Anexa nr. 7 de modificare și înlocuire a Anexei nr.

22
Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana fizică
"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
__________________________
| | Timp necesar pentru completarea formularului
| | Minim : 2’00’’
|__________________________| Mediu : 3’00’’
(nr. şi data înregistrării Maxim : 5’00’’
la unitatea care primeşte
cererea)
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar
Seria ________ numărul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subsemnatul (numele de familie): ____________________________________________

prenumele _______________________________ numele anterior _______________________
fiul/fiica lui _______________________________ şi________________________________
născut(ă) în anul_______luna______________ziua_____în ___________________________
judeţul (sectorul) _________________ cu domiciliul în ____________________judeţul
(sectorul)__________str______________________________nr.______bl._______ap._____.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Posed actul de identitate seria______nr.__________CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar
pentru ________________________________________________________________________
Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi
date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim
acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal1.

Rezultatul verificării
Semnătura, ________________
Data ______________________
_____________________
1) Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de
cazier judiciar și a unor situații statistice anonimizate.