Anexa 1

FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE

PENTRU ADMITERE UNEFS
CICLUL DE LICENŢĂ
Ziua ________luna________anul________

A. DATE DE IDENTITATE
Nume ______________________Prenume _______________________________
sexul M/F. Născut (ă) în anul __________ luna ______________ ziua __________
în orașul / comuna _____________________, județul _______________________,
fiul/fiica lui ____________________ şi al (a) _____________________________ ,
domiciliat în județul ____________________, localitatea ____________________,
str. ___________________________________ nr._________ .
CNP_______________________________________ , posesorul cărții de identitate
seria ___________ nr.____________ eliberat de ____________________________

___

B. REZULTATELE EXAMINĂRII MEDICULUI DE FAMILIE

ANTECEDENTELE PERSONALE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Semnătura şi parafa medicului,

 DATE DE IDENTITATE
Nume ________________________Prenume _________________________________________
CNP__________________________________

C. REZULTATELE EXAMENULUI CARDIOLOGIC (clinic de specialitate și

EKG de efort la cicloergometru)
Nr. fișei ______________________Data _____________________
Concluzii examen clinic
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Concluzii EKG de efort
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(se va anexa înregistrarea EKG în original)
APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV
Semnătura şi parafa
medicului specialist/primar cardiolog,

D. CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE DE ADMITERE UNEFS

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV

OBSERVAȚII
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Semnătura şi parafa
medicului specialist/primar în medicină sportivă,

UNEFS nu își asumă răspunderea pentru accidentele și incidentele cauzate de

ascunderea adevărului privind starea de sănătate.
Sunt / nu sunt de acord cu prelucrarea datelor în scop statistic.
Semnătură candidat,