DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ NEAMŢ

Nr. ……. / …… /2017 

CERERE

Subsemnatul (a) POPA FLORIN, cu domiciliul în localitatea

Piatra Neamt, judetul Neamt, str. 1 Decembrie 1918 nr. 1, bl. M1, sc. ..., et. …, ap. ..............,
posesor/posesoare al/a BI/CI seria NT nr. .................., eliberat(a) de
SPCLEP P. Neamt la data de ..................., în calitate de administrator al
s.c. ANVALEX s.r.l., cu sediul in Piatra Neamt, telefon 0744557688,
fax .........................., înmatriculata la registrul comertului sub nr. J27/1476/1991, având
codul fiscal nr. 8011285 din 1996, solicit NOTIFICARE DE ASISTENTA DE
SPECIALITATE DE SANATATE PUBLICA pentru
EXTINDERE SPATIU COMERCIAL situat la (adresa): Piatra Neamt, str. 1 Decembrie
1918 bl. M1, parter, având ca obiect de activitate: (cod CAEN) :
.................................................., structura functionala: Parter – spatiu comercial, birou, depozit,
grup sanitar, magazie.
Anexez la cerere documentatia solicitată, completă şi anume:
dosar
a) memoriul tehnic;
b) planul de situatie cu incadrarea in zona;
c) schite cu detalii de structura functionala şi dotari specifice profilului de activitate;
d) actul de infiintare al solicitantului;
e) acte doveditoare privind detinerea legala a spatiului;
f) copie chitanta de plata a tarifului de asistenta de sanatate publica nr. …................. din data de
……............., in valoare de 200 lei.
g) certificatul de urbanism;
h) alte documente care sa ateste indeplinirea cerintelor legale incidente domeniului (la solicitarea
medicului specialist);

Documentele mentionate la lit. a)-e) vor fi depuse in original sau in copie cu mentiunea
„conform cu originalul” si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant.

  
Data (completarii) 04.02.2016 Semnătura ................