Educația terapeutică a bolnavului terminal și a familiei sale

Este greu de prezis sau de definit „starea terminală”. De obicei când oamenii
discută despre îngrijirea în faza terminală, ei înţeleg prin aceasta, îngrijirea care se
acordă în ultimele câteva zile sau săptămâni de viaţă.
Câteodata oamenii cred că îngrijirea paliativă şi îngrijirea în faza terminală înseamnă acelaşi
lucru. Este greşit pentru că, aşa cum am constatat, îngrijirea paliativă poate să ofere multe,
chiar din primele stadii ale bolii incurabile şi pune preţ pe calitatea vieţii, nu doar pe calitatea
decesului.
Nu este întotdeauna uşor să îţi dai seama când un om se apropie de deces, sau de „faza
terminală”. Câteodată pacienţii par să fie muribunzi şi îşi revin, de aceea este atât de important
să fim maleabili şi să nu facem predicţii fixe. Este de asemenea important ca pacientul să fie
monitorizat atent şi să îi explicăm lui şi familiei, ceea ce se întâmplă, pentru ca ei să se poată
pregăti, în masura în care se poate, pentru deces.
Pacienţii sunt îngrijoraţi atunci când află că se apropie sfârşitul, deşi nu întotdeauna. Pentru unii
înseamnă o uşurare, dar poate constitui o temere , în special pentru familie, mai ales atunci
când nu au participat la îngrijirea pacientului.
Înţelegerea şi abordarea acestor temeri, este o parte majoră a îngrijirii în faza terminală.

Caracteristicile bolilor terminale

Bolile terminale reunesc un număr de caracteristici care sunt importante nu numai pentru a
defini, dar şi pentru a stabili tratamentul adecvat.
Elementele semnificative sunt:
• Prezenţa bolii avansate, progresive şi in-
curabile;
• Lipsa de şanse rezonabile de răspuns la
tratamentul specific;
• Prezenţa mai multor probleme sau simp-
tome severe, multiple, multifactoriale şi
schimbătoare;
• Impact emoţional major asupra pacien-
tului, familiei şi echipei terapeutice, strâns
legat de iminenţa morţii;
• Prognostic mai puţin de 6 luni. Această situaţie complexă produce o cerere mare
pentru îngrijire şi sprijin, la care trebuie
să răspundem în consecinţă.

Componente care afectează calitatea vieţii

Trebuie să luăm în consideraţie:
• controlul simptomelor (în special du re-
rea);
• îmbunătăţirea stării funcţionale, ţinând
cont de tendinţa spre incapacitatea de a
„transporta“ boala la persoanele în vârstă;
• se stabileşte echipa multi disciplinară care
va îngriji pacientul alături de familie.

Drepturile pacienţilor în boala terminală

• dreptul de a fi tratat ca o fi inţă umană;
• dreptul de a menţine speranţa;
• dreptul de a-şi exprima senti mentele şi
emoţiile în ceea ce priveşte modul de
abor dare a morţii;
• dreptul de a obţine atenţia medicilor şi
asistentelor medicale, chiar dacă obiec ti -
vele de vindecare sunt schimbate in obiec-
ti ve de confort;
• dreptul de a nu muri singur;
• dreptul de a fi lipsit de durere;
• dreptul de a primi un răspuns sincer, indi-
ferent de întrebarea care va fi pusă;
• dreptul de a primi ajutor din partea fami-
liei şi al acesteia de a accepta moartea sa;
• dreptul de a muri în pace şi cu demni-
tate;
• dreptul de a păstra individualitatea şi de a
nu fi judecat pentru deciziile sale, care ar
putea fi contrare convingerilor altora;
• dreptul de a fi îngrijit de oameni compe-
tenţi şi de bun-simţ, care vor încerca să
în ţe leagă nevoile lor şi de a fi în stare să
gă sească o anumită sati sfacţie ajutându-i
să facă faţă morţii;
• dreptul de a fi respectat corpul după
moarte.

Diagnosticul apropierii morții

● Starea generală a pacientului se deteriorează de la o zi la alta.
● Somnolent, comatos, confuz, agitat.
● Lipsa de interes faţă de mâncare şi lichide.
● Reducerea funcţiei intestinale sau urinare, poate fi incontinent.
● Respiraţia devine neregulată, uneori zgomotoasă.
● Schimbarea culorii tegumentului – pielea devine pământie sau cianotică, mâini şi
picioare reci.

Temerile pacienților
Să decedeze în dureri.
Pierderea demnității (ex.: incontinenţă urinară, confuzie).
Să decedeze în singuratate.
Să decedeze având multe persoane în preajmă.
Ce se va întâmpla după deces.

Temerile familiei
Să fie singură cu cel iubit în timpul decesului.
Să nu ştie ce să facă atunci când pacientul are dureri.
Să nu poată fi capabili de îngrijire în faza terminală.
Reacţia la jelire.

Interventii - personal medical

Re-asigurarea pacientului şi familiei că:
● Durerea şi simptomele supărătoare pot fi controlate;
● Echipa de îngrijire va asigura sprijin pe parcursul procesului;
● Explicarea celor ce se întâmplă şi a celor ce urmează, vor reduce teama familei.
● Încurajarea exprimării sentimentelor: temeri, îngrijorări, nelinişte.

Scopul ingrijirii în faza terminală

● asigurarea confortului posibil pentru pacient- monitorizare atentă - aplicarea corectă şi
personalizată a planului de ingrijire;
● păstrarea demnităţii pacientului;
● suportul / pregătirea familiei şi a pacientului pentru ceea ce urmează;
● sprijinul familiei după decesul pacientului;

Dimensiunile îngrijirii
Psiho-emotionala
Culturală
Religioasă
Spirituală

Tratamentul în starea terminală

Întrerupeţi administrarea unor medicamente – explicaţi beneficiile/ non-beneficiile familiei.
Continuarea medicaţiei pentru controlul simptomelor.
Simptomele şi tratamentul se vor evalua în permanenţă.
Adaptaţi calea de administrare, după caz.
Evitarea intervenţiilor inutile.

Îngrijirea în starea terminală

Încurajarea familiei să fie lângă pacient - poate auzi chiar dacă nu poate răspunde!
Explicaţi despre respiraţia zgomotoasă sau incontinenţă - deranjante pentru familie.
Să nu hrănească pacientul dacă nu poate înghiţi - risc de sufocare şi suferinţă.
Perfuziile nu vor prelungi viaţa şi nu previn setea - menţinerea cavităţii bucale umede.
Familia trebuie învățată să:
 ● menţină pacientul curat şi uscat;
● mobilizeze pacientul la 2 ore - prevenirea ulceraţiilor de decubit;
● cureţe cavitatea bucală cu o ţesătură moale şi umezită, înfăşurată în jurul degetului;
● aplice cremă hidratantă pe buze pentru a preveni uscarea şi crăparea lor.

Prevenirea escarelor de decubit

Escarele de decubit pot fi prevenite printr-o îngrijire și supraveghere conștiincioasă a bolnavului:
– pat bine făcut, evitarea cutelor lenjeriei de pat;
– saltea antidecubit,perne de diverse dimensiuni şi forme (pentru genunchi, tendonul lui Achile),
colaci de cauciuc ;
– schimbarea periodică a poziției – se face la 2-3 ore sau mai des, la nevoie; Este necesară o
foaie de supraveghere a escarelor în care să se noteze ora de schimbare și poziția, aspectul
cutanat, zona de masaj.
– igienă – spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, ştiut fiind
faptul că pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de incontinenţă, se
apelează la sonda Foley).
– corpul bolnavului va fi menținut uscat; după micțiune sau defecare va fi spălat, uscat și pudrat
cu talc; lenjeria udată va fi schimbată imediat.
– alimentație și hidratare echilibrată – alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine – pentru a
favoriza cicatrizarea – şi în vitamine, ţinând cont însă de vârsta şi greutatea bolnavului. În ceea
ce priveşte hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu 1,5 – 2 l la 24 de ore.
– masaj pentru favorizarea vascularizației în zonele predispuse escarelor. Se face pe pielea
curată, cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în sus, iar la
ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior. Masajul se face se face timp de
aproximativ 15 minute pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată și nu trebuie să fie
dureros.

Îngrijirea escarelor 
Materiale necesare pentru tratatarea escarelor:
● substantele antiseptice pentru curățirea și dezinfecția plăgii – apa oxigenată, rivanol,
cloramină, betadină și a tegumentelor din jur: alcool iodat 2%, tinctura de iod;
● comprese sterile, mănusi sterile;
● apă, săpun, tăviță renală, pudra, unguent, colăcei din cauciuc/fașă comprese,
leucoplast;
● cutie cu instrumentar steril.

Pregatirea psihică – se explică tehnica și se obține consimțământul

Pregatirea fizică – se așează pacientul în poziție comodă
Tehnica
● se spală mâinile și se îmbracă mănușile;
● se toaletează leziunea și tratează in functie de gradul escarei;
● se aplica pudra/unguent, apoi se aplica comprese sterile si se panseaza ca orice plagă;
● în cazul unei escare de grad III sau IV se va face toaleta chirurgicală a plăgii, debridarea
ei, utilizarea pansamentelor hidroactive, funcție de gradul escarei;
 ● plaga/escara se tratează ca o plagă infectată, aplicând tehnica pansamentului.

Medicația
Medicaţia poate fi percepută ca o povară şi trebuie menţinută la un nivel
minim;
Se va administra numai medicatia care menţine confortul pacientului;
Medicaţia pentru infectii, probleme cardiace poate fi oprită;
Tratamentul pentru diabet zaharat poate fi oprit dacă pacientul nu mai mănâncă.

Simptome frecvente - în starea terminală

Respiraţie zgomotoasă 56%
Durere 51%
Agitaţie 42%
Incontinenţă 32%
Dispnee 22%
Retenţie urinară 21%
Greaţă şi vărsături 14%
Transpiraţie 14%
Mişcări necontrolate 12%
Confuzie 9%

Durerea
Tratament individualizat - efect monitorizat - doză ajustată.
Continuarea schemei de tratament şi la pacienţii inconstienţi.
Schimbarea căii de administrare.
Măsuri nemedicamentoase:
● durerea din xerostomie – îngrijirea cavităţii bucale.
● escare - schimbarea poziţiei, pansament comod.
● vezică urinară şi rect în distensie - cateterizare, evacuare.

Agitația
Discutaţi temerile, îngrijorările şi neliniştile.
Excludeţi agitaţia indusă de glob vezical, fecalom, durere prin mobilizare, dispnee,
medicamente neuroleptice şi corticosteroizi, probleme emoţionale şi spirituale
nerezolvate.
Medicaţie:
Diazepam i.r. sau Midazolam s.c.
Haloperidol p.o.,s.c.

Respirație dificilă
Măsuri generale:explicaţie,poziţionare,
aerare adecvată,nu trebuie lăsat pacientul singur.
Medicatie:Scobutil, Morfină, Diazepam / Lorazepam.
Suport emoţional.

Greață/ Vărsături
Tratamentul se alege în funcţie de cauzele vomei.
Medicaţie:
Metoclopramid- stază gastrică.
Ciclizină- hipertensiune intracraniană.
Haloperidol- medicamente dereglări biochimice.
Metode nefarmacologice.

Tratament , îngrijire și prescriere în fază terminală 

 Tratamentul. Îndată ce pacientul a ajuns în faza terminală nu mai este recomandat şi nici
posibil să se trateze infecţiile sau alte condiţii specifice. Familiei îi este greu să accepte 
acest lucru şi petrecem mult timp prin a-i consilia, explicându-le situaţia şi arătând 
beneficiile şi greutăţile tratamentului. 
Îngrijire. Parcurgeți punctele din planul de îngrijire în fază terminală. 
Prescriere. Parcurgeţi punctele despre prescriere – majoritatea medicaţiei poate fi oprită, dar
continuaţi administrarea medicamentelor pentru controlul durerii, atât cât este nevoie.
Căi non-orale. Ceea ce veţi preda aici depinde de disponibilitatea locală de medicamente şi
echipamente şi varietatea abilităţilor participanţilor. Căile subcutane şi naso-gastrice pot fi
utilizabile şi extrem de utile când este vorba de cancer al gurii. 
Cu toate acestea administrarea rectală a medicamentelor simple, cum ar fi paracetamolul,
non-steroizii şi diazepamul este posibilă şi, dacă există, se poate 
utiliza cu succes morfina, soluție pe cale orală. 

Bibliografie:
● https://rjmp.com.ro › articlesPDF
Probleme actuale în îngrijirea paliativă şi metode terapeutice potenţiale aplicate
● Manual îngrijiri paliative, dr. Daniela Moșoiu