Curs - Gestionarea Durerii - CAROLINA NEGREI

Conf. Univ. Dr.
Carolina Negrei
medic primar medicină internă și medic specialist reumatologie,
Doctor în Ştiinţe Medicale, MSc, HDR, ERT, Disciplina Toxicologie, UMF „Carol Davila
GESTIONAREA
DURERII
PRINCIPII
DE BAZĂ
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
CUPRINS
I. Definiție și clasificare
II. Etiologie
III. Management terapeutic
1) Principii farmacoterapeutice
a. - Analgezice neopioide
b. - Analgezice opioide
2) Direcţii nonfarmacoterapeutice
2
Conf. Univ. Dr. Carolina Negrei
I. Definiție și clasificare
Durerea este o percepție senzorială și emoție neplăcu-
tă, rezultat al unor leziuni efective (traume, de exemplu)
sau potențiale de țesut (ca în cazul ischemiei tisulare, de
exemplu). Există diverse tipuri de durere, stabilite în func-
ție de diferite criterii, însă una dintre tipologiile general
utilizate este clasificarea în categoriile de durere:
• pur nociceptivă,
• pur neuropatică sau
• mixtă.
Durerea nociceptivă are drept cauză afectarea țesutu-
lui activ. Aceasta poate fi:
• viscerală (ca în ischemia cardiacă, colicile renale) sau
• somatică (lezarea țesutului cutanat, fractură osoasă).
Durerea neuropatică este asociată cu boli ale sistemu-
lui nervos (neuropatie diabetică) sau cu apariția de lezi-
uni (secționarea unor nervi după intervenții chirurgicale,
comprimare tumorală).
Durerea miofascială este localizată la nivelul unui muș-
chi sau prezintă referire musculară (se resimte ca durere
de mușchi). Acest tip de durere se caracterizează prin pre-
zența unor puncte de declanșare (zonă musculară care
nu reușește să se relaxeze și formează un nodul dur, ca un
capăt de fus sau o bandă resimțită ca moale la palpare).
Durerea miofascială poate fi de natură atât nociceptivă,
cât și neuropatică.
Durerea în puseu (durerea incidentă) se referă la o exa-
cerbare bruscă și tranzitorie a durerii, apărute în ciuda unei
gestionări adecvate a durerii de fond (aflate de obicei sub
3
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
tratament cu un opioid). Și acest tip de durere poate fi

de origine nociceptivă sau neuropatică. Durerea inciden-
tă poate apărea în intervalul dintre administrările doze-
lor analgezice, ca urmare a unui efort fizic, sau se poate
asocia cu tuse, stare de boală, stress. Nivelul resimțit de
durere este de obicei sever, iar durerea se localizează în
aceleași regiuni în care se resimte și durerea cronică.
Alte tipuri de durere includ:
Durerea (membrului) fantomă, termenul folosit ca re-
ferire la durerea asociată cu un membru sau organ care nu
mai face parte fizic din corpul respectiv. Poate apărea la
persoane cărora li s-a amputat un membru. Această per-
cepție diferî de senzația membrului fantomă, care este de
obicei nedureroasă, și constituie un fenomen clinic puțin
înțeles, obiect de cercetări intense din cauza naturii sale
acute și cronice.
În trecut, s-a considerat că durerea fantomă constituie
o problemă natură psihologică, în prezent demonstrân-
du-se însă realitatea acestor senzații, care își au originea
în măduva spinării și creier. Deși se poate ameliora cu tre-
cerea timpului, gestionarea acestui tip de durere poate fi
dificilă.
Durerea referită este tipul de durere care, deși perce-
pută într-un anumit loc, este rezultatul unei leziuni sau
inflamații localizate în altă structură sau organ. De exem-
plu, în timpul unui infarct, durerea este adesea resimțită
la nivelul gâtului, umărului stâng și de-a lungul brațului
drept. În mod similar, o leziune sau inflamație pancreatică
este frecvent resimțită ca durere constantă în zona supe-
4
rioară a stomacului, cu iradiere spre spate, iar ruptura de

splină poate provoca dureri în omoplat.
O astfel de durere apare din cauza rețelei de interconexi-
uni a nervilor senzoriali care alimentează diferite țesuturi.
Creierul poate interpreta în mod eronat o leziune produsă
într-o zonă a rețelei ca provenind din altă regiune.
II. Etiologie
Durerea oncologică. La pacienții cu cancer, durerea poa-
te fi cauzată de:
1) Infiltrarea sau compresia tumorală a diferitelor țesu-
turi sau organe.
2) Complicații oncologice (de exemplu, fracturi verte-
brale patologice din cauza metastazelor scheletice).
3) Terapia oncologică (de exemplu, plexopatie indusă
de radiații, sindrom de durere postmastectomie, neuro-
patie indusă de chimioterapie).
4) Durere de altă natură decât oncologică (de exemplu,
cefalee primară, angina pectorală).
Durerea neoncologică are drept cauză lezarea sau com-
primarea diferitelor țesuturi sau organe. Printre meca-
nismele respective se pot enumera traume externe, is-
chemie sau acțiunea unor toxine (atât externe, precum
arsurile chimice, cât și interne, ca neuropatia cauzată de
uremie).
III. M
anagement terapeutic
1) Principii farmacoterapeutice
Oricând există posibilitatea, pentru tratarea durerii se
administrează analgezice orale, aceasta fiind calea de ad-
ministrare cea mai puțin invazivă.
5
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Dacă tratamentul oral nu este posibil (din cauza greței,

vărsăturilor, disfagiei), se recurge la administrarea subcu-
tanată sau transdermică. Dat fiind faptul că, la pacienții cu
edem sau circulație periferică redusă (inclusiv la cei aflați
în moarte activă), absorbția transdermică poate fi impre-
vizibilă, inițierea terapiei transdermice trebuie evitată. Cu
toate acestea, în caz de administrare deja a acestui tip de
medicație spre finalul vieții și de eficacitate confirmată,
terapia nu necesită întrerupere. Cu condiția ca medicația
respectivă să fie adecvată, la pacienții aflați în îngrijire la
domiciliu și la cei în tratament pe termen lung cu anal-
gezice parenterale, administrarea subcutanată este de
preferat față de cea intravenoasă. Comparativ cu admi-
nistrarea subcutanată sau intravenoasă, injecțiile intra-
musculare repetate sunt dureroase și nu oferă beneficii
suplimentare.
Analgezicele se utilizează în conformitate cu scara anal-
gezică a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).
Treapta 4: Stare de confort/Absența durerii
± adjuvant: AINS
Fără suplimentarea tratamentului,

se are în vedere reducerea tratamentului
Persistența sau intensificarea durerii
Treapta 3: Durere moderată până la severă

Opioid puternic ± neopioid
Morfină, oxicodonă*, buprenorfină,
hidromorfonă, fentanil**
Treapta 2: Durere necontrolată ușoară
până la moderată
Opioid ușor ± neopioid
Codeină, tramadol
Doze limitate de opioide puternice
Treapta 1: Durere ușoară
Neopioid
Acetaminofen, AINS, antidepresive, anticonvulsive
*
Utilizată în combinație cu alte medicamente cu restricții
de doză, oxicodona este considerată opioid ușor.
6
**
Tratamentul cu fentanil cu administrare transdermică
nu se inițiază la persoanele la care nu s-au mai adminis-
trat alte opioide anterior.
AINS – medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Conform scalei de mai sus, în absența contraindicațiilor,
la pacienții cu durere ușoară, tratamentul se inițiază cu
acetaminofen (INN paracetamol), antiinflamatoare neste-
roidiene (AINS) și alte medicamente neopioide. În caz de
rezultate nesatisfăcătoare, se trece la administrarea medi-
cației aflate pe următoarea treaptă a scării analgezicelor.
În general, în terapia durerii există câteva aspecte
de bază, a căror cunoaștere și respectare contribuie
semnificativ la succesul terapeutic. Astfel:
 În caz de eșec al analgezicelor ușoare, se trece la
un analgezic mai puternic, situat pe treapta superioară
a scalei durerii; administrarea unui alt medicament,
cu potență similară, nu conduce la îmbunătățirea
controlului durerii.
 Combinațiile de analgezice cu mecanisme diferi-
te de acțiune sunt mai eficace decât agenții unici.
 Având în vedere că durerea continuă justifică
analgezie continuă, este de evitat prescrierea de alte
analgezice numai în caz de necesitate. În acest scop, se
recomandă prescrierea unei doze regulate.
 Conform aceluiași principiu, la rândul ei, durerea
intermitentă justifică analgezie intermitentă.
Eficacitatea controlului durerii trebuie evaluată perio-
dic, pentru identificarea unor noi forme de prezentare a
durerii.
7
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Trasând un tablou general în baza acelorași principii ale

abordării progresive, intervenția farmacologică asuăra
durerii presupune administrarea următorilor agenți:
Durerea neuropatică (durere cronică)
Antidepresive triciclice; inhibitori ai recaptării
Tratament
serotoninei-noradrenalinei; adjuvant: pregabalin
de primă linie
sau gabapentin
Tratament Plasturi lidocaină; plasturi de capsaicină cu
de a doua linie concentrație mare și tramadol
Tratament
Opioide puternice și toxina botulinică A
de a treia linie
Durere acută
Durere ușoară - moderată
Tratament
Paracetamol și / sau AINS
de primă linie
Paracetamol și / sau AINS în combinație cu
Tratament
un opioid slab (de exemplu, codeină sau
de a doua linie
dihidrocodeină)
Durere moderată-severă
Tratament Opioide puternice
de a treia linie (de exemplu, morfină sau oxicodonă)
Tipuri de medicamente analgezice
a. - Analgezice neopioide
Acetaminofenul (paracetamolul) este cel mai frecvent
utilizat analgezic la nivel mondial și recomandat ca trata-
ment de primă linie în terapia tuturor tipurilor de durere
de către Organizația Mondială a Sănătății. Acesta este con-
siderat un analgezic eficace și sigur, cu proprietăți analge-
zice similare cu AINS și acțiune antiinflamatoare media-
tă diferită de cea a AINS. Totodată, comparativ cu AINS,
administrat în doze adecvate, se asociază cu mai puține
efecte secundare
Acesta prezintă debut rapid (15-30 minute) și durată
scurtă de acțiune (până la 4-6 ore). Doza zilnică maximă la
adulți (> 12 ani) fără risc crescut de hepatotoxicitate este
de 3 - 4 g/24 ore. La vârstnici se recomandă doze ≤2,6 g/zi
8
și doze chiar și mai mici la pacienții cu afecțiuni hepatice

sau abuz de alcool.
Administrarea de acetaminofen se poate asocia cu apa-
riția de reacții adverse precum:
 greață,
 dureri abdominale,
 pierderea poftei de mâncare,
 prurit,
 erupții cutanate,
 cefalee,
 urină închisă la culoare,
 scaun de culoare brun-deschisă,
 icter.
Deși mai puțin frecvent în raport cu utilizarea cronică a
acetaminofenului, au existat și cazuri de necroză hepati-
că, apărută în asociere cu alți factori precum alimentație
inadecvată/malnutriție, consum excesiv de alcool și utili-
zarea unor medicamente cu capacitate de inducere a en-
zimelor citocromului P450.
AINS, cu proprietăți analgezice și antiinflamatorii, pre-
zintă cel mai puternic efect analgezic în durerea osoasă,
durerea miofascială și durerea cauzată de inflamație. De-
butul și durata de acțiune variază în funcție de formularea
medicamentului; astfel, ibuprofenul are debut rapid (15-
30 minute) și durată scurtă de acțiune (4-6 ore), în timp
de celecoxib-l are debut mai lent (3 ore) și durată lungă
de acțiune (14 ore).
Administrarea de AINS necesită evaluarea prealabilă a
riscului de reacţii adverse cardiovasculare, gastrointesti-
nale și renale.
9
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Riscul de sângerare gastrointestinală se poate reduce

(dar nu elimina) prin utilizarea de inhibitori selectivi de
ciclooxigenază-2 (COX-2), inhibitori ai pompei de protoni
(IPP) sau a ambelor. Nu există dovezi referitoare la riscul
renal sau cardiac mai redus la inhibitorii COX-2 în compa-
rație cu inhibitorii COX neselectivi.
Printre efectele secundare ale AINS se pot menționa:
 leziuni ale peretelui gastro-intestinal și arterial,
 ulcere gastro-intestinale,
 coagularea sângelui arterial,
 infarct miocardic,
 accident vascular cerebral,
 perforație hemoragică.
Îngeneral,paciențiicudureriseverenecesităadministrarea
unui opioid, indiferent de mecanismul de bază al durerii. În
situația durerilor de o astfel de intensitate, nu se justifică
aplicarea prealabilă a medicației corespunzătoare unei
trepte inferioare de tratament. La fiecare treaptă a scării
analgezice, analgezia poate fi optimizată prin administrarea
de coanalgezice și medicamente neopioide; în plus,
acestea reduc necesarul de opioide și inhibă dezvoltarea
fenomenului de toleranță la opioide.
La pacienții cu durere continuă, analgezicele se admi-
nistrează regulat (non-stop), la intervale adaptate la far-
macocinetica fiecărui agent. Administrarea de doze re-
gulate asigură control mai uniform al durerii decât cea
intermitentă (după necesități).
Pentru ameliorarea durerii incidente la pacienții cu du-
rere continuă, trebuie administrate analgezice cu elibera-
re imediată.
10
Durerea incidentă sau durerea în puseu este tipul de du-

rere care poate apărea în ciuda administrării regulate de
analgezice. Spre deosebire de o astfel de durere de fond,
la pacienții care prezintă numai durere incidentă contro-
lul durerii se poate realiza satisfăcător prin administrarea
doar a unui analgezic de acest tip utilizat singur.
b. - Analgezice opioide
Definiții
Opiul este unul dintre cele mai vechi medicamente
din plante utilizate în prezent ca tratament analgezic,
sedativ și antidiareic. Efectele opiului sunt mediate în
principal de receptorii opioizi μ-, κ și δ. Substanțele opi-
oide constau din toți alcaloizii naturali și sintetici deri-
vați din opiu.
Plantele opiacee conțin în mod natural un alcaloid opi-
oid, cunoscut și sub numele de opiaceu (de exemplu,
morfină, codeină, papaverină).
Termenul de opioide se folosește cu referire la orice sub-
stanță naturală, semisintetică sau sintetică și care prezin-
tă drept caracteristici principale capacitatea de legare la
receptorii opioizi și producerea de efecte narcotice simi-
lare (de exemplu, sedare, ameliorarea durerii, încetinirea
respirației și euforie).
Opioidele sunt create și în mod endogen de către orga-
nism, ca neurotransmițători circulați în interiorul acestuia
(endorfine, encefaline, dinorfine).
Opioidele semisintetice sunt opioide modificate chimic
(de exemplu, heroină, oxicodona, hidrocodonaă, hidro-
morfona, oximorfona).
11
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Opioidele sintetice sunt opioide create prin sinteză de

laborator (de exemplu, metadona, fentanilul, meperidi-
na, tramadolul, petidina, loperamida, difenoxilatul).
Opioidele de utilizează în special în terapia cu agoniști
opioizi, care constă în administrarea de medicamente a
căror substanță activă sunt opioizi cu acțiune prelungită
(de exemplu, buprenorfină, metadonă, morfină cu elibe-
rare susținută1), care să contribuie la analgezie, gestiona-
rea simptomelor de sevraj și la tratamentul tulburărilor
de consum de droguri.
Mecanisme de acțiune
În general, opioidele reduc capacitatea de apreciere a
durerii în condiții de menținere a stării de conștiență.
Răspunsul afectiv la durere se modifică astfel încât să
permită percepția durerii, concomitent cu mărirea sem-
nificativă a pragului de toleranță la durere. Situsurile de
manifestare a efectelor analgezice sunt situate în princi-
pal la nivelul trunchiului cerebral și al măduvei spinării.
Opioidele acționează central la nivelul situs-urilor atât
pre-, cât și post-sinaptice. Pentru filtrarea imput-urilor
senzoriale la nivelul măduvei spinării, se activeză sisteme
de control senzorial endogen.
Deefecteleopioidelorasuprastăriidespiritșiarăspunsului
comportamental la durere pot fi răspunzătoare alte situs-
uri. Acestea inhibă selectiv eliberarea de emițători cu funcție
de excitație aflați în terminațiile nervoase purtâtoare de
stimuli nociceptivi. Hiperpolarizarea neuronilor suprimă
descărcarea spontană și răspunsurile evocate. Opioidele nu
1. Formă de eliberare modificată, concepută pentru eliberarea substanței active cu o rată prestabilită, în vederea menținerii unei
concentrații constante de substanță pe o anumită perioadă, cu reacţii secundare minime.
12
blochează conducția nervoasă în fibrele primare aferente

la concentrațiile estimate după administrarea sistemică.
Efectele opioidelor sunt mediate de multipli receptori
opioizi, conform tabelului de mai jos, iar medicamente-
le pot acționa la nivelul mai multor receptori opioizi, cu
efecte diferite.
Receptor Efect
µ Analgezie (supraspinală)
Detresă respiratorie
Dereglare temperatură
Mioză
Euforie
Bradicardie
Dependență (tip morfină)
κ Analgezie (spinală)
Sedare
Mioză
Detresă respiratorie
Dependență (alta decât cea de tip morfină)
σ Disforie
Halucinații
Pierderea tonucului muscular
Tahicardir
Stimulare respiratorie
Stimulare vasomotorie
Midriază (fără analgezie)
δ Detresă respiratorie
Opioidele sunt disponibile pe piață cu diverse formu-

lări farmaceutice. Astfel, cele cu forme farmaceutice cu
eliberare controlată (și acțiune prelungită) trebuie utili-
zate numai după stabilizare obținută prin administrarea
de formulări cu eliberare imediată. Opioidele cu eliberare
controlată asigură analgezie cu intervale mai mari între
doze, permițând astfel confortul pacientului.
13
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Acțiunea acestora prezintă debut mai lent și nu pot fi

titrate la fel de rapid ca și formele farmaceutice cu eli-
berare imediată. În primele ore/zile de utilizare a unui
opioid cu acțiune prelungită, controlul durerii poate fi
lipsit de intensitate, iar pacientul necesită în consecin-
ță administrarea un medicament cu eliberare imedia-
tă. Până la realizarea efectului deplin al unui medica-
ment cu eliberare controlată pot fi necesare câteva ore
sau zile, titrarea rapidă putând provoca toxicitate. La
pacienții la care nu s-au mai administrat opioide nu se
recomandă utilizarea de formulări cu eliberare contro-
lată.
Dozele inițiale administrate persoanelor vârstnice și ce-
lor cu insuficiență renală sau hepatică sunt întotdeauna
mai mici, din cauza metabolizării mai lente a opioidelor în
cazul acestor pacienți și creșterea în consecință a riscului
de apariție a unor evenimente adverse și a toxicității. În
majoritate, opioidele și metaboliții acestora se excretă pe
cale renală (cu excepția hidromorfonei și fentanilului), din
care cauză pacienții cu insuficiență renală necesită doze
mai mici. Pacienții cu insuficiență hepatică semnificativă
sunt deosebit de sensibili la apariția reacţiilor adverse de
natură neurologică ale opioidelor.
În cazul utilizării de opioide, indiferent dacă este vorba
despre inițierea terapiei sau despre trecerea de la un opioid
la altul, din cauza variabilității răspunsului la opioide atât
între pacienți, cât și la același pacient, pentru stabilirea
unui echilibru optim între analgezie și efectele secundare
este necesară titrarea dozei.
14
Un aspect deosebit de important pentru siguranța te-

rapiei cu analgezice opioide este toxicitatea acestora și
prevenirea/contracararea ei.
Reacţiile adverse ale opioidelor rezultă fie dintr-un efect
toxic direct al medicamentului, fie din acțiuni mediate
prin receptorii opioizi. Un opioid cu o acțiune specifică
pentru un tip de receptor, cu o afinitate pentru și legare
adecvată la receptorul în cauză deține avantaje teoreti-
ce pentru specificitatea acțiunii și probabilitate redusă de
efecte secundare.
Simptomele de manifestare a toxicității opioidelor pot
cuprinde:
 detresă respiratorie,
 hipotensiune arterială,
 insuficiență circulatorie,
 comă,
 convulsii,
 rabdomioliză,
 insuficiență renală,
 mioză,
 stare de agitație,
 vise cu aparență de realitate,
 coșmaruri,
 halucinații,
 stări de confuzie,
 mioclonii.
În contextul îngrijirilor paliative și al utilizării cronice de
opioide analgezice, este indicată folosirea unor doze mai
mici, care să permită gestionarea detresei respiratorii și
15
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
sedării induse în mod specific de opioide, menținând în

același timp un nivel adecvat de analgezie. Astfel, se re-
comandă:
Pentru administrarea intravenoasă: doză de 100 - 200

micrograme, administrate la intervale de 2 până la 3 mi-

nute,
La intervale de 1 – 2 ore, pot fi necesare doze supli-

mentare, în funcție de răspunsul pacientului și de doza și

durata de acțiune a opioidului administrat.
Administrarea de opioide puternice trebuie realizată în
condiții de disponibilitate a antidotului, naloxona cel mai
frecvent, care este indicată în caz de comă sau bradipnee.
Având în vedere că durata de acțiune a naloxonei este
mai scurtă decât cea a multor opioide, sunt necesare mo-
nitorizarea atentă și administrarea repetată de antidot, fie
injectabil, în funcție de rata respiratorie și profunzimea
comei, fie parenteral, în perfuzie intravenoasă continuă,
cu viteză ajustată în funcție de răspunsul pacientului și
semnele vitale.
Totodată, trebuie urmărită cu atenție evoluția riscului
pronunțat de apariție a unor reacții adverse grave (bradip-
nee/respirație superficială, somnolență severă/amețeli) în
cazul utilizării împreună cu alte medicamente/substanțe
printre ale căror efecte pot fi de asemenea somnolența
sau problemele de respirație (ca, de exemplu calmante
pentru tuse, care conțin codeină sau hidrocodonă, som-
nifere, anxiolitice (alprazolam, lorazepam, zolpidem), mi-
orelaxante (carisoprodol, ciclobenzaprina) sau antihista-
minice (cetirizină, difenhidramină) sau alcool.
16
Ținând cont de caracterul special al utilizării analgezicelor

opioide în terapie, este foarte importantă reducerea la
minimum posibil a oricăror erori de dozare, cu consecințe
grave de creștere a numărului și gravității incidentelor
asociate cu administrarea acestora. Astfel, la prescrierea,
eliberarea sau administrarea de medicamente opioide
se impun cu necesitate câteva măsuri de bază, a căror
implementare strictă și consecventă poate diminua sem-
nificativ riscul pentru pacient. Printre acestea se pot enu-
mera:
 Confirmarea utilizării recente a oricărui tip de
opioid, indiferent de doză, formulare, frecvență de admi-
nistrare precum și a oricărui alt medicament analgezic,
prescrise pacientului.
 În cazurile în care există intenția de escaladare a
dozei, verificarea siguranței dozei calculate pentru fiecare
pacient în parte.
 Verificarea dozei inițiale uzuale, a frecvenței de
administrare, a măririlor standard de doză preum și a
simptomelor de supradozaj și efectelor secundare frec-
vente ale medicamentului și formulării respective.
Analgezice opioide ușoare
Termenul de „opioide ușoare” nu rezultă din faptul că
efectul intrinsec al acestora este mai puțin eficace compa-
rativ cu alte opioide. La doze echianalgezice, acestea sunt
la fel de eficace ca și opioide mai puternice precum fen-
tanilul sau morfina. Mai degrabă, denumirea respectivă
își are originea în faptul că, de obicei, acestea se adminis-
trează în combinație cu alte medicamente care limitează
17
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
doza zilnică maximă. În condiții de utilizare în afara unei

combinații, fără limitările de doză impuse de alt medica-
ment, opioidele „ușoare” pot fi considerate opioide puter-
nice, diferența dintre opioidele „ușoare” și cele puternice
fiind astfel oarecum arbitrară.
Codeina: Aceasta este disponibilă în formulări cu eli-
berare imediată și cu eliberare controlată. Tratamentul cu
codeină cu eliberare imediată și administrare orală se ini-
țiază cu doze de 15 mg - 30 mg la fiecare 4 până la 6 ore.
În caz de necesitate, doza se titrează până la maximum
240 mg/zi. Formulările cu eliberare imediată pot conține
numai codeină sau codeină în combinație cu acetamino-
fen sau acid acetilsalicilic, limitând astfel doza zilnică ma-
ximă. La persoanele cu insuficiență renală moderată sau
severă, folosirea codeinei nu este recomandată, deoarece
metaboliții se acumulează și produc sedare și modifica-
rea nivelului de conștiență.
Dihidrocodeina: Dihidrocodeina este un opioid sinte-
tic iar formulările cu eliberare imediată pot conține nu-
mai dihidrocodeină sau dihidrocodeină în combinație cu
acetaminofen, aspirină, ibuprofen, antihistaminice sau
decongestionante, limitând astfel doza zilnică maximă.
Administrarea orală se inițiază cu o doză de 60 mg la fi-
ecare 12 ore. Dacă este necesar, doza se titrează până la
120 mg la fiecare 12 ore.
Oxicodona: este un opioid semisintetic, utilizat în prin-
cipal ca medicament eliberat pe bază de prescripție medi-
cală pentru tratamentul durerii moderate până la severe.
Inițial, aceasta a devenit disponibilă într-o formulare de
18
sine stătătoare, ulterior apărând formularea în combina-

ție cu acetaminofen (INN paracetamol) sau acid acetilsa-
licilic. Formulările mai recente au făcut dificilă pulveriza-
rea sau dizolvarea medicamentului
Oxicodona poate fi considerată un opioid „ușor” dacă
se administrează în combinație cu medicamente care să
limiteze doza. Așa cum se va menționa mai jos, în cazul
administrării neasociate, oxicodona devine un opioid
puternic. Pentru utilizările oxicodonei ca opioid puternic,
vezi capitolul referitor la Analgezice opioide puternice.
Este un analgezic eficace pentru tratarea și îmbunătăți-
rea calității vieții pacienților cu multiple tipuri de durere,
fiind utilă în special pentru terapia durerii spontane paro-
xistice, a durerii constante, alodiniei asociate cu nevralgia
postherpetică. Totodată, aceasta se administrează din ce
în ce mai frecvent în gestionarea durerii cronice și asoci-
ate cu cancerul.
Oxicodona este disponibilă cu formulări cu eliberare
imediată, prelungită sau controlată. Formulările cu eli-
berare imediată pot conține numai oxicodonă (caz în
care trebuie considerată opioid puternic) sau în com-
binație cu acetaminofen, ceea ce limitează doza zilnică
maximă.
Tratamentul se începe cu o doză de 5 mg la fiecare 4
ore. Pentru obținerea unui efect analgezic adecvat, doza
se titrează.
Oxicodona este disponibilă și în combinație cu naloxo-
na, ceea ce contribuie la reducerea reacţiei adverse de
constipație.
19
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Tramadolul: este un opioid sintetic, al cărui mecanism

de acțiune implică receptorii opioizi și receptorii seroto-
ninei, ca inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefri-
nei. Astfel, tramadolul este un agonist slab al receptorilor
opioizi, precum și un inhibitor al recaptării serotoninei și
norepinefrinei. Cea mai frecvent utilizată formă farmace-
utică a acestuia este în general cea cu administrare orală.
Formulările în care se utilizează tramadolul sunt cele cu
eliberare imediată și eliberare controlată. Formulările cu
eliberare imediată conțin numai tramadol sau în combi-
nație cu acetaminofen, cu consecința limitării dozei zilni-
ce maxime.
Administrarea se inițiază cu o formulare orală cu elibe-
rare imediată, iar doza uzuală de început este de 25 - 50
mg la fiecare 4 ore. Doza se titrează după necesități, la
o rată care nu să nu depășească 25 mg la fiecare 3 zile,
mergând până la maximum 400 mg/zi. La începutul trata-
mentului apar frecvent reacții adverse, în special greață și
vărsături. La grupurile special de populație, tramadolul se
prescrie cu precauție, cum este cazul persoanelor în vîr-
stă și al celor cu insuficiență renală sau hepatică, la care
administrarea se realizează cu doze inițiale mai mici. Tot-
odată, acesta are contraindicație de utilizare la pacienții
cu tulburări convulsive insuficient controlate, acesta fiind
asociat cu sindromul serotoninei.
Ținând cont de faptul că metabolizarea tramadolulului
poate diferi între indivizi cu același nivel de toleranță,
manifestările clinice după ingestia aceleiași doze pot varia
de la o persoană la alta.
20
Referitor la reacţiile adverse ale tramadolului, în doze

analgezice acesta prezintă risc scăzut de reacţii adverse
cardiovasculare, deși poate duce la apariția sindromului
serotoninic și, implicit, la aritmie cardiacă.
Deși rare, efectele secundare cardiace pot varia de la
stări de agitație și tahicardii, la anomalii de ritm cardiac,
deficiențe de conducție și stop cardiac.
Analgezice opioide puternice
La doze echianalgezice, nivelul de efect al opioidelor
ușoare și al celor puternice este același, unele opioide
ușoare fiind uneori mai puternice de fapt decât anumite
opioide așa-zis puternice. Pentru ca tratamentul să reflec-
te acest fapt, se utilizează diverse modalități de conversie,
ca în exemplele de mai jos.
Tablou de echivalență a medicamentelor opioide
Pentru convertire
Pentru convertire Pentru convertire
Doză per os PO în sc. sau
în echivalent din echivalent
Medicament iv* (același
(PO) morfină PO se morfină PO se
medicament) se
înmulțește cu: înmulțește cu:
înmulțește cu:
Codeină 100 mg 0,1 10 0,5 (s.c.)
Morfină 10 mg - - 0,5
Oxicodonă 7,5 mg 1,5 0,75
Hidromorfonă 2 mg 5 0,2 0,5
Metadonă și
Echivalența dozei de morfină nu este stabilită cu certitudine.
tramadol
5 microg/h plasture = 30 mg morfină PO (doză zilnică)
Buprenorfină 10 microg/h plasture = 30-80 mg morfină PO (doză zilnică)
În unele țări se comercializează concentrații mai mari (35, 52.5, 70 microg/h).
Formulările iv trebuie rezervate spre administrare în medii dotate cu
echipament de monitorizare
Fentanil
Formulările cu administrare orală, PO și transdermice sunt recomandate spre
administrare la pacienți cu istoric de administrare de opioide.
21
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
sc = subcutanat; administrarea sc este limitată la 2 ml/loc

*
de injectare. În situația în care tipul de medicament nu o

permite, sunt necesare mai multe locuri de injectare sau
transformarea în doză iv.
Recomandări de transformare a dozelor pentru fenta-
nil* cu eliberare transdermică
Medicament Doză zilnică (mg/zi)
Morfină PO 60-134 135-179 180-224 225-269 270-314 315-359 360-404
Morfină im/iv** 30-66 67-90 91-111 112-134 135-157 158-179 180-202
Oxicodonă PO 0-66 67-90 91-112 113-134 135-157 158-179 180-202
Codeină PO 50-447 448-597 598-747 748-897 898-1047 1048-1197 1198-1347
Hidromorfonă PO 8-16 17-22 23-28 29-33 34-39 40-45 46-51
Hidromorfonă iv 4-8,4 8,5-11,4 11,5-14,4 14,5-16,5 16,6-19,5 19,6-22,5 22,6-25,5
Doza
recomandată 25 mcg/h 37 mcg /h 50 mcg /h 62 mcg /h 75 mcg /h 87 mcg /h 100 mcg /h
de fentanil iv
Doza inițială uzuală = 25 microg/h. În caz de necesitate,

*
se pot folosi ocazional doze mai mici. La pacienții fără is-

toric de utilizare a opioidelor, administrarea de fentanil
este contraindicată, indiferent de doză.
Calculul prezentat în acest tabel se bazează pe un ra-
**
port 1: 2 între dozele de morfină parenterală și PO. La unii

pacienți, poate fi mai potrivit un raport de 1: 3 doză pa-
renterală (10 mg morfină cu administrarea parenterală =
30 mg morfină PO).
Pentru pacienții adulți la care se administrează opioide
sau doze neincluse în acest tabel, este valabil tabloul de
transformare anterior.
Cel de al doilea tabel nu este valabil pentru transforma-
rea inversă (de la fentanil la alte opioide), deoarece con-
versia la fentanil este unilaterală. În același timp, nu trebu-
ie pierdută din vedere și posibilitatea ca metoda indicată
de acest tabel de transformare la alte analgezice să ofere
22
valori supraestimaate ale dozei noului agent și astfel să

ducă la supradozaj.
Morfina: este principalul alcaloid al opiului, lichidul
lăptos extras din semințele necoapte încă de mac, extras
pentru obținerea unei pulberi albe.
Morfina este un agonist al receptorilor µ-opioizi și se
utilizează în terapia durerii acute și cronice, de natură atât
malignă cât și nemalignă.
În prezent, sunt disponibile formulări cu eliberare
imediată și cu eliberare controlată. Totodată, există și
formulări cu administrare orală, rectală, subcutanată și
parenterală (în care caz se recurge la transformările între
căile de administrare, conform tabelelor de mai sus).
Morfina și metaboliții activi ai acesteia se excretă pe cale
renală și, în consecință, administrarea acesteia nu este
recomandată la pacienții cu insuficiență renală.
Morfina cu utilizare orală și eliberare lentă timp de 24
de ore este distinctă de morfina cu eliberare susținută ad-
ministrată la fiecare 12 ore și a fost utilizată ca terapie cu
agoniști opioizi de linia a treia în tratamentul tulburărilor
de consum de opioide/opiaccee (opioid use disorder, vezi
DSM 5). Aceasta se poate utiliza ca tratament alternativ la
pacienții cu intoleranță la buprenorfină și metadonă sau
prezintă contraindicații la agenții respectivi. Tratamentul
se inițiază cu o doză orală de 5 10 mg la fiecare 4 ore, iar
pentru obținerea unei analgezii adecvată sau combate-
rea reacțiilor adverse, doza se titrează.
Reacțiile adverse posibile la administrarea de morfină
pot fi:
23
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
 greață,
 vărsături,
 constipație,
 senzație de amețeală,
 vertij,
 somnolență, transpirație abundentă,
 xerostomie.
Administrarea de morfină s-a asociat însă cu numeroa-
se reacţii adverse, multe determinate de capacitatea aces-
teia de a elibera histamină și, în consecință, de a produ-
ce vasodilatație și hipotensiune arterială. Este important
de reținut, totuși, că studiile de siguranță pe termen lung
efectuate până în prezent asupra preparatelor cu morfină
cu acțiune prelungită au raportat puține evenimente ad-
verse cardiovasculare asociate.
Hidromorfona: este un opioid semisintetic agonist al
receptorului µ-opioid, disponibil pentru tratamentul du-
rerii moderate până la severe. Pacienților cu alergie efecti-
vă la morfină li se recomandă un alt opioid complet sinte-
tic, lipsit de reactivitate încrucișată cunoscută. Metaboliții
hidromorfonei sunt relativ inerți și excreția se realizează
pe cale renală. Spre deosebire de agenții menționați an-
terior, aceasta se poate utiliza în condiții de siguranță la
pacienții cu insuficiență renală. Pe piață există formulări
cu eliberare imediată sau cu eliberare prelungită și cu eli-
berare controlată; acestea se pot administra pe cale orală,
subcutanată, intramusculară sau intravenoasă. În legătu-
ră cu utilizarea hidromorfonei, conform anumitor dovezi,
injectarea în cadrul uzului nemedical a pulberii rezultate
24
din pulverizarea comprimatelor de hidromorfonă cu eli-

berare controlată prezintă risc ridicat de complicații in-
fecțioase.
Administrarea începe cu doze orale de 0,5 mg - 1 mg,
la fiecare 4 ore. Pentru obținerea unei analgezii adecvate
sau combaterea reacțiilor adverse, doza se titrează. Pentru
administrarea de doze echivalente, în cazul formulărilor
orală, subcutanată și parenterală se aplică recomandările
din tabelele de conversie de mai sus.
Reacțiile adverse care pot însoți administrarea de hidro-
morfonă sunt, în general:
Anticolinergice: xerostomie, palpitații, tahicardii, reten-
ție urinară.
Cardiovasculare: angină pectorală, bradicardie, stop
cardiac, detresă circulatorie, infarct miocardic, prelungi-
rea intervalului QTc, aritmii cardiace severe, șoc, creșterea
segmentului ST, sincopă, tahicardie ventriculară.
Sistemul nervos central: Agitație, comă, amețeli, disforie,
tulburări mentale sau depresie, euforie, leșin, stări de ner-
vozitate și agitație, sedare, convulsii, tulburări vizuale, slă-
biciune.
Gastrointestinale: constipație, greață, vărsături, ano-
rexie, distensie abdominală, spasm al tractului biliar, scă-
derea apetitului, scăderea motilității intestinale, boală de
reflux gastroesofagian, ileus paralitic,
Respiratorii: detresă respiratorie, stop respirator, hipoxie,
bronhospasm, dispnee, rinoree, simptome asemănătoare
gripei.
Altele: hiperemie, prurit, transpirație, urticarie, erupții
cutanate, hiperhidroză, senzație de căldură la nivelul fe-
25
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
ței/gâtului/toracelui superior. Hidromorfona se asociază

cu eliberarea de histamină (în mult mai mică măsură însă
față de morfină), de unde rezultă și apariția unor reacţii
adverse de origine histaminică.
Buprenorfina: este un agonist parțial al receptorilor
μ-opioizi, un antagonist al receptorului kappa, un agonist
al receptorului delta și un agonist parțial al receptorului
nociceptiv. Având în vedere proprietățile sale parțial ago-
niste, aceasta exercită efect de plafonare asupra analge-
ziei. Datorită afinității sale ridicate de legare și a nivelului
redus de activitate agonistă intrinsecă, buprenorfina se
leagă preferențial la receptorii opioizi, putându-se astfel
substitui opioidelor cu afinitate mai puțin marcată. Dată
fiind această legare strânsă la receptorii μ-opioizi, bupre-
norfina prezintă o durată prelungită de acțiune.
Deși utilizabilă pentru tratarea durerii, buprenorfina se
folosește mai frecvent în terapia cu agoniști opioizi, iar for-
mulările acesteia în combinație cu naloxonă se adminis-
trează de regulă la persoanele cu tulburări de consum de
drog, din cauza capacității acestei combinații de reducere a
potențialului de abuz de substanță. Deși lipsită de efect în
cazul administrării sublinguale, la injectarea pentru uz ne-
medical a comprimatelor pulverizate, naloxona acționează
totuși ca antagonist opioid, ceea ce poate determina apa-
riția simptomelor de sevraj și reduce riscul de supradozaj.
Acțiunea buprenorfinei prezintă debut lent și efect de
platou/plafon, cu alte cuvinte, peste o anumită doză (de
obicei 24 mg), există risc mai mic de astfel de reacţii adver-
se precum detresa respiratorie și intoxicația, în compara-
26
ție cu un agonist opioid complet ca metadona, de exem-

plu. Buprenorfina are timp lung de înjumătățire și poate
ameliora durerea și simptomele de sevraj pe perioade
între 24 – 36 de ore. Aceasta prezintă absorbție gastroin-
testinală slabă, eficacitatea acesteia fiind deci maximă la
administrarea unei formulări sublinguale (comprimate
sau film) sau transdermice (plasture). În prezent, pe pia-
ță se găsește și sub formularea de implant sau injecție
subcutanată.
Administrarea la persoane care utilizează agoniști opi-
oizi compleți, indiferent de scop, terapeutic sau recreativ,
poate precipita apariția simptomelor severe de sevraj.
Decizia de utilizare a buprenorfinei se bazează pe isto-
ricul pacientului de expunere anterioară la opioide. Cu
toate acestea, buprenorfina poate fi utilizată și la pacien-
ții fără antecedente de folosire a opioidelor, însă cu pre-
cauție și în doze mici. Pentru echinalgezie, trebuie avute
în vederea tabelele de conversie prezentate anterior.
Un aspect important la introducerea buprenorfinei este
necesitatea întreruperii tuturor celorlalte opioide, indife-
rent de doză. În schimb, pentru prevenirea intensificării
durerii sau a apariției simptomelor de sevraj, intermitent
se pot utiliza opioide indicate pentru durerile în puseu.
Administrarea de buprenorfină se poate face în condi-
ții de siguranță la pacienții cu insuficiență renală.
Tratamentul cu buprenorfină depinde formularea aces-
teia. Astfel:
1) Plasturii transdermici (≤ 20 microg/h) se schimbă la
fiecare 7 zile. Doza se ajustează numai după o perioadă
27
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
de 3 – 7 zile. Plasturii transdermici cu doze mai mari (≥ 35

microg/h), utilizate în unele țări europene, se schimbă la
fiecare 3 – 4 zile.
2) Filmul bucal și comprimatele sublinguale se adminis-
trează la fiecare 12 ore. Doza nu se ajustează mai devre-
me de fiecare 4 zile. La pacienții cu leziuni orale sunt reco-
mandate doze mai mici și titrare mai lentă.
3) Comprimatele sublinguale care conțin combinația
buprenorfină - naloxonă sunt disponibile în 2 forme de
dozare, fiind însă autorizate în general numai pentru tra-
tarea dependenței de opioide.
Administrarea buprenorfinei în scopuri terapeutice se
poate asocia cu diverse reacții adverse, dintre care cele
mai frecvente sunt:
Cardiovasculare: Deși considerată în general fără efecte
negative asupra funcției cardiace, administrarea de bu-
prenorfina se poate asocia la hipotensiune arterială, hi-
potensiune și sincopă ortostatică. Totodată, aceasta poa-
te avea efect dependent de doză asupra QTc, în special
în caz de hipokaliemie, fibrilație atrială instabilă, bradicar-
die, insuficiență cardiacă congestivă instabilă sau ische-
mie miocardică activă precum și de medicație asociate
cu chinidină, procainamidă, disopiramidă, sotalol, amio-
daronă și dofetilidă.
Alte reacţii adverse ale buprenorfinei sunt:
- cefalee,
- sindrom de sevraj,
- insomnie,
- infecție,
28
- astenie,
- dureri lombare,
- greață,
- transpirație,
- dureri abdominale,
- constipație.
Fentanilul: este un opioid sintetic și un puternic ago-
nist selectiv al receptorului μ-opioid, utilizat de obicei ca
tratament al durerilor severe și anestezie, în condiții de
spitalizare.
Dată fiind disponibilitatea din ce în ce mai largă a fen-
tanilului ca drog pentru consum ilegal, fie ca atare, fie în
combinație cu alte droguri (heroină, cocaină), numărul
deceselor prin supradozaj a cunoscut o creștere semnifi-
cativă.
Fentanilul este disponibil într-o mare varietate de for-
mulări: soluție injectabilă, comprimate și soluție parente-
rală (cu eliberare imediată), plasturi transdermici (cu eli-
berare controlată), drajeuri și spray-uri nazale. În general,
formulările cu fentanil utilizate în scop terapeutic sunt
cele de opioid cu acțiune de scurtă durată, însă, în cazul
administrării cronice, acesta prezintă pericolul depozitării
în celulele adipoase, din cauza caracterului liposolubil al
acestuia. În aceste condiții, acțiunea unui opioid în mod
obișnuit de scurtă durată poate deveni variabilă, deoarece
celulele adipoase continuă să elibereze opioidul timp de
alte câteva zile.
Efectele farmacologice majore ale diverselor tipuri de
fentanil, inclusiv activitatea lor analgezică, sunt rezultatul
29
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
activării receptorilor opioizi și, în special, a receptorului

μ-opioid. Pe lângă proprietățile lor analgezice, o carac-
teristică importantă care se asociază cu agoniștii recep-
torilor μ-opioizi este capacitatea acestora de a provoca
detresă respiratorie dependentă de doză, supradozajul
punând astfel viața în pericol. Fentanilul nu se asociază
cu eliberarea de histamină.
Printre efectele farmacologice nedorite ale fentanilului
se pot enumera următoarele, fără o anumită clasificare în
funcție de frecvență:
Anticolinergice: xerostomie, palpitații, aritmii cardiace,
tahicardie, hiperemie, febră, stare de nervozitate și agita-
ţie, tulburări de conducție cardiacă, tulburări vizuale, hi-
pertermie, rabdomioliză, convulsii, retenție urinară.
Cardiovasculare: Fentanilul administrat intravenos în
scop anestezic în intervențiile chirurgicale cardiace pro-
duce modificări minime ale funcției cardiovasculare. În
cazul utilizării asociate cu benzodiazepine însă, fentanilul
poate provoca modificări cardiovasculare profunde, in-
clusiv scădere a volumului sistolic și a debitului cardiac,
precum și reducerea profundă a tensiunii arteriale.
La fel ca în cazul tuturor opioidelor, administrarea de
fentanil în doze analgezice poate provoca hipotensiune
arterială, inclusiv hipotensiune arterială ortostatică și sin-
copă, fiind însă în general bine tolerat chiar și la pacienții
cu boală cardiacă coexistentă. Fentanilul nu este asociat
cu prelungirea QTc.
Fiind un opioid puternic, fentanilul este rezervat spre
utilizare la pacienții cu toleranță la opioide. Dozele iniția-
30
le depind de prezența unui istoric de utilizare anterioară

sau nu a opioidelor. În aceste condiții, administrarea de
fentanil nu se recomandă pacienților care utilizează <45
mg – 60 mg morfină (sau echivalent) pe zi.
Administrarea parenterală se realizează numai în medii
dotate corespunzător cu echipamente de monitorizare
(săli de operație și unități de terapie intensivă).
Pacienții cărora li s-au recomandat formulări cu eliberare
controlată necesită și administrarea intermitentă de anal-
gezice destinate ameliorării durerii în puseu/incidente.
În cazul formulărilor cu eliberare controlată, din cauza
timpului lung de înjumătățire a acestora, frecvența titrării
este de numai o dată pe săptămână. După îndepărtarea
plasturelui, în sânge se mențin niveluri de medicament
timp de încă 24 de ore.
În ceea ce privește posibilitatea de transformare între
diferite opioide pentru realizarea echianalgeziei dorite,
trebuie subliniat că, în cazul fentanilului, aceasta nu este
la fel de exactă ca în cazul altor transformări de la un opi-
oid la altul, întâlnindu-se astfel decese ale unor pacienți
fără antecedente de utilizare de opioide și cărora li s-au
aplicat plasturi cu fentanil, chiar și în cele mai mici doze
posibile.
În continuare, trebuie precizat că prescrierea de
aplicare a plasturilor de fentanil trebuie realizată numai
de practicieni cu experiență în administrarea de opiacee.
Astfel, se recomandă ca, la pacienții cu afecțiuni critice,
administrarea transdermică de fentanil să fie transformată
direct în administrare parenterală în proporție de 1:1 (și
31
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
invers, la îmbunătățirea stării pacientului sau a capacității

acestuia de utilizare a unor formulări orale), în mediu mo-
nitorizat.
Fentanilul se poate administra în condiții de siguranță
și la pacienții cu insuficiență renală.
Metadona: este un opioid sintetic cu acțiune interme-
diară, agonist puternic al receptorilor µ-opioizi, utilizat în
principal în cadrul terapiei cu agoniști opioizi, la persoane
cu toleranță la opioide și/sau cu tulburarare de consum
de drog, pentru controlarea „foamei de drog” și a simpto-
melor de sevraj, și mai puțin frecvent în tratamentul dure-
rii moderate până la severe.
Aceasta se caracterizează prin timp lung de înjumătăți-
re, cu variabilitate individuală semnificativă.
În prezent, metadona este disponibilă numai ca
formulare pentru administrare orală. Decizia de folosire
terapeutică a metadonei se bazează pe prezența unor
antecedente de utilizare a altor opioide precum și pe
obiectivele terapeutice (gestionarea durerii sau terapia
dependenței de drog).
Metadona poate fi utilizată în condiții de siguranță și
la pacienții cu boală renală, inclusiv în stadiu terminal.
Aceasta se administrează cu precauție la persoanele cu
afecțiuni cardiace, deoarece prelungește intervalul QTc,
precum și la pacienții care utilizează și alte medicamente.
Printre reacţiile adverse apărute la adinistrarea de me-
tadonă, trebuie menționate:
- detresa respiratorie, care poate fi persistentă din cau-
za perioadei lungi de înjumătățire
32
- prelungirea intervalului QTc, care conduce la risc de

apariție a aritmiei.
Referitor la riscurile terapiei analgezice cu metadonă, tre-
buie evidențiată asocierea tot mai frecventă a administră-
rii acesteia cu decesul pacienților, cel mai frecvent în cazul
administrării pentru tratarea durerii cronice. Deși probabil
sunt implicați o multitudine de factori, dintre aceștia nu se
poate exclude efectul metadonei asupra conductivității
cardiace. Similar celor observate la alți compuși opioizi, me-
tadona poate provoca edem, precum și sincopă, hiperemie
și hipotensiune. Deși se consideră că metadona nu prezin-
tă vreun efect negativ direct asupra contractilității cardia-
ce, principala îngrijorare cu privire la impactul metadonei
asupra sistemului cardiovascular este potențialul acesteia
de prelungire a intervalului QTc și producerea în consecin-
ță a torsadei vârfurilor. Din această cauză, recomandările
recente prevăd selecția și monitorizarea ECG atentă a paci-
enților, în special la pacienții cu risc crescut de prelungire a
QTc. Astfel, se impune efectuarea în prealabil a unui ECG de
evaluare inițială și administrarea cu precauție a metadonei
la pacienții cu QTc ≥450 ms și excluderea acesteia din tra-
tamentul pacienților cu QTc peste 500 ms. Monitorizarea
se realizează prin ECG repetat la 2-4 săptămâni după înce-
perea tratamentului și după escaladarea dozei, în condiți-
ile în care riscul de prelungire a QTc pare să crească odată
cu mărirea dozei. În general este însă necesară precauție în
administrarea metadonei, indiferent de doză.
Oxicodona: este un agonist opioid puternic, relativ se-
lectiv față de receptorul µ-opioid la doze analgezice.
33
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Deși considerată în general un opioid „ușor” (vezi mai

sus), oxicodona devine un opioid puternic în cazul admi-
nistrării neasociate cu medicamente care să limiteze doza.
Dozele inițiale și rata de titrare sunt aceleași în adminis-
trarea în asociere alte medicamente sau fără.
Aceasta este un medicament analgezic puternic, utilizat
pentru tratarea durerii acute și cronice severe (non-malig-
ne sau maligne), disponibil sub formă de comprimate cu
eliberare prelungită și cu eliberare imediată.
Oxicodona poate fi recomandată ca alternativă la morfi-
nă sau hidromorfonă pentru ameliorarea durerilor malig-
ne. În același timp, este cunoscut în prezent faptul că
morfina și oxicodona exercită efecte diferite în sistemul
durerii sensibilizate, oxicodona prezentând efect analge-
zic mai puternic împotriva durerii cutanate, musculare și
esofagiene. Totodată, experiența clinică în domeniul uti-
lizării oxicodonei indică și superioritatea oxicodonei față
de morfină în tratamentul unor tipuri de durere. În con-
dițiile în care oxicodona prezintă mai multă siguranță în
utilizare comparativ cu morfina, aceasta a fost preferată
în tratarea durerii osoase refractare, caracterizate în ge-
neral de un mecanism fiziopatologic complicat. Având în
vedere aceste caracteristici, oxicodona poate fi conside-
rată o resursă adecvată ca tratament de primă linie pen-
tru gestionarea durerii maligne, în ciuda gamei extinse de
fiziopatologii ale unei astfel de dureri.
Printre reacţiile adverse ale oxicodonei, se pot mențio-
na cele cardiace, cu precizarea că, deși în general necon-
siderată cu reacţii adverse semnificative asupra funcției
34
cardiace, ca și în cazul celorlalte opioide, aceasta poate

provoca bradicardie și hipotensiune, inclusiv hipotensiu-
ne ortostatică. Deși în rare cazuri, oxicodona a fost asoci-
ată cu eliberarea de histamină. Totodată, au existat cîteva
avertismente referitoare la capacitatea oxicodonei de a
determina o creștere modestă a QTc dependent de doză.
Gestionarea reacțiilor adverse la opioide
Administrate pentru proprietățile lor analgezice, opioi-
dele se asociază cu o gamă relativ largă de reacții adverse.
Astfel de efecte sunt cel mai frecvent mediate de receptor
și inseparabile de efectele intenționate. Cele mai grave
pericole asociate cu administrarea de opioide decurg din
efectul de detresă respiratorie, influențat în mare măsură
de factori precum durerea, antecedentele de utilizare a
opioidelor și conștientizarea efectelor acestora în general.
Conform raportărilor înregistrate de-a lungul anilor,
efectele analgezicelor au fost încadrate în special în ca-
tegoria reacțiilor cardiovasculare, de la nivelul sistemului
nervos central, gastrointestinale și respiratorii.
Conform unui volum comparativ limitat de date, adminis-
trarea cronică de opioide se poate asocia cu risc crescut de
reacţii adverse cardiace. Efectele adverse cardiovasculare ale
opioidelor se asociază și cu eliberarea de histamină și diferă
foarte mult între agenții agoniști și cei agoniști-antagoniști.
Hiperemia, pruritul și anafilaxia sunt și acestea reacţii
adverse ale utilizării opioidelor și constituie rezultatul eli-
berării de histamină, care implică receptorii μ și κ. Printre
opioide, fentanilul și analogii acestuia nu provoacă elibe-
rarea de histamină.
35
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Majoritatea opioidelor prezintă efect direct nesemni-

ficativ asupra contractilității cardiace. Cu toate acestea,
administrarea de opioide se poate asocia cu diminuarea
funcției cardiace în cazul administrării împreună cu alte
medicamente, inclusiv benzodiazepine. Opioidele pot
provoca bradicardie și vasodilatație și, în consecință, în
rare cazuri, utilizate la doze analgezice, pot produce edem,
hipotensiune arterială, hipotensiune ortostatică și sinco-
pă. În timp ce majoritatea opioidelor practic nu prezintă
efect asupra conductivității cardiace, metadona și bupre-
norfina pot prelungi QTc, mai ales când se utilizează la pa-
cienți cu risc crescut de prelungire a intervalului QTc. La
pacienții cărora li se administrează aceste medicamente,
se recomandă monitorizarea electrocardiografică a inter-
valului QTc la momentul inițial și după mărirea dozei.
Indiferent însă de confirmarea unor astfel de raportări,
dat fiind faptul că opioidele sunt un medicament impor-
tant pentru tratamentul multor tipuri de durere, selecția
atentă a pacienților și monitorizarea atentă a acestora pot
reduce riscul și optimiza rezultatele pentru pacient.
În ceea ce privește reacţiile adverse gastrointestinale
ale opioidelor, majoritatea acestora se manifestă în gene-
ral asupra motilității și secreției gastrointestinale și rezul-
tă din suprimarea activității neuronale. Bine documenta-
te printre acestea sunt constipația, refluxul și spasmul căii
biliare. Opioidele prezintă astfel efecte precum inhibarea
golirii gastrice, creșterea tonusului sfincterului, modificări
ale modelelor motorii și blocarea peristaltismului, cel mai
frecvent efect advers fiind constipația și greața.
36
Reacţiile adverse ale opioidelor asupra sistemului ner-

vos central sunt în primul rând sedarea și deteriorarea stă-
rii de conștiență. În ciuda necesității de tratament specific
suplimentar pentru ameliorarea acestor efecte la cei mai
mulți pacienți, acestea sunt de obicei tranzitorii. Sedarea
și reducerea cogniției apar de regulă în perioada de de-
but al tratamentului cu opioide sau în cazul dozelor mai
mari. Pentru gestionarea acestora poate fi avută în vedere
administrarea unui psiho-stimulent, iar pentru abordarea
problemelor create de diminuarea cogniției se poate re-
curge la medicamente antipsihotice.
Deseori, afecțiunile subiacente sau medicamentele cu
influență cunoscută asupra sistemului nervos central gră-
besc apariția reacţiilor adverse ale opioidului și severita-
tea acestora. În astfel de cazuri, schimbarea medicamen-
tului opioid și/sau a căii de administrare a acestuia poate
reduce efectele adverse.
Alte efecte resimțite mai pot fi supresia tusei, rigidita-
tea, pruritul și mioza.
Există în același timp posibilitatea de reacţii adverse
asupra funcțiilor endocrine, imunologice și hematologi-
ce, în timp ce reacțiile alergice sunt rare.
Administrarea acută sau cronică de opioide exogene
afectează sistemul imunitar (vezi tabelul de mai jos) prin
scăderea rezistenței la infecții bacteriene, acestea supri-
mând anticorpii și răspunsurile imunitare celulare. Meca-
nismele acestei supresii implică sistemele nervos central și
nervos periferic, în regiunile de angajare a axei hipotalami-
ce-hipofizare-suprarenale și a sistemului nervos autonom.
37
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Receptor Efecte ale medicamentelor analgezice

reducerea activității celulelor de tip „natural killer” (NK)
reducerea activității macrofagelor
µ
reducerea proliferării celulelor T și a emisiei de monoxid de
azot
reducerea activității celulelor de tip „natural killer” (NK)
Δ
reducerea numărului de cellule formatoare de plaje
δ, antagoniști întârzierea activității de hipersensibilitate
Κ reducerea imunității umorale
reducerea numărului de celule formatoare de plaje
κ antagonists
reducerea imunității umorale
În plus, administrarea de analgezice opioide se poate
asocia și cu efecte hormonale, după cum urmează:
Hormon Efect Simptome
nivel diminuat de libido, energie,
Testosteron reducere
disfuncție erectilă
disfuncție sexuală
Estrogen reducere diminuarea densității minerale
osoase și osteoporoză
Cortizol reducere Alterare hormonală
diminuarea nivelului de androgen
LH reducere hipomenoree
amenoree
Hormonul eliberator
reducere diminuarea nivelului de androgen
de gonadotropine
În general, toxicitatea sistemică nu este semnificativă,

iar dezvoltarea de toleranță, dependență și apariția
fenomenului de sevraj sunt relativ reduse în cadrul clinic
al controlului durerii. Cu toate acestea, posibilele reacţii ale
opioidelor nu trebuie niciodată neglijate în cazul fătului.
Indiferent de apartenența la o anumită categorie, cele
mai importante reacţii adverse ale analgezicelor opioide
sunt:
1. Sedarea (manifestată ca somnolență diurnă), apare
de obicei la începutul tratamentului cu opioide sau după
o mărire considerabilă a dozei și se rezolvă în câteva zile.
Dacă somnolența persistă sau se agravează, doza de opi-
38
oid se poate reduce la nivelul celei mai mici doze care asi-
gură controlul durerii.
Ori de câte ori este posibil, trebuie excluse sau identifi-
cate și tratate și alte cauze ale simptomelor de sedare (de
exemplu, comedicație, deshidratare, insuficiență renală,
progresia bolii, hipercalcemie). Somnolența persistentă
poate fi un indiciu al necesității de trecere la administra-
rea unui alt opioid. Pacienților trebuie să li se recoman-
de să nu conducă vehicule și/sau să nu folosească echi-
pamente grele până la cunoașterea efectelor opioidelor
pe care le utilizează (în unele țări, conducerea vehicolelor
este interzică pe perioada utilizării de opioide).
2. Greața și vărsăturile pot apărea în primele zile de
la inițierea administrării unui analgezic opioid sau după
o mărire de doză; de obicei, astfel de efecte se pot rezol-
va spontan. Opioidele pot provoca greață și vărsături prin
efecte directe asupra centrului nervos cerebral respectiv
sau din cauza motilității intestinale redusă (însoțite sau
nu de constipație).
Pentru prevenirea situațiilor de întrerupere a medica-
ției din inițiativa pacientului, acesta trebuie întotdeauna
informat cu privire la riscul de apariție a greței sau vărsă-
turilor (sau ambelor), cu explicații referitoare la caracterul
tranzitoriu al acestora. Trebuie totodată avută în vedere
punerea la dispoziția pacientului a unui antiemetic de
utilizat la domiciliu în caz de astfel de reacţii adverse aso-
ciate tratamentului cu opioide.
Similar cazului somnolenței, trebuie căutate și excluse/
tratate și alte cauze de apariție a greței și vărsăturilor (ca,
39
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
de exemplu, asocierea cu alte medicamente, insuficiență

renală, progresia bolii, constipație). Greața și vărsăturile
induse de opioide răspund cel mai bine la antiemetice-
le procinetice (metoclopramidă) sau la antagoniștii do-
paminei (haloperidol). În caz de eșec al controlului greței
și vărsăturilor prin administrarea de agenți farmacologici,
trebuie avută în vedere trecerea la alt opioid sau la o altă
formulare a aceluiași analgezic opioid (de exemplu, cu ac-
țiune prelungită, cu eliberare transdermică etc.)
3. Constipația este cea mai frecventă reacţie adversă
a opioidelor, pentru aceasta pacienților care utilizează în
mod regulat opioide trebuind să li se asigure profilactic
terapie laxativă. În mod fecvent, constipația indusă de
opioide necesită administrarea unei combinații de medi-
camente; în acest sens, laxativele stimulante și osmotice
(lactuloza) sunt cele mai eficace.
Sindromul disfuncției intestinale induse de opioide este
compus din simptome gastrointestinale, precum consti-
pație, anorexie, greață, vărsături, reflux gastro-esofagian,
digestie întârziată, dureri abdominale, balonare, scaun
dur și evacuare incompletă, cu efect negativ semnifica-
tiv asupra calității vieții și complianței pacienților (astfel,
aproximativ o treime dintre pacienții tratați cu opioide în-
trerup administrarea de opioide sau pur și simplu renunță
la tratament din cauza acestui sindrom).
În aceste condiții, pentru prevenirea sau tratarea
sindromului disfuncției intestinale se poate recurge la
mai multe strategii. Dintre acestea, eficacitatea laxativelor
orale clasice este limitată iar administrarea acestora este
40
însoțită de reacţii adverse. Printre alternative se pot enu-

mera trecerea la alt opioid sau alegerea altei căi de ad-
ministrare. În plus, s-au dezvoltat noi terapii care vizează
receptorii opioizi din intestin, după câte se pare principa-
lul mecanism al sindromului. O astfel de combinație con-
stă din asocierea unui antagonist opioid și a unui opioid
(oxicodonă/naloxonă) în conținutul unor comprimate cu
eliberare prelungită. O alternativă este combinația dintre
un antagonist al receptorilor de opioide cu acțiune pur
periferică (metilnaltrexonă), disponibil pentru adminis-
trare injectabilă subcutanatăe.
4. Delirul, care se poate manifesta la inițierea trata-
mentului cu opioide, la modificarea dozei sau la acumu-
larea de metaboliți (în insuficiență renală acută). Chiar în
absența unui delir evident clinic, pot apărea modificări
cognitive subtile, a căror cauză frecventă sunt metaboli-
ții opioizi, mai degrabă decât opioidul în sine. Acestea se
pot ameliora prin reducerea dozei de opioide la cea mai
mică doză capabilă să asigure controlul adecvat al du-
rerii. Totodată, efectele cognitive se pot diminua si prin
rotirea opioidelor, în special prin trecerea la un opioid cu
metaboliți cu activitate minimă (hidromorfonă, fentanil).
Formele de delir care nu se rezolvă sau provoacă dure-
re se pot trata cu doze mici de antagonist al dopaminei
(haloperidol 0,125-1 mg pe cale orală sau subcutanată).
Unde este posibil, trebuie căutate și tratate și alte cau-
ze ale afectării cognitive (ca, de exemplu, medicamente
administrate concomitent, insuficiență renală, progresia
bolii sau hipercalcemie).
41
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
5. Hiperalgezia indusă de tratamentul cronic cu opi-

oide pentru controlul durerii este un fenomen puțin în-
țeles, care constă dintr-o supraestimulare a nociceptori-
lor provocată de analgeziul opioid folosit și apariția unei
senzații de durere. De obicei, hiperalgezia se dezvoltă si-
multan cu neurotoxicitatea. La pacienții cu hiperalgezie,
mărirea dozelor de opioid nu produce ameliorarea dure-
rii. Diagnosticarea hiperalgeziei induse de opioide nece-
sită excluderea altor potențiale cauze de durere, precum
progresia bolii. Hiperalgezia necesită control de urgență,
prin reducerea dozei de opioide (de obicei cu o treime sau
jumătate) pentru diminuarea gradului de stimulare a re-
ceptorului opioid. Totodată, pot fi utile rotirea opioidelor
(inclusiv scăderea dozei) și folosirea atentă de analgezice
cu eficacitate similară dar fără conținut de opioide.
6. Neurotoxicitatea indusă de opioide este un sin-
drom clinic în care opioidul ca atare metaboliții acestuia
provoacă reacţii adverse neurologice. Printre simptome
se pot menționa halucinații, delir, somnolență, mioclonie,
disestezie și hiperalgezie.
Dat fiind faptul că neurotoxicitatea opioidelor nu pare
mediată de receptorii opioizi, aceasta nu răspunde la ac-
țiunea unor antagoniști opioizi precum naloxona.
De obicei, gestionarea neurotoxicității induse de opioi-
de necesită reducerea dozei de opioid și hidratare, care să
contribuie la eliminarea metaboliților, însă cazurile severe
pot necesita trecerea la alt opioid. Simptomele specifice
pot fi gestionate cu aplicarea de terapii direcționate, pre-
cum administrarea de benzodiazepine (miocloniile); cu
42
toate acestea, astfel de terapii trebuie utilizate cu precau-

ție deoarece pot contribui la modificarea stării cognitive
a pacientului.
7. Supradozajul se poate diagnostica la constatarea
anumitor manifestări clinice caracteristice, apărute în ma-
joritatea cazurilor de intoxicație cu opioide, și care poartă
denumirea specifică de toxidrom opioid:
mioză (a cărei absență nu exclude intoxicația cu
opioide),
somnolență,
comă (depresie a sistemului nervos central),
tulburări respiratorii, inclusiv model respirator super-
ficial, lent, neregulat care poate duce la apnee (depre-
sie a centrului respirator).
Alte semne și simptome:
- bradicardie,
- hipotensiune arterială,
- ileus paralitic,
- retenție urinară,
- greață,
- vărsături,
- paloare,
- vertij.
În cazurile severe de intoxicație, pacienții pot dezvolta
convulsii și leziuni pulmonare acute.
Intoxicația cu opioide și terapia cu metadonă pot pre-
zenta risc de aritmie severă și tulburări de conducție (tor-
sada vârfurilor, prelungirea intervalului QTc, extinderea
complexelor QRS).
43
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
În același timp, trebuie avut în vedere și riscul de co-

ingestie (alcool, benzodiazepine, stimulente), care pot
afecta prezentarea clinică și strategia de gestionare a
intoxicației.
Supradozajul cu opioide prezintă următoarele caracte-
ristici:
- diminuarea frecvenței respiratorii,
- deteriorarea stării mintale,
- diminuarea zgomotelor intestinale,
- contracția pupilară.
Supradozajul poate apărea și la administrarea unei
doze unice mari sau pe măsura acumulării de metaboliți
specific la pacienții care suferă de deshidratare sau insu-
ficiență renală.
Pentru gestionarea formelor ușoare de supradozaj, se
recurge la reducerea dozelor de opioid și administrarea
intravenoasă de fluide, care să contribuie la eliminarea
metaboliților. În caz de necesitate, deși rareori, se pot ad-
ministra și doze mici de naloxonă (0,05-0,1 mg intrave-
nos, intranazal sau subcutanat).
În situațiile de supradozaj sever de opioide (manifestat
prin simptome precum detresă respiratorie, afectarea
căilor respiratorii, lipsă de reacție), sunt necesare reducerea
dozelor de opioide, administrarea intervenoasă de
fluide precum și a unui antagonist opioid (naloxonă). Se
recomandă administrarea intravenoasă, intranazală sau
subcutanată a unor doze inițiale de naloxonă de 0,4 - 1 mg.
Din cauza faptului că timpul de înjumătățire plasmati-
că al naloxonei este mai scurt decât cel al opioidelor tera-
peutice, la mulți pacienți este necesară administrarea de
44
naloxonă în perfuzie continuă, care să asigure susținere

până la eliminarea tuturor metaboliților.
În acest context, trebuie reținut că pacienții aflați
la sfârșitul vieții prezintă simptome similare cu cele
de intoxicație cu opioide. În condițiile în care cauzele
decesului nu sunt de natura unei intoxicații cu opioidelor,
la acești pacienți nu se recomandă administrarea de
naloxonă, pentru evitarea inducerii unei stări de discon-
fort neînsoțite de ameliorarea simptomelor.
8. Deși se consideră în general că nu constituie un risc
deosebit în cazul utilizării opioidelor în scop analgezic,
toleranța și dependența sunt efecte secundare frecvente
ale tratamentului cu opioide.
Aspecte actualizate de principiu și detaliate referitoare
la opioide utilizate inclusiv ca analgezice sunt disponibile
în ediția a cincea a Manualului de diagnostic și statistică
al tulburărilor mintale (Diagnostic and Statistical Manu-
al of Mental Disorders - DSM-5), de interes în acest con-
text fiind considerațiile generale referitoare la tulburările
de consum de opioide (Substance Use Disorders).
Astfel, noua versiune a Manualului, indispensabil pen-
tru orientare în domeniu, folosește termenul de „tulburări
induse de opioide” (intoxicație și sevraj), în timp ce ambii
termeni „abuz” și „dependență” sunt incluși în noțiunea
de „tulburare de consum de opioide”, folosită ca sinonim
al termenului de „dependență ”. Aceste delimitări termi-
nologice coexistă însă cu folosirea tradițională a termeni-
lor de „abuz”, „dependență” și „adicție”, încă frecvent utili-
zați și uneori cu același sens.
45
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Cum se afirma și anterior, opioidele sunt o clasă puter-

nică de agenți farmacologici, utilizați frecvent pentru tra-
tamentul durerii acute și cronice.
În cazul unei administrări cronice de astfel de substanțe
poate avea drept consecință apariția dependenței
fizice și psihologice, oprirea bruscă sau scăderea dozei
putând determina manifestări ale fenomenului de sevraj
(„retragere”).
Tulburarea de consum de opioide este o afecțiune a că-
rei manifestarea este posibilă la persoane care utilizează
medicamente cu regim controlat, eliberate exclusiv pe
bază de prescripție medicală
Din această cauză, anamneza obligatorie atunci când
se are în vedere administrarea de analgezie opioide tre-
buie să țină cont de următoarele:
1) Prezența/Absența compulsiei, cu alte cuvinte a preo-
cupării deosebite pentru procurarea și utilizarea opioide-
lor.
2) Prezența/Absența „foamei de drog”, intensificarea
consumului de opioide din cauza nevoii necontrolabile
de consum.
3) Potențialele consecințe: utilizarea în continuare a
opioidelor în ciuda problemelor negative apărute la nivel
personal, social, profesional, financiar, juridic sau de orice
altă natură.
4) Prezența/Absența controlului: pierderea controlului,
tentative eșuate de restricționare a utilizării opioidelor în
antecedente, consecințe negative ale utilizării opioidelor
apărute la nivel personal și social.
46
De remarcat este faptul că instalarea toleranței și a

simptomelor de sevraj ca atare nu se constituie în tulbu-
rare de consum, acest tip de tulburare fiind un efect fizic
al administrării cronice a anumitor medicamente.
Așa cum precizam mai sus, tulburarea de consum se
folosește sinonim cu dependența de opioide, care este
coordonata psihologică a accestei tulburări. Dependența
este conexiunea emoțională a persoanei cu efectele per-
cepute ale unei substanțe, care se poate menține chiar și
după eliminarea dependenței fizice de opioide.
Totodată, Manualul stabilește și detaliază criterii de în-
cadrare în categoriile de severitate a tulburării de con-
sum.
Toleranța și dependența pot fi primare sau dobândite,
cea dintâi având substrat genetic și putând apărea încă
de la prima doză.
Toleranța și dependența dobândite sunt încadrate în
categorii farmacocinetice, farmacodinamice și învățate.
Administrarea repetată duce la toleranță farmacocineti-
că, în timp ce toleranța farmacodinamică rezultă din efica-
citatea scăzută a medicamentului în timp. Toleranța învă-
țată are ca rezultat scăderea eficacității prin încorporarea
medicamentului opioid. Deși mecanismele de toleranță
sunt încă neclare, există studii care au indicat o activitate
neuropeptidică crescută (ca, de exemplu, peptida legată
de gena calcitoninei - CGRP și substanța P).
9. Alte reacţii adverse frecvente:
- xerostomie,
- prurit,
47
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
- retenție urinară,
- transpirație abundentă.
Astfel de manifestări se pot trata simptomatic.
La administrarea de opioide pe termen îndelungat,
poate apărea și fenomenul de suprimare a hormonului
luteinizant, a hormonului foliculostimulant, a hormonului
adrenocorticotrop și a hormonului de creșterem, în asoci-
ere cu osteoporoză.
Concluzionând asupra reacţiilor adverse potențiale ale
analgezicelor opioide, trebuie reținut că, în general, aces-
tea prezintă un profil bun de siguranță, ceea ce, în prac-
tică, se traduce prin lipsa necesității de limitare a utilizării
acestora pe baza temerilor de reacţii adverse, care se pot
relativ ușor evita prin adoptarea consecventă a unui com-
portament preventiv caracterizat prin cunoașterea, eva-
luarea și selecția atentă și riguroasă a pacienților și preve-
nire.
Conceptul de rotire a opioidelor
Rotirea opioidelor (trecerea de la un opioid la altul) se
utilizează la pacienții:
- care dezvoltă reacţii adverse inacceptabile și refracta-
re la tratament sau toleranță la un anumit opioid.
- incapabili de ingestia unor opioide exclusiv prezenta-
te ca formulări pentru administrarea orală.
Metoda de rotire trebuie să țină seama atât de tipul de
opioid administrat (formulare cu eliberare controlată sau
cu eliberare imediată) cât și de doza de opioid.
Această strategie se bazează pe toleranța încrucișată in-
completă la opioide a receptorilor opioizi și tendința aces-
48
tora de a recepta un opioid nou, cu afinitate mai mare

decât cea pe deja folosită. În consecință, recomandările
terapeutice sugerează calcularea dozelor echianalgezice
ale medicamentului nou și apoi reducerea acestei doze
cu 1/3– 1/2. Pentru a optimizarea analgeziei în perioada de
tranziție se poate folosi un opioid cu eliberare imediată
de gestionare a durerii incidente.
În cazul în care se are în vedere rotirea unui opioid, se
recomandă consultarea unui specialist în îngrijiri paliative
sau medicamente analgezice.
Medicamente coanalgezice
Coanalgezicele sunt agenți neîncadrați în clasa anal-
gezicelor dar care, în anumite tipuri de durere, exercită
efecte analgezice intrinseci sau intensifică efectele anal-
gezicelor. Utilizarea de agenți coanalgezici se recoman-
dă la toate treptele scării analgezice a OMS, în funcție de
necesități.
1. Medicamente antiepileptice:
• Gabapentina: Concepută inițial ca anticonvulsiv,
gabapentina este autorizată pentru tratarea durerii neu-
ropatice.
De regulă, doza inițială uzuală este de 200 - 300 mg
(100 mg la pacienții vârstnici și cei cu insuficiență renală),
administrată seara. Doza se mărește cu 200 - 300 mg/zi
(100 mg/zi la vârstnici ) la fiecare 2 - 3 zile, până la obți-
nerea efectului analgezic adecvat sau la apariția de reac-
ţii adverse. La fel ca în cazul opioidelor, nu există o doză
maximă, deși beneficiile creșterilor de doză >1200 mg
de trei ori pe zi sunt minime. Obiectivul recomandat este
49
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
administrarea celei mai mici doze (de două ori pe zi sau

de trei ori pe zi) eficace, prin care se realizează controlul
durerii și se reduc la minimum recaţiile adverse.
Printre astfel de reacţii adverse, trebuie menționate
mersul instabil și căderile, apărute în dese cazuri, som-
nolența fiind cea mai frecventă reacție adversă, care limi-
tează rata posibilă de mărire a dozei.
• Pregabalin: Pregabalin este un analgezic conceput
astfel încât să imite proprietățile analgezice neuropatice
ale gabapentinei. Datorită mecanismului similar de acți-
une, cele două medicamente nu se administrează conco-
mitent.
Administrarea se începe de la 75 mg de două ori pe zi
(25 mg de două ori pe zi la vârstnici și la persoanele cu
insuficiență renală).
În caz de necesitate, doza se mărește cu 25 - 50 mg la
fiecare 3 - 7 zile. Doza eficace maximă recomandată este
de 300 mg de două ori pe zi (la pacienții cu insuficiență
renală și persoanele vârstnice pot fi eficacec dozele zilni-
ce totale de 50 mg).
Reacţiile adverse frecvente sunt stare de confuzie și su-
praîncărcare volemică (produsă de retenția de sodiu și
apă), care pot fi severe și necesită întreruperea tratamen-
tului.
• Carbamazepina este un anticonvulsiv cu efecte anal-
gezice în neuropatii. Carbamazepina constituie terapie
de primă linie recomandată pentru nevralgia de trige-
men.
Administrarea se inițiază cu o doză între 50 - 100 mg de
50
două ori pe zi, aceasta putându-se mări până la maxim

800 - 1200 mg/zi. La pacienții cu insuficiență renală și la
persoanele vârstnice sunt necesare doze mai mici.
Principala reacţie adversă a carbamazepinei este seda-
rea, care poate fi gestionată prin reducerea dozei. Spre
deosebire de situațiile în care se utilizează ca anticonvul-
siv, eficacitatea analgezică a carbamazepinei nu are le-
gătură cu nivelul de substanță activă. Din această cauză,
concentrația de substanță activă nu necesită măsurare
regulată decât în cazul în care există suspiciune de toxici-
tate (pe baza stării clinice sau a dozelor mari de medica-
ment).
2. Antidepresive triciclice, clasă de medicamente cu
eficacitate dovedită în tratamentul migrenei, artritei, du-
rerilor lombare cronice, nevralgiei postherpetice, fibro-
mialgiei și neuropatiei diabetice. Profilul de siguranță al
antidepresivelor triciclice este similar celui al medicamen-
telor anticolinergice (sedare, xerostomie, constipație, re-
tenție urinară sau confuzie) și limitează frecvent doza.
• Amitriptilina se administrează în doză inițială de 10
mg la culcare; doza se mărește la 25 mg după 3 - 7 zile
și ulterior cu 25 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni. În mod
frecvent, dozele <50 mg/zi produc analgezie eficace sau
reacţii adverse.
• Nortriptilina se administrează în doză inițială de 10
mg la culcare; doza se mărește la 25 mg după 3 - 7 zile
și ulterior cu 25 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni. În mod
frecvent, dozele <75 mg/zi produc analgezie eficace sau
reacţii adverse.
51
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
3. Există și alte medicamente antidepresive cu efecte

coanalgezice; acestea modulează efectul analgezic prin
gestionarea tulburărilor comorbide de dispoziție, pre-
cum și prin mecanisme neclarificate încă.
Conform dovezilor existente, inhibitorii selectivi ai re-
captării serotoninei (ISRS) și inhibitorii recaptării serotoni-
nei norepinefrinei (IRSN) prezintă eficacitate inferioară în
gestionarea durerii neuropatice în comparație cu antide-
presivele triciclice. Cu toate acestea, profilul de siguranță
al ISRS și IRSN asigură toleranță superioară la majoritatea
pacienților, acești agenți devenind astfel o opțiune demnă
de luat în seamă pentru gestionarea durerii neuropatice.
• Duloxetina este singurul IRSN autorizat pentru trata-
mentul neuropatiei diabetice, al fibromialgiei și durerii
musculo-scheletice cronice. La unii pacienți eficacitatea
terapeutică se obține prin administrarea unei doze iniți-
ale de 30 mg, în timp ce pentru alții, după o săptămână
de tratament cu doza inițială, doza trebuie mărită până
la maximum 60 mg/zi. Duloxetina nu se utilizează la pa-
cienții cu boală renală în stadiu final sau ciroză.
4. Alte coanalgezice: Există mulți alți agenți folosiți ca
medicamente coanalgezice în situații specifice.
• Glucocorticoizii (dexametazona) asigură ameliorarea
durerii în afecțiuni inflamatorii și în cazuri de durere pro-
vocată de comprimare, întindere sau infiltrare tumorală.
Glucocorticoizii sunt utili pentru tratarea durerii la paci-
enții cu boală reumatologică, tumoare solidă sau limfom.
• Bifosfonații contribuie la reducerea durerii osoase aso-
ciate cu infiltrarea malignă prin inhibarea activității osteo-
clastelor, însă nu este suficient ca agent analgezic unic.
52
• Lidocaina și capsaicina cu administrare topică sunt

eficace în tratarea durerii localizate de natură neuropati-
că, vasculitică sau traumatică.
2) Direcţii nonfarmacoterapeutice
În multe situații, intervențiile nefarmacologice pot fi un
adjuvant util în terapia durerii.
1. Aplicarea de proceduri de blocare nervoasă și ne-
urodestructive: agenții anestezici pot fi utilizați în scop
de anestezie temporară a plexului nervos aflat la sursa
durerii sau alcool pentru distrugerea permanentă a aces-
tuia. Efectuarea unor astfel de proceduri cu folosirea ghi-
dării imagistică este de natură să îmbunătățească rata de
succes. Dificultatea constă în disponibilitatea unor astfel
de proceduri de intervenție, nu toate clinicile și spitalele
având capacitatea de a asigura astfel de servicii.
La aplicarea unor astfel de proceduri se recurge:
• În tratamentul durerii cauzate de cancerele
pancreatice, gastrice, hepatice, ale vezicii biliare,
intestinale sau renale, de metastazele retroperitoneale
sau în splenomegalie poate fi utilizată neuroliza plexului
celiac.
• La pacienții cu dureri pelvine secundare unor cauze
maligne și nemaligne, tenesme secundare radioterapiei
rectale sau dureri rectale asociate cu malignitate se poa-
te recurge la neuroliza sau blocarea plexului hipogastric.
• O modalitate de ameliorare a durerilor membrelor,
feței și regiunii pelvine, este blocarea ganglionului ste-
lat, a trunchiului simpatic lombar și a ganglionului impar
(ganglionul lui Walther).
53
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
• În situațiile de ineficacitate a administrării sistemice

de opioide sau de apariție a unor reacţii adverse inac-
ceptabile, cel mai frecvent se efectuează blocaje conti-
nue neuraxiale centrale (subarahnoidiene și epidurale).
Acestea se pot utiliza pentru tratarea durerii neuropatice
și nociceptive. Cel mai semnificativ beneficiu al adminis-
trării spinale continue de opioide constă de obicei în re-
ducerea reacţiilor adverse, și mai puțin în îmbunătățirea
controlului durerii.
• În diverse proceduri și intervenții se folosesc frecvent
blocajele nervoase periferice.
• Liza cu alcool a nervilor periferici produce efect ane-
stezic pe termen lung.
• Injecțiile la punctul de declanșare constau din injec-
tarea unui agent anestezic cu sau fără glucocorticoid în-
tr-un nod muscular (punct de declanșare). Deși mecanis-
mul exact de control al durerii nu este clar, ameliorarea
durerii locale este totuși demonstrată la pacienții cu du-
rere miofascială și fibromialgie.
2. Radioterapia este tratament de primă linie pentru
durerea localizată asociată unor boli osoase metastatice
și leziuni directe ale nervilor provocate de dezvoltarea
unor tumori solide. Numărul de tratamente și volumul
total al dozei de radiații variază în funcție de natura dure-
rii și de tipul de cancer.
3. Procedurile chirurgicale pot și acestea constitui o
metodă utilă de ameliorare a durerii.
Astfel, fixarea osoasă profilactică și post-fractură asigu-
ră un control rapid și profund al durerii.
54
Decompresia coloanei vertebrale, vertebroplastia și ci-

foplastia s-au soldat cu rezultate mixte în gestionarea du-
rerii cauzate de boala degenerativă a discului și fracturile
de compresie vertebrală.
4. În procedura de stimulare nervoasă electrică tran-
scutanată, se stimulează electric terminațiile nervoase
prin aplicare pe piele, modificând în acest fel sau elimi-
nând durerea. Rezultatele acesteia sunt cele mai eviden-
te în tratarea durerii acute și subacute cauzate de lezi-
uni sau intervenții chirurgicale. În plus, această formă de
analgezie se realizează cu ușurință în ambulatoriu.
5. Fizioterapia, inclusiv masajul și exercițiile fizice
prezintă cea mai mare eficacitate în gestionarea dure-
rii osoase, a țesuturilor moi și a neuropatiei. Fizioterapia
este importantă pentru menținerea mobilității, în ciuda
menținerii durerii și a afecțiunii.
6. Terapia ocupațională nu asigură direct analgezie
însă, datorită modificărilor de comportament pe care le
produce sau facilitează, a protezelor și instrumentelor,
aceasta poate reduce indirect durerea prin modificarea
mecanicii corpului și prin reducerea progresiei leziunilor.
7. Terapia comportamental-cognitivă și terapia
comportamentală prezintă beneficii demonstrate în
depășirea unei dizabilități, în gestionarea stării de spi-
rit și reducerea modului pesimist de gândire asociate cu
durerea cronică. În prezent, nu este clară perioada reco-
mandată de terapie sau categoriile de pacienți care pot
pbține cele mai mari beneficii de pe urma unor astfel de
intervenții.
55
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
Bibliografie selectivă
• Arnold C. Alternative analgesics: New drugs for pain seek to im-

prove on ketamine’s benefits. Nat Med 2017; 23: 8–10.
• Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. New En-
gland Journal of Medicine 2003. 349:1943-53
• Bannister K, Kucharczyk M, Dickenson AH. Hopes for the future
of pain control. Pain Ther 2017; 6: 117–128.
• Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Cognitive and emotional control
of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2013; 14:
502–511.
• Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use
of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10:
113–130.
• Cillessen L, Johannsen M, Speckens AEM, et al. Mindfulness-based
interventions for psychological and physical health outcomes in can-
cer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Psychooncology 2019; 28: 2257–2269.
• Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. Neuropathic pain. Nat
Rev Dis Primers 2017; 3: 17002.
• Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a maladap-
tive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci
2009; 32: 1–32.
• D’Mello R, Dickenson AH. Spinal cord mechanisms of pain. Br J
Anaesth 2008; 101: 8–16.
• Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, reversal, and prevention
of opioid-induced respiratory depression. Anesthesiology 2010; 112:
226–238.
• de Craen AJ, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers JE, et al. Anal-
gesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations ver-
sus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996; 313: 321–325.
• de Leon- Casasola OA. Multimodal approaches to the manage-
ment of neuropathic pain: the role of topical analgesia. Journal of
Pain Symptom Management. 2007 Mar;33(3):356-64.
• Derry S, Conaghan P, Da Silva JA, Wiffen PJ, Moore RA. Topical
NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Data-
56
base Syst Rev. 2016;4(4):CD007400.

• Derry S, Moore RA, Rabbie R Topical NSAIDs for chronic mus-
culoskeletal pain in adults. Cochrane Database Systematic Review.
2012 Sept 12;9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972108
• Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, Bell RF, Aldington D et al. Topical
analgesics for acute and chronic pain in adults - an overview of Co-
chrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD008609.
• Deshpande A, Furlan AD, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opi-
oids for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Re-
views 2007(3).
• Devor M. Neuropathic pain: pathophysiological response of
nerves to injury In: McMahon S, Koltzenburg M, Tracey I, et al. (eds)
Wall & Melzack’s Textbook of Pain. 6th ed London: Elsevier Health
Sciences UK, 2013, pp.867–888.
• Dickenson AH, Matthews EA, Suzuki R. Neurobiology of neuro-
pathic pain: mode of action of anticonvulsants. Eur J Pain 2002; 6:
51–60.
• Dubin AE, Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain
pathway. J Clin Invest 2010; 120: 3760–3772.
• Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations
for the pharmacological management of neuropathic pain: an over-
view and literature update. Mayo Clin Proc 2010; 85: S3–S14.
• Eriksen J, Sjogren P, Bruera E, Ekholm O,Rasmussen NK. Critical
issues on opioids in chronic non-cancer pain. An epidemiological
study. Pain 2006;125:172-9.
• Feller L, Khammissa RAG, Ballyram R, et al. Chronic psychosocial
stress in relation to cancer. Middle East J Cancer 2019; 10: 1–8.
• Feller L, Khammissa RAG, Bouckaert M, et al. Pain: persistent
postsurgery and bone cancer-related pain. J Int Med Res 2019; 47:
528–543.
• Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy
for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analy-
sis. Lancet Neurol 2015; 14: 162–173.
• Goadsby PJ, Raskin NH. Headache In: Kasper DL, Hauser J, James-
on JL, et al. (eds) Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York:
Mc-Graw Hill, 2015, pp.107–111.
57
GESTIONAREA DURERII
PRINCIPII DE BAZĂ
• International Association for the Study of Pain. IASP’s Proposed

new definition of pain released for comment, https://www.iasp-pain.
org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698 (2019).
• Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception.
Nature 2001; 413: 203–210.
• Kalso E, Tramèr MR, McQuay HJ, Moore RA., Systemic local-an-
aesthetic-type drugs in chronic pain: a systematic review. European
Journal of Pain. 1998 Mar;2(1):3-14.
• Kumar A, Pottabathini R, Bhatnagar A, et al. Pharmacological
management of neuropathic pain: current trends and possible ap-
proaches. Arch Neurosci 2017; 4.
• Linley JE, Rose K, Ooi L, et al. Understanding inflammatory pain:
ion channels contributing to acute and chronic nociception. Pflugers
Arch 2010; 459: 657–669.
• Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful
neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst
Rev. 2014 Jan 3;1:CD007115.
• Marks DM, Shah MJ, Patkar AA, Masand PS,Park G-Y, Pae C-U. Se-
rotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors for Pain Control: Prem-
ise and Promise. Current Neuropharmacology. 2009 Dec; 7(4): 331–
336.
• McCarberg BH, Barkin RL. Long-acting opioids for chronic pain:
pharmacotherapeutic opportunities to enhance compliance, quali-
ty of life, and analgesia. Am J Ther 2001; 8: 181–186.
• McFadden R. The physiological framework of pharmacology.
Birmingham City University 2009.
• Moore RA, Derry S, Aldington D,Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline
for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Library
Published Online: 12 DEC 2012.
• Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Toelle T, Rice ASC. Gabapentin for
chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. The Cochrane
Collaboration Published Online: 27 APR 2014 http://onlinelibrary.wi-
ley.com/doi/10.1002/14651858.CD007938.pub3/pdf
• Nabal M, Librada S, Redondo MJ, et al. The role of paracetamol
and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step
III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic re-
58
view of the literature. Palliat Med 2012; 26: 305–312.

• National Institute for Health and Care Excellence Clinical Knowl-
edge Summaries. Neuropathic pain - drug treatment. http://cks.nice.
org.uk/neuropathic-pain-drug-treatment#!scenariorecommenda-
tion
• NICE guidelines [CG173] Neuropathic pain – pharmacological
management: The pharmacological management of neuropathic
pain in adults in non-specialist settings.National Institute for Health
and Care Excellence 2013. London http://www.nice.org.uk/guid-
ance/cg173/chapter/1-recommendations
• Nicholas M, Vlaeyen JWS, Rief W, et al. The IASP classification of
chronic pain for ICD-11: chronic primary pain. Pain 2019; 160: 28–37.
• O’Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: an
overview of recent guidelines. Am J Med 2009; 122: S22–S32.
• Rathmell JP, Fields HL. Pain: pathophysiology and management
In: Kasper DL, Hauser J, Jameson JL, et al. (eds) Harrison’s Principles
of Internal Medicine. New York: Mc-Graw Hill, 2015, pp.87–95.
• Saldana MT, Navarro A, Concepcion P, Masramon X, Rejas J. Pa-
tient-reported-outcomes in subjects with painful lumbar or cervical
radiculopathy treated with pregabalin: evidence from medical prac-
tice in primary care settings. Rheumatology International Published
online 2011 Feb 15.
• Scott NA, Guo B, Barton PM, Gerwin RD. Trigger point injections
for chronic non-malignant musculoskeletal pain: a systematic re-
view. Pain Medicine 2009; 10(1): 54-69.
• Sommer C, Cruccu G. Topical Treatment of Peripheral Neuro-
pathic Pain: Applying the Evidence. Journal of Pain and Symptom
Management. 2017;53(3)”614-29.
• Stanos S. Topical Analgesics. Phys Med Rehabil Clin N Am.
2020;31(2):233-244.
• The British Pain Society. Opioids for persistent pain: good prac-
tice. The British Pain Society 2010.
• Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a
disease: the IASP Classification of chronic pain for the International
Classification of Diseases (ICD-11). Pain 2019; 160: 19–27.
59

Curs - Gestionarea Durerii - CAROLINA NEGREI

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs - Gestionarea Durerii - CAROLINA NEGREI

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Conf. Univ. Dr.

tratament cu un opioid). Și acest tip de durere poate fi

rioară a stomacului, cu iradiere spre spate, iar ruptura de

Dacă tratamentul oral nu este posibil (din cauza greței,

Fără suplimentarea tratamentului,

Treapta 3: Durere moderată până la severă

Trasând un tablou general în baza acelorași principii ale

Tipuri de medicamente analgezice

și doze chiar și mai mici la pacienții cu afecțiuni hepatice

Riscul de sângerare gastrointestinală se poate reduce

Durerea incidentă sau durerea în puseu este tipul de du-

Opioidele sintetice sunt opioide create prin sinteză de

blochează conducția nervoasă în fibrele primare aferente

Opioidele sunt disponibile pe piață cu diverse formu-

Acțiunea acestora prezintă debut mai lent și nu pot fi

Un aspect deosebit de important pentru siguranța te-

sedării induse în mod specific de opioide, menținând în

micrograme, administrate la intervale de 2 până la 3 mi-

mentare, în funcție de răspunsul pacientului și de doza și

Ținând cont de caracterul special al utilizării analgezicelor

doza zilnică maximă. În condiții de utilizare în afara unei

sine stătătoare, ulterior apărând formularea în combina-

Tramadolul: este un opioid sintetic, al cărui mecanism

Referitor la reacţiile adverse ale tramadolului, în doze

sc = subcutanat; administrarea sc este limitată la 2 ml/loc

de injectare. În situația în care tipul de medicament nu o

Doza inițială uzuală = 25 microg/h. În caz de necesitate,

se pot folosi ocazional doze mai mici. La pacienții fără is-

port 1: 2 între dozele de morfină parenterală și PO. La unii

valori supraestimaate ale dozei noului agent și astfel să

din pulverizarea comprimatelor de hidromorfonă cu eli-

ței/gâtului/toracelui superior. Hidromorfona se asociază

ție cu un agonist opioid complet ca metadona, de exem-

de 3 – 7 zile. Plasturii transdermici cu doze mai mari (≥ 35

activării receptorilor opioizi și, în special, a receptorului

le depind de prezența unui istoric de utilizare anterioară

invers, la îmbunătățirea stării pacientului sau a capacității

- prelungirea intervalului QTc, care conduce la risc de

Deși considerată în general un opioid „ușor” (vezi mai

cardiace, ca și în cazul celorlalte opioide, aceasta poate

Majoritatea opioidelor prezintă efect direct nesemni-

Reacţiile adverse ale opioidelor asupra sistemului ner-

Receptor Efecte ale medicamentelor analgezice

În general, toxicitatea sistemică nu este semnificativă,

de exemplu, asocierea cu alte medicamente, insuficiență

însoțită de reacţii adverse. Printre alternative se pot enu-

5. Hiperalgezia indusă de tratamentul cronic cu opi-

toate acestea, astfel de terapii trebuie utilizate cu precau-

În același timp, trebuie avut în vedere și riscul de co-

naloxonă în perfuzie continuă, care să asigure susținere

Cum se afirma și anterior, opioidele sunt o clasă puter-

De remarcat este faptul că instalarea toleranței și a

tora de a recepta un opioid nou, cu afinitate mai mare

administrarea celei mai mici doze (de două ori pe zi sau

două ori pe zi, aceasta putându-se mări până la maxim

3. Există și alte medicamente antidepresive cu efecte

• Lidocaina și capsaicina cu administrare topică sunt

• În situațiile de ineficacitate a administrării sistemice

Decompresia coloanei vertebrale, vertebroplastia și ci-

• Arnold C. Alternative analgesics: New drugs for pain seek to im-

base Syst Rev. 2016;4(4):CD007400.

• International Association for the Study of Pain. IASP’s Proposed

view of the literature. Palliat Med 2012; 26: 305–312.