ANUL III C

SUPORT DE CURS CERCETARE IN NURSING

Metode de cercetare – ANALIZA DOCUMENTELOR

Importanta cercetarii documentelor medicale:

- ofera informatii utile in stabilirea diagnosticului corect;

- aduc informatii despre istoricul medical al pacientului (bilete de externare, analize si

investigatii anterioare, scheme de tratament etc);

- ajuta in stabilirea conduitei terapeutice;

- ajuta la prevenirea administrarii unor medicamente contraindicate de istoricul cunoscut al

pacientului.
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA
 Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) capata o importanta
deosebita, devenind „depozitarul” unui conglomerat de informatii si date
medicale, compus atat din relatarile pacientului, cat si din constatarile
obiective ale medicului si din rezultatele investigatiilor paraclinice.
Administrarea acestui conglomerat de date medicale confera FOCG o
tripla dimensiune:

1. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) – document medical

privit si analizat din perspectiva ghidurilor terapeutice, a ghidurilor de
practica medicala (ca documente ale CMR), a statisticii medicale si a
deciziilor medical-administrative la nivel de ramura sau la nivel de spital.

2. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) – document medico-

legal privit si analizat din perspectiva Codului Penal (responsabilitate
juridica).

3. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) – document etic privit

si analizat din perspectiva Codului de Deontologie Medicala (analizarea
(supravegherea) comportamentului etic al medicului).

1. Foaia de observatie clinica generala – document medical

Pentru orice practician, fie el incepator sau cu experienta,
consemnarea si interpretarea datelor medicale stimuleaza gandirea
clinica, oferind in acelasi timp, posibilitatea de verificare proprie, atat de
necesara oricarui medic.
Din aceasta perspectiva, FOCG poate fi privita (in ansamblul ei) si ca un
act de cercetare stiintifica, intrucat particularitatea ei (in sensul dictonului
– „nu exista boli ci bolnavi”) confera repere ce pot fi ulterior prelucrate
statistic si didactic. In plus, in sprijinul si spiritul acestei idei, in noul
format al FOCG s-a adaugat rubrica „sustinerea diagnosticului si
tratamentului (clinic si paraclinic)”. Pentru a-si indeplini functia de
document medical, FOCG are nevoie de veridicitate, securitate, concizie
si concludenta in organizarea datelor medicale. Plecand de la aceste
considerente generale, practica medicala actuala ne arata ca pentru
fiecare pacient internat rezulta un volum urias de date (investigatii).

Foaia de observaţie clinică este un document medico-legal, ştiinţific și

de gestiune pe care se notează:
Datele personale de identificare → nume, prenume, vârstă, sex, stare
civilă, copii, cod numeric personal, adresă, carnet de asigurări sociale,
medic de familie)
o Numerele de înregistrare din registrul de intrări-ieşiri din spital,
respectiv din registrul de intrări-ieşiri din secţie.
o Antecedente personale.
o Antecedente familiale

o Motivele internării.
o Istoricul bolii actuale.
o Diagnosticul de trimitere.
o Diagnosticul de internare.
o Diagnosticul la externare.

Foaia de observaţie împreună cu foaia de temperatură și alte

documente medicale constituie DOSARUL MEDICAL al bolnavului
pentru perioada internării, necesar activităţii medicale.

FOCG contine:

- Interogatoriu – anamneză → se obţin date de la bolnav sau de la

aparţinători despre identitate, starea civilă, semnele bolii, antecedente
personale, antecedente familiale, regim de viaţă, vaccinări efectuate,
motivele internării, istoricul bolii actuale.

- Examenul clinic → inspecţia, auscultaţia, palparea, percuţia:

- Examen obiectiv – examen fizic → se examinează toracele, membrele
superioare şi inferioare, regiunea tiroidiană a gâtului, abdomenul,
cavitatea bucală etc., se măsoară funcţiile vitale. Examinarea se face de
cca. 2-3 ori pe zi în cazul bolilor acute și de 2-3 ori pe săptămână în
bolile cronice.
Examen subiectiv.
o Examinări paraclinice.
o Evoluţia bolii.
o Tratament.
o Epicriza.
o Alte date.

In actul medical se porneste de la consimtamantul implicit (care

caracterizeaza relatia curenta de consult medical) și se ajunge la
consimtamantul exprimat (etapa obligatorie prin care pacientul isi acorda
permisiunea specifica de a fi tratat). Exprimarea în scris a
consimtamantului (liber exprimat) este obligatorie în prezenta martorilor,
inainte de orice act medical și inainte de orice interventie chirurgicala /
anestezie / intravenoasa / intraarteriala, etc.
Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrul dintre prevederea
riscurilor și asumarea lor.

FOCG este un purtator de secrete medicale; la baza respectarii

secretului medical sta dreptul fundamental al individului la demnitate și
confidentialitate.
Documentele de la internare se anexează la foaia de observaţie.
- Biletele de internare, biletul de transfer sau biletele de externare
sunt anexate la foaia de observaţie.
- Inventarierea documentelor şi valorilor pacientului se face pe baza unui
proces-verbal, iar păstrarea lor se face la administraţia unităţii medicale.
- Se mai anexează documente specifice secţiei → fișe tehnice,
protocoale etc.
Dosarul medical este un instrument de lucru necesar bunei desfăşurări
a activităţii medicale care se completează zilnic cu date observate sau
măsurate.
Dosarul medical se păstrează în mapă de plastic, alături de celelalte
dosare medicale → nu se lasă la îndemâna bolnavului care ar putea
interpreta greşit notările (medicul hotărăşte ce, cum și când se
informează pacientul despre starea sa de boală).
După externarea bolnavilor, foile de observaţie se păstrează în arhiva
secţie sau în arhiva spitalului → arhivate în funcţie de data externării.
FOAIA DE TEMPERATURA

Foaia de temperatură este un document medico-legal, ştiinţific,

componentă anexă a foi de observaţie clinică, pe care se completează
clar şi ordonat, datele culese prin măsurarea funcţiilor vitale și vegetative
și datele obţinute prin supravegherea sistematică a pacientului.
Organizarea şi notările din foaia de temperatură:
~ În partea superioară se notează datele de identificare ale bolnavului:
o Numele şi prenumele.
o Vârsta.
o Numărul salonului / numărul patului.
o Diagnosticul.
o Data internării
~ Partea principală cuprinde un sistem de coordonate în care se notează
grafic valorile funcţiilor vitale → circulaţie, respiraţie, tensiune arterială,
temperatură.
~ Abscisa este împărţită pe zile de boală, iar fiecare zi de boală în două
jumătăţi → pentru dimineaţă (D) și seară (S).
~ Se notează totodată şi timpul în care evoluează boala.
~ Pe ordonată se notează:
o Valorile de temperatură.
o Valorile de tensiune arterială.
o Frecvenţa pulsului.
o Frecvenţa respiraţiei.
o Cantitatea de urină emisă în 24 ore (notare grafică).
~ Dedesubtul coordonatelor sunt rubrici în care se fac notări privind:
o Greutatea corporală.
o Numărul şi felul scaunelor.
o Numărul şi felul vărsăturilor.
o Diureza (notare cu cifre).
o Regimul dietetic.
~ Alte notări pe foaia de temperatură:
o Intervenţia chirurgicală şi zilele de evoluţie.
o Transfuzia de sânge sau de plasmă.

Foile de temperatură folosite în pediatrie au introduse sub formă de

grafic și cantităţile de alimente consumate, notate cu culori
convenţionale:
 o Roşu → lapte matern.
 o Albastru → lapte de vacă.
 o Verde → lapte acidulat.
 o Brun → făinos.

În cazul bolnavilor gravi, internaţi în secţii ATI (anestezie terapie

intensivă), foaia de temperatură este înlocuită cu foaia de terapie
intensivă → care cuprinde înregistrarea valorilor funcţiilor vitale din oră
în oră, planul complex de îngrijire, bilanţul hidric – intrări /ieşiri,
tratamente, rezultatul analizelor de laborator etc.
 EXPERIMENTUL

Experimentul  (din lat. experimentum - încercare, experienţă) -

procedeu de cercetare a unor fenomene printr-o acţiune activă asupra lor
cu ajutorul creării unor noi condiţii, care să corespundă scopurilor
cercetării, sau prin modificarea procesului în direcţia necesară.
Experimentul este, aşadar, metoda de cunoaştere cand cercetătorul
acţionează asupra obiectului, formand condiţii artificiale pentru
evidenţierea anumitor trăsături, cand, conştient, se schimbă
desfăşurarea proceselor naturale, ori cand obiectul sau procesul se
reproduc artificial. Experimentul permite studierea obiectului în stare
“pură“ (cand se exclud factorii secundari) şi în condiţii extreme.
Experimentul poate fi repetat de cate ori e nevoie. Dacă în condiţii reale,
noi depindem de mersul natural al proceselor şi fenomenelor, în
experiment, noi putem repeta aceste procese şi fenomene de atatea ori
de cat este necesar pentru căpătarea informaţiei adevărate.
Este imposibil ca ştiinţa contemporană să se dezvolte fără folosirea
experimentului. Experimentele se folosesc cu scop de cunoaştere,
pentru rezolvarea unor probleme ştiinţifice, verificarea de ipoteze şi în
scopuri didactice. Cu alte cuvinte, sunt experimente de cercetare, de
verificare şi demonstrare. După modul de acţiune, deosebim:
- experimentul fizic,
- experimentul clinic,
- experimentul biologic,
- experimentul psihologic,
- experimentul medical,
- experimentul social ş.a.
În dependenţă de condiţiile în care se petrece, experimentul se
divizează în :
- experiment de laborator
- experiment şi natural.
Experimentul de laborator se petrece pe modele materiale (animale,
plante, microorganisme), ori modele ideale (matematice, informaţionale
ş.a.).

În medicină, experimentul înclude în sine intervenţia activă asupra

omului, care duce la schimbarea proceselor fiziologice şi patologice cu
scop ştiinţific ori curativ. Într-un sens mai îngust, experimentul medical
este folosirea, pentru prima dată şi în mod singular, a unor metode de
acţiune asupra organismului uman cu scop de cercetare ori curativ. Dar
nu întotdeauna aceea ce folosim pentru prima dată este experiment. De
aceea trebuie deosebit experimentul (care se pune planificat şi cu scop
de cunoaştere) de tactica nevoită în tratament.

Experimentele medicale pot fi clasificate:

a) după scopul lor în:

- experimente ştiinţifice şi practico-ştiinţifice

- curative.

b) după obiect:
 – experimentele savanţilor şi medicilor asupra sa (măcar că astăzi ele
nu se recomandă!),

- experimente pe bolnavi şi pe oameni sănătoşi.

c) după volumul de intervenţii:

– experimente care se petrec pe organism în întregime ori pe anumite

organe.

d) după modul de acţiune:

– experimente chirurgicale,

- terapeutice,

- farmacologice ş.a.

e) Deosebim experiment:

- clinic (natural)

- de laborator (pe modele).

Aprobînd folosirea experimentului în medicină, societatea cere de la

medici respectarea anumitor norme juridice, care garantează drepturile
omului. Majoritatea experimentelor trebuie să se petreacă în condiţii de
laborator, pe modele. Experimentele clinice se admit numai în acele
instituţii medicale unde sunt condiţii optimale şi posibilitatea controlului
din partea specialiştilor medici. Ele pot avea loc doar daca respecta
urmatoarele conditii:

- Excluderea rezultatelor letale şi a consecinţelor negative;

- Metoda folosită trebuie să conţină ceva nou;

- Experimentul şi necesitatea lui trebuie să fie argumentate

ştiinţific;

- Pentru petrecerea experimentului trebuie să avem permisiunea

instituţiilor respective;

- Este necesar şi consimţămîntul bolnavului ori rudelor.

- Informaţia primită din experimentele de laborator, pe modele (animale)
să fie folosite în clinică cu o mare atenţie, fiindcă modelul şi originalul nu-
s identice, şi extrapolarea acestor cunoştinţe asupra omului pot fi privite
numai ca ipoteze.

EXPERIMENTUL NATURAL
Experimentul natural se realizează în condiţii naturale, fireşti. Sarcina
este și ea naturală, pentru că subiectul îşi desfăşoară activitatea sa
obişnuită. Desfăşurându-se în condiţii obişnuite, reacţiile subiectului nu
vor fi influenţate de ambianţă – acesta fiind principalul avantaj al
experimentului natural. Dezavantajul constă în faptul că acest tip de
experiment este mai imprecis şi nu avem certitudinea că nu intervin și alţi
factori care să influenţeze desfăşurarea fenomenului.

Grupul experimental
Este constituit din ansamblul persoanelor asupra cărora acţionează
variabila independentă introdusă de cercetător. În metodologia
experimentului, termenul de „grup“, cu rare excepţii, are altă semnificaţie
decât cea psihosociologică. Foarte adesea, subiecţii din grupul de
control rezolvă sarcinile experimentului individual, nu interacţionează.

Situaţia experimentală
Cuprinde ansamblul persoanelor (cercetători, personal ajutător, subiecţi
de experiment), al obiectelor (aparatura de producere a stimulilor, de
înregistrare a reacţiilor etc.), precum și condiţiile concrete în care se
desfăşoară experimentul.
Situaţiile experimentale pot fi naturale sau de laborator, create de
cercetător.
Metoda a fost şi mai este utilizată extensiv în cercetarea grupurilor mici.
Sub numele de placebo sunt grupate substanţele chimice fără acţiune
farmacologică specifică, dar care, datorită sugestiei şi autosugestiei
provoacă ameliorarea stării bolnavului. Astfel de substanţe, cunoscute
încă din Evul Mediu, au primit, după moda timpului o denumire latină
(placebo), ceea ce înseamnă: voi place.
O problema importanta este definirea scopului, a subiectului si a
conditiilor experimentului; cu ce finalitate (terapeutica sau nu), asupra
caror subiecte (bolnavi, fetusi etc), in ce conditii (liber consimtite,
consens pe baza informarii prealabile sau prin presupunere) se
realizeaza experimentul.

Pentru ca validitatea unui medicament poate fi confirmata doar in raport

cu impactul sau asupra cauzelor preexistente, simultane sau ulterioare
(fiziologice, patologice, farmacologice chiar si prin asociere, interferenta
si incompatibilitate fata de alte medicamente) in organismul caruia ii este
destinat, un medicament destinat omului nu va putea fi validat si
controlat din punct de vedere stiintific pana nu va folosit si experimentat
asupra omului insusi.  Experimentarea clinica a produselor
farmaceutice, fiind un mijloc necesar pentru lupta contra maladiei, daca
este condusa corect si in conditiile moral acceptabile, nu numai ca este
ingaduita, dar reprezinta si un serviciu adus omului si ia parte la
progresul stiintei.