Ioan Bocşan Amanda Rădulescu

CUNOŞTINŢE FUNDAMENTALE
PENTRU MANAGERI
ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ
Vol. 1

1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

CUNOŞTINŢE FUNDAMENTALE PENTRU MANAGERI

ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ/ coord. Ioan Bocşan -Cluj-Napoca,
Alma Mater 2002
160 p.; 16,5x24 cm
ISBN 973- 85354-6-8
Vol. IK.: Epidemiologie generală. - 2002. p. 160
ISBN 973-85354-9,-2

I. Bocşan, Ioan

65:61

2
 Ioan Bocşan Amanda Rădulescu

CUNOŞTINŢE FUNDAMENTALE
PENTRU MANAGERI
ÎN SĂNĂTATE PUBLICĂ
Vol. 1
EPIDEMIOLOGIE GENERALÃ

IOAN BOCŞAN
(Coordonator)

Editura ALMA MATER

Cluj-Napoca, 2002

3
4
 CUPRINS

CUVÂNT ÎNAINTE .................................................................. 7

DEFINIREA NOŢIUNII

DE SĂNĂTATE (I. BOCŞAN) .................................................. 9

EPIDEMIOLOGIA – DEFINIŢIE, SCOPURI, DOMENII

DE APLICARE. METODA EPIDEMIOLOGICĂ (I.

BOCŞAN) .................................................................................. 17

SUPRAVEGHEREA STĂRII DE SĂNĂTATE A

POPULAŢIEI (I. BOCŞAN) ................................................... 23

INVESTIGAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ (I. BOCŞAN) ........ 70

STUDIUL CAUZALITĂŢII (AMANDA RĂDULESCU) .... 81

NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE

CLINICĂ (AMANDA RĂDULESCU) ................................... 94

PROFILAXIA ŞI CONTROLUL

ÎMBOLNĂVIRILOR (I. BOCŞAN) ..................................... 107

5
6
 CONCORDIA RES PARVAE CRESCUNT

ROMÂNIA E

MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII SP SM

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IM

P H C

MF

“IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

DEPARTAMENTUL DE MEDICINĂ COMUNITARĂ

CUVÂNT ÎNAINTE
Lucrarea de faţă reprezintă prima serie (şase volume) de materiale
didactice destinate studiului individual şi puse la dispoziţia cursanţilor de
la cursul postuniversitar „Noţiuni fundamentale pentru manageri în
sănătate publică”. Cursul constituie prima activitate didactică desfăşurată
în cadrul proiectului „Şcoală de sănătate publică în învăţământul medi-
cal românesc” (director de proiect – Prof. Dr. Ioan Bocşan), finanţat de
Banca Mondială prin C.N.F.I.S. în perioada 2001 – 2002. Cursul este
structurat pe osatura modelelor similare de curs de la şcolile de sănătate
publică de la Chapel Hill (Carolina de Nord), şi Johns Hopkins / Bloomberg
(Baltimore, MD) din SUA. Animaţi de entuziasmul primilor cursanţi în număr
peste aşteptări şi din toată ţara, suntem convinşi că un astfel de început
trebuie onorat cu seriozitatea şi pasiunea care a caracterizat întreaga
echipă încă din faza de concepţie a proiectului, fiind – ca întotdeauna –
dublată de dedicarea specifică dascălilor din actuala Şcoală Medicală
Clujeană. Realizările de până acum nu s-ar fi realizat atât de repede şi de
profesional dacă nu am fi avut ajutorul plin de devotament şi colegialitate
al American Public Health Association, reprezentat de Dr. Mohammad
Akhter, director executiv, şi Dr Ponnuswami Swamidos, director al
departamentului de Formare continuă şi vechi prieten al Departamentului
nostru.
Mulţumirile autorilor – tuturor celor care au crezut în realismul,
fezabilitatea şi pragmatismul proiectului.

Prof. Dr. Ioan Bocşan şi colegii.

Cluj-Napoca, 20 decembrie 2001

7
8
 DEFINIREA NOŢIUNII DE SĂNĂTATE

Definiţia sănătăţii: Sănătatea este starea completă de bine fizic, men-

tal şi social, nu numai lipsa bolii (OMS, 1948); această definiţie nu a suferit
modificări în perioada ulterioară emiterii sale, ca dovadă a caracterului sintetic,
laconic pe care îl are. Sănătatea este o resursă pentru viaţa de zi cu zi, nu
obiectivul vieţii; este un concept pozitiv, care evidenţiază disponibilităţile sociale
şi personale alăturate celor fizice. Sănătatea poate fi privită ca o stare de echilibru
între oameni şi factorii fizici, biologici şi sociali ai mediului de viaţă, compatibilă
cu o perfectă funcţionalitate a fiinţei umane.
Se apreciază că o persoană este sănătoasă în măsura în care ea este
capabilă să activeze fizic, emoţional şi social fără ajutor din partea sistemului
de asistenţă a sănătăţii.
Factorii determinanţi ai sănătăţii pot fi grupaţi ca aparţinând, funcţie
de specificul lor, la:
a - Biologia umană.
b - Mediul ambiant.
c - Stilul de viaţă şi comportamentul (obiceiurile).
d - Sistemul de asistenţă medicală.
a. Factorii biologici umani cu rol definitoriu în determinismul stării
de sănătate sunt: fondul genetic individual, creşterea şi îmbătrânirea.
b. Mediul ambiant intervine potenţial asupra stării de sănătate prin
principalele sale componente: alimentele, apa, aerul, poluarea, reziduurile,
microorganismele, accidentele şi violenţa, urbanizarea, sau din contra izolarea,
alienarea şi/sau stresul.
c. Stilul de viaţă şi comportamentul pot avea influenţă asupra sănătăţii
prin decizii, acţiuni şi condiţii de viaţă specifice unui individ sau unei comunităţi.
Astfel de factori sunt fumatul, excesul de alimente, abuzul de medicamente,
alcoolismul, promiscuitatea, conducerea nesigură a maşinii, relaţiile sexuale
nesigure, sedentarismul, oboseala excesivă, stresul etc.
d. Sistemul de asistenţă medicală, adică organizarea acelor servicii
în care profesioniştii din domeniul sănătăţii şi alţi specialişti îndrumaţi de primii
acţionează în scopul promovării, menţinerii, supravegherii sau refacerii sănătăţii.
Aceste servicii includ nu numai personalul de specialitate, ci şi măsurile pentru
protecţia şi promovarea sănătăţii şi prevenirea bolilor: legislaţia şi practica
medicală, existenţa şi aplicarea conceptului de nursing, modul de organizare al
spitalizării, existenţa şi folosirea diferitelor tipuri de sanatorii, funcţionalitatea
asistenţei stomatologice, asigurarea de medicamente, structurarea şi derularea
asistenţei psihiatrice, alte servicii pentru sănătate.

9
 Starea de sănătate se poate menţine, consolida sau - dimpotrivă -
altera ca o consecinţă a modificării a unul sau mai mulţi factori condiţionali. În
mod natural, cea mai mare parte a populaţiei este sănătoasă şi doar o proporţie
variabilă nu dispune de sănătate.
Distribuţia stărilor de sănătate în populaţie se studiază funcţie de timp,
loc şi persoană (populaţie), deoarece întotdeauna există variaţii ale distribuţiilor
în timp, la diferite grupe de vârstă etc. Îngrijirea sănătăţii presupune atât
activităţile profesionale ale specialiştilor din reţeaua de profil, cât şi auto-
îngrijirea sănătăţii de către fiecare individ în parte.
Modificarea stării de sănătate trece prin o etapă subclinică, cu diferite
forme de alterare progresivă a sănătăţii, urmată de etapa clinică a bolii manifeste.
După aceasta poate urma refacerea sănătăţii – parţială sau totală, temporară
sau definitivă, cu sau fără sechele – sau dimpotrivă, evoluţia poate fi
nefavorabilă, spre deces.
Starea de sănătate este protejată de diferitele măsuri medicale şi
nemedicale de promovare a sănătăţii, de profilaxie, de serviciile de medicină
preventivă şi sănătate publică. Evoluţia bolii constituite depinde de asistenţa
medicală acordată (depistarea precoce în primul rând) şi de efectele terapiei
disponibile prescrise şi apoi urmată de pacient.
Noţiunea de comunitate sau populaţie desemnează un grup de indivizi
organizaţi unitar sau având trăsături sau interese comune. Cantitativ, poate fi
vorba de un grup restrâns, de populaţia unei localităţi, regiuni sau chiar de o
naţiune. Diversitatea şi tendinţele de dezvoltare ale populaţiei, reflectate de
structura, creşterea şi mişcarea populaţiei, constituie preocuparea demografiei.
Datele demografice sunt utilizate în contextul studierii stărilor de sănătate ale
populaţiei de către epidemiologie.
De noţiunea de comunitate se leagă termenii de medicină comunitară
şi cel de sănătate comunitară. Termenul de comunitate se leagă obligatoriu
de ecologia comunitară şi de organizarea comunitară. Ecologia comunitară
desemnează interrelaţia dintre populaţia umană şi mediul în care ea trăieşte.
Mediul de viaţă uman intervine asupra stării de sănătate prin cele trei
componente esenţiale: factorii fizici (ex. climă, aer, apă, sol, zgomot, poluare,
reziduuri etc.), factorii biologici (ex. hrană, nutriţie, creştere şi dezvoltare,
efecte fiziologice, microorganisme, vectori etc.) şi factorii socio-
comportamentali şi organizaţionali (structura socială, mobilitatea populaţiei,
educaţie, cultură, comunicare, consum, factori economici, stres etc.).
Medicina comunitară se ocupă cu studiul sănătăţii şi îmbolnăvirilor
într-o anumită comunitate. Ea urmăreşte să identifice problemele şi necesităţile
de sănătate din populaţia respectivă, să identifice mijloacele prin care acestea
pot fi abordate şi consecutiv să evalueze măsura în care serviciile de sănătate
se confruntă cu ele. Se acceptă termenul de medicină comunitară şi în sensul

10
de practică medicală legată de comunitate (sau de anumite populaţii), incluzând
cele de mai sus plus organizarea şi furnizarea asistenţei stării de sănătate la
nivel comunitar sau populaţional.
Integrarea medicinii comunitare cu asistenţa primară a stării de sănătate
a indivizilor creează tabloul conceptului de asistenţă primară a stării de
sănătate orientată comunitar.
Termenul de sănătate comunitară se suprapune celui de sănătate
publică şi de aceea efortul societăţii de a proteja, promova şi reface sănătatea
populaţiei constituie domeniul sănătăţii publice. Asigurarea sănătăţii comunitare
presupune decizii şi acţiuni la nivel guvernamental, organizaţional şi individual.
Sănătatea publică este ştiinţa şi arta prevenirii bolilor, prelungirii
vieţii şi promovării sănătăţii prin eforturile organizate şi conjugate ale societăţii.
Sănătatea publică este o combinaţie de ştiinţe, mijloace şi concepte orientate
spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii întregii populaţii prin acţiuni colective
sau sociale. Sănătatea publică este o instituţie socială, o disciplină şi o practică.
Activităţile de sănătate publică se modifică în timp, odată cu progresul societăţii
şi al ştiinţei şi tehnologiei, având însă mereu aceleaşi scopuri: reducerea
numărului de îmbolnăviri, de morţi premature, de cazuri de disconfort şi
invaliditate produse de boli în populaţie.
Principalele succese al sănătăţii publice în ultimul secol pot fi con-
siderate ameliorarea standardelor de igienă personală, a condiţiilor de viaţă şi
a educaţiei, imunoprofilaxia bolilor infecţioase.
Trebuie menţionat şi recunoscut că multe din aparentele succese ale
medicinii în general şi ale sănătăţii publice în special au condus de fapt la noi
şi neaşteptate insuccese ale sănătăţii publice. Astfel, terapia intensivă permite
supravieţuirea unor mari sechelari, imunoprofilaxia bolilor infecţioase
contribuie serios la creşterea numerică a populaţiei şi a vârstei medii şi aceasta
creează problema instituţionalizării vârstnicilor fără familie ş.a.
Principalele eşecuri în sănătatea publică sunt probleme de sănătate
publica încă nerezolvate şi care uneori ameninţă existenta unei/unor populaţii.
Persistă o serie de boli infecţioase grave ca gripa şi alte infecţii respiratorii,
SIDA, malaria, schistosomiaza. Anomia este una din problemele deosebit de
grave de sănătate publică şi te referă la aspectele de dezorganizare socială cu
care se confruntă tinerii: dezorientare, instabilitate familială, fumat, toxicomanii,
violenţă, graviditate precoce la tinere sărace, necăsătorite şi needucate. O serie
de boli cronice continuă să fie principale cauze de boala sau/şi deces: boli
cardio-vasculare, cancere, bronhopneumopatii cronice, tulburări psihice,
accidente, efecte comunitare ale poluării industriale şi neindustriale. În fine,
creşterea rapidă a populaţiei globului ridică probleme de sănătate publică actuale
şi de perspectivă deosebit de importante, cum sunt depozitarea şi eliminarea

11
reziduurilor, supraaglomerarea centrelor populate, efectul de ser ă consecutiv
creşterii poluării ambientale ş.a.
Din punct de vedere al sănătăţii comunitare, trebuie acordate atenţia şi
importanţa cuvenită câtorva aspecte cu rol deosebit în sănătatea oricărei
populaţii în evoluţia sa: sănătatea reproducerii, sănătatea mamei şi a copilului,
a adolescentului, a adultului şi a vârstnicului, sărăcia, dezinserţia socială,
violenţa.
Promovarea sănătăţii comunitare implică asigurarea sănătăţii mentale
şi sociale, a unei condiţii fizice adecvate prin recreere şi exerciţii fizice, controlul
asupra bolilor infecţioase şi neinfecţioase cronice, promovarea unui stil sănătos
de viaţă.
Influenţele posibile ale mediului de viaţă asupra sănătăţii comunitare
impun controlul asupra factorilor generatori de accidente, asupra mediului
rezidenţial şi ocupaţional, dar şi asupra calităţii apei, aerului, hranei, poluării,
vectorilor. În realitate, sănătatea nu cunoaşte graniţe, în sensul că orice probleme
locale sau naţionale de sănătate sunt sau pot deveni probleme internaţionale de
sănătate şi invers.
Din nefericire, este reală afirmaţia că „fiecare are atâta sănătate câţi
bani are”. Ţările lumii sunt clasificate din punct de vedere economic funcţie de
produsul naţional brut (abr. PNB) pe cap de locuitor: ţări în curs de dezvoltare
şi respectiv ţări dezvoltate, după cum au un PNB sub sau peste 6.000 de dolari
SUA anual. Ţările în curs de dezvoltare includ trei grupuri de ţări: cu PNB de
480 dolari SUA sau mai puţin (îin fapt, ţările sărace, care includ şi India şi
China) şi cu PNB intre 481 şi 6.000 dolari SUA – subîmpărţite la rândul lor în
ţări cu venit scăzut (PNB = 481-1.940 de dolari SUA) şi ţări cu venit crescut
(PNB = 1.941-5.999 de dolari SUA). Problemele de sănătate au particularităţi
specifice pentru populaţia din ţări aparţinând diferitelor grupe sus-amintite.
Sărăcia, foametea, infecţiile, malnutriţia, bolile endemice, moartea
prematură a femeilor şi copiilor în contextul sporului necontrolat al populaţiei,
sunt caracteristici ale ţărilor sărace. Dezvoltarea industrială a adus poluarea şi
degradarea calităţii mediului ambiant. Se recunoaşte existenţa unui acces inegal
la serviciile de sănătate. Medicina terapeutică continuă să prevaleze nejustificat
faţă de cea preventivă. Investiţiile în domeniul sănătăţii sunt ilogice (se caută
tehnica de vârf în dauna dotărilor elementare). Programele educaţionale sunt
inadecvate. Lipsesc informaţiile adecvate şi strategia administrativă eficientă
în sănătate ş.a. Astfel de probleme de sănătate publică se repercută potenţial şi
asupra populaţiei celorlalte ţări, mai dezvoltate, pe numeroase căi: călătorii,
comerţ, relaţii politico-economice, culturale şi ştiinţifice, potenţialul de
răspândire a unor boli pe tot globul etc. Ele se pot adăuga astfel problemelor de
sănătate specifice ţărilor dezvoltate şi care se înscriu în ansamblul procesului
de anomie.

12
 In acest context, oricine este implicat prin profesie în asigurarea sănătăţii
comunitare, local sau internaţional, trebuie să cunoască câteva probleme
fundamentale în sănătatea publică: epidemiologie, demografie, boli infecţioase,
sănătatea mediului, ştiinţe comportamentale, management şi administraţie ale
serviciilor de sănătate, o bună pregătire clinică. Metodele de supraveghere a
stărilor de sănătate au importanţă cu totul deosebită, constituind metoda
fundamentală în medicina comunitară. Toate acestea sunt indispensabile în
activitatea cotidiană a celor angrenaţi în promovarea sănătăţii şi prevenirea
îmbolnăvirilor.

Metodele sănătăţii publice în promovarea, păstrarea sau refacerea

sănătăţii (mediu sănătos, creşterea imunităţii, influenţarea
comportamentului, nutriţie adecvată, nou-născuţi sănătoşi, asigurarea unei
asistenţe medicale prudente).
Promovarea, păstrarea sau refacerea sănătăţii sunt posibil de realizat
prin mai multe metode, aplicate singure sau combinat.
* Mediul ambiant sănătos: mediul ambiant poate influenţa sănătatea
prin factorii săi fizici, biologici şi sociali. Riscurile biologice infecţioase par a
fi în principiu sub control, cu câteva excepţii (SIDA, bioterorismul). În schimb,
persistă riscurile fizice (ex. iradierea UV periculoasă dacă va scădea excesiv
stratul protector de ozon din jurul Globului). Factorii sociali sunt deosebit de
complecşi şi uneori prea puţin înţeleşi în întreaga lor complexitate (ex. excesul
de zgomot produs de emisiunile RTV).
* Creşterea imunităţii: imunoprofilaxia a început odată cu Jenner în
urma cu două secole, vaccinarea fiind cel mai mare succes ştiinţific individual
în medicina preventivă. Numeroasele vaccinuri disponibile azi sunt insuficiente
cantitativ şi calitativ. Dintre necesităţile presante în acest domeniu trebuie
amintite vaccinul antimalaric şi anti-SIDA.
* Modificarea comportamentului: bolile legate de aşa-numitul “mod
de viaţă” includ cardiopatiile ischemice, bolile maligne şi benigne produse de
fumat, accidentele de circulaţie – acestea fiind primele trei cauze de deces
prematur în ţările dezvoltate. Controlul lor presupune schimbări ale unor aspecte
particulare în comportament care de regulă sunt plăcute sau profitabile sau
ambele. Din păcate, nu s-a găsit încă modalitatea optimă prin care să se realizeze
aceste schimbări de comportament la nivel populaţional.
* Starea de nutriţie adecvată: pe plan mondial predomină lipsa de
hrană, care antrenează deficienţe nutriţionale. Aceasta duce la creşterea
susceptibilităţii faţă de infecţii, care la rândul lor vor accentua carenţele
metabolice, constituindu-se un cerc vicios. În ţările bogate există o
disponibilitate alimentară excesivă, care este semnificativ răspunzătoare de
cazurile de obezitate, cardiopatie ischemică, diabet, unele cancere.

13
 * Nou-născuţi sănătoşi: calitatea nou-născuţilor este cu atât mai
importantă cu cât natalitatea este tot mai mică. De aici – rolul extraordinar de
important al sfatului şi consultului genetic şi al asistenţei prenatale a femeii
gravide, incluzând planificarea familială şi evitarea expunerii fetale la substanţe
nocive (tutun, alcool, droguri).
* Asistenţa prudentă a stării de sănătate: în medicina curativă (mai
puţin în cea preventivă) au existat şi există excese şi “modă”: amigdalectomia,
naşterea prin operaţie cezariană etc., care adesea s-au dovedit dacă nu dăunătoare
– cel puţin lipsite de eficienţa scontată. Riscurile recunoscute actualmente aparţin
în primul rând utilizării tehnologiilor de vârf în investigarea şi tratarea bolnavilor.
Prevenirea îmbolnăvirilor presupune o strategie, al cărei conţinut şi
aplicare este strâns legată de istoria naturală a bolilor respective. Cu alte cuvinte,
prevenirea unei boli include atât măsuri care se iau în perioada de sănătate a
individului sau populaţiei, cât şi măsuri recomandate în momentul expunerii la
factori cauzali sau după aceea. Urmând desfăşurarea dinamică a evenimentelor,
se diferenţiază patru etape ale profilaxiei:
l profilaxia primordială, care urmăreşte prevenirea apariţiei şi
consolidării în populaţie a unor factori etiologici sau de risc inexistenţi anterior.
l profilaxia primară urmăreşte păstrarea sănătăţii prin preîntâmpinarea
expunerii populaţiei la un factor etiologic sau de risc existent în comunitate.
Cu alte cuvinte, se urmăreşte scăderea incidenţei cazurilor.
l profilaxia secundară se bazează pe depistarea timpurie a abaterilor
de la starea de sănătate şi corectarea lor prin tratament curativ precoce. Se
urmăreşte deci scăderea prevalenţei bolii şi a incapacităţii temporare de
activitate. Aceasta se realizează prin screening şi sfat (“counseling”).
l profilaxia terţiară urmăreşte ameliorarea suferinţei prin tratament
paleativ şi simptomatic, precum şi recuperarea capacităţilor funcţionale afectate
de boală prin tratament recuperator la bolnavul la care etapele precedente de
profilaxie au eşuat sau nu s-au aplicat. Se adresează bolnavilor în perioada de
stare, mai ales cronici, precum şi sechelarilor.
Detalii asupra abordării acestor probleme sunt prezentate în capitolul
“Profilaxia şi controlul îmbolnăvirilor”.

Întrebări:

1. Factorii determinanţi ai sănătăţii sunt:

A. Factorii biologici umani
B. Factorii ambientali
C. Factorii comportamentali
D. Factorii poştali

14
 E. Factorii medicali

2. Factorii comportamentali implicaţi in determinarea stării de sănătate sunt:

A. Stilul de viaţă
B. Comportamentul
C. Contextul politic
D. Condiţiile de viaţă
E. Accesul la sistemul de asigurări pentru sănătate

3. Mediul de viaţă al omului intervine asupra sănătăţii prin următorii factori:

A. factori fizici
B. factori biologici
C. factori socio-comportamentali
D. factori organizaţionali
E. factori subiectivi.

4. Epidemiologia contribuie la o mai buna înţelegere a stărilor de boală sau

sănătate prin:
A. Diagnosticul comunitar al problemelor de sănătate actuale şi potenţiale
B. Studiul funcţionării serviciilor de sănătate
C. Completarea cunoaşterii tablourilor clinice (aspectele de “iceberg”)
D. Evaluarea nivelului seric al LDH la subiecţii din zone cu consum crescut
de E. alcool simplu rafinat pentru elaborarea algoritmului diagnostic util la
screeningul hepatopatiilor cronice neinfecţioase.
F. Interpretarea EEG la muncitorii din industria extractivă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1.BARKER D.J.P., ROSE G.: Epidemiology in Medical Practice, 4th edition, Churchil
Livingstone (Edinburgh), 1990.
2. BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELSTRÖM T.: Basic Epidemiology, WHO
(Geneva), 1993.
3. BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES, RADULESCU AMANDA, MOLNAR G.B.:
Lucrări practice de epidemiologie, I.M.F. Cluj, 1989.
4. BRISSET CLAIRE, STOUFFLET J.: Sante et Medecine, Edition La Découverte,
INSERM, DRSTOM (Paris), 1988.
5. BRÜCKER G., FASSIN D: Sante Publique, Ellipses, Edition Marketing (Paris), 1989.
6. CHIN J: Control of Communicable Diseases Manual, 17 th edition. APHA, 2000.
7. ENARSON DA, KENNEDY SM, MILLER DL, BAKKE P: Research Methods for
Promotion of Lung Health. IUATLD, 2001.
8. FLETCHER R.H., FLETCHER SUSANE W., WAGNER E.H.: Clinical Epidemiol-
ogy. The Essentials, 2nd edition, Williams & Wilkins (London), 1988.

15
9. FRIIS RH, SELLERS TA: Epidemiology for Public Health Practice. An Aspen Pub-
lication, 1996.
10. GORDIS L: Epidemiology, 2nd edition. WB Saunders Co., 2000.
11. HENNEKENS CH, BURING JE: Epidemiology in Medicine. Little, Brown and
Co., 1987.
12. LAST J.M.: A Dictionary of Epidemiology, 4th edition. Oxford Univ. Press (New
York, Oxford, Toronto), 2001.
13. LAST JM, WALLACE RB: Maxcy-Rosenau-Last Public Health & Preventive
Medicine. Appleton&Lange, 1993.
14. LILIENFELD A.M.: Foundations of Epidemiology, Oxford Univ. Press (New York),
1976.
15. NELSON KE, WILLIAMS CM, GRAHAM NMH: Infectious Diseases Epidemi-
ology. Theory and Practice. An Aspen Publication, 2001.
16. PAINA N., IONESCU GABRIELA, BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES: ¤Curs
de epidemiologie±, I.M.F. Cluj, 1987.
17. PENCHEON D, GUEST C, MELZER D, MUIR GRAY JA: Oxford Textbook of
Public Health Practice. OUP, 2001.
18. ROTHMAN KJ, GREENLAND S: Modern Epidemiology, 2nd edition. Lippincott
Williams & Wilkins, 1998.
19. SZKLO M, NIETO FJ: Epidemiology. Beyond the basics. An Aspen Publication, 2000.

16
 EPIDEMIOLOGIA – DEFINIŢIE, SCOPURI,
DOMENII DE APLICARE. METODA
EPIDEMIOLOGICĂ

Termenul de epidemiologie are origine greacă: “epi” = deasupra, peste

+ “demos” = popor, populaţie + “logos” = ştiinţă. Altfel spus, epidemiologia
este ştiinţa care studiază procese la nivel populaţional.
Rădăcinile epidemiologiei sunt înfipte în solul rodnic al istoriei cu
mai bine de două milenii în urmă, primele elemente de epidemiologie găsindu-
se în Biblie şi în scrierile lui Hippocrate. Hippocrate afirma în “aforisme” şi în
“Miasme, ape, locuri” că apariţia îmbolnăvirilor este influenţată de factori
aparţinând mediului de viaţă al colectivităţilor umane. În secolul XVII John
Graunt pune bazele aplicării statisticii în medicină. Prima aplicaţie de mare
amploare a epidemiologiei în sănătatea publică este reprezentată de lucrarea
lui Frank asupra fundamentării politicii de sănătate din Imperiul Habsburgic
(sec. XVIII). De abia la mijlocul secolului XIX s-a înregistrat reluarea amplă a
ideii părintelui medicinei, caracterizată prin determinări ale distribuţiei
îmbolnăvirilor în anumite grupuri de populaţie umană. Studiile lui John Snow
asupra epidemiei de holeră din Londra în perioada 1852- 1853 au demonstrat
corelarea riscului de holeră cu consumul de apă improprie. Cercetările lui Snow
marchează începuturile epidemiologiei moderne şi ele au certificat necesitatea
implicării studiilor fizice, chimice, biologice, sociologice şi politice în
epidemiologie. Contemporanul lui Snow, William Farr, realizează prima
clasificare a bolilor (1885).
Epidemiologia modernă recunoaşte încă un moment fundamental în
dezvoltarea sa, reprezentat de studiile lui Doll şi Hill din anii ‘50 privind
corelaţia dintre fumatul de ţigarete şi cancerul pulmonar. Ele au marcat şi
începuturile epidemiologiei bolilor cronice. Destul de repede s-au acumulat
tot mai multe date care demonstrează indubitabil,că foarte multe boli recunosc
un mare număr de factori cauzali, dintre care unii sunt absolut necesari pentru
producerea bolii respective, pe când alţii doar îi măresc riscul de apariţie.
Epidemiologia bolilor transmisibile rămâne în actualitate, mai ales în
ţările subdezvoltate, unde persistă o serie de boli infecţioase foarte grave ca:
malaria, tuberculoza, schistosomiaza, diareile acute, lepra, poliomielita, etc. În
ţările dezvoltate, actualitatea epidemiologiei bolilor transmisibile este asigurată
cel puţin prin apariţia unor noi boli infecţioase cum sunt SIDA şi legionelozele.
Oricum, între epidemiologia bolilor transmisibile şi a celor
netransmisibile nu se pot delimita graniţe de netrecut.

17
 Epidemiologia — definiţie, scopuri, domenii de aplicare

Epidemiologia este ştiinţa medicală care se ocupă cu studiul distribuţiei

şi determinanţilor stărilor sau evenimentelor legate de sănătate în anumite
populaţii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu în controlul problemelor de
sănătate (după J. Last, 1988).
Unitatea de studiu în epidemiologie este populaţia. Termenul de
populaţie se poate defini fie în termeni geografici, fie în alţi termeni (de ex.
grup de bolnavi spitalizaţi). Prin populaţie se pot desemna toţi locuitorii unei
anumite regiuni geografice. În acelaşi timp, noţiunea de populaţie se poate
referi şi la orice alt grup de persoane, care au cel puţin o caracteristică prezentă
la toţi membrii grupului. În eşantioane, populaţia poate fi reprezentată de
persoane sau de instituţii, evenimente, date — în număr reprezentativ pentru
întreaga populaţie din care a fost extras respectivul eşantion.

Scopurile epidemiologiei fundamentale pot fi rezumate astfel:

a. explicarea principiilor cauzale ale îmbolnăvirilor, cu accent pe factorii
de mediu variabili;
b. stimularea aplicării epidemiologiei în prevenirea bolilor şi în
promovarea stării de sănătate — atât a populaţiei, cât şi a mediului şi
ocupaţională;
c. pregătirea specialiştilor din profesii conexe cu cea medicală pentru
a cunoaşte cât mai multe aspecte ale stării de sănătate şi pentru a asigura
utilizarea optimă a resurselor existente în vederea asigurării stării de sănătate;
d. încurajarea unei activităţi clinice practice de bună calitate, prin
introducerea şi aplicarea conceptelor de epidemiologie clinică;
e. stimularea interesului continuu asupra epidemiologiei.
În domeniul larg al sănătăţii publice, epidemiologia are mai multe
domenii potenţiale de utilizare:
1. Cercetări asupra etiologiei bolilor transmisibile. Motivaţia acestei
aplicări este identificarea şi promovarea metodelor profilactice, prin precizarea
agentului etiologic.
În epidemiologia bolilor infecţioase se realizează o sinteză a datelor
oferite de ştiinţele medicale etiologice, patologice (fizio- şi imuno-patologice),
clinice şi profilactice.
Epidemiologia bolilor transmisibile studiază legile apariţiei, existenţei
şi răspândirii bolilor infecţioase în populaţie şi — pe această bază — stabileşte
măsurile necesare prevenirii, combaterii şi controlului până la eradicarea acestor
boli; în perspectivă, caută să precizeze atitudinea necesară pentru a preveni
apariţia şi consolidarea în populaţie a unor noi boli infecţioase. Prin aceasta se
confirmă încă o dată că epidemiologia este o ştiinţă fundamentală în medicină,

18
care urmăreşte ameliorarea stării de sănătate a populaţiei. În unele domenii
particulare ale epidemiologiei, cum sunt epidemiologia mediului şi cea
ocupaţională, accentul principal cade pe studiul asupra populaţiilor cu anumite
tipuri de expunere ambientală.
2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor, la nivel individual şi
populaţional.
3. Studiul stării de sănătate a populaţiei. Rezultatele acestui tip de
studiu servesc drept informaţie fundamentală autorităţilor sanitare pentru
utilizarea optimă a unor resurse economice (de obicei limitate), astfel încât să
se răspundă prin programe de prevenţie şi tratament unor probleme de sănătate
publică, identificate ca fiind prioritare.
4. Aplicarea principiilor şi metodelor epidemiologice în studiul
problemelor întâlnite curent în practica medicală, în cadrul epidemiologiei
clinice.
5. Evaluarea eficienţei şi eficacităţii serviciilor de sănătate (de ex.
stabilirea duratei optime de spitalizare pentru o anumită boală, valorile tensiunii
arteriale care necesită terapie, eficienţa măsurilor igienice în controlul diareilor
acute infecţioase, impactul reducerii compuşilor de plumb din benzină asupra
sănătăţii publice ş.a.)
6. Alte domenii de aplicare a epidemiologiei: elaborarea de
algoritmuri diagnostice şi terapeutice, analiza managerială a deciziilor clinice
folosind “arborele decizional” etc.
Rezultă că epidemiologul se confruntă nu numai cu boala, infirmitatea
sau decesul, ci şi cu starea de sănătate şi cu mijloacele de ameliorare ale acesteia.
Prin mijloacele şi scopurile sale, epidemiologia se evidenţiază ca unul din pilonii
fundamentali, atât în medicina preventivă, cât şi în medicina clinică.

Metoda epidemiologică

* Raţionamentul epidemiologic are câteva elemente definitorii:

- definirea cazurilor sau fenomenelor de sănătate.
- înregistrarea şi descrierea lor în funcţie de timp, loc şi persoană.
- determinarea populaţiei la risc, calcularea şi compararea unor
indicatori specifici.
- deducţia interrelaţiilor dintre evenimentele de sănătate, factorii
cauzali şi factorii de gazdă şi de mediu.
- propunerea măsurilor de control.
- evaluarea programului de control.
* Metoda clinică include anamneza, examenul fizic obiectiv şi
examinări de laborator - aplicate în teren, în populaţie.
Rezultă că în completarea metodei epidemiologice se folosesc metode

19
de investigare din clinică, microbiologie, imunologie, patologie, demografie,
sociologie şi statistică.
Secvenţele metodei epidemiologice
1. Observaţia.
2. Numărarea cazurilor sau evenimentelor de sănătate.
3. Corelarea cazurilor sau evenimentelor cu populaţia la risc.
4. Compararea.
5. Formularea ipotezei cauzale.
6. Verificarea ipotezei prin studii epidemiologice adecvate.
7. Elaborarea de deducţii ştiinţifice asupra cauzalităţii fenomenului
de sănătate studiat.
8. Studii experimentale pentru verificarea deducţiei la care s-a ajuns.
9. Intervenţia de sănătate publică şi evaluarea ei.

Bazele epidemiologiei practice

Aplicarea în practică a metodei epidemiologice se face prin diferite

mijloace:
1. Supravegherea. Este sistemul de culegere activă, sistematică, analiză
şi interpretare a datelor de sănătate esenţiale pentru planificarea, aplicarea şi
evaluarea măsurilor de sănătate publică, strâns legate de difuzarea periodică a
acestor date celor interesaţi. Finalitatea supravegherii este aplicarea datelor în
prevenirea şi controlul îmbolnăvirilor. Supravegherea se bazează pe informarea
descriptivă, analiza tendinţei temporale, estimarea indicatorilor de sănătate,
iar în final - trimiterea rezultatelor acestui fel de analiză către personalul medico-
sanitar din comunitate de la care s-au obţinut datele iniţiale şi către forurile cu
putere de decizie în politica de sănătate.
2. Investigarea epidemiologică a unei probleme de sănătate (acută
sau cronică) se declanşează în urma unei informaţii oferită de supraveghere
sau de presă sau a unei sesizări din partea reţelei medicale sau primită din alte
surse.
3. Analiza epidemiologică a datelor se bazează pe observarea şi
descrierea atentă şi amănunţită a fenomenelor de sănătate studiate. Descrierea
se concentrează pe persoanele influenţate de fenomenul de sănătate, mediul
lor de viaţă, factorii de risc semnificativi, posibilii factori cauzali. Observa ţiile
trebuie să fie cuantificabile. Analiza se face comparativ.
4. Evaluarea epidemiologică se face pentru probleme bine definite şi
presupune aprecierea măsurii în care problema este rezolvată (ex. acţiunea
unui medicament sau a unui vaccin, a unei măsuri de depistare sau de control

20
etc.). Problema de rezolvat şi acţiunea/acţiunile care se speră să o rezolve
trebuie cunoscute detaliat.
5. Alte obiective esenţiale:
- Comunicarea informaţiei epidemiologice către corpul medical,
oficialităţi şi publicul general.
- Management: abilităţile manageriale sunt întotdeauna necesare în
munca de epidemiolog, incluzând schematic planificarea, alcătuirea echipei,
conducerea şi evaluarea managerială finală.
- Consultarea cu alţi colegi de diverse specialităţi sau cu alte grupuri
de persoane. Necesită capacităţi şi metode de comunicare adecvate situaţiilor
concrete. Presupune uneori adunarea unor informaţii, discuţii, chiar se poate
suprapune cu o prezentare.
- Mijloace de prezentare a datelor epidemiologice în faţa altor grupuri
profesionale şi a populaţiei. Prezentarea este adesea unica ocazie de discutare
şi prezentare a problemei epidemiologice în faţa unui public mai larg în aşa fel
încât să aibă impactul necesar şi scontat.
- Relaţiile umane complexe, implicate în realizarea tuturor obiectivelor
anterioare.
6. Relaţiile cu alte specialităţi din domeniul sănătăţii publice:
biostatistică (compararea datelor, eşantionarea, analiza, interpretarea etc.),
laborator (identificarea agenţilor cauzali sau de risc etc.), politica de sănătate
şi managementul serviciilor de sănătate (alcătuirea unor standarde, a unor
scheme de aplicare etc.).

Întrebări:

1. Primele trei etape ale metodologiei recomandata in studiile epidemiologice

sunt, in ordine:
A. Definiţia de caz.
B. Efectuarea observaţiilor.
C. Formularea ipotezei cauzale
D. Deducţii de cauzalitate
E. Cuantificarea observaţiilor.

2. Raţionamentul epidemiologic presupune:

A. Definirea cazului.
B. Înregistrarea şi descrierea fenomenului funcţie de timp, loc şi persoană.
C. Determinarea populaţiei la risc.
D. Elaborarea şi evaluarea programului de control.

21
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1.BARKER D.J.P., ROSE G.: Epidemiology in Medical Practice, 4th edition, Churchil
Livingstone (Edinburgh), 1990.
2. BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELSTRÖM T.: Basic Epidemiology, WHO
(Geneva), 1993.
3. BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES, RADULESCU AMANDA, MOLNAR G.B.:
Lucrări practice de epidemiologie, I.M.F. Cluj, 1989.
4. BRISSET CLAIRE, STOUFFLET J.: Sante et Medecine, Edition La Découverte,
INSERM, DRSTOM (Paris), 1988.
5. BRÜCKER G., FASSIN D: Sante Publique, Ellipses, Edition Marketing (Paris),
1989.
6. CHIN J: Control of Communicable Diseases Manual, 17 th edition. APHA, 2000.
7. ENARSON DA, KENNEDY SM, MILLER DL, BAKKE P: Research Methods for
Promotion of Lung Health. IUATLD, 2001.
8. FLETCHER R.H., FLETCHER SUSANE W., WAGNER E.H.: Clinical Epidemiol-
ogy. The Essentials, 2nd edition, Williams & Wilkins (London), 1988.
9. FRIIS RH, SELLERS TA: Epidemiology for Public Health Practice. An Aspen
Publication, 1996.
10. GORDIS L: Epidemiology, 2nd edition. WB Saunders Co., 2000.
11. HENNEKENS CH, BURING JE: Epidemiology in Medicine. Little, Brown and
Co., 1987.
12. LAST J.M.: A Dictionary of Epidemiology, 4th edition. Oxford Univ. Press (New
York, Oxford, Toronto), 2001.
13. LAST JM, WALLACE RB: Maxcy-Rosenau-Last Public Health & Preventive
Medicine. Appleton&Lange, 1993.
14. LILIENFELD A.M.: Foundations of Epidemiology, Oxford Univ. Press (New York),
1976.
15. NELSON KE, WILLIAMS CM, GRAHAM NMH: Infectious Diseases Epidemi-
ology. Theory and Practice. An Aspen Publication, 2001.
16. PAINA N., IONESCU GABRIELA, BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES: Curs
de epidemiologie, I.M.F. Cluj, 1987.
17. PENCHEON D, GUEST C, MELZER D, MUIR GRAY JA: Oxford Textbook of
Public Health Practice. OUP, 2001.
18. ROTHMAN KJ, GREENLAND S: Modern Epidemiology, 2nd edition. Lippincott
Williams & Wilkins, 1998.
19. SZKLO M, NIETO FJ: Epidemiology. Beyond the basics. An Aspen Publication,
2000.

22
 SUPRAVEGHEREA STĂRII DE SĂNĂTATE A
POPULAŢIEI
Definiţie: Supravegherea este termenul folosit în sănătatea publică
pentru a desemna sistemul de culegere activă sistematică, analiză şi interpretare
a datelor referitoare la sănătate şi care sunt esenţiale pentru planificarea,
aplicarea şi evaluarea măsurilor de intervenţie în sănătate publică, strâns legate
de difuzarea periodică a acestor date celor interesaţi. Last defineşte
supravegherea drept procedura continuă de analiză, interpretare şi feedback a
datelor culese sistematic, folosind metode caracterizate prin caracterul lor
practic, uniform şi rapid, precum şi exact şi complet. În termeni juridici,
supraveghere înseamnă supravegherea sau păzirea unei persoane suspecte sau
deţinute; în cazul bolilor infecţioase, suspectul este boala infecţioasă. Finalitatea
supravegherii este aplicarea rezultatelor în prevenirea şi controlul
îmbolnăvirilor.
Termenul este de origine franceză şi a definit iniţial activitatea de
observare a tuturor aspectelor legate de apariţia şi răspândirea unei anumite
boli, prin culegerea sistematică, prelucrarea matematică, analiza şi apoi
difuzarea sistematică a tuturor datelor relevante referitoare la acea boal ă.
Supravegherea este un tip de studiu observaţional caracterizat drept o
acţiune cu caracter dinamic, de actualitate, cu scop bine precizat şi cu rezultat
concret reprezentat de o intervenţie de sănătate publică nouă sau ameliorată,
având eficienţă sporită comparativ cu situaţia preexistentă. Supravegherea este
esenţială pentru un control prompt şi eficient asupra unei boli şi pentru
prevenirea ei. Chiar dacă adesea este o activitate de rutină, supravegherea poate
deveni o urgenţă în momentul apariţiei unei probleme noi de sănătate publică.
S-a ajuns până la supravegherea sănătăţii populaţiei în contextul realizării unor
concentrări populaţionale însemnate ocazionale, cum sunt cele prilejuite de
marile târguri internaţionale sau de concursuri sportive de mare anvergură tip
campionate mondiale de fotbal. În astfel de situaţii a fost creat un sistem
santinelă naţional automat implicat în supravegherea îmbolnăvirilor cu
participarea zilnică a medicilor de medicină generală.
Trebuie făcută diferenţa între noţiunea de supraveghere în sănătatea
publică, definită ca mai sus, şi termenul de supraveghere medicală, care se
referă specific la supravegherea contacţilor de boli infecţioase pe perioada
incubaţiei maxime a bolii, instituită cu scopul de a depista precoce apariţia
semnelor de boală la cei în cauză.
Termenul de supraveghere nu este identic celui de cercetare
epidemiologică, de care se deosebeşte prin caracterul oportun, prin identificarea

23
problemelor de cercetat, prin difuzarea rezultatelor şi prin legătura cu acţiunea
de sănătate publică.
De asemenea, supraveghere nu este identic cu monitorizare, care
este evaluarea dinamică a proceselor de control sau management; tehnicile de
supraveghere sunt necesare unei monitorizări eficiente.
Sistemele de supraveghere pot fi descrise ca bucle informaţionale, cu
informaţii care provin de la sistemul de culegere a datelor şi se reîntorc la cei
care au nevoie de ele. Bucla este completă când informaţia este aplicată în
practică. Bucla tipică de supraveghere începe să se constituie odată cu apariţia
sau constituirea unui eveniment de sănătate sau cu decelarea lui; urmează
declararea către o autoritate sanitară (cu transferul succesiv al informaţiei de
la nivel local spre central), analiza şi interpretarea datelor reunite, diseminarea
rezultatelor având loc în final.
Istoric
Folosirea datelor de morbiditate şi mortalitate în luarea unor decizii
privind sănătatea comunitară datează de secole. Astfel, pandemia de ciumă de
la mijlocul secolului al XIV-lea a făcut autorităţile veneţiene să angajeze trei
gardieni de sănătate publică pentru a controla şi îndepărta din port corăbiile
având bolnavi de ciumă la bord. Conceptul de carantină s-a născut la sfârşitul
sec. XIV – începutul sec. XV, prin reţinerea în observaţie timp de 40 de zile în
porturile Marsilia, respectiv Veneţia, a călătorilor veniţi aici din zone atinse de
ciumă.
Mult timp, termenul de supraveghere s-a folosit limitat exclusiv la
activitatea de urmărire a contacţilor cu bolnavi de ciumă sau de sifilis pe durata
incubaţiei maxime a acestor boli.
Principiile supravegherii au fost elaborate în prima lor formă de englezul
William Farr, superintendent al departamentului de statistic ă al serviciului
naţional de stare civilă din Londra în perioada 1839 – 1870, prin publicaţii
devenite clasice referitoare la cauzele deceselor şi publicate în 1885 sub titlul
“Vital Statistics”.
În 1946 s-a introdus termenul de supraveghere în S.U.A., în legătură
cu activitatea C.D.C. de a supraveghea starea de sănătate a veteranilor după
reîntoarcerea lor din zone endemice de boli infecţioase. Cu ocazia epidemiei
de poliomielită secundară folosirii vaccinului antipoliomielitic inactivat (a şa-
numitul “incident Cutter”), eveniment considerat la acea dată un dezastru
naţional, supravegherea a fost folosită deosebit de intens. În 1957 a fost pusă
sub supraveghere pandemia de gripă asiatică; acest program de supraveghere a
permis ulterior recomandarea formulei antigenice optime producătorilor
vaccinului antigripal. Alte boli intrate sub regim de supraveghere în S.U.A
sunt salmonelozele şi hepatitele acute virale la începutul anilor ’60. Langmuir
(1963) introduce şi defineşte noţiunea şi activitatea de supraveghere la C.D.C.

24
în conceptul actual. C.D.C publică rezultatele supravegherii a peste 49 de boli,
din care majoritatea sunt cu regim de raportare săptămânală, în Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR), accesibil şi pe Internet (http:www.cdc.org).
In 1988, Institutul de Medicină al SUA a definit cele trei funcţii
esenţiale ale supravegherii:
n evaluarea sănătăţii comunităţilor;
n dezvoltarea politicii de sănătate pe baza ‘diagnosticului
comunitar’ şi prognoza stării sănătăţii publice;
n documentarea furnizării de servicii sanitare necesare,
supravegherea fiind o modalitate de măsurare a impactului programelor.
O.M.S. introduce termenul de supraveghere în 1948, ca urmare a
iniţiativei şi experienţei naţionale a lui Karél Raška, pentru a defini activitatea
centrelor pentru gripă. Începând din anii ‘50, supravegherea s-a aplicat tot mai
larg în domeniul bolilor acute infecţioase, fie ca răspuns la necesităţi naţionale
(de ex. evaluarea amplorii problemei, informarea autorit ăţilor competente sau
responsabile de aplicarea măsurilor de control, evaluarea eficienţei acestor
măsuri etc.), fie consecutiv problemelor create de marile epidemii.
O.M.S. codifică supravegherea în 1968 pe baze globale. La O.M.S.
există unitatea de Supraveghere Epidemiologică a Bolilor Transmisibile (30).
În mod curent, patru boli sunt sub supraveghere internaţională permanentă:
holera, ciuma şi febra galbenă (variola a trecut la istoria medicinii), cărora li s-
a adăugat SIDA din 1981 – raportată internaţional de majoritatea ţărilor lumii.
Utilizarea supravegherii ca metodă de lucru în medicină s-a extins la
multe alte probleme de sănătate cum sunt imunizările, bolile cronice (boli
maligne, boli cardio-vasculare, boli de nutriţie etc.), riscurile ambientale şi
ocupaţionale, obiceiurile şi deprinderile cu influenţe asupra sănătăţii,
accidentele, asigurarea asistenţei sănătăţii, tehnologiile medicale cu rol
preventiv, distribuţia produselor biologice ş.a. Majoritatea ţărilor lumii au
programe naţionale de supraveghere a unor boli.
Definiţia prescurtată a conceptului de supraveghere este “informaţie
pentru acţiune” sugerând aspectul pragmatic, concret, realist al conceptului
de supraveghere.

Supravegherea ca metodă generală

1º. Concret, etapele supravegherii sunt:
- culegerea datelor;
- prelucrarea datelor;
- interpretarea datelor;
- difuzarea concluziilor.
2°. Domeniile de utilizare a supravegherii pot fi foarte diferite:

25
 În mod generic, prin supravegherea bolilor infecţioase se urmăresc
tendinţele evoluţiei bolii funcţie de timp, loc şi persoană.
a. Cunoaşterea aprofundată a unor probleme de sănătate:
- stabilirea istoriei naturale a unei boli, inclusiv descrierea apari ţiei
acesteia funcţie de timp, loc şi persoană, pentru a decela modificări bruşte în
apariţia şi distribuţia bolii supravegheate;
- descrierea modului de manifestare populaţională a procesului epide-
miologic al bolii respective;
- identificarea unor modificări suferite de organismul gazdă (de
exemplu: comportamente cu risc) sau de un agent etiologic (de exemplu:
rezistenţa la antibiotice, chimioterapice, dezinfectante etc.).;
- modificări în practica asistenţei stării de sănătate prin adoptarea unor
măsuri noi de profilaxie şi/sau control a unor îmbolnăviri (ex. purtarea mănuşilor
de cauciuc în timpul executării manoperelor parenterale).
b. Realizarea legăturii dintre cunoaşterea epidemiologică a stării de
sănătate a populaţiei şi intervenţia de sănătate publică:
- stabilirea şi ierarhizarea priorităţilor bugetare în soluţionarea unei
probleme de sănătate;
- stabilirea unor măsuri de prevenire şi/sau control (chimioterapie sau/
şi chimioprofilaxie, intervenţii asupra infrastructurii, alocarea de resurse,
formare de personal etc.);
- evaluarea unei strategii noi de prevenire şi control;
- prognozarea viitorului mod de apariţie şi a tendinţelor evoluţiei
populaţionale a unei boli în scopul anticipării cerinţelor viitoare ale serviciilor
de sănătate.
c. Alte obiective posibile ale supravegherii:
- verificarea pe plan ştiinţific a unor ipoteze cauzale sau demonstrarea
necesităţii executării unor studii şi/sau obţinerii unor date suplimentare în acest
scop;
- depozitarea arhivistică a datelor privind manifestarea populaţională
a unei boli.
- cunoaşterea tendinţelor de evoluţie a factorilor de risc pentru sănătatea
publică. Supravegherea globală a factorilor de risc este considerată ca fiind o
acţiune de perspectivă din mai multe motive:
1. Factorii de risc intervin în determinismul bolilor infecţioase şi
cronice în acelaşi timp; cunoaşterea factorilor de risc ajută la mai buna
cunoaştere şi evaluare a măsurilor de profilaxie şi control a îmbolnăvirilor şi a
strategiilor de promovare a sănătăţii.
2. Factorii de risc pot fi transferaţi dintr-o ţară în alta, la fel ca în
bolile infecţioase: obiceiuri culinare, practici igienice, comportament etc.
Globalizarea comercială şi informaţională antrenează şi globalizarea

26
factorilor de risc, ca de ex. invazia pieţelor asiatice de către alimentele vestice,
extinderea sistemului comercial şi de reclamă al tutunului dinspre ţările
dezvoltate spre cele subdezvoltate. O.M.S. dezvoltă o strategie globală de
supraveghere a factorilor de risc pentru a asigura culegerea standardizat ă a
datelor şi capacitatea ţărilor de a asigura supravegherea factorilor de risc.
Cu alte cuvinte, supravegherea poate fi folosită pentru descrierea şi
supravegherea fenomenelor de sănătate, pentru stabilirea priorităţilor în
domeniul sănătăţii comunitare, ca şi pentru planificarea, aplicarea şi evaluarea
programelor şi intervenţiilor de sănătate publică. Cei implicaţi în realizarea
supravegherii urmează a fi incluşi într-un circuit informaţional al datelor
necesare şi utile supravegherii: populaţie › reţea de asistenţă a sănătăţii › instituţia
care realizează supravegherea › populaţie. Feedback-ul informaţional trebuie
să ajungă la toţi componenţii acestui circuit, dar şi alte persoane, organizaţii
sau autorităţi trebuie să aibă acces la aceste date.
Deşi cercetarea nu constituie o componentă esenţială a supravegherii,
supravegherea poate facilita cercetarea.
Riscul terorismului biologic şi al războiului biologic cresc în contextul
în care microorganismele ce pot deveni armă biologică sunt tot mai multe,
costurile lor de producţie scad şi există grupuri teroriste doritoare a le folosi.
Consolidarea activităţilor de supraveghere a bolilor infecţioase noi presupune
şi capacitatea de a diferenţia izbucnirile epidemice apărute natural de cele
intenţionate. Pentru factorul intenţional se analizează câteva criterii: proporţia
personalului combatant la risc de infecţie, aspectele temporale ale debutului
focarului, numărul cazurilor, tabloul clinic, tulpina sau varianta de agent etio-
logic, impactul economic, localizarea geografică, morbiditatea / mortalitatea,
spectrul de antibioticorezistenţă, sezonalitatea, potenţialul zoonotic,
infecţiozitatea / toxicitatea reziduală, potenţialul terapeutic / profilactic,
modalitatea de transmitere / expunere, condiţiile mereo-climatice, perioada de
incubaţie, concurenţa cu activităţile beligerante ale adversarilor potenţiali.
Supravegherea nu se limitează la problemele de sănătate publică pentru
care există mijloace eficiente de intervenţie. Necesitatea supravegherii este cel
puţin egală în problemele de sănătate mai puţin cunoscute sau mai puţin
controlate.
3°. Caracteristicile sistemului de supraveghere
* simplitate: Simplitatea sistemului implică conceperea şi folosirea
unor formulare simplu de completat, proceduri nerestrictive, programe de cal-
culator “prietenoase” uşor de folosit, posibilitatea de a putea menţine culegerea
datelor la un nivel minim necesar etc.
* sensibilitate: Sensibilitatea sistemului de supraveghere reflecta masura
în care poate identifica toate evenimentele de sănătate în populatia ţintă. Este
acceptabila o sensibilitate scăzuta daca ea este menţinuta constanta pe toată

27
durata supravegherii si evenimentele decelate sunt reprezentative. Impactul
unei probleme de sănătate poate fi evaluat numai folosind un sistem foarte
sensibil.
* credibilitate: Este vorba despre credibilitatea informatiilor descrip-
tive personale – cum ar fi caracteristicile demografice, tipul clinic de boal ă,
expunerea potenţială – culese prin completarea formularelor folosite pentru
culegerea lor.
* flexibilitate: Flexibilitatea sistemului reflectă posibilităţile de a-l
modifica “din mers” pentru a decela noi probleme sau aspecte, de a-l adapta
oricând la standardele de moment ale diagnosticului sau asistenţei medicale.
* acceptabilitate: Acceptabilitatea reflectă masura în care participanţii
la un sistem de supraveghere îl acceptă, fiind convinşi de sistem şi de utilitatea
sa.
* promptitudine: Programarea în timp util a supravegherii se refera la
întregul ciclu al fluxului informaţional, de la culegerea pâna la diseminarea
informatiilor. Este o necesitate impusa de caracterul de urgenţă al problemei si
de tipurile de intervenţie necesare şi disponibile.
* reprezentativitate: Reprezentativitatea denota masura în care
evenimentele decelate prin sistemul de supraveghere se referă la persoane care
au caracteristica de interes în populatia ţintă, justificând si atrăgând resurse
pentru supraveghere.
* cu mare valoare predictivă pozitivă: dacă sistemul de supraveghere
a permis depistarea unei persoane ca având starea de sănătate supravegheată,
acea persoană trebuie să prezinte respectiva stare de sănătate cu foarte mare
probabilitate şi în momentul actual. Cu alte cuvinte, este vorba despre măsura
în care cazurile raportate sunt cazuri reale, iar schimbările măsurate prin
supraveghere reflectă real evenimente din comunitate.
Sistemele de supraveghere constă în reţele de persoane şi activităţi
care, la diferite nivele, întreţin funcţionalitatea procesului, de regulă în cadrul
unor instituţii publice care au sarcina de a ghida prevenirea şi controlul bolilor
transmisibile.
4º. Elementele unui sistem de supraveghere sunt:
- definiţia de caz;
- populaţia sub supraveghere;
- ciclul supravegherii;
- confidenţialitatea;
- atragerea participanţilor la supraveghere.
Calitatea raportării depinde de motivaţia celor care o fac. În afara
obligaţiei legale de a o face, cea mai puternică motivaţie a raportării de calitate
pare a fi includerea raportorilor în echipa nominalizată să realizeze
supravegherea. O altă motivare derivă din conştienţa importanţei şi utilităţii

28
raportării datelor pentru crearea şi aplicarea unor viitoare programe eficiente
de prevenire şi/sau control menite să scadă frecvenţa bolii supravegheate.
Raportarea poate fi stimulată de prezenţa efectivă a medicului epidemiolog cu
rol de consultant tehnic disponibil la nevoie. Includerea datelor raportate în
sinteze clinico-terapeutice puse la dispoziţia practicienilor constituie de
asemenea un motiv puternic stimulator în raportarea datelor respective. Oferta
unor medicamente utile în tratamentul bolii raportate sau a unor recompense
materiale sau a publicităţii ştiinţifice celor care raportează date utile programului
de supraveghere pot avea efect motivant, dar pot crea şi riscul unei supraraportări
fără acoperire reală.
Raportarea, ca şi întregul program de supraveghere, pot intra sub unele
influenţe negative exercitate de un sistem de supraveghere prea complex sau
complicat, cronofag, sau produse de situaţiile în care raportarea antrenează
publicitate negativă pacientului, medicului, spitalului sau comunităţii. Aşa se
explică de ce unele ţări sunt reticente în a raporta anumite boli care le-ar afecta
turismul sau comerţul.
Raportarea datelor necesare funcţionării unui sistem de supraveghere
este cu atât mai uşor de realizat cu cât modalităţile prin care se realizează sunt
mai simple şi compatibile cu un sistem de supraveghere eficient şi sensibil.
Esenţial este ca datele solicitate să răspundă necesităţilor şi aşteptărilor din
partea supravegherii şi să aducă informaţii adecvate realizării unui program
logic şi practic de profilaxie şi control a bolii supravegheate.
a. Definiţia de caz
Instituirea unui sistem de supraveghere trebuie să se bazeze pe o
definiţie de caz clară, completă, exactă şi coerentă, făcută public cunoscută cât
mai larg în cadrul programului de supraveghere – tuturor celor care pot avea
tangenţă cu desfăşurarea sa, inclusiv populaţiei generale. Definiţia de caz utilă
se cere a fi simplă, uşor de înţeles, fără a include elemente clinice şi/sau
paraclinice şi/sau de laborator greu de respectat din cauza complexităţii sau
preţului de cost sau greu acceptabile din partea pacientului.
Definiţia de caz poate varia funcţie de informaţiile necesare, de
metodele de culegere sau de raportare a datelor, de gradul de instruire a
personalului.
Pentru bolile cu latenţă lungă sau cu evoluţie cronică, dezvoltarea unei
definiţii de caz poate fi mai complicată. Etapa iniţială obligatorie este stabilirea
de comun acord a fazei de istorie naturală în care se va monitoriza boala –
asimptomatică, manifestă precoce, manifestă tardivă, deces.
Definiţia de caz poate fi rigidă, chiar dacă este mai puţin specifică. În
cazuri individuale, definiţia de caz trebuie să fie mai ales sensibilă, chiar dacă
aceasta va fi în dauna specificităţii, pentru că în acest fel se încurajează

29
raportarea; ulterior se pune accentul pe specificitate, pe măsură ce sistemul de
supraveghere se consolidează (27).
Trebuie precizat de la început dacă se vor raporta numai cazurile
confirmate pe baza definiţiei de caz a bolii sau se raportează şi cazurile suspecte
de boală care trebuie şi ele să fie cât mai bine definite de la începutul aplicării
supravegherii.
Definiţia supravegherii foloseşte un set limitat de criterii exclusiviste
“da – nu” care poate fi rapid aplicat într-o diversitate de situaţii, pe când
clinicienii adaugă la astfel de criterii înţelegerea lor subiectivă asupra
pacientului. De aici pot surveni unele confuzii când definiţii clasic folosite în
supraveghere se folosesc în alte scopuri, cum ar fi eligibilitatea pentru
rambursarea asigurării sau pentru programele de tratament.
b. Populaţia sub supraveghere
Toate sistemele de supraveghere sunt îndreptate asupra anumitor
populaţii, care pot varia. Uneori, sistemele de supraveghere urmăresc
identificarea tuturor evenimentelor specifice de s ănătate care apar în cadrul
unei populaţii dintr-o anumită zonă geografică bine definită sau dintr-un eşantion
reprezentativ al unor astfel de evenimente (sistem de supraveghere bazat pe
populaţie). Alteori, pot fi selectate locurile ţintă din cadrul unei zone geografice
mai largi, fiind mai convenabile pentru efectuarea supravegherii, pe baza unei
evaluări “à priori” a reprezentativităţii lor şi a dorinţei localnicilor de a participa
la sistemul de supraveghere (eşantionare prin comoditate).
Sistemele de supraveghere bazate pe populaţie includ sistemele de
raportare a bolilor cu declarare obligatorie, care necesit ă furnizori de sănătate
pentru a raporta cazurile către autorităţile sanitare, precum şi sisteme bazate
pe folosirea indicatorilor statistici sanitari, cum se întâmplă în ţările dezvoltate
unde se înregistrează practic toate naşterile şi decesele şi se oferă informaţii
asupra cauzelor de deces. Alte sisteme de acest tip depind de studii concepute
pentru a selecta un eşantion de instituţii sau subiecţi cu caracter reprezentativ.
Astfel de observaţii pot fi folosite pentru supravegherea naţională a unei game
largi de îmbolnăviri, demonstrat a se produce suficient de frecvent şi dispersat
geografic pentru a fi demne de inclus în datele studiului.
În pofida dorinţei sistemelor de supraveghere de a include toate
evenimentele sau indivizii sau măcar o parte reprezentativă a lor din populaţie,
aceasta adeseori nu este realizabil. Din dorinţa de a identifica un grup de
participanţi suficient de interesaţi, doritori şi capabili de a participa la acţiune,
unele sisteme de supraveghere se concentrează asupra unor locuri selectate
nerandomizat, adesea cu intenţia de a include un amestec de participanţi care
reprezintă diferite segmente ale populaţiei ţintă. În astfel de cazuri, populaţia
actualmente sub supraveghere poate fi grupul de populaţie care beneficiază de

30
asistenţă sanitară din partea anumitor unităţi de profil, persoane locuind în anumite
localităţi sau muncind în anumite fabrici etc. (18).
5°. Sursele datelor:
Succesul sistemelor de supraveghere depinde de relaţiile de colaborarea
efectivă şi de utilitatea informaţiilor pe care le produc.
Culegerea datelor trebuie să fie sistematică, regulată, uniformă şi –
mai ales în bolile infecţioase – ţintită şi relevantă.
Cea mai convingătoare atragere o exercită retrocomunicarea informaţiei
către cei care au oferit-o („feedback informaţional”) – prin rapoarte, seminarii,
sau chiar date neprelucrate pe care participanţii urmează să le analizeze singuri,
demonstrând modul util în care datele de supraveghere pot servi la ameliorarea
practică a serviciilor de sănătate sau la edificarea politicilor de sănătate.
Participanţii pot fi atraşi şi prin mijloace mai directe, cu acţiune mai
imediată, cum ar fi plata per caz raportat. Sistemul este indezirabil ca sistem de
rutină, fiind scump şi excluzând spiritul de cooperare voluntară bazat pe interesul
reciproc pentru sănătatea publică. În situaţii limită însă (boli rare sau pe cale
de eradicare) poate deveni eficient (ex. eradicarea variolei).
În fine, pot exista modalităţi legale de convingere pentru participarea
la supraveghere. Raportarea cazurilor de boală poate fi obligaţie de serviciu
pentru sistemul sanitar (medici, spitale, laboratoare). Este o variantă care poate
crea adversităţi între reţeaua sanitară şi cei a căror cooperare pe termen lung
este necesară (ex. raportarea infecţiilor nosocomiale de către secţiile de chirurgie
sau ATI). De asemenea, trebuie avut în vedere că nerespectarea acestui statut
de către furnizorii de sănătate – prin neraportarea cazurilor – poate duce la
persistenţa transmiterii bolii..
OMS enumeră următoarele surse de date necesare sau utile pentru
realizarea supravegherii:
1°. Datele de mortalitate reprezintă cel mai vechi tip de raportare a
datelor despre îmbolnăviri. Au avantajul de a fi oficial cerute şi a fi printre cele
mai complete în majoritatea ţărilor. Astfel de date pot fi extrase din evidenţele
serviciilor de stare civilă, de medicină legală, de evidenţa populaţiei, ale
cimitirelor şi oficiilor de cult, din informaţii de la populaţie etc.
Moartea reprezintă pentru epidemiolog cea mai semnificativă expresie
a unei stări de sănătate necorespunzătoare. Certificatul de deces este un docu-
ment oficial de importanţă extraordinară. Precizarea cauzei decesului poate fi
influenţată de nivelul de cunoştinţe profesionale medicale, interesele medicale,
percepţii, filozofii. Deficienţele apar datorită carenţelor de diagnostic
(corectitudine, înregistrare, raportare) sau din cauza situaţiilor în care decesul
are cauze multiple neierarhizate în ordinea importanţei medicale. Adesea datele
de mortalitate sunt sistematizate şi publicate cu întârziere (săptămâni, luni).

31
 Mortalitatea reflectă incidenţa bolilor care au fatalitate crescută: rabia
şi alte encefalite, SIDA, febra de Lassa, unele febre hemoragice ş.a.
Mortalitatea nu este utilă în estimarea frecvenţei de apariţie a bolilor cu
fatalitate scăzută.
Un exemplu ilustrativ privind utilitatea datelor de mortalitate în
supravegherea evoluţiei populaţionale a unei boli infecţioase este cel a
mortalităţii prin pneumonie şi gripă în sezonul preepidemic şi epidemic. Când
dispunem doar de datele de mortalitate pentru o anumită boală ca unică sursă
de date necesare supravegherii, se poate estima morbiditatea cu aproxima ţie
cunoscând indicele de fatalitate al bolii în cauză..
2°. Fertilitatea este reflectată de certificatele de naştere. Ajută la
aprecieri privind indicii de graviditate, malforma ţii, mortalitatea perinatală,
neonatală şi infantilă.
3°. Datele de morbiditate constituie responsabilitatea principală a
medicului fiecărui pacient şi ele pot proveni din:
- raportările oficiale asupra stărilor de sănătate, conform reglementărilor
în vigoare în majoritatea ţărilor lumii;
- date de laborator (multe incluse în raportările obligatorii ale bolilor);
- evidenţele spitaliceşti (ex. pentru supravegherea unor infecţii dobândite
comunitar sau a unor infecţii nosocomiale, malformaţii, accidente, urgenţe
produse de efectele secundare ale unor medicamente etc.);
- evidenţe medicale primare;
- evidenţe speciale existente (ex. registrul de cancer, registrele de efecte
medicamentoase secundare, evidenţa bolilor profesionale etc.).
Folosirea în supraveghere a datelor de morbiditate au o serie de
avantaje: datele provin din sursă autorizată (medicală), uneori diagnosticul
este confirmat şi prin laborator, de regulă există un sistem oficial de înregistrare
şi raportare a datelor care are o funcţionalitate promptă şi simplă. Există şi
dezavantaje: lipsa înregistrării şi raportării obligatorii a unor boli infecţioase
(mai ales virale), subraportarea cazurilor din motive de ordin funcţional
(motivaţie redusă, probleme secretariale, timp insuficient), incertitudinea
diagnosticului bolii infecţioase (mai ales în lipsa datelor de laborator),
variabilitatea eficienţei raportării – întotdeauna mai crescută în timpul
epidemiilor (cel mai ilustrativ exemplu – variola).
Meticulozitatea cu care se face raportarea cazurilor trebuie corelat ă cu
incidenţa bolii supravegheate. În cazul bolilor rare sau care de regulă lipsesc
dintr-o regiune, se impune o raportare a tuturor cazurilor.
În cazul bolilor comune nu este esenţială raportarea a 100 % din cazuri,
deoarece eficienţa sistemului de supraveghere nu va fi afectată semnificativ de
subraportarea cazurilor acestor tipuri de boli. Modificările în tendinţa evoluţiei
populaţionale a bolii vor reflecta realitatea evoluţiei sale naturale, nu variaţiile

32
sistemului de supraveghere. Aceasta – cu condiţia ca să nu se schimbe metodele
de obţinere a datelor folosite în supravegherea acelei boli la un moment dat şi
pentru o anumită perioadă de timp, iar datele culese să reprezinte un eşantion
reprezentativ a cazurilor apărute.
Orice schimbare a metodologiei de culegere a datelor şi/sau a
metodologiei de raportare a datelor referitoare la inciden ţa apariţiei bolii poate
duce la interpretări eronate ale tendinţelor evoluţiei incidenţei bolii.
4°. Raportarea unor epidemii. Cele mai bune raportări sunt cele din
izbucniri epidemice de grup, cazurile individuale scăpând adesea raportării. Chiar
şi în contextul epidemiilor, cazurile uşoare, atipice şi subclinice riscă să fie pierdute
pentru statistică. Există situaţii în care epidemiile recunoscute la nivel naţional
nu sunt raportate internaţional de teama consecinţelor socio-economice complexe
secundare acestei situaţii (afectarea turismului, comerţului etc.).
5°. Raportarea unor date de laborator. Identificarea agentului etio-
logic al unui caz de boală infecţioasă prin metode diagnostice de laborator este
– teoretic – obligatorie, eventual cu excepţia acelor entităţi clinico-
epidemiologice extrem de caracteristice (rujeolă, varicelă, scarlatină etc.).
Pe lângă identificarea agentului cauzal, laboratorul poate furniza date
caracteristice microorganismului respectiv (chimiosensibilitate, caracteristici
antigenice, serotipare, genotipare, fenotipare).
Diagnosticul serologic poate aduce – indirect – date utile pentru
diagnosticul exact al bolii, dar are dezavantajul duratei impuse de ob ţinerea şi
analizarea a două probe pereche de seruri de la bolnav recoltate la interval de
una – două săptămâni.
Diagnosticul de laborator necesită personal special calificat şi resurse
materiale (tehnice şi financiare) adecvate, mijloace de protecţie specifice în
laboratoare, apă de calitate, sistem corespunzător de refrigerare a probelor,
posibilităţi de sterilizare specifice.
Colaborarea strânsă şi continuă dintre epidemiolog şi microbiolog este
esenţială în supravegherea bolilor infecţioase, ca şi în investigarea şi controlul
focarelor sau epidemiilor sau în utilizarea vaccinurilor. Diagnosticul de laborator
are o importanţă primordială atât în supravegherea pe plan naţional, cât şi la
scară internaţională.
6°. Rapoartele asupra investigării unor cazuri individuale (anchete
epidemiologice) se folosesc în cazul apariţiei unei boli semnificative ca
problemă de sănătate publică într-un loc în care boala nu a existat anterior, în
supravegherea bolilor rare, a cazurilor particulare ale unor boli comune, a bolilor
deosebit de periculoase epidemiologic şi care impun depistare rapidă şi precoce
pentru intervenţie oportună, precum şi a persoanelor care vin din zone endemice.
7°. Rapoartele asupra investigaţiilor în focar. Investigaţiile în focare
se impun în orice izbucnire epidemică, coerent corelate cu boala respectivă.

33
Echipa de investigatori trebuie să includă cel puţin un epidemiolog şi un
microbiolog, dispunând de mijloacele tehnice necesare recoltării şi transportării
corecte a probelor diagnostice, cooperarea dintre cele două specialităţi fiind
“sine qua non” pentru un raport corect şi complet asupra focarului.
8°. Studiile speciale care oferă date despre prevalenţa unei boli (ex.
internările în spitale şi foile de observaţie clinică a bolnavilor din spitale, studii
serologice, studii privind profilul stării de sănătate al unei colectivităţi etc.).
9°. Supravegherea unor indicatori ai bolii:
a. Informaţiile asupra unor animale rezervoare de infecţie sau
a unor vectori sunt importante în supravegherea zoonozelor active şi pasive,
facilitând decizia diagnostică, profilactică sau terapeutică. Supravegherea
acestui fel de boli infecţioase impune realizarea unor echipe complexe
(epidemiolog, veterinar, entomolog).
b. Date demografice şi de absenteism. Aici se includ date
despre sex, vârstă, profesiune, domiciliu, standard economico-socio-cultural
şi alte date personale utile în cunoaşterea mai bună a bolii. Incidenţa cazurilor
poate fi exprimată doar când se cunoaşte corect populaţia la risc de a face
boala (numitorul) şi din care provin cazurile identificate (numărătorul). În
folosirea absenteismului ca indicator în supravegherea unei boli, trebuie ţinut
seama de vârsta specifică la care apare boala şi de structura acelei populaţii pe
grupe de vârstă. Dacă sistemul de asigurări de sănătate este funcţional, datele
privind absenteismul pot fi obţinute şi de aici.
c. Datele de mediu au importanţă mai ales în cazul bolilor a
căror apariţie se corelează cu variaţii calitative şi/sau cantitative ale unor factori
de mediu. Aici se include standardul sanitar, calitatea apei şi hranei, locuinţa,
prezenţa artropodelor vectoare etc.
d. Consumul de produse terapeutice sau profilactice
(medicamente, vaccinuri etc.) trebuie cunoscut, datele respective având
semnificaţii complexe în ceea ce priveşte monitorizarea apariţiei bolii:
aprecierea gradului de acoperire imuno-profilactică a populaţiei din zonă,
creşterea frecvenţei cazurilor care se auto-tratează din proprie iniţiativă şi la
domiciliu înainte de creşterea morbidităţii raportate de unităţile medicale.
e. Informaţii furnizate de presă pot fi adesea primele care
atrag atenţia asupra unei izbucniri epidemice. Mijloacele de informare în masă
pot juca un rol important în atragerea atenţiei populaţiei asupra epidemiei
izbucnite, mărind şansele raportării unor cazuri care altfel ar rămâne neraportate
şi neînregistrate.
10°.Corelarea documentelor legate de viaţa unei persoane.
Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la via ţa unui individ
(naştere, mariaj, divorţ, deces) poate duce la realizarea unui tablou complet şi
complex asupra stării sale de sănătate, a dinamicii ei şi a factorilor care au

34
influenţat-o. Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populaţie este un tabel statistic
ce reflectă aceleaşi aspecte la nivel populaţional. Pentru toate acestea este
necesară o metodologie unitară pentru identificarea fiecărui individ chiar dacă
îşi schimbă numele, pentru abstractizarea şi depozitarea informaţiilor, precum şi
o tehnică de înregistrare fără greşeli şi pentru mult timp a informaţiilor acumulate.
6°. Culegerea şi raportarea datelor necesare supravegherii:
Calitatea unui program de supraveghere depinde direct de calitatea
datelor culese în acest scop.
O cerinţă universal valabilă este cea a asigurării confidenţialităţii datelor
cu caracter de identificare personală raportate, indiferent cine face raportarea
datelor (medic, asistentă, administrator de spital etc.). În acest sens se instituie
limitarea accesului la date individuale delicate, închiderea sigură a încăperilor
şi dosarelor în care sunt păstrate datele, folosirea sistemelor de securitate
adecvate pentru sistemele computerizate.
Există diferite tipuri de supraveghere, deosebite după diverse criterii:
metoda raportării datelor, criteriile de iniţiere a raportării, sediul populaţiei
supravegheate, scopul activităţii.
Supravegherea este foarte uşor de realizat în cazul unor situaţii acute
(epidemii active), folosind aşa-numitul sistem activ de culegere a datelor prin
obţinerea activă a informaţiilor (ex. prin vizitarea regulată a subiecţilor, apeluri
telefonice etc.). Este un sistem operativ, simplu, acceptabil şi sensibil. Un
astfel de sistem poate contribui la îmbunătăţirea şanselor de a obţine date
necesare supravegherii. Supravegherea activă poate fi parte componentă a
sistemului supravegherii de rutină a bolilor infecţioase sau parte a unui sistem
de supraveghere instituit în mod special pentru o anumită boală în cursul unei
izbucniri epidemice a acesteia. Valoarea predictivă a supravegherii active poate
fi slabă din cauza calităţii diagnosticului stabilit în focar şi a supraraportării.
Culegerea datelor în practică este cel mai frecvent realizată printr-un
sistem pasiv de supraveghere, care presupune lipsa contactului direct cu sursa
de informaţii şi se bazează pe raportările de rutină efectuate de reţeaua de
servicii de sănătate asupra unor boli supuse regimului de anunţare, înregistrare
şi declarare obligatorie – nominală sau numerică periodică.
Sistemul pasiv de culegere a datelor uneori poate deveni activ, la cererea
unor nivele organizatorice superioare interesate în supraveghere (DSP, ISP,
MSF etc.).
În unele situaţii se preiau date culese de medici desemnaţi special să ia
parte la studii santinelă iniţiate pentru mai buna cunoaştere a anumitor probleme
de sănătate comunitară. Astfel de studii se fac pe eşantioane omogene de
populaţie, bine precizate şi în zone anume alese. Raportarea prin santinele
poate fi activă sau pasivă, cu frecvenţă a raportării bine precizată de la început.
Medicii santinele pot fi selecţionaţi dintre medicii din asistenţa primară sau dintre

35
medicii specialişti care au şansa majoră de a întâlni cazurile de boală supusă
supravegherii. Sunt folosite mai ales în studiul unor boli rare asociate unei expuneri
specifice care ar putea afecta starea de sănătate a mai multor persoane în
timp. Aceste situaţii se numesc “evenimente santinelă” deoarece ele prevestesc
probleme mai ample de sănătate publică, care vor impune ulterior investigare şi
intervenţie. Este cazul santinelelor folosite în supravegherea gripei în sezon
preepidemic, a infecţiei cu HIV şi virusul hepatici C, a encefalopatiei bovine
spongiforme, a infecţiei cu E.coli O 157 ş.a..
Este posibilă utilizarea secundară a unor date cu conţinut medical,
culese iniţial pentru alte scopuri. Este o alternativă de supraveghere utilizabilă
numai la nivel populaţional deoarece datele sunt de regulă anonime. Metoda
poate fi utilă mai ales pentru încercările de elaborare a unor programe de
intervenţie pe termen lung, dar există riscul unui conţinut medical nesemnificativ
în aceste date adunate per primam pentru a obţine relaţii în alte domenii.
7°. Calitatea datelor:
- calitatea înaltă a datelor culese se poate asigura prin chestionare
corecte, antrenarea anchetatorilor, folosirea unor tehnici computerizate,
verificarea meticuloasă a datelor. Caracterul oportun, reprezentativ, complet,
semnificativ (important) şi corect al datelor sunt trăsături esenţiale pentru
asigurarea calităţii adecvate a datelor folosite în supraveghere. Studiile
epidemiologice pot folosi în supraveghere fie interviuri completate ca formular
şi expediate prin poştă, fie interviurile luate direct, «face-to-face», de personal
antrenat. Ambele sunt alternative tentante, ultimele fiind mult mai scumpe.
Persoanele cu studii sub nivel primar necesită atenţie deosebită la
luarea interviului, nivelul lor de înţelegere a problemelor şi întrebărilor fiind
mai scăzut. De regulă, studiile de acest fel nu primesc răspuns tocmai de la
păturile cele mai cu probleme de sănătate din populaţie (săraci, needucaţi,
vârstnici). Cei care răspund cel mai bine interviurilor sunt «sănătoşii îngrijoraţi».
Succesul unor astfel de studii de supraveghere depind de interesul
subiectului supravegheat / cercetat, respectarea confidenţialităţii, buna reputaţie
a organizaţiilor responsabile de efectuarea studiilor, aprobarea din partea
instituţiilor oficiale, folosirea unei corespondenţe prealabile interviului în cazul
interviului direct, contacte repetate (cel mult trei), intervievatori bine antrenaţi,
chestionare interesante.
- administrarea documentelor cu înregistrarea datelor culese astfel
încât datele să poată fi identificate, sortate, regăsite şi verificate oricând cu
uşurinţă. Documentele trebuie să fie completate corect, să fie confidenţiale
(identificare prin număr de înregistrare în loc de nume).
- prezentarea finală a datelor culese trebuie să fie de o calitate
deosebită (de ex., suma cifrelor din tabele trebuie să fie aceeaşi pe orizontală şi
pe verticală).

36
 - arhivarea datelor este necesară pentru a putea reveni oricând asupra
unor date deja prelucrate şi prezentate, indiferent de motivul revenirii.
8°. Analizarea datelor: datele culese prin supravegherea unei boli
trebuie ordonate, corelate şi analizate periodic, cu o complexitate metodologică
corelată cu necesităţile programului de supraveghere, modul de folosire a
datelor, precum şi timpul, resursele umane şi tehnice disponibile.
Analiza datelor de supraveghere este în general descriptiva si directa,
folosind tehnici epidemiologice standard şi trebuie făcută ţinând seama de
caracteristicile de timp, loc şi persoană ale datelor culese:
a - Factorul timp: Analiza temporală a datelor de supraveghere
impune compararea lor cu perioade similare din trecut. Unul din rolurile
fundamentale ale supravegherii este de a depista variatii temporale neobişnuite
în aparitia unei boli. Aceasta impune ca valorile ‘liniei de bază’ sau ‘aşteptate’
sa fie stabilite pe baza tendinţelor anterioare. De asemenea, trebuie stabilite
anumite criterii pentru a determina când incidenţa observata difera suficient
de nivelele acceptabile pentru a i se acorda o atenţie aparte. În analiza tendinţelor,
adesea trebuie hotărât daca examinarea lor se face pe baza datei când
evenimentele au aparut sau au fost diagnosticate, sau pe baza datei când ele au
fost raportate. Folosind data raportării este mai usor, dar intervin deficienţele
în raportare. Folosirea datei diagnosticului asigura o mai exacta măsurare a
momentului aparitiei bolii. Există şi riscul ca analiza pe baza datei diagnosticului
să ducă la subestimarea incidenţei în intervalele de timp mai recente daca exista
un mare decalaj între diagnosticarea si declararea cazurilor.
În acest context, al factorului temporal, trebuie luate în considerare
cele patru tendinţe de referinţă posibil de întâlnit la oricare stare de sănătate
supusă supravegherii: Tendinţa (trend) seculară (istorică) se referă la tendinţa
de manifestare populaţională a bolii de-a lungul unei perioade îndelungate de
timp (decenii, secole). Tendinţa de evoluţie ascendentă sau descendentă a unei
boli infecţioase poate fi rezultatul imunităţii specifice şi nespecifice şi a
modificării standardului igienic al populaţiei (ex. difteria, tuberculoza).
Periodicitatea reflectă variaţiile temporare la intervale de mai mulţi ani în
cadrul tendinţei seculare şi reflectă variaţii ale imunităţii populaţionale faţă de
agentul etiologic (indiferent dacă este vorba de imunitatea câştigată natural
sau post-vaccinal sau de variaţii antigenice ale agentului cauzal). Variaţia anuală
sau sezonalitatea derivă din particularităţi ale contactelor persoanelor
susceptibile cu izvorul sau rezervorul de agent infecţios sau ale rezistenţei
microorganismului cauzal la factorii de mediu. Izbucnirile epidemice pot fi
uneori descoperite prin analiza datelor de supraveghere a unei boli, mai ales
când cazurile sunt dispersate în populaţie sau în regiune (17, 18, 27). Detalii
sunt prezentate la capitolul despre formele de manifestare popula ţională ale
proceselor epidemiologice.

37
 b - Factorul loc: se poate referi la localizarea sursei sau rezervorului
de agent etiologic, sau la localizarea cazurilor – fie în momentul contractării
infecţiei, fie în momentul debutului clinic al bolii. Măsurile de control asupra
bolii, orientate de datele privind localizarea sursei sau rezervorului de agent
cauzal, pot eşua aparent dacă există surse multiple care nu sunt cunoscute şi /
sau neutralizate integral. Trebuie decis de la început daca analiza se va baza pe
locul unde au aparut evenimentele sau pe locul unde domiciliază cazurile
(funcţie de caracteristicile bolii supravegheate, ambele alternative pot fi – fiecare
la rândul său – importante). Diferenţierea este importanta mai ales ţinând seama
de traficul internaţional actual de călători. Acest criteriu este important si pentru
ca datele de recensământ sunt frecvent folosite la calcularea incidenţei, ele
fiind bazate pe locul rezidenţei. Este mai usor de folosit locul de debut a bolii
decât cel de domiciliu, pentru ca în ultima situatie este necesara excluderea din
calcul a non-rezidenţilor si includerea în calcul a evenimentelor aparute la
rezidenţi pe când se aflau în afara ariei de domiciliu.
c - Factorul persoană: poate fi analizat ca sex, vârstă, naţionalitate,
rasă, nivel al imunităţii, profesie, ocupaţie, stil de viaţă, comportament, obiceiuri,
standard socio-economic şi cultural, antecedente turistice etc.
9°. Raportarea datelor:
Oricine din sistemul sanitar, luând cunoştinţă de existenţa unui caz de
boală transmisibilă sau o suspiciune a unei astfel de îmbolnăviri, este obligat
să raporteze de urgenţă autorităţilor sanitare cazul sau cazurile respective, con-
cordant cu prevederile legiferate legate de acest aspect. Scopul raportării
cazurilor este cel de a oferi informaţiile necesare în mod oportun pentru a se
declanşa investigaţii adecvate şi măsuri eficiente de control de către autorităţile
sanitare din zonă. Schema funcţională a sistemelor operaţionale de raportare
este unică, indiferent de particularităţile legislative locale existente.
În general, rapoartele de supraveghere trebuie adaptate intelectual
destinatarilor. În cazul particular al bolilor infecţioase, datele trebuie prezentate
în mod topic şi relevant. Un raport de succes va avea valoare educativă şi va
furniza informaţii ştiinţifice de actualitate, utile pentru planificare, profilaxie
sau schimbări.
Scopurile raportării pot fi diferite: simpla comunicare cu populaţia,
răspândirea informaţiilor, educarea celor informaţi, precum şi orientarea,
stimularea şi motivarea persoanelor responsabile de efectuarea programului
de prevenire şi control a bolii, recunoaşterea contribuţiei participanţilor la
supraveghere.
Raportul trebuie să sintetizeze datele culese şi să le analizeze. În raport
se discută măsurile de profilaxie şi control preconizate. Raportul poate atrage
atenţia cititorului asupra pericolelor epidemiologice iminente create de boala
supravegheată, asupra unor metode noi de profilaxie şi de control a bolii, a unor

38
metode de investigaţie, ca şi asupra unor date noi relevate de investigaţia de
teren efectuată.
Raportarea se face uzual în patru modalităţi: tabele, grafice, hărţi,
analiza matematică. Frecvenţa raportărilor este variată, funcţie de riscul
reprezentat de boala în cauză, de interesul pe care îl suscită, de necesitatea
diseminării în teren a informaţiilor legate de măsurile de profilaxie şi control –
odată sau de mai multe ori pe zi, săptămânal, lunar, trimestrial sau anual.
Orice sistem de raportare funcţionează în cadrul a patru nivele:
culegerea datelor primare de la nivel local (etapa esenţială, fundamentală),
asamblarea lor la nivel zonal, sinteza naţională şi raportarea la OMS.
Etapa locală poate ocaziona două tipuri de activităţi:
- Raportarea de date referitoare la cazuri individuale. Bolile care trebuie
raportate individual sunt stabilite prin legislaţie specifică în fiecare stat, fiind
precizate responsabilităţile, modalităţile şi căile de trimitere a raportării la nivel
ierarhic superior. În spitale, există cel puţin un responsabil de declararea cazurilor
de boli infecţioase din acea unitate. Raportarea individuală a cazurilor trebuie să
asigure un minim de date despre caz: identitate, sex, vârstă, adresă, diagnostic,
data debutului, data depistării, data raportării, datele de bază ale diagnosticului.
Este posibilă şi raportarea colectivă a cazurilor individuale pe o anumită perioadă
de timp, fără a mai menţiona date individuale despre fiecare caz (ex. 18 cazuri de
angină streptococică în săptămâna 1 – 7 aprilie).
- Raportarea de date referitoare la epidemii. Epidemiile de boli
infecţioase, începând cu ciuma în secolul XIV şi până la pandemia de HIV/
SIDA din secolul XX, toate au condus la conceptul de supraveghere globală a
bolilor infecţioase, cu raportarea imediată ţărilor vecine a apariţiei unei epidemii
într-o ţară (22). Raportarea oricăror manifestări epidemice trebuie asigurată cu
aceeaşi promptitudine ca şi a cazurilor individuale – indiferent dacă sunt boli
de pe lista celor cu declarare individuală obligatorie sau nu, sau dacă sunt de
etiologie cunoscută sau necunoscută (v. în continuare).
Funcţie de utilitatea practică a raportării, bolile infecţioase se pot
clasifica în cinci clase:
Clasa I: Boli cu raportare individuală obligatorie impusă de
Reglementările Sanitare Internaţionale sau de regimul bolilor sub supraveghere
al OMS. Aici există următoarele tipuri de situaţii:
1. Bolile supuse Reglementărilor Sanitare Internaţionale (1969),
ediţia a treia adnotată (1983), actualizată şi republicată (Geneva, 1992), care
precizează existenţa a trei boli carantinabile: ciuma, holera şi febra galbenă.
Se preconizează republicarea unei noi versiuni actualizate în 2002, care va
înlocui lista celor trei boli carantinabile cu prevederea de raportare de urgen ţă
la OMS a oricărei boli care poate avea importanţă pentru sănătate publică
internaţională.

39
 1A. Boli sub supravegherea OMS, a căror listă a fost aprobată de a
22-a adunare generală a OMS: tifosul exantematic, tifosul de recădere,
poliomielita paralitică, malaria şi gripa.
Clasa 2: Boli raportate periodic indiferent de locul apariţiei lor. Se
deosebesc două subclase, funcţie de urgenţa cu care trebuie investigaţi contacţii
şi sursa de agent infecţios, sau de urgenţa cu care se impune luarea măsurilor
de control:
2A: Raportarea cazului de urgenţă către autorităţile sanitare locale,
de unde sunt raportate la eşalonul superior săptămânal prin corespondenţă
(excepţie – primul caz depistat, de ex. de difterie sau febră tifoidă, sau cazurile
cu etiologie sugestivă posibil pentru o activitate bioteroristă, care se anunţă
telefonic sau prin e-mail).
2B: Raportarea periodică a cazului la modul colectiv către eşalonul
ierarhic superior, în cadrul tuturor cazurilor înregistrate (ex. bruceloza, lepra).
Clasa 3: Boli raportate selectiv din zone recunoscute ca endemice. Aici
se include trei subclase: 3A şi 3B se folosesc în primul rând pentru a impulsiona
măsurile de control şi a evalua eficienţa programelor de control în zone de
endemicitate certă, iar 3C este destinat stimulării măsurilor de control sau pentru
culegerea de date epidemiologice esenţiale.
3A: Cazuri raportate rapid în zone în care boala se încadrează în
clasa 2A, situaţie prezentă doar în unele regiuni sau ţări (ex. boala Tsutsuga-
mushi sau febra arenavirală hemoragică).
3B: Raportarea periodică (săptămânală sau lunară) a cazului la
modul colectiv către eşalonul ierarhic superior, în cadrul tuturor cazurilor
înregistrate. Nu se aplică în toate ţările (ex. bartoneloza sau coccidioidomicoza).
3C: Raportarea săptămânală a cazurilor la modul colectiv către
eşalonul local apoi către eşalonul ierarhic superior săptămânal, lunar, trimestrial
sau uneori anual (ex. schistomiaza sau fasciolopsioza).
Clasa 4: Raportarea obligatorie a epidemiilor, raportarea individual ă a
cazurilor nefiind obligatorie. Se raportează numărul cazurilor, încadrarea în
timp, populaţia estimată a fi implicată, modul probabil de răspândire (ex.
toxiinfecţiile alimentare stafilococice, keratoconjunctivitele adenovirale,
sindroame neelucidate).
Clasa 5: Boli a căror raportare de regulă nu este justificată. Aici se include
două clase de boli: boli tipic sporadice sau neobişnuite şi de regulă netransmisibile
de la persoană la persoană (ex. cromoblastomicoza), sau boli care nu impun măsuri
de control prin însăşi caracterele lor epidemiologice (ex. guturaiul).
De menţionat – extrem de important – că majoritatea bolilor sunt
raportabile, dar informaţiile adunate nu sunt valorificate practic şi nu există
retroinformarea către cei care le-au raportat. Aceasta duce la degradarea
funcţionalităţii sistemului inclusiv pentru bolile de importanţă epidemiologică
mare. Raportarea este mai bună la bolile pentru care există sau sunt în curs de

40
evaluare programe eficiente de control, sau informaţiile epidemiologice sunt
solicitate pentru scopuri bine precizate.
Prezentarea datelor din supraveghere poate fi de tip arhival, oferind o
înregistrarea amănunţită a evenimentelor sanitare, sau poate fi pregătită astfel
încât sa comunice mai rapid un numar limitat de aspecte cheie. Prezentarea
tabulara ofera o sursă atotcuprinzătoare de date celor care vor sa le revadă în
amănunţime. Din contra, graficele si hărţile pot imediat sa furnizeze un aspect
cheie sub formă sintetică.
Globalizarea a dus la accentuarea răspândirii bolilor infecţioase, vechi
şi noi. Eforturile internaţionale sunt îndreptate spre controlul răspândirii lor
prin supraveghere globală, un obiectiv major al cărui eşec poate deriva din
insuficienţa raportării epidemiilor de către unele ţări. Actualele ghiduri şi
reglementări referitoare la bolile infecţioase emergente şi re-emergente nu ţin
seama în suficientă măsură de beneficiile neînsemnate şi de repercusiunile
socio-economice disproporţionate pe care le suferă ţările în curs de dezvoltare
în urma raportării unor epidemii.
Pentru a facilita participarea integrală a ţărilor în curs de dezvoltare la
supravegherea internaţională a bolilor infecţioase sunt necesare:
- posibilităţi de diagnostic mai bune şi mai uşor accesibile şi disponibile,
care să permită un diagnostic de calitate oportun care să fie raportat în mod
transparent şi deschis;
- raportarea epidemiilor cu acurateţe, fără tendinţa la senzaţional;
- aderarea tuturor ţărilor la reglementările internaţionale ale O.M.S. şi
la Reglementările Sanitare Internaţionale;
- sprijinirea financiară internaţională a ţărilor care au de suferit de pe
urma respectivelor izbucniri epidemice.
OMS asigură publicarea unor rapoarte periodice asupra supravegherii
bolilor infecţioase de importanţă epidemiologică deosebită şi a unui raport cu
caracter general cu acest subiect, difuzate şi accesibile şi pe Internet, cu website-
uri ale căror adrese sunt publicate în buletinele săptămânale ale OMS (WER):
10º. Difuzarea informaţiilor finale:

Boala Website
Raport complet asupra supravegherii http://www.who.int/emc/surveil
Tripasonomiaza africană http://www.who.int/emc/diseases/tryps
Holera http://www.who.int/emc/diseases/cholera
Denga/denga hemoragică http://www.who.int/emc/diseases/ebola
HIV/SIDA http://www.who.int/emc/disease/hiv
Gripa http://www.who.int/emc/disease/flu
Leishmanioza şi coinfecţia http://www.who.int/emc/disease/leish
Leishmania/HIV
Boala meningococică http://www.who.int/emc/disease/meningitis
Ciuma http://www.who.int/emc/disease/plague
Febra galbenă http://www.who.int/emc/disease/yellow_fever

41
 Concluziile finale ale supravegherii se vor difuza prioritar şi cu caracter
de urgenţă către doi destinatari:
- sursele de date;
- responsabilii în luarea deciziilor – funcţie de şi în concordanţă cu
informaţiile disponibile.
În afară de aceştia, datele finale ale supravegherii pot fi transmise oricui
este angrenat în cunoaşterea şi ameliorarea stării de sănătate publică a
comunităţii respective. Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi fiecare ţară au
publicaţii medicale oficiale periodice prin intermediul c ărora publică date
referitoare la supravegherea bolilor infecţioase şi neinfecţioase (W.H.O. Weekly
Epidemiological Record sau W.H.O. Technical Series la O.M.S., Morbidity
and Mortality Weekly Report în S.U.A. etc.). În Weekly Epidemiological Record
se publică săptămânal lista zonelor geografice în care s-au declarat cazuri din
cele trei boli (holera, ciuma, febra galbenă) cu regim de supraveghere
internaţională precum şi criteriile de alcătuire a listei zonelor geografice
“infectate” cu aceste boli, iar periodic se publică situaţia mondială a
supravegherii infecţiei cu HIV/SIDA. Astfel, pe baza Reglementărilor Sanitare
Internaţionale, includerea unei regiuni geografice pe lista zonelor infectate se
face la primirea:
a) declaraţiei de existenţă a infecţiei, conform Articolului 3 din
Reglementări.
b) semnalării primului caz de ciumă, holeră sau febră galbenă care este
caz nou autohton (nu este nici caz importat şi nici transferat).
c) semnalării infecţiei pestoase la rozătoare domestice sau sălbatice.
d) semnalării activităţii virusului amaril la vertebrate extra-umane
folosind următoarele criterii: fie descoperirea leziunilor specifice febrei galbene
în ficatul vertebratelor indigene, fie izolarea virusului de la orice vertebrat
autohton.
e) demonstrarea prezenţei virusului amaril la ţânţari.
Ştergerea unei regiuni de pe lista zonelor infectate se poate face dac ă:
(a) despre o regiune inclusă pe lista zonelor infectate conform
Articolului 3 se primeşte declaraţie conformă Articolului 7 certificând că zona
este lipsită de infecţia respectivă pentru perioada cerută de Articolul 7.
(b) despre o regiune inclusă pe lista zonelor infectate – conform motivelor
de la punctele b), c) sau d) şi nu Articolului 3 – se primesc declaraţii săptămânale
negative certificând că zona este lipsită de infecţia respectivă pentru perioada cerută
de Articolul 7. În lipsa unor astfel de raportări, zona este ştearsă de pe listă doar
dacă se primeşte o raportare certificând lipsa infecţiei pentru o perioadă specificată
de Articolul 7 ca fiind necesar să treacă de la ultimul caz raportat.
Informarea responsabililor de decizii în politica sanitară în general şi

42
în sănătatea publică în special are un rol educativ decisiv în sesizarea problemelor
actuale şi de perspectivă şi în luarea deciziilor impuse de realitatea din populaţie.
11º. Evaluarea programului de supraveghere: se realizează
analizând sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă,
reprezentativitatea, oportunitatea, simplitatea, flexibilitatea,
acceptabilitatea şi costul programului (chiar dacă uneori analiza cost / eficienţă
este mai dificil de făcut).
12 º. Limitările supravegherii derivă din intervenţia unor factori care
pot crea greutăţi în culegerea şi raportarea datelor: boală insuficient de gravă
pentru a atrage atenţia medicilor, neacordarea atenţiei cuvenite bolii de către
corpul medical, posibilităţi insuficiente de diagnostic de laborator, raportarea
deficitară a cazurilor de către reţeaua sanitară, surse insuficiente pentru
susţinerea şi orientarea adecvat în teren a programului de supraveghere.
13º. Aplicaţii ale supravegherii bolilor infecţioase:
13.1. Fundamentarea programelor de sănătate publică pentru
controlul bolilor infecţioase. Urmărirea permanentă a tendinţelor incidenţei
bolilor infecţioase acute şi a celei a principalelor boli cronice, maligne şi
ocupaţionale oferă baza de date necesară alcătuirii programelor de prevenire şi
control a acestor îmbolnăviri, inclusiv pentru identificarea afecţiunilor cu risc
maxim. Urmărirea şi studierea unor factori ca vârsta, grupa de populaţie,
caracteristicile comportamentale şi culturale, nivelul socio-economic, ocupaţia,
localizarea geografică, sezonalitatea şi alte caracteristici ale bolii sunt importante
pentru identificarea grupului ţintă (cu risc maxim) pe de o parte şi resursele
sanitare, eficienţa economică, voinţa politică şi logistica desfăşurării
programului pe de altă parte.
13.2. Evaluarea programelor de control. Un program de
supraveghere ar trebui să reflecte eficienţa globală a programelor de profilaxie
şi control, dar uneori se cer tehnici de supraveghere special concepute pentru
monitorizarea unei boli noi sau a unui nou program de control sau pentru a se
concentra asupra unei anumite probleme de sănătate publică. Pentru controlul
multor boli infecţioase s-au sugerat supravegherea apariţiei bolii clinic
manifeste, a infecţiei cu sau fără boală, precum şi a apariţiei microorganismului
cauzal în mediul înconjurător. Din 1997, O.M.S. a recomandat instituirea de
programe naţionale de supraveghere a utilizării substanţelor antiinfecţioase în
sectorul uman şi animal. Ca urmare, în unele ţări s-a instituit un program deosebit
de intransigent de supraveghere a riscului de apariţie şi răspândire a rezistenţei
microbiene la antibiotice. Astfel este modelul DANMAP – Programul danez
de supraveghere şi cercetare în materie de rezistenţă antimicrobiană, care culege
date referitoare la consumul de antibiotice umane şi animale şi la rezistenţa la
antibiotice a bacteriilor de origine umană, animală şi din alimente. În afară de
patogenii umani şi animali, se colectează bacterii prezente în mod natural

43
(bacterii indicatoare) în cele trei tipuri de gazde sau medii, bacterii care permit
compararea directă a nivelurilor de rezistenţă. În Danemarca, antibioticele se
pot cumpăra numai cu reţetă şi sunt distribuite numai prin farmacii. Consumul
uman de antiinfecţioase a fost recenzat începând din 1996 pe baza prescripţiilor
onorate de farmacii. Din păcate, nu funcţionează un sistem similar de
supraveghere în domeniul veterinar. VETSTAT este acronimul pentru Veteri-
nary Medicine Statistics, un program danez conceput pentru controlul folosirii
tuturor medicamentelor prescrise în medicina veterinară în Danemarca. Aproape
toate medicamentele veterinare sunt distribuite de farmacii şi numai pe bază
de prescripţie. VETSTAT foloseşte o mare parte din aceeaşi infrastructură creată
în domeniul medicinii umane pentru înregistrarea consumului de medicamente.
Responsabilitatea aplicării VETSTAT aparţine Centrului Danez pentru Zoonoze.
Există două obiective majore: crearea unei baze de cercetare privind rela ţia
dintre consumul şi rezistenţa la antiinfecţioase, apoi stabilirea necesităţii de a
elimina consumul inutil şi incorect de antiinfecţioase în alimentaţia animalelor,
sprijinirea măsurilor de prevenire şi a strategiilor de intervenţie.
13.3. Supravegherea în ţările în curs de dezvoltare. În aceste ţări, cu
resurse medicale şi economice limitate, controlul bolilor infecţioase majore
constituie permanent o prioritate majoră de sănătate publică naţională. Aceasta
se poate realiza doar cu ajutorul unui program de supraveghere simplu, sigur
(de încredere) şi ieftin, care să permită precizarea incidenţei şi prevalenţei
bolii. Un astfel de program trebuie să cuprindă:
- instrumentul de măsură, care să permită sesizarea caracteristicilor
demografice ale populaţiei, mortalitatea şi morbiditatea.
- eşantionarea: trebuie să recurgă la metoda cea mai adecvată unei
anumite situaţii pentru a asigura obţinerea unor date reprezentative. Sunt
preferate metodele standardizate de lucru (ex. “metoda celor o sută” prin care
sunt luaţi în supraveghere o sută de subiecţi din clasele socio-economice de
jos, medie şi înaltă).
- analiza datelor trebuie să recurgă la metode cât mai simple şi realizabile
(ex. calculator de mână, grafice simple).
Desigur, metodele pot varia de la o ţară la alta.
În astfel de zone geografice pot apărea probleme caracterizate drept
urgenţe complexe din punct de vedere al sănătăţii publice. Situaţiile de urgenţă
complexe sunt definite drept situaţiile de război sau conflict civil care afectează
populaţii civile mari, a căror deplasare duce la creşterea semnificativă a
morbidităţii şi mortalităţii. Astfel de populaţii sunt extrem de vulnerabile la
boli transmisibile, mortalitatea generală putând creşte până la 60 % faţă de
nivelul de bază, din care 75 % sunt decese prin boli infecţioase. Bolile cu
impact major în faza iniţială a unei situaţii de urgenţă complexe sunt rujeola,
bolile diareice, infecţiile acute respiratorii şi – în zonele endemice – malaria.

44
TBC şi SIDA pot deveni şi ele probleme potenţial grave în astfel de condiţii.
Peste 65 % din izbucnirile epidemice de importanţă internaţională se produc în
zone afectate de astfel de situaţii (Febra hemoragică de Crimeea – Kosovo,
2001). Termenul de “situaţii cronice de urgenţă complexe” se foloseşte pentru
situaţii de urgenţă complexe de lungă durată – ca acelea din Angola sau Soma-
lia – care sunt în stare de conflict neîncetat de peste un deceniu.
Ca urmare a unei situaţii de urgenţă, populaţia afectată este adesea
deplasată şi reinstalată temporar. Reinstalarea în tabere poate duce la mari
concentrări de populaţie cu deficienţe în asigurarea de adăposturi şi apă şi
canalizare. Riscul crescut de boli transmisibile şi de epidemii în astfel de
populaţii rezultă din:
- Servicii sanitare insuficiente;
- Guvern instabil sau inexistent;
- Conflicte continui care limitează accesul echipelor medicale la
populaţiile afectate;
- Lipsa de materiale sanitare şi medicamente secundară dificultăţilor
logistice;
- Acordarea asistenţei sanitare de către multiple agenţii, fără o
coordonare unitară şi adecvată.
Soluţiile care se pot adopta în astfel de situaţii se orientează după
recomandările O.M.S.
13.4. Supravegherea în cercetarea ştiinţifică. În scop de cercetare, se
pot aplica sisteme de supraveghere specializate pentru diferite boli infec ţioase
sau pentru anumiţi agenţi etiologici microbieni. De exemplu, supravegherea
unor viroze respiratorii sau a unor enteroviroze include eşantionarea sistematică
a populaţiei sau familiilor, testarea anticorpilor specifici şi analiza aspectelor
clinice înregistrate concomitent. Se pot folosi în acelaşi scop şi populaţiile
incluse în studiul unor boli cronice, mai ales în cazul infecţiilor respiratorii.

Aplicaţii particulare ale supravegherii

1. Seroepidemiologia
Definiţie: Seroepidemiologia implică colectarea sistematică a unor
probe de seruri dintr-o anumită populaţie şi testarea lor în vederea precizării
experienţei infecţioase trecute şi prezente a acelei populaţii cu ajutorul testării
de antigeni, anticorpi sau prin măsurarea unor indicatori ai imunităţii mediate
celular. Eşantioanele de ser recoltate pot servi şi la testarea unor markeri
biochimici ai unor boli cronice, la măsurarea unor componente nutritive, pentru
caracterizarea genetică a hematiilor, leucocitelor sau proteinelor serice. Astfel
de studii se execută în populaţii comunitare, rareori “la patul bolnavului” şi se
finalizează în laboratoare specializate.

45
 Denumirea de studii serologice folosită în seroepidemiologie este
echivalentă celei de studii imunologice.
În bolile infecţioase, seroepidemiologia se aplică în două domenii largi
şi cu interferenţe:
a. Obţinerea unor date suplimentare pentru fundamentarea planurilor de
sănătate publică privind bolile infecţioase şi a programelor naţionale de imunizări.
b. Investigarea riscului şi apariţiei unor boli infecţioase, a
comportamentului unor agenţi infecţioşi vechi sau/şi noi în populaţii diferite. De
obicei se studiază mai multe microorganisme concomitent, rareori unul singur.
Folosirea acestei metodologii pentru studiul etapelor premergătoare
apariţiei manifestărilor clinice caracteristice ale îmbolnăvirilor se numeşte
epidemiologie subclinică.
Istoric
Aplicarea de rutină a testului Wassermann la toate cazurile consultate
prenatal în 1916 la Johns Hopkins Hospital pentru depistarea cazurilor de lues
a fost primul pas premergător studiilor ulterioare de supraveghere serologică,
chiar dacă nu a fost cu adevărat o investigaţie sero-epidemiologică. În 1930 s-
a aplicat prima dată (Aycock şi Kramer) testul de sero-neutralizare în studiul
imunităţii antipoliomielitice a unei populaţii. Ulterior numărul exemplelor creşte
în proporţie geometrică: sero-supravegherea gripei (din 1930 – 1932), a febrei
galbene (1932), a poliomielitei (1935) când s-a folosit prima dată computerul
în astfel de scopuri ş.a. Din 1960, O.M.S a decis adoptarea metodei şi a înfiinţat
iniţial trei Bănci de Seruri de Referinţă, dintre care actualmente mai sunt
recunoscute ca atare două (Yale şi Praga).
Metodologia de lucru
A. Obţinerea serurilor. Eşantioanele de seruri se pot obţine din diverse
surse: studii de sero-supraveghere a anumitor boli în populaţii ţintă; examenul
la angajare sau periodic în armată, industrie, sector sanitar; donatori de sânge;
laboratoare de serodiagnostic (premarital pentru sifilis, altele); bolnavi asista ţi
în ambulator sau internaţi în spitale. Cea mai importantă şi mai adecvată metodă
este cea de obţinere a serurilor şi datelor privind starea de sănătate a subiecţilor
dintr-un eşantion corect selectat de subiecţi provenind din populaţia la risc.
Studiile de sero-supraveghere care vizează urmărirea tuturor bolilor infecţioase
prevalente au eficienţa maximă.
B. Alegerea metodelor de laborator se face ţinând seama de criteriile
generale cerute unui test de laborator: simplu, sensibil, specific, de încredere,
capabil să depisteze anticorpi persistenţi în timp, interferenţă minimă cu
inhibitori nespecifici, disponibilitatea unor reactivi satisfăcători, lipsa de
pericol a testului pentru personalul executant. Cele mai recomandate sunt
metoda microtitrării, metodele imunoenzimatice, metodele cu anticorpi
monoclonali ş.a.

46
 Avantajele şi dezavantajele sero-supravegherii
Sero-supravegherea este una din metodele de bază pentru completarea
informaţiilor privind morbiditatea. Avantajele oferite de studiile
seroepidemiologice de cohortă sunt multiple: identifică persoanelor receptive şi
imune la începutul studiului şi permite calcularea raportului dintre infecţiile
inaparente şi aparente, aduce informare exactă privind incidenţa infecţiei şi a
bolii, permite estimarea indicilor de reinfecţie prin raportarea la nivelul preexis-
tent al anticorpilor, asigură identificarea spectrului răspunsului gazdei la infecţie,
conduce la evaluarea separată a riscului absolut al co-factorilor legaţi de infecţie
şi respectiv de boală, permite măsurarea contagiozităţii (ratei de atac) infecţiei şi
bolii infecţioase la contacţii cazurilor clinice incluse în cohorta iniţială.
Testarea anticorpilor tip IgM permite identificarea infecţiilor sau
îmbolnăvirilor acute recente. Testarea lor în seruri perechi recoltate la anumite
intervale în timp (1 – 3 săptămâni de la prima recoltare efectuată la debutul
bolii) permite măsurarea incidenţei infecţiei într-un anumit interval.
Dezavantajul major al sero-supravegherii este cel al costului (timp şi
resurse) şi al efortului impus (recoltarea serurilor, transport etc.).
Utilizarea studiilor seroepidemiologice
1. Studiul prevalenţei unei infecţii/boli infecţioase în populaţie.
Prezenţa în ser la momentul recoltării a unuia sau mai multor anticorpi specifici
diferitor microorganisme constituie prevalenţa anticorpilor. Indicele prevalenţei
anticorpilor reprezintă numărul persoanelor care au un anumit tip de anticorpi
prezenţi la cea mai joasă diluţie, raportat la totalul persoanelor investigate. Ea
depinde de prevalenţa infecţiilor anterioare şi existente, ca şi de durata prezenţei
anticorpilor. Spre deosebire de prevalenţa bolilor infecţioase, indicele
prevalenţei anticorpilor reflectă indicele prevalenţei totale (infecţii subclinice
+ infecţii manifeste) a unei anumite infecţii.
Distribuţia pe grupe de vârstă a anticorpilor faţă de diferite virusuri
aduce informaţii extrem de importante privind dinamica acelor infecţii în
populaţie şi sugerează astfel necesităţile caracteristice de imunoprofilaxie.
2. Studiul incidenţei unei infecţii / boli infecţioase în populaţie. Studiile
clinico-serologice prospective de cohortă permit identificarea subiecţilor dintr-
o populaţie de persoane receptive la infecţia cu un anumit microorganism. În
acest fel, populaţia se poate împărţi în două grupe – receptivi (nu au anticorpi)
şi rezistenţi (au anticorpi). Receptivii pot fi sau nu expuşi riscului contactării
agentului infecţios; nu pot fi interpretate cazurile de boli caracterizate prin
posibilitatea reinfectării sau reactivării infecţiei. Determinările în rândul
receptivilor permit stabilirea incidenţei infecţiei (exprimată prin indicele de
seroconversie), indicele de mortalitate sau de invaliditate specifice prin acea
boală la bolnavi. Păstrarea serurilor permite efectuarea tuturor determin ărilor
la sfârşitul studiului dacă toată cohorta trebuie urmărită.

47
 Există diverse metode de urmărire, testare şi analiză, folosite funcţie de
modul în care s-a conceput studiul şi de posibilitatea testării întregii cohorte la
începutul perioadei de urmărire. Astfel, este metoda cohortei totale, când se
testează întreaga cohortă la începerea şi la terminarea studiului şi cu ocazia
îmbolnăvirii dacă aceasta apare între timp, stabilind în final incidenţa infecţiei
şi/sau bolii după cum în prima probă există sau nu anticorpi specifici. O altă
metodă este metoda cohortei receptive, când sunt testaţi toţi subiecţii la începutul
studiului, apoi se urmăresc numai receptivii. Metoda caz – martor (utilă în
studierea unor boli rare) presupune păstrarea serurilor iniţiale şi finale până la
identificarea tuturor cazurilor, alegerea martorilor pereche dintre cei care au
rămas sănătoşi în cohortă, sau testarea serurilor caz sau martor fără a cunoaşte
apartenenţa lor la unul din grupuri.
3. Serologia diagnostică. Serurile recoltate steril şi în cantitate suficientă
pot servi unor scopuri numeroase: precizarea diagnosticului etiologic al unei
îmbolnăviri, stabilirea spectrului clinic al unui agent infecţios, stabilirea
tendinţelor de evoluţie populaţională a unei infecţii sau boli în decursul anilor,
identificarea cronologică a modificărilor antigenice ale unui microorganism,
stabilirea retrospectivă a debutului unor manifestări epidemice provocate de
un microorganism ş.a.
4. Evaluarea programelor de imunizare în populaţie. Sero-
supravegherea poate corecta interpretările eronate ale clasicei metode de
evaluare a eficienţei unui program de imunoprofilaxie prin prisma morbidităţii
secundare aplicării lui. În practică, se pot folosi studii transversale de sero-
supraveghere pentru a stabili necesităţile de imunoprofilaxie la diferite categorii
de vârstă sau în diverse zone geografice sau la diferite straturi socio-economice.
Urmărirea prospectivă a vaccinaţilor permite: cunoaşterea
persoanelor care dezvoltă răspuns imun specific postvaccinal; calitatea, durata
şi amploarea răspunsului imun postvaccinal; nivelul imunităţii conferit de
îmbolnăvire sau de reinfecţia asimptomatică; gradul difuzării tulpinilor
vaccinale din vaccinurile vii atenuate la contacţii expuşi şi la contacţii receptivi
ai vaccinaţilor. De asemenea, sero-supravegherea periodică a populaţiei
vaccinabile / vaccinate permite identificarea celor care nu au fost vaccina ţi sau
a celor care nu au răspuns adecvat vaccinării.
5. Depistarea agentului etiologic, a unui nou antigen sau anticorp
înainte de cunoaşterea propriu-zisă a unei boli noi (cazul SIDA). În acest scop
se pleacă de la perfectarea unui test serologic pentru triaj de mas ă; se testează
apoi grupuri reprezentative de subiecţi, pe seruri perechi dacă se suspicionează
o boală infecţioasă, iar după stabilirea asocierii cauzale se verifică frecvenţa
asocierii, se exclud alte etiologii şi se determină frecvenţa la contacţii apropriaţi.
Asupra persoanelor cu risc crescut de contractare a infecţiei se fac studii pro-
spective de sero-supraveghere pentru a preciza incidenţa infecţiei, receptivitatea

48
specifică exprimată prin raportul infecţie/boală, spectrul clinico-etiologic şi relaţia
dintre incidenţă şi nivelul anticorpilor.
6. Evaluarea funcţiei imune la populaţia sănătoasă prin dozarea
imuno-globulinelor, testarea anticorpilor circulan ţi (IgM, IgG) şi a imunităţii
mediată celular, depistarea complexelor imune circulante în diverse boli.
7. Interrelaţii cu diverse discipline. Tehnicile seroepidemiologice pot
îmbogăţi cunoştinţele despre legături cauzale posibile dintre boli infecţioase,
boli cronice, cancere, boli de nutriţie şi genetice.

2. Catagrafierea şi supravegherea epidemiologică prin sisteme de informare

geografică (SIG)
Cartografia şi analiza spaţială geografică s-au folosit de mult timp în
epidemiologie. Hărţile au fost fie desenate manual, fie au fost create în insti-
tute specializate graţie unor programe costisitoare de calculator. Progresele
tehnice recente fac posibilă cartografia şi în condiţii de dotare tehnică mai
puţin sofisticate.
Un SIG este descris cel mai adesea ca un sistem format dintr-un
ansamblu de material informatic (calculatoare + servere), programe, date
geografice ºi personal care culeg, stocheazã, mânuiesc, analizeazã ºi afiºeazã
în mod eficient toate formele de informaþii raportate geografic. Cu alte cuvinte,
SIG este un sistem de informare bazat pe variabile geografice ºi care permite
utilizatorului cu uºurinþã sã studieze, sã vizualizeze ºi sã analizeze datele sau
informaþiile la nivel spaþial (geografic). Fiecare informaþie din sistem este legatã
de un anumit context geografic prin coordonate geografice exacte (latitudine,
longitudine, altitudine etc.), caracterizând o unitate medicalã, un laborator, o
localitate, o regiune, o tara sau un grup de þãri. Informaþia poate fi prezentata
ca grafice, diagrame, harti; majoritatea SIG prezintã datele sub forma hãrþilor.
SIG si hărţile produse de ele sunt deosebit de utile pentru consolidarea
procesului de gestiune si analiză a datelor de supraveghere epidemiologică.
Sistemele de comparare geografica standardizate a datelor permit gestiunea
lor riguroasă, convergenţa datelor multisectoriale (ex. date de supraveghere,
date demografice, date asupra mediului şi asupra sistemului sanitar), vizualizarea
si analiza datelor epidemiologice relevante pentru tendinţe, corelatii si
interrelaţii – altfel dificil de evidenţiat.
Utilitatea SIG: Un SIG poate răspunde la cinci întrebări fundamentale:
1. Definirea stгrii de sгnгtate supravegheate: ce este?
2. Localizarea: unde este?
3. Tendinюe: ce s-a schimbat dupг…?
4. Repartizare: care este tipul de repartizare spaюialг?

49
 5. Modelare: Ce se întâmplă dacã…?
Funcţiile SIG pot fi:
1. generarea de hărţi “tematice”.
2. suprapunerea unor tipuri diferite de informaţii.
3. trasarea unor zone tampon în jurul anumitor parametri selectaţi.
4. efectuarea unor calcule specifice.
5. calcularea distanţelor.
6. stabilirea unei legături dinamice între bazele de date şi harţi, cu
actualizarea automată a hărţilor.
7. solicitarea interactivă de informaţii conţinute în hartă, tabel sau grafic.
8. prelucrarea imaginilor (ex. aeriene sau din satelit) pentru integrarea
cu uşurinţă a altor date (ex. temperatura, precipitaţiile, tipurile de sol, modalităţi
de folosire a terenului etc.), cu stabilirea unor corela ţii spaţiale între potenţiali
factori de risc şi apariţia bolilor.
9. oferta de tehnici variate de extrapolare (de exemplu, extrapolarea
datelor dintr-o unitate santinelă la restul teritoriului în care se află santinela).
Cele mai importante aplicaţii ale SIG în sănătatea publică sunt:
1. determinarea repartiţiei geografice şi a variaţiilor prevalenţei si
incidenţei unor stări de sănătate.
2. analiza tendinţelor spaţiale şi longitudinale ale stărilor de sănătate.
3. cartografierea populaţiilor la risc.
4. stratificarea factorilor de risc.
5. evaluarea alocării resurselor în teren (ex. servicii de sănătate, scoli,
puncte de distribuire a apei etc.).
6. planificarea şi focalizarea intervenţiilor.
7. prevederea epidemiilor.
8. monitorizarea în timp a bolilor şi a intervenţiilor.
Etapele funcţional operaţionale ale unui SIG sunt:
1. Determinarea obiectivelor SIG: motivatia folosirii SIG, problema
de rezolvat cu ajutorul SIG, tipurile de analiză care urmează a fi efectuate,
produsele finale ale SIG, cine are acces la SIG.
2. Accesul la hărţi de baze numerice (ex. hărţi indicând limite admin-
istrative, cursuri de apă, căi de comunicaţie etc.) conţinând coordonate de tip
cartezian xy disponibile sub forma de fişiere computerizate.
3. Georeferinţa (georaportarea) seriilor de date de supraveghere
epidemiologică. Regiunii geografice pe care se lucrează i se atribuie un cod
sau o denumire unică standardizată. Referinţele spaţiale ale unui teritoriu trebuie
să corespundă celor ale hărţii de bază digitală. Orice georaportare a unui obiectiv
se face indicând precis coordonatele sale geografice, folosind fie datele de
nivel naţional, fie cele globale (“global positioning system” GPS). SIG sunt
folosite pentru a obţine coordonatele geografice ale unui punct de pe o hartă.

50
Un SIG poate deveni un aparat portabil de poziţionare prin satelit care determină
poziţia exactă a utilizatorului prin transmisiune radio via satelit.
4. Alegerea unui program SIG adecvat: depinde de necesităţile specifice
ale utilizatorului.
5. Procurarea materialului informatic necesar (microprocesor de mini-
mum 32 MB de RAM, 30 MB de RAM disponibili pe hard disc, în Windows
95/NT sau 98).
Programul comun al ONU/UNICEF de cartografiere şi gestiune a
bazelor de date în sănătate publica (“HealthMap”) a dezvoltat sistemul
“HealthMapper” de gestiune a bazelor de date şi cartografie adaptat la diverse
aplicaţii de sănătate publică la nivel naţional, regional sau mondial. Sistemul
conţine o bază de date georaportate standardizate indicând - la nivel de ţară,
regiune, district sau subdistrict – limitele administrative, cursurile de apă,
drumurile, localităţile şi infrastructura sanitară şi socială. Sistemul cuprinde si
o interfaţă prietenoasă de cartografie şi o interfaţă de gestiune de bază de date.

3. Prognoza în epidemiologia bolilor infecţioase – rezultat al supravegherii

Prognozarea este o metodă de estimare a ceea ce se va întâmpla în
viitor, bazându-ne pe extrapolarea actualelor tendinţe. In epidemiologie se mai
numeşte “crearea de scenarii”, în care se pleacă de la o serie de ipoteze asupra
unor posibilităţi alternative.
In prognoză se folosesc diferite modele matematice. Esenţial este faptul
că riscul de a contracta o boală infecţioasă este strâns legat de riscul populaţional
general, pe care îl creează şi îl măreşte, ceea ce este specific bolilor infecţioase.
Rezultă că protejarea unui individ faţă de riscul de infecţie reduce riscul
populaţional, iar intervenţia urmărind protejarea unei anumite proporţii din
populaţie aduce beneficii imediate altor indivizi care nu au beneficiat de acea
protecţie sau care nu au fost vizaţi a fi anume protejaţi.
Aceasta înseamnă că bolile infecţioase necesită instrumente matematice
nelineare deoarece populaţiile (mulţimile) biologice sunt controlate de procese
nelineare. Instrumentele matematice trebuie să fie modificate în concordanţă
cu situaţia prevalentă din comunităţi sau populaţii.
Înaintea stabilirii unei prognoze pentru bolile infecţioase, există câteva
cerinţe preliminare de bază:
a - Cunoaşterea unor date istorice asupra existenţei şi manifestării
populaţionale a bolilor transmisibile în cauză şi asigurarea acurateţei acestor
date (ex. sezonalitatea ş.a.) care se obţin în mod clasic prin supravegherea
bolilor în cauză.
Obstacolele posibile în asigurarea unor date istorice de calitate pot fi
reprezentate de lipsa unor instrucţiuni precise pentru supraveghere stipulând

51
clar toate etapele procesului de supraveghere; lipsa focaliz ării supravegherii
asupra bolilor prioritare; deficienţe în supravegherea cu laboratorul şi în
supravegherea factorilor de mediu; incapacitatea de a institui un sistem de
supraveghere “simplu” (eficient) şi “util” (suficient) în acelasi timp; lipsa
participării sectorului privat, a ONG şi a instituţiilor sanitare independente de
Ministerul Sănătăţii; penuria de personal sanitar calificat; centralizarea puternică
şi rolul slab al serviciilor sanitare periferice; lipsa mecanismelor de feedback
informaţional.
Integritatea şi precizia datelor necesare pentru prognoză presupun ca
datele să fie “sănătoase”, ceea ce implică transparenţă, omogenitate şi caracter
complet în raportarea datelor.
b - Cunoaşterea adecvată a cauzelor schimbărilor petrecute în
trecut. Se presupune identificarea factorilor de mediu, de gazdă (umană) şi ai
agentului patogen cauzal care ar fi putut influenţa comportamentul manifestării
epidemiologice a bolii în trecut. Toţi factorii extrinseci (tehnici, în esenţă) cum
ar fi reclasificarea, introducerea unei noi metode de diagnostic, aplicarea unei
anumite tehnici de intervenţie la un moment dat, ar trebui de asemenea
identificaţi şi luaţi în considerare.
Formarea profesională specifică epidemiologiei este esenţială pentru
înţelegerea tabloului clinico-epidemiologic şi pentru elucidarea factorilor săi
determinanţi.
c – Cunoaşterea acelor factori care ar putea modifica tabloul bolilor
transmisibile în viitor: factori de mediu (schimbări de climă), factori de gazdă
(schimbări ale obiceiurilor şi modului de viaţă), factori care ţin de agentul
etiologic (schimbări genetice). Dintre factorii extrinseci, mai ales cei lega ţi de
introducerea unei metode specifice de intervenţie şi efectele lor asupra imunităţii
colective trebuie clar determinaţi, deoarece ei joacă un rol semnificativ în
evoluţia viitoare a tabloului bolilor transmisibile.
Etapele procesului de prognoză trebuie sa fie reproductibile la nevoie
şi sunt:
1. Definirea scopului prognozei.
• Determinarea bolii de prognozat, care trebuie să fie o boală
transmisibilă prioritară, constituind o problema de sănătate publică prin
amploare sau prin riscul potenţial pe care îl comportă.
• Determinarea orizontului prognozei, adică a duratei perioadei viitoare
în care trebuie stabilită prognoza. Poate exista orizont de scurtă durată (< 3
luni), de durata medie (3 luni - 2 ani) sau de lungă durată (> 2 ani). Prognoza
este cu atât mai exactă şi mai uşoară cu cât orizontul ei este mai scurt.
• Determinarea scopului prognozei, cum şi cine o va folosi. Utilizatorul
prognozei trebuie să-i cunoască limitele, să poată înţelege elementele procesului
previzional şi să ştie cum să utilizeze rezultatele.

52
 2. Identificarea variabilelor care prezintă interes.
• Studiul surselor de date disponibile şi a orizontului lor temporal.
Trebuie ştiut cât de departe în urmă există date disponibile, în ce interval de
timp au fost ele măsurate, sau/şi dacă în trecut au existat schimbări cum ar fi o
reclasificare sau o altă modificare de ordin metodologic.
• Determinarea factorilor epidemiologici (de gazdă, de agent sau de
mediu) şi externi care ar fi putut produce schimbări în trecut sau care ar putea
interveni şi explica istoria naturală a bolii respective.
• Identificarea factorilor epidemiologici relevanţi – intrinseci şi externi
(ex. anumite intervenţii tehnice sau efectul lor asupra imunităţii colective sau
a transmiterii) – care pot modifica în timp tabloul bolii transmisibile studiate.
3. Verificarea fiabilităţii datelor şi pregătirea lor pentru analiză.
• Verificarea fiabilităţii surselor primare de date. Ele trebuie cercetate
şi pentru a obţine date suplimentare corespunzătoare factorilor potenţiali
influenţi care vor fi folosiţi în metodele explicative de prognoză.
• Verificarea integrităţii datelor prin tehnici statistice cum sunt calculul
autocorelării, analiza exploratorie a datelor şi măsurători recapitulative.
• Corectarea oricăror date incoerente, cum ar fi valorile care lipsesc,
observaţiile aberante (neobişnuit de mari sau de mici) şi agregarea datelor pe o
anumita perioadă.
4. Analiza datelor.
• Determinarea caracteristicilor datelor, adică identificarea prezenţei
unei tendinţe – crescătoare sau descrescătoare – şi dacă ea este lineară sau
nelineară, precum şi prezenţa schimbărilor sezoniere sau/şi ciclice.
• Determinarea relaţiilor între diferitele variabile care pot afecta
tabloul unei boli transmisibile, depistarea şi cuantificarea lor prin tehnici
statistice simple cum este măsurarea corelaţiilor.
5. Alegerea a una sau mai multe metode adecvate – cantitative sau
calitative – de prognoză.
• Metodele calitative se folosesc când informaţia cantitativă este
deficitară.
• Metodele cantitative sunt folosite când există date istorice sub formă
numerică şi când tendinţele istorice (trecute) au şanse de a se menţine în viitor.
Ele pot fi numite tehnici de proiecţii cantitative, având complexitate extrem de
variată. Se pot grupa în două mari categorii:
n Metoda explicativă se bazează pe ideea că schimbările variabilei
(boala transmisibilă în cauză) sunt produse sau legate de schimbări ale unor
factori influenţi.
n Metoda seriilor cronologice este focalizată pe foste profiluri de
date fără a se căuta explicaţia schimbării datelor în timp.

53
 6. Folosirea metodei / metodelor de prognoză aleasă / alese
pentru a determina prognoze provizorii presupune dezvoltarea unui model
de prognoză şi aplicarea lui pentru obţinerea prognozelor asupra bolilor
infecţioase care ne interesează.
7. Compararea rezultatelor metodelor de prognoză folosite. Dacă
rezultatele obţinute sunt similare, metodele par a se valida. Daca nu, trebuie
folosite rezultatele complementare obţinute cu diferitele metode utilizate.
8. Formularea prognozei finale se face luând în considerare atât
coerenţa rezultatelor în raport cu schimbările întâmplate, cât şi ipotezele despre
viitor. Dacă rezultatele diferitelor metode de prognoză aplicate sunt concordante,
coroborarea lor va da rezultate finale mai precise dacât rezultatele individuale
ale fiecărei metode în parte.
9. Controlul prognozei şi actualizarea ei.
Recomandări
Pentru stabilirea unui plan strategic mai complet, permi ţând atacarea
problemei bolilor transmisibile, sunt necesare informaţii asupra evoluţiei
viitoare probabile a bolilor transmisibile prioritare, încât deciziile şi alegerile
consecutive să permita stăpânirea acestor boli. Astfel de date pot fi obţinute
prin prognoză, derivând din supraveghere, dacă sunt respectate condiţiile şi
etapele preliminare ale procesului de prognoză.

Abordarea integrată a supravegherii bolilor transmisibile

Eficacitatea controlului (luptei împotriva) bolilor infecţioase se bazează
pe cea a sistemelor de intervenţie care – la rândul lor – se bazează pe eficacitatea
sistemelor de supraveghere a îmbolnăvirilor.
Un sistem funcţional de supraveghere este esenţial pentru furnizarea
informaţiilor care să permită luarea măsurilor de control faţă de bolile infecţioase
considerate prioritare. Sistemul de supraveghere este un instrument de
importanţă capitală pentru luarea deciziilor în sănătatea publica. Un sistem de
supraveghere poate fi folosit la urmărirea, evaluarea şi ameliorarea programelor
de prevenire şi de luptă împotriva îmbolnăvirilor. Datele de supraveghere oferă
informaţii utile în stabilirea priorităţilor, în luarea deciziilor politice, în
planificare, implementare, mobilizarea ţi alocarea de resurse, în prevenirea şi
depistarea precoce a epidemiilor. In fine, supravegherea îmbolnăvirilor asigură
informaţiile esenţiale pentru optimizarea practicii asistenţei medicale şi
ameliorarea raportului cost / eficienţă al strategiei sanitare.
Multe ţări efectuează supravegherea îmbolnăvirilor infecţioase cu
scopul de a monitoriza bolile cu pondere însemnată, a detecta izbucnirile
epidemice ale bolilor infecţioase mai redutabile şi a monitoriza progresele
realizate în atingerea ţintelor naţionale şi internaţionale fixate în controlul sau
eradicarea bolilor infecţioase endemice.

54
 Datele naţionale de supraveghere a bolilor infecţioase sunt culese prin
programe sub diferite autorităţi: în principal Ministerul Sănătăţii, dar posibil şi
Ministerul Agriculturii şi cel al Mediului (factori de mediu, produse alimentare,
animale şi plante) şi altele. Se adaugă datele culese de diferite instituţii
academice sau de cercetare, sectorul privat şi ONG. In cadrul sectorului sanitar
din diverse ţări, sistemele de supraveghere pot funcţiona în paralel, uneori
chiar complet independente. Aspectul poate fi amplificat în cazul intervenţiei
unor donatori externi puternici care finanţează programe specifice de
supraveghere si control.
Stabilirea activităţilor de supraveghere în cadrul programelor verticale
permite păstrarea unei legături strânse între activităţile de supraveghere şi con-
trol. Printre alte noutăţi prioritare care trebuie studiate, supravegherea rezistenţei
microorganismelor faţăde substanţele antiinfecţioase trebuie tratată vertical şi
orizontal.
Supravegherea integrată a bolilor transmisibile însumează toate
activităţile care constituie sistemul naţional de supraveghere. Toate aceste
activităţi se integrează într-un sistem unitar, înscris în contextul mai larg al
sistemului naţional de informare sanitară.
Conceptul de supraveghere integrată a bolilor transmisibile vizează
toate activităţile de supraveghere dintr-o ţară ca pe un serviciu public comun
care îndeplineşte mai multe funcţii folosind structuri, proceduri şi personal
similare.
Sistemele specializate de supraveghere sunt importante mai ales acolo
unde supravegherea este complexă şi necesită date specifice. De exemplu,
programele de eradicare şi eliminare necesită programe puternice de
supraveghere, care să permită decelarea fiecărui caz de boală. Chiar dacă unele
programe de control asupra unor boli necesită date specifice, întotdeauna sunt
necesare activităţi de bază similare (depistarea cazului, raportarea, investigarea,
confirmarea, analiza, interpretarea şi intervenţia) şi activităţi de sprijin (norme
standardizate de supraveghere, formare epidemiologică, supervizare,
cartografie, comunicare, sprijin cu laboratorul, resurse financiare).
Personalul care contribuie la realizarea sistemului naţional de
supraveghere şi de intervenţie constituie cea mai valoroasă componentă a
sistemului de supraveghere. Participanţii la sistemul de supraveghere trebuie
formaţi adecvat sarcinilor care le revin, în cadrul unui proces formativ iniţial,
urmat de o formare profesională continuă la locul de muncă, conform
conceptului de reţea naţională unică de competenţe profesionale. În cadrul
conceptului de formare integrata multispecializată faţă de mai multe boli
infecţioase, formarea epidemiologilor de teren va oferi competenţe generale
de supraveghere şi intervenţie faţă de multe boli, posibil de aplicat practic la
toate nivelele asistenţei sanitare, răspunzând oricăror necesităţi indiferent de

55
boală. Aceasta poate fi decisiv în cazul izbucnirii unor focare de boli neprevăzute
de sistemul de prognoză.
Acelaşi concept trebuie abordat în formarea specialiştilor de laborator,
mai ales pentru tehnici similare (microscopie, serologie etc.) folosite în
diagnosticarea unor boli infecţioase diferite. Trebuie încurajată însuşirea unor
cunoştinţe fundamentale de laborator de către epidemiologii de teren, respectiv
a unor noţiuni fundamentale de epidemiologie de către personalul de laborator.
Aceasta va asigura înţelegerea reciprocă a necesităţilor profesionale reciproce
în activităţile antiepidemice conexe cu supravegherea.
Este esenţial ca în sistemul naţional de supraveghere să existe şi să
funcţioneze mecanismele de feedback informaţional.
Adoptarea unui concept integrat vizând raţionalizarea şi consolidarea
activităţilor de supraveghere a bolilor infecţioase impune un organism naţional
de coordonare, cu putere de decizie în reorientarea priorităţilor şi resurselor
funcţie de evoluţia necesităţilor. Coordonarea naţională poate asigura
supervizarea de ansamblu, identificarea unor acţiuni sinergice potenţiale şi
elaborarea de norme pentru sistemul de supraveghere.
La nivel regional este necesară o coordonare a activităţilor naţionale
pentru stabilirea priorităţilor, standardizarea şi consolidarea capacităţii de reacţie
epidemiologică şi de laborator faţă de diferite boli infecţioase. Adesea sunt
necesare capacităţi regionale specifice de intervenţie (laboratoare regionale de
referinţă, echipe regionale de răspuns antiepidemic, stocuri regionale de
vaccinuri şi medicamente etc.).
La nivel internaţional, necesitatea coordonării supravegherii se
accentuează odată cu intensificarea globalizării traficului şi comerţului.
Spectrul morbidităţii infecţioase reflectă dinamismul lumii microbiene.
De aceea, sistemele naţionale de supraveghere şi control asupra bolilor
infecţioase trebuie să îşi revadă periodic obiectivele. Priorităţile unui sistem
naţional de supraveghere ţin seama de ponderea diferitelor boli infecţioase din
ţară, dar şi de modificările regionale şi mondiale în epidemiologia bolilor şi de
posibilul lor impact. O atenţie deosebita trebuie acordată apariţiei rezistenţei
la substanţe antimicrobiene, posibilităţii apariţiei unor boli infecţioase noi,
precum şi impactului unor modificări de mediu ambiant. In fine, trebuie ţinut
seama de obiective mondiale cum ar fi programe de eradicare şi eliminare a
unor boli.
Dificultăţile legate de culegerea rapidă a datelor specifice unei boli au
condus la conceptul culegerii de informaţii despre sindroame. Exemplul cel
mai convingator este cel al programului de eradicare a poliomielitei, unde se
supraveghează sindromul de paralizie acută flască (PAF). Sindromul PAF poate
fi produs de factori infecţioşi sau neinfecţioşi, dar depistarea lui declanşează
imediat alerta sistemului de supraveghere a poliomielitei. De şi este nespecific,

56
sistemul de supraveghere a unei boli prin sindroame are avantajul unei definiţii
de caz stabilă şi simplă, a fiabilităţii (se raportează doar ceea ce se vede), a
raportării imediate (fără examene de laborator), a acoperirii mai largi care
permite depistarea bolilor emergente, plus evitarea efectului de etichetare şi
apoi ostracizare / stigmatizare legat de unele boli.
Este necesar un plan naţional de consolidare a supravegherii bolilor
principale / prioritare din ţara respectivă. Succesul programelor naţionale de
supraveghere depinde decisiv de nivelul voinţei politice şi de susţinerea
financiară în această direcţie. Investiţiile în supraveghere trebuie să ţina seama
de ceea ce deja s-a investit pentru susţinerea programelor de control, eliminare
sau eradicare, transformând astfel de eforturi de durata limitată într-o
întreprindere de lungă durată, concentrând eforturile – de exemplu – pe
programul de eradicare globală a poliomielitei.
Deoarece supravegherea bolilor este componenta de bază a sistemului
informaţional sanitar naţional, ameliorarea sa şi a intervenţiei trebuie realizate
în colaborare cu agenţiile de dezvoltare (internaţionale, guvernamentale sau
non-guvernamentale).
In mod cert, coordonarea supravegherii şi intervenţiei permite
raţionalizarea ambelor activităţi, reduce costurile şi ameliorează eficacitatea
globala a sistemului naţional de supraveghere. Edificarea sau consolidarea
capacităţilor naţionale şi regionale trebuie să se bazeze pe patru elemente:
formarea în epidemiologie, consolidarea laboratoarelor, ameliorarea
infrastructurii mijloacelor de comunicaţie, acordarea unei atenţii speciale
sectorului de asistenţă primară – public sau privat – care constituie prima linie
în supraveghere.
Capacitatea autorităţilor de sănătate publică de a reacţiona rapid la
sesizarea – indiferent de sursă – a unei izbucniri epidemice, este esenţială pentru
eficienţa şi credibilitatea întregului sistem de supraveghere. Conceptul
competenţei polivalente a specialiştilor este fundamental pentru ameliorarea
sistemelor naţionale şi regionale de supraveghere.
Trebuie precizati indicatorii de calitate ai sistemului de supraveghere
şi de intervenţie polivalentă, folosind atât indicatori universal acceptaţi, cât şi
indicatori specifici situaţiei naţionale şi sistemului naţional de supraveghere.
Eficienţa şi eficacitatea sistemelor de control al bolilor infec ţioase
depind radical de calitatea sistemelor de supraveghere şi intervenţie asupra
acestor boli la nivel naţional.
Conceptul de supraveghere integrată sau de supraveghere a mai multor
boli include totalitatea activităţilor conexe cu supravegherea ca fiind un serviciu
public comun, apelând la structuri, metode, personal şi alte resurse similare.
Aceste activităţi cuprind funcţiile esenţiale ale supravegherii, depistarea şi
înregistrarea cazurilor, confirmarea (clinico-epidemiologic ă şi de laborator) a

57
cazurilor, raportarea cazurilor şi retroinformarea, analiza şi interpretarea datelor,
măsurile care se impun (investigarea focarului, îngrijirea adecvată a cazurilor,
activităţile preventive populaţionale, ajustarea programelor).
Funcţiile de sprijin care permit o supraveghere eficace sunt: existen ţa
unor norme şi mijloace de supraveghere adecvate, formarea profesională,
supervizarea, comunicarea, resurse adecvate şi suficiente, mijloace de laborator.

Evaluarea sistemelor de supraveghere

În 1988, CDC publica primul „Ghid pentru evaluarea sistemelor de
supraveghere”, în dorinţa de a ameliora utilitatea publică a resurselor din acest
domeniu. Principalele domenii pe care acel ghid le considera necesar a fi evalu-
ate sunt:
- integrarea sistemelor de supraveghere şi de informare sanitară;
- stabilirea datelor standard;
- schimbul electronic de date sanitare;
- schimbări ale obiectivelor supravegherii pentru a ameliora
capacitatea de răspuns a reţelei de sănătate publică la probleme nou apărute.
Acesta este contextul în care CDC în colaborare cu autorităţile sanitare
implementează Sistemul Naţional Electronic de Supraveghere a Bolilor
(NEDSS), care va permite în final legarea şi integrarea electronică a tuturor
sistemelor de supraveghere, cu folosirea unor metode standard, realizarea unei
infrastructuri de comunicaţii unică bazată pe principiile informaticii de sănătate
publică, precum şi puncte de vedere comune şi unitare referitoare la accesul,
schimburile şi confidenţialitatea datelor.
Evaluarea sistemelor de supraveghere în sănătatea publică urmăreşte
să testeze dacă problemele de sănătate publică sunt monitorizate eficient şi
eficace, oferind şi soluţii pentru ameliorarea calităţii, eficienţei şi utilităţii
sistemelor când este necesar. În esenţă, sunt evaluate caracteristicile de bază
ale oricărui sistem de supraveghere: simplitatea, flexibilitatea, calitatea datelor,
acceptabilitatea, sensibilitatea, capacitatea de predicţie pozitivă,
reprezentativitatea, promptitudinea şi stabilitatea. În legătură cu aceste calităţi
ale sistemelor de supraveghere, aspectele de informatică medicale vizate sunt:
utilizarea de programe (hardware şi software) comparabile interfaţă standard
pentru utilizatori, format standard al datelor, codificare standardizată a datelor,
control de calitate adecvat al datelor, aderenţa la standardele de confidenţialitate
şi securitate a datelor.
Evaluarea sistemelor de supraveghere trebuie să implice toate acele
persoane şi instituţii care pot fi consideraţi folosesc datele de supraveghere
pentru promovarea stilurilor sănătoase de viaţă şi pentru prevenirea şi controlul
bolilor şi traumatismelor: practicieni din domeniul sănătăţii publice, practicieni

58
din domeniul asigurării sănătăţii, reprezentanţi ai comunităţilor afectate, oficialităţi
guvernamentale la toate nivelurile, organizaţii profesionale şi particulare non-
profit.
Evaluarea unui sistem de supraveghere în sănătatea publică implică
descrierea a trei aspecte:
a) importanţa evenimentului de sănătate supravegheat, reflectată de
indici de frecvenţă (ex. incidenţă, prevalenţă, morbiditate, mortalitate etc.) şi
de exprimare sintetică a stării de sănătate a populaţiei (ex. ani de viaţă ajustaţi
calitativ [QALYS]), indicatori de gravitate (ex. indici de spitalizare, indice
caz/fatalitate etc.), inechităţi asociate, costurile asociate, gradul de prevenire
posibilă, tendinţa clinico-epidemiologică posibilă a evoluţiei în lipsa intervenţiei
profilactice, interesul public.
b) scopurile şi modalităţile de lucru ale sistemului de supraveghere:
existenţa şi respectarea definiţiei de caz, integrarea cu alte sisteme de
supraveghere şi informare sanitară, prelucrarea oportună şi corectă a datelor,
mijloacele informatice disponibile şi folosite, respectarea confidenţialităţii şi
utilizării adecvate a datelor.
c) resursele operaţionale ale sistemului: finanţarea, necesităţi de resurse
umane, alte resurse (deplasări, formare profesională, consumabile, echipament
tehnic, alte servicii conexe – telefoane, poştă, acces la Internet, asistenţă
informatică etc.).
Evaluarea trebuie astfel orientată încât să asigure în final că resursele
şi timpul disponibile sunt folosite cu maximă eficienţă.
Se cer dovezi credibile despre performanţa sistemului de supraveghere,
indicând nivelul de utilitate al sistemului prin prisma ac ţiunilor de prevenire şi
control consecutive analizei şi interpretării datelor din sistem.
Este obligatorie analizarea calităţilor şi atributelor sistemului de
supraveghere:
- Simplitatea: cantitatea şi felul datelor necesare pentru depistarea unor
evenimente de sănătate publică (conform definiţiei de caz), cantitatea şi felul
altor date referitoare la cazurile depistate (demografice, comportamentale, de
expunere), numărul instituţiilor implicate în primirea rapoartelor de caz, gradul
integrării cu alte sisteme de supraveghere, metodele culegerii datelor, gradul
de urmărire necesar pentru actualizarea datelor despre cazuri, administrarea
datelor, metodele de analiză şi difuzare a datelor, necesităţile formative ale
personalului, timpul necesar pentru întreţinerea sistemului.
- Flexibilitatea: capacitatea de adaptare a sistemului la schimbări ale
necesităţilor de informare sau de operare ale sistemului cu acelea şi resurse.
- Calitatea datelor: în ce măsură datele înregistrate în sistem sunt com-
plete şi valide. Datele de calitate înaltă au un procent redus de răspunsuri

59
“necunoscut” sau “necompletat”. Calitatea datelor este influenţată de
performanţa testelor de screening sau diagnostic, de calitatea chestionarelor,
de competenţa personalului, de rigurozitatea administrării datelor.
- Acceptabilitatea este reflectată de gradul de participare a partenerilor
şi viteza cu care au acceptat participarea, indicele şi gradul de completare a
chestionarelor (dacă se operează cu chestionare), indicele de raportare (de către
medici, spitale, laboratoare), promptitudinea raportării cazurilor.
Acceptabilitatea unui sistem de supraveghere este influenţată de importanţa
evenimentului pentru sănătatea publică, recunoaşterea contribuţiilor personale
a participanţilor, difuzarea datelor finale către cei interesaţi, capacitatea
sistemului de a răspunde la sugestii sau observaţii, consumul de timp raportat
la timpul disponibil, uşurinţa şi costul raportării, asigurarea legislativă a
confidenţialităţii datelor şi capacitatea sistemului de a o proteja, prevederile
legiferate privind culegerea şi raportarea datelor, gradul de participare al
comunităţii în care operează sistemul.
- Sensibilitatea sistemului de supraveghere trebuie considerat la două
niveluri: raportarea bolii sau evenimentului supravegheat, respectiv capacitatea
de depistare a epidemiei şi de a monitoriza evoluţia dinamică a numărului de
cazuri. Pentru măsurarea sensibilităţii sistemului sunt necesare date externe
sistemului pentru a determina frecvenţa reală a fenomenului urmărit, validarea
datelor culese prin sistem, precum şi estimarea numărului total de cazuri sub
supraveghere prin tehnici de captură - recaptură. Un sistem de supraveghere
scăzută poate fi menţinut şi util pentru monitorizarea tendinţelor fenomenului
supravegheat dacă sensibilitatea sistemului rămâne constantă în timp.
- Capacitatea de predicţie pozitivă (proporţia de cazuri care prezintă
deja evenimentul supravegheat) se bazează pe confirmarea cazurilor raportate
de sistemul de supraveghere. Efectul predicţiei pozitive asupra utilizării
resurselor de sănătate publică trebuie luat în considerare la două nivele – al
depistării cazului şi al depistării epidemiei.
- Reprezentativitatea reflectă acurateţea cu care este descrisă apariţia
în timp a evenimentului supravegheat de către sistemul de supraveghere şi
distribuţia lui în populaţie funcţie de loc şi persoană. Reprezentativitatea ar fi
reflectată de compararea caracteristicilor evenimentelor raportate şi cele ale
tuturor acelor tipuri de evenimente existente. Chiar dacă ultimul aspect este
mai dificil de cunoscut, el poate fi reflectat de caracteristicile populaţiei (vârstă,
status socio-economic, acces la asistenţă medicală, localizare geografică),
tabloul clinic al bolii sau evenimentului, practicile medicale dominante, sursele
multiple de date. Este suficient studiul reprezentativităţii sistemului de
supraveghere pe un eşantion de populaţie supravegheată. Un beneficiu real din
evaluarea reprezentativităţii sistemului este identificarea acelor subgrupe de
populaţie care ar trebui eliminate sistematic din raportare din cauza metodelor

60
improprii de supraveghere care li se pot oferi/aplica. Deoarece un sistem de
supraveghere urmăreşte în principal să descopere grupuri la risc crescut şi apoi
să orienteze şi să evalueze măsurile de prevenire şi control, la judecarea
reprezentativităţii sistemului trebuie ţinut seama de calităţile şi slăbiciunile
acestuia (erori, bias-uri, raportări diferenţiate sau diferite pe subgrupe de
populaţie etc.).
- Promptitudinea reflectă viteza cu care se desfăşoară etapele sistemului
de supraveghere, atât în ce priveşte depistarea cazurilor, cât şi a epidemiei.
- Stabilitatea sistemului de supraveghere se referă la capacitatea
funcţională a sistemului (complet şi prompt). Se analizează omisiunile
sistemului, timpul şi costul necesare pentru reparaţii ale tehnicii utilizate, timpul
efectiv (actual şi optim) pentru toate etapele de activitate ale sistemului.
Concluziile evaluării unui sistem de supraveghere trebuie comparate
cu standarde acceptate şi acceptabile în domeniu. Ele trebuie să exprime clar
dacă sistemul se adresează sau nu unei probleme importante de sănătate publică
şi dacă şi-a atins obiectivele. Recomandările finale sunt fie de continuare a
funcţionării sistemului, fie de schimbare a acestuia, ţinând seama de costurile
sistemului şi de atribuţiile sale. Adesea relansarea unui sistem de supraveghere
este mai costisitoare decât menţinerea lui cu ameliorările de rigoare necesare.

Definiţii în supraveghere
Acceptabilitatea măsoară voinţa celor care conduc supravegherea şi a
celor care furnizează datele de a produce date cu mare acurateţe şi consistenţă
şi la timp.
Boli raportabile sunt boli care – în conformitate cu reglementările
legiferate existente – trebuie raportate autorităţilor de sănătate publică sau altor
autorităţi cu autoritate pertinentă, în cazul în care apar astfel de cazuri de boală.
Boli transmisibile (infecţioase) sunt boli produse de un anumit agent
cauzal infecţios sau de toxina / toxinele acestuia, ca rezultat al transmiterii lui
sau a derivatelor sale, de la un subiect uman sau animal infectat sau de la un
rezervor de agent infecţios, la un organism gazdă receptiv – în mod direct, sau
indirect prin intermediul unui alt organism gazdă intermediară, a unui vector
sau a unui factor neanimat din mediul de viaţă.
Caz poate fi considerat acea persoană care are o anumită boală sau
stare de sănătate sau condiţie care întruneşte criteriile definiţiei de caz atunci
când se urmăreşte supravegherea sau investigarea epidemiei. Definiţia de caz
pentru scopurile supravegherii sau investigaţiei nu trebuie să fie identică cu
definiţia clinică a cazului.
Clasificarea cazurilor este gradată în caz suspect / caz probabil / caz

61
confirmat. Clasificarea este utilă mai ales când raportarea cazurilor este extrem
de importantă (ex. febra Ebola) sau când există dificultăţi în stabilirea
diagnosticului de certitudine (de ex. când sunt necesare examinări de laborator
specializate).
Contact (al unei infecţii) poate fi considerat o persoană sau un animal
care a venit în legătură cu un alt subiect uman sau animal infectat sau cu un
factor contaminat de mediu în aşa fel încât a putut prelua infecţia.
Definiţia de caz reprezintă un set de criterii care trebuie întrunite de
către un subiect pentru a putea fi considerat drept caz de o anumită boală
supravegheată sau investigată în contextul unei epidemii. Definiţia de caz se
bazează pe criterii clinice, de laborator sau combinaţia acestora cu elemente de
timp, loc şi persoană.
Depistarea activă a cazului desemnează procesul de găsire a cazurilor
sau evenimentelor de sănătate supuse supravegherii.
Depistarea cazului = găsirea activă a cazului.
Eliminarea se referă la reducerea transmiterii cazurilor până la un nivel
scăzut predeterminat (ex. 1 caz de tuberculoză la un milion de locuitori).
Endemia defineşte existenţa constantă a unui agent infecţios sau a
unei boli infecţioase într-o zonă geografică sau populaţie; termenul se poate
folosi şi referitor la prevalenţa infecţiei sau bolii în zona sau populaţia în cauză.
Expresia “boală endemică” are înţeles similar.
Epidemia desemnează apariţia într-o populaţie sau regiune geografică
bine precizate a unei îmbolnăviri, comportament specific legat de sănătate sau
a altor evenimente legate de sănătate, cu o amploare sau la un nivel evident
peste cel normal aşteptat a se produce. Numărul cazurilor care indică prezenţa
epidemiei variază cu agentul etiologic, mărimea şi tipul populaţiei, antecedentele
infecţioase, momentul şi locul apariţiei.
Eveniment de sănătate este orice eveniment legat de sănătate unui
individ (ex. apariţia unei îmbolnăviri, efecte secundare ale unei vaccinări,
internarea în spital etc.).
Expunerea Situaţia de vecinătate sau contact cu o sursă de agent
infecţios astfel încât agentul să se transmită eficient la subiectul în cauză.
Flexibilitatea măsoară capacitatea sistemului de supraveghere de a se
adapta uşor la noi cerinţe de raportare ca răspuns la schimbările naturii sau
importanţei unui eveniment de sănătate, a populaţiei monitorizate, sau a
resurselor disponibile.
Gradul de generalizare / validitate / reprezentativitate sunt cele
trei grade de semnificaţie epidemiologică care se pot obţine din prelucrarea
informaţiilor obţinute de sistemul de supraveghere dintr-o populaţie ţintă.
Gradul de raportare arată proporţia dintre numărul de raportări primite

62
faţă de cel aşteptat. Se exprimă ca “% raportări din total cazuri existente” (ex.
raportare 50 % dacă au raportat jumătate din localităţile afectate, sau raportare
66 % dacă sunt raportate 12 din 18 cazuri cunoscute).
Gruparea (cluster) unor evenimente sau boli relativ neobişnuite în
timp şi/sau în spaţiu până la nivele care se consideră a depăşi nivelul aşteptat a
fi atins în mod întâmplător.
Incidenţa arată numărul cazurilor de boală nou apărute într-o anumită
populaţie şi într-o perioadă precizată de timp.
Indicatorii de performanţă reprezintă anumite măsurători specifice
referitoare la funcţionarea sistemului de supraveghere sau de raportare, acceptate
de participanţii la sistemul de supraveghere. Se evaluează astfel raportarea
(cât este de completă, oportună etc.) şi acţiunile luate ca răspuns la informaţiile
oferite de supraveghere (ex. procentajul cazurilor investigate sau supravegheate)
şi impactul măsurilor de supraveghere şi control a bolii sau sindromului în
cauză (ex. procentajul izbucnirilor epidemice depistate prin sistem, reducerea
numărului de cazuri după a anumită perioadă de timp).
Indicele de fatalitate a cazului este proporţia cazurilor de o anumită
condiţie care sunt fatale (decedează prin acea condiţie) într-un anumit interval
de timp.

Indicele de fatalitate a cazului Decese printr-o anumită boală într-o anumită perioadă x 100
Cazur i diagnosticate de acea boală (în aceeaşi perioadă)

Indicele de incidenţă exprimă rata cu care apare în populaţie un

eveniment nou de sănătate. Numărătorul este reprezentat de numărul
evenimentelor noi apărute într-o anumită perioadă, iar numitorul – populaţia
la risc de a suporta respectivul eveniment în decursul acelei perioade de timp,
uneori exprimându-se ca persoană-timp.
Indicele de prevalenţă exprimă numărul total de persoane care prezintă
o anumită boală la un moment dat sau în cursul unei anumite perioade de timp,
raportat la populaţia totală expusă riscului sau bolii la acel moment sau la
mijlocul perioadei de timp desemnate.
Infecţii emergente denumesc boli infecţioase recent identificate şi
clasificate taxonomic şi clinico-epidemiologic. La sfârşitul secolului XX erau
peste 30 de astfel de entităţi, capabile să declanşeze epidemii periculoase:
infecţia cu HIV, febra de Ebola, sindromul pulmonar Hantaviral şi alte febre
virale hemoragice, infecţia cu Campylobacter, encefalopatiile spongiforme
transmisibile, boala legionarilor şi boala de Lyme. Unele părea ca fiind entităţi
nou apărute, altele existau de secole şi au fost recunoscute doar recent din
cauza unor schimbări ecologice sau ambientale care au crescut riscul infecţiilor
umane. Bolile infecţioase re-emergente definesc unele boli infecţioase “vechi”

63
– ca tuberculoza şi sifilisul – care au înregistrat o recrudescenţă semnificativă
din cauza schimbărilor complexului de condiţii gazdă – agent etiologic – mediu.
Izbucnirea epidemică este o epidemie limitată la creşterea localizată
a incidenţei unei boli (de ex. într-o localitate sau într-o colectivitate
instituţională).
Periodicitatea desemnează repetarea periodică a modului de
manifestare a unui fenomen sau eveniment de sănătate, mai ales repetarea unor
valori comparabile, cum ar fi epidemiile de hepatită A sau de scarlatină.
Pragul (tezaurul) epidemic precizează mărimea minimă (număr sau
densitate) a populaţiei receptive necesară pentru izbucnirea unei epidemii de o
anumită boală.
Prevalenţa exprimă numărul total al cazurilor de o anumită boală într-
o anumită populaţie, fără a face deosebire între cazurile vechi şi nou apărute.
Prevalenţa poate fi înregistrată ca situaţie de moment (prevalenţă de moment)
sau pe durata unei perioade date de timp (perioadă de prevalenţă).
Promptitudinea raportării este arătată de proporţia rapoartelor
aşteptate a fi primite la o anumită dată (fixă) în cadrul unui sistem de raportare.
Purtător este acel om sau animal care poartă un anumit agent infecţios
în lipsa bolii clinic manifeste, el constituind o sursă potenţială de agent infecţios.
Starea de purtător poate apărea la un subiect la care infecţia a fost asimptomatică
pe toată durata ei (purtători sănătoşi sau asimptomatici) sau în cursul perioadei
de incubaţie, în convalescenţă sau de după convalescenţă la un subiect cu boală
clinic manifestă (purtător în incubaţie, respectiv purtător convalescent).
Raportarea: acţiunea prin care cazurile sau epidemiile de boală
infecţioasă sunt aduse la cunoştinţa autorităţilor sanitare, sau comunicarea
oficială a bolii sau evenimentului de sănătate către O.M.S de către administraţia
sanitară a ţării membru a O.M.S. afectată de acea boală sau eveniment de
sănătate.
Raportarea sindromului constă în raportarea evenimentului de
sănătate pentru care definiţia de caz se bazează pe sindrom şi nu pe o boală
anume (ex. sindrom febril hemoragic acut, sindrom acut respirator).
Raportarea zero sau raportarea de zero cazuri însemnă că nu s-au depistat
cazuri la nivelul unităţii de raportare. Aceasta permite la nivelul ierarhic imediat
superior al sistemului de supraveghere şi raportare că participanţii nu au transmis
date care s-ar fi pierdut sau nu au uitat să raporteze eventuale cazuri.
Raportul supravegherii se face regulat, cuprinzând informaţii specifice
asupra bolii şi supravegherii în sine. Sunt prezentate atât aducerile la zi ale
tabelelor şi graficelor standard, cât şi informaţii despre epidemia supravegheată.
Uneori se prezintă şi date despre performanţele participanţilor la supraveghere,
folosind indicatori de performanţă prestabiliţi de comun acord.

64
 Rata de atac reprezintă incidenţa cumulativă a infecţiei într-un grup
observat un timp în cursul unei epidemii (echivalentul românesc = indice de
contagiozitate). Ea poate fi determinată empiric prin identificarea cazurilor
clinice şi/sau prin metodele sero-epidemiologiei. Dimensiunea temporală fiind
incertă sau arbitrar stabilită, aproape că nu este considerată o rată.
Retro-informarea (feedback informaţional) reprezintă procesul de
transmitere regulată a analizelor şi rapoartelor referitoare la sistemul de
supraveghere a unor boli, astfel încât toţi participanţii la supraveghere să fie
informaţi asupra tendinţelor şi performanţei.
Sensibilitatea supravegherii arată capacitatea sistemului de
supraveghere sau de raportare de a depista evenimente reale (propor ţia dintre
numărul total al evenimentelor de sănătate determinate prin supraveghere şi
cel determinat independent prin mijloace de mai mare precizie).
Sero-supravegherea este o metodă de supraveghere a bolilor
infecţioase prin determinarea markerilor imunologici ai bolii în populaţie sau
în sub-populaţii.
SIG (Sistemul Informatizat Geografic) reprezintă un program
informatizat computerizat, datele geografice şi personalul desemnat pentru a
înregistra, stoca, actualiza, manevra, analiza şi afişa toate formele de informaţii
raportate geografic. Este în primul rând un sistem de informare cu variabilitate
geografică, care permite utilizatorilor să prelucreze, vizualizeze şi analizeze
cu uşurinţă date sau informaţii spaţiale. SIG poate fi folosit pentru producere
de modele arătând tendinţele în timp şi spaţiu a stărilor de sănătate
supravegheate. Recepţionarea prin sateliţi şi prin senzori la distanţă măresc
forţa şi importanţa metodei (ex. depistarea zonelor cu risc de malarie).
Sindrom constituie un ansamblu de simptome şi semne clinice care
coexistă mai frecvent decât asigură întâmplarea bazată pe presupunerea
existenţei lor independente şi caracterizează o anumită stare patologică.
Sistemul de alertare precoce constituie un procedeu în cadrul
supravegherii bolilor infecţioase pentru depistarea cât mai precoce a cazurilor
sau a oricărei abateri de la normal a fenomenului supravegheat. De regulă este
legat funcţional de depistarea cazurilor.
Sistemul de raportare (semnalizare) a situaţiilor excepţionale este
un sistem manual sau automat de analiză a datelor care calculează pragul epi-
demic minim pentru depistarea precoce a epidemiilor sau focarelor.
Sistemul de raportare este procesul specific prin care se raportează
îmbolnăvirile. Este dependent de importanţa bolii şi de tipul de supraveghere.
Specificitatea supravegherii măsoară cât de rar se depistează
evenimente de sănătate false printr-un sistem de supraveghere – adică numărul
subiecţilor identificaţi prin sistemul de supraveghere ca neavând boala sau

65
factorul de risc, raportaţi la numărul tuturor celor care nu prezintă acea boală
sau factor de risc.
Studiul (engl. survey) este investigaţia prin care se culeg sistematic
datele necesare supravegherii. De obicei se efectuează într-un eşantion din
populaţie şi pentru o perioadă dată de timp, fără a avea caracterul continuu al
supravegherii. Dacă se repetă cu regularitate, studiile pot deveni instrumentul
de bază în supraveghere.
Supravegherea activă: raportarea în mod activ şi regulat de către
participanţii la sistemul de supraveghere a cazurilor bolii supusă supravegherii,
fără a aştepta raportarea periodică uzuală.
Supravegherea bazată pe cazuri este caracterizată prin culegerea de
date specifice fiecărei entităţi supravegheate (ex. paralizii acute flasce pentru
poliomielită).
Supravegherea comunitară se bazează pe datele raportate din
comunitate de către membri ai acesteia – prin sistemul activ (caută cazurile)
sau pasiv (raportează cazurile cunoscute). Poate fi utilă în cursul epidemiilor a
căror definiţie de caz a sindromului este practică (ex. supravegherea epidemiei
de febră Ebola în Africa).
Supravegherea consolidată se caracterizează prin adăugarea de date
celor culese prin supravegherea de rutină, care rămâne baza de la care se pleacă
în orice supraveghere a oricărei boli. Datele suplimentare pot proveni de la
anchetatori, de la bolnavi, de la laborator sau din alte baze de date de
supraveghere.
Supravegherea cu ajutorul sistemului santinelă constă în culegerea
datelor necesare supravegherii dintr-un eşantion – randomizat sau nu – de locuri
de colectare a datelor servind ca indicator pentru restul popula ţiei, cu scopul
de a identifica precoce cazurile de boală sau de a obţine data indicatoare despre
tendinţele de evoluţie ale bolii sau ale evenimentului de sănătate supravegheat.
Exemple sunt spitalele care monitorizează gripa pentru a evalua eficienţa
vaccinului folosit în profilaxie. O particularitate a sistemului santinel ă este
aceea că se aplică în o populaţie prezentând o anumită caracteristică (testarea
serologiei luetice la gravide ca indicator al endemiei luetice în populaţia
generală). Sistemul santinelă nu este acceptabil pentru situaţiile în care fiecare
caz de boală depistat impune intervenţia în focar (ex. poliomielita). Sistemul
santinelă impune folosirea unei definiţii de caz şi a unor protocoale de lucru,
toate standardizate, pentru a se putea evalua validitatea comparaţiilor temporale
şi geografice în pofida lipsei de validitate statistică a eşantionării. În zoonoze
se pot folosi şi animalele drept santinele.
Supravegherea de laborator pleacă de la izolarea unui anumit agent
etiologic în laborator.

66
 Supravegherea de rutină presupune culegerea sistematică regulată
de date caracteristice pentru a monitoriza o boală sau un eveniment de sănătate.
Supravegherea de spital pleacă de la date obţinute de la cazurile
internate în spital prezentând entitatea de supravegheat.
Supravegherea este procesul sistematic de culegere, ordonare şi
evaluare a datelor pertinente despre starea sănătăţii unei populaţii, cu
diseminarea promptă a rezultatelor către cei care sunt interesaţi să le cunoască,
mai ales dacă pot interveni prin acţiuni specifice.
Supravegherea intensificată reprezintă modalitatea de actualizare a
datelor trecând de la sistemul de supraveghere pasivă la cea activă, pentru un
motiv bine fondat şi pentru o perioadă limitată (de regulă din cauza unei izbucniri
epidemice). În acest context, sistemul de supraveghere devine mult mai sensibil;
tendinţele seculare trebuie interpretate mai prudent.
Supravegherea pasivă are la bază raportările periodice, fără a avea
loc raportări active de cazuri de către participanţii la supraveghere.
Tendinţa seculară (temporală) arată schimbările înregistrate în modul
de manifestare a unei boli de-a lungul timpului – în general decenii sau secole.

Întrebări:
1. Supravegherea nu poate fi folosita in următoarele domenii:
A. Patologia infecţioasă acută şi cronică.
B. Apariţia şi acţiunile unor factori de risc ambientali.
C. Evaluarea eficienţei serviciilor spitaliceşti de profil chirurgical.
D. Evaluarea programelor de supraveghere.
E. Nu există domenii in care supravegherea să fie inaplicabilă.

2. Cea mai sigură sursă de date în supraveghere este oferită de:

A. Anchetele epidemiologice
B. Studiul mortalităţii.
C. Supravegherea demografică
D. Studiul epidemiilor
E. Studiile serologice

3. Sistemele de supraveghere de bună calitate sunt caracterizate prin:

A. Complexitate
B. Flexibilitate
C. Aplicare neîntreruptă
D. Reprezentativitate
E. Specificitate

67
4. Sistemele de culegere a datelor necesare supravegherii pot fi:
A. Sisteme active
B. Sisteme bazate pe dezbaterea publică a informaţiilor
C. Sisteme pasive cu raportări obligatorii
D. Sisteme santinelă
E. Sisteme care folosesc date medicale culese iniţial pentru alte scopuri.

BIBLIOGRAFIE

1. *** An integrated approach to communicable disease surveillance . WER 2000, 75:

1 – 8.
2. ***: A geographical information system is a computer system for capturing, stor-
ing, checking, integrating, manipulating, analysing and displaying data related to a
position on a surface. http://www.agi.org.uk/pag-es/dict-ion/dict-agi.htm
3. ***: Role and use of Geographic Information Systems (GIS) and mapping for
epidemiological surveillance. Annex 3, WHO, 2000. http://www.who.int/emc-
documents/surveillance/docs/whocdscsrisr992.html/Annex%203.htm
4. ***: Assessment of the national communicable disease surveillance and response
system, Ethiopia. WER 2001, 76: 9 – 16.
5. ***: Communicable disease control in complex emergencies. WER 2000, 75, 409 –
411
6. ***: Criteria used in compiling the infected area list. WER 2001, 76: 216.
7. ***: Forecasting in communicable diseases (I). WER 2000, 75: 80 - 83
8. ***: Forecasting in communicable diseases (II). WER 2000, 75: 126 – 129
9. ***: Geographical information system (GIS). WER 1999, 74: 281-285
10. ***: Global surveillance of emerging and re-emerging diseases – A pilot sentinel
network project. WER 2001, 76: 218 – 224.
11. ***: Global surveillance of epidemic-prone infectious diseases. WER 2000, 75:
270.
12. ***: Infectious diseases surveillance update. The Lancet Infectious Diseases 2001:
Vol. 0, No. 1.
13. ***: Monitoring of antimicrobial consumption, Denmark . WER 1999, 74, 416 –
417.
14. ***: Protocol for the assessment of national communicable disease surveillance
and response systems. Guidelines for assessment teams. WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2
15. ***: Resistance monitoring in Denmark, 1997 – DANMAP. WER 1999, 74, 125 –
127.
16. ***: Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems.
MMWR 2001, 50: 1 – 35.
17. BRACHMAN P: Surveillance. În Evans AS & Brachman PS (Editors): Bacterial
Infections of Humans. Epidemiology and Control. 2nd Edition, Plenum Medical Book
Company (New York, London) 1991, pp. 59 – 72.

68
18. BUEHLER JB: Surveillance. În K.J. Rothman & S. Greenland (Editors): Modern
Epidemiology, Lippincot – Raven Publishers, 1998, pp. 435 – 457.
19. CASH RA, NARASIMHAN V: Impediments to global surveillance of infectious
diseases: consequences of open reporting in a global economy . Bull WHO 2000, 78:
1358 – 1367.
20. CHIN J: Surveillance and Reporting of Communicable Diseases . În Control of
Communicable Diseases Manual, 17th Edition, APHA, 2000, pp. xxv – xxix.
21. CHOI BCK, MOWAT T: Vision of a rapid, felxible, cost effective, survey-based
public health surveillance system. J Epidemiol Community Health 2001, 55: 612.
22. CHOI BCK, RUTH BONITA, MCQUEEN DV: The need for global risk factor
surveillance. J Epidemiol Community Health 2001, 55: 170.
23. EVANS A: Surveillance and Seoepidemiology. În Evans AS (editor): Viral Infec-
tions of Humans. Epidemiology and Control. 3rd Edition, Plenum Medical Book
Company (New York, London), 1991, pp. 51 – 76.
24. HANSLIK T, BOELLE PY, FLAHAULT A: Setting up a specific surveillance
system of community health during mass gatherings. J Epidemiol Community Health
2001, 55: 683 – 684.
25. KLAUCKE DN, BUEHLER JB, THACKER SB, PARRISH RG, TROWBRIDGE
FL, BERKELMEN RL, Surveillance Coordination Group: Guidelines for Evaluating
Surveillance System. MMWR 1988, 37: 1 – 14.
26. LAST JM: A Dictionarry of Epidemiology (4th Edition), Oxford University Press,
2001, pp. 174 – 175.
27. NOAH ND: Microbiology. În Oxford Textbook of Public Health, 3rd Edition, Vol.
2, 1997, pp. 929 – 949.
28. PICAVET HSJ: National health surveys by mail or home interview: effects on
response. J Epidemiol Community Health 2001, 55: 408 – 413
29. W.H.O. 1997: Protocole pour l’évaluation des systèmes de surveillance
épidémiologique. WHO/EMC/DIS/97.2

69
 INVESTIGAŢIA EPIDEMIOLOGICĂ

Definiţie: Investigaţia epidemiologică este o acţiune neobişnuită, cu

durată limitată, efectuată sub prezumţia existenţei unei probleme de sănătate
deja constituită în populaţie, în încercarea de “a găsi ceva”.
Ceea ce se va găsi depinde de ceea ce se cunoaşte deja în momentul
începerii investigaţiei. Întotdeauna trebuie avută în vedere triada epidemiologică
gazdă - agent cauzal - mediu. De regulă, primele informaţii se referă la
caracteristici ale gazdei: număr de cazuri, simptomatologie şi forme clinice,
indiferent dacă este vorba despre epidemii de boli infecţioase sau probleme
acute de sănătate de cauze neinfecţioase sau boli cronice.
Dacă investigaţia este completă, la final ea trebuie să aducă toate datele
legate de gazdă (mai ales factorii care îl fac susceptibil la risc), agent cauzal
(acţiunea sa asupra gazdei) şi mediu (mediul în care gazda este expusă factorului
cauzal, cum se poate transmite agentul cauzal în acest mediu de la sursă la
gazdă, cu identificarea porţii de intrare dacă este posibil - în ideea foarte concretă
a perfectării, aplicării şi evaluării unor măsuri preventive cât mai ţintite).
Investigaţia epidemiologică are un dublu scop: unul de sănătate publică
şi unul ştiinţific. Interesul comunităţii este justificat de teama îmbolnăvirii într-
un anumit context: cât de protectoare este o vaccinare, cât de real este riscul de
îmbolnăvire prin îmbăiere într-o apă în care se deversează reziduuri spitaliceşti
etc. Interesul ştiinţific este normal, cu atât mai mult cu cât observaţiile din
teren aduc întotdeauna date importante în elucidarea cauzalităţii unei stări de
sănătate, în stabilirea unor măsuri de prevenire şi/sau control ş.a.m.d.
Pregătirea investigaţiei
Dacă este certă necesitatea unei investigaţii epidemiologice în teren,
ea trebuie pregătită pe parcursul a trei etape:
a - anunţarea persoanelor şi organizaţiilor vizate ca esenţiale. Se face
înainte de plecarea spre destinaţie, precizând:
* data şi locul unde se va face investigaţia,
* scopul investigaţiei,
* responsabilii acţiunii,
* oficialităţile medicale din zona în care se va face investigaţia,
* alte oficialităţi sub a căror jurisdicţie se găseşte zona
respectivă.
b - precizarea materialelor necesare pentru efectuarea investigaţiei:
chestionare, articole ştiinţifice legate de problemă, hârtie pentru alcătuirea
listelor necesare, calculator de mână, computer portabil, aparat foto sau
videocameră, materiale pentru colectarea probelor de laborator etc.

70
 c - planificarea deplasării în teren.
Etapele esenţiale ale investigaţiei epidemiologice
1°. Asigurarea că epidemia există. Se bazează pe criteriul cantitativ
elementar al numărului de cazuri cu simptomatologie asemănătoare.
Confirmarea prin investigaţii de laborator nu este obligatorie (poate nici să nu
fie posibilă încă).
2°. Confirmarea diagnosticului. Cunoaşterea diagnosticului este
axiomatică şi ea nu trebuie să întârzie sub scuza numărului prea mare de cazuri
care nu pot fi investigate integral şi complet. Diagnosticul clinico-epidemio-
logic iniţial se verifică aleator pe câteva cazuri. Se fac recoltări de laborator
cât mai repede, pentru precizarea cauzalităţii şi a factorilor ambientali de risc.
Pe baza informaţiilor preliminare, trebuie formulată definiţia de caz a
problemei de sănătate. Se enumeră exact simptomele, se detaliază semnele
fizice, se precizează gravitatea cazurilor şi se enumeră exact criteriile de gravi-
tate folosite. Probele de laborator se recoltează de la cel puţin 15 - 20 % din
cazuri şi se asigură condiţiile necesare pentru recoltarea, depozitarea şi
transportul lor corect. Specialistul de laborator poate avea un rol important.
Dacă numărul cazurilor este foarte mare, se calculează şi selectează
un eşantion reprezentativ de cazuri de la care se vor culege informa ţii despre
agentul cauzal, gazda, modalitatea de transmitere, poarta de intrare, caracteristici
ale mediului.
Depistarea cazurilor începe cu primele cazuri descoperite iniţial şi
trebuie să continue în mod organizat şi sistematic, căutând în populaţie toate
persoanele care întrunesc condiţiile incluse în definiţia de caz şi/sau care sunt
la risc. Prima definiţie de caz trebuie să fie atât de sensibilă încât să permită
pierderea a cât mai puţine cazuri adevărate. Dacă numărul cazurilor astfel
depistate în final este foarte mare, se poate recurge la studierea unui e şantion
reprezentativ de cazuri.
3°. Evaluarea numărului de cazuri.
Este necesară pentru că este unul din cele trei elemente de bază ale
investigaţiei epidemiologice: numărarea cazurilor, culegerea datelor despre
aceste cazuri, respectiv determinarea trăsăturilor lor comune. Trebuie cunoscute
caracteristicile bolii de la apariţie până în prezent; caracteristicile demografice
ale fiecărui individ; locurile unde bolnavii trăiesc, muncesc şi au călătorit;
expunerile posibile la surse de infecţie.
Se pune problema, care manifestări clinice sunt cele mai importante,
dacă ele sunt patognomonice, care sunt probele şi examinările de laborator
necesare pentru precizarea diagnosticului. Se cere precizat, dac ă depistarea
tuturor cazurilor manifeste clinic cu forme tipice de boal ă, a cazurilor atipice
şi subclinice, necesită un studiu prospectiv de urmărire de lungă durată, pentru

71
a le preciza rolul pe care îl joacă în constituirea şi evoluţia epidemiei şi în conturarea
tabloului receptivităţii colective.
4°. Gruparea datelor în funcţie de timp, loc şi persoană.
La fiecare caz trebuie cunoscute: data debutului bolii; locul unde a
apărut boala sau domiciliul bolnavului; vârsta, sexul şi ocupaţia bolnavului.
Relaţia dintre apariţia cazurilor şi momentul debutului fiecăruia se poate
sintetiza optim printr-o histogramă (“curba epidemică”). Distribuţia spaţială a
cazurilor este reflectată cel mai bine pe o hartă punctată, care se bazează pe
numărul cazurilor şi indicii populaţionali, la un moment dat. În final este utilă
compararea indicilor specifici populaţiei investigate cu cei ai altor populaţii
comparabile.
5°. Determinarea persoanelor la risc sau cu probleme de sănătate.
Indicele de apariţie a unei probleme de sănătate (ex. boala) într-o
populaţie se calculează folosind numărul cazurilor la numărător şi efectivul
populaţiei la risc (susceptibilă, receptivă) la numitor. Grupul/grupurile de
populaţie fără starea respectivă de sănătate trebuie să fie comparabile cu cele
afectate (ex., ca vârstă, sex, ocupaţie etc.).
6°. Dezvoltarea unei ipoteze explicative.
Urmăreşte explicarea cauzei bolii şi a modului de răspândire a acesteia.
7°. Compararea ipotezei explicative cu faptele constatate în focar.
Lipsa concordanţei între ipoteză şi fapte impune reevaluarea ipotezei,
cu repetarea anamnezei cazurilor investigate, reevaluarea fi şelor medicale,
investigaţii suplimentare de laborator, repetarea calculelor.
8°. Planificarea unui studiu mai sistematic.
Se impune după terminarea investigaţiilor preliminare. Sunt necesare
studii mai sistematice, de tipul studiilor epidemiologice de cohort ă sau caz-
martor. Datele necesare pentru aceste studii pot deja exista, sau trebuie culese
- prin anchetarea celor la risc sau urmărirea acestora. Dacă este necesar şi util,
se poate face o supraveghere serologică, investigarea factorilor biologici, chimici
sau fizici de mediu, etc.
9°. Pregătirea unui raport scris.
Raportul scris, la terminarea unei investigaţii epidemiologice, este un
document de sănătate publică esenţial. El poate reprezenta baza unor studii
ulterioare, a elaborării unor măsuri de politică de sănătate în populaţia respectivă,
a informării populaţiei despre epidemia investigată, a unor cercetări ştiinţifice.
10°. Propunerea de măsuri de prevenire şi control asupra problemei
de sănătate investigată.
Proiectarea unei investigaţii
Se pune problema alegerii şi efectuării în mod corect a studiului epi-
demiologic optim în situaţia epidemiologică dată, ţinând seama de scopul

72
propus. Detalii despre studiile epidemiologice sunt prezentate la capitolul “Studiul
cauzalităţii”.
Aşa cum s-a subliniat de multe ori, o componentă esenţială a unei
investigaţii epidemiologice este culegerea datelor. Din punct de vedere strate-
gic, această operaţie se poate face în cele mai variate modalităţi, în funcţie de
situaţia din teren şi de interesele investigatorului. Se pot folosi chestionare-
şablon sau se poate face anamneza liber, fără formulare, notând datele de interes;
se pot culege date numai de la cazuri, suspecţi şi contacţi, sau şi de la rude,
vecini, cunoscuţi. Răspunsurile la chestionare trebuie să poată fi uşor codificate.
Culegerea datelor trebuie să permită respectarea criteriului temporal (pe ani,
de regulă). Este esenţială testarea formularelor de interviu preconizate a fi
utilizate şi încercarea folosirii lor de către persoane anume desemnate, înainte
de a interveni în focar.
Culegerea datelor impune de la început găsirea cazurilor şi alegerea
martorilor de la care se vor culege date privind starea de s ănătate investigată.
Se consideră ca fiind mai uşor să se considere întreaga populaţie ca fiind la
risc, decât să se reintervină în populaţie a doua oară. Alegerea martorilor trebuie
să asigure comparabilitatea lor cu cazurile investigate.
Aspecte de raţionament
Problema esenţială este oportunitatea investigaţiei epidemiologice. De
regulă, se decide că este nevoie de o investigaţie epidemiologică, dacă în populaţie
apare sau există o problemă de sănătate publică greu de controlat, de cauză
necunoscută, care alarmează populaţia, sau care ridică probleme de ordin ştiinţific.
Este important să judecăm realist necesarul de resurse umane în teren:
număr suficient de persoane, cu calificare adecvată, corespunzător sprijinite tehnic.
Detaliile până la care va merge investigaţia epidemiologică depind de
scopurile investigaţiei.
Înainte de părăsirea focarului, epidemiologul trebuie să poată fi sigur
că :
- poate să facă analiza cantitativă a datelor culese.
- poate analiza datelor permite recomandări de prevenire şi
control asupra stării de sănătate în cauză.
- raportul oficial înaintat oficialităţilor le va permite iniţierea
măsurilor de control şi explicarea plauzibilă a problemei de sănătate în faţa
populaţiei.
- raportul este acceptabil la nivelul persoanei responsabile
oficial de efectuarea investigaţiei epidemiologice respective.
Dacă problemele de mai sus nu sunt satisfăcute mulţumitor, este foarte
probabil că investigaţia va trebui continuată.
În fine, rezultatele investigaţiei epidemiologice trebuie să fie comunicate,
în cadrul unui proces de feed-back informaţional. Destinatarii trebuie să fie: cei

73
care au furnizat datele culese, instituţiile implicate în controlul problemelor de
sănătate comunitară, mass media, publicul şi liderii (oficialităţile) comunităţii.

ANALIZA EPIDEMIOLOGICĂ
Analiza epidemiologică constă în identificarea, separarea şi studiul
atent al:
- părţilor componente ale unei probleme de sănătate cu scopul de a o
descrie,
- populaţiei în care a apărut problema de sănătate,
- factorilor care explică apariţia problemei de sănătate.
Analiza se bazează pe comparaţii şi interrelaţii, pe când investigaţia se
bazează pe observaţie atentă. Uneori, analiza impune investigaţii suplimentare.
Procesul de analiză se aplică la studiile epidemiologice descriptive, caz-martor
şi de cohortă.
Analiza epidemiologică trebuie să fie un proces foarte ordonat.
Aspectele care vor fi supuse analizei se recomandă a fi identificate încă din
timpul efectuării investigaţiei epidemiologice, mai exact din faza în care se
structurează studiul epidemiologic.
Procesul de analiză se desfăşoară dinspre simplu spre complex, având
câteva etape obligatorii ca secvenţă şi conţinut:

1°. Descrierea.
Descrierea detaliată a unui fenomen este baza epidemiologiei. Datele
culese pot fi prezentate sintetic sub formă de tabele şi grafice. Datele acumulate
servesc şi pentru a calcula diferiţi indici. Numitorul este reprezentat de populaţia
la risc, care trebuie identificată foarte exact.
Frecvenţa cu care apare în populaţie fenomenul de sănătate investigat
se exprimă cel mai adesea prin doi indicatori (v. şi capitolul de statistică):
- incidenţa cumulativă sau indicele de atac: proporţia din populaţie
care este lipsită de o problemă de sănătate pe care o va avea ulterior. Măsoară
probabilitatea sau riscul de apariţie a unei probleme de sănătate în populaţie
într-o anumită perioadă de timp.
- densitatea incidenţei măsoară apariţia unei probleme de sănătate într-
o populaţie lipsită iniţial de acea problemă, pe unitatea de populaţie şi timp ( se
exprimă în persoane-ani). Un tip aparte de densitate a incidenţei este indicele
de fatalitate a cazului, care exprimă raportul dintre numărul deceselor de o
anumită cauză şi numărul total de cazuri de acea cauză în populaţie.

2°. Comparaţia.

74
 Comparaţia indicilor calculaţi arată cât de semnificativă este asocierea
dintre cauză şi efect, dintre factorul de risc şi problema de sănătate. Metodele
folosite în acest scop sunt variate. Pentru comparaţii cantitative se utilizează:
tabelele 2 x 2 (în analiza rezultatelor unui studiu de cohortă, necesare la
calcularea riscului relativ), odds ratio (în studiile caz-martor, pentru evaluarea
frecvenţei expunerii la factorul de risc), diferenţa de risc sau excesul de risc ca
diferenţa dintre riscul în grupul expus şi riscul la grupul neexpus (exprimă
impactul potenţial al problemei de sănătate), procentul riscului atribuibil, riscul
atribuibil populaţional, procentul riscului atribuibil populaţional etc. (v.vol.
2, cap. 1.4).

3°. Erori (“bias”).

Noţiunea de bias este definită drept “devierea rezultatelor sau
concluziilor de la realitate sau procesul care duce la o astfel de deviere ”. În
acest fel se ajunge la asocieri cauzale false, deviate, eronate.
a. Bias de selecţie este eroarea datorită diferenţelor sistematice dintre
subiecţii selecţionaţi pentru studiu şi cei excluşi. În acest grup se mai includ
(uneori termenele fiind sinonime) eroarea de descoperire, eroarea de depistare,
eroarea de eşantionare şi eroarea de concepţie.
b. Bias de informaţie este eroarea datorită diferenţelor sistematice
existente în modalitatea de adunare a datelor de la cazuri şi de la martori. Ex.:
la cele două grupuri se folosesc chestionare diferite, observaţiile se fac cu
frecvenţă diferită, tratamentul evaluat se aplică în condiţii diferite (ambulator,
respectiv spital), de unde şi numele de eroare de observaţie, de interviu, de
măsurare, de evocare, sau de raportare.
c. Confuzia apare dacă intervine un al treilea factor în acţiunea expunerii
factorului cauzal asupra sănătăţii organismului, terţ factor care distorsionează
efectul agentului cauzal. De regulă, factorul distorsionant este asociat
rezultatului expunerii şi este distribuit neuniform la grupul celor expuşi. Efectul
factorului terţ generator de confuzie se poate evalua prin stratificarea datelor
cu ajutorul tabelelor 2 x 2. În tabele sunt cuprinşi subiecţi expuşi şi neexpuşi
comparabili din punct de vedere al factorului de confuzie. În alte tabele sunt
cuprinşi toţi subiecţii expuşi factorului de confuzie în diferite grade.
d. Efectul de modificare este o schimbare în măsurarea asocierii dintre
un factor de risc şi rezultatul epidemiologic, sub influenţa unui al treilea factor
- modificator de efect (ex. sexul la diferitele grupe de vârstă dintr-o populaţie).
Efectul de modificare este inerent în natura asocierii cauzale, pe când confuzia
- nu, deoarece confuzia nu este o consecinţă a expunerii la factorul de risc şi
poate să apară chiar şi în lipsa riscului. (v. şi cap. Statistică, Cauzalitate şi
Epidemiologie clinică).
Rezultă că un acelaşi factor poate juca rol de factor modificator, factor

75
de confuzie, ambele, sau nici unul. Mai mult, o singură variabilă poate avea efect
modificator şi de confuzie concomitent asupra aceluiaşi efect într-un singur studiu.
Stratificarea unei analize epidemiologice de către un efect modificator
aprofundează cunoaşterea efectelor unui astfel de factor. De asemenea,
stratificarea contribuie la corectarea sau neutralizarea efectelor factorului de
confuzie. Stratificarea impusă pentru mai mulţi factori de confuzie sau
modificatori este complexă şi necesită folosirea analizei multivariate.

4°. Întâmplarea.
Întâmplarea poate avea două roluri în epidemiologie: să facă o asociere
falsă să pară drept reală (eroare de tip I sau eroare a) sau, dimpotrivă, să facă
o asociere reală să apară drept falsă sau nici să nu apară asocierea respectivă
(eroare de tip II sau eroare b). Rolul întâmplării se poate elucida numai calculând
semnificaţia statistică a datelor epidemiologice, ştiind astfel care este
probabilitatea existenţei unei asocieri cauzale. Puterea statistică a unui studiu
arată probabilitatea depistării unei asocieri dacă aceasta există.
Conceptul de semnificativ statistic pleacă de la faptul că în cazul în
care datele epidemiologice sunt distribuite gaussian, 5 % din date sunt
neadevărate comparativ cu cele distribuite în intervalul a două deviaţii stan-
dard de la media aritmetică a valorii datelor (x ± 2σ). În acest fel s-a ajuns la
consensul arbitrar că nivelul de 5 % este acceptabil ca limită pentru a afirma că
diferenţele observate sunt semnificative. Convenţional, probabilitatea mai mică
de 5 % ca o observaţie să cadă în acest interval se exprimă prin expresia p < 0,05;
pentru 1 % avem p < 0,01 ş.a.m.d.
Testele de semnificaţie statistică cele mai folosite sunt testul t şi
testul χ2.

5°. Interpretarea datelor epidemiologice.

Pentru interpretarea datelor epidemiologice trebuie parcurse două etape:
- evaluarea riguroasă a fiecărui criteriu de asociere cauzală;
- căutarea erorilor şi identificarea rolului întâmplării.
Se recoma ndă parcurgerea etapelor ghidurilor de cauzalitate acceptate.
(v. cap. Cauzalitate).
În final, nu trebuie omis că testele de semnificaţie statistică trebuie să
dezvăluie rolul întâmplării şi amploarea sa, dincolo de care aceste teste nu pot
să aducă nici o dovadă în sprijinul ipotezei de cauzalitate lansată de noi (Hill).

6°. Folosirea raţionamentului în analiza epidemiologică.

a. Folosirea unor date de bună calitate, cunoscând amănunţit punctele
tari şi slabe ale setului de date disponibil.
b. Descrierea atentă a datelor epidemiologice la începutul studiului.

76
 c. Determinarea cât mai precisă a populaţiei expusă la risc.
d. Selectarea subiecţilor din lotul martor urmărind ca aceştia să fie cât
mai asemănători celor din lotul de cazuri.
e. Analizarea datelor cât mai frecvent posibil folosind tabelele 2 x 2 va
facilita luarea deciziilor şi comunicarea rezultatelor.
f. Cea mai semnificativă asociere cauzală este cea care întruneşte toate
criteriile de cauzalitate.
g. Căutarea atentă a tuturor cauzelor de eroare şi distorsionare a asocierii
cauzale.
h. Pentru demonstrarea unei asocieri cauzale, nu ne bazăm exclusiv pe
testele de semnificaţie statistică.

EVALUAREA EPIDEMIOLOGICĂ
1°. Definiţie: Evaluarea epidemiologică este procesul ştiinţific de
determinare a randamentului şi siguranţei unei anumite măsuri destinată
prevenirii sau controlului unei probleme de sănătate.
În evaluarea epidemiologică se diferenţiază trei termeni:
- randament: măsura în care o anumită intervenţie, procedură,
regim sau serviciu, aplicată în teren, realizează ceea ce s-a aşteptat într-o anumită
populaţie.
- eficacitate: măsura în care o anumită intervenţie, procedură,
regim sau serviciu, produce un rezultat benefic când este aplicată în condiţii
ideale.
- eficienţă: efectele sau rezultatele finale obţinute prin aplicarea
unei proceduri cu randament şi eficacitate cunoscute în corelaţie cu cheltuielile
de timp, bani şi resurse.

2°. Caracteristicile evaluării epidemiologice a unei probleme de sănătate.

- problema de sănătate este bine definită;
- evaluarea are obiective specifice, explicite şi cuantificabile;
- definiţia de caz a problemei de sănătate a fost bine stabilită
înaintea intervenţiei epidemiologice în teren;
- este necesară planificarea atentă a acţiunii de evaluare.

3°. Meta-analiza.
Meta-analiza este procedeul sistematic de combinare a rezultatelor unor
cercetări diferite, folosind metoda statistică în estimarea globală a semnificaţiei
rezultatelor. Scopul principal al meta-analizei este de a mări forţa statistică a
rezultatelor proprii, mai ales când numărul cazurilor este mic. În sănătate publică

77
şi în clinică, meta-analiza se foloseşte frecvent pentru a grupa rezultatele unor
trialuri randomizate mici, care singure nu au nici unul un număr suficient de
cazuri pentru a fi semnificativ. Procedeul este mai obiectiv dec ât cel narativ.
Etapele meta-analizei sunt:
a - definirea exactă a problemei abordată de studiile care vor fi analizate.
b - stabilirea criteriilor pentru includerea studiilor individuale în meta-
analiză.
c - localizarea studiilor individuale.
d - clasificarea şi codificarea fiecărui studiu prin caracteristici relevante
meta-analizei.
e - comasarea rezultatelor studiilor individuale.
f - raportarea rezultatelor comasate la caracteristicile meta-analizei.
g - raportarea rezultatelor meta-analizei.
Ca la fiecare analiză epidemiologică, trebuie căutate şi eliminate erorile
şi confuziile, evaluat rolul întâmplării, apoi căutată puterea asocierii cauzale.

4°. Restricţia şi randomizarea.

Restricţia reduce potenţialul de confuzie al evaluării epidemiologice,
limitând studiul la un grup cu caracteristici pentru care variabila de confuzie
lipseşte sau poate fi bine identificată şi măsurată.
Randomizarea stabileşte subiecţii eligibili pentru un trial în grupul
de studiat şi grupul martor, în aşa fel încât fiecare individ are şanse egale să
facă parte din oricare grup. În acest fel se reduc la minim eroarea de selecţie şi
confuzia, asigurând comparabilitatea grupurilor de studiat. Nu exclude
procedeul “orb”.

5°. Aspecte de raţionament.

a. Aspecte de ordin etic.
Problemele de ordin etic şi ştiinţific trebuie puse întotdeauna într-un
proces de evaluare epidemiologică. Decizia fundamentală este dacă evaluarea
este necesară, apoi dacă rezultatele ei vor ridica probleme de ordin etic şi
deontologic şi cum vor putea fi soluţionate.
b. Selectarea populaţiei pentru studiu.
Este esenţială atât în studiile clinice, cât şi în cele populaţionale. Cele
mai importante criterii de selecţie sunt:
- subiecţii incluşi în studiu sunt reprezentativi pentru populaţia din
care au fost selectaţi, astfel încât deciziile de politică de sănătate secundare
studiului să fie credibile şi acceptabile ştiinţific pentru populaţie.
- numărul subiecţilor eligibili pentru studiu şi care ar accepta să se

78
supună studiului trebuie să fie suficient de mare pentru a se obţine rezultate
interpretabile.
- problema de sănătate cercetată trebuie să apară suficient de frecvent
în grupurile care vor fi studiate, încât rezultatele să poată fi semnificative sta-
tistic.
c. Stabilirea rezultatului.
Rezultatul evaluării epidemiologice trebuie:
- să întrunească criterii clare şi explicite.
- să fie lipsit de erori de observaţie pe cât posibil.
- punctul final al studiului este preferabil să fie mortalitatea
(înregistrare unică), nu morbiditatea (multiple surse de eroare).

Aplicaţii ale epidemiologiei în sănătatea publică

a. Controlul epidemiilor.
b. Operaţii în desfăşurarea programelor de sănătate publică.
c. Dezvoltarea politicii de sănătate.

Întrebări:

1. Etapele principale ale investigaţiei epidemiologice sunt:

A. Confirmarea existenţei epidemiei.
B. Confirmarea diagnosticului.
C. Identificarea persoanelor cu risc de îmbolnăvire.
D. Efectuarea de urgenţă a activităţilor antiepidemice preventive.
E. Internarea tuturor bolnavilor.

2. Analiza epidemiologică studiază:

A. Componentele problemei de sănătate.
B. Intervenţia în focar.
C. Eficacitatea chimioterapiei aplicate bolnavilor din focar.
D. Populaţia în care s-a constituit focarul.
E. Factorii care explică apariţia focarului.

79
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1.BARKER D.J.P., ROSE G.: Epidemiology in Medical Practice, 4th edition, Churchil
Livingstone (Edinburgh), 1990.
2. BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELSTRÖM T.: Basic Epidemiology, WHO
(Geneva), 1993.
3. BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES, RADULESCU AMANDA, MOLNAR G.B.:
Lucrări practice de epidemiologie, I.M.F. Cluj, 1989.
4. BRISSET CLAIRE, STOUFFLET J.: Sante et Medecine, Edition La Découverte,
INSERM, DRSTOM (Paris), 1988.
5. BRÜCKER G., FASSIN D: Sante Publique, Ellipses, Edition Marketing (Paris),
1989.
6. CHIN J: Control of Communicable Diseases Manual, 17th edition. APHA, 2000.
7. ENARSON DA, KENNEDY SM, MILLER DL, BAKKE P: Research Methods for
Promotion of Lung Health. IUATLD, 2001.
8. FLETCHER R.H., FLETCHER SUSANE W., WAGNER E.H.: Clinical Epidemiol-
ogy. The Essentials, 2nd edition, Williams & Wilkins (London), 1988.
9. FRIIS RH, SELLERS TA: Epidemiology for Public Health Practice. An Aspen
Publication, 1996.
10. GORDIS L: Epidemiology, 2nd edition. WB Saunders Co., 2000.
11. HENNEKENS CH, BURING JE: Epidemiology in Medicine. Little, Brown and
Co., 1987.
12. LAST J.M.: A Dictionary of Epidemiology, 4th edition. Oxford Univ. Press (New
York, Oxford, Toronto), 2001.
13. LAST JM, WALLACE RB: Maxcy-Rosenau-Last Public Health & Preventive
Medicine. Appleton&Lange, 1993.
14. LILIENFELD A.M.: Foundations of Epidemiology, Oxford Univ. Press (New York),
1976.
15. NELSON KE, WILLIAMS CM, GRAHAM NMH: Infectious Diseases Epidemi-
ology. Theory and Practice. An Aspen Publication, 2001.
16. PAINA N., IONESCU GABRIELA, BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES: ¤Curs
de epidemiologie±, I.M.F. Cluj, 1987.
17. PENCHEON D, GUEST C, MELZER D, MUIR GRAY JA: Oxford Textbook of
Public Health Practice. OUP, 2001.
18. ROTHMAN KJ, GREENLAND S: Modern Epidemiology, 2nd edition. Lippincott
Williams & Wilkins, 1998.
19. SZKLO M, NIETO FJ: Epidemiology. Beyond the basics. An Aspen Publication,
2000.

80
 STUDIUL CAUZALITĂŢII

Istoric

Încercarea aprecierii relaţiei cauză-efect reprezintă o condiţie a

existenţei umane care ne permite tuturor dezvoltarea unor explicaţii asupra
lumii înconjurătoare. Selma Fraiberg (1959) scrie în cartea sa “The magic years”
că fiecare copil este un om de ştiinţă foarte ocupat în îndeplinirea misiunii de
a stabili structuri logice pentru evenimentele şi obiectele care reprezintă
universul său. Părinţii asistă cu admiraţie la etalarea delicioaselor ipoteze cauzale
şi la meticuloasa chiar exasperanta testare a acestora. C ând descoperă ceva
(apăsarea unui buton aprinde lumina electrică), copilul va repeta experimentul
de nenumărate ori pentru a depăşi orice îndoială că asocierea cauzală este reală.
Dincolo de ideaţia fiecăruia, noţiunea de cauzalitate a preocupat filozofii
şi oamenii de ştiinţă de milenii, ei au realizat că viziunea sau înţelegerea lumii
dincolo de elemente conjuncturale este foarte dificilă. În secolul XVI, Francis
Bacon este unul dintre primii filozofi care introduce metoda induc ţiei (metoda
colectării de observaţii şi experimente) în procesul ştiinţific de studiu a
cauzalităţii. Validitatea metodei este contestată la sfârşitul secolului XVIII de
către David Hume pe motivul că observaţia empirică nu reprezintă o
fundamentare ştiinţifică a legilor naturii. Cu toate descoperirile ştiinţifice şi
tehnologice impresionante din ultimele 2 secole, comentariul lui Hume păstrează
mult adevăr – chiar dacă poziţia pragmatică a celor mai mulţi filozofi şi oameni
de ştiinţă este de a adopta o viziune probabilistică, acceptând că legile ştiinţifice
nu pot fi stabilite de vreme ce nu există siguranţa observaţiilor viitoare. În
secolul XX, Karl Popper propune o alternativă la metoda inducţiei, critica lui
era că observaţiile care par să fundamenteze teoria derivă în esenţă din teorie
(cunoaştere) fiind desemnate să testeze şi să susţină teoria. Teoria lui Popper
era bazată pe negarea adevărului “refutation”, adică legile ştiinţifice trebuie
testate nu prin acumulare de observaţii empirice, ci prin design experimental
de negare a ipotezei ştiinţifice emise. De aici s-au pus bazele testării ipotezei,
trecându-se de la noţiunea adevărului absolut la noţiunea adevărului “relativ”
care îşi păstrează poziţia până ce este demonstrată a fi falsă. O altă influenţă
importantă în filozofia cauzalităţii a avut-o istoricul Thomas Kuhn şi alţi
sociologi, care susţineau că cercetarea ştiinţifică este efectuată cu scopul
adiţionării de informaţii la paradigmele existente. După Kuhn, paradigmele
sunt construcţii ştiinţifice dominante care se menţin până la apariţia altora care
le iau locul; de exemplu, în fizică, paradigma newtoniană a fost înlocuită de
teoria relativităţii a lui Einstein. Paradigmele sunt considerate actualmente teorii

81
specifice pe discipline care reprezintă o modificare conceptuală esenţială în
sensul cunoaşterii ştiinţifice. Filozofia actuală este preocupată de relativitatea
paradigmelor, adică există mai multe adevăruri în înţelegerea şi interpretarea
observaţiilor, în timp ce o poziţie extremă a acestei accepţiuni este că
paradigmele nu au valoare şi nu există adevăruri.
Cauzalitatea din epidemiologie nu poate fi separată de contextul
sănătăţii publice (care include numeroase discipline din biologie, ştiinţe sociale
şi matematice) şi de paradigmele care au contribuit sau continuă să contribuie
la abordarea conceptului de cauzalitate.
Una din importantele paradigme în medicină a fost cea infecţioasă
(“germ theory”) faţă de care profilaxia include vaccinări, izolări, carantină şi
tratamente antibiotice. În secolul XIX mai mulţi medici şi oameni de ştiinţă au
demonstrat că microorganismele erau prezente în ţesuturile bolnave. S-a emis
paradigma că fiecare boală are o cauză specifică, adică un anumit agent infecţios
determină inevitabil o anumită boală, este cauză suficientă şi implicit necesară
pentru efect. În 1880, Robert Koch izolează bacilul tuberculos de la mai mulţi
pacienţi cu tuberculoză şi sugerează că bacilul este cauza bolii. Criteriile de
cauzalitate pe care le propune în 1882 devin postulatele Koch-Henle.
1. Microorganismul trebuie să fie prezent în fiecare caz de boală şi în
asemenea circumstanţe încât să justifice modificările histopatologice
şi evoluţia clinică a bolii.
2. Agentul infecţios nu trebuie să fie găsit la nici un bolnav cu altă boală.
3. Microorganismul trebuie să fie izolat şi cultivat în cultură pură repetat şi
să fie capabil să reproducă boala la animale de experienţă.
Aplicarea postulatelor lui Koch a avut o excepţională valoare în ciuda
criticilor care li s-au adus. Înainte de Koch se considera că mai multe bacterii
determină o anumită boală. Aplicarea postulatelor a adus ordine în cauzalitatea
infecţioasă şi a permis validarea unor descoperiri importante ulterioare (boala
“legionarilor” descoperită în 1977 a fost confirmată etiologic cu ajutorul
postulatelor lui Koch). Critica postulatelor lui Koch se justific ă prin aceea că
pentru multe boli infecţioase cauzalitatea nu poate fi astfel stabilit ă căci ar
însemna că o boală are numai o anumită cauză şi o cauză determină o anumită
boală. Postulatele lui Koch se aplică pentru cauze necesare (proxime şi
dominante) care au potenţial de transmisibilitate.
Ilustre controverse au fost consemnate în istoria medicinii în cadrul
aceluiaşi concept al cauzalităţii din bolile infecţioase.
Prof. Oliver Holmes, profesor de anatomie şi fiziologie la Harvard
Medical School, publică în 1843 o lucrare asupra obiceiului spălării mâinilor
de către obstetricieni şi febra puerperală concluzionând: “Boala denumită febră
puerperală este contagioasă şi este frecvent transmisă de la pacient la pacient
de către nurse şi medici”.

82
 Răspunsul prestigiosului Prof. Meigs, şeful serviciului de Obstetrică la
Jefferson Medical College: “Prefer să atribui febra puerperală accidentului sau
Providenţei asupra cărora îmi pot forma o concepţie, decât contagiozităţii asupra
căreia nu am idei clare, cel puţin nu în această boală”.
Holmes şi Meigs au fost confruntaţi cu aprecierea relaţiei cauză-efect
care a fost considerată certă de către primul (nespălarea mâinilor obstetricienilor
între naşteri a determinat apariţia bolii), dar neconvingătoare pentru cel de-al
doilea, deoarece nu cunoştea mecanismul patogenezic prin care nespălarea
mâinilor determină o boală atunci mortală.

Cauzele multiple în epidemiologie

În a doua jumătate a secolului XX ţările dezvoltate economic au trecut
prin tranziţia epidemiologică – de la patologia infecţioasă predominantă la cea
prin boli cronice care nu păreau să fie monoetiologice. Tot mai mult efort s-a
făcut în încercarea de identificare a factorilor de risc multipli, a interac ţiunii
dintre ei şi a mecanismelor de producere a bolilor. Paradigma multicauzală a
devenit teoria dominantă a cauzalităţii în epidemiologia contemporană şi
statuează: un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are
rol esenţial în producerea bolii. În acestă accepţiune o singură cauză nu este
suficientă pentru producerea unei boli ci mai mulţi factori acţionează concurent
în producerea bolii. Mai mult decât atât, un complex de factori cauzali se
asociază mai multor boli. Astfel, fumatul este asociat cu 25 de boli, de la riduri
până la cancer pulmonar, iar cardiopatia ischemică are multiple cauze: fumatul,
hipercolesterolemia, HTA etc. Ultima paradigmă propusă de epidemiologii
moderni (Pears, Susser, McMichael) subliniază, în esenţă, influenţa factorilor
sociali, o reîntoarcere la epidemiologia secolului XIX, cu accent pe globalizare.
Opoziţia actuală este de orientare inversă, individualistă, cu accent pe paradigma
genomică, factorii genetici care ne stabilesc amprenta morbidă cu abordare
profilactică şi terapeutică genetică. Cum se vor reconcilia cele două poziţii
diametral opuse conturează perspectiva în cauzalitatea din medicină.
Evaluarea factorilor de mediu, comportamentali, genetici, se poate face
prin studii epidemiologice, pe baza evidenţelor epidemiologice culese din viaţa
de zi cu zi de la indivizi care se constituie în populaţii. Cercetarea epidemiologică
este în principal observaţională (considerente etice şi deontologice), o mai mică
parte dintre studii fiind experimentale. Studiile epidemiologice observa ţionale
aduc evidenţe directe asupra factorilor cauzali şi de asemenea vin cu măsuri
profilactice. Identificarea factorilor cauzali a solicitat cercetătorilor o susţinere
a dovezilor epidemiologice, cu demonstraţii din partea ştiinţelor fundamentale,
în încercarea de identificare a factorilor cauzali dincolo de orice îndoială
rezonabilă. Experimentul pe animal nu este suficient în delimitările cauzale
datorită diferenţelor specifice de specie în răspunsul la factorii implicaţi.

83
 Faptul că pluricauzalitatea diminuă şansa stabilirii factorului cauzal critic
sau a mecanismului patogenetic nu constituie o limită absolută a cercetării
epidemiologice, căci suficientă experienţă profilactică benefică dovedeşte că
incompleta cunoaştere nu împiedică profilaxie valoroasă. Din antichitate leproşii
au fost expulzaţi din oraşe, în epidemiile de ciumă incinerarea s-a dovedit
salutară, declinul obiceiului fumatului, controlul valorilor tensiunii arteriale şi
reducerea consumului de grăsimi au permis reducerea importantă a mortalităţii
prin boli cardiovasculare în SUA după 1970.

Era Paradigma Abordarea profilactică

Sanitaţiei Miasmele, Drenajul mlaştinilor,
Poluanţii din mediu canalizarea, sanitaţia
Epidemiologia bolilor Teoria microbiologică Vacinuri, izolare,
infecţioase Un singur factor cauzal carantină, tratament
pentru o anumită boală antibiotic
Epidemiologia bolilor “Cutia neagră” Stilul de viaţă şi
cronice Pluricauzalitatea modificările factorilor de
mediu
Eco-epidemiologia Perspectiva socială Agenţii
Globalizarea interguvernamentale.
Politici fiscale şi de mediu
Genomul Terapie genetică

Definiţii

Cauza poate fi definită ca ceva care determină un efect sau rezultat

(Webster’s Dictionary). O definiţie mai completă şi acceptată de epidemiologi
este: evenimentul antecedent, condiţia sau caracteristica necesară apariţiei bolii
la momentul în care survine considerând că alte condiţii sunt fixe. Cu alte
cuvinte, cauza unei boli este condiţia sau caracteristica ce precede boala şi fără
intervenţia ei boala nu ar fi apărut sau ar putea apare numai la un reper tempo-
ral mai îndepărtat. Rezultă din definiţie că în realitate nici o condiţie,
caracteristică nu sunt suficiente în sine pentru a produce boala. Totuşi, definirea
cauzei suficiente şi a cauzei necesare este utilă, sunt două repere faţă de care se
poate delimita conceptul de cauzalitate.
Cauză suficientă declanşează boala inevitabil şi implică un mecanism
cauzal complet în care un set minimal de condiţii sau evenimente produc boala
inevitabil. Termenul minimal implică faptul că toate condiţiile sunt necesare.
Cauza necesară este definită de absenţa bolii în absenţa cauzei.
Completarea cauzei suficiente se realizează la debutul patologic al bolii

84
şi nu la cel simptomatic. Multe din componentele cauzei suficiente r ămân
necunoscute. Se ştie că fumatul este cauză a cancerului de plămân dar în sine,
nu este cauză suficientă, numai 10% dintre marii fumători vor face cancer
pulmonar, ceea ce conturează o constelaţie de factori care acţionează alături de
fumat pentru a produce cancer pulmonar.
Simplificând, în încercarea de ierarhizare relativă a componentelor
cauzei suficiente se pot delimita 4 tipuri de relaţii:
1. Cauză necesară şi suficientă - extrem de rar şi mai ales în patologia
infecţioasă survine determinismul absolut al bolii în prezenţa unei cauze unice.
Chiar în patologia infecţioasă în prezenţa unei aceleiaşi expuneri nu toţi vor
dezvolta boala, relaţia absolută expunere boală survine excepţional.
Factorul A → Boala
2. Cauză necesară dar nu suficientă – Mycobacterium tuberculosis
este cauză necesară pentru tuberculoză, dar sunt implicaţi şi alţi factori în apariţia
bolii (factori de mediu, de gazdă sau din partea agentului infecţios, cum sunt:
imunosupresia tranzitorie, alimentaţia carenţată, habitatul precar, expuneri re-
petitive, sau carcinogeneza este un proces cu mai multe etape care implică
iniţiere dar şi propagare).
Factorul A + Factorul B + Factorul C → Boala
3. Cauză suficientă, dar nu necesară – factorul poate produce boala,
dar şi alţi factori pot, acţionând singuri. Expunerea la benzen poate produce
leucemie acută fără intervenţia altor factori, dar chiar şi aici nu toţi cei expuşi
la benzen dezvoltă leucemie. Ca şi pentru tipul 1 de relaţii cauzale, criteriul de
suficient este rareori întrunit de un singur factor.
Factorul A
sau
→
Factorul B
sau
→ Boala

Factorul C
→
4. Cauză nici suficientă nici necesară – Modelul etiopatogenetic este
complex şi este întâlnit în majoritatea bolilor cronice.
Factorul A + Factorul B
sau
→
Factorul C + Factorul D
sau
→ Boala

Factorul E + Factorul F
→
Studiul cauzalităţii presupune cunoaşterea etiopatogeniei sau a
mecanismului apariţiei bolii ceea ce permite o clasificare a factorilor cauzali
în raport cu momentul dezvoltării efectului şi cu etapele patogenetice. Factorii
îndepărtaţi, care acţionează mijlocit, sunt denumiţi factori de risc iar cei cauzali
sunt proximi efectului şi îl induc direct.

85
 Factori de risc versus factori cauzali

é
< indirect asociaţi efectului - direct asociaţi efectului
< îndepărtaţi - proximali
< genetici, de mediu, comportamentali - expuneri nete, agenţi
infecţioşi

Nivelul educaţional scăzut este factor de risc pentru multe boli

infecţioase şi neinfecţioase dar este evident că determinismul bolii este mediat
de factori intermediari. Vibrionul holeric este factor cauzal c ăci este proxim şi
necesar în apariţia holerei.
Indiferent de participarea directă sau indirectă în cauzalitate, deci de
é

încadrarea în categoriile mai sus amintite, o altă clasificare a factorilor implicaţi

în cauzalitate, agreată de către clinicieni, într-o terminologie acceptată şi mult
utilizată este următoarea:

Factori implicaţi în cauzalitate

1. Factori predispozanţi – pregătesc, sensibilizează sau creează o stare
în care organismul tinde să reacţioneze specific. Ex.: sex, vârsta, boli asociate,
boli antecedente.
2. Factori favorizanţi (permisivi) – facilitează manifestarea bolii sau
invalidităţii sau, dimpotrivă, păstrarea sănătăţii, respectiv vindecarea. De
exemplu: nutriţia, habitatul şi asistenţa medicală.
3. Factori precipitanţi (acceleratori) - sunt asociaţi apariţiei bolii,
accidentului, răspunsului comportamental. Expunerea proximă şi notabilă la
noxe infecţioase sau neinfecţioase le conferă calitatea de factori necesari şi
frecvent sunt uşor de recunoscut.
4. Factori complementari (consolidanţi) – contribuie la perpetuarea
sau agravarea bolii, invalidităţii, agravează aşadar, o boală deja constituită,
sau dimpotrivă, consolidează o stare de sănătate bună preexistentă. Sunt
reprezentaţi de expuneri repetitive sau persistente, iar calitatea lor poate fi de
noxe proxime, dar nivelul expunerii nu este cel descris la factorii acceleratori.
Efectul mai multor factori implicaţi în cauzalitate este adesea sinergic
şi nu adiţional. Interacţiunea (modificarea efectului) survine când asocierea
dintre expunere şi boală diferă funcţie de expunerea la un alt factor. Interacţiunea
este o importantă proprietate a relaţiei dintre doi factori implicaţi în
determinismul unei boli. Factorii modificatori de efect trebuie cunoscu ţi şi
descrişi în detaliu. De exemplu, fumatul este un modificator de efect important

86
prin asocierea la contraceptivele orale crescând riscul infarctului de miocard la
femei de peste 35 de ani cu mult peste valoarea sumată a celor doi factori
menţionaţi.

Testarea ipotezelor cauzale

Cunoaşterea biologică asupra ipotezelor epidemiologice este deseori
modestă, iar ipoteza cauzală se validează în consecinţe vagi şi greu de testat.
De exemplu, exerciţiul fizic şi bolile cardiovasculare reprezintă o situaţie în
care epidemiologii acceptă ipoteza nulă, adică expunerea nu se leagă cauzal de
boală. În consecinţă, orice observaţie epidemiologică de asociere permite
respingerea ipotezei nule, cu condiţia ca factorii de distorsiune să fie absenţi.
Dacă relaţia cauzală este suficient de specifică, observaţia
epidemiologică testează ipotezele alternative, adică există asociere cauzală între
expunere şi efect, alegând între ipotezele emise. De exemplu, sindromul de
şoc toxic asociat menstruaţiei s-a demonstrat pornind de la ipotezele:
- substanţă chimică existentă în tampon astfel încât uzul
tampoanelor determină direct boala şi
- tamponul este mediu de cultură pentru stafilococii endogeni
producători de toxină.
Ambele ipoteze explicau sindromul de şoc toxic menstrual, dar predicţia
bolii era cu totul diferită; pentru prima ipoteză, schimbarea frecventă a
tampoanelor creştea expunerea la toxicul din tampoane şi riscul apariţiei bolii,
în timp ce pentru a doua ipoteză schimbarea frecventă a tampoanelor reducea
şansa producerii de toxină stafilococică, adică apariţia bolii. Teoria toxicului
chimic a fost respinsă pentru că cercetarea epidemiologică a demonstrat că
schimbarea tampoanelor la intervale mari se asociază cu sindromul de şoc toxic.

Relaţia cauză – efect

Abordarea cauzalităţii se face în practică pe baza modelului

inductiv şi se concretizează în mai multe strategii:
1. Abordarea prin stabilirea mecanismului patogenezic a bolii
Elucidarea mecanismului patogenezic al bolilor are o valoare
excepţională în cunoaşterea medicală. Cauza determină un efect fie direct şi
deseori specific (factori cauzali), fie puţin specific (factori de risc - de mediu,
genetici sau comportamentali). Necunoaşterea factorilor implicaţi în cauzalitate
înseamnă că mecanismul bolii este insuficient cunoscut dar acesta nu exclude
măsuri eficiente de profilaxie şi control. De exemplu, profilaxia hepatitei B şi
a consecinţelor ei prin vaccinare are un impact populaţional semnificativ în
ciuda cunoaşterii incomplete a patogenezei bolii hepatice acute şi cronice.
Interacţiunea cauzelor multiple face elucidarea cauzei dificil ă (participă mai

87
mulţi factori), dar impactul asupra sănătăţii individuale şi populaţionale poate fi
marcat prin schimbarea unui singur factor implicat, aşa cum s-a demonstrat
prin reducerea fumatului în boala coronariană şi cancerul pulmonar.
2. Abordarea prin studii pe indivizi
În medicina clinică este greu de demonstrat relaţia cauzală dincolo de
orice îndoială, se poate creşte însă convingerea într-o anumită relaţie cauzală
pe baza evidenţelor empirice până la punctul în care cauza este stabilită şi
invers, evidenţa împotriva unei cauze poate fi urmărită până când relaţia cauză-
efect devine neplauzibilă. Principiile sunt adevărate pentru aplicaţiile clinice
ale examinărilor de laborator cu valoare certă. Deşi cele mai sigure sunt
observaţiile făcute în laborator, în condiţii controlate, mecanismul patogenezic
stabilit astfel nu se potriveşte cu ceea ce se întâmplă în condiţii reale, deoarece
mecanismul studiat în laborator este dominant şi minimalizează intervenţia
altor mecanisme necunoscute şi neincluse în protocolul de studiu. Relaţia
cauzală trebuie apreciată la om în condiţii reale sau ideale şi se cere a fi abordată
în cât mai multe modalităţi posibile.
3. Abordarea prin studii populaţionale
În studiile epidemiologice ecologice (corelaţionale) aprecierea
expunerii se face numai la nivel de grup, nu şi individual (eroarea ecologică –
nu există corelaţie la nivel individual, ci numai la nivel de grup), ceea ce
reprezintă una din limitele acestui tip de studiu în testarea ipotezei cauzale
emise. La aceasta se adaugă participarea factorilor de confuzie, adică a unor
explicaţii alternative pentru efectul atribuit în întregime expunerii în cauză.
Totuşi, studiile ecologice, simple şi sugestive, reprezintă o bază incitantă de
generare a ipotezei cauzale (consumurile naţionale de ţigarete şi ratele de can-
cer pulmonar evaluate tot la nivel naţional). Seriile temporale sunt studii
epidemiologice populaţionale transversale care se execută la mai mult de două
momente şi permit o mai bună susţinere a relaţiei cauzale, deoarece măsurând
efectul în mai multe momente înainte şi după intervenţia cauzei, se poate aprecia
că există relaţie cauză-efect dacă efectul se modifică în sensul aşteptat (de
exemplu scoaterea de pe piaţă a tampoanelor superabsorbante s-a asociat cu
reducerea sindromului de şoc toxic stafilococic menstrual şi la fel apariţia bolii
a urmat introducerii variabile în timp, în diverse state americane a acestor
tampoane). Un alt exemplu vine din introducerea unei atitudini profilactice.
Cauza se introduce în diferite grupuri, la anumite repere temporale (de exemplu
stabilirea eficacităţii screening-ului Papanicolau la femei din diverse grupe de
vârstă introdus la momente precizate temporal), urmată de măsurarea efectului
în aceeaşi secvenţă temporală pentru a stabili dacă efectul apare în aceeaşi
secvenţă temporală cu cauza. Dacă efectul apare regulat consecutiv cauzei,
există o evidenţă puternică a relaţiei cauză-efect fiind puţin probabilă o
participare a unui factor neluat în seamă care să intervină cu aceeaşi ritmicitate

88
ca şi cauza (reducerea mortalităţii prin cancer de col uterin a urmat regulat
după introducerea screening-ului Papanicolau). Concluzia a fost că screening-
ul reduce mortalitatea prin cancer uterin.
4. Abordată prin asocierea cauză-efect
Asocierea este obligatorie pentru a defini relaţia cauză X – efect Y,
deoarece nu orice relaţie poate fi considerată cauzală. Pentru a avea încredere
în asocierea considerată cauzală sunt necesare:
evaluarea erorilor sistematice, a întâmplării, a factorilor de confuzie şi
ierarhizarea tipului de studiu epidemiologic utilizat pentru stabilirea
relaţiei cauză-efect. Cele mai valoroase dovezi vin din partea studiilor
experimentale, trialul clinic randomizat, urmate de studiile de cohort ă şi cele
caz-martor. Studiile observaţionale nu sunt cu necesitate “mai slabe” decât
cele experimentale. Diferenţa cea mai importantă între un studiu observaţional
bine condus şi unul experimental este constituirea grupelor de comparat con-
form unei intenţii din partea experimentatorului (în cazul trialului randomizat)
(Hill, 1953).

Ghidul de cauzalitate al lui Doll şi Hill

Deşi nu există un set de criterii suficiente pentru cauzalitate, lista emisă
de epidemiologul Sir Austin Graham Hill care include criteriile de cauzalitate
a devenit un adevărat ghid în acest dificil domeniu. Numele lui Sir Richard
Doll este mereu asociat, căci studiul asupra fumatului şi cancerul pulmonar
condus de el este considerat de referinţă. Nici unul dintre criterii luat singular
nu este absolut, dar ca set de criterii este posibilă afirmaţia că relaţia cauzală
estimată este probabilă.
1. Relaţia temporală,
Este evident, cauza precede efectul. Relaţia temporală se poate aprecia
cel mai bine în trialuri clinice randomizate şi studii de cohortă prospective.
Poate fi evaluată şi în studii ecologice longitudinale (epidemia de decese prin
boli respiratorii şi cardiace la vârstnici rezidenţi în Londra - decembrie 1952 -
după expunerea la fum şi ceaţă). Este mai modestă evaluarea relaţiei temporale
în studiile care apreciază simultan cauza şi efectul (studii de prevalenţă sau
unele studii caz-martor).
¢ sărăcia încriminată ca factor de risc pentru schizofrenie în studiile de

prevalenţă, căci schizofrenii pot fi săraci din cauza reticenţei

angajatorilor şi a dificultăţii de a avea o activitate constantă,
¢ estrogenii exogeni asociaţi cu cancerul endometrial în studiile caz-

martor (estrogenii exogeni determină cancer endometrial care apoi

este descoperit datorită sângerării uterine din menopauza instalată
versus estrogenii exogeni se utilizează pentru tratamentul sângerărilor

89
 uterine din menopauză care pot fi determinate de cancer endome-
trial), De fapt, estrogenii exogeni reprezintă un factor de risc pentru
cancerul endometrial, dar exemplul de mai sus demonstrează cât de
dificilă poate fi interpretarea relaţiei temporale în studiile caz-martor.
Intervalul dintre expunere şi efect, precum şi nivelul expunerii, ambele
implicând cunoaşterea mecanismului patogenetic, respectiv cunoaşterea fazei
de latenţă sau incubaţie (în bolile infecţioase), sunt importante în susţinerea
sau respingerea asocierii cauzale. Un traumatism mamar minor exclude rela ţia
cauzală cu tumora mamară malignă apărută la locul traumatismului în câteva
zile sau o hepatită acută virală care apare la 14 zile post-transfuzional nu poate
fi determinată de virusul hepatitei B căci incubaţia minimă este de 45 de zile.
2. Puterea asocierii
Este evaluată prin riscul relativ (RR sau OR) şi cu cât este mai puternică
asocierea, cu atât este mai probabilă relaţia de cauzalitate. Un RR mare aşa
cum este cel din cancerul pulmonar la fumători (RR = 4 - 14) sau cel din
carcinomul hepatic primar la infectaţii cu virusul hepatitei B (RR = 60 - 300)
susţin relaţia cauzală, în timp ce, fumatul este asociat modest cu cancerul de
vezică urinară (RR = 1,1 - 1,6). Asocierile cauzale slabe pot fi explicate alternativ
prin intervenţia unor erori sistematice cu mai multă probabilitate decât cele
puternice. Această explicaţie este rezonabilă dar pe de altă parte, asocierile
slabe nu exclud cauzalitatea. Cel mai obişnuit exemplu este cel al fumatului şi
bolile cardiovasculare (RR < 2). Explicaţiile sunt mai multe dar una dintre ele
este că marea frecvenţă a bolii cardiovasculare face ca orice raport de măsurare
a efectului să fie mic în comparaţie cu bolile rare. Asocierea cauzală puternică
permite eliminarea ipotezei că asocierea este în întregime datorată unui factor
de confuzie slab şi neluat în considerare sau altor surse de erori sistematice, de
asemenea modeste.
3. Relaţia doză-efect sau gradientul biologic se referă la relaţia monotonă
doză - efect.
Dacă este prezent, gradientul biologic susţine relaţia cauzală, iar asocierea
cu un RR mare sunt o bună evidenţă a relaţiei cauză-efect. Relaţia doză-efect nu
exclude participarea factorilor de confuzie care, în fapt, pot induce şi ei un
asemenea gradient. Relaţiile de tip litera “J” sunt dificil de interpretat şi exemplul
clasic al alcoolului şi a bolilor cardio-vasculare pare să ţină mai mult de dificultăţile
de apreciere a pragului consumator moderat / crescut, în prezenţa atâtor tipuri de
băuturi alcoolice cu variate concentraţii de alcool.
4. Reversibilitatea.
Un factor este mai probabil cauzal dacă după îndepărtarea lui scade
incidenţa bolii. De exemplu, dacă se abandonează fumatul, scade şi riscul de
cancer pulmonar sau de boală coronariană. Nu se exclude participarea factorilor
de confuzie. Dacă datele privind expunerile sunt disponibile pot susţine relaţia

90
cauzală (de exemplu, eozinofilia mialgică apărută epidemic în 1989 în SUA
asociată unor preparate cu conţinut de L - triptofan a scăzut dramatic după
scoaterea de pe piaţă, la nivel naţional, a preparatelor respective). Există însă
situaţii în care procesul patogenezic este ireversibil după iniţierea lui chiar
dacă expunerea dispare în timp. Emfizemul nu dispare după abandonul
fumatului dar progresia bolii este încetinită.
5. Concordanţa.
Mai multe studii efectuate în diverse locuri şi grupuri de indivizi, toate
demonstrând aceeaşi concluzie, susţin relaţia cauzală căci este puţin probabil
ca aceeaşi factori de confuzie şi erori sistematice să survină la fel. Diverse
tipuri de design cu aceeaşi concluzie susţin relaţia cauzală. Rezultatele
discordante între mai multe studii nu exclud validitatea unui singur studiu de
calitate. Lipsa de concordanţă între diverse populaţii poate reflecta absenţa
asocierii sau diferenţe notabile în prevalenţa altor factori cauzali (Toxoplasma
gondii şi encefalita la persoane cu deficite imune).
6. Plauzibilitatea biologică
Asigură greutate în aprecierea cauzalităţii dacă plauzibilitatea biologică
a relaţiei cauză-efect este concordantă cu cunoştinţele asupra mecanismului
bolii la un moment dat. Mecanismul febrei puerperale în zilele lui Meigs era
lipsit de plauzibilitate. Plauzibilitatea este deseori expresia unor convingeri
preexistente fără a fi bazată pe logică sau date precise. Plauzibilitatea prezentă
susţine relaţia cauză-efect iar absenţa ei, când relaţia cauzală pare evidentă,
poate reflecta limitele cunoaşterii. Teoria bayesiană în inferenţa cauzală încearcă
să soluţioneze problema prin cuantificarea, pe o scală a probabilităţilor (de la 0
la 1), a siguranţei în vechile certitudini ca şi în noua ipoteză. Această cuantificare
etalează dogmatismul şi deschiderea analistului într-o modalitate publică cu
valori de certitudine apropiate de 1 sau de 0 demonstrând încercarea serioasă a
acestuia de a fi pentru sau împotriva ipotezei.
7. Specificitatea
Acest criteriu cere ca o cauză să fie specifică unui tablou clinic. Valabil
doar în unele boli infecţioase (cele declanşate de patogenii cerţi cum este
tetanosul) sau metabolice (guta), este lipsit de semnifica ţie în relaţia cauză
unică - efecte multiple, cel mai bun exemplu fiind fumatul implicat în 25 de
boli. Specificitatea nu conferă validitate aprecierilor cauzale orientând eronat
sau cel puţin inutil.
8. Analogia
Relaţia cauză-efect este susţinută de asocieri cauzale clar definite,
analoge cu cea luată în considerare. Adică, dacă virusul rujeolic induce
panencefalita sclerozantă subacută şi prionii pot induce boala Kreutzfeld-Jacob
şi alte encefalopatii degenerative. În esenţă, analogia permite elaborarea de

91
ipoteze noi; absenţa analogiei reflectă lipsa imaginaţiei sau a experienţei şi nu
falsitatea ipotezei.
9. Interpretarea dovezilor de cauzalitate depinde de tipul de studiu epide-
miologic.
Cele mai valoroase sunt trialurile clinice randomizate respectând
randomizarea de tip „orb” (“blind”), pe un număr suficient de mare de indivizi,
urmăriţi cu aceleaşi metode de măsurare a evenimentelor de interes şi analizaţi
adecvat. Sunt considerate cele mai valoroase pentru că răspund criteriului
specificităţii, cauză unică (atitudine profilactică sau terapeutică) evaluată printr-un
un efect principal. Investigatorii urmăresc să menţină comparabilitatea celor
două grupuri după randomizare în toată perioada studiului. Studiile de cohortă
prospectivă conferă cel mai bun design pentru un studiu observaţional reuşind
să minimalizeze cele mai grave surse de distorsiune aşa cum sunt erorile
sistematice de măsurare, selecţie şi factorii de confuzie. Mai puţin valoroase
sunt considerate studiile caz - martor supuse numeroaselor erori sistematice.
În concluzie, aprecierea cauzalităţii nu poate atinge siguranţa deducţiilor
logice, fapt acceptat de filozofi şi epidemiologi, incluzându-l pe Hill. Deşi
termenul de criterii ar trebui să conducă la un scor definitoriu, setul de criterii
rămâne un ghid orientativ în dificila sarcină a evaluării cauzalităţii în medicină.

Întrebări şi exerciţii

1. Care sunt cele mai importante criterii de cauzalitate:

A. Concordanţa
B. Puterea asocierii
C. Relaţia doză-efect
D. Plauzibilitatea
E. Valoarea predictivă.

2. Diferenţa esenţială dintre un studiu epidemiologic experimental şi unul

observaţional este că:
A. Studiul este prospectiv
B. Grupul studiat şi cel de control sunt egale ca mărime
C. Grupurile studiate sunt comparabile cu excepţia expunerii
D. Investigatorul stabileşte cine va fi expus factorului studiat şi cine nu.
E. Se utilizează martori.

3. Descrieţi termenii:
A. Eroare ecologică
B. Relaţie doză - efect
C. Factori de risc

92
D. Paradigmă
E. Concordanţa cu alte studii.

4. Rata mortalităţii la 1 an după intervenţie de tip bypass coronarian la spitalul

A este 15% iar la spitalul B de 8% (tot pentru bypass coronarian). Înainte de a
concluziona că abilităţile chirurgicale sunt mai bune la spitalul B ce factori de
confuzie aţi lua în considerare?
A. Severitatea (stadiul) bolii pacienţilor la realizarea intervenţiei
B. Urmărirea la 1 an după operaţie sau la un an după externare
C. Diferenţele în tipul procedurii operatorii
D. Egalitatea în urmărire
E. Toate de mai sus.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bocşan IS, Ţigan S, Rădulescu A, Şuteu O, Rafiroiu C. Asistenţa primară a stării

de sănătate- Aplicaţii în epidemiologie şi biostatistică. Presa Universitară Clujeană
1996. Studiul cauzalităţii.: 109-117.
2. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology. 2nd ed. Baltimore
Williams & Wilkins 1988. Cause: 208-226.
3. Friis RH, Sellers TA Epidemiology for public health practice. Aspen Publishers
1996. Practical applications of epidemiology: 31-65.
4. Gordis L. Epidemiology. 2nd ed. W.B. Saunders Company 2000. From association
to causation: 184-203.
5. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine.1st ed. Boston/Toronto, Little,
Browne & Company,1987. Statistical association and cause - effect relationship: 30-44.
6. Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc
Med 1965; 58:295-300.
7. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. De-
signing clinical research. 2nd ed. Philadelphia Lippincot Williams & Wikins, 2001.
Enhancing causal inference in observational studies: 125-138.
8. McMichael AJ, Beaglehole R. The changing global context of public health . Lan-
cet 2000: 495-499.
9. Pearce N. Traditional epidemiology, modern epidemiology and public health . Am
J Pub Health 1996; 86: 678-683.
10. Riegelman RK. Studying a study and testing a test. 4th ed. Philadelphia Lippincot
Williams & Wikins, 2000. Studying a Study. Interpretation: 42-48.
11. Rothmans KJ Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia Lippincot Williams &
Wikins, 1998. Causation and causal inference: 7-29.
12. Susser M. Choosing a future for epidemiology: eras and paradigms . Am J Pub
Health 1996: 86: 668-700.
13. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology beyond the basics. Aspen Publishers 2000.
Measuring association between exposures and outcomes: 91-118.

93
 NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ

Termenul de epidemiologie clinică (EC) a fost definit în mai multe

modalităţi fie pornind de la termenul de clinic fie de la cel de epidemiologie.
Prima orientare defineşte epidemiologia clinică - studiul bolilor şi a altor
evenimente de sănătate din perspectiva sănătăţii publice iar cea de-a doua ca
aplicarea metodelor şi principiilor epidemiologice la problemele din medicina
clinică. În esenţă, strategia adoptată este identică cu cea din epidemiologia
fundamentală şi constă în observaţia evenimentelor de sănătate care survin la
grupuri de indivizi reuniţi pe baza unor trăsături comune, comparaţia
observaţiilor între grupurile studiate şi aprecieri asupra cauzelor diferenţelor
constatate. Epidemiologia clinică studiază caracteristici ale unui grup de indivizi
care pot fi: simptome, semne de boală, boala, o procedură diagnostică sau un
tratament folosind pentru acest scop metoda epidemiologic ă.
Epidemiologia clinică diferă de alte ştiinţe medicale prin aceea că
evenimentele de interes pot fi studiate direct pe om şi nu pe animale sau ţesuturi,
celule, hormoni etc.
Scopul EC este de a dezvolta şi aplica metodele de observaţie clinică
ce pot conduce la concluzii valide practice şi valoroase în asistenţa medicală
individuală sau de grup. Este o ştiinţă fundamentală care trebuie cuprinsă între
cunoştinţele fundamentale ale oricărui clinician, aşa cum sunt anatomia,
fiziologia...etc.

Medicină clinică + Epidemiologie = Epidemiologie clinică.

Medicina clinică
Medicina clinică este preocupată de fiecare bolnav, cu particularităţile
lui. Fiecare caz este individualizat prin istoricul bolii, are un anumit profil
fizic şi responsabilitatea medicală este directă şi profundă faţă de pacientul în
cauză. În medicina clinică studiul este orientat pentru înţelegerea mecanismelor
bolii prin abordarea ştiinţelor fundamentale şi clinice conturând convingerea
că a cunoaşte boala pacienţilor ca individualităţi înseamnă cunoaştere medicală
iar scopul final este alegerea tratamentului potrivit. Medicina clinic ă tinde să
particularizeze atitudinea faţă de pacient, motivat de responsabilitatea directă
faţă de acesta şi mai puţin să utilizeze probabilitatea în decizia clinică (includerea
într-o categorie de risc, de diagnostic şi tratament). Implicaţia practică este
stabilirea diagnosticului, predicţia evoluţiei bolii şi aplicarea tratamentului
necesar bazat pe cunoaşterea mecanismelor bolii. De exemplu, în faţa unui

94
bolnav cu hepatită acută virală se aplică un sumar de examinări clinice, biologice
şi intervenţii medicale.
efecte clinice: decesul, insuficienţa hepatică, hepatomegalia, icterul.
efecte biologice: creşterea ALAT, a bilirubinei, apariţia anticorpilor
specifici.
intervenţii: administrare de hepatotrope, repaus la pat.
Studiile de fiziopatologie şi morfopatologie au permis înţelegerea
patogenezei bolii şi sunt importante în măsura în care se reflectă în efectele
menţionate.

Epidemiologia
Epidemiologia a fost deja definită şi studiază distribuţia şi determinanţii
bolii în populaţie. Interesul epidemiologiei este direcţionat populaţional, implică
urmărirea nu numai a aspectelor de boală ci în general caracteristicile grupurilor
de indivizi utilizând probabilitatea şi mai puţin particularizările, cu includerea
indivizilor în categorii care pot părea “grosolane” în accepţiunea medicinii clinice.
Epidemiologii utilizează categoriile de fumători/nefumători, persoane cu sau fără
infarct miocardic, indiferent de expresia individuală foarte variabilă. Includerea
indivizilor în categorii, în ciuda diferenţelor individuale, nu reprezintă o clasificare
grosieră dacă nu maschează alte variabile care nu sunt de interes faţă de problema
evaluată şi dacă se evită interpretările legate de şansă.
Mecanismul patogenetic este mai puţin interesant sau abordabil di-
rect de către epidemiologi, cunoaşterea lui serveşte la formularea şi testarea
ipotezelor cauzale la nivel populaţional. Cum observaţiile sunt populaţionale,
biostatistica asigură interpretarea adecvată.

Epidemiologia clinică
Iniţial toţi epidemiologii au fost clinicieni iar interrelaţia rămâne
necesară şi evidentă chiar dacă s-a produs segregarea disciplinelor de studiu:
epidemiologie şi medicină clinică, motivat de:
n sub aspect individual diagnosticul, tratamentul şi prognosticul sunt
nesigure, deci se exprimă ca probabilităţi,
n probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimat ă prin
raportare la grupuri similare de indivizi cercetate anterior,
n intervenţia interpretărilor eronate în observaţia clinică sunt
numeroase, „judecata personală absolută” depinde de:
profesionalism, prejudecăţi, abilităţi diagnostice etc,
n reducerea interpretărilor eronate se poate face prin observaţii
populaţionale bine conduse care permit limitarea erorilor
sistematice, a întâmplării şi factorilor de confuzie,

95
 n aceste principii sunt la fel de importante şi pentru clinicieni care
trebuie să fie cât mai siguri în judecata clinică tot aşa cum sunt
pentru cercetătorii care realizează studii epidemiologice.

Principiile fundamentale ale epidemiologiei clinice

Epidemiologia clinică operează cu metode de observaţie şi interpretare
care conduc la concluzii valide. Acesta implică alegerea corectă a eşantioanelor de
studiu, reducerea participării şansei (întâmplării), a erorilor sistematice (bias) şi a
factorilor de confuzie. Validitatea – corespunde cu adevărata stare a fenomenului
studiat, adică observaţia nu este supusă erorii sistematice şi nici şansei.
– Validitatea internă – nivelul la care rezultatele asupra unor observaţii
sunt corecte în grupul în care au fost studiate. Cu alte cuvinte,
dacă studiul este bine efectuat, cu limitarea tuturor factorilor de
distorsiune (întâmplare, erori sistematice, confuzie) reflectă
realitatea la nivelul grupului studiat. Reprezintă o condiţie necesară
dar nu suficientă pentru asigurarea validităţii externe.
– Validitatea externă (generalizarea) - nivelul la care rezultatele asupra
unor observaţii sunt corecte şi în alte grupuri iar practic se tra-
duce: Dacă rezultatele sunt adevărate în grupul studiat sunt ele
aplicabile pentru pacientul meu ?
Un studiu cu validitate internă foarte bună poate să orienteze eronat în
încercarea de generalizare a rezultatelor dacă grupul studiat diferă net de alte
grupuri, aşa cum se întâmplă în studiile efectuate pe pacienţi spitalizaţi. Aceştia
reprezintă un grup selectat de pacienţi, prin severitatea bolii (care necesită
spitalizare) şi prin convergenţa factorilor de risc iar rezultatul este
supraevaluarea fenomenului studiat.
Evenimentele clinice de interes major în EC sunt cele privind aspectele
patologice posibile ale stării de sănătate (cei 5 D): sunt evenimente pe care
clinicienii şi epidemiologii caută să le înţeleagă, să le prevadă, să le interpreteze
şi să le modifice.
Tabel 1. Aspectele patologice ale stării de sănătate (cei 5 „D”)
D ISSA T ISFA C TIO N Stări emoţionale şi m entale ca : agitaţie, tristeţe,
furie ş.a.
- neplăcere -
D ISCOM FORT Simptom e care deranjează: durere, greaţă,
- disconfort, deranj - ameţeală, acufene, oboseală etc.
D ISA B ILITY Stare funcţională care permite individului să
- incapacitate, trăiască fără a fi dependent, realizându-şi
invaliditate - activităţile cotidiene acasă, la serviciu sau în
concediu – altfel decât în mod normal.
DISEASE Combinaţie caracteristică de semne,
- boală- simptome şi date de laborator.
DEA T H Punct final al stării de sănătate, problema
- m oarte - fiind cea a oportunităţii.

96
 Epidemiologia clinică studiază istoria naturală a îmbolnăvirilor,
testele screening şi diagnostice, delimitează anormalitatea, diagnosticul,
prognosticul şi tratamentul şi îşi aduce aportul la stabilirea asocierilor
cauzale, cu interes deosebit şi pentru abordările profilactice.

I. ANORMALUL
Clinicienii sunt deseori confruntaţi cu aprecierea anormalităţii, ceea
ce este evident uşor în stările foarte îndepărtate de la normal, aşa cum este
starea de comă. Dar există numeroase condiţii „de graniţă” care fac foarte
dificilă încadrarea în normal sau anormal. De exemplu, este un suflu sistolic
poate fi “inocent” sau patologic, numeroase condiţii psiho-sociale sunt sau nu
încadrabile în responsabilitatea juridică individuală.
Decizia este dificilă în afara spitalului căci procesul de selecţie prin
spitalizare presupune anormalitatea, aşadar, anormalul are o probabilitate
maximă la grupuri selectate prin procesul de trimitere către servicii medicale
superioare nivelului medical primar. Problema este de mare dificultate la nivel
de asistenţă medicală primară unde pacientul se prezintă pentru manifestări
“subtile” şi se amestecă neplăceri cotidiene cu afecţiuni potenţial severe:
¢ dureri abdominale – apendicită sau o simplă indigestie?

¢ valoarea tensiunii sistolice de 140 mm Hg are semnificaţie ?

Fără să existe o soluţie ideală, elementul cheie în delimitarea normal -

anormal este separarea situaţiilor care implică acţiune medicală imediată de
cele care sunt nerelevante iar realizarea deciziei clinice tinde a fi optimizat ă
prin aplicare de algoritmuri decizionale (rezultat al cercetărilor de epidemiologie
clinică) mai ales în serviciile care implică o atitudine medicală radicală, aşa
cum sunt cele de chirurgie, terapie intensivă.

Criterii în aprecierea anormalităţii

Sunt acceptate câteva criterii de delimitare care depind de măsurătorile
fenomenelor biologice şi de distribuţia lor în populaţie. Ideal, măsurătorile ar
trebui să fie şi valide (de acurateţe) şi reproductibile (precise sau de încredere).
Măsurătorile sunt valide dacă reflectă realitatea sau exprimă realitatea ca medie
a valorilor obţinute în mai multe determinări, iar precizia sau reproductibilitatea
se referă la abilitatea măsurătorii de a cădea pe valori asemănătoare la măsurători
repetate. Condiţiile sunt complementare şi obligatorii. Plastic spus, ţinta trebuie
atinsă în aria centrală, cu o minimă dispersie a observaţiilor în jurul valorii
ideale măsurate care este centrul ţintei. Există însă numeroase dificultăţi în
asigurarea măsurătorilor fidele realităţii care depind de variaţia biologică, de
variaţiile în măsurare, de tipul măsurătorilor, de populaţia studiată şi de
distribuţia unor parametri pe subgrupe populaţionale.

97
1. Normalul ca obişnuit sau anormalul ca evenimente rare
Intuitiv, ceea ce survine frecvent pare normal şi invers. Este o definiţie
statistică bazată pe frecvenţa caracteristicii într-o anumită populaţie. Cel mai
frecvent referirea se face la o populaţie sănătoasă (constantele antropometrice)
sau mai rar la indivizi care nu sunt sănătoşi (este normal să ai dureri
postoperator). Această abordare evazivă poate fi optimizată în termeni
matematici. Pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de anormal este
că anormalul reprezintă toate valorile care se află dincolo de două deviaţii
standard faţă de media observaţiilor. Dacă distribuţia valorilor este normală
sau gaussiană, normalul reprezintă 95% din totalul valorilor iar cele 2,5% valori
de la cozile curbei sunt considerate anormale.
Normal = x ± 2σ (deviaţia standard σ = Σ (xi-x)2/ N-1, unde x
este media valorilor, iar N este numărul observaţiilor)
Există situaţii în care această definiţie a normalităţii este adecvată dar
cum majoritatea caracteristicilor biologice nu se dispun distribu ţiei normale,
ele nu pot fi evaluate corect în acest mod. Soluţia este de a descrie valorile
neobişnuite ca percentile, cu stabilirea frecvenţei valorilor anormale fără
aprecierea formei curbei de distribuţie a măsurătorilor.
O altă critică adusă acestei delimitări este că dacă 5% din observaţii
sunt anormale rezultă că pentru orice variabilă sau boală prevalenţa este de
5%. Nu există o delimitare statistică a anormalităţii care să corespundă perfect
cu boala clinic manifestă. Pentru unele boli, normalul se situează mult peste
95% ajungând la 99%: de exemplu, deşi o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei
este anormală, nu există manifestări clinice notabile la valori uşor scăzute şi
nici tratamentul nu aduce beneficii dar valorile net sc ăzute sunt însoţite de
manifestări clinice iar tratamentul este necesar. În contrast, există boli însoţite
de manifestări clinice dar care nu sunt relevate, cel puţin, prin teste uzuale:
spasmofilia normocalcemică sau glaucomul cu presiune oculară normală. Şi
mai există situaţii divergente, în care anormalul este asociat cu condiţii clinice
blânde la o extremitate a valorilor şi severe la celălalt capăt al scalei. Este
preferabil să ai colesterolul seric sub 160 mg/dl (deşi este anormal) decât să fie
de 320 mg/dl sau hipotensiunea este preferabilă hipertensiunii.

2. Anormalul asociat cu boala

O mai bună abordare a anormalului este de a considera anormale acele
observaţii care sunt cel mai frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea.
Boala se poate exprima direct prin semne, simptome şi date de laborator sau
prognoza pe baza unor caracteristici care se asociază puternic cu boala (nivelul
seric al acidului uric de peste 9 mg/dl se asociază puternic cu guta) Testul
diagnostic se practică la indivizi care prezintă simptomatologie şi scopul este
de a obţine informaţie suficientă pentru a permite o decizie diagnostică şi

98
terapeutică. Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este dependentă de
nivelul la care merită să stabileşti anormalul din punct de vedere profilactic şi/
sau terapeutic. Este un criteriu important pentru delimitarea valorilor normale
ale parametrilor biologici.

3. Anormalul ca tratabil
Multe condiţii anormale nu se definesc ca boală fie pentru că nu există un
tratament benefic, fie pentru că nu creează neplăceri. Este anormal ca un adult să
fie purtător “sănătos” de AgHBs (adică fără manifestări clinice, fără modificări
biochimice şi fără markeri asociaţi replicării virale) dar majoritatea purtătorilor de
AgHBs nu sunt bolnavi şi nici nu există un tratament disponibil şi eficient. Dacă
nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se asociază cu alţi factori de risc,
efectul dietei şi al hipolipemiantelor este deseori modest şi pasager iar riscul car-
diovascular major nu se ameliorează considerabil sub tratament. Tratamentul cu
preparate de fier este lipsit de beneficii (chiar nociv) în anemia intrainfecţioasă.
Aşadar, anormalul care sub tratament se asociază cu efect benefic merită a fi
descoperit. Considerentele etice au şi ele importanţă căci etichetarea unei persoane
a fi bolnavă în absenţa unui tratament benefic este cinică şi lipsită de raţiune.
Evident, ceea ce este sau nu tratabil depinde de progresele medicale şi abordarea
bolii prin prisma tratamentului este în continuă schimbare.

II. DIAGNOSTICUL

Testele diagnostice sau screening-ul se aplică pentru a se obţine

informaţii pe baza cărora operatorul în sănătate publică sau clinicianul trebuie
să ia o decizie terapeutică sau profilactică. Testele aplicate persoanelor sănătoase
sunt de tip screening iar cele aplicate persoanelor simptomatice sunt diagnostice.
Indiferent de tipul de test (diagnostic sau screening) raţiunile care le susţin
pentru a fi aplicate sunt aceleaşi: asupra căror persoane se vor efectua,
clasificările normal - anormal bune sau eronate, costurile testelor, a personalului,
a tratamentului, considerente etice. Un test anormal la o persoană simptomatică
este urmat de introducerea tratamentului şi invers, un test normal îl exclude.
Testul diagnostic, ca şi testul screening, pot fi reprezentate de: semne clinice,
teste de laborator (cel mai frecvent) sau proceduri iar uneori chiar şi de întrebări
asupra factorilor de risc.
Criterii de interpretare ale testelor diagnostice
1. Simplificarea – rezultatele exprimate nominal, ordinal sau pe intervale
se simplifică cu scopul de a reduce categoriile de indivizi care se încadrează în
anormal, în scopul unei mai uşoare abordări terapeutice sau profilactice. De
exemplu, un copil care intră la şcoală este testat pentru nivelul seric al Pb şi va
primi tratament chelator numai dacă nivelul este peste un anumit prag (nu toţi

99
cei care au valori peste normal). Tratamentul hipertensiunii începe la valorile
prag pentru care au fost demonstrate rezultate bune. Istoria tratamentului
antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului; pragul ini ţial ales a fost
de 95 mm Hg pentru presiunea arterială diastolică iar cel actual este de 85 mm
Hg (care beneficiază de tratament). Un semn important în cardiologie clasificat
ca variabilă ordinală - suflu cardiac cu VI grade -, se reduce la prezent/absent
în acelaşi scop al simplificării, cu completare investigaţională şi atitudine
terapeutică numai pentru o categorie de pacienţi.
2. Acurateţea rezultatului testului - reprezintă nivelul la care persoana
cu sau fără boala în studiu este corect inclusă în categoria căreia îi aparţine.
Diagnosticul de infarct miocardic stabilit numai pe baza examinării clinice de la
prezentare într-un serviciu de urgenţă a unei persoane cu acuze cardiace are o
sensibilitate de 90% (persoane corect diagnosticate cu infarct miocardic) şi o
specificitate de 69% (persoane corect identificate fără infarct miocardic).
Aprecierea acurateţei testului se face relativ la o altă modalitate sigură de apreciere
a prezenţei sau absenţei bolii (autopsia, modificările EKG, enzimele serice,
mărimea infarctizării apreciată prin angiografie). Dacă facem referire la tabelul
de contingenţă (prezentat în detaliu la capitolul Screening), acurateţea testului
reprezintă toate rezultatele corecte (pozitive sau negative) raportate la total, adică
proporţia rezultatelor real pozitive şi real negative faţă de toate rezultatele.
Acurateţea = RP + RN / RP + RN + FN + FP.
„Standardul de aur”, adică de acurateţe şi precizie se alege nu numai
prin performanţa testului dar şi pe criterii deontologice şi de fezabilitate: se
preferă radiografia şi examenul de spută şi nu puncţia biopsie transtoracică
pentru diagnosticul unei pneumonii comunitare
3. Absenţa criteriilor standardizate pentru o boală dată
Există boli pentru care criteriile de diagnostic sunt clare şi simple. Aşa
este angina pectorală unde anamneza corectă nu este depăşită în performanţă
de enzime (CPK, LDH), anormalităţi EKG, modificări angiografice, care însă
au rolul de a obiectiviza sindromul şi sunt frecvent anormale la cei cu
diagnosticul clinic de angină. Dar nici unul nu este specific sindromului clinic
care va fi considerat de referinţă adică există sau nu. Validitatea testului diag-
nostic utilizat pentru confirmare este stabilit ă prin compararea rezultatelor lui
cu diagnosticul clinic (anamneză şi examen obiectiv). Odată introdus, un nou
test diagnostic (verificat pentru acurateţe) poate fi utilizat pentru validarea
diagnosticului clinic. Astfel, manometria a fost introdusă pentru validarea
diagnosticului clinic de sindrom de colon iritabil.
4. Sensibilitatea şi specificitatea, alegerea testelor sensibile sau
specifice
În principiu, testul sensibil este util pentru depistarea bolii şi este cel
mai valoros când este negativ, adică infirmă diagnosticul. Testul specific este

100
util pentru confirmarea diagnosticului sugerat de alte date şi teste preliminare şi
este cel mai valoros când este pozitiv, adică asigură confirmarea diagnosticului.
Calculul şi criteriile de alegere a testelor sensibile şi specifice este prezentat la
capitolul “Screening”.

III. ISTORIA NATURALĂ A ÎMBOLNĂVIRILOR

Studii asupra istoriei naturale a îmbolnăvirilor sau a altor stări anormale

permit evaluarea apariţiei lor la persoane care nu sunt sub tratament. Cele mai
valoroase date provin din partea studiilor de cohortă, termenul de cohortă
desemnând un grup de persoane care împărtăşesc cel puţin o experienţă sau
condiţie comună (cohortă de copii cu aceeaşi perioadă a datei naşterii, cohortă
de fumători etc). Cel mai frecvent se urmăresc două cohorte, una prezentând o
anumită expunere, cealaltă fiind neexpusă sau de referinţă iar comparaţia
efectelor în cele două cohorte permite şi evaluarea asocierilor cauzale. Pentru
bolile infecţioase sau neinfecţioase emergente, istoria naturală se conturează
pe măsură ce supravegherea, cercetarea etiologică şi epidemiologică aduce noi
date. Istoria naturală a infecţiei şi encefalitei cu virusul West Nile, considerată
emergentă după apariţia epidemiilor din România - 1996 şi SUA - 1999, este
actualmente bine descrisă atât etiologic, entomologic, a spectrului de gazde
vertebrate, a agentului infecţios, a evoluţiei temporale a bolii, cât şi a măsurilor
de supraveghere, prevenire şi control aplicabile.
Dinamica unei boli infecţioase include: momentul abordării
susceptibilului de către microorganism, urmează incubaţia, debutul şi perioada
de stare a bolii care se finalizează prin vindecare (imunitate), deces, infecţie
persistentă (sau portaj) şi uneori prin amorsarea altei boli (neinfecţioase) în
care deşi dispare agentul infecţios mecanismele patogenetice se derulează în
continuare (reumatismul articular survine după ce infecţia streptococică se
vindecă). În multe infecţii perioada “simptomatică” rămâne silenţioasă
conturând infecţia inaparentă. Terminologia diferă în epidemiologia bolilor
neinfecţioase. Debutul patologic este imprecis (mulţi factori implicaţi) iar
perioada de latenţă corespunde perioadei asimptomatice până la apariţia
perioadei simptomatice care se finalizează cu vindecare, deces sau cu vindecare
cu sechele, recăderi etc.
După ce boala se manifestă clinic, studiul ei se poate face prospectiv
sau retrospectiv dar tot în absenţa tratamentului. De exemplu, un studiu efectuat
în Suedia începând din 1970 a inclus bărbaţi cu tumori bine localizate de prostată
care nu au primit nici un fel de tratament şi au fost urmăriţi timp de 10 ani, cu
aprecierea unei rate de supravieţuire relative de 87% (supravieţuirea ajustată
la alte condiţii de deces) (Johansson, 1992). Studiile caz - martor reprezintă un
design alternativ pentru aprecierea istoriei naturale a îmbolnăvirilor utilizat cu

101
precădere în definirea subgrupelor de pacienţi cu o anumită boală care au un
risc modificat de evoluţie a acesteia. Aşa au fost evaluaţi pacienţii cu infecţie
cu HIV incluşi în categoria celor cu evoluţie îndelungată (reprezentând cazurile),
în comparaţie cu infectaţii cu HIV cu progresia obişnuită a bolii (martori),
similari ca moment infectant, vârstă şi sex, în încercarea de identificare a unor
factori explicativi (genetici, nutriţionali, virali etc).

IV. PROGNOSTICUL

Reprezintă prognosticul cursului bolii iar abordarea acestui domeniu

în epidemiologia clinică are ca scop aprecierea cât mai aproape de certitudine
a evoluţiei bolii atunci când este posibil, evitând o predicţie vagă dar fără a
uita cât de dificilă este această sarcină şi cât de dăunătoare este încercarea de a
o preciza cu orice preţ. Factorii de risc (incluzând pe cei cauzali) şi prognostici
intervin în determinismul şi în evoluţia bolii, sunt evaluaţi prin studii de cohortă,
cuantificaţi prin indicatori specifici şi pot fi diferenţiaţi prin câteva elemente
importante. Factorii de risc sunt asociaţi cu riscul crescut al bolii în timp ce
factorii prognostici sunt implicaţi în evoluţia bolii. Indiferent de momentul
intervenţiei lor fac parte din dinamica apariţiei şi evoluţiei bolii şi pot fi diferiţi
sau aceiaşi, uneori cu participare divergentă în determinismul bolii. Pentru
infarctul miocardic, sexul şi vârsta sunt factori de risc şi în acelaşi timp
prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului.

Tabel 2. Diferenţele dintre factorii prognostici şi de risc

F a ctori d e risc F a ctori p rogn ostici

D iferenţe în frecvenţe
D iferenţe în efect
A ntagonism sau sinergism
în efectul factorilor (de risc
şi/sau prognostici) evalua ţi
prospectiv
C uantifică evenim e nte rare sau C uantifică
relativ rare evenim ente relativ
frecvente
Apariţia bolii C o m p licaţii ale bolii
prezente
(invaliditatea,
decesul)
H ipotensiunea arterială este H ipotensiunea
corelată cu riscul red us de arterială este factor
infarct m iocardic prognostic n egativ la
bolnavul cu infarct
m iocardic

S exul m a sculin este factor de S exul m a sculin este

risc negativ pentru boala factor prognostic
coronariană negativ pentru
reinfarctizări
E voluţia Istoria naturală E voluţia clinică
evaluată în spital sau
am bulator

102
 Prognosticul este apreciat mai sever în studiile efectuate pe bolnavi
spitalizaţi faţă de cele efectuate populaţional căci intervine selecţia celor mai
grave cazuri de boală (bias de selecţie) şi implică supraevaluare.
Indicatorii folosiţi uzual în aprecierea prognosticului se supun formulei
generale de calcul a incidenţei definită ca evenimente ce survin în într-o perioadă
de timp definită, într-un grup de indivizi (pacienţi).
1. Supravieţuirea la 5 ani - proporţia indivizilor care supravieţuiesc
5 ani după un anumit moment (cheie) în cursul bolii.
2. Indicele de fatalitate - proporţia deceselor printr-o boală raportat
la numărul de îmbolnăviri incidente prin aceeaşi boală.
3. Rata de răspuns la tratament - proporţia indivizilor care
demonstrează ameliorare în urma unei intervenţii.
4. Rata de remisiune – proporţia pacienţilor care ajung într-o fază a
bolii în care nu mai este detectabilă.
5. Recurenţa sau recidiva - procentul de bolnavi la care se constată
reapariţia bolii după un interval liber.
Toate componentele frecvenţelor amintite se descriu exact: timpul de
urmărire (suficient de îndelungat pentru ca evenimentele posibile să poată fi
decelate), populaţia sub urmărire, definiţia evenimentului. Exprimarea
prognosticului sub formă de frecvenţe este acceptată şi necesară dar deseori
simplifică exprimarea prognostică în dauna informaţiei. Astfel, indicele de
supravieţuire la 5 ani descrie proporţia supravieţuitorilor fără a preciza dacă
majoritatea deceselor survin imediat (postoperator pentru anevrism disecant
de aortă) sau survin în declin liniar cu rate anuale aproximativ egale (leucemii
cronice). Pentru depăşirea acestor inconveniente se poate analiza supravieţuirea
prin aprecierea evoluţiei fiecărui pacient pe baza curbelor de supravieţuire care
exprimă probabilitatea supravieţuirii cumulative în intervalul anterior. Evaluarea
se face tot printr-un studiu de cohortă (reprezentată de pacienţii cu o boală
dată), observaţi de la un anumit moment cheie din cursul bolii (de exemplu,
începerea unui tratament). Cohorta se va reduce în timp prin apariţia
evenimentului considerat final (deces, invaliditate etc). Supravieţuirea evaluată
astfel trebuie ajustată la pierderile din urmărire şi la decesele de alte cauze.
Aşadar, apariţia şi evoluţia bolii este apreciată prin studii de cohortă sau trialuri
clinice randomizate, acestea din urmă implicând tratament.

V. TRATAMENTUL

Tratamentul este un domeniu de maxim interes în epidemiologia clinică.

Dogmele medicale, rezultatul observaţiilor terapeutice empirice sunt “demolate”
de studiile epidemiologice experimentale de tipul trialurilor clinice randomizate.
Acestea presupun alocarea pacienţilor în două sau mai multe grupuri cărora li

103
se aplică diferite măsuri terapeutice. Şansa este cea care asigură alocarea unui
pacient la un anumit grup (conferindu-le comparabilitate), fiecare pacient este
apoi monitorizat pentru apariţia evenimentelor de interes iar tratamentele
introduse încearcă prevenirea acestor evenimente negative. Trialurile clinice
randomizate aduc rezultate relativ uşor de interpretat şi măsurabile, stabilesc
eficacitatea tratamentului.
Termenii folosiţi curent în acest domeniu al epidemiologiei clinice sunt:
– Eficacitate - măsoară efectele benefice în condiţii ideale, adică
cele care se realizează în cadrul unui trial clinic randomizat,
– Eficienţă - măsoară efectele benefice în condiţii obişnuite, cele
care se aplică în populaţia căreia i se indică tratamentul,
– Complianţa - măsura în care pacienţii urmează indicaţia medicală,
dependentă de numeroşi factori cum sunt, nivelul economic şi
educaţional, reacţii adverse, convingeri etc.
Evaluarea rezultatelor benefice terapeutice este marcat ă de numeroşi
factori de distorsiune. Efectul placebo, efectul Hawthorne (tendinţa ca pacienţii
să-şi schimbe comportamentul pentru că sunt sub urmărire, pentru că se aşteptă
de la ei să aibă rezultate pozitive) cresc artificial beneficiul real adus de
tratament. Aşadar, ameliorarea sub tratament este o sumă de efecte favorabile
(efectele tratamentului + ameliorarea spontană + efectul placebo + efectul
Hawthorne).
Interpretarea efectelor terapeutice se face pe baza riscului relativ, la
fel ca în studiile de cohortă, adaptând-o la expunerea particulară care este
reprezentată de tratament şi deci RR sub valoarea neutră de 1 semnifică beneficiu
terapeutic (pentru că riscul evenimentului negativ la “expuşi” este riscul la cei
trataţi şi este mai mic decât la cei netrataţi).
Riscul relativ: RR = Riscul (decesului) la trataţi / Riscul (decesului) la
cei netrataţi. Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75
Reducerea absolută a riscului: RAR = R netrataţi - R la trataţi. Ex.
RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5%
Reducerea riscului relativ: RRR = 1- RR Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau
25%
Număr de indivizi necesar de tratat pentru evitarea unui eveniment
negativ: NNT = 1/ RAR Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi. De exemplu,
hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de aproximativ 25, adic ă tratând
25 de persoane se evită un accident coronarian major.

VI. PROFILAXIA

Profilaxia reprezintă un alt capitol important din epidemiologia clinică

care este prezentat într-un capitol distinct.

104
 Întrebări şi exerciţii

1. Studiul istoriei naturale a unei boli prin prisma epidemiologiei clinice in-
clude obligatoriu:
A. Cunoaşterea cauzei bolii.
B. Cunoaşterea debutului procesului patologic
C. Cunoaşterea perioadei de latenta a bolii
D. Cunoaşterea perioadei clinic manifeste a bolii
E. Cunoaşterea posibilităţilor de profilaxie şi tratament în populaţie.

2. Pentru a aprecia efectele asupra sănătăţii militarilor participanţi la Războiul

Golfului cercetătorii de la un centru medical important (dintr-un mare ora ş
american) au utilizat televiziunea, radioul, ziarele pentru a invita veteranii cu
probleme de sănătate (participanţi la această acţiune militară) să se includă la
studiu. Incidenţa problemelor lor de sănătate va fi apoi comparată (cu ajustare
la vârstă) cu incidenţa aceloraşi probleme de sănătate evaluată la membrii unei
Case de Asigurări (cu mulţi membri). Ce fel de studiu se intenţionează să se
realizeze? Ce evaluează studiul, istoria naturală a unor boli, prognosticul lor
sau încearcă să aprecieze apariţia unor efecte posibil asociate expunerii amintite
? Care ar putea fi cea mai importantă limită a studiului?

3. Definiţi termenii:
A. Randomizare
B. Complianţă
C. Indice de fatalitate
D. Reducerea riscului relativ
E. Factor prognostic.

4. O măsură de sănătate publică (servicii de investigaţie oferite, tratamente

etc) care produce rezultate benefice în condiţii ideale, controlate, se apreciază
prin?
A. Eficacitate
B. Eficienţă
C. Modificator de efect
D. Randament
E. Nici unul de mai sus.

105
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bocşan IS, Rădulescu A, Brumboiu I, Şuteu O, Achimaş A. Epidemiologie practică

pentru medicii de familie. Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu” 1999.
Epidemiologia clinică: 96-107.
2. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology. 2nd ed. Baltimore
Williams & Wilkins 1988.
3. Friis RH, Sellers TA. Epidemiology for public health practice. Aspen Publishers
1996.
4. Gordis L. Epidemiology. 2nd ed. W.B. Saunders Company 2000.
5. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine.1st ed. Boston/Toronto, Little,
Browne & Company,1987.
6. Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB. Design-
ing clinical research. 2nd ed. Philadelphia Lippincot Williams & Wikins, 2001. Study
designs: 95-211.
7. Johansson JE, Thomas ED, Clark BS et al. High 10-year survival rate in patients
with early, untreated prostatic cancer. JAMA 1992; 267: 2191-2196.
8. Riegelman RK. Studying a study and testing a test. 4th ed. Philadelphia Lippincot
Williams & Wikins, 2000. Studying a study: 3-100.
9. Rothmans KJ Modern epidemiology. 2nd ed. Philadelphia Lippincot Williams &
Wikins, 1998. Clinical epidemiology: 519-528.
10. Sacket DL, Haynes RB, Guyat Gh, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic sci-
ence for clinical medicine. Boston Little & Brown 1991.
11. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology beyond the basics. Aspen Publishers 2000. Basic
study designs in analytical epidemiology: 3-23.
12. Weiss NS. Clinical epidemiology: the study of the outcome of illness. 2nd ed. New-
York. Oxford University Press, 1996.

106
 PROFILAXIA ŞI CONTROLUL
ÎMBOLNĂVIRILOR

Scopurile medicinii sunt promovarea stării de sănătate, păstrarea stării

de sănătate, refacerea sănătăţii când a fost afectată, reducerea suferinţei şi
durerii. Toate aceste scopuri sunt încorporate în termenul de profilaxie.
Aplicarea măsurilor de profilaxie de către medicii practicieni se numeşte
medicină profilactică sau medicină preventivă. Aceasta reprezintă un
domeniu specializat al practicii medicale format din discipline distincte care
folosesc metode de lucru axate pe cunoaşterea stării de sănătate a populaţiei,
pe promovarea şi menţinerea stării de sănătate şi de bine, pe prevenirea
îmbolnăvirii, a invalidităţii şi a morţii precoce. Sunt necesare cunoştinţe
suplimentare din domeniile epidemiologiei, medicinii sociale, administra ţiei
sanitare, igienei, biostatisticii, aplicării clinice a măsurilor de profilaxie,
educaţiei pentru sănătate, nutriţiei ş.a.
Unul din scopurile fundamentale ale epidemiologiei este identificarea
acelor cauze ale unei boli care pot fi influenţate astfel încât să se prevină apariţia
bolii respective. De aceea, depistând cauzele modificabile ale bolilor,
epidemiologia joacă un rol central în profilaxie. Alături de epidemiologi trebuie
să stea ingineri sanitari, experţi în controlul poluării, chimişti sanitari, asistente
de sănătate publică, sociologi medicali, psihologi, economişti sanitari ş.a.
Necesitatea profilaxiei este tot mai larg acceptat ă, în paralel cu evidenţierea
limitelor terapeutice ale medicinii moderne şi a creşterii costului asistenţei
medicale curative.
Se pot distinge patru nivele de profilaxie, corespunzătoare diferitelor
faze de evoluţie ale bolii: profilaxia primordială, primară, secundară şi terţiară.
Deşi toate sunt importante şi complementare, profilaxia primordială şi
cea primară au cea mai mare contribuţie la asigurarea stării de sănătate şi de
bine a întregii populaţii.

Profilaxia primordială
Scopul profilaxiei primordiale este cel de preîntâmpinare a apariţiei şi
consolidării în populaţie a unor componente sociale, economice şi culturale
ale modului de viaţă care se ştie că pot antrena creşterea riscului de îmbolnăvire.
Ea se adresează factorilor epidemiologici secundari. Din păcate, importanţa
profilaxiei primordiale a fost sesizată adeseori tardiv, când cauzele principale
ale unei boli erau deja constituite.
În ţările subdezvoltate, în care domină încă problema bolilor infecţioase
şi a malnutriţiei, mai ales la copii, profilaxia primordială include măsuri strâns

107
legate de economia generală naţională şi de distribuirea avuţiei naţionale.
Ameliorarea condiţiilor de viaţă, mai ales în mediul rural (apă, sanitaţie, nutriţie,
locuinţă, transport), va duce la reducerea expunerii la agenţi etiologici şi la
ameliorarea bunăstării populaţiei în general; de asemenea, va reduce influxul
dramatic de populaţie spre oraşe, unde cartierele sărace creează probleme
sanitare suplimentare.
În multe ţări în curs de dezvoltare mortalitatea prin boli infecţioase
este în declin şi speranţa de viaţă este în creştere. În acest context, bolile
netransmisibile - mai ales accidentele neintenţionate, cancerul şi boala
coronariană - devin probleme majore de sănătate publică, chiar înainte ca bolile
infecţioase şi parazitozele să fie pe deplin controlate.
În ţările dezvoltate, cu probleme prioritare din partea bolilor
netransmisibile, profilaxia primordială impune adoptarea unei politici sanitare
naţionale şi programe adecvate vizând campania naţională anti-fumat, lansarea
unui program de alimentaţie sănătoasă, prevenirea hipertensiunii arteriale,
promovarea activităţii fizice regulate (sistematice).

Profilaxia primară
Urmăreşte prevenirea apariţiei bolii, deci reducerea incidenţei bolii şi
a altor abateri de la starea de sănătate, prin control asupra factorilor cauzali şi
de risc. Ea devine necesară datorită lipsei sau eşecului profilaxiei primordiale,
urmată de apariţia şi consolidarea în populaţie a unui/unor factor(i) cauzali şi/
sau de risc.
Profilaxia primară poate fi caracterizată ca strategia de protejare a
stării de sănătate prin măsuri individuale şi colective (populaţionale) cum sunt
păstrarea unei stări normale de nutriţie, activitate fizică adecvată, confort
emoţional, imunizări împotriva bolilor infecţioase, asigurarea unui mediu
înconjurător sănătos, deci un ansamblu de măsuri care ar căuta să împiedice
acţiunea nocivă a factorului cauzal nou apărut asupra populaţiei în cauză.
Profilaxia primară incumbă două strategii, adesea complementare,
reflectând două puncte de vedere diferite asupra etiologiei bolilor.
Strategia riscului individual crescut se adresează subiecţilor cu risc
crescut datorat expunerii lor particulare la acţiunea anumitor factori cauzali
sau de risc. Strategia riscului individual crescut urmăreşte protejarea subiecţilor
susceptibili şi este cea mai eficientă pentru subiecţii cu risc maxim pentru o
anumită boală. Dacă aceste persoane reprezintă o proporţie redusă din fondul
global de boală din populaţie, se recomandă aplicarea strategiei populaţionale
sau o combinare a celor două strategii. Strategia riscului individual crescut are
avantajul de a se adresa direct persoanelor expuse unui astfel de risc; deoarece
persoanele cu risc individual crescut sunt - prin definiţie - expuse unui mare
risc de îmbolnăvire, beneficiile intervenţiei directe asupra acestui grup vor

108
întrece orice dezavantaje. Interesul de a se realiza profilaxia celor expu şi şi a
celor responsabili de sănătatea lor este mutual şi crescut. Dezavantajul princi-
pal al acestei strategii de profilaxie primară constă în necesitatea unui program
de screening, costisitor şi adeseori dificil de realizat, necesar pentru identificarea
grupului cu risc crescut. Efectele unui astfel de program de profilaxie este
limitat în timp şi în spaţiu, realizându-se numai la cei cărora le este aplicat şi
numai pe perioada efectuării sale. De regulă, măsurile de profilaxie concepute
perturbă comportamentul obişnuit al subiectului.
Strategia riscului populaţional crescut se adresează întregii populaţii
şi urmăreşte reducerea nivelului riscului populaţional. Strategia populaţională
are avantajul principal de a avea un efect potenţial radical, de a nu fi necesară
identificarea grupului cu risc crescut, de a fi adecvat comportamental.
Dezavantajos este faptul că aduce beneficii individuale foarte mici pentru că
riscul individual al bolii poate fi redus, iar motiva ţia individuală a membrilor
populaţiei în cauză şi a membrilor reţelei medicale locale poate fi redusă. Poate
apărea şi fenomenul de paradox profilactic: o anumită măsură profilactică poate
fi de mare utilitate pentru societate, chiar dacă în aparenţă aduce doar beneficii
reduse fiecărui individ în parte (de exemplu, folosirea voluntară a centurii de
siguranţă în automobil).

Profilaxia secundară
Profilaxia secundară cuprinde măsurile care pot fi aplicate populaţiei
şi indivizilor pentru depistarea precoce şi intervenţia eficientă necesare corectării
abaterilor precoce depistate de la starea de sănătate. Ea se realizează în perioada
dintre debut şi momentul obişnuit al diagnosticului (deci între debutul real şi
debutul aparent al bolii), cu alte cuvinte în cursul perioadei de incubaţie sau de
latenţă a bolii încă neconstituită.
Profilaxia secundară presupune depistarea precoce a bolii, în stadiul
asimptomatic, în care aplicarea tratamentului curativ precoce poate opri
progresiunea bolii. Profilaxia secundară pretinde o perioadă iniţială în istoria
naturală a bolii în care afecţiunea este uşor de depistat şi de tratat, astfel încât
evoluţia să fie oprită sau cel puţin încetinită.
Orice program util de profilaxie secundară trebuie să satisfacă două
cerinţe principale: să existe o metodă sigură şi precisă de depistare precoce a
bolii şi să existe metode accesibile de intervenţie profilactică eficientă prin
tratament curativ.

Profilaxia terţiară
Se referă la acele activităţi clinice necesare pentru a preveni
evolutivitatea sau a reduce complicaţiile după ce boala este deja manifestă. Ea
constituie un aspect important al medicinii terapeutice şi al celei recuperatorii.

109
 Profilaxia terţiară cuprinde măsurile menite să reducă leziunile şi
infirmităţile, să reducă la minim suferinţele produse de abaterile existente de
la starea de sănătate şi să contribuie la adaptarea bolnavului la situaţia de
incurabil. De regulă, profilaxia terţiară este strâns intricată cu tratamentul bolii
cronice, care adesea urmăreşte prevenirea recidivelor.
Profilaxia terţiară poate însemna o ameliorare deosebită a bunăstării
individuale şi familiale a bolnavului, contribuind la integrarea sa social ă în
măsura posibilă biologic.

Triajul (screening) şi depistarea cazului

Prin triaj sau screening se înţelege identificarea prezumtivă a
persoanelor afectate de boli sau defecte nerecunoscute anterior, cu ajutorul
unor teste, examinări sau al altor procedee ce pot fi aplicate rapid, în masă.
Este unul din mijloacele operaţionale curente în epidemiologia de intervenţie
şi este componentă organică a profilaxiei primare, secundare şi terţiare.
Testele folosite permit diferenţierea într-o populaţie a persoanelor
aparent sănătoase care sunt bolnave de cele care nu sunt bolnave, oferindu-le
apoi şansa precizării precoce a diagnosticului şi a terapiei consecutive.
Testele folosite pentru screening nu pot avea pretenţia de teste
diagnostice. Testul screening şi testul diagnostic sunt două concepte radical
diferite, testul screening neavând niciodată valoarea unui test diagnostic de
precizie. Ele sunt complementare, deoarece prin screening se favorizează
diagnosticarea precoce a unei stări patologice.
Testul screening se aplică la nivel populaţional unor persoane aparent
sănătoase, este mai ieftin şi mai puţin exact ca testul diagnostic şi nu este
urmat de prescrierea unui tratament.
De regulă este o componentă a unui program de sănătate publică
urmărind depistarea unei stări patologice în populaţie. Testul de screening poate
fi o examinare clinică, de laborator sau paraclinică.
Testul diagnostic se aplică individual persoanelor depistate prin screen-
ing ca fiind simptomatice, stabileşte cu certitudine existenţa bolii şi constituie
baza pentru iniţierea unui tratament; este mai precis şi mai costisitor decât
testul de screening. Testul diagnostic poate fi un examen clinic, paraclinic sau
de laborator.
Persoanele cu teste pozitive sau suspecte trebuie trimise la medicul
curant pentru precizarea diagnosticului şi tratamentului. Siguranţa testului este
de maximă importanţă deoarece iniţiativa triajului pleacă de la serviciile
medicale şi nu de la populaţia ce urmează a fi triată.
Scopurile acţiunilor de screening pot fi:
1. Precizarea prevalenţei unei boli în populaţie în vederea alcătuirii
programelor de sănătate.

110
 2. Depistarea precoce a unei boli în cadrul măsurilor de profilaxie
secundară.
3. Determinarea evoluţiei naturale a unor boli (exemplu – studiul
Framingham pentru boala coronariană).
4. Prevenirea şi controlul asupra unor boli contagioase (examenul
radiologic pentru tuberculoza pulmonară, examenul serologic
pentru boli venerice, triajul serologic al donatorilor de sânge ş.a.).
5. Evaluarea unor programe de sănătate publică aplicate în populaţie.
Principalele tipuri de triaj (screening) sunt, funcţie de obiectivul
propus:
- triajul simplu sau de masă: trierea unei întregi populaţii cu ajutorul
unui singur test pentru depistarea unei singure stări patologice (exemplu, testul
la tuberculină).
- triajul multiplu: folosirea a mai multe teste de screening cu aceeaşi
ocazie şi în acelaşi scop (examenul premarital);
- triaj multifazic: folosirea a mai multe metode de screening în mai
multe etape pentru acelaşi scop (ELISA şi Western Blot pentru infecţia cu
HIV).
- triaje selective sau ţintite: triaje aplicate unor grupuri cu expuneri
specifice, de exemplu în patologia profesională (plumb, azbest etc.).
- triaj ocazional sau oportunist: formă de triaj curent limitat la pacienţii
ce solicită consult medical pentru diferite alte motive.
- triaj repetat şi continuu: aplicat în programele de supraveghere a
sănătăţii unei populaţii.
Pentru a fi justificată efectuarea unui triaj, care este în general
costisitor (cost bănesc plus costuri generate de disconfortul testării în sine şi a
prejudiciilor potenţiale antrenate de rezultat), trebuie să se ţină seama de
următoarele criterii:
OMS a definit zece principii pentru a asigura eficacitatea unui pro-
gram screening:
1. Boala constituie o problemă importantă de sănătate publică, atât prin
gravitate, în absenţa diagnosticului şi tratamentului precoce instituit,
evoluând spre invaliditate sau deces, cât şi prin prevalenţa mare în
populaţia testată.
2. Boala are o perioadă asimptomatică, de latenţă îndelungată, poate fi
decelată în acest interval sau înainte de debutul fazei clinice şi există
o prevalenţă ridicată a cazurilor în stadiul preclinic în populaţia
cercetată. Ex.: HTA are o îndelungată perioadă asimptomatică, în
contrast cu cancerul pancreatic, care prezintă o perioadă
asimptomatică scurtă, implicând progresia rapidă a bolii, ceea ce face
ca tratamentul instituit după depistarea prin screening să fie foarte

111
 puţin probabil mai eficient decât tratamentul instituit în urma apariţiei
simptomelor clinice.
3. Istoria naturală a bolii este cunoscută în special evoluţia de la faza de
latenţă la faza simptomatică.
4. Există mijloace potrivite şi disponibile de diagnostic şi tratament al
bolnavilor decelaţi prin screening.
5. Există un test screening eficace, capabil să deceleze boala în faza
asimptomatică.
6. Testul este acceptabil pentru populaţia testată.
7. Există un tratament cu eficacitate demonstrată, care poate fi administrat
subiecţilor la care s-a decelat boala. Tratamentul administrat precoce
este mai eficient în reducerea mortalităţii şi morbidităţii decât
tratamentul administrat după apariţia simptomelor (ex. Tratamentul
cancerului cervical ”in situ”). Tratamentul trebuie să fie acceptat de
persoanele aflate în perioadă asimptomatică şi trebuie să fie sigur. Dacă
tratamentul este ineficace sau boala decelată prin screening nu dispune
de tratament, diagnosticul precoce va prelungi doar perioada de timp
în care bolnavul este conştient de boala sa, fără beneficiu pentru bolnav.
Adeseori terapia preventivă necesită ani de zile pentru a-şi demonstra
efectul şi necesită loturi mari de pacienţi pentru studiu. Ex.: tratamentul precoce
al cancerului de sân depistat prin screening poate scădea mortalitatea prin can-
cer de sân cu o treime în rândul femeilor vârstnice.
Dar pentru a demonstra acest efect, a fost nevoie de un studiu cu durata
de 16 ani, incluzând mai mult de 50.000 de femei. Simpla “impresie clinică” a
efectelor screening-ului nu ar fi suficientă în această situaţie.
8. Alegerea subiecţilor care vor primi un tratament să fie efectuată
după criterii prestabilite.
9. Costul testării screening pentru decelarea cazurilor (incluzând
diagnosticul şi tratamentul bolnavilor descoperiţi) nu trebuie să fie
disproporţionat în raport cu costul global al îngrijirilor medicale impuse de
boala depistată tardiv. Nu trebuie omis că afecţiunile supuse testării screening
(TBC, diabet, HTA, glaucom) solicită supraveghere susţinută. O mare proporţie
a bolnavilor necesită terapie medicamentoasă, o anumită perioadă de timp
(uneori ani de zile). Costul şi riscurile secundare acestei medicaţii trebuie incluse
în costul final al screening-ului. O analiză cost-eficacitate ar trebui să cântărească
beneficiile depistării precoce (în termeni de scădere a mortalităţii) faţă de costul
resurselor disponibile, riscurile şi inconvenientele screening-ului.
10. Este necesară asigurarea continuităţii acţiunilor de decelare a
cazurilor prin testul screening, fără a considera testarea ca o operaţie executată
o singură dată pentru totdeauna. Unele afecţiuni (fenilcetonuria, unele defecte
congenitale) se supun screening-ului o singură dată, imediat după naştere. Alte

112
afecţiuni se monitorizează, dar numai la vârsta tânără ( intoxicaţia cu plumb.
Unele boli necesită screening repetat timp de mai mulţi ani (HTA).
Nu este posibilă generalizarea privind frecvenţa optimă a efectuării
screening-ului, întrucât fiecare boală are istoria sa naturală, incidenţa bolii
diferă pentru diferite grupuri şi de asemenea există diferenţe individuale privind
riscul de îmbolnăvire.
Trei criterii importante trebuie luate în seamă pentru a decide dacă o
problemă medicală merită cercetată printr-un triaj:
1. Eficienţa tratamentului prescris ca o consecinţă a depistării bolii.
Aceasta depinde de eficacitatea reală a tratamentului “per se”, de acceptarea
tratamentului de către bolnav şi de reala eficacitate sporită a tratamentului în
faza precoce (chiar asimptomatică) a bolii comparativ cu aplicarea sa în faza
tardivă. Toate acestea se pot studia corect printr-un studiu randomizat controlat.
De menţionat că în programele de screening pot apărea trei feluri de
erori (bias):
a - erori legate de perioada prodromală, dintre debutul real şi
cel aparent al bolii. Durata ei depinde de viteza biologică de desfăşurare a bolii
şi de capacitatea testului de screening de a depista boala.
Dacă este vorba despre o boală incurabilă, testul diagnostic nu
prelungeşte perioada de supravieţuire, ci doar durata recunoscută a perioadei
de stare a bolii. Eroarea poate fi corectată (evitată) studiind o populaţie supusă
screening-ului şi o populaţie martor, comparând indicii de mortalitate pe grupe
de vârstă şi mai puţin indicele de supravieţuire raportat la momentul
diagnosticului pentru cele două populaţii.
b - erori datorate vitezei de evoluţie a bolii. Pentru bolile (ex.
cancere) cu evoluţie lentă apare falsa concluzie că triajul şi tratamentul realizate
precoce ar fi mai eficiente.
c - erori generate de complianţă, deci de acceptarea şi
respectarea prescripţiei medicale.
Ultimele două posibilităţi de eroare se pot evita pe baza unor studii
controlate randomizate care înregistrează toate evoluţiile din grupurile de
studiat, indiferent de metoda de diagnostic sau gradul de participare. Orice
grup randomizat are şansa de a cuprinde în aceeaşi măsură subiecţi cu boală cu
evoluţie rapidă sau lentă sau subiecţi care acceptă sau refuză tratamentul.
2. Al doilea criteriu este dacă screening-ul pentru o anumită problemă
medicală este justificat de gravitatea bolii, exprimată prin morbiditate,
mortalitate şi suferinţă.
Gravitatea unei boli este determinată în primul rând de riscul pe care îl
comportă sau de prognosticul ei. Problema este delicată dacă medicul şi bolnavul
cunosc riscul crescut al bolii, dar ştiu şi că tratamentul este ineficace. Este clar
că în această situaţie screening-ul nu aduce nici un beneficiu pacientului.

113
 3. A treia problemă este utilitatea testului diagnostic.
Testul trebuie să fie sensibil şi specific. El trebuie să fie simplu, rapid
şi ieftin. Costul unui test diagnostic depinde de sensibilitatea, specificitatea,
valoarea sa predictivă, implicarea specialiştilor, necesitatea unor examinări
speciale în afara programului de muncă şi eventual la distanţă.
Performanţa unui test este apreciată după capacitatea sa de a identifica
exact subiecţii bolnavi şi non-bolnavi (sănătoşi). Aceasta se poate evalua prin
aplicarea testului asupra unui grup de subiecţi al căror statut (bolnavi, non-
bolnavi) se cunoaşte cu certitudine şi compararea rezultatelor testului cu cele
obţinute printr-un examen de referinţă (aşa-numitul “gold standard”).
Rezultatele obţinute se introduc în tabelul de contingenţă “2 x 2”.
Boala Total
+ -
Rezultatul testului RP (a) FP (b) RP + FP (a + b)
+
Screening - FN © RN (d) FN + RN (c + d)
Total FP + RN (b + d) RP + FP + FN + RN
(a + b + c + d)

unde RP = real-pozitivii (a) (subiecţi bolnavi cu test screening pozitiv);

FP = fals-pozitivii (b) (subiecţi non-bolnavi cu test screening pozitiv);
FN = fals-negativii (c) (subiecţi bolnavi cu test screening negativ);
RN = real-negativii (d) (subiecţi non-bolnavi cu test negativ).

Sensibilitatea testului = probabilitatea ca testul să fie pozitiv la un caz

real de boală. Cu cît un test este mai sensibil, cu atât are mai puţine rezultate
fals negative. Se exprimă prin formula a/(a + c). Sensibilitate de 100 % înseamnă
că testul este pozitiv numai la bolnavi. Un test cu sensibilitate înaltă este preferat
când boala este gravă şi nu poate fi ignorată; boala este curabilă; repercusiunile
psihologice ale rezultatelor fals pozitive sunt neglijabile; tratamentul este ieftin.
Exemple: boli infecţioase şi boli venerice curabile, feocromocitomul, fenil-
cetonuria.
Specificitatea testului = probabilitatea ca testul să fie negativ dacă
persoana într-adevăr nu are boala căutată. Se exprimă prin formula d/(b + d).
Cu cât un test este mai specific, cu atât are mai puţine rezultate fals pozitive.
Specificitate de 100 % înseamnă că testul este negativ numai la sănătoşi. Un
test cu specificitate înaltă este preferat când boala este gravă şi dificil sau
imposibil de tratat, necunoaşterea cazurilor are importanţă sanitară şi
psihologică, rezultatele fals pozitive sunt traumatizante psihologic, tratamentul
este costisitor. Exemple: scleroza în plăci, cancere oculte.

114
 Valoarea predictivă pozitivă a testului (VPP)arată probabilitatea ca
persoana testată să prezinte boala dacă testul este pozitiv. Se exprimă prin
formula VPP = a/(a + b). Un test cu VPP mare va fi aplicat prioritar în situaţiile
în care tratamentul aplicat subiecţilor fals pozitivi ar avea consecinţe grave.
Valoarea predictivă negativă a testului (VPN)arată şansa că persoana
testată să nu prezinte boala căutată dacă testul este negativ. Se exprimă prin
formula VPN = d/(c + d).
La sensibilitate şi specificitate constante, VPP creşte odată cu
prevalenţa, în timp ce VPN scade. Rezultă că populaţiile cu risc înalt reprezintă
cele mai bune ţinte ale unui program de screening.
Testul nu trebuie să comporte nici un risc şi să fie acceptabil atât pentru
clinician cât şi pentru pacient. Alte două aspecte riscante posibile ale testelor
diagnostice sunt riscul rezultatelor fals pozitive (creşte proporţional cu numărul
testelor aplicate, deci a investigaţiilor făcute la un subiect) şi riscul efectului
de etichetare cu impact psihologic deosebit, fie pozitiv, fie negativ.
Recomandarea de principiu este de a se utiliza un număr limitat de
teste, bine standardizate, adaptate vârstei şi sexului şi incluse în ansamblul
examenelor medicale periodice.

Clasificarea testelor screening după eficacitatea lor

1. Boli pentru care eficacitatea screening-ului poate fi considerat ă ca stabilită:
− hipertensiunea arterială, anemia, sifilisul, bacteriuria;
− incompatibilitatea feto-maternă: testul Coombs din sângele
cordonului ombilical, dacă mama este Rh negativă;
− fenil-cetonuria şi hipotiroidismul, în perioada perinatală;
− luxaţia congenitală de şold, la nou-născut, prin examen clinic;
− carii şi alte anomalii dentare, în copilărie, prin examene
stomatologice, în vederea tratamentului precoce;
− tulburări de vedere şi auz, la nou-născut şi copil;
− TBC la copil şi adolescent, prin testarea la tuberculină.
2. Boli pentru care valoarea testului screening este obiect de controvers ă sau
este incomplet stabilită sau rămâne neprecizată:
− erori înnăscute de metabolism (cu excepţia fenilcetonuriei şi
hipotiroidismului);
− cancerul de col uterin, prin frotiu cervical;
− cancerul de sân (autopalpare, examen clinic, mamografie,
termografie);
− cancerul de colon, prin detectarea sângelui în scaun;
− cancerul rectal;
− cancerul de vezică urinară (în unele grupuri profesionale);

115
 − diabet;
− obezitate;
− glaucom.
3. Boli pentru care screening-ul pare de interes limitat:
− cancerul pulmonar;
− cardiopatia ischemică;
− bolile psihice.
4. Boli pentru care screening-ul este utilizat de către ţările în curs de dezvoltare,
constituind obiective de sănătate publică;
− paludismul (lamă de sânge);
− tripanosomiaza (lamă de sânge);
− trahomul, prin examen sistematic al conjunctivelor;
− hemoglobinele, prin testul de falciformare.

Concluzii
În cadrul profilaxiei secundare, instituirea programelor screening poate
aduce beneficii substanţiale prin depistarea precoce a bolilor având drept
consecinţă reducerea mortalităţii şi morbidităţii.
Criteriile de care depinde eficacitatea şi utilitatea screening-ului se
referă la boala cercetată, tratamentul acesteia, precum şi caracteristicile testului
screening.
Pentru a mări eficienţa testării screening, se preferă investigarea
grupelor cu risc crescut. Pentru a evalua eficienţa programelor screening, este
necesară efectuarea studiilor epidemiologice de tipul trialului clinic randomizat
sau, în absenţa acestora, studiile observaţionale pot furniza informaţiile necesare.

Combaterea bolilor infecţioase

Măsurile de profilaxie şi control faţă de bolile de etiologie infecţioasă

cuprind – conceptual şi faptic – trei grupe de măsuri:
A. ameliorarea rezistenţei populaţiei expuse faţă de riscurile de origine
ambientală / exogenă şi endogenă: măsuri de igienă, nutriţie, imunizări,
chimioprofilaxie, factori psihologici, activitate fizic ă ordonată, sfat genetic.
B. ameliorarea calităţii mediului şi diminuarea până la înlăturarea a
riscurilor infecţioase ambientale: sanitaţie, igiena aerului, apei, alimentelor,
controlul contaminării infecţioase ambientale, controlul asupra vectorilor şi
animalelor vectoare.
C. ameliorarea funcţionalităţii sistemului de sănătate astfel încât să
crească probabilitatea, eficacitatea şi eficienţa primelor două: acces la reteaua
sanitară, eficienţa acesteia, resurse disponibile, priorităţi, posibilităţi de depistare
şi izolare precoce, supravegherea contacţilor, educaţie, implicare socială, legală,

116
politică şi administrativă, cuantificarea problemelor şi a eficienţei şi eficacităţii
măsurilor de control.
Măsurile de profilaxie şi control care se impun în cazul fiecărei boli
infecţioase trebuie cunoscute teoretic şi apoi incluse în ansamblul măsurilor
de profilaxie, respectiv de combatere, ghidat după obiectivele activităţilor
denumite activităţi antiepidemice.

Activitatea antiepidemică preventivă (AAP) are un caracter perma-

nent şi obligatoriu pentru întreaga reţea medico-sanitară, iar conţinutul ei ţine
seama de patologia infecţioasă existentă, de caracteristicile şi particularităţile
epidemiologice ale acestor boli prezente în populaţie, de maniera lor de
constituire şi manifestare. Se urmăreşte realizarea şi aplicarea unei strategii
antiepidemice optime care să poată influenţa cel puţin unul din factorii
epidemiologici primari ai bolii vizate. În acelaşi timp, se asigură aplicarea
măsurilor de intervenţie profilactică – imunoprofilaxie, activităţi DDD, asanarea
surselor de agent infecţios, elaborarea normativelor antiepidemice în context
şi formă legiferată, elaborarea planurilor de supraveghere, evaluarea acestor
activităţi etc.

Activitatea antiepidemică combativă

AA combativă sau lupta în focar (abr. AAC sau LF) are ca scop pri-
mordial limitarea extinderii şi lichidarea focarului epidemiologic de boală
transmisibilă (abr. BT) apărut. Caracteristicile LF sunt:
- este o activitate ocazională, declanşată şi desfăşurată numai
când apare în populaţie un focar epidemiologic de BT. LF se declanşează
obligatoriu la cea mai mică suspiciune de BT şi nu se poate întrerupe
decât dacă se infirmă diagnosticul iniţial.
- are caracter de urgenţă; orice tergiversare a declanşării luptei
în focar este urmată de extinderea zonei afectate şi de creşterea numărului
cazurilor de BT în focar, deci implicit se măreşte volumul de muncă
necesară pentru stingerea focarului.
- desfăşurarea AAC trebuie să aibă loc respectându-se cu cât
mai mare stricteţe principiul infecţiozităţii. Aceasta presupune că
persoanele care intervin în focar, cunoscând principalele caracteristici
epidemiologice ale bolii (agent etiologic, sursă de agent infecţios,
posibilităţi de realizare a transmiterii, receptivitate fa ţă de infecţie şi
faţă de boală, contagiozitate, difuzibilitate), să evite a se contamina şi a
deveni ele însele victime ale evoluţiei focarului respectiv. Respectarea
principiului infecţiozităţii este cel mai uşor de realizat în bolile cu
transmitere fecalo-orală, mai dificil în cele cu transmitere prin aer şi
transcutan, cvasiimposibil în boli nou apărute şi ale căror caracteristici

117
 epidemiologice nu sunt cunoscute la începutul desfăşurării LF faţă de
astfel de boli.
- lichidarea focarului, deci finalizarea LF, revine cabinetului
medical de familie teritorial – chiar dacă iniţial la realizarea acţiunilor
din LF participă diverse cadre şi unităţi medico-sanitare de diverse
specialităţi. După cum se va vedea, numai la nivelul reţelei de bază lo-
cale există toate datele necesare finalizării corecte a LF. În cazul focarelor
epidemiologice de mare amploare sau constituite de boli cu mare risc
epidemiologic sau/şi clinic, executarea LF se realizează în strânsă
colaborare de către medicul de familie şi alte unităţi şi instituţii
specializate (reţeaua antiepidemică, clinicieni de BT, igienişti ş.a.). În
astfel de situaţii, după primele măsuri de intervenţie în focar, se alcătuieşte
în comun aşa-numitul plan complex de combatere sau plan de lichidare
a focarului, alcătuit pe baza sarcinilor de mai jos.
Asemănător cu AAP, în AAC se desfăşoară dinamic o serie de acţiuni,
denumite generic sarcini antiepidemice combative, care se execută atât în
cazurile confirmate, cât şi în cele suspecte de BT:
1. Stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de BT.
2. Izolarea bolnavilor şi contacţilor acestora.
3. Anunţarea, înregistrarea şi declanşarea cazurilor de BT.
4. Ancheta epidemiologică.
5. Prelucrarea sanitară a focarului.
6. Protecţia receptivilor din focar faţă de riscul BT.
7. Instruirea sanitară şi antiepidemică.

1. Stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de BT oferă justificarea

declanşării AAC. Cea mai vagă suspiciune de BT obligă medicul care a văzut
cazul să declanşeze LF şi să o continue până la infirmarea diagnosticului sau
până la stingerea focarului.
Diagnosticul de BT se bazează pe trepiedul: diagnostic epidemiologic
+ clinic + de laborator.
Diagnosticul epidemiologic al unei BT este de importanţă majoră
pentru întreaga desfăşurare a LF. Stabilirea diagnosticului epidemiologic se
face în contextul datelor oferite de situaţia epidemiologică din zonă şi se bazează
pe o serie de date personale ale bolnavului – adesea neglijate iniţial ca valoare
diagnostică:
- datele de identitate ale bolnavului (nume, prenume) pot fi relevante
diagnostic pentru medicul de familie, mai ales dacă în familia bolnavului au
mai existat de curând cazuri de BT.
- vârsta bolnavului poate orienta diagnosticul clinico-etiologic, ţinând
seama de diferenţele de incidenţă pe grupe de vârstă a unor BT. Astfel, prezenţa

118
unui sindrom eruptiv cutanat febril la un copil orientează diagnosticul în primul
rând spre o boală eruptivă de etiologie infecţioasă, pe când la adult intră în
discuţie iniţial erupţii toxice, alergice, iar cele de cauză infecţioasă numai după
ce le-am exclus pe primele.
- sexul bolnavului poate face uneori ca balanţa raţionamentului să
încline spre un anumit diagnostic, cunoscută fiind la unele BT frecvenţa mai
mare la unul din sexe (scarlatina, varicela, septicemii ş.a.).
- domiciliul bolnavului sugerează adesea diagnosticul, mai ales în
situaţiile în care există focare epidemiologice cunoscute deja în anumite zone
sau localităţi sau există zone cu fond endemic pronunţat pentru o anumită
patologie transmisibilă.
- profesia şi locul de muncă sunt de mare folos în orientarea
diagnosticului la cazurile care efectuează o activitate profesională în mediu
infecţios sau cu potenţial epidemiogen deosebit. Afirmaţia este valabilă atât
pentru adulţi, cât şi pentru copii (cuprinşi sau nu în colectivităţi educaţionale
sau de îngrijire). Pentru o aceeaşi profesie (ex. medic), locul de muncă poate
să aducă variate riscuri de BT (infecţionist, ftiziolog, epidemiolog, bacteriolog,
dermatovenerolog, comparativ cu medic sportiv, expertiza capacităţii de muncă
ş.a.). Astfel, în colectivităţile de copii sunt mai frecvente hepatita acută virală
de tip A, infecţiile acute respiratorii, enterovirozele, dizenteria cu Sh. Sonnei,
rubeola; la adulţi putem întâlni mai frecvent - în legătură cu profesia şi locul
de muncă – BT ca hepatita acută virală de tip B, bruceloza, leptospiroza,
antraxul, ankylostomiaza, tuberculoza ş.a. Pentru valorificarea profesiei şi
locului de muncă drept elemente de diagnostic epidemiologic, medicul con-
sultant trebuie să cunoască specificul celor două elemente şi riscul de BT care
le caracterizează, pentru a putea emite supoziţii diagnostice cu suport realist.
- din antecedentele heredocolaterale ale pacientului, semnalarea altor
cazuri de BT în familie, a unor purtători cunoscuţi sau a unor cazuri de boli
cronice cu posibilă etiologie infecţioasă (ex. hepatopatie cronică – virus hepatitic
B), facilitează emiterea cel puţin a unui diagnostic de prezumţie de BT.
- prezenţa în antecedentele personale patologice a unor BT permite
eliminarea lor din lista posibilă a diagnosticelor actualei îmbolnăviri, datorită
caracterului lor imunizant pentru toată viaţa: rujeola, rubeola, infecţia urliană,
hepatita A ş.a. Din contră, existenţa în antecedente a unor anumite BT care nu
imunizează protector organismul sau chiar creează predispoziţie pentru recidive,
trebuie cunoscută la fel de bine (erizipel, boli diareice, lambliază, pneumonii,
micoze etc.).
- capitolul antecedentelor personale fiziologice ocupă un loc aparte în
diagnosticul epidemiologic al BT:
- la nou-născut şi la sugar sunt importante inclusiv evenimentele
tangente cu patologia infecţioasă care s-au desfăşurat în cursul sarcinii. Astfel,

119
în explicarea unui sindrom icteric prelungit al nou-născutului trebuie să intre în
discuţie şi suportarea de către mamă în cursul sarcinii (mai ales spre finalul ei)
a hepatitei B, toxoplasmozei, rubeolei, citomegaliei, luesului, herpesului.
- calitatea biologică a organismului nou-născutului,
judecată prin prisma scorului Apgar şi a alimentaţiei naturale –
factori care pot influenţa rezistenţa nespecifică şi specifică
antiinfecţioasă a organismului – permite judecarea mai pertinentă
a şansei apariţiei sau nu a unei BT la această vârstă.
- la toate vârstele, dar mai ales la copii, adolescenţi şi
adulţi sub 45 de ani, trebuie cunoscute antecedentele vaccinale.
Teoretic o vaccinare corect efectuată (primovaccinare completă
+ revaccinări) oferă protecţie specifică pentru o perioadă bine
precizată în cazul fiecărui vaccin.
- condiţiile de muncă şi de viaţă ale bolnavului pot să releve intervenţia
unor factori favorizanţi pentru apariţia unor BT. Astfel, praful şi aglomeraţia
plus lipsa condiţiilor de igienă adecvate favorizează bolile infecţioase ale
aparatului respirator, tegumentelor şi mucoaselor. Standardul scăzut de igienă,
nivelul de trai nesatisfăcător, promiscuitatea, aglomeraţia, lipsa deprinderilor
igienice, promovează apariţia tuberculozei şi parazitozelor, favorizează evoluţia
nefavorabilă a BT sau reinfecţiile. Este important de aflat dacă la domiciliul
bolnavului există animale domestice (vite, oi, capre, porci, câini, pisici), păsări
de curte, animale sau păsări mici de agrement (papagali, broaşte ţestoase, peşti
de acvariu etc.), dacă locuinţa este infestată cu rozătoare, insecte hematofage,
muşte ş.a. Trebuie precizat modul de aprovizionare curentă cu apă potabilă şi
starea igienică a sursei de apă, modul de păstrare şi consum al alimentelor şi
sursele extracomerciale de hrană, dacă locuinţa are canalizare şi care sunt
modalităţile de colectare, păstrare şi înlăturare a reziduurilor din gospodărie.
Aceleaşi aspecte interesează şi pentru locul de muncă şi eventual de cazare şi
transport la locul de muncă.
- toxicomaniile (consumul de alcool, fumatul, utilizarea de droguri)
atrag atenţia asupra unui fond biologic deprimat ca integritate a apărării
antiinfecţioase, deci intervin permisiv pentru apariţia de BT.
- anamneza trebuie să fie nu numai o relatare a succesiunii de
evenimente clinice şi eşecuri terapeutice care au premers internării. Ea trebuie
să releve cât mai exact – calendaristic şi calitativ – împrejurările în care s-a
produs îmbolnăvirea (ex. transfuzie pentru hepatita acută virală tip B sau C,
consum de apă din sursă necunoscută pentru o febră tifoidă, expunere
intempestivă la frig pentru pneumonie, consum de carne de porc necontrolată
veterinar pentru trichineloză, contact cu un bolnav sau purtător cunoscut).
Aceasta trebuie să constituie ceea ce se numeşte, uzual anamneza
epidemiologică. În plus, în conjunctura actuală este extrem de importantă

120
anamneza turistică, adică identificarea deplasărilor (perioadă, traseu, evenimente
deosebite în acest timp) efectuate de bolnav înainte de îmbolnăvire cu un inter-
val echivalent incubaţiei maxime a bolii pe care o suspicionăm. Interesează în
acest sens mai ales deplasările în zone cunoscute ca endemice sau epidemice,
cu focare constituite de BT cu mare difuzibilitate şi contagiozitate.
Ansamblul acestor date pot creiona un diagnostic epidemiologic corect
şi complet, de mare utilitate în asociere cu celelalte două elemente de bază ale
diagnosticului de BT.
Diagnosticul clinic al BT este relativ uşor de pus, date fiind
manifestările patognomonice pentru fiecare îmbolnăvire în forma sa tipică;
excepţiile confirmă regula şi sunt cele care impun cel mai mult completare
prin diagnostic epidemiologic şi diagnostic de laborator. Se recomandă ca stările
febrile a căror cauză nu se poate lămuri în primele trei zile de evoluţie să fie
interpretate ca o posibilă BT şi să se procedeze în consecinţă.
Diagnosticul de laborator este valoros în patologia transmisibilă
pentru că poate sprijini o prezumţie clinico-epidemiologică sau să o infirme,
permite diagnostice retroactive, permite verificarea eficienţei unei terapii
antiinfecţioase. Dintre metodele de diagnostic de laborator, importante sunt
cele care conduc la un diagnostic precoce de BT: dozarea nivelului seric al
ALAT şi a prezenţei în urină a urobilinogenului şi pigmenţilor biliari pentru
diagnosticul de hepatită acută virală, frotiul direct pentru precizarea agentului
cauzal al unei meningite purulente sau al unei angine pultacee sau al unei
supuraţii, numărul leucocitelor şi formula leucocitară pentru o tuse spastică
trenantă ce sugerează sindromul pertussoid etc.
Prin aceste trei categorii de elemente încercăm să creionăm o suspiciune
sau un diagnostic cert de BT. Deoarece BT reprezintă urgenţe epidemiologice şi
medicale, ori de câte ori bănuim că un pacient ar putea avea o BT trebuie să
afirmăm această supoziţie diagnostică şi să procedăm în consecinţă, până la
elucidarea situaţiei. Datorită caracterului de urgenţă, se admite un exces de diag-
nostic de BT; nu există eroare de diagnostic prin exces, ci numai prin carenţă.
2. Izolarea bolnavilor şi a contacţilor lor din focar
Aşa cum menţionam anterior, cea mai mică suspiciune diagnostică de
BT la un caz ne obligă să procedăm la izolarea sa imediată. Se deosebesc BT
cu izolare obligatorie în spital şi BT cu izolare la domiciliu.
Pentru BT cu izolare obligatorie în spital, evacuarea de la domiciliu la
secţia de spital de BT se face de urgenţă, în primele 24 de ore de la depistare,
cu autosanitara, bolnavul fiind însoţit de un cadru mediu. O autosanitară
transportă o dată un singur bolnav şi în nici un caz mai mulţi bolnavi cu boli
diferite; numai în focarul cu cazuri numeroase simultan (ex. toxiinfecţii
alimentare) se admite transportarea în aceeaşi maşină a mai mulţi bolnavi –
toţi cu aceeaşi boală. Spitalul care preia spre izolare pacientul adus în acest

121
mod are obligaţia de a asigura dezinfecţia vehiculului. La fel se procedează şi în
situaţia în care bolnavul a fost adus la spital cu un alt autovehicul – însoţit
obligatoriu la spital de un cadru mediu sanitar.
Izolarea în spital se face funcţie de diagnosticul de internare emis de
medicul specialist. Cazurile cu diagnostic incert, cu suspiciunea diagnostic ă
iniţială neconvingător susţinută prin elementele diagnostice disponibile la
internare, se recomandă a fi izolate în primele zile într-o secţie de observaţie,
cu saloane mici de 1 – 2 paturi, atitudine necesară orientării mai exacte a
diagnosticului. Cazurile cu suspiciune diagnostică apropiată de certitudine se
izolează prin internare în secţia de profil: boli respiratorii, eruptive, intestinale,
hepatită etc. Este bine ca izolarea bolnavilor cu aceeaşi boală şi agent etiologic
diferit să se facă separat (dizenteria cu shigelle diferite, hepatite B şi non-B,
angine streptococice şi nestreptococice etc.) Mai ales în bolile virale, unde nu
dispunem de tratament etiotrop în mod curent, este oportună izolarea separată
a cazurilor în prima parte a bolii, contagioase, de cazurile care sunt în faza de
remisiune şi care ar putea suporta o infecţie încrucişată cu consecinţe ulterioare
individuale şi colective (infecţie intraspitalicească).
Din grupa bolilor cu izolare obligatorie în spital, pot fi izolate la
domiciliu formele uşoare şi medii de scarlatină şi de hepatită acută virală, dacă:
bolnavul provine din mediul urban, dispune de cameră separată pentru izolarea
la domiciliu, există o persoană adultă imună care să-l îngrijească, sunt asigurate
posibilităţi de dezinfecţie curentă, iar epidemiologul teritorial avizează favorabil
această variantă de izolare. Scarlatina este mai uşor de acceptat a fi izolată la
domiciliu; dacă se poate asigura atât izolarea corespunzătoare cât şi aplicarea
corectă a tratamentului, riscul extinderii focarului este redus, tocmai datorit ă
maniabilităţii constant crescute a streptococului beta-hemolitic de grup A prin
penicilină. În cazul hepatitelor acute virale, izolarea la domiciliu a unui astfel
de bolnav este discutabilă ca aprobare şi realizare; rezervele faţă de o astfel de
atitudine se nasc din difuzibilitatea remarcabilă a virusului hepatic A, din
necesitatea supravegherii - clinic şi prin laborator – de specialitate a bolnavului
cel puţin în primele 2-3 săptămâni din faza de stare a bolii şi a necesităţilor de
dezinfecţie mai pretenţioase decât în infecţiile streptococice.
Pentru bolile cu izolare la domiciliu, se consideră că riscul epidemio-
logic şi clinic nu este atât de mare încât să se impună carantinarea în spitalul de
boli infecţioase. Dacă nu pot fi asigurate condiţii de izolare la domiciliu sau la
infirmeria colectivităţii din care face parte bolnavul, se recurge la izolarea în
spital conform regulilor descrise mai sus. Din acelaşi grup de BT, se mai
recomandă izolarea în spital pentru cazurile complicate, cazurile cu potenţial
de apariţie a complicaţiilor, cazurile care evoluează pe teren imunodeprimat
(iatrogen sau prin boală), cazurile care impun măsuri terapeutice speciale
realizabile numai în condiţii de spital.
Indiferent de boală şi de modul în care se asigură izolarea, ea trebuie

122
realizată până la dispariţia certă a contagiozităţii. Pentru cazurile care evoluează
spre starea de purtător convalescent, externarea din spital se va face conform
dispoziţiilor în vigoare ale Ministerului Sănătăţii. La cazurile cu perioadă scurtă
de contagiozitate (gripă, streptococii tratate etc.), durata aliterării este dată nu
numai de izolarea propriu-zisă, ci şi de necesităţile de asistenţă medicală curativă.
Contacţii bolnavilor din focar sunt persoane receptive la infec ţie, care
s-au putut infecta de la bolnavi venind în contact cu ei în perioada lor de
contagiozitate şi într-o modalitate care a permis preluarea agentului infec ţios.
Decelarea contacţilor din focar se începe imediat după emiterea suspiciunii
sau diagnosticului de BT şi se aprofundează prin ancheta epidemiologică.
Izolarea contacţilor se asigură la domiciliu sau în colectivitate, cu
excepţia contacţilor de holeră şi de pestă – care se izolează în spital. Izolarea
se face pentru o perioadă egală cu incubaţia maximă a bolii, calculată din ziua
în care a fost izolat bolnavul. La cazurile la care s-a aplicat imunoprofilaxie
pasivă cu gamaglobuline se recomandă prelungirea izolării cu 1 – 2 săptămâni
peste incubaţia maximă, date fiind posibilităţile de evoluţie atipică a infecţiei
în astfel de condiţii. Deoarece contacţii sunt consideraţi potenţiali viitori
contagioşi, maniera de izolare ţine seama şi de perioada în care ei ar fi în stare
de contagiozitate ( de ex. un contact de varicelă trebuie scos din colectivitate şi
izolat fizic prin carantinare la domiciliu în perioada în care el ar putea fi
contagios, adică între zilele 11 – 21 de incubaţie, în rest nefiind necesară
carantina). Izolarea contacţilor include atât carantina propriu-zisă, cât şi măsuri
de ˛izolare moral㲠amintite în cazul purtătorilor de germeni patogeni. Se adaugă
întotdeauna supravegherea medicală activă, cu acordarea consultului medical
zilnic, termometrizare, minim necesar şi util de analize de laborator, dezinfecţie
curentă, protecţie antiinfecţioasă – pe perioada incubaţiei maxime a bolii.
3. Anunţarea, înregistrarea şi declararea cazurilor de BT sunt
operaţiuni de mare importanţă, care asigură evidenţa clară şi la zi a situaţiei
epidemiologice din populaţie şi orientează calitativ măsurile de luptă în focar
şi colaborările cu reţeaua antiepidemică.
Ţinându-se seama de gravitatea, contagiozitatea şi difuzibilitatea care
le caracterizează, BT se împart în două grupe: BT cu înregistrare şi declarare
nominală şi BT cu înregistrare şi declarare numerică periodică (lunar, trimestrial,
anual), conform legislaţiei în vigoare.
Prima grupă cuprinde BT cu declarare nominală obligatorie pe fişe:
amibiaza (dizenteria amibiană), ankylostomiaza, antraxul, botulismul,
bruceloza, febra butonoasă, febra galbenă, febra Q, febra recurentă, febra tifoidă,
febrele paratifoide, filarioza + dracunculoza, hepatitele acute virale, holera,
infecţiile gonococice, leishmanioza, lepra, leptospirozele, limfogranulomatoza
inguinală benignă, malaria, meningita meningococică, morva, melioidoza, pesta,
poliomielita şi alte neuroviroze paralitice, psittacoza-ornitoza, rabia, scarlatina,

123
sifilisul, şancrul moale, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia,
variola, complicaţiile post-vaccinale. Lista lor este foarte asemănătoare cu cea
a bolilor cu izolare obligatorie în spital. Confirmarea se face pe o fişă-tip.
Înregistrarea în evidenţele primare ale medicului de familie al bolnavului se
face după confirmarea diagnosticului de către spitalul în care a fost izolat cazul;
confirmarea este trimisă medicului de familie de către reţeaua antiepidemică.
Nu se aşteaptă primirea fişei de declarare şi se înregistrează cazul în lipsa
confirmării în următoarele situaţii:
- deces anterior izolării (se utilizează diagnosticul pus de medicul de
medicină generală din circumscripţie);
- caz izolat la, domiciliu;
- diagnostic precizat retrospectiv pe baza rezultatelor unor investiga ţii
de laborator sau a datelor furnizate de ancheta epidemiologic ă.
BT din a doua grupă se înregistrează de către reţeaua de bază în registrul
sau fişele de consultaţii zilnice. Declararea lor se face prin raportare periodică,
în ordinea alfabetică a bolilor şi localităţilor şi pe grupe de vârstă.
Trebuie subliniat că măsurile antiepidemice combative sunt aceleaşi
pentru toate BT, indiferent din ce grupă statistică fac parte sau cărui regim de
izolare i se supun.
Problema anunţării cazurilor de BT este foarte importantă, pentru că
reprezintă adeseori o urgenţă. Reţeaua medicală de bază anunţă reţelei
antiepidemice de urgenţă, în primele ore de la depistare:
- orice caz de BT cu izolare obligatorie în spital;
- focarele de toxiinfecţie alimentară (suspicionată sau confirmată)
indiferent de mediul în care apar (cazuri din mediu familial, alimentaţie publică
sau colectivă), dacă depăşesc 5 cazuri în mediul rural sau 3 cazuri în mediul
urban;
- focarele explozive de BT care apar în colectivităţi şi în care sunt
cuprinse mai mult de 5 cazuri de infecţii streptococice, tuse convulsivă, rujeolă,
gripă, salmoneloze, dizenterie, enterocolite acute, hepatite acute virale, infecţii
stafilococice.
- focarele explozive de BT care apar în colectivităţi de orice fel şi care
depăşesc 10-20 cazuri de varicelă, rubeolă sau infecţie urliană;
- focarele de infecţii intrainstituţionale, cu evoluţie explozivă sau
trenantă şi care depăşesc 5 cazuri;
- focarele cu evoluţie trenantă din colectivităţi de orice fel şi care
afectează peste 1/3 din efectiv.
4. Ancheta epidemiologică reprezintă una din cele mai importante
metode de intervenţie în focarul de BT şi poate constitui, în acelaşi timp, o
metodă de cercetare deosebit de valoroasă. Astfel, ancheta epidemiologică (abr.
AE) serveşte foarte frecvent ca metodă de investigaţie în bolile - transmisibile

124
sau netransmisibile cu etiopatogeneză insuficient elucidată şi/sau cu
epidemiologie incomplet cunoscută; concluziile acestor anchete conduc la
precizarea unor factori condiţionali a căror anihilare poate contribui la stăpânirea
evoluţiei bolii în populaţie.
În cadrul LF, AE reprezintă totalitatea investigaţiilor efectuate pentru
a cunoaşte factorii epidemiologici care condiţionează apariţia şi întreţinerea în
populaţie a unei BT (manifestă sub forma de cazuri sporadice, izolate sau
însumate pe perioade de timp mai lung, epidemii de diversă amploare, de la
focarul familial până la epidemii care afectează colectivităţi organizate, cartiere,
localităţi sau zone mai întinse din teritoriu).
Finalitatea AE constă în stabilirea şi urmărirea aplicării măsurilor de
lichidare a focarului de BT şi mai ales a măsurilor pentru protecţia colectivităţii.
a. AE a focarului începe cu AE individuală (abr. AEI ). Ea se adresează
tuturor persoanelor care fac parte din focar: bolnavi, persoane presupuse a
suporta infecţia nemanifest clinic: purtători cunoscuţi, foşti bolnavi care sunt
în faza de convalescenţă şi la care diagnosticul s-a stabilit retrospectiv – dar în
primul rând bolnavii. AEI este efectuată preferabil de către medic, eventual de
cadre medii verificate de medic. Boala trebuie cunoscută foarte bine din punct
de vedere teoretic, mai ales ca epidemiologie, calendar şi manifestări clinice
iniţiale. Se pot folosi diferitele formulare existente în uz în momentul de faţă,
dar apare riscul îngrădirii gândirii medicale prin rigiditatea cadrului oferit de
întrebările standard puse de formularul în cauză, sau riscul depistării în focar a
unor relaţii ce nu pot fi încadrate în conţinutul formularului.
AEI urmăreşte atingerea a trei obiective de bază, deosebit de importante
pentru AAC:
1. Precizarea şi caracterizarea momentului infectant.
Este primul obiectiv al AEI şi de corectitudinea rezolvării sale depinde
exactitatea rezultatelor obţinute prin întreaga AEI. În acest scop, printr-o anamneză
extrem de atentă şi de insistentă, trebuie precizată data debutului real al
îmbolnăvirii la cazul anchetat. Debutul real corespunde momentului apariţiei
primelor simptome sau semne de boală, altfel spus – momentului apariţiei primelor
manifestări de dereglare a stării de sănătate preexistentă. La prima interogare,
bolnavul este tentat să relateze data la care a solicitat consultul medical pentru
prima oară; acel moment reprezintă de fapt debutul aparent al bolii şi corespunde
etapei în care manifestările bolii au deja o amploare care obligă pacientul să
solicite consultul medical, să ”apară” în faţa medicului. Anamneza pedantă va
arăta însă un moment al debutului premergător celui aparent, un debut real.
După precizarea datei debutului real al îmbolnăvirii, precizăm retroactiv
perioada corespunzătoare incubaţiei bolii la cazul anchetat, de la extrema
minimă la cea maximă. În fapt, încercăm o derulare inversă a filmului bolii,

125
dar nu de la începutul filmului – reprezentat de momentul infectant, ci de la
deznodământul din final - adică debutul bolii.
În intervalul calendaristic corespunzător perioadei de incubaţie a bolii
căutăm să precizăm data producerii momentului infectant, ţinând seama de
posibilităţile cunoscute epidemiologic de realizare ale acestuia în boala
respectivă.

Debut Incubaţie Incubaţie Incubaţie Contagiozitate Debut

real minimă medie maximă aparent

Uneori anamneza duce la început la identificarea unui moment sigur

infectant, certitudine oferită atât de situarea lui în perioada de timp
corespunzătoare incubaţiei bolii cât şi de caracteristicile sale epidemiologice.
De exemplu, pentru un copil cu parotidită urliană la care anamnestic
reconstituim că în urmă cu 18 zile faţă de debut a fost în contact foarte apropiat
cu un copil la care după 1- 2 zile a debutat oreionul, cu siguranţă acela a fost
momentul infectant; la o bolnavă cu hepatită acută virală de tip B sau non-B
care în urmă cu 8 săptămâni a suportat o transfuzie cu mai multe unităţi de
transfuzie pentru o metroragie gravă, cu siguranţă că terapia transfuzională
constituie momentul infectant.
Alteori, ancheta depistează mai multe momente posibil infectante, atât
prin poziţia lor calendaristică faţă de debutul bolii, cât şi prin caracteristicile
lor epidemiologice. De exemplu, un bolnav cu dizenterie poate relata mai multe
evenimente care pot reprezenta, fiecare, un moment infectant: consum de
alimente cu mâinile nespălate într-un bufet expres, apoi o îngheţată pe stradă,
o prăjitură într-o cofetărie, mâncare gătită la vagonul restaurant în trenul care-l
duce spre casă ş.a., toate în cele 2-3 zile care au premers debutului bolii.
Precizarea momentului infectant real din această suită de momente posibil
infectante este dificilă la început, dar în timp se ajunge la acest deziderat fie în
urma unor investigaţii de laborator complementare efectuate în focar, fie în
prezenţa unui acelaşi moment infectant (din mai multe posibile) la mai mulţi
bolnavi din focar.
În fine, uneori AEI nu relevă la prima convorbire cu bolnavul nici un
moment infectant; de regulă, în această situaţie se plasează AEI efectuate la
bolnavii spitalizaţi chestionaţi de către medicul din spital. Este o anchetă
efectuată la un bolnav scos din ambianţa sa, ale cărui antecedente şi corelaţii
epidemiologice nu sunt cunoscute suficient de către medic. Sunt aşa-zisele
”AE neconcludente”. Continuarea investigaţiilor epidemiologice asupra
focarului reuşeşte să descopere şi momentul infectant căutat.
Nu este suficientă numai precizarea momentului infectant, ci este

126
necesară şi caracterizarea lui. La o hepatită acută virală posttransfuzională nu
ajunge cunoaşterea datei efectuării transfuziei infectante, ci trebuie precizat ă
şi unitatea spitalicească în care s-a efectuat, pentru ca la acest nivel să se
identifice donatorii de sânge implicaţi în transfuzie şi – în continuare – să se
identifice care dintre ei este contagios, pentru a-l exclude din rândul donatorilor.
La o dizenterie după consum de îngheţată trebuie identificat laboratorul şi
cofetarul care au preparat-o, persoana care a transportat-o la cofetărie şi
vânzătoarea care a pus-o în consum, căutând astfel excretorul de shigella –
pentru a-l neutraliza.
Cu alte cuvinte, precizarea şi caracterizarea momentului infectant
urmăreşte de fapt identificarea izvorului de infecţie de la care s-a contaminat
bolnavul anchetat, pentru ca respectivul izvor de infecţie să poată fi neutralizat
şi să nu se manifeste în continuare ca izvor de infecţie epidemiogen.
Neelucidarea imediată a datei şi caracteristicilor momentului infectant prin
AEI nu trebuie să conducă la subaprecierea rolului acesteia.
2. Selectarea şi înregistrarea contacţilor este cel de al doilea obiectiv
principal al AEI. Este o operaţie de importanţă deosebită din mai multe
considerente:
- persoanele contacţi de BT pot beneficia adesea de măsuri eficiente
de profilaxie individuală;
- contacţii de BT sunt potenţial viitori contagioşi;
- selectarea deficitară a contacţilor antrenează evoluţia trenantă a
focarului din cauza neizolării lor;
- selectarea excesivă de contacţi duce la un volum mărit şi inutil de
muncă fizică şi cheltuială materială, legate de izolarea şi protecţia antiinfecţioasă
a acestor persoane.
Selectarea contacţilor se face ţinând seama de definiţia anterior amintită
pentru acest diagnostic, apoi de perioada de contagiozitate a bolnavului – de la
debutul ei până la izolarea bolnavului – şi de modalităţile prin care bolnavul
poate răspândi agentul infecţios în mediul înconjurător. Trebuie cunoscute foarte
bine toate modalităţile posibile de transmitere a BT în cauză şi toate
particularităţile perioadei de contagiozitate a bolii.
Datele esenţiale privind contacţii trebuie înscrise într-un tabel în care
să apară numele, prenumele, vârsta, domiciliul, profesia, locul de muncă, data
şi felul contactului infectant, măsurile de profilaxie aplicate (imunizare,
chimioprofilaxie).
3. Stabilirea elementelor contaminate din mediul ambiant bolnavului se
face cu scopul întreruperii transmiterii agentului infecţios prin aplicarea măsurilor
adecvate de dezinfecţie, uneori şi de dezinsecţie. Investigarea şi supravegherea
căilor de transmitere se realizează folosind mereu laboratorul, cu ajutorul căruia
apreciem atât nocivitatea factorului respectiv, cât şi eficienţa măsurilor aplicate.

127
Ca metodologie, trebuie ţinut seama de perioada de contagiozitate a bolnavului
(de la începutul bolii până la izolarea bolnavului), de toate modalităţile posibile
de eliminare a agentului infecţios de către bolnav în mediul ambiant şi – nu în
ultimul rând – de gradul de rezistenţă în mediul extern al agentului infecţios în
cauză. Elementele de mediu contaminate se caută atât la domiciliul bolnavului,
cât şi la locul său de muncă şi la nivelul altor obiective pe care bolnavul le-a
frecventat eventual în perioada de contagiozitate.
De subliniat că în cazul în care nu se poate identifica izvorul de infecţie
care a generat focarul, ancheta trebuie condusă centrată pe investigarea
contacţilor şi protejarea lor, ca şi pe investigarea şi neutralizarea căilor de
transmitere. Indiferent dacă AEI se efectuează sau nu cu ajutorul unui formular,
atingerea principalelor obiective permite interven ţia asupra celor trei verigi
esenţiale ce se înlănţuie în realizarea focarului epidemiologic de BT – izvor de
agent infecţios, modalităţi de transmitere şi organisme receptive.
b. AE a focarului sau AE colectivă (abr. AEF, AEC) se realizează în
etapa următoare de intervenţie asupra focarului, plecând de la datele furnizate
de AEI. Rezultatele AEI se verifică şi se completează prin cercetări etiologice
de laborator (depistare de purtători şi de infectaţi inaparent, decelarea agentului
infecţios pe elemente de mediu etc.) şi prin date generale asupra focarului.
AEC se desfăşoară în patru etape, succesive sau intricate.
1. Culegerea de date generale asupra focarului de BT, care completează
informaţiile obţinute prin AEI. Informaţiile suplimentare căutate se referă la
diverse posibile izvoare de agent infecţios (purtători, animale), la particularităţi
ale alimentaţiei populaţiei din focar, la nivelul de salubritate din focar (localitate,
cartier, stradă, locuinţă, gospodărie, loc de muncă etc.), la gradul de igienă şi
educaţie sanitară individuală. Uneori sunt importante datele legate de asistenţa
medicală, profilul ocupaţional al populaţiei, mijloace şi posibilităţi de
comunicaţie cu zonele şi colectivităţile învecinate, migrări de populaţie,
particularităţi geografice etc.
În cadrul AE este necesară nu numai cunoaşterea factorilor
epidemiologici principali implicaţi în realizarea focarului, ci şi a principalilor
factori epidemiologici secundari cu acţiune favorizantă, permisivă, care – funcţie
de potenţialul epidemiologic al bolii respective – pot avea o importanţă
deosebită. Astfel, sunt necesare date despre situaţia demografică a populaţiei
(natalitate, mortalitate infantilă, mortalitate generală), repartiţia pe grupe de
vârstă, modul de viaţă al populaţiei, profesiunile predominante, standardul
cultural şi igienic al populaţiei. Trebuie cunoscute grupele de populaţie mai
expusă la îmbolnăvire (profesiuni, grupe de vârstă extremă) şi mai ales
colectivităţile închise cu risc crescut de îmbolnăvire (creşe, colectivităţi de
preşcolari, internate, dormitoare muncitoreşti, unităţi de handicapaţi psihici
etc.). În AE trebuie incluse şi caracterizarea generală a sistemului de

128
aprovizionare cu apă, de alimentaţie a populaţiei, de evacuare a reziduurilor, de
infestare a zonei cu diferiţi vectori.
Medicul epidemiolog, investigând toţi aceşti factori complecşi şi adesea
foarte variabili, în interrelaţiile lor funcţionale, trebuie să stabilească cauzele
şi caracteristicile procesului epidemiologic respectiv pentru a putea r ăspunde
scopului final al AE – prognozarea potenţialului de răspândire a procesului
epidemic, neutralizarea transmiterii în continuare a bolii şi asigurarea protecţiei
antiepidemice a populaţiei.
Supravegherea activă a focarului, cu aplicarea permanentă a tuturor
măsurilor amintite, trebuie să dureze cel puţin cât incubaţia maximă a bolii.
Într-un focar pot fi implicate una sau mai multe persoane bolnavi sau
convalescenţi. În focarele epidemiologice de mare volum se alcătuieşte o schiţă
topografică a colectivităţii, de regulă cu concursul medicului epidemiolog. De
asemenea, se atenţionează autorităţile locale asupra situaţiei epidemiologice
existente şi li se solicită sprijinul necesar pentru desfăşurarea în condiţii optime
a întregii LF.
2. Prelucrarea datelor obţinute prin AEI şi prin investigaţiile de mai
sus se face în următoarele etape:
a. Întocmirea tabelului îmbolnăvirilor în ordine cronologică. În acest
tabel se includ în primul rând toţi bolnavii, în ordinea datei debutului real al
îmbolnăvirii la fiecare caz. Pentru fiecare bolnav întabelat se precizează o serie
de date importante pentru diagnosticul epidemiologic şi pentru AE în ansamblul
ei: datele de identitate, vârsta, sexul, adresa, profesia şi locul de muncă, datele
calendaristice (depistare; izolare; vindecare sau deces), forma clinică de boală,
momentul infectant. Separat, în acelaşi tabel, cuprinzând aceleaşi date, se pot
trece persoanele cu suspiciune de BT, purtătorii şi contacţii din focar.
Un astfel de tabel, corect şi complet, poate releva momentul infectant
real sau modalitatea de realizare a îmbolnăvirilor, prin evidenţierea unui mare
număr de persoane bolnave care recunosc un acelaşi moment infectant (din mai
multe posibile decelate prin AEI) sau o aceeaşi manieră de producere a
îmbolnăvirilor.
b. Reprezentarea topografică a cazurilor anchetate: cu ajutorul unor
semne convenţionale, pe schiţa topografică a colectivităţii – deja întocmită,
într-o etapă anterioară – se notează toate cazurile de boală depistate în focar.
De regulă, însemnarea cazurilor pe schiţa topografică se face funcţie de
domiciliul, sediul sau locul de muncă al bolnavilor, mai rar apelându-se la alte
criterii. Cel mai frecvent, simbolul utilizat este o frac ţie, al cărei numărător
indică numărul de ordine al cazului înscris în tabelul îmbolnăvirilor, iar la
numitor – data (anul, luna, ziua) debutului real al îmbolnăvirii. Analiza
repartizării topografice a cazurilor în focar poate atrage atenţia uneori asupra
eventualei concentrări a acestora în jurul unor anumite obiective (sursa de apă,

129
curs de apă curgătoare, obiectiv zootehnic sau de industrie alimentară, căi de
comunicaţie, o anumită adresă etc.), relevând prin aceasta intervenţia
predominantă a anumitor modalităţi de transmitere a bolii în focar.
c. Reprezentarea grafică a evoluţiei îmbolnăvirilor se poate realiza prin
diverse procedee. Cel mai frecvent se utilizează historiogramele, care – în
sistemul de coordonate cartezian – reprezintă pe ordonată numărul cazurilor,
iar pe abscisă timpul măsurat în anumite unităţi (zile, săptămâni, ani etc.). Cu
ajutorul diagramelor se poate reprezenta repartizarea cazurilor pe diverse criterii
(dinamica evoluţiei calendaristice, domiciliu, vârstă, sex, profesie); cele mai
simple sunt diagramele din coloane şi dreptunghiuri. Cu ajutorul reprezentărilor
grafice de acest tip se pot observa, mai ales pentru reprezent ările pe perioade
lungi, tendinţele de evoluţie ale focarului, influenţele exercitate de unii factori
epidemiologici secundari, existenţa unor momente infectante comune şi a unor
perioade variate de incubaţie la cazuistica din focar ş.a.
d. Întocmirea schemei de filiaţie a cazurilor, care va da în final arborele
genealogic al îmbolnăvirilor din focar. Se utilizează în acest scop toate datele
obţinute prin operaţiunile precedente (a-c), analizându-se legăturile dinamice
dintre cazuri pe baza caracteristicilor epidemiologice cunoscute ale bolii re-
spective. Dacă două cazuri succesive sunt distanţate în timp printr-o perioadă
ce depăşeşte incubaţia maximă a bolii, fie ele nu sunt legate prin nici o filiaţie,
fie între ele se interpune şi face legătura nemanifestă un caz necunoscut de
boală sau de infecţie inaparentă sau de portaj. Dacă intervalul dintre două cazuri
este mai mic decât incubaţia minimă, între ele nu sunt relaţii cauzale directe;
eventual, pot fi legate amândouă de un alt caz precedent. În fine, pe aceeaşi
schemă se pot înscrie, simbolic, elementele de mediu contaminate din focar
care au participat la asigurarea transmiterii agentului infec ţios.
3. Elaborarea planului de lichidare a focarului (sau a planului complex
de combatere, cum se mai numeşte) se face după precizarea diagnosticului
epidemiologic şi pe baza datelor aduse de acesta. Un diagnostic epidemiologic
complet al focarului trebuie să cuprindă: diagnosticul etiologic, izvorul de
infecţie, modalităţile de transmitere, receptivitatea colectivă, factorii
economico-sociali şi naturali cu influenţă permisivă asupra constituirii şi
evoluţiei focarului, elemente de prognostic epidemiologic. În consecinţă, planul
de lichidare a focarului va cuprinde măsuri ce se adresează tuturor factorilor
epidemiologici influenţabili:
- neutralizarea izvoarelor de infecţie potenţiale prin: intensificarea
supravegherii populaţiei, izolarea corespunzătoare a contacţilor, neutralizarea
izvoarelor de agent infecţios extraumane şi a purtătorilor, izolarea corectă a
cazurilor nou depistate de boală etc.
- întreruperea transmiterii în focar prin măsuri DDD, instruire
sanitaro-antiepidemică, supravegherea elementelor de mediu cu potenţial
crescut în acest sens etc.

130
 - reducerea sau chiar anihilarea receptivităţii prin măsuri de profilaxie
nespecifică, chimio şi imunoprofilaxie, instruire sanitaro-antiepidemică.
Protecţia receptivilor din teritoriul răspândirii probabile a bolii se
realizează prin măsuri a căror severitate este condiţionată de severitatea epidemiei
sau de potenţialul epidemiologic al bolii în cauză. Se poate face depistarea
receptivilor şi aplicarea de imuno- sau chimio-profilaxie, dar se poate recurge şi
la închiderea de colectivităţi sau de obiective de alimentaţie publică, interzicerea
accesului vizitatorilor în unităţi spitaliceşti, chiar carantinarea unor localităţi.
- eliminarea influenţelor nefavorabile exercitate de factorii
epidemiologici secundari.
Toate măsurile incluse în planul complex de combatere al focarului
epidemiologic trebuie să fie cu conţinut concret, iar realizarea lor – exprimată
în responsabilităţi şi termene de executare.
4. Aplicarea măsurilor de lichidare a focarului şi controlul eficienţei
lor se realizează – în raport cu importanţa focarului în cauză – de către medicul
de familie sau de către echipe special constituite în acest scop. Decizia asupra
nivelului de la care se aplică măsurile de lichidare a focarului şi se controlează
eficienţa acestor măsuri o iau, în colaborare, medicul coordonator al
circumscripţiei şi epidemiologul teritorial. Scopul principal al acestor ac ţiuni
este cel de asigurare a nivelului calitativ corespunzător întregii activităţi de
combatere în focar. Succesul este certificat prin lipsa apariţiei cazurilor noi de
boală după o perioadă care depăşeşte incubaţia maximă a bolii, calculată de la
ultimul caz de boală din focar. Pentru verificarea acestui succes se poate
întreprinde un sondaj în populaţie sau chiar un triaj general al acesteia.
În practica activităţii antiepidemice nu reuşim întotdeauna să
diagnosticăm apariţia şi/sau evoluţia unui focar epidemiologic concomitent cu
debutul şi extinderea sa. Uneori evoluţia în timp a focarului trece neobservată
şi prezenţa lui în populaţie este stabilită retroactiv – pe baza unor probe
relevatoare de laborator (reacţii serologice, teste biologice de receptivitate ş.a.)
sau pe baza unor manifestări clinice de tip complicaţie postinfecţioasă (ex.
nefrite post-streptococice). Alteori, existenţa unui focar de BT în populaţia
umană este sugerată de semnalizarea unei epizootii în teritoriu sau de informaţii
epidemiologice primite din teritoriile vecine. În fine, focarul scapă unei depistări
precoce mai ales în boli cu debut proteiform, necaracteristic (unele zoonoze).
În astfel de situaţii, când diagnosticarea focarului epidemiologic este incertă
sau se face retroactiv, se impune efectuarea unei anchete epidemiologice
preliminare sau orientative. Rolul acesteia (abr. AEP) este cel al unui sondaj
epidemiologic în populaţie, urmărind în primul rând precizarea diagnosticului
de BT, iar în al doilea rând – precizarea dimensiunilor focarului (geografic).
Principalele metode de lucru folosite în efectuarea AEP sunt: triajul medical
completat prin teste de laborator cu valoare diagnostică etiologică (reacţii

131
serologice, teste biologice de receptivitate sau de imunitate specific ă, probe
bacteriologice sau virusologice etc.) şi prin anamneza epidemiologică insistentă
a celor examinaţi. Dacă AEP duce la confirmarea existenţei focarului, ea trebuie
să fie rapid urmată de AEC.
În orice focar epidemiologic, concomitent cu efectuarea AE, se practică
recoltarea de produse patologice diverse care vor fi prelucrate în laborator în
vederea precizării diagnosticului etiologic. Recoltările se fac de la bolnavi,
suspecţi, purtători, contacţi, precum şi din mediul ambiant. Recoltările se ghidează
după faza de evoluţie a bolii, modalităţile de eliminare şi transmitere ale agentului
cauzal, rezistenţa lui în mediul extern, dinamica serologică naturală etc. Se cer
respectate toate regulile privind recoltarea, transportul şi prelucrarea probelor
respective, pentru ca valoarea lor diagnostică să se valideze la maximul posibil.
Ţinând seama de toate aceste aspecte, rezultatele cercetărilor etiologice de
laborator ajung să reprezinte o parte constituentă din documentaţia AE. La fel ca
şi în clinică, valoarea datelor de laborator se judecă numai în strânsă corelare cu
datele şi gândirea epidemiologică; discordanţele pun la îndoială fie valoarea lor
diagnostică, fie suficienţa lor, fie corectitudinea selectării şi efectuării lor.
Pe baza primelor investigaţii (a AE preliminare) se stabilesc primele
măsuri în focar şi la nivelul localităţii sau teritoriului respectiv. Pe măsura adâncirii
investigaţiilor şi a mersului epidemiei se definitivează măsurile întreprinse.
În forma ei finală, completă, AE se încheie la scoaterea din supraveghere
a focarului respectiv. Ca formă de prezentare, AE trebuie să cuprindă
principalele rezultate ale investigaţiilor privind bolnavul, precizări asupra
izvorului de agent infecţios, calea şi modul de transmitere a germenului cauzal,
filiaţia cazurilor, nominalizarea contacţilor şi starea lor de receptivitate,
ponderea căilor de transmitere, posibilităţile de răspândire ale bolii, cu alte
cuvinte prognoza asupra procesului epidemic.
În a doua parte trebuie prezentate măsurile de lichidare a focarului şi
de protecţie a populaţiei din teritoriul în care este răspândită epidemia. AE
trebuie însoţită de următoarele tabele şi grafice:
- tabelul îmbolnăvirilor (în ordine cronologică);
- schema filiaţiei cazurilor;
- graficul îmbolnăvirilor în timp;
- tabelul contacţilor, rezultatele investigaţiilor de laborator,
antecedentele imunologice, relaţiile cu bolnavul;
- harta localităţii sau schiţa colectivităţii în care evoluează focarul, cu
figurarea zonelor în care au apărut îmbolnăvirile, a reţelei de alimentaţie cu
apă potabilă şi a relaţiei cu reţeaua de canalizare, a altor surse de insalubrizare
sau a unor vecinătăţi nocive etc.
5. Prelucrarea sanitară a focarului de BT, prin măsuri de DDD com-
bative, se efectuează ţinându-se seama de natura focarului epidemiologic,

132
complexul de condiţii în care a apărut şi particularităţile de rezistenţă ale agentului
etiologic. Măsurile combative de DDD se aplică de urgenţă şi energic imediat
la depistarea şi izolarea primului caz, se desfăşoară continuu pe toată durata
izolării bolnavului şi luptei în focar şi se repetă integral la suspendarea izolării; la
nevoie, în finalul luptei în focar, se repetă până se ajunge la parametrii sanitari
doriţi. Aspectele legate de teoria şi practica DDD sunt prezentate în capitolul
respectiv. Ansamblul măsurilor de prelucrare sanitară în focar nu sunt executate
de către reţeaua medicală de bază, ci de către unităţi specializate coordonate
de reţeaua antiepidemică.
6. Protecţia receptivilor din focar faţă de riscul BT se referă nu
numai la contacţii dovediţi, ci şi la populaţia din apropierea imediată a focarului
şi care este în pericol de a se contamina prin extinderea spaţială a focarului.
Acestor categorii de populaţie li se pot oferi trei categorii de măsuri care
urmăresc reducerea sau chiar anularea riscului de contractare a infec ţiei.
a. Măsuri de conservare, creştere şi consolidare a rezistenţei generale
nespecifice a organismului, prin: evitarea contactelor infectante, reducerea
regimului de activitate cu evitarea suprasolicitărilor de orice fel, creşterea
orarului de odihnă, alimentaţie ordonată şi îmbogăţită în vitamine şi proteine.
Toate aceste măsuri, adoptate pe toată perioada în care receptivii sunt expuşi
riscului de infecţie în focar, urmăresc o cât mai bună funcţionalitate a rezistenţei
antiinfecţioase nespecifice şi încearcă să nu îi altereze posibilităţile de
intervenţie eficientă din cauza altor solicitări sau a unor dereglări morfo-
funcţionale de diverse cauze.
b. Chimioprofilaxia cu ajutorul unor antibiotice sau chimioterapice
este utilizabilă aproape în toate grupele clinico-etiologice de BT: parazitare,
virale, bacteriene. Chimioprofilaxia se indică la cazurile cu contact infectant
inevitabil în perspectiva apropiată, la un contact infectant recent realizat, sau
la persoane la care imunoprofilaxia este contraindicată sau nu este indicată sau
nu este disponibilă şi chimioprofilaxia este disponibilă şi eficientă. Un loc
aparte îl ocupă chimioprofilaxia complicaţiilor infecţioase ale intervenţiilor
terapeutice sau diagnostice chirurgicale sau instrumentare paraclinice invazive.
7. Instruirea sanitară şi antiepidemică, spre deosebire de educaţia
sanitară şi antiepidemică, nu se adresează întregii populaţii din teritoriu, ci
este destinată următoarelor categorii de persoane: bolnavi, convalescenţi,
purtători, contacţi, persoane expuse infecţiei prin apartenenţa lor la aceleaşi
colectivităţi cu categoriile sus-amintite, personalul medico-sanitar care intervine
în focar. Instruirea sanitaro-antiepidemică are un conţinut concret şi adecvat
focarului, referindu-se la acea BT care l-a realizat. În cadrul instruirii sanitare
şi antiepidemice se prezintă celor vizaţi toate datele cunoscute referitoare la
posibilităţile de debut ale îmbolnăvirilor, posibilităţi de transmitere ale agentului
cauzal, disponibilităţi de profilaxie existente. În plus, acestor noţiuni teoretice

133
li se adaugă o serie de noţiuni practice de ordin comportamental cu conţinut
antiepidemic (aplicarea unor metode de dezinfecţie, atitudini şi gesturi
antiepidemice, recunoaşterea unor vectori etc.), care este de dorit să fie însuşite
de către cei în cauză în cadrul unor demonstraţii şi exerciţii controlate. De
menţionat şi însuşirea (mai ales de către contacţi) a principiului autoizolării
precoce cu solicitarea consultului medical la domiciliu în caz de apariţie a unei
simptomatologii probabil de debut a BT.
În realizarea instruirii sanitaro-antiepidemice în focar se folosesc
diferite metode (prelegeri, demonstraţii, materiale ilustrative, mijloace de
informare în masă), exemplul personal al medicului şi personalului medico-
sanitar fiind extrem de convingător.
Un focar epidemiologic de BT se poate declara lichidat dacă în populaţie
(convalescenţi, contacţi) nu există purtători de germeni patogeni şi dacă în
teritoriul respectiv nu s-au decelat noi bolnavi într-un interval cel puţin egal cu
incubaţia maximă a BT în cauză, calculat de la data izolării ultimului caz cunoscut.
Toate aspectele prezentate în legătură cu activitatea antiepidemică
încearcă să realizeze un ghid sintetic al problemei. Sarcinile antiepidemice
expuse se realizează în mod elastic, adaptat condiţiilor concrete şi
particularităţilor situaţiei epidemiologice cu care suntem confruntaţi. Conţinutul
fiecăreia dintre activităţile amintite trebuie perfecţionat în permanenţă, atât
teoretic, cât şi practic, funcţie de patologia existentă, de progresele tehnice
apărute, de disponibilităţile existente şi de particularităţile bolii şi populaţiei
în cadrul căreia ne desfăşurăm activitatea.
În continuare, prezentăm câteva modele de AE în principalele BT cu
poartă de intrare respiratorie şi digestivă.

Ancheta epidemiologică în scarlatină

Se notează exact datele de identitate ale bolnavului: numele şi
prenumele, vârsta, sexul, domiciliul stabil şi flotant, profesia şi locul de muncă,
colectivitatea de provenienţă. Se menţionează antecedentele personale
infecţioase şi cele heredocolaterale.
Precizarea şi caracterizarea momentului infectant se face identificându-
se cât mai exact data debutului real al îmbolnăvirii, data şi locul depistării şi
ale izolării, data confirmării, date de diagnostic de laborator, forma clinică de
boală. Se caută eventuale contacte infectante prin anamneză asupra perioadei
de incubaţie a bolii în cazul anchetat: contact cu alţi bolnavi cu scarlatină,
angină, otită, alte IACRS; frecventarea unor aglomeraţii sau colectivităţi –
organizate sau neorganizate; consum de îngheţată după care se ştie că au mai
apărut şi alte cazuri de scarlatină; contact cu persoane cunoscute a avea portaj
de streptococ β-hemolitic etc.
Pentru perioada corespunzătoare contagiozităţii (de la debut până la

134
24 de ore după începerea tratamentului antibiotic) se înregistrează elementele
de mediu contaminate şi care se pot constitui drept căi de transmitere. Pentru
estimarea măsurii în care s-au validat contagiozitatea şi difuzibilitatea infecţiei
streptococice în jurul bolnavului, se investighează comportamentul igienic–
antiepidemic, frecventarea unor colectivităţi, aglomeraţii sau vizitarea unor
receptivi etc. Contacţii se înregistrează în tabel separat, cu datele de identitate,
vârsta, domiciliul, profesia şi locul de muncă; se completează ulterior cu
rezultatul însămânţării exsudatului faringian, chimioprofilaxia aplicată şi
rezultatul ei. Într-un alt tabel se înregistrează purtătorii depistaţi în focar, cu
datele de identitate, vârsta, domiciliul, profesia şi locul de muncă, afecţiuni
ORL asociate, măsurile de izolare morală adoptate şi eficienţa lor.
Se notează dacă bolnavul anchetat este caz singular sau face parte dintr-
un focar colectiv, a apărut în context epidemic sau nu. Dacă e vorba de un caz
din focar colectiv sau din epidemie se alcătuieşte schiţa topografică a
îmbolnăvirilor sau arborele genealogic al acestora. Se înregistrează eventualii
factori epidemiologici favorizaţi evidenţiaţi.
Planul de lichidare a focarului cuprinde:
- izolarea cazului în spital, tratament corect cu penicilină şi moldamin,
urmărirea clinică şi cu laboratorul în convalescenţă.
- anunţarea de urgenţă a suspiciunii de scarlatină către reţeaua
antiepidemică.
- declararea şi înregistrarea cazului confirmat nominal.
- investigarea bacteriologică a contacţilor prin secreţie faringiană,
aplicarea chimioprofilaxiei şi controlul bacteriologic post-cură la cei care au
avut streptococ beta hemolitic în faringe.
- asanarea şi izolarea morală a purtătorilor din focar.
- supravegherea contacţilor 10 zile, cu consult clinic la 2-3 zile.
- dezinfecţia continuă şi terminală în focar.
- instruirea sanitaro-antiepidemică în focar (colectivitate, personal di-
dactic, părinţi, elevi etc.).

Ancheta epidemiologică în difterie

Fişa de anchetă trebuie să cuprindă datele de identitate ale bolnavului:
numele şi prenumele, vârsta, sexul, domiciliul stabil şi flotant, profesia şi locul
de muncă, colectivitatea de provenienţă. Se precizează antecedentele personale
patologice infecţioase şi antecedentele vaccinale, inclusiv cele antidifterice; în
caz de neefectuare a imunizării antidifterice se precizează motivul, iar în
vaccinările complete şi incomplete – numărul de doze şi data ultimei inoculări.
Pentru precizarea şi caracterizarea momentului infectant, se înregistrează data
debutului real, data şi locul depistării şi ale izolării, data confirmării, elemente
de diagnostic de laborator, forma clinică de boală. Anamneza referitoare la

135
perioada dintre incubaţia minimă şi maximă a bolii la cazul anchetat caută
identificarea posibilelor contacte infectante (contact cu caz cunoscut de difterie,
cu purtători de bacil difteric, cu bolnavi cu angine acute, deplasări în alte
localităţi, frecventarea unor aglomeraţii etc.).
Elementele de mediu contaminate şi contacţii se selectează în perioada
corespunzătoare celei de contagiozitate a bolnavului (de la sfârşitul perioadei
de incubaţie până la izolare). Pentru aprecierea transmiterii bacilului difteric
de la bolnav la receptivi în perioada de contagiozitate se chestionează
deprinderile comportamentale igienice (tuse, strănut în batistă, scuipat pe jos),
utilizarea în comun a unor obiecte de uz personal (batistă, periuţă de dinţi,
veselă), frecventarea de colectivităţi sau aglomeraţii – în special de copii,
manipularea de alimente (lactate în primul rând). Contacţii care au venit în
legătură cu bolnavul în cursul aceleiaşi perioade de contagiozitate a acestuia,
se înregistrează într-un tabel, precizându-se datele de identitate, domiciliul,
profesia şi locul de muncă, data şi durata contactului, antecedentele vaccinale
antidifterice cu data ultimului inocul, rezultatul intradermoreac ţiei. Schick,
măsurile de imunoprofilaxie sau chimioprofilaxie aplicate. Tot într-un tabel se
vor înregistra purtătorii de bacil difteric depistaţi în focar, cu datele de identitate,
vârsta, domiciliul, profesia şi locul de muncă, boli ORL de fond asociate
portajului, măsuri antiepidemice aplicate faţă de purtători şi rezultatul obţinut.
Se precizează intervenţia unor factori epidemiologici secundari (mai
ales economico-sociali) favorizanţi în constituirea focarului: populaţie
migratoare, carenţe de vaccinare, valoarea imunităţii colective testată prin
intradermoreacţia Schick, aglomeraţii etc.
Dacă este posibil, se notează rezultatele lizotipiei la tulpinile de bacil
difteric izolate în focar de la bolnavi şi de la purtători.
Planul de lichidare a focarului de difterie include:
- anunţarea de urgenţă a suspiciunii de difterie către reţeaua
antiepidemică, ulterior confirmarea nominală a cazului.
- izolarea bolnavului şi externarea sa după debarasarea de bacil difteric
prin terapie antibiotică.
- controlul bacteriologic al contacţilor, inclusiv postantibiotic la cei la
care au avut portaj de bacil difteric şi li s-a aplicat chimioprofilaxie.
- asanarea purtătorilor cronici prin tratament complex (chimioterapie
cu eritromicină plus la nevoie tratament chirurgical ORL).
- supravegherea contacţilor (clinic, bacteriologic şi prin
intradermoreacţia Schick) 7 zile.
- protecţia receptivilor prin vaccinare sau chimioprofilaxie.
- dezinfecţie combativă în focar.
- supravegherea focarului 10 zile de la ultimul caz izolat.

136
 Ancheta epidemiologică în rujeolă
Înregistrăm exact datele de identitate ale bolnavului: numele şi
prenumele, vârsta, sexul, domiciliul stabil şi flotant, profesia şi locul de muncă,
colectivitatea de provenienţă. Se notează antecedentele personale patologice
infecţioase, cele heredocolaterale şi vaccinale – inclusiv vaccinarea
antirujeolică; dacă bolnavul a fost vaccinat antirujeolic, se notează data
vaccinării, iar dacă nu – motivele.
Precizarea şi caracterizarea momentului infectant se face identificându-
se anamnestic cât mai exact data debutului real al îmbolnăvirii, data şi locul
depistării şi al izolării, data confirmării, forma clinică de boală. Se caută an-
amnestic identificarea unui contact infectant cu un alt bolnav de rujeolă,
frecventarea unei colectivităţi în care au existat cazuri de rujeolă, contact cu
bolnavi cu boli eruptive neprecizate.
Dată fiind fragilitatea virusului rujeolic în mediul extern, nu este
necesară căutarea elementelor de mediu contaminate. Contacţii bolnavului se
selectează în intervalul care începe cu 1-2 zile înaintea debutului bolii şi până
la izolarea cazului, dintre persoanele din anturaj care nu au avut rujeol ă sau
care nu au fost vaccinate antirujeolic. Toţi contacţii se înregistrează într-un
tabel, notându-se numele şi prenumele, vârsta, domiciliul, profesia şi locul de
muncă; ulterior se completează cu măsura de imunoprofilaxie aplicată
(vaccinare sau imunoglobulinizare), data efectuării ei.
Se notează dacă bolnavul anchetat este caz singular sau face parte dintr-
un focar colectiv, dacă a apărut în context epidemic sau nu. Dacă este un caz
din focar colectiv sau din context epidemic, se alcătuieşte schiţa topografică a
îmbolnăvirilor şi /sau arborele genealogic al acestora.
În planul de lichidare al focarului se includ:
- izolarea bolnavului – acasă sau în spital – o săptămână de la debutul
erupţiei.
- anunţarea, înregistrare, declararea cazului.
- vaccinarea sau gamaglobulinizarea contacţilor, cu supravegherea lor
ulterioară până la 28 de zile de la depistare.
- dezinfecţie curentă prin aerisire.
- instruire sanitaro-antiepidemică în focar.

Ancheta epidemiologică în gripă

Se înregistrează exact numele şi prenumele bolnavului, vârsta, sexul,
domiciliul stabil şi flotant, profesia şi locul de muncă, colectivitatea de
provenienţă. Notăm antecedentele personale patologice infecţioase, cele
heredocolaterale şi cele vaccinale – inclusiv vaccinarea antigripală (data ultimei
inoculări).
Pentru precizarea şi caracterizarea momentului infectant se caută anam-

137
nestic momentul debutului real al îmbolnăvirii, data şi locul depistării şi ale izolării,
data confirmării, forma clinică de boală. Prin anamneză căutăm eventuale contacte
infectante cu alţi bolnavi de gripă, frecventarea unor colectivităţi în care s-au
înregistrat cazuri de viroze respiratorii de tip gripal etc.
Contacţii se selectează dintre persoanele receptive care au venit în
contact cu bolnavul în spaţiu închis sau foarte apropiat în ultima zi de incubaţie
sau în primele 2-3 zile de boală. Contacţii se înregistrează într-un tabel în care
figurează numele şi prenumele, vârsta, domiciliul, profesia şi locul de muncă.
Pentru bolnavii din focarul de gripă se alcătuieşte schiţa topografică şi
arborele genealogic al îmbolnăvirilor. În tabelul cu cazurile din focar se
înregistrează ulterior şi rezultatele reacţiei serodiagnostice Hirst.
În planul de lichidare a focarului se includ:
- izolarea bolnavului (acasă sau în spital) minimum 3 zile de la debut.
- anunţarea, înregistrarea şi declararea cazurilor.
- aplicarea de chimioprofilaxie cu amantadină (doza, durata) la
receptivii din focar cu indicaţie de chimioprofilaxie.
- dezinfecţie curentă prin aerisire.
- instruire sanitaro-antiepidemică în focar.

Ancheta epidemiologică în dizenteria bacteriană

Focarul poate fi reprezentat de caz izolat sau cazuri multiple.
Datele personale ale bolnavului cuprind: numele, prenumele, sexul,
vârsta, ocupaţia, locul de muncă, domiciliul, antecedentele infecţioase, vaccinări
antidizenterice efectuate – data efectuării, numărul de doze. Se va preciza data
îmbolnăvirii, data şi locul izolării, data confirmării, forma clinică de boală.
În vederea descoperirii sursei de cauzal se stabileşte intervalul în care
a avut loc momentul infectant, perioada cu 2-5 zile în urmă faţă de debutul
bolii. Bolnavul va fi întrebat asupra legăturilor avute în această perioadă cu
bolnavi diagnosticaţi cu dizenterie sau cazuri de boală diareică.
Pentru aprecierea transmiterii se urmăresc:
- deprinderile igienice individuale, nivelul cultural sanitar, ţinând cont
că doza infectantă necesară este mică şi se realizează uşor în cadrul transmiterii
prin mână murdară.
- consumul de apă din surse necontrolate – fântâni necorespunzătoare
igienic, surse de suprafaţă; perturbări ale aprovizionării cu apă prin reţeaua
centralizată.
- consumul de alimente: lapte, lactate, produse de cofetărie, fructe şi
zarzavaturi nespălate, manipulate cu mână murdară.
- deplasările, naveta, excursiile efectuate cu consum de alimente în
condiţii neigienice.
- existenţa vectorilor pasivi, în special a muştelor, în anturajul bolnavului.

138
 La cazuri multiple se va întocmi tabelul cronologic al îmbolnăvirilor,
reprezentarea topografică a cazurilor în funcţie de domiciliu sau locul de muncă,
graficul evoluţiei în timp a îmbolnăvirilor, care pot oferi date în plus în legătură
cu momentul şi locul infecţiei. La epidemiile hidrice, reprezentarea topografică
a cazurilor în raport cu harta reţelei de apă poate sugera locul contaminării apei.
Se vor stabili toţi contacţii – cu date personale: nume, prenume, sex,
vârstă, ocupaţie, loc de muncă, domiciliu. Aceştia vor fi investigaţi bacterio-
logic. Cei cu coproculturi pozitive vor fi supuşi tratamentului antiinfecţios şi
controlaţi clinic şi bacteriologic post-terapeutic.
Elementele de mediu contaminate: grupuri sanitare, latrine, oliţe, jucării,
lenjerie de pat şi corp, se vor preciza în vederea dezinfecţiei lor.
Planul de lichidare a focarului cuprinde:
- organizarea izolării bolnavului, aplicarea tratamentului antiinfec ţios
şi control post-terapeutic prin trei coproculturi (ambulator sau în spital, mai
ales pentru sectoarele speciale);
- supravegherea contacţilor clinic şi prin coproculturi timp de 8 zile;
- luarea în evidenţă a acestora cu coproculturi pozitive şi efectuarea de
tratamente în vederea asanării;
- dezinfecţia cu substanţe clorigene a obiectivelor contaminate
- îmbunătăţirea aprovizionării cu apă potabilă;
- creşterea nivelului cultural sanitar al populaţiei în vederea respectării
normelor de igienă.

Ancheta epidemiologică în febra tifoidă

Datele referitoare la bolnav vor cuprinde: numele, prenumele, sexul,
vârsta, ocupaţia, locul de muncă (risc profesional pentru muncitorii din
salubritate, angajaţii din construcţii, reţele de canalizare, staţii de epurare a
apelor reziduale), domiciliul, antecedentele prin boli infecţioase, antecedentele
vaccinale antitifoidice (data vaccinării, numărul dozelor). La fiecare caz se va
preciza data îmbolnăvirii, data şi locul izolării, data confirmării, examinările
de laborator ce susţin diagnosticul pozitiv.
Pentru stabilirea sursei de infecţie, în intervalul în care a avut loc
momentul infectant (perioada cuprinsă între 7-21 de zile în urmă faţă de debutul
bolii) se vor căuta legăturile cu bolnavi similari, foşti bolnavi de febră tifoidă (în
special persoane cu colecistopatii cronice), purtători cunoscuţi de bacil tific.
În scopul descoperirii căilor şi mecanismelor de transmitere se va insista
asupra:
- consumului de apă din surse necontrolate, surse de suprafaţă: fântâni
necorespunzătoare igienic, situate aproape de latrine, canale, consum de apă
provenită din reţeaua centralizată suspectă a fi contaminată datorită unor fisuri

139
ale conductei, distribuirii intermitente a apei, racordurilor greşite nepermise între
reţeaua de apă potabilă şi cea industrială.
- consumului de alimente: lapte, lactate contaminate prin mână murdară
de către purtători, prin vase spălate cu apă contaminată, legume, fructe sau
zarzavaturi manipulate de către purtători, irigate cu ape poluate, cultivate în
soluri îngrăşate cu dejecte umane; moluşte sau crustacee consumate fără
prelucrare termică; produse alimentare păstrate în contact cu viaţa naturală.
- deplasărilor, excursiilor efectuate, cu consum de alimente în condiţii
neigienice.
- existenţei artropodelor în anturajul bolnavului.
Se vor preciza elementele de mediu de unde se recoltează probe în
vederea izolării agentului patogen având valoare evidenţierea aceluiaşi tip fagic
de bacil dizenteric cu cel izolat de la bolnav.
Se va aprecia felul şi intensitatea intervenţiei factorilor favorizanţi
naturali şi economico-sociali: precipitaţii abundente, inundaţii ce determină
revărsarea latrinelor şi poluarea solului, nivelul cultural sanitar al popula ţiei.
Dacă focarul este format din cazuri multiple, de mare ajutor în stabilirea
factorilor epidemiologici pot fi tabelul cronologic al îmbolnăvirilor (poate sugera
anumite aspecte comune ale cazurilor), reprezentarea topografic ă a cazurilor
(arată gruparea preferenţială a lor în jurul anumitor obiective), reprezentarea
grafică a evoluţiei în timp a îmbolnăvirilor (furnizează informaţii în legătură
cu caracterul exploziv sau trenant al focarului), sau succesiune în timp a
momentelor infectante.
Vor fi precizaţi toţi contacţii – persoanele în legătură cu bolnavul din
ultimele zile ale incubaţiei până la izolare – cu date personale: nume, prenume,
sex, vârstă, profesie, stare imunologică cu antecedente vaccinale. Cei care cu
ocazia investigaţiilor efectuate în focar sunt găsiţi cu probe bacteriologice
pozitive vor fi consideraţi purtători vor fi luaţi în evidenţă separat şi vor fi
supuşi izolării morale.
Se vor stabili elementele de mediu contaminate: grupurile sanitare, latrina,
locurile de depozitare ale reziduurilor fecaloid–menajere, lenjeria de pat şi corp.
Planul de lichidare al focarului cuprinde următoarele măsuri:
- izolarea obligatorie a bolnavilor în spital, externarea numai după trei
coproculturi, reacţia Vi şi bilicultură negative, ulterior dispensarizare timp de
un an.
- internarea suspecţilor.
- supravegherea activă a contacţilor timp de 21 zile cu examen clinic,
coproculturi repetate şi schimbarea locului de muncă din sectorul special.
- dezinfecţia cu substanţe clorigene, fierberea lenjeriei.
- acţiuni de desmuştizare.

140
 - vaccinarea antitifoidică a celor fără contraindicaţii din anturajul
bolnavului.
- măsuri de educaţie sanitară în vederea creşterii nivelului cultural –
sanitar.

Ancheta epidemiologică în toxiinfecţia alimentară

Focarul de toxiinfecţie alimentară poate fi reprezentat de un singur caz
sau de cazuri multiple. Ancheta epidemiologică stabileşte data şi locul izbucnirii.
În cazul focarului colectiv se va preciza felul colectivităţii (unitate de alimentaţie
publică, de alimentaţie colectivă), adresa acesteia. În cazul focarului familial
se precizează numele, prenumele, adresa capului de familie. La cazul sporadic
se va nota numele, prenumele, adresa, profesia, locul de muncă, domiciliul.
Datele referitoare la situaţia îmbolnăvirilor vor cuprinde: precizarea
numărului de consumatori (necesar refacerii întregului lot de consumatori),
numărul îmbolnăvirilor, numărul cazurilor internate, repartiţia cazurilor pe sexe,
grupe de vârstă, profesii.
Se va preciza forma clinică de boală (uşoară, medie, gravă, de tip gastro-
duodenită, gastro-enterocolită febrilă sau afebrilă) la fiecare caz de îmbolnăvire,
cu perioada de incubaţie, simptomatologia clinică (febră, cefalee, dureri
abdominale, vărsături, diaree, stare de şoc, semne neurologice). Se va preciza
numărul cazurilor letale repartizate pe grupe de vârstă. Diagnosticul clinic va
fi susţinut de cel de laborator: evidenţierea agentului microbian sau a toxinelor
în produsele recoltate de la bolnav (sânge, materii fecale, lichid de vărsătură ).
În legătură cu produsele alimentare incriminate, consumate cu 1/2 - 72
de ore în urmă, se va preciza provenienţa lor (indigene, din import, din sectorul
industrial sau casnic), verificarea actelor justificatoare de procurare,
particularităţile organoleptice, existenţa controlului la recepţie, locul preparării
(industria alimentară, unitate de alimentaţie, familie), existenţa probelor de
aliment.
Examinările de laborator bacteriologice, chimice, biologice pot
evidenţia în aliment acelaşi agent patogen ca şi cel izolat de la bolnavi. Se
impune stabilirea sursei de infecţie umană – persoane cu tulburări de tranzit,
infecţie tegumentară – sau animală. La unităţile alimentare se va verifica
efectuarea controlului medical la angajare şi periodic al personalului.
Se vor preciza modalităţile de contaminare ale alimentelor şi condiţiile
de păstrare necorespunzătoare (lipsa prelucrării termice, refrigeraţie).
Având în vedere raritatea cazurilor secundare, stabilirea contac ţilor şi
elementelor de mediu contaminate sunt de mai mică importanţă.
Măsurile luate în focar vor cuprinde:
ο scoaterea imediată din consum şi ulterior neutralizarea alimentului
incriminat

141
 ο blocarea produselor alimentare suspecte;
ο asanarea purtătorilor de germeni identificaţi;
ο acţiuni de dezinfecţie, dezinsecţie, deratizare.

Ancheta epidemiologică în hepatita acută virală de tip A

Se menţionează datele personale ale bolnavului: nume, prenume, sex,
vârstă, ocupaţie, locul de muncă pentru adulţi, colectivitatea frecventată pentru
copii, domiciliul, hepatită sau alte ictere în antecedente, la ce vârstă,
administrarea de gamaglobuline în antecedentele apropiate. Se precizează data
îmbolnăvirii, descoperirii, data şi locul izolării, data declarării cu datele clinice
şi de laborator ce susţin diagnosticul pozitiv, forma de boală, complicaţiile.
Intervalul în care a avut loc momentul infectant este perioada cuprinsă
între 15-45 de zile în urmă faţă de debutul bolii. Ne interesează legăturile în
această perioadă cu bolnavi sau suspecţi de hepatită virală la locul de muncă,
în familie, în alte împrejurări, colectivităţile frecventate de către bolnavi
(cazărmi, cantine, băi publice, şantiere, tabere).
În vederea precizării mecanismelor de transmitere se urmăresc:
- condiţiile igienico-sanitare la nivelul obiectivelor frecventate, ale
grupurilor sanitare, locurilor de îndepărtare a reziduurilor fecaloid-menajere;
- încetăţenirea deprinderilor igienice individuale în vederea aprecierii
transmiterii prin mână murdară;
- aprovizionarea cu apă potabilă, consum de apă cu calităţi modificate
din surse necontrolate;
- condiţiile de alimentaţie: frecventarea unor unităţi de alimentaţie
colectivă, consum de alimente fără prelucrare termică, de produse alimentare
manipulate în condiţii neigienice, consum de alimente cu mâinile nespălate;
- deplasările, naveta, excursiile efectuate;
- prezenţa artropodelor, rozătoarelor în anturaj cu acces posibil la spaţiile
de păstrare a alimentelor.
În cazul focarului format din cazuri multiple, tabelele cronologice ale
îmbolnăvirilor, reprezentarea topografică a cazurilor, graficul evoluţiei în timp
al îmbolnăvirilor pot sugera momente infectante comune pentru mai multe cazuri.
Se vor preciza toţi contacţii: de familie, la locul de muncă, cu datele
personale – nume, prenume, sex, vârstă, ocupaţie, loc de muncă, domiciliul.
Elementele de mediu contaminate vor fi reprezentate de grupuri
sanitare, latrine, oliţe, jucării la copii, lenjerie de pat şi corp.
Măsurile sanitare antiepidemice ce vizează neutralizarea focarului vor
cuprinde :
- organizarea izolării bolnavului în spital, externarea la ameliorarea
simptomatologiei şi normalizarea probelor de laborator, dispensarizare timp
de un an de la externare.

142
 - internarea suspecţilor.
- luarea în evidenţă şi examinarea medicală a contacţilor cu control
clinic, examen de urină, determinarea transaminazelor, eventual
gamaglobulinizarea copiilor contacţi la indicaţia specialistului epidemiolog şi
supravegherea medicală atentă ulterioară în vederea diagnosticării formelor
anicterice, uşoare de hepatită A.
- dezinfecţia elementelor de mediu contaminate cu substanţe clorigene,
măsuri de dezinsecţie.
- măsuri de educaţie sanitară în vederea interceptării transmiterii fe-
cal-orale.

Ancheta epidemiologică în hepatita acută virală de tip B

Sunt precizate datele personale ale bolnavului : nume, prenume, sex,
vârstă, ocupaţie, loc de muncă (risc profesional pentru personalul sanitar),
colectivitatea frecventată pentru copii, domiciliul, hepatită sau alte ictere în
antecedente, la ce vârstă, administrări de gamaglobuline. Se menţionează data
îmbolnăvirii descoperirii, data şi locul izolării, data declarării, datele ce susţin
diagnosticul pozitiv.
Intervalul în care a avut loc momentul infectant este situat cu 45 până
la 180 de zile în urmă faţă de debutul bolii. Pentru precizarea sursei de infecţie
se insistă asupra legăturilor din această perioadă cu bolnavi, suspecţi de hepatită,
purtători cunoscuţi de antigen HBs, bolnavi cu afecţiuni cronice hepatice.
În vederea stabilirii modalităţii de transmitere, bolnavul va fi întrebat
în legătură cu:
a. Manopere medicale suportate în această perioadă:
- transfuzii de sânge şi derivaţi de sânge (cu ce ocazie, în ce cantitate);
- tratamente parenterale;
- vaccinări efectuate;
- recoltări de sânge;
- intervenţii chirurgicale;
- intervenţii medicale exploratorii sau terapeutice;
- tratamente stomatologice, ORL, cateterisme, acupunctură,
hemodializă, sondaje vezicale, duodenale;
- manopere sângerânde de tipul tatuajelor, puncţiei, lobului urechi
pentru cercei.
Se va insista asupra condiţiilor în care s-au efectuat aceste intervenţii,
data, locul efectuării lor, instrumentul folosit – individual sau identic la mai multe
persoane – şi modalitatea cunoscută sau bănuită de dezinfecţie a acelor instrumente.
b. Folosirea în comun cu alte persoane a unor obiecte de uz personal
ce se pot contamina cu sânge, articole de toaletă în primul rând, în familie,
cămine, internate, la locul de muncă, unităţi de deservire publică.

143
 c. Contacte sexuale cu persoane cunoscut a avea diverse forme de
infecţie cu virus hepatitic B.
d. La sugari se va urmări pentru decelarea transmiterii naturale
eventuala hepatită a mamei în timpul sarcinii sau hepatita mamei în antecedente
cu posibilitatea portajului cronic ulterior.
Se vor preciza toţi contacţii de familie la locul de muncă cu datele
personale: nume, prenume, sex, vârstă, ocupaţie, loc de muncă, domiciliu.
Contacţii vor fi supravegheaţi clinic şi prin laborator (examen de urină, TGP,
antigen HBs ) timp de 6 luni. Cei care cu ocazia acestor investigaţii în focar
sunt depistaţi cu portaj de antigen HBs sunt luaţi în evidenţă separat pentru
urmărirea evoluţiei lor.
Elementele de mediu contaminate sunt reprezentate de obiectele din
jurul bolnavului care, în perioada de contagiozitate, s-au putut contamina cu
sânge (obiecte de igienă individuală)
Măsurile sanitare antiepidemice ce vizează neutralizarea focarului
cuprind:
- organizarea izolării bolnavilor în spital, externarea la ameliorarea
simptomatologiei şi normalizarea probelor de laborator, dispensarizare timp
de un an de la externare, instituirea măsurilor de izolare morală la externare,
precizarea eventualei stări de portaj de antigen HBs la externare.
- anunţarea cazului la Centrul de Transfuzii pentru a-l exclude de la donare.
- internarea suspecţilor.
- supravegherea medicală a contacţilor cu control clinic şi laborator.
- dezinfecţia elementelor de mediu contaminate.
- îmbunătăţirea metodelor de utilizare ale instrumentelor medicale.
- măsuri de educaţie sanitară în vederea reducerii transmiterii prin sânge
a bolilor infecţioase.
La fiecare suspiciune de hepatită se va efectua ancheta şi pentru hepatita
virală de tip A şi B.
Practic, controlul bolilor infecţioase se desfăşoară pe trei coordonate,
logic legate de fenomenul condiţionării focarului epidemiologic: eliminarea
sau controlul asupra surselor de agent etiologic, întreruperea lanţului
transmiterii; protejarea gazdei împotriva infecţiei sau bolii sau ambelor.
Astfel, asigurarea apei, aerului şi alimentelor la nivele calitative
adecvate este u deziderat şi o obligaţie legală în orice parte a lumii, alături de
colectarea şi îndepărtarea corectă a reziduurilor de orice natură şi de controlul
asupra vectorilor animaţi (insecte, păsări, animale). Detaliile tehnice fac
subiectul literaturii de specialitate din domeniul vast şi important al igienei.
Protejarea organismului uman faţă de riscul contractării infecţiei şi/
sau a bolii infecţioase presupune mai multe măsuri tehnice:

144
 1. Izolarea subiecţilor contagioşi (oameni sau animale) constă în
separarea lor de ceilalţi membri ai colectivităţii pe perioada contagiozităţii, în
astfel de locuri şi condiţii încât să se preîntâmpine sau măcar sa se limiteze
transmiterea agentului infecţios de la cei contagioşi spre cei receptivi sau la
cei care pot vehicula microorganismul mai departe.
Sunt acceptate 7 categorii de măsuri de izolare, în care sunt implicate
în mod variabile şase componente: cameră separată, halat, mască, mănuşi,
spălatul pe mâini, îndepărtarea articolelor de lenjerie şi instrumentelor con-
taminate. Pentru toate sunt întotdeauna valabile două recomandări de bază:
1o. spălarea mâinilor după contactul cu un bolnav sau cu
obiecte potenţial contaminate şi înainte de a acorda asistenţă altui pacient.
2 o . obiectele contaminate cu material infecţios trebuie
înlăturate în mod corect, ambalate, etichetate şi apoi trimise pentru
decontaminare şi reprelucrare.
Cele 7 categorii de măsuri de izolare sunt:
a) Izolarea strictă: recomandată pentru riscul transmiterii unor
infecţii deosebit de contagioase sau virulente, fie pe cale aerian ă, fie prin con-
tact (ex. variola). Impune existenţa unei camere separate pentru izolare, folosirea
măştii, halatului şi mănuşilor de către toate persoanele care intră în acea cameră.
Este de dorit camera cu presiune atmosferică negativă.
b) Izolarea tip contact: indicată pentru bolile infecţioase mai
puţin contagioase sau grave, transmisibile în principal prin contact nemijlocit.
Se recomandă cameră separată, dar în aceeaşi încăpere pot fi izolaţi mai mulţi
subiecţi cu aceeaşi boală sau infectaţi cu acelaşi microorganism. Masca este
recomandată celor care vin în contact apropiat cu bolnavul, halatul este cerut
în condiţiile riscului de murdărire a hainelor cu produse patologice, mănuşile
sunt cerute dacă se va atinge sau manevra material infecţios.
c) Izolarea tuberculozei: pentru cazurile cu spută BK pozitivă
sau cu tablou radiologic foarte sugestiv pentru o tuberculoză activă, se
recomandă izolarea în cameră separată, cu ventilaţie specială şi cu uşa închisă.
Masca este necesară dacă bolnavul tuşeşte şi o face fără protejarea mecanică a
gurii. Halatul previne contaminarea grosieră a îmbrăcămintei. Nu sunt indi-
cate mănuşile.
d) Izolarea de tip respirator: pentru prevenirea transmiterii
bolilor infecţioase la mică distanţă pe calea aerului. Este recomandată o cameră
separată, în care pot fi izolaţi mai mulţi bolnavi de acelaşi fel. Masca este
recomandată celor care vin în contact strâns cu bolnavul. Nu sunt necesare
halatul şi mănuşile.
e) Precauţiile enterale: se adoptă pentru infecţiile transmise
prin contactul cu materiile fecale. Dacă igiena personală a bolnavului este precară,

145
se recomandă izolarea lui într-o cameră separată. Halatul este indicat dacă este
posibilă murdărirea cu fecale, iar mănuşile — dacă există riscul atingerii unor
produse sau materiale contaminate. Nu este necesară purtarea măştii.
f) Precauţii faţă de secreţii sau drenaje purulente: urmăresc
prevenirea infecţiilor transmisibile prin contact cu puroi (secreţie sau drenaj de
acest fel). Se recomandă purtarea halatului dacă este posibilă murdărirea cu puroi
şi a mănuşilor dacă există riscul atingerii unor produse sau materiale contami-
nate cu puroi. Nu sunt necesare purtarea măştii şi izolarea în cameră separată.
g) Precauţii faţă de sânge şi alte umori ale organismului: dacă
igiena personală a bolnavului este precară, este utilă izolarea lui în cameră
separată. Halatul este destinat prevenirii murdăririi hainelor cu sânge sau cu
alte umori ale organismului bolnav. Mănuşile sunt recomandate dacă se
manipulează sânge sau alte umori. Nu este necesară purtarea măştii.
Măsurile de precauţie faţă de sânge şi alte umori se consideră că este
necesar a fi adoptate şi respectate riguros la fiecare bolnav, indiferent de starea
sa cunoscută de infecţiozitate a sângelui şi/sau a altor umori ale acestuia. Este
conceptul de “precauţii universale faţă de sânge şi umori ale organismului”,
care se bazează pe ideea că sângele, sperma, secreţia vaginală, ţesuturile, LCR
şi lichidele pleural, sinovial, peritoneal, pericardic şi amniotic ale oricărui
pacient pot fi contaminate cu HIV, VHB şi alţi patogeni transmisibili pe aceste
căi. Precauţiile universale sunt menite să prevină contaminarea şi inocularea
unor agenţi patogeni în organismul celor ce îngrijesc bolnavi, la nivelul
tegumentului şi mucoaselor. Barierele protectoare prevăzute în acest scop sunt
mănuşi, halat, mască şi ochelari sau mască de plastic completă protectoare
pentru ochi respectiv faţă. În plus, este imperios necesară supravegherea corectă
a decontaminării mediului în caz de murdărire cu sânge sau alte umori.
Standardul ridicat de igienă (comportamentală individuală şi de grup,
a alimentaţiei) este esenţial în protejarea antiinfecţioasă a subiecţilor umani,
atât în mediul medical, cât şi în cel comunitar.
Imunoprofilaxia faţă de bolile infecţioase au un rol deosebit de impor-
tant. De aceea ele sunt prezentate într-un subcapitol distinct al acestui capitol,
urmate de chimioprofilaxia infecţiilor.
2. Carantina datează de peste şase secole în practica antiepidemică.
Actualmente ea reprezintă restricţii asupra regimului de activităţi a persoanelor
sănătoase sau a animalelor sănătoase, care au fost expuse unui contact infectant,
în scopul prevenirii transmiterii mai departe a bolii în perioada de incubaţie
dacă aceasta ar apărea.
Se deosebesc:
a) Carantina completă sau absolută = limitarea strictă a libertăţii de
deplasare a celor expuşi unei boli infecţioase, pentru o perioadă ce nu depăşeşte

146
perioada maximă acceptată de incubaţie a acelei boli, astfel încât să se
preîntâmpine contactul lor efectiv cu cei receptivi şi mai puţin sau deloc expuşi.
b) Carantina modificată = limitarea selectivă şi parţială a libertăţii de
deplasare a contacţilor, de regulă pe baza unor diferenţe — presupuse sau
cunoscute — ale receptivităţii celor din anturaj, corelată cu riscul concret de
transmitere al bolii. Aici se includ:
- supravegherea individuală = supravegherea medicală strictă
a contacţilor pe durata perioadei maxime de incubaţie a bolii pentru a recunoaşte
cât mai precoce debutul infecţiei sau bolii, fără a introduce restricţii de deplasare;
- discriminarea (segregarea) = separarea unei părţi din
colectivitatea (umană sau animală) supravegheată pentru un motiv special,
control sau observaţie — de ex. înlăturarea copiilor şi îndrumarea lor în familii
imune, stabilirea unor măsuri sanitare de protecţie a secţiunii neinfectate a
populaţiei faţă de cea infectată.

Eliminarea şi eradicarea îmbolnăvirilor sunt strategii eficiente de

sănătate publică, fiind parte a strategiilor continue delimitate de o parte de
eradicarea globală a îmbolnăvirilor (zero cazuri şi risc zero de apariţie a
cazurilor) şi de cealaltă de controlul lor (reducerea numărului de cazuri la un
anumit nivel). Strategiile intermediare includ eliminarea bolilor (zero cazuri,
dar risc încă existent de apariţie a cazurilor) şi eliminarea bolii ca problemă de
sănătate publică (reducerea numărului de cazuri sub ceea ce se consideră ca
fiind risc de sănătate publică).
Patru noţiuni trebuie clar definite:
1. Care este definiţia eradicării şi care sunt criteriile biologice ale
acesteia?
2. Care sunt criteriile de estimare a costurilor şi beneficiilor eradicării
îmbolnăvirilor?
3. Care sunt criteriile sociale şi politice pentru eradicare?
4. Când şi în ce mod se implementează un program de eradicare?
Eradicarea a fost definită ca eliminarea agentului patogen, eliminarea
apariţiei cazurilor de boală produsă de acesta, controlul infecţiilor până la punctul
la care transmiterea într-o regiune nu mai este posibilă, reducerea la zero a
incidenţei globale ca rezultat al acţiunilor deliberate, cu necesitatea aplicării în
continuare a măsurilor de control. Diferenţele dintre aceste acţiuni conduc la
distincţia între boala produsă de infecţie şi infecţia în sine, nivelul de reducere
atins de fiecare din acestea, necesitatea continuării măsurilor de control, aria
geografică pe care se desfăşoară acest fel de intervenţii şi rezultatele lor. Aceste
definiţii se aplică atât pentru bolile infecţiose cât şi pentru cele neinfecţioase.
Controlul reprezintă reducerea incidenţei bolii, prevalenţei, morbidităţii
şi mortalităţii printr-o anumită îmbolnăvire la un nivel acceptabil local, ca

147
rezultat al unor intervenţii deliberate. Măsurile de control sunt necesare pentru
menţinerea reducerii incidenţei (ex.: bolile diareice). Este un termen relativ,
care se cuantifică astfel încât să indice nivelul reducerii care trebuie atins.
Eliminarea bolii reprezintă reducerea la zero a incidenţei unei anumite
boli într-o zonă geografică, ca rezultat al unor intervenţii deliberate. Măsurile
de control sunt necesare pentru menţinerea reducerii. Ex.: tetanosul neonatal.
Eliminarea infecţiei reprezintă reducerea la zero a incidenţei infecţiilor
cu un anumit agent într-o anumită zonă geografică, ca rezultat al unor intervenţii
deliberate. Măsurile de control sunt necesare pentru menţinerea reducerii. Ex.:
rujeola, poliomielita.
Eradicarea reprezintă reducerea permanentă la zero a incidenţei
infecţiei pe întreg globul şi absenţa agentului patogen, ca rezultat al unor
intervenţii deliberate. Măsurile de control se întrerup când nu există riscul de
import al bolii. Ex.: variola.
Extincţia: Agentul infecţios specific nu mai există în natură sau în
laborator Ex.: nici unul.
Indicatori de eradicabilitate
Teoretic, dacă există mijloace practicabile de intervenţie adecvate, orice
boli infecţioase pot fi eradicabile şi eradicate. În realitate, intervin factori biologici
ai organismului şi factori tehnici, care diminuează potenţialul bolii de a putea fi
eradicată. Încadrarea actuală a îmbolnăvirilor ca fiind neeradicabile s-ar putea
schimba în viitor atât datorită cercetării, cu apariţia unor noi mijloace de
intervenţie eficace, cât şi datorită obstacolelor teoretice care vor fi depăşite practic.
Se cunosc trei indicatori de eradicabilitate:
1. Intervenţia eficace pentru oprirea transmiterii agentului.
2. Metode de diagnostic, suficient de sensibile şi specifice capabile să
deceleze nivele ale infecţiei care pledează pentru transmitere.
3. Prezenţa omului în ciclul de viaţă al agentului infecţios, care nu are
un alt rezervor vertebrat şi care nu se multiplică în mediul extern.
1. Eficacitatea unei intervenţii are dimensiuni biologice şi operaţionale.
Eliminarea îmbolnăvirii validează eficacitatea unei intervenţii, dar nu este
neapărat necesar ca boala să fie candidată la eradicare. Nivelele înalte de sănătate
şi de dezvoltare a asistenţei sanitare pot face posibilă eliminarea unei boli într-
o anumită zonă, nu şi în altele.
2. Metodele de diagnostic trebuie privite ca dimensiuni biologice şi
operaţionale. Metodele de diagnostic trebuie să fie suficient de sensibile şi de
specifice încât să deceleze infecţia şi să permită intervenţia asupra transmiterii,
dar şi suficient de simple încât să poată fi aplicate în orice laborator.
3. Eradicarea îmbolnăvirilor ca urmare a acţiunilor deliberate este o
ţintă fezabilă când omul reprezintă un element esenţial în ciclul de viaţă al

148
agentului infecţios. Un rezervor independent nu constituie o barieră în calea
eradicării dacă poate fi neutralizat prin intervenţii eficace.
Consideraţii economice
Atingerea criteriilor biologice constituie singura etapă în procesul de
decizie privind demararea acţiunilor de eliminare sau eradicare a îmbolnăvirilor.
Resursele pentru sănătate fiind limitate, trebuie să se decidă dacă acestea urmează
a fi folosite pentru acţiunile de eliminare / eradicare sau pentru programe care nu
au legătură cu sănătatea, intervenţii sanitare alternative, controlul sau eradicarea
altor condiţii eradicabile. Aceste decizii necesită analiza atentă a costurilor şi
beneficiilor eradicării şi utilizarea alternativă a resurselor.
Metodele economice analitice nu sunt adecvate pentru programele de
eradicare, pentru că nu se ştie cum pot fi folosite beneficiile viitoare şi costurile
(în special în cazul efectelor pe termen lung) şi nu se pot cuantifica efectele
care vor apărea. S-a stabilit că analiza cost / eficacitate este cea mai potrivit ă
când rezultatul se exprimă în termeni de sănătate. Această metodă permite
evaluarea programului de eradicare a bolii în comparaţie cu alte proiecte de
sănătate publică.
Costurile şi beneficiile programelor de eradicare globală sunt de două
tipuri: directe şi indirecte.
- Efectele directe sunt reprezentate de dispariţia definitivă a morbidităţii
şi mortalităţii, situaţie care permite oprirea programelor de control.
- Efectele indirecte sunt cele care au impact pozitiv sau negativ asupra
sistemului de sănătate. Datorită relaţiei strânse dintre programele de eradicare
şi alte programe de sănătate, obiectivul eradicării şi activităţile desfăşurate
trebuie exprimate în contextul serviciilor de sănătate existente. Trebuie făcute
eforturi sporite pentru a creşte eficacitatea programului de eradicare şi a
celorlalte programe de sănătate.
Criterii sociale şi politice
• Succesul unei iniţiative de eradicare a unei boli, ca orice program de
sănătate publică, este dependent de implicarea socială şi politică pe tot
parcursul desfăşurării ei. Eşecul având costuri enorme, orice propunere
de eradicare trebuie atent studiată înaintea deciziei de a o pune în aplicare.
• Boala considerată eradicabilă trebuie să fie problemă de sănătate
publică semnificativă, să aibă răsunet internaţional larg, iar eradicarea să
fie percepută ca obiectiv esenţial la toate nivelurile societăţii. Trebuie for-
mulate motive clare pentru eradicare. Cererile pentru acordarea sprijinului
trebuie să fie de înaltă calitate, iar programul de eradicare trebuie să fie
aplicat cu perseverenţă. Neglijarea acestor aspecte cresc riscul de eşec, cu
pierderea credibilităţii, resurselor şi a încrederii personalului.
• Intervenţia tehnic fezabilă şi strategia de eradicare trebuie să fie iniţial

149
 testate în teren într-o anumită zonă geografică şi trebuie să fie demonstrate
ca fiind eficace. Succesul obţinut în câteva ţări sau regiuni va stimula
încrederea într-o intervenţie internaţională.
• Trebuie realizat consensul asupra priorităţii afecţiunii în cauză între
experţii tehnici, forurile de decizie şi oamenii de ştiinţă.
• Implicarea politică trebuie să fie la cel mai înalt nivel, urmând apoi
discuţiile la nivel regional şi local. Asigurarea sprijinului internaţional
este esenţială încă de la început. O rezoluţie a Adunării OMS este un
stimulent vital al succesului oricărui program de eradicare.
• Trebuie întocmit şi pregătit pentru aplicare un plan de consultanţă la
nivel global, regional şi naţional. Eradicarea necesită cooperarea unitară a
tuturor colaboratorilor şi partenerilor. Programul de eradicare trebuie să
ia în considerare aspectele de echitate şi să susţină obiectivele vaste cu
impact pozitiv asupra infrastructurii sistemului de s ănătate.
• Programele de eradicare trebuie să fie simple şi să fie axate pe o problemă
clar formulată. Implementarea este foarte dificilă datorită acţiunilor
desfăşurate la nivel global şi sub presiunea timpului. Limitele şi riscurile
potenţiale ale programului includ: costurile crescute pe termen lung, riscul
crescut de eşec şi consecinţele acestuia, urgenţa acţiunilor, distribuirea atenţiei
şi a resurselor şi asupra altor probleme de sănătate cu importanţă egală sau
chiar mai mare, care pot fi sau nu eradicabile. Efortul de eradicare nu trebuie
să submineze sau să detracteze dezvoltarea infrastructurii sistemului de
sănătate. Alte caracteristici ale unui program de eradicare sunt:
vulnerabilitatea în perioadele de război sau perturbări civile, faptul că nu
sunt luate în considerare priorităţile naţionale, astfel încât nu toate ţările vor
aplica strategia de eradicare; perceperea programului ca “donor driven”
(condus de donator); presiuni şi pretenţii exagerate asupra personalului
sanitar şi a celorlalte persoane care participă la program; necesitatea acordării
unei atenţii sporite ţărilor cu resurse insuficiente sau fără infrastructură
sanitară (strategii de tipul ”loveşte şi fugi” – „hit and run”).
• Atributele favorabile şi posibilele beneficii oferite de programele de
eradicare sunt: scop bine precizat, obiective clare, termen final şi durată
limitată. Succesul programului determină dezvoltarea sistemului sanitar
şi a raportului cost / beneficiu. Programele de eradicare sunt atr ăgătoare
pentru cei care furnizează fonduri din mai multe motive: se asigură
standarde înalte de supraveghere, logistică şi suport administrativ; se
formează personal bine pregătit şi foarte motivat; se dezvoltă infrastructura
serviciilor sanitare (ex. mobilizarea populaţiei în zonele endemice); se
asigură echitatea în acoperirea zonelor afectate (urbane şi rurale, indiferent
cât ar fi de îndepărtate). Creează alte efecte benefice medicale (eradicarea

150
 dracunculozei, educaţie sanitară, creşterea rezervelor de apă), îmbunătăţirea
coordonării între parteneri şi dialogul transfrontalier în cursul războaielor.
• În procesul decizional de lansare a unui program de eradicare globală
a unei boli trebuie luată în considerare secvenţialitatea ideală a tuturor
programelor de eradicare concurente. Programele de eradicare consumă
resurse umane şi financiare, ceea face necesară o analiză atentă în cazul în
care există două sau mai multe programe de eradicare simultane sau
secvenţiale sau dacă boala-ţintă este limitată la o anumită zonă geografică.
Programele de eliminare şi eradicare pot fi deosebite de alte programe
de sănătate sau de control în derulare prin urgenţa acţiunilor de eliminare sau
eradicare, necesitatea supravegherii ţintite, capacitatea de răspuns rapid,
standardele crescute de performanţă, focalizare la nivel naţional. Programele
de eradicare şi alte programe de sănătate sunt complementare; pot apărea zone
de suprapunere, conflict şi sinergism care trebuie identificate şi discutate. În
multe cazuri, deşi programul funcţionează corespunzător, există deficienţe la
nivelul reţelei de asistenţă primară a sănătăţii. Sunt necesare eforturi pentru
identificarea şi caracterizarea factorilor responsabili de creşterea funcţionalităţii
campaniilor de eradicare şi apoi aplicarea lor în asistenţa primară a sănătăţii.
Nu este deosebit de clar dacă eradicarea sau eliminarea îmbolnăvirilor
este cea mai bună strategie sau este singura cale cunoscută ca realizabilă pentru
controlul bolilor infecţioase. Chiar şi cu o viziune largă şi o gândire judicioasă,
pot să intervină factori care împiedică obţinerea eliminării sau eradicării,
compromiţând scopul dezvoltării politicii de sănătate.
Pentru reuşită, este obligatorie alegerea unor scopuri cu înaltă
specificitate, mai ales în contextul unor acţiuni de tip multiparteneriat. Acestea
trebuie să aibă două trăsături:
1. Să poată fi uşor măsurabile şi să fie exprimate în termeni uşor de
înţeles, permiţând persoanelor implicate să cuantifice progresul şi contribuţia
proprie la acţiune (feedback). Cu cât parteneriatul este mai larg, cu atât sunt
mai importante cuantificarea şi feedback-ul.
2. Al doilea aspect este reprezentat de faptul că scopurile trebuie să fie
înguste, limitate doar la aspecte particulare, permiţând măsurarea şi feedback-
ul, precum şi obţinerea consensului necesar funcţionării multiparteneriatului.
Există însă riscul ca aceste parteneriate să fie iluzorii, funcţie şi de
scopurile propuse. Un scop larg le permite aşa-zişilor parteneri să lucreze ca
de obicei şi să pretindă că sunt o parte esenţială a efortului general, indiferent
dacă acest lucru corespunde sau nu realităţii. Un scop limitat atrage puţini
parteneri, dar aceştia se vor confrunta cu ceea ce trebuie să facă şi pot fi
responsabilizaţi pentru munca lor. Când necesităţile au fost identificate, câmpul
de acţiune este limitat şi partenerii pot vedea în ce mod pot contribui la acţiune,
astfel încât contribuţia lor să fie bine valorificată. În concluzie, un scop limitat

151
este o modalitate mai bună de obţinere a consensului şi colaborării decât unul
vast. Acest tip de caracteristici poate fi aplicat în management în orice domeniu
şi cu precădere în situaţiile de multiparteneriat. Astfel de caracteristici sunt
valabile şi în cazul eliminării şi eradicării îmbolnăvirilor.
Un aspect care face atractive eliminarea şi eradicarea îmbolnăvirilor este
cel al beneficiilor directe şi imediate aduse celor aflaţi la risc în cazul
îmbolnăvirilor respective. Majoritatea celor aflaţi la risc sunt vulnerabili din punct
de vedere economic şi social, astfel încât beneficiile vor privi pe cei foarte săraci
şi se vor extinde la generaţiile viitoare – atât la săraci cât şi la bogaţi.
În mobilizarea resurselor este nevoie de sprijin financiar, motiva ţia
principală fiind beneficiul returnat celor care îl oferă. Eliminarea sau eradicarea
îmbolnăvirilor aduc beneficii atât sistemului de sănătate, cât şi sferelor
economică şi socială. Obţinerea unui beneficiu în timp scurt este un bun motiv
de convingere a colaboratorilor.
Un bun exemplu de multiparteneriat este cel oferit de eradicarea
poliomielitei. Unul din partenerii de baza este Rotary International. Alţi
“parteneri polio” sunt reprezentaţi de organizaţii non-guvernamentale, guverne
naţionale, instituţii naţionale cum sunt CDC şi NIH, agenţii de dezvoltare
internaţională ca USAID, Banca Mondială, Banca de Dezvoltare Interamericană
şi alte bănci regionale, alţi membri din USA, OMS şi UNICEF şi din sectorul
privat. Acest tip de parteneriat este caracteristic şi în cazul programelor privind
alte boli, cum ar fi eradicarea febrei de Guineea, eliminarea leprei, oncocercozei
şi a filariozei limfatice.
Nu se ştie dacă eliminarea şi eradicarea îmbolnăvirilor implică
dezvoltarea doar a metodelor specifice eliminării şi eradicării, nu şi a celor
necesare controlului.
La 8 mai 1980, în cadrul celei de-a 33-a Reuniuni a OMS, variola a fost
declarată eradicată pe întregul glob. Pentru prima dată în istoria omenirii o
boală a dispărut. Aceasta a fost a cincea încercare de eradicare globală a unei
boli. Declararea eradicării variolei a trezit interesul pentru eradicarea
îmbolnăvirilor ca strategie de sănătate publică. Succesul programului de
eradicare a variolei s-a datorat experienţei căpătate în urma programului ante-
rior de eradicare a malariei. Programul de eradicare a variolei a reprezentat un
model pentru alte programe de control al îmbolnăvirilor, care au fost cu succes
aplicate în eradicarea globală a poliomielitei şi a dracunculozei.
Campaniile pentru eradicarea frambesiozei şi malariei au început
simultan în 1955 şi au fost încheiate 15 ani mai târziu, în 1970. Lansarea
fiecărui program a fost impulsionată de dezvoltarea noilor tehnologii: penicilina
injectabilă cu acţiune prelungită administrată în doză unică pentru frambesioză
şi insecticidul DDT, foarte ieftin, pentru malarie. Anterior acestor două campanii
nu existase o altă campanie în care să se fi conceput un program pilot de acţiune

152
pe scară extinsă şi în zone critice, care să demonstreze fezabilitatea eradicării,
oferind mijloacele sau resursele necesare. Existenţa unei asemenea experienţe
ar fi fost esenţială pentru luarea deciziei de începere a campaniei de eradicare.
Programul de eradicare a malariei a fost de departe cel mai important,
în cei 15 ani în care s-a desfăşurat cheltuindu-se peste o treime din fondurile
OMS. La program au participat 500 persoane. Campania pentru frambesioză
a fost modestă şi puţin mediatizată.
Strategia programului de eradicare a frambesiozei a constat din
screeningul pacienţilor pentru depistarea bolii clinice şi tratarea bolnavilor cu
penicilină. Au fost examinate 160 de milioane de persoane şi tratate 50 de
milioane de persoane din 46 de ţări. Pe lângă faptul că strategia aplicată în
studiile pilot efectuate nu s-a validat, programul a avut două deficienţe majore.
În primii zece ani nu a existat supraveghere şi astfel situaţia de la acel moment
nu era cunoscută. În situaţiile în care s-a făcut supraveghere serologică, s-a
descoperit că prevalenţa infecţiilor subclinice era mai mare decât cea a bolii
clinic manifeste, ceea ce făcea eradicarea imposibilă. A doua deficienţă a fost
că nu a existat un program de cercetare şi nici studii operaţionale, care ar fi
demonstrat timpuriu inutilitatea acestei campanii.
Campania de eradicare a malariei a dominat agenda sănătăţii
internaţionale. Programul a funcţionat în America de Sud, Asia de Sud şi Etiopia
şi a consumat o parte însemnată a fondurilor destinate sănătăţii ţărilor din aceste
zone, ca şi al OMS şi USAID. Programul a eşuat, dar învăţămintele oferite au
fost folosite pentru elaborarea programului de eradicare a variolei.
S-au evidenţiat trei principii de operare de importanţă fundamentală:
• Relaţia dintre program şi serviciile de sănătate. În cazul malariei,
coordonatorii programului au înţeles că acesta nu putea avea succes fără
susţinere guvernamentală. Directorul programului din fiecare ţară raporta
situaţia direct şefului guvernului, iar programul era o entitate independentă, cu
personal şi fonduri proprii. Implicarea populaţiei nu a fost prevăzută în strategie.
• Personalul medical a fost obligat să se ghideze după un manual de
operaţiuni standard, bine definite. S-au creat aceleaşi funcţii în toate ţările şi
chiar hărţi tip, care trebuiau expuse în birourile de la fiecare nivel administrativ.
Programul a fost conceput şi executat ca o operaţiune militară şi condus în
acelaşi mod, indiferent de câmpul pe care a avut loc bătălia.
• Programul a pornit de la premiza că tehnologia necesară era
disponibilă, succesul depinzând doar de atenţia sporită acordată detaliilor ad-
ministrative şi implementării. Cercetarea nu a fost considerată necesară şi a
fost suspendată chiar de la lansarea programului.
Campania de eradicare a variolei a decurs diferit. Segregarea ca entitate
autonomă şi raportările către şeful statului nu au fost acceptate politic şi nici

153
fezabile. Ţinând cont că bugetul anual era de 2,4 milioane de USD, programul
trebuia să aibă un cost redus şi să utilizeze puţin personal. Programul s-a
desfăşurat fără structuri de sănătate speciale şi a utilizat doar resursele existente.
Acest lucru s-a dovedit a fi avantajos. Cu o motivaţie puternică şi un bun man-
agement, majoritatea acţiunilor au decurs bine. În cadrul comunităţilor, un rol
substanţial au avut cadrele didactice, liderii religioşi şi persoanele vârstnice.
S-a renunţat la manualele operaţionale rigide.
Cercetarea a fost încurajată la toate nivelurile, în ciuda opoziţiei
liderilor OMS care susţineau că mijloacele erau disponibile, că epidemiologia
bolii era suficient de bine înţeleasă şi că pentru eradicarea variolei era suficient
doar un management mai bun. Cercetarea a creat noi dispozitive (dermojet) de
administrare a vaccinului, care au înlocuit lanţetele. S-au făcut studii de teren,
care au arătat că epidemiologia bolii era diferită de cea descrisă în manuale şi
că era nevoie de modificarea operaţiunilor de bază. Descoperirea că durata de
eficacitate a vaccinului era mai mare decât cea cunoscută a făcut ca revaccinarea
să nu mai fie considerată necesară. Cercetarea operaţională a facilitat distribuirea
mai eficientă a vaccinului şi identificarea cazurilor. Studiile au arătat că nu
există rezervor animal pentru virusul variolic. S-a discutat mereu asupra
modalităţilor de creştere a eficacităţii acestui program. Fără rezultatele
cercetărilor, eradicarea variolei nu ar fi fost posibilă. După apariţia ultimelor
cazuri de variolă, un studiu danezo - indonezian a reuşit să prepare un vaccin
pe culturi de ţesuturi, vaccinul urmând a fi utilizat în cazul reapariţiei bolii.
Supravegherea cazurilor de variolă a fost o strategie esenţială a
campaniei chiar de la începutul programului. Supravegherea a fost măsura
fundamentală de control al calităţii, ghidul operaţional şi de stabilire a
progresului programului. Aceste principii de conducere a unui program de
eradicare rămân şi astăzi valabile fiind aplicate cu succes în campaniile de
eradicare a febrei de Guineea şi poliomielitei în America şi Asia de Vest.
În momentul începerii campaniei de eradicare a variolei, în ţările în
curs de dezvoltare se utilizau pe scară largă doar două vaccinuri: BCG şi
antivariolic. Puţine ţări au organizat programe naţionale de imunizări şi le-au
aplicat doar în oraşele mari. Se utilizau vaccinuri de calitate necorespunzătoare
sau păstrate necorespunzător. Nu existau informaţii corecte asupra incidenţei
bolilor şi activităţile nu erau supravegheate.
Conceptual, o campanie de eradicare eficace necesită crearea unei
structuri manageriale care să acopere întreg teritoriul, de la nivelul capitalei
până la cea mai îndepărtată aşezare umană. Trebuie create mecanismele care
să asigure utilizarea vaccinurilor potente şi stabile. Planurile trebuie
implementate în structura sistemului de sănătate existent, pentru a asigura
distribuirea vaccinului în întreaga ţară la cel puţin 80% din populaţie. Se cere
creat un sistem naţional de supraveghere, lucru care la vremea respectivă nu

154
era cunoscut. Este necesară o planificare atentă şi stabilirea scopurilor de realizat
pentru a atinge punctul final într-o perioadă dată.
Multe din ministerele sănătăţii din diferitele ţări nu desfăşuraseră acţiuni
de acest tip anterior programului de eradicare a variolei. La reuşita programului
contribuie şi buna pregătire a personalului. Se creează astfel o structură de
bază la care se pot adăuga ulterior alte activităţi. Vaccinările suplimentare au
fost următorul pas.
În unele ţări, imediat după lansarea programului de eradicare a variolei
a început vaccinarea simultană cu două antigene. În ţările din Africa Centrală şi
de Vest asistate de CDC s-au administrat vaccinurile antirujeolic şi antivariolic;
în Africa de Est s-au administrat BCG şi antivariolic. În ţările la risc pentru febra
galbenă s-a adăugat vaccinarea corespunzătoare. Puţine din ţările în curs de
dezvoltare au administrat vaccinurile DTP, antirujeolic şi antipoliomielitic.
OMS a organizat în 1970 o reuniune internaţională pentru a evalua
statusul vaccinal la nivel internaţional şi a oferi recomandări pentru un pro-
gram model. Recomandările pentru imunizarea pe scară largă în ţările în curs
de dezvoltare au cuprins vaccinurile antirujeolic, BCG, antivariolic şi
antitifoidic. Febra galbenă şi poliomielita au fost recomandate doar în cazuri
speciale. Vaccinarea antipoliomielitică nu a fost recomandată de rutină datorită
lipsei datelor privind prevalenţa bolii în ţările în curs de dezvoltare şi a dubiilor
asupra eficacităţii vaccinului în zonele tropicale. În 1974 Adunarea Generală a
OMS a aprobat Programul Extins de Imunizări. În 1977 programul a fost întărit
şi a început să se extindă. De atunci vaccinarea antitifoidică a fost înlăturată de
pe listă şi s-a adoptat vaccinarea antipoliomielitică.
De la momentul eradicării variolei din 31 de ţări cu endemie pentru
această boală s-a ajuns la implementarea programelor de imunizare eficace
pentru şase boli în peste 100 ţări. În întreaga lume s-au făcut progrese privind
extinderea şi intensificarea acţiunilor de imunizare. În 1990 în cadrul Forumului
Mondial pentru Copii (World Summit for Children) s-a nominalizat obiectivul
de imunizare a 80% dintre copiii din lume faţă de 6 boli majore.
Una din componentele programului care a întârziat semnificativ a fost
supravegherea. Nu toate bolile pot fi supravegheate încă la nivel naţional, dar acest
obiectiv pare a fi realizabil cel puţin pentru tetanosul neonatal, poliomielită şi rujeolă.
Odată cu trecerea timpului va fi posibilă eradicarea şi a altor boli, dacă
vor exista mijloacele adecvate.

Principiile eliminării şi eradicării îmbolnăvirilor

Termenii de eliminare a îmbolnăvirilor (reprezentând ceva mai puţin
decât implementarea globală şi necesitând măsuri de control permanente) şi
eradicare a acestora (implemetarea globală, fără continuarea acţiunilor de

155
control) au devenit familiari multor specialişti de sănătate publică, multe din
diferenţele dintre eliminare şi eradicare fiind greu de evaluat. În multe limbi
termenii au acelaşi sens. Se recomandă renunţarea la sintagma “eliminarea
îmbolnăvirii ca problemă de sănătate publică” fiindcă este imprecisă şi utilizarea
gradelor de “control până la eradicare”.
În 1993, Forţa Internaţională de Lucru pentru eradicarea îmbolnăvirilor
(International Task Force for Disease Eradication) a stabilit c ă peste 80 de boli
infecţioase sunt potenţial candidate la eradicare şi că 6 dintre ele sunt eradicabile.
În 1997 Adunarea OMS a emis o rezoluţie privind eliminarea filariozei
limfatice ca problemă de sănătate publică. La începutul anului 1997, OMS a
nominalizat lepra, oncocercoza şi boala Chagas ca fiind candidate la eliminare
ca probleme de sănătate publică în următorii 10 ani. Conferinţa de la Dahlem
din martie 1997 s-a axat pe problema eradicării bolilor infecţioase, stabilindu-
se ca în cadrul Conferinţei de la Atlanta să se elaboreze lista bolilor candidate
la eliminare şi eradicare în contextul strategiilor de sănătate globale.

Concluzii
Eliminarea şi eradicarea îmbolnăvirilor sunt obiective apreciabile, care
implică o responsabilitate enormă. Înaintea demarării oricărui program, este
nevoie de o evaluare atentă şi deliberată a situaţiei. Termenii de eliminare şi
eradicare trebuie utilizaţi cu atenţie. Eliminarea şi eradicarea îmbolnăvirilor
sunt scopuri fundamentale de sănătate publică, dar problema care se pune este
aceea a momentului în care obiectivele pot fi atinse. Eliminarea îmbolnăvirilor
trebuie să fie fezabilă şi să poată fi demonstrată.
Controlul trebuie strâns legat de sistemul de asistenţă medicală. În
general, sistemul de îngrijire medicală este relativ pasiv. Se presupune că
populaţia este beneficiarul pasiv în acordarea resurselor şi eforturilor.
Majoritatea eforturilor de eradicare / control ar fi mai ieftine şi mai eficace
dacă ar fi aplicate în populaţii mai agresive în cererea asistenţei sănătăţii şi
care îşi cunosc dreptul la o bună asistenţă sanitară. Aceste boli nu apar în
comunităţi bine structurate, organizate şi mobilizate. Mobilizarea populaţiei
şi organizarea fac parte din dezvoltarea sistemului de asisten ţă a sănătăţii.
Trebuie consolidate rolul şi implicarea populaţiei.
Resursele – nu doar cele financiare, dar şi capitalul uman – fiind limitate,
este important raportul cost / eficacitate al programelor de intervenţie. Unitatea
internaţională de măsurare este DALY, care nu este valabil pentru bolile
infecţioase, pentru că este inclusă şi transmiterea. Singura boală infecţioasă
care este acceptată este tuberculoza. Trebuie efectuate comparaţii specifice
între intervenţii. Parametrii majori sunt fezabilitatea şi eficacitatea unui astfel
de program, dar intervin şi alţi factori mai puţin importanţi. Dacă s-ar construi
un tabel de contingenţă 2 x 2, în căsuţa A ar intra fezabilitatea înaltă cu o

156
intervenţie eficace disponibilă = boli candidate la eliminare. Aceasta este
modalitatea optimă în care se dirijează resursele. Dacă nu este acceptabilă,
intervenţia nu este eficace.
Este nevoie atât de resurse, cât şi de factorul politic. Politicul este
implicat prin importanţa problemei (exprimată prin prevalenţă, rata fatalităţii)
şi prin alţi factori. Deosebit de importantă este şi urgenţa (exemplu impactul
economic, răspândirea, extinderea infecţiei).
Investiţia în sănătate va aduce beneficii întregii economii. Consultanţa
pentru investiţia în sănătate trebuie să fie o componentă importantă a strategiei
de ansamblu. Consultanţa şi procesul de decizie trebuie să utilizeze metode
complexe. În cel mai scurt timp vor apărea şi vor primi licenţa multe vaccinuri
noi şi de asemenea vor apărea noi tehnologii de fabricare a medicamentelor.
Aceste produse nu vor ajunge foarte curând în ţările în curs de dezvoltare. În
aceste condiţii consultanţa şi modificarea atitudinii furnizorilor de resurse
guvernamentale reprezintă componente esenţiale ale strategiei de sănătate în
ansamblul ei.
Sunt 50 de ani de experienţă în organizarea la nivel global şi numai 30
de ani de experienţă în domeniul programelor de eradicare. Lupta pentru găsirea
celei mai bune căi de organizare, implementare şi cooperare permanentă este
în plină desfăşurare şi trebuie să continue pentru a se evita irosirea resurselor,
timpului şi eforturilor.
Elementele cheie pentru eradicare şi infrastructură sunt: supravegherea,
epidemiologia, analiza, implementarea, logistica, evaluarea, etc. Acestea sunt
nu numai folosite, dar şi definite pentru fiecare din cele două domenii.
Eradicarea contribuie la dezvoltarea infrastructurii, prin implicarea
politică, tehnici şi metode de lucru, mobilizarea resurselor.
Eradicarea contribuie la progresul supravegherii. De la eradicarea
variolei, supravegherea este utilizată cu o uşurinţă care nu era posibilă înainte.
Relaţia CDC – OMS care a existat în campania de eradicare a variolei a devenit
acum parte a infrastructurii. S-au elaborat tehnici de laborator, standarde, s-au
standardizat vaccinările.
Infrastructura contribuie la eradicare. Componentele sistemului –
vaccinatori, educaţia pentru sănătate, logistică – au fost necesare pentru
eradicarea variolei. Supravegherea contribuie la definirea problemei şi a
posibilităţilor, la găsirea realului şi autenticului. Infrastructura contribuie şi la
evaluarea şi dezvoltarea sistemelor logistice. Fiecare experienţă avută în
domeniul sănătăţii publice devine o parte a sistemului eradicării.
Cei care doresc eradicarea trebuie să fie persuasivi:
• Reducerea suferinţei şi deceselor la nivel naţional şi global. Pentru ca o
problemă să merite efortul de eradicare trebuie să fie importantă pentru
sănătatea publică.

157
• Obţinerea beneficiilor adecvate aşa cum se petrece şi în cazul altor investiţii
în sănătate. Beneficiile trebuie să conste în DALY sau în unităţi de măsură
similare.
• Beneficiile trebuie să conste şi în dezvoltare. Persoanele implicate în acţiuni
de dezvoltare tind să minimalizeze importanţa sănătăţii. Trebuie arătat că
eradicarea este o componentă a dezvoltării.
• Beneficiile constau şi în dezvoltarea infrastructurii sanitare. Rezolvarea
problemelor de sănătate publică duc la dezvoltarea infrastructurii. Strategiile
trebuie elaborate astfel încât să demonstreze întărirea infrastructurii.
• Riscurile existente trebuie înţelese. Trebuie arătat că beneficiile care pot fi
obţinute merită asumarea unor riscuri (au fost evaluate riscurile vaccinării
antivariolice). Cunoaşterea unei probleme în profunzime este cea mai bună
modalitate de a respinge criticile.
• Eradicarea poate fi posibilă pe o arie geografică, fiind importante cunoaşterea
problemei, analiza situaţiilor reale şi potenţiale şi diversitatea resurselor.
Fiecare propunere de eradicare trebuie făcută cu grijă, analizând beneficiile,
nivelul dezvoltării care poate fi obţinută, întărirea infrastructurii.
Eradicarea atacă inechităţile şi arată fundamentul justiţiei sociale. Ea
este baza filozofiei sănătăţii publice, dar poate fi atinsă doar o singură dată. În
ultimii 20 de ani nu a apărut nici un caz de variolă pentru că toate persoanele
de pe glob au beneficiat de experienţa acumulată în lupta împotriva acestei
boli. Pentru eradicare trebuie stabilite standarde înalte şi trebuie evitate greşelile.

Întrebări:

1. Profilaxia îmbolnăvirilor se bazează pe cunoaşterea:

A. Istoriei naturale a bolii;
B. Cauzelor modificabile ale bolii;
C. Posibilităţilor de diagnostic precoce;
D. Costurilor actelor terapeutice necesare în boala respectivă;
E. Formarea profesională a personalului medical.

2. Profilaxia primordială vizează:

A. Condiţiile fundamentale generatoare de factori cauzali.
B. Populaţia generală.
C. Bolile infecţioase în ţările dezvoltate.
D. Bolile cronice degenerative în ţările subdezvoltate.
E. Bolile infecţioase în ţările subdezvoltate.

3. Profilaxia primară vizează:

158
A. Factorii cauzali specifici şi cei de risc.
B. Populaţia generală.
C. Anumite grupuri alese randomizat.
D. Persoane expuse specific la risc identificate prin triaj.
E. Persoane care solicită voluntar astfel de măsuri profilactice făcând abstracţie
de contextul caracteristic al expunerii.

4. Profilaxia secundară vizează:

A. Bolile incurabile.
B. Bolile decelabile precoce prin triaj.
C. Bolile curabile în faza prodromală.
D. Bolile curabile în faza de latenţă sau incubaţie.
E. Orice stare patologică indiferent de stadiul de evoluţie sau caracterul curabil
sau incurabil.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELSTRÖM T.: Basic Epidemiology, WHO

(Geneva), 1993.
2. BOCŞAN I (sub red): Epidemiologie practică pentru medicii de familie. Ed. Univ.
Clujeană “Iuliu Haţieganu” (Cluj-Napoca), 1999.
3. BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES, RADULESCU AMANDA, MOLNAR G.B.:
Lucrări practice de epidemiologie, I.M.F. Cluj, 1989.
4. CHIN J: Control of Communicable Diseases Manual. 17 th Edition. APHA, 2000.
5. FLETCHER R.H., FLETCHER SUSANE W., WAGNER E.H.: Clinical Epidemiol-
ogy. The Essentials, 2nd edition, Williams & Wilkins (London), 1988.
6. LAST J.M.: A Dictionary of Epidemiology, 4th edition. Oxford Univ. Press (New
York, Oxford, Toronto), 2001.
7. LAST JM, WALLACE RB (EDS): Mmaxcy – Rosenau – Last Public Health &
Preventive Medicine. Appleton & Lange, 1992.
8. MANDELL G.L., DOUGLAS R.G. Jr., BENNETT J.E.: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 5th edition, John Willey & Sons, Inc. (New York), 2001.
9. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1996 – 2001.
10. NELSON KE, WILLIAMS CM, GRAHAM NMH: Infectiuos Diseases Epidemi-
ology. Theory and Practice. An Aspen Publication, 2001.
11. PAINA N., IONESCU GABRIELA, BOCŞAN I., LASZLOCZKY AGNES: Curs
de epidemiologie, I.M.F. Cluj, 1987.
12. PINCHEON D, GUEST C, MELZER D, MUIR GRAY JA: Oxford Handbook of
Public Health Practice. OUP, 2001.
13. REESE R.E., BETTS R.F.: A Practical Approach to Infectious Diseases, 3rd edi-
tion, Little, Brown & Co. (Boston), 1991.
14. VAN SCOY R.E., WIKOWSKE C.J.: Profilactic Use of Antimicrobial Agents in
Adult Patients, Mayo Clin. Proc., 1992, 67, 288-292.

159
160