Sunteți pe pagina 1din 11

MINISTERUL EDUCAŢIEI

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ PIATRA-NEAMŢ


Localitatea Piatra-Neamț, județul Neamț

PROIECT

EXAMENUL DE CERTIFICARE A
COMPETENȚELOR PROFESIONALE, NIVEL 5

Calificarea profesională: asistent medical generalist

Îndrumător: Absolvent:
Vicu Lacrămioara Curelaru Elena Nicoleta

Profesor...

2022
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZĂ BILIARĂ

PLANURI DE ÎNGRIJIRE
Cazul I
DATE GENERALE:
Numele: R
Prenumele: M
F.O.C.G.:
Sex: masculin
Data nașterii: 13.04.1981
Vârsta: 41
Stare civilă: căsătorit
Domiciliu: Pipirig
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Limba vorbită: română
Profesia: fără ocupație , primește ajutor social, a lucrat ca tîmplar ;
Nivel de instruire: 10 clase
Data internării: 07.02. 2022

Data externării: 19.02.2022


Diagnostic medical la internare: Colică biliară- Litiază biliară veziculară ;
Diagnostic medical la externare:
Motivele internării: dureri in hipocondrul drept, meteorism abdominal
Antecedente heredo-colaterale: tatăl cu hipertensiune arterială

Antecedente personale patologice: fractură mandibula dreaptă, colică biliară în iulie 2020

Condiții de viață: normale


Nivel de educare și informare: mediu
Grup sangvin: AII, Rh:+
Alergii:
- medicamentoase: nu
- alimentare: nu
Înălțime: 1,77 m
Greutate: 82kg
Stil de viață:
- alimentaţie: neechilibrată
- alcool: consum moderat
- tutun: fumător,10 țigări pe zi
- cafea: 2 cești/zi,
- somn: 8 ore/zi, somn liniștit
- mișcare: activă
Tratament de fond la domiciliu: nu are

Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 41 ani se prezintă la UPU în cadrul SJU Piatra Neamț în data de
07.02.2022 prezentând/acuzând/cu următoarele simptome dureri in hipocondrul drept, meteorism
abdominal simptomatologie care nu a cedat și s-a accentuat în ultimile 10 ore.În urma
investigațiilor clinice și paraclinice efectuate în UPU se precizează diagnosticul de Colică
biliară- Litiază biliară veziculară .Se internează în secția de Chirurgie generală pentru investigații
și tratament specific.

Observație inițială : Pacientul prezintă durere intensa in hipocondrul drept cu iradiere în umărul
drept, tegumente normal colorate, calde cu sensibilitate păstrată;
T.A : 120/70 mmHG
Puls :70 bătăi /min
Temperatură: 36,8℃
Respitație: normal
Diureză: 800ml
Tranzit intestinal normal
Stare igienică: corespunzătoare
Pacientul este neliniștit și agitat în legătură cu intensitatea durerii și prognosticul bolii.
Analiza de laborator Valori normale Valori obținute
Hemoglobina 13±2 g% 16,1 g%
VSH 4-11 mm/ 1h 43 mm/1h
Glicemia 0,80 -1,20 g ‰ 0,94 g ‰
Uree sanguină 0,20-0,40 g ‰ 0,34 g ‰
Creatinină 0,7 – 1,2 mg% 1,11 mg%
T.G.O. 2-20 u.i./l 143 u.i./l
T.G.P. 2-16 u.i./l 218 u.i./l
Bilirubină directă 0,1-0,4 mg% 0,253 mg%
Bilirubină totală 0,6-1 mg% 1,013 mg%
Tymol 0-4 uML 2uML
ZnSO₄ 0-8 uML 6 uML
Examen sumar Albumină Absent Absent
urina
Glucoză Absent Absent
Sediment Hematii Foarte rare Rare

Analizînd datele culese , consider că pacientul este dependent la nivelul următoarelo nevoi
fundamentale:

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a se alimenta și hidrata

3.Nevoia de a dormi si de a se odihni

4.Nevoia de a comunica

5. Nevoia de a invăța

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: durere în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept


E :modificari funcționale ale căilor biliare

S: facies crispat, agitație, mobilitate redusă

O: calmarea durerii intr-un interval de timp cît mai scurt,

Intervenții cu rol propriu:

-Manifest înțelegere față de suferința pacientului și îl ajut să își aleagă o postură antalgică
( decubit lateral sting, apoi decubit dorsal), asigurîndu-I repausul la pat;

-Masor funcțiile vitale ale pacientului ; T.A: 120/70 mmHg, Puls :76 batai/ min si le notez in
foaia de observație.

-Îi explic pacientului ca durerea este un semn cardinal în durerea sa și ca în urma ingrijirilor și
tratamentului aceasta v-a scadea in intensitate.

-Calmez pacientul discutand despre cauza durerii.

-Creez pacientului sentimentul de siguranta explicandu-i fiecare tehnica de îngrijire și necesitatea


acesteia pentru a avea încredere in personalul medical.

-Am respectat normele de asepsie si antisepsie in efectuarea ingrijirilor acordatesi am stabilit


împreuna cu pacientul planul de recuperare al sanatatii.

-Aplic la nivelul hipocondrului drept punga cu gheata.

-Recomand pacientului sa respecte normele generale de igiena impuse de sectie si de afectiunea


sa.

-Informrz medical dacă au apărut modificări în cee ace privește starea pacientului;

Intervenții cu rol delegat:

--Recoltez probe de sange pentru urmatoarele analize de laborator: hemoleucograma, glicemie,,


uree sanguine, creatinine, transaminase, bilirubină,teste hepatice;

-Administrez Papaverină – o fiolă de 1 ml, de 2 ori /zi( dimineața și seara ) ,No-spa – o fiola de
1 ml de 2 ori/ zi (dimineata si seara) si Algocalmin – o fiola de 2 ml de 3 ori/zi ( dimineata , la
pranz si seara ),
- Administrez Gentamicină 40 mg , 1 fiolă /8h în perfuzie i.v. lent

Evaluare:

-Durerea pacientului a fost calmată partial în 20 minute după administrarea madicației


antispastice;

-Starea de agitatie a pacientului s-a redus in urma discutiilor cu acesta si este echilibrat psihic.

2.Nevoia de a se alimenta și hidrata


P: regim impus

E modificări funționale ale căilor biliare

S: deficit ponderal, inapetenta, meteorism abdominaș

O: pacientul sa respecte regimul impus

Intervenții cu rol propriu:

-Informez pacientul care sunt alimentele premise în afecțiunea sa : carne slabă proaspătă de vită,
vițel, pasăre, pește alb, brînză prospătă de vaci, lapte simplu, iaurt, griș, orez, fructe dulci bine
coapte, citrice, ceaiuri ( de tei, mentă, rozmarin ).

-Sfătuiesc pacientul să consume o cantitate normal de lichide și îi explic că necasarul hydric este
completat prin perfuzii intravenoase cu soluții sterile;

-Efectuez bilanțul hydric ținînd cont de lichidele ingerate de pacient și eliminate în 24 h.

-Exp-lic pacientului dezavantajul consumului de alcool și tutun asupra sănătătii, convingîndu-l să


renunțe la aceste vici;

-Informez pacientul care este rolul regimului alimentar și verific dacă sfaturile date;

Intervenții cu rol delegat:

-Administez 1000 ml S.G. 5%, 1000 ml S.F. în perfuzie intravenoasă conform indicațiilor din
foaia de observație;

Evaluare : Pacientul se alimentează adecvat, respectînd regimul alimentar impus;


3.Nevoia de a dormi și a se odihni

P: insomnie

E: dureri colicative în hipocondrul drept

S: ochi încercănați, fatigabilitate

O: pacientul să beneficieze de un somn corespuzător calitativ și cantitativ ( 8-9 ore ).

Intervenții cu rol propriu:

-Asigur pacientului un microclimate necesar odihnei : aerisesc salonul, reduc zgomotele din
mediu prin închiderea ușilor;

-Sfătuiesc pacientul să citească , să bea un pahar cu ceai cald înainte de culcare sau să facă o
scurtă plimbare;

-Explic pacientului importanța odihnei pentru refacrea sănătății ;

-Recomand pacientului să realize exerciții respiratorii de relaxare pentru instalarea mai rapidă a
somnului;

Intervenții cu rol delegate:

-Administrez o fiolă de diazepam 2ml i.m. seara înainte de culcare

-Administrez pacientului medicația antispastică pentru reducerea durerii;

Evaluare : în urma admistrării sedativului și îngrijirilor acordate calitatea somnului s-a


îmbunătățit.

Plan de îngrijire postoperator


In data de 12.02.2022 pacientul P.D. a fost supus unei intervenții chirurgicale prin care s-a
realizat o colecistectomie laparoscopică cu drenaj, cu ajutorul unei anestezii generale si intubație
oro-traheală.

După efectuarea intervenției , pacientul a fost transportat în secția A.T.I. de unde ulterior a
revenit în secția Chirurgie a doua zi.

Pacientul este conștient, răspunde la întrebări, comunică verbal și non-verbal și necesită îngrijiri
la nivelul următoarelor nevoi:

1.Nevoia de a evita pericolele

P: durere la nivel abdominal;

E: plagă chirurgicală recentă;

S: dificultate de a-si schimba poziția , limitarea mișcărilor, facies crispat

O: calmarea durerii în mod treptat, diminuarea disconfortului fizic;

P2:risc de infecții și complicații;

E: plagă chirurgicală recentă

S: posibilitatea de infectare a plăgii si de apariție a complicațiilor

O: pacientul sa aibă parte de un mediu de siguranță, fără risc de infecții și complicații;

Intervenții cu rol propriu:

-Plasez pacientul în acelasi salon și pat pentru a păstra legăturile sale cu ceilalți pacienți și pentru
a-i crea senzația de siguranță și protecție ;

-Aplic o pungă de gheață pe abdomenul pacientului pentru calmarea durerii;

-Ajut pacientul să adopte o postură comodă, plasandu-i bine perne sub extremitatea cefalică;

-Măsor și notez zilnic funcțiile vitale în foaia de observație;


-Sfătuiesc pacientul să-și susțină plaga chirurgicală cu palmele sau cu o pernă în timpul tusei și a
strănutului pentru a evita deschidera plăgii sau ruperea firelor de sutură;

-Mențin curățenia lenjeriei de pat și de corp a pacientului;

-Respect normele de asespsie în timpul procesului de îngrijire;

-Împrospătez aerul din salon prin aerisire și îndepărtez sursele de miros dezagreabil (lenjerie
murdară, îmbibată cu secreții de urină, singe etc);

-Supraveghez plaga operatorie și schimb zilnic pansamentul în perfecte condiții de asepsie pentru
a evita apariția complicațiilor;

-Raportez medicului orice schimbare survenită în evoluția vindecării pacientului;

Intervenții cu rol delegate:

-Administrez în primele trei zile postoperator medicație antalgică și antispastică : Algocalmin –


o fiolă de 2ml de 3 ori/zi si No-spa 3 fiole /zi.

-Se administrează antibiotic în scop preventive Augumentin – 2,2 g/zi;

Evaluare:

-Postoperator pacientul a prezentat jenă dureroasă la nivelul plăgii chirurgicale care i-au limitat
mișcările si schimbarea poziției în pat. După îngrijirile acordate durerea s-a diminuat,
complicațiile postoperatorii au fost prevenite.

2.Nevoia de a se alimenta și hidrata

P: regim alimentar impus

E: colecistectomie laparoscopică recentă

S: restricție alimentară impusă postoperator, inapetență

O: pacientul să respecte regimul alimentar impus de afecțiunea sa

Intervenții cu rol propriu:


-Asigur pacientului un microclimate adecvat prin aerisirea salonului, înlătur factorii dezagreabili
( urinare, bazinete, tăvițe renale cu secreții sau lichid de vărsătură ce aprțin altor pacienți) ;

-În primele 24 de ore postoperator îi administez cantotăți mici de ceai simplu, neîndulcit;

-În mod progresiv după primele 2 zile de la intervenția chirurgicală, completez alimentația
pacientului adăugînd piureuri de morcovi, cartofi, pîine prăjită, iaurt,supe srecurate de legume,
brînză de vaci, carne slabă fiartă pentru a favoriza și a menține un transit intestinal normal;

-Urmăresc apetitul pacientului și supraveghez respectarea regimului alimentar;

-În primele zile după intervenția chirurgicală ajut pacientul să se alimenteze , servindu-i masa la
pat, apoi acesta a manifestat dorința de a mînca în sala de mese;

-Calculez bilanțul hidric în funcție de lichidele ingerate și excretate pentru a asigura pacientului o
hidratare corespunzătoare;

-Explic pacientului importanța protejării hepato-biliare printr-o alimentație echilibrată după


intervenția chirurgicală;

-Ca reguli generale după colecistectomie îi recomand pacientului: eviatarea exceselor alimentare,
fracționarea alimentației în mese mici și dese, 5 mese /zi ( 3 mese principale și două gustări),
evitarea băuturilor alcoolice, prăjelilor, condimentelor, evitarea constipației prin asigurarea unei
alimentații adecvate, evitarea fumatului;

Intervenții cu rol delegate:

-Administrez în primele trei zile după intervenția chirirgicală 500 ml ser glucozat 5%, 1000 ml
soluție Ringer, Scobutil 2 f, Arnetine 3 f în perfuzia endovenoasă;

Evaluare: pacientul a respectat restricția alimentară din primele zile după intervenția chirurgicală
și a acceptat regimul alimentar impus de afecțiunea sa;

S-ar putea să vă placă și