FISA DE CIRCUIT A PACIENTULUI

Date completate la camera de garda:

Nume prenume CNP

Data si ora internarii Semnatura si parafa medicului care a decis internarea
Evaluarea inițială Evaluarea nevoilor spirituale
a nevoilor de Transportul până la salon
mediu de îngrijire
Patul – tip
Salteaua – tip
Pătura - cu încălzire / Pătura - cu răcire
Evaluarea dietei - particularitățile alimentare ale pacientului in funcție de da nu
afecțiune, cultură, religie, convingeri
Suspect de infectie
Sub tratament ATB
Comportament agresiv
Comoorbiditati:
Internari recente
Medicatie personala
Paremetri la Temp. puls T.A. Fcv. Sa. O2 greutate inaltime Starea
prezentare Resp. generala

Date completate la camera de igienizare:

Evaluarea Riscului de cadere (Downton) Deficiente senzoriale Scor

Fara 0
Caderi in antecedente Scor Afectiuni vizuale 1
Da 0 Afectarea auzului 1
Nu 1 Afectarea membrelor 1
Medicatie Scor Stare mentala Scor
Fara medicatie 0 Orientat temporo-spatial 0
Tranchilizante/Sedative 1 Tulburari cognitive 1
Diuretice 1 Mers Scor
Antihipertensive(alte decat diuretice) 1 Normal (in conditii de siguranta fara mijloace de mers 0
Antiparkinsoniene 1 pe joscu mijloace de mers pe jos
Sigur 0
Antidepresive 1 Nesigur (cu sau fara mijloace de mers pe jos) 1
Alte medicamente 1 Incapabil 1
Nota : Scorurile sunt insumate la un scor total al inicelui in intervalul 0-11. Un scor Scor total
Risc de cadere ridicat
de 3 sau mai mult este considerat ca indica un risc ridicat de cadere
Date completate pe sectie:

Evaluarea R. Contact cu sistemul sanitar Tratament ATB PACIENT

nosocomial A1(-)cons. A2(-) int. + B1 B2 C1 T/(-) C2 V(+) C3 imun. def.
p. inv (-) (-) cmb. cmb.
SCOR 1: A1 si B1 si C1; SCOR 2: cel putin un 2 – A2,B2 sau C2; SCOR 3: putin un 3 – A3 sau C3 Scor total
Nota: Scorul nu poate avea decat valori 1, 2 sau 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Evaluarea R. de Zi internare 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 scor

comportament dizabilitate
agresiv (O.S.U.) Agresivitate
FISA DE CIRCUIT A PACIENTULUI

Labilitate