ION MÎNDRILĂ ..

DĂNUŢ NICOLAE TARNIŢĂ MARJA RODICA MĂNESCU

ANATOMIE TOPOGRAFICA ŞI SECŢIONALĂ

Editura Medicală Universitară Craiova.

CUPRINS
CAPITOLUL I
Anatomia topografică şi clinică a capului 5
CAPITOLUL II
Anatomia topografică şi clinică a gâtului 34
CAPITOLUL III
Anatomia topografică şi clinică a peretelui toracic 47
CAPITOLUL IV
Anatomia topografică şi clinică a cavităţii toracice 63
CAPITOLUL V
Anatomia topografică şi clinică a peretelui abdominal 80
CAPITOLUL VI
Anatomia topografică şi clinică a cavităţii abdominale 92
CAPITOLUL VII
Anatomia topografică şi clinică a spaţiului retroperitoneal 104
CAPITOLUL^VIII
Anatomia topografică şi clinică a pelvisului 110
CAPITOLUL IX
Anatomia topografică a membrului superior 143
CAPITOLUL X
Anatomia topografică a membrului inferior 158
ANATOMIE SECŢIONALĂ 169
BIBLIOGRAFIE 187
CAPITOLUL I
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI CLINICĂ A CAPULUI
Din punct de vedere morfofunctional, la nivelul capului se observă suprapunerea de sus ţi jos a patru
etaje:
-etajul neural care cuprinde: neurocraniul ce adăposteşte encefalul, conţinut în cutia craniană, şi
părţile moi care acoperă bolta craniană (calvaria);
-etajul statoacustic şi vizual' care cuprinde: stânca temporalului cu urechea (medie şi internă) şi orbita
cu ochiul;
-etajul respirator şi olfactiv care cuprinde: nasul extern, fosele nasale şi mucoasa olfactivă;
etajul digestiv şi gustativ1 care cuprinde: vestibulul cavităţii orale, cavitatea orală, limba şi fauces
Din punct de vedere topografic, la nivelul capului se descriu două părţi: cranium şi facies.
Limita dintre cele două părţi topografice ale capului urmează o linie convenţională care porneşte de
la nivelul punctului craniometric glabella (GL), situat între cele două arcade
sprâncenoase, urmăreşte marginea supraorbitară a osului frontal, se continuă pe marginea
superioară a arcadei zigornatice, trece pe sub porul acustic extern şi ajunge la baza procesului mastoid.
Limita dintre cap şi gât este dată de o linie convenţională care porneşte de la punctul craniometric
gnation (GN) situat la partea inferioară a sinostozei mentoniere, se continuă pe margmea__inferioară a
corpului mandibulei până la unghiul mandibulei, ce corespunde punctului craniometric gonion (GO),
apoi urmează o linie orizontală dusă până la marginea anterioară a muşchiului stemocleidomastoidian,
urcă dea lungul acestei margini până la baza procesului mastoid şi se continuă pe linia nuchală
superioară până la protuberanţa occipitală externă (inion - I), locul unde se întâlneşte cu o linie simetrică
ce vine din partea opusă.
Deşi în anatomia topografică se consideră capul alcătuit din cranium şi facies, în Nomenclatorul
Anatomic International (NAI) se foloseşte termenul de regiuni ale .feţei (regiones facies) şi regiuni ale
capului (regiones capitis) pentru acele regiuni care aparţin bolţii craniene.
Conform Nomenclatorului Anatomic Internaţional, la nivelul capului simt prezente următoarele
regiuni topografice:
Regiones capitis
 regiuni mediane, neperechi:
-regio frontalis,
-regio parietalis,
-regio occipitalis
 regiuni laterale, perechi:
-regio temporalis,
-regio auricubris,
-regio mastoiăea
 Regiones facialis
-regiuni mediane impare:
-regio nasalis (de suprafaţă şi profundă);
*regio orălis (de suprafaţă şi profundă);
 regio mentalis (de suprafaţă);
regiuni laterale, perechi
regio orbiţalis (de suprafaţă şi profundă);
regio infr, orbiţalis (de suprafaţă);
regio zygomatica (de suprafaţă);
regio buccaiis (de suprafaţă);
regio parotiăeo masseterica (de suprafaţă);
regiuni profunde, simetrice, denumite distinct faţă de regiunile de suprafaţă şi care nu corespund strict
celor de suprafaţă:
regiunea infratemporală;

3
regiunea Iatero-faringian (cu spaţiile prestilian şi retrostilian).

REGIUNILE MEDIANE ALE CAPULUI

REGIO FRONTALIS, REGIO PARIETALIS, REGIO OCCIPITALIS

Limite:
anterior: glabela şi marginile supraorbitare;
posterior: protuberanţa occipitală externă şi liniile nucale superioare;
lateral: liniile temporale superioare şi baza procesului mastoidian.

Stratigrafie:
Planul tegumentar: relativ gros lipsit de păr la nivelul frunţii şi păroasă în rest (calviţia mai frecventă la
bărbaţi);

4
 R. parietalis
R. orhitalis R. nasalis
R. fronîalis R. oralis
R. mentalis

R. parotideo- massetetica
R. buccalis
. temporalis ■R. zygomatica

Figura’ 1 A, B. Regiunile capului si fetei. G1 - glabela; N - nasion; Gn - gnation; Go - gonion; Tr

- tragion; Pt - pterion; As - asterion
!. infraorbitalis

5
Planul subcutanat conţine foarte puţină grăsime şi multe fibre conjunctive care unesc; tegumentul
cu aponevroza epicraniană; ' |
t
Planul musculo-aponevrotic este format din aponevroza epicraniană (galea aponeurotica) | şi
muşchii occipito-frontali şi temporo- parietali care se inseră pe aceasta. J
Cele trei planuri enumerate formează scalpul care conţine elemente vasculare şi nervoasei
superficiale. Arterele sunt reprezentate de a. sxrpratroMeară şi supraoxhitară (din a. oftalmică),
a^tp-mporală. si a. frontală (din a. temporală superficială)/ a. occipitală şi auriculară posterioarâ
(din a. carotidă externă ) care se distribuie porţiunii frontale, parietale şi respectiv occipitale^
regiunii, anastomozându-se între ele şi cu cele de partea opusă,, Venele formează o reţea bogaşl
care drenează fie spre venele extracraniene fie spre sinusurile durei mater (prin venele diploidel şi
emisare) explicându-se propagarea infecţiilor exocraniene spre sinusurile venoase ale dureţi
mater. Limfaticele drenează spre nodurile submandibulare (anterioare), occipitale (posterioare)l
mastoidiene şi parotidiene (mijlocii)
i senzitivi simt; supratrohlearul şi supraorbitalul (c
n. oftalmiq) pentru porţiunea frontală; n; auriculcb temporal (din n. mandibular) ramuri di plexul
cervical şi ,;rămurr.dorsale ale nervilor spinali C2 - C3 pentru porţiunea parietală occipitală ale
regiunii.''Nennil facial inervează muşchii,
fel
Planul subaponevrotic este format din ţesut conjunctiv lax dispus între aponevroză ş§ periost-
asigurând mobilitatea planurilor supraiacenţe. La nou născut pot apare bosele sero|| sanghinolente
care nu respectă limitele oaselor calvariei.
Planul per io stal este slab aderent la oasele calvariei aderând însă puternic de ţesutdll- fibros al
suturilor ca şi la membranele fontanelaxe ale copilului. Colecţia sanguină subpşriostai|l -
cefalhematomul - este limitată astfel de conturul suturilor.
Planul osos este reprezentat de calvarie cu suturile sale: sutura sagitală,. fîntre oaselll-
parietale), sutura coronară (între oasele parietale şi frontali, sutura lambdoidă,Jînixe oaselll
parietale şi occipitale), şi uneori sutura metopică (între cele două jumătăţialeLJSQlzuluiirontahg
La întretăierea suturilor se întâlnesc la făt şi nou- născut fontanelele: anterioară (între cele douăg
piese frontale şi oasele parietale; răspunde în profunzime sinusul sagital superior, care poate fii
puncţionat), posterioarâ (între cele două oase parietale şi occipital).
Suprafaţa exocraniană prezintă arcurile supradliare anterior şi liniile nucale supreme] posterior. Pe
suprafaţa endocraniului se observă pe linia mediană: foramen cecum. creasta 1 frontalului-şi
sântul sinusului sagital superior; pe părţile laterale: şanţuri arteriale, impresiunij digitiforme,
eminenţe mamilare şi cele două fose cerebrale ale solzului occipital.
Planul durei mater craniană. Dura mater craniană aderă puternic la nivelul suturilor fiindl; uşor
decolabilă în rest, favorizând astfel formarea hematoamelor extradurale (leziuni

6
traumatice ale unor ramuri ale arterelor meningeale, mai ales ale arterei meningee medii, lamuri
care surit conţinute într-o dedublare a durei mater). Pe linia mediană, dura mater este parcursă de
sinusul longitudinal superior, care se varsă în confluentul sinusurilor situat la
j.#: - Trepanaţiile acestor regiuni reprezintă calea de acces asupra cavităţii craniene.
Pielea scalpului este bogata în glande sebacee ale căror canaliculi surit expuşi pîlptânarii
riiicrotraumatismelor şi infecţiilor. Din âcest motiv chisturile sebacee ale scalpului 'litiu frecvente.
'<
fi?#?'\ Scialpui este foarte bine vascularizat pentru a hrăni folkulii piloşi Chiar şi o mică ulceraţie
%|ţMpului poate determina o sângerare abundentă1. Este difidl de a stopa o sângerare datorită
Unei* rării lă'nivelul’ scalpului deoarece pereţii arteriali simt ataşaţi septului fibros din ţesutul
subcutanat neputându-se contracta* sau retracta pentru a permite coagularea. Stoparea
sângerărilor se poate realiza numai prin presiune locală direct pe scalp. Datorită vascuîaizaţiei
Wbgăte ă scalpului e posibil reapîicarea lui pe calvarie chiar şi atunci când se menţine legat de
crariiu printr-un pedicul foarte mic, situaţie frecvent întâlnită în urma accidentelor rutiere.
' Infecţiile scalpului au tendinţa de a rămâne localizate şi sunt de obicei dureroase. Rar infecţii ale
scalpului se propagă prin vene emisare lipsite de valve la craniu producând bsteaîriiehtfe Prin
venele’ diploice infecţia se propagă şi prin vene emisare ajung Ia sinusurile venoase determinând
treanboze de sinusuri venoase.
REGIO AURICULARIS
Este o regiune pereche a capului, situată la limita dintre regiunile temporală mastoidiană
Şiparorideo maseterină la nivelul căreia se află urechea externă (aurii; externa). în cadrul acestei
regiuni se studiază pavilionul urechii (auricula) şi meatul acustic extern (meatus acusticus
ex&rnM). ' -•'
•î V , Pe faţâ laterală pavilionul prezintă conica auriculară (conca auriculae). Din dreptul acesteia
pleacă o proeminenţă nuînifă hfelix (helix) care constituie marginea liberă a pavilionului urechii
Helixul se termină în dreptul lobului urechii (lobulus auriculae). Lobului urechii poate fi rotund,
unghiulax şi mai mult sau mai puţin aderent medial de părţile moi ale capului. Anterior de helix se
află o pToeminenţă paralelă cu acesta numită antehelix. Inferior antehelixul se termină printr- o
proeminentă numită antitragus. Anterior de antitragus se găseste tragusul. Tragusul este separat de
rădăcina helixixlui prin incizura anterioară a xuechii iar de antitragus prin incizura intertragiană
(incisura antitragica)

7
Stratigrafie:
Planul tegumentar este fin aderent de cartilajul subiacent, cu peri rudimentari rare glande sudoripare şi
sebacee.
Cartilajul urechii (cartilago auriculae) prezent Ia nivelul pavilionului şi meatului acustic extern, lipseşte
la nivelul lobului urechii. Pavilionul poate fi sediul degeraturilor, arsurilor sau al pericondritelor
inflamatorii sau traumatice.
Meatul acustic extern vine în raport superior cu baza craniului (fosa craniană medie), inferior cu glanda
parotidă, anterior cu articulaţia temporo mandibulară, posterior cu procesul mastoid. Prin meatul acustic
extern poate fi palpată capul mandibulei. Alături de structura fibro cartilaginoasă menţionată există şi
structura osoasă reprezentată de porţiunile timpanică şi solzoasă a temporalului. Aceste formaţiuni sunt
acoperite de piele cu peri fini, glande sebacee şi sudoripare modificate, ceruminoase. Cerumenul
acumulat poate produce dopuri, iar la nivelul pielii pot apare furuncule sau foliculite.
Vascularizaţia regiunii este asigurată de arterele auriculare anterioare (din atrera temporală superficială)
şi auriculare posterioare (ramura directa din artera carotidă externă). Sângele venos drenează în vena
jugular externă şi în plexul pterigoidian.
Limfaticele simt tributare limfonodulilor parotidieni, retroauriculari şi cervicali profunzi.
Inervaţia senzitivă este asigurată de n. auriculotemporal (ram din n. mandibular), n. auricular mare (din
plexul cervical) şi ramul auricular al nervului vag. Inervaţia motorie a muşchilor rudimentari
periauriculari este asigurată de nervul facial.
REGÎO MASTOIDEA
Este o regiune pereche care corespunde feţei laterale a procesului mastoid fiind situată retroauricular.
în aceasta regiune se practică trepanaţia mastoidei pentru accesul chirurgical în antrul mastoidian şi în
cavitatea urechii medii pentru realizarea operaţiei de evidare petro- mastoidiană în cazurile de otită
medie supurată, când se îndepărtează cele 3 oscioare afectate (ciocan, nicovală, scăriţă) şi se chiuretează
mucoasa urechii medii
Tratarea inadecvată a infecţiilor urechii medii se poate complica cu mastoidite acute urmate, datorită
vecinătăţii superioare cu lobul temporal, de meningită sau abces cerebral. Peretele posterior al cavităţii
mastoide este în raport cu sinusul sigmoid al durei mater, propagarea infecţiei în acest sens ducând la
tromboza de sinus sigmoid.
JIEGIO temporalis
Este o regiune simetrică situată pe părţile laterale ale bolţii craniene.
LigStei
superior: linia temporală superioară, cu concvitatea în jos de la pterion (PT) la asterion
(AS).
inferior: marginea superioară a arcului zigomatic;
anterior: procesul zigomatic al frontalului şi procesul frontal al zigomaticului.
Stratigrafie -
Planul tegumentar este subţire şi mobil.
Planul subcutanat: cuprinde muşchi pieloşi (temporo-parietali, auriculari anterior şi superior), vase de
sânge (artera temporală superficială cu ramurile sale terminale frontală şi parietală; venele temporale
superficiale), limfatice (drenează spre nodurile parotidiene şi mastoidiene) si nervi (n. auriculo-temporal
şi ramuri temporale ale nervului faciali. Artera temporală superficială, venele temporale superficiale şi
nervul auriculo-temporal situat posterior de vase se găsesc la 1- 1,5 cm anterior de tragus.
Planul aponevrotic: porţiunea laterală a aponevrozei epicraniene pe care se inseră cei doi muşchi
auriculari, anterior şi superior.
Planul fascial: fascia temporală, care în partea inferioară se dedublează într-o lamă superficială şi o lamă
profundă, între care se află o masă adipoasă.

Planul muscular:!?

8
.pţdfiMd.ăî
ăîiŞfâ terrtporală-profundă;ftiedi#> ramuxă a temporalei superfidale?ţ®SSÎS^P?^^^Ş®|K^ tributare
plexului pterigoidian şi venei retro- mandibulare; nervndeffipofalî^OTîfflSpiitlfidîf/ : fiujl8âd:şi |
iî3§ttiridf; rărcîini -din ti; mandibiilăf
Planul osos este reprezentat de fosa temporală. La nou- născut se găsesc ffBBllHeîd ■"
sfehoidăiă'Su^btefldă' (la întâlnirea sfenoidului, frontalului, temporalului si parietalului! şi
(la unirea occipitalului, parietalului .-si mastoideib care se
osifică la scurt timp după naştere.
Dura mater . craniană este foarte decolabilă, favorizând apariţia hematoamelor
cu ramurile sale - anterioară, mijlocie şi posterioară - în grosimea durei mater.
în regiunea temporală se practică trepanaţii pentru abordarea conţinutului netirocraniului.
REGIUNILE FEŢEI REGIO NASAUS limite:
superior o linie transversală situată între arcadele sprâncenoase ce corespund suturii frontonazale;
inferior o linie transversală care marchează şanţul nazolabial;
lateral şanţul nazogenian, linie oblică în jos şi în afară ce uneşte unghiul intern al ochiului cu partea
laterală a aripii nasului.
Se învecinează superior cu regiunea frontală, inferior cu regiunea labială şi lateral cu regiunile orbitale
şi gemene.
Nasul extern participă la determinarea fizionomiei individului, axe formă de piramidă ce prezintă
paramecii an aripile nasului, iar median de sus în jos prezintă:
rădăcina nasului (radix naşi) separată de glabelă prin şanţul nazofrontal
dorsul nasului (dorsum msi) - cu deviaţie variabilă, se descriu trei tipuri de nas: drept
(grec), convex (coroiat), concav (câm)
vârful nasului (apex naşi)
aripile nasului {ala naşi) delimitează cele două narine şi separate posterior de porţiunea
membranoasă a septului nazal.
Stratigrafie:
Tegumentul este subţire, bogat în glande sebacee şi sudoripare.
Planul muscular este format de:
muşchiul procerus (piramidal), care prin contracţie determină cute şi dă fizionomiei un caracter agresiv
muşchiul nazalis cu cele două porţiuni:
porţiunea transversă (transvers al nasului) este constrictor al orificiilor narinare;
pars alaris este dilatator al narinelor;
muşchiul depresor septii - coborâtor al septului nazal
muşchiul ridicător al buzei superioare şi aripii nasului.
Planul periostal şi pericondral acoperă şi solidarizează cartilajele între ele şi de apertura piriformis.
Planul osos format de porţiunea nazală a frontalului, oasele nazale, procesul frontal al maxilei, spina
nazală anterioară.
Planul cartilaginos este format de cartilajele nazale anterioare: alare mari, alare mici, accesorii.

9
Vase şi nervi.
Artere:
artera angulară - ram terminal al arterei faciale
infraorbitală - ram din maxilară
dorsală a nasului - ram din oftalmică - se anastomozează cu artera angulară. Venele sunt tributare
venelor faciale şi oftalmice.
Limfaticele drenează în: ganglionii parotidieni, cervicali profunzi, submandibulari Nervii:
motori - ramuri din facial
senzitivi - nervul nazal extern ram din etmoidal anterior, ram din oftalmic; supratrohlear şi
infratrohlear - ramuri din oftalmic; infraorbital - ram din maxilar.
REGIUNEA NAZALA PROFUNDA (CAVTTAS NAŞI)
în profunzime, cavitatea nazală este subîmpârţită prin septul nazal în două fose nazale, fiecare
alcătuită din vestibulul nazal şi fosa propriu-zisă.
Pereţii foselor nazale:
medial este septul nazal, alcătuit din componenta osoasă formată superior de lama perpendiculară a
etomoidului, posterior de vomer, de porţiunea cartilaginoasă între cele două oase, precum şi de
porţiunea membranoasă, dispusă în partea anterioară şi inferioară a septului.
lateral: procesul frontal al maxilei, osul lacrimal, faţa nazală a corpului maxilei (baza), faţa medială
a labirintului etmoidal, cornetul nazal inferior, lama verticală a osului palatin şi lama procesului
pterigoidian al sfenoidului. Prezenţa cometelor nazale, împreună cu peretele lateral, formează
meaturile. Spre tavanul fosei nazale se află recesul sfenoetmoidai, care comunică cu sinusul
sfenoidal. în meatul superior sc deschid celulele etmoidale superioare şi sinusul sfenoidal. în
meatul mijlociu se deschid sinusul frontal, sinusul maxilar, precum şi celulele etmoidale anterioare
şi mijlocii. în meatul inferior se deschide canalul lacrimonazal.
superior este format de oasele nazale, spina nazală a frontalului, lama ciuruită a etmoidului, faţa
inferioară a corpului sfenoidului.
inferior este reprezentat de procesul palatin al maxilei şi lama orizontală a palatinului
Comunicările cavităţii nazale
prin lamina cribrosa, cu fosa craniană anterioară (fila olfactoria);
prin foramen etmoidale anterior şi posterior, cu fosa craniană anterioară (trec artera şi nervul
etxnoidal anterior);
prin foramen sfeno-palatinum, cu fosa pterigopalatină (trec artera şi nervii nazali posteriori);
- prin meatul nazal inferior şi canalul lacrimo-nazal cu orbita;
prin orificiul posterior al foselor nazale (choanele) cu nazofaringele; prin canalul incisiv cu
cavitatea orală (nervul nazopalaidn);
cu sinusurile paranazale: sinusul sfenoidal (prin recesul sfenoetmoidal), cu celulele etmoidale
posterioare (prin meatul nazal superior) cu sinusul frontal,, cu sinusul maxilar şi celulele etmoidale
anterioare (prin meatul nazal mijlociu).
Vascularizatie
Arterele etmoidale anterioare, din a. oftalmică (pentru partea antero-superioaxă a foselor nazale),
arterele nazale posterioare laterale şi mediale (ramuri din artera sfenopalatină, din maxilară),
precum şi ramuri din a. facială pentru vestibulul nazal. Venele formează plexuri venoase
anastomozate spre vena etmoidală anterioară, ce se varsă în vena oftalmică superioară şi apoi te
sinusul cavernos, precum şi plexul venos pterigoidian. Limfaticele drenează te nodurile
retrofaringiene şi cervicale profunde.
Inervatie
Nervii nazali posteriori şi superiori - ramuri din maxilar (senzitivi şi vegetativi), postero- inferiori -
ramuri din nervul palatin mare şi antero-superior - ramuri din etmbidal - ram din n. oftaîmic.
REGIO ORALIS
Este reprezentată de o regiune de suprafaţă - regiunea labială şi o regiune de profunzime - cavitatea
orală.
REGIO LAB1AUS
Conţine totalitatea părţilor moi ce formează buzele, peretele anterior al cavităţii orale.
Limite:
superior: şanţul nazolabial, continuat prin şanţul labio-genian cu traiect oblic, lateral şi
în jos;
lateral: două linii verticale trasate la lcm lateral de comisurile labiale;
- inferior: şanţul mentolabial.
Regiunea labială se învecinează superior cu regiunea nazală, inferior cu regiunea mentonieră,
lateral cu regiunile gemene.
Forma:
Fiecare buză prezintă - margine aderentă, margine liberă, faţă anterioară cutanată, faţă posterioară
mucoasă.
Prin marginea liberă circumscriu rima oris; se unesc de fiecare parte pentru a forma comisurile
buzelor {comisura labiorum). Buza superioară este separată de nas prin şanţul nazolabial. Prezintă
un şanţ vertical - filtrum care coboară spre marginea liberă a buzei superioare unde se termină
printr-un tubercul median. Joncţiunea cutaneo-mucoasă a buzei superioare descrie forma arcului lui
Cupidon.
Buza inferioară este separată de regiunea mentonieră prin şanţul mentolabial. Este puţin răsfrântă şi
prezintă pe linia mediană o fosetă. Buzele se pot examina cu degetele.
Stratigrafie:
Planul cutanat este gros, aderent, prezent pe faţa anterioară; conţine glande sudoripare şi sebacee;
la bărbat conţine păr.
Planul mucos. Marginea liberă şi faţa posterioară a buzelor, de culoare roz, se continuă la nivelul
comisurilor labiale cu mucoasa bucală. La nivelul marginilor aderente mucoasa de pe faţa
posterioară a buzelor se reflectă şi se continuă cu mucoasa gingivală, realizând pe linia mediană
frâul buzelor.
La nivelul marginii libere a buzelor, planul mucos este mai subţire, roşiatic, mai aderent, se
continuă cu porţiunea cutanată a buzelor în dreptul joncţiunii cutaneo-mucoase. Pe partea
posterioară a buzelor sunt mici proieminenţe ce dau aspect boselat glandele salivare mici glandele
labiale, ce se interpun între planul mucos şi muscular.
Planul muscular
Muşchiul orbicular al buzelor este situat în grosimea buzelor; fasciculele de fibre musculare
descriu două elipse cu diametru mare dispus transversal. Are două părţi:
porţiunea principală - m. orbicular intern, care formează porţiunea labială liberă; fasciculele
superior şi inferior se încrucişează la nivelul comisurilor şi realizează un sfincter veritabil.
porţiunea accesorie - m. orbicular extern este mai subţire, iar prin fibrele terminale asigură fixarea
muşchiului de faţa profundă a tegumentului buzelor. Muşchiul orbicular al gurii formează un
sfincter fiind un constrictor al cavităţii orale. Prin contracţia orbicularului intern
bazele se alipesc, iar prin contracţia orbicularului extern se închide gura şi se anteproiectează
buzele.
Arterele regiunii provin din artera facială. Arterele labiale superioare anastomozate formează
arcada arterială a buzei superioare, la care mai participă ramuri din artera infraorbitală, bucală şi
transversă a feţei Arterele labiale inferioare - prin anastomoză formează arcada arterială a buzei
inferioare la care participă şi ramuri din artera mentală.
Cele două arcade formează cercul arterial perioaral, situat la 7-8 mm de marginea liberă a buzelor,
între planul muscular şi mucos. Venele regiunii simt reprezentate de venele labiale, care sunt
tributare venei faciale.
Limfaticele drenează în ganglionii submandibulari, submentali şi cervicali profunzi.
Nervii:
motori: ramuri bucale din nervul facial
senzitivi: pentru buza superioară infraorbitalul - ram din n. maxilar, pentru buza inferioară - nervul
mental, ram din n. mandibular.
CAVITAS ORIS
Arcadele alveolo-dentare separă vestibulul oral de cavitatea orală propriu-zisă. Cele două
componente pot comunica chiar şi când fălcile simt încleştate (trismus), prin spaţiile retromolare.
Pereţi:

12
Peretele superior este alcătuit din procesul palatin al maxilei şi lama orizontală a palatinului. Este
vascularizat de ramuri din a. palatina descendentă şi ramuri din a. sfenopalatină (din a. maxilară).
Inervaţia aparţine nervilor palatini mari - ramuri din maxilar.
Peretele inferior este alcătuit din diafragma gurii (diaphragma oris), lojile glandelor sublinguale şi
limbă.
Diaphragma oris separă regiunea orală de regiunea cervicală anterioară şi este alcătuită din
pântecele anterioare ale muşchilor digastrici, de muşchii milohioidierd şi gemohioidieni. Loja
glandei sublinguale este delimitată medial de m genioglos, lateral de mandibulă, superior de
mucoasa orală şi inferior de m. milohioidian. Conţine glanda sublinguală, canalul său excretor,
canalul submandibular, artera şi vena sublinguală, nervul sublingual şi linguaL
Limba este un organ musculo-membranos, acoperit de mucoasă. Este va,şcolarizată de arterele
linguale (din a. carotidă externă), de artera profundă a limbii (ram din palatină şi faringiană
ascendentă. Venele (linguale şi profunde ale limbii) drenează în v. jugulară internă. Limfaticele
drenează în nodurile submentale, submandibulare şi cervicale profunde. Inervaţia motorie este dată
de n. hipoglos, iar cea senzitivă generală de n. lingual (din n. mandibular). Sensibilitatea gustativă
este deservită în 2/3 anterioare de n. facial prin n. coarda timpanului, în 1/3 posterioară de n.
glosofaringian şi la rădăcina limbii de vag.
Peretele posterior este repezentat superior de vălul palatin, iar inferior de structurile ce mărginesc
istmul orofaringian (isthmus fautium).
regio mentalis
Regiunea mentonieră este o regiune mediană, superficială, al cărei schelet este reprezentat de
porţiunea mijlocie a corpului mandibulei. Mai mult sau mai puţin proeminentă, regiunea poate
prezenta uneori median foseta mentonieră.
Limite:
inferior: marginea inferioară a corpului mandibulei;
superior: şanţul mentolabial, prelungit până la liniile verticale coborâte la 1 cm lateral de
comisurile gurii;
lateral: verticale coborâte la 1 cm lateral de comisurile gurii.
Stratierafie:
Planul tegumentar : gros, cu glande sebacee şi sudoripare, Ia bărbaţi conţine foliculi piloşi şi fire de
păr (barba).
Planul subcutanat conţine tracturi conjunctive şi fibre ale unor muşchi ai mimicii (platisma).
Planul muscular: dinspre lateral spre medial este format de m. depresor anguli ori, m. depresor labii
inferior, m. mental.
Planul subcutanat şi planul muscular conţin elemente vasculo- nervoase; vasele mentoniore,
submentale şi labiale inferioare; nervul mentonier, ramuri ale nervului facial.
REGIO ORB1TAL1S
Regiunea palpebrală este limitată de marginile aditusului orbitar şi este alcătuită din cele două
pleoape, care delimitează fanta palpebrală (rima palpebrnmm). Se descriu două pleoape: superioară
şi inferioară, care prezintă: faţa anterioară, faţa posterioară, margine aderentă şi margine liberă.
Prin marginea aderentă, pleoapa răspunde aditusului orbitar. Marginea liberă este împărţită de
papila lacrimală în două părţi: medială - lacrimală şi laterală - ciliară. Cele două margini libere
delimitează unghiurile ochiului (medial şi lateral). Unghiul medial mărgineşte lacul lacrimal, în
aria căruia se observă două formaţiuni ale conjunctivei bulbare: caruncula lacrimală şi plică
semilunară.
Stratigrafia pleoapelor:
Planul tegomentar: fin, mobil, Ia marginea liberă conţine gene şi canalele excretoare ale glandelor
Mebonius; se continuă cu conjunctiva.
Planul subcutanat: ţesut conjunctiv lax care se infiltrează cu uşurinţă determinând edemele
palpebrale.
Planul muscular striat: muşchiul orbicular al ochiului cu cele trei porţiuni: pars orbitcdis,
periferică; pars palpebralis, dispusă ca două semi-inele în jurul marginilor libere ale pleoapelor;
pars îacritmîis (muşchiul Homer), dispus înapoia sacului lacrimal.
Planul conjunctiv submuscular: conţine ramurile arterelor palpebrale şi principalii nervi senzitivi şi
motori; la pleoapa superioară se continuă cu planul subaponevrctic al regiunii frontale.
Planul fibros: are două părţi: una centrală - tar şurile palpebrale (extremităţile lor se prind pe
ligamentele palpebrale medial şi lateral, care se inseră pe marginile aditusului orbitar) şi alta
periferică - septul orbitar (se inseră pe de o parte pe marginile celor două tarsuri, iar pe de alta se
continuă cu periorbita).
Planul muscular neted : muşchii tarsali, superior şi inferior, cu fibre dispuse vertical.
Planul mucos: conjunctiva palpebrală.
Vascularizaţia şi inervaţia pleoapelor
Ramurile arteriale provin din artera infraorbitaxă (artera maxilară), arterele palpebrale laterale
(artera maxilară), artera supraorbitară, lacrimală şi palpebrale mediale (artera oftalmică). Venele
pretarsale simt afluenţi ai venelor facială şi temporală superficială, iar cele retrotarsale simt afluenţi
ai venelor orbitei comunicând prin ele cu circulaţia endocraniană. Limfaticele drenează spre
nodurile preauriculare, parotidiene şi submandibulare.
Inervaţia motorie este realizată de ramuri ale nervului faciaL Sensibilitatea este tributară
trigemenuhii prin nervii: infraorbitar, zigomatic, nazodliar (prin ramura infratrohîeară), frontal
(prin ramura supraorbitară şi supratrohleară) şi lacrimal.
REGIUNEA ORBITALĂ PROPRIU-ZISĂ (CA VITAS OKBITAUS)
Este situată de o parte şi de alta a cavităţii nazale fiind delimitată de pereţii osoşi ai orbitei.
Orbita osoasă, de forma unei piramide patrulatere cu axul oblic spre posterior şi medial prezintă:
baza orbitei: aditusul orbitar, orientat anterior;
vârful orbitei, situat la extremitatea medială a fisurii orbitare superioare;
peretele superior, răspunde etajului anterior al bazei craniului, conţine fosa glandei lacrimale; este
format de porţiunea orbitară a frontalului şi de aripa mică a osului sfenoid;
peretele medial răspunde cavităţii nazale; conţine fosa sacului lacrimal, fiind format de procesul
frontal al maxilei, osul lacrimal, faţa orbitară a labirintului etmoidal, corpul sfenoidului;
peretele inferior care răspunde sinusului maxilar; este alcătuit de faţa orbitală a corpului maxilei,
faţa orbitala a osului zigomatic, procesul orbital al lamei perpendiculare a osului palatin;
perete lateral care răspunde fosei temporale; este alcătuit din procesul zigomatic al frontalului, faţa
orbitala a zigomaticului, faţa orbitală a aripii mari a sfenoidului.
Comunicările orbitei:
prin canalul optic cu fosa craniană anterioară (nervul optic, artera oftalmică).
prin fisura orbitală superioară cu fosa craniană medie (nervii oculomotor, trohlear,
ramura oftalmică din trigemen, abducens, precum şi vena oftalmică superioară).
prin fisura orbitală inferioară cu fosa infratemporalâ şi pterigopalatină (artera şi vena
infraorbitală, nervul zigomatic, vena oftalmică inferioară).
prin canalul lacrimonazal cu meatul inferior şi fosele nazale.
prin canalul zigomatic cu regiunea temporală şi zigomatică (nervul zigomatico-temporal şi
zigomatico-facial).
prin canalele etmoidale anterioare cu fosa craniană anterioară (artera şi nervul etmoidal anterior).
prin canalul infraorbital cu regiunea infraorbitală (a. v. şi n. infraorbitali).
Conţinutul orbitei:
Capsula Tenon {pagina bulbi) compartimenteazâ orbita în două spaţii:
loja precapsulară, ce conţine bulbul ocular
loja retrocapsulară cu muşchii extrinseci, care, la rândul lor delimitează un spaţiu intermuscular şi
unul perimuscular şi conţine:
nervii optic, oculomotor, trohlear, abducens, oftalmic (cu ramurile nazociliar, lacrimal şi frontal),

14
zigomatic (din maxilar);
artera şi venele oftalmice;
Aparatul lacrimal: glanda lacrimală este situată în foseta glandei lacrimale, în porţiunea supero-
laterală şi anterioară a orbitei. Canaliculcle excretoare se deschid în fundurile de sac conjuncţi vale,
ce converg în Iacul lacrimal între marginile mediale palpebrale şi unghiul intern al lor. Lacrimile
merg în punctele lacrimale, situate pe marginea pleoapelor (orificii ce absorb
1Q
lacrima din lac) şi apoi spre canaliculele lacrimale superioare şi inferioare, de unde se varsă în
sacul lacrimal, care la rândul lui se varsă în canalul lacrimonazaL
REGIUNEA GENIANĂ
• ■-
Are formă patrula teră şi cuprinde trei regiuni laterale perechi - regia infraorbitalis, regia
bucalis, regia zygomatica - care formează pereţii laterali ai cavităţii orale.
Limite:
anterior: şanţul nazo-genian continuat cu şanţul nazo-labial şi apoi cu linia verticală
convenţională coborâtă la un centimetru lateral de comisura orală;
posterior: marginea anterioară a muşchiului maseter;
superior: marginea infraorbitală (marginea inferioară a bazei orbitei);
inferior: marginea inferioară a corpului mandibulei (baza mandibulei).
Stratigrafie:
Planul tegumentar - neted şi mobil, prezintă peri mai ales la bărbaţi, conţine glande sebacee şi
sudoripare; la bătrâneţe apar riduri;
Planul subcutanat - în această regiune se formează inferior de muşchiul zigomatic corpul adipos
al obrazului Bichat care se întinde spre posterior între muşchiul maseter şi bucdnator şi este
înconjurat dinapoi înainte de duetul parotidian;
Planul muscular - este reprezentat de muşchii inimicii dispuşi în două planuri:
muşchii superficiali, situaţi în planul subcutanat care iradiază spre orifidul orbicular: m. Ievator
jabii superioris et aleae nasis, m. levator labii superioris, m. zygomaiicus minor, m. zygomaticus
major, m. risorius, m. levator anguli oris, m. depressor anguli oris, m. depressor labi inferiori, m.
platysma şi porţiunea orbitară a m. orbicularis oris.
muşchi profunzi: m. bucdnator (origine pe procesul alveolar al maxilei, rafeul pterigomandibular,
procesul alveolar al mandibulei, inserţie pe tegumentul şi pe mucoasa comisurii orale) acoperit de
fasde şi perforat de duetul parotidian.
Planul mucos - reprezentat de mucoasa vestibulului oral, adexantâ de muşchiul bucdnator între ei
găsindu-se glande salivare mici, în dreptul colului celui de al doilea molar superior se află papila
parotidiană, unde se deschide duetul parotidian Sfcenon. Prin reflectarea mucoasei superior pe
maxilă şi inferior pe mandibulă se formează şanţurile vestibulare (gingivo- labiale sau fomixuri).
La acest nivel mucoasa vestibulului oral şe continuă cu mucoasa gingivală. Ded deasupra şi
dedesubtul muşchiului bucdnator lipseşte planul mucos care este înlocuit cu planul osos acoperit
de periost al maxilei şi mandibulei.

16
Vase si nervi:
Vasele faciale: artera şi vena facială. Artera facială are traiect ascendent pe marginea anterioară a
muşchiului maseter , pe planul osos al bazei mandibulei (unde se palpează), îndreptându-se
sinuos pe sub muşchii superficiali ai feţei spre angulus oris la un centimetru lateral de acesta;
urcă apoi spre unghiul medial al ochiului unde se continuă cu artera angulară care se
anastomozează cu artera dorsală a nasului (ramură a arterei oftalmice). Vena facială însoţeşte
artera având traiect oblic din unghiul medial al ochiului, unde se anastomozează cu vena
oftalmicâ superioară.
Vasele infraorbitare: artera infraorbitală (artera maxilară) şi vena infraorbitală.
Vasele bucale: artera bucală (artera maxilară) şi vena bucală.
Vasele transverse ale feţei: artera transversă a feţei (artera temporală superficială) şi vena
transversă a feţei.
Limfaticele sunt tributare nodurilor parotidiene şi submandibulare.
Nervul facial prin fibrele somatomatorii din plexul parotidian inervează muşchii mimicii. Nervul
infraorbital (nervul maxilar) inervează senzitiv tegumentul pleoapei inferioare, aripii nasului şi
buzei superioare.
Nervul bucal (nervul mandibular) inervează senzitiv tegumentul şi mucoasa din dreptul primului
molar superior.
REGIUNEA PAROTIDEOMASETERINĂ
Este o regiune pereche aşezată în partea laterală şi posterioară a feţei. Superficial ea are o formă
patrulateră.
Litru te:
anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter
posterior: marginea anterioară a muşchiului stemocleidomastoidian
superior: arcul zigomatic
inferior: marginea inferioară a corpului mandibulei şi orizontală de la unghiul mandibulei la
marginea anterioară a muşchiului stemocleidomastoidian.
Un plan frontal, tangent la marginea posterioară a ramurii mandibulei, împarte regiunea în
regiunea maseterină şi regiunea parotidiană.
Regiunea maseterină
Limite:
anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter
pqsterioc marginea postarioară a ramani mandibulei
. > superior; arcul zigomatfc:
- inferior: marginea inferioară a mandibulei;
Stratigrafie;. ,
. . Planul tegumentar subţire, mobd şi acOpeiit deifoîi<^’pilb#;M;bărlfăfc . , v; • Planul
subcutanat prezintă următoarele elemente anatomice'
..i-;,..-:i.-iîtt:.pari3ea inferioară*fibreiposterioare?ale’muşi^o^^piai&S muşchii zigomaîicij
la .up^'pe?tţimş^!|i'r se găsesc vasele- trârisverse ‘ ale feţei care
împreună cu duetul parotidian formează pediculul anterior al glandei parotide;
ramurile bucale şi zigomatice-ale nervului facial; prelungirea anterioară a glandei parotide;
în porţiimea ■■ postero-superioară, vasele temporale superfidale' şi nervul auriculptemporal.
împreună âii;taMp3Sk mandibulei loja .maseterinâ care conţine muşchiul mase ten Prin incizura
mandibulei, prin care trece mănunchiid Vascuîonervos maseterină, loja;inaseterină comunică în
profunzimecu regiunea infratemporală.
■■■:,Plaruil muscular: muşchiul maseter..care se inşeră pe arcul zigpmatic şi pe faţa laterală a
ramurii mandibulei,
Planul osteo-r articular: arcul zigoniaticramuramandibulei (în porţiunea iniţială se află în
canalul :,:.vmandibular : mănunchiul vascuîonervos alveolar inferior); articulaţia

17
temporomandibulară. Articulaţia temporomandibulară este o articulaţie de tip condiliari între fosa
mandibulară a temporalului şi capul mandibulei.. Cavitatea aiîiculmă: este împărţită de un disc
articulaxîntr-un etaj suprameniscal şi uh etaj mfraiheniscal.
REGIUNEA PAROTIDIANĂ (FOSA RETROMANPiBUÎJUL^ByMd^
Limite:
anterior marginea posterioară a ramurii mandibulei;:
posterior procesul mastoidian-....şi ■inargmeâ anterioară--muşchiului stemocleidomastoidian;
superior porul acustic extern;
inferior orizontală trasată de la unghiul mandibulei la margine»; anterioară a muşchiului
stemocleidomastoidian.
în profunzime regiunea se întinde până la procesul stiloid şi la faţa laterală a: faringelui.
Stratigrafie:
Planul tegumentar: subţire, mobil.
Planul subcutanat : slab reprezentat, conţine fibre ale muşchiului platisma şi nervul auricular
mare (plexul cervical).
Planul fascial: fascia parotidea (lama superficială a fasciei cervicale).
Planul profund conţine glanda parotidă situată în loja parotidiană, delimitată de prelungirea
parotidiană a lamei superficiale a fasciei cervicale, care se desprinde la marginea anterioară a
muşchiului stemocleidomastoidian, tapetează pântecele posterior al digastricului şi buchetul
stilian Riolan (muşchii stilofaringian, stilohioidian şi stiloglos, ligamentele stilohioidian şi
stilomandibular); ajunsă în apropierea faringelui se inflectează în afară, tapetează m. pterigoidian
medial, marginea posterioară a ramurii mandibulei şi a maseterului, terminându-se pe fascia
parotidiană. Se formează astfel pereţii lateral, posterior, medial şi anterior ai lojii parotidiene.
Peretele superior al lojii este reprezentat de meatul acustic extern şi de articulaţia
temporomandibulară, iar peretele inferior de despartitoarea submandibulo- parotidiana (din fascia
cervicala) care o separa de loja glandei submandibulare.
Spaţiul mandibuio-vertebro-faringian este separat de Iama profunda a fasciei parotidiene într-un
spaţiu glandular ocupat de glanda parotidă şi un spaţiu subglandular sau latero-faringian.
Spaţiul latero-faringian este divizat prin diafragma stiliană în două loji: loja prestiliană (conţine
muşchii pterigoidieni medial şi lateral, nervul mandibular cu ramurile lui şi artera maxilară) şi o
loiă retrostiliană (conţine mănunchiul vasculonervos al gâtului, nervii glosofaringian, accesor,
hipoglos, ganglionul simpatic cervical superior şi noduri limfatice cervicale, laterale, profunde.
Raportul cu vena jugulara interna este important în extirparea glandei parotide, raporturile
superioare explica interesarea articulaţiei temporo mandibulare şi meatului acustic intern în
afecţiunile inflamatorii sau tumorale ale glandei.
Prin glanda parotidă trec:
Artera carotidă externă cu ramurile sale terminale: artera maxilară şi artera temporală
superficială.
Vena retromandibulară care primeşte venulele parotidiene şi maseterine şi vena auriculară
posterioară.
Nervul facial formează plexul parotidian împărţind parotida într-o porţiune superficială şi una
profundă. Ramurile plexului parotidian se vor răspândi ca un evantai muşchilor mimicii.
Nervul auriculo-temporal este purtătorul fibrelor secretarii din ganglionul otic.
Vase limfatice care drenează în nodurile parotidiene superficiale şi profunde.

£»te «ăsegihm facială profertd^:,pfâiEfete.

Lijr
C ]?^Pi$ţk& medial: terna laterală a procesului pterigoid, tuberozitatea maxilei; peretele lateral a
£aiirigeiuî> spaţiul prestUiaiu înţrit^ laoaa laterală a procesului pterigoid şi tuberozitatea maxile
se formează o fisură prin care se pătrunde în fosa pterigopalatmă.

18
Perete laterali faţa medială a ramurii mandibulei cu orificiul canahriui mandibulei şi linguls
mandibulei (reper pentru anestezierea nervului alveolar inferior).
Perete anterior, tuberozitatea maxilei şi rafeul pterigomandibular pe care se inseri muşchiul
buccinator şi constrictorul superior al faringelui.
Perete posterior : faţa profundă a fasciei pârotidiene, procesul stiloid cu buchetul stilian Riolan,
articulara temporomandibulară. Un plan convenţional care trece tangent la marginea posterioară a
ramurii mandibulei delimitează regiunea infratemporală de loja prestiliană.
Perete superior: baza este alcătuită medial de faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului, iar
lateral prezintă un orificiu larg prin care comunică cu regiunea temporală. Prin acest orificiu
delimitat între arcul zigomatic, osul zigomatic, creasta infratemporală a aripii mari a sfenoidului
şi tuberculul articular al temporalului , trec tendomd muşchiului temporal şi cele trei mănunchiuri
vasculo-nervoase profunde.
Perete inferior: vârful răspunde, unghiului mandibulei/ Unde se inseră muşchiul pterigoidian
medial.
Conţinutul regiunii:
Muşchii pterigoidieni: medial (trece oblic din fosa pterigoicfiână la faţa medială a unghiului
mandibulei) şi lateral (cu direcţie orizontală de la faţa infratemporală; â aripii roari a sfenoidului
şi procesul pterigoid la colul mandibulei).
Artera maxilară este situată superficial între ramura mandibulei- şi mrişcMi pterigoidieni, având
traiect sinuos, ascendent, spre anterior spre fisura orbitală inferioară/ Diii ea se desprind
următoarele ramuri: artera maseterină, a a. temporale profunde anterioară şi posterioară, a a.
pterigoidiene, a. bucală, a. alveolară inferioară (pătrunde prin foramert mandibuiae) şi a.
meningee medie (pătrunde în profunzime printre m. pterigoidiaii medial şi lateral spre foramen
spinosum). Ramurile terminale sunt: artera infraorbitaxă, care trece prin fisura orbitară inferioară
în orbită, traversând şanţul şi canalul infraorbitar, şi artera sfenopaiafină, care pătrunde în fosa
pterigopalatină.
Plexul venos pterigoidian. ' '■ , ■
Nervul mandibular cu ramurile sale colaterale şi terminale şi ganglionul otic. Nervul alveolar
inferior şi n. lingual apar împreună prin despicătura sub forma literei V dintre cei doi muşchi
pterigoidieni. N. alveolar inferior pătrunde prin foramen mandibulae, iar n. lingual intră în sulcus
lateralis linguae printre mandibulă şi m. pterigoidian. N. buccinator trece printre cele două capete
de origine a muşchiului pterigoidian lateral, inervând senzitiv mucoasa obrazului. N.
auriculotemporal trece apoi prin glanda parotidă înconjurând dinspre posterior colul mandibulei.
Cele două rădăcini ale sale au raport cu artera meningee medie.
Nervul coarda timpanului iese prin fisura pietrotimpanică, are traiect oblic spre anterior şi
inferior ataşându-se nervului lingual.
în partea medială regiunea infratemporală are un diverticul osos: fosa pterigopalatină, de forma
unei piramide patrulatere care prezintă:
Baza este orientată superior şi este formată de faţa maxilaxă a aripii mari a sfenoidului şi de faţa
inferioară a corpului sfenoidului. Ea prezintă foramenul rotund, prin care trece nervul maxilar, şi
porţiunea medială a fisurii orbitare inferioare prin care trece mănunchiul vasculo- nervos
infraorbitar.
Vârful este orientat inferior fiind alcătuit prin alăturarea tuberozităţii maxilei cu procesul
pterigoidian şi cu lama perpendiculară a palatinului. Vârful se continuă cu canalul palatin mare
(vasele palatine descendente şi nervul palatin mare) şi cu canalele palatine mici (vasele şi nervii
palatini mici).
Perete anterior: tuberozitatea maxilei, care prezintă orifidi ce conduc în canale alveolare, prin
care vasele şi nervii alveolari postero-superiori.
Perete posterior : faţa anterioară a procesului pterigoidian, prin care trece nervul canalului
pterigoidian.
Perete medial: lama perpendiculară a palatinului cu orificiul sfenopalatin prin care trec vasele
sfenopalatine şi ramurile nervoase nazale postero-superioare.
Perete lateral: fisura pterigomaxilară prin care fosa pterigopalatină comunică cu fosa
infratemporală.
Conţinutul fosei pterigopaltine:
Porţiunea terminală a arterei maxilare şi ramurile ei (a a. palatine descendente, sfenopalatină, a.
alveolară superioară şi posterioară, a. canalului pterigoidian).
Nervul maxilar are traiect de la foramen rotund până la fisura orbitară inferioară.
Ganglionul pterigopalatin

20
regiuni topografice clasice:
REGlUNE^MUŞCUrtORMASTICArORI •
înglobează patru
temporală

-zigomatică
profundă:
infratemporală Este divizată în:
regiunea masticatorie superficială sau temporomaseterină
regiunea masticatorie profundă sau pterigoidiană
REGIUNEA TEMPOROMASETERINĂ Limite:
superior linia temporală superioară
inferior marginea inferioară a corpului mandibulei
posterior baza procesului mastoidian, conductul auditiv extern, marginea posterioarâ a ramurii
mandibulei
anterior marginea anterioară a muşchiului maseter continuat până la procesul zi goma tic al
frontalului
Forma:
în partea temporală este plană la bărbat şi uşor bombată la femeie. Devine escavată în caz de
slăbire pronunţată. Pentru explorare se palpează procesul zigomatic al frontalului şi arcada
zigomatică
în porţiunea maseterină este uşor convexă, în funcţie de dezvoltarea muşchilor maseteri. Se
palpează condilul mandibulei, mobil în coborâre.
Stratigrafie
Tegumentul: în porţiunea temporală - anterior este fin, posterior mai rezistent şi cu -foliculi
piloşi. în porţiunea maseterină pielea este glabră la femei şi acoperită cu păr la bărbaţi.
Planului subcutanat: porţiunea temporală este laxă spre anterior, mai aderentă posterior cj i
conţine vase şi nervi.
Vase:
Artera temporală superficială dă ramul frontal, care se îndreaptă anterior şi ramul parietal, care se
îndreaptă posterior. Aceste ramuri se anastomozează intre eJe, precum şi cu
artera supraorbitală (anterior) şi a. occipitală (posterior). De asemenea mai dă şi ramuri
colaterale: temporala medie, zigomatico-orbitală, artera transversâ a feţei, care nu aparţine acestei
regiuni. Artera temporală superficială poate fi sediul aterosclerozei precum şi arteritei Horton.
Vena temporală superficială, situată posterior de arteră, se uneşte cu vena maxilară trec în
retromandibulară şi apoi în jugulara externă.
Limfaticele din regiune drenează în ganglionii auriculari şi ganglionii mastoidieni.
Nervii
Motori: ramura temporală a facialului inervează muşchii inimicii: m. auricular şi m. zigomatici.
Senzitivi : Nervul auriculotemporal ramură din trigemen este situat posterior faţă de vasele
superficiale. Nervul zigomatic - ram din zigomatico-temporală - pentru partea antero- inferioară a
regiunii. Ramuri din plexul cervical superficial: auricular mare, occipital mic.
în porţiunea maseterină planul subcutanat este puţin bogat în ţesut adipos şi conţine o parte din
muşchii mimicii: zigomatic mare, rizorius, platisma. Conţine artera transversă a feţei ram din
temporala superficială şi artera facială Venele drenează în vena facială, transversă a feţei şi
temporală superficială. Nervii sunt reprezentaţi de ramuri motorii din n. facial pentru muşchii
mimicii.
Stratul musculoaponevrotic
în porţiunea temporală: muşchiul temporal situat în lojă temporală cuprinsă între fosa temporală
medial şi aponevroza temporală lateral.

21
în porţiunea maseterină - muşchiul maseter ocupă loja maseterină cuprinsă între ramura
mandibulei medial şi aponevroza maseterină lateral. într-o dedublare a aponevrozei maseterine
traversează regiunea artera transversă a feţei şi prelungirea anterioară a parotidei împreună cu
canalul Stenon.
Planul vasculo-nervos profund, în regiunea temporală:
arterele temporale profunde: anterioară şi posterioară ramuri din maxilară şi artera temporală
profundă medie ram din temporala superficială.
nervii temporali profunzi: anterior şi posterior ramuri din mandibular. în regiunea maseterină:
artera maseterină şi nervul maseterin pe ramura mandibulei.
Planul osos
osul parietal inferior de linia temporală superioară
faţa temporală a aripii mari a sfenoidului faţa temporală a squamei frontalului în regiunea
maseterină - ramura mandibulei.
REGIUNEA PTERIGOIDIANĂ Limite:
lateral - faţa medială a ramurii mandibulei, faţa temporală a zigomaticului şi a arcade \
zigomatice.
medial - faţa laterală a lamei laterale a procesului pterigoidian, tuberozitatea maxilg; între aceste
două oase se găseşte fisura pterigomaxilară prin care trece artera şi veri!} maxilară şi intră în fosa
pterigopalatină.
anterior - faţa temporală a osului zigoma tic, faţa infratemporală a maxilei. Fisui-i orbitală
inferioară prin care trece nervul zigomatic şi mănunchiul vasculo-nervOS infraorbital
superior - faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului prin care trece artera meninge medie şi
nervul infraspinos
inferior comunică cu loja paratiroidiană prin butoniera retrocondilian, artera şi verva maxilară,
nervul auriculotemporal.
Este ocupată de cei doi muşchi pterigoidieni orientaţi în plane diferite. Cel lateral este aproape
orizontal, pterigoidianul medial are un traiect oblic posterior şi inferior. între cei do: muşchi
există un spaţiu interpterigoidian traversat de două aponevroze: intern interpterigoidiană, extern -
pterigotemporomandibulară.
Comunicările spaţiului pterigoidian: posterior - loja parotidiană prin butoniera intercondilară
inferior - baza limbii
medial - spaţiul prestilian prin traversarea aponevrozei interpterigoidiene lateral - cu regiunea
pterigomaseterină prin două fante, cu fosa craniană medie pi foramen ovale şi spinosum şi cu
fosa pterigopalatină prin fisura pterigomaxilară comunică cu canalul mandibular prin foramen
mandibulae.
Raporturile neurovasculare:
Arterele
artera maxilară - trece prin butoniera intercondiliană, traversează spre medial în râpe? rt cu
muşchiul pterigoidian lateral pătrunde în fosa pterigopalatină.
artera meninge: medie şi accesorie
arterele temporale profunde, pterigoidiene, maseterină, bucală, alveolară postero- superioară.
Nervii
N. mandibular - ajunge în regiunea pterigoidiană prin foramen ovale. Dă următoarele ramuri:
nervul alveolar inferior
nervul bucal
nervul lingual
nervul auriculo temporal
temporal profund, maseterin, pterigoidieni.
N. facial dă la acest nivel nervul coardă timpanului, care trece prin fisura pietro-timpanică şi în
regiunea pterigoidiană se uneşte în unghi ascuţit cu nervul lingual, transferându-i fibre
parasimpatice preganglionare din nucleul salivator superior, destinate glandelor submandibulară
şi sublingualâ.
Ganglionul otic este un ganglion parasimpatic ataşat nervului mandibular, funcţional aparţinând
glosofaringianului. Aici fac sinapsă fibrele preganglionare din nucleul salivator inferior şi de aici
pleacă fibrele posganglionarc ataşate nervului auriculotemporal pentru glanda parotidă.
în partea medială a regiunii apare fosa pterigopalatină în formă de piramidă patrulateră având
următorii pereţi:
baza - superior - formată de faţa maxilară a aripii mari a sfenoiduiui şi faţa inferioară a corpului
sfenoiduiui. Prezintă foramen rotund prin care trece nervul maxilar, vârful - format prin unirea
tuberozităţi maxilei cu procesul pterigoidian, se continuă cu canalele palatine: mari prin care trec
nervii palatini mari şi mici prin care trec nervii palatini mici.
peretele anterior - format de tuberozitatea maxilei cu orificii pentru nervii alveolari postero-
superiori.
posterior - faţa anterioară a procesului pterigoidian, în partea superioară se deschide canalul
pterigoidian cu nervul vidian.
medial - lama perpendiculară a osului palatin cu orificiul sfenopalatin, cu artera sfenopalatină şi
nervii nazali superiori.
în fosă găsim porţiunea terminală a arterei maxilare, nervul maxilar şi ganglionul pterigopalatin
ataşat nervului maxilar.
CRANIOMETRIE ŞI PROIECŢII LA NIVELUL CAPULUI
Orizontala de la Frankfurt este o linie ce uneşte punctul cel mai decliv al marginii inferioare a
orbitei cu tragion. Pentru a pune capul în poziţie anatomică se orientează această linie paralel cu
solul.
Puncte craniometrice:
Mediane:
punctul mentonier = Gnation (Gn) - situat în partea antero-inferioară a sinostozei mentoniere.
punctul nazal = Nazion (N) - situat la rădăcina nasului, pe sutura nazofrontală.
Glabella (Gl) - proeminenţă situată între cele două arcade sprâncenoase Inion (I) - protuberanta
occipitală externă.
Vertex (V) - punctul extrem superior pe axa verticală (intersecţia cu planul orizontal).
Opistocranion (Op) - punctul extrem posterior (intersecţia cu planul frontal).
Laterale:
Gonion (Go) - vârful unghiului mandibulei, ramurile unghiului fiind baza mandibulei şi marginea
posterioarâ a ramurii mandibulei.
Tragion (Tr) - depresiunea situată deasupra tragusului ® cartilaj ce mărgineşte anterior porul
acustic extern.
Zygion (Zy) - punctul extrem lateral pe arcul zigomatic (intersecţia cu planul paramedian).
Eurion (Eu) - punctul extrem lateral al calotei (intersecţia cu planul paramedian). = tuberozităţile
parietale.

23
Parametri craniometrici:
A. Etajul neural:
Lungimea calotei - diametrul antero-posterior sau longitudinal (GI-Op); tipologic: craniu foarte
scurt, scurt, mijlociu, lung, foarte lung.
Lăţimea calotei - diametru transversal (Eu-Eu); tipologic: craniu foarte îngust, îngust, mijlociu,
lat şi foarte lat.
înălţimea calotei - diametrul vertical (Ve-Tr); tipologic: cranii joase, mijlocii, înalte, foarte înalte.
Circumferinţa calotei - Gl-Op = 45-57 cm;
Volumul cutiei encefalice: microcefalie - 1100-1400 cm3, mezocefalie - 1400 -1900 cm3,
macrocefalie - peste 1900cm3.
B. Etajul facial:
înălţime - (N-Gn) = 11-12 cm; tipologic: faţă joasă, mijlocie, înaltă, foarte înaltă.
Lăţimea - (Zy-Zy) =13-14 cm; tipologic: faţă foarte îngustă, îngustă, mijlocie, lată, foarte lată.
Lăţimea mandibulei - (Go-Go) = 6-11 cm;
Proiecţii pe suprafaţa capului:
Sinusurile paranazale:
sinusurile frontale - de o parte şi de alta a glabellei, pe o întindere variabilă; celulele etmoidale
anterioare - în unghiul medial al orbitelor; sinusurile maxilare - în regiunile infraorbitare (fosele
canine).
Arterele:
a. facială se proiectează de la intersecţia marginii inferioare a mandibulei cu marginea anterioară a
maseterului; urmează un traiect oblic şi sinuos către comisura buzelor (la 1 cm distanţă lateral),
apoi pe marginea laterală a regiunii nazale, până la unghiul medial al orbitei.
a. temporală superficială poate fi urmărită de la extremitatea posterioară a arcului zigomatic,
vertical pe o distanţă de 3-5 cm, după care se divide în ramurile terminale (frontală şi parietală);
adeseori, pulsaţiile ramurii frontale pot fi vizibile la marginea laterală a frunţii.
a. supraorbitară poate fi percepută imediat deasupra incizurii supraorbitare, pe marginea
superioară a bazei orbitei.
a. occipitală este palpabilă (pulsaţii) la 3-4 cm lateral de protuberantă occipitală externă. Suturile
bolţii craniene se proiectează după următoarele repere:
Bregma (intersecţia dintre sutura frontoparietală şi cea interparietală) este punctul situat la unirea
1/3 anterioare cu 2/3 posterioare ale liniei mediane a craniului dusă din glabella până la inion.
Lambda (intersecţia dintre sutura interparietală şi cea parietooccipitală) e află la unirea 1/3
posterioare cu 2/3 anterioare ale liniei mediane a craniului dusă din inion până la bregma.
Asteiion este punctul ce se găseşte la unirea 1/3 posterioare cu 2/3 anterioare ale orizontalei de la
Frankfurt. Acest punct se găseşte posterior şi superior procesului mastoid, acolo unde se
articulează parietalul cu occipitalul şi cu scuama temporalului.
Pterion este situat Ia întretăierea verticalei ridicată din mijlocul arcadei zigomatice cu orizontala
dusă prin marginea superioară a orbitei, care trebuie să fie paralelă cu orizontala de la Fxankfurt.
sutura frontoparietală (coronară) se proiectează pe linia de intersecţie a scalpului cu un plan frontal
ce trece prin bregma şi coboară până la arcul zigomatic,
sutura interparietală (sagitală) se proiectează pe linia ce uneşte bregma cu lambda,
sutura parietooccipitală (lambdoidă) se proiectează pe două segmente ce reprezintă câte 2/3
superioare ale liniilor oblice ce unesc lambda cu vârful proceselor mastoide.

25
Lambda
Asterion
orizontala de la Frcmkfurt
Jnim
Aceste proiecţii sunt utile pentru delimitarea regiunilor anatomodinice ale bolţii craniene.
Figura 2. Linii şi puncte de reper la nivelul craniului.
TOPOGRAFIA CRANIOENCEFALICĂ
Permite realizarea de proiecţii ale encefalului în funcţie de reperele craniometricc. Fisura
interemisferică corespunde unei linii mediane pe suprafaţa scalpului, cuprinsă între nasion şi inion.
Şanţul lateral are o proiecţie controversată şi complexă; proiecţiile fiind, oricum, aproximaţii,
optăm pentru varianta cea mai simplă: pterion corespunde punctului de ramficare al şanţului
(punctul Sylvian), iar unirea lui cu un punct situat la 2 cm sub tuberozitatea parietală repezintâ
proiecţia ramurii sale posterioare.
Şanţul centra] Rolando se proiectează pe o linie ce uneşte jumătatea distanţei măsurate pe calotă
dintre nasion şi inion (în plan median) cu punctul de intersecţie a proiecţiei şanţului lateral cu
verticala urcată din tragion; formează un unghi de aproximativ 70° cu linia mediană a scalpului.
Şanţul parietooccipital este proiectat în continuarea posterosuperioară a proiecţiei şanţului lateral.
Astfel putem delimita şi proiecţiile lobilor emisferelor cerebrale, care, evident, nu se suprapun
perfect oaselor bolţii al căror nume le poartă, dar şi uncie artere cerebrale, care străbat aceste
şanţuri.
Artera meningcc medie urmăreşte procesul frontal al zigomaticului, Ja 4-5 cm posterior.
Sinusul tansvers se proiectează pe o linie oblică ce porneşte de Ia inion şi se termină la 2,5 cm
retroauricular.

27
CAPITOLUL II
anatomia topografică şi clinică a gâtului
LIMITELE, PĂRŢILE ŞI REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GÂTULUI
LIMITELE GÂTULUI
Limita superioară a gâtului este reprezentată de linia convenţională trasată prin următoarele
repere topografice: gnation (punct antropometric situat Ia intersecţia marginii inferioare a
mandibulei cu planul sagital), marginea inferioară a mandibulei, gortion (punct antropometric
situat la nivelul vârfului unghiului mandibulei), orizontala ce uneşte gonionul cu marginea
anterioară a muşchiului stemocleidomastoidian, marginea anterioară a acestuia până la procesul
mastoid, linia nucală superioară, inion (punct antropometric situat la nivelul protuberanţei
occipitale externe).
Limita inferioară a gâtului este reprezentată de linia convenţională trasată la nivelul indzurii
jugulare a sternului, faţa superioară a articulaţiei stemoclaviculare, marginea anterioară a
claviculei, articulaţia acromioclaviculară, linia care uneşte această articulaţie cu procesul spinos
al vertebrei cervicale C7 (proeminens).
PĂRŢILE GÂTULUI
Gâtul prezintă din punct de vedere topografic două părţi:
partea posterioară (nucha, ceafa);
partea anterioară (cervix, gâtul propriu-zis).
Limita dintre cele două părţi ale gâtului este reprezentată de un plan frontal ce trece prin
marginile laterale ale muşchilor trapezi şi procesele transverse ale vertebrelor cervicale, posterior
de muşchii scaleni.
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GÂTULUI
La nivelul părţii posterioare a gâtului se descrie o singură regiune topografică - regiunea
posterioară a gâtului (regio cervicalis posterior; regio colii posterior) delimitată lateral de
marginile muşchilor trapezi, iar superior şi inferior de liniile convenţionale care delimitează gâtul
de cap, respectiv de trunchi (vezi mai sus).
Partea anterioară â gâtului cuprinde următoarele rcgiuru topografice:
regiunile laterale (regio cervknlis la terniis; trigonuiv cervicale poşterius; triganum colii,
laterale) de formă triunghiulară cu următoarele limite: posterior - marginea laterală a muşchiului
trapei; anterior - marginea posterioară a muşchiului stomocleidomastoidian; inferior - marginea
anterioară a claviculei. Pântecul inferior al muşchiului omohioidian delimitează îa nivelul
regiunii laterale a gâtului un triunghi omoclavicular (triganum omoăaviculare, fassa
mpradax'icularis major) şi un triunghi omotrapezoidian.
a regiunile stemocleidomastoidiene (regio stemocleidomastoidea) delimitate de marginile
anterioare respectiv posterioare ale muşchilor st(?mocleidomastoidieni. între claviculă şi cele
două capete de inserţie ale muşchiului sternocleidomastoidian se delimitează fosa supra-
clavieulară mică (fossasuprackviciilarisrnbior).
regiunea anterioară a gâtului (regia cervicalis anterior; trigonum cervicale anterius; triganum
colii anterius) delimitată inferior de incizura jugulară a sternului, lateral de marginile anterioare
ale muşchilor sternocleidomastoidieni, iar superior de linia convenţională ce delimitează capul de
gât, cuprinsă între marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni. :
Reginea laterali
a gâtului
triunghiul occipital triunghiul omodmiettier,

28
Reginea anterioară â gâtului
triunghiul muscular
triunghiul aubmmtal
unghiul submmdibuiar
triunghiul carotuiian
Figura 3. Regiunile topografice ale gâtului

29
Regiunea anterioară a gâtului are la rândul său:?
o parte supralrioidiană care cuprinde triunghiul submental (trigonum submentale) şi cele două
triunghiuri subinandibulare (trigonum submandîbulare).
o parte infrahioidiană care; cupriride cele două tritmghiixri musculare (trigonum musculare;
trigonum omoiracheak). >
două regiuni caroridiene (trigonum caroticum).
REGIUNEA ANTERIOARĂ A GÂTULUI-
(Regio cervicalis anterior)
TRIUNGHIUL SUBMENTAL (Trigonum submentale)
Este delimitau lateral - de pântecele anterioare ale muşchilor, digastrici; inferior - de marginea
superioară a osului hioid.
Stratigrafie: -
Tegumentul este mobil pe planurile subiacente şi prezintă la bărbat foliculipjloşi. :
Planul subcutanat este reprezentat de o lamă de ţesut fibroadipos la nivelul căreia se află muşchii
platysma, ramuri ale nervilor faciali' şi transverşi ai gâtului ramuri ale vaselor submentale;
ganglionii limfatici submentali şi originea venelor Jugulare anterioare.
Planul fascial este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale (lamina superficialis
fasciae colii).
Planul muscular este reprezentat de muşchii. imioWaidieni împreună cumănunchiurile vasculo-
nervoase milohioidiene; iar mai prpfuhd demuşeliii' gemahroidieni
TRIUNGHIUL SUBMANDÎBULAR (Trigonum submandîbulare)
Are următoarele limite: anterior - pântecul. anterior ■ al 'muşchiuliu di'gâstric; posterior -
pântecul posterior al muşchiului di gastric; superior ~ marginea inferioară a mandibulei.
Stratigrafie
Tegumentul este mobil pe planurile subiacente şi prezintă la bărbat folicuii piloşi.
Planul subcutanat conţine muşchiul platisma şi ramuri ale nervilor facial şi transvers al gâtului.
Planul fascial este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale care se inseră pe marginea
inferioară a mandibulei, iar superolaterai formează despărţitoare.* submandibulo- hciroHtiiiina.
în aria triunghiului submandibular, Iama superficială a fasciei cervicale se tii'dubleaZă şi dă
naştere unei foiţe subţiri profunde, care se in.seră. la nivelul; liniei injiohioidiene.a mandibulei şi
delimitează loja glandei submandibulare.
l,oja glandei submandibulare conţine intr-un prim plan venă facială, vasele submentale şi
ganglionii’ limfatici submândibulari superficiali. Urmează glanda subrnandibulară, iar profund
de uceasta artera facială şi ganglionii şubmandibulari profunzi..
Planul xnusculâr este dispus In două straturi. Primul strat este reprezentat de muşchiul digastrii;
şi muşchiul stijohibidian. Al doilea strat este reprezentat de muşchiul hjoglos şi fibrele
posteriocu:e ale muşchiiilui rnilohioidiah, între care se fondează un interstiţiu prin care spaţiul
submandibuiar comunică cu cavitatea orală. Acest interstiţiu este străbătut de duetul
submandibuiar, prelungirea glandei submandibulare, vcna: linguală, nervul lingual şi nervul
hipoglos; toate aceste elemente fiind situate superficial dc muşchiul hioglos. Profund de
muşchiul hioglps se află artera linguală, nervul glosofaringian şi ligamentul stilohioidian.
I R IUNGHIUI. MUSCULÂ R ( l rigouum inii,scuhwe; Trig()iuunoiuolmchenle)
Are următoarele limite: anterior - linia mediană a gâtului, cuprinsă între osul hioid şi stern;
superolateral - pântecul superior al-muşchiului omohioidian; inferolateral - marginea anterioară a
muşchiului stemocleidomastoidian, împreună cu cel de partea opusă:delimitează.o regiune de
formă rombică la nivelul căreia, în profunzime se află glanda tiroidă, complexul Iaringo-traheal
şi complexul faringo-esofagian.
Stratigrafie
Tegumentul este subţire, mobil pe planurile subiacente, cu pliuri transversale ce se
accentuează.cu înaintarea în vârstă. La bărbaţi conţine folicuii piloşi pe o suprafaţă variabilă.

30
Planul subcutanat este reprezentat de un strat de ţesut adipos cu. grosime variabilă, care conţine
în părţile superioară şi laterală fibre ale muşchilor platisifta. La acest nivel sunt prezente venele
jugulare anterioare împreună cu. ganglionii limfatici jugulari anteriori, ramuri inferioare ale
nervului ţransvers al gâtului şi artere cu origine în ramura infrahioidiană a arterei liroidiene
superioare.
Planul fascial superficial este reprezentat de lama superficială a.fasciei cervicale care aderă
superior de osul hioid, lateral se continuă cu fascia muşchilor sternocleidomastoidieni, iar
inferior se dedublează înainte de a se insera, pe incizura jugulară a sternului, delimitând’spaţiul
supraslemal {spatium tupraslcriMu). Venele jugulare anterioare perforează lama superficială şi
pătrund în spaţiul suprasternai unde se anastomo/ează .şi formează arcul venos jugular (arcuş
venosus jugularis). Spaţiul suprastemal mai conţine ţesut adipos şi ganglionii limfatici
suprastemali.
Planul muscular conţine muşchii infrahioidieni dispuşi în două planuri: muşchii stemohioidieni şi
pântecele superioare ale muşchilor omohioidieni în primul plan, iar muşchii stemoriroidieni şi
muşchii tirohioidieni în planul al doilea.
Toţi aceşti muşchi sunt înveliţi de lama pretraheală a fasciei cervicale. Lama pretraheală (,lamina
pretrachealis) a fasciei cervicale se inseră superior pe osul hioid, iar inferior pe incizura jugulară
a sternului, clavicule şi marginile superioare ale scapulelor. Planul muscular conţine artere cu
originea în ramurile infrahioidiane ale arterelor timîdiene superibare, afîuienţi ai venelor jugulare
anterioare sau tiroidiene şi ramuri nervoase musculare cu origine în ansa cervicală.
Planul visceral este situat între lama pretraheală şi lama prevertebrală (lamina prevertebralis) a
fasciei cervicale. Conţine pe linia mediană într-un plan anterior complexul hio-laringo-traheal,
într-un plan posterior laringofaringele care se continuă cu porţiunea cervicală: a esofagului, iar
lateral lobii glandei tiroide şi glandele paratiroide.
Complexul hio-laringo-traheal este format de ostd. hyoidetm), îarihge -'(îarţfnx) şi
porţiunea cervicală a traheei (pars ceroicalis fritchm).
Osul hioid se proiectează posterior la nivelul cprpuM vertebrei cervicale -Cai Este solidarizat de
laringe (marginea superioară a cartilajului- tiroid) prin membrana h'roMoidîaxiă întărită de două
ligamente tirohioidiene laterale şi unul mediani'Intre membrana tirohioxdiană şi lama pretraheală
a fasciei cervicale se află bursa Seipasă'ldoid^tnăi' şt*''dni^'gia»d&'drdy['e accesorii sau un rest
al canalului tiroglos, care pot sta la origineaunor chiste sau tumori. Posterior de membrana
tirohioidiană se află epiglota, între- acestea HeliiriitJndu-se un spaţiu închis superior de
ligamentul hioepiglotic, spaţiu care conţine cnrptd atflpos al' îârirtgelui. Membrana tirohioidiană
este perforată de mănunchiul vasculo-nervos laringian superior.
Cartilajul tiroid prezintă median proîeminenţa laiingianăi superior de câre se palpează incizura
tiroidianâ superioară. Aceasta Corespunde posterior Corpului vertebrei cervicale Ci.
Inferior de cartilajul tiroid se palpează inelul cartilajului cricoid, spaţiul dintre acestea fiind
completat de ligametul cricotiroidian, iar lateral şi de muşchii cricotiroidteni In situaţii de
urgenţă, secţionarea ligamentului cricotiroidian (coniotomie) oferă a cale de acces rapidă la
nivelul etajului infraglotic al laringelui.
Cartilajul cricoid reprezintă un punct de reper important la nivelul gâtului Se proiectează la
nivelul corpului vertebrei cervicale Ce, corespunde joncţiunilor iaringo-traheale, respectiv
faringoesofagiene şi locului unde artera tiroidianâ inferioară pătrunde în glanda tiroidă. 38

31
Lateral de cartilajul cricoid se palpează tuberculii carotidieni ai vertebrei cervicale Q,, anterior de
aceştia încrucişându-se arterele carotide comune cu arterele tiroidiene inferioare şi arterele
vertebrale. Inferior de cartilajul cricoid se află ligamentul cricotraheal care realizează joncţiunea
dintre acesta şi primul inel traheal.
Traheea cervicală este cuprinsă între două plane orizontale ce trec prin marginea inferioară a
cartilajului cricoid, respectiv prin incizura jugulară a sternului. Este situată median şi are un
traiect descendent uşor oblic antero-posterior, astfel încât distanţa dintre trahee şi tegumentul
supraiacent este de cca. 1,5 - 2 cm la nivelul extremităţii superioare şi de cca. 4 - 4,5 cm la
nivelul incizurii jugulare. Anterior de inelele traheale 2-3 se află istmul glandei tiroide, iar
inferior de acesta artera tiroidiană ima (prezentă în 5-10 % din cazuri) şi plexul venos tiroidian
inferior. Cunoaşterea dispoziţiei şi raporturilor anterioare ale traheei cervicale au importanţă
practică, la acest nivel practicându-se traheotomia, intervenţie chirurgicală care se poate efectua
la nivelul ligamentului cricotraheal (laringotomie intercricotraheală), la nivelul inelelor traheale
2-3 (traheotomie înaltă, necesită secţionarea istmului tiroidian) sau inferior de istmul tiroidian
(traheotomie joasă, necesită secţionarea plexului venos tiroidian inferior).
în traheotomia înaltă se practică o incizie verticală care secţionează: tegumentul, planul
subcutanat care conţine Ia acest nivel, venele jugulare anterioare situate de o parte şi de alta a
planului median, lama superficială a fasciei cervicale, lama pretraheală a fasciei cervicale,
traheea. în traheotomia joasă se practică o incizie verticală care secţionează: tegumentul, planul
subcutanat, Iama superficială a fasciei cervicale, elementele spaţiului suprastcmal (arcul jugular,
plexul venos infratiroidian, artera tiroidiană ima), fascia pretraheală, traheea.
Complexul faringo-esofagian, reprezentat de laringofaringe (pars laryngea pharx/ngis) şi
porţiunea cervicală a esofagului (pars cewicalis oesopliagus), este situat într-un spaţiu delimitat
anterior de laringe şi trahee, iar posterior de lama prevertebrală (lamina prevertebralis) a fasciei
cervicale.
Laringofaringele (porţiunea inferioară a faringelui) are un perete anterior format de faţa
posterioară a laringelui (reprezentată de lama cartilajului cricoid articulată cu cartilajele
aritenoide şi de muşchii cricoaritenoidieni posteriori, muşchii aritenoidieni oblici şi muşchiul
aritenoidian transvers). Prin reflexia mucoasei faringiene pe faţa posterioară a laringelui se
formează cele două recesuri piriforme (recessus piriforntes). între faringe şi lama prevertebrală a
fasciei cervicale se delimitează spaţiul retrofaringian ce conţine într-o atmosferă de ţesut
conjunctiv lax, care conferă mobilitate faringelui, ganglionii limfatici retrofaringieni şi ramuri
ale vaselor faringiene ascendente. La nivelul marginii inferioare a cartilajului .cricoid, faringele
se continuă cu porţiunea cervicală a esofagului.

33
Porţiunea cervicală a esofagului este situată anterior de coloana vertebrală şi uşor deplasat la
stânga planului median. Joncţiunea faringo-esofagiană este înconjurată de porţiunea
cricofaringiană a muşchiului constrictor inferior al faringelui, care determină îngustarea
calibrului esofagului la acest nivel şi funcţionează ca un sfincter esofagian incomplet. Posterior
de esofag se delimitează spaţiul retroesofagian care continuă inferior spaţiul retrofaringian şi
conţine la rândul său un plex venos şi ganglioni limfatici. în şanţul traheo-esofagian stâng se află
mănunchiul vasculo-nervos laringeu inferior stâng. Mănunchiul vasculo-nervos îaringeu inferior
drept este situat pe faţa posterioară a traheei deoarece esofagul este deplasat spre stânga faţă de
trahee.
Lobii glandei tiroide (glandula thyroidea) sunt situaţi pe feţele laterale ale laringelui şi traheei,
respectiv faringelui şi esofagului intr-un spaţiu delimitat de o prelungire a lamei pretraheale a
fasciei cervicale. Aceasta formează fascia sau capsula peritiroidiană, care este uşor detaşabilă de
glandă. Vârful lobilor tiroidieni se proiectează la nivelul cartilajului tiroid, iar baza lobilor
tiroidierti la 1,5-2 cm superior de incizura jugulară a sternului.
Arterele tiroidiene superioare pătrund în glandă la nivelul vârfului lobilor tiroidieni, pe când
arterele tiroidiene inferioare pătrund la nivelul bazei lobilor tiroidieni, înainte de a pătrunde în
glanda tiroidă artera tiroidiană inferioară încrucişează nervul laringeu recurent, care este situat la
exteriorul capsulei peritiroidiene. în spaţiul dintre capsula peritiroidiană şi capsula proprie a
glandei tiroide se află glandele paratiroide situate la mijlocul feţei posterolaterale a lobilor
tiroidieni (glandele paratiroide superioare), respectiv în unghiul dintre baza lobului tiroid şi
esofag (glandele paratiroide inferioare).
Planul fascial profund este reprezentat de lama prevertebraiă a fasciei cervicale.
TRIUNGHIUL CAROTÎC
(Trigonum caroticum)
Este delimitat: posterior - de marginea anterioară a muşchiului stemocleidomastoidian; antero-
superior - de pântecul posterior al muşchiului digastric şi muşchiul stilohioidian; antero- inferior
- de pântecul superior al muşchiului omohioidian.
Stratigrafie
Tegumentul este fin, mobil şi conţine foliculi piloşi la bărbat
Planul subcutanat conţine ţesut adipos în cantitate redusă, fibre ale muşchiului platisma, ramurile
cervicale ale nervului facial, nervul transvers al. gâtului, iar in partea .superioară a regiunii
originea venei jugulare externe.
Pianul fascial este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale care este mai subţire la
nivelul trigonului carotic. La nivelul unghiului superior al regiuni carotidiene sunt prezente
uneori părţile inferioare ale glandelor submandibulară şi parotidă conţinute în dedublări ale
acestei lame.
Planul vasculo-nervos este reprezentat de: porţiunea terminală a arterei carotide comune; artera
carotidă externă cu ramurile sale (arterele: faringiană ascendentă, tiroidiană superioară, linguală,
facială şi occipitală); porţiunile terminale ale venelor facială, linguală, tiroidiană superioară şi
faringiană ascendentă; nervul hipoglos şi ramurile cervicale ale acestuia; nervul laringeu intern şi
nervul laringeu extern.
La nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid, artera carotidă comună se bifurcă şi dă naştere
arterei carotide interne şi arterei carotide externe ( aceasta este situată anteromedial de artera
carotidă internă). înainte de bifurcare, artera carotidă comună prezintă o porţiune mai dilatată -
sinusul carotic (sinus caroticus), a cărui adventice conţine numeroase terminaţii nervoase
senzitive aparţinând nervului giosofaringian. Sinusul carotic are funcţie baroreceptoare,
intervenind în controlul presiunii sanguine intracraniene. Posterior de bifurcaţia carotidei se află
glomusul carotic (glomus cproticum), formaţiune glandulo-nervoasă ovalară care primeşte
ramuri de la nervii giosofaringian, vag şi de Ia simpaticul cervical. Are rol de chemoreceptor,
intervenind în reglarea presiunii sanguine şi ventilaţiei pulmonare. De asemenea, la nivelul
glomusului carotic sunt prezente celule care fac parte din sistemul A PUD (amine precurser
uptake and decarboxylation).
La nivelul triunghiului carotic vena jugulară internă are ca afluenţi venele facială, linguală şi
tiroidiană superioară, care se deschid în vena jugulară internă fie separat, fie sub forma unui
tmnehi venos comun - trunchiul rirolingofacial.
Partea superioară a triunghiului carotic este transversală de nervul hipoglos care trece printre
vena jugulară internă şi artera carotidă internă, apoi încrucişează anterior artera carotidă externă
înainte de a pătrunde în triunghiul submandibular. La acest nivel se desprind din nervul hipoglos
ramurile sale cervicale: rădăcina superioară a ansei cervicale, ramul pentru muşchiul tirohioidian
şi uneori un ram pentru muşchiul omohioidian.
Planul profund este reprezentat de muşchii constrictor inferior şi constrictor mijlociu ai faringelui
acoperiţi în partea inferioară a trigonului carotic de vârful lobului glandei tiroide, iar antero-
superior de muşchiul tirohioidian şi muşchiul hioglos.

34
REGIUNEA STEKNOCLEIDOMASTOIDIANĂ (Regio stemocleidomastoidea)
Corespunde la suprafaţă reliefului muşchiului stemocleidomastoidian şi are ca limite: anterior şi
posterior - marginile respective ale acestui muşchi; superior - baza procesului mastoidian;
inferior - incizura jugulară a sternului şi extremitatea medială a claviculei. între inserţia
claviculară şi cea stemaiă a muşchiului stemocleidomastoidian se delimitează o depresiune
triunghiulară care poartă numele de fosa supraciaviculară mică (fossa supradavicularis minor).
Stratigrafie
Tegumentul este fin şi mobil în partea inferioară a regiunii în partea superioară este mai gros,
aderent de planul subcutanat şi conţine foiiculi piloşi.
Planul subcutanat este reprezentat de o lamă de ţesut conjunctiv, care în partea superioară a
regiunii este mai dens şi dispus sub formă de tracturi ce unesc tegumentul de Iama superficială a
fasciei cervicale. Conţine: ramuri ale nervului auricular mare, nervului occipital mic şi nervului
transvers al gâtului; ramuri ale vaselor auriculare posterioare; vena jugulară externă, de-a lungul
căreia sunt dispuşi ganglionii limfatici cervicali laterali superficiali; fibre ale muşchiului piatisma
în partea inferioară a regiunii..
Planul fascial este reprezentat de iama superficială a fascia cervicale, care se dedublează la acest
nivel şi înconjoară muşchiul stemocleidomastoidian pe ambele feţe. Este perforată de vena
jugulară externă şi de ramurile cutanate ale plexului cervical- n. occipital mic, n. auricular mare,
n. transvers al gâtului, nn. supraclaviculari (aceste ramuri devin superficiale într-o zonă situată la
mijlocul marginii posterioare a muşchiului stemocleidomastoidian).
Planul muscular este dispus sub forma a două straturi musculare. Stratul superficial este
reprezentat de muşchiul stemocleidomastoidian învelit într-o teacă rezultată, după cum am
menţionat deja, din dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale. Stratul profund este format
în partea inferioară de muşchii stemohioidiari (inserţia stemaiă a muşchiului) şi omohioidian
(pântecul inferior şi tendonul intermediar al muşchiului), înveliţi de lama pretraheală a fasciei
cervicale, iar în partea superioară de pântecul posterior al muşchiului digastric.
între lama pretraheală (dispusă între cei doi muşchi omohioidieni) şi faţa profundă a muşchiului
stemocleidomastoidian se află un strat subţire de ţesut conjunctiv lax transversat, imediat
deasupra claviculei, de segmentul terminal al venei jugulare anterioare.
Planul vasculo-nervos. Inferior de tendonul intermediar al muşchiului omohioidian, elementele
vasculo-nervoase au următoarea dispoziţie:
un'prim plan venoŞreprezentat de joncţiunea venei jugulare interne cu vena şubclavie, fii
confluentul jugulo-subclavicular se deschid vena jugulară anterioară, vena jugulară externă, vena
vertebrală precum .şi duetul toracic (în partea stângă), respectiv duetul limfatic drept (în partea
dreaptă). ■ ... .
un plan arterial reprezentat de artera carotidă comună şi porţiunea prescalenică a arterei
subclaviculare (din care se desprind majoritatea ramurilor sale - a. vertebrală, a. toracică internă,
trunchiul arterial tireocervical). Pe partea dreaptă, între planul arterial şi venoş şe găsesc nervul
frenic, ramul descendent al ansei şubclavie, iar medial nervul vag, diri care se desprinde la acest
nivel nervul laringeu recurent drept. Pe partea stângă, artera carotidă este situată antero-media'I
de artera subclaviculară, între ele se află nervul vag, iar într-un plan posterior nervul laringeu
recurent stâng (care se desprinde din nervul vag stâng în mediastin, la nivelul arcului aoric).
«* un plan nervos reprezentat ile porţiunea inferioară a trunchiului simpatic cervical şi anume:
ganglionul simpatic cervical mijlociu (când există); ganglionul vertebral; ganglionul stelat.
Aceştia sunt uniţi prin ramuri nervoasă interganglionare, ramuri care formează ansa .şubclavie..;;
'.
Superior de tendonul intermediar al muşchiului omohioidian planul vasculo-nervos este
reprezentat de vena jugulară internă (însoţită de rădăcina inferioară a ansei cervicale şi de
ganglionii limfatici cervicali" profunzi), de artera carotidă internă şi nervul vag. în partea
superioară;, regiunea este transversală de artera occipitală, nervul hipoglos şi nervul accosor.
Nervul accesor este situat lateral de vena jugulară internă, având raporturi cu ganglionii limfatici
cervicali profunzi, ceea ce explică posibilitatea apariţia torticolisuIui în câz de inflamaţie a
ganglionilor respectivi. Posterior de vena jugulară internă se, află simpaticul cervical reprezentat
de extremitatea inferioară a ganglionului cervical superior, din care se desprind nevul cardiac
cervical superior şi ramuri interganglionare care îl conectează cu ganglionul cervical mijlociu
şi/sau ganglionul stelat. ; -A
Plandl musculo-fascial profund este reprezentat de fascia prevertebrală care ^acoperă ramurile
plexului nervos cervical, muşchii liinguPcapului şi lungul gâtului precum şi inserţia muşchilor
scaleni, ridicător al scapulei şi splenius ăl gâtului. \
REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI
(Regia cervicalii lateralis; Trigomnn cervicale posteriusfTrigonumcolii laterale)
Este o regiune de formă triunghiulară’ delimitată: anterior de marginea posterioară a muşchiului
stemodeidomastoidiari; posterior de marginea anterioară a muşchiului trapez;- interior de
marginea anterioară a claviculei. Pântecul inferior al muşchiului omohioidian
traversează partea inferioară a regiunii şi delimitează trigonui omoclavicular (trigonum
omochwiculure, Jbssa supraclavicularis major) şi trigonui omotrapezian (occipital).
Stratigrafie
Tegumentul este fin, mobil pe planurile subiacente şi lipsit de foliculi piloşi.
Planul subcutanat are grosime variabilă şi conţine în partea inferioară a regiunii fibre ale
muşchiului platisma, ramuri ale vaselor suprascapulare şi cervicale superficiale, nervii
supraclaviculari laterali şi mijlocii precum şi segmentul terminal al venei jugulare externe, de-a
lungul căreia simt câţiva ganglioni limfatici din grupul cervical superficial. în partea superioară,
planul subcutanat conţine nervul occipital mic în traiectul său paralel cu marginea posterioară a
muşchiului stemocleidomastoidian spre regiunea occipitală.
Planul fascial este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale, perforată în partea
inferioară de vena jugulară externă care se îndreaptă către confluentul jugulo-subclavicular.
Planul musculo-fascial este reprezentat de pântecul inferior al muşchiului omohioidian pe care se
prinde Iama pretraheală a fasciei cervicale. Superior de pântecul inferior al omohioidianului,
acest plan este format de o lamă de ţesut conjunctiv lax care conţine nervul accesor, nervul
muşchiului trapez (ram ai plexului cervical), ramuri ale vaselor cervicale superficiale precum şi
trunchiul superior şi mijlociu al plexului brahial.
Planul profund este format de spaţiul sau loja supraclaviculară cu aspect de piramidă
triunghiulară cu vârful situat superior, peretele lateral format de planurile superficiale descris mai
înainte, peretele posterior format de muşchii scalen mijlodu, scalen posterior, ridicător al
scapulei şi spleniusul gâtului, iar peretele medial format de muşchiul scalen anterior. între
muşchii scalen mijlociu şi scalen anterior se delimitează spaţiul interscalenic, iar între scalenul
anterior şi stemocleidomastoidian spaţiul prescalenic. Baza spaţiului supraclavicular are formă
triunghiulară şi este delimitată antero-lateral de claviculă, posterior de marginea superioară a
scapulei, iar medial de linia convenţională ce uneşte procesul transvers al vertebrei C7 cu
marginea posterioară a inserţiei claviculare a muşchiului stemocleidomastoidian. Coasta CI
delimitează la nivelul acestui triunghi un spaţiu lateral prin care loja supraclaviculară comunică
cu vârful axilei şi un spaţiu medial care corespunde aperturii toracice superioare, prin care vârful
plămânului acoperit de domul pleural pătrunde în spaţiul supraclavicular.
Spaţiul supraclavicular conţine ganglionii limfatici supraclaviculari, precum şi vasele cervicale
superficiale, vasele suprascapulare (arterele sunt ramuri ale trunchiului tireoccrvicaJ, iar venele
se deschid în vena jugulară externă) şi vena subclavicuiarâ, toate cu traiect anterior de muşchiul
scalen anterior. Nervul frenic se află pe faţa anterioară a muşchiului scalen anterior. Posterior de
acest muşchi se află artera subclaviculară şi trunchiurile plexului brahial,

36
care pătrund în zonă prin spaţiul interscalenic. Din trunchiurile plexului brahial se desprind Ia
acest nivel nervul toracic lung, nervul subclavicular şi nervul suprascapular, iar din artera
subclaviculară ia naştere artera cervicală transversă. Posterior de planul vasculo-nervos se află
membrana suprapleurală care acoperă domul pleural şi vârful plămânului. Acestea depăşesc
planul aperturii toracice superioare şi pătrund în spaţiul supraclavicular, ajungând la cca. 2,5-3
cm superior de claviculă.
noţiuni de anatomie clinică a gâtului
Artera carotidă comună se palpează la nivelul şanţului format de marginea anterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian şi complexul laringo-traheal. Locul de elecţie pentru
palparea, hemostaza sau ligatura arterei carotide comune corespunde tuberculului carotidian
(Chassaignac) al vertebrei cervicale C6, situat lateral de cartilajul cricoid. La acest nivel artera
carotidă comună este încrucişată profund de artera tiroidiană inferioară şi artera vertebrală. De
asemenea, artera carotidă comună se poate palpa la nivelul fosei supraclaviculare mici
(delimitată de capetele inferioare de inserţie ale muşchiului sternocleidomastoidian).
Artera subclaviculară se proiectează la nivelul trigonului omoclavicular, iar palparea sau
hemostaza provizorie a sa se poate realiza prin inserarea indexului între claviculă şi marginea
posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, apăsând spre medial şi inferior.
Vena jugulară externă se proiectează pe o linie ce uneşte gonionul cu mijlocul claviculei. Se
poate observa cu uşurinţă traiectul său în timpul manevrei Valsava (expir forţat cu glota închisă).
Limfaticele cervicale. Ganglionii limfatici submandibulari se palpează de-a lungul marginii
inferioare a mandibulei. Ganglionii limfatici submentali se palpează în aria triunghiului
submental, în vecinătatea mentonului. Ganglionii limfatici cervicali anteriori se palpează de-a
lungul venei jugulare anterioare. Ganglionii limfatici laringieni sunt situaţi şi se palpează anterior
de laringe la nivelul ligamentului cricotiroidian. Unul sau doi ganglioni mici pot fi situaţi
anterior de membrana tirohioidiană. Ganglionii limfatici pretraheali se palpează anterior de
trahee. Ganglionii limfatici cervicali superficiali se palpează de-a lungul venei jugulare externe,
pe faţa laterală a muşchiului sternocleidomastoidian. Grupul ganglionar cervical profund
superior se palpează de-a lungul porţiunii superioare a venei jugulare interne, profund de
muşchiul sternocleidomastoidian. Dintre aceştia unul este situat în triunghiul format de pântecul
posterior al digastricului, vena facială şi vena jugulară internă şi poartă numele de ganglion
45
jugiilodigastric (colectează limfa de la nivelul limbii şi amigdalei palatine). Grupul ganglionar
cervical profund inferior este situat profund de porţiunea inferioară a muşchiului
stemocleidomastoidian extinzându-se şi la nivelul fosei supraclavicuIare, fiind în relaţie strânsă
cu plexul brahial şi vasele subclaviculare. Un ganglion mai voluminos din acest grup este situat
deasupra tendonului intermediar al m. omohioidian şi poartă numele de ganglion
juguloomohioidian (colectează limfa de la nivelul limbii).
Ramurile superficiale ale plexului cervical pot fi abordate într-un punct situat la mijlocul
marginii posterioare a muşchiului stemocleidomastoidian („punctum nervosum").
Nervul frenic se proiectează la nivelul fosei supraclaviculare mici. Compresiunea nervului la
nivelul acestei fose provoacă dureri în nevralgiile frenice. Tot la acest nivel se practică
frenicectomiile.
Trunchiurile nervoase ale plexului brahial se proiectează pe o linie oblică ce uneşte mijlocul
marginii posterioare a muşchiului stemocleidomastoidian cu mijlocul claviculei. Rădăcinile
superioare ale plexului brahial se palpează în punctul Erb situat pe marginea posterioară a
muşchiului stemocleidomastoidian la 1-2 cm superior de claviculă. Durerea în acest punct apare
în leziunile radiculare superioare.
CAPITOLUL III
anatomia topografică şi clinică a peretelui toracic
limitele, părţile şi reperele de orientare ale toracelui
limitele şi părţile toracelui
Toracele reprezintă compartimentul superior al trunchiului. Limita dintre torace şi abdomen este
reprezentată de muşchiul diafragma, care prezintă o serie de hiaturi prin care toracele comunică
cu abdomenul. Superior, toracele comunică cu gâtul prin apertura toracică superioară (apertura
thoracis superior).
Apertura toracică superioară este delimitată posterior de marginea superioară a corpului primei
vertebre toracale, lateral de marginile mediale ale primei perechi de coaste, iar anterior de
marginea superioară a manubriului stemal. La adult, apertura toracică superioară arc un diametru
anteroposterior mediu de 6 cm şi un diametru transversal de 10 cm fiind situată într- un plan
înclinat dinspre posterior spre anterior, care formează cu planul orizontal un unghi de 35° - 45°.
Această înclinare, mai puţin evidentă la copil, are importanţă clinică deoarece determină
pătrunderea unor structuri din torace (domul pleural, vârful plămânilor) în spaţiul
supraclavicular.
La suprafaţă, limita dintre torace şi gât este reprezentată de o linie convenţională (linia cervico-
toracală) trasată prin indzura jugulară a manubriului stemal, articulaţiile sternoclaviculare,
marginile anterioare ale claviculelor, articulaţiile acromioclaviculare, iar posterior de linia
biacromială ce trece prin procesul spinos al vertebrei cervicale C7.
Limita dintre torace şi abdomen este reprezentată de muşchiul diafragma, iar la suprafaţă dc linia
toraco-abdominală care porneşte de la baza procesului xifoid, urmează arcurile costale, vârfurile
coastelor Cu şi Ci2, marginile inferioare ale coastelor Ci2 şi se termină la nivelul discului
intervertebral T12-L1. Muşchiul diafragma are o formă boltită, vârful cupolei diafragmatice
drepte proiectându-se Ia nivelul spaţiului intercostal IV din dreapta pe linia medioclaviculară, iar
cel al cupolei diafragmatice stângi mai jos cu 1-1,5 cm, la nivelul coastei Cr> din stânga pe linia
medioclaviculară (la sfârşitul expiraţiei). Datorită formei muşchiului diafragma, o parte din
viscerele etajului supramezocolic al abdomenului se proiectează pe peretele toracic.
Toracele are un perete Format posterior de coloana vertebrală toracală, anterior de ster lateral- de
coaste şi spaţiile intercostale, iar inferior de muşchiul diafragma. Peretele torac delimitează
cavitatea toracică (cavitas toracis) care la rândul său este divizată de către mediasti
(mediastinum) în două compartimente pleuro-pulmonare.
FORMA TORACELUI
Toracele propriu-zis are formă de trunchi de con cu baza mare orientată inferior, p secţiunea

38
frontală diametrul longitudinal crescând dinspre medial spre lateral datorit dispoziţiei cupolelor
diafragmatice. Pe secţiune orizontală toracele este renifonn, cu diametru anteroposterior mai mic
decât cel transversal (o caracteristică a toracelui de om).
Luând în considerare elementele osteo-musculare care fixează membrul superior de torace forma
toracelui este de trunchi de con cu baza mare orientată superior.
La adult, valorile medii ale diametrului anteroposterior al toracelui sunt de 18-19 cm, iai cele ale
diametrului transversal de 24 - 26 cm. în antropometrie se utilizează indicele toracic (IT = diam.
transversal x 100/diam. antero-posterior) care are o valoare medie de 130 la femeie şi 140 la
bărbat.
Forma toracelui este variabilă în funcţie de vârstă, sex, tipul constituţional şi eventualele stări
patologice. Toracele de nou-rtăscut are formă globuloasă cu cele trei diametre aproximativ egale
şi coaste orizontalizate. Odată cu dezvoltarea plămânilor, diametrul transversal creşte şi devine
mai mare decât diametrul anteroposterior, toracele căpătând forma de trunchi de con
caracteristică adultului. La bătrâni toracele este mai rigid, coastele îşi măresc oblidtatea, iar
unghiul irtfrastemal se micşorează. Toracele de femeie are diametrele longitudinal şi transversal
mai mici fiind mai rotunjit decât cel de bărbat.
în raport cu tipul constituţional al subiectului examinat toracele poate fi normal conformat (tipul
constituţional normostenic), Iongilin (alungit în sens vertical, unghi infrastemal ascuţit -
caracteristic tipului constituţional astenic) sau brevilin (torace scurt, unghi infrastemal obtuz -
caracteristic tipului constituţional hiperstenic).
REPERE ANATOMICE DE ORIENTARE ALE PERETELUI TORACIC
La nivelul peretelui toracic se pot identifica, prin inspecţie şi/sau palpare, următoarele elemente
de reper (osoase, musculare sau cutanate):
Incizura jugulară (incisura jugularis) se palpează la nivelul marginii superioare a nianubriului
stemai, între extremităţile stemale ale claviculelor. Se proiectează pe coloana vertebrală la
nivelul discului intervertebrâl T2-T3.
Unghiul stemai - Louis (angulus infrcisternalis) este o proeminenţă transversală a peretelui
toracic anterior ce se palpează la aproximativ 4 cm inferior de incizura jugulară, la nivelul
joncţiunii dintre manubriul şi corpul stemai (simfiza manubriostemală). Corespunde lateral
cartilajului coastei a Il-a, iar posterior se proiectează la nivelul discului intervertebrâl T4-T5.
Planul orizontal ce trece prin unghiul stemai reprezintă limita inferioară a mediastinului superior.
Articulaţia xifosternală (symphysis xiphostemaîis) se palpează la nivelul locului de unire a
procesului xifoid cu corpul sternului. Corespunde posterior discului intervertebrâl T9-T10.
Arcul costal {arcuş costalis) reprezintă limita inferioară a toracelui. Este format din cartilajele
coastelor Vil, VIII, IX şi X. Punctul cel mai inferior al arcului costal este reprezentat de cartilajul
coastei a X-a. Este situat la aproximativ 5-6 cm superior de creasta iliacâ şi se proiectează
posterior la nivelul vertebrei lombare L2 sau L3. Arcurile costale formează unghiul infrasternal
(Charpy) cu valoare medie de 70° la bărbat şi 75° la femeie.
Clavicula este situată subcutanat şi se palpează în întregime de Ia nivelul articulaţiei
sternoclaviculare până la articulaţia acromioclaviculară.
Coastele (costae) pot fi palpate cu uşurinţă la nivelul liniei axilare medii. Prima coastă este
situată profund faţă de claviculă fiind dificil de palpat. Coasta a XlI-a se palpează cu dificultate
în situaţia când este scurtă. Pentru a identifica o coastă se porneşte cu numărătoarea de la nivelul
cartilajului coastei a II-a care corespunde unghiului Louis. Inserţia inferioară a muşchiului
pectoral mare corespunde coastei a V-a. Digitaţia cea mai proieminentă a muşchiului dinţat mare
corespunde coastei a Vi-a. Unghiul inferior al scapuîei corespunde coastei a Vl-a sau spaţiului VI
intercostal.
Spina scapuîei (spina scapulae) este situată subcutanat. Extremitatea medială a sa corespunde
procesului spinos al vertebrei toracale T3. Unghiul superior al scapuîei (angulus superior)
corespunde procesului spinos al vertebrei T2, iar unghiul inferior {angulus inferior) corespunde

39
procesului spinos al vertebrei T7.
Procesele spinoase ale vertebrelor toracale sunt situate pe linia mediană posterioară. Pentru a
identifica procesul spinos al unei vertebre toracale se porneşte cu numărătoarea de la procesul
spinos al vertebrei cervicale C7, care este cel mai proeminent.
Mamelonul corespunde Ia bărbaţi spaţiului intercostal IV, fiind localizat la aproximativ 1( em de
liuia mediostemală. La femei poziţia nu este constantă.
Pliul axilar anterior este format de marginea inferioară a muşchiului pectoral mare. Si
evidenţiază uşor prin adducţia forţată a membrului superior.
Pliul axilar posterior este format de marginea anterosuperioară a muşchiului latissim dorsi.
Foseta scapulară (triunghiul de ascultaţie) este situată medial de unghiul inferior al scapulei fiind
delimitată lateral de marginea medială a scapulei cu inserţia muşchiului romboid mare, inferior
de marginea superioară a muşchiului latissimus dorsi şi supero-mediai de marginea inferioară a
muşchiului trapez.
LINII CONVENŢIONALE DE ORIENTARE ALE PERETELUI TORACIC
Linia mediostemală (Unea mediana anterior) este linia verticală trasată la nivelul sternului,
situată în planul sagital.
Linia sternală (Unea stemalis) este linia verticală trasată de-a lungul marginii sternului.

Figura 5. Liniile de orientare şi regiunile peretelui posterior al toracelui. A- linia mediană"

posterioară; B- iinja paravertebralâ; C- linia interscapulară; D- linia scapulară; E- linia axilară
posterioară; 1- reg. vertebrală; 2- reg. interscapulară; 4- rcg. scapulară; 5- reg. infrascapularâ.
Figura 4. Liniile de orientare şi regiunile peretelui anterolateral al toracelui. A- linia
mediostemală; B- linia sternală; C- linia parastemală; D- linia medioclaviculară; E- linia axilară
anterioară; 1- rcg. sternală; 2- reg. subclavicularâ; 3- reg. mamară; 4- reg. axilară; 5- trigonul
deltopectoral; 6- reg. inframamară; 7- reg. toracică laterală
Linia parastemală (Unea parastemalis) este linia verticală trasată la jumătatea distanţei dintre

40
linia sternală şi linia medioclaviculară.
Linia medioclaviculară (Unea medioclaviciilaris) este linia verticală trasată la jumătatatea
distanţei dintre extremităţile claviculei.
Linia mamelonară (Unea mammillaris) este linia verticală trasată prin mamelon. De obicei este
situată la 1-2 cm lateral de linia medioclaviculară.
Linia axilară anterioară (Unea axillaris anterior) este linia trasată prin pliul axilar anterior
Linia medioaxilară (Unea axillaris media) este linia verticală trasată prin vârful axilei.
Linia axilară posterioară (Unea axillaris posterior) este linia trasată prin pliul axilar posterior.
Linia scapulară (Unea scapularis) este linia verticală trasată prin unghiul inferior al scapulei,
membrul superior fiind în poziţie anatomică.
Linia paravertebrală (Ivtea paravertebralis) este linia verticală trasată prin vârfurile proceselor
transverse.
Linia mediană posterioară (Unea mediana posterior) este linia verticală trasată prin vârfurile
proceselor spinoase.
Linia interspinală este linia orizontală trasată între extremităţile mediale ale spinelor scapulare.
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE PERETELUI TORACIC
La nivelul peretelui toracic antero-lateral (pectus) se descriu următoarele regiuni (regiones
thoracicae anteriores et laterales):
« regiunea prestemală (regio presternalî);
regiunea infraclavicularâ (fossa infraclavicidaris);
trigonul deltopectoral (trigonum deltopectorale) care corespunde şanţului deltopectoral;
regiunea pectorală (regio pectoralis):
o regiunea mamară (regio mammaria); o regiunea inframamară (regio inframammaria); o
regiunea toracică laterală (regio pectoralis lateralis);
« regiunea axilară (regio axillaris);
» fosa axilară (fossa axillaris).
La nivelul peretelui toracic posterior (dorsnm) se descriu următoarele regiuni (regiones dorsales):
® regiunea vertebrală (regio vertebralis);
regiunea scapulară (regio scapularis);
® regiunea interscapulară (trigomi?n auscultationis);
regiunea infrascapulară (regio infrascapvlnris).

41
TOPOGRAFIA SPAŢIULUI INTERCOSTAL

Peretele toracic propriu-zis este format de cuşca toracică împreună cu totalitatea p moi ce
completează spatiile intercostale. Spaţiul intercostal este situat profund de tegunwW
f
planul subcutanat, muşchii superficiali ai toracelui şi muşchii centurii scapulare, fiind foM^- din
mai multe straturi musculare (cu dispoziţie oarecum asemănătoare cu a muşchilor perejkjLx
anterolateral abdominal) ce se inseră la nivelul periostului coastelor ce îl delimitează.
Primul strat muscular este reprezentat de muşchiul intercostal extern (m. intercot extemus) cu
originea pe marginea inferioară a coastei (lateral de şanţul subcostal), fibrele având direcţie oblică
spre inferior şi anterior, inserându-se pe marginea superioară a coaAiTA subiacente. Ocupă spaţiul
intercostal de la nivelul tuberculului costal până la articul^ condrocostală, de unde se continuă cu
membrana intercostală anterioară (membrana intercos, externa) până la nivelul sternului.
Stratul următor este reprezentat de muşchiul intercostal intern (m. intercostalis intemus) originea
pe marginea inferioară a coastei (medial de şanţul subcostal), fibrele sale având direcţie oblică spre
posterior şi inferior, inserându-se pe marginea superioară a coas?E A. subiacente. Ocupă spaţiul
intercostal de la nivelul sternului la unghiul costal de unde continuă cu membrana intercostală
posterioară (membrana intercostalis interna).
Stratul al treilea poate fi considerat echivalentul muşchiului transvers al abdomenul^' având în
componenţă trei părţi musculare: muşchiul subcostal (m. subcostalis) situat posterior muşchiul
intercostal intim (m. intercostalis intimus) situat lateral; muşchiul transvers toracic (. tmnsversus
thoracis) situat anterior. Muşchiul intercostal intim este situat pe faţa internă muşchiului intercostal
intern având aceeaşi dispoziţie a fibrelor. Umple jumătate din spaţiyj intercostal, marginea
posterioară a sa venind în raport cu muşchiul subcostal. Este cel mai bine reprezentat în porţiunea
mijlocie a spaţiului intercostal şi poate fi absent la nivelul primele^ spaţii intercostale. Muşchiul
subcostal este situat la extremitatea posterioară a spaţhzlu/ intercostal şi are aceeaşi direcţie a
fibrelor ca şi muşchiului intercostal intern. Fibrele sale asq A originea pe marginea inferioară a
coastei, trec peste o coastă sau două şi se inseră pe margine, superioară a coastei următoare.
Muşchiul transvers toracic axe originea pe faţa internă a procesului xifoid şi a părţii inferioare a
corpului stema! de unde fibrele se îndreaptă oblic spre superior şi lateral inserându-se pe faţa
internă a cartilajelor costale O şi C*.
Faţa profundă a spaţiului intercostal este acoperită de fascia endotoracică (fascia endothoracica) cu
structură conjunctivă areolară. Aceasta oferă un spaţiu de clivaj natural ce permite separarea
pleurei parietale de peretele toracic.
Intre muşchiul intercostal intern şi muşchiul intercostal intim, la nivelul şanţului subcostal, se află
mănunchiul vasculonervos intercostal cu următoarea componenţă (de sus în jos): vena intercostală,
artera intercostală, nervul intercostal.
5
,3

42
Sângele arterial al spaţiului intercostal este furnizat de o arteră intercostală posterioară [a.
intercostalis posterior) şi două artere intercostale anterioare (rr. intercostales anteriores). Artera
intercostală posterioară provine din artera intercostală supremă (a. intercostalis suprema) pentru
primele două spaţii şi din aorta toracică pentru ultimele nouă spaţii intercostale.
Figura 6. Sursele arteriale ale spaţiului intercostal. 1- a. toracică internă; 2- trunchiul costocervical;
3- trunchiul tireocervical; 4- aa. carotide interne; 5- a. vertebrală; 6- a. subclavie; 7- a. intercostală
supremă; 8- r. colateral; 9- aa. intercostale posterioare; 10- r. posterior; 11- r. lateral; 12- aorta; 13-
a. musculofrenică; 14- a. epigastrică superioară.
La intrarea în spaţiul intercostal artera intercostală posterioară este situată posterior de trunchiul
simpatic (şi de nervii splahnici pentru cele inferioare) şi are un traiect oblic (de 4-6 cm lungime)
către unghiul coastei ce delimitează superior spaţiul intercostal, între fascia endotoracică şi
membrana intercostală internă. La nivelul unghiului costal trece între muşchii intercostal intern şi
intercostal intim şi pătrunde în şanţul subcostal anastomozându-se anterior cu artera intercostală
anterioară (ram din a. toracică internă sau a. musculofrenică). Este însoţită
de vena intercostaiă (situata.superior) şi nervul intercostal (situat inferior, cu excepţia spaţiuk :
intercostal l unde nervul este situat iniţial superior de arteră). Din artera intercostaiă se desprinde ia
nivelul unghiului costal un ram colateral care are un traiect descendent către marginea superioară a
coastei subiacente, care se anastomozează cu ramuri din artera intercostaiă anterioară.
Arterele situate în şanţul subcostal XII poartă numele de artere subcostale (a. subcostalis) şl au
iniţial o dispoziţie asemănătoare arterelor intercostale posterioare. Pătrund în peretele abdominal
pe sub ligamentul arcuat lateral şi se anastomozează cu arterele lombare şi epigastrice superioare.
Arterele intercostale anterioare ale primelor 5 sau 6 spaţii intercostale (câte două pentru fiecare
spaţiu) sunt ramuri ale arterei toracice interne (a. thoracica interna), iar cele ale ultimelor spaţii
intercostale sunt ramuri ale arterei musculofrenice (a. tnusculophrenica), unul din ramurile,
terminale ale arterei toracice interne. Aceste artere se anastomozează cu ramurile arterelor
intercostale posterioare (r. anterior respectiv r. colateral). Artera toracică internă are un traiect
descendent de la nivelul aperturii toracice superioară, unde este situată la 1 cm de marginea
sternului, la nivelul spaţiului VI intercostal (ajunge la 2 cm de marginea sternului) unde se
ramifică în cele două ramuri terminale: artera epigastrică superioară şi artera musculofmică.
Sângele venos al spaţiului intercostal este colectat de venele intercostale care însoţesc arterele
omonime. Cea mai mare parte a sângelui venos este orientat către vena intercostaiă posterioară (v.
intercostalis posterior), prevăzută cu valve, care este tributară sistemului azygos (pe partea

43
dreaptă) respectiv hemiazygos (pe partea stângă). O mică parte din sângele venos ajunge prin
venele intercostale anterioare (w. intercostales anteriores) în venele toracice interne (vv. thoracicae
intemae). Vena intercostaiă posterioară a spaţiului I intercostal poate fi tributară venei
brahiocefalice, venei intercostale supreme sau venei vertebrale Venele intercostale posterioare ale
spaţiilor II, III şi IV drenează în vena intercostaiă superioară (v. intercostalis superior) care la
rândul ei este tributară trunchiului brahiocefalic stâng respectiv venei azygos pe partea dreaptă.
Venele subcostale (vv. subcostales ) se unesc cu venele lombare ascendente (v. lutnbalis
ascendens) pentru a forma vena ayzgos respectiv vena hemiazygos.
Vasele limfatice de la nivelul extremităţii anterioare a primelor 5 spaţii intercostale conduc limfa
către ganglionii limfatici parastemali (nodi parastemaks), situaţi de-a lungul arterei toracice
interne. Eferenţele acestora ajung în trunchiul limfatic bronhomediastinal (truncus
bronehomediastinalis). Limfa de la nivelul porţiunii postcrolaterale a spaţiului intercostal este
drenată de vase tributare ganglionilor limfatici infercostali (nodt intercostales) situaţi la
extremitatea vertebrală a spaţiului intercostal. Eferenţele ganglionilor limfatici situaţi la nivelul
spaţiilor intercostale superioarG se termină în duetul toracic (ductus thomcicus), pe partea stângă,
sau duetul limfatic drept (ductus lymphaticiis dexter), pe partea dreaptă. Eferenţele ganglionilor
limfatici intercostali din ultimele 4-5 spaţii intercostale se unesc pentru a forma un trunchi cu
traiect descendent ce drenează limfa în cisterna chyli sau prima porţiune a duetului toracic.
3

7
Figura 7. Raporturile nervului intercostal la nivelul spaţiului intercostal. 1- ramul posterior al n.
spinal; 2- r. medial; 3- r. lateral; 4- membrana intercostaîă posterioară; 5- m. subcostal; 6- n.
intercostal; 7- r. cutanat lateral; 8- m. intercostal intim; 9- m. intercostal intern; 10- m. intercostal
extern; 11- r. cutanat anterior; 12- a. toracică internă; 13- m. transvers toracic; 14- pleura parietală;
15- rr. comunicante; 16- ganglion simpatic.
Nervii intercostali (nn. intercostales) sunt ramuri anterioare ale nervilor spinali toracali. Ramurile
anterioare ale perechii T12 a nervilor spinali poartă numele de nervi subcostali (nn. subcostales).
Nervul intercostal pătrunde în spaţiul intercostal între pleura parietală şi muşchiul intercostal intern
şi are un traiect inferior de vasele intercostale între muşchii intercostali intern şi intim. în
vecinătatea sternului nervul intercostal trece anterior de artea toracică internă şi muşchiul transvers
toracic, perforează muşchiul intercostal intern şi membrana intercostaîă externă şi se continuă ca
nerv cutanat anterior.
Primul nerv intercostal se divide într-un ram voluminos cu traiect ascendent, lateral de artera

44
intercostaîă supremă, intrând în constituţia trunchiului inferior al plexului brahial, şi un ram subţire
care continuă traiectul nervului la nivelul spaţiului intercostal. Ramul cutanat lateral al nervului
intercostal II se numeşte nerv intercostobrahial (n. intercostobrachialis), distribuindu-se
tegumentului din jumătatea superioară a feţei mediale a braţului. Uneori există un nerv
intercostobrahial şi din ramul cutanat lateral al nervului intercostal III. Nervii inţetcqsfcair 7-9-
pâtăscsc.spaţiteintaircosial respectiv la nivelul extremităţii anterioare a acestui profund’ de
cartilajele costale şi pătrund te peretele abdominal anterior. Nervii tetercostali 10-: pătrundă direct
în- peretele abdominal anterolateral deoarece cosatele corespunzătoare suri newtieu lateanferior.
regiunea sternală
(Regio presternali)
Regiunea sternală este delimitată lateral de liniile stemale, superior de incizura jugulară sternului,
iar inferior de articulaţia xifostemală.
Stratigrafie
Tegumentul. Prezenţa părului Ia acest nivel, ca de altfel la nivelul peretelui toracic anteriori este
dependentă de vârstă, sex şi rasă. La bărbat, distribuţia şi densitatea firelor de păr prezinte o mare
variabilitate care pare să fie determinată genetic. S-a observat o variaţie inversă între densitatate
firelor de păr de la nivelul toracelui şi capului.
Planul subcutanat (fascia superficială) cu ţesut adipos în cantitate mică, prezintă numeroase travee
conjunctive ce fixează tegumentul Ia fascia profundă. Conţine elementele vasculo- nervoase ce se
distribuie tegumentului supraiacent, reprezentate de filete nervoase desprinse din ramurile cutanate
anterioare ale primilor 6 nervi intercostali, artere cu origine în ramurile perforante ale arterei
toracice interne şi o reţea venoasă superficială fină, sângele venos fiind colectat de venele toracice
interne.
Planul fascial extern rezultă din unirea fasciilor muşchilor pectorali mari care aderă Ia periostul
stemal. Inferior se continuă cu tecile anterioare ale muşchilor drepţi abdominali, iar superior cu
fascia muşchilor stemocleidomastoidieni.
Planul muscular extern este reprezentat de inserţiile stemale ale muşchilor stemocleidomastoidieni,
muşchilor pectorali mari şi muşchilor drepţi abdominali.
Planul osteoarticular reprezentat de stern şi articulaţiile stemocondrale respectiv stemoclaviculare.
Planul muscular intern reprezentat de inserţiile stemale ale muşchilor transverşi toracici,
sternotiroidieni, stemohioidieni şi a muşchiului diafragma.
Planul fascial intern reprezentat de fascia endotoratică.
Zona mediană a regiunii prestemale, prin poziţia aproape subcutanată a sternului, reprezintă locul
de elecţie pentru efectuarea puncţiei stemale, transfuziilor stemale sau inciziilor (stemotomulor) în
chirurgia cardio-toracică.
regiunea mamară
(Regio mammaria)
Regiunea mamară este delimitată medial de linia stemală, lateral de linia ce uneşte extremitatea
claviculară a şanţului deltopectoral cu un punct situat pe marginea inferioară a muşchiului pectoral
mare, la nivelul coastei a IV-a, superior de linia de proiecţie a coastei a Il-a, iar inferior de linia de
proiecţie a coastei a Vl-a.
în regiunea mamară este localizată mamela la nivelul căreia, într-o atmosferă de ţesut fibroadipos
se află glanda mamară cu rol în secreţia laptelui. La bărbat mamela este rudimentară. La femeie
mamela creşte în dimensiune la- şi după pubertate, atingând gradul maxim de dezvoltare în
ultimele luni de sarcină şi pc perioada lactaţiei. între mamelă şi peretele toracic se delimitează
inferior şanţul submamar. Dezvoltarea glandei mamare la bărbat (de exemplu în unele afecţiuni
endocrine) poartă numele de ginecomastie. Amastia (uni- sau bilaterală) se caracterizează prin
absenţa mamelei, pe când polimastia prin prezenţa mai multor mamele.
Stratigrafie
Tegumentul prezintă în regiunea centrală a mamelei o zonă circulară pigmentată, de culoare roz,

45
numită areolă mamară. în centrul areolei mamare se află o proeminenţă cilindrică cu înălţimea de
10-12 mm numită papilă mamară (mamelon), la nivelul căreia se deschid duetele lactifere prin 15-
25 pori lactiferi. La nivelul areolei mamare sunt prezente glande mamare accesorii (tuberculii
Montgomery), precum şi numeroase glande sebacee (tuberculii Morgagni), care cresc mult în
volum în timpul lactaţiei căpătând aspect de tuberculi, secreţia lor având rol protcctiv lubrefiant al
areolei şi papilei mamare. La nivelul papilei mamare se găsesc fibre musculare netede cu
dispoziţie circulară (prin contracţia lor produc erecţia papilei mamare) şi longitudinală (produc
retracţia papilei). Papila şi areola mamară prezintă o inervaţie senzitivă bogată, la nivelul acestei
zone fiind numeroşi corpusculi Meissner, discuri Merkel şi terminaţii nervoase libere. în timpul
sarcinii, areola şi papila mamară se pigmentează căpătând culoarea maronie. Absenţa papilei
mamare poartă numele de atelie, iar prezenţa de papile mamare supranumerare - de politelie.
Planul subcutanat este bine reprezentat la nivelul regiunii mamare cu excepţia areolei mamare,
unde este practic absent. Conţine glanda mamară care împarte planul subcutanat al regiunii intr-un
strat premamar, mai bine reprezentat şi un strat retromamar ce separă glanda mamară de fascia
pectorală. La femeie, formează un panicul fibroadipos mai dezvoltat la periferia mamelei, şi
trimite benzi fibroase printre lobulii glandei mamare (ligamentele suspensoare ale mamelei sau
ligamentele Cooper) ce solidarizează tegumentul supraiacent cu
fascia pectorală. Aceste benzi fibroase acelulare au rol de susţinere a mamelei şi determină î[f
mare măsură forma acesteia. A
Glanda mamară are formă discoidală cu faţa anterioară uşor convexă, iar faţa posterioare plană.
Poate prezenta o prelungire care ajunge în regiunea axilară ocolind marginea inferioar&'|
muşchiului pectoral mare. Este o glandă tubulo-acinoasă constituită din 15-25 lobi cu dispoziţii
dŞ
radiară, separaţi de ţesut conjunctivo-adipos şi ligamentele suspensoare ale mamelei. Lobii spp
alcătuiţi din lobuli, iar aceştia din acinL Fiecare lob este tributar unui duet lactifer. înainte de|j
pătrunde în papila mamară duetul lactifer prezintă o dilătaţie (sinusul lactifer). Sursele arteriali ale
glandei mamare sunt reprezentate de ramurile intercostale anterioare şi ramurile perforanj ale
arterei toracice interne (cele din spaţiile intercostale II - IV dau ramurile mamare medialj! ramurile
mamare laterale din artera toradcă laterală, ramuri din artera toracoacromială şi dil arterele
intercostale posterioare. Sângele venos este colectat într-un cerc venos situat la periferii glandei
mamare de unde pornesc vene ce însoţesc arterele omonime, colectoarele finale fiin| vena toracică
internă şi vena axilară. ,
Vasele limfatice formează o reţea superficială, subcutanată şi una profundă la ruveljţîj ţesutului
conjunctiv interlobular şi pereţilor duetelor lactifere, între care există numeroas| anastomoze.
Plexul superficial drenează limfa în ganglionii limfatici ai grupului pectoral axilifi în ganglionii
sternali, subclaviculari, axilari din partea opusă şi în grupul ganglionilor 'limfă» aplicai! al axilei.
Limfa de la nivelul plexul limfatic profund ajunge în cea mai mare parte (75%| în ganglionii
limfatici axilari. Vasele limfatice eferente ajung la grupul ganglionar pectoral: aj| axilei. Unele
vase limfatice pot ajunge direct la grupul subscapular. Din regiunea superioară jl mamelei pornesc
vase limfatice care ajung Ia grupul ganglionar apical al axilei direct sau prir|
3
intermediul ganglionilor limfatici subclaviculari sau interpectorali (inconstanţi). O altă caj| urmată
de limfa plexului profund al mamelei este prin vasele ce însoţesc ramurile perforantei ale arterei
mamare interne şi ajung la ganglionii limfatici parastemali ipsilaterale săuj controlaterali. Alt grup
de vase limfatice însoţesc ramurile cutanate ale arterelor intercostalj posterioare şi ajung la
ganglionii limfatici intercostali..
Inervaţia este asigurată de filete nervoase cu origine în ramurile cutanate anterioare ş(j laterale ale
nervilor intercostali IV-VI şi nervul pectoral lateral. -rk
Planul fibro-adipos retromamar reprezintă o prelungire a planului subcutanat pe făt?;]
/ ffy

46
posterioară a glandei mamare, care o separă de fascia pectorală şi permite mobilitatea glandei] faţă
de planurile profunde. Este străbătut de ligamentele suspensoare ale mamelei.
Planul fascial extern este reprezentat de fascia pectorală, o lamă conjunctivă subţire ce acoperă
suprafaţa muşchiului pectoral mare şi trimite numeroase prelungiri printre fasciculele acestuia.
Planul muscular extern este reprezentat de muşchiul pectoral mare (partea sa stemocostală) şi
muşchiul pectoral mic care se inseră pe marginile superioare şi feţele externe ale coastelor III, IV
şi V. între cei doi muşchi pectorali se află artera toracică superioară, nervul pectoral lateral,
ramurile pectorale ale arterei toracoacromiale, ganglionii limfatici interpectorali (inconstant), iar la
nivelul marginii inferioare a muşchiului pectoral mic artera toracică laterală şi nervul pectoral
medial. Medial, la o distanţă de aproximativ 2 cm de linia stemală, muşchiul pectoral este străbătut
la nivelul fiecărui spaţiu intercostal de ramurile perforante ale arterei şi venei toracice interne,
însoţite de ramurile cutanate anterioare ale nervilor intercostali.
Planul osteo-muscular este reprezentat de coastele 11 - VI şi spaţiile intercostale respective (vezi
topografia spaţiului intercostal).
Planul fascial intern este reprezentat de fascia endotoracică.
REGIUNEA INFRAMAMARĂ
(Regio inframammaria)
Regiunea inframamară este delimitată superior de proiecţia coastei a Vl-a, lateral de linia axilară
anterioară, inferior de arcul costal iar medial de linia stemală.
Stratigrafie
Tegumentul
Planul subcutanat conţine ramuri subcutanate ale nervilor intercostali VI şi VII, artere cu originea
în ramurile perforante ale arterei toracice interne (spaţiul intercostal VI) respectiv artera
musculofrenică (spaţiul VII intercostal) şi o reţea venoasă superficială fină.
Planul fascial extern este reprezentat de fascia pectoralului mare ce se continuă Ia acest nivel cu
fascia muşchilor drept abdominal şi oblic extern.
Planul muscular extern reprezentat de inserţia părţii abdominale a muşchiului pectoral mare şi
inserţia costală a muşchiului drept abdominal.
Planul oste-muscular reprezentat de extremităţile anterioare ale spaţiilor intercostale VI şi VTI
(vezi topografia spaţiului intercostal)
Planul muscular intern reprezentat de inserţia părţii costale a muşchiului diafragma şi a muşchiului
transvers costal.
Planul fascial intern reprezentat de fascia edotoracică deasupra inserţiei muşchiului diafragma şi
fascia transversalis sub inserţia muşchiului diafragma.
REGIUNEA PECTORALĂ LATERALĂ
(Regio pectoralis lateralis)
Regiunea pectorală (toracică) laterală este delimitată anterior de linia axilară anterioara! posterior
de linia axilară posterioară, superior de linia de proiecţie a coastei a IV-a, iar infenen de arcul
costal.
Stratigrafie
Tegumentul
Planul subcutanat este bine reprezentat şi are o dispoziţie lamelară ce permite mobilitatea,
tegumentului. La acest nivel ajung ramurile cutanate laterale ale nervilor intercostali IV - ]X
însoţite de ramurile cutanate laterale ale arterelor intercostale posterioare ce se anastomozea cu
ramurile perforante ale arterei musculofrenice, cu ramurile cutanate ale arterei toraciu^ laterale şi
arterei toracodorsale. Reţeaua venoasă superficială se continuă cu vene ce însoţesc arterele mai sus
menţionate.
Planul fascial extern este reprezentat de fascia muşchiului dinţat anterior (m. serratcs anterior) ce
se continuă anterior cu fascia pectorală/ inferior cu fascia muşchiului oblic exterQ- superior cu
fascia axilară, iar posterior cu fasda muşchiului latissimus dorsi. în parte superioara, a regiunii sunt

47
situate următoarele formaţiuni vasculo-nervoase cu traiect descendent (dinspre anterior spre
posterior): artera şi venele toracice laterale, nervul toracic lung, nervul toracodorsal, artera şi
venele toracodorsale.
Planul muscular extern este format de inserţiile costale ale muşchiului serratus anterior care
inferior prezintă interdigitaţii cu primele 5 inserţii costale ale muşchiului oblic extern.
Planul osleo-musculax reprezentat de regiunile mijlocii ale spaţiilor intercostale IV - IX (vezi
topogTafia spaţiului intercostal).
Planul muscular intern este format de inserţiile porţiunii costale a muşchiului diafragma pe.
coastele VIII - X, care realizează interdigitaţii cu inserţiile muşchiului transvers abdominal K.
regiunea respectivă. Proiecţia pe peretele toracic lateral al inserţiei muşchiului diafragmS urmează
inferior proiecţia recesului costodiafragmatic.
Planul fascial intern. Deoarece muşchiul diafragma separă cavitatea toracică de cavitatea
abdominală, superior de inserţia acestuia planul fascial intern este reprezentat de fascia edotoracică
tapetată de pleura parietală costală, pe când inferior de inserţia muşchiului' diafragma, planul
fascial intern este reprezentat de fascia transversalis tapetată de peritoneuL parietal.
Datorită poziţiei relativ superficială a spaţiilor intercostale (între ele şi planurile superficiale
interpunându-se doar inserţiile costale ale muşchiului serratus anterior ale cărui fibre pot f,'

48
disociate fără a fi secţionate) această regiune a devenit locul de elecţie pentru abordul chirurgical
toracic (toracotomii ax ilare, pleurotomii, puncţii pleurale). Pentru a nu leza viscerele abdominale
sau muşchiul diafragma este recomandat ca aceste manevre chirurgicale să nu depăşească spaţiul
VIII intercostal pe linia axilară medie. De reţinut că digitaţia cea mai proeminentă a muşchiului
serratus anterior corespunde coastei a Vl-a.
regiunea infraclaviculară
(Fossa infraclavicularis)
Regiunea infraclaviculară este delimitată superior de marginea anterioară a claviculei, inferior de
linia de proiecţie a coastei a doua, iar lateral de şanţul deltopectoral. Elementele anatomice de la
acest nivel împreună cu cele de la nivelul regiunii axilare formează peretele anterior al axilei.
Strati grafie Tegumentul
Planul subcutanat la nivelul căruia se află nervii supraclaviculari cu origine în plexul cervical
superficial, ramuri cutanate din artera şi vena cervicală superficială şi porţiunea inferioară a
muşchiului platisma.
Fascia pectorală care aderă la acest nivel de claviculă.
Planul muscular reprezentat de inserţia claviculară a muşchiului pectoral mare şi muşchiul
subclavicular separaţi de lama anterioară a fasciei clavipectorale.
Fascia clavipectorală realizează o conexiune între muşchiul subclavicular şi pectoral mic, la
nivelul acestora formând câte două lame ce le acoperă ambele feţe. Aceste lamele se inseră
superior pe claviculă, iar inferior se unesc din nou la nivelul marginii inferioare a muşchiului
pectoral mic pentru a forma ligamentul suspensor al axilei. Medial, fascia clavipectorală se inseră
pe prima coastă şi pe ligamentul costoclavicular, iar lateral pe procesul coracoid şi ligamentul
coracoclavicular. Posterior de muşchiul subclavicular, fascia clavipectorală solidarizează pântecul
inferior al muşchiului omohioidian de claviculă prin continuarea cu lama pretraheală a fasciei
cervicale (care la acest nivel înconjoară muşchiul omohioidian). Tot aici, prin continuarea cu teaca
vaselor subclaviculare, are un rol important în menţinerea deschisă a lumenului venei
subclaviculare. între fascia clavipectorală şi inserţia claviculară a muşchiului pectoral mare se află
ramurile subclaviculare ale arterei şi venei toracoacromiale cu un traiect paralel cu clavicula,
ajungând până la articulaţia sternoclaviculară.

49
PtăOttl-'-'yascitlb-nervb»- reprezentat de vena subclaviculară situată medial şi a ubclaylculaj'dr
împreună cu fasciculele plexului brahial dispuse lateral. între vena şi a jâtxJavîculară se află
inserţia pe prima coastă a muşchiului scalen anterior.
* Membrana suprapleurală care este continuarea fasciei endotoracice Ia nivelul dorr pleuraL
REGIUNEA AXILARĂ
(.Regio axillaris)
Regiunea axilară este delimitată medial de limita laterală a regiunii pectorale, superior limita
inferioară a regiunii infraclaviculare, lateral de şanţul deltopectoral, iar inferior de li axilară
anterioară. Această regiune constituie peretele anterior al fosei axilare (Fossa axillar vezi
anatomia topografică a membrului superior).
Stratigrafie
Tegumentul
Planul subcutanat la nivelul căruia se găsesc ramuri cutanate nervoase (provin din ner
supraclaviculari şi ramurile cutanate laterale ale nervilor intercostali III şi IV), arteriale ( origine
în ramurile arterei toracoacromiale) şi un plex venos superficial tributar în mare măsu venei
cefalice.
Fascia pectorală care se continuă lateral cu fascia axilară. La nivelul marginii inferioare
muşchiului pectoral mare trimite o lamă pe faţa profundă a muşchiului (ligamentul suspenst al
axilei) ce se continuă la nivelul muşchiului pectoral mic cu fascia clavipectorală.
Planul muscular este format de părţile laterale ale muşchilor pectoral mare şi pectoral mic.
CAPITOLUL IV
anatomia topografică şi clinică a cavităţii toracice
Din punct de vedere topografic cavitatea toracică (cavitas thoracis) prezintă o regiune medială -
mediastinul şi două regiuni laterale - regiunile pleuropulmonare.
anatomia topografică a mediastinului
LIMITELE ŞI PĂRŢILE MEDIASTINULUI Limitele mediastinului sunt reprezentate:
anterior de faţa posterioarâ a sternului şi articulaţiile stemo-condrale;
posterior de faţa anterioară a corpurilor vertebrale toracale şi a discurilor
intervertebrale, iar lateral de acestea de către articulaţiile costo-vertebrale şi
costotransversale;
lateral de pleurele parietale mediastinale;
inferior de porţiunea mediană a muşchiului diafragma;
* superior de planul convenţional ce trece prin apertura toracică superioară, la acest nivel
mediastinul comunicând larg cu spaţiile de la baza gâtului.
Planul convenţional ce trece prin unghiul sternal şi marginea inferioară a corpului vertebrei
toracale a IV-a împarte mediastinul în două compartimente: mediastinul superior de mediastinul
inferior. La rândul său, mediastinul inferior este împărţit de un plan frontal prepericardic şi un
plan frontal retrotraheal în trei compartimente: mediastinul anterior, mediastinul mijlociu şi
mediastinul posterior.
MEDIASTINUL SUPERIOR
Mediastinului superior conţine următoarele elemente anatomice: timusul sau vestigiile sale,
venele brahiocefalice, jumătatea superioară a venei cave superioare, arcul aortic cu ramurile sale
(trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă), nervii
vagi, nervii frenici, nervul laringeu recurent stâng, vena intercostală superioară stângă, traheea,
esofagul duetul toracic, ganglionii Emfatici brahiocefalici şi o parte din ganglionii limfatici
traheobronhici.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEDIASTINULUI SUPERIOR
Elementele anatomice conţinute de mediastimil superior sunt dispuse în următoarele planuri,
dinspre anterior spre posterior: planul timic, planul arterial, planul venos, planul traheal şi planul
esofagian.

50
f) Planul timic este reprezentat de loja tunică ce conţine timusul la copil sau vestigiile sale la
adult. Clasic, timusul are doi lobi asimetrici care în multe cazuri sunt uniţi la nivelul extremităţilor
inferioare dând glandei forma literei V sau H. Cercetările recente au descoperit lobi timici
suplimentari sau ţest timic localizat extracapsular în tesutul adipos mediastinal până la nivelul
muşchiului diafragma (lateral de nervii frenici, anterior de pericard, în fereastra aorto- pulmonară,
posterior de venele brahiocefalice, etc.). Extremitatea superioară a timusului depăşeşte
mediastinul ajungând până la nivelul glandei tiroide. în mod normal timusul se află localizat
anterior de planul venei brahiocefalice stângi dar se întâlnesc şi cazuri când unul sau ambii lobi
sunt situaţi posterior de această venă.
Vascularizaţia timusului:
arterele tonice sunt reprezentate de ramuri ale arterelor toracice interne, tiroidiene inferioare şi
pericardofrenice;
venele timice sunt subţiri şi însoţesc arterele omonime; cea mai mare parte a sângelui venos este
colectat de vena centrală a timusului localizată pe faţa posterioară a acestuia, care se deschide în
vena brahiocefaîică stângă sau, mai rar, în vena cavă superioară;
limfa timusului cu origine la nivelul septurilor fibroase sau capsulei timice ajunge prin vase
limfatice eferente în ganglionii limfatici parasternali, brahiocefalici şi traheobronşici.
Inervaţia parasimpatică a timusului este asigurată de nervul vag, iar cea simpatică are origine în
ganglionul stelat.
I) Planul venos conţine venele brahiocefalice, ganglionii limfatici brahiocefalici, originea vaselor
pericardicofrenice şi nervul frenic drept. Venele brahiocefalice se unesc la acest nivel pentru a
forma vena cavă superioară
Vena brahiocefaLică dreaptă are o lungime de aproximativ 2,5 cm şi se formează posterior de
articulaţia sternoclaviculară dreaptă, prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculară
dreaptă. Are un traiect aproape vertical până ia nivelul marginii inferioare a primului cartilaj
costal drept unde se uneşte cu vena brahiocefalică stângă. Are următoarele tributare: vena
vertebrală dreaptă, vena toracică internă dreaptă, vena tiroidiană inferioară şi uneori prima venă
intercostală posterioară dreaptă.
mişcările cordului şi menţine poziţia acestuia în torace datorită unor formaţiuni ligamentare ce fl
ancorează de structurile anatomice vecine: ligamentele stemoperieardice (superior şi inferior),
ligamentele frenopericardice (anterior şi laterale - drept şi stâng), ligamentele vertebropericardice.
La nivelul porţiunii tendinoase a muşchiului diafragma este o zonă mică în care pericardul aderă
(fuzionează) de foliola anterioară a acestuia.
între pericardul fibros şi peretele toracic, anterior se interpun, recesurile costomediastinale
anterioare şi marginile anterioare: ale plămânilor cu excepţia unei zone care corespunde porţiunii
inferioare a corpului stema! şi a extremităţilor stemale ale cartilajelor coastelor IV şi V din stânga,
unde pericardul vine în contact direct cu peretele toracic anterior (trigonul interpleural inferior
delimitat de recesurile costomediastinale anterioare, unde se proiectează: zona matităţii cardiace
absolute),
în această zonă se practică puncţiile: cardiace sau pericardice, cu risc minim de lezare a pleurei sau
plămânului în timpul efectuării acestor manevre. Funcţia cardiacă se efectuează în spaţiul IV
intercostal stâng razant cu sternul (pentru a nu leza artera toracică internă), iar puncţia pericardică în
spaţiul V sau VI intercostal stâng pe linia sternalâ sau la nivelul unghiului xifosternal stâng.
Posterior, pericardul fibros are raporturi cu bronhiile principale, esofagul şi plexul periesofagian al
nervilor vagi, aorta descendentă şi părţile posterioare ale feţelor mediastinale ale plămânilor.
Lateral, între pericardul fibros şi pleurele mediastinale, sunt situaţi nervii frenici însoţiţi de vasele
pericardicofrenice. Superior, pericardul fibros acoperă porţiunile inrapericardice ale vaselor mari
(tapetate de pericardul seros) şi se continuă apoi cu adventicea acestora.
Foiţa viscerală a pericardului seros acoperă cordul (epicardul), pediculul arterial (aorta şi trunchiul
pulmonar) şi pediculul venos (venele cave şi venele pulmonare) şi apoi se reflectă pe pericardul
fibros continuâdu-se cu foiţa seroasă parietală. Reflexia pericardului seros în jurul pediculului venos
formează un reces pe faţa posterioară a cordului numit sinus oblic. Tot pe faţa posterioară a cordului
este şi sinusul transvers, situat. între reflexia pericardului seros în jurul pediculilor vasculari.
Sinusul transvers (Theile) este delimitat, anterior de faţa posterioară a aortei şi trunchiul
pulmonarei, posterior de faţa anterioară a atriului stâng şi vena cavă superioară, superior de artera
pulmonară dreaptă şi inferior de unghiul diedru format de planul arterial şi faţa anterioară a atriului
stâng.
şi bronhiile principale şi traheobronşici inferiori (carinali) situaţi sub bifurcaţia traheei. Primesc
aferente de la plămâni bronhii, trahee, cord şi de la ganglionii mediasţinali posteriori, gferenţele lor
ajung în trunchiurile bronhomediastinale (drept respectiv stâng).:"
7)Planul esofagian conţine esofagul şi duetul toracic.
este situat posterior de trahee şi anterior de fascia prevertebrală. Faţa laterală
dreaptă a esofagului este acoperită de pleura mediastinală dreaptă, iar la nivelul corpului vertebrei
toracale T4 de crosa venei azygos. Faţa laterală stângă are raporturi în partea superioară cu artera
subclaviculară stângă, în rest fiind acoperită de pleura mediastinală: stângă.
- Duetul toracic este situat lateral de esofag fiind acoperit de pleura mediastinal stângă.
mediastinul inferior
Este la rândul- său compartimentat în mediastinul anterior, mediastinul mijlociu şi mediastinul
inferior.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEDIASTINULUI ANTERIOR
Mediastinul anterior este delimitat de stern şi faţa anterioară a pericardului fibros, fiind mai îngust
în regiunea superioară (deasupra cartilajului costal IV) datorită pătrunderii recesurilor pleurale
costomediastinale între pericard şi faţa posterioară a sternului. Conţine într-o atmosferă de ţesut
fibro-adipos ligamentele sternopericardice (superior şi • inferior), 2-3 ganglioni limfatici
prepericardici, ramuri pericardiee ale arterelor şi venelor toracice interne şi uneori ţesut timic
ectopic.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEDIASTINULUI MIJLOCIU
Mediastinul mijlociu, delimitat anterior de planul frontal prepericardic şi posterior de planul frontal
retrotraheal, conţine pericardul, cordul, porţiuneaJntrapericardică a venei cave superioarp şi

68
inferioare, aorta ascendentă, trirnchiul arterei pulmonare şi ramurile sale, wnelg.. pulmonare,
bifurcaţia traheei, bronhiile principale, plexul cardiac, vasele pericardo-frenice, nervii frenici şi o
parte din gangEonii riaheobronhici. : ^
Pericardul conţine cordul şi pediculul arteriovenos al acestuia şi este alcătuit din pericardul seros
acoperit la exterior de pericardul fibros. Pericardul seros are o foiţă parietală ce tapetează faţa
internă a pericardului fibros şi o foită viscerală-ce,acoperă. vaseleJntrapericarciice şi aderă intim de
cord, formând stratul extern al acestuia - epicardul.
Pericardul fibros are formă conică cu baza pe muşchiul diafragma şi vârful la nivelul pediculului
vascular al cordului, unde se continuă cu adventicea vaselor respective. Limitează
67
ţ/ona brahiocefalică stângă se formează la rândul său posterior de articulaţia sternoclaviculară
stângă prin unirea venelor jugulară internă şi subclaviculară stângă. Are o jungixne de aproximativ
6 cm şi un traiect oblic descendent spre locul de formare al venei cave superioare, posterior de
jumătatea superioară a manubriului stemal. Tributare: v. toracică Eternă stângă, v. vertebrală-
stângă, v. tiroidiană inferioară stângă, v. intercostală superioară stângă, v. centrală a timusului.
Vena cavă superioară are un traiect descendent până la nivelul cartilajului costal II din dreapta unde
devine intrapericardică. La acest nivel se deschide pe faţa ei posterioară crosa
Nervul frenic drept pătrunde prin apertura toracică superioară medial de muşchiul scalen anterior,
între artera şi vena subclaviculară. încrucişează anterior sau posterior originea arterei toracice
interne şi se ataşează ramului pericardicofrenic al acesteia, fiind situat lateral de vena brahiocefalică
dreaptă, apoi devena cavă superioară şi are raport cu pleura mediastinală dreaptă.
Ganglionii limfatici brahiocefalici sunt situaţi anterior de venele brahiocefalice şi primesc aferenţe
de la timus, glanda tiroidă, pericard, ganglionii limfatici diafragmatid laterali şi ganglionii
parastemali. Eferenţele lor formează cu cele ale ganglionilor limfatici traheobronhici tnxnchiurile
bfonhomediastmale drept, respectiv stâng.
Planul arterial conţine crosa aortei cu râurile sale, nervul frenic stâng şi nervii vagi.
Crosa aortei continuă aorta ascendentă la nivelul marginii superioare a articulaţiei Ştemocondrale II
din dreapta. Are un.traiect iniţial ascendent spre stânga până la nivelul unghiului traheobranşic
stâng unde îşi schimbă direcţia şi capătă un traiect descendendent spre faţa laterală stângă a corpului
vertebrei toracale a XV^a, de unde se continuă cu aorta descendentă toracică (limita dintre ele se
proiectează la nivelul articulaţiei ştemocondrale II din şfânga). Faţa anterolaterală a arcului aortic
este acoperită de pleura mediastinală stângă fiind încrucişată de următoarele elemente (dinspre
anterior spre posterior): nervul frenic stâng, ramurile cardiace cervicale inferioare ale nervului vag
stâng, ramurile simpatice cervicale cardiace superioare stângi şi nervul vag stâng. Faţa
posterolaterală a arcului aortic are raporturi cu traheea, nervul laringeu recurent stâng, esofagul şi
duetul toracic. Inferior de arcul aortei se află bifurcaţia trunchiului pulmonar, bronhia principală
stângă, ligamentul arterial şi nervul laringeu recurent stâng.
La nivelul feţei superioare a arcului aortic au origine trunchiul arterial brahiocef alic, artera carotidă
comună stângă şi artera subclaviculară stângă.

65
Tnirtchiul arterial brahiocefaltc are uri traiect ascendent spre dreapta fund situat anterior?

arterelor subclâvîcdîară şi carotidă comună din dreapta. Din trunchiul arterial brahiocefalic: şfe!
Artera carotidă comună stângă are un traiect ascendent posterior de mticulaţia stemoclavieulară
Stingă, fiind situai iniţial anterior de trahee, apoi lateral stânga faţă de aceasta. Posterior arei
raporturi cu esofagul, nervul laringeu recurent Stâng şi duetul toracic. Artera subclavicură stângă
are originea în arcul aortic Ia nivelul discului intervertebral T3- T4. Are raportori anterioare cu
artera carotidă comună stângă şi Vena brahiocefalică stângă;, între ea şi acestea fiind situaţi nervul
frenic stâng şi nervul vag stâng? La origine are raporturi mediale cu traheea şi nervul laringeu
recurent stângi iar posterior cu esofagul şi duetul toracic, în partea superioară trece lateral de
esofag, şi duetul toracic fiind acoperită de pleura mediastiruslă stângă, prin intermediul căreia vine
în raport cu faţa mediastinaîă a lobului ; superior al plămânului stâng.
Nervul frenic stâng este situat, la nivelul âperfurii toracice Superioare, medial de muşchiul scalen
anterior şi mai. frecvent posterior de artera toracică internă. împreună eu ramul pericardofreme al
acesteia are un traiect descendent între artefa Carotidă comună stângă şi artera subclavicuîară
Stângă, posterior de Vena brahiocefalică' stingă şi lateral de: nervul vag stâng. încrucişează
apoimterioi nervul vag (la nivelul unde vertâinfencostală superioară stângă se deschide în vena
brahiocefalică stângă) şi faţa anterolaterală âarcului. aortic. ,
Nervul vag drept este situat, la nivelul aperturii toracice superioare, între artera subclavicuîară şi
vena brahiocefalică dreaptă. Are un traiect descendent posterior de vena brahiocefalică dreaptă şl
de vena cavă superioară, ajungând pe marginea laterală a trahee* şi
medial de crasa venei azygos.
Nervul vag stâng este situat între artera carotidă comună stângă şi artera subclavicuîară. stângă, iar
în traiectul său descendent încrucişează faţa anterolaterală a arcului aortic, lateral de ligamentul
arterial. La acest nivel se desprinde nervul laringeu recurent stâng care ocoleşte inferior arcul
aortei şi apoi are un traiect ascendent în şanţul dintre trahee şi esofag.
4') Planul traheai.conţine porţiunea toracică a traheei şi ganglionii limfatici traheobronşici.
Traheea este situată anterior de esofag şi se bifurcă Ia nivelul vertebrei toracale T4 dând naştere
bronhiilor principale dreaptă şi stângă. Celelalte raportori ale traheei au fost discutate
mai sus,
— Ganglionii limfatici traheobronhici sunt reprezentaţi de ganglionii' paratraheali situaţi pe părţile
laterale ale traheei, ganglionii traheobronşici superiori situaţi în unghiurile dintre trahee 66

65
Sinusul oblic (Haller) delimitat anterior de faţa posterioară a atriului stâng, posterior de peretele
posterior al sacului pericardic, iar lateral de pediculii venoşi drept (venele pulmonare drepte şi
vena cavă inferioară) şi stâng (venele pulmonare stângi).
- între cele două foiţe viscerale se, delimitează cavitatea pericardică care conţine o mică
lamă
iichidiană ce facilitează alunecarea acestora una faţă de alta, în timpul contracţiilor cordului.
Cordul are un aspect exterior de piramidă deformată prezentând, o bază, un vârf, b faţă
stemocostală (anterioară), o faţă diafragmatică (inferioară) şi două feţe pulmonare (dreaptă şi
stângă). Are o poziţie oblică, axa dusă prin centrul bazei şi vârful cordului trecând prin peretele
toracic anterior la nivelul liniei medioclaviculare stângi şi. prin peretele toracic posterior în
Vecinătatea liniei scapulare drepte. Cordul este uşor deviat la stânga planului median, astfel încât
o treime a cordului este situată la dreapta şi două treimi la stânga acestui plan.
Faţa stemocostală prezintă şanţul interventricular anterior şi porţiunea anterioară a şanţului
coronar fiind formată în cea meii mare parte de atriul drept şi ventriculul drept. Atriul stâng este
acoperit de originea aortei şi trunchiului pulmonar, astfel încât la nivelul acestei feţe se observă
doar auriculul stâng. Ventriculul stâng participă la formarea 'unei mici porţiuni a acestei feţe şi
anume zona situată supero-lateral de şanţul interventricular (doar o treime din zona ventriculară a
feţei stemocostale). Prin intermediul pericardului şi în cea mai mare parte prin intermediul
recesurilor pleurale şi marginilor anterioare ale plămânilor vine în raport cu cartilajele costale IH-
VI, extremităţile stemale ale spaţiilor intercostale respective, muşchiul şternocostal şi faţa
posterioară a corpului stemal.
Faţa diafragmatică prezintă şanţul interventricular posterior şi este o faţă ventriculară,
. formată în cea mai mare parte de ventriculul stâng. Este. separată de baza cordului prin
porţitmeaj^qsterioariLa^anţnkxa-c&ronar. Prin intermediul pericardului are raporturi cu centrul
tendinos şi o mică parte din porţiunea musculară stângă a muşchiului diafragma.
Fata pulmonară stângă este formată în cea mai mare parte de^ ventriculu 1-stâhg. în partea
superioară, auriculul stâng contribuieda forjmarea unei părţi mici din această suprafaţă. Prin
intermediul pericardului axe raporturi cu nervii frenici şi vasele frenopericardice stângi, pleura
mediastinală şi faţa mediastinală a plămînului stâng (indzura cardiacă a acestuia).
Faţa pulmonară dreaptă este formată de atriul drept, fiind delimitată de faţa stemocostală de către
şanţul terminal. Axe o formă uşor convexă şi se continuă superior cu vena cavă superioară, iar
inferior cu vena cavă inferioară. Pericardul o separă de pleura mediastinală şi faţa mediastinală a
plămânului drept. -
Faţa posterioară (baza cordului) este formată de cele două atrii, la «fcept
deschizându-sp^uenele,-cave, iar la nivelul atriului stâng cele patru vene pulmonare.

56
Corespunde vertebrelor toracale Tg - Tş în ortostatism (Ts - Tg în clinoştatism) şi are raporturi prin
intermediul pericardului cu. esofagul şi aorta descendentă toracică.
Vârful cordului (apex cordis) aparţine ventriculului stâng şi se proiectează pe peretele toracic
anterior în spaţiul intercostal V din stânga*, la nivelul liniei mediodavieulare,
ŢruncMul pulmonar are originea la baza ventriculului drept şi are un traiect ascendent şi posterior,
în totalitate intrapericardic, fiind situat iniţial anterior apoi pe faţa laterală stângă â aortei
ascendenţe. Are un, diametru de 3 cm şi o lungime de aproximativ .5 cm, iar la mveiul concavităţii
arcului aortic (la nivelul vertebrei toracale Ts) se divide în cele două artere pulmonare (dreaptă şi
stângă). Anterior corespunde extremităţii stemale a spaţiului intercostal II stâng, fiind separat de
acesta de către pericard, recesul eostomediastinal stâng şi marginea anterioară a plămânului stâng.
Posterior are raporturi cu aorta ascendentă, iar după ce aceasta capătă o poziţie laterală, cu atriul
stâng.
Artera pulmonară dreaptă este mai voluminoasă şi mai lungă decât artera pulmonară stângă şi are
un traiect aproape orizontal spre hilul pulmonar drept, fiind situată anterior de esofag şi bronhia
principală dreaptă şi posterior de aorta ascendentă, vena cavă superioară şi apoi de vena pulmonară
dreaptă superioară.
Artera pulmonară stângă are un traiect uşor ascendent către hilul pulmonar stâng, .fiind situată
anterior de aorta descendentă toracică şi apoi de bronhia principală stângă. Este conectată de
concavitatea aortei prin ligamentul arterial, lateral de care trece nervul vag stâng.
Aorta ascendentă, cu o lungime de aproximativ 5 cm, are originea la baza ventriculului stâng şi un
traiect intrapericardic, oblic ascendent spre dreapta până la nivelul marginii superioare a cârilajului
costal II din dreapta, de unde se continuă cu arcul aortei. Anterior are raporturi cu trunchiul
pulmonar, iar mai sus cu faţa posterioară a sternului prin intermediul pericardului, recesului pleural
eostomediastinal drept şi marginii plămânului drept Din aorta ascendentă se desprind arterele
coronare.
Bronhia principală stângă are o lungime de aproximativ 5 cm şi un traiect oblic descendent de la
bifurcaţia traheei spre hilul pulmonar stâng, la nivelul căruia pătrunde în dreptul vertebrei toracale
Ts- Este situată inferior de arcul aortei şi anterior de esofag, duetul toracic şi aorta descendentă
toracică. Faţa anterioară a bronhiei principale stângi este încrucişată de artera pulmonară stângă.
Bronhia principală dreaptă este mai scurtă (2,5 cm) şi are un traiect aproape vertical spre hilul
pulmonar drept la mveiul căruia pătrunde în dreptul vertebrei toracale Ts. Diametrul mai mare şi
traiectul aproape vertical explică de ce corpii străini pătrund mai frecvent în bronhia

57
dreapta aecat m cea stanga. Anterior are raporturi cu artera pulmonara dreaptă, iar superior eSte
încrucişată de crosa venei azygos.
Ganglionii bronhopulmonari şi traheobronhid inferiori (carinali) sunt situaţi de-a lungul bronhiilor
principale, respectiv la nivelul bifurcaţiei traheei. Vasele limfatice aferente ale acestora ajung de la
plămâni, bronhii, cord şi ganglionii mediastinali posteriori. Eferenţele ajung în ganglionii
traheobronşici superiori şi paratraheali.
Nervii frenici şi vasele pericardofrenice au un traiect anterior de bronhiile principale şi arterele
pulmonare, între feţele laterale ale pericardului şi pleurele mediastinale dreaptă, respectiv stângă.
Nervul frenic drept pătrunde în porţiunea tendinoasă a muşchiului diafragma lateral de orificiul
venei cave inferioare, pe când nervul frenic stâng pătrunde în porţiunea musculară a muşchiului
diafragma, într-un plan mai anterior decât cel drept, lateral de faţa stângă a cordului.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEDIASTINULUI POSTERIOR
Mediastinul posterior este delimitat anterior de planul frontal retrotraheal. posterior_.de coloana
vertebrală (inferior de vertebra toracală T4) şi conţine, aorta toracică descendentă, esofagul,Inirvii
vagi, duetul toracic, venele azygos şi hemiazygos, nervii splahnid şi ganglionii limfatici
mediastinali posteriori. '
; Aorta descendentă toracică continuă arcul, aortei.Ja -niveluLmargiriii laterale inferioare a
vertebrei toracale T4,. are un traiect descendent, uşor oblic spre medial, ajungând la nivelul hiatului
aortic al muşchiului diafragma pe faţa anterioară a~ coloanei vertebrale toracale. Trece prin hiatul
aortic la nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei toracale T12 şi se continuă cu aorta
descendentă abdominală. Are raporturi anterioare cu bronhia principală stângă, atriul Stâng (prin
intermediul pericardului) şi cu esofagul care o încmdsează-dinspre-d-reajota spre stânga. Lateral
dreapta are raporturi cu duetul toracic şi vena azygos, iar inferior cu pleura mediastinală. şi faţa
mediastinală a plămânului drept.
Faţa laterală stângă este acoperită de pleura mediastinală stângă, prin intermediul căreia Vine în
raport cu faţa mediastinală a plămânului stâng. Aorta toradcă dă ramuri viscerale (pericardice,
bronhice, esofagiene, mediastinale) şi parietale (arterele intefcostale posterioare, arterele
subcostale, ramurile frenice).
Esofagul este situat iniţial la dreapta arcului aortic si al aortei descendente şi are un traied
oblic descendent spre stânga, anterior de aortă, ajungând la nivelul hiatului esofagian al muşchiului
diafragma (situat la nivelul vertebrei toracale TIO) de unde se continuă cu porţiunea sa
abdominală. Anterior are raporturi cu bifurcaţia traheei şi bronhia principală dreaptă, artera
71
pulmonară dreaptă şi atriul stâng (prin intermediul pericardului). Posterior are raporturi cu arterele
intercostale posterioare din dreapta, duetul toracic, vena azygos, venele hemiazygos şi hemiazygos
accesorie (locul de deschidere al acestora în vena azygos) şi cu aorta. Faţa dreaptă a esofagului este
acoperită de pleura mediastinală dreaptă, prin intermediul căreia vine în contact cu plămânul drept.
Faţa stângă are raporturi cu aorta descendentă, iar inferior cu pleura mediastinală şi plămânul stâng.
Nervul vag drept are un traiect posterior de bronhia principală dreaptă şi de rădăcina plămânului
drept. La acest nivel se desprind ramurile pulmonare posterioare, care se unesc cu fibre provenite
de la ganglionii simpatici toracali 2-6 pentru a forma plexul pulmonar posterior drept. Din partea
inferioară a acestui plex se desprind 2 sau 3 ramuri cu traiect descendent spre faţa posterioară a
esofagului unde formează, împreună cu ramuri din nervul vag stâng, plexul esofagian posterior.
Fibrele plexului esofagian posterior converg formând un trunchi nervos dispus pe faţa posterioară a
esofagului, pătrunzând în cavitatea abdominală împreună cu acesta prin hiatul esofagian al
muşchiului diafragma.
Nervul vag stâng formează plexul pulmonar posterior stâng pe faţa posterioară a rădăcinii
plămânului stâng împreună cu fibre simpatice din ganglionii simpatici toracali 2-4. Din acest plex
se desprind 2 ramuri cu traseu descendent pe faţa anterioară a esofagului care vor forma plexul
esofagian anterior, împreună cu ramuri subţiri desprinse din plexul pulmonar posterior drept. Acest
plex se continuă cu 1-2 trunchiuri nervoase (care conţin fibre din ambii nervi vagi) situate pe faţa
anterioară a esofagului, împreună cu care pătrund în cavitatea abdominală prin hiatul esofagian al
muşchiului diafragma.
Ganglionii limfatici mediastinali posteriori sunt situaţi la nivelul aortei descendente toracice şi
esofagului şi primesc aferenţe de la pericard, esofag, muşchiul diafragma (direct sau prin
intermediul ganglionilor limfatici diafragmatici laterali sau posteriori) şi de la lobul stâng al
ficatului. Eferenţele lor ajung în ganglionii traheobronşici sau direct în duetul toracic.
Duetul toracic pătrunde în torace prin hiatul aortic al muşchiului diafragma fiind situat posterior de
esofag, între aortă şi vena azygos. Posterior are raporturi cu arterele intercostale posterioare din
dreapta, coloana vertebrală, iar la nivelul vertebrei toracale T6 cu porţiunile terminale ale venelor
hemiazygos şi hemiazygos accesorii. La nivelul vertebrei toracale T5 duetul toracic îşi schimbă
traiectul spre stânga şi pătrunde în mediastinul superior pe faţa laterală a esofagului.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A REGIUNILOR PLE URO-EULMQNARE
Mediastirml realizează o compartimentare a cavităţii toracice/ separând complet regiunea pleuro-
pulmonară dreaptă de regiunea pleuro-pulmonară stângă. Pereţii regiunilor pleuro- pulmonare sunt
tapetaţi de pleurele parietale (pleurae parietales). Acestea se reflectă la nivelul hilului pulmonar
respectiv, continuându-se cu pleurele viscerale (pleurae viscerales) care aderă strâns la suprafaţa
plămânilor. între pleurele parietale şi cele viscerale se delimitează cavităţile pleurale (cavi tas
pleuralis) care conţin o cantitate mică de lichid pleural dispus sub forma unui film subţire ce are un
rol dublu: micşorează frecarea dintre foiţele pleurale şi le menţine în contact în timpul mişcărilor
respiratorii. Menţinerea în contact a foiţelor pleurale este diminuată sau anulată în cazul apariţiei
unei colecţii lichidiene (pleurezie) sau aerice (pneumotorax) în cavitatea pleurală, cu repercursiuni
negative asupra ventilaţiei pulmonare.
anatomia topografică a pleurelor
PLEURA PARIETALĂ
In funcţie de regiunea parietală pe care o tapetează, pleura parietală (dreaptă respectiv stângă) are
următoarele componente:
pleura costovertebrală (pars costalis) dispusă pe faţa internă a spaţiilor intercostale şi faţa laterală a
coloanei vertebrale toracale fiind separată de acestea printr-un strat subţire de ţesut conjunctiv lax -
fascia endotoracică;
pleura diafragmatică (pars diaphragmatica) ce acoperă faţa toracică a cupolei diafragmatice
respective, de care este separată prin fascia frenicopleurală (fascia phreniccrpleuralisy,
pleura mediastinală (pars mediastinalis) ce delimitează cu cea de partea opusă compartimentul

59
median al cavităţii toracice - mediaştinul;
pleura cervicală sau domul pleural (cupuia pleurae), care acoperă vârful plămânului, fiind separată
de structurile anatomice de la baza gâtului de o lamă densă de ţesut fibros - membrana
suprapleurală (membrana suprapleuralis), care continuă fascia endotoracică la nivelul primei coaste
şi se inseră pe procesul transvers al vertebrei cervicale C7.
La locul unde aceste componente ale pleurei parietale se continuă una cu alta se formează recesurile
pleurale (recessus pleurales), a căror dispoziţie topografică raportată la peretele toracic are o
importanţă clinică deosebită (în realizarea puncţiilor pleurale, pericardice, cardiace, subfrenice,
abordul chirurgical al rinichiului etc.). Astfel, între pleurele costovertebrale şi
mediastinale se formează recesurile costomediastinaîe anterioare, respectiv posterioare, iar între
pleurele costovertebrale şi diafragmatice recesurile costodiafragmatice.
Pleura cervicală are raporturi (prin intermediul membranei suprapîeurale) anterior cu artera
subclaviculară care o separă de muşchiul scalen anterior, posterior cu ganglionul simpatic
cervicotoracic (stelat), artera intercostală supremă, ramul anterior al primului nerv intercostal şi
muşchiul ridicător al scapulei, lateral cu muşchiul scalen mediu, iar medial cu traheea şi esofagul.
Pleura mediastinală dreaptă are raporturi cu vena azygos, esofagul, sacul pericardic, vena cavă
superioară şi trunchiul venos brahiocefalic stâng, nervul frenic drept şi nervul vag drept.
Pleura mediastinală stângă are raporturi cu arcul aortei, artera carotidă comună stângă, artera
subclaviculară stângă, trunchiul venos brahiocefalic stâng, sacul pericardic, esofagul, duetul toracic,
nervul frenic stâng şi nervul vag stâng.
La nivelul rădăcinii plămânului (radix pulmonis), pleura mediastinală se reflectă ca un manşon pe
fata anterioară, superioară şi posterioară a elementelor din constituţia acesteia ajungând astfel la
nivelul hilului pulmonar (hilum pulmonis), de unde se continuă cu pleura viscerală. Pleura
mediastinală care acoperă faţa anterioară şi faţa posterioară a rădăcinii plămânului formează
inferior de acesta ligamentul pulmonar (lig. pulmomk) ce leagă marginea laterală a esofagului de
faţa mediastinală ale plămânului. Marginea inferioară a ligamentului pulmonar este liberă şi are un
aspect falciform. Ligamentul pulmonar permite deplasarea rădăcinii plămânului în timpul
mişcărilor respiratorii.
PLEURA VISCERALĂ
Acoperă suprafaţa plămânului (de care aderă strâns) inclusiv la nivelul fisurilor, cu excepţia unei
zone mici de pe faţa mediastinală, zonă care corespunde hilului pulmonar şi inserţiei ligamentului
pulmonar.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PLĂMÂNILOR
Plămânii, împreună cu pleurele, ocupă compartimentele laterale ale cavităţii toracice. Deoarece
două treimi din cord sunt situate în partea stângă a planului median, plămânul stâng prezintă o
impreskme cardiacă mai accentuată decât plămânul drept şi prin urmare este mai mic ca acesta (din
volumul total al plămânilor 45% aparţine plămânului stâng şi 55% plămânului drept).
Fiecare plămân are forma unui segment de con prezentând o bază, un vârf, o faţă costală, o faţă
mediastinală (cu o parte posterioarâ-vertebrală şi una anterioară-mediastinală) şi trei
j^aj-gini: anterioară, posterioară şi inferioară. Raporturile acestor feţe au fost descrise odată cu
prezentarea pleurelor parietale.
La nivelul plămânului drept sunt două fisuri (fisura oblică şi fisura orizontală) ce delimitează cei
trei lobi ai acestuia: superior, mediu şi inferior. Plămânul stâng prezintă numai fgura orizontală şi
prin urmare, are doar doi lobi: superior şi inferior.
“"'Pe faţa mediastinală a plămânului se află hilul pulmonar, locul pe unde pătrund în plămân
elementele pediculului pulmonar. Acestea sunt reprezentate de bronhia principală, artera
pulmonară, venele pulmonare, plexul nervos pulmonar şi limfaticele pulmonar, iar raporturile dintre
ele diferă pentru cei doi plămâni, după cum urmează: în hilul pulmonar drept artera pulmonară este
situată anterior de bronhie, vena pulmonară superioară este situată inferior de arteră, iar vena
pulmonară inferioară este situată inferior de bronhie; în hilul pulmonar stâng artera pulmonară este

60
situată superior de bronhie, vena pulmonară superioară este situată
* _.. ., _ __ -ţ-7Ciiji ij’i.1 ««ii ii -■ • *'yh~*—i n(-,-îi;r ■ ^ iTj'i.Tj “ l'”Ur'"
anterior de bronhie, iar vena pulmonară inferioară este situată inferior de bronhie.
Fiecare lob pulmonar este format din segmente pulmonare. Trebuie subliniat că ambii plămâni au
acelaşi număr de segmente pulmonare (zece) cu toate că numărul de lobi diferă (porţiunea lingulară
a plămânului stâng poate fi considerată un echivalent al lobului mediu drept). Deoarece segmentele
pulmonare reprezintă o unitate din punct de vedere al ventilaţiei şi perfuziei arteriale, unele
afecţiuni pulmonare se pot localiza strict la nivelul unuia sau mai multor segmente pulmonare, fapt
ce impune cunoaşterea topografiei clinice şi radiologice a acestora.
Denumirea segmentelor pulmonare este aceeaşi cu a bronhiilor segmentare care le deservesc. La
nivelul plămânului drept, lobul superior prezintă segmentul apical (SI), segmentul posterior (S2) şi
segmentul anterior (S3), lobul mediu prezintă segmentul lateral (S4) şi segmentul medial (S5), iar
lobul inferior prezintă segmentul superior (Fowller - S6), segmentul bazai medial (paracardiac -
S7), segmentul bazai anterior (S8), segmentul bazai lateral (S9) şi segmentul bazai posterior (S10).
Lobul superior al plămânului stâng prezintă segmentul apicoposterior (S1-S2), segmentul anterior
(S3), segmentul lingular superior (S4) şi segmentul lingular inferior (S5), pe când segmentele
lobului inferior au aceeaşi dispoziţie ca la plămânul drept.
NOŢIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ A TORACELUI
PROIECŢIA RECESURILOR PLEURALE PE PERETELE TORACIC
» K^<^şuţ; costoţnediastinal anterior drept (recessus costomediastinalis anterior dexter) corespunde
unei linii care trece prin următoarele puncte: articulaţia stemoclaviculară dreaptă —* unghiul
stemal (pe linia mediostemală) —► articulaţia stemocondrală VII din dreapta.
© Recesul coştomediaştinai anterior stâng (recessus costomediastinalis anterior sinister) corespunde
unei linii care trece prin următoarele puncte: articulaţia stemoclaviculară stângă —* unghiul stemal
(pe linia mediostemală) —*■ articulaţia stemocondrală IV din stânga cartilajul coastei a Vl-â (un
punct situat la 20-25 mm de linia stemală laterală).
Recesul costodiafragmatk drept (recessus costodiaphragmaticus dexter) corespunde unei linii ce
intersectează coasta a VlII-a pe linia medioclaviculară/ coasta a X-a pe linia medioaxilară, coasta a
Xl-a pe linia scapulară, coasta a Xll-a pe linia paravertebrală terminându-se la nivelul marginii
superioare a vertebrei toracale T12.
Recesul costodiafragmatic stâng (recessus costodiaphragmaticus sinister) corespunde unei linii de
proiecţie asemănătoare celui drept, decalată inferior cu 0,5 -1 cm.
» Recesurile costoraediastinale posterioare (recessus costomediastinalis posterior) corespund
liniilor paravertebrale între Ti şi Tu.
Domul pleural (cupola pleurae) corespunde unei linii curbe cu convexitatea superior, ce porneşte de
la nivelul articulaţiei stemocîaviculare şi se termină la unirea treimii interne cu treimea medie a
claviculei. Punctul cel mai înalt al curbei este situat la aproximativ 2,5 cm superior de claviculă.
între proiecţiile anterioare ale recesurilor costomediastinale anterioare se formează trigonul
interpleural superior ce corespunde lojei ocupate de timus la copil sau de vestigiile sale la adult, şi
trigonul interpleural inferior ce corespunde pericardului (zona matitâţii cardiace absolute).
PROIECŢIA PLĂMÂNILOR PE PERETELE TORACIC
« Marginea anterioară a plămânului drept corespunde unei linii de proiecţie ce trece prin
următoarele puncte: articulaţia stemoclaviculară din dreapta -+ unghiul stemal (pe linia
mediostemală) -+ articulaţia stemocondrală VI din dreapta.
Marginea anterioară a plămânului stâng corespunde unei linii de proiecţie ce trece prin următoarele
puncte: articulaţia stemoclaviculară din stânga —> unghiul stemal (pe linia mediostemală) -»
articulaţia stemocondrală IV din stânga —+ cartilajul coastei VI din stânga (Ia 4 cm distanţă de
linia stemală laterală).

61
«jylargmile inferioare ale plămânilor corespund unor linii de proiecţie ce intersectează coasta a VI-
a pe linia medioclaviculară, coasta a Vil-a pe linia medioaxilară, coasta a Vffi-a pe jiîiia scapulară
şi coasta a X-a pe linia paravertebrală.
^Marginile posterioare ale plămânilor se proiectează la nivelul liniilor paraveitebrale între
Ti şi Tio-
e Vârful plămânului are aceeaşi proiecţie ca şi domul pleural.
Fisura oblică dreaptă (fissura obliqna dexter) corespunde unei linii de proiecţie ce uneşte
extremitatea posterioară a spaţiului intercostal IV cu articulaţia sternocondrală VI (la 5-6 cm de
linia mediosternală) intersectând coasta a V-a pe linia medioaxilară.
Fisura oblică stângă (fissura dbliqua sinister) corespunde unei linii de proiecţie ce uneşte
extremitatea posterioară a spaţiului intercostal m cu cartilajul coastei a VI-a (pe linia
medioclaviculară).
Fisura orizontală (fissura horizontalis jmlrnonis ăextri) corespunde unei linii ce porneşte de la
nivelul punctului de intersecţie a fisurii oblice cu linia axilară posterioară şi ajunge la nivelul
articulaţiei stemocondrale IV.
PROIECŢIA PERICARDULUI PE PERETELE TORACIC
Aria de proiecţie a pericardului pe peretele toracic anterior are forma unui patrulater cu margini
uşor concave trasate între următoarele puncte:
un punct situat pe marginea superioară a cartilajului costal II din partea dreaptă, la 2 cm distanţă de
marginea sternului;
un punct situat la nivelul primei articulaţii condrosternală din partea stângă;
« un punct situat la nivelul spaţiului V intercostal stâng, la 9-10 cm de linia mediosternală;
■ • un punctsituat pe cartilajul costal VI din dreapta, la 2 cm de marginea sternului.
PROIECŢIA CORDULUI ŞI A VASELOR MARI PE PERETELE TORACIC
Proiecţia cordului pe peretele toracic anterior are forma unui patrulater neregulat trasat între
următoarele puncte:
un punct situat la nivelul cartilajului costal II din partea stângă, la 2 cm de marginea sternului;
un punct situat la nivelul cartilajului costal III din partea dreaptă, la 1,5 cm de marginea sternului;
o un punct situat la nivelul cartilajului costal VI din partea dreaptă, la 1,5 cm de marginea sternului;
® un punct ce corespunde vârfului cordului, situat la 8-9 cm lateral de linia mediostemală, în
spaţiul V intercostal stâng (sau la 2 cm medial de linia medioclaviculară stângă).
Pe peretele toracic posterior, cordul se proiectează la nivelul vertebrelor toracale Ts-Ts, fără a
depăşi spre lateral corpurile vertebrale
Orificiul atrio-venţricular drept (tricuspid) se proiectează la nivelul sternului, sub forma unei linii
de aproximativ 4 cm lungimei, lateral de linia mediostemală, în dreptul spaţiului intercostal IV din
dreapta. Pentru auscultaţie se plasează stetoscopul la nivelul jumătăţii drepte a extremităţii
inferioare a corpului sternal.
« Orificiul atrio-ventricular stâng (mitral) se proiectează la nivelul sternului, sub forma unei linii de
aproximativ 3 cm lungime, lateral de linia mediostemală, în dreptul spaţiului intercostal IV din
stânga. Pentru auscultaţie se plasează stetoscopul la nivelul vârfului cordului.
Orificiul pulmonar se proiectează la nivelul articulaţiei condrostemale IU din partea stângă, sub
forma unei linii orizontale de aproximativ 2,5 cm. Două linii paralele trasate prin. extremităţile
proiecţiei orificiului pulmonar până la nivelul cartilajului costal H din partea stângă marchează aria
de proiecţie a trunchiului pulmonar pe peretele toracic anterior. Pentru auscultaţia orificiului
pulmonar se plasează stetoscopul la nivelul extremităţii stemale a spaţiului intercostal II din partea
stângă.
Orificiul aortic se proiectează la nivelul sternului, lateral de linia mediostemală, în dreptul spaţiului
HI intercostal stâng, sub forma unei linii de aproximativ 2,5 cm înclinată spre inferior şi la dreapta.
Două linii paralele trasate prin extremităţile proiecţiei orificiului. aortic până la nivelul jumătăţii
drepte a unghiului sternal marchează aria de proiecţie a aortei ascendente. Pentru auscultaţia
orificiului aortic se plasează stetoscopul la nivelul extremităţii stemale a spaţiului intercostal II din
partea dreaptă.
® Arcul aortei se proiectează sub forma unei benzi ce uneşte extremitatea superioară a aortei
ascendente (articulaţia condro-stemală n din partea dreaptă) cu un punct situat pe linia
mediostemală la 2,5 cm inferior de incizura jugulară. Linia ce uneşte acest punct cu articulaţiile
stemoclaviculare reprezintă proiecţia trunchiului arterial brahiocefalic pe partea dreaptă şi a arterei
carotide comune pe partea stângă.
Artera subclaviculară se proiectează după o linie convexă superior, ce uneşte articulaţia
stemoclaviculară cu mijlocul marginii inferioare a proiecţiei claviculei.
» Aorta toracică descendentă se proiectează sub forma unei benzi de 2,5 cm lăţime cu extremitatea
superioară Ia nivelul articulaţiei condrostemale II din partea stângă, iar 78
extremitatea inferioară în planul median la aproximativ 2 cm superior de planul transpiloric (planul
orizontal trasat la jumătatea distanţei dintre incizura jugulară superioară şi simfiza
pubiană).
• Artera toracică internă se proiectează pe o linie ce intersectează primele şase cartilaje costale ja 0
distanţă de 1 cm de linia stemală laterală.
e Venele brahiocefalice se proiectează sub forma a două benzi late de 1,5 cm trasate de la nivelul
articulaţiilor stemoclaviculare la un punct situat pe marginea inferioară a articulaţiei condrosternale
I din partea dreaptă.
e Vena cavă superioară se proiectează sub forma unei benzi de 2 cm lăţime centrată de marginea
dreaptă a sternului, cu extremitatea superioară la nivelul marginii inferioare a articulaţiei
condrosternale I din partea dreaptă şi limita inferioară la nivelul marginii inferioare a articulaţiei
condrosternale HI din partea dreaptă.
« Vena cavă inferioră se proiectează sub forma unei benzi verticale de 2,5 cm lăţime, cu axa situată
la 2,5 cm de planul median, a cărei extremitate superioară corespunde cartilajului costal VI din
partea dreaptă, iar extremitatea inferioară corespunde planului transtubercular (planul orizontal
trasat prin tuberculii crestelor iliace).
PROIECŢIA TRAHEEI ŞI A BRONHIILOR PRINCIPALE PE PERETELE TORACIC .
Traheea se proiectează sub forma unei benzi cu lăţimea de aproximativ 2 cm, cu
extremitatea superioară în plan median la nivelul cartilajului cricoidian (la nivelul vertebrei a Vl-a
cervicală), iar extremitatea inferioară Ia nivelul unghiului stemal (traiect uşor deviat spre partea
dreaptă). -
Bronhia principală dreaptă se proiectează sub forma unei benzi ce uneşte extremitatea inferioară a
traheei cu un punct situat la nivelul articulaţiei condrosternale IU din partea dreaptă.
Bronhia principală stângă se proiectează sub forma unei benzi ce uneşte extremitatea inferioară a
traheei cu un punct situat pe cartilajul coastei m din partea stângă, la 3,5 cm de linia mediostemală.
CAPITOLUL V
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI CLINICĂ A PERETELUI ABDOMINAL
LIMITE, ELEMENTE DE REPER ŞI REGIUNI ALE PERETELUI ABDOMINAL LIMITELE
ABDOMENULUI
La suprafaţa trunchiului, limita superioară a abdomenului este reprezentată de linia convenţională
toraco-abdominală, care porneşte de la nivelul articulaţiei xifostemale, trece peste arcurile costale,
uneşte vârfurile coastelor XI şi XII, apoi se continuă nivelul marginilor inferioare ale coastelor XII,
până la procesul spinos al vertebrei toracale T12.
Limita inferioară a abdomenului este reprezentată de linia convenţională abdomino- pelvină care
uneşte marginea superioară a simfizei pubiene cu tuberculii pubieni, plicile inghinale, spinele iliace
antero-superioare, crestele iliace şi se continuă posterior cu linia trasată între spinele iliace
posterosuperioare şi procesul spinos al vertebrei lombare Ls.
Forma abdomenului este variabilă şi depinde de numeroşi factori care ţin de pereţii săi (în cea mai
mare parte musculari), de gradul de distensie al viscerelor pe care Ie conţine şi de fazele

63
respiratorii.
ELEMENTE DE REPER şr LINII DE ORIENTARE ALE PERETELUI ABDOMINAL
Şanţul median anterior este situat între baza procesului xifoid şi simfiza pubiană. Parte superioară a
şanţului este mai lăţită şi formează fosa epigastrică, Ia nivelul căreia proiemină sub tegument vârful
procesului xifoid. Linia verticală mediană trasată Ia nivelul acestui şanţ corespunde liniei albe. în
jumătatea inferioară a acestui şanţ se află ombilicul, a cărui poziţie este inconstantă.
Şanţul suprapubian are o direcţie orizontală, este situat superior de simfiza pubiană, iar
extremităţile sale ajung în vecinătatea tuberculilor pubieni.
Şanţurile laterale ai abdomenului sunt situate lateral de muşchii drepţi abdominali. Extremităţile
superioare ale acestor şanţuri sunt mai lăţite şi formează fosele subcostale, situate la nivelul
vârfurilor coastelor IX. Extremităţile inferioare ale şanţurilor laterale ajung la nivelul tuberculilor
pubieni. Liniile trasate de-a lungul acestor şanţuri poartă numele de linii semiluwre.
Şanţurile transversale apar în timpul contracţiei muşchilor drepţi abdominali şi corespund
intersecţiilor tendinoase ale acestora. De regulă sunt două şanţuri supraombilicale, unul la nivelul
ombilicului şi mai rar, unul subombilical.
80
Şanţurile inghinale sau plirile inghinale se află la graniţa dintre abdomen şi faţa anterioară a
coapselor şi corespund în profunzime ligamentelor inghinale.
Şanţurile lombare laterale corespund marginilor laterale ale muşchilor erectoxi spinali.
Planul transpiloric este planul transversal ce intersectează abdomenul la jumătatea distanţei dintre
indzura jugulară şi simflza pubiană.
Planul subcostal este planul transversal ce intersectează abdomenul la nivelul punctelor cele mai
inferioare ale arcurilor costale. Posterior trece la nivelul marginii superioare a vertebrei lombare L3.
Planul transtubercular este planul transversal ce intersectează abdomenul la nivelul tuberculilor
crestelor iliace. Posterior trece la nivelul marginii superioare a vertebrei lombare L5.
Planul supracristal este planul transversal ce intersectează abdomenul la nivelul punctelor cele mai
superioare ale crestelor iliace. Posterior trece la nivelul procesului spinos al vertebrei lombare Lj.
; ■ Linia bispinoiliaca este linia orizontală ce uneşte spinele iliace antero-superioare ale crestelor
iliace.
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE PERETELUI ABDOMINAL
Din punct de vedere topografic, la nivelul peretelui anterolateral al abdomenului sunt prezente
următoarele regiuni:
regiunea stemocostopubiană, care include - regiunea ombilicală; regiunile costoiliace; regiunile
inghinale;
Din punct de vedere anatomoclinic peretele anterolateral al abdomenului este împărţit prin două
planuri orizontale (subcostal şi supracristal) în trei regiuni suprapuse: epigastrul (1epigastrium),
mezogastrul (mesogastrium) şi hipogastrul (hypogastrium). La rândul lor, aceste regiuni sunt
subîmpărţite de liniile semilunare în câte trei regiuni secundare:
Epigastrul
regiunea epigastrică (Regio epigastrica; Fossa epigastrica);
regiunea hipocondrică dreaptă (Regio hypochondriaca dextra);
regiunea hipocondrică stângă (Regio hypochondriaca sinistra);
Mezogastrul
regiunea ombilicală (Regio umbilicalis);
regiunea abdominală laterală dreaptă (Regio lateralis dextra);

65
regiunea abdominală laterală stângă (Regio lateralis sinistra);
• Hipogastrul
regiunea pubiană (Regio pubica);
regiunea inghinală dreaptă (Regio inguinalis dextra);
regiunea inghinală stângă (Regio inguinalis sinistra).
TOPOGRAFIA PERETELUI ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI REGIUNEA
STERNOCOSTOFUBIANĂ
Este o regiune mediană, nepereche a peretelui abdominal anterolateral cu următoarele limite:
superior: articulaţia xifostemală şi arcurile costale;
inferior: marginea superioară a simfizei pubiene şi a oaselor pubiene;
lateral: liniile semilunare (când şanţurile laterale nu sunt vizibile putem considera ca limite laterale
ale regiunii liniile verticale trasate la jumătatea distanţei dintre tuberculii pubierti şi spinele iliace
anterosuperioare).
Regiunea topografică sternocostopubiană include următoarele regiuni anatomoclinice ale peretelui
anterodateral al abdomenului: regiunea epigastrică, regiunea ombilicală şi regiunea pubiană
Stratigrafie
Tegumentul, la nivelul căruia liniile de clivaj natural au o dispoziţie aproximativ orizontală, este
foarte mobil cu excepţia zonei ombilicale, unde aderă intim de planurile profunde. Conţine foliculi
piloşi în vecinătatea pubelui, şi uneori în epigastru sau pe toată întinderea regiunii.
Planul subcutanat este format în partea superioară a regiunii de un strat fibroadipos ce conţine o
cantitate variabilă de grăsime. în partea inferioară a regiunii (în special la indivizii obezi) planul
subcutanat este format dintr-un strat superficial şi un strat profund între care sunt situate vasele şi
fibrele nervoase superficiale. Stratul superficial are în componenţă o reţea conjunctivă areolară ce
conţine în ochiurile sale o cantitate variabilă de grăsime, având grosimea dependentă de sex şi
starea de nutriţie. Inferior se continuă cu ligamentul suspensor al penisului (lig. suspensorium penis)
Ia bărbat respectiv ligamentul suspensor al clitorisului (lig. suspensorium clitoridis) la femeie.
Stratul profund (strutum membrnnosum) are o structură predominant fibroasă şi conţine numeroase
fibre elastice. Pe linia mediană aderă intim de linia albă şi simfiza pubiană, iar în partea inferioară a
regiunii se continuă cu ligamentul fundiform
aî penisului (lig. fundiforme penis) la bărbat respectiv ligamentul fundiform al clitorisului (lig.
’^^diforme clitoriăis) la femeie.
La nivelul planului subcutanat sunt prezente;
ramurile cutanate ale ultimilor 5 perechi. de npry.i.iniexcostab^.alp .nervilor subcosfali şi nervilor
iliohipogastrid şi iUoinghinali. Dermatoamele T7 sunt- situate Ia nivelul procesului xifoidian, Ţ10
la nivelul ombilicului şi LI superior de simfiza pubia-nă,
ramuri arteriale cutanate cu originea în arterele epigastqce superioare, arterele musculofrertice,
arterele epigastrice inferioare, arterele ruşinoase externe superioare precum şi ramuri perforante ale
ultimelor 5 perechi ale arterelor intercostale posterioare.
o reţea venoasă dispusă radiar în jurul ombilicului. Sângele de la nivelul acestei reţele este drenat
superior în..yenele axilare prin intermediul venelor toracice laterale, şi jbnferior în venele
femu^alg^p rin venele epigag^ce.mperfidalftcare se deschid la rândul lor în venele safene mari (se
realizează astfel o anastomoză cavo-cavă între sistemul venos cav superior şi sistemul venos cav
inferior). Reţeaua venoasă superficială comunică . prin venele ligamentului rotund al ficatului cu
vena portă realizându-se astfel o anastomoză porto- cavă la acest nivel. în caz de hipertensiune
portală aceste vene superficiale se dilată dând aspectul de "cap de meduză".
vase limfatice superficiale care drenează limfa în ganglionii axilari (de la nivelul zonei
supraombilicale) şi în ^ganglionii limfatici inghinali superficiali (de la nivelul zonei subombilicale).
<fPlanul aponevrotic superficlSpeste format de cele două lame anterioare ale techor
muşchilor drepţi ai abdomenului (lamina anterior vagina muscali recti abdominis). Aceste lame
aderă de intersecţiile tendinoase (intersectiones tendineae) ale muşchilor drepţi abdominali, iar pe

66
linia mediană se intersectează pentru a forma linia alba (Unea alba). Lamele anterioare ale tecilor
muşchilor drepţi ai abdomenului sunt mai groase în partea inferioară a regiunii şi se formează după
cum urmează:
- de la nivelul arcurilor costale până la linia ce trece prin spinele iliace anterosuperioaxe, sunt
constituite din aponevrozele muşchilor oblici externThi dedublările anterioare ale aponevrozelor
muşchilor .oblici mternTai abdomenului;
-^irrferibr^de linia bispinoasă, din aponevrozele celor trei muşchi anterolaterali ai
abdomenului:Coblicul extern, oblicul intern şi transversul abdominali (jPlanul xnuscular)este
format de_muşchii drepţi, ai abdommuluj, S* dejcnuschii piramidali, situaţi în partea inferioară a
regiunii.
Planul aponevrotic profund este format de cele două lame posterioare (lamina posterior) ale tecilor
muşchilor drepţi abdominali alcătuite din aponevrozele muşchilor transverşi abdominali şi
dedublările posterioare ale muşchilor oblici interni. în 1/3 inferioară a regiunii aceste lame trec
anterior de muşchii drepţi ai abdomenului, la acest nivel formându-se linia arcuată: (Unea arcuata)
sau arcada Douglas, cu concavitatea inferioară. Prin urmare, în 1/3 inferioară a regiunii planul
aponevrotic profund este absent Pe faţa profundă a muşchilor drepţi ai abdomenului, între aceştia şi
planul aponevrotic profund se află vasele epigastrice superioare, vasele epigastrice inferioare şi
ramuri din ultimele 5 perechi ale mănunchiurilor vasculonervoase intercostale.
Fascia transversalis tapetează faţa internă a lamelor posterioare ale tecilor muşchilor drepţi
abdominali fiind mai bine reprezentată inferior de linia arcuată.
Planul preperitoneal reprezentat de un ţesut fibroadipos la nivelul căruia se află în porţiunea
inferioară uracul, care formează ligamentul ombilical median şi cordoanele fibrozate ale arterelor
ombilicale, care formează ligamentele ombilicale mediale. Condensarea ţesutului conjunctiv în
jurul acestor ligamente delimitează în partea inferioară a acestui plan fascia ombilicoprevezicală.
Linia albă este un rafeu fibros ce se prinde superior pe faţa posterioară a procesului xifoid, inferior
pe simfiza pubiană, iar lateral este delimitat de marginile mediale ale muşchilor drepţi ai
abdomenului. Este mai lată în cele 2/3 superioare şi mai îngustă dar mai groasă în 1/3 inferioară.
Prezintă o serie de orificii prin care trec ramurile cutanate terminale ale mănunchiurilor
vasculonervoase intercostale.
în planul median al regiunii sternocostopubiene, în dreptul discului intervertebral L4-Ls se află
ombilicul Ia nivelul căruia tegumentul este subţire şi hiperpigmentat. Ombilicul are aspectul unei
depresiuni circulare în care proiemină papila ombilicală pe care se găseşte cicatricea ombilicală de
culoare alb-sidefie. în jurul papilei ombilicale se află şanţul ombilical la nivelul căruia tegumentul
aderă de inelul ombilical. Inelul ombilical este un orificiu al liniei albe la nivelul căruia se prind
ligamentul rotund al ficatului, uracul şi cordoanele fibrozate ale arterelor ombilicale. La nivelul
ombilicului planul subcutanat este absent. Fascia transversală se inseră pe fata profundă a inelului
ombilical, lipsind la nivelul ariei inelului ombilical. Prezenta ombilicului în regiunea
sternocostopubiană a impus delimitarea în cadrul acesteia a regiunii ombilicale, delimitată superior
de o linie ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor Cio, inferior de linia bispinoiliacă, iar
lateral de marginile mediale ale muşchilor drepţi abdominali.
în încheiere prezentării topografiei regiunii sternocostopubiene trebuie amintit că studiile mai
recente au arătat că aponevrozele muşchilor olici externi, oblici interni şi transverşi ăi

67
abdomenului simt bdaminare, iar la nivelul liniei albe lama profundă a aponevrozei unui muşchi se
continuă cu lama superficială a aponevrozei muşchiului controlateral. Prin urmare, aceşti muşchi
pot fi consideraţi muşchi digastrici cu tendonul intermediar bine ancorat la nivelul liniei albe. Teaca
muşchiului drept abdominal are o structură trilaminară fiind formată anterior de cele două lame ale
aponevrozei muşchiului oblic extern şi Iama anterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern, iar
posterior de lama posterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern şi cele două lame ale
aponevrozei muşchiului transvers al abdomenului.
REGIUNEA INGHINALĂ
Are următoarele limite:
superior: linia bispinoiliacă; infero-laterai: plică inghinală;
medial: marginea laterală a muşchiului drept abdominal.
Stratigrafie
Tegumentul este mobil cu excepţia celui de la nivelul plicii inghinale, care aderă de planul suiacent,
constituind astfel o barieră în calea propagării eventualelor colecţii purulente spre coapsă.
Planul subcutanat este reprezentat de un strat de ţesut fibroadipos la nivelul căruia se
află:
ramuri cutanate anterioare ale nervului iliohipogastric şi nervului ilioinghinal;
ramuri cutanate ale vaselor ruşinoase externe, epigastrice superficiale şi circumflexe iliace
superficiale;
vase limfatice superficiale ce conduc limfa în ganglionii limfatici inghinali superficiali.
... Planul musculoaponevrotic este constituit din trei straturi:
stratul superficial reprezentat de aponevroza muşchiului oblic extern al abdomenului care se prinde
inferolateral pe ligamentul inghinal, iar inferomedial se reflectă pe acesta, continuâdu-se la nivelul
lacunei vasculare cu ligamentul lacunar. La acest nivel se află orificiul superficial al canalului
inghinal, delimitat lateral şi medial de două bandelete desprinse din aponevraza oblicului extern
(stâlpul lateral şi stâlpul medial). Superior, orificiul superficial al canalului inghinal este delimitat
de fibrele arciforme ce unesc cei doi stâlpi, iar inferior de ligamentul reflectat, care este o bandeletă
cu originea în aponevroza oblicului extern de partea opusă (stâlpul posterior).
stratul mijlociu este format de părţile inferioare ale muşchilor oblic intern al abdomenului şi
transvers al abdomenului, care se insera pe treimea laterală a ligamentului inghinal.
Marginile inferioare ale acestor muşchi se unesc şi se continuă cu o bandeletă cu traiect arciform -
tendonul conjunct, care se inseră pe marginea superioară a pubelui. O parte din fibrele muşchiului
oblic intern se alătură funiculului spermatic şi formează muşchiul cremaster.
- stratul profund reprezentat de tendonul conjunct şi ligamentul Henle situate în partea medială a
regiunii şi ligamentul interfoveolar (Heselbach) situat în partea laterală.
Fascia transversalis care delimitează orificiul profund al canalului inghinal.
Fascia extraperitoneală care conţine vasele epigastrice inferioare
La nivelul regiunii inghinale este localizat canalul inghinal, un interstiţiu muscular prin care trece
funiculul spermatic la bărbaţi, respectiv ligamentul rotund al uterului Ia femeie.
La adult canalul inghinal are o lungime de aproximativ 4 cm şi are un traiect paralel cu ligamentul
inghinal fiind situat superior faţă de acesta.
Orificiul inghinal profund, situat la nivelul fasciei transversalis, are o formă ovală şi este situat la
cca. 1,3 cm superior de ligamentul inghinal, pe linia verticală trasată la jumătatea distanţei dintre
spina iliacă anterosuperioară şi tuberculul pubian. Medial de acesta se află vasele epigastrice
inferioare. La nivelul orificiului inghinal profund fascia transversalis se continuă cu fascia
spermatică internă.
Orificiul inghinal superficial, situat la nivelul aponevrozei muşchiului oblic extern, are formă
triunghiulară cu baza la nivelul ligamentului inghinal. La nivelul acestui orificiu se inseră fascia
spermatică externă.
Canalul inghinal are patru pereţi:
peretele superior este format de marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers şi uneori
de tendonul conjunct, când acesta are un traiect mai lung;
peretele inferior este format de ligamentul inghinal, care se inseră lateral pe spina iliacă
anterosuperioară, iar medial pe tuberculul pubian;
peretele anterior este format de aponevroza muşchiului oblic extern;
peretele posterior este format de fascia transversalis, întărită medial de tendonul conjunct şi
Ligamentul Henle, ial lateral de ligamentul interfoveolar.
Funiculul spermatic este învelit de trei fascii:
fascia spermatică internă, derivată din fascia transversalis;
fascia cremasterică, derivată din muşchiul oblic intern al abdomenului;
fascia spermatică externă, derivată din aponevroza muşchiului oblic extern al abdomenului.
în structura funicului spermatic intră următoarele-demente:
duetul deferent, este structura care se palpează cel mai bine la nivelul funiculului spematic;
artera testicularâ, ram al aortei abdominale;
plexul venos pampiniform, care formează la nivelul orificiului profund al canalului inghinal venele
testiculare;
vase limfatice ce conduc limfa de la nivelul testiculului în ganglionii limfatici paraaortici (la nivelul
primei vertebre lombare);
fibre nervoase simpatice cu origine în plexul simpatic aortic şi plexurile simpatice renale;
artera cremasterică, ram al arterei epigastrice inferioare;
artera duetului deferent, ram al arterei vezicale inferioare;
ramura genitală a nervului genitofemural;
REGIUNEA COSTOILIACĂ
Are următoarele limite:
superior: arcul costal şi marginea inferioară a coastei a XH-a;
inferior: creasta osului iliac şi linia bispinoiliacă;
anterior: marginea laterală a muşchiului drept abdominal;
posterior: marginea laterală a muşchilor proprii ai coloanei.
Prin continuarea liniei axilare medii la nivelul peretelui abdominal se delimitează la nivelul acestei
regiuni o parte anterioară - regiunea anterolaterală şi o parte posterioară - regiunea lombară
PARTEA ANTERO-LATERALÂ A REGIUNII COSTOILIACE Stratigrafie
Tegumentul este suplu, mobil şi lipsit de foliculi piloşi. La acest nivel se determină grosimea plicii
cutanate în antropometrie.
Planul subcutanat reprezentat de un strat fibroadipos la nivelul căruia sunt:
ramuri superficiale ale ultimelor artere intercostale posterioare, arterei subcostale, arterei
circumflexe iliace superficiale şi arterelor lombare;
o reţea venoasă superficială care drenează sângele în cea mai mare parte în venele toraco-
epigastrice;
o reţea limfatică superficială care drenează limfa în grupul pectoral al ganglionilor limfatici axilari
(partea superioară a regiunii) şi ganglionii limfatici inghinali superficiali (partea inferioară a
regiunii);
ramuri nervoase cu origine în ultimii V nervi intercostali, nervul subcostal, nervul iliohipogastric şi
ilioinghinal.
Planul fascial superficial este reprezentat de fascia muşchiului oblic extern.
Planul muscular alcătuit din trei straturi musculare formate de muşchii oblic extern, oblic intern şi
transvers al abdomenului. între muşchiul transvers şi muşchiul oblic intern trec ultimii 7 nervi
intercostali, nervul subcostal, nervul iliohipogastric şi nervul ilioinghinal Aceştia sunt însoţiţi de
ramuri ale arterelor şi venelor intercostală posterioarâ (perechea a Xl-a), subcostală, lombare,
epigastrică inferioară şi circumflexă iliacă profundă.
Planul fascial profund este reprezentat de fascia transversalis.

69
Planul preperitoneal este slab reprezentat la acest nivel.
PARTEA POSTERIOARĂ A REGIUNII COSTOIL1ACE - REGIUNEA LOMBARĂ
Este delimitată:
superior de marginea inferioară a coastei a Xll-a; inferior de marginea superioară a crestei iliace;
lateral de verticala care continuă linia axilară medie;
posterior de şanţul lombar lateral (format de marginea laterală a muşchiului erector spinal).
Stratigrafie
Tegumentul este suplu, mobil, lipsit de foliculi piioşi.
Planul subcutanat este format din ţesut fibro-adipos care aderă inferior de creasta osului iliac, astfel
încât o colecţie purulentă subcutanată de la acest nivel nu poate migra în regiunea gluteală. Acest
plan conţine ramuri superficiale ale arterelor lombare şi circumflexă iliacă superficială precum şi
ramuri cutanate ale ultimului nerv intercostal, ale nervului subcostal, iliohipogastric şi nervilor
cluneaii superiori. Reţeaua limfatică superficială drenează limfa în ganglionii limfatici axilari,
grupul pectoral.
Planul fascial este reprezentat de fasciile muşchilor oblic extern şi latissim dorsi.
Planul muscular superficial reprezentat de muşchiul latissim dorsi care se inseră pe porţiunea
laterală a fasciei toracolombare şi porţiunea posterioarâ a muşchiului oblic extern ai abdomenului.
între marginea laterală a muşchiului latissim dorsi, marginea posterioară a muşchiului oblic..extern
al abdomenului şi creasta iliacă se delimitează triunghiul’lonâitr (Petit).

70
Planul muscular mijlociu reprezentat de partea inferioară a muşchiului dinţat posteroinferior şi
partea posterioară a muşchiului oblic intern al abdomenului. între aceşti muşchi, coasta a XH-a şi
muşchiul erector spinal se delimitează tetragonul lombar (Grynfelt).
Aria tetragonuiui lombar este formată de lama mijlocie a aponevrozei posterioare a muşchiului
transvers al abdomenului, întărită superior de ligamentul lombocostal care se inseră pe coasta a XH-
a şi pe procesele costiforme ale primelor două vertebre lombare. Tetragonul lombar reprezintă calea
de acces chirurgical spre spaţiul retroperitoneal.
Planul musculoaponevrotic profund este reprezentat de muşchiul pătratul lombelor, acoperit pe faţa
anterioară de lama anterioară a aponevrozei posterioare a muşchiului transvers al abdomenului,
întărită în porţiunea superioară de ligamentul arcuat lateral (arcada muşchiului pătrat al lombelor).
Fascia lombară, care este continuarea posterioară a fasciei transversalis REGIUNEA
LOMBOILIACĂ
Este o regiune profundă a peretelui abdominal care nu are corespondent la suprafaţă. Este delimitată
superior de către ligamentul arcuat medial, inferior de către planul convenţional ce trece prin plică
inghinală şi marginea anterioară a coxalului, lateral de către marginea laterală a muşchiului psoas
mare şi creasta iiiacă, iar medial de către faţa laterală a coloanei vertebrale lombare şi linia
terminală de la nivelul osului coxal.
Stratigrafie
Planul muscular este reprezentat de muşchiul iliopsoas (format din muşchiul psoas mare şi muşchiul
iliac) şi muşchiul psoas mic (prezent la 50% din cazuri). Muşchiul psoas este străbătut de ramurile
plexului lombar, care se constituie în grosimea acestuia. Nervii iliohipogastric, ilioinghinal, femural
cutanat lateral şi femural apar la nivelul feţei laterale a muşchiului psoas, nervul genitofemural
perforează faţa anterioară a muşchiului, pe când nervul obturator apare la nivelul feţei laterale a
psoasului. Marginea medială a psoasului vine în raport cu vasele iliace comune şi apoi cele externe.
Posterior de muşchiul iliopsoas sunt vasele lombare şi artera iliolombară. Venele lombare sunt
anastomozate între ele prin vena lombară ascendentă, care se deschide inferior în vena iiiacă
comună, iar superior se uneşte cu vena subcostalâ pentru a forma vena azygos pe partea dreaptă,
respectiv vena hemiazygos pe partea stângă.
Planul fascial este reprezentat de fascia iiiacă. Aceasta prezintă două îngroşări. Una superioară care
formează ligamentul arcuat medial (inserat pe corpul vertebrei lombare L2 şi procesul costiform al
vertebrei lombare LI) pe care se inseră fibre ale muşchiului diafragma. Alta inferioară, la nivelul
ligamentului inghinal, care poartă numele de arcadă iliopectinee şi separă lacuna vasculară de
lacuna musculară.
NOŢIUNI DE ANATOMIE CLINICĂ A PERETELUI ABDOMINAL Hernia inghinala indirecta
Este forma cea mai obişnuita de hernie, sacul hernial este o reminiscenţă a procesului vaginal (şi
prin urmare este de origine congenitală). Este de 20 ori mai frecventă Ia bărbaţi decât la femei, fiind
mai obişnuită la copii şi tineri şi pe partea dreaptă (în mod normal procesus vaginalis drept se
obliterează după cel stâng, testiculul drept coborând mai târziu decât cel stâng). Sacul hernial intră
în canalul inghinal prin inelul inghinal profund (lateral de vasele epigastrice inferioare). Gâtul
sacului este îngust. Sacul hernial se poate extinde prin orificiul inghinal superficial (deasupra şi
medial faţă de tuberculul pubian) şi în jos în scrot sau labia mare. în hernia femurală sacul este
localizat inferior şi lateral faţă de tuberculul pubian.
Hernia inghinală directă
Reprezintă cam 15% din totalitatea herniilor inghinale. Sacul hernial proemină anterior prin peretele
posterior al canalului inghinal (medial faţă de vasele epigastrice anteriare). Gâtul sacului hernial
este larg. Aceste hernii sunt rare la femei fiind obişnuită la bărbaţii vârstnici cu muşchii abdominali
slăbiţi.
Hernia ombilicală
Hernia ombilicală a copilului este de obicei dobândită şi este cauzată de o slăbire a cicatricii
ombilicale pe linia albă; în majoritatea cazurilor se micşorează şi se reduce fără tratament pe măsură

71
ce cavitatea abdominală se lărgeşte. Hernia ombilicală dobândită a adultului este o hernie
paraombilicală. Sacul ombilical hernial nu pătrunde prin cicatricea ombilicală ci prin linia albă în
regiunea ombilicului. Ea creşte gradat în dimensiune, gâtul sacului poate fi îngust, iar corpul sacului
poate conţine anse intestinale şi oment. Herniile paraombilicale sunt mai frecvente la femei decât la
bărbaţi.
Hernia epigastrică
Se produce prin partea cea mai largă a liniei albe, oriunde între procesul xifoid şi ombilic. Este de
obicei mică şi începe cu o mică protruzie de grăsime extraperitoneală printre fibrele liniei albe.
Ulterior grăsimea este forţată în continuare prin linia albă şi atrage un mic sac peritoneal din spatele
ei. Corpul sacului conţine mici porţiuni din ometum mare. Această hernie este frecventă la
muncitorii manuali de vârstă mijlocie.
Hernia spiegeliană
Este o hernie rară care apare la nivelul liniei semilunare. Se produce prin aponevroza transversului
abdominal chiar lateral de teaca dreptului abdominal, sub regiunea ombilicală. Gâtul sacului este
îngust aşa că ştrangularea conţinutului este o complicaţie obişnuită.
Hernia lombară
Se produce prin triunghiul lui Petit care este o porţiune slabă a peretelui abdominal posterior.
Planşeul triunghiului este format de muşchiul transvers şi oblic intern, gâtul sacului este larg şi
incidenţa ştrangulării este scăzută.
Hernia internă.
Ocazional o ansă intestinală intră intr-un reces peritoneal (recesul duodenal) şi devine ştrangulată la
marginile recesului.

72
CAPITOLUL VI
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI CLINICĂ A CAVITĂŢII ABDOMINALE
Cavitatea abdominală conţine seroasa peritoneală, între foiţele căreia se delimitează cavitatea
peritoneală, care la bărbat este un spaţiu închis, iar Ia femeie comunică cu exteriorul prin tubele
uterine, uter respectiv vagină. Totuşi, prin extensie se consideră că această cavitate peritoneală
conţine nu numai spaţiul capilar dintre cele două foiţe peritoneale, dar şi organele intraperitoneale.
Prin urmare, cavitatea abdominală poate fi compartimentată într-o cavitate peritoneală şi un spaţiu
extraperitoneal, cu o componentă preperitoneală şi una retroperitoneală. Cavitatea peritoneală
abdominală comunică cu cea pelvină la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului.
CAVITATEA PERITONEALĂ
Prezintă următoarele compartimente:
etajul supramezocolic, care conţine la rândul său:
spaţiul subfrenic drept; spaţiul subfrenic stâng;
spaţiul subhepatic drept (recesul hepatorenal - Morisson);
spaţiul subhepatic stâng (cavitatea peritoneală mică sau bursa omentală).
® etajul inframezocolic, cu următoarele subdiviziuni: spaţiul previsceral; spaţiul mezenterico-colic
drept; spaţiul mezenterico-colic stâng; spaţiul paracolic drept; spaţiul paracolic stâng.
cavitatea peritoneală pelvină care la bărbat conţine excavaţia recto-vezicală, iar la femeie excavaţia
recto-uterină şi excavaţia utero-vezicală. La femeie comunică cu exteriorul prin intermediul căilor
genitale.
Reflexia peritoneului parietal către organele intraperitoneale determină formarea unor zone
specializate ale peritoneului şi anume:
mezotxri (mezenterul, mezocolonul transvers, mezocolonul sigmoidian); omente sau epiploane
(omentul mare, omentul mic);
- ligamente peritoneale (lig. falciform, lig. coronar, lig. triunghiular, %. renolienal, Iig.
gastrosplenic, lig. gastrofrenic etc.);
recesuri peritoneale (recesurile duodenale, recesul cecal, recesul sigmoidian etc.).
Omentul mic este o formaţiune peritoneală care uneşte ficatul cu prima porţiune a duodenului
(ligamentul hepatoduodenal) şi curbura mică a stomacului (ligamentul hepatogastric). Marginea
dreaptă a omentului mic este liberă, participă la delimitarea orificiului epiploic şi conţine într-o
capsulă fibroasă vena portă, duetul biliar, artera hepatică proprie, plexul nervos hepatic şi ganglioni
limfatici. In grosimea porţiunii hepato-gastrice a omentului mic se află vasele gastrice drepte şi
stângi, ramuri ale trunchiurilor nervoase vagale şi ganglioni limfatici.
Omentul mare este o formaţiune peritoneală ce derivă din mezogastrul dorsal şi este alcătuit din
două lame peritoneale care se continuă una cu alta la nivelul marginii inferioare a omentului.
Fiecare lamă este alcătuită din două foiţe peritoneale, una a marii cavităţi peritoneale, iar cealaltă a
bursei omentale. în perioada fetală şi la nou-născut între aceste lame peritoneale se află recesul
inferior al bursei omentale. După naştere cele două lame fuzionează, astfel încât la adult omentul
mare este format din patru foiţe peritoneale. Porţiunea superioară a lamei posterioare a omentului
mare fuzionează cu foiţa superioară a mezocolonului transvers. La adult, acestă porţiune poate fi
decolată de pe mezocolonul transvers, permiţând astfel abordul chirurgical al bursei omentale prin
acestă zonă avasculară.
între cele două lame ale omentului mare, de-a lungul curburii mari a stomacului se află vasele
gastroepiploice drepte şi stângi însoţite de ramuri nervoase vagale şi din plexul nervos celiac.
Bursa omentală este un diverticul al cavităţii peritoneale, localizat posterior de stomac. Comunică
cu cavitatea peritoneală prin orificiul epiploic, delimitat anterior de marginea liberă a omentului
mic, superior de lobul caudat al ficatului, posterior de vena cavă inferioară, iar inferior de prima
porţiune a duodenului. Porţiunea îngustă a bursei omentale situată la stânga orificiulului epiploic,
delimitată superior de lobul caudat al ficatului şi inferior de prima porţiune a duodenului poartă
numele de vestibulul bursei omentale.

73
Pereţii bursei omentale
Peretele anterior este format de:
- foiţa posterioară a omentului mic;
peritoneul ce tapetează faţa posteroinferioară a stomacului şi prima porţiune a duodenului;
foiţa posterioară a ligamentului gastrocolic. Când persistă recesul inferior al bursei omentale la
nivelul omentului mare, peretele anterior al bursei omentale este delimitat în partea inferioară de
foiţa posterioară a lamei anterioare al omentului mare.
Peretele posterior este format din:
peritoneul parietal ce tapetează peretele posterior al abdomenului, la nivelul căruia se află colul şi
corpul pancreasului glanda suprarenală stângă şi polul superior al rinichiului stâng, originea aortei
abdominale cu trunchiul celiac, iar superior muşchiul diafragma.
foiţa anterioară a lamei posterioare al omentului mare.
Marginile bursei omentale
marginea inferioară este reprezentată de reflexia omentului mare. După naştere lamele omentului
mare fuzionează formându-se ligamentul gastrocolic, care reprezintă marginea inferioară a bursei
omentale la adult.
marginea superioară este delimitată între extremitatea superioară a fisurii ligamentului venos al
ficatului şi marginea dreaptă a esofagului abdominal. La acest nivel foiţa posterioară a omentului
mic se reflectă pe faţa inferioară a muşchiului diafragma.
marginea stângă a bursei omentale este reprezentată de ligamentele gastrocolic, renolienal,
gastrolienal şi gastrofrenic,
intre ligamentul renolienal şi ligamentul gastrosplenic se delimitează recesul splenic al bursei
omentale. Recesul superior al bursei omentale ste situat între ficat, esofag, muşchiul diafragma şi
omentul mic. La nou-născut bursa omentalâ are şi un reces inferior situat între lamele omentului
mare.
ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC
Dispoziţia peritoneului la nivelul etajului supramezocolic se poate urmări pe o secţiune
transversală Ia nivelul vertebrei toracale T12. Peritoneul parietal ce tapetează peretele anterior al
abdomenului se reflectă în jurul ligamentului rotund al ficatului (format prin obliterarea venei
ombilicale) şi formează ligamentul falciform al ficatului, formaţiune peritoneală ce fixează ficatul
de peretele anterior al abdomenului şi muşchiul diafragma. Urmărind dispoziţia peritoneului
parietal spre stânga se observă că tapetează peretele anterolateral al abdomenului şi apoi marginea
laterală şi faţa anterioară a rinichiului stâng, după care se continuă cu foiţa
p0Sterioară a ligamentului renolienal până Ia nivelul hilului splenic. Acoperă apoi splina şi
ajungând din nou la nivelul hilului splenic se continuă cu foiţa anterioară a ligamentului
gastrosplenic până la curbura mare a stomacului. Acoperă faţa anterosuperioară a stomacului, ţar la
nivelul curburii mici se continuă cu foiţa anterioară a omentului mic până la nivelul inarginii libere
a acestuia. De aici se reflectă pe elementele pedicului hepatic şi se continuă cu foita posterioară a
omentului mic; apoi acoperă faţa posteroinferioară a stomacului, iar la nivelul curburii mari a
stomacului se continuă cu foiţa posterioară a ligamentului gastrosplenic până la hilul splenic. De
aici se reflectă spre peretele posterior al abdomenului formând foiţa anterioară a ligamentului
renolienal, acoperă apoi faţa anterioară a pancreasului, aorta şi vena cavă inferioară, formând
peretele posterior al bursei omentale. Trece apoi pe faţa anterioară a hiuchiului drept de unde se
reflectă pe peretele anterolateral al abdomenului.
Etajul supramezocolic conţine stomacul, splina şi ficatul situate în lojele cu acelaşi nume.
Stomacul
Este situat în loja gastrică delimitată:
superior, posterior şi lateral de cupola diafragmatică stângă; anterior de peretele abdominal anterior
şi muşchiul diafragmă;
. - inferior de colonul transvers şi mezocolonul transvers;

74
- ' medial comunică cu loja hepatică.
Loja gastrică se proiectează pe peretele anterior al trunchiului în regiunea epigastrică şi
hipocondrul stâng fiind delimitată de următoarele linii:
superior, linia orizontală ce trece prin spaţiul V intercostal stâng la nivelul liniei
medioclaviculare;
inferior, linia subcostală;
lateral, linia axilară medie stângă;
medial, verticala trasată la 1-2 cm lateral dreapta de linia mediană anterioară:
Stomacul comunică cu esofagul prin orificiul cardia care se proiectează la nivelul cartilajului
coastei C7 din stânga, la aproximativ 2,5 cm lateral de linia stemală stângă. Posterior corespunde
vertebrei toracale Tll.
Inferior, stomacul comunică cu duodenul prin orificiul piloric, care este situat în planul
transpiloric, proiectându-se pe peretele anterior al abdomenului la cca 1,5 cm lateral dreapta de
linia mediană anterioară. Posterior corespunde marginii inferioare a primei vertebre lombare. Vena
prepilorică cu traiect vertical la nivelul feţei anterosuperioare a stomacului poate fi folosită ca reper
pentru delimitarea orificiului piloric în intervenţiile chirurgicale pe stomac.
Curbura mică este situată între orificiul cardia şi orificiul piloric formând marginea: dreaptă a
stomacului. Are o porţiune verticală şi o porţiune orizontală separate de incizuraj unghiulară.
Curbura mică a stomacului delimitează împreună cu prima porţiune a duodenului şi lobul caudat al
ficatului regiunea celiacă (Luschfca) în aria căreia sunt situate trunchiul' arterial celiac şi ganglionii
plexului nervos celiae. La nivelul curburii mici se inseră omentul mic] (ligamentul gastrohepatic)
la nivelul căruia se află vasele gastrice stângi respectiv drepte,] trunchiurile nervoase vagale şi
ganglioni limfatici. ’
Curbura mare a stomacului este de 4-5 ori mai lungă decât curbura mică şi formează cu- marginea
stângă a esofagului abdominal incizura cardică. Este convexă spre stânga şi se proiectează pe
peretele anterior al trunchiului pe o linie curbă ce porneşte de la orificiul cardia;;; trece prin
articulaţia condrocostală V din stânga pe linia mediodaviculaxă, apoi prin articulaţii condrocostală
X din stânga şi se termină la nivelul orificiului piloric.
La nivelul curburii mari a stomacului se inseră ligamentele: gastrocolic, gastrosplenic şi.
gastrofrenic. La nivelul ligamentului gastrocolic se află vasele gastroepiploice drepte respectiv
stângi şi ramuri nervoase vagale, iar la nivelul ligamentului gastrosplenic vasele gastrice scurte: şi
ramuri nervoase din plexul splenic.
Faţa anterosuperioară a stomacului se proiectează pe peretele anterior al toracelui pe o zonă de
formă semilunară (spaţiul semiiunar Traube) delimitată inferior de arcul costal stâng şi superior de
o linie curbă ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor C8 şi CIO din stânga, trecând prir.
spaţiul V intercostal stâng la nivelul liniei mediodaviculare. La acest nivel stomacul are raporturi
cu muşchiul diafragma, care îl separă de pleură, baza plămânului stâng şi pericard. Partea
inferioară a feţei anterosuperioare a stomacului este parţial acoperită de lobul stâng al ficatului, iar
în rest vine în raport direct cu peretele anterior al abdomenului. Această porţiune din faţa
anterosuperioară a stomacului se proiectează pe peretele anterior al abdomenului sub forma unui
triunghi (triunghiul Labbe) delimitat de arcul costal stâng, de linia ce uneşte extremităţile
anterioare ale costelor CIO din dreapta cu C8 din stânga, iar inferior de linia subcostală.
Faţa posteroinferioară a stomacului are raporturi, prin intermediul bursei omentale, cu muşchiul
diafragma, glanda suprarenală stângă, faţa anterioară a rinichiului stâng, faţa gastrică a splinei,
pancreasul, vasele splenice şi flexura colică stângă.
SPLINA
Este situată în loja splenică delimitată:
superior, posterior şi lateral de muşchiul diafragma;
inferior de mezocolonul transvers şi ligamentul frenico-colic;
medial comunică cu loja gastrică;

75
anterior comunică cu marea cavitate peritoneală.
Loja splenică se proiectează la nivelul peretelui toracic într-o regiune delimitată:
superior de linia orizontală trasată prin spaţiul V intercostal stâng (la nivelul liniei mamelonare);
inferior de linia orizontală trasată prin extremitatea anterioară a costei Cil din stânga;
. lateral de linia axilară medie;
medial de linia mamelonară.
Aria de proiecţie a splinei pe peretele toracic se poate determina prin percuţie şi corespunde unei
regiuni de formă ovală cu axul lung de 6-8 cm, centrat pe coasta a X-a. Polul posterior este la 3,5-4
cm de linia mediană posterioară, polul anterior în vecinătatea liniei axilare medii, limita superioară
la nivelul coastei a IX-a, iar limita inferioară la nivelul coastei a Xl-a. Faţa diafragmatică a splinei
este netedă şi convexă şi are raporturi cu muşchiul diafragma, iar prin intermediul acestuia cu baza
plămânului stâng şi recesul costodiafragmatic stâng. Faţa viscerală prezintă impresiunile gastrică,
renală, pancreatică şi colică. La nivelul impresiunii gastrice se află hilul splinei.
FICATUL
■KVţi;:, -' ...
Este situat în loja hepatică delimitată:
inferior de colonul si mezocolonul transvers:
anterior, superior, posterior şi lateral de muşchiul daiafragma;
. - medial comunică cu loja gastrică.
Proiecţia lojei hepatice pe peretele anterior al trunchiului se face într-o regiune delimitată: superior
de linia orizontală trasată prin spaţiul V intercostal drept (la nivelul liniei medioclaviculare);
inferior de linia subcoştală;
medial de linia verticală trasată la 5-6 cm lateral dreapta de linia mediană anterioară.
Faţa diafragmatică a ficatului este acoperită de peritoneu cu excepţia zonei posterioare cuprinsă
între foiţele ligamentelor coronare, zonă denumită area nuda sau pars afixa. Foiţele anterioare ale
ligamentelor coronare se continuă cu ligamentul falciform al ficatului, care separă recesurile
subfrenice drept respectiv stâng formate între cupolele diafragmatice şi faţa

76
diafragmatică a ficatului. Faţa diafragmaticâ a ficatului vine în raport prin intermediul muşchiului
diafragma cu bazele plămânilor, pericardul şi faţa diafragmatică a cordului.
Area nuda are raporturi cu glanda suprarenală dreaptă şi vena cavă inferioară.
Proiecţia feţei diafragmatice a ficatului pe peretele toracic se face pe o zonă delimitată superior de
o linie curbă ce porneşte de la marginea superioară a articulaţiei condrocostale V din stânga, urcă
până ia nivelul spaţiului IV intercostal drept pe linia parastemală dreaptă, încrucişează coasta a V-a
din dreapta pe linia medioclaviculară, coasta a Vil-a pe linia axilară anterioară şi coasta a X-a pe
linia scapulară.
Faţa viscerală a ficatului este orientată inferior, posterior şi medial şi este împărţită de trei şanţuri
dispuse sub forma literei H în patru lobi: lobul drept, lobul stâng, lobul pătrat şi lobul caudat.
Lobul drept al ficatului are raporturi cu flexura colică dreaptă, rinichiul şi glanda suprarenală
dreaptă şi flexura duodenală superioară. Lobul pătrat al ficatului are raporturi cu colonul transvers,
porţiunea pilorică a stomacului şi prima porţiune a duodenului. Lobul caudat al ficatului
delimitează cu curbura mică a stomacului regiunea celiacă şi are raporturi cu trunchiul arterial
celiac, plexul nervos celiac şi marginea superioară a pancreasului. Lobul stâng al ficatului are
raporturi cu faţa anterosuperioară a stomacului şi esofagul abdominal.
Şanţul sagital drept este reprezentat de fosa vezicii biliare situată anterior şi şanţul venei cave
inferioare situat posterior. Şanţul sagital drept conţine ligamentul rotund al ficatului în porţiunea
anterioară şi ligamentul venos în porţiunea posterioară. Şanţul transversal reprezintă hilul hepatic
pe unde trec elementele pediculului hepatic. La nivelul său se inseră omentul mic.
Aria nuda se proiectează pe peretele toracic posterior intr-o zonă triunghiulară delimitată de linia
mediană posterioară şi liniile ce unesc vârful coastei Cil din dreapta cu procesele spinoase ale
vertebrelor TIO şi T12. fiind neacoperită de peritoneu, această zonă reprezintă locul de elecţie
pentru practicarea puncţiilor hepatice.
CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE
Sunt reprezentate de duetul hepatic comun rezultat în urma joncţiunii duetelor hepatice drept
respectiv stâng, vezica biliară cu rol de rezervor al bilei, duetul cistic şi duetul coledoc format prin
joncţiunea duetului hepatic comun cu duetul cistic. Duetul coledoc se deshide la nivelul porţiunii
descendente a duodenului.
Căile biliare extrahepatice se proiectează Ia nivelul peretelui anterior al abdomenului într- o
regiune delimitată:
superior de linia orizontală trasată la nivelul extremităţilor anterioare ale coastelor Cl'l;
inferior de linia orizontală trasată la nivelul discului intervertebral L3-L4; medial linia mediană
anterioară; lateral, linia semilunară dreaptă.
Duetul hepatic comun este cuprins în marginea liberă a epiplonului mic, fiind situat în dreapta
arterei hepatice proprii şi anterior de trunchiul venei porte, împreună cu care formează pediculul
hepatic. Pe flancul său drept se alătură duetul ristic.
Duetul coledoc continuă duetul hepatic până la peretele medial al porţiunii all-a a duodenului în
care se deschide împreună cu duetul Wirsung. Are următoarele porţiuni; supraduodenală,
retroduodenală, retropancreatică.
Raporturi:
posterior - prin intermediul fasciei Treitz cu vena cavă inferioară şi vena renală dreaptă
anterior - corpul pancreasului.
Duetul cistic; uneşte vezica biliară cu coledocul coborând în grosimea marginii libere a omentului
mic şi confluează cu flancul drept al duetului hepatic, împreună cu care delimitează triunghiul
cistico-hepatic (Budde), a IlI-a latură a acestui triunghi fiind faţa viscerală a ficatului, în aria
acestui triunghi se găseşte artera cistică.
Vezica biliară este situată în fosa biliară de pe faţa viscerală a ficatului. Fundul vezicii biliare intră
în contact cu peretele abdominal anterior şi se proiectează în punctul cistic situat pe linia care
uneşte ombilicul cu plică axilară anterioară dreaptă, la intersecţia cu arcul costal drept. Faţa
superioară a vezicii biliare este străbătută de vene porte accesorii. Faţa inferioară este acoperită de
peritoneu şi vine în raport cu colonul transvers de care poate fi legată prin ligamentul cistico-colic.
ESOFAGUL ABDOMINAL
Are o lungime de 2-3 cm.
Raporturi:
anterior - nervul vag stâng şi ficatul
posterior - nervul vag posterior, stâlpii diafragmei şi aorta dreapta - lobul caudat stânga - fundul
stomacului
DUODENUL
Raporturi:
® porţiunea superioară:
anterior - faţa viscerală a lobului drept şi pătrat al ficatului, colul vezicii biliare. Explică
posibilitatea aderenţei şi a eliminării în duoden a unor calculi biliari.
posterior - duetul coledoc, vena portă, artera gastro-duodenală. Perforarea ulcerului duodenal
anterior duce la peritonită iar posterior la hemoragii interne grave, superior - orificiul epiploic
inferior - capul pancreasului ® a doua porţiune a duodenului - porţiunea descendentă :
coboară pe flancul drept al vertebrelor L2-L3, până la rinichiul drept, este retroperitoneal, realizând
raporturi posterior prin fascia Treitz cu rinichiul drept, pediculul renal drept, vena cavă inferioară.
anterior - mezocolonul transvers, deasupra lui faţa viscerală a ficatului, vezica biliară inferior este
acoperit de ansele jejunale stânga - capul pancreasului dreapta - colonul ascendent şi ficatul.
* porţiunea orizontală:
trece anterior de coloana vertebrală de la flexura duodeno-jejunală până la flancul stâng al lui L4
încrucişând vena cavă şi aorta.
anterior - rădăcina mezenterului, vasele mezenterice superioare superior - capul pancreasului
inferior - intestinul mezenterial
® porţiunea ascendentă - cuprinsă între flancul stâng al 1,4 şi L2 unde formează flexura duodeno-
jejunală ce are raport anterior cu faţa inferioară a stomacului.
ETAJUL INFRAMEZOCOLIC
Dispoziţia peritoneului la nivelul etajului inframezocolic se poate urmări pe o secţiune transversală
prin abdomen, la nivelul vertebrei lombare L4. Peritoneul parietal care tapetează peretele anterior
al abdomenului este ridicat de ligamentul ombilical median (uraca - rest al canalului alantoidian
din perioada fetală) şi ligamentele ombilicale laterale (formate prin obliterarea arterelor
ombilicale). La nivelul peretelui posterior al abdomenului peritoneul se reflectă pentru a tapeta
feţele anterioare ale colonului ascendent şi descendent, formând la acest nivel recesurile paracolice
drept respectiv stâng. în continuare acoperă faţa posterioară a
abdomenului până în regiunea aortei şi venei cave inferioare unde se reflectă pentru a se continua
cu foiţele mezenterului. între acesta şi colonul ascendent şi descendent se formează recesurile
mezentericocolice drept respectiv stâng.
JEJUNUL şi ileonul
Formează 14-16 anse intestinale fixate de peretele posterior al abdomenului de către
xnezenter.
Caracteristici speciale ale anselor jejunale şi ileale:
ansele jejunale au o direcţie orizontală şi sunt situate în partea superioară a spaţiului
inframezoeolic pe când ansele ileale au o direcţie verticală şi sunt localizate în partea inferioară a
spaţiului inframezoeolic şi la nivelul cavităţii pelvine; diametrul jejunului este mai mare şi peretele
său mai gros la palpare decât cel al ileonului deoarece plicile semicirculare ale mucoasei sunt mai
numeroase decât la nivelul ileonului, unde plicile semicirculare sunt mai rare sau chiar absente în
porţiunea terminală;
aorta abdominală separă rădăcina mezenterului jejunal (situată superior şi la stânga aortei) de
rădăcina mezenterului ileal (situată la dreapta aortei); vasele jejunale formează una sau două arcade

78
din care se desprind ramuri terminale lungi şi rare, spre deosebire de ileon, care primeşte
numeroase ramuri terminale ce iau naştere dintr-o serie de 3-4 arcade;
la nivelul jejunului grăsimea mezenterică ocupă zona vecină rădăcinii pe când la ileon ocupă toată
lăţimea mezenterului;
la nivelul ileonului sunt vizibile plăcile limfatice. Peyer la nivelul feţei antimezenterice.
Zona de proiecţie a anselor jejunale şi ileale pe peretele anterior al abdomenului este delimitată:
superior de linia subcostală;
lateral de liniile ce unesc extremităţile anterioare ale coastelor CIO cu spinele iliace
anterosuperioare;
inferior de liniile ce unesc spinele iliace anterosuperioare cu simfiza pubiană.
Unghiul duodenojejtmal se proiectează la nivelul feţei laterale stângi.. a discului intervertebral L1-
L2, pe linia subcostală, la 3-4 cm lateral stânga de linia mediană anterioară. Joncţiunea ileocecală
se proiectează la intersecţia planului trastuberculax cu linia semilunară
dreaptă. Linia care uneşte proiecţia unghiului duodenojejunal cu proiecţia joncţiunii ileocecale
reprezintă proiecţia rădăcinii mezenterului pe peretele anterior al abdomenului.
Diverticulul Meckel este prezent la circa 3% din indivizi şi este localizat la aproximativ lrrv de
joncţiunea ileocecală. Are o lungime medie de 5 cm şi se deschide la nivelul marginii
antimezenterice a ileonului.
CECUL ŞI APENDICELE VERMIFORM
Sunt situate în fosa iliacă dreaptă în regiunea cecoapendiculară care se proiectează la nivelul
peretelui abdominal anterior întx-o zonă delimitată: superior de planul transtubercular; inferior de
şanţul inghinal;
medial de verticala trasată la jumătatea distanţei dintre spina iliacă anterosuperioară dreaptă şi
tuberculul pubian drept.
Apendicele vermifor se deschide la nivelul peretelui postero-medial al cecului la cca 2 cm: inferior
de orificiul ileocecal. Poziţia apendicelui vermiform este variabilă: retrocecală şi. retrocolică
(65%), pelvină (31%), subcecală (2,5%), preilealâ (1%), postileală (0,5%). Foiţa inferioară a
mezenterului se reflectă spre apendicele vermiform pentru al acoperii în totalitate, formând astfel
mezoapendicele.
Proiecţia apendicelui vermiform pe peretele abdominal anterior corespunde unei zone triunghiulare
delimitată de linia trasată între spina iliacă anterosuperioară şi ombilic, linia bispinoiliacă şi linia
semilunară dreaptă.
punctul Mac Bumney - la jumătatea liniei care uneşte ombilicul cu splina iliacă antero-superioară
punctul Lanz - punctul care uneşte treimea externă cu treimea mijlocie a liniei ce uneşte cele doua
spine iliace antero superioare..
Cecul este acoperit de foiţa peritoneală viscerală care se reflectă la nivelul feţei posterioare pe
peretele abdominal posterior formând recesul retrocolic, prin intermediul căruia cecul are raporturi
posterior cu muşchiul iliopsoas acoperit de fascia iliacă, cu nervul cutanat femural lateral şi cu
nervul femural. Anterior, între cec şi peretele abdominal se interpun ansele ileale şi uneori omentul
mare.
COLONUL ASCENDENT
Continuă superior cecul până la nivelul feţei inferioare a lobului drept al ficatului, unde se
încurbează spre medial formând flexura colică dreaptă. Este secundar retroperitoneal fiind separat
de peretele posterior al abdomenului prin fascia de coalescenţă retrocolică, prin intermediul căreia
are raporturi cu: muşchiul iliac, creasta iliacă, muşchiul pătratul lombelor, originea muşchiului
transvers abdominal, polul inferior al rinichiului drept, nervii iliohipogastric şi ilioinghinal.
Colonul ascendent se proiectează pe peretele anterior al abdomenului într-o zonă ' delimitată:
superior de linia subcostală;
inferior de planul transtubercular;
lateral de verticala ce continuă linia axilară medie;

79
medial de verticala trasată la nivelul extremităţii anterioare a coastei C9 din dreapta.
Flexura colică dreaptă se proiectează la nivelul extremităţii anterioare a coastei CIO din dreapta.
COLONUL TRANSVERS
Este situat intraperitoneal, fiind ataşat de peretele posterior al abdomenului prin mezocolonul
transvers. Este cuprins între flexura colică dreaptă şi flexura colică stângă, având raporturi anterior
cu omentul mare şi peretele anterior al abdomenului, iar posterior cu porţiunea descendentă a
duodenului, capul pancreasului şi ansele jejunale.
Colonul transvers se proiectează pe peretele anterior al abdomenului într-o regiune delimitată
superior de linia orizontală trasată între extremităţile anterioare ale coastelor C9, iar inferior de
orizontala trasată la nivelul ombilicului.
Flexura colică stângă este situată la nivelul polului inferior al spinei, fiind menţinută în poziţie de
ligamentul frenicocolic. Se proiectează pe peretele anterior al abdomenului,la nivelul articulaţiei
condrocostale C8 (după unii autori C9) din stânga. .
COLONUL DESCENDENT
Are un traiect descendent de la nivelul flexurii colice stângi până la nivelul strâmtorii superioare a
pelvisului unde se continuă cu colonul sigmoid. Este secundar retroperitoneal fiind separat prin
fascia de coalescenţă retrocolică de peretele posterior al abdomenului. Prin intermediul acesteia
axe raporturi cu polul inferior al rinichiului stâng, originea muşchiului transvers abdominal,
muşchiul pătratul lombelor, muşchiul iliopsoas, creasta iliacă precum şi nervii iliohipogastric,
iHoinghinal, femural cutanat lateral şi femural. Anterior, între colonul descendent şi peretele
anterior al abdomenului se interpun ansele jejun-iieale şi omentul mare.
CAPITOLUL VII
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI CLINICĂ A SPAŢIULUI RETROPERITONEAL
LIMITELE ŞI COMPARTIMENTELE SPAŢIULUI RETROPERITONEAL
Spaţiul retroperitoneal, situat între foiţa parietală a peritoneului şi peretele posterior al
abdomenului, are următoarele limite:
superior, muşchiul diafragma şi coasta a Xll-a;
posterior, coloana vertebrală lombară, muşchii psoaşi mari şi muşchii pătraţii lombelor;
anterior, foiţa posterioară a peritoneului parietal, precum şi zonele extraperitoneale ale ficatului,
pancreasului şi duodenului.
lateral, linia verticală care uneşte vârful coastei a Xll-a cu creasta iliacă;
inferior comunică cu spaţiul pelvisubperitoneal (partea retrorectală a acestuia) prin strâmtoarea
superioară a pelvisului.
Spaţiul retroperitoneal conţine organe retroperitoneale primare (rinichii, glandele suprarenale,
ureterele, vase şi nervi), precum şi organe retroperitoneale secundare (pancreasul, cea mai mare
parte a duodenului şi o parte din colon). Strict chirurgical, spaţiului retroperitoneal conţine numai
organele extraperitoneale primare, situate posterior de lamele de coalescenţă
retroduodenopancreatică (Treitz) şi retrocolică (Toldt).
Din punct de vedere topografic, spaţiului retroperitoneal conţine următoarele compartimente: loja
prevertebrală, lojele renale, lojele ureterale şi lojele Iomboiliace.
LOJA PREVERTEBRALĂ
Este compartimentul median al spaţiului retroperitoneal dispus anterior de vertebrele lombare. Are
următoarele limite:
superior, porţiunea lombară a muşchiului diafragma;
lateral, planele tangente care trec prin vârfurile proceselor costiforme ale vertebrelor lombare;
inferior, loja comunică cu spaţiul retrorectal.
Porţiunea lombară a muşchiului diafragma are originea pe două perechi de arcade tendinoase
(ligamentele arcuate laterale şi mediale) şi pe vertebrele lombare prin stâlpii sau pilierii diafragmei.
Ligamentul arcuat medial sau arcada muşchiului psoas (lig. arcuatum mediale ) este un arc
tendinos format Ia nivelul fasciei ce acoperă porţiunea superioară a muşchiului psoas mare. Se

80
inseră medial pe corpul vertebrei lombare LI sau L2, iar lateral pe procesul costiform al vertebrei
lombare LI.
Ligamentul arcuat lateral sau arcada muşchiului pătrat al lobelor (lig. arcuatum laterale) este o
bandă îngroşată a fasciei ce acoperă muşchiul pătrat al lombelor, care se inseră medial pe procesul
costiform al vertebrei lombare LI, iar lateral pe treimea mijlocie a marginii inferioare a coastei
C12.
Stâlpul drept al diafragmei (crus dextrum ) este mai lat şi mai lung decât stâlpul stâng şi se inseră
pe faţa antero-laterală a corpurilor vertebrelor lombare L1-L3 şi discurile intervertebrale
respective. Stâlpul stâng al diafragmei (crus sinistrum ) se inseră pe corpurile vertebrelor lombare
L1-L2. Marginile mediale ale celor doi stâlpi se unesc anterior de aortă şi formează ligamentul
arcuat median (lig. arcuatum medianum) delimitând astfel hiatul aortic al diafragmei.
' Hiatul aortic (hiatus aorticus) este situat la stânga planului median, în dreptul marginii inferioare a
corpului vertebrei toracale T12 şi discului intervertebral T12-L1. Are formă eliptică, cu diametrele
de 4-5/l-l,5 cm şi este delimitat anterior de ligamentul arcuat median, lateral de stâlpii diafragmei,
iar posterior de discul intervertebral T12-L1 (sau uneori de fibre tendinoase cii traiect retroaortic,
desprinse din cei doi stâlpi ai diafragmei). Prin hiatul aortic trec aorta, duetul toracic şi vase
limfatice cu traiect descendent, care colectează limfa de la nivelul părţii inferioare a peretelui
toracic posterior. Prin hiatul aortic pot trece uneori şi venele azygos şi hemiazygos.
Superior, anterior şi la stânga hiatului aortic se află hiatul esofagian al diafragmei (hiatus
oesophageus). Acesta corespunde posterior vertebrei toracale HO şi este delimitat de obicei de
fibrele musculare ale stâlpului drept al diafragmei. Fascia diafragmatică inferioară, bogată în fibre
elastice, trimite o expansiune periesofagiană prin hiatul esofagian (ligamentul frenoesofagian - lig.
phrenicooesophagealis) care realizează o conexiune flexibilă între esofag şi muşchiul diafragma.
Hiatul esofagian, de formă eliptică cu diametrele de 3/1 cm, este străbătut de esofag, trunchiurile
va gale, ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stângi şi vase limfatice.
Superior de hiatul esofagian se află hiatul venei cave inferioare (foramen venae cavae), situat la
nivelul centrului tendinos al diafragmei, postero-medial de foliola dreaptă. Se proiectează pe
coloana vertebrală la nivelul discului intervertebral T8-T9.

81
Nervii splahnici (mari şi mici) trec spre abdomen prin grosimea stâlpilor diafragmei, iar
trunchiurile simpatice trec profund de ligamentele arcuate mediale. Venele azygos şi hemiazygos
străbat diafragma posterior de marginile laterale ale stâlpilor, pot perfora stâlpii sau pot trece prin
hiatul aortic.
Elementele anatomice ale lojei prevertebrale sunt reprezentate de vena cavă inferioară cu afluenţii
săi, aorta abdominală împreună cu ramurile sale, limfaticele retroperitoneale, plexul lombar, lanţul
simpatic lombar şi plexul celiac.
Plexul lombar
Plexul lombar este format de ramurile ventrale ale primelor patru perechi de nervi spinali lombari
(L1-L4). Din plexul lombar iau naştere ramuri colaterale (nervii pentru muşchii pătratul lombelor
şi psoas mare) şi ramuri terminale: nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul genitofemural,
nervul cutanat femural lateral, nervul obturator, nervul femural.
Nervul iliohipogastric apare pe marginea laterală a muşchiului psoas, şi coboară posterior de polul
inferior al rinichiului pe muşchiul pătrat al lombelor. Trimite două ramuri cutanate (superior de
creasta iliacă): r. cutanat lateral, care se distribuie tegumentului porţiunii antero- laterale a peretelui
abdominal şi, parţial, regiunii gluteale; r. cutanat anterior, care se distribuie tegumentului regiunii
pubiene. Teritoriul motor este reprezentat de muşchiul oblic intern şi transvers abdominal.
Nervul ilioinghinal, numit şi nervul mic abdomino-genital, trimite următoarele ramuri: ramuri
colaterale, care sunt destinate muşchiului transvers abdominal şi muşchiului oblic intern
abdominal; ramuri terminale, reprezentate de nn. scrotali (labiali) anteriori, sunt destinate
tegumentului scrotului şi porţiunii proximale a penisului la bărbat, respectiv tegumentelor labiilor
mari şi al muntelui pubelui la femeie, trecând prin canalul inghinal.
Nervul genitofemural perforează muşchiul psoas şi coboară pe faţa anterioară a acestuia. Are două
ramuri terminale: r. femural, care trece prin lacuna vasculară şi trimite o ramură senzitivă pentru
tegumentul peretelui superior al trigonului femural; r. genital, care trece în canalul inghinal
posterior de funiculul spermatic, inervînd motor muşchiul cremaster şi senzitiv tegumentul
scrotului, respectiv labiilor mari.
Nervul cutanat femural lateral se îndreaptă spre incizura situată sub spina iliacă anterosuperioară
fiind aşezat pe muşchiul diac. Inervează senzitiv tegumentul regiunii antero- Iaterale a coapsei
până la nivelul genunchiului şi tegumentul porţiunii laterale al coapsei şi regiunii gluteale.
Nervul obturator coboară pe partea medială a muşchiului psoas mare, pe sub vasele iliace comune
ajungând în pelvis, apoi prin canalul obturator iese din pelvis unde dă următoarele ramuri: r.
anterior, situat între muşchii obturator extern şi adductor scurt şi, respectiv, muşchii pectineu şi
adductor lung; din el se desprind ramurile musculare pentru muşchii obturator extern, adductor
lung, adductor scurt şi gracilis; r. cutanat cu traiect pe marginea medială a muşchiului sartorius,
traversează fascia lata şi inervează tegumentul feţei mediale a coapsei în 2/3 inferioare; r. posterior
este ramul muscular pentru mm. adductor mare, adductor scurt şi obturator extern.
, Nervul femural este situat lateral de muşchiul psoas, trece apoi prin lacuna musculară, lateral de
artera femurală. Dă ramuri colaterale pentru muşchiul iliopsoas şi următoarele ramuri terminale: rr.
cutanate anterioare, care inervează tegumentul fetelor anterioare-mediale ale coapsei; rr.
musculare, care se distribuie mm. sartorius, cvadriceps femural şi pectineus; n. safen, care prezintă
rr. infrapatelare pentru tegumentul regiunii anterioare a genunchiului, precum şi rr. cutanate crurale
mediale pentru tegumentul feţei mediale a gambei şi regiunii talocrurale.
LOJA RENALĂ
;■ Rinichii simt situaţi în fosele lombare, în dreptul vertebrelor T12-L2 şi au o direcţie oblică de
sus în jos şi dinspre medial spre lateral. Rinichiul drept este mai jos decât cel stâng probabil din
cauza lobului drept al ficatului. Coasta a XH-a încrucişează oblic rinichiul stâng la limita dintre 1/3
superioară şi 2/3 inferioare, pe când rinichiul drept este încrucişat în dreptul polului său superior.
Hilul renal este intersectat de planul transpiloric şi este situat la cca. 5 cm lateral de planul şagital
(centrul hilului renal stâng este situat deasupra planului transpiloric, iar centrul hilului renal drept

82
sub acest plan). Posterior, hilul renal corespunde procesului spinos al primei vertebre lombare,
fiind situat la 5 cm de linia mediană. Polul superior al rinichiului este la cca. 6 cm superior de
planul transpiloric şi la 2,5 cm de linia mediană. Polul inferior al rinichiului este la cca. 6 cm
inferior de planul transpiloric şi la 7 cm lateral de linia mediană.
Faţa posterioară a rinichiului vine în raport cu coasta a Xll-a, care o împarte intr-o porţiune
toracică şi o porţiune lombară. în porţiunea toracică vine în raport cu muşchiul diafragma, cu
pleura şi cu plămânul. în porţiunea lombară, inferior de coasta a Xll-a, rinichiul vine în raport cu
planurile regiunii lombare: grăsimea pararenală, nervii subcostal, iiiohipogastric şi ilioinghinal,
muşchii psoas mare şi pătratul lombelor, aponevroza muşchiului transvers abdominal, întărită
medial de ligamentul lombo-costal (situat între procesele
costiforme ale vertebrelor LI - L2 şi coasta a Xll-a); masa musculară comună, muşchii dintat
posterior inferior şi oblicul intern, ce delimitează patrulaterul lombar descris de Grynfelt; muşchii
oblic extern şi latissimus dorsi ce delimitează, împreună cu creasta iliacă, trigonul lombar descris
de Petit. La acest nivel, peretele posterior ai abdomenului prezintă o zonă de slabă rezistenţă (aici
bombează colecţiile purulente perirenale).
Faţa anterioară a rinichiului este încrucişată de mezocolonul transvers, având raporturi; diferite în
dreapta şi stânga: rinichiul drept este în raport cu unghiul hepatic al colonului (polul inferior), cu
partea descendentă a duodenului şi cu lobul drept al ficatului. Rinichiul stâng este în raport cu
unghiul splenic al colonului, coada pancreasului, splina, stomacul (prin intermediul bursei
omentale) şi cu ansele jejunale.
Marginea medială şi hilul rinichiului răspund muşchiului psoas; în dreapta este acoperită de
duoden şi vine în raport cu vena cavă inferioară; în stânga vine în raport cu unghiul duodeno-
jejunal şi aorta abdominală (la 3 - 4 cm). Polul superior al rinichiului vine în raport cu glanda
suprarenală. Polul inferior al rinichiului, repauzează pe muşchiul psoas mare şi pe pătratul
lombelor, în dreapta la 2 - 3 cm de creasta iliacă, iar în stânga la 3 - 5 cm de creasta iliacă.
Proiecţia rinichiului pe peretele anterior al abdomenului se realizează pe o arie delimitată superior
de linia ce uneşte cartilajele coastelor C9, inferior de linia orizontală ce uneşte crestele iliace,
medial de verticala trasată la 2 cm de planul median, iar lateral de prelungirea la nivelul peretelui
abdominal a liniei axilare anterioare.
Proiecţia rinichiului pe peretele posterior al abdomenului se realizează intr-o suprafaţă delimitată
superior de linia orizontală ce trece prin procesul spinos al vertebrei toracale Tll, inferior de linia
orizontală ce trece prin procesul sopinos al vertebrei lombare L3, medial de linia verticală trasată la
2 cm în afara proceselor spinoase, iar lateral de linia verticală trasată Ia 2-3 cm de şanţul lombar.
Polul inferior al rinichiului se proiectează în aria unui triunghi delimitat de coasta a Xll-a, şanţul
lombar şi marginea muşchiului pătrat al lombelor (acest triunghi reprezintă locul de elecţie pentru
puncţia bioptică renală). Trebuie reţinut că rinichiul este mobil în loja sa şi se deplasează pe
verticală cu cca. 3 cm în timpul mişcărilor respiratorii. Bazinetul renal se proiectează pe peretele
posterior al abdomenului într-o regiune delimitată de două linii orizontale trasate la mijlocul
vertebrelor lombare LI, respectiv L2 şi de două linii verticale trasate una Ia nivelul proceselor
spinoase vertebrale iar cealaltă la 6 cm lateral de aceasta.

83
l0jA ureterală
Continuă inferior loja renală şi conţine ureterul, înconjurat de prelungirile inferioare ale ceior două
lame ale fasciei renale. In porţiunea abdominală, ureterul coboară posterior de peritoneu, pe
marginea medială a muşchiului psoas mare care îl separă de vârfurile proceselor costiforme ale
vertebrelor lombare, încrucişând nervul genitofemural. La origine, ureterul drept eSte acoperit de
porţiunea descendentă a duodenului. Coboară apoi lateral de vena cavă inferioară şi este încrucişat
pe faţa anterioară de vasele testiculare (sau ovariene), de vasele colice din dreapta şi de vasele
iliocolice, iar înainte de a trece în pelvis este situat posterior de porţiunea inferioară a mezenterului
şi porţiunea terminală a ileonului. Ureterul stâng este încrucişat anterior de vasele testiculare
(ovariene), vasele colice stângi, iar în porţiunea inferioară de mezocolonul sigmoid fiind situat pe
peretele posterior al recesului intersigmoidian. înainte de a pătrunde în pelvis,. ureterul drept
încrucişează vasele iliace externe Jmediat sub bifurcaţie arterei iliace comune drepte, pe când
ureterul stâng încrucişează vasele iliace comune stângi imediat,deas.upmhifur-c-aţieidor:—
Loja ureterală se proictează pe peretele posterior al abdomenului intr-o zonă delimitată superior de
linia orizontală trasată la nivelul discului interv.ertebr.aL TL2-L1. inferior de linia bispinoiliacă,
medial de linia mediană posterioară, iar lateral de verticala trasată la 4-5 cm de precedenta.
Ureterul se proiectează pe peretele posterior al abdomenului de-a lungul urnei linii oblice ce trece
prin procesele costiforme ale ultimelor trei vertebre lombare, extremitatea superioară a acesteia
fiind situată la 4-5 cm de linia mediană posterioară, iar extremitatea inferioară la 2,5-3,5 cm de
această linie.

84
CAPITOLUL VIII
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI CLINICĂ A BAZINULUI
Bazinul aparţine trunchiului fiind situat în partea inferioară a abdomenului. La exterior eli prezintă
inserţia membrelor inferioare, iar la interior prezintă o cavitate în care se adăpostesc! organele
pelvine, cavitate care comunică larg cu cavitatea abdominală.
Studiul separat, din punct de vedere topografic, al bazinului faţă de abdomen, a fost: impus atât de
structura anatomică deosebită a peretelui pelvin faţă de cel abdominal cât şi de clinica afecţiunilor
pelvine care este deosebită de clinica afecţiunilor abdominale.
Elementele de constituţie ale bazinului se grupează în jurul unui puternic schelet osos de forma
unui inel, rezultat prin unirea sacrului cu cele două oase coxale prin articulaţii de tip simfize.
Cilindrul osos format astfel, adăposteşte organele pelvine atât la femeie cât şi la bărbat. El prezintă
o bază superioară numită şi strâmtoarea superioară prin care comunică larg cu abdomenul şi o
bază inferioară, numită şi strâmtoarea inferioară obturată de o altă formaţiune anatomică numită
perineu. De menţionat ca între forma şi dimensiunile bazinului la femeie şi bărbat există deosebiri
impuse de anatomia şi fiziologia organelor sexuale, diferită la femeie şi Ia bărbat.
Din punct de vedere topografic pelvisul este reprezentat numai de micul bazin osos care se întinde
de la strâmtoarea superioară şi până La planşeul pelvin şi care este căptuşit atât la interior cât şi la
exterior cu muşchi. în cavitatea pelvisului se adăpostesc organele pelvine reprezentate de vezica
urinară, rect şi organele sexuale interne.
Deci pelvisul este o structură anatomo-topografică formată din două componente: conţinător
(perţii bazinului) şi conţinut (cavităţile şi organele din bazin).
TOPOGRAFIA PEREŢILOR BAZINULUI Caracteristicile pereţilor bazinului:
pereţii pelvisului sunt puternici, rigizi şi inextensibili pentru că ei susţin greutatea corpului şi o
transmit membrelor inferioare cărora le oferă o inserţie puternică.
pereţii osoşi ai pelvisului nu sunt la fel de înalţi pe toată circumferinţa, oferind protecţie
diferenţiată organelor pelvine. Astfel, peretele anterior reprezentat de simfiza pubiană este mai
puţin înalt decât peretele posterior şi cei laterali.
-pereţii osoşi ai pelvisului nu sunt continui prezentând găuri sau scobituri acoperite doar muşchi
sau fascii (ex. gaura obturată, incizura ischiadică) prin care agenţi vulneranţi sau procese
patologice de vecinătate pot pătrunde în cavitatea pelvină.
-peretele superior al pelvisului lipseşte. Aici există doar o circumferinţă numită strâmtoarea
superioară prin care cavitatea pelvină comunică larg cu cea abdominală.
-peretele inferior al bazinului este reprezentat de un planşeu muscular subţire dublat pe faţa sa
inferioară de elementele musculo-fibroase ale perineului. Acest perete prezintă o curbură cu
concavitatea orientată cranial determinată de greutatea organelor pelvine şi abdominale.
REGIUNILE topografice ale pereţilor bazinului
regiunea pubiană -peretele anterior;
regiunea sacro-coccigiană -peretele posterior;
regiunile laterale -pereţii laterali;
REGIUNEA PUBIANĂ Limite :
superior şi inferior - marginile simfizei pubiene;
lateral - liniile verticale duse printube-rcuiii-pubeiu.Lsi care corespund prelungirii în jos a
limitelor laterale ale regiunii stemo-costo-pubiene de la abdomen, profund - până la spaţiul
prevezical;
superficial- proeminenţa acoperită cu păr, numită penii la bărbat şi muntele Venerei la femeie.
Planurile regiunii:
Tegumentul este gros şi prevăzut cu numeroase glande sudoripare şi foliculi piloşi. Pilozitatea
abundentă depăşeşte în sus regiunea şi se termină brusc la femeie după o linie curbă cu
concavitatea în sus, iar la bărbat se continuă în unghi ascuţit către ombilic.
Telia subcutaneea este abundentă şi se continuă cu cea din regiunile învecinate. Aici se găseşte

85
ligamentul suspensor al penisului la bărbat şi al clitorisului la femeie, regiunea fiind străbătută de
elemente vasculo-nervoase superficiale.
Planul musculo-tendinos este reprezentat de inserţia pubiană a aponevrozelor fuzionate ale
muşchilor abdominali antero-laterali.
Planul osteo-articular este rpprezentat_dg^imSza*pubiană şi corpul pubejui drppt şi_stâng.
REGIUNEA SACRO-COCCIGIANĂ Limitele reeiunii:
Superior - linia orizontală care trece paralel cu linia bicristală şi Ia un lat de deget
inferior de ea;
inferior - vârful coccigelui;
lateral - marginile sacrului şi ale coccigelui;
profund - până la spaţiul retrorectal.
Planurile regiunii:
Tegumentul este gros şi rezistent. Mobilitatea este redusă la nivelul plicii interfesiere; Telia
subcutaneea este mai redusă în partea inferioară a regiunii. Traseele fibroase pe: care le conţine
formează la nivelul coccigelui de o parte şi de alta a liniei mediane.: aparatul suspensor al plicii
interfesiere.
Planul musculo-aponevrotic este reprezentat de aponevroza lombo-sacrată şi de masa : comună a
muşchilor spinali care se află sub ea.
Planul scheletic este reprezentat de sacru şi coccige articulate între ele. Sacrul se uneşte ; cu,
coxşlul prin articulaţiile sacro-iliace întărite de ligamentele sacro-spinos şi sacro- ' ischiadic. Faţa
anterioară concavă a celor două oase, sacru şi coccis, participă la formarea ; cavităţii osoase
pelvine.
Sacrul este străbătut de partea inferioară a canalului medular. Lateral, canalul sacrat dă . naştere la
patru canale transversale care se deschid pe faţa anterioară şi posterioară a sacrului ■ prin găurile
sacrate anterioare şi găurile sacrate posterioare.
Canalul sacrat conţine sacul durai care se termină la nivelul vertebrei SI sau al vertebrei’: S2.
Fundul de sac durai este continuat de ligamentul cocdgian până pe faţa posterioară a primei;
vertebre coccigiene. Sub fundul de sac durai, canalul sacrat este umplut cu grăsime şi cu plexul
venos din spaţiul epidural care este traversat de nervii sacra ţi şi coccigieni.
REGIUNILE LATERALE
Pereţii laterali ai bazinului sunt mascaţi de originea membrelor inferioare. STRÂMTOAREA
SUPERIOARĂ
Superior, bazinul nu are perete. El comunică larg cu abdomenul. Limita convenţională între bazin
şi abdomen este considerată strâmtoarea superioară a bazinului delimitată de: promontoriu,
marginea anterioară a aripioarelor sacrului, liniile nenumite ale oaselor coxale şi '
marginea superioară a simiizei pubiene. Privită în ansamblu, această deschidere superioară a
bazinului are aspectul unui „as de cupă". La acest nivel, organele din abdomen se continuă în
pglvis, atât în compartimentul peritoneal, cât şi în cel retroperitoneal.
Planul imaginar care trece prin strâmtoarea superioară a bazinului nu este un plan perfect
orizontal, ci uşor oblic în jos şi înainte. Acest lucru se datoreşte faptului că peretele osos posterior
al bazinului este cu mult mai înalt decât cel anterior.
Deschiderea largă dintre bazin şi abdomen prezintă un avantaj practic reprezentat de accesul
chirurgical pe cale abdominală asupra organelor din bazin.
Pereţii laterali ai bazinului simt tapetaji de muşchi care îşi iau inserţia osoasă la acest nivel, iar
apoi coboară spre linia mediană în jos pentru a forma planşeul pelvin. Peretele anterior nu este
căptuşit de muşchi. în acest fel vezica urinară vine în contact direct cu oasele pubiene, aceasta
putând fi lezată de fragmentele osoase în fracturile acestor oase.
PLANŞEUL PELVIN
Planşeul pelvin este o structură anatomică care formează peretele inferior al pelvisului topografic.
El are forma unei pâlnii deschise în sus şi este alcătuit din patru muşchi perechi: obturatorul

86
intern, ridicătorul anal, coccigianul şi piriformul.
Planşeul pelvin nu închide complet cavitatea pelvină în jos. El lasă comunicări între cavitatea
pelvină, care se găseşte deasupra sa, şi perineu, care se află dedesuptul său, prin care trec căile
genitale şi conductele de evacuare ale tractului urinar şi digestive.
Alte căi de comunicare sunt reprezentate de orificiile de trecere ale unor elemente vasculo-
nervoase care se îndreaptă către regiunile învecinate. Astfel, de-a lungul pachetului vasculo-
nervos obturator, prin canalul subpubian, bazinul comunică cu regiunea obturatoare.
De-a lungul pachetului vasculo-nervos fesier superior, prin orificiulsuprapiriform şi de-a lungul
pachetului vasculo-nervos fesier inferior şi ischiadic. prin orifLiuhinfrapiriform, bazinul comunică
cu fesa. în jurul pachetelor vasculo-nervoase care traversează aceste orificii se găseşte o atmosferă
grăsoasă care realizează o continuitate între ţesutul grăsos al pelvisului şi cel dinafara Iui, creând
posibilităţi de propagare a unui proces inflamator în ambele sensuri.
între muşchii care realizează planşeul pelvin rămân fante. Acestea se închid prin fuzionarea
fasciilor muşchilor respectivi, care formează pe faţa superioară a planşeului pelvin, o fascie
comună numită, fascia pelvis sau fascia perineală profundă.
Orificiul rectal şi hiatusul urogenital, cele mai mari orificii ale planşeului pelvin sunt conturate de
fasciculele mediale ale muşchilor ridicători anali, precum şi de fasciculele anastomotice ce
formează ansa pre şi retro-rectală. Chinga pe care o formează acestor organe
muşchiul ridicător anal serveşte nu numai la susţinerea lor, dar le măreşte şi posibilitatea de
contenţie pentru că le realizează o oarecare sfincterizare.
Pentru rect, această sfincterizare este tot mai luată în consideraţie, iar pentru vagij, contracţia sa
patologică provoacă fenomenul de vaginism superior, care, în cazuri excepţionale produce „penis
captivus".
TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PELVINE Limite:
anterior, posterior şi lateral - pereţii osoşi;
inferior - închisă de planşeul pelvin;
superior - comunică larg cu cavitatea abdominală.
Cavitatea pelvtnă se împarte din punct de vedere topografic în două compartimente: peritoneal şi
pelvisubpexitoneal.
Compartimentul peritoneal
Este reprezentat de etajul pelvin al cavităţii peritoneale. Peritoneul coboară sub strâmtoarea
superioară a bazinului până aproape de planşeul pelvin, tapetând parţial organele din pelvis. El se
comportă în mod deosebit la bărbat şi la femeie.
Etajul pelvin al cavităţii peritoneale îaJiărbat
Comunicarea largă dintre abdomen şi bazin la nivelul strâmtorii superioare a bazinului permite
peritoneului să coboare de pe peretele abdominal anterior pe faţa posterioară a vezicii urinare până
aproape de ida3aseuî^elvirr-mvsărmree-apQi-.pe faţa anterioară a rectului. între vezică şi rect se
formează porţiunea cea mai declivă a cavităţii peritoneale, numită escavaţia pelvină sau fundul de
sac al lui Douglas. Explorarea lui se face prin tuşeu rectal.
Etajul pelvin al cavităţii peritoneale la femeie
La femeie, între vezica urinară şi rect se interpun organele genitale interne, pe linia mediană -
uterul şi vaginul, iar pe părţile laterale - anexele uterului (ligamentele rotunde, trompele uterine şi
ovarele).
Peritoneul coboară de pe peretele abdomiuaLenterinT pe peretele posterior al vezicii urinare, după
care urcă pe peretele anterior al uterului pe care nu îl acoperă în întregime. De aici peritoneul
coboară pe faţa posterioară a uterului pe care o acoperă în întregime, coborând chiar şi pe. vagin
până în apropierea planşeului pelvin.

87
De aici, peritoneul urcă pe faţa anterioară a rectului, trecând apoi pe peretele posterior al
abdomenului. Pe părţile laterale ale uterului, peritoneul înveleşte anexele acestuia formând
ligamentele largi. Uterul, împreună cu anexele sale, împart etajul pelvin al femeii într-un ca vum
preuterin şi un cavum retrouterin. Partea cea mai declivă a acestor cavităţi poartă numele de
escavaţii sau funduri de sac. Cel preuterin sau vezico-uterin este mai puţin adânc. Cel retrouterin
sau utero-vagino-rectal, mai adânc, coboară până aproape de planşeul pelvin şi se poate explora
prin tuşeu vaginal sau rectal. El, ca şi la bărbat, poartă numele de fundul se sac al lui Douglas.
Spaţiul pelvisubperitoneal
între peritoneu şi pereţii bazinului rămâne un spaţiu numit spaţiu pelvisuperitoneal. Acesta conţine
în întregime sau parţial viscerele intrapeivine şi este traversat de vasele şi nervii acestor viscere.
Spaţiile rămase neocupate de aceste organe sunt umplute cu ţesut celulo-grăsos. El comunică în
sus cu spaţiul preperitoneal şi cu spaţiul retropcritoneal cu care face schimburi de elemente
vasculo-nervoase, iar de la cel retropcritoneal primeşte şi ureterele. în jos, el comunică cu perineul
şi cu spaţiile celulo-adipoase ale fesei prin orificiile suprapiriform şi infrapiriform ale marii
incizuri ischiadicc.
Spaţiul pelvisubperitoneal este un spaţiu compartimentat. Compartimentarea este realizată de
condensarea ţesutului conjunctiv de-a lungul vaselor hipogastrice şi a ramurilor sale, formând o
serie de teci perivasculare sau lame fibro-vasculare de grosime variabilă. Ele fac legătura între
fascia pelvină parietală şi tunica fibroasă a organelor intrapeivine. Se consideră astfel ca fascia
pelvină este alcătuită din două foiţe: una parietală, cea care căptuşeşte pereţii bazinului şi una
viscerală care înveleşte organele pelvine, legate între ele de lamele perivasculare care le asigură
continuitatea.
Spaţiile secundare pelvisubperitoneale, despărţite de lamele conjunctivo-vasculare sunt umplute
cu ţesut celulo-adipos, care, în cadrul unui proces inflamator, se transformă în puroi dând naştere
la flegmoane.
Lamele conjunctivo-vasculare sunt dispuse în plan sagital de-a lungul vaselor hipogastrice şi în
plan frontal de-a lungul ramurilor arterei hipogastrice. Ele poartă următoarele nume:
Lamele sacro-recto-genito-pubiene. Sunt în număr dc două dispuse sagital cu o direcţie antero-
posterioarâ de o parte şi de alta a viscerelor pelvine.
Aripioarele rectului. Simt în număr de două şi se dezvoltă pe traiectul arterelor rectale mijlocii,
ramuri ale arterelor hipogastrice.

88
Lamele prostato-peritoneale. Sunt în număr de două şi se dezvoltă pe traiectul' vaselor vezico-
deferentiale.
Lama ombilico-prevezicală. Se dezvoltă pe traiectul arterelor ombilicale obliterate. Ea se întinde în sus
până la ombilic.
între lamele conjunctive astfel formate şi dispuse iau naştere spaţii secundare pelvisuperitoneale. Acestea
sunt următoarele:
spaţiul prevezical situat între faţa posterioară a simfizei pubiene şi a peretelui abdominal anterior, şi faţa
anterioară a vezicii urinare şi a lamei ombilico- prevezicale. El are următoarele limite: în sus până la
ombilic, în jos până la ligamentele pubo-vezicale, planşeul urogenital şi pelvin, iar pe laturi înconjoară
vezica urinară ca o potcoavă, comunicând prin scobiturile ischiadice cu spaţiile celulo-adipoase ale fesei.
spaţiul retrorectal, situat între rect şi aripioarele rectului pe de o parte, şi faţa anterioară a sacrului pe de
altă parte. Acest spaţiu se întinde în sus până Ia originea arterei mezenterice inferioare din aortă.
spaţiul retro-vezical, situat între vezica urinară şi fata anterioară a lamei prostato-peritoneale. El este
foarte redus şi fără importanţă practică la bărbat, spaţiul prerectal, situat între Iama prostato-peritoneală şi
rect cu aripioarele sale. Este foarte redus şi fără importanţă practică Ia bărbat.
La femeie, spaţiul retro-vezical şi cel prerectal se formează în jurul colului uterin şi se continuă lateral cu
parametrul.
Spaţiile şi lamele conjunctive descrise mai sus au o existenţă reală în apropierea planşeului pelvin; lamele
conjunctive se subţiază mai sus iar spaţiile se contopesc şi se continuă cu spaţiile extraperitoneale ale
abdomenului.
Spaţiile secundare ale spaţiului pelvisubperitoneal conţin elemente vasculo-nervoase importante: ramurile
vaselor hipogastrice, simpaticul sacrat, plexul nervos hipogastric şi Emfaticele bazinului. Ele asigură o
bogată vascularizaţie şi inervaţie organelor din bazin.
TOPOGRAFIA BAZINULUI ÎN SECŢIUNE FRONTALĂ
O privire a bazinului în totalitate pe o secţiune frontală arată ca acesta prezintă trei etaje:
-un etaj intraperitoneal, situat între strâmtoarea superioară a bazinului şi cea mai deciivă parte a
peritoneului, care conţine o parte a organelor pelviene precum şi organe abdominale alunecate în pelvis.
-un etaj pelvi-subperitoneal, situat între peritoneu şi planşeul muscular pelvin, care conţine cea mai mare
parte a organelor pelvine şi ţesutul celular din jurul lor.
-un etaj pelvi-subcutanat, situat sub planşeul pelvin până la piele. El corespunde fosei ischio-rectale şi
aparţine topografic perineului.
TOPOGRAFIA organelor intrapelviene
Şi la bărbat şi la femeie există o similitudine în aşezarea topografică a organelor pelviene. Astfel: înainte -
vezica urinară şi uretra, înapoi - rectul, iar la mijloc, între ele, - organele genitale intrapelviene.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A RECTULUI
Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv şi, respectiv, al intestinului gros. El se întinde de la
nivelul vertebrei S3, unde continuă colonul sigmoid, până la nivelul orificiului anal. Numele de rect i s-a
dat pentru că are oarecum o direcţie dreaptă faţă de restul intestinului gros care face o serie de anse. în
realitate, rectul prezintă două uşoare curburi în plan frontal şi două curburi mai însemnate în plan sagital.
Curburile în plan frontal sunt: una superioară cu concavitatea la stânga şi una inferioară cu concavitatea la
dreapta. Curburile în plan sagital sunt: una superioară cu concavitatea înainte care urmăreşte curbura
sacrului şi una inferioară cu concavitatea înapoi.
Rectul axe o mobilitate foarte redusă. El are următorele mijloace de fixare:
■^peritoneul care îl înveleşte în partea superioară şi îl fixează la perete;
-ţesutul celular al spaţiului pelvi-superitoneal;
-aripioarele rectului şi vasele rectale;
-planşeul pelvin şi sfincterul anal striat.
Musculatura este dispusă uniform de jur împrejur sau realizând un înveliş muscular continuu, deosebită
de cea a colonului care este dispusă în tenii.
Submucoasa rectului este reprezentată de un strat abundent de ţesut conjunctiv lax care permite
alunecarea mucoasei şi prolabarea ei prin orificiul anal. Tot la nivelul submucoasei se află un bogat plex
venos care, în condiţii patologice, duce la formarea hemoroizilor.
Mucoasa rectului formează trei plici: două stângi şi una dreaptă plasată la mijlocul celor de pe stânga.
Din punct de vedere topografic şi funcţional rectul se împarte în două segmente: unul pelvin numit şi
ampula rectală şi unul perineal numit şi canalul anal.

90
Segmentul peîvin sau ampula rectală se întinde de la joncţiunea recto-sigmoidiană şi până la nivelul
ridicătorilor anali. Aceast segment este mai dilatat. în stări de constipaţie în el sei adună materii fecale.
Rectul pelvin sau ampula rectală se găseşte cuprinsă în loja rectală, delimitată astfel:
anterior -de septul prostato-peritoneal; posterior -de sacru si coccige; lateral -de muşchii ridicători anali;
superior -de peritoneu;
inferior -de aderenţa rectului la planşeul pelvin.
In partea superioară, rectul are raporturi peritoneale pe faţa anterioară şi pe feţele laterale cu peritoneul
care formează escavajia pelvină sau fundul de sac al lui Douglas. Chirurgii folosesc asupra acestei
porţiuni calea de acces abdominală. în rest, toată faţa posterioară a rectului, precum şi ceea ce rămâne sub
peritoneu din faţa anterioară şi din feţele laterale ale rectului, sunt înconjurate de masa de ţesut
conjunctivo-adipos din spaţiul pelvi-subperitoneal care permite prepararea rectului în cursul unei
intervenţii chirurgicale. Ţesutul conjunctivo- adipos din jurul rectului este traversat de pediculii vasculo-
nervoşi rectali superiori şi rectali mijlocii.
Segmentul perineaî sau canalul anal traversează diafragmul pelvin şi perineul posterior, adică vârful
pâlniei ce o formează muşchii ridicători anali şi muşchiul sfincter anal extern. Aceasta porţiune are un
calibru mai mic decât porţiunea pelvină şi o direcţie diferită decât aceasta, îndreptându-se în jos şi înapoi.
Prin această porţiune se evacuează intermitent şi voluntar materiile fecale.
Musculatura rectului perineaî se rntrică cu cea a muşchilor pe care îi traversează, ceea ce contribuie la
fixarea puternică a rectului perineaî. Chirurgical, această porţiune a rectului nu se pretează a fi preparată
decât cu sacrificiul parţial al canalului muscular pe care îl traversează. Excepţie face mucoasa rectului
perineaî care poate aluneca pe planul conjunctiv lax al submucoasei, constituind prolapsul mucos anal,
care se poate preta la prepararea chirurgicală. Raporturile rectului:
- anterior:
cu peritoneul fundului de sac al lui Douglas şi cu organele care se găsesc aici (ansele intestinale);
la bărbat - cu vezica urinară, canalele deferente, veziculele seminale, porţiunea terminală a ureterelor şi
prostata.
- la femeie - cu uterul şi cu vaginul. Raportul cu vaginul este foarte apropiat în partea superioară, apoi
coborând spre orificiul lor extern cele doua organe se îndepărtează unul de celălat formând în secţiune
sagitală triunghiul recto- vaginal. în cazul rupturilor vaginale care se produc în timpul naşterii, se pot
forma fistule recto-vaginale.
posterior: cu sacrul şi coccigele, precum şi cu muşchii piriformi ai bazinului, cu rădăcinile plexului sacrat,
glanda coccigiană, simpaticul sacrat şi artera sacrată mijlocie.
lateral: în partea superioară este tapetat de peritoneu care formează recesurile pararectale.
inferior: vine în raport cu vasele hipogastrice, septurile sacro-recto-genito-pubiene şi cu ridicătorii anali.
Vascularizaţia şi inervaţia rectului
Arterele rectului provin din trei surse:
arterele rectale superioare - ramuri din artera mezenterică inferioară ;
arterele rectale mijlocii - ramuri din artera hipogastrică;
arterele rectale inferioare - ramuri din artera ruşinoasă;
Cele trei perechi de artere se anastomozează în peretele rectului şi asigură un aflux bogat de sânge. Cea
mai puternică este artera rectală superioară care, în anumite condiţii, este capabilă, singură, să asigure
nutriţia rectului.
Venele rectului urmează în sens invers direcţia arterelor:
vena hemoroidală superioară reprezintă originea venei mezenterice inferioare şi prin aceasta îşi trimite
sângele în sistemul venei porte;
venele rectale mijlocii se varsă în venele hipogastrice tributare venei cave inferioare;
venele rectale inferioare se varsă în venele ruşinoase tributare venei cave inferioare.
După cum se observă, sângele venos din peretele rectului se drenează în două sisteme
venoase diferite: sistemul cav inferior si sistemuLport. Rezultă că peretele rectului este locul de
anastomoză între două sisteme venoase. Acest lucru are importanţă în patologie, atund când se dezvoltă
obstacole pe emul din sisteme, sângele este preluat de celălat sistem.
Vasele limfatice ale rectului au originea într-o reţea submucoasă abundentă, iau drumul vaselor sanguine
şi poartă numele pediculilor vasculari: superioare, mijlocii şi inferioare. Nervii rectului provin din plexul
hipogastric superior şi din plexul hipogastric inferior şi ajung la organ prin filete împletite în jurul vaselor
de sânge.
Explorarea rectului şi căi de acces
Pereţii osoşi ai bazinului împiedică explorarea directă a rectului, ca şi a celorlalte orga^ intrapelviene. în
această situaţie se folosesc orificiile naturale ale organelor. în cazul rectului Se foloseşte anusul pentru
tuşeul rectal şi examenul endoscopic. Prin tuşeul rectal se explorează totodată, şi organele din jurul
rectului: fundul de sac al lui Douglas, vezica urinară, veziculele' seminale, ampula canalelor deferente,
prostata, sacrul, etc.
Explorarea radiologică a rectului este mult împiedicată de suprapunerea imagini scheletului osos ai
bazinului. Ea se face după ingerarea unei substanţe radioopace, sau după o clismă baritată. Canalul anal
nu poate fi examinat prin această explorare.
Rectul poate fi abordat chirurgical pe cale înaltă abdominală prin laparotomie, pe cale posterioră sacrată
prin rezecţia coccigelui şi a unei părţi din sacru, pe cale joasă perineală sau endoanală. Nici una din aceste
căi nu oferă rectul în întregime şi, de aceea, se preferă utilizarea unor căi de acces combinate: abdomino-
sacrată, abdomino-perineală, abdomino-endoanală.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A VEZICII URINARE .
Vezica urinară este un organ cavitar pelvin cu o capacitate de 200-300 cc, în care se strânge urina
secretată continuu de rinichi, între cele două micţiurd. Pereţii săi sunt musculoşi, tapetati în interior de o
mucoasă netedă la nivelul trigonului (între orificiile ureterelor şi cel al uretrei), iar, în rest, prezentând o
serie de plici anastomozate. Orificiile ureterelor simt unite între ele prin plică interureterică, înapoia căreia
se găseşte o depresiune, fundul vezicii.
Vezica urmară se găseşte în partea anterioară a bazinului, într-o loje delimitată astfel: anterior - de simfiza
pubiană şi ligamentele pubo-vezicale, posterior - de septul prostatorperitoneal, superior-cle peritoneu,
inferior - de diafragma pelvină,
lateral - de septurile conjuctive sacro-recto-genito-pubiene, de ridicătorii anali şi de muşchii obturatorii
interni.
între vezica urinară şi pereţii lojei sale rămâne spaţiul perivezical, şi anume, spaţiul prevezical si spaţiul
retrovezical. Spaţiul prevezical se întinde din bazin până la ombilic, iar pe laturile vezicii, ca o potcoavă
până la scobiturile ischiatice. Spaţiul retrovezical este foarte redus. Sub vezica urinară se află prostata
care ocupă partea cea mai declivă a lojii vezicale. în acest caz se poate vorbi chiar de o loja vezico-
prostatică.
Mijloacele de fixare ale vezicii urinare simt următoarele: peritoneul;

92
i
uraca-siLarterele ombilicale;
aderenţele-CU-prostata;- continyitateasa cu uretra;
conexiunile strânse cu fasciile din spaţiul pelvi-subperitoneal.
Partea cea mai fixă a vezicii urmare este trigonul vezical.
Raporturile vezicii urinare
Vezica urinară are o formă piriformă. Ei i se descriu patru feţe (una anterioară, una posterioară şi două
laterale), o bază şi un vârf.
Fata anterioară a vezicii urinare vine în raport cu simfiza pubiană, prin intermediul spaţiului prevezical.
Când este goală, vezica nu depăşeşte marginea superioară a simfizei pubiene. Când este plină, ea
depăşeşte această margine şi vine în contact şi cu peretele abdominal anterior.
Trecerea peritoneului de pe peretele abdominal anterior pe peretele posterior al vezicii realizează şi -un
mic fund de sac, peritoneul, anterior, care, la vezica goală, se interpune între peretele abdominal anterior
şi peretele anterior al vezicii urinare. Când vezica urinară se umple, ea se ridică în abdomen şi, odată cu
ea, se ridică şi fundul de sac peritoneal care lasă astfel peretele anterior al vezicii în contact direct cu
peretele abdominal anterior. Acest fapt are importanţă practică deoarece peretele anterior al vezicii
permite abordarea chirurgicală fără interesarea peritoneului şi a cavităţii peritoneale.
Fata posterioară a vezicii urinare este acoperită în întregixne de peritoneu. care de aici
coboară în escavaţia pelvină a lui Douglas după care se reflectă pe peretele anferinrm] uncJulni..
' Ujlţ-
la-bărbat. La femeie, peritoneul se reflectă pe reet formând fundul de sac preuterin. Prin intermediul
peritoneului, vezica vine în contact cu"^nsileTnEesfixţtdtri“'subţire, cu rectul şi, respectiv, cu uterul. în
partea de jos, peretele posterior al vezicii urinare vine în contact la bărbat cu veziculele seminale, canalele
deferente şi septul prostato-pritoneal, iar la femeie, - cu colul uterin şi peretele anterior al vaginului.
Fetele laterale ale vezicii urinare sunt în întregime neacoperite de peritoneu. Ele vin în contact cu arterele
ombilicale obliterate la adult, cu duetele deferente şi cu pereţii cavităţii pelvine.
Vârful. vezicii_dă. inser-ţie-uraeei.
Baza vezicii urinare se sprijinăj3g.prostata de care şi aderă.
Vasele şi nervii vezicii urinare
Arterele vezicii urinare sunt în număr de două perechi: două superioare, ramuri dat arterele ombilicale,
ramuri la rândul lor din artereleJiipogastrice; două inferioare, ramuri directe din arterele hipogastrice. Ele
abordează vezica prin feţele laterale.
Venele vezicii urinare nu urmează traiectul arterelor. Ele au un traiect descendent spre plexul venos
periprostatic, iar de aici sângele se drenează în venele hipogastrice.
Limfaticele iau naştere dintr-o reţea submucoasă şi musculară. Trtmchiurile colectoare se' varsă în
ganglionii limfatici iliad interni şi externi.
Nervii provin din simpaticul şi parasimpaticul sacrat prin intermediul plexului- hipogastric inferior. /
Explorarea vezicii urinare şi căi de acces
Vezica urinară plină se palpează deasupra simfizei pubiene. în distensie maximă, vezica urinară destinde
peretele abdominal anterior formând aşa numitul „glob vezical". Peretele osos al bazinului împiedică
explorarea ei directă.
Se procedează la explorarea cu sonda introdusă prin uretră, sau endoscopic (cistoscopic),' sau se
examinează radiologie după introducerea prealabilă a unei substanţe de contrast. îm ultimul timp au
apărut metode moderne de explorare indirectă a vezicii urinare cum ar fi; ecografia şi tomografia
computerizată.
Căile de acces simt şi ele indirecte, impuse de peretele osos al bazinului. Cea mai utilizată este calea
suprapubiană extraperitoneală sau chiar transperitoneală. Calea perineală prin triunghiul Thaliei a fost
abandonată deoarece dă un acces redus asupra vezicii urinare şi,; totodată, compromite arhitectura
perineului cu consecinţe însemnate asupra funcţiei acestuia.
ANATOMIA. TOPOGRAFICĂ A PROSTATEI ? -
Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin. Ea are forma unei castane cu vârful în jos,
turtită antero-posterior. Este situată sub vezică, în jurul primei porţiuni a uretrei, la confluenţa căilor
ejacultoare cu cea urinară.
Prostata este situată din punct de vedere topografic în spaţiul pelvi-subperitoneal, în loja prostatică astfel

93
delimitată:
anterior - simfiza pubiană;
posterior - septul conjunctiv prostato-peritoneal;
lateral -lamele conjunctive sacro-recto-genito-pubiene şi muşchii ridicători anali;
superior - vezica urinară şi ligamentele pubo-vezicale;
inferior - diafragma uro-gertitală.
jylijloacele de fixare ale prostatei
Prostata este puternic fixată de pereţii lojei sale prin continuitatea fasciei sale cu restul fasciei
intrapelvine. Totuşi, între capsula prostatei şi pereţii lojei sale rămâne un spaţiu de clivaj cu ţesut
conjunctiv şi plexuri venoase care permite prepararea prostatei.
Raporturile prostatei
anterior, cu: sfincterul sMatâlnietxei, plexul venos periprostatic, simfiza pubiartă;
posterior, cu: sfincterul striat al uretrei, septul conjunctiv prostato=.pexiţoneal;
lateral, cu: sfincterul striat al uretrei, lamele conjunctive saoro-recto-genito-pubiene şi
muşchii ridicători anali;
■—- ——• \
superior, cu: vezica urinară; inferior, cu : diafragmajoro^genitală.
Raporturile intrinseci ale prostatei
Prostata este străbătută la interior de porţiunea iniţială a uretrei înconjurată de sfincterul ei neted,
canalelejjaculafoaje şi utricula proatatică. Uretra traversează prostata mai aproape de faţa anterioară a
glandei şi o împarte într-un lob posterior şi doi lobi laterali. Porţiunea cuprinsă între uretră şi canalele
ejaculatoare constituie lobul median. El corespunde trigonului vezica! Acest lob prin hipertrofiere, la
bătrâni, comprimă orificiul superior al uretrei şi duce la apariţia unor tulburări de mictiune.
Vasele şi nervii prostatei
Arterele sunt ramuri din arterele vezicale inferioare şi din arterele rectale mijlocii.
Venele se deschid în plexul venos peîiprostatic, iar de aici sângele se drenează în venele hipogastrice.
Vasele limfatice drenează limfa către ganglionii iliaci interni şi externi şi către cei sacra ţi laterali.
Nervii provin din simpaticul şi parasimpaticul sacrat prin intermediul plexului hipogastric. Filetele
nervoase ajung la organ prin intermediul vaselor de sânge.
Explorarea prostatei şi căile de acces
Prostata este greu de explorat datorită poziţiei sale profunde în cavitatea pelvină. Ea se explorează dinspre
uretră, endoscopic, sau dinspre rect, prin tuşeul rectal.
Căile de acces sunt: suprapubiană transvezical sau retropubiană extravezical, rectalâ şgi perineală.
Produsul de secreţie externă al testiculului este transportat spre uretra posterioară pnrrt canalul deferent şi
canalul ejaculator care îl continuă. Pe acest traiect se află şi vezicula seminală \ ca un recipient de
depozitare al secreţiei mai sus amintite, între două ejaculări.;
Canalul deferent pleacă de la testicul tinde continuă epididimul, parcurge scrotul, canalul i inghinal,
cavitatea pelvină, spaţiul retrovezical şi se termină lâ nivelul prostatei unde se 1 continuă cu canalul
ejaculator.
în canalul inghinal, duetul deferent formează cordonul spermatic împreună cu toate elementele vaşculo-
nervoase şi învelişurile care vin şi pleacă de la testicul.
La ieşirea din canalul inghinal prin orificiul său profund, canalul deferent încrucişază vasele epigastrice,
după care va parcurge un lung traseu subperitoneal încrucişând mai întâi vasele iliace şi strâmtoare
superioară, devine pelvin.
în pelvis, canalul deferent încrucişează artera ombilicală şi ureteral după care devine retrovezical,
situâhdu-se în. grosimea septului, prostato-peritoneal. Dilatarea sa terminală poartă numele de ampula
canalului deferent Ea se uneşte cu vezicula seminală pentru a forma canalul ] ejaculator, care străbate
prostată şi se deschide pe peretele posterior al uretrei prostatice.
Veziculele seminale au forma unor tuburi neregulate şi răsucite. Simt situate în septul prostato-peritoneal,
alipite de baza vezicii urinare, lateral de ampula canalului deferent. Veziculele seminale şi ampulele
canalelor deferente se explorează prin tuşeu recţal.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A UTERULUI
Uterul este un organ cavitar musculos, impar, situat în mijlocul pelvisului între vezica urinară şi rect. Are

94
forma de pară halită antero-posterior. El prezintă de studiat un corp, un istm şi un col. Corpul uterin este
cea mai voluminoasă parte a uterului. El este orientat superior. Fiind acoperit în cea mai mare parte de
peritoneu, el proemină în cavitatea peritoneală. La uterul gravid corpul depăşeşte strâmtoarea superioară
şi se situează în abdomen. Corpul uterului este separat de col printr-o zonă îngustată, reliefată la exteriorul
organului printr-un şanţ vizibil anterior şi lateral, numit istmul uterului. Partea inferioară a uterului, de
formă cilindrică, poartă numele de col uterin. O parte din el se găseşte în spaţiul pelvisubperitoneal, iar,
altă parte, în vagin.
poziţia uterului
Uterul este situat în planul medio-sagital paralel cu marele ax al bazinului care trece prin strâmtoarea
superioară a bazinului, de sus în jos şi dinainte, înapoi. El are o poziţie aplecat înainte ca şi celelalte
organe din micul bazin, vezica urinară şi rectul. Datorită acestui fapt organele din micul bazin apasă mai
mult asupra simfizei pubiene şi a coccigelui decât asupra planşeului pelvin şi a perineului.
în afară de înclinarea sa înainte uterul mai prezintă şi flectarea corpului sau pe col numită Ţinghi de flexie
precum şi flectarea sa în întregime pe vagin numită unghLde--ve-rsiune. în mod normal, aceste unghiuri
au deschidere anterioară, deci poziţia uterului normal este de anteversie şi anteflexie.
Datorită mobilităţii sale, în cadrul unor procese patologice, uterul poate ocupa poziţii de anteversie
exagerată, sau flexie exagerată când apasă exagerat pe vezica urmară, sau poziţii de retroversie sau
retroflexie când apasă exagerat pe rect. Se mai pot întâlni, de asemenea, poziţii laterale de levo sau
dextro-versie sau flexie.
Mijloacele de fixare ale uterului
Pentru a nu cădea în vagin, uterul prezintă o varietate de elemente de fixare care se împart în două grupuri
în funcţie de modul de acţiune. Unele îl ţin suspendat de pereţii bazinului ca un candelabru de tavan şi
poartă numele de elemente de suspendare. Altele îl sprijină de jos în sus şi poartă numele de elemente de
susţinere.
Elementele de suspendare sunt:
-ligamentele rotunde reprezentate de două cordoane fibroase care pleacă din unghiurile supero-laterale ale
uterului trec canalul inghinal şi se termină la nivelul muntelui lui Venus.
-ligamentele largi - formaţiuni peritoneale care leagă uterul de pereţii laterali ai bazinului.
Elemntele de susţinere sunt:
/
-peretele posterior al vaginului pe care uterul se sprijină prin colul uterin.
-musculatura perineului şi ridicătorii anali simt cele mai importante mijloace de susţinere ale uterului.
Raporturile uterului.
Corpul uterin prezintă două feţe, una anterioară şi una posterioară, două margini, laterale, şi una
superioară numită fundul uterin.
!

95
Peritoneul înveleşte jumătatea superioară a feţei anterioare a corpului uterin, fundul uterin şi faţa
posterioară în întregime, coborând şi pe col şi pe vagin. Marginile laterale rămân între cele două foiţe ale
ligamentelor largi, unde vin în raport cu arterele uterine şi primesc ramurile acestora. Prin intermediul
peritoneului, faţa anterioară a corpului uterin vine în raport cu ansele intestinale şi cu faţa posterioară a
vezicii urinare. Faţa posterioară a utendw-^dne-in-mport n, ansele intestinului subţire, cu sigmoidul şi cu
rectul.
Linia de inserţie a vaginului pe colul uterin, care are o direcţie oblică în jos şi înainte/1 împarte colul
uterin într-o porţiune supravaginală şi una intravaginală.
Porţiunea supravaginală a colului uterin se găseşte situată în ţesutul conjunctivo-adipos al spaţiului pelvi-
subperitoneal, unde este în raport intim cu vezica. Posterior, peritoneul înveleşte această porţiune a
colului uterin formând fundul de sac al lui Douglas prin intermediul căruia vine în raport cu rectul.
Lateral, vine în raport cu ţesutul conjunctivo-adipos din baza ligamentului larg-şi cu încrucişarea dintre
artera uterină şi ureter, care se află la 1,5 - 2 cm de' col.' '/Hi;
Porţiunea intravaginală a colului uterin se află situată în vagin, unde este înconjurată de’ un şanţ circular,
numit domul vaginului. Pe vârful acestei porţiuni se deschide orificiul extern; al canalului cervical, care
este punctiform la nulipare şi de forma unei crăpăturLtransversale la multipare. °-
Cavitatea uterului
Uterul prezintă la interior o cavitate virtuală, căptuşită cu mucoasă netedă la nivelul: corpului şi cu
mucoasă neregulată la nivelul canalului cervical. în timpul sarcinii cavitatea) uterului devine reală şi se
măreşte foarte mult pe măsura conţinutului său.
Explorarea şi căile de acces asupra uterului
Porţiunea intravaginală a colului uterin se poate explora prin inspecţie, după dilatarea, vaginului cu
ajutorul valvelor.
Uterul se explorează prin tuşeu vaginal (sau rectal la virgine) completat prin apăsare cu cealaltă mână pe
peretele abdominal anterior. Acest examen oferă date despre poziţie, volumul, consistenţa şi sensibilitatea
uterului. Uterul mărit în timpul unei sarcini sau al unei tumori se. poate explora prin inspecţie sau palpare
prin peretele abdominal.
Cavitatea uterului se explorează cu ajutorul histerometrului. Se poate preleva mucoasă uterină pentru
examenul histopatologic. Explorarea radiologică se face după introducerea unei substanţe de contrast
(histerografie).
Căile de acces chirurgicale sunt: abdominală şi vaginală.
ANATOMIA topografică a anexelor uterului
Trompele uterine sau tubele uterine sunt două conducte ataşate corpului uterin Ia nivelul ujighiului
supero-lateral, de o parte şi de alta, după care ele capătă un traiect lateral, situându- se în grosimea
marginii superioare a ligamentelor largi.
Tuba uterină prezintă patru porţiuni:
Porţiunea interstitială situată în grosimea peretelui uterin de la nivelul cornului uterin. Istmul tubei
uterine - o porţiune strâmtă, cilindrică, cu pereţii mai groşi şi lungă de 2-3 cm.
Ampula tubei uterine - o porţiune dilatată lungă de 5-6 cm.
Infundibulul tubei uterine sau pavilionul tubei uterine - este porţiunea terminală a tubei uterine în formă
de pâlnie, cu circumferinţa liberă şi neregulată, formând o serie de ciucuri peste polul superior şi faţa
internă a ovarului.
La exterior tuba este învelită de peritoneu, iar la interior prezintă o mucoasă care căptuşeşte canalul tubar
pe toată lungimea celor patru porţiuni. Tuba uterină are rolul de a transporta ovulul de la ovar la uter
după ce acesta a fostfecimdat în 1 (3 laterală a ei. în condiţii patologice, oul se poate fixa în tuba uterină
unde începe să se dezvolte, fenomen numit sarcină extrauterină tubaxă. Această sarcină, de obicei nu
ajunge la termen. Accidental, în luna 3-4 de sarcină, se rupe peretele tubei uterine producând hemoragie
intraperitoneală. Tot în condiţii patologice tuba uterină poate conduce o infecţie de la uter către peritoneu.

96
Când liunenul tubelor este astupat se produce sterilitatea. Tuba uterină este un organ prevăzut cu o mare
mobilitate. Ea se deplasează împreună cu ovarul de care este legat prin ligamentul tubo-ovarian şi
împreună cu uterul la care este fixată prin porţiunea interstitială.
Explorarea tubei uterine şi căi de acces Tuba uterină se explorează prin:
palpare bimanuală (tuşeu rectal cu o mână şi palpare abdominală anterioară cu cealaltă mână),
examen radiologie (histero-salpingo-grafie), examen ecografic tomografie computerizată rezonanţă
magnetică.
Calea de acces chirurgicală se realizează prin îaparotomie.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A OVARULUI
Ovarele sunt organe glndulare feminine cu secreţie mixtă. Ele au o formă ovoidală, cir axul mare vertical,
culoare roşietică. Sunt situate pe peretele lateral al bazinului în cavitatea retrouterină. Ele sunt fixate pe
faţa posterioară a ligamentelor largi, într-o plică numită mezoovarium. între foiţele mezoovariumului se
găseşte mănunchiul vasculo-nervos al ovarului.’v
Suprafaţa ovarului este neregulată, acoperită cu epiteliu germinativ care se continuă cu peritoneul la
nivelul liniei Farre şi Waldayer. Acest lucru le conferă ovarelor dreptul să fie considerate singurele
organe cu adevărat intraperitoneale, căci peritoneul se opreşte Ia nivelul hilului lor fără a acoperi ovarele.
Mijloace de susţinere şi de fixare
Ligamentul suspensor al ovarului sau ligamentul infundibulo-pelvic. Este cel mai puternic;/ mijloc de
fixare a ovarului. Este o formaţiune fibro-musculară care pleacă din fosa iliacă, trece ' peste vasele iliace
şi se fixează pe extremitatea tubară a ovarului şi pe mezoovarium.
Ligamentul propriu al ovarului numit şi ligamentul utero-ovarian. Este un cordon fibro- muscular situat
în foiţa posterioară a ligamentului larg care leagă extremitatea uterină ă ovarului şi unghiul uterului.
A
Ligamentul tubo-ovarian este un cordon fibro-muscular care leagă extremitatea tubară ai ovarului de
infundibulul tubei. Pe el se fixează un important ciucure tubar - fimbria ovarică.
Mezoovarul este o plică a foiţei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este;: suspendat.de
acesta. Prin mezoovar vasele şi nervii abordează ovarul.
Cu toate mijloacele sale de fixare, ovarul este foarte mobil datorită laxităţii acestora. El se deplasează
împreună cu tuba uterină atât în condiţii fiziologice cât şi patologice.
Raporturile ovarului
ba nulipare ovarul se află situat în foseta ovariană a lui Krause delimitată astfel:
-superior, de vasele iliace externe;
-inferior, de artera uterină şi ombilicală:
-anterior, de inserţia parietală a ligamentului larg;
-posterior, de ureter şi vasele hipogastrice. Hcxcvtbl ţ Prin intermediul peritoneului parietal care
căptuşeşte această fosă, ovarul vine în raport cu mănunchiul vasculo-nervos obturator, fapt care explică
nevralgia obturatoare care acompaniază afecţiunile ovarului.
ba multipare, ovarul se deplasează în jos şi înapoia vaselor hipogastrice.
Explorarea ovarului şi căi de acces
Explorarea ovarului se realizează prin:
-palpare bimanuală (tuşeu rectal şi palpare abdominală);
-ecografic abdominală;
-tomografie computerizată;
-RMN.
Calea de acces chirurgicală se realizează prin laparotomie.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A LIGAMENTELOR LATE
Ligamentele late sunt două plici peritoneale situate de o parte şi de alta a uterului ca nişte aripi. Ele leagă
uterul de pereţii laterali ai cavităţii pelviene. Dispoziţia ligamentelor late şi a uterului formează un sept

97
frontal care împarte etajul pelvin întro cavitate preuterină şi una retrouterină. între cele două foiţe ale
ligamentelor late se află anexele uterului, ţesut conjunctivo-adipos prelungit din spaţiul pelvi-
subperitoneal, o porţiune din ligamentul rotund, ligamentul utero-ovarian, precum şi vasele şi nervii
organelor genitale interne.
Ligamentele late împiedică deplasările laterale ale uterului şi-l menţin în plan sagital. Ele permit, insă,
aplecarea înainte şi înapoi a uterului când se apleacă împreună cu acesta, în situaţiile de ante-versie şi
retro-versie.
Ligamentele late au o formă patrulateră. Lor li se descriu două feţe: anterioară şi posterioară, precum şi
patru margini: superioară, inferioară, medială şi laterală.
fata anterioară priveşte spre cavum preuterin. Ea vine în raport cu ansele intestinale şi cu vezica urinară.
Peritoneul foiţei anterioare a ligamentului lat este ridicat de ligamentul rotund căruia îi formează o plică.
Această plică poartă numele de aripioara anterioară a ligamentului lat.
fata posterioară priveşte spre cavumul retrouterin. Ea vine în raport cu ansele intestinale şi cu rectul.
Peritoneul foiţei posterioare a ligamentului lat se ridică pentru a îmbrăca ligamentul utero-ovarian. Se
formează astfel aripioara posterioară a ligamentului lat.
marginea superioară este liberă. Ea îmbracă trompa uterină formând aripioara superioară a ligamentului
lat. Marginea superioară este subţire şi mobilă, formată din alipirea foiţei anterioare cu cea posterioară a
ligamentului lat şi conţine între ele vasele trompei. Din această cauză mai poartă denumirea şi de
mezosalpinge. Mezosalpingele are o formă triunghiulară, cu vârful medial, la cornul uterin şi cu baza
liberă. El cade împreună cu tuba uterină în cavumul retrouterin. -
marginea inferioară este cea mai groasă datorită îndepărtării foiţelor peritoneale al ligamentului lat una de
cealaltă. La această.margine cele două foiţe ale ligamentelo largi conţin între ele ur eterul, porţiunea
orizontală a arterei utexine şi un bogat ţesvj conjunctivo-adipos numit parametru. Acesta se continuă cu
restul ţesutul^ conjunctivo-adipos din spaţiul pelvi-subperitoneal, cu care formează o unitate. -J marginea
medială se fixează de marginea uterului. De-a lungul ei urcă porţiune, ascendentă a arterei uterine.
marginea laterală se prinde de peretele lateral al escavaţiei pelvîne. Are o poriiun liberă deasupra ovarului
ca şi marginea superioară.
Explorare şi căi de acces asupra ligamentelor late
Explorarea ligamentelor late se face prin tuşeu vaginal.
Căile de acces chirurgicale asupra ligamentelor late sunt:
-prin laparotomie, cale înaltă abdominală;
-prin colpotomie, cale joasă vaginală.
Vasele şi nervii organelor genitale interne la femeie Arterele:
-artera ovariană este ramură din aorta abdominală la nivelul vertebrei L3. După ui traiect retroperitorieal,
oblic către marginea laterală a ligamentului larg, ajunge la ovar prii intermediul ligamentului lombo-
ovarian. Ea dă o ramură tubară laterală pentru tuba uterină, d<; ramurile pentru ovar, de-a lungul marginii
anterioare ale acesteia şi se anastomozează apoi ri artera uterină în grosimea ligamentului larg.
-artera uterină ia naştere din artera hipogastrică, are un traiect curb, pe traiectul căruia: se descriu trei
porţiuni: parietală, transversală şi latero-uterină.
porţiunea parietală: artera uterină se găseşte pe peretele lateral al escavaţie: pelviene, înaintea ureterului
şi acoperită de peritoneul fosetei ovariene.
porţiunea transversală: artera uterină trece pe dinaintea şi deasupra ureterului, luând o direcţie medială
spre marginea laterală a uterului. încrucişarea artere uterine cu ureterul are loc în parametru la 1,5-2 cm
de colul uterin.
porţiunea latero-uterină: artera uterină prezintă flexuozităţi şi dă următoarele ramuri colaterale: artera
vezicală inferioară, artera cervico-vaginală şi arterele uterine.
Ramurile terminale ale arterei uterine sunt în număr de două:
- artera tubară care se anastomozează cu tubara laterală din. artera ovariană -artera ovariană care se

98
anastomozează cu ramura terminală a arterei ovariene.
Ligamentul rotund primeşte şi el o ramură arterială din artera epigastrică.
Venele organelor genitale interne ale femeii (tubo-ovariene, uterine şi cele ale ligamentului rotund), se
anastomozează între ele formând un plex bogat, mai dezvoltat de-a lungul marginilor laterale ale uterului.
Acest plex se anastomozează larg cu venele celorlalte organe din bazin (vezică, vagin, rect), astfel că se
crează o legătură strânsă între circulaţia organelor din pelvis. Acest lucru facilitează extinderea congestiei
inflamatorii de la un organ la celelalte organe din bazin.
Vasele limfatice ale uterului formează un plex bogat, mai ales în grosimea tunicii musculare. De aici
vasele limfatice ajung între foiţele ligamentelor largi unde se întâlnesc cu limfaticele tubei uterine,
ovarului precum şi a celorlalte organe pelviene. Se realizează astfel o reţea limfatică ce leagă între ele
organele vecine cu rol în propagarea sau localizarea unor procese inflamatorii. Vasele colectoare
limfatice care iau naştere din aceste plexuri se dirijează in trei direcţii însoţind traiectul trunchiurilor
arteriale şi venoase ale ligamentelor largi:
grupul superior sau ovarian drenează limfa înspre ganglionii lombari ;
grupul mijlociu sau al ligamentului rotund drenează limfa spre ganglionii inghinali şi iliaci externi;
grupul inferior este cel mai important din cele trei. El colectează limfa din teritoriul

colului uterin şi cel al vaginului. Vasele limfatice care formează acest grup merg de-a lungul arterei
uterine înspre ganglionii hipogastrici şi iliaci primitivi. Grupul acestor vase colectoare se împreună cu
uterul în operaţia Wertheim, pentru cancerul
uterin.
Nervii pentru organele genitale interne sunt formaţi din fibre sipatice şi parasimpatice din plexul
hipogastric superior care vin pe traiectul arterelor ovariene şi din plexul hipogastric inferior care vin pe
traiectul arterei uterine. Sănătoase, organele genitale interne ale femeii au o sensibilitate redusă, cu
excepţia ovarului care are o sensibilitate specială, caracteristică. Sensibilitatea devine foarte exprimată în
stări patologice.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A URETERULUIPELVIN
Ureterul este un conduct urinar lung întins de la pelvisul renal până la vezica urinară. El trece din spaţiul
retroperitoneal al abdomenului în spaţiul pelvi-subperitoneal al bazinului, încălecând strâmtoarea
superioară şi vasele iliace. Ureterul pelvin care începe la marginea strâmtorii superioare prezintă o
porţiune pelvină propriu-zisă şi una vezicală sau intraparietală.

99
Raporturile porţiunii pelviene propriu-zise diferă la femeie şi la bărbat.
La bărbat, ureteral pelvin coboară pe peretele lateral al escavaţiei pelviene, de-a lung^j arterei şi venei
hipogastrice, apoi ia o direcţie transversală, părăsind peretele bazinului, până ]a- vezică. în această
porţiune, ureteral mcmri.şază prin posterior canalul deferent şi artera deferentială, şi ajunge la vezica
urinară puţin dedesubtul veziculei seminale corespunzătoare' Aici se angajază în peretele vezicii urinare
şi îl străbate pe o lungime de 1-1,5 cm, pentru a se’ deschide în unghiul lateral al trigonului vezical
printr-un orificiu de forma unei fante.
La femeie, ureteral pelvin, se găsest£u.ne^-plans.extl fosetei ovariene, iar porţiunea-
transversală se situează în baza ligamentului larg fără a trece între foiţele lui şi încrucişează? artera
uterină prin posterior.
Explorare şi căi de acces asupra ureterului pelvin
Explorarea ureterului pelvin se face greu datorită situaţiei sale profunde. Porţiunea să vezicală se
explorează prin tuşeu rectal sau vaginal. V
Calea de acces chirurgicală se obţine fie transperitoneal prin laparotomie, fie sxtraperitoneal prin incizie
abdominală şi decolarea peritoneului.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A VAGINULUI
VaginuLeste un conduct musculo-membranos, lung de 7-8 cm care în sus se fixează pe :olul uterin iar în
jos se deschide în vulvă la nivelul, himenului. Peretele posterior al vaginului :ste mai lung decât cel
anterior, fiindcă implantarea colului uterin se face pe peretele anterior şi ui pe fundul vaginului. Se
formează astfel în jurul colului uterin, proeminent în vagin, funduri le sac, dintre care cel posterior este
cel mai adânc şi vine în raport cu peritoneul escavaţiei îelvine sau fundul de sac al lui Douglas. v
Cavitatea vaginului este virtuală pentru că pereţii săi vin în contact um^cucelălalt. Acest ucru face ca pe
secţiune vaginul să ia forma literei H. Cavitatea vaginului se poate dilata mult latorită elasticităţii
pereţilor săi, primind organul mascul al copulaţiei în timpul actului sexual i lăsând să treacă fătul în
timpul naşterii.
Direcţia vaginului este oblică în sus şi înapoi. Axul său se găseşte situat în axul pelvisului. raginul
traversează olanseul pelvin şi cel urogenital la jumătatea distanţei dintre simfiza ubiană şi coccis. Această
dispoziţie a vaginului face ca perineul la femeie să fie mai puţin solid, ipt ce predispune la prolapsuri.
Acest neajuns este corectat parţial prin aderenţa puternică a aginului la organele vecine şi planurile
musculo-fibroase ale perineului> precum- şi datorită nghiului pe care îl formează cu uterul.
Loja vaginală este delimitată astfel:
anterior - vezica urinară.şi-u-re:txa7~~ posterior - rectul; lateral - ridicâtoiiraîîăli.
Loja vaginală este mai largă în partea superioară unde se continuă cu restul spaţiului jelvi-subperitoneal,
iar, inferior, se îngustează prin apropierea pereţilor săi.
Mijloacele de fixare
Superior, vaginul este fixat prin inserţia sa pe colul uterin, şi prin aderenţa unor tracturi fibro-vasculare
ale ţesutului pelvi-subperitoneal.
Inferior, vaginul este puternic aderent de planurile fibro-musculare ale perineului, pe care le traversează.
Anterior, vaginul aderă de vezică şi uretră.
Posterior, vaginul aderă de rect.
Când peretele anterior sau cel posterior al vaginului alunecă şi se exteriorizează prin >rificiul său inferior,
fenomen numit prolaps vaginal, se produce cistocelul sau rectocelul.
Raporturile vaginului
Raportul vaginului cu vezica şi uretra este intim, încât disecţia vaginului de ele se face jreu. Raportul
vaginului cu rectul se face astfel:
-superior - prin fundul de sac al lui Douglas -la mijloc - raport intim cu rectul
-inferior - canalul anal se îndreaptă înapoi şi se îndepărtează de vagin delimitând cu icesta triunghiul
rectovaginal, cuhazaîn ios la tegument.

32 {
Datorită acestui raport, rupturile posterioare ale vaginului ce pot avea loc în timpul raşterii, pot interesa
numai peretele vaginului sau pot realiza comunicarea cu canalul anal. r’ereţii laterali ai vaginului vin în
raport cu vasele şi nervii din spaţiul pelvi-subperitoneal, iar nai jos cu planurile musculo-aponevrotice ale
perineului pe care le traversează, cu glandele /ulvo-vaginale, bulbii vaginului şi constrictorul vulvar.
Suprafaţa interioară a vaginului
Vaginul este tapetat de o mucoasă ce prezintă îngroşări oblice de aspectul unor pliuri. Pe inia mediană
îngroşarea formează coloana anterioară şi posterioară a vaginului. Cu vârsta, suprafaţa interioară a
vaginului devine netedă, iar vaginul îşi pierde elasticitatea şi la solicitări ' se rupe mai uşor. _ .
. ..
Vasele şi nervii vaginului
Arterele vaginului sunt ramuri ale arterei hipogastrice: artera vaginală, artera uterinâ artera ruşinoasă
internă şi artera rectală mijlocie.
Venele formează un plex vaginal care se anastomozează cu plexurile celorlalte organe din bazin. Ele se
varsă direct sau prin afluenţi în venele hipogastrice.
Vasele limfatice se varsă în ganglionii iliaci interni şi externi.
Nervii simt ramuri din plexul hipogastric.
Explorarea şi căile de acces asupra vaginului
Explorarea vaginului se realizează prin tuşeu rectal sau prin examenul cu valvele, iar la virgine prin tuşeu
rectal. Tuşeul rectal poate folosi şi pentru explorarea altor organe din bazin Căile de acces asupra
vaginului sunt: vaginală, perineală şi prin spaţiul pelvi-subperitoneal.
TOPOGRAFIA PERINEUIUI
Perineul este reprezentat de totalitatea părţilor moi care închid inferior escavaţia pelvinâ.. Structura
perineului este complexă fiind constituită de planurile musculo-fibroase care închid j strâmtoarea
inferioară a bazinului şi susţin prin tonicitatea lor greutatea organelor supraiacente; opunând chiar o
rezistenţă activă presei abdominale, prin contracţia muşchilor săi. Totodată, ; perineul conţine organele ce
traversează aceste planuri şi aparatele lor de sfincterizare. La acestea se mai adaugă şi organele genitale
externe, ataşate tot perineului.
Limitele supeiTiciakţale perineulM-sunt-reprez-eri tate-de.repere .osoase:
*■ - | ■ i »■ i ■1 \
anterior, mar Nn ea inferioară a simfizei pubiene. unde perineul se învecinează cu.
regiunea pubiană (peretele anterior al bazinului);
posterior, vârful coccigelui, unde perineul se învecinează cu.porţiunea terminală. ;
a regiunii rahidiene (regiunea sacro-coccigiană) care reprezintă totodată şi; peretele posterior al
bazinului;
lateral, limitele laterale simt reprezentate de tuberozitătileUschiaidce. anterior de ele şanţurile genito-
femurale. corespunzând ramurilor ischi-opubiene, iar: posterior de ele marginile muschiuluLfesiermare.
corespunzând în profunzime; ligamentelor sşcro-sriatice.
Unirea acestor puncte de reper superficiale, cu linii determină un romb. în profunzime perineul se întinde
până la planşeul pelvin care îl desparte de bazin. în realitate organele, perineului sunt prelungirea unora
din bazin care traversează această barieră, iar. ţesutul celular
de deasupra planşeului pelvin, din spaţiul pelvi-subperitoneal, este în continuitate cu cel de sub planşeul
pelvin ce aparţine perineului (spaţiul pelvi-subcutanat). .
Unind cu o linie transversală cele două extremităţi laterale ale rombului perineal «•(«prezentate de
tuberozităţile ischiatice, se obţin două triunghiuri ce se opun prin baza lor: pprineul anterior şi perineul
posterior. Ele se deosebesc ca structură, fiind traversate pe linia mediană de organe diferite, restul
elementelor constitutive fiind anexate morfologic şi funcţional organului principal. Din acest punct de
vedere perineul conţine două aparate diferite:
un aparat de ocluzie -sfincterele a$ezateJhiur.ul---Găil&nde-..exeretie (digestive şi genito-urinare);

101
un aparat de erecţie ataşat organelor de reproducere.
Perineul posterior se numeşte perineu ano-rectal, iar perineul anterior, perineu urogenital.
PERINEUL POSTERIOR
■ Perineul posterior se prezintă ca o depresiune mediană ce se continuă cu şanţul interfesier. El este
asemănător la femeie şi Ia bărbat cu unele mici deosebiri care vor fi menţionate.
Rectul perineal. Organul principal şi central al perineului posterior este porţiunea perineaiă a rectului
(canalul anal), care se deschide în partea cea mai adâncă a depresiunii perineale, prin orificiul anal.
Mucoasa orificiului anal, pigmentată şi plicaturată radial, se continuă pe nesimţite cu tegumentul.
Rectul perineal începe în dreptul vârfului coccigelui, şi are o direcţie oblică în jos şi înapoi. El are forma
unui canal deoarece traversează spaţiul îngust din vârful pâlniei ridicătorilor anali şi manşonul muscular
al sfincterului anal extern.
Raporturile rectului perineal:
anterior, cu centrul tendinos al perineului situat în tritmghiul recto-uretra1, la bărbat şi recto-vaginal la
femeie, iar mai sus, cu uretra şi prostata la bărbat şi cu vaginul Ia femeie, posterior, cu rafeul ano-
coccigian.
lateral, de o parte şi de alta, un bogat ţesut conjunctivo-adipos umple fosele ischio-rectale, care se
adâncesc în sus şi lateral, în spaţiul dintre inserţia laterală a muşchilor ridicători anali şi obturatori interni.

102
în stare de repaus cavitatea rectului perineal este virtuală, datorită tonusului sfincterni^ anal. Mucoasa
formează la exterior nişte plici verticale,-6-8 la număr, numite coloanele Morgagni. Ele sunt unite jos la
bază printr-o serie de plici transversale semilunârT"ce~gu convexitatea înspre anus şi se numesc
valvulele lui Morgagni.
Rectul perineal are câteva caracteristici privind constituţia anatomică, astfel:
are o bogată reţea submucoasă de vene, care menţine temperatura în apropierea deschiderii în exterior a
tubului digestiv;
venele au legături în sus cu venele din teritoriul venei porte, dar cea mai mare: parte a lor străbat
sfincterul anal şi fosa ischio-rectală, cointeresându-le pe acestea în patologia inflamatoiie a canalului
anal. Mucoasa canalului anal îşj menţine proprietatea de absorbţie pe care se bazează administrarea unei
medicaţii prin supozitoare.
Explorarea rectului perineal se realizează prin orificiul anal, care oferă şi calea de acces, chirurgicală.
Fosele ischio-rectale sunt simetric situate de o parte şi de alta a canalului anal. Au formă piramidală, cu
baza la tegument şi vârful la inserţia muşchiului ridicător anal pe fascia îngroşată a muşchiului obturator
intern.
Delimitarea fosei ischiorectale:
peretele medial este format de muşchiul ridicător anal şi de sfincterul şnal extern: peretele lateral este
format de faţa medială a^.ischianului căptuşită de muşchiul obţarato.t,lntem,-.-
Fosa ischio-rectală se prelungeşte înapoi sub muşchiul fesier mare, iar înainte, între . muşchiul transvers
profund şi ridicător, anal, depăşind astfel limitele perineului posterior.
Pe peretele lateral al fosei ischio-rectale, într-o dedublare a fasciei muşchiului obturator intern, se găseşte
pachetul vasculo-nervos ruşinos. Fosa ischio-rectală, este umplută cu ţesut conjunctivo-adipos, care este
traversat de vasele rectale inferioare şi de nervul anal.
Vecinătatea cu anusul, şi în condiţii de igienă precare determină. apariţia abceselor perianale care se
vindecă cu dificultate, iar uneori lasă fistule perianale greu de tratat şi vindecat.
PERINEUL ANTERIOR LA BĂRBAT
Perineul anterior sau uro-genital se află situat înaintea liniei biischiatice. El este traversat prin hiatusul
uro-genital de uretră care coboară prin bazin pentru a se deschide la exterior. în structura lui se găsesc
suprapuse mai multe straturi fibroase şi musculare decât la perineul
posterior, şi în plus aici se găsesc organele erectile care, pe lângă funcţia lor principală sexuală, participă
şi ele la întărirea perineului anterior.
Uretra este un canal musculo-membranos care se întinde de la vezică până la meatul urinar. De la
originea din colul vezicii urinare uretra traversează după o direcţie verticală în jos, prostata, diafragmul
urogenital şi bulbul corpului spongios, apoi schimbă direcţia către înainte
.-a*™— •a*"--"-' '
şi parcurge penisul de-a lungul corpului spongios, terminându-se prin meatul urinar. Uretra prezintă două
curburi:
una posterioară fixă, sau subpubiană care priveşte prin concavitatea sa simfiza pubiană, şi
una anterioară mobilă sau prepubiană, care dispare în timpul erecţiei sau când penisul este ridicat.
La^adulţ uretra are o lungime de 16-18 cm. Calibrul său este neuniform, în funcţie de organele pe care le
traversează. Segmentele mai înguste se află la nivelul meatului urinar, în partea mijlocie a uretrei
spongioase, în porţiunea membranoasă şi la orificiul colului vezical. Segmentele dilatate ale uretrei sunt:
fosa naviculară, fundul de sac al bulbului şi porţiunea prostatică.
Raporturile uretrei
Din punct de vedere topografic numai uretra prostatică este intrapelvină. Uretra membranoasă şi o parte
din cea spongioasă sunt situate în perineul anterior, iar restul în regiunea peniană anexată perineului
anterior.
Uretra prostatică traversează prostata mai aproape de peretele anterior al glandei. La origine, uretra este

103

/
înconjurată de sfincterul său neted, situat Ia interiorul prostatei. Pe peretele posterior al uretrei prostatice..
sub sfincterul neted al uretrei, se deschid canalele ejaculatoare şi utricula prostatică, iar pe ceilalaţi pereţi
se deschid glandele prostatice prin orifîcii multiple.
La ieşirea din prostată uretra este înconjurată de sfincterul striat care urcă în sus învelind şi din prostată şi
de plexul venos periprostatic. Uretra traversează apoi difragma uxo-genitală devenind uretra
membranoasă. Ea vine în raport aici cu glandele lui Cooper. Uretra spongioasă este. conţinută în bulbul şi
corpul spongios.
Structural, uretra este un organ elastic, format dintr-un strat muscular neted, tapetat la interior de o
mucoasa ce prezintă de-a lungul ei o serie de depresiuni în porţiunea sa spongioasă (foramine şi
foraminule) şi numeroase glande ale lui Littre în porţiunea membranoasă.
Uretra se explorează prin cateterizare şi uretroscopie.
PLANURILE PERINEULUI ANTERIOR
Tegumentul este elastic, subţire, mai aderent în partea posterioară. Ea prezintă numeroşi foliculi piloşi.
Este mai pigmentată mai ales pe rafeul median ce rezultă din sudura buzelor crăpăturii uro-genitale.
Telia subcutanea a perineului conţine în afară de grăsime, fibre ale dartosului şi vase şţ nervi superficiali
din pachetul vasculo-nervos intern. Vasele limfatice se varsă în ganglionii inghinali. Ea comunică cu teîla
subcutaneea a regiunilor învecinate: scrot, penis, perete abdominal anterior şi coapse.
Fascia peiineală superficială este subţire şi are formă triunghiulară. Marginile ei se insera pe ramurile
ischio-pubiene, iar vârful îndreptat înainte fuzionează cu ligamentul suspensor şi cu tunică fibroasă a
penisului. Baza ei, situată posterior, se termină formând o teacă muşchiului transvers superficial al
perineului ce aderă apoi de fascia perineală mijlocie. între cele două fascii, perineală superficială şi
mijlocie se delimitează loja peruană.
Loja peniană este bine închisă între cele două fascii, este triunghiulară şi conţine rădăcinile organelor
erectile, care, la vârful lojei, se unesc prin corpurile lor şi formează penisul
Pe linia mediană se află bulbul corpului spongios, traversat de uxetră şi învelit de muşchiul bulbo-
spongios. De o parte şi de alta, pe ramurile ischiopubiene, se află rădăcinile corpilor cavernoşi învelite în
muşchii ischio-cavernoşi. ph
Muşchiul transvers superficial al perineului se află în partea posterioară a lojei peniene. El ia naştere pe
faţa medială a ischeonului şi se termină pe linia mediană, pe rafeul fibros ano- bulbar. Acest rafeu este un
punct de sprijin important, în mijlocul rombului perineal, la jumătatea distanţei dintre ischeoane ca şi
dintre pube şi coccis. Acest nod fibros oferă inserţia: muşchilor transverşi superficiali, iar pe linia de
intersecţie cu aceştia oferă inserţie înapoi sfincterului anal striat, iar înainte, bulbo-cavernosului.
Loja peniană mai conţine: uretra spongioasă, glandele bulbo uretrale ale lui Cooper, vase şi nervi.
Diafragma urogenitală este formată de fascia perineală mijlocie care este constituită din două foiţe: una
superficială şi una profundă şi de muşchiul transvers profund al perineului şi sfincterul striat al uretrei
aflaţi între cele două foiţe. Diafragma urogenitală este traversată de uretra membranoasă însoţită de
sfincterul striat al uretrei.
Prelungirea anterioară a fosei ischio-rectale se află deasupra diafragmei uxo-genitale. de o parte şi de alta
a liniei mediane. Ea este plină de ţesut conjunctivo-adipos.
Planurile perineului anterior se opresc la muşchiul ridicător anal, planşeu care desparte perineul de
spaţiul pelvi-subperitoneal.
p-EGIUNI anexe ale perineului anterior
Regiunea peniană este o prelungire a perineului anterior şi anume penisul şi uretra peniană prelungite din
loja peniană. Penisul este format din corpii erectili cavemoşi şi spogios şx din învelişuri.
Planurile din care este învelit penisul sunt următoarele:
Tegumentul este fin şi mobil, pigmentat şi cu rari foliculi piloşi. Prezintă un rafeu median pe faţa
inferioară. La extremitatea anterioară a organului, tegumentul formează o plică ce acoperă giandul şi
poartă numele de prepuţiu. La reflectarea prepusului pe gland se formează şanţul balano-preputial. Faţa

104
profundă a preputiului şi giandul simt tapetate de mucoasă.
Dartosul penian este format din fibre musculare netede subţiri care tapetează faţa profundă a
tegumentului şi se continuă cu dartrosul scrotal.
Telia subcutanea permite mobilitatea planurilor supraiacente pe fascia penisului. Ea conţine numeroase
fibre elastice. Planurile superficiale conţin elemente vasulo-nervoase printre care şi vena dorsală
superficială.
Fascia penisului este un înveliş fibro-elastic care formează o teacă comună organelor erectile şi se
continuă cu fascia perineală superficială şi cu ligamentul suspertsor al penisului.
Formaţiunile erectile, îmbrăcate fiecare în albugineea lui, sunt reprezentate prin cei doi corpi cavemoşi si
corpul spongios care conţine uretra.
Regiunea scrotală este regiunea anexă a perineului anterior la bărbat. Ea cuprinde testiculele cu pediculii
lor şi planurile care îi învelesc. Regiunea scrotală este situată sub simfiza pubiană. Ea înconjoară prin
posterior şi lateral rădăcina penisului. Stratigrafia regiunii scrotale este următoarea:
Tegumentul este elastic, subţire, semitransparent şi pigmentat prezentând foliculi piloşi. Pe linia mediană
prezintă un rafeu mai pigmentat, consecinţa alipirii celor două plici genitale care prin unirea lor vor
forma scrotul. Tegumentul scrotului prezintă numeroase cute, cauzate de inserţia dartosului pe faţa sa
profundă. Aceste cute se accentuează prin contracţia dartosului.
Tunica dartos este formată din fibre musculare netede, care aderă de faţa profundă a
pielii.
Fascia spermatică externă este formată din ţesut conjunctiv lax, care permite mobilitatea planurilor
supraiacente. Ea este traversată de elemente vasculo-nervoase superficiale.
Primele trei învelişuri ale scrotului descrise simt prelungiri ale învelişurilor regiunilor învecinate, fapt
care face ca nutriţia şi inervaţia acestor învelişuri să provină tot din aceste regiuni. Astfel, sângele arterial
este adus de artera ruşinoasă externă, ramură^ din femurală şi de artera ppâneală-^perfici&lă, ramură din
artera ruşinoasă internă. Sângele venos ia drumul
Tunica cremasterică este formată din fibre musculare striate, prelungite din muşchiul oblii

extern care se inseră prin răsfirare pe tunica spermatică internă. Prin contracţie ele provoacă ridicarea
bruscă a testiculului în cadrul reflexului cremasterian. /:NV
invers arterelor prin vene care însoţesc arterele şi care poartă acelaşi nume ca acestea. Vasele"-, limfatice
drenează limfa către ganglionii inghinali. Nervii provin din plexul lombar prjn ramurile sale terminale,
nervii ilio-inghinal şi genito-femural.
Tunica spermatică internă este o prelungire a fasciei transversalis de la abdomen. Ea’, înveleşte atât
cordonul spermatic, cât şi testiculul T
Tunica vaginală este o tunică seroasă cu origine în peritoneul peretelui abdominal. Ea se izolează de
peritoneu prin rezorbţia şi coalescenţa canalului peritoneo-vaginal şi persistă numai la nivelul
testiculului. Tunica vaginală este formată din două foiţe: una parietală care căptuşeşte tunica
spermaiicărinternă şi raia viscerală. capg...acxrp£ră^tesh.ailuLaLepididimul între cele două -
" ■ yr
foiţe ale tunicii vaginale se delimitează o cavitate virtuală care în situaţii patologice devine reală::
(hidrocel).
: .••YV,
Conductul peritoneo-vaginal, poate persista parţial pe unele porţiuni, dând chisturi ale!
VV.
cordonului, sau persistă în întregime, legând cavitatea vaginală de cea peritoneală. In această! situaţie
este posibilă apariţia herniilor inghinale congenitale, prin angajarea unui organ intraperitoneal în acest
traiect preformat şi coborârea lui până în scrot.
....

105
Ultimele trei tunici iau naştere din straturile peretelui abdominal anterior prin alunecarea; testicului şi a
cordonului spermatic din abdomen în scrot Aceste tunici au vascularizaţia şi inervaţia din aceeaşi sursă
cu a testiculului, diferită de cea a tunicilor superficiale. iN
Toate învelişurile descrise mai sus formează sacul scrotal care conţine testiculele cu epididimul
suspendate prin pediculele lor, cordoanele spermatice.
Testiculele sunt organe de formă ovoidală, al căror parenchim este îmbrăcat la suprafaţă ■ de albugineea
dură, rezistentă. Marginea posterioară a organului rămâne în afara seroasei vaginale şi formează hihri
care primeşte pediculul răsfirat.
Epididimul este un corp alungit, culcat şi aderent pe marginea postero-superioaxă a testiculului. El
reprezintă prima porţiune a căilor spermatice şi se continuă cu canalul deferent care intră în constituţia
cordonului spermatic.
Cordonul spermatic este un complex format din elemente vasculare şi nervoase grupate în jurul
conductului spermatic şi învelite în mai multe tunici. Elementele lui sunt:
canalul deferent, este un conduct spermatic aparţinând căii spermatice, situat în ; "axul central al
cordonului ombilical;
artera spermatică, ramură din aorta abdominală; artera funiculară, ramură din epigastrică; artera
deferenţială ramură din hipogastrică;
plexul venos anterior sau plexul pampiniform care se varsă în dreapta în vena cavă inferioară iar în
stânga în vena renală;
plexul venos posterior sau deferenţial, care se varsă în vena epigastrică; vase limfatice spermatice care se
îndreaptă către ganglionii lombo-aortici; nervi vegetativi care formează un plex spermatic şi unul
deferenţial.
Elementele cordonului spermatic simt unite între ele prin ţesut celular lax care permite disocierea lor
operatorie. Ele sunt învelite la un loc în tunica spermatică internă şi în tunica cremastexică—
PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE
Deşi pare atât de deosebit de cel de la bărbat, perineul anterior la femeie este format din aceleaşi planuri.
Ele sunt traversate atât de uretră cât şi de vagin, calea genitală separată faţă de cea urinară. Acest lucru
face ca arhitectura perineului la femeie să fie mai slabă decât la bărbat Formaţiunile situate în jurul
deschiderii exterioare ale uretrei şi bazinului formează vulva. Din cauza lipsei regiunilor anexe perineului
de la bărbat, perineul anterior la femeie nu mai apare proeminent ca la bărbat, ci ca o fantă mediană ce
continuă pe cea a perineului posterior. în această fantă mediană se deschide uretra şi vaginul. De o parte
şi de alta a lor se află formaţiunile proieminente ale vulvei.
Uretra este-un conduct urinar scurt care se întinde de la colul vezicii ruinare până la ' vulvă. Lungimea
uretrei este de 3-4 cm. Ea are un segment intrapelvin lung de 2-3 cm unde este înconjurată de sfincterul
striat şi vine în raport cu plexul venos perivezical şi un segment perineal lung de 1 cm, care traversează
diafragmul uro-genital. Direcţia uretrei este aproape verticală iar pereţii sunt mai elastici decât la bărbat
de aceea se cateterizeazâ cu sonde drepte şi rigide. Uretra la femeie este independentă de calea genitală,
vaginul, cu care rămâne totuşi în raporturi apropiate. Uretra se deschide cu câţiva milimetri înaintea
vestibulului vaginal. Raporturile apropiate dintre uretră şi vagin simt responsabile de propagarea unor
procese inflamatorii.
Planurile perineului anterior la femeie sunt
-tegumentul;
-tela subcutaneea;
-fascia perineală superficială;
-loja bulbo-clitoridiană;
-diafragma uro-genitală;
-prelungirea anterioară a fosei ischio-rectale;
-planşeul pelvin (limita profundă).

106
Primele trei planuri formează organele genitale externe ale femeii sau vulva. Pe linia", mediană se
găseşte fanta vulvară, iar de o parte şi de alta a ei labiile mici şi labiile mari. Tot' vulvei îi aparţin şi
clitorisul, vestibulul, meatul urinar şi orificiul inferior al vaginului cui himenul. ;
Loja bulbo-clitoridiană se deosebeşte de loja peruană de la bărbat. Ea conţine rădăcinile’? corpilor
cavemoşi cu muşchii ischio-cavernoşi, bulbii vaginului cu muşchii bulbocavernoşi,: glandele vulvo-
vaginale ale lui Baitholin, uretra şi canalul vulvar. Formaţiunile erectile! depăşesc puţin vârful
triunghiului perineal formând clitorisul.
în spaţiul recto-vaginal se află centrul tendinos al perineului la femeie.
Diafragma uro-genitală este traversată de vagin.
Prelungirea anterioară a fosei ischio-rectale se dispune de o parte şi de alta a liniei’ mediane între
planşeul uro-genital şi cel pelvin.
Căile de acces asupra perineului
Căile de acces chirurgicale care traversează perineul nu . mai simt azi de actualitate. Căile': de acces
înalte abdominale simt preferate deoarece dau un acces mai larg şi o siguranţă mai; mare. Ele pot fi
completate prin practicarea unor căi de acces endo-orificiale prin organele din" perineu (rect, vagin).
Traversarea perineului este azi evitată având în vedere septi.citaţeaF organelor imediat vecine dar mai
ales pentru a nu compromite arhitectura atât de complexă a perineului. Un ţesut cicatrida1 înlocuieşte, dar
nu axe nidodată valoarea unui muşchi sau chiar a unei aponevroze.
Arhitectura perineului poate, însă, slăbi chiar în mod spontan, mai ales la femeie. Prin slăbirea perineului
se deschide mai larg vaginul şi pereţii săi se exteriorizează prin orificiu (prolaps vaginal) trăgând după
sine şi pereţii organelor vecine (vezica-cistocel, rect-rectocel). Cura lor operatorie se bazează pe întărirea
ţesuturilor relaxate prin excizia celor excedente şi apropierea muşchilor ridicători anali pe linia mediană
(perineorafie).
CAPITOLUL VIII
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEMBRULUI SUPERIOR
Nu există o limită netă Ia suprafaţa corpului între torace şi membrul superior sau rădăcina sa. La cadavru,
este uşor de făcut separaţia pe baza musculaturii braţului şi a rădăcinii sale. Pentru a înţelege topografia
nervilor şi a vaselor periferice trebuie să considerăm membrul superior şi rădăcina sa ca un tot unitar.
Repartiţia topografică este dictată de consideraţii de ordin practic şi nu este fondată pe ontogeneză.
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR:
Regiunile umărului Regiunile braţului (regio brahialis)
Regiunile cotului (regio cubitis)
Regiunile antebraţului (regio antebrahialis)
Regiunile mâinii (regio rnanus)
Regiunile umărului
-regiunea subclaviculară (regio infraclaviculans) situată anterior, care conţine spaţiul deltopectoral
traversat de vase şi nervi periferici pentru a se îndrepta spre braţ;
-regiunea axilară (regio axillaris) cu cavitatea ei axilară (fossa axillaris)-,
-regiunea deltoidiană (regio deltoidea) situată lateral;
-regiunea scapulară (regio scapularis) situată posterior.
Regiunile braţului (regio brahialis)
regiunea brahiala anterioară (regio brahii anterior) ale cărei elemente constituente sunt - muşchii flexori.
Regiunea brahială anterioară prezintă in mijlocul său şanţul bicipital medial (sulcus bicipitalis medialis)
situat anterior de septul intermuscular medial. El reprezintă principala cale de trecere a vaselor şi nervilor
braţului între cavitatea axilară şi plică cotului.
regiunea brahială posterioară (regio brahii posterior) ocupată de muşchii extensori.
Regiunile cotului (regia cubitis)
regiunea cotului anterioară (regio cubitis anterior) al cărui centru este reprezentat de plică cotului (fossa

107
cubitis) în interiorul căreia pachetul vasculonervos se dispune în evantai, regiunea cotului posterioară
(regia cubitis posterior) este neacoperită de muşchi decât de câteva filete nervoase.
Regiunile antebraţului (regio antebrahialis)
regiunea antebrahială anterioară (Regio antebrahii anterior) care conţine dinspre lateral spre medial
marile vase şi nervi dispuse între muşchii flexori.
regiunea antebrahială posterioară (Regio antebrahii posterior) care conţine muşchii extensori.
Regiunile mâinii (regio manus)
regiunea carpiană anterioară (regio carpalis anterior), regiunea carpiană posterioară (regio carpalis
posterior). regiunea palmară anterioară (palma manus).
- . regiunea dorsală a mâinii (dorsum manus). degetele mâinii (digitis manus).
REGIO INFRACLAVICULARIS
Regiunea subclaviculară conţine spaţiul deltopectoral.
Spaţiul deltopectoral are forma triunghiulară fiind limitat superior de claviculă, lateral de muşchiul
deltoid şi medial de muşchiul pectoral mare. în jos, el continuă cu şanţul deltopectoral. Baza triunghiului
este variabilă, de aceea pentru studierea lui este bine să dezinserăm muşchiul marele pectoral de pe
claviculă.
Stratigrafie Planul superficial
La suprafaţă se observă fascia muşchiului marele pectoral care este uşor deprimabil la acest nivel. între
claviculă, procesul coracoid şi muşchiul micul pectoral se întinde fascia clavipectorală (fascia
clavipectoralis) care pleacă de la faţa internă a muşchiului deltoid şi ajunge la muşchiul marele pectoral şi
care delimitează două planuri în spaţiul deltopectoral.
In planul superficial trece vena cefalică care ajunge în spaţiul deltopectoral prin şanţul delto-pectoral şi
care merge şi se varsă în vena axilară.
Artera toraco-acromială ia naştere din artera axilară, perforează fascia clavipectorală, lateral de vena
cefalică. Ea se ramifică dând: o ramură acromială,
- o ramură deltoidiană, o ramură claviculară, o ramură toracică.
Aceasta din urmă este însoţită de nervii muşchiului marele pectoral şi ai micului pectoral care pot, de
asemenea, să traverseze fascia clavipectorală printr-un trunchi comun.
în plan superficial se mai găsesc ganglioni limfatici la care ajunge limfa de la police şi index adusă de
vase limfatice care însoţesc vena cefalică. Aceşti ganglioni simt în raport cu ganglionii subclaviculari
(nodii lymphaticii axillares apicales) situaţi în profunzime.
Planul profund
în plan profund se observă pachetul vasculonervos destinat braţului. Sub muşchiul subclavicular simt
vizibile dinspre medial spre lateral vena axilară, artera axilară şi trunchiurile secundare ale plexului
brahial: fasciculul lateral care se poate diviza aici în ramurile sale, fasciculul posterior şi fasciculul
medial. La marginea superioară a muşchiului micul pectoral pachetul vasculo-nervos pătrunde în
ţesuturile profunde.
REGIO AXILLARIS
Pachetul vasculo-nervos al braţului traversează cavitatea axilară. Aceasta este limitată anterior de
muşchiul marele pectoral şi muşchiul micul pectoral, posterior de muşchiul marele
,_dorsal, medial de peretele toracicjru muşchiul marele dinţat şi lateral deJrumerus împreună cu muşchiul
coracobrahial.
în partea medială a regiunii axilare trece vena axilară care continuă vena humerală de la
braţ şi care primeşte numeroase colaterale. în ea se varsă vena cefalică.

/’ ‘
Lateral de vena axilară se află' ar care dă numeroase ramuri:

108
Artera toracoacromială care dă ramurile: claviculară, deltoidiană, acromială, toracică;
Artera toracică laterală - în 10% din cazuri ramură din artera toraco-acromială;

scapulei;
Artera circumflexă humeralăajoteripară;

:are dă naştere arterei toraco-dorşale. şi arterei circumflexe a

109
Artera circumflexă humerală posterioarâ.
Artera axilară se continuă la braţ cu artera humerală.
>
Trunchiurile secundare ale plexului brahial sunt la nivelul axilei situate lateral, medial şij posterior
de artera axilară.
Fasciculul posterior se ramifică în nervul axilar şi nervul radial. Nervul axilar însoţeşte s artera şi
vena circumflexă posterioarâ, traversează spaţiul humero-tricipital pentru a se distribui:1 apoi
muşchiului deltoid şi muşchiului rotund mic.
Nervul radial însoţit de artera humerală profundă se angajează în şanţul radial al humerusului.
Fasciculul medial şi fasciculul lateral ale plexului brahial constituie rădăcinile nervului median
prin dedublare, care încalecă artera axilară.
Nervul median pătrunde împreună cu artera humerală în şanţul bicipital medial alături de celelalte
ramuri ale fasciculului medial respectiv: nervul ulnar, nervul cutanat antebrahial medial şi nervul
cutanat brahial medial. Acesta din urmă primeşte o ramură de la nervul intercostal 12 formând
astfel nervul intercostobrahial descris de Hyrtl.
Fasciculul lateral, lateral de rădăcina medianului, dă nervul musculocutanat care: perforează
muşchiul coracobrahial.
De-a lungul peretelui toracic, lateral de muşchiul marele dinţat coboară nervul toracic lung care ia
naştere din porţiunea supraclaviculară a plexului brahial şi se distribuie muşchiului marele dinţat.
Muşchiului subscapular îi revine nervul subscapular din care se poate desprinde nervul toraco
dorsal care inervează muşchiul marele dorsal şi muşchiul rotundul mare.
REGIO DEITOIDEA
Regiunea deltoidiană corespunde umărului.
Limite:
superior: extremitatea laterală a claviculei şi acromionul;
inferior: linia orizontală care trece prin inserţia muşchiului pectoral, mare sau marginea inferioară
a muşchiului deltoid;
anterior şi posterior: marginea anterioară şi posterioarâ a muşchiului deltoid profund - corespunde
articulaţiei umărului.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul - este gros, mobil, foarte bine vascularizat.
tella subcutanea este bine reprezentată, conţine vase şi nervi superficiali. Vasele provin din artera
toraco-acromială şi artera circumflexă pos teri oară, iar nervii din plexul cervical şi din nervul
axilar (nervul cutanat brahial lateral superior), fascia deltoiidiană care se continuă inferior cu
fascia brahială, planul muscular
superficial-muşchiul deltoid - inervat de nervul axilar.
profund: corespunde spaţiului dintre acromion şi capul humerusului. La acest nivel se află
tendoanele de inserţie ale muşchilor supra- şi infraspinos care trec superior de capsula articulaţiei
umărului şi tendonul de inserţie al muşchiului subscapular situat anterior de capsula articulară.
Planul osteo-articular: reprezentat de articulaţia umărului şi de humerus. între muşchiul deltoid şi
colul chirurgical al humerusului se află nervul axilar şi vasele circumflexe humerale. Aplicaţii
practice:
-în regiunea deltoidiană se fac de obicei injecţiile subcutanate.
-pe marginea posterioară a muşchiului deltoid se cercetează sensibilitatea nervului
axilar.
-în spaţiul dintre acromion şi capul humeral este sediul cel mai frecvent al leziunilor din periartrita
scapulo-humerală. Tot aici se află burse între muşchi şi reliefurile osoase, a căror inflamaţie se
numeşte bursită.
REGIO SCAPULARIS

110
Regiunea scapulară este reprezentată de totalitatea părţilor moi situate pe faţa dorsală a scapulei.
Limite:
superior - marginea superioară a scapulei;
inferior - marginea inferioară a muşchiului rotund mare;
medial - marginea spinală a scapulei,
lateral - verticala care uneşte baza acromionului cu gropiţa deltoidiană; profund - se întinde până
la faţa posterioară a scapulei.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul - este foarte mobil pe ţesuturile subiacente; tella subcutanea; ...

111
fascia superficială cuprinsă între două lame grăsoase.
Planul profund - este format din muşchi şi aponevroze. El este separat în două compartimente de
spina scapulei.
Fosa supraspinoasă este formată din două planuri musculare, un prim plan format dini trapez şi
aponevroza sa, un al doilea plan format de aponevroza supraspinoasă şi muşchiul supraspinos care
se întinde din fosa supraspinoasă la faţa superioară a trohiterului.
Fosa subspinoasă cuprinde de asemenea două planuri: primul plan format din fasciculele cele mai
posterioare ale deltoidului şi fasciculele celei mai superficiale ale marelui dorsal;
al doilea plan este aponevroza subspinosului sub care se află muşchiul subspinos, rotundul mic şi
rotundul mare. între marele rotund şi micul rotund se află un spaţiu1 triunghiular numit spaţiul
omo-humeral.
Spaţiul omo-humeral este împărţit de capătul lung al tricepsului brahial în două spaţii: -unul
lateral patrulater numit humero-tricipitai,
-altul medial şi triunghiular numit omo-tricipital.
Spaţiul humero-tricipitai permite trecerea nervului axilar care se opreşte pe faţa dorsală a
omoplatului unde dă o ramură pentru muşchiul rotundul mic după care se afundă în muşchiul
deltoid. El dă şi o ramură cutanată, nervul cutanat brahial lateral superior care inervează,
tegumentul la partea supero-laterală a umărului.
Nervul axilar este însoţit de artera circumflexă posterioară şi de venele cu acelaşi nume care simt
în număr de două. Artera irigă muşchiul deltoid, lunga porţiune a muşchiului triceps brahial şi
muşchiul vast lateral.
Spaţiul omo-tricipital este traversat de artera circumflexă a scapulei, ramură din artera:
subscapuîară. Ajungând pe faţa dorsală a scapulei ea se anastomozează cu artera scapulară
superioară. Ea este însoţită de vena. scapulară.
Vasele si nervii regiunii scapulare
Vasele şi nervii superficiali
Limfaticele se varsă în grupul subscapular al ganglionilor axilari.
Nervii provin din ramura supraacromială a plexului cervical, în parte, din nervul cutanat al.
umărului (ramuri din axilar şi din ramurile posterioare ale nervilor dorsali.
Vasele şi nervii profunzi
Arterele provin din scapulara inferioară, din scapulara superioară şi scapulara posterioară, prima
fiind ramură a axilarei, iar celelalte două ramuri ale subciavicularei.
Venele, urmând traiectul arterelor, se varsă o parte în vena axilară, altele în vena subclaviculară._
Limfaticele sunt tributare grupului de ganglioni axilari şi într-o mică măsură grupului
supraclavicular.
Nervii provin din două surse: nervul suprascapular care inervează cei doi muşchi spinoşi (supra şi
subspinosul) şi nervul axilar care dă o ramură fină muşchiului rotund mic ca apoi să se piardă în
continuareln muşchiul deltoid.
REGIO BRACfflALIS
Planul frontal care trece prin epicondilii humerusului (corespunde septurilor intermusculare
medial şi lateral) împarte regiunea brahială în: regio brachialis .anterior; regio brachialis posterior.
REGIO BRACHIALIS ANTERIOR Limite:
superior: marginea inferioară a muşchiului pectoral mare;
inferior: linia orizontală care trece la 2-3 cm superior de linia Hepicondiliană;
profund: humerusul;
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
-tegumentul: mobil, subţire, cu foliculi piloşi subţiri şi scurţi.
-tella subcutanea: conţine ramuri superficiale din nervii axilar, radial şi cutanat brahial medial,
precum şi venele cefalică şi bazilică;
-fascia brahială: din care se desprind septurile intermusculare medial şi lateral. Planul muscular:
-superficial: muşchiul biceps brahial;
-profund: -muşchii coracobrahial şi brahial;
între cele 2 planuri musculare se află nervul musculo-cutanat. Pe marginea medială a muşchiului
biceps brahial se află şanţul bicipital medial care conţine mănunchiul vasculo-nervos brahial
(nervul median, artera humerală_şi două vene humerale) învelit într-o teacă conjunctivă, şi. ramuri
ale plexului brahial: nervul ulnar, nervul cutanat brahial medial şi nervul cutanat antebrahial
medial.
Nervul ulnar şi artera colaterală ulnară superioară perforează septul intermediar medial şp trec în
loja anterioară a braţului.
Nervul cutanat brahial medial şi nervul cutanat antebrahial medial perforează fascia ' brahială şi
devin superficiali.
în treimea medie a braţului vena basilică aflată superficial perforează fascia brahială şi se varsă în
vena humerală.
Planul osos:
Este reprezentat de feţele antero-laterale şi antero-mediale ale humerusului.
REGIO BRACHIALIS POSTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
-tegumentul- mobil, mai gros decât pe faţa anterioară, prevăzut cu foliculi piloşi;
-tella subcutanea - mai bogată în ţesut adipos, conţine ramuri nervoase superficiale din ; nervul
axilar şi nervul radial (nervul cutanat brahial posterior);
-fascia brahială.
Planul muscular cuprinde muşchiul triceps brahial. Profund de capătul lung al muşchiului triceps
brahial, între capătul lateral şi capătul medial al muşchiului se află nervul radial, artera humerală
profundă şi venele humerale profunde.
Planul osos: faţa posterioară a humerusului (cu şanţul nervului radial).
Aplicaţii practice:
în regiunea brahială posterioară se pot efectua injecţii subcutanate.
REGIO CUBITIS Limite:
superior şi inferior: două linii orizontale care trec la 2-3 cm superior şi inferior de linia
biepicondiliană.
planul frontal care trece prin cei doi epicondili o separă în:
-regio cubitis anterior;
-regio cubitis posterior.
REGIO CUBITIS ANTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial conţine:
-tegumentul: subţire, prezintă plică de flexiune a cotului.
-tella subcutanea: conţine vene superficiale („M" venos). Din „M"
venos se
formează vena cefalică însoţită de nervul cutanat antebrahial lateral şi vena basilică însoţită de
nervul cutanat antebrahial medial.
Planul muscular:
lateral - muşchii epicondilieni laterali: muşchiul brahioradial, muşchiul scurt şi lung extensor
radial al carpului şi muşchiul supinator.
medial - muşchii epicondilieni mediali: muşchiul rotund pronator, muşchiul flexor radial al
carpului, muşchiul palmar lung şi muşchiul flexor ulnar al carpului. median - inserţiile muşchiului
biceps brahial şi brahial, între muşchii epicondilieni mediali şi laterali se delimitează fosa cubitală
(fossa ciibitalis) împărţită de tendonul muşchiului biceps brahial în două şanţuri: şanţul bicipital
medial şi cel lateral.
îh şanţul bicipital lateral se află nervul radial (care se împarte în cele două ramuri: superficială şi

113
profundă) şi artera colaterală radială şi artera recumrdăxadlală;

în şanţul bicipital medial se - află artera şi venele humerale, nervul median, artera colaterală
ulnară inferioară şi artera recurentă ulnară. Artera humeralâ se împarte la acest nivel
în arfaeraradială si a
Planul osteo-articular este reprezentat de articulaţia cotului.
REGIO CUBITIS POSTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
-tegumentul: gros şi foarte mobil, hiperpigmentat, prezintă pliuri transversale, este foarte bine
vascularizat.
-tella subcutanea: slab reprezentată, se găseşte bursa olecraniană.
-fascia cubitală.
Planul muscular:
median se află tendonul muşchiului biceps brahial care se inseră pe olecran;
lateral se află muşchiul anconeu, muşchiul extensor ulnar al carpului, muşchiul extensor
al degetului mic şi muşchiul extensor al degetelor;
medial se află muşchiul flexor ulnar al carpului.
Lateral şi medial de olecran se află ramuri ale arterelor: humerală şi humerală profundă, radială şi
ulnară care iau parte la formarea reţelei posterioare a cotului.
Prin şanţul de pe faţa posterioară a epicondilului medial trece nervul ulnar şi artera colaterali
ulnară inferioară.
Planul osteo-articular este reprezentat de olecran şi articulaţia cotului.
Aplicaţii practice:
în regiunea cubitală anterioară se fac puncţiile venoase şi injecţiile intravenoase. în şanţul bicipital
medial se ia pulsul arterei brahiale când se măsoară tensiunea arteriali Epicondilii humerali şi
olecranul se găsesc pe aceeaşi linie. în mod normal, depăşirea în sus sau în jos de către olecran a
acestei linii este un semn de luxaţie a cotului.
REGIO ANTEBRACHIALIS
Limite:
superior: linia orizontală care trece la 2-3 cm inferior de linia biepicondiliană.
inferior: linia orizontală care trece la 2 cm superior de procesul stiloid al ulnei (capul -
ulnei).
planul frontal care trece prin cei doi epicondili humerali şi prin cele două pro< ese stiloide împarte
regiunea în:
-o regiune antebrahială anterioară -o regiune antebrahială posterioară.
REGIO ANTEBRACHIALIS ANTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul: subţire, mobil, elastic.
tella subcutanea: conţine ţesut celulo-adipos, vene superficiale şi nervi superficiali. Vena: cefalică
urcă pe marginea radială a antebraţului. Vena basilică urcă pe marginea medială: a antebraţului.
Vena mediană a antebraţului turcă pe mijlocul feţei anterioare a antebraţului. Cele trei vene sunt
legate prin numeroase anastomoze şi sunt însoţite de vasele limfatice superficiale. Nervii
superficiali sunt reprezentaţi de: ramura cutanată a nervului musculo-cutan în partea laterală şi de
nervul cutanat antebrahial medial în partea medială a antebraţului.
fascia antebrahială - de pe faţa profundă pornesc două septuri intermusculare: lateral şi medial
care se inseră pe marginea posterioară a radiusului şi ulnei.
planul muscular:
superficial: muşchiul brahioradial, muşchiul rotund pronator, muşchiul flexor radia! al carpului,
muşchiul palmar lung şi flexor uinar al carpului. Muşchiul brahioradial este muşchiul satelit al
mănunchiului vasculo-nervos radial (artera radială, venele radiale şi ramurile superficialeale ale

114
nervului radial). Muşchiul flexor uinar al carpului este muşchiul satelit al mănunchiului vasculo-
nervos uinar (artera ulnară, venele ulnare şi nervul uinar).
mijlociu: format lateral de muşchiul lung şi scurt extensor radial al carpului şi medial de muşchiul
flexor superficial al degetelor.
profund: format de muşchiul supinator, muşchiul lung flexor al policelui şi flexor profund al
degetelor, iar distal şi profund de aceşti muşchi se află muşchiul pătrat pronator. între muşchiul
flexor superficial al degetelor şi muşchiul flexor profund al degetelor şi flexor lung al policelui se
află nervul median.
Planul osteo-fibros: este reprezentat de diafizele radiusului şi ulnei unite prin membrana
interosoasă. Pe membrana interosoasă se află mănuncluul vasculo-nervos interosos anterior
(artera, venele şi nervul interosos anterior).
REGIO ANTEBRACHIALIS POSTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul - este gros, mobil, cu foliculi piloşi.
tella subcutanea - conţine nervii antebrahiali laterali, ramuri din nervul musculocutan şi nervii
antebrahiali posteriori, ramuri din nervul radial. fascia antebraţului.
Planul muscular: cuprinde muşchi dispuşi în 3 grupuri:
grupul lateral: muşchiul brahioradial, muşchiul scurt şi lung extensor radial al carpului şi muşchiul
supinator;
grupul mijlociu: muşchi dispuşi în 2 planuri:
superficial: extensor al degetelor, extensor al degetului mic, extensor uinar al carpului şi anconeu.
profund: lung abductor alpolicelui, lung şi scurt extensor al policelui, extensor al indecelui.
între cele 2 planuri trec artera profundă, nervul radial şi vasele interosoase posterioare.
grupul medial: cuprinde partea posterioară a muşchiului flexor uinar al carpului.
Planul osteo-fibros: Este format de diafizele radiusului şi ulnei unite prin membrana interosoasă,
care este perforată de vasele interosoase posterioare (din artera şi vena ulnară).
REGIO MANUS
Limite: Superior: linia orizontală care trece la 2 cm superior de procesul stiloid al ulnei (capn] ;■
ulnei).
La nivelul mâinii se delimitează următoarele regiuni: regio carpalis; regio palmaris; digitis manus;
REGIO CARPALIS
Limite:
superior: linia orizontală care trece la 2 cm superior de procesul stiloid al ulnei.
Inferior: linia orizontală care trece inferior de pisiform.
planul frontal care trece prin procesele'stiloide ale radiusului şi ulnei împarte regiunea în: regio
carpalis anterior şi regio carpalis posterior.
REGIO CARPALIS ANTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde: tegumentul;
tella subcutanea: conţine ramuri din nervul ulnar şi median;
retinaculul flexorilor (retinaculurn flexorum) întins de la tuberculul scafoidului şi al trapezului
până la pisiform şi cârligul osului cu cârlig. El formează împreună cu carpul canalul carpian.
Anterior de retinacul trec vasele şi nervul ulnar şi muşchiul palmar lung. în acelaşi plan cu
retinaculul flexorilor se găsesc tendoanele muşchiului; brahioradial, flexor racLial al carpului şi
fiexor ulnar al carpului, între tendoanele muşchiului brahial şi flexor radial al carpului se află
vasele radiale; din artera radială se desprinde ramura palmară superficială care trece anterior de
retinacul sprei. regiunea tenară. Prin canalul carpian trec tendoanele muşchilor flexori ai degetelor
şi nervul median. .
Plan osteo-articular: Este format de oasele carpiene.

115
REGIO CARFALIS POSTERIOR Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde: tegumentul;
tella subcutanea, în care găsim ramuri superficiale din nervul median şi radial; retinaculul
extensorilor (retinaculum extensorum) profund pe care alunecă tendoanele muşchilor extensori;
Planul osteo-artieular: Este format de oasele carpiene.
REGIO PALMARIS PALMA MANUS Limite:
superior: linia orizontală care trece inferior de pisiform;
inferior: pliurile digito-palmare;
lateral: marginea laterală a metacarpianului I;
medial: marginea medială a metacarpianului II;
profund: planul format de metacarpiene şi spaţiile interosoase.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul este gros, cu numeroase pliuri, cu multe glande sudoripare. tella subcutanea, care
conţine vase şi nervi superficiali: arcul venos palmar superficial şi ramuri superficiale ale nervului
ulnar şi median. La nivelul eminenţei hipotenare se află muşchiul palmar scurt.
aponevroza palmară este de formă triunghiulară.
Planul muscular:
loja laterală (tenară) conţine muşchii eminenţei tenare dispuşi în trei planuri:
superficial: muşchiul scurt abductor al policelui;
mijlociu: flexor al degetului II şi opozant al policelui;
profund: muşchiul abductor al policelui (perforat de artera radială).
loja medială fhipotenară): conţine muşchii eminenţei hipotenare dispuşi în două planuri:
superficial: muşchiul scurt flexor şi abductor al degetului mic; profund: muşchiul opozant al
degetului mic.
loja mijlocie (palmară) este împărţită de tendoanele muşchilor flexori în două planuri: ...
pretendinos;
retrotendinos.
în planul pretendinos se află arcul palmar superficial cu arterele digitale palmare şi ramurile
digitale palmare ale nervului median şi ulnar. în planul retrotendinos se află arcul palmar profund
şi ramura profundă a nervului ulnar. Pe tendoanele muşchilor flexori profunzi ai degetelor se
inseră cei patru muşchi lombricali.
Planul osos este format de oasele metacarpiene şi spaţiile interosoase. în spaţiile interosoase se
află cei trei muşchi interosoşi palmari şi cei 4 interosoşi dorsali.
DORSUM MANUS Limite:
superior, medial şi lateral; identice cu regiunea palmară.
inferior: linia orizontală care trece prin articulaţia metacarpofalangiană.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul: subţire, cu foliculi piloşi şi glande sebacee.
tella subcutanea: conţine venele metacarpiene dorsale şi reţeaua venoasă dorsală a mâinii şi ramuri
superficiale ale nervului radial şi ulnar. fascia dorsală.
Planul tendinos este format din tendoanele muşchilor extensori radiali ai carpului, abductor lung al
policelui, extensor scurt şi lung al policelui, extensor al degetelor, extensor al indexului, extensor
al degetului V şi extensor ulnar al carpului. între tendoanele muşchiului lung abductor şi scurt
extensor al policelui şi extensor lung al policelui se delimitează tabachera anatomică în care se
află artera radială. Profund de planul tendinos se află arcul arterial dorsal al carpului şi arterele
metacarpiene dorsale.
Planul osos este format de oasele metacarpiene cu spaţiile interosoase şi muşchii interosoşi şi
dorsali.

116
DIGITIS MANUS Stratigrafie:
tegumentul: prezintă pliuri transversale de flexie (articulaţiile metacarpofalangiană şi
interfalangiană);
tella subcutanea;
tecile fibroase şi sinoviale ale tendoanelor muşchilor flexori; tendoanele muşchilor flexori ai
degetelor; mănunchiuri vasculo-nervoase digitale proprii; falangele şi articulaţiile interfalangiene;
tela subcutanea cu vase şi nervi (ramurile digitale) dorsali ai degetelor (nervul radial ulnar şi
median);
tegumentul posterior cu pliuri transversale şi foliculi piloşi; pe ultima falangă se află unghia.
1.57
CAPITOLUL X
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEMBRULUI INFERIOR
LIMITE
Linia care separă membrul inferior de trunchi este o linie circulară care trece prin următoarele
repere: tuberculul pubian, plică inghinală, creasta iliacă, şanţul intergluteal, până la vârful
coccigelui, şanţul genito-femural până la tuberculul pubic.
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI INFERIOR
regio glutealis
regio femoris
regio genus
regio cruris
® regio talocruralis 9 regio pedis
REGIO GLUTEALIS
Limite:
superior: creasta iliacă;
inferior: şanţul gluteal;
medial: linia care uneşte spina iliacă postero-superioară cu vârful coccigelui, continuată până la
tuberozitatea ischiadică.
lateral: linia convenţională care trece prin spina iliacă antero-superioară şi trohanterul mare până
la extremitatea laterală a şanţului gluteal.
profund: aripa osului iliac şi articulaţia coxo-femurală.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul are păr puţin, numeroase glande sebacee (sediul furunculelor).
tella subcutanea: bine reprezentată şi compartimentată de septurile care se interpun între faţa
profundă a tegumentului şi fascii. Comunică cu ţesutul adipos din fosa iscldorectală şi de sub
muşchiul fesier mare. Conţine ramuri nervoase superficiale: nervii
clunium superiori (nervi lombari), medii (nervi sacrali şi coccigieni), inferiori (nervul femural
cutanat posterior), nervul iliohipogastric şi limfatice care drenează în îimfonodulii inghinali
superficiali supero-laterali.
fascia gluteală este o dependenţă a fasciei lată.
Planul muscular:
superficial: muşchiul gluteu mare. Profund de acest mu]chi, se află ţesut adipos care comunică cu
ţesutul adipos al regiunii gluteale, al spaţiului pelvisubperitoneal şi al fosei ischiorectale.
mijlociu: muşchiul gluteu mijlociu.
profund: de sus în jos - muşchiul gluteu mic, muşchiul piriform, muşchiul gemen superior,
muşchiul obturator intern, muşchiul gemen inferior, muşchiul obturator extern, muşchiul pătrat
femural şi fibrele superioare ale muşchilor semitendinos, semimembranos şi biceps femural.
Muşchiul piriform împarte foramenul ischiadic mare într-un spaţiu suprapiriform şi unul
infrapiriform.
Prin spaţiul suprapiriform trece mănunchiul vasculo-nervos gluteal superior care se dispune între
muşchiul gluteu mijlociu şi muşchiul gluteu mic, iar prin spaţiul infrapiriform trec: nervul
ischiadic, mănunchiul vasculo-nervos gluteal inferior, mănunchiul vasculo-nervos ruşinos intern
şi nervul cutanat femural posterior.
Mănunchiul vasculo-nervos ruşinos intern ocoleşte spina ischiadică şi pătrunde prin micul
orificiu ischiadic în fosa ischiorectală; mănunchiul vasculo-nervos gluteal inferior se situează
între muşchiul gluteu mare şi gluteu mijlociu.
Nervul ischiadic şi nervul femural cutanat posterior au traiect descendent între muşchiul gluteu
mare şi grupul de muşchi profunzi.
Planul osteo-articular este format de faţa laterală a aripii osului iliac, de faţa posterioară a
articulaţiei sacro-iliace, de capsula articulaţiei coxo-femurale, de faţa posterioară a colului
femural şi a trohanterului mare.
Aplicaţii practice:
- în cadranul superolateral al regiunii gluteale se fac injecţiile intramusculare.
REGIO FEMORIS
REGIO FEMORIS ANTERIOR Limite:
superior: plică inghinală;
inferior: linia care trece Ia 2-3 cm superior de baza rotulei.

119
lateral: verticala dintre trohanterul mare şi epicondilul lateral.
medial: verticala dintre tubeculul pudic şi epicondilul medial.
profund: corespunde septului intermuscular lateral şi prelungirii profunde a septul^ intermuscular
medial.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul este mobil, cu peri, aderă la ligamentul inghinal.
tella subcutanea conţine:
vena safenă mare;
arterele ruşinoase externe, epigastrica superficială şi circumflexă iliacă superficială (artera
femurală);
limfatice care drenează în limfonodulii inghinali superficiali (impărţiţi în patru,
grupe); A
ramuri superficiale din nervul femural, genitofemural, cutanat lateral femural şi ramura
anterioară a nervului obturator.
fascia lata: în triunghiul femural ia denumirea de fascia cribrosa şi este perforată de, crosa venei
safene mari şi de elementele vasculo-nervoase superficiale. Trimite cele doua : septuri
intermusculare: lateral şi medial.
Planul muscular:
superficial: muşchiul tensor al fasciei latta, muşchiul sartorius, muşchiul adductor lung şi
graciiis;
mijlociu: muşchiul vast lateral, muşchiul drept femural, muşchiul vast medial, muşchiol.
adductor scurt şi adductor mare;
profund: muşchiul vast intermediar şi muşchiul obturator extern.
în partea superioară a regiunii se delimitează triunghiul femural Scarpa delimitat astfel:
superior - ligamentul inghinal,
lateral - muşchiul sartorius,
medial - muşchiul adductor lung.
Aria triunghiului este formată de muşchii psoas iliac şi pectineu. Dinspre lateral spre medial, în
triunghiul femural se află nervul femural, artera femurală şi vena femurală . (mănunchiul
vasculo-nervos femural situat în teaca vaselor femurale).
Artera şi vena femurală ajung în regiunea coapsei trecând prin lacuna vasculară împreună cu
ramura femurală a nervului genito-femural; nervul femural ajunge la coapsă prin lacuna
musculară împreună cu muşchiul iliopsoas şi nervul femural cutanat lateral.
160
Adductorul scurt este cuprins între -cele două ramuri de bifurcaţie anterioară şi ; posterioară ale
nervului obturator.
între muşchiul vast medial, adductorul mare şi membrana vasto-adductorie se ’ delimitează
canalul adductorului (Hunter) în care se află vasele femurale, vena fiind situată lateral de arteră.
Membrana vasto-adductorie este perforată de nervul safen şi de artera descendentă a
genunchiului. Muşchiul obturator extern participă Ia delimitarea canalului obturator prin care
trece mănunchiul vasculo-nervos obturator.
Aplicaţii practice:
la nivelul triunghiului femural apar herniile femurale în care sacul herniar coboară prin inelul
femural (partea medială a lacunei vasculare acoperită de septul femural).
prin canalul obturator se pot produce hernii obturatoare.
se pot efectua punctia arterei femurale şi a venei femurale în scop terapeutic şi de diagnostic (se
face inferior de ligamentul inghinal: pentru arteră acolo unde se percepe pulsul, iar pentru venă la
1 cm medial de arteră).
KEGIO FEMORIS POSTERIOR Limite:
superior: şanţul gluteal;
inferior, lateral şi medial: limitele sunt identice cu cele ale regiunii anterioare;
profund: septul intermuscular lateral şi prelungirea profundă a septului intermuscular medial,
diafiza femurului (linia aspră);
Stratigrafie:
Panul superficial cuprinde:
tegumentul este subţire, puţin mobil, cu pilozitate redusă;
tella subcutanea conţine vene superficiale tributare venei safene mari şi ramuri nervoase
superficiale din nervul femural cutanat posterior;
fascia latta.
Planul muscular:
superficial: muşchiul semitendinos, medial şi capul lung al bicepsului femural lateral;
profund: muşchiul semimembranos, medial şi capătul scurt al bicepsului femural lateral. Aceşti
muşchi acoperă inserţiile muşchiului adductor mare. La acest nivel se găsesc: nervul ischiadic cu
artera comitantă a nervului ischiadic, arterele perforante (ramuri din artera femurală profundă).

121
 Planul osos este reprezentat de diafiza femurului cu linia aspră.

. REGIO GENUS Limite:

-superior: linia circulară care trece la 2-3 cm superior de baza patelei;
-inferior: linia circulară care trece la 2-3 cm inferior de vârful patelei.
REGIO GENUS ANTERIOR Limite:
superior şi inferior: limitele regiunii genunchiului;
lateral şi medial: două verticale care trec prin feţele posterioare ale condililor femurali;
profund: ţine până la faţa pateîară a femurului.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul care este gros;
tella subcutanea - slab dezvoltată, conţine bursa seroasă subcutanată prepatelară, reţeaua
prepatelară, vena safenă mare şi ramura din nervul safen (ramura infrapatelară);
fascia: la acest nivel fascia lata se continuă cu fascia gambei, întărită lateral de fibrele tractului
ilio-tibial.
Planul ixmseulo-aponevrotic
Este reprezentat de tendonul muşchiului cvadriceps, complexul tendinos al labei de gâscă (pes
anserinus). Tendonul muşchiului cvadriceps se inseră pe baza şi marginile patelei continuându-se
apoi cu ligamentul patelar până la tuberozitatea tibiei. Pes anserinus eşte formată de .tendoanele
muşchiului sartorius (superficial) şi de tendoanele muşchiului semitendinos şi gracilis (profund).
La acest nivel se află reţeaua arterială pateîară (artera descendentă a genunchiului şi artera
recurentă tibială anterioară).
Planul osteo-axticular este reprezentat de rotulă.
REGIO GENUS POSTERIOR
Limite: identice cu cele ale regiunii posterioare. Această regiune corespunde fosei poplitee.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul care este subţire, mobil, cu pliuri transversale;

122
tella subcutanea: conţine vena safenă mică şi ramuri superficiale din nervul femural cutanat
posterior;
fascia genunchiului.
Planul muscular:
I
Muşchiul semitendinos şi serrdmembranos situâţi supero-me'dial, muşchiul biceps femural situat
supero-jateral, capuimediaMal muşchiului gastrocnemian situat infero-medial, capul lateral al
muşchiului gastrocnemian şi muşchiului plantar situaţi infero-lateral, delimitează fosa poplitee, de
forma unui romb cu axul lung vertical. Peretele"prohm3^~fosereste format de muşchiul popliteu.
Fosa poplitee conţine bifurcaţia nervului ischiadic, în nervul peronier comun şi tibial artera
poplitee, vena poplitee şi limfonodulii poplitei_Nervul peronier comun emite aici nervul sural
cutanat lateral, iar nervul Jibial dă nervul sural cutanat medial. Nervul tibial, vena proplitee şi
artera propiitee formează mănunchixdjvasc5Q-nervgs_ propîiteu (nervul tibial este situat lateral şi
superficial, turnează vena şi medial şi profund artera).
I
Planul osteo-articulax este reprezentat de faţa posterioară a epifizei distale a femurului, de faţa
posterioară a extremităţii proximale a bazei tibiei şi fibulei şi de faţa posterioară a articulaţiei
genunchiului.
REGIO CRURIS
Limite:
superior: linia circulară situată la 2-3 cm inferior de vârful rotulei (tubexozitatea tibiei);
inferior: linia bixnaleolară care trece prin baza maleolelor;
planul frontal care trece prin marginea medială a tibiei şi marginea posterioară a fibulei, împarte
regiunea în două:
regio cruris anterior
regio sural.
REGIO CRURIS ANTERIOR
Limite:
superior şi inferior: identice;
medial: margjneaLanterioară a tibiei:
lateral: marginea posterioară a fibulei.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul care este subţire, mobil, cu peri;
tella subcutanea conţine nervul fibular superficial;
- fascia gambei dă septul intermuscular anterior (se inseră pe marginea anterioară a / fibulei, iar
inferior formează retinaculul anterior al muşchilor extensori).
Planul muscular
Cuprinde muşchii grupului anterior şi lateral separaţi prin septul intermediar anterior' Muşchii
grupului anterior: muşchiul tibial anterior, muşchiul extensor lung al halucelui, extensor lung al
degetelor şi peronier al treilea. Muşchiul tibial anterior este muşchi satelit ăi mănunchiului
vasculo-nervos al gambei format din artera tibiala anterioară, două vene satelitp şi nervul
peronier..profund. Muşchii grupului lateral: lungul şi scurtul peronier, între care se află nervul
peronier superficial.
Planul osteofibros
Este reprezentat de diafizele tibiei şi fibulei împreună cu membrana interosoasă.
REGÎO SURAL
Limite: identice cu precedenta.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:

123
tegumentul care este gros şi mobil.
tella subcutanea conţine vena safenă mică pe linia mediană a gambei, nervul sural cutanat medial
şi lateral care formează nervul sural; vena safenă mare pe faţa medială a regiunii insoţită de nervul
safen.
fascia gambei din care se desprinde septul intermediar muscular (se inseră pe marginea
posterioară a fibulei).
Planul muscular:
superficial: muşchiul triceps sural (format de muşchiul gastrocnemian cu capul lateral şi medial, şi
din muşchiul solear) şi muşchiul plantar. Pe sub arcada muşchiului solear trece mănunchiul
vasculo-nervos posterior al gambei (artera tibială posterioară, două vene satelite şj nervul tibial)
care se va situa între muşchiul planului superficial şi muşchiul planului profund.
profund: muşchiul lung flexor al degetelor, muşchiul tibial posterior, muşchiul lung flexor al
halucelui. La acest nivel din artera tibială posterioară se desprinde artera peronieră.
regio talocruralis regio talocruralis anterior
Limite:
superior: linia care trece prin baza celor două maleole;
inferior: linia care trece la 3 cm de plică inferioară de flexiune talocrurală, continuându- se Ia 1
cm inferior de vârful maleolelor laterală şi medială.
Stratigrafie:
Planul superficial conţine:
tegumentul -subţire/ mobil, prezintă plice transversale de flexiune ale piciorului;
tella subcutanea conţine: vena safenă mare (anterior de maleola medială) însoţită de nervul safen;
nervul peronier superficial care se împarte în: nervii cutanaţi dorsali, mediali şi intermediari.
Planul fascial: fascia crurală formează retinaculul inferior al extensorilor continuându-se cu fascia
dorsală a piciorului.
Planul profund (tendinos): este format din tendoanele muşchiului tibial anterior, extensor lung al
halucelui coborând între acesta şi tendonul extensorului lung al degetelor. în dreptul interliniei
articulaţiei talocrurale vasele tibiale anterioare devin vase dorsale ale piciorului.
Planul osos este reprezentat de articulaţia talocrurală.
REGIO TALOCRURALIS POSTERIOR Limite:
superior: identic ca mai sus.
inferior: linia care trece prin tuberozitatea calcaneului continuându-se lateral şi medial la 1 cm
inferior de vârful maleolelor.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul - este la fel ca mai sus.
tella subcutanea este bine reprezentată. Conţine vena safenă mică (posterior de maleola laterală)
însoţită de nervul sural.
Planul fascial: continuă fascia crurală şi se continuă cu fascia plantară. între maleola medială şi
calcaneu, fascia formează retinaculul muşchilor flexori care transformă şanţul calcanean într-un
canal osteo-fibros. între maleola fibulară şi calcaneu, fascia formează retinaculul superior al
muşchilor peronieri.

124
Planul profund cuprinde trei loji tendinoase:
loja mediană posterioară care conţine tendonul calcanean; înaintea tendonului calcanean este dispus un
pachet grăsos, iar în partea inferioară bursa seroasă a tendonulyf calcanean.
loja laterală care conţine tendoanele celor doi muşchi peronieri.
loja medială care conţine tendonul muşchiului tibial posterior, mănunchiul vasculcL nervos posterior al
gambei, tendonul flexorului lung al degetelor şi tendonul flexorului lung al halucelui; la acest nivel artera
şi nervul tibial se împart în ramuri terminale (arterele şi nervii plantari laterali şi mediali).
Planul osos este reprezentat de epifiza distală a tibiei şi fibulei, talusul, calcaneui, articulaţia talocrurală,
articulaţia subtalară.
REGIO PEDIS
Limite:
posterior: corespunde limitelor inferioare ale regiunilor talocrurale;
anterior: linia curbă cu concavitatea postero-medială care trece prin vârful degetelor;
planul transversal care trece prin marginile medială şi laterală ale piciorului împarte regiunea în dorsum
pedis şi planta pedis.
DORSUM PEDIS Limite:
posterior: linia care trece la 3 cm inferior de plică de flexiune talocrurală continuându-se lateral şi medial
la 1 cm sub vârful maleolelor.
anterior: linia curbă care uneşte vârfurile degetelor.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul este subţire, mobil, mai gros la nivelul degetelor
tella subcutanea este slab dezvoltată; conţine arcul venos al piciorului, venele metatarsiene şi digitale
dorsale ale piciorului; nervii cutanaţi dorsali mediali, intermediari şi laterali cu ramurile lor digitale.
fascia dorsală a piciorului.
Planul musculo-tendinos:
Este format de tendonul muşchiului tibial anterior, lung extensor al haiucelui şi al degetelor. Intre
muşchiul lung extensor al halucelui şi scurt extensor al degetelor se afla
mănunchiul vasculo-nervos dorsal al piciorului (artera dorsală a piciorului, venele dorsale ale piciorului şi
nervul peronier profund). Artera dorsală a piciorului dă artera arcuată din care se desprind arterele
metatarsiene dorsale, iar din. acestea, arterele digitale dorsale.
Planul osteo-articular este reprezentat de faţa superioară a tarsuLui, metatarsului şi falangelor cu
articulaţiile lor.
PLANTA PEDIS Limite:
posterior: linia care trece prin tuberozitatea calcaneană.
anterior: idem cu dorsum pedis.
Stratigrafie:
Planul superficial cuprinde:
tegumentul este gros, aderent de planurile subiacente, bogat în glande sudoripare.
tella subcutanea conţine reţeaua venoasă plantară, ramurile nervilor superficiali din nervul plantar medial
şi lateral.
Planul musculo-tendinos este împărţit în 3 loji:
loja medială cuprinde muşchii plantari mediali dispuşi în două planuri:
superficial - muşchiul abductor al halucelui;
profund - muşchiul scurt flexor al halucelui şi tendonul muşchiului lung flexor al halucelui. Pe scurtul
flexor al halucelui trece mănunchiul vasculo-nervos plantar medial (artera plantară medială, venele şi
nervul plantar medial).
loja mijlocie cuprinde muşchi dispuşi în trei planuri:
superficial - muşchiul scurt flexor al degetelor;
mijlociu - muşchii lungi flexori ai degetelor, muşchiul pătrat plantar şi muşchii

125
lombricari; profund - muşchiul adductor al halucelui şi tendonul muşchiului
/
lung peronier.
loja laterală cuprinde muşchi dispuşi în două planuri:
superficial - muşchiul abductor al degetului mic;
profund - muşchiul scurt flexor al degetului mic.
Planul muşchilor interosoşi: este format din trei muşchi plantari şi patru dorsali. Pe muşchii interosoşi
plantari este aşezat arcul arterial plantar din care pornesc arterele metatarsiene plantare care se împart în
arterele digitale plantare comune, iar acestea dau arterele digitale plantare proprii. Arcul plantar este
însoţit de ramuri profunde ale nervului plantar lateral.
Planul osteo-articular este reprezentat de faţa inferioară a tăişului, metatarsului şi falangelor cu articulaţiile
lor.
ANATOMIE
SECŢIONATĂ