Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT
EXAMENUL DE CERTIFICARE A
COMPETENȚELOR PROFESIONALE, NIVEL 5
Îndrumător: Absolvent:
Vicu Lacrămioara Curelaru Elena Nicoleta
Profesor...
2022
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ
PLANURI DE ÎNGRIJIRE
Cazul I
DATE GENERALE:
Numele: R
Prenumele: M
F.O.C.G.:
Sex: masculin
Data nașterii: 13.04.1981
Vârsta: 41
Stare civilă: căsătorit
Domiciliu: Pipirig
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Limba vorbită: română
Profesia: fără ocupație , primește ajutor social, a lucrat ca tîmplar ;
Nivel de instruire: 10 clase
Data internării: 07.02. 2022
Antecedente personale patologice: fractură mandibula dreaptă, colică biliară în iulie 2020
Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 41 ani se prezintă la UPU în cadrul SJU Piatra Neamț în data de
07.02.2022 prezentând/acuzând/cu următoarele simptome dureri in hipocondrul drept, meteorism
abdominal simptomatologie care nu a cedat și s-a accentuat în ultimile 10 ore.În urma
investigațiilor clinice și paraclinice efectuate în UPU se precizează diagnosticul de Colică
biliară- Litiază biliară veziculară .Se internează în secția de Chirurgie generală pentru investigații
și tratament specific.
Observație inițială : Pacientul prezintă durere intensa in hipocondrul drept cu iradiere în umărul
drept, tegumente normal colorate, calde cu sensibilitate păstrată;
T.A : 120/70 mmHG
Puls :70 bătăi /min
Temperatură: 36,8℃
Respitație: normal
Diureză: 800ml
Tranzit intestinal normal
Stare igienică: corespunzătoare
Pacientul este neliniștit și agitat în legătură cu intensitatea durerii și prognosticul bolii.
Analiza de laborator Valori normale Valori obținute
Hemoglobina 13±2 g% 16,1 g%
VSH 4-11 mm/ 1h 43 mm/1h
Glicemia 0,80 -1,20 g ‰ 0,94 g ‰
Uree sanguină 0,20-0,40 g ‰ 0,34 g ‰
Creatinină 0,7 – 1,2 mg% 1,11 mg%
T.G.O. 2-20 u.i./l 143 u.i./l
T.G.P. 2-16 u.i./l 218 u.i./l
Bilirubină directă 0,1-0,4 mg% 0,253 mg%
Bilirubină totală 0,6-1 mg% 1,013 mg%
Tymol 0-4 uML 2uML
ZnSO₄ 0-8 uML 6 uML
Examen sumar Albumină Absent Absent
urina
Glucoză Absent Absent
Sediment Hematii Foarte rare Rare
Analizînd datele culese , consider că pacientul este dependent la nivelul următoarelo nevoi
fundamentale:
4.Nevoia de a comunica
5. Nevoia de a invăța
-Manifest înțelegere față de suferința pacientului și îl ajut să își aleagă o postură antalgică
( decubit lateral sting, apoi decubit dorsal), asigurîndu-I repausul la pat;
-Masor funcțiile vitale ale pacientului ; T.A: 120/70 mmHg, Puls :76 batai/ min si le notez in
foaia de observație.
-Îi explic pacientului ca durerea este un semn cardinal în durerea sa și ca în urma ingrijirilor și
tratamentului aceasta v-a scadea in intensitate.
-Informrz medical dacă au apărut modificări în cee ace privește starea pacientului;
-Administrez Papaverină – o fiolă de 1 ml, de 2 ori /zi( dimineața și seara ) ,No-spa – o fiola de
1 ml de 2 ori/ zi (dimineata si seara) si Algocalmin – o fiola de 2 ml de 3 ori/zi ( dimineata , la
pranz si seara ),
- Administrez Gentamicină 40 mg , 1 fiolă /8h în perfuzie i.v. lent
Evaluare:
-Starea de agitatie a pacientului s-a redus in urma discutiilor cu acesta si este echilibrat psihic.
-Informez pacientul care sunt alimentele premise în afecțiunea sa : carne slabă proaspătă de vită,
vițel, pasăre, pește alb, brînză prospătă de vaci, lapte simplu, iaurt, griș, orez, fructe dulci bine
coapte, citrice, ceaiuri ( de tei, mentă, rozmarin ).
-Sfătuiesc pacientul să consume o cantitate normal de lichide și îi explic că necasarul hydric este
completat prin perfuzii intravenoase cu soluții sterile;
-Informez pacientul care este rolul regimului alimentar și verific dacă sfaturile date;
-Administez 1000 ml S.G. 5%, 1000 ml S.F. în perfuzie intravenoasă conform indicațiilor din
foaia de observație;
P: insomnie
-Asigur pacientului un microclimate necesar odihnei : aerisesc salonul, reduc zgomotele din
mediu prin închiderea ușilor;
-Sfătuiesc pacientul să citească , să bea un pahar cu ceai cald înainte de culcare sau să facă o
scurtă plimbare;
-Recomand pacientului să realize exerciții respiratorii de relaxare pentru instalarea mai rapidă a
somnului;
După efectuarea intervenției , pacientul a fost transportat în secția A.T.I. de unde ulterior a
revenit în secția Chirurgie a doua zi.
Pacientul este conștient, răspunde la întrebări, comunică verbal și non-verbal și necesită îngrijiri
la nivelul următoarelor nevoi:
-Plasez pacientul în acelasi salon și pat pentru a păstra legăturile sale cu ceilalți pacienți și pentru
a-i crea senzația de siguranță și protecție ;
-Ajut pacientul să adopte o postură comodă, plasandu-i bine perne sub extremitatea cefalică;
-Împrospătez aerul din salon prin aerisire și îndepărtez sursele de miros dezagreabil (lenjerie
murdară, îmbibată cu secreții de urină, singe etc);
-Supraveghez plaga operatorie și schimb zilnic pansamentul în perfecte condiții de asepsie pentru
a evita apariția complicațiilor;
Evaluare:
-Postoperator pacientul a prezentat jenă dureroasă la nivelul plăgii chirurgicale care i-au limitat
mișcările si schimbarea poziției în pat. După îngrijirile acordate durerea s-a diminuat,
complicațiile postoperatorii au fost prevenite.
-În primele 24 de ore postoperator îi administez cantotăți mici de ceai simplu, neîndulcit;
-În mod progresiv după primele 2 zile de la intervenția chirurgicală, completez alimentația
pacientului adăugînd piureuri de morcovi, cartofi, pîine prăjită, iaurt,supe srecurate de legume,
brînză de vaci, carne slabă fiartă pentru a favoriza și a menține un transit intestinal normal;
-În primele zile după intervenția chirurgicală ajut pacientul să se alimenteze , servindu-i masa la
pat, apoi acesta a manifestat dorința de a mînca în sala de mese;
-Calculez bilanțul hidric în funcție de lichidele ingerate și excretate pentru a asigura pacientului o
hidratare corespunzătoare;
-Ca reguli generale după colecistectomie îi recomand pacientului: eviatarea exceselor alimentare,
fracționarea alimentației în mese mici și dese, 5 mese /zi ( 3 mese principale și două gustări),
evitarea băuturilor alcoolice, prăjelilor, condimentelor, evitarea constipației prin asigurarea unei
alimentații adecvate, evitarea fumatului;
-Administrez în primele trei zile după intervenția chirirgicală 500 ml ser glucozat 5%, 1000 ml
soluție Ringer, Scobutil 2 f, Arnetine 3 f în perfuzia endovenoasă;
Evaluare: pacientul a respectat restricția alimentară din primele zile după intervenția chirurgicală
și a acceptat regimul alimentar impus de afecțiunea sa;