Relația medic-

pacient
PROF.UNIV.DR SORIN HOSTIUC
 Moral

Juridic

Social

Psihologic
Natura juridică a RMP

► Inițierea
► Forma juridică
► Obligații fundamentale
► Încheierea
Inițierea RMP

► Generată de alegerea
medicului de către
pacient
► Negenerată de
alegerea medicului de
către pacient
Alegerea medicului de către
pacient

Condiții:
► Personalul sanitar face o ofertă publică în domeniul
îngrijirilor sanitare (program de consultații la un
cabinet medical, un program de gardă la un spital)
► O persoană (viitorul pacient) are nevoie de serviciile
pe care le poate asigura personalul sanitar, se
prezintă în fața cadrului medical, solicitând
asistența medicală promisă;
► Personalul sanitar acceptă persoana în cauză,
oferindu-i serviciile. În momentul în care acest lucru
se întâmplă, persoana în cauză dobândește
calitatea de pacient
Medicul poate accepta un
pacient DOAR dacă:

► Personalul sanitar are competența legală de a realiza metoda de

diagnostic, tratament sau prevenție solicitată (specialitate
medicală, atestat);
► Persoana în cauză trebuie să facă o solicitare scrisă către
personalul sanitar;
► Personalul sanitar consideră că, prin acordarea îngrijirilor medicale,
nu există un risc evident de înrăutățire a stării medicale a acelei
persoane. Această apreciere este un subiectivă și nu poate
constitui o circumstanță agravantă în cazul în care este necesară
stabilirea unui malpraxis
Pacientul nu își alege
medicul

► Medicul intervine spontan, în situații

în care neintervenția pune la un
pericol sever și imediat viața sau
sănătatea pacientului
► Medicul este desemnat, explicit sau
implicit, de o unitate sanitară sau
de o întreprindere (med muncii,
med leg)
► Medicul nu poate refuza acordarea
de îngrijiri medicale, chiar dacă nu
ne aflăm într-un din situațiile anterior
menționate (HIV+)
Forma juridică

► De tip contractual sinalagmatic (din momentul

perfectării sale, el generează drepturi reciproce și
interdependente între cadrul sanitar și pacient,
obligația fiecărei părți avându-și cauza juridică în
obligația celeilalte)
► Validarea => 4 condiții:
► Capacitatea de a contracta
► Consimțământul părților
► Un obiect determinat
► O cauză licită
Capacitatea de a contracta

► Medicul => se prezumă existența capacității de

exercițiu și a capacității decizionale
► Pacientul:
► Adult, competent decizional =>OK
► Adult, incompetent decizional => inițierea RMP –
reprezentant legal
► Adult, pus sub interdicție => inițierea RMP –
reprezentant legal
► Minor =>NU capacitate de exercițiu (excepții)
Consimțământul părților

► Medicul își dă consimțământul prin acceptarea acelui

pacient ca bolnav.
De menționat că, cu excepția situațiilor în care medicul
trebuie să inițieze RMP (vezi mai sus), el poate refuza să își
dea consimțământul;
► Pacientul își dă consimțământul implicit sau prezumat
pentru inițierea relației; ulterior, el își va da
consimțăminte informate specifice, funcție de
procedurile realizate în cadrul RMP
Un obiect determinat

► Obiectul: ”obligația de a aplica regulile științei

medicale, cu diligența unui bun profesionist,
conform deontologiei profesiei sale” (Fl.Mangu)
NU: viața, sau starea de sănătate (sunt obiecte
nedeterminate)
► Corolar: medical NU are voie să facă promisiuni
specific pacientului referitor la atingerea unui
rezultat specific ce ține de viața, sănătatea sau
integritatea fizică sau psihică a pacientului =>
generează obligație de rezultat.
Cauza licită

► Pacientul – scopul de a se face bine

► Medicul:
► scop imediat (causa proxima): dorința sa de a îi aduce
în ajutor acestuia știința medicală
► scop mediat (causa remota) – dorința de a primi un
onorariu pentru serviciile sale
► Diverse. Ex: binele unor terți (cercetarea medicală,
educația medicală) -> pot fi permise, dacă sunt
explicit acceptate de către pacient și dacă ele nu
generează maleficență.
Obligații fundamentale ale
medicului

► Obligația de îngrijire
► Obligația de informare
► Obligația de obține consimțământul informat al
pacientului
► Obligația de confidențialitate
► Altele
Obligația de îngrijire

► Principala obligație a oricărui cadru medical

► Devine active doar dacă:
► Medicul are o specialitate corespunzătoare afecțiunii
► Medicul are competența de a realiza procedura
 Conținutul obligației de
îngrijire

► Stabilirea diagnosticului, ce include componente

subiective, obiective și de confraternitate
► Stabilirea prognosticului
► Tratamentul pacientului:
► Ghiduri naționale;
► În absența ghidurilor naționale =>ghiduri europene
Obligația de informare

► Excede informațiile necesare pentru obținerea CI

► Include informații:
► Obținute anterior de inițierea RMP, când pacientul
contactează un anume medic
► Odată cu stabilirea unei RMP, inclusiv în urgență: nume,
grad professional, competență relevantă în speță,
competanța unității sanitare în speță, reguli generale
de comportament
► După inițierea RMP – informații relevante, specifice,
cu privire la competențele medicului
Alte obligații

► drepturi reproductive
► drepturi legate de anumite patologii precum
infecția HIV
► drepturi asociate cu medicina expertală
► Drepturi legate de sfârșitul vieții
Încheierea RMP

► Odată cu vindecarea bolii. Dacă boala nu este vindecabilă

(boli cronice, cu evoluție prelungită, RMP nu se întrerupe
odată cu ameliorarea terapeutică, pacientul putând avea
nevoie oricând de modificarea planului terapeutic;
► De către pacient;
► De către medic, prin:
► Transferul pacientului către un alt medic/altă unitate medicală,
ce au competențe superioare;
► Dacă pacientul manifestă o atitudine ostilă și/sau
ireverențioasă față de medic:
► Prin întreruperea RMP nu este pusă în pericol viața sau sănătatea
pacientului;
► Medicul anunță dorința încheierii relației, întemeiat, cu minim 5 zile
anterior momentului în care dorește ca RMP să se încheie
Natura psihologică a RMP

► 4 modele fundamentale de comunicare M-P:

► Supunere
► Dominanță
► Agresivitate
► Pozitivitate
Supunere

► timide, taciturne, incapabile a se exprima în mod clar

(deși sunt sincere);
► frică de a fi judecați sau să de a îi jigni pe alții
► evită contactul vizual, voce moale, vorbesc ezitant,
indirect, utilizează termeni generali;
► risc crescut de depresie și vulnerabilități în interacțiunile
sociale
► Pacienții = ușor de influențat și de condus => medicii
tind să aibă o abordare paternalistă.
► Medicii = ușor de manipulat în a efectua proceduri
care nu sunt neapărat necesare, dar sunt dorite de
către pacienți
Dominanță

► nesigure în ceea ce privește calitățile lor, încercând frecvent

să îi păcălească pe alții pentru propriul avantaj
► preferă abordările ascunse, indirecte, secrete, manipulative
► Vorbesc cu voce tare (deși uneori tremurătoare), preferă
utilizarea de termeni generali, utilizează alte persoane pentru
a-și atinge scopurile.
► O persoană cu o personalitate dominantă ține să preia
responsabilitatea pentru orice, fără să țină cont de
practicalitatea acestei abordări
► medicii – au frecvent o atitudine dominantă => paternalism
excesiv
► pacienții = mai puțin complianți, => scăderea beneficenței
potențiale generate în cadrul relației medic-pacient
Agresivitate

► tind (precum persoanele dominante) să exploateze și

domine pe alții,
► directe, la obiect, preferând calea cea mai simplă
care duce la rezultat.
► capacitate redusă de a îi asculta pe alții, sunt ușor de
enervat, vorbesc cu voce tare, sunt ostili, criticile îi
zăpăcesc.
► Pacienți =puțin complianți, necesită o informare mai
sintetică, foarte la obiect, au tendința de a tensiona
relația medic-pacient sau chiar de a deveni agresivi
fizic.
► Medici =nu își ascultă pacienții, fiind frecvent
diagnosticieni slabi, sunt impulsivi, nu țin cont de
părerile și nevoile pacienților
Pozitivism

► se respectă pe sine și pe alții

► realizează un management corect al autonomiei
tuturor persoanelor cu care interacționează
► cinstiți și direcți, nu se acuză pe sine sau pe alții.
► Abordarea pragmatică, orientată pe problemă,
încercând întotdeauna să găsească o soluție.
► Preferă să comunice pentru a identifica problema și
soluția ei, argumentele emise sunt clare, obiective,
respectuoase.
► Sunt foarte eficienți în a comunica teme sensibile
(un diagnostic infaust, decesul unei rude, etc)
Natura sociologică a RMP

► Clasic (Europa) – RMP – relație de putere, în care

► corpul uman = recipient pasiv al unei patologii
► Profesionistul medical: agent al statului (din secolul 17
au apărut structuri statale de putere „efectiv centrate
pe corpul cetățeanului” (Foucault) => organiza, aranja
și supraveghea corpul cetățenilor cu scopul de a le
crește productivitatea (corolar - reproductivitatea)
► Modern (SUA):
► Medicul – profesionist
► Pacientul – subiect activ
► RMP – bazată pe drepturi și obligații reciproce, în
care:
► Medicul – legitimizator al afecțiunii pacientului
► Pacientul – deviant de la normele de sănătate ale
societății => duc la incapacitate temporară de
desfășurare a funcțiilor sociale.
Natura morală a RMP

► Fundamentul – respectarea principiilor și virtuților

etice ale profesiei medicale
► Centrată – inițial pe beneficență, apoi pe
autonomie
Modele de relație medic-
pacient

► Modelele Szasz și Hollander

► Modelele Roter și Hall
► Modelele Emmanuel
► Alte modele
Modelele Szasz-Hollander

► Activitate-pasivitate
► Medicul face ceva pacientului, care e pasiv (incapabil
să răspundă)
► Pacientul nu caută (activ) îngrijiri medicale
► Intervenția medicală – realizată indiferent de dorințele
pacientului (ce nu pot fi conceptualizate)

Pacienți în comă, inconștienți, copii mici

► Ghidare cooperare
► Pacienți cu afecțiuni severe, acute, dar conștienți și
cooperanți
► Pacientul caută intervenția medicală, arată că e
dispus să colaboreze
► Odată cu venirea la medic, îl pune pe acesta într-o
poziție de putere
► Medicul decide intervențiile utile
Aplicabil: viața sau sănătatea pacientului sunt puse într-un
pericol imediat (acutizarea unui BPOC, IMA, etc)
► Participare mutuală
► Putere relativ egală între medic și pacient
► Interdependență medic-pacient
► Ambii se implică în activități din care vor beneficia

Aplicabil: afecțiuni cronice și/sau fără riscuri vitale

semnificative (ortopedie, endocrinologie, oftalmologie,
etc)
Modelele Roter și Hall

► Paternalist
► Consumerist
► Mutual
► bazal
Paternalist

► Pacienții – control scăzut

► Medicii – control crescut
► Pacienții ce preferă acest model: afecțiuni severe,
vârstnici, boli cronice.
► Principalele avantaje ale acestui model includ:
► Mulți pacienți preferă să se lase în grija unor persoane care
au competențe sporite;
► Medicul este văzut ca o figură paternă, atribuită cu
încredere absolută;
► Încredere permite medicului să acționeze la un nivel
aparent suprauman (magia medicală);
► Idealizarea medicului poate avea efecte pozitive asupra
actului medical (efect placebo).
► Principalele dezavantaje ale modelului sunt:
► Riscul crescut de exploatare al pacientului;
► Nerespectarea unor drepturi fundamentale (dreptul la
informare, autonomie, etc);
Consumerist

► Medicii – control scăzut

► Pacienții – control crescut
► pacientul =consumator (de servicii medicale), care
decide ce servicii să achiziționeze și de la cine.
► Modelul este viabil în sisteme sanitare centrate pe
servicii de prevenție, în care pacientul-consumator
este sănătos și dorește să rămână astfel,
achiziționând servicii care permit acest deziderat
► Modelul consumerist este favorizat de:
► Analiza costurilor efectuată de către pacienți. Cei care preferă modelul
consumerist tind să aleagă medicul pe baza tarifelor, refuză medici cu tarife
prea mari sau întreabă despre costuri în cursul consultului;
► Căutarea de informații medicale – pacienții se informează înainte despre
simptome, afecțiune, medici, spitale, etc;
► Independență – pacienții aleg dacă să respecte recomandările medicale sau
nu;
► Vârsta – modelul este preferat de persoane tinere;
► Sex – persoanele educate, de sex feminin, tind să prefere modelul consumerist,
chiar la vârste mai înaintate
► Nivel educațional – cu cât este mai ridicat, cu atât e mai mare preferința pentru
modelul consumerist;
► Tendința de a pune în discuție autoritatea medicului
► Principalele dezavantaje ale modelului includ:
► Descentrarea completă a modelului de la binele medical al pacientului, fapt ce
are potențialul de a modifica semnificativ scopurile medicinei pe termen lung;
 Mutual

► Pacientul – control crescut

► Medicul – control crescut
► abordare contractuală =>avantaj explicitarea rolurilor și obligațiilor părților.
► Punctul de plecare => identificarea problemelor pacientului și intervențiilor solicitate.
► Pacientul trebuie să definească problema deschis, articulat și complet,
► Medicul trebuie să ajute pacientul atunci când acesta nu poate să o definească într-un mod
corespunzător.
► Următorul pas => negocierea dintre părți – unele elemente dorite de pacient pot fi
acceptate, altele pot fi discutabile, iar altele – de neacceptat, deoarece fac rău
pacientului sau altor agenți (medicul, sistemul sanitar, alți pacienți, etc).
► În cazul în care așteptările pacientului nu sunt îndeplinite, el are dreptul de a căuta o a doua opinie
medicală; similar, dacă așteptările medicului nu sunt îndeplinite, el poate refuza să intre în alianța
terapeutică.
► Ultimul pas => gratificare, respectiv identificarea beneficiilor generate de RMP pentru cele
două părți:
► pacientul =>îmbunătățire a stării sale medicale (deși beneficiile pot fi și pe alte paliere – psihologic,
social, spiritual, economic, etc);
► medicul => beneficii materiale dar și non-materiale (plăcere, mulțumire că a ajutat pe cineva,
satisfacții intelectuale generate de diagnosticarea sau tratarea unui caz dificil, etc
Bazal

► Pacientul – control scăzut

► Medicul – control scăzut
► Negocierea este imposibilă între părți
► nici medicul și nici pacientul nesimțind nici un
progres la nivelul alianței terapeutice.
► pacienții sunt fie agresivi, fie necomplianți, și de
regulă renunță la alianța terapeutică (de multe ori
fără ca medicul să își dea seama de acest lucru).
► predispune la acuzații de malpraxis
Emanuel

► Paternalist
► Informativ
► Interpretativ
► Deliberativ
Modelul paternalist

► Bazat pe o atitudine paternalistă a medicului

► Medicul este păstrătorul întregii cunoștințe medicale, este independent,
iar pacientul nu poate limita independența medicului
► Valorile medicului sunt transferate către pacient
► Medicul prezintă pacientului o selecție de informații, care au ca scop să
îl încurajeze pe acesta să consimtă intervenția considerată de către
medic a fi cea mai bună
► Varianta extremă – medicul informează pacientul ce procedură
medicală va fi efectuată
► Medicul acționează ca un gardian al pacientului, articulând și
implementând măsurile considerate de acesta drept cele mai bune
pentru pacient. Acest lucru generează o serie de obligații, inclusiv cea
de a pune interesul pacientului deasupra celui personal, și solicitarea de
consulturi de la alte cadre medicale atunci când va considera că îi
lipsesc cunoștințele sau priceperea necesară.
Caz 1

► Femeie, 43 ani, premenopauză, la un consult de

rutină I s-a descoperit o masă tumorală la nivelul
sânului. Chirurgical a fost identificat un carcinom
ductal fără afectare ganglionară, pozitivă la
receptori de estrogeni. Alte examinări imagistice și
biochimice nu au identificat elemente care să
sugereze o metastază. Pacienta a divorțat recent și
a început să lucreze ca asistent la un cabinet
juridic.
► Ce ar trebui să îi spună pacientei?
Model paternalist

► Pentru a preveni riscul de recurențe sunt două metode

posibile: mastectomie și radiații. În momentul de față
știm că sectorectomia cu radioterapia are aceeași
eficiență cu a unei mastectomii. Deoarece
sectorectomia asociată cu radioterapia oferă
supraviețuire echivalentă asociată cu un deficit
cosmetic minim, este de preferat. Am vorbit deka cu
radioterapeutul să vină să discute cu tine. De
asemenea, este bine să tentăm un tratament general
pentru prevenire recurențelor. Studii recente au arătat
că chemoterapia crește supraviețuirea în cancerul
non-metastatic mamar. Chimioterapia are reacții
adverse. Cu toate acestea, câteva săptămâni de
suferință pot aduce câțiva ani în plus la supraviețuire.
Modelul informativ

► Medicul trebuie să ofere toată informația relevantă necesară

pacientului, pentru ca acesta să poată lua o decizie medicală
conform cu dorințel sale
► Ulterior, medicul trebuie să respecte dorința pacientului și să
realizeze procedura medicală cu care acesta este de acord
► Medicul trebuie să informeze pacientul cu privire la natura
bolii/intervenției, natura și probabilitatea riscurilor și beneficiilor,
reacții adverse, căi terapeutice alternative, dar și elementele care
nu sunt clar cunoscute referitoare la patologie, evoluție, etc.
► Valorile pacientului sunt bine definite și cunoscute; ceea ce îi
lipsesc sunt datele medicale. Medicul are datoria de a informa
pacientul cu privire la acestea pentru ca pacientul să ia decizia
autonom.
► Importanța valorilor medicului este minimizată
► Medicul acționează ca un gardian/păstrător al drepturilor
pacientului.
Model informativ

► În cancerul mamar fără metastaze sunt două lucruri care

trebuie rezolvate: controlul local și cel sistemic. Pentru cel local
va și variante sunt mastectomia sau sectorectomia cu sau fără
radioterapie. Din studii clinice cunoaștem faptul că cele două
au rate de supraviețuire la 10 ani relativ identice – de circa
80%. Sectorectomia fără radioterapie asociază un risc de
recurență de30-40%. Referitor la controlul sistemic - știm că
chimioterapia crește supraviețuirea pentru femei
premenopauză care au adenopatii axilare. Pentru cele fără
interesare ganglionară beneficiul este mai puțin clar. Studii
individuale arată că nu există un beneficiu dar o metaanaliză
sugerează că totuși acesta există. În urmă cu câțiva ani s-a
constatat că există beneficii terapeutice positive ale
chimiterapiei. De asemenea, trebuie să te informez că există
mai multe studii clinice pentru care ești eligibilă, care testează
utilitatea chimioterapiei în cancerul mamar fără afectare
ganglionară. Dacă vrei, îți pot da informații suplimentare.
Modelul interpretativ

► Scopul RMP este de a identifica valorile pacientului, ce vrea de fapt

el/ea, urmând ca medicul să ajute pacientul să selecteze
intervențiile medicale care vor respecta acele valori
► Ca în modelul informativ, medicul asigură pacientului informațiile
necesare despre boală, intervenție, riscuri, alternative, variante
terapeutice
► Medicul asistă pacientul în identificarea și articularea valorilor sale și
în identificarea acelor metode diagnostice/terapeutice care vor
duce la respectarea respectivelor valori
► Valorile pacientului nu sunt cunoscute/ sunt parțial cunoscute de
către acesta; de multe ori ele sunt în aparent conflict unele cu altele,
medicul fiind cel care trebuie să îl ajute pe pacient să și le clarifice și
ierarhizeze
► Medicul este un fel de consilier, care dă pacientului informațiile
relevante, îl ajută să își structureze sistemul de valori
Modelul interpretativ

► Mi se pare că nu ești decisă ce ar trebui să facem. E

de înțeles, deoarece trebuie să obții un echilibru între
cerințele generate de un tratament adițional,
refacerea vieții sociale și personale și binele psihologic.
În acest sens uite ce îți propun. Lupta împotriva
cancerului este importantă, dar ea nu trebuie să fie
singurul lucru care contează – este de asemenea
important să arăți bine și să ai o bună calitate a vieții
în afara spitalului și un randament optim la servici,
ținând cont de faptul că tocmai l-ai început. De
aceea își recomand sectorectomie cu radioterapie dar
fără chimioterapie. Sectorectomia cu radioterapie
maximizează șansele de supraviețuire în condițiile unui
deficit estetic adițional minim. Chimioterapia ar
prelungi durata de tratament cu multe luni, fără să
existe dovezi certe că duce la creșterea supraviețuirii.
Modelul deliberativ

► Scopul RMP este să ajute pacientul să identifice care este

cea mai bună variantă terapeutică
► Pentru aceasta medicul trebuie să structureze informațiile în
așa fel încât să ajute pacientul să ia decizia cea mai bună
pentru el
► Medicul acționează ca un prieten, cu care pacientul intră în
dialog. Medicul îi prezintă și recomandă ferm varianta
terapeutică pe care o consideră optimă.
 Modelul deliberativ

► Mi se pare evident că dorești varianta cu radioterapie.

Oferă supraviețuire maximală cu riscuri, prejudiciu
estetic și afectare minimă a vieții sociale și economice.
Problema utilizării chimiterapiei este mai complicată.
Cunoscându-te, cred că cel mai bine este să intri intr-
un trial clinic. Acest lucru are o serie de avantaje printre
care: vei beneficia de tratament medical optim; în
acest moment nu știm ce variantă maximizează
supraviețuirea. Dacă vei intra in trial, vei beneficia de
consulturi și tratamente de la experți în domeniu. Un alt
motiv esteunul altruist – prin participarea la studiu vei
ajuta pe alții care vor avea de făcut alegeri similare. Eu
nu sunt implicat în nici un fel în trialul respectiv; dacă
dorești să intri te voi pune în contact cu alt expert
oncolog care te va prelua în acest sens.

*)Emmanuel – The four models of the physician patient relationship, JAMA,

1992