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MANEJO DE LAS CEFALEAS EN LA INFANCIA

Dra. Elena Miravet Fuster Unidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Dureta

Generalidades
Primer motivo de consulta en Neuropediatra La prevalencia aumenta con la edad:

Menores de 3 aos: 5 - 10 % Menores de 5 aos: 15 20% Menores de 7 aos: 30 50% De 7 a 15 aos: 50 - 80 %

Migraa: 1-3% menores de 3 aos; 5-10% entre 7 - 15 aos.

Clasificacin de las cefaleas International Headache Society ( Cephalalgia 2004)


Cefaleas Primarias
1. Migraa 2. Cefalea tensional 3. Cefalea trigmino-autonmicas 4. Otras (Hemicranea continua, Cefalea en estallido,...)

Cefaleas Secundarias
5. Traumatismo craneal 6. Vascular 7. Trastorno intracraneal no vascular (hipertensin intracraneal, neoplasias, Chiari I,) 8. Sustancias (exposicin, supresin) 9. Infeccin 10. Homeostasis (Hipercapnia, HTA, dilisis, hipotiroidismo,) 11. Trastorno estructura facial (ORL, Ojos, Huesos, ) 12. Trastorno psiquitrico (somatizacin, psictico, )

Neuralgias (Trigmino, Glosofaringeo, Occipital,)

1.Migraas
A. Al menos 5 episodios que cumplan B, C y D B. Duracin de 4 a 72 horas (nios 2h) C. Dos o ms de las siguientes caractersticas: 1. 2. 3. 4. Localizacin unilateral (nios bilateral, generalmente bifrontal) Pulstil Intensidad moderada a severa Incremento con la actividad fsica

D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes caractersticas: 1. Nuseas y / o vmito 2. Fotofobia y sonofobia

2.Cefaleas tensionales
A- Mnimo 10 episodios que cumplan B, C y D B- Cefalea que dura entre 30 minutos y 7 das. C- Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas: 1. No pulstil 2. Leve a moderada, interfiere pero no impide la actividad diaria. 3. Bilateral. 4. No empeora con la actividad fsica. D- Cefalea que rena las siguientes caractersticas: 1. Sin vmitos (puede haber nauseas y anorexia) 2. Presencia de fotofobia o de sonofobia, pero no de ambas.

Cuadros crnicos
Migraa crnica Ms de 15 das al mes, 8 de caractersticas migraosas, 3 meses Cefalea tensional crnica Al menos 10 episodios al mes, 3 meses Cefalea diaria persistente de novo (> 3 meses) Caractersticas tensionales, diaria y sin remisin desde el inicio

Manejo agudo de las cefaleas

Recomendaciones
No pautar analgesia No dejar pasar tiempo a ver si se le pasa Dar dosis adecuadas por peso No juntar analgsicos de inicio Asociar antiemticos si precisa Utilizar el analgsico que haya sido ms efectivo anteriormente Intentar no usar combinaciones de inicio (ms dao renal , ms incidencia de abuso)

Tratamiento agudo. Crisis levesmod

Hmlinen ML et al. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children : a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997;48

Derivados de cido propinico


Ibuprofeno 5-10 mg/Kg/dosis 6-8 h (mx 40 mg/kg/da) Naproxeno: Mayores de 2 aos Inicio 10 mg/kg de peso, seguir 2,5-5 mg/kg/8h (mx 15 mg /kg/da) Antalgn, Naprosn, Tacron. Momen, Ketoprofeno Dosis 0,5 mg/kg/ 6-8h (mx 2 mg/kg/da) Arcental, Fastum, Ketosolan,Orudis, Dexketoprofeno : Enantyum

Tratamiento agudo . Crisis moderadas


Derivados del cido actico:  Indometacina (oral,e.v): 0,3-1 mg/kg/dosis cada 6 horas. Inacid  Diclofenaco 2-3 mg /kg/da en 2-4 dosis Voltarn Triptanes Ergotamnicos. > 7 aos. Inicio 1 mg, Subida 1 mg cada 30 min. si precisa. Mximo 6 mg/da. Menor eficacia, ms cronificacin, ms efectos secundarios
  

Tonopn (ergtico + codeina) Cafergot (ergtico+ cafeina) Hemicraneal (ergotamina+ paracetamol +cafeina) Dihidroergotamina endovenosa no comercializada en Espaa (status)

A randomized, double blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991; 31  Efficacy, tolerability and safety of oral Eletriptan and Cafergot. Eur neurol 2002, 47

Triptanes
Agonistas receptores serotoninrgicos 5-HT. Capacidad vasoactiva selectiva en arterias craneales. No usar si aura prolongada, focalidad neurolgica Mayores de 12 aos Sumatriptn, Naratriptn, Frovatriptn, Zolmitriptn, Rizatriptn, Eletriptn, Almotriptn Combinacin con AINES hace sinergia Mareos, sensacin de calor, palpitaciones y adormecimiento de extremidades No modifican sustancialmente las nuseas, sonofobia y fotofobia

Triptanes en nios
Sumatriptn. Imigran Vas oral, nasal (10 mg) Va nasal ms eficaz , ms efectos secundarios Dar una dosis de 10 mg. mximo 2 dosis al da, separar al menos 2h Pulverizador, envase de 2 pulverizadores de 10 mg. 25 euros Naratriptn. Naramig 3 a 6 veces ms afinidad por los receptores 5HT. Mayor accin central. Eficacia similar. Efecto ms prolongado. Menos efectos secundarios. Dar dosis de 2,5 mg oral, mximo 2 dosis al da, separar al menos 4h Envase de 4 comp. 32 euros

Crisis refractarias. Status migraoso


El estado migraoso es un episodio de migraa debilitante > 72 horas Migraa refractaria: migraa que no responde. Duracin 24-72 horas Valorar desencadenantes
     

Fiebre Abuso de medicacin Procesos intracraneales Uso de suplementos hormonales Deprivacin de sueo Trastornos emocionales

Crisis agudas refractarias. Tratamiento


1. Coger va. Reposicin hidrosalina. Antiemticos (Metoclopramida analgsica). Valorar Diazepam 2. AINES ENDOVENOSOS: - Metamizol: Nolotil 10-40 mg/kg/cada 6-8 h. Mx: 6 gr. al da - Ketorolaco (oral,e.v) 0,5 mg/kg/dosis cada 6 horas. Mx 40 mg /da. Droal, Toradol - Acetilsalicilato de Lisina (>12a): derivado AAS. Egalgic 10-20 mg/kg/4-6 h (Mx.4 gr) 3. Imigrn subcutneo 6 mg (corta duracin) 4. Esteroides: Prednisona, Dexametasona, Metilprednisolona: 2-3 das 5. Valproico 10 mg/kg/ 6-8 horas 6. Sulfato de magnesio 50 mg/kg e.v (mx.2 gr) (hipotensin, irrita vena) 7. Neurolpticos: Clorpromacina (Largactil)

Manejo crnico de las cefaleas

CUNDO PLANTEAR LA PROFILAXIS?

No existe consenso absoluto sobre cuando iniciar la profilaxis Objetivo de la profilaxis: (Insistir en que no es curativo)

Reducir la frecuencia Reducir la intensidad Evitar abuso de analgsicos

Considerarla cuando los episodios son:


Frecuentes (ms de dos veces por semana) Prolongados Intensos Refractarios

La profilaxis debe extenderse por un perodo de 3 a 9 meses. Tardan un mes en hacer efecto

Evitar desencadenantes

Psicolgicos Hormonales Alimentario Chocolate, quesos (tiramina), asparmato, nitritos, comidas ricas en cido glutmico, frutos secos, ctricos, Ambientales Sueo Farmacolgicos Otros: ejercicio, fatiga,

Tratamiento preventivo de las migraas


Betabloqueantes : Propranolol: 0.5-2 mg/Kg/da en 2-3 dosis  No en asmticos, alt. EKG, Focalidad en episodios  Otros: Nadolol (una toma, adultos) Antagonistas del calcio: Flunarizina: 5-10 mg/da en una dosis nocturna. Antiepilpticos  Topiramato: 1-2 mg/kg/da una dosis nocturna  Valproico: 10-20 mg/Kg/da una dosis  Lamotrigina. Slo en pacientes con auras frecuentes y severas

Tratamiento preventivo de las migraas Segunda eleccin


Ciproheptadina: 2-4 mg/dosis (2-3 dosis/dia). Somnolencia, aumento de peso AINES: migraa menstrual, por ejercicio, Riboflavina Magnesio: 10 mg/Kg/da. Leve diarrea Toxina botulnica: inibicin de liberacin de neuropptidos. Solo en migraa crnica si intolerancia otros tratamientos. 15 puntos. 5 unidades por punto

Tratamiento preventivo cefalea tensional


Evaluacin psicolgica Ciproheptadina Ansiolticos Amitriptilina:
Dosis 1-1.5 mg/Kg/dia en 1 dosis nocturna Inicio a 0.25 mg/Kg/da. Aumentos de 0.25 mg/Kg/da cada 2 semanas  Control TA y FC . Descartar QT largo (EKG previo y durante el tratamiento)
 

Abuso de analgsicos
Cronificacin por abuso: Fisiopatogenia desconocida Analgsicos comunes (ICHD-II):


15 das al mes, 3 meses

Resto de medicaciones


Triptanes, Ergticos, Opiaceos: 10 das a mes, 3 meses

Manejo:
suspender el frmaco de abuso, valorar pautar otros para el dolor  Iniciar preventivo (Topiramato; Amitriptilina+ Betabloqueante)  Apoyo psicolgico


Gracias por su atencin

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