PREZENTARE CAZ CLINIC INFECTIE URINARA

Culegerea datelor:

DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI

- Numele: R.;
- Prenumele: M.;
- Vârstă: 47;
- Sex: Masculin;
- Domiciliul: Luncavița
- Ocupaţia: muncitor;
- Alergii cunoscute: nu prezintă;
- Data internării: 09.01.2014;
- Tipul internării : Prin C.P.Urgenţe.

MOTIVELE INTERNĂRII:
La internare pacienta R. M. a acuzat urmatoarele semne subiective:

- Dureri în lomba dreapta;

- Polakiurie;
- Disurie;
- Inapetență;
- Greaţă;
- Vărsături;
- Febră;
- TA = 150 / 70 mm Hg;
- Puls - 78/ min;
- Respiraţii = 18/ min;
- Temperatura 38,8 grade Celsius.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
Infecţie urinară.

ISTORICUL BOLII:
Domnul R.M., în varsta de 47 de ani, cu domiciliul în Luncavița, căsătorit, muncitor,
nationalitate romana, de religie ortodoxa, cu diagnosticul de “Infecţie urinara“, prezintă de câteva
zile dureri în lomba dreaptă, polakiurie, disurie, greaţa, vărsături și febră - care de câteva ore se
accentuează motiv pentru care se prezintă la Spitalul de urgențe Caransebeș pe data de 09.01.2014.
Modul de viata al pacientului, în ultimul timp, a fost echilibrat- urmând un regim alimentar
adecvat și ore de somn suficiente.

ANAMNEZA:
- Antecedente heredo-colaterale: fara importanta

- Antecedente personale:
- fiziologice: - normale.

- patologice:- bolile contagioase ale copilăriei; hernie inghinala dreapta ;

pneumonie hepatita in 1991.
- Condiţii de viaţă: corespunzătoare, muncitor, căsătorit, 1 copil de 15 de ani, relaţii familiale bune;
- Comportamente:
- Nu consuma alcool, nu fumează, cafea consuma 1/ zi

EXAMEN OBIECTIV GENERAL:

- stare generala – influențată;
- stare de nutriție- bună;
- stare de conştiență- prezentă;
- facies- expresiv;
- tegumente- normal colorate;
- mucoase- corespunzătoare;
- fanere- friabile;
- țesut conjuncţiv-adipos - bine reprezentat;
- sistem ganglionar - nepalpabil;
- sistem muscular - normoton;
- sistem osteo-articular - integru morfofuncțional;
- aparat respirator - torace normal conformat, respiraţii ritmice, sonoritate
pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
- aparat cardio-vascular - TA= 150/70 mmHg, puls 78/min, șoc apexian în spaţiul V
intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, normale.
- aparat digestiv : tulburări subiective și funcţionale cu apetit diminuat și sațietate
normală,
- ficat, căi biliare, splină- în limite normale,
- aparat uro-genital - loje renale libere, manevra Giordano pozitiv în dreapta,
polakiurie, disurie
- sistem nervos- ROT- normale.

EXAMENE DE LABORATOR
Analiza sangelui:
- glicemie = 90 mg%
- AST = 56 u/L
- ALT = 58 u/L
- Uree = 22 mg%
- Creatinina - 0,78 mg%
- L = 9.000 mmc
- Hb = 15,0 g%
- Urocultura-peste 100.000 germeni

EXAMENE PARACLINICE

- ECHO abdominal: ficat cu dimensiuni uşor mărite, cu echostructura moderat mai

intense, de tip steatozic. Colecist cu un calcul. Rinichi drept cu microlitiaza. Splina omogena
de 118 mm. Nu se vad anse intestinale dilatate sau lichid intraperitoneal.

2
 4.1.2. Evoluţie şi tratament

Evoluția stării generale a pacientului Tratamentul administrat

09.01.2014 09.01.2014
Stare generală alterată din cauza durerilor 1. Glucoza 5% 500ml
în lomba dreaptă, polakiurie, disurie, rinoree, 2. Ser fiziologic 500 ml
3. Papaverina f 1
cefalee, greaţă, vărsături, tuse, apetit 4. Piafen fl
diminuat și febră. 5. Metoclopramid cp 3
6. Ketonal fl
- TA=150/70mmHg, AV= 75 bătăi minut, T= 38,90C, 7. Diazepam tbl seara
R=18 respirații; 8. Paracetamol tb 2
- EKG ( 09.01.2014) – aspect normal; 9. Algocalmin f 2
- ECHO abdominal: ficat cu dimensiuni uşor 10. Cicprofloxacin 500 mg / 2 cps
mărite, cu echostructura moderat mai 11. Urisan tb. 3 x 1 / zi.
intense, de tip steatozic. Colecist cu un
calcul. Rinichi drept cu microlitiaza. Splina
omogena de 118 mm. Nu se vad anse
intestinale dilatate sau lichid intraperitoneal.
10.01.2014 10.01.2014
Stare generală alterată: 1. Papaverina fl
- Polakiurie; 2. Piafen fl
- Disurie; 3. Metoclopramid cp 3
4. Ketonal fl
- Afebril;
5. Diazepam tbl seara
- Greață; 6. Algocalmin f 2
- Cefalee; 7. Cicprofloxacin 500 mg / 2 cps
- Rinoree; 8. Urisan tb. 3 x 1 / zi.
- Apetit diminuat.
TA : 130/70 mgHg., T= 36,50C, P = 68 / min,
respirații = 18 r/minut.
11.01.2014 11.01.2014
Stare generală îmbunătățită: 1 .Metoclopramid cp 3
- - afebril, 2. Diazepam tbl seara
- - apetit diminuat. 3. Cicprofloxacin 500 mg / 2 cps
4. Urisan tb. 3 x 1 / zi.
Se externează.
TA : 135/70 mgHg., T= 36,50C, P = 76, respirații =
20 r/minut.

Epicriza
Pacientul se internează în secţia de Interne a Spitalului Municipal de Urgenţă Caransebeş, prin
C.P.Urgenţe, acuzând dureri în lomba dreaptă, greţuri, vărsături, polakiurie, disurie și febră. Examenul
clinic general și paraclinic, EKG, radiologie, echografic și endoscopic confirmă diagnosticul de
infecție urinară. Tratamentul medicamentos și repausul fizic ameliorează treptat starea generală.
Se recomandă:
- regim alimentar;
- efort fizic limitat;
- evitarea expunerii la frig și umezeală;
- control la medicul de familie.

3
Analiza şi interpretarea datelor
Nevoi prioritare:
- Nevoia de a avea o bună respiraţie și o bună circulație;
- Nevoia de a mânca şi a bea;
- Nevoia de a elimina;
- Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
- Nevoia de a dormi şi de a se odihni;
- Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;
- Nevoia de a evita pericolele;
- Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii;
- Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătate.
Surse de dificultate:
- Dureri in lomba dreapta
- Polakiurie
- Micțiuni dureroase
- Inapetență
- Greaţă
- Vărsături
- Febră

4
 - Lipsă de informaţie;
- Agitaţie, anxietate, insomnie;
Diagnosticul de nursing
- Alterarea respiraţiei, disconfort general, uşoara tuse, rinoree;
- Alimentaţie inadecvată din cauza greţurilor;
- Alterarea nevoii de eliminare din acuza greţurilor, vărsăturilor, polakiuriei, disuriei, durerilor lombare;
- Alterarea nevoii de a se mişca și de a avea o buna postura în urma durerilor în lomba dreapta;
- Alterarea confortului psihic prin insomnie, agitaţie, anxietate;
- Alterarea capacității de a menține temperatura corpului în limite normale datorită febrei;
- Lipsa de informaţie cu privire la boală şi evoluţia acesteia.
Obiective:
- Asigurarea confortului fizic şi psihic;
- Menţinerea temperaturii corpului în limite normale. Eliminarea febrei, a
- transpiraţiilor abundente;
- Asimilarea de informaţii noi referitoare la boală şi stilul de viaţă.
- Manifestări de dependenţă:
- Diminuarea dispneei, durerii din zona lomba-dreaptă;
- Diminuarea nevoii de a urina în mod frecvent;
- Eliminarea anxietății, agitaţiei, insomniei
-
4.1.3. Îngrijirea pacientului R. M.
Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenții
Intervenții autonome Evaluare
afectată Obiective delegate
1. Nevoia de Sursa de dificultate: - am măsurat zilnic Am administrat - torace
a avea o disconfort general numărul de tratamentul normal
bună - uşoară tuse respiraţii pe minut la indicaţia
conformat;
respiraţie. - rinoree medicului:
al bolnavului și am 1. Paracetamol tb 2 - nu mai
notat valorile în 2. Algocalmin f 2 prezintă tuse;
Obiective
- Combaterea infecţiei foaia de observaţie; - controlul - nu mai
- Respiraţie normală - am administrat lichide la zilnic al exista
temperatura camerei; aparatului rinoree.
- am asigurat o poziţie respirator la
antalgica; vizita
- am învățat pacientul să medicala
folosească tehnici de
relaxare prin exerciţii
respiratorii.
2. NEVOIA Sursa de dificultate : - am aşezat pacientul în La indicaţia În urma
DE A ALIMENTAŢIE poziţia cea mai comodă ; medicului, am intervenţiilor,
- am învățat pacientul să instituit o perfuzie: pacientul se
MÂNCA ŞI INADECVATĂ, Astenie,
1. Glucoza 5% 500 alimentează şi se
A BEA inapetență, anorexie, respire profund; ml hidratează în
greţuri, regurgitării - am administrat 2. Ser fiziologic limite normale,
alimentare. tratamentul 500 ml fără dezechilibru
medicamentos; hidroelectrolitic.
Obiective - l-am încurajat;
- Pacientul să fie - am făcut bilanţul
echilibrat lichidelor,
hidroelectrolitic şi - am servit pacientul cu
nutriţional. alimente la temperatura
- Pacientul să moderată, la ore
aibă o stare de regulate și prezentate
bine fără atrăgător,
greţuri și - am explorat preferinţele
vărsături; pacientului asupra
să existe echilibru psihic. alimentelor permise și
interzise,
- am explicat pacientului

5
 Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenții
Intervenții autonome Evaluare
afectată Obiective delegate
scopul intervenţiei de a fi
echilibrat psihic,
- am supravegheat
pulsul, TA, apetitul,
semnele de
deshidratare, scaunul și
greutatea corporala.
am calculat raportul ingesta
– excreta
3. Nevoia de Sursa de dificultate: - am cercetat deprinderile Am administrat Bolnavul nu
a elimina dureri, vărsături, de eliminare ale tratamentul prezintă
la indicaţia
polakiurie, bolnavului; modificări ale
medicului:
disurie ,greţuri. - am recomandat 1. Papaverina f 1 ritmului
bolnavului consumarea 2. Piafen fl eliminărilor
Obiect alimentelor și lichidelor 3. Metoclopramid sau aspectul
iv: ce favorizează cp 3 acestora.
Menţinerea unei bune eliminarea; 4. Ketonal fl
- am administrat 5. Paracetamol tb 2
eliminări.
6. Algocalmin f 2
tratamentul cu
7. Cicprofloxacin
anseptice urinare 500 mg / 2 cps
conform indicaţiilor 8. Urisan tb. 3 x 1 /
medicale; zi.
- în timpul vărsăturilor,
pacientul a fost susținut
cu toate intervenţiile
necesare;
- am calculat bilanţul
ingesta-excreta.
4. Nevoia de Sursa de dificultate - am ajutat bolnavul să Am administrat Durerile la
a se mişca şi dureri în fosa iliacă stea în poziţii cît mai tratamentul externare sunt
a avea o la indicaţia percepute mai
dreaptă, consumarea relaxante pentru el.
bună medicului: mult ca o jenă
postură unor cantități mari de 1. Ketonal fl fiind mult
antialgice. 2. Paracetamol tb 2 diminuate.
3. Algocalmin f 2
Obiectiv: 4. Cicprofloxacin
- combaterea durerii și 500 mg / 2 cps
5. Urisan tb. 3 x 1 /
asigurarea unei poziţii
zi.
optime.

5. Nevoia de - Sursa de dificultate: - am observat și notat Am identificat În urma

a dormi şi de dureri, astenie funcţiile vitale și cauza oboselii; îngrijirilor
a se odihni vegetative, pe perioada - am efectuate,
fatigabilitate, insomnie.
somn- odihnă cât și administrat pacientul se
Obiectiv: sedative poate odihni fără
- pacientul să fie odihnit comportamentul
bolnavului. (Diazepam tbl dificultate,
cu tonusul fizic și psihic seara). perioada de somn
bun. fiind de 6
ore/noapte,
durerile Se
diminuează,
perioadele de
acalmie se
prelungesc.
6. Nevoia de - Sursa de dificultate: - în fiecare dimineaţă și Am administrat În urma
a-şi menţine febră, durere. seară am măsurat tratamentul îngrijirilor
temperatura
HIPERTERMIE din cauza temperatura și am notat la indicaţia proprii şi
corpului în valorile în foaia de medicului: delegate,

6
 Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenții
Intervenții autonome Evaluare
afectată Obiective delegate
limite procesului infecţios, observaţie; 1. Papaverina f 1 hipertermia s-a
normale - am aerisit salonul;
manifestată prin febră 38,90C, 2. Piafen fl diminuat, astfel
transpiraţii abundente.
- am schimbat lenjeria 3. Ketonal fl încât
pacientului ori de cate ori a 4. Paracetamol tb 2 după două zile de
fost nevoie; 5. Algocalmin f 2. spitalizare,
Obiectiv: - am administrat cantitati temperatura
- menţinerea temperaturii suficiente de lichide a ajuns la valori
corpului în limite normale conform
excreta;
bilanţului ingesta- normale.

- am administrat
tratamentul antitermic
prescris de medic.
7. Nevoia - Sursa de - am educat pacientul în Am administrat În urma
de a evita dificultate:dureri, greţuri, vederea evitării oricărui tratamentul îngrijirilor
la indicaţia proprii şi
pericolele vărsături, polakiurie, pericol legat de regimul
medicului: delegate,
disurie, consumarea alimentar impus; 1. Glucoza 5% durerurile s-au
cantități mari de - am aplicat masuri menite 500ml diminuat și s-au
antialgice. să protejeze bolnavul 2. Ser fiziologic aplicat măsuri
Obiectiv: asupra factorilor de risc din 500 ml menite să
- calmarea durerilor. mediul spitalicesc; 3. Papaverina f 1 protejeze
4. Piafen fl bolnavul asupra
- am administrat
5. Metoclopramid factorilor de risc
tratamentul cu seringi cp 3 din mediul
sterile, de unică folosinţă; 6. Ketonal fl spitalicesc.
- am făcut aseptizarea 7. Diazepam tbl
materialelor și a seara
instrumentarului folosit la 8. Paracetamol tb 2
tehnicile utilizate. 9. Algocalmin f 2
10. Cicprofloxacin
500 mg / 2 cps
11. Urisan tb. 3 x 1
/ zi.
8. Nevoia Sursa de - am ajutat pacientul să se Pacientul își
de a fi dificultate:dureri, integreze în colectiv; recapătă
preocupat greţuri, vărsături, - am ajutat pacientul în interesul față
în vederea polakiurie disurie; revaluarea capacităților și de sine și cei
realizării pacientul este obsedat aspiraţiilor sale; din jur.
de problemele sale. - am explicat bolnavului
necesitatea cunoaşterii
Obiectiv: mediului în care trăieşte.
- - pacientul să-și recapete
interesul față de sine și de
alţii;
- - să fie conştient de
propria sa valoare și
competență.
9. NEVOIA Deficit în menţinerea sănătăţii - am conştientizat pacientul Respectarea În urma
DE A prin lipsa de cunoştinţe şi asupra propriei responsabilităţi indicațiilor îngrijirilor,
dezinteres faţă de sine. privind sănătatea; medicului la pacientul a
ÎNVĂȚA
- am identificat obiceiurile externare. dobândit
CUM SA-ȚI Obiectiv: și deprinderile greşite ale atitudini,
PĂSTREZI - informarea bolnavului pacientului; obiceiuri şi
SĂNĂTATE - am învăţat pacientul deprinderi
A despre deprinderile igienice, igienice şi a
alimentaţia raţională, modul de învăţat cum să-şi
viaţă păstreze
echilibrat, administrarea sănătatea.
diferitelor tratamente;
- am verificat dacă pacientul a
înţeles mesajul transmis şi şi-a

7
 Nevoia Diagnostic de nursing / Intervenții
Intervenții autonome Evaluare
afectată Obiective delegate
însuşit cunoştinţele.

PREZENTARE CAZ CLINIC PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

Culegerea datelor

DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI

- Numele: B.;
- Prenumele: M.;
- Vârsta: 62;
- Anul nașterii: 1952
- Sex: Feminin;
- Domiciliul: Caransebeș
- Ocupaţia: pensionară;
- Alergii cunoscute: pacientul nu e alergic la  medicamente sau alimente ;
- Data internării: 26.03.2014;
- Tipul internării : Prin C.P.Urgenţe;

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
- Pneumonie acută stânga BPOC, nevralgie intercostală dreapta, ICC III, diabet zaharat tip II,
HTA esențială.

MOTIVELE INTERNĂRII:
Stare generală alterată, cefalee, amețeli, febră, frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, nevralgie
intercostală dreaptă, inapetență.

ISTORICUL BOLII:
Pacienta se internează în data de 26.03.2014. Boala actuală a debutat brusc în urmă cu o săptămână,
cu febră, frison, tuse iritativă, junghi toracic, cefalee, amețeli, inapetență, dispnee.
Simptomele se accetuează și pacienta se prezintă la serviciul de urgenţă a Spitalului Caransebeș unde
este dirijată în Secția Contagioase pentru investigații și tratament de specialitate.
ANAMNEZA:
- Antecedente heredo-colaterale:
- mama – decedată;
- tata-decedat.
- Antecedente personale:
- fiziologice: - normale.
- patologice:- bolile contagioase ale copilăriei.
- HTA severă, ICC NYMA III, diabet zaharat, BPOC.
- Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare, căsătorit, relaţii familiale bune;
- Comportamente:- nu fumează, nu consuma alcool, dar uneori bea cafea. Este o persoană
comunicativă.

EXAMEN OBIECTIV GENERAL:

- înălţime =1,60 m;
- greutate = 85 kg
- Stare generală - influenţată;
- Stare de nutriţie – influențată;
- Stare de conştientă – prezentă;
- Facies - palid;
- Tegumente — palide, calde, transpirate;

8
 - Mucoase - aspect normal;
- Fanere - relaţii normale;
- Ţesut conjunctivo-adipos – supraponderală;
- Sistem ganglionar superficial — nepalpabil;
- Sistem muscular – integru, morfofuncțional;
- Sistem osteo-articular - integru morfofuncţional
- Aparat respirator - torace normal conformat, sonoritate pulmonară crescută, murmur
vezicular înăsprit la baze;
- Aparat cardio-vascular – șoc apexian spațiul V ic stg. Pe LMC, bătăi cardiace aritmice,
diminuate ,tahicardie moderată, TA=160/90mmHg;
- Aparat digestiv - abdomen moale, elastic, limbă saburală, faringe de aspect normal; ficat,
splină- relaţii normale;
- Aparat uro-genital - loje renale libere, micţiuni fiziologice normale;
- Sistem nervos:
- ROT prezente normale;
- nu prezintă semne de iritaţie meningeală - reflexe cutanate normale;
- pupile simetrice egale cu reflexe pupilare normale
- sensibilitate tactilă, termică şi dureroasă prezentă - orientare temporo-spaţială normală.
Examene de laborator
- Hemoglobina : 11,6 g%, Creatinină: 1,2 mg%, Ionograma sanguină: - Na: 137 nmol/l-  K: 4,1 nmol/l, - Cl:
99 mol/l, Hematocrit: 35,5%, Leucocite: 14.600/mm3, VSH: 50 mm/h, Glicemie: 129 g%, ALT=29,
AST=16.
- Exudat faringian: - floră microbiană mixtă
- Examenul sputei: - nu are germeni
Examene paraclinice
- Radiografie pulmonarătoră: aortă dilatată, cardiomegalie globală, stază pulmonară centrală. Diagnostic:
pneumopatie drepta, DPI accentuat bazal.
- Eco-abdominal: ficat mărit de volum cu ecostructură intensă de tip steatozic, rinichiul drept dimensiuni și
ecostructură normală, rinichiul stâng dimensiuni și ecostructură normală, splină omogenă dimensiuni
normale, vezică urinară fără modificări. Nu se văd anse intestinale dilatate și lichid intraperitoneal.
4.3.2. Evoluţie şi tratament

Evoluția stării generale a pacientului Tratamentul administrat

26.03.2014
1.Ampicilină:1 g/6 h;
2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
26.03.2014
4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
Stare generală alterată, cefalee, amețeli, febră,
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, junghi
6.Ketonal: fiole 2/zi;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostală
7. No-spa: fiole 2/zi;
dreaptă, inapetență, grețuri.
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
TA=160/90mmHg, AV= 86 bătăi minut T= 39,20C
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
27.03.2014 27.03.2014
Stare generală alterată, cefalee, amețeli, febră, 1.Ampicilină:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, junghi 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostală 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreaptă, inapetență, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
TA=150/80mmHg, AV= 81 bătăi minut T= 38,80C 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;

9
 Evoluția stării generale a pacientului Tratamentul administrat
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
28.03.2014 28.03.2014
Stare generală alterată, cefalee, amețeli, febră, 1.Ampicilină:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, junghi 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostală 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreaptă, inapetență, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
TA=135/80mmHg, AV= 82 bătăi minut T= 38,40C 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
29.03.2014 29.03.2014
Stare generală alterată, cefalee, amețeli, febră, 1.Ampicilină:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, junghi 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostală 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreaptă, inapetență, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
. 5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
6.Ketonal: fiole 2/zi;
TA=140/80mmHg, AV= 80 bătăi minut T= 38,20C 7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
30.03.2014 30.03.2014
Stare generală alterată, cefalee, amețeli, febră, 1.Ampicilină:1 g/6 h;
frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, junghi 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracic drept accentuat de nevralgie intercostală 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
dreaptă, inapetență, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
5.Paracetamol 2x1 tb./zi;
TA=135/80mmHg, AV= 78 bătăi minut T= 37,50C 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole 1/zi;
9. Preductal: tablete 2/zi;
10. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete 2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
31.03.2014 31.03.2014
Stare generală ameliorată prin remiterea 1.Ampicilină:1 g/6 h;
febrei,atenuarea tusei și dispneei.Persistă durerea 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracică cu caracter nevralgic. Inapetență, grețuri, 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
epigastralgii, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
5.Ketonal: fiole 2/zi;

10
 Evoluția stării generale a pacientului Tratamentul administrat
6. Furosemid: fiole 1/zi;
TA=130/70mmHg, AV= 72 bătăi minut T= 37,50C 7. Preductal: tablete 2/zi;
8. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
9. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
10. Aspenter : 1/zi.
01.04.2014 01.04.2014
Stare generală ameliorată prin remiterea 1.Ampicilină:1 g/6 h;
febrei,atenuarea tusei și dispneei.Persistă dureera 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracică cu caracter nevralgic. Inapetență, grețuri, 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
epigastralgii, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
5.Ketonal: fiole 2/zi;
6. Furosemid: fiole 1/zi;
TA=125/70mmHg, AV= 72 bătăi minut T= 37,10C 7. Preductal: tablete 2/zi;
8. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
9. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
10. Aspenter : 1/zi.
02.04.2014 02.04.2014
Stare generală ameliorată prin remiterea 1.Ampicilină:1 g/6 h;
febrei,atenuarea tusei și dispneei.Persistă dureera 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
toracică cu caracter nevralgic. Inapetență, grețuri, 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;
epigastralgii, grețuri. 4.Algocalmin: 2 fiolă/ zi;
5.Ketonal: fiole 2/zi;
6. Furosemid: fiole 1/zi;
TA=135/80mmHg, AV= 76 bătăi minut T= 36,80C 7. Preductal: tablete 2/zi;
8. Concor 5 mg: tablete,1/zi;
9. Prestarium, 10 mg.:tablete, 1/zi;
10. Aspenter : 1/zi.
03.04.2014 03.04.2014
Stare generală bună,afebrilă. 1.Ampicilină:1 g/6 h;
Se externează și urmează tratamet și regim în 2.Gentamicină; 80 mg – 1 fiolă/12 h;
ambulator. 3.Bromhexin: tablete 3x1/zi;

TA=120/70mmHg, AV= 70 bătăi minut T= 36,50C

Epicriza
Pacienta în vârstă de 62 ani, supraponderală, cu HTA sever, CIC, ICC III NYHA, diabet zaharat tip
II, este dirijată de la serviciul de urgențe al spitalului la, compartimentul boli infecțioase pentru febră 39 0C,
cefalee, amețeli, febră, frison, dispnee, tuse iritativă persistentă, nevralgie intercostală dreaptă, inapetență,
grețuri.
Rămâne spitalizat 9 zile din data de 26 martie 2014 până în data de 03 aprilie 2014
        Datele examenului clinic obiectiv, colaborate cu analizele de labolator, ECHO abdominal, EKG
evidențiază pneumonia acută dreaptă BPOC ameliorată.
       Sub tratament simptomatic, antiinfecțios, antiinflamator, coronarodilatator, antiemetice și igieno-
dietetic, evoluția este favorabilă.
Se externează ameliorată cu recomandările:
- continuă tratament cu : ketonal –supozitoare 1 / zi, carbamazepin- 1 tableta seara, milgamma- 2 / zi și
tratament pe fond cardiovascular.
- repaus fizic şi psihic încă 3-4 zile;
- evitarea frigului, umezelii şi stresului;
- regim alimentar hipocaloric, hipoglicemic și hiposodat;
- control medical după 7 zile.
Analiza şi interpretarea datelor
Nevoi prioritare:
- Nevoia de a avea o bună respiraţie;

11
 - Nevoia de a mânca şi a bea;
- Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale.
- Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;
- Nevoia de a dormi şi de a se odihni;
- Nevoia de a evita pericolele;
- Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;
- Nevoia de a-şi păstra tegumnetele curate;
- Nevoia de a comunica;
- Nevoia de a învăţa cum să îţi păstrezi sănătatea.
Surse de dificultate:
- Proces inflamator la nivelul plămânului drept; accelerarea ritmului respirator scăderea capacităţii
de expansiune pulmonară, nevralgie intercostală, tuse chiunuitoare, hiperemia;
- Alimentaţie insuficientă datorită greţurilor și vărsăturilor;
- Transpiraţii, hipertermie;
- Hipertermie, frisoane
- Durere în regiunea toracică
- Dispnee, agitaţie, anxietate;
- Anxietate;
- Lipsă de informaţie.
Problemele pacientului:
- Alterarea respiraţiei din cauza procesului inflamator;
- Alterarea confortului fizic prin durere, tuse iritativă, dispnee;
- Menţinerea temperaturii corpului în limitele normale Hiperemie, frisoane
- Evitarea modificării integrităţii tegumentelor asigurarea confortului, transpirațíi;
- Alimentaţie inadecvată din cauza tusei, sputei şi regimului desodat;
- Alterarea confortului psihic prin agitaţie, anxietate;
- Imobilitate din cauza durerilor, obezității, diabetului zaharat, HTA;
- Dificultate în a-şi acorda îngrijiri din cauza durerilor, obezității;
- Cunoştinţe insuficiente despre boală şi asupra măsurilor de prevenire;
- Lipsa de informaţie cu privire la boală şi evoluţia acesteia.
Obiective:
- Asigurarea confortului fizic şi psihic;
- Combaterea durerii, a tusei iritative, a dispneei;
- Diminuarea anxietăţii;
- Menţinerea temperaturii corpului în limite normale;
- Asimilarea de informaţii noi referitoare la boală şi stilul de viaţă.
Manifestări de dependenţă:
- Dispnee, durere toracică;
- Febră, transpiraţii;
- Tusea iritativă;
- Anxietate, agitaţie.
Diagnostic de nursing:
- Alterarea confortului fizic legată de durere toracică, tuse iritativă;
- Alterarea, confortului psihic prin agitaţie, anxietate, frica de apariţie a complicaţiilor;
- Dificultatea de a comunica datorată anxietăţii şi agitaţiei;
- Deficit în menţinerea sănătăţii prin lipsa de cunoştinţe şi dezinteres faţă de sine;
- Alterarea respiraţiei din cauza procesului inflamator la nivelul bronhiilor şi obstrucţiei căilor
respiratorii, dispnee;
- Hipertermie;
- Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza tusei, sputei mucoase.

12
 4.3.3. Îngrijirea pacientei B.M. cu pneumonie acută dreaptă

Nevoia Diagnostic Intervenții Intervenții

Obiective Evaluare
afectată de nursing autonome delegate
1. Nevoia de -Alterarea -Pacienta să - Am aerisit -Am administrat -În urma îngrijirilor şi
a avea o respiraţiei prezinte: căile salonul, am tratamentul la a tratamentului
bună dispnee respiratorii asigurat un indicaţia medicului: aplicat, pacienta
respiraţie. senzaţie de permeabile şi o mediu 1.Ampicilină:1 g/6 h; prezintă respiraţie în
sufocare, bună respiraţie; ambiental 2.Gentamicină; 80 limite fiziologice,
durere -Calmarea corespunzător; mg – 1 fiolă/12 h; durerea toracică s-a
toracică durerii. - Am aşezat 3.Bromhexin: tablete diminuat și frisoanele
dreaptă; pacienta în 3x1/zi; încetează.
- poziţie 4.Algocalmin: 2
Accelerarea comodă, fiolă/ zi;
ritmului antalgică 5.Paracetamol 2x1
respirator, (decubit lateral tb./zi;
hiperemie. drept cu capul 6.Ketonal: fiole 2/zi.
uşor ridicat);
- Am învăţat
pacienta să
tuşească, să
expectoreze şi
să colecteze
sputa mucoasă
în vase
colectoare
(scuipători).
2. Nevoia de -Alterarea -Pacienta să -Am evaluat - Am administrat la -În urma
a confor-tului prezinte o stare caracteristicile indicaţia medicului tratamentului
avea o bună fizic prin: de confort fizic durerii, tratament antalgic. efectuat, durerile au
postură -limitarea într-o perioadă localizarea și scăzut în intensitate,
amplitudinii cât mai scurtă intensitatea; accesele de tuse s-au
mişcărilor de timp. -Am încurajat ameliorat.
din cauza pacienta în
durerilor adoptarea
- durere în poziţiei
regiunea antalgice.
toracică;
- dificultate
în a păstra o
poziţie
adecvată.

3.Alterarea -Alterarea -Pacienta să -Am făcut - Am administrat -În urma îngrijirilor

confortului confor-tului beneficieze de psihoterapie tratamentul indicat efectuate, pacienta se
psihic psihic un număr de am identificat de medic. poate odihni fără
manifes- ore de împreună cu dificultate, perioada
tată prin somn pacienta, cauza de
anxietate corespunzător. insomniei am somn fiind de 6
cauzată de conceput un ore/noapte.
durere, program de
dispnee, odihnă
tuse. corespunzător.
4. Nevoia de - -Pacienta să -Am schimbat -Am administrat -În urma îngrijirilor
13
 Nevoia Diagnostic Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată de nursing autonome delegate
a menţine Hipertermie prezinte ori de câte ori medicaţia la indicaţia proprii şi delegate,
temperatura datorită temperatura a fost necesar medicului hipertermia s-a
corpului în procesului corpului în lenjeria de pat (Algocalmin, diminuat, astfel încât
limite infecţios, limite normale. şi de corp; Paracetamol, după trei zile de
normale manifestată - I-am Ketonal: fiole 2/zi). spitalizare,
prin febră recomandat, ca temperatura
39,20C, pe perioada a ajuns la valori
diaforeză, febrilă, să normale.
transpiraţii consume
abundente, cantităţi mai
frisoane, mari de
durere, lichide;
stare -Măsor zilnic
generală de temperatura
rău. dimineaţa şi
seara şi notez
valorile  în
F.O.;
-Îi aplic
comprese reci
în jurul
toracelui.
5. Nevoia de - -Pacienta să fie - Am asigurat -Am administrat -În urma
a mânca şi a Alimentaţie echilibrat un regim medicaţia la indicaţia intervenţiilor,
bea inadecvată hidroelectrolitic alimentar medicului: pacienta se
prin deficit şi nutriţional. variat, bogat în - regim alimentează şi se
clin cauza proteine şi hipocaloric, hidratează în limite
tusei, sputei vitamine; hipoglucidic și normale, fără
mucoase, - Am stimulat hiposodat. dezechilibru hidro-
manifestată apetitul prin - No-spa: fiole electrolitic.
prin cantităţi mici 2/zi.
inapetență, de alimente
anorexie, prezentate
senzaţie de apetisant.
greaţă,
durere,
slăbiciune.

6.Nevoia de -Creşterea -Calmarea -Aşezarea -Administrez -După administrarea

a evita ritmului durerii  şi pacientula în tratamentul indicat tratamentului scade
pericolele respirator, liniştirea poziţie de medic. intensitatea junghiului
durere pacientului. comodă, 1.Ampicilină:1 g/6 h; iar durerea cedează.
toracică , antalgică,stau 2.Gentamicină; 80
anxietate, de vorbă cu el, mg – 1 fiolă/12 h;
tremurături, îl curajez şi-i 3.Bromhexin: tablete
frisoane, explic că va 3x1/zi;
nevralgie primi 4.Algocalmin: 2
intercostală, tratament fiolă/ zi;
HTA, corespunzător 5.Paracetamol 2x1
diabet şi își va reveni. tb./zi;
zaharat. 6.Ketonal: fiole 2/zi;
7. No-spa: fiole 2/zi;
8. Furosemid: fiole
14
 Nevoia Diagnostic Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată de nursing autonome delegate
1/zi;
9. Preductal: tablete
2/zi;
10. Concor 5 mg:
tablete,1/zi;
11. Prestarium, 10
mg.:tablete, 1/zi;
12. Levidip: tablete
2/zi;
13. Aspenter : 1/zi.
7.Nevoia de -Dificultate -Evitarea - Șterg -Tegumentele se
a-şi păstra în a-şi modificării tegumentele cu menţin intacte.
tegumentele acorda integrităţii un prosop
curate îngrijiri de tegumentelor. uscat, moale,
igienă. apoi frecţionez
tegumentele cu
alcool
mentolat;
-Schimb
permanent
lenjeria de
corp şi de pat. 
8. Nevoia de - -Pacienta să - Am creat un - Am administrat -Pacienta poate
a Dificultatea beneficieze climat de tratamentul indicat comunica fără
comunica de a de siguranţă încredere de medic calmante: probleme, este
comunica psihologică pentru a-şi şi sedative uşoare. echilibrat psihic.
datorită pentru recăpăta
agitaţiei şi înlăturarea echilibrul
anxietăţii. stării de psihic;
anxietate şi - Am stabilit
agitaţie. cu pacienta un
program zilnic
de
comunicare;
- Am aplicat
tehnici de
psihoterapie
adecvate;
- Am asigurat
condiţii de
mediu
adecvate.
9.Nevoia de -Dificultate -Creez un -Ajut pacienta -Pacienta e curată şi
a se imbrăca în a se confort pentru îngrijită.
şi dezbrăca îmbrăca şi corespunzător efectuarea
dezbrăca, pacientului; toaletei
limitarea personale îl
mişcărilor ajut la
din cauza schimbarea
durerii, lenjeriei de
junghi corp şi de pat
toracic, ori de câte ori
dispnee, este nevoie.
15
 Nevoia Diagnostic Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată de nursing autonome delegate
nevralgiei
intercostale,
obezității.
10. Nevoia -Deficit -Pacienta să - Am -Respectarea -În urma îngrijirilor,
de a învăța în acumuleze conştientizat indicațiilor pacienta a dobândit
cum sa-ți menţinerea cunoştinţe noi pacientul medicului la atitudini, obiceiuri şi
păstrezi sănătăţii cu privire la asupra propriei externare. deprinderi igienice şi
sănătatea prin lipsa respectarea responsabilităţi a învăţat cum să-şi
de regimului de privind păstreze sănătatea.
cunoştinţe viaţă şi muncă, sănătatea;
şi pentru - Am
dezinteres prevenirea identificat
faţă de sine. complicaţiilor. obiceiurile
Şi deprinderile
greşite ale
pacientului;
- Am învăţat
pacienta
despre
deprinderile
igienice,
alimentaţia
raţională,
modul de viaţă
echilibrat,
administrarea
diferitelor
tratamente;
- Am verificat
dacă pacientul
a înţeles
mesajul
transmis şi şi-a
însuşit
cunoştinţele.

PREZENTARE CAZ CLINIC CIROZA HEPATICA

Culegerea datelor:

DATE DE IDENTIFICARE A BOLNAVULUI

- Numele: T.;
- Prenumele: M.;
- Data naşterii: 1936;
- Sex: Feminin;

16
 - Domiciliul: Copăcele;
- Ocupaţia: casnică;
- Alergii cunoscute: nu prezintă;
- Data internării: 18.01.2014;
- Tipul internării : Prin C.P.Urgenţe.

MOTIVELE INTERNĂRII:
Pacientul T.M. acuză la internare simptome subiective:
 grețuri
 vărsături
 epigastralgie
 balonări
 inapetență
 fatigabilitate
 astenie fizică marcată
 dispnee de efort
 scădere ponderală
In urma examenului clinic efectuat la internare s-au observat și urmatoarele semne obiective:
 steluțe vasculare pe toracele superior
 splenomegalie
 dispnee
 mărire de volum a abdomenului- aspect de batracian
 tegumente palide, subicterice
 edeme gambiere.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
- Ciroză hepatică cronică postvirusală C

ISTORICUL BOLII:
D-na T.M., în vârstă de 72 de ani, cu domiciliul în Copăcele, casnică, de naționalitate română, se prezintă la
Spitalul de Urgențe Caransebeș - C.P.U. pe data de 18.01.2014, cu diagnosticul de ciroză hepatică cronică
postvirusală C.
Pacienta este cunoscută cu ciroză hepatică cronică postvirusală C, de 8 ani, în urma unui control de
rutină efectuat la camera de gardă a Spitalului de Urgențe Caransebeș având drept cauze: balonări, astenie
fizică, ușoară mărire de volum a abdomenului, inapetență.
In urma examinărilor efectuate: biochimie (TGO, TGP, electroforeza) și paraclinice (echo abdominal)
s-a pus diagnosticul de CH postvirusală C.
De atunci se află sub observație medicală, efectuând periodic controale medicale. Acum se internează
pentru reevaluarea stadiului CH și agravarea stării generale: mărire considerabilă de volum a abdomenului,
astenie fizică marcată, inapetență, epigastralgie și edeme gambiere.
ANAMNEZA:
- Antecedente heredo-colaterale:
- mama - decedată;
- tata - decedat.
- Antecedente personale:
- fiziologice: - normale.
- patologice:
- bolile copilăriei: varicelă, oreion
- nu prezintă alergii medicamentoase
- ciroză hepatică postvirusală C în urmă cu 8 ani.
Modul de viață al pacientei T.M. a fost echilibrat, având o activitate dominant fizică, odihnă
insuficientă, fără consum de tutun și alcool. Aceste caracteristici nu au fost un factor predominant la efectuarea
severă a funcțiilor hepatice în timp.

17
EXAMEN OBIECTIV GENERAL:
Examenul clinic:
 talie- 1.60 m
 greutate 70 kg
 stare generală influiențată
 tegumente și mucoase:
 palide
 prezența de steluțe vasculare pe toracele superior
 circulație colaterală pe flancuri
 palme hepatice
 edeme gambiere dure
 ganglioni superficiali nepalpabili
 sistem osos: normofuncțional
 sistem muscular: la nivelul membrelor se observă o scădere a masei musculare
 aparatul respirator:
 CRS liber
 dispnee de efort
 torace simetric cu sonoritate pulmonară normală
 R = 20/minut
 aparatul cardiovascular:
 zgomote cardiace clare
 șoc apexian prezent în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară
 TA= 120/75mmHg
 edeme prezente gambiere de consistență dură
 aparatul digestiv
 limbă saburală
 cavitate bucală normală cu dentiție eficientă
 abdomen mărit de volum cu matitate deplasabilă pe flancuri (ascită), în tensiune; ficat palpabil
 splina palpabilă= splenomegalie
 tranzit intestinal încetinit
 aparat urinar
 diureza= 500ml/24h=nicturie
 loji renale libere nedureroase
 eliminarea urinii se face cu durere în cavitate redusa (oligurie) și cu mare greutate (disurie)
 sistem nervos
 orientat temopro-spațial
 psihic pozitiv

Examene de laborator

Analiza sangelui:
Analiza 18.01.2014 21.01.2014 24.01.2014 Valori normale
sangelui:
Hemograma
Hb 9.4g/dl 11.2g/dl 13.7g/dl 16g/dl
Leucocite 1400/mm³ 1800/mm³ 4000/mm³ 4200-80mm³
Neutrofile N 0,2% 1,3% 1,7% 0-5%
Limfocite 23% 21% 21% 20-40%
Monocite 6,1 % 6% 6,2% 4-8%
Trombocite 129.000mm³ 140.000mm³ 152.000mm³ 150-400000mm³
V.S.H. 100 mm/1 ora 75 mm/1 ora 50 mm/1 ora 1-10mm/1ora
T.Q. 14,1 ” 16” 17” 12-14”
18
 T.G.P. 64 u.i. 67 u.i. 63 u.i. 2-16 u.i.
T.G.O. 87 u.i. 78 u.i. 76 u.i. 2-20 u.i.
Colesterol 220mg% 210mg% - 180-280mg
%
Cratinina 3,1mg% 3,0mg% 2,0mg% 0,6-1,2mg%
Uree 26 mg% - - 20-40mg%
Imunograma
Na+ 128 mg% - - 137-152mEq
%
K+ 5,4 mEq% - - 3,8-5,4mEq
%
Clˉ 95 mEq% 94-111mEq
%
Glicemia 96mg% - - 80-120mEq
%
Examene paraclinice
Ecografie abdominală(18.01.2014)
- ficat cu structură neomogenă, cu consistență crescută
- splina- dilatată, omogenă
- pancreas omogen
- colecist- cu pereții îngroșați și margine dublă
- vena portă = 13mm
- rinichi normali
- lichid de ascită prezent în cantitate mare în cavitatea peritoneală

4.2.2. Evoluţie şi tratament

Evoluția stării generale a pacientului Tratamentul administrat

18- 21.01.2014
Stare generală influenţată, astenie marcată,
grețuri, vărsături, dureri moderate în
epigastru, balonări, inapetență,
fatigabilitate, astenie fizică marcată, scădere
ponderală, dispnee de efort, ficat cu
structură neomogenă, contur neregulat,
consistență crescută.
TA=120/75 mmHg,AV=80b/min, T=
36.50C, R= 20r/minut
22-24.01.2014
Stare generală ameliorată, astenie, tahipnee,
inapetență, insomnii, anxietate.
TA=130/60 mmHg,AV=80b/min, T=
36.50C, R= 20r/minut
18-21.01.2014
- Glucoză 5% = 2 flacoane/zi
- Aspatofort = 4 fiole/zi
- Arnetin = 2 fiole/zi
- No-spa =2 fiole/zi
- Prozalex = 4 tablete/zi
- Metoclopramid = 4 tablete/ zi
- Ser fiziologic = 1 flacon /zi
- venofer = 1 fiolă/zi
- Essentiale forte- 720mg/zi
- Spironolactona- 200mg/zi
- Algocalmin = 2 fiole/zi
- Fenobarbital = 1 tb/zi
- Vitamina C=1 fiolă/zi
- Vitamina K = 1 fiolă/zi
- Xilina 1%- 1f = 5ml
22-24.01.2014
- Glucoză 5% = 2 flacoane/zi
- Aspatofort = 4 fiole/zi
- Arnetin = 2 fiole/zi
- No-spa =2 fiole/zi
- Metoclopramid = 4 tablete/ zi
- Ser fiziologic = 1 flacon /zi
- Venofer = 1 fiolă/zi
19
Evoluția stării generale a pacientului Tratamentul administrat
- Essentiale forte- 720mg/zi
- Spironolactona- 200mg/zi
- Algocalmin = 2 fiole/zi
- Vitamina C=1 fiolă/zi
- Vitamina K = 1 fiolă/zi
- Fenobarbital = 1 tb/zi
- Pantoprazol = 2 x 1 tb/zi
- Nitromind = 2 x 1 tb/zi
- Preductal = 2 x 1 tb/zi

Terapeutic
- în data de 19.01.2014 s-a efectuat transfuzie de sânge – 01 RH negativ:
- s-au efectuat în scop evacuator puncții abdominale (paracenteze) 18-19-20.01.2014- rezultând la
fiecare puncție 6 litri de lichid de ascită, în total 18 de litri evacuate pe perioada spitalizării.

Epicriza
Bolnava se internează în secţia boli infecțioase a Spitalului Municipal de Urgenţă Caransebeş, prin
C.P.Urgenţe, cu stare generală alterată, prezentând: astenie marcată, grețuri, vărsături, dureri moderate in
epigastru, balonări, inapetenta, fatigabilitate, astenie fizică marcată, scădere ponderală, ficat cu structură
neomogenă, contur neregulat, consistență crescută.
În urmă examenului clinic efectuat la internare s-au observat și următoarele semne obiective:steluțe
vasculare pe toracele superior, splenomegalie, dispnee, mărire de volum a abdomenului aspect de batracian,
tegumente palide, subicterice, edeme gambiere.
Sub tratament de specialitate și simptomatic, hepato-protector și regim igieno-dietetic, evoluţia este favorabilă
şi se externează cu recomandările: continuă tratamentul, regim alimentar echilibrat, hiposodat de protecție
gastric și hepatic, evitarea efortului fizic și a stresului psihic, control prin ambulatorul de specialitate.

Analiza şi interpretarea datelor

Nevoi prioritare:
Nevoi fundamentale la care bolnava prezintă dependență:
1. Nevoia de a respira
▫ dificultate în a respira
2. Nevoia de a elimina;
▫ eliminare urinară ineficientă cantitativ
3. Nevoia de a se alimenta și hidrata
▫ apetit diminuat
4. Nevoia de a se mișca și mobiliza
▫ intoleranță la activitate
5. Nevoia de a-și păstra tegumentele și mucoasele integre
▫ dificultate în a-și păstra integritatea tegumentelor
6. Nevoia de a dormi și a se odihni
▫ frecvente perturbări ale somnului
7. Nevoia de a evita pericolele
▫ probabilitatea atingerii integrității fizice
8. Nevoia de a menține temperatură corpului in limite normale
9. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a practica religia
12 Nevoia de a fi util
13 Nevoia de a se recrea
14. Nevoia de a invăța
Diagnostic de nursing:

20
  Bolnava prezintă o respirație deficitară, dispnee la efort mediu, din cauza adinamiei și a ascitei
prezente în cantitate mare, cu o frecvența respiratorie de 20 resp/minut; mucoasa respiratorie este umedă,
neprezentând secreții. Vocea nu este alterată și nu prezintă zgomote respiratorii, căile respiratorii superioare
fiind libere.
 La nivelul tegumentelor edemele sunt reci darorită irigării insuficiente a pielii, pacienta prezintă T.A.
120/75mmHg, cu un puls în medie de 80 bătăi/minut.
 Cavitatea bucală prezintă dentiție bună, cu mucoasa bucală umedă digestia este lentă, prezintă
inapetență, fatigabilitate, necesită regim alimentar (hipolipidic, hiperproteic, desodat), bogat în vitamine.
 Eliminarea urinară este deficitară, cu o cantitate de urină scazuta (500ml) = oligurie; iar scaunul este
normal (1/zi)
 Pacienta prezintă dificultate în deplasare datorită volumului abdominal crescut, al dispneei la eforturi
mici și al atrofiei musculare.
 Somnul nu este satisfăcător necesitând medicație adjuvantă (fenobarbital), cu dese treziri noaptea
datorită nicturiei.
 La nivelul tegumentelor toracelui superior se observă steluțele vasculare, edeme gambiere reci.
Tegumentele sunt palide, subiecterice.
 Pacienta este o fire deschisă, comunicativă, cu un debit verbal moderat, având un limbaj clar,
exprimare ușoară și o imagine pozitivă de sine.
 Pacienta este de religie ortodoxă, are libertate deplină de acțiune și sănătate mentală optimă
 Pacienta prezintă interes pentru orice sfat sau îndrumare din partea echipei medicale.

21
 4.3.3. Îngrijirea pacientului T. M. cu ciroză hepatică postvirus C
Nevoia Diagnostic de Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată nursing autonome delegate
Alterarea Pacienta să nu ▫ evaluez starea - 18.01.2014
funcției de mai prezinte bolnavei asigurând spironolactona ▫ diureza =500ml
eliminare dezechilibrul al un regim desodat, - 200mg/zi ▫ lichide per-os
urinară legată funcției de bogat în vitamine - furosemid- =1000
de scăderea eliminare în 7 ▫ alcătuiesc un 40mg/zi ▫ prezintă edeme
filtratului zile program de - paracenteza ▫ scaun prezent
glomerular ▫ să beneficieze activitate în limita evacuatorie 6 ▫ G= 70 kg
▫insuficiență de o circulație toleranței pentru 1 cu xilina 19.01.2014
hepatică bună, fără edeme favorizarea 1%-5ml ▫ diureza =700 ml
▫ modificari și ascită în 7 zile circulației ▫ lichide
eliminatori ▫ să fie echilibrat ▫ îngrijirea post- administrate PEV
prin retenție hidroelectrolitic paracenteză: =1200
de lichide - poziționez ▫ G= 64 kg
pacienta astfel ▫ edeme
încat să se evite persistente
presiunea ▫ diametru
lichidului rămas în abdominal scăzut
1. Nevoia abdomen asupra 19-21.01.2014
de a elimina locului puncției ▫ diureza=800ml
- creez condiții de ▫ scaun prezent
mediu optime ▫ edeme
pentru odihnă și persistente
relaxare ▫ diametru
- evaluez funcțiile abdominal scăzut
vitale după puncție ▫ G= 62 kg
- măsor 21-24.01.2014
circumferința ▫ diureza=950ml
abdominală ▫ lichide
- cântăresc administrate
pacienta PEV=1300
- monitorizez atent ▫ G= 58-56kg
functia renala ▫ diametrul
▫ montez perfuzia abdominal mult
și o urmăresc diminuat
▫ edemele s-au
diminuat
Dispnee la Pacienta să ▫ aerisesc salonul și ▫ ▫ pacienta să nu
eforturi mici, respire fără asigur condiții spironolactona mai prezinte
respiratii probleme în 3 optime de 200mg/zi tulburări
frecvente zile: temperatură și ▫ furosemid respiratorii
(tahipnee) și ▫ diminuarea umiditate 40mg/zi ▫ edemele și ascita
superficiale ascitei ▫ evoluez gradul de ▫ essentiale s-au diminuat
2. Nevoia de - scăderea ▫ să beneficieze afectare a forte 720mg/zi considerabil
a avea o expansiunii de o circulație respirației ▫ paracenteza
bună pulmonare adecvată ▫ liniștesc pacienta evacuatorie 6
respiraţie. - ascită în ▫ să nu mai după care o învăț 1 cu xilina
cantitate prezinte edeme tehnici de 1%-5ml
masivă în cel mult 6 zile respirație
- proces ▫ să fie ▫ adopt o poziție
distructiv la echilibrată hidric care să-i favorizeze
nivelul respirația așezând-
22
 Nevoia Diagnostic de Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată nursing autonome delegate
ficatului și o în pat în decubit
circulației dorsal, pentru o
portale mai bună irigare a
- prezența ficatului și
ascitei și a diminuare a durerii
edemelor ▫ mobilizez pasiv-
- clearance-ul activ cu dozarea
respirator efortului și a
ineficient consumului de
legat de energie
capacitatea ▫ ii administrez
respiratorie necesarul de
redusă lichide bogate în
manifestată vitamine
prin:tahipnee, ▫ discut cu pacienta
oboseală. problemele ce au
generat această
neliniște

Dificultate în Pacienta să fie ▫ evaluez - glucoză 5% ▫ echilibrată

a se alimenta echilibrată hidric cunostinţele = 2 flacoane/zi hidroelectrolitic și
și hidrata și nutrițional în 3 pacientei legate de - venofer = 1 nutrițional
datorită zile, ținând cont valoarea fiolă/zi
dezgustului de retenția de nutritională a - essentiale
pentru lichide alimentelor forte-
alimente ▫ alcătuirea unii ▫ asigur un regim 720mg/zi
▫ suferință regim alimentar alimentar bogat în - vitamina C=1
3. Nevoia de hepatică conform vitamine și desodat fiolă/zi
a mânca şi a ▫ inapetență necesităților ▫ recâșting apetitul - vitamina K =
bea organismului treptat, prin mese 1 fiolă/zi.
pentru a fi fracționate și
echilibrată prezentate intr-o
hidroelectrolitic forma placută,
și nutrițional atractivă
▫ cântăresc zilnic
pacienta
▫ monotorizez
ingestia și excreția
4. Nevoia de ▫ potențial de Să nu apară ▫ respectă normele ▫ pe parcursul
a evita infectare a complicații de asepsie la spitalizări nu au
pericolele ascitei - infectarea schimbarea apărut complicații
▫ leziuni ascitei bandajului
decsurmate pe - febră peste ▫ monitorizez
gambe 38°C funcțiile vitale
▫ prezența ▫ monitorizez
ascitei lichidele ingerate și
▫ efectuarea eliminate
paracentezei ▫ schimbarea
(prin pansamentului.
nerespectarea
normelor de
asepsie)
▫ risc crescut
23
 Nevoia Diagnostic de Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată nursing autonome delegate
de infecție
prin
efectuarea
paracentezei
și prezența
leziunilor de
la nivelul
gambelor
Dificultate în ▫ pacienta să ▫ asigur o lenjerie ▫ alcool ▫ pacienta se
a-și păstra prezinte de corp curată, și mentolat autoîngrijește fără
integritatea tegumentele lejeră ▫ creme probleme
tegumentelor integre în 2 zile ▫ efectuez masaje emoliente ▫ edemele și ascita
▫ descuamare ▫ reducerea cu crème ▫ paracenteza sunt mult
5. Nevoia de furfuracee pe edemelor hidratante evacuatorie 6 diminuate
a-și păstra gambe ▫ corectatea ▫ hidratez pacienta l
tegumentele ▫ edeme echilibruluihidro în limita regimului
și gambiere -electrolitic prescris
mucoasele ▫ potențial de ▫ diminuarea ▫ îngrijesc pacienta
integre alterare a ascitei după paracenteză
tegumentelor
legat de
prezența
ascitei și a
edemelor
6. Nevoia Alterarea Pacienta să se ▫ recomand ▫ fenobarbital ▫ bolnavul are un
de a dormi modului de a odihnească și să repausul la pat 100mg/zi somn odihnitor
și a se dormi legat de doarmă 6-8 ▫ asigur aerisirea ▫ paracenteza fără treziri
odihni prezența ore/zi salonului
nicturiei ▫ creerea ▫ creez un climat
▫ frecvente condițiilor de liniștit
perturbari ale comfort pentru ▫ efectuarea
somnului facilitatea paracentezei
▫ treziri dese relaxării, odihnei
în timpul și somnului
nopții ▫ diminuarea
▫ prezența ascitei și
ascitei corectarea
nicturiei
7. Nevoia Diminuarea Pacienta să-și ▫ evaluez și testez ▫ paracenteza ▫ pacienta este
de a se activității respecte toleranța la efort evacuatorie 6 l echilibrată hidric
mișca și fizice independența în vederea și nutrițional
mobiliza ▫ intoleranța deplină în conservării ▫ pacienta se
la activitate mișcări energiei mobilizează fără
▫ fatigabilitate ▫ trecerea ▫ întocmesc probleme în limita
▫ mișcări treptată la o bolnavului un toleranței
încetinite mobilizare mai program de
▫ prezența activă activitate
ascitei, ▫ diminuarea ▫ scăderea
edemelor ascitei edemelor prin
▫ astenie edemelor . regim desodat
fizică ▫ îngrijesc bolnava
▫ repaus după efectuarea
obligatoriu la paracentezei
24
 Nevoia Diagnostic de Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată nursing autonome delegate
pat datorită asigurându-i
paracentezei poziția corectă în
evacuatorie pat.

Pacienta are o Măsurarea ▫ măsurarea Obiectiv realizat

temperatura zilnică a temperaturii
8 Nevoia de de temperaturii dimineața și seara
a menține 36,7°C ▫temperatura ▫ aerisesc zilnic
temperatur ▫ tegumente mediului salonul
a calduțe ambient să fie de ▫ lenjeria să fie
corpului în ▫ transpirații 20-25°C conformă cu
limite nor- minime ▫ asigurarea unei temperatură
male ▫ senzația de lenjerii de corp salonului
bine față de adecvată
frig și caldură
9 Nevoia de Pacienta are Bolnava trebuie ▫învăț pacienta Obiectiv realizat
a se capacitatea de încurajată să se cum trebuie să se
îmbrăca și a se îmbrăca îmbrace și îmbrace
dezbrăca și dezbrăca dezbrace ▫ încurajez pacienta
singură singură, să se pentru a-și alege
▫ își alege îmbrace cu ce-i singură
singură place îmbrăcămintea
îmbrăcăminte ▫ stimularea ▫ nu discut
a conform interesului gusturile pacientei
vârstei și pentru ținută
anotimpului
Pacienta Păstrarea acestei ▫ discut cu pacienta Obiectiv realizat
10 Nevoia
comunică fără nevoi în limite teme care să-i facă
de a
probleme cu normale placer
comunica
cei din jur
Pacienta este Să ajut pacienta - îndrum pacieta Obiectiv realizat
de religie în satisfacerea spre biserica
11. Nevoia ortodoxă nevoii de religie spitalului
de a ▫ nu o ▫ nu fac comentarii
practica împiedică asupra religiei
religia nimic să-și pacientei
satisfacă
religia
Pacienta are o Crearea de ▫ solicitarea Obiectiv realizat
familie și un activități care să- pacientei să
loc bine i dea sentimentul participe la
definit în de utilitate îngrijire
12 Nevoia cadrul ▫ crearea
de a fi util acesteia sentimentului de
▫ are utilitate
capacitatea de
a lua decizii și
se simte utilă
13 Nevoia Pacienta este Pacienta sa se ▫ asigur condițiile Obiectiv realizat
de a se independentă poata relaxa si necesare relaxării
recrea ▫ se recrează recrea ▫ facilitez accesul
citind ▫ stimularea la bibliotecă
▫ are o interesului ▫ imprumută cărți,
25
 Nevoia Diagnostic de Intervenții Intervenții
Obiective Evaluare
afectată nursing autonome delegate
senzație de pentru activități ziare, reviste
relaxare și recreative
sentiment de
mulțumire
Pacenta are Să învăț pacienta ▫ testez nivelul de Obiectiv realizat
nevoie de cum să se cunoaștere
informați îngrijească ▫ o învăț cum să se
14 Nevoia ▫ prezintă ▫ stimularea îngrijească
de a învăța capacitatea de interesului ▫ mă asigur că
concentrare despre boală, pacientul cunoaște
când I se tratament și regimul alimentar
explică regim

26