RM Y SOCIEDAD: ASPECTOS SANITARIOS DEL TRATAMIENTO

Como ustedes ya lo entienden, el retraso mental es un concepto que ha evolucionado con el tiempo, desde una concepcin esttica (enfermedad incurable) a una dinmica (agrupacin de trastornos que cambia). A este cambio han contribuido la terapia de conducta, la biomedicina y las corrientes humanistas de las organizaciones no gubernamentales, que insisten en la necesidad de normalizar e integrar a la persona con retraso mental, teniendo en cuenta su s capacidades y desarrollando al mximo sus potencialidades. La gran mayora de sndromes que causan retraso mental no tiene curacin por el momento. Los dficits intelectuales no pueden, por tanto, mejorarse hasta alcanzar el nivel esperado a la edad del individuo. S es posible incidir, sin embargo, en la adquisicin y mejora de habilidades que permitan al afectado adaptarse al entorno en un nivel aceptable de funcionamiento. Una intervencin multidisciplinar Se pueden diferenciar tres reas de tratamiento o intervencin: Entrenamiento para la adquisicin de habilidades. Tratamiento para los problemas fsicos: intervenciones mdicas y farmacolgicas, ayudas tcnicas, etc. Tratamiento para los problemas psquicos (trastornos de conducta y psiquitricos). El tratamiento debe estar estrechamente unido al diagnstico. En Espaa, todava falta una exploracin gentica y mdica adecuada, as como una evaluacin de la salud mental de todos los individuos con retraso mental. Se debe registrar la informacin disponible sobre posibles factores causales (tales como predisposicin familiar, alteraciones biolgicas, problemas de personalidad y dificultades del desarrollo especficas] y tambin aspectos tales como el nivel de retraso mental, la presencia de otros trastornos mdicos asociados, los efectos de tratamientos previos y las circunstancias sociales. El retraso mental tiene mejor pronstico si se aborda desde una perspectiva multidisciplinar. Para ello, es imprescindible contar con equipos de atencin formados por genetistas, mdicos de familia, psiquiatras, psiclogos con conocimientos especficos sobre retraso mental y otros profesionales, e involucrar a la familia en el mantenimiento de la calidad de vida del afectado. Sin embargo, la aparicin de trastornos psiquitricos y conductuales constituye uno de los inconvenientes fundamentales para la integracin de estas personas. La terapia gentica En los ltimos aos, uno de los objetivos de la ciencia es corregir las enfermedades causadas por defectos genticos para las cuales no existe tratamiento efectivo. Para investigar sobre teraputica gentica, primero es necesario identificar y clonar el gen diana (la porcin del ADN responsable de la dolencia). Para efectuar las pruebas, es necesario contar con un modelo animal de la enfermedad que se pretende tratar, y el gen ha de poder ser sustituido con facilidad. Aunque resultara ms prctico emplear la terapia gentica durante la infancia o, an mejor, durante el desarrollo del feto, los estudios realizados hasta ahora se han efectuado exclusivamente en adultos, ya que stos pueden dar su consentimiento para ser sometidos a un tratamiento experimental. Algunas de las primeras investigaciones en este tipo de teraputica se han llevado a cabo en el sndrome de X frgil y en la fenilcetonuria. Para ello se inyecta en las personas afectadas un tipo de virus inocuo que porta el gen sano, con el fin de que el mismo reemplace o compense la funcin del defectuoso.

De momento los resultados de este tipo de terapia han sido descorazonadores, pero cabe esperar que en el futuro sea la solucin para ciertos tipos de trastornos que cursan con retraso mental. El tratamiento psicofarmacolgico Existen datos contrastados sobre la utilidad de los psicofrmacos para reducir e incluso suprimir muchos de los sntomas psiquitricos y conductuales que presentan algunas personas con retraso mental. Sin embargo, el uso incorrecto o indiscriminado de antipsicticos para tratar los problemas de conducta en individuos con esta minusvala, sobre todo en pacientes ingresados en hospitales, provocaron en el pasado reacciones de rechazo a la psicofarmacologa en este campo. Adems, hasta hace unos aos, no se haban efectuado estudios cientficos del uso de psicofrmacos en afectados con retraso mental, no tanto por cuestiones ticas como por una falta de inters en esta poblacin. En la ltima dcada, sin embargo, se han realizado diversas investigaciones sobre la eficacia de los antidepresivos, los antipsicticos y otros psicofrmacos en personas con retraso mental y se han elaborado directrices y recomendaciones internacionales, as como normas de buena prctica. Al igual que en la poblacin sana, los psicofrmacos pueden resolver buena parte de los trastornos psiquitricos en estos discapacitados. En muchas ocasiones las enfermedades mentales son crnicas y los frmacos no las curan, sino que palian sus sntomas, permitiendo al afectado mejorar su funcionamiento y acceder a una vida normal. En estos casos, no existen diferencias entre el tratamiento con insulina para una diabetes y el uso de litio en un trastorno bipolar o de antipsicticos en una esquizofrenia -trastorno mental grave caracterizado por alucinaciones, delirios, lenguaje y comportamiento extraos y desorganizados, y/o apata, pobreza de lenguaje y pensamiento, embotamiento, etc. As, el hipertenso depende del tratamiento para controlar su tensin, igual que el esquizofrnico necesita del medicamento para evitar la aparicin de alucinaciones o delirios. No obstante, ninguno de los dos es un drogadicto ni tiene que aumentar por su cuenta las dosis de los frmacos. Los psicofrmacos no son drogas ni alteran el buen funcionamiento del cerebro. De hecho, su efecto es el contrario, al facilitar que la mente recupere sus funciones normales. Al mejorar los sntomas y reducir las conductas desadaptativas, facilitan el acceso del afectado a otras formas de tratamiento y su integracin social. Un tratamiento difcil de establecer El doctor Ramn Novell, de la Fundado Ave Mara, en Sitges (Barcelona), resume las dificultades con las que se pueden encontrar los profesionales a la hora de establecer el tratamiento psicofarmacolgico de las personas con retraso mental: Sntomas psiquitricos distorsionados o enmascarados por el bajo desarrollo intelectual y por las limitaciones funcionales. Esta situacin crea enormes dificultades a la hora de establecer un diagnstico psiquitrico, pronosticar la respuesta al tratamiento y detectar posibles efectos indeseables y reacciones adversas a la medicacin. Sntomas conductuales de un trastorno psiquitrico, resultado de procesos de aprendizaje o de reaccin al entorno. Un psiquiatra puede, sencillamente, interpretar que la conducta perturbadora es un signo de una esquizofrenia y administrar un antipsictico para controlar el problema, mientras que un terapeuta conductual puede utilizar estrategias de premio y castigo con la misma intencin, sin tener en cuenta ambos que el objetivo bsico de esa conducta puede ser la forma de comunicacin del individuo, a falta de otra ms adecuada.

Cundo establecerlo? Los psicofrmacos deben ser administrados cuando los trastornos alteran la vida normal del sujeto o no tienen solucin con el tratamiento conductual. Una cuestin de tolerancia y percepcin Generalmente, la decisin de utilizar psicofrmacos se relaciona ms con factores como la tolerancia y la percepcin de los cuidadores hacia los problemas conductuales, la filosofa asisten-cial, el nivel de formacin del personal cuidador y la presin familiar, que con el tipo, la frecuencia y la gravedad de los trastornos psiquitricos por los cuales se prescriben. Comparada con el medio comunitario, la administracin de psicofrmacos es mayor en centros residenciales grandes y con un nmero elevado de pacientes, en los que se aprecia una baja tolerancia del personal. A continuacin se presentan algunas guas sobre el buen uso de los psicofrmacos en personas con retraso mental. Para ello nos referimos a los grandes grupos o familias farmacuticas: los antipsicticos, los antidepresivos, los ansiolticos, los estabilizadores del nimo y los antiepilpticos. Hemos incluido los nombres cientficos o genricos de los frmacos y no sus marcas comerciales. Algunos frmacos se comercializan hasta con tres nombres comerciales diferentes. Los antipsicticos En psiquiatra general, los antipsicticos son prescritos para el tratamiento de las psicosis, entre ellas la esquizofrenia. Tambin se utilizan para el control de la mana, otro trastorno mental en el cual se padece una excitacin del estado de nimo que lleva a la hiperactividad, a la sobrevaloracin (creer que uno es capaz de hacerlo todo) y a la falta de sueo sin cansancio. Muchos antipsicticos tienen un efecto sedante. Asimismo se han administrado para controlar los problemas de conducta (autolesiones, hiperactividad o agresividad), asi como la ansiedad grave y algunos de los sntomas asociados a la demencia (como la agresividad, la hiperactividad, los delirios o las alucinaciones). Los principales son los siguientes: Antipsicticos convencionales (por ejemplo, tioridacina). Producen a veces efectos secundarios desagradables y peligrosos, tales como temblores o rigidez en las extremidades; movimientos involuntarios de la boca y la cabeza; inquietud; fotosensibilidad; aumento de apetito y de peso; en algunos casos empeoramiento de la epilepsia. En casos graves pueden desencadenar un trastorno conocido como discinesia tarda (que incluye movimientos anormales e involuntarios de la cara y del cuerpo, y enlentecimiento motor, que no son reversibles y que pueden aparecer tiempo despus de retirado el medicamento). Aunque muchos de estos efectos adversos desaparecen con el tiempo, es necesario considerar las ventajas y los inconvenientes de este tipo de medicacin y administrarla slo cuando los beneficios superen a las consecuencias negativas. Antipsicticos atpicos: risperidona y olanzapina. stos han sido comercializados en los ltimos diez aos y son considerados como una serie de antipsicticos atpicos o de nueva generacin. Carecen de muchos de los efectos de los antipsicticos convencionales, como las alteraciones del movimiento, por lo que son ms seguros. Siempre que sea posible, es conveniente utilizarlos como primera eleccin. La risperidona es el antpsic-tico que cuenta con ms estudios clnicos en personas con retraso mental. Por su parte, la clozapina acta tambin eficazmente sobre los trastornos bipolares. Sin embargo, este frmaco requiere una vigilancia

especial y anlisis peridicos para controlar el riesgo de un descenso de glbulos blancos en la sangre. Debe prestarse especial atencin al mal uso y la prescripcin inadecuada de antipsicticos. El 55-70 % de las personas con retraso mental que recibe este tipo de medicacin carece de diagnstico psiquitrico y no necesita tomarla. Esta situacin es relevante en instituciones psiquitricas, en las que el 45 % de los afectados con retraso mental sigue tratamiento con antipsicticos. Estas cifras de uso se correlacionan, no obstante, con los ndices de prevalencia de esquizofrenia u otros trastornos de tipo psictico en personas con retraso mental. Las razones del uso frecuente de los antipsicticos en esta poblacin, a pesar de la escasez de estudios clnicos que demuestren su eficacia, salvo en los casos mencionados, incluyen: Su capacidad para suprimir las conductas problemticas, fundamentalmente por su efecto como tranquilizante. La falta de experiencia o formacin de los profesionales de la salud en la psicofarmacologa de las discapacidades del desarrollo. En trminos generales, las tcnicas de modificacin de conducta constituyen la modalidad teraputica idnea en los cuadros de conductas desadaptativas en personas con retraso mental sin patologa psiquitrica o mdica asociada. Se recomienda que la medicacin antipsictica se use como tratamiento de segunda eleccin en los problemas conductuales, a menos que el afectado exhiba sntomas de tipo psictico. Los antidepresivos Los dficit en la funcin de ciertos tipos de sustancias qumicas en el cerebro, llamadas neurotransmisores (por ejemplo, serotonina o noradrenalina), se relaciona con la aparicin de depresin. El tratamiento con antidepresivos equilibra el funcionamiento de dichas sustancias y, por tanto, mejora el estado de nimo. Asimismo, este tipo de medicacin resulta de utilidad en los estados de ansiedad y fobia a situaciones u objetos. En los afectados con retraso mental, se recomienda el tratamiento antidepresivo como primera eleccin en aquellos casos en los que aparezcan sntomas fsicos: trastornos de la alimentacin y del sueo; prdida de energa; retardo motor; oscilaciones marcadas del nimo y/o de la conducta a lo largo del dia (por ejemplo, empeoramiento matutino), prdida del inters por actividades que antes resultaban placenteras o gratificantes para la persona, etc. En el caso de que los sntomas psicolgicos o conductuales sean predominantes, se recomienda iniciar el tratamiento con intervenciones conductuales y, si no son efectivas, recurrir a los antidepresivos. Se han utilizado diversas clases de stos en la poblacin con retraso mental y, aunque ha sido demostrada su eficacia, se ha subrayado la posibilidad de que quizs estas personas sean ms susceptibles a los efectos adversos de estos medicamentos. Entre los efectos secundarios que pueden aparecer tras la administracin de antidepresivos tradicionales, destacan la sedacin (aunque en casos de agitacin y ansiedad puede resultar til), la sequedad de boca, el estreimiento, el exceso de sudoracin y la visin borrosa. En ocasiones, pueden aparecer tambin palpitaciones y aumento de la frecuencia cardaca. Los nuevos antidepresivos han corregido muchos de estos efectos adversos aunque a veces , producen inquietud y nuseas, cambios de peso y reduccin del deseo sexual. Es importante tener en cuenta que la mayora de los efectos secundarios desaparecen con el tiempo. Entre estos nuevos frmacos destacan los siguientes: Fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram. Potencian la actividad de la serotonina en el cerebro. Venlafaxina. Actan potenciando tanto la actividad de la serotonina como la de la noridrenalina. Fenelcina (no disponible en el mercado espaol) y moclobemida. Potencian la actividad de los neurotransmisores mediante un mecanismo diferente, inhibiendo la enzima monoaminooxidasa (por ello, este grupo suele denominarse inhibidores de la monoaminoxidasa, IMAO). Estos frmacos requieren la restriccin de la ingesta de ciertos tipos de ali mentos (queso, ahumados,

embutidos, conservas de carne y pescado, habas, vino, cerveza, etc.), ya que la combinacin del medicamento con las cantidades importantes de tiramina y dopamina que contienen stos puede producir una crisis de hipertensin grave. Sin embargo, su uso es imprescindible en caso de falta de respuesta a otros grupos de antidepresivos y ser muy eficaces, siempre que se administren bajo un estricto control mdico. Los estabilizadores del estado de nimo Algunas personas sufren un tipo de trastorno mental conocido como trastorno bipolar (antes llamado psicosis maniaco-depresiva), caracterizado por grandes oscilaciones en el estado de nimo (por ejemplo, pasar de un estado de nimo eufrico a uno depresivo en pocos das). El carbonato de litio es la sustancia que permite estabilizar y mejorar el estado de nimo del afectado. Este mineral tambin se utiliza en personas con retraso mental para controlar los problemas de conducta, especialmente cuando son debidos a este trastorno. Los efectos secundarios que provoca el litio son nuseas, cansancio, temblor de manos, sed constante y, en casos ms graves, vmitos, diarreas, somnolencia y dificultades para mantenerse en pie. El litio no es efectivo cuando los niveles en sangre son inferiores a 0,55 mEq/1, y es txico cuando su concentracin en sangre supera el nivel de 1,4 mEq/1, por lo que es imprescindible realizar anlisis de sangre, as como de funcin heptica y renal, peridicos al paciente (por ejemplo, cada tres meses). Un aspecto interesante del tratamiento con litio es la baja frecuencia de efectos sedantes y sobre el pensamiento, la memoria y el tiempo de respuesta a los estmulos con respecto a otros psicofrmacos con efecto sedante. Por ello, su administracin a personas con retraso mental puede conducir a una mejora de la calidad de vida, al reducir la necesidad de prescribir frmacos tranquilizantes y antipsicticos, as como a una mejor integracin social. Los antiepilpticos A menudo, las personas con retraso mental presentan una mayor incidencia de lesiones y dao cerebral, lo que puede provocar la aparicin de epilepsia. Los frmacos antiepilpticos o anticomiciales, como la carbamacepina y el valproato sdico, se utilizan tambin en personas con epilepsia y retraso mental, si bien es conveniente tener en cuenta que, en este grupo, la presentacin, frecuencia y gravedad del trastorno epilptico suele ser ms grave. Este hecho a menudo provoca la necesidad de usar ms de un tipo de medicacin para controlarlo, con el consiguiente aumento de los efectos secundarios adversos, aunque, por lo general, los frmacos anticomiciales presentan menos efectos adversos e interfieren menos sobre las capacidades del afectado que otros medicamentos. Adems, la carbamacepina y el valproato sdico son alternativas tiles en el tratamiento de los trastornos conductuales como la agresividad y la hiperactividad motora, aunque conviene realizar ms estudios sobre su uso en retraso mental. Pueden tener tambin un efecto estabilizador del estado de nimo y, aunque son menos efectivos que el litio, cuentan con la ventaja de provocar menos efectos secundarios. A menudo, se utilizan en combinacin con aqul para el control de los problemas de conducta o los trastornos bipolares. Entre sus efectos adversos, destacan la aparicin de erupciones cutneas, nuseas y vmitos (en menor medida) y, ms raramente, visin doble, mareos y somnolencia. Sin embargo, por lo general, se trata de frmacos seguros y de gran utilidad. En los ltimos aos, se han comercializado nuevos anticomiciales con menos efectos secundarios y un uso clnico similar, como el gabapentino y la vigabatrina, aunque los datos sobre su eficacia en el retraso mental son an escasos.

Los ansiolticos y los hipnticos Los ansioliticos se prescriben para el tratamiento de los trastornos de ansiedad (anticipacin, por el paciente, de peligros futuros acompaada por un sentimiento desagradable y/o sntomas fsicos). De stos, los ms empleados y conocidos son los que pertenecen al grupo de las benzodiacepinas (por ejemplo el diazepam), debido a su efecto relajante y sedante. Despus de los antipsicticos, son los psicofrmacos ms utilizados en el retraso mental. En la mayora de los casos, se utilizan para controlar la conducta hiperactiva y agresiva, as como la agitacin, a pesar de que no existen estudios que avalen suficientemente su eficacia en el tratamiento de la ansiedad en este grupo de poblacin. Su administracin por cortos perodos de tiempo puede dar buen resultado para combatir el insomnio, aunque conllevan el riesgo de producir tolerancia (necesidad de incremento progresivo de la dosis). En casos excepcionales en los que exista dependencia o abuso de otros xidos, como el alcohol, puede darse adiccin a los mismos, por lo que, ante la falta de estudios bien controlados, es recomendable limitar el uso de este tipo de frmacos en personas con retraso mental para el tratamiento transitorio de las alteraciones del sueo y cuadros de ansiedad, procurando utilizar la dosis mnima efectiva. Los efectos cognitivos (sobre la memoria, la capacidad de aprendizaje, la atencin y la concentracin) de los ansiolticos no han sido evaluados en esta poblacin, si bien, igual que en personas no discapacitadas, cabe esperar problemas en la memoria de hechos recientes. Existen algunos frmacos nuevos que tienen menos efectos secundarios que los prescritos hasta el momento, pero no han sustituido a las benzodiacepinas como frmacos principales para combatir la ansiedad y el insomnio. La atencin temprana Tambin conocida como estimulacin precoz, comprende una serie de tcnicas encaminadas a prevenir o disminuir los posibles efectos negativos de los problemas del desarrollo o conductuales en el nio, producidos por influencias ambientales y/o biolgicas negativas. La potenciacin de las habilidades Estas tcnicas buscan potenciar las habilidades intelectuales/cognitivas, sociales y personales de nios con posibles dificultades en el desarrollo, o cuyas capacidades para experimentar e interaccionar con el ambiente estn seriamente limitadas debido a deficiencias, discapacidades o minusvalas. Adems de todo ello, los programas de atencin temprana intentan potenciar el mayor nivel de integracin familiar y socioeducativa para el nio y su familia. Hacia la prevencin de las deficiencias del nio y de su familia Los programas de atencin temprana han ido evolucionando, desde los primeros centrados en reducir los efectos de la marginacin social y de la pobreza sobre el coeficiente de inteligencia del nio, hasta un conjunto ms amplio de actuaciones encaminadas a la prevencin de las deficiencias que incluyen tambin a la familia. Este campo ha experimentado enormes cambios, lo que ha propiciado la proliferacin de diferentes escuelas y programas. Por otra parte, la atencin temprana vara dependiendo de las necesidades del nio y de su familia, pero por lo general, estos programas suelen contemplar adems de la evaluacin y el diagnstico de las capacidades y deficiencias, los siguientes aspectos: Acceso a especialistas en logopedia, fisioterapia, psicologa o medicina. Atencin de respiro que facilita la acogida de las personas afectadas en residencias o el apoyo en el lugar durante un corto espacio de tiempo para permitir el descanso de los cuidadores habituales. Tecnologa asistencial y adaptaciones en la vivienda, escuela, etc.

 Formacin y asesoramiento a la familia para proporcionar al nio la atencin bsica e integrarlo en el ncleo familiar. Es importante tener en cuenta que la atencin temprana puede evitar o disminuir la utilizacin de servicios especializados en retraso mental en la etapa adulta. La psicoterapia Las dificultades de terminologa y tcnicas Las divergencias y discusiones sobre la utilizacin de la psicoterapia en el retraso mental han sido constantes a lo largo de los aos. Algunos expertos opinan que si muchas personas con inteligencia normal tienen dificultades para comprender la terminologa utilizada por los psicoterapeutas y sus tcnicas, las que poseen un coeficiente de inteligencia menor de 50 puntos experimentarn indudablemente mayores problemas. Sin embargo, las revisiones de los estudios sobre terapia en individuos con retraso mental han demostrado que la psicoterapia no slo es posible sino que adems es aconsejable en muchos casos. El pensamiento concreto La presencia de retraso mental leve o moderado no es en s misma una contraindicacin para el empleo de la psicoterapia, si bien es cierto que muchas de las personas que lo padecen tienden a utilizar lo que se denomina pensamiento concreto. Tienen problemas para generalizar (por ejemplo, una manzana y una pera son frutas) y les resulta difcil relacionar sus pensamientos y conductas con sus sentimientos y emociones, por lo que tendrn dificultades para comprender las tcnicas desarrolladas en psicoterapia. La terapia no verbal Las personas con retraso mental grave y profundo, por sus limitaciones en la capacidad intelectual, a menudo acompaadas por carencias en las habilidades verbales, no se benefician de este tipo de intervencin. Existen, sin embargo, formas de terapia no verbal cuyo objetivo es dar respuesta a las necesidades emocionales de estos afectados, tales como la musicoterapia o la terapia artstica. Su finalidad es la misma que la de la psicoterapia clsica, es decir, la expresin y canalizacin de las emociones, el aumento de la autoestima, etc., aunque a travs de medios diferentes. Una terapia condicionada Se considera que para que la psicoterapia tenga xito con un individuo con retraso mental, deben darse las condiciones siguientes: Actitud positiva del terapeuta hacia el retraso mental. Objetivos individualizados y adaptados a las necesidades del afectado (comprensin y aceptacin de su propia discapacidad; mejora del control de los impulsos y de la tolerancia a la frustracin; expresin de los sentimientos y las emociones de manera aceptable; incremento de toma de decisiones independientes y de la autonoma personal; aumen de la autoestima; to mejora de las habilidades sociales; aprendizaje de afrontamiento de situaciones de estrs; y mejora de las relaciones personales). Establecimiento de una buena relacin teraputica, basada en la confianza mutua y el respeto Apoyo de la familia e implicacin de sta en el proceso teraputico. La terapia cognitiva Se trata de una forma de psicoterapia que puede resultar de utilidad en las personas con retraso mental que padezcan depresin, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o de pnico. El requisito esencial, adems de que el afectado se encuentre motivado, es que sea capaz de comunicar sus pensamientos al terapeuta y comprender el proceso de tratamiento y sus

objetivos. Es igualmente efectiva para el control de la ira, ya que puede servir para ensear al paciente con retraso mental a analizar los estmulos ambientales que la provocan y a aprender tcnicas de autocontrol que le permitan desarrollar conductas alternativas. Un ejemplo de psicoterapia aplicada a personas con retraso mental lo ofrece la terapia de relacin, desarrollada por el profesor Anton Dosen en Holanda. Este tipo de psicoterapia tiene como objetivo ayudar a la persona con retraso mental a ser consciente de su capacidad para ser autnoma y competente de acuerdo con sus propias necesidades y habilidades. La terapia conductual La terapia de conducta plantea que se pueden establecer programas educacionales que beneficien a cualquier persona con retraso mental independientemente de su grado de deficiencia. La mayor aportacin de la modificacin de conducta al campo del retraso mental ha sido la crtica de las creencias tradicionales de imposibilidad de tratamiento de los afectados con retraso y enfermedad mental, demostrando que es posible educar a estas personas. A partir de la dcada de 1950, con el desarrollo de las tcnicas de modificacin de conducta, se produce una importante transformacin en la consideracin del retraso mental: se pone de manifiesto que los individuos con retraso mental, incluso grave y profundo, son capaces de aprender. Sus objetivos bsicos Desarrollo de nuevas conductas adaptativas. Refuerzo e incremento de las conductas adaptativas ya existentes. Supresin o reduccin de conductas alteradoras que interfieren en el proceso de aprendizaje, y en la adaptacin personal y social de los individuos. Los pasos que conviene seguir: Identificar las conductas que se quieren establecer, modificar o eliminar, ordenndolas por importancia. Observar y registrar la conducta elegida de manera objetiva para analizar en qu situaciones es ms frecuente su aparicin, qu factores predisponen que surja, qu objetivos y consecuencias tiene, etc. Elaborar e implantar un programa de intervencin. La nueva conducta debe suplir a la anterior de manera eficaz y social-mente vlida, as como ser sencilla de aprender y ejecutar. Es conveniente instruir a familia y cuidadores sobre las tcnicas empleadas para conseguir que la conducta se generalice fcilmente a todas las situaciones. Modificar el programa de intervencin si no se consiguen los efectos deseados. Las tcnicas conductuales Las empleadas ms habitualmente son el reforzamiento positivo, la economa de fichas, el reforzamiento negativo, la extincin, el tiempo fuera o aislamiento y el castigo. Mientras que los tres primeros se utilizan para la adquisicin o la modificacin de la conducta, los ltimos tienen como objetivo eliminar conductas indeseadas. El reforzamiento positivo Consiste en la aplicacin de una consecuencia positiva (refuerzo) tras la aparicin de la conducta objetivo de la intervencin, consiguiendo un aumento en la frecuencia de aparicin de la misma. El refuerzo puede ser de tipo fsico (alimentos, objetos, actividades placenteras para el afectado) o social (aprobacin, halagos, atencin por parte de los dems). Es importante adecuar el tipo de refuerzo utilizado a los gustos y las necesidades de la persona y que la aplicacin del mismo sea inmediata y consistente tras la aparicin de la conducta deseada.

La economa de fichas Se trata de una variante del reforzamiento positivo que utiliza estmulos canjeables (fichas, puntos, etc.), como refuerzo inmediato (en el momento de producirse la conducta deseada), posteriormente por otro tipo de estmulos o premios (objetos, privilegios, actividades placenteras, etc.). Se establece un conjunto de reglas o patrn de intercambio de las fichas o los puntos por los refuerzos (por ejemplo, tres fichas equivalen a un poster para el cuarto; cinco, a poder jugar al ftbol el sbado, etc.).