Accesos vasculares para hemodilisis: cuidados de enfermera

A. Galera-Fernndez a, M.T. Martnez-de Merlo b, A. Ochando-Garca c

ACCESOS VASCULARES PARA HEMODILISIS: CUIDADOS DE ENFERMERA Resumen. Introduccin y desarrollo. Desde los inicios del tratamiento con hemodilisis se han producido importantes avances en los accesos vasculares, pero siempre se ha necesitado aplicar unos buenos cuidados de enfermera para conseguir un adecuado desarrollo y prolongar la supervivencia del acceso. Estos cuidados varan segn se trate de una fstula arteriovenosa o catter venoso central, y es imprescindible que se realicen de forma protocolizada. Los cuidados de la fstula arteriovenosa comienzan incluso antes de la creacin del acceso, y se necesita llevar a cabo un control clnico en el tiempo. Los cuidados sern ms exhaustivos una vez que el paciente inicia el tratamiento con hemodilisis; aspectos tales como dnde y cmo puncionar la fstula, cuidados durante la sesin, educacin al paciente sobre su acceso vascular, etc., son algunos de los puntos que se abordan. Conclusin. La observacin, valoracin y una buena planificacin de los cuidados, son pasos necesarios para minimizar los riesgos y detectar precozmente las complicaciones. El estudio continuado sobre el acceso vascular ayuda a mejorar dichos cuidados. [ANGIOLOGA 2005; 57 (Supl 2): S159-68] Palabras clave. Acceso vascular. Catter venoso. Cuidados de enfermera. Fstula arteriovenosa. Hemodilisis.

Introduccin
Desde que en 1945 se llevara a cabo el primer tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis (HD), han sido muchas las mejoras y avances conseguidos en todos los campos. En el acceso vascular (AV), que constituye uno de los elementos imprescindibles para poder llevar a cabo el tratamiento con HD, tambin se han producido cambios, tales como un mayor conocimiento de las reacciones vasculares, la aparicin de materiales ms biocompatibles para prtesis o catteres y el desarrollo de la tecnologa, la cual facilita medios para la exploracin vascular. Pero todo ello no resta, sino ms bien aumenta la importancia que unos buenos cuidados del AV, tanto por
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Unidad de Dilisis. Fundacin Jimnez Daz. b Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. c Unidad de Dilisis. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid, Espaa. Correspondencia: Sr. Antonio Ochando Garca. SEDEN (Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica). Doctor Esquerdo, 157, portal 30 C, 1. F. E-28007 Madrid. E-mail: seden@seden.org 2005, ANGIOLOGA

parte del personal sanitario, especialmente enfermera, como del paciente, van a tener en su desarrollo, permeabilidad y supervivencia. El mantenimiento del AV ha de basarse en unos cuidados exhaustivos y protocolizados que permitan un desarrollo adecuado y posteriormente una utilizacin ptima y duradera. En el presente trabajo se realiza una revisin bibliogrfica de la literatura existente, con la finalidad de presentar los cuidados del AV de una manera sistematizada, de forma que posibiliten profundizar en el conocimiento de ste y faciliten la prctica clnica. Como se ha dicho anteriormente, para poder realizar el tratamiento con HD se precisa un abordaje rpido y fcil al torrente sanguneo y que permita obtener altos flujos; por ello, se necesita tener un AV adecuado, bien sea mediante la creacin de una fstula arteriovenosa (FAV) o la implantacin de un catter venoso central. Los cuidados de enfermera sern diferentes segn el tipo de acceso que presente el paciente.

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Fstula arteriovenosa
Los cuidados de la FAV comienzan en una fase anterior a la realizacin de la misma, proporcionando la debida informacin al paciente, con inclusin de nociones generales sobre el AV, descripcin, utilidad y cuidados a aplicar; asimismo, se ha de preservar la red venosa del paciente (Tabla), desde el mismo momento en que se sabe que ste puede necesitar tratamiento renal sustitutivo [1-4]. Posteriormente, los cuidados de la fstula variarn segn se realicen en el postoperatorio inmediato, perodo de maduracin o una vez iniciado el programa de HD.

Tabla. Preservacin de la red venosa del paciente. No puncionar las venas del brazo o antebrazo donde se vaya a realizar la fstula arteriovenosa (generalmente, la extremidad no dominante) Realizar la puncin con especial cuidado con la utilizacin de la aguja o palomilla ms fina. Siempre se har hemostasia cuidadosa, para evitar la formacin de hematomas Utilizar las venas del dorso de la mano para las extracciones de sangre y colocacin de vas intravenosas. En caso de no poder utilizarse estas venas, se puncionarn las de la zona cubital del antebrazo (borde interno con la palma de la mano al frente). Evitar la colocacin de vas intravenosas permanentes en la flexura del codo Realizar la gasometra arterial preferente en la arteria humeral, en la flexura del codo contralateral al brazo donde se vaya a realizar la fstula arteriovenosa. Hacer hemostasia cuidadosa con compresin de al menos 10 minutos

Cuidados en el perodo posquirrgico

Los cuidados de enfermera en este momento se encaminan a evitar el fracaso temprano de la FAV. A la llegada del paciente de quirfano, el personal de enfermera deber: Comprobar que se adjunta el informe del cirujano vascular verificando el tipo de acceso que ha realizado y las incidencias de la intervencin, as como si incluye recomendaciones especficas a tener en cuenta. Valorar constantes vitales (tensin arterial) y estado de hidratacin del paciente, especialmente en pacientes aosos, ateroesclerticos, diabticos o con tratamiento hipotensor, con el fin de evitar hipotensiones que puedan provocar una trombosis precoz del AV [1,5]. Observar el brazo para comprobar la vibracin y soplo del AV, en orden a detectar fallos tempranos del mismo. Tambin se ha de valorar el apsito y el pulso perifrico para descartar hemorragia, as como isquemia perifrica [2,5]. Mantener la extremidad elevada para favorecer la circulacin de retorno y evitar los edemas [1,5]. En el momento del alta se citar al paciente para la retirada de sutura cutnea a partir del sptimo da. Segn el estado de cicatrizacin de la herida,

se puede sustituir la sutura por puntos de aproximacin (Steri-strips ) durante unos das ms, o bien retirar la mitad de los puntos de forma alterna [4,5]. En ese momento, se valorar el desarrollo del AV por el personal sanitario para detectar posibles complicaciones. Los programas de informacin y educacin al paciente son de vital importancia en orden a conseguir su implicacin en los cuidados de una forma activa. Esta informacin ha de proporcionarse de una forma clara y concisa, con la utilizacin de un lenguaje comprensible y debe recibirla previa a su entrada en HD o inicio de la misma. El paciente debe informarse sobre los cuidados que debe realizar y ha de comprender el funcionamiento y objetivo de cada una de las medidas y precauciones que debe adoptar para el cuidado de su fstula y evitar su deterioro. Estos cuidados se dirigirn a: Vigilar la funcin del acceso. Se debe instruir al paciente para explorar diariamente su AV, ensendole lo que son el soplo y vibracin del acce-

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so y cmo valorar tales aspectos (palpacin o auscultacin), informndole, asimismo, que ha de comunicar a su consulta de referencia cualquier disminucin o ausencia de vibracin, dolor o endurecimiento de la vena [2,4,6]. El paciente observar el acceso para detectar signos y sntomas de infeccin, como enrojecimiento, calor, dolor, supuracin, etc., as como signos y sntomas de isquemia tales como frialdad, palidez, dolor, etc. especialmente en los accesos protsicos y en pacientes ancianos o diabticos, comunicando a su centro de referencia cualquier duda con relacin al AV [1,7]. Cuidados locales. Se recomienda no levantar ni mojar el apsito durante las primeras 24-48 h, cambindolo en caso de que estuviera sucio o humedecido. Despus de este tiempo, se ha de realizar una adecuada higiene mediante el lavado diario con agua y jabn y mantenindolo seco [2,4,6,7]. Se recomienda cubrir el acceso en aquellas situaciones en que se pueda daar o contaminar (p. ej., instrumentos cortantes, trabajo en el campo, con animales, etc.). El paciente deber movilizar la mano/brazo suavemente durante la primeras 24-48 h para favorecer la circulacin sangunea, y evitar ejercicios bruscos que puedan ocasionar sangrado o dificultar el retorno venoso [1]. Factores perjudiciales. El paciente debe evitar las venopunciones o tomas de tensin arterial (TA) en el brazo portador del acceso [1,6,7]. El paciente ha de evitar cualquier compresin sobre el acceso, tal como ropa apretada, reloj o pulseras, vendajes oclusivos, dormir sobre el brazo del acceso, as como cambios bruscos de temperatura, golpes, levantar peso y realizar ejercicios bruscos con este brazo [2,6,7].

Cuidados en el perodo de maduracin

Desde la realizacin de la FAV hasta su puncin se van a producir una serie de cambios, que, en el caso

de un acceso autlogo son la dilatacin, aumento de calibre y engrosamiento de las paredes de la vena perifrica debido a su arterializacin; en el caso de un acceso protsico, la formacin de la capa neontima y la integracin de la prtesis, que harn posible que se pueda puncionar varias veces a la semana, dando flujo suficiente para poder realizar la HD; se conoce este tiempo como perodo de maduracin [7]. En las fstulas autlogas se recomienda un tiempo de maduracin mnimo de 4 semanas, que podr ser mayor segn estado de la red venosa, edad del paciente y patologa concomitante [1,2,8]. En los accesos protsicos el tiempo mnimo de maduracin es de 2 semanas; en pacientes de edad avanzada con AV protsico se recomienda tiempos de maduracin ms largos, en torno al mes, ya que la formacin de la neontima es ms lenta [1]. En un AV inmaduro la pared vascular es ms frgil y el flujo intravascular no es suficiente, haciendo ms difcil la puncin y canalizacin del acceso, con el consiguiente riesgo de producir hematomas y estenosis al realizar punciones precoces. En cualquier caso, lo que s parece necesario es realizar una serie de acciones y cuidados destinados a favorecer el desarrollo y madurez de la fstula. A partir del tercer da de la realizacin de un AV autlogo, se comenzar con los ejercicios para la dilatacin de la red venosa [7,8], tales como compresin manual de pelota para potenciar la musculatura del antebrazo (en FAV de mueca) y compresin del brazo para dilatacin de la red venosa (en FAV de codo). Durante el perodo de maduracin hay que realizar un seguimiento del AV para detectar problemas en el mismo y poder tomar las medidas correctivas oportunas antes de comenzar tratamiento renal sustitutivo. Mediante el examen fsico, la observacin directa del trayecto venoso nos va a indicar el proceso de maduracin en el que se encuentra el acceso. El desarrollo de circulacin colateral es indicativo de hipertensin venosa por dificultades en el flujo del AV, por estenosis o trombosis no detectadas previa-

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mente a la realizacin del mismo. La vibracin y soplo del AV son mtodos fsicos tiles para valorar la evolucin de ste. La disminucin de la vibracin y la presencia de un soplo piante son tambin indicativos de estenosis. Tambin se valorar la aparicin de signos y sntomas de isquemia tales como frialdad, palidez y dolor, especialmente en accesos protsicos [8]. La medicin del flujo del AV por ultrasonidos ayuda a predecir problemas en la maduracin. Los flujos bajos en FAV autlogas en las dos primeras semanas se relacionan con un mal desarrollo del acceso [2].

Cuidados de la FAV durante el programa de hemodilisis

En el momento en el que el paciente comienza el tratamiento con HD, es cuando el cuidado del AV cobra mayor importancia, ya que del estado del acceso depende la eficacia del tratamiento dialtico. Los cuidados de enfermera deben ser exhaustivos y se encaminarn a mantener el acceso en las mejores condiciones posibles. Esto se conseguir a travs de diferentes estrategias: Con una buena historia del AV se tendr en cada momento una informacin exacta del mismo. De una correcta tcnica de puncin va a depender en gran medida la duracin del acceso. Minimizar los factores de riesgo para evitar complicaciones potenciales y detectar precozmente las complicaciones que se puedan presentar. Llevar a cabo un programa educativo del paciente para que ste proceda al autocuidado del acceso.

Cuidados previos a la puncin

En cada sesin de HD se necesita un examen meticuloso del AV, mediante observacin, palpacin y auscultacin del AV [1,2,7,10]: Observacin. Se valorar el trayecto venoso, apreciando la existencia de hematomas, estenosis visibles, aneurismas, seudoaneurismas, edema,

frialdad del miembro, enrojecimientos, puntos purulentos y tiempo de hemostasia tras la retirada de agujas en sesiones previas. En las fstulas autlogas una estenosis podra detectarse a simple vista. El trayecto venoso entre la anastomosis y la zona estentica estar a gran tensin y se pueden encontrar zonas dilatadas en esta parte del vaso. El trayecto posterior a la estenosis estar a menor tensin e incluso colapsado durante la distole cardaca; la simple elevacin del brazo del paciente acentuar este fenmeno [11]. El aumento en el tiempo de hemostasia a la retirada de las agujas puede relacionarse con un aumento de la presin intraacceso, debido a la presencia de una estenosis posterior a la zona de puncin [10]. La presencia de edema grave y progresivo, cianosis, calor y circulacin colateral en el miembro del acceso, adems de un aumento del calibre venoso, son signos indicativos de hipertensin venosa. El no tratamiento de esta complicacin puede progresar hacia necrosis tisular [1,8,12]. Palpacin. Se valorar la vibracin del acceso en la anastomosis y en todo el trayecto venoso, y la existencia de estenosis y disminucin/aumento de la presin en el interior del vaso. La palpacin de un pulso discontinuo y saltn sobre el AV constituye un signo sugestivo de estenosis [10,13]. Auscultacin. Se valorar el soplo del acceso en anastomosis y todo el trayecto venoso, as como la existencia de un soplo piante. La existencia de un soplo sistlico discontinuo, agudo y spero en el acceso, podra indicar la existencia de estenosis, en contraste con la presencia de un soplo continuo y suave, que se ausculta en un acceso con una buena funcin [10,13]. La vibracin y soplo del acceso deben ser uniformes en todo el trayecto venoso y disminuir de intensidad al alejarse de la anastomosis. En AV desarrollados, la existencia de una vibracin y/o

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soplo dbiles se relacionan con la existencia de estenosis anastomtica. La presencia de soplo piante durante la auscultacin del trayecto del venoso se debe al paso de la sangre por una zona estentica [10,11]. Un simple latido, sin soplo ni vibracin, indica trombosis de la fstula [1]. Antes de la puncin del AV se precisa conocer el tipo, la anatoma del mismo y la direccin del flujo sanguneo para programar las zonas de puncin. Para ello, es de gran utilidad la existencia de un mapa del acceso en la historia clnica del paciente. Todo el personal de enfermera que punciona por primera vez a un paciente estudiar el mapa del acceso para realizar una puncin adecuada. Se llevarn a cabo las medidas de precaucin universal, con el fin de evitar la trasmisin de infecciones. Se necesita el lavado del brazo con agua y jabn, colocacin de campo quirrgico y desinfeccin de la zona de puncin. La puncin del acceso protsico se realizar siempre con guantes estriles [1,6-8].

Tcnica de puncin
Es uno de los aspectos clave donde Enfermera tiene una accin directa. La puncin siempre se llevar a cabo de una forma meticulosa y por personal adecuadamente entrenado. Se evitar en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuracin, en zonas de hematoma, costra y/o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o seudoaneurismas [1,6-8]. La puncin del acceso se puede realizar segn uno de los siguientes mtodos: zona especfica de puncin, punciones escalonadas y tcnica del ojal; todos tienen sus ventajas e inconvenientes, y se debe utilizar el ms adecuado a cada caso. La tcnica conocida como zona especfica de puncin consiste en realizar las punciones en una pequea rea de la vena (2-3 cm). Aunque esta tcnica facilita la puncin al estar esta zona ms dilatada, dando suficiente flujo y resultar menos dolorosa para el paciente, tambin las punciones repetidas destru-

yen las propiedades de elasticidad de la pared vascular y la piel, y favorecen la formacin de aneurismas, la aparicin de zonas estenticas postaneurisma y un mayor tiempo de sangrado [4,5,7]. La tcnica del ojal consiste en realizar las punciones siempre en el mismo punto, con la misma inclinacin, de forma que el cogulo formado de la vez anterior se extraiga y la aguja se introduzca en el mismo tnel de canalizacin [5,7]. La tcnica de puncin escalonada consiste en utilizar toda la zona disponible, mediante rotacin de los puntos de puncin; esto permite mantener la integridad de la pared venosa por ms tiempo [5,7]. La aguja a utilizar ha de ser de acero, de pared ultrafina y tribiselada, con una longitud de 25-30 mm y con un calibre que depender del tipo de AV, el calibre de la vena y el flujo sanguneo que se desea obtener (17G, 16G, 15G o 14G) [7]. La puncin arterial se puede realizar en direccin distal o proximal, segn el estado del acceso y para favorecer la rotacin de las punciones, dejando una separacin de al menos tres dedos entre el extremo de la aguja y la anastomosis vascular [4]. La puncin venosa siempre se har en direccin proximal (en el sentido del flujo venoso). La distancia entre las dos agujas, arterial y venosa, ha de ser la suficiente para evitar la recirculacin. Cuando se realice la tcnica de unipuncin, el sentido de la aguja siempre ser proximal. La puncin de los AV protsicos ha de realizarse con el bisel de la aguja hacia arriba y un ngulo de 45. Una vez introducido el bisel en la luz del vaso, se ha de girar hacia abajo; se reducir el ngulo de puncin y se proceder a la completa canalizacin. En los AV protsicos se contraindica totalmente la utilizacin de las tcnicas de puncin en zona especfica y tcnica del ojal, debido a una destruccin del material protsico y el riesgo de aparicin de seudoaneurismas [1,5,6]. Durante las primeras punciones se han de extremar todas las precauciones, pues de ello va a depender, en gran medida, el desarrollo posterior del acce-

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so. Las primeras punciones han de realizarse por una enfermera experimentada de la unidad, y se aconseja que sea la misma persona, con la utilizacin de agujas de calibre pequeo (17G y 16G) [4-6]. Cuando se encuentra un AV aneurismtico, ya sea autlogo o protsico, sin otras zonas de puncin posibles, la puncin debe realizarse en los laterales del mismo [1]. Una correcta tcnica incluye otros aspectos que el personal de enfermera debe conocer: Antes de la conexin al circuito ha de comprobarse con una jeringa con suero salino la correcta canalizacin de las agujas, principalmente en las punciones dificultosas o primeras punciones, para evitar la extravasacin sangunea y el consiguiente hematoma [5,6]. Para evitar salidas espontneas o accidentales de las agujas, stas deben fijarse correctamente a la piel, a la vez que se comprueba que el extremo distal de la aguja no dae la pared vascular [6]. El brazo del AV se colocar de forma segura y confortable, manteniendo las punciones y las lneas del circuito sanguneo a la vista del personal de enfermera [6].

Vigilancia durante la sesin de hemodilisis

Durante la sesin de dilisis se mantendrn unos flujos sanguneos adecuados (300-500 mL/min) para obtener una eficacia ptima. En las primeras punciones se recomienda utilizar flujos inferiores (en torno a 200 mL/min), y elevarlos gradualmente [5]. Se evitarn manipulaciones de la aguja durante la sesin de dilisis, principalmente en las primeras punciones. Cuando sea imprescindible realizar dicha manipulacin, sta ha de hacerse con la bomba sangunea parada para evitar cambios bruscos de presin dentro del acceso. En ocasiones, se recomienda realizar una nueva puncin antes que manipular la aguja repetidas veces. En caso de realizar una nueva puncin, se aconseja dejar la aguja de la anterior puncin hasta el final de la sesin siempre que no

empeore la situacin, y realizar la hemostasia de todas las punciones al finalizar la HD. Enfermera desempea un papel importante en la deteccin de la disfuncin del acceso, donde el control de los parmetros hemodinmicos y bioqumicos constituye un aspecto fundamental. La importancia de estos parmetros reside en la evolucin de los mismos a lo largo del tiempo, y vara de un paciente a otro y en funcin del tipo de AV. Es de suma importancia recoger estos parmetros peridicamente. Se aconseja que, aparte de recoger estos parmetros en la grfica de dilisis, tambin se registren mensualmente en otra grfica, que junto al mapa del acceso y la hoja de evolucin formarn la historia del mismo, permitiendo ver su evolucin a lo largo del tiempo [4,10,11]. Entre los parmetros hemodinmicos, aspectos tales como el flujo de acceso, flujo del circuito sanguneo, presiones dinmicas (presin arterial prebomba y presin venosa del circuito) y presiones estticas (presin arterial prebomba y presin venosa del circuito a bomba parada) son de gran utilidad en la deteccin de la disfuncin del AV. Estos parmetros pueden alterarse por factores tales como la velocidad de la bomba, calibre de las agujas, zona de puncin, mala posicin de las agujas, viscosidad de la sangre, pinzamiento de los sistemas e hipotensin arterial, factores a tener en cuenta a la hora de establecer unos valores [10,11,14]. Cuando existe una mala funcin del acceso pueden afectarse algunos parmetros bioqumicos, y alterarse los marcadores de eficacia dialtica, tales como el Kt/V y PRU [10,11]. La medicin de la recirculacin del acceso es un marcador tardo de estenosis, ya que slo ocurre cuando el flujo del AV es menor que el de la bomba, por lo que los beneficios de la medicin de la misma son pequeos para prevenir trombosis [3,14].

Retirada de las agujas

La retirada de las agujas ha de realizarse cuidadosamente a fin de evitar desgarros. La hemostasia de los

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puntos de puncin se har ejerciendo una ligera presin de forma suave, para evitar las prdidas hemticas sin llegar a ocluir el flujo sanguneo [1,4]. Teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso no suelen quedar completamente uno encima del otro, la presin durante la hemostasia se ejercer sobre el orificio de la piel y en la direccin en que se colocaba la aguja [5,6]. Se recomienda un tiempo de hemostasia mnimo de 10-15 minutos o bien hasta que se haya formado un cogulo estable en el sitio de puncin. ste puede variar de un paciente a otro, dado que puede estar influido por el tipo de AV, estado del mismo y factores propios del paciente [1,5]. Para favorecer la formacin del cogulo, la presin durante el tiempo de hemostasia ha de ser continua, sin interrupciones hasta comprobar que es completa. Tiempos largos de sangrado (ms de 20 minutos) de forma peridica en punciones no complicadas pueden indicar un aumento de la presin intraacceso, un lugar de puncin no adecuado (zona de piel deteriorada, punciones muy cercanas, etc.) o unos tiempos de coagulacin prolongados [14]. Cuando la hemostasia de los puntos de puncin se realice por separado, uno a uno, se debe hacer primero la hemostasia del punto ms proximal (retorno), ya que de no hacerse as, al comprimir el otro punto se aumentara la presin dentro del acceso, lo que favorece el posible sangrado. Los apsitos de colgeno acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrizacin de los puntos de puncin [1,7]. Se debe evitar el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones. Nunca han de utilizarse en los accesos protsicos [1]. La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse siempre por personal de enfermera experto, ya que la pared vascular todava es muy frgil y hay riesgo de formacin de hematomas [4]. Posteriormente, se educar al paciente para que realice su propia hemostasia.

Cuidados del AV por parte del paciente en el perodo interdilisis

Se instruir al paciente para que la retirada del apsito se haga al da siguiente de la sesin de dilisis, de manera cuidadosa. En caso de que el apsito se pegue a la piel, ste se humedecer para evitar tirones y sangrado. Nunca ha de levantarse la costra de la herida. En caso de sangrado, el paciente sabr comprimir los puntos de puncin, y hacer la hemostasia de igual forma que cuando lo realiza al final de la sesin de HD. Asimismo, mantendr una adecuada higiene del brazo del AV con lavado diario con agua y jabn, o con mayor frecuencia si las circunstancias lo aconsejan. En general, deber seguir las recomendaciones sealadas en el perodo de maduracin [1,4,6].

Catteres centrales para hemodilisis

El empleo de catteres en las venas centrales constituye una alternativa a la FAV y en algunos casos son la nica opcin para dializar a un paciente, ya que proporciona un acceso al torrente circulatorio de una forma rpida y permite la realizacin de una dilisis eficaz, aunque ha de tenerse en cuenta que la dilisis a travs de un catter es de menor eficacia que la realizada por una FAV. Los catteres centrales pueden clasificarse en tunelizados y no tunelizados, en los que el tratamiento por parte de enfermera es prcticamente el mismo, ya que ambos precisan de los mismos cuidados bsicos. Los cuidados de enfermera son esenciales para el buen funcionamiento de los catteres centrales como AV para HD. Los objetivos de estos cuidados se encaminan a obtener el mejor rendimiento durante la sesin de HD, a minimizar los factores de riesgo de las complicaciones potenciales y hacer una deteccin precoz de las mismas, en caso de producirse [15]. Todos los datos sobre el catter venoso central, tales como lugar de implantacin, fecha de implantacin, tipo de catter, longitud, volumen de cebado, as

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como cualquier incidencia con relacin al mismo, han de recogerse en la historia del AV del paciente [16]. Toda manipulacin del catter venoso central, tales como conexin, desconexin, sellado, etc., han de realizarse segn las recomendaciones de asepsia universales. Se han de utilizar campo y guantes estriles. Tanto el personal sanitario como el paciente deben utilizar mascarilla durante la manipulacin del catter [5-7]. Los catteres vasculares para HD nicamente deben utilizarse para realizar las sesiones de HD y ser manipulados por personal adecuadamente entrenado [15,16]. En los catteres tunelizados se evitarn las tracciones o movimientos bruscos del catter en las primeras semanas para facilitar la cicatrizacin y la fijacin del manguito de dacron al tejido subcutneo. Resulta de gran utilidad un control peridico de la longitud del tramo exterior del catter distancia entre el orificio de salida y las ramas de conexin. Ha de prestarse especial atencin a pacientes ancianos en los que el tejido subcutneo est disminuido y no suele producirse un anclaje adecuado [15]. Cada centro de dilisis realizar la manipulacin del catter segn sus protocolos, aunque hay unas lneas generales que deben seguirse siempre: Se ha de observar el estado del orificio de salida y/o tnel del catter, y valorar la presencia de signos y sntomas de infeccin tales como enrojecimiento, inflamacin, supuracin, dolor, etc., aconsejndose la realizacin de cultivo ante la presencia de exudado. Asimismo, se ha de observar el estado del propio catter: acodaduras, posibles roturas, as como extrusin o desplazamiento del mismo [15]. Se recomienda movilizar las pinzas a lo largo de las ramas del catter, para evitar que pinzamientos repetidos en la misma zona puedan producir fisuras [16]. Ha de tenerse especial cuidado con las soluciones antibiticas o antispticas utilizadas en el catter. El alcohol, el polietilenglicol que contiene la cre-

ma de mupirocina o la povidona yodada, interfieren con el poliuretano, y pueden romper el catter. La povidona yodada tambin interfiere con la silicona, y produce su degradacin y rotura [17]. No se recomienda la utilizacin de pomadas antimicrobianas de forma rutinaria, ya que no disminuye el riesgo de infeccin y crean cepas resistentes [16]. Antes de realizar la conexin al circuito de HD debe comprobarse el correcto funcionamiento del catter. En caso de encontrar problemas de flujo o presiones elevadas, se recomiendan las siguientes actuaciones: lavados en bolo rpido con solucin salina, cambios posturales del paciente, realizacin por parte del paciente de inspiracin profunda o tos fuerte (en catteres yugulares o subclavios), rotacin del catter (en catteres no tunelizados) o inversin de las ramas; hay que tener en cuenta que, en caso de invertir las ramas del catter, puede disminuir la eficacia de la dilisis al aumentar la recirculacin sangunea. Si a pesar de estas maniobras, el flujo o presiones no son adecuadas o el catter no queda permeable al infundir o aspirar, se aplicarn tratamientos trombolticos o se har revisin radiolgica del catter [15,18]. Al finalizar la sesin de HD y durante el sellado de las luces del catter, el pinzado ha de realizarse de forma rpida y bajo presin positiva para evitar el flujo de retorno en la luz del catter [6,15,18]. El sellado del catter se realizar segn el protocolo del centro y las caractersticas de cada paciente, y se recomienda sellar con el volumen de anticoagulante equivalente al volumen de cebado indicado en el mismo. Los tapones utilizados al final del sellado del catter han de ser de un solo uso y con rosca de seguridad (luer-lock) [6,16]. Una vez finalizada la sesin de HD, se han de cubrir tanto el orificio de salida como el extremo distal del catter [6,15].

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CUIDADOS DE ENFERMERA

Al igual que sucede en la FAV, la utilizacin de los parmetros hemodinmicos (flujo de bomba, presin arterial y venosa dinmicas) y bioqumicos (Kt/v y PRU) durante la sesin de HD, as como la evolucin de stos en el tiempo, van a ayudar a valorar el adecuado funcionamiento del catter [16]. En todo paciente portador de un catter venoso central, la presencia de signos y sntomas de infeccin sin un foco de origen confirmado, obliga a descartar el catter como fuente de la misma. En este caso, siempre se han de realizar hemocultivos simultneos de ambas ramas del catter y sangre perifrica [19-21]. Se ha de llevar a cabo un programa educativo al paciente para que ste proceda a efectuar el autocuidado del catter. El paciente con catter permanente para HD tiene que aprender a vivir con un catter central fuera del hospital, a conocer su importancia, sus cuidados y sus riesgos [15]. Este programa debe incluir: Informacin general sobre el catter: en qu consiste, sus partes y el por qu de su importancia. Informacin sobre las distintas complicaciones (fiebre, dolor, sangrado, etc.) y cmo actuar. Informacin de los aspectos perjudiciales que pueden daar el catter: uso de material cortante en las proximidades del catter (p. ej., tijeras,

cuchillas o maquinillas de afeitar en la zona de implantacin del catter), roce continuado sobre el catter y su recorrido (p. ej., uso de cadenas, tirantes, etc.), golpes en la zona de implantacin del catter, ejercicios o actividades bruscas, posturas inadecuadas (p. ej., sentarse en ngulo recto en el caso de catter femoral). Informacin para prevenir infecciones del catter: adecuada higiene personal y general (p. ej., ropa interior limpia, higiene en el hogar, ropa de cama limpia, etc.), no mojar el apsito (la humedad aumenta el riesgo de infeccin). En el caso de pacientes portadores de catter femoral, se recomendar caminar diariamente para prevenir la aparicin de trombosis venosa profunda. Ante la presencia de cualquier duda o complicacin relacionada con el catter, siempre deber ponerse en contacto con su centro.

Conclusiones
Los cuidados de enfermera constituyen uno de los aspectos fundamentales para el adecuado funcionamiento y seguimiento del AV. El trabajo en conjunto de un equipo multidisciplinar, junto al estudio e investigacin del AV, van a permitir mejorar estos cuidados y poder afrontar los retos futuros.

Bibliografa
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VASCULAR ACCESSES FOR HAEMODIALYSIS: NURSING CARE Summary. Introduction and development. Since the early days of dialysis treatment important advances have been made in vascular accesses, but good nursing care has always been needed in order to achieve correct development of the access and to prolong its survival. This care varies according to whether it involves an arteriovenous fistula or a central venous catheter, and it must be carried out following a protocol. Care of an arteriovenous fistula starts before the creation of the access and clinical control over time is required. Once the patient has begun dialysis treatment the care dispensed must be even more thorough; some of the issues dealt with include where and how to puncture the fistula, care needed during the dialysis session, educating the patient with regard to his or her vascular access, and so on. Conclusions. Observation, evaluation and good planning of the care of the patient are essential steps to be taken in order to minimise risks and detect complications at an early stage. Further studies into vascular accesses will help to improve the quality of such care. [ANGIOLOGA 2005; 57 (Supl 2): S159-68] Key words. Arteriovenous fistula. Haemodialysis. Nursing care. Vascular access. Venous catheter.

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S168 ANGIOLOGA 2005; 57 (Supl 2): S159-S168