Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- Inaintea examenului fizic rugam pacientul sa ne indice zonele dureroase ale abdomenului – recomandare de a fi
examinate la final;
- In timpul examenului se recomanda urmarirea expresiei faciale;
- Cu blandete, maini incalzite, stetoscop incalzit, cu atentie la lungimea fanerelor;
- Informarea pacientului privind manevrele ce urmeaza a fi efectuate;
- Recomandare de a folosi manusi de examinare: leziuni cutanate exudative, plagi abdominale, manevrare
imbracaminte contaminata cu fluide corporeale;
- Examinatorul situat in dreapta bolnavului;
- Examinare bimanuala sau unimanuala (mana dominanata);
- Extremitatea cefalica usor ridicata;
- Pacientul este rugat sa respire usor cu gura intredeschisa;
- Relaxarea musculaturii abdominale cu coapsele semiflectate pe abdomen;
➢Superior este separate incomplete de cavitatea toracica prin diafragm prin comunicarea intre cele 2 cavitati>
hiatusul esofagian si orificiul aortic delimitate de pilierii diafragmului.
➢Inferior include si cavitatea pelvina, iar inchiderea abdomenului este facuta de diafragmul pelvin al ridicatorilor
anali care il separa de perineu.
a) Repere anatomice:
• Marginea costala inferioara
• Simfiza pubiana
• Tuberculul pubic
• Ligamentul inghinal
• Ms drept abdominal
• Procesul xifoid
b) Regiuni abdominale:
Sistemul celor 4 cadrane
Cadranul superior drept: Ficat, Vezicula biliara, Duoden, Rinichi
drept, Unghi hepatic al colonului
-Fosa iliaca dreapta: Corespunde regiunii inghino-abdominale (zone herniilor inghinale), cecul si jonctiunea ileo-cecala
si apendicele cecal, ovar drept, ureter drept
- Hipogastru: corspunde vezicii urinare si anselor ileale, colon pelvin, uter gravid.
Inspectia abdomenului
• Examinatorul urmareste aspectul abdomenului in timpul miscarilor bolnavului
• Ex: pacientii cu litiaza urinara in colica au miscari permanente pentru a gasi o pozitie antalgica/ pacientii cu
peritonita au un abdomen imobil cu miscari respiratorii superficiale pentru a nu-si agrava durerea
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Palparea abdomenului
In general se incepe din cadranul inferior stang/ fosa iliaca stanga in sens invers acelor de ceasornic. Bolnavul în
clinostatism, cutrunchiul uşor ridicatşi cucoapsele flectate, pentru a seobtine o relaxare a musc.abdominale, care să
permit în special palparea profundă. Prin palparea superficiala, usoara se permite decelarea zonelor dureroase si
putem aprecia organelle superficiale si masele tumorale.
Doctorul are palma si antebratul intr-un plan orizontal, degetele adunate, toata palma este aplicata pe suprafata
abdomenului si se incepe palparea. Palma trebuie doar usor ridicata pt. a trece de la o regiune la alta, cu miscari
usoare, fine, care sa nu determine din partea bolnavului o reactie de aparare.
Este cauzata de o leziune Apare prin iritarea Este un semn de iritatie peritoneala si examinarea
organica sau o tulburare terminatiilor nervoase trebuie sa identifice zona de aparare musculara
functionala a viscerelor sensitive somatice maxima.
abdominale (inflamatie,
Este o durere acuta, de Voluntara : pacienti anxiosi, stimulare cutanata,
spasm, torsiune, ischemie)
intensitate mare, bine pentru a preveni palparea unei zone dureroase;
Caractere: localizata, vie; deobicei din frica
Puncte apendiculare:
6. Punctul McBurney: situat la mijlocul linei ce uneste splina iliaca antero-superioara cu ombilicul si
corespunde bazei apendicelui;
7. Punctul Morris: situat la 2-3 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala dreapta;
8. Punctul Lanz: situat pe linia bispinoasa, la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stangi
Punctul Sonneburg: situat pe linia bispinoasa la intersectia acesteia cu mg externa a dreptului
abdominal.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
9. Punctul ovarian: se situeaza la cativa centimetric deasupra arcadei crurale, pe linia ce uneste
mijlocul arcadei cu ombilicul
10. Punctul piloric: situat imediat de asupra punctului duodenal care se afla la dreapta liniei mediane
albe, sub punctul cistic; apare in ulcerulpiloric.
11. Punctele ureterale superior si mijlociu:
-cel superior se afla la intersectia mg externe a dreptului abdominal cu orizontala dusa prin ombilic
- cel mijlociu corespunde punctului Lanz sau Sonnenburg
- cel inferior vezico-vaginal/ vezico rectal Bazy se gaseste lateral in timpul tuseului rectal sau vaginal
Palparea organelor
Se incepe in cadranul superior drept Uneori poate fi palpata la adulti fara a Mana stanga este plasata posterior sub
la aproximativ 10 cm sub rebordul avea o conotatie clinica. coasta a 12-a, iar mana dreapta palpeaza
costal pe linia medio-claviculara profund pe peretele abdominal anterior.
Cu mana stanga se sustine rebordul
Mana stanga este dispusa posterior-
costal si se ridica usor, mana dreapta Pacientul realizeaza un inspire profund si se
lateral paralel cu coastele 11 si 12, iar
se insera sub rebordul costal. poate palpa polul inferior al rinichiului.
mana dominanta este fixa in
Pacientul inspira maxim
momentul inspirului profund apoi
este ridicata usor si urmareste
marginea ficatului in expir
Semnul Blumberg: durere vie la decompresiune bruscă, după manevra de palpare în fosa iliaca dreapta.
Semnul psoasului
Pacient in decubit lateral stang cu extensia membrului inferior drept pe
abdomen sau in decubit dorsal cu flexia membrului inferior pe
abdomen, dar examinatorul face contratractiune. Daca pacientul are
apendicita acuta retrocecala – semn pozitiv deoarece apendicele
inflamat se afla intr-o pozitie retroperitoneala in contact cu muschiul
psoas care este intins de catre aceasta manevra
Semnul obturatorului
Semnul este pozitiv pentru apendicita acuta
pelvina daca pacientul prezinta durere cand
face rotatia interna a coapsei pe abdomen cu
genunchiul flectat. Apendicele inflamat e
situat in pelvis si e in contact cu m. obturator
intern care e pus in tensiune de aceasta
manevra.
Semnul valului
Se observa la pacientii cu ascita libera, se executa bimanual palmele fiind dispuse la nivelul flancurilor. Putem efectua
si testul matitatii deplasabile pe flancuri.
Ascultatia
Fiziologic:
1. Zgomote intestinale: ascultatia lor nu se face intr-un punct anume si au aspect de garguimente. Au o frecventa de
5-30/minut si pot avea o frecventa:
!!! Trebuie sa ascultam cel putin 2 minute inainte de a afirma absenta lor.
2. Sufluri arteriale/venoase:
➢ arteriale: au o componenta sistolica si una diastolica si sunt produse de obstructiile arteriale
partiale. Au intensitate maxima la nivelul liniei mediane in epigastru.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Permite masurarea dimensiunilor verticale ale ficatului. In conditii normale la percutie se poate observa o mica
Se efectueaza pe linia medioclaviculara dreapta si pe zona de matitate intre zona de rezonanta pulmonara si
linia parasternala dreapta. Percutia se incepe de la zona de timpanism abdominal.
nivelul ombulicului si se continua ascendent,
In cazul marimii volumului ei timpanismul colonului si a
identificandu-se limita inferioara a matitatii ficatului.
stomacului vor fi inlocuite cu o zona de matitate.
Pt a identifica limita superioara percutia se va incepe de
la nivelul sonoritatii pulmonare si se continua
descendent pana la matitate hepatica.
Abdomenul acut peritonitic reuneşte afecţiunile abdominale care evoluează cu inflamaţia seroasei peritoneale şi se
manifestă clinic prin semnele de iritaţie peritoneală.
La pacienţii la care procesul inflamator intraperitoneal este limitat la o regiune a abdomenului avem semnele de iritaţie
peritonealǎ (apǎrare muscularǎ, semnul Blumberg, durere la tuse sau la percuţie) limitate.
Cele mai frecvente cauze de iritaţie peritonealǎ localizatǎ sunt: apendicita acutǎ, colecistita acutǎ, diverticulita
sigmoidianǎ.
Abdomenul acur ocluziv este determinat de oprirea completa si persistenta a tranzitului digestiv ( ocluziile
intestinale) datorita existentei unui obstacol mecanic si apare durere abdominalǎ, distensie abdominalǎ (meteorism),
oprirea tranzitului intestinal şi vǎrsǎturi.
- ocluzia intestinalǎ inaltǎ se gaseste la nivelul intestinului subtire predominǎ vǎrsǎturile şi durerile colicative,
distensia abdominalǎ puţin importantǎ, iar tranzitul intestinal pentru materii fecale şi gaze poate fi incǎ prezent
càteva ore. ( cauze: hernia, corpi straini formati din fibre alimentare nedigerate si conglomerate, boala Cohn,
enerite infectioase)
- ocluzia intestinalǎ joasǎ se gaseste la nivelul colonului si rectului, se manifesta prin durere de intensitate mica,
vǎrsǎturile apar tardiv, oprirea tranzitului intestinal este precoce, iar distensia abdominalǎ marcatǎ. ( cause: cancer,
inflamarea diverticulilor colonului aka diverticulita, compresii extrinsece ca tumorile abdominale, fecaloamele)
Semne clinice:
colonului sau suprapubian şi perineal, în afecţiunile rectale. E cauzata de hiperperistaltismul si distensia intestinului in
rezultatul acumularii de aer si mase fecale in lumenul ansei proximale obstructiei. Daca durerea incepe violent avem
O.I. prin strangulare, volvulus, infarct intestinal
-varsaturile: pot apărea imediat sau mai tarziu, în funcţie de sediul ocluziei:
În O.I. de intestin subţire, vărsăturile apar mai rapid, cu conţinut iniţial clar (suc gastric) sau gălbui (bilios), apoi cu
caracter poraceu, fetide (conţinut intestinal).
În O.I. la nivelul colonului, vărsăturile apar tardiv, atunci când apare distensia retrograda a intestinului subţire, şi au de
la început caracter poraceu, fecaloid. Vărsăturile determină apariţia
sindromului de deshidratare, în funcţie de durată şi gravitate, iar în stadii avansate, a insuficienţei renale.
- distensia abdominală (meteorismul). Poate fi absent în cazul ocluziilor înalte de intestin subţire. Se însoţeşte deseori
de zgomote intestinale (borborisme), care indică trecerea conţinutului enteral printr-un obstacol incomplet
(subocluzie intestinală).
În cazul obstrucţiilor colorectale, distensia apare progresiv, devenind uneori importantă. Este cazul neoplaziilor, când
stenozarea are loc de-a lungul unor perioade mai îndelungate (săptămâni – luni). La acesti pacienţi coexistă deseori o
alternanţă constipaţie – diaree, ceea ce indică o obstrucţie incompleta.
- oprirea tranzitului digestiv este semnul definitor al O.I. Survine relativ precoce în OI joase (rect, colon stâng), şi mai
târziu sau deloc în O.I de intestin subţire. În obstrucţiile colice, este deseori precedat de alternanţa constipaţie –
diaree.
- hemoragia digestivă inferioară apare de cele mai multe ori la pacienţii cu cancer colorectal sau de intestin subţire.
Amploarea hemoragiei este variabilă, de la hemoragii oculte, care pot fi depistate numai prin teste specifice ale
materiilor fecale (ex. Haemocult), pâna la hemoragii masive, cu risc vital imediat. Anemia este primul semn al unei
hemoragii de mica amploare, dar care dureaza mai mult timp.
Abdomenul acut hemoragic reuneşte afecţiunile ce evoluează cu hemoragie internă. Hemoragia internă se poate
produce in lumenul digestiv - situaţie in care se exteriorizează prin hematemeză, melenă sau rectoragie şi vorbim de
hemoragie internă exteriorizată -sau se produce in cavitatea peritoneală - situaţie in care apar numai semnele şocului
hemoragic. Cauzele hemoragiei interne sunt UG, UD, rupture varicelor esofagiene, tumorile gastrice, cancerul colo-
rectal, sarcina extrauterine rupta, rupture traumatica a splinei sau a ficatului etc.
Abdomenul acut ischemic cuprinde infarctul entero-mezenteric care este cauzat de intreruperea circulatiei
mezenterice si duce la necroza intestinului. Prin perforatia acelor zone de necroza apare si peritonita. De asemenea,
putem avea si torsiune de organ ce consta in rasucirea unui orga abdominal mobil de exemplu ovar, trompa uterine,
stomac, intestine subtire, colon sigmoid etc. in jurul axului sau vascular ce duce la strangularea pediculului vascular si
la intreruperea circulatiei sanguine la nivelul acestui organd, urmata de necroza si perforatie.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
• hernii dobândite – apar la adult sau la vârstnic ca urmare a unui efort fizic şi/sau slăbirii rezistenţei
peretelui abdominal. Consecinta este cresterea presiunii intraabdominale in cursul efortului fizic
intens si pot aparea in zonele slabe ale peretelui abdominal.( obezitate, sarcina, incizia chirurgicala,
infectia de perete abdominal)
Cauza determinata:
- Efoftul brusc si violent sau efortul mai putin intens, dar repetat. Presiunea intraabdominala
pozitiva si presa abdominala.
Factorul functional pathogenic repreprezinta relatia dintre presiunea intraabdominala si rezistenta peretelui,
ce actioneaza asupra structurilor parieale abdominale.
Semne clinice in hernii (7)
- Orice hernie are ca elemente constituitive: traiecte, invelisuri si continut. Astfel vom examina atat
zona interesata cat si alte puncta herniare.
Antecedentele
-afecţiuni care slăbesc peretele abdominal (denutriţia, boli caşectizante - cancer, tuberculoză - ,
obezitatea, sarcini repetate)
-afecţiuni care cresc presiunea intraabdominală (tusea cronică, constipaţia cronică, micţiuni dificile,
tumori, ascită)
12. Diagnosticul pozitiv: Examen obiectiv local
1. Inspecţie – analizam sediul, volumul, forma,
suprafata, prezenţa “tumorii herniare” + expansiunea
la tuse a tumorii herniare;
5. Percuţia este posibilă numai în cazul herniilor voluminoase. Prin percuţie putem aprecia conţinutul herniei:
11.Evolutia herniilor
Herniile cresc treptat in dimensiuni si astfel apar simptomele clinic.
• Reductibila= are un conţinut care se reduce spontan în abdomen sau prin intermediul unor manevre palpatorii şi
apare ca o umflătură în zona abdominală sau inghinală, excepţie făcând herniile interne. Aceasta poate fi dureroasă,
însă nu este sensibilă la atingere, iar, uneori, există cazuri când durerea poate fi anterioară descoperirii umflăturii.
Umflatura poate creşte când pacienţii stau în picioare sau când presiunea abdominală înregistrează o creştere, cum ar
fi în timpul unui acces de tuse. Umflătura poate fi redusă, împinsă în abdomen, în cazul în care aceasta nu este foarte
mare.
• Ireductibila= este imposibil să fie adusă în poziţie normală şi desemnează o mărire a unei hernii care, la un
moment dat, a fost reductibilă. Acestea sunt doar ocazional dureroase, însă există şi hernii cronice, fără nici o durere.
Hernia ireductibilă mai este cunoscută şi sub denumirea de hernie încarcerată, putând conduce la forma strangulată.
E cauzata de aderente ce se formeaza intre sacul hernia si continutul herniei, micsorarea coletului herniar, hernia
vechi voluminoase, capacitatea sacului herniar de a acumula continut abdominal.
• Obstructie herniara= combinatia dintre ireductibilitate si ocluzie intestinala acuta. Apare lipsa de impulsie la tuse,
ireductibilitatea, lipsa durerii, lipsa tensiunii la acest nivel si apar semnele clinice de ocluzie intestinala.
• Strangulare intestinala= hernie nereductibilă cu suferinţa vasculară (ischemie) a conţinutului herniar, foarte
dureroasa si se poate adauga ocluzie intestinala. E reprezentata de constrictia brutala, stransa si permanenta a
continutului din sacul herniar ce det. gangrena acestuia. Prezinta 3 stadii: de congestive, ischemic (se intrerupe
circulatia arteriala si intestinal devine violaceus-negricios, apar leziuni severe), de gangrena si perforatie (poate
aparea infarct in mezenter, avem lichid de ocluzie).
- in urma unui efort, un vechi purtator de hernie acuza durere la nivelul pediculului herniei asociat cu ireductibilitatea
herniei la care se adauga dureri abdominale colicative, greturi, varsaturi la inceput alimentare, iar apoi bilioase si in
final fecaloide, oprirea transitului intestinal pt materii fecale si gaze si apar meteoriti abdominali.
- Formatiunea tumorala devine dureroasa, dura la atingere, ireductibila, iar expansiunea si impulsul la tuse lipsesc.
- Starea de sanitate generala se altereaza treptat si apare hipotensiune, tahicarde.
a. hernii inghinale oblice externe ce se produc prin foseta inghinală laterală (externă) urmand traiectul inghinal oblic
in jos si inauntru pe drumul pe care l-a parcurs testiculul; au traiect oblic → poate fi congenitala sau dobandita.
b. hernii inghinale directe ce se produc prin foseta inghinală mijlocie; au traiect direct (antero-posterior)
-> hernie castigate sau de slabiciune.
c. hernii inghinale oblice interne ce se produc prin prin foseta inghinală medială (internă); au traiect oblic ( f rar
intalnite)
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumoră inghinală reductibilă, cu impulsiune la tuse, situată
deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezintă proiecţia cutanată a ligamentului inghinal; corespunde
pliului de plexiune dintre abdomen – regiunea inghinală – şi coapsă). Consistenta e moale, dura.
• hernie incarcerata – aceasta apare atunci cand umflatura este blocata in zona canalului inghinal sau al
scrotului si nu poate fi redusa inapoi in abdomen. Se formeaza aderente intre organele din sacul de hernie si
peretele sacului. Hernia inghinala incarcerata apare cu precadere in randul copiilor, dar se regaseste si la
adulti. Simptomele includ durere acuta, stari de voma si ameteala.
• hernie strangulata – o hernie incarcerata poate duce la aparitia herniei strangulate. Aceasta apare atunci
cand o portiune din intestin ramane blocata in scrot si este oprita alimentarea cu sange prin presiunea
coletului herniar pe vasele arteriale. Din aceasta cauza se produce necrozarea intestinului, iar viata
pacientului este pusa in pericol, motiv pentru care este necesara interventia medicala de urgenta.
Simptomele includ durere spontana care se intensifica rapid, febra, constipatie, semne de iritatie peritoneala,
iar umflatura capata o nuanta de rosu, violet sau negru.
• presiune pe tesuturile din zona abdominala – in timp, hernia inghinala se mareste daca nu este tratata
chirurgical. De exemplu, hernia inghinala la barbati se poate deplasa catre zona scrotului si duce la aparitia
unei umflaturi dureroase.
• alte complicatii care pot sa apara sunt infectia peritoneului, ruptura intestinului si blocarea ansei intestinale
(ocluzia intestinala).
PROFUND
Nervul femural si ramurile lui
Artera femurala si ramurile ei
Artera femurala profunda
Vena femurala si afluentii ei
Ganglionii limfatici inghinali profunz
❖ Este un defect al peretelui abdominal anterior prin lipsa inchiderii canalului ombilical.
Hernia ombilicala afecteaza copiii mici si adultii. In cazul copiilor trece adesea de la sine, chiar si fara tratament. Se
creaza o umflatura moale in apropierea buricului si, de obicei, nu este dureroasa. Persistenta acestui canal poate duce
la dilatarea acestuia si la aparitia herniilor la varsta adulta.
Poate fi :
directa→ de slabiciune cand sacul apare sub tegument prin intermediul fasciei ombilicare
Evolutia ei este continua, devine voluminoasa si complicatia cea mai frecventa e strangularea, ruperea herniei,
complicatii cutanate;
Continutul e reprezentat de intestine subtire, colon transvers, epiplon si frecvent aderente intre ele si de sac.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
1. Hernia Spegel
Apar in afara tecii dreptului pe linia semilunara a lui Speigel ce coresp limitei dintre corpul carnos si aponevroza
anterioara a m. transvers al abdomenului. Se produce printr-un punct slab situat la locul unde teaca post. a
muschiului drept inceteaza.
Clinic apare la incrucisarea dintre mg. laterala a m. drept abdominal cu o linie care uneste splina iliaca antero-sup cu
ombilicul.
2. Herniile epigastrice
Evolutie: strangulare
3. Herniile lombare
Apar in spatial dintre creasta iliaca si mg externa a masei sacro-lombare si ultima coasta, fiind o regiune in care se
gasesc doua zone slabe ale peretelui abdominal.
4. Herniile obturatorii
Exteriorizarea viscerelor din cav abdomino-pelvina prin canalul obturator spre radacina sau partea postero-interna a
coapsei. Deobicei apar la femeile in varsta.
5. Hernia Cooper
Hernia femurala cu doua sacuri, primul in canalul femoral, iar al doilea trece printr-un defect in fascia superficiala si
are o dispozitie subcutanata.
Cauze:
• efortul fizic precoce postoperator şi tusea în perioada postoperatorie (prin creşterea presiunii
intraabdominale)
• Incizii vertical, mediane , abdominale inferioare care lezeaza inervatia musculaturii abdominale
• Supuratia de perete abdominal/ supuratia plagii/ defecte de sutura la nivelul peretelui abdominal
• Status nutritional precar al pacientului, varsta inaintata, femeile multipare, diabetul, obezitatea, anemia,
bronsita cronica, constipatia;
Tratament:
a) Profilactic: tratament chirurgical: refacerea chirurg. corecta a petretelui abdominal utilizand materiale
corespunzatoare.
b) Tratament ortopedic: bandaje abdominale in contraindicatiile tratam.chirurgical: - stare generale alterata -
afectiuni cardio-vasculare - afectiuni renale - eventratii mari, multiple - eventratii paralitice
c) Tratament chirurgical: - se opereaza numai cu echilibru proteic corespunzator;
Clasificare evisceratii
Erori tehnice chirurgicale: Factori ce tin de pacient
2. fixata – apare tardive in ziua 8-9 postoperator prin mechanism septic si se datoreaza prezentei supuratiei
profunde la nivelul plagii consecutive unor vici de asepstie/antiseptie. Viscerele sunt agglutinate, acoperite cu
puroi si false membrane; sunt aderene la marginile bresei parietale.
3. libera - cea mai grava, cu potential septic si complicatii ocluzive sau peritonitice severe deoarece viscerele
sunt libere; (apare la 3-5 zile postop)
Tratament evisceratii
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
3. In evisceratiile fixe, infectate→ nu se efectueaza operatia pana nu se sterilizeaza zona/organelle, iar apoi
se iau in calcul procedee de refacere parietala, autoplastice si alloplastice.
❖ Superior: coasta 3
❖ Inferior: coasta 6-7
❖ Intern: mg laerala a sternului
❖ Extern: linia axilara anterioara.
Structura sanului:
✓ Ductul galactofor este înconjurat de vase şi muşchi netezi ce conferă mamelonului un caracter erectil;
✓ Canalele galactofore se ramifică dichotomic chiar la baza mamelonului şi aproape de terminarea lor prezintă
sinusuri galactofore.
Anatomia sanului
✓ Forma şi dimensiunile sânului sunt variabile în funcţie de factorii genetici, vârstă, rasă, alimentaţie, paritate:
hemisferic, conic, piriform, aplatizat. Greutatea medie: 200-500 mg.
1. Mamelon
• Proeminenţă situată dedesubtul şi înafara centrului sânului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaţiu
intercostal;
• Formă conică, cilindrică, sau turtită în funcţie de factorii genetici, nervoşi, hormonali;
• Culoarea: roz la nulipare spre nuanţe de maron roşcat în funcţie de melanizarea generală a corpului
2. Areola mamara
❖ Zonă de formă circulară, aprox. 5 cm. diametru, pigmentată, în jurul mamelonului;
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
3. Glanda mamara
❖ Lobulii sunt unităţi secretorii ale glandei. Structura lor variază în funcţie de statusul funcţional;
❖ La femeia adultă, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar;
❖ Un lobul conţine 10-100 alveole;
❖ Alveolele reprezintă unitatea de bază a sistemului secretor, locul secreţiei
laptelui.
!!!
Vascularizatie:
- fixitatea la tegument; important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este “capitonajul” care se
evidenţiază prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor între police şi index
- anomalii congenitale- amastia, athelia, polimastia, polythelia sau anomalii cistigate- atrofia, hipertrofiil sau
anomalii ale mamelonului- aplatizarea, ombilicarea, invaginarea
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
- scurgerea mamelonara- sange, lapte, puroi ( scurgere sanguinolenta- tumora intracanaliculara maligna) ne
informam asupra debutului, periodicitatii, cantitatii si usurintei de producere (spontan sau sub presiune)
- starea tegumentelor, integritatea lor dacă este sau nu prezentă vreo ulceraţie sau
o formaţiune tumorală la acest nível;
-la inspecţie se observă existenţa pielii cu aspect de coaja de portocală expresia prezenţei unui edem inflamator sau a
stazei limfatice care dă pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor lărgiţi;
-retracţia mamelonului sau modificarea sa de poziţie este foarte importantă fiind determinată de fixitatea sa de
ireductibilitatea la tracţiune, de accentuarea acestei retracţii prin mobilizarea tumorii
Palparea :
• prin palparea prin comparaţie se poate aprecia mai uşor prezenţa unei
formaţiuni intra sau extraglandulară, unică sau multiplă
• mobilitate: mobil sau nu in t. mamar si pe planurile profunde la nivelul m pectoral sau superficiale (tegument
• grupului mamar extern situat în partea superioară a peretelui intern al axilei şi posterior marelui pectoral, în
dreptul celei de a 2-a si a 3-a coaste se face cu sistemul musculo-aponevrotic axilar relaxat
• Grupul scapular inferior se palpează uşor cu mâna în pronaţie pe peretele axilar posterior
• Grupul subclavicular fiind situat foarte sus în dreptul claviculei se va palpa cu mâna în supinaţie, cu sprijinul
mâinii opuse
• Grupul axilar central poate fi perceput în cursul explorării grupurilor ganglionare precedente prin
comprimarea uşoară cu mâna a ţesutului celular axilar pe unul din pereţii exploraţi
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
1. Ecografia mamară. Este o investigaţie relativ simplă, ieftină, făcută fără iradiere, care deosebeşte, în
primul rând, chisturile de tumorile solide şi oferă indicii pentru continuarea investigaţiilor în cazul
suspiciunii de cancer.
2. Mamografia. Se face doar la femeile trecute de 40 de ani, folosind Raze X. Cancerul se prezintă
mamografic ca o opacitate cu prelungiri şi calcificări fine.
o sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescută, neregulată, imagini stelate
microcalcifieri fine, edem peritumoral, retracţie cutanată sau a mamelonului.
3. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN). Tinde să înlocuiască mamografia pentru că nu presupune iradiere
şi oferă imagini mai clare asupra leziunilor sânului.
4. Biopsia prin puncţie sau prin excizie chirurgicală, urmată de examenul microscopic al ţesutului mamar
astfel extras. Este metoda cea mai sigură care deosebeşte tumorile benigne de tumorile maligne, adică de
prezenţa cancerului
1. Abcesul tuberos: proces inflamator cu originea în glandele sudoripare ale areolei care s etraduce printr-o
tumoreta perimamelonara sensibila la palpare ce se dreneaza prin incizie periareolara.
2. Abcesul premamar: aparţin ţesutului adipos premamar
3. Abcesul glandei mamare sau mastita acuta: cea mai frecventă formă de inflamaţie acută a glandei
mamare si se poate intâlni cel mai ades în timpul lactaţiei,dar şi în afara acesteia Este provocata frecvent de
stafilococ/streptococ.
Procesul pathologic evolueaza in doua stadii: de galactoforita adica procesul inflamator e limitat in canalul galactofor
si stadiul de abces in care avem colectii purulente, laptele e amestecat cu puroi si are diverse localizari la nivelul
glandei.
Sanul este marit in volum, consistenta este crescuta, este dureros la palpare si prezinta leziuni mamelonare. La nivelul
mamelonului apare o secretie, care pusa pe un compres de tifon lasa o pata galbuie(semn Budin).
4. Mastita cronica:consecutiv mastitei acute incomplet tratată sau în urma unui traumatism local; nodul cu
caractere de benignitate
5. Galactocelul- abces cronic, care conţine lapte alterat şi apare tardiv după întreruperea lactaţiei; caractere
de benignitate
• Tratamentul: in functie de forma clinica si stadiul evolutiv facem igiena riguroasa, tratament antiinflamator
sau in perioada de abces evacuarea puroiului prin incizie, debridare si drenaj.
Mastoza firbochistica apare datorita unor dezechilibre homronale: o crestere a estrogenilor plasmatici.
Pacientele (30-45 ani) acuza dureri discrete/greutate la nivelul sanilor, bilateral, aparute cu cateva zile inaintea
menestruatiei. Durerea apare prin iritatia nervoasa produsa de edem, fibroza stromala si reactia inflamatorie.
La palpare se obs. O usoara crestere de volum a sanilor, uneori fiind chiar chisturile aflate sub tensiune, de
consistenta crescuta.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Chistul este unic, mare, are un perete propriu la exterior si e format din t conj dens, , tapetat la interior de un epiteliu
cilindro-cubic si contine un lichid galben-verzui.
Clinic
Se identifica o tumora rotunda, bine delimitata, usor sensibila la palpare, mobil, de consistenta chistica, fara
adenopatii axilare, fară conexiune cu tegumentul sau straturile profunde. Din cauza secreţiei progresive de lichid
tumora devine dură crescând rapid. Secreţia mamară si adenopatia lipsesc
2. Ecografia mamara: Este o investigaţie noninvaziva si non-iradianta, relativ simplă, care deosebeşteleziunile solide
de chisturi şi oferă indicii pentru continuarea investigaţiilor în cazul suspiciunii de cancer, sugerand un diagnostic
malign sau benign.
Semne de malignitate: nodul hipoecogen, imprecise delimitat si prezenta unui semnal Doppler intens.
3. Punctie cu ac fin: Poate preciza daca o leziune e solida sau chistica, permite prelevarea unor celule pentru
examinare citologica, doar ca da de multe ori rezultate fals negative,
4. Core- Biopsy: Permite prelevarea unui fragment tisular mamar pentru examenul histologic si imunohistologic.
Poate da un diagnostic clar preoperator, poate fi efectuat sub ghidaj ecografic si e usor acceptat de pacienta fiindca se
utilizeaza anstezia locala.
5. RMN: Tinde să înlocuiască mamografia pentru că nu presupune iradiere şi oferă imagini mai clare asupra leziunilor
sânului.
6. Radiografia toracica;
7. Biopsie chirurgicala: este cea mai sigura metoda si se foloseste biopsia incizionala ce permite excizia unei portiuni
de tumora, dar face dficila caracterizarea tumorii pentru anatomopatolog. Biopsia excizionala reprezinta excizia
intregii tumori si se fac ambele sub anestezie generala.
8. Ecografie abdominala
9. Scintigrafie osoasa.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
-stadiul 1: tumora <2cm, nodulii limfatici din axila sunt palpabili si mobili;
Principii de tratament:
Individualizat în funcţie de încadrarea stadială a neoplaziei, de forma clinică evolutivă, ca şi de terenul biologic al
bolnavului; se analizeaza varsta, gradul tumoral, stadiul tumorii si statusul receptorilor.
Tumorile T1/T2- tratament chirurgical, se face excizie locala cu margine de rezectie de 2cm peritumoral
(sectorectomie/quadranectomie/lifadenectomie axilara).
Tratament citostatic – chimioterapia; are ca scop inducerea unui efect cytotoxic tumoral fara lezarea celulelor
normale. E indicat inainte/dupa actul chirurgical pentru a scadea riscul de recidiva.
O tumora ER+ e cel mai probabil sa raspund ala tratamentul hormonal; Unele tumori au si PR+( rec pt. progesteron
pozitivi).
Unele tumori au receptori pt proteina HER2, iar acestea raspund la tratamentul cu transtuzumab(heraceptin) si au
tendinta sa creasca mai rapid.
Obiectivele: extirparea tumorii, evaluarea extensiei ganglionare si tratarea unor eventuale metastaze viscerale.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
- se face dupa excizie radioterapie deoarece prezenta de celule precanceroase la mg. de rezectie creste riscul de
recidiva
- pt. tumori de mari dimensiuni care ocupa o mare parte din volumul glandei mamare;
Mastectomia radicală tip Madden – se practică, de obicei, în cazul cancerelor de stadiu 2/3. Aceasta presupune să se
îndepărteze întreg sânul împreună cu ganglionii din axila respectivă; există posibilitatea reconstrucţiei sânului în cursul
aceleiaşi operaţii, sau la distanţă de câteva luni, folosind fie proteze de silicon, fie lambouri musculo-cutanate proprii.
Mastectomia limitată la un cadran mamar – se practică la aproximativ 20% din cazurile de cancer de sân, de obicei
la cancerul de sân în stadiul 1 sau 2 când tumora are sub 4 cm. Operaţia presupune să se îndepărteze tumora împreună
cu o zonă de cel puţin 1 cm de ţesut sănătos din jur, asociată sau nu cu îndepărtarea ganglionilor din axila respectivă.
Masectomie tip Halsted - în care se extirpă glanda mamară, muşchii marele şi micul pectoral, fasciile şi tot ţesutul
limfatic şi grăsos al axilei;
Masectomie tip Patey - în care se conservă marele pectoral;
c) Tehnica ganglionului santinela: se injecteaza colorant sau radionuclide in patul tumoral pentru a se putea identifica
intraoperator prin gamacamera primul ggl. care a invadat cu excizia lui si examinarea lui extemporanee. Un ggl invatat
impune lifadenectomia radicala axilara.
Loja tiroidiană
Vascularizaţie arterială
Vascularizaţia venoasă
• plex venos subcapsular care drenează în v. jugulare interne prin v. tiroidiene superioare şi medii,
• v. tiroidiene inferioare drenează în v. brahiocefalică
-parasimpatică-n. vag
- Nervii recurenţi, ramuri ale n. vagi se află topografic în şanţul traheo-esofagian şi uneori pe faţa laterală a
traheei se găsesc în câmpul chirurgical al tiroidei putând fi lezaţi în timpul intervenţiilor chirurgicale;
Paratiroida anatomie:
Paratiroidele sunt glande mici, având formă ovalară, cu greutate de 0.5g fiecare. Suprafața este netedă, cu o capsulă
fină, de consistență renitentă, mai moale decât a tiroidei, culoarea normală este brun-gălbuie și prezintă un hil
vascular propriu.
. Paratiroidele sunt în număr de patru, dar pot exista și glandele supranumerare care pot fi în număr de 5, 6, sau 7.
Cele superioare sunt aşezate la limita inferioară a cartilajului cricoid, şi 2 inferioare, aşezate la polul inferior al lobilor
tiroidieni.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Vascularizația este bogată, fiecare glandă având ramura arterială proprie care provine fie din artera tiroidiană
inferioară, fie din anastomoza dintre cele doua artere tiroidiene superioară și inferioară.
Venele se formează dintr-o rețea subcapsulară, sunt unice pentru fiecare glandă paratiroidă și se varsă în venele
tiroidiene.
Inervația este simpatică, nervii pornesc din lanțul simpatic cervical, formează plexuri perivasculare şi apoi pătrund în
glandă.
Evaluarea clinica
-daca avem tumefactie prin aprecierea mobilitatii cranio-caudale a formatiunii in timpul deglutitiei.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Inspectie – modificari de volum, aspectul tegumentelor, turgescenta jugularei externe, prezenta circulatiei colaterale
Palpare – in mod normal ea nu se palpeaza, dar devine palpabila in momentul in care creste in dimensiuni;
Examinarea se face din spatele bolnavului si urmarim:
Prin palpare obseram evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate –cu deglutitia,
delimitarea marginilor, daca suprafata e neteda sau nodulara, marimea, durerea la palpare, prezenta adenopatiei
latero-cervicale;
Asculatia – se face plasand stetoscopul pe lobii tiroidieni, in caz de hipertiroidie asociata unei gusi se poate auzi suflul
systolic datorita hipervascularizarii glandei.
• Hiperfuncţia întregii glande duce la boala Basedow-Graves(boala toxica difuza) sau Gusa basedowfiata
• Hiperfuncţia unei zone glandulare limitate ca în adenomul toxic (un fragment de ţesut tiroidian cu
automomie funcţională a cărui producţie excesivă de hormoni inhibă secreţia de TSH restul parenchimului
rămânând nefuncţional prin lipsa stimulării) sau gusa multinodulara toxica;
Cauzele hipertiroidismului
Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta: Boala Basedow-Graves, Gusa nodulara toxica, Adenomul tiroidian toxic si
Hipertireoidism iod-Basedow
Fara secretie tiroidiana crescuta: Tiroidita subacute, cancer tiroidian metastatic functional, struma ovarii.
✓ Pierderea ponderală este un semn frecvent întâlnit şi adesea precoce. Slăbirea este de regulă rapidă, de la 3
la 20 kg în câteva săptămâni, contrastând cu apetitul normal sau crescut, uneori chiar sub forma unei
adevărate polifagii.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
✓ Amiotrofia, mai mult sau mai puţin intensă, este difuză; ea este mascată la nivelul coapselor de o relativă
conservare a ţesutului celular subcutanat.
✓ Temperatura corpului este foarte puţin crescută, iar pielea este caldă, umedă, uneori eritematoasă.
✓ Hipersudoraţia este frecvent întâlnită, în special la nivelul mâinilor şi a feţei anterioare a toracelui.
Primară
-aport insuficient de iod, alterarea parenchimului glandular (guşă, tiroidite, neoplasm), tulburări de hormonosinteză,
tiroidectomie tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem primar
- congenitale (cretinism)
Secundară
- hipotiroidism hipotalamic
- tratament medicamentos
2. Scintigrama: tiroidiană: utilizează izotopi ai iodului I131, I123, fie Tc99 si ne da date morfologice, date asupra
funcţionalităţii leziunilor din glandă - noduli „calzi” (hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).
3. Ecografia tiroidiana: permite aprecierea nodulilor tiroidieni: parenchimatoşi sau chistici şi evaluarea volumului
tiroidian.
4,5. Tomografia Computerizată (CT) şi Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) - extensia intratoracica şi raporturile
cu structurile anatomice mediastinale, prezenţa guşilor ectopice, a adenopatiei, raporturile cu pachetul vascular
cervical şi axul eso-traheal
Avem hipersecretia homronilor tiroidieni cauzata de actiunea IgG asupra glandei, care se comporta ca anticorpi
anti-componente ale mb. plasmatice a tireocitului, se leaga de receptorul pt TSH si initiaza un lant de reactii ce au ca
rezultat cresterea volumului tiroidei, hipervascularizatie si hipersecretia hormonilor tiroidieni. Hiperfunctia tiroidiana
duce la supresia secretiei de TSH.
Tireotoxicoza este prezenta (complex de modificari tisulare ce se instaleaza sub actiunea cantitatii excessive de
hormoni tiroidieni).
Pe langa caracteristicile clinic generale ce apar in hipertiroidii caracteristic in Boala Basedow-Graves sunt:
-Hipertrofia tiroidiana: de 2-3 ori mai mare decat volumul normal; marirea de volum este simetrica; consistentă
elastică cu dimensiuni variabile, mobilă cu deglutiţia, nedureroasă;
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
- Sistemul muscular este afectat, pacientii sunt astenici, fatigabilitate musculara, cu “topirea masei musculare”
-Sistemul cardiac: palpitatii precordale, tahicardie sinusala, sufluri cardiace, aritmii cartiace, HTA
Diagnostic paraclinic:
Gusa are vechime mare, mai mult de 10 ani, nu prezinta niciun fel de jena functionala sau locala.
➢ scăderea ponderală este frecvent întâlnită, atingând uneori 20-30 kg, fenomen ce se produce progresiv
într-un timp îndelungat (ani);
➢ semnele cardiovasculare: palpitaţii, dispnee de efort şi tahicardie sunt frecvent întâlnite; tulburări de
ritm frecvente
➢ nervozitatea şi tremurăturile reprezintă manifestări neuro-psihice
➢ diminuarea forţei musculare - totdeauna la extremitatea proximală - este una din componentele stării
generale de oboseală pe care o relatează bolnavul.
Tratament
reducerea excesului de hormon tiroidian prin
-blocarea cu antitiroidiene de sinteza (ATS) a formarii si eliberarii de hormoni la nivelul tesutului tiroidian ;
-reducerea masei de parenchim hiperfunctional prin ablatie cu I131 sau prin indepartarea lui pe cale
chirurgicala;
Factorii etiopatogenici:
1. factori ce induc deficit de iod
2. factori ce determina scaderea sintezei si/sau eliberarea hormonilor tiroidieni
3. factori care cresc necesarul de hormoni tiroidieni.
Morfopatologic
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
1. Guşa nodulară. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuţie poate determina delimitarea prin ţesut
conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar şi vor evolua independent: nodulii
tiroidieni (guşă nodulară)
2. Guşa vasculară este consecinţa proliferării intense a patului vascular.
3. Guşa fibroasă e deterinata de dezvoltarea predominantă a ţesutului conjunctiv care se poate calcifica sau
chiar osifica. Consistenţa este dură, iar tulburările de compresiune pot fi importante.
Tablou clinic- gusa cervicala anterioara care este cea mai frecventa
Anamneza: intrebam pacientul despre zona geografica de unde face parte bolnavul, antecedentele
heredo-colaterale si personale, debutul bolii;
Examenul local:
Inspectia:
- bolnavul orientat spre lumina, observam o formatiune situate la nivelul regiunii cervicale anterioare care
este MOBILA cu deglutitia. Putem sa observam si marimea gusii(mica, mijlocie, mare, giganta);
-tegumentele: aspect normal
-sunt prezente semnele de compresiune pe structurile invecinate nervoase( n. recurent -vocea persoanei e
bitonala, simpaticul cervical- Sindrom Claude-Bernard-Horner ce se prezinta cu enoftalmie, miozis si
congestia fetei in partea lezata), vasculare venoase (ectazii, epistaxis, tenta cianotica a fetei) si
arteriale(tulburari de irigatie cerebrala), esofiagiene cu disfagie, traheale cu dispnee de tip inspirator sau
expirator;
1. Tratament profilactic - asigurarea aportului necesar de iod (150-200µgr/zi) fie sub forma iodarii sării
alimentare (consumul zilnic a 10g de sare iodată aduce un aport de 200µgr iod), fie sub forma tabletelor
sau soluţiilor de iodură de potasiu
2. Tratamentul curativ conservator se face pt. gusile parenchimatoase, difuze, recente si se face supresia
excesului de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni sau I131 - în cazul guşilor nodulare la pacienţii
vârstnici politratati cu risc chirurgical maxim
3. Tratmentul chirurgical - Indicaţiile absolute de tratament chirurgical sunt: guşile vechi, voluminoase,
chistice, calcificate. Prezenţa semnelor de compresiune traheală, recurentială, esofagiană sau venoasă,
guşile retrosternale, cât şi guşile nodulare (uni sau multinodulare) la care suspiciunea malignitaţii nu
poate fi infirmată printr-o puncţie-aspiraţie cu ac fin negative.
Metode:
1. Tiroidectomia subtotală este operaţia prin care se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a unei lame de ţesut
glandular indemn în scopul menţinerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni.
3. Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dacă există
certitudinea normalităţii ţesutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperator
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
=ansamblu de afectiuni inflamatorii sau infectioase ale parenchimului tiroidian cu etiologie, expresie clinica
si tratamente foarte variate.
Clasificare: acute, subacute si cornice;
1. Tiroidita acuta: infecţii acute bacteriene ale parenchimului tiroidian, adesea consecutive unor infecţii
respiratorii, infecţii ale ţesuturilor învecinate
Tabloul clinic
Examenele de laborator
Tratamentul conservator
2. Tiroidita subacute= afecţiuni tiroidiene inflamatorii, autolimitate şi reversibile, întâlnite mai frecvent la
femei în jurul vârstei de 40 de ani
Examen local
Examen de laborator:
Tratament AINS sau steroizi ptr forme severe, B-blocante ptr . simptome de tireotoxice si de substitutie, cu
hormoni tiroidieni—pacientii pot ramane hipotiroidieni;
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Examen Clinic - hipertrofie moderată simetrică a glandei, de consistenţă fermă dar care este nedureroasă
spontan şi la palpare
Examen de laborator: T3, T4 crescute şi TSH scăzut - poate dura 3-6 luni, apoi apare faza de hipotiroidie
Examen local:
Examen paraclinic
Tratament
• Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- Papilare (75-80%) si Foliculare (11%), Carcinoame cu celule Hurthle
(3%), Carcinoame medulare (5-10%) din celule parafoliculare C;
• Cancer tiroidian nediferentiat (5%)
• Limfoame (5%)
• Carcinosarcoame
T – tumora→ To = tumora nepalpabila;T1 = tumora < 1 cm; T2 = tumora < 4 cm; T3 = tumora > 4 cm
nedepasind caspula tiroidiana; T4 = tumora depasind capsula tiroidiana
Tablou clinic:
Compresiune extrinseca:
Diagnostic paraclinic
1. Ecografie tiroidiana
• Putem detecta si analiza structura solida/lichida a nodulilor tiroidieni, iar pentru a fi complete
cartografia trebuie sa includa si studiul ganglionilor cervicali
• Ghideaza punctia aspiratie
2. Scintigrafia :
3. Paraclinic dozam :
4. Citologic:
5. Scintigrafia tiroidiana
Manifestari clinic
• pacient frecvent eutiroidieni prezinta un nodul solitar nedureros, de consistenţă fermă cu
dimensiuni variabileganglion cervical palpabil fără o masă tiroidiană palpabilă
• descoperire microscopică (sub 5mm) pe secţiunea lobului unei tiroide operate cu alta indicaţie
• ecografic - caracterul parenchimatos al neoformaţiei
• puncţie aspirativă tiroidiană cu ac fin- stabileste diagn pozitiv
• Invazia determina: disfagie, dispnee, raguseala, marirea in volum a ggl cervicali
Tratamnt chirurgical
Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomiase face cand nu se
justifica o abordare agresiva, deoarece macroscopic avem un nodul unic.
Supresia permanenta a TSH este esentiala!
Carcinom tiroidian papilar incapsulat – lobectomia tiroidiana
Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomiea totala este indicata pentru leziunile macroscopic
multifocale sau MTS ganglionare.
→ Asocierea disectiei ganglionare in aria limfatica primara
→ Daca avem metastaze ggl limfatice laerocervicala se face disectia cervicala radicala a gitului in (indicatia
in baza scorului AGES)
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
1. Tumori cu invazivitate minima- semne de invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta;
2. Tumori franc invazive – semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula tumorii;
Manifestari clinice
Tratament
=hipersecretie de parathormon
✓ hiperfuncţie autonomă
✓ adenom, hiperplazie, carcinom
✓ MEN I (sdr. Wermer)
✓ afectare renală
✓ sdr. malabsorbtie
✓ hemodializa
Tratament: Etapă medicală iniţială: regim dietetic + medicaţie ce leagă fosfatul -,administrare de calciu şi
vitamina D,Minimalizarea aluminiului în dializat;
3. Hiperparatiroidismul tertiar (HPT): daca agentul etiologic al HPS actioneaza mult timp pot
dedzvolta un adenom.
Tratamentul: Conservator,Transplantul renal – nivelul PTH revine la normal sau Chirurgical – persistă
hipersecreţia autonomă de PTH (adenom), în condiţiile unui rinichi transplantat care funcţionează bine
Forme clinice:
Clasificare traumatisme
• contuzii abdominale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale abdomenului fără soluţie de continuitate
la nivelul tegumentelor. In funcţie de structurile morfologice interesate sunt:
o contuzii abdominale cu leziuni parietale: sunt destul de frecvente si de multe ori sunt insotite de
leziuni viscerale, de aceea pana la proba contrarie trebuie facute examenele clinice si paraclinice. Clinic
se constata bombarea tegumentului, fluctuenta si echimoze cutanate. Apar unlterior
hematoamele(subaponevrotic,properitoneal), herniile si eventratiile postcontuzionale
o contuzii abdominale cu leziuni viscerale: pot aparea complicatiile majore precum socul hemoragic,
socul traumatic, sindromul peritoneal.
o contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);
• simple: fara leziuni viscerale, caz in care nu se deosebesc de plagile partilor moi;
• complexe: prezinta leziuni viscerale;
Contuziile abdominale
• percuţie: agentul vulnerant în mişcare loveşte abdomenul sau abdomenul în mişcare e proiectat asupra agentului
vulnerant;
• compresiune sau zdrobire a abdomenului între două planuri dure, dintre care cel puţin unul în mişcare;
• lovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă), contralovitură (în căderi de la înălţime în picioare sau în
şezut);
• suflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă;
• explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii abdominale;
• strivirea- de exemplu pancreasul corporeal este strivit de coloana, rinichiul este strivit de coste etc.
• explozia (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii urinare, viscere cu orificii de
evacuare strâmte care nu permit golirea rapidă a organului atunci când se exercită o compresiune
bruscă)
• Impuscare/injunghiere
Circumstane etiologice
Apare de obicei dupa impactul tangential al agentului traumatic cu peretele abdominal profund de pe suprafata de
rezistenta a aponevreozei de invelis a m. abdominali.
= alunecare a părţii profunde a ţesutului conjunctiv subcutanat pe suprafaţa rezistentă a fasciei de înveliş a
musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine şi limfatice superficiale
La nivelul zonei de impact are loc bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuenţă centrală; Daca
intinderea decolarii este mare, tegumentele devin reci, cianotice, insesibile si se pot necroza.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Tratamentul revarsatelor sero-hematice mici consta in punctia evacuatorie, evacuarea lichidului, administrarea de
antibiotice si pansament compresiv local sau sac de nisip mentinut 48h dupa punctie.
2. Hematomul subaponevrotic:
Apare prin actiunea perpendiculara a agentului traumatic pe planul muscular si se datoreaza rupturilor musculare
cu sangerare difuza sau a leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice sau a
arterei mamare interne.
Tegumentele supraiacente sunt normale sau bombează dacă foiţa anterioară a tecii dreptului este intactă. Pacientul
prezinta durere la palpare, accentuata prin contractia musculatorii abdominale. Echimoza apare la 3-4 zile de la
traumatism.
Tratament
- daca avem hematom de dimensiuni reduse, cand a fost exclusa lezarea viscerelor, vom face punctia evacuatorie,
punga cu gheata;
-daca hematomul este extensiv si nu putem exclude leziunile viscerale vom face o laparotomie exploratorie, astfel
evacuand si hematomul prin hemostaza locala;
3. Hematomul properitoneal
Apare dupa contuzii violente care intereseaza musculature peretelui abdominal, determinand astfel rupture
musculare incomplete, hematoame subaponevrotice ce se extend spre profunzime si decoleaza peritoneul de pe
structurile supraiacente
4. Eventraţia posttraumatică
▪ existenţa unei soluţii de continuitate musculo-aponevrotice, cu sau fără ruptura peritoneului parietal
▪ dacă defectul parietal este mic există riscul strangulării viscerelor herniate.
Semnele cele mai importante pe care le depistam in palpare in caz de leziune viscerala sunt :
▪ durerea circumscrisa atunci cand putem exclude o leziune la nivelul peretelui abdominal;
▪ durerea urmata de contractie voluntara a m. abdominal → aparare musculara;
▪ durere insotita de cresterea permanenta a tonicitatii peretelui abdominal;
▪ leziunile tegumentare: plagi, echimoze, excoriatii ce ne arata zona in care a avut loc impactul;
▪ bombarea circumscrisa a tegumentelor: hematoame, revarsat sero-hematic;
▪ hernii, eventratii, evisceratii post-traumatice
▪ scurgeri de continut prin plaga( suc gastric, bila, urina) ce orienteaza asupra viscerelor lezate
▪ deformari ale toracelui si ale coloanei vertebrale, bazinului sau a membrelor;
Prin percutie punem in evidenta sindromul de iritare peritoneala → durere la lovirea usoara cu degetele flectate
(semnul clopotelului)
Prin ascultatie: daca lipsesc zgomotele perisaltice atunci avem leziune la nivelul unui organ;
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaza plagilor abdominale penetrante. Plagile stomacului se localizeaza de
obicei pe fata anterioara, in dreptul plagii parietale si determina hematemeza sau aparitia aspiratului gastric
sanghinolent.
Clinic
• contuzii ale stomacului: localizate frecvent în regiunea antro-pilorică produc rupturi complete, fiind vorba de
un hematomintramural sau de o ruptura parietala incompleta ce respecta integritatea mucoasei; -→ durere
epigastrica, rar aparare musculara
• plăgile stomacului: pot fi unice sau multiple, liniare sau anfractuoase, transfixiante (interesare atât a
peretelui anterior cât şi a celui posterior al stomacului) – frecvente cele penetrante (înţepate sau împuşcate)
De cele mai multe ori, plaga gastrica determina o peritonita acuta generalizata, cu durere de tip perforativ si care
necesita interventie chirurgicala de urgenta.
Tratament: decompresiunea stomacului cu ajutorul unei sonde nazo-gastrice, antisecretorii, antalgice si antispastice.
Duodenul- este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. ]
-explozie prin hipertensiune abdominala datorata unui traumatism pe un duoden prea plin;
Anatomopatologic:
• contuzie parietală simplă= echimoză în zona de edem, fără întreruperea continuităţii ţesuturilor
• hematom intramural: poate bomba în lumen, determinând o ocluzie intestinală înaltă, sau poate evolua
spre constituirea unei escare ce se detaşează după 5-6 zile şi duce la apariţia unei peritonite secundare
• rupturi duodenale: ruptură incompletă sau completă, parţială (interesează numai o parte a circumferinţei)
sau totală (întrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi intraperitoneale (cu peritonită sau
retroperitoneale (cu apariţia unei celulite retroperitoneale - pata Winiwater)
Clinic
Explorari paraclinice
▪ in cazul contuziei/hematomm parietal: e suficienta aspiratia nazo-gastrica asociata cu drenajul din vecinatate
▪ in rupturile mici se face sutura parietala cu fire nerezobabile separate, drenajul peritoneal;
▪ in rupturile complete, partiale sau circumferentiale se va restabili tranzitul digestiv si cel bilo-pancreatic
▪ leziunile grave impun duodeno-pacreatomia si drenajul larg al cavitatii peritoneale;
Sunt cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale, intalnite in traumatismele abdominale inchise sau deschise.
Mecanisme patogenice
Anatomopatologic
▪ Hematomul peretelui intestinal de grade diferite: de la un mic hematom subseros (fara interes chirurgical)
pana la un hematom voluminos( determina ocluzie intestinala)
▪ Ruptutile incomplete ale intestinului intereseaza mucoasa si musculara. Ele nu sunt recunoscute la timp si se
ajunge la ischemie locala, contractia peretelui abdominal
▪ Rupturile complete intereseaza toate straturile
▪ Hematomul mezenterului;
▪ Rupturile mezenterului sunt verticale, paralele, iar daca sunt situate langa baza mezenterului pot interesa
vasele de sange si pot compromite vitalizarea unei portiuni intinse din intestin.
Clinic
- poate aparea socul traumatic, sindromul hemoragic ce e caracterizat prin anemie acuta, abdomen dureros si usor
balonat, sindromul de perforatie
Cauze:
-contuzii sau plagi penetrante abdominal, dar de multe ori sunt date de explorarile endoscopice, corpi inghititi sau
introdusi in anus
Anatomopatologic
Rectul este cel mai frecvent lezat in cursul caderii cu regiunea anala pe un obiect ascutit si in contuziile hipogastrice
sau ale bazinului soldate cu fracturi.
Anatomopatologic
▪ plăgi penetrante ale rectului, apărute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de
foc sau prin cădere pe corpuri dure şi ascuţite; de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase
ale bazinului;
▪ traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii ginecologice sau urologice, investigaţii
sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal alterat);
▪ traumatisme rectale particulare:
- corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de peşte sau pasăre, etc.)
- corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici, bolnavi cu devieri
sexuale
Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale, precum şi în traumatismele
complexe toraco-abdominale.
• hematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson supraiacente; cele voluminoase se pot rupe
secundar - „ruptură hepatică în 2 timpi”
• plăgi şi rupturi ale ficatului
• cavitatea centrală - leziune proprie ficatului, apărând compresiunea circumferenţială a organului cu
distrugeri parenchimatoase profunde - zonă de necroză centrală şi hematom ce se evacuează prin căile
biliare determinând hemobilie;
• smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme foarte puternice).
Splina este organul cel mai frecvent interesat in traumatismele abdominale; Leziunile traumatice la nivelul splinei se
produc prin accidente de circulatie/ de munca sau in timpul interventiilor chirurgicale pe colon, stomac, pancreas;
- gradul 1 = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau leziune capsulară fără sângerare < 1 cm
- gradul 2 = hematom subcapsular neexpansiv reprezentând 10-50% din suprafaţă, hematom
intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul < 2 cm, leziune capsulară cu sângerare activă sau leziune cu
adâncime parenchimală de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculare
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
- gradul 3 = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu sângerare
activă, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune cu adâncime
parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
- gradul 4 = hematom intraparenchimatos rupt cu sângerare activă, respectiv leziune cu interesarea vaselor
segmentare sau hilare cu producerea unei devascularizări majore ( > 25% din splină)
- gradul 5 = zdrobirea splinei sau leziune vasculară hilară cu devascularizarea acesteia.
Clinic
1. Forma supraacuta: se insoteste cu semnele socului hemoragic sever, iar majoritatea bolnavilor mor la scurt
timp dupa traumatism.
2. Forma acuta: avem semnele hemoragice, semnele locale abdominale cu durere in hipocondriul stang si
matitate deplasabila pe flancuri
3. Forma cu evolutie in doi timpi: dupa o stare sincopala cu greata si varsaturi sau chiar soc initial, bolnavul isi
revine aproape complet. Pacientul prezinta paloare, tahicardie, subicter, febra.
Mecanismul de producere:
Indiferent de mecanismul de producere, aproape orice leziune pancreatica duce la pancreatita acuta.
Spasmul constant al sfincterului Oddi determină scurgerea şi difuziunea intra şi/sau extraglandulară a sucului
pancreatic, cu apariţia unei pancreatite acute necrotico-hemoragice posttraumatice
Clinic - pacientul prezinta abdomen acut cu stare generala grava, soc, sugerand sindromul de hemoragie interna sau
de peritonita, situatie care impune laparatomia exploratorie de urgenta
Gravitatea leziunilor traumatice abdominale este evaluată prin calcularea „Indicelui Traumatic Abdominal” (ITA)- se
însumează indicii traumatici ai fiecărui organ interesat în traumatism fiecare indice - produs dintre „Scorul Lezional
Abreviat” (SLA) modificat (1 = minim, 2= minor, 3 = moderat, 4 = major, 5 = maxim) şi un factor de risc propriu fiecărui
organ abdominal:
Trebuie sa investigam funcţiilor vitale, sa apreciem statrea de constienta; Se face examenul rapid al tuturor
segmentelor corpului pentru un prim bilanţ lezional
• politraumatism = examenul clinic trebuie să se desfăşoare concomitent sau după executarea măsurilor care
vizează restabilirea funcţiilor vitale;
• obligativitatea examinării bolnavului în dinamică la intervale scurte;
• de la bolnav (dacă starea sa de conştienţă o permite) sau de la însoţitori şi urmăreşte în general următoarele
elemente: timpul scurs de la accident, tipul accidentului, natura agentului vulnerant şi condiţiile în care a
acţionat; poziţia corpului în momentul impactului; momentul traumatismului în raport cu diverse acte
fiziologice (ingestia de alimente, defecaţia, micţiunea), localizarea, iradierea şi evoluţia în timp a durerii
abdominale spontane (accentuarea durerii la examinări repetate traduce instalarea unui sindrom peritonitic);
prezenţa unor semne obiective ce pot fi sesizate de bolnavi sau aparţinători: hematemeză, melenă,
hematurie, rectoragii;
Trebuie sa vedem daca pacientul are afecţiuni abdominale sau extraabdominale preexistente
traumatismului, care favorizează ruptura unor viscere: splenomegalie, steatoza hepatica, ciroza hepatica, tumori
hepatice, chist de ovar etc sau boli cronice preexistente (pulmonare, cardiace, renale, etc.) ce pot constitui factori
agravanţi cu implicaţii prognostice.
Se evidentiaza prezenţa şi amploarea şocului, leziunile peretelui abdominal, prezenta sindroamelor abdominale
majore precum sindromul peritonitic sau cel de hemoragie interna. Trebuie asigurata o cale venoasa mare, plasarea
undei sonde de aspiratie nazo-gastrica si sondaj vezical.
La finalul examenului clinic trebuie sa stim daca traumatizatul e in stare de soc sau nu, daca leziunile sunt parietale
sau viscerale sau daca exista sau nu leziuni extraabdominale asociate.
Examenul general
▪ şocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare de 30% din volumul sangvin normal; de
principiu, şocul care nu răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia chirurgicală;
▪ şocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi apare mai târziu, la 6-12 ore de la accident,
intensitatea şi amploarea sa fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat;
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
a) Investigaţii biologice:
b) Investigaţii radiologice
- urografia intravenoasă: impusă de prezenţa hematuriei sau a altor semne ce ridică suspiciunea unei rupturi de
rinichi;
Se practică în patru cadrane sau, numai în cadranul inferior stâng, la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei
bispinoase. Este indicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu semne locale incerte şi la politraumatizaţii cu
leziuni craniene şi/sau toracice la care semnele abdominale sunt dificil de interpretat. E contraindicată la gravide, la
pacienţi cu distensie abdominală importantă şi la cei cu operaţii abdominale multiple în antecedente
Punctia lavaj este considerată pozitivă dacă analiza lichidului de spălătură evidenţiază:
➢ 100.000 hematii/mmc
➢ 500 leucocite/mmc
➢ > 100 U. amilază/litru
➢ decelează pigmenţi biliari sau particule alimentare.
Numai puncţia pozitivă are valoare diagnostică absolută, în timp ce puncţia negativă nu exclude existenţa unei
leziuni viscerale abdominale dacă semnele clinice şi celelalte investigaţii paraclinice o indică şi impun laparotomia
exploratorie de urgenţă;
d) Alte investigaţii:
➢ ecografia abdominală;
➢ CT abomino-pelvin (sau full body scan – leziuni asociate)
➢ arteriografia selectivă:utilă în rupturile „în 2 timpi” ale viscerelor parenchimatoase;poate fi folosită şi ca
mijloc de hemostază prin embolizarea vasului ce sângerează;
➢ scintigrafia;
➢ colecistocolangiografia;
➢ splenoportografia;
➢ laparoscopia: utilă în contuziile abdominale cu puncţie negativă dar cu persistenţa semnelor clinice de
leziune viscerală, sau la politraumatizaţi, unde simptomatologia abdominală poate fi mascată sau estompată
de alte leziuni.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Obiective:
Tratamentul medical :
• combaterea şocului
• antibioticoterapia profilactică, cu spectru larg, începută precoce, în doze mari, indicată la pacientii cu plagi
penetrante abdominale si pentru leziuni viscerale;
• seroprofilaxia antitetanică obligatorie la toţi traumatizaţii
• rezolvarea sindromului peritonitic (îndepărtarea cauzei de contaminare peritoneală, lavaj abundent şi drenaj)
• rezolvarea sindromului hemoragic (hemostază chirurgicală).
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
= Puncţia este o manevră prin care se introduce un ac sau un trocar într-o structură anatomică sau neoformată a
organismului prin care se extrage lichidul sau aerul conţinut, se extrage un fragment de ţesut, fie se introduc diferite
medicamente. Puncţia abdominală (paracenteza) constă în puncţia cavităţii peritoneale.
Scopul
• Explorator - permite extragerea unei cantităţi de lichid pentru analiza acestuia (examinare bacteriologică,
biochimică, histopatologică);
• Evacuator - permite golirea parţială sau completă a unei cantități de lichid sau aer (hemoperitoneu, ascită);
• Terapeutic - permite introducerea directă a unor medicamente în cavitatea peritoneală (antibiotice,
citostatice) sau realizarea lavajului peritoneal.
Indicatii
Se indică puncţia ori de câte ori este necesară abordarea unui spaţiu anatomic în afara gestului chirurgical. E indicate la
introducerea unui cateter (puncţie Seldinger, drenajulunui pseudochist de pancreas, etc.) sau al unui implant, de
evacuărea aerului dintr-o cavitate unde acesta nu trebuie să se afle (pneumotorax) sau de introducerea sa într-o
asemenea cavitate (crearea pneumoperitoneului pentru chirurgia laparoscopică).
• Ascită masivă → lichid în cavitatea peritoneală de diferite cauze (obstacole în circulaţia portală - în ciroza
hepatică, insuficienţă cardiacă, tumori peritoneale), inflamaţia peritoneului – în tbc peritoneal.
• Ascite care nu se resorb prin metode obişnuite de tratament.
• Traumatisme ale viscerelor abdominale când se bănuieşte hemoperitoneul.
• Diagnosticarea cito-bacteriologică a ascitei.
4. În cazul unei puncții exploratorii se extrag 5-10 ml de lichid, apoi acul se extrage rapid si se face compresie cu un
tampon locul puncției. Lichidul recoltat va fi examinat bacteriologic, biochimic şi citologic.
Dacă se extrage sânge, lichid purulent, bilă sau conţinut fecaloid se impune laparotomia în urgenţă pentru rezolvarea
cauzei. Se racordează acul de puncţie la un perfuzor, iar lichidul din cavitatea peritoneală va fi colectat într-un
recipient colector (steril).
În cazul unor ascite masive, nu se evacueze mai mult de 4-5 litri la o singură şedinţă, datorită deteriorarii echilibru
presional care conduce la deshidratarea masivă a bolnavului şi chiar la deces.
Pentru lavaj se montează la acul de puncţie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500 ml de ser
fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra nivelului patului şi lasă să se scurgă lichidul în
peritoneu. Înainte ca flaconul să se fi golit complet, se coboară sub nivelul patului (pe podea) şi se aşteaptă ca lichidul
de spălătură introdus in peritoneu să revină.
Accidente
• Putem întâlni puncţia albă prin obstruarea acului sau nepătrunderea în cavitatea peritoneală.
• Oprirea scurgerii lichidului prin astupare cu un franjure epiploic, ansă de intestin subţire sau false membrane.
• Sincopă datorită iritaţiei peritoneale sau decomprimării bruşte a abdomenului care duce la colaps vascular (edem
pulmonar acut).
• Pot să apară de asemenea hemoragii parietale (leziuni ale vaselor epigastrice), intraperitoneale sau hemoragii
digestive.
• Medicul care face puncţia trebuie să ia în calcul aceste posibilităţi şi să ia măsurile necesare. În caz de colaps
după evacuarea unei mari cantităţi de ascită, se va trece la măsuri de susţinere hidroelectrolitică şi a funcţiei renale
deoarece apare o insuficienţă de tip prerenal. Există posibilitatea de puncţionare a organelor cavitare (tub digestiv,
vezică urinară). Mai rar poate rămâne o fistulă ascitică parietală la nivelul traiectului locului de puncţie.
= Sondajul naso-gastric este manevra prin care se introduce un tub in lumenul stomacului. Manopera permite
evacuarea stomacului, recoltarea unei probe din cotinutul gastric, precum si lavajul gastric sau introducerea uunor
substante in lumenul gastric.
Mult mai rar aplicate azi în condiţiile explorărilor modern (endoscopie, endobiopsie, explorări cu izotopi,
echografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară).
• Folosite sporadic în ulcerul gastric şi duodenal (evaluează hipo sau hiperaciditatea). Mai utile în ulcerele
refractare la tratament, în cele recidivate postoperator şi în cele endocrine (în lipsa dozărilor hormonale).
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
Tehnica:
1. Pregătirea manoperei presupune informarea bolnavului şi obţinerea colaborării lui, întreruperea terapiilor
antisecretorii cu 24-48 ore înaintea probei şi repaus alimentar 12 ore.
3. Calea de access este mai bine să fie nazală decât bucală (mai dificilă şi datorită reflexelor faringiene). La nevoie se
poate apela la anestezia mucoasei faringiene prin instilaţie, badijonaj sau gargarisme.
4. Se introduce sonda pe nas până ajunge în faringe, apoi, în timp ce bolnavul face mişcări de deglutiţie pe fondul
unor mişcări respiratorii obişnuite, împingem progresiv sonda parcurgând esofagul. Reperele sondei (50-75 cm) ne
indică ajungerea în stomac (putem controla şi radiologic), iar pe sondă se extrage suc gastric (secreţia bazală,
citologie). Pot urma testele secretorii (la histamină, histalog, pentagastrină, insulină).
5. În cazul tubajului duodenal, după ajungerea sondei în stomac, bolnavul se culcă în decubit lateral drept,
pentru 30-60 minute, aşteptând progresia spontană a sondei în duoden (reperul de 75 cm, confirmat prin examen
radiologic). Se recoltează probele de bilă (inclusiv biliculturi) şi , ulterior cele de suc pancreatic. După terminarea
recoltării se extrage sonda
Accidente
Sunt determinate în special de necooperarea bolnavului (agitaţie, respiraţii profunde, eforturi de vomă) şi de graba
executantului (progresie rapidă a sondei).
Constau în: exteriorizarea sondei pe gură, progresia sondei în căile aeriene, vărsături, sindrom de aspiraţie
traheo-bronşică, leziuni 52mucoase.
= Clisma este tehnica medicală prin care se introduce, în porţiunea distală a tubului digestive sau pe cale anală, un
lichid, în vederea obţinerii unuirezultat diagnostic, terapeutic sau evacuator.
evacuator: evacuarea conţinutului intestinului gros, pregătirea pacientului pentru intervenţii chirurgicale sau diverse
examinări, paraclinice (rectoscopie, irigoscopie);
Indicatii clisma:
Tehnica clisma:
1. Se aşează pacientul în una din pozitiile : decubit lateral, genu-pectorala (in genunchi si sprijinit cu pieptul pe pat),
decubit dorsal.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
2. Se desfac şi se îmbracă mănuşile sterile şi apoi se ia şi se lubrifiază canula irigatorului cu gel sau alt lubrifiant, de
preferat hidrosolubil.
3. Canula se introduce în anusul pacientului, dându-i-se o orientare cranială şi uşor posterioară pentru a preveni
rănirea prin manevrare greşită a mucoasei rectale. Astfel, canula se introduce pe o lungime de 7,5 – 8 cm, pentru ca
vârful ei să treacă de partea superioară a sfincterului anal intern.
6. În momentul în care cantitatea de produs de administrat a fost atinsă, se întrerupe manevra şi se extrage canula
irigatorului, urmărind aceeaşi traiectorie, ca la introducere.
7. Se usucă orificiul anal . Se pune la dispoziţia acestuia bazinetul sau este ajutat să meargă la toaletă pentru
evacuare
8. După asigurarea pacientului, se debarasează şi se curăţă spaţiul de deşeuri şi obiectele de unică folosinţă uzate.
9. În final, se notează în foaia de observaţie faptul că manevra a fost executată, constatările făcute cu acest prilej şi
se aduce imediat la cunoştinţa medicului care a recomandat manevra orice fapt neobişnuit constatat.
6.Ingrijinrea stomelor
= STOMA = deschiderea temporară sau permanentă a unui organ cavitar (intestin subţire sau gros, ureter) la nivelul
pielii, cu scopul de a elimina materii fecale sau urină pentru a fi colectate într-o pungă închisă sau deschisă, fixată pe
piele cu un adeziv( Inflamatia cronica a intestinului gros, tumori intestinale maligne, leziuni interstitiale, diverticulita,
boala Crohn, Colita ulcerative)
Stome de eliminare:
stome de redirectionare:
Avem nevoie de o punga colectoare noua de dim. Corespunzatoare, ghid de masurare al stomei, foarfece, banda
adeziva, comprese curate si sterile solutie antiseptica ca betadina, sac de plastic pt colectarea deseurilor, clema pt.
Inchiderea pungilor drenabile.
Pielea din jurul stomei trebuie pastrata curata si uscata, oar punga trebuie golita da cate ori e nevoie si schimbata la
3-7 zile.
Dupa ce a fost descoperit abdomenul pacientului si asistenul si-a pus manusile se va dezlipi cu blandete vechea
punga, de sus in jos si se arunca in sacul pt. colectarea deseurilor.
Ioana Covaliu- Sinteză Semiologie Chirurgicală semestrul 2
1. Se suprima usor vechea punga 2. Se sterge pielea din jurul stomei cu apa si sapun
3.
Calibram orificiul stomei dupa tipar si alegem diametrul potrivit
pentru marimea stomei noastre cu ajutorul unui stomametru.
• Iritarea pielii: datorita schimbarii prea frecvente a pungii, alergie la adeziv sau infiltrari intre placa adeziva si
piele;
• Scurgeri in afara pungii: pot aparea in momentul in care pacientul se ingrasa/slabeste multe sau in prezenta
pliurilor cutanate;
• Sangerari;
Igiena tegumentului
Bibliografie: