HA, Wisniewski SR, McClintock SM, Craven N, Holiner J, Mitchell JR, Balasubramani GK, Hauger R. Age-related characteristics of depression: a preliminary STAR*D report. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Oct;13(10):852-60. 66. Hollon SD, Shelton RC, Wisniewski S, Warden D, Biggs MM, Friedman ES, Husain M, Kupfer DJ, Nierenberg AA, Petersen TJ, Shores-Wilson K,Rush AJ. Presenting characteristics of depressed outpatients as a function of recurrence: preliminary findings from the STAR*D clinical trial. J Psychiatr Res. 2006 Feb;40(1):59-69. 67.Kendler KS, Prescott CA. A population-based twin study of lifetime major depression n men and women. Arch Gen Psychiatry. 1999 Jan;56(1):39-44. 68. NICE. Depression: Management of depression n primary and secondary care. 2004 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline.pdf 69. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes n the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS).Br J Psychiatry. 2002 Sep;181:208-13. 70. Cole MG, Bellavance F, Mansour A. Prognosis of depression n elderly community and primary care populations: a systematic review and meta-analysis.Am J Psychiatry. 1999 Aug;156(8):1182-9. 71. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, Ten Have TR, Katz IR, Drayer R, Reynolds CF rd, Alexopoulos GS, Bruce ML.Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients n primary care settings. Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):496-504. 72. American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder, 2000. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx. 73. Gerard A, Pelissolo A, Falissard B, Goussiaume G, Millet V. Patients with a complete or partial remission of Major Depressive Episode as part of Recurrent Major Depressive Disorder: description of ECLAIR study population. Encephale. 2005 Mar-Apr;31(2):174-81. 74. Bockting CL, Spinhoven P, Koeter MW, Wouters LF, Schene AH; Depression Evaluation Longitudinal Therapy Assessment Study Group. Prediction of recurrence n recurrent depression and the influence of consecutive episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospective study.J Clin Psychiatry. 2006 May;67(5):747-55. 75. Nunes EV, Liu X, Samet S, Matseoane K, Hasin D. Independent versus substance-induced major depressive disorder n substance-dependent patients: observational study of course during

102

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

follow-up.J Clin Psychiatry. 2006 Oct;67(10):1561-7. 76. Oquendo MA, Galfalvy H, Russo S, Ellis SP, Grunebaum MF, Burke A, Mann JJ. Prospective study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode n patients with major depressive disorder or bipolar disorder.Am J Psychiatry. 2004 Aug;161(8):1433-41. 77. Cusin C,Fava M, Amsterdam JD, Quitkin FM, Reimherr FW, Beasley CM Jr, Rosenbaum JF, Perlis RH. Early symptomatic worsening during treatment with fluoxetine n major depressive disorder: prevalence and implications.J Clin Psychiatry. 2007 Jan;68(1):52-7. 78. Mouchabac S, Ferreri M, Cabanac F, Bitton M. Residual symptoms after a treated major depressive disorder: n practice ambulatory observatory carried out of city. Encephale. 2003 SepOct;29(5):438-44. 79. Mouchabac S, Ferreri M, Cabanac F, Bitton M. Residual symptoms after a treated major depressive disorder: a survey among private psychiatrists.Encephale. 2003 Jul-Aug;29(4 Pt 1):30612. 80. Bair MJ, Robinson RL, Eckert GJ, Stang PE, Croghan TW, Kroenke K. Impact of pain on depression treatment response n primary care.Psychosom Med. 2004 Jan-Feb;66(1):17-22. 81. Karp JF, Scott J, Houck P, Reynolds CF 3rd, Kupfer DJ, Frank E.Pain predicts longer time to remission during treatment of recurrent depression.J Clin Psychiatry. 2005 May;66(5):591-7. 82. Greco T, Eckert G, Kroenke K.The outcome of physical symptoms with treatment of depression.J Gen Intern Med. 2004 Aug;19(8):813-8. 83. Cuijpers P, Smit F.Excess mortality n depression: a meta-analysis of community studies.J Affect Disord. 2002 Dec;72(3):227-36. 84. Saz P, Dewey ME. Depression, depressive symptoms and mortality n persons aged 65 and over living n the community: a systematic review of the literature.Int J Geriatr Psychiatry. 2001 Jun;16(6):622-30. 85. Posternak MA, Miller I. Untreated short-term course of major depression: a meta-analysis of outcomes from studies using wait-list control groups. J Affect Disord. 2001 Oct;66(2-3):139-46. 86.van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Zitman FG. Long-term follow-up of depression among patients n the community and n family practice settings. A systematic review. J Fam Pract. 2000 Dec;49(12):1113-20. 87. Federal Bureau of Prisons. Clinical Practice Guidelines. Management of Major Depressive Disorder. May, 2001. http://www.bop.gov/news/PDFs/depression.pdf 88. Ministry of Health, Singapore. Depression. Clinical practice guidelines. 2004 http://www.moh.gov.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guid elines/Depression.pdf 89.Zimmerman M, McGlinchey JB, Young D, Chelminski I. Diagnosing major depressive disorder VII: family history as a diagnostic criterion.: J Nerv Ment Dis. 2006 Sep;194(9):704-7 90. British Columbia Ministry of Health Services. Diagnosis and Management of Major Depressive Disorder . 2004. http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_mdd.html 91.WHO, Regional Office for Europe Psychiatric Research Unit. Mastering depression n primary care. http://www.gp-training.net/protocol/psychiatry/who/whodep.htm 92. Grecu G, Gabos Grecu I, Gabos Grecu M. Depresia: aspecte istorice, etipatogenice, clinice si terapeutico-profilactice.Ed.Ardealul, Tg.Mures, 2000; 197-236 93. Schwenk TL, Terrell LB, Van Harrison R, Shadigian EM, Valenstein MA. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/depression04.pdf 94. Collins RD. Differential Diagnosis n Primary Care .Lippincott Williams & Wilkins. 2007 95. Agency for Health Care Policy and Research. Depression n Primary Care: Detection and Diagnosis. Clinical Guideline Number 5, 1993. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/bv.fcgi?rid=hstat6.section.14709 96. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

103

Two questions are as good as many.J Gen Intern Med. 1997 Jul;12(7):439-45 97.Rubenstein LV, Unutzer J, Miranda J, Katon WJ, Wieland M, Jackson-Triche M, Minnium K, Mulrow C, Wells KB.Clinician Guide to Depression Assessment and Management n Primary Care. http://www.rand.org/pubs/monograph_reports/2005/MR1198.1.pdf 98.Pinquart M,Duberstein PR,Lyness JM.Treatments for later-life depressive conditions: a metaanalytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1493-501. 99. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2004 Jul;61(7):714-9. 100.Arnow BA, Constantino MJ. Effectiveness of psychotherapy and combination treatment for chronic depression. J Clin Psychol. 2003 Aug;59(8):893-905. 101. McPherson S, Cairns P, Carlyle J, Shapiro D A, Richardson P, Taylor D.The effectiveness of psychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2005 May;111(5):331-40. 102.Parker G, Parker I, Brotchie H, Stuart S. Interpersonal psychotherapy for depression? The need to define its ecological niche.J Affect Disord. 2006 Oct;95(1-3):1-11. 103. Casacalenda N, Perry JC, Looper K. Remission n major depressive disorder: a comparison of pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions.Am J Psychiatry. 2002 Aug;159(8):1354-60. 104. de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R.A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82. 105.Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M,Rush AJ.Psychotherapy and medication n the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined treatment?J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):455-68. 106. Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, Mazumdar S, Houck PR, Dew MA, Stack JA, Pollock BG, Kupfer DJ.Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial n patients older than 59 years. JAMA. 1999 Jan 6;281(1):39-45. 107. Reynolds CF 3rd, Frank E, Dew MA, Houck PR, Miller M, Mazumdar S, Perel JM, Kupfer DJ.Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent major depression.Excellent short-term but brittle long-term response.Am J Geriatr Psychiatry. 1999;7(1):64-9. 108. Lenze EJ, Dew MA, Mazumdar S, Begley AE, Cornes C, Miller MD, Imber D, Frank E, Kupfer DJ, Reynolds CF 3rd. Combined pharmacotherapy and psychotherapy as maintenance treatment for late-life depression: effects on social adjustment.Am J Psychiatry. 2002 Mar;159(3):466-8. 109. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, Shelton RC, Young PR, Salomon RM, O'Reardon JP, Lovett ML, Gladis MM, Brown LL, Gallop R.Cognitive therapy vs medications n the treatment of moderate to severe depression.Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):409-16. 110. Perlis RH, Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J, Matthews JD, Buchin J, Sickinger AH, Fava M.Effects of adding cognitive therapy to fluoxetine dose increase on risk of relapse and residual depressive symptoms n continuation treatment of major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2002 Oct;22(5):474-80. 111. Thompson LW, Coon DW, Gallagher-Thompson D, Sommer BR, Koin D. Comparison of desipramine and cognitive/behavioral therapy n the treatment of elderly outpatients with mild-tomoderate depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2001 Summer;9(3):225-40. 112. Hakkaart-van Roijen L, van Straten A, Al M, Rutten F, Donker M. Cost-utility of brief psychological treatment for depression and anxiety. British Journal of Psychiatry.2006 vol.188: 323329

104

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

113. Vos T, Corry J, Haby M M, Carter R, Andrews G. Cost-effectiveness of cognitive-behavioural therapy and drug interventions for major depression. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry.2005 vol. 39(8): 683-692 114. Ward E, King M, Lloyd M, Bower P, Sibbald B, Farrelly S, Gabbay M, Tarrier N, AddingtonHall J. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy, and usual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. BMJ. 2000 Dec 2;321(7273):1383-8. 115.Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korff M. Telephone psychotherapy and telephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Aug 25;292(8):935-42. 116. Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, Tumur I, Ferriter M, Beverley C, Parry G, Rooney G, Sutcliffe P. Health Technology Assessment. 2006 Vol.10: No.33: 186 117. Williams JW Jr, Barrett J,Oxman T, Frank E, Katon W, Sullivan M, Cornell J, Sengupta A. Treatment of dysthymia and minor depression n primary care: A randomized controlled trial n older adults.JAMA. 2000 Sep 27;284(12):1519-26. 118.Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression n primary care. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):441-5. 119.Thornett AM, Mynors-Wallis LM. Credibility of problem-solving therapy and medication for the treatment of depression among primary care patients. Med Sci Monit. 2002 Mar;8(3):CR193-6. 120. Bower P, Rowland N, Hardy R. The clinical effectiveness of counselling n primary care: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2003 Feb;33(2):203-15. 121. Richards A, Barkham M, Cahill J, Richards D, Williams C, Heywood P. PHASE: a randomised, controlled trial of supervised self-help cognitive behavioural therapy n primary care.Br J Gen Pract. 2003 Oct;53(495):764-70. 122.Williams C. Use of written cognitive-behavioural therapy self-help materials to treat depression. Advances n Psychiatric Treatment (2001), vol. 7, pp. 233-240 123. Mead N, MacDonald W, Bower P, Lovell K, Richards D, Roberts C, Bucknall A. The clinical effectiveness of guided self-help versus waiting-list control n the management of anxiety and depression: a randomized controlled trial.Psychol Med. 2005 Nov;35(11):1633-43. 124. Anderson L, Lewis G, Araya R, Elgie R, Harrison G, Proudfoot J, Schmidt U, Sharp D, Weightman A, Williams C. Self-help books for depression: how can practitioners and patients make the right choice? Br J Gen Pract. 2005 May;55(514):387-92. 125. Gellatly J, Bower P, Hennessy S, Richards D, Gilbody S, Lovell K. What makes self-help interventions effective n the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regression.Psychol Med. 2007 Sep;37(9):1217-28. Epub 2007 Feb 19. 126. Andersson G, Bergstrm J, Hollndare F, Carlbring P, Kaldo V, Ekselius L. Internet-based selfhelp for depression: randomised controlled trial.Br J Psychiatry. 2005 Nov;187:456-61. 127. Clarke G, Eubanks D, Reid E, Kelleher C, O'Connor E, DeBar LL, Lynch F, Nunley S, Gullion C. Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): a randomized trial of a self-help depression skills program with reminders. J Med Internet Res. 2005 Jun 21;7(2):e16. 128.Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A, Wang P. Practice Guideline For The Treatment Of Patients With Major Depressive Disorder, Second Edition. http://www.psychiatryonline. com/pracGuide 129.Colonna L, Andersen HF, Reines EH A randomized, double-blind, 24 week study of escitalopram (10 mg/day) versus citalopram (20 mg/day) n primary care patients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1659-68 130. Georgescu M, Stan AD.Terapia antidepresiv - controverse si tendinte actuale. Rev Rom de Psihiatrie Nr. 3-4/2001. http://www.e-psihiatrie.ro

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

105

131.Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF 3rd, Carpenter D, Docherty JP. Expert Consensus Panel for Pharmacotherapy of Depressive Disorders n Older Patients. Postgrad Med. 2001 Oct;Spec No Pharmacotherapy:1-86. 132.von Knorring L, Akerblad A , Bengtsson F, Carlsson A, Ekselius L. Cost of depression: effect of adherence and treatment response, European Psychiatry, 2006, Vol. 21(6), 349-354 133.Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Early onset of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis.Arch Gen Psychiatry. 2006 Nov;63(11):1217-23. 134.Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A, Coupland C. Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease: case-control study n primary care. BMJ. 2001 Sep 22;323(7314):666-9. 135.Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):396. 136.Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide n adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385. 137.Waugh J, Goa KL. Escitalopram : a review of its use n the management of major depressive and anxiety disorders. CNS Drugs. 2003;17(5):343-62 138.Montgomery SA, Loft H, Sanchez C, Reines EH, Papp M. Escitalopram (S-enantiomer of citalopram): clinical efficacy and onset of action predicted from a rat model. Pharmacol Toxicol. 2001 May;88(5):282-6 139.Lepola UM,Loft H, Reines EH. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated n a placebo-controlled study n depression n primary care. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Jul;18(4):211-7 140.Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram n depressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2002 Apr;63(4):331-6. 141.Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram n the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006 Mar;31(2):122-31. 142.Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I. A double-blind, randomized, parallelgroup, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine n patients with major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 2006 May;21(3):159-69. 143.Boulenger JP, Huusom AK, Florea I, Baekdal T, Sarchiapone MA. comparative study of the efficacy of long-term treatment with escitalopram and paroxetine n severely depressed patients. Curr Med Res Opin. 2006 Jul;22(7):1331-41. 144.Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and venlafaxine extended release n the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2004 Sep;65(9):1190-6 145.Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR n primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology. 2004;50(1):57-64. 146.Fernandez J L, Montgomery S, Francois C. Evaluation of the cost effectiveness of escitalopram versus venlafaxine XR n major depressive disorder. Pharmacoeconomics, 2005, vol. 23(2), pag. 156-167 147.Kornstein SG, Bose A, Li D, Saikali KG, Gandhi C. Escitalopram maintenance treatment for prevention of recurrent depression: a randomized, placebo-controlled trial. : J Clin Psychiatry. 2006 Nov;67(11):1767-75

106

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

148.Rapaport MH, Bose A, Zheng H Escitalopram continuation treatment prevents relapse of depressive episodes. J Clin Psychiatry. 2004 Jan;65(1):44-9. 149.Azorin JM, Llorca PM, Despiegel N, Verpillat P. Escitalopram is more effective than citalopram for the treatment of severe major depressive disorder. Encephale. 2004 Mar-Apr;30(2):15866. 150.Lepola U, Wade A, Andersen HF Do equivalent doses of escitalopram and citalopram have similar efficacy? A pooled analysis of two positive placebo-controlled studies n major depressive disorder. : Int Clin Psychopharmacol. 2004 May;19(3):149-55 151.Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL, Lunde M, Pleidrup E, Poulsen DL, Andersen M, Petersen HE. Efficacy of citalopram n the prevention of recurrent depression n elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiatry. 2002 Jul;181:29-35. 152.Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, Laliberte MA, van Zyl LT, Baker B, Swenson JR, Ghatavi K, Abramson BL, Dorian P, Guertin MC; CREATE Investigators. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression n patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. JAMA. 2007 Jan 24;297(4):367-79. 153.Rubino A, Roskell N, Tennis P, Mines D, Weich S, Andrews E Risk of suicide during treatment with venlafaxine, citalopram, fluoxetine, and dothiepin: retrospective cohort study. BMJ. 2007 Feb 3;334(7587):242. 154.Rossi A, Barraco A, Donda P. Fluoxetine: a review on evidence based medicine. Annals of General Hospital Psychiatry 2004, 3:2. http://www.general-hospital-psychiatry.com/content/3/1/2 155.Schmidt ME, Fava M, Robinson JM, Judge R. The efficacy and safety of a new enteric-coated formulation of fluoxetine given once weekly during the continuation treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2000 Nov;61(11):851-7. 156.Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Tanskanen A, Haukka J. Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality n a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1358-67 157.Rapaport MH, Schneider LS, Dunner DL, Davies JT, Pitts CD. Efficacy of controlled-release paroxetine n the treatment of late-life depression. J Clin Psychiatry. 2003 Sep;64(9):1065-74. 158.Schneider LS, Nelson JC, Clary CM, Newhouse P, Krishnan KR, Shiovitz T, Weihs K; Sertraline Elderly Depression Study Group. An 8-week multicenter, parallel-group, double-blind, placebo-controlled study of sertraline n elderly outpatients with major depression. Am J Psychiatry. 2003 Jul;160(7):1277-85. 159.Wilson KC, Mottram PG, Ashworth L, Abou-Saleh MT. Older community residents with depression: long-term treatment with sertraline. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2003 Oct;183:365. 160.Chung S. Does the use of SSRIs reduce medical care utilization and expenditures? J Ment Health Policy Econ. 2005 Sep;8(3):119-29 161.Furukawa TA, McGuire H, Barbui C. Meta-analysis of effects and side effects of low dosage tricyclic antidepressants n depression: systematic review. BMJ. 2002 Nov 2;325(7371):991. 162. Serrano-Blanco A, Gabarron E, Garcia-Bayo I, Soler-Vila M, Carames E, Penarrubia-Maria M T, Pinto-Meza A, Haro J M, Depressio en Atencio Primaria de Gava group. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressant treatment n primary health care: a six-month randomised study comparing fluoxetine to imipramine. Journal of Affective Disorders, 2006, vol. 91(2-3), pag. 153163 163.Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord. 2000 Apr;58(1):19-36. 164.Altshuler LL, Cohen LS, Moline ML, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP; Expert Consensus Panel for Depression n Women. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of depression

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

107

n women. Postgrad Med. 2001 Mar;(Spec No):1-107. 165.Peveler R, Kendrick T, Buxton M, Longworth L, Baldwin D, Moore M, Chatwin J, Goddard J, Thornett A, Smith H, Campbell M, Thompson C. A randomised controlled trial to compare the cost-effectiveness of tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine. Health Technol Assess. 2005 May;9(16):1-134, iii 166.Kendrick T, Peveler R, Longworth L, Baldwin D, Moore M, Chatwin J, Thornett A, Goddard J, Campbell M, Smith H, Buxton M, Thompson C. Cost-effectiveness and cost-utility of tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 2006,Apr;188: 337-45. 167.Dobrez DG, Melfi CA, Croghan TW, Kniesner TJ, Obenchain RL. Antidepressant treatment for depression: total charges and therapy duration.J Ment Health Policy Econ. 2000 Dec 1;3(4):187197. 168.Lydiard RB, Stahl SM, Hertzman M, Harrison WM A double-blind, placebo-controlled study comparing the effects of sertraline versus amitriptyline n the treatment of major depression. J Clin Psychiatry. 1997 Nov;58(11):484-91. 169.Sauer H, Huppertz-Helmhold S, Dierkes W Efficacy and safety of venlafaxine ER vs. amitriptyline ER n patients with major depression of moderate severity. Pharmacopsychiatry. 2003 Sep;36(5):169-75. 170.Gelenberg AJ, Trivedi MH, Rush AJ, Thase ME, Howland R, Klein DN, Kornstein SG, Dunner DL, Markowitz JC, Hirschfeld RM, Keitner GI, Zajecka J, Kocsis JH, Russell JM, Miller I, Manber R, Arnow B, Rothbaum B, Munsaka M, Banks P, Borian FE, Keller MB. Randomized, placebo-controlled trial of nefazodone maintenance treatment n preventing recurrence n chronic depression. Biol Psychiatry. 2003 Oct 15;54(8):806-17. 171.Simon JS, Aguiar LM, Kunz NR, Lei D. Extended-release venlafaxine n relapse prevention for patients with major depressive disorder. J Psychiatr Res. 2004 May-Jun;38(3):249-57. Erratum in: J Psychiatr Res. 42004 Jul-Aug;38(4):51. 172.Smith D, Dempster C, Glanville J, Freemantle N, Anderson I. Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a metaanalysis. Br J Psychiatry. 2002 May;180:396-404. 173.Montgomery SA, Andersen HF. Escitalopram versus venlafaxine XR n the treatment of depression. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Sep;21(5):297-309 174.Llorca PM, Brousse G, Schwan R.Escitalopram for treatment of major depressive disorder n adults] Encephale. 2005 Jul-Aug;31(4 Pt 1):490-501 175.Monfared AA, Han D, Sheehy O, Bexton B, Lelorier J. Assessment of Canadian provincial expenditures n depressed patients treated with venlafaxine XR versus SSRIs: the APEX Study. Curr Med Res Opin. 2006 Jan;22(1):83-94 176.Acharya N, Rosen AS, Polzer JP, D'Souza DN, Perahia DG, Cavazzoni PA, Baldessarini RJ. Duloxetine: meta-analyses of suicidal behaviors and ideation n clinical trials for major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):587-94. 177.Thase ME, Nierenberg AA, Keller MB, Panagides J. Relapse Prevention Study Group Efficacy of mirtazapine for prevention of depressive relapse: a placebo-controlled double-blind trial of recently remitted high-risk patients. J Clin Psychiatry. 2001 Oct;62(10):782-8. 178.Patkar AA, Pae CU, Masand PS. Transdermal selegiline: the new generation of monoamine oxidase inhibitors. CNS Spectr. 2006 May;11(5):363-75. 179.Goodnick PJ. Seligiline transdermal system n depression. Expert Opin Pharmacother. 2007 Jan;8(1):59-64 180.Amsterdam JD. A double-blind, placebo-controlled trial of the safety and efficacy of selegiline transdermal system without dietary restrictions n patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2003 Feb;64(2):208-14

108

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

181.Nieuwstraten C, Labiris NR, Holbrook A. Systematic overview of drug interactions with antidepressant medications. Can J Psychiatry. 2006 Apr;51(5):300-16 182.Amsterdam JD, Bodkin JA. Selegiline transdermal system n the prevention of relapse of major depressive disorder: a 52-week, double-blind, placebo-substitution, parallel-group clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):579-86 183.Henkel V, Mergl R, Allgaier AK, Kohnen R, Moller HJ, Hegerl U. Treatment of depression with atypical features: a meta-analytic approach. Psychiatry Res. 2006 Jan 30;141(1):89-101. 184.Jick H, Kaye JA, Jick SS Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):338-43. 185.Martinez C, Rietbrock S, Wise L, Ashby D, Chick J, Moseley J, Evans S, Gunnell D Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm n first episode depression: nested case-control study. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):389. 186. Friedmann C.Recurentele depresive si tratamentul lor pe termen lung, Rev Rom De Psihiatrie Nr: 2-3/2000. http://www.e-psihiatrie.ro 187.Ables AZ, Baughman OL. Antidepressants: Update on New Agents and Indications. Am Fam Physician 2003;67:547-54. American Academy of Family Physicians 188.Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, Thieda P, DeVeaugh-Geiss A, Krebs EE, Moore CG, Morgan L, Lohr KN. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):73450. 189.Ballesteros J, Callado LF Effectiveness of pindolol plus serotonin uptake inhibitors n depression: a meta-analysis of early and late outcomes from randomised controlled trials. J Affect Disord. 2004 Apr;79(1-3):137-47. Comment in: Evid Based Ment Health. 2004 Nov;7(4):107. 190.Isaac MT, Isaac MB, Gallo F, Tournoux A. Milnacipran and pindolol: a randomized trial of reduction of antidepressant latency. Hum Psychopharmacol. 2003 Dec;18(8):595-601. 191.Sullivan EM, Griffiths RI, Frank RG, Strauss MJ, Herbert RJ, Clouse J, Goldman HH One-year costs of second-line therapies for depression. J Clin Psychiatry. 2000 Apr;61(4):290-8. 192.Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression. Systematic review. Br J Psychiatry. 2002 Oct;181:284-94. 193.Croghan TW, Melfi CA, Crown WE, Chawla A. Cost-effectiveness of antidepressant medications. J Ment Health Policy Econ. 1998 Oct 1 ;1(3):109-117. 194.Polsky D, Onesirosan P, Bauer MS, Glick HA Duration of therapy and health care costs of fluoxetine, paroxetine, and sertraline n 6 health plans. J Clin Psychiatry. 2002 Feb;63(2):156-64. 195.Spear J. How long should older people take antidepressants to prevent relapse? Rev. Bras. Psiquiatr. vol.24 suppl.1 So Paulo Apr. 2002 196.Frank E, Grochocinski VJ, Spanier CA, Buysse DJ, Cherry CR, Houck PR, Stapf DM, Kupfer DJ. Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy n women with recurrent major depression. J Clin Psychiatry. 2000 Jan;61(1):51-7. 197.University of Michigan. Adult Depression Guideline.2005 http://www.med.umich.edu/ depression/depressguidelines04.pdf 198. Kennedy SH, Andersen HF, Thase ME.Escitalopram n the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):161-75. 199.Papakostas GI, Thase ME, Fava M, Nelson JC, Shelton RC. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors n treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. . Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1217-27. 200. Sugawara Y, Higuchi H, Yoshida K, Takahashi H, Kamata M, Naito S, Sato K, Shimizu T Response rate obtained using milnacipran depending on the severity of depression n the treatment

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

109

of major depressive patients. Clin Neuropharmacol. 2006 Jan-Feb;29(1):6-9 201. Nakagawa A, Watanabe N, Omori IM, Barbui C, Cipriani A, McGuire H, Churchill R, Furukawa TA; Multiple Meta-Analyses of New-Generation Antidepressants (MANGA) Study GroupEfficacy and tolerability of milnacipran n the treatment of major depression n comparison with other antidepressants : a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2008;22(7):587602. 202. Okumura K, Furukawa TA. Remission rates with milnacipran 100 mg/day and 150 mg/day n the long-term treatment of major depression. Clin Drug Investig. 2006;26(3):135-42 203.Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability n comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005 Sep;10(9):73247 204. Wade AG, Fernndez JL, Franois C, Hansen K, Danchenko N, Despiegel N.Escitalopram and duloxetine n major depressive disorder: a pharmacoeconomic comparison using UK cost data. Pharmacoeconomics. 2008;26(11):969-81. 205. Raskin J, Wiltse CG, Dinkel JJ, Walker DJ, Desaiah D, Katona C. Safety and tolerability of duloxetine at 60 mg once daily n elderly patients with major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2008 Feb;28(1):32-8. 206. Shelton RC, Andorn AC, Mallinckrodt CH, Wohlreich MM, Raskin J, Watkin JG, Detke MJ.Evidence for the efficacy of duloxetine n treating mild, moderate, and severe depression.Int Clin Psychopharmacol. 2007 Nov;22(6):348-55. 207. Dunner DL, Wilson M, Fava M, Kornstein S, Munoz R, O'Reardon J, Trivedi M, Wohlreich M.Long-term tolerability and effectiveness of duloxetine n the treatment of major depressive disorder.Depress Anxiety. 2008;25(5):E1-8. 208. Khan A, Bose A, Alexopoulos GS, Gommoll C, Li D, Gandhi C.Double-blind comparison of escitalopram and duloxetine n the acute treatment of major depressive disorder.Clin Drug Investig. 2007;27(7):481-92. 209. Wade A, Gembert K, Florea I.A comparative study of the efficacy of acute and continuation treatment with escitalopram versus duloxetine n patients with major depressive disorder.Curr Med Res Opin. 2007 Jul;23(7):1605-14. 210. Pritchett YL, Marciniak MD, Corey-Lisle PK, Berzon RA, Desaiah D, Detke MJ.Use of effect size to determine optimal dose of duloxetine n major depressive disorder.J Psychiatr Res. 2007 AprJun;41(3-4):311-8. 211. Perahia DG, Kajdasz DK, Royer MG, Walker DJ, Raskin J.Duloxetine n the treatment of major depressive disorder: an assessment of the relationship between outcomes and episode characteristics.Int Clin Psychopharmacol. 2006 Sep;21(5):285-95. 212. Perahia DG, Kajdasz DK, Walker DJ, Raskin J, Tylee A. Duloxetine 60 mg once daily n the treatment of milder major depressive disorder. Int J Clin Pract. 2006 May;60(5):613-20. 213. Vis PM, van Baardewijk M, Einarson TRDuloxetine and venlafaxine-XR n the treatment of major depressive disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials.Ann Pharmacother. 2005 Nov;39(11):1798-807. 214. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead WE, Baldewicz TT, Krishnan KR. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months.Psychosom Med. 2000 Sep-Oct;62(5):633-8. 215. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, Waugh R, Napolitano MA, Forman LM, Appelbaum M, Doraiswamy PM, Krishnan KR. Effects of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med. 1999 Oct 25;159(19):2349-56. 216. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention n the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2001 Mar 31;322(7289):763-7.

110

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

217. Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT n depression: a meta-analytic review. J ECT. 2004 Mar;20(1):13-20. 218. Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy n depression.J ECT. 2003 Sep;19(3):139-47. 219. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy n depressive disorders: a systematic review and meta-analysis.Lancet. 2003 Mar 8;361(9360):799-808. 220. Hammerness P, Basch E, Ulbricht C, Barrette EP, Foppa I, Basch S, Bent S, Boon H, Ernst E; Natural Standard Research Collaboration. St John's wort: a systematic review of adverse effects and drug interactions for the consultation psychiatrist. Psychosomatics. 2003 Jul-Aug;44(4):271-82. 221. Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, Rummans TA, Husain MM, Rasmussen K, Mueller M, Bernstein HJ, O'Connor K, Smith G, Biggs M, Bailine SH, Malur C, Yim E, McClintock S, Sampson S, Fink M. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention n major depression: a multisite study from the Consortium for Research n Electroconvulsive Therapy (CORE).Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1337-44. 222. Appleton KM, Hayward RC, Gunnell D, Peters TJ, Rogers PJ, Kessler D, Ness AR Effects of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids on depressed mood: systematic review of published trials. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1308-16. 223. Greenhalgh J, Knight C, Hind D, Beverley C, Walters S. Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technology Assessment 2005 Vol.9: No.9 pg. 170. 224. Krasnik C, Montori VM, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Busse JW. The effect of bright light therapy on depression associated with premenstrual dysphoric disorder. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 1):658-61. 225. Schachter H, Kourad K, Merali Z, Lumb A, Tran K, Miguelez M, et al. Effects of omega-3 fatty acids on mental health. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2005: 225 226. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, Wisner KL, Nemeroff CB. The efficacy of light therapy n the treatment of mood disorders: a review and metaanalysis of the evidence. Am J Psychiatry. 2005 Apr;162(4):656-62. 227. Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation n the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2005 Mar;30(2):83-90. 228. Pilkington K, Kirkwood G, Rampes H, Fisher P, Richardson J. Homeopathy for depression: a systematic review of the research evidence.Homeopathy. 2005 Jul;94(3):153-63. 229. Smith CA, Hay PP. Acupuncture for depression.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD004046. 230. Kasper S, Dienel A. Cluster analysis of symptoms during antidepressant treatment with Hypericum extract n mildly to moderately depressed out-patients. A meta-analysis of data from three randomized, placebo-controlled trials. Psychopharmacology (Berl). 2002 Nov;164(3):301-8. 231. Linde K, Mulrow CD, Berner M, Egger M.St John's wort for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000448. 232. Lowe B,Unutzer J,Callahan CM,Perkins AJ,Kroenke K.Monitoring depression treatment outcomes with the patient health questionnaire-9. Med Care. 2004 Dec; 42(12):1194-201. 233. Lowe B, Kroenke K, Grafe K.Detecting and monitoring depression with a two-item questionnaire (PHQ-2). J Psychosom Res. 2005 Feb;58(2):163-71 234. Arthur AJ, Jagger C, Lindesay J, Matthews RJ.Evaluating a mental health assessment for older people with depressive symptoms n general practice: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2002 Mar;52(476):202-7.

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

111

235. Hedrick SC, Chaney EF, Felker B, Liu CF, Hasenberg N, Heagerty P, Buchanan J, Bagala R, Greenberg D, Paden G, Fihn SD, Katon W.Effectiveness of collaborative care depression treatment n Veterans' Affairs primary care. J Gen Intern Med. 2003 Jan;18(1):9-16. 236. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, Peters TJ.Treating depression n primary care n low-income women n Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):995-1000. 237. Colorado Clinical Guidelines Collaborative. Major Depression Disorder n Adults. Diagnostic& Treatment Guidelines. http://www.coloradoguidelines.org/pdf/guidelines/depression/ depression_guideline_short.pdf 238. Marinescu V.Aspecte clinice n depresia rezistenta la tratament antidepresiv. Revista Psihiatru.ro nr. 7, XII 2006 ( http://psihiatru.pulsmedia.ro/article--Clinica%2C_simptomatologieAspecte_clinice_in_depresia_rezistenta_la_tratament_antidepresiv--2209.html ) 239.Klein DN, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR, Shankman SA. Family study of co-morbidity between major depressive disorder and anxiety disorders. Psychol Med. 2003 May;33(4):703-14. 240. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, Churchill R, McGuire H, Barbui C. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006117. DOI: 10.1002/14651858.CD006117. pub2. 241. Cipriani A, Furukawa TA, Geddes JR, Malvini L, Signoretti A, McGuire H, Churchill R, Nakagawa A, Barbui C; MANGA Study Group. Does randomized evidence support sertraline as first-line antidepressant for adults with acute major depression? A systematic review and metaanalysis. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1732-42. Epub 2008 Nov 4. 242. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.Lancet. 2009 Feb 28;373(9665):746-58. 243. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, McGuire H, Churchill R, Barbui C. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006532. DOI: 10.1002/14651858. CD006532.pub2. 244.de Maat SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F.Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy n the treatment of depression: a meta-analysis.Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):18. Epub 2006 Dec 27.

112

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie