Curs

Fiziopatologia insuficientei
respiratorii
Dr. Mihai Lazar
Insuficienta respiratorie
Incapacitatea aparatului respirator de a asigura

necesarul de oxigen/de a elimina necesarul de
CO2 in vederea derularii normale a functiilor
metabolice sistemice
Termeni
• Hipoxie – reducerea O2 tisular
• Hipoxemie – reducerea O2 in sange
• Hipocapnie – reducerea CO2 in sange
• Hipercapnie - cresterea CO2 in sange

Hipoxia
In funcție de mecanismul de apariție, hipoxia se clasifică în:
- Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arterială a O2 (PaO2) scăzută, instalată prin:

- scăderea concentrației de O2 din aerul inspirat
- scăderea capacității plămânului de a prelua O2 din aerul inspirat: insuficiența pulmonară
În hipoxia hipoxemică scade și SaO2.
- Hipoxia ANEMICĂ: scăderea capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:

- scăderea cantității de Hb și/sau a numărului de hematii: anemii absolute
- scăderea capacității de transport a Hb: anemii relative
- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de stază) este consecința scăderii fluxului sanguin periferic,
cu scăderea SvO2 (dacă funcția pulmonară e normală)
- generalizat: stări de șoc, insuficiență cardiacă, hemoragii masive, tireotoxicoză.
- localizat: ischemii acute periferice
- Hipoxia HISTOTOXICĂ: preluarea tisulară deficitară a O2, în condițiile unui aport tisular
normal (crește SvO2)
Hipoxia – mecanisme compesantorii
1. se activează calea AMP-activated kinaze (AMPK), care intensifica glicoliza, prin
modificarea alosterică a fosfofructokinazei
2. este indusă NO sinteza - NO este un competitor al oxidazei citocromului C, cu

reducerea ratei respirației celulare
3. este stimulată sinteza factorilor induși de hipoxie (hypoxia-inducible factors,

prescurtat HIF). HIF1 se leagă de elementele responsive la hipoxie (hypoxia-
responsive elements) și activează transcripția genelor care au efecte
compensatoare:
a) reduc activitățile anabolice celulare
b) activează glicoliza anaerobă celulara: activarea transportul celular al glucozei
(creștere transcripția GLUT1)
Hipoxia – mecanisme compesantorii
c) sintetiza unei isoforme de citocrom oxidaza C mai activă decât cea din condiții
normo-oxice cu creșterea eficienței fosforilării oxidative
d) crește expresia VEGF → induce angiogeneza și neoformarea vasculară (în

hipoxia cronică)
e) scade metabolismul aerob prin creșterea transcripției PDK1 (piruvat

dehidrogenat kinazei 1) care inactivează piruvat dehidrogenaza, prevenind
transformarea piruvatului în acetil CoA și reducând substratul pentru ciclul
Krebs.
Clasificare
1. Tip 1 (hipoxemic) - PO2 < 50 mmHg la respiratia spontana din aerul
atmosferic ; PCO2 normala sau usor scazuta
Mecanism: reducerea capacitatii pulmonare de oxigenare a sangelui
2. Tip 2 (hipercapnic/ventilator) - PCO2 > 50 mmHg la respiratia

spontana din aerul atmosferic; PO2 este scazuta
Mecanism: cresterea travaliului respirator in conditii de hipoventilatie sau
obstructie de cai respiratorii
3. Tip 3 (peri-operator) – mecanism comun cu tipul 1, e considerat

separat deoarece este foarte frecvent
4. Tip 4 (soc) – secundar decompensarii cardiovasculare
Fiziopatologic - in functie de modificarea nivelului sanguin al O2 si CO2,

insuficienta respiratorie poate fi hipoxemica, hipercapnica sau mixta
Mecanisme ale insuficientei respiratorii
• reducerea O2 in aerul respirat;
• hipoventilatia;
• asincronismul ventilatie perfuzie (V/Q);
• suntul dreapta-stanga (Qs/Qt);
• scaderea difuziunii prin membrana alveolo-
capilara.
- reducerea O2 in aerul respirat -
Cauze:
- altitudinea inalta;
- spatii inchise;
- cresterea nivelului altor gaze in aerul atmosferic
(in aerul inspirat ponderea O2 este de aproximativ 21% in conditii de
normalitate) – CO, gaze de esapament, alti poluanti atmosferici.
Mecanisme compensatorii:
A. Hiperventilatia – este indusa de stimularea de catre hipoxemie a

chemoR carotidieni
- cresterea progresiva a frecventei respiratorii poate reduce ventilatia

alveolara pe fondul scaderii volumului curent
(Valveolara = Frecv respiratorie x volumul curent - spatiul mort)
Daca volumul/min este 6l/min, la o frecventa de 10 respiratii, VC=600ml

Spațiul mort = 150 ml
VA = 10 x (0.6 – 0.15) = 4.5 l
Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 respiratii/min → aceiași

cantitate de aer (6 l ) va fi utilizata intr-o proportie mai mica deoarece
VC scade la 200ml (6l/30 =0.20l)
Spațiul mort ramane constant = 150 ml
VA = 30 x (0.20 – 0.15) = 1,5 l
Pentru a ameliora nivelul de ventilatie alveolara si a pastra nivelul VC se poate

utiliza musculatura respiratorie accesorie sau se apeleaza la rezerva de ventilatie
B. Modificari functionale renale
- hipoxia renala stimuleaza sinteza de eritropoietină → efect periferic

semnificativ în 10 - 14 zile → crește CaO2 (mecanism compensator)
- in conditii de hipoxie renala scade funcția tubulara de concentrare a

urinii si creste diureza → hipovolemie → crește hematocritul și scade
volumul/bataie (pe perioade prelungite devine mecanism patogenic)
C. Modificarea curbei de disociere a hemoglobinei
In conditii de hiperventilatie se poate instala hipocapnia → scade formarea de

ioni de H+ → curba de saturație a Hb se deplasează la stânga → legare mai
eficientă a O2 de Hb → crește preluarea O2 de către Hb la nivel pulmonar
! alcaloza contribuie la menținerea nivelului de saturație în O2 și a
conținutului de O2 al sângelui
Transferul O2 din alveolă în capilarul pulmonar e menținut până la încărcarea

aproape completă a Hb cu O2 deoarece O2 difuzează în hematie și presiunea
parțială a O2 în capilar rămâne scăzută.
Temperaturile scazute (la altitudine) pot si ele determina o deplasare a curbei

de saturatie a Hb spre stanga
D. Modificari cardio-vasculare
Creste activitatea simpatica – cresc frecventa cardiaca, debitul cardiac si

tensiunea arteriala
(in conditiile hipovolemiei produse prin creșterea diurezei, impactul activarii
simpatice asupra cresterii debitului cardiac este limitat)
În circulația pulmonară
- crește rezistența în artera pulmonară (secundar vasoconstrictiei)
- crește fluxul în teritorii pulmonare în mod normal slab perfuzate → poate
ameliora raportul ventilatie/perfuzie in teritorile respective
- dacă vasoconstricția e foarte intensă se poate instala edemul pulmonar de
altitudine
E. Modificari tisulare periferice
Scăderea nivelului de O2 tisular determina:

- scaderea numărului de mitocondrii si a activitatii mitocondriale, scaderea
activitatii ciclului Krebs
- scaderea actiunii prolil hidroxilazelor → FIH se acumulează, se
dimerizeaza izoformele α si β ale acestuia → conduc la upreglarea
transcripției genelor ce codifică EPO, VEGF, GLUT1
- cresterea nivelului factorului indus de hipoxie (FIH), care stimuleaza:
a) sinteza de eritropoietină (EPO) → crește aportul de O2 la țesuturi
b) vascular endothelial growth factor (VEGF) → stimulează
angiogeneza și sinteza de NO
→ creștere a fluxului sanguin și a aportului de O2 la țesuturi
c) sinteza GLUT 1 → crește preluarea celulara de glucoză →
accentuarea glicolizei anerobe (inclusiv în alveolele pulmonare), cu
menținerea sintezei de ATP
• hipoventilatia;
capilara.
- hipoventilatia-
Hipoventilatia poate fi confirmata sau exclusa prin utilizarea ecuatiei
presiunii alveolare – existenta unui gradient normal alveolo-arterial indica
drept cauza a insuficientei respiratorii hipoventilatia
! In mod normal scaderea presiunii alveolare a O2 (PAO2) e corelata cu

scaderea presiunii O2 atmosferic si/sau cu cresterea presiunii arteriale a
CO2 [PAO2 = FIO2 (PAtm - 47) - 1.25PaCO2]
Cresterea productiei de CO2 poate duce la cresterea pasagera a PaCO2 , insa

deoarece centrii respiratori răspund rapid la stimulul hipercapnic prin
creșterea ventilației, un PaCO2 crescut sustinut indica hipoventilatie
alveolara.
- hipoventilatia-
Cauze – a) scaderea contractiei muschilor respiratori apare in:
- patologii musculare ce interesează m. respiratori: distrofie musculară

Duchenne, atrofie musculară, malnutriție, miozita;
- tratament cu corticosteroizi, prin scăderea sintezei proteice, creșterea

degradării proteinelor musculare sau hipopotasemie;
- intreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii respiratori (lezarea

posttraumatică sau infectioasă a rădăcinilor nervoase și/sau a filetelor
nervoase: poliomielită, afecțiuni ale măduvei spinării);
- afecțiuni ale plăcii neuromusculare: miastenia gravis, tratament cu

anticolinesterazice.
- hipoventilatia-
Scaderea contractiei muschilor respiratori determina:
- Sindrom restrictiv cu scăderea CPT (CPT este rezultanta echilibrului

între reculul elastic pulmonar (îndreptat spre interior) și forța maximală
a mm. respiratori; dacă forța musculară scade, scade și CPT)
- Creșterea VR – prin scaderea fortei de contractie a m. respiratori

accesori (implicati in expir), cu cresterea secundara a VR
- Modificări determinate de trecerea din ortostatism în

clinostatism (indică o reducere a activității diafragmului):
- Scăderea CV cu > 7% . Scăderea poate fi > 50% în paraliziile
bilaterale de diafragm.
- Scăderea presiunii maxime inspiratorii cu ≥ 25%
- hipoventilatia-
Cauze – b) cresterea sarcinii ce se opune muschilor respiratori apare in:
- Obstrucția căilor aeriene înalte:

- Obstrucția căilor respiratorii superioare – tumori, obezitate
- Obstrucție traheală – procese tumorale, adenopatii
- Obstrucția căilor aeriene joase: BPOC, fibroza chistică, astm bronșic
- Obezitatea: scăderea complianței toracice, creșterea rezistenței în căile
aeriene superioare
- Modificări ale cutiei toracice: deformări toraco-pulmonare: cifoze, scolioze,
sechele post TBC, toracoplastii.
- hipoventilatia-
Cresterea sarcinii ce se opune muschilor respiratori determina:
- sindrom obstructiv prin obstructia cailor aeriene, cu reducere a debitelor

ventilatorii pulmonare si hipoventilatie alveolara
- sindrom restrictiv prin scăderea expansiunii toracice în inspir (la

pacientii obezi si in cazurile de malformatii toraco-vertebrale) →
hipoventilație alveolară.
- mecanica anormală a toracelui poate crea o mișcare necoordonată a

peretelui toracic cu alterare secundara a raportului V/Q.
- hipoventilatia-
Cauze – c) scaderea activitatii centrilor respiratori apare in:
- Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare) : inflamatorii, vasculare, tumorale,

traumatice, infectioase (ex encefalita)
- Administrarea abuzivă de substanțe farmacologice: analgezice cu acțiune

centrală (morfina, codeină), sedative, tranchilizante, anestezice,
anticolinesterazice
- Alcaloza metabolică severă

- hipoventilatia-
Scaderea activitatii centrilor respiratori determina:
- scaderea frecventei repiratorii cu hipoventilatie alveolara;
- reducerea raportului ventilatie/perfuzie prin scaderea ventilatiei;
- sindrom restrictiv prin reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii

(atat a expansiunii cutiei toracice cat si a contractiei acesteia);
- atelectazii și pneumonii de aspirație (prin deficitul de coordonare a

mișcărilor respiratorii);
- sdr de apnee de somn de tip central (prin accentuarea

hipoventilației și dispariției controlului voluntar al respirației în somn).
- hipoventilatia-
Factori agravanti – somnul
Fiziologic, trecerea de la ortostatism la clinostatism, determina ascensionarea

diafragmelor, cu scaderea capacitatii de distensie pulmonara si implicit a
volumului curent (VC), fenomen mai accentuat la persoanele obeze
Respirația la volume pulmonare mici determină închiderea precoce a căilor

aeriene distale la o presiune alveolară încă pozitivă. Presiunea pozitivă la
sfârșitul expirului trebuie învinsă de m. respiratori la începutul inspirului,
necesitând un travaliu respirator mai mare.
Presiunea pozitivă de la sfârșitul expirului echivalează cu fenomenul de

hiperinflație dinamică.
- hipoventilatia-
Factori agravanti – somnul - modificările din timpul somnului nu induc
hipercapnie persistentă la persoane normale, ele pot accentua hipercapnia
existentă la pacienții cu hipoventilație sau alte patologii pulmonare / cardiace
- Somnul scade reglarea voluntara a respiratiei prin reducerea impulsului

tonic neural asupra centrilor respiratori generat de etajele superioare ale SNC
- Somnul creste rezistența la flux dezvoltată în căile aeriene superioare prin

scaderea tonusului m. oro-faringieni secundară scăderii impulsurilor tonice din
motoneuronii medulari
- Somnul scade sensibilitatea chemoreceptorilor la hipoxemie și

hipercapnie cu reducerea frecventei respiratorii (aprox 10% față de starea de
veghe), crestere ușoară a PaCO2 si scadere a saturației în O2.
- hipoventilatia-
Factori agravanti – somnul
- Somnul modifica modelul de activare a musculaturii respiratorii: în

somnul REM apare o inhibiție a motoneuronilor spinali cu atonie musculară
posturală generalizată (inclusiv a mm. intercostali) → menținerea ventilației
în somnul REM se bazează aproape exclusiv pe activitatea diafragmului →
scade eficiența coordonarii activității respiratorii cu aparitia de episoade de
hiperpnee/hipopnee mai frecvente)
Reprezinta modificari patologice:

- cresterea PaCO2 în timpul somnului cu ≥10 mmHg in comparatie cu PaCO2
din starea de veghe
- cresterea PaCO2 in pozitie culcată (cel putin 10 min) la peste 50 mmHg
(valoare superioara PaCO2 din starea de veghe)
- hipoventilatia-
Factori agravanti – obezitatea
- Infiltrarea subcutană și musculară cu țesut adipos si deficitul de relaxare

musculară duc la scăderea complianței toracice cu:
→ scăderea forței de contracție a m. Respiratori
→ cresterea travaliului muscular necesar pentru distensia cutiei
toracice
→ scaderea amplitudinii miscarilor ventilatorii cu sdr de tip
restrictiv
- Prin creșterea Raw și scăderea forței de contracție musculara, respirația
poate deveni mai superficială, favorizând retenția CO2 fiind necesara 0
crestere a frecventei respiratorii pentru asigurarea necesarului de O2 și
eliminarea surplusului de CO2
- Apare creșterea volumului sanguin (inclusiv în mica circulație) prin
scăderea complianței pulmonare – scade compresia exercitata de alveole
asupra patului vascular perialveolar
- hipoventilatia-
- închiderea precoce a alveolelor din baze (air trapping-hiperinflatie dinamica)

determina accentuarea inegalității V/Q prin scaderea raportului.
- Creșterea rezistenței în căile aeriene superioare (scăderea elasticității
structurilor gâtului prin infiltrarea cu țesut adipos) → colapsul căilor aeriene
superioare în expir si reducerea lumenului in inspir, induc:
→ creșterea Raw → accentuarea inegalității V/Q și creșterea
efortului ventilator (în contextul scăderii forței de contracție și a
apariției oboselii mm. respiratori pe fondul cresterii travaliului
acestora)
→ creșterea expresiei genelor pro-inflamatoare (Proteina 2
macrofagică, TNFa, IL1b, P-selectina cu acțiune centrală somnogenică
- hipoventilatia-
Disfuncția diafragmului apare prin:

- modificarea de presiune generată de excesul de țesut adipos abdominal
(obezitatea de tip central)
- relația lungime-tensiune inadecvată (prin aplatizarea diafragmului)
Creste productia de leptina cu hiperleptinemie → rezistenta la leptina

(down regulation pe R) → hipoventilatie (mec. hipotalamic)
Sdr de obezitate-hipoventilație se referă la apariția hipercapniei

diurne (PaCO2 > 45 mm Hg) la pacienții obezi, în absența altor cauze.
- hipoventilatia-
Mecanisme compensatorii
- apare un nou echilibru al schimburilor gazoase în care PaO2 și PaCO2 se
mențin relativ constante, dar la nivele diferite față de cele normale
- Sângele transportă O2 la țesuturi la o presiune parțială mică decât cea

normală → PaO2 se situează pe porțiunea abruptă a curbei de disociere -
pentru un gradient de 1 mmHg între sânge și țesuturi se eliberează o
cantitate mai mare de O2 (desaturare mai mare a Hb la același gradient
capilaro-tisular)
→ extracția tisulară este crescută (favorizată și de pH-ul acid
secundar acidozei respiratorii) si compensează parțial hipoxemia.
Sângele venos pleacă de la țesuri cu o PvO2 mică; de aceea, gradientul

alveolo-arterial este mare și saturarea cu O2 a Hb la nivel pulmonar este
mai bună, chiar dacă PalvO2 este mică (in conditiile hipoventilatiei).
• hipoventilatia;
• asincronismul ventilatie perfuzie
(V/Q);
• scaderea difuziunii prin membrana alveolo-capilara.
- asincronismul ventilatie-perfuzie V/Q -
Deși raportul V/Q ideal ar trebui să fie =1, în condiții fiziologice, la un individ
sănătos, la care DC = 5l/min și Ventilația = 4l/min, raportul V/Q = 0.8
În funcție de raport V/Q, regiunile pulmonare participă în mod diferit la

presiunea finală a O2 din sângele alveolar mixat (rezultat din confluarea
venelor P din toate teritoriile plămânului respectiv)
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q > 1 este > pO2 din sângele
alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q = 1 este apropiată de
valoarea pO2 din sângele alveolar mixat
→ pO2 din sângele ce irigă regiunile cu V/Q < 1 este < pO2 din sângele
alveolar mixat
- asincronismul ventilatie-perfuzie V/Q -
Poate fi justificat de:
1. Distribuția regională neuniformă a leziunilor anatomice - dacă
proporția teritoriilor afectate în totalul ariei de hematoză este mică, paO2 și
paCO2 NU vor fi afectate
2. Distribuția neuniformă a alterării vasculare comparativ cu cea

alveolară în interiorul aceluiași teritoriu pulmonar – nicio patologie nu
afecteaza in egala masura si alveola si capilarul pulmonar, ceea ce duce la
modificarea raportului normal între volumul de aer (ventilația = V) și
volumul de sânge (perfuzia = Q) din teritoriul respectiv (Ex: putem avea
teritorii ventilate si neperfuzate sau teritorii neventilate si normal perfuzate)
Devierea volumului (de aer sau de sânge) din zona pulmonara lezata către
spațiile învecinate are posibilități compensatoare limitate, cu cât volumul
deviat este mare, cu atât eficiența schimbului alveolo-capilar scade.
- asincronismul ventilatie-perfuzie (V/Q)-
Etiopatogenia alterarii V/Q:
A. Cresterea rezistentei la flux (Raw) – rezistenta opusa la flux de catre caile
aeriene superioare (50%), medii intrapulmonare (40%) si distale (10%)
Rezistența la flux crește prin:

- îngustarea căilor aeriene prin:
- inflamație de perete cu sau fără exsudat intra-alveolar;
- transudat (edem pulmonar cardiogen),;
- hipersecreție de mucus;
- bronhoconstricție.
- compresia dinamică a căilor aeriene în expir:
- închiderea precoce a căilor aeriene distale în expir
- reducerea cantitativa sau calitativa a surfactantului alveolar
B. Alterarea compliantei pulmonare
Complianta masoara elasticitatea pulmonara - complianţa este cu atat mai mare cu cat
plamanul se poate destinde mai mult cu o forţa mai mica
Complianţa statică (Cst): Cst = ΔV/ΔP (modificarea volumului pulmonar pentru o

presiune data)
unde ΔV – expansiunea pulmonară și ΔP presiunea intrapleurala (DP cu forta
muschilor respiratori)
C st ↑ în obstrucții (ex. emfizem pulmonar, BPOC, astm bronsic)
C st ↓ în restricții, fibroze, atelectazii
Factorii principali de care depinde complianta pulmonară sunt:

- Elasticitatea țesutul conjunctiv perialveolar – sunt alterate ponderile pe care le au
colagenul (inextensibil) si elastina (f. usor extensibilă)
- Surfactantul
- Rezistența la flux
B. Alterarea compliantei pulmonare – C st crescuta (emfizem pulmonar, BPOC,
astm bronsic)
- Elasticitatea tesutului conjunctiv scade prin:

- Suprimarea fibrelor elastice din pereții alveolari prin ruptura acestora
- Alterarea proprietăților fizico-chimice ale fibrelor elastice:
- Distensia prelungită - fibrele elastice îsi pierd capacitatea de a reveni la
lungimea inițială în deflatie
- Scăderea coeficientul de elasticitate al fibrelor
- Rearanjarea spațială a fibrelor de elastină și colagen (în procesele de
remodelare bronșică)
- Cantitatea de surfactant alveolar creste prin:

- micșorarea ratei de degradare,
- recrutarea unei cantitati mai mari din pliurile membranei alveolare întinse
peste limitele fiziologice prin mărirea persistentă a volumul pulmonar
(hiperinflație, de ex)
B. Alterarea compliantei pulmonare – C st scazuta (fibroza pulmonara)
Elasticitatea pulmonara creste prin alterarea cantitativă și/sau calitativă a

fibrelor de colagen cu cresterea secundara a ponderii de elastina; elastina
tinde sa pastreze forma de repaus a plamanului, opunandu-se la
expansiunea acestuia, astfel cresterea ei determina scaderi ale C st
Aparitia modificarilor fibrotice pulmonare reduc capacitatea de distensie
pulmonara si implicit C st
Cantitatea de surfactant alveolar scade prin scaderea sintezei sau secundar

aparitiei de exudate intraalveolare, cu:
- colabarea alveolelor si procese de condensare secundara de tip atelectatic
- reducerea numarului de spații aeriene funcționale

C. Alterarea perfuziei pulmonare
Reducerea perfuziei pulmonare in:

1. ocluzie a arterelor pulmonare si ramurilor acestora in procese inflamatorii pulmonare, procese
tumorale pulmonare, mobilizare de trombi venosi din teritorii extrapulmonare
Trombii pulmonari – pot fi lizati cu recuperare functionala rapida

- daca este depasita capacitatea de liza a acestora determina fie reducerea perfuziei
distale (tromboze incomplete) fie infarctizarea teritoriului distal
2. hipertensiune pulmonara – cu contractie a sfincterului precapilar si scadere a volumului de sange

implicat in schimburile gazoase
3. staza venoasa pulmonara (in patologii cardiace stangi) cu reducere secundara a vitezei de flux in
venele pulmonare si implicit a hematozei pulmonare
4. insuficienta cardiaca dreapta - cu reducerea debitului cardiac si a hematozei pulmonare
Cresterea vitezei fluxului sangvin in a. pulmonare poate reduce timpul de schimb gazos alveolar si
hematoza
Factori care influenteaza raportul V/Q:
1.gravitatia
2.aerul pendulant
3.diametrul neuniform al cailor aeriene
4.timpul de ventilatie
5.frecventa respiratorie
1. Gravitatia
- În funcție de poziție, atat ventilatia cat si perfuzia cresc prin efectul

direct al gravitației (zonele bazale în ortostatism, zonele declive în poziție
laterală și cele posterioare in clinostatism);
- Volumul alveolar în repaus în zonele declive este mai mic;
- Complianta alveolelor din bazele pulmonare este mai mare si secundar

ventilatia acestora (de 2 ori mai mare decât ventilația din vârfurile
pulmonare);
- Inegalitatea fluxului de sânge este mai mare decât inegalitatea fluxului

de aer (ventilației) → raportul V/Q este neuniform (fluxul de sânge la
baze este de 10 ori mai mare decât la vârfuri , iar fluxul de aer de 2 ori)
2. Aerul pendulant
Unitățile respiratorii diferite inspiră și expiră la rate diferite de flux: o unitate

respiratorie cu rezistenta crescuta la fluxul de aer si/sau complianta crescuta
(denumită, în continuare, „alveola A”) nu își finalizează umplerea/evacuarea in
timpii normali de inspir/expir, deci va fi insuficient ventilată în raport cu
alveola învecinată (denumită în continuare „alveola B”).
Aerul din alveola A neexpirat poate pătrunde prin intermediul porilor Kohn în
alveola B, „contaminând” cu CO2 aerul din alveola B.
Acest fenomen poartă numele de aer pendulant și explică extensia procesului

fiziopatologic alveolar în afara regiunilor afectate direct de procesul lezional.
3. Diametrul neuniform al cailor aeriene poate fi determinat de:
a) scăderea reculului elastic – determina inchiderea precoce a cailor respiratorii mici (cu diametru sub
2mm) cu evacuare incompleta a alveolelor si fenomene de air-trapping
b) creșterea tensiunii de suprafață a lichidului alveolar (alterarea surfactantului) – duce la creșterea

presiunii necesare destinderii alveolelor (N: surfactantul reduce tensiunea de suprafata, mentinand
alveolele deschise; NB concentratia surfactantului variaza in functie de faza respiratiei – scade in inspir
si creste in expir, prevenind colabarea alveolara)
Cauze: - prematuri, sdr. de detresa respiratorie acuta -scadere absoluta
- distensie alveolara (emfizem) – scadere relativa
c) dilatarea anormala a cailor aeriene – secundar distensiei bronhiolelor respiratorii si alveolelor adiacente
acestora , cantitatea de aer ce ajunge in alveolele din periferia sacului alveolar va fi scazuta (ex. in
emfizemul centracinar) cu crestere a “spatiului mort”
d) distensia excesiva cailor aeriene distale (alveole, br. respiratorii) se asociaza cu fenomene de hipoperfuzie
prin compresie a capilarelor alveolare
4. Timpul de ventilatie – are importanta in distributia volumului de aer
La începutul inspirului, alveolele apicale au un volum mai mare decât cele

bazale (pentru că presiunea pleurală este mai negativă apical) →
complianța este mai mică → distensie mai mică → aerul se va îndrepta
preferențial spre baze
In inspirul maximal, zonele bazale au o Ppl pozitivă (+3.5 cm H2O), iar Palv
este zero (se egalizează cu Patm) in timp ce Ppl la nivel apical e inca
negativa, din acest motiv, in inspirul fortat aerul va fi indreptat
preferential catre varfuri pana la pozitivarea Ppl si la acest nivel
5. Frecventa respiratorie - pe măsură ce crește frecvența ventilatorie, crește și

rezistența în căile aeriene
a) rezistența la nivelul bazelor pulmonare este mai mare decât cea din
vârfurile pulmonare (volumul total al cailor aeriene este mai mare fiziologic
in baze), prin urmare cresterea frecventei respiratorii se insoteste de o
deviere a unei cantitati mai mari de aer decât în mod obișnuit catre apexul
plămânilor → zonele apicale sunt însă slab perfuzate si schimbul ventilator
global va fi mai mic
b) creșterea frecvenței respiratorii scade timpul de schimb alveolo-capilar;

limitarea difuziei gazelor respiratorii are loc dacă timpul de schimb gazos
scade sub 0.25 secunde (în mod normal timpul de schimb gazos este de
0.75sec)
Scăderea ventilației într-un teritoriu perfuzat insuficient
Scaderea perfuziei determina scaderea aportului de CO2 și a concentrației de

CO2 alveolar.
Hipocapnia stimuleaza contractia musculaturii netede din bronhiolele
respiratorii și ductele alveolare din teritoriul pulmonar respectiv, cu
diminuarea ventilatiei si ajustarea raportului ventilatie/perfuzie (V/Q)
Hipocapnia determina alcaloza, care induce reducerea Ca2+ (in conditii de

alcaloza creste legarea Ca2+ de catre proteinele circulante), cu cresterea
excitabilitatii nervoase si musculare
Scăderea perfuziei într-un teritoriu ventilat insuficient
Scaderea ventilatiei determina scaderea O2 alveolar cu vasoconstricția vaselor

pulmonare mici (arteriole). Efectul este adaptativ, deoarece furnizează mai puțin
sânge alveolelor puțin ventilate comparativ cu sângele furnizat celor normal
ventilate.
Mecanisme ale vasoconstrictiei:

- modificarea potențialului redox în hipoxie închide canalele de K voltaj
dependente membranare și deschide canalele de Ca2+ din reticulul sarcoplasmatic
cu cresterea nivelului de Ca2+ intracelular
- creșterea FIH1 (remodelare vasculara)
- creșterea producției celulare de specii reactive de O2 (SRO), a formării locale de
CO2
- hipercapnia (aparuta prin hipoventilatie) crește răspunsul vasoconstrictor hipoxic
Consecinte fiziopatologice:
1. Perfuzie< normală → PAO2 crescut (O2 nu e preluat de catre sange), PaO2
crescut (sangele fiind cantitate mica, preia in exces O2), PACO2 scazut (nu e
preluat suficient CO2 din sange) si PaCO2 scazut (sangele care ajunge in
aceste zone cedeaza o cantitate mare de CO2 catre alveole)
2. Perfuzie>normală → PAO2 scazuta (sangele fiind in cantitate mare preia in

exces O2 alveolar), PACO2 crescuta (este cedat in exces CO2 de catre sange),
paO2 scazuta (un volum mai mare de sange preia aceeasi cantitate de O2
alveolar) și paCO2 crescuta (un volum mai mare de sange cedeaza aceeasi
cantitate de CO2 catre alveole)
3. Ventilație < normală → PAO2 scazuta (O2 nu ajunge in alveole), PaO2
scazuta (sangele preia mai putin O2 din alveole), PACO2 crescuta (CO2 nu e
eliminat din alveole) si PaCO2 crescuta (sangele nu poate ceda suficient
CO2)
4. Ventilație > normală → PAO2 si PaO2 normale sau crescute (avem o

cantitate mai mare de O2 in aleole si sangele poate prelua in exces O2),
PACO2 si PaCO2 scazute (CO2 se elimina mai repede din alveole si sangele
poate ceda o cantitate mai mare de CO2 catre alveole)
• hipoventilatia;
capilara.
Suntul dreapta – stanga (Qs/Qt)
Efectul de șunt apare prin trecerea sângelui neoxigenat din arteriolele

pulmonare în venulele pulmonare, fără schimburi gazoase alveolo-
capilare
Suntul permite pătrunderea unei cantități de sânge în circulația

arterială sistemică fără a străbate teritoriile ventilate ale plămânilor.
Șuntul este o formă extremă a alterării raportului V/Q, deoarece în

zona de șunt raportul V/Q= 0
- suntul dreapta – stanga (Qs/Qt) -
Mecanisme patogenice:
1. Sunturi anatomice - circulația bronsica drenează partial în venele

pulmonare
- circulația venoasă coronariană drenează partial in VS
2. Sunturi intracardiace – defecte septale atriale, ventriculare (initial

sunturile sunt stanga-dreapta si secundar hipertrofiei AD respectiv VD
suntul se poate inversa); sunturile din DSA si DSV pot fi de la inceput
dreapta-stanga daca se asociaza cu stenoze de tricuspida, pulmonara sau
hipoplazie de a pulmonara
3. Sunturi intrapulmonare – fistule intre ramuri ale a. pulmonare si v.

pulmonare - substrat malformativ congenital sau dobandit (ex- in ciroza
hepatică - deschiderea unor traiecte vasculare embrionare fibrozate,
aparitie de neovase secundar nivelului crescut de factori angiogenetici)
4. Ventilație zero (colabare alveolara)

- Atelectazie (alveole colabate), în care V este zero
- Pneumotorax: prin compresia alveolelor, V scade foarte mult.
5. Blocarea transferul de gaze prin ocuparea spațiului alveolar de către

un fluid patologic:
- EPA, înec (alveole pline cu transsudat sau apă)
- pneumonie, SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat)
- Hemoragii pulmonare, contuzii pulmonare (alveole pline cu sânge)
6. Reducerea marcată a suprafeței capilare pulmonare (în embolia
pulmonară) cu devierea sângelui în alte teritorii → creșterea presiunii în
patul pulmonar restant → deschidere de capilare care în mod normal sunt
închise → efect de șunt (teritoriile normo sau hipoventilate fiziologic devin
hiperperfuzate)
-vasoconstricție secundara hipoxiei si hipercapniei → redistribuția sângelui

spre teritoriile ventilate → poate duce la dispariția consecințelor șuntului
(dacă fenomenul este puțin extins)
- activare simpatica urmata de tahicardie si cresterea vitezei de flux

sangvin, cu maximizarea schimburilor gazoase intre capilar si aerul
alveolar in teritoriile ventilate
Hipoxemia și hipercapnia → stimulează cc. respiratori → hiperventilație compensatorie →
normalizare PaCO2 (datorită difuzibilității crescute a CO2).
Pentru că stimulul hipercapnic este mai puternic decât scăderea PaO2, dacă O2 nu este scăzut
semnificativ, corectarea PaCO2 întrerupe hiperventilația, menținând un grad de hipoxemie.
Hipoxemia arterială sistemică din șunt NU e corectată de administrarea de O2 pentru că:

- în teritoriile ventilate și perfuzate normal (zonele care participă la schimbul gazos), curba de
disociere a O2 este plată la valori ridicate ale concentrației O2 și creșterea % PAO2 nu crește saturația
în O2 a sângelui ce irigă aceste zone
- sângele care trece prin zona de șunt nu participă la hematoză si cresterea PAO2 în zona respectivă
nu creste saturația în O2 a sângelui din sunt
• hipoventilatia;
• scaderea difuziunii prin
membrana alveolo-capilara.
- scaderea difuziunii prin membrana alveolo-capilara-
1. Scăderea suprafetei de schimb gazos:
-Rezecții pulmonare, deformări ale toracelui, boli neuro-musculare
-Reducerea nr de unitati funcționale prin: procese de fibroză interstițială,
cicatrizare și obliterare a capilarelor, edem sau acumulare de celule intra-
alveolar (FID, edem pulmonar, alveolite)
-Distrugerea patului alveolar: emfizem
-Ocluzia regională a căilor aeriene: BPOC, atelectazie
-Ocluzia regională a vaselor pulmonare: embolie, vasoconstricție
-Distribuția neuniformă a raportului V/Q
2. Alungirea traseului de difuziune:
-Îngroșarea membranei alveolo-capilare prin acumulare de lichid interstitial,
celule, țesut fibros interstițial, inflamație cronică alveolară, glicozilarea
proteinelor alveolo-capilare (DZ)
3. Modificarea cantității de Hb: anemie
4. Reducerea timpului de contact pulmonar poate fi cauzată de:

-Reducerea regională, severă, a ventilatiei
-Reducerea regională patului vascular pulmonar: în embolie pulmonară,
când același volum de sânge este repartizat unui teritoriu mai mic.
1. Rezerva de schimb alveolo-capilar – schimburile gazoase se realizează

în prima treime a timpului de contact a Hb din sângele capilar cu
aerul alveolar, in conditiile alterarii difuziunii prin membrana
alveolo-capilara, durata hematozei poate creste compensator
2. Cresterea frecventei ventilatorii - prin cresterea PAO2 si scaderea
PACO2
3. Cresterea debitului cardiac si vitezei de flux sangvin– cresterea
volumului de sange care perfuzeaza un teritoriu ventilat poate
accelera hematoza (in conditiile in care se poate utiliza si rezerva de
timp de schimb alveolo-capilar)
4. Cresterea numarului de eritrocite – in patologiile cronice, creste rata
de preluare a O2 alveolar si cedarea CO2
Hipoxemia și hipercapnia → stimulează cc. respiratori → hiperventilație

compensatorie → normalizare PaCO2 (datorită difuzibilității crescute a CO2).
În practică, tulburarea de difuziune alveolo-capilară nu e niciodată un element

patogenic singular: scăderea suprafeței de schimb presupune reducerea VA
(globale sau regionale) și lipsa de uniformitate a distribuției leziunilor
pulmonare determină alterarea V/Q.
Existența doar a tulburării de difuziune NU poate determina insuficiență

pulmonară.
Mecanisme fiziopatologie in afectiuni
pulmonare
Pneumonia
Trombembolia pulmonara
Astmul bronsic
Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO)
Pneumonia
Factori inductori ai procesului inflamator:
- Factori biologici – bacterii, virusuri, fungi, paraziti
- Factori chimici – inhalare de gaze toxice, continut gastric, acizi, baze etc
- Factori fizici - expunere la temperaturi ridicate, radiatii
- Factori autoimuni (b. autoimune)
Procesele inflamatorii afecteaza epiteliul bronsic, macrofagele alveolare,

endoteliul vascular cu acumularea de exudat alveolar si reducerea
schimburilor gazoase cu hipoxemie si hipercapnie.
Macrofagele alveolare stimulate recruteaza neutrofile si macrofage circulante

la locul leziunii cu eliberare locala de mediatori, proteaze, specii reactive de
oxigen si citokine care accentueaza procesul inflamator cu distrugerea sau
inducerea mortii programate a celulelor epiteliale alveolare.
Citokinele proinflamatorii (IL-1β, TNF-a, IL-1, IL-6, and IL-8) sunt crescute
atat in exudatul bronhoalveolar cat si sistemic
Pneumonia
-mecanisme moleculare-
Aparitia si rezolutia procesului inflamator este corelat cu stimularea

receptorilor din familia TLR:
TLR2 – mediaza sdr. de detresa respiratorie hemoragic
TLR3 – mediaza sdr. de detresa respiratorie indus de hiperoxie
TLR 4- rol in inducerea raspunsului inflamator sever
Receptorii din familia NLR (nucleotide-binding oligomerization domain like

receptors) sunt receptori similari TLR (recunosc patternuri moleculare
patogene) insa sunt localizati la nivel citosolic, intra in structura
inflamasomilor (complex macroproteic) cu rol in cresterea IL-1β and IL-18
• Ubiquitina – molecula reglatorie aflata in toate organismele eucariote
Procesele inflamatorii – activarea sistemului proteazic al ubiquitinei, cresterea

expresiei acesteia la nivelul celulelor alveolare de tip II
Cascada ubiquitinei presupune 3 etape de activare succesiva:

1. activarea ubiquitinei (E1 ubiquitina)
2. conjugarea ubiquitinei (E2 ubiquitina)
3. ligarea ubiquitinei (E3 ubiquitina)
Rezultatul este legarea ubiquitinei de diferite substraturi proteice prin resturi

de lizina, serina, treonina sau cisteina
Legarea unei singure molecule de ubiquitina de un substrat proteic (etapa 1)

presupune modificari functionale ale proteinei respective (reducere
functionala).
Legarea a multiple molecule de ubiquitina de un substrat proteic (etapele 2,

3) reprezinta o marcare a acestuia in vederea distructiei (formare de
proteazomi = molecula proteica marcata cu ubiquitine + proteaze)
Ubiquitina – reduce expresia ATPazei Na-K si activitatea acesteia prin legarea
de moleculele de ATP
- reduce expresia canalelor de Na epiteliale (ENaC) la nivelul
epiteliului alveolar (E3 ligaza Nedd4-2 )
- induce degradarea proteinelor IκB cu eliberarea de complex NF-κB
care la nivelul nucleului celular determina activarea unor domenii
genice implicate in raspunsul inflamator
- stimuleaza eliberarea de citokine prin actiuneaE3 ligazei Fbxo3
(degradeaza subunitatea Fbxl2 a E3ligazei care are efect
antiinflamator si antiapoptotic, blocand receptorii de tip Fas asociati
TNF)
In hipoxie scade expresia ENaC si ATP-aza Na-K este internalizata si degradata,

rezultand un Cl scazut al lichidului alveolar
Mediatorii inflamatori (TNFa, IL1, IL6, ) induc modificari ale hemostazei locale
la nivel pulmonar:
- Disfuncție endotelială cu dezechilibru între factorii pro-coagulanți și cei

anticoagulanți, prin prodominanța factorilor pro-coagulanți.
- Activează plachetele atat secundar disfunctiei endoteliale cat si secundar
sintezei de PAF (în țesuturile în care au loc procese inflamatorii sau indusa
de endotoxine)
- cresterea expresiei factorului tisular în monocite și macrofage, cu creșterea
nivelului circulant și activarea coagulării
- Alterarea proceselor anticoagulante: scăderea sintezei de trombomodulină,
antitrombină, proteina C
- Reducerea procesului de fibrinoliză. De exemplu, proteina C reactivă
facilitează interacțiunile monocit-celulă endotelială și promovează sinteza
PAI-1
Lezare pulmonară directă: afectează inițial suprafața epitelială (alveolară) a
membranei alveolo-capilare, cu reducerea functionalitatii acesteia
→ celulele alveolare tip II nu mai reabsorb apa → apa și proteinele se acumuleaza

in alveole→ edem → prezența de proteine și de detritus celular inactivează
surfactantul, astfel incat peretii alveolari se muleaza pe continului hidric si
pneumatizarea alveolara dispare (alveolele nu mai sunt ventilate)
→ repararea leziunii de către celulele alveolare tip II are întotdeauna o

componentă de fibroză
Lezare pulmonară indirectă: procesul inflamator afectează inițial suprafața

endotelială (vasculară) a membranei alveolo-capilare
→ alterare endoteliala cu cresterea permeabilitatii si fenomene de edem
pulmonar initial interstitial, apoi si alveolar
→ ocluzie capilară → frecvent procese trombotice locale, ocazional fenomene
de tip hemoragic
• ETAPE in evolutia pneumoniei:
- Inflamatorie ( ≥1 săpt după debutul disfunctiei respiratorii): leziune alveolara

- Stratul cel alv tip I este înlocuit cu membrane hialine, complement, fibrină și imunoglobuline
- Macrofagele eliberează citokine → influx de neutrofile
- Stres oxidativ → depleție de surfactant
- Suprafata de schimb este compromisă și alveola se umple de lichid → hipoxia locală →
alterare a raportului V/Q
- Eliberarea de mediatori vasomotori → vasoconstricție (preponderent)
- Proliferativă (săpt 2 – 3): regenerare epitelială realizată de celulele alv tip II → proliferare și
diferențiere în celule alv. tip I.
- În această etapă are loc un proces de reorganizare continuă a conținutului alveolar (lichid alv,
leucocite, fibrină, macrofage) si formare exuberanta de matrix în pereții alv lezați și îngroșati
(realizata de fibroblaști) → alterarea severă a difuziei
- Fibrotică (tardiva): sinteză și depunere de colagen de tip III → colagenul tip III se transforma
în colagen de tip I, mai rigid.
- Inhibitorii metaloproteazelor și colagenazele sunt enzimele ce limitează procesul de fibroză.
- Existența unor concentrații mari de procolagen in ser sau în fluidul intraalveolar la debutul
insuficientei respiratorii indica gradul de fibroproliferare inițială și este asociat cu un
prognostic rezervat
Consecinte fiziopatologice ale
pneumoniei
• Scaderea ventilatiei alveolare cu hipoxemie, hipoxie si hipercapnie
• Fenomene de sunt intrapulmonar dreapta-stanga cu scaderea
raportului V/Q (alveole perfuzate si neventilate)
• Scaderea difuziunii prin membrana alveolo-capilara (secundar
exudatului alveolar, edemului interstitial, modificarilor matricii
conjunctive interstitiale si alterarii membranei capilare)
• Tromboze arteriale pulmonare cu infarctizare secundara
• Procese de tip atelectatic prin blocarea lumenelor bronsice cu
continutul lichidian alveolar
• Raspuns inflamator sistemic, sepsis in cazul pneumoniilor severe
Particularitati in infectia cu coronavirus
• CoV vizeaza plamanii, organele imune, vasele mici de sange cu aparitia de disfunctie
respiratorie, imunodepresie si vasculita sistemica cu grade variabile de severitate pana la
deces (mortalitatea 2,15% cu o pondere pe sexe M:F de 2,7:1 si afectare prepoderenta a
adultilor peste 50 de ani – varsta poate varia in functie de rata de testare a populatiei
generale)
• CaV intra in celule in urma interactiunii dintre proteina S (spike) a CoV si receptorul gazda
ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2), determinand fenomene de down-regulation pe R
de tip ACE2, productie excesiva de ATII si stimularea AGTR1A (receptor 1A pentru ATII),
care duce la cresterea permeabilitatii vasculare pulmonare, care explica agravarea patologiei
pulmonare cand R de tip ACE2 scad
• in formele severe pacientii asociaza insuficienta renala (frecvent de cauza prerenala –

hipovolemie generata de deplasarea apei in interstitii)
• sunt comunicate afectari si ale altor tipuri de tesuturi: muscular (inclusiv miocard) cu
miozite si scaderea fortei de contractie musculare, hepatic (hepatocitoliza, icter mecanic
prin interesare preponderenta a colangiocitelor), renal (afectare renala intrinseca atat a
interstitiului cat si a celulelor tubulare), nervos (encefalopatii necrotico-hemoragice, nevrite
periferice).
• procese trombotice prin inducerea de leziuni endoteliale vasculare si activare imuna a

trombocitelor.
Prezenta de procese trombotice in circulatia arteriala pulmonara
Trombii pulmonari pot fi:

- dezvoltati in situ – asociati unor procese pulmonare de tip inflamator sau in
contextul unui status protrombotic sistemic (deficit de anticoagulanti,
deficit de fibrinoliza, alterari ale endoteliului vascular)
- migrati din alte locatii sistemice (emboli) – frecvent de la nivelul venelor
profude (ex - membre inferioare)
- tumorali – prin invazie vasculara in cadrul unui proces proliferativ
pulmonar
40% din pacienții cu tromboză venoasă profundă care NU au simptome

sugestive de embolie pulmonară au semne radiologice (CT pulmonar) de
embolie pulmonară.
Embolia pulmonară are consecințe directe respiratorii și hemodinamice; poate

fi indusa de vehicularea circulatorie de aer, grasime, lichid amniotic, etc.
1. Consecințe RESPIRATORII:
- Hipoxemia prin:
a) ventilarea unor teritorii alveolare nevascularizate - crește raportul
V/Q si “spațiul mort alveolar” (V/Q tinde la infinit în zonele
embolizate prin scaderea perfuziei la zero)
b) devierea sângelui spre alte teritorii pulmonare - creste perfuzia

acestora in conditiile pastrarii aceleasi ventilatii, cu scaderea raportului
V/Q si oxigenare inadecvata a volumului sangvin respectiv
c) scăderea debitului ventriculului drept (Vdr) – creste rezistența în a.

pulmonara, cu scaderea volumului de sange care participa la schimburile
gazoase
- Creșterea diferenței alveolo-arteriale a O2: PAO2 este normală

deoarece zonele embolizate sunt ventilate normal, dar PaO2 este scăzută
prin dispariția schimbului de gaze în teritoriul embolizat.
- Hipercapnie – in trombembolii majore, secundar scaderii intensitatii schimburilor

alveolo-capilare
- Hipocapnia – in forme minore de trombembolie, prin hiperventilația secundară indusa
de:
a) hipoxemie – sunt stimulati centrii respiratori, iar cresterea frecventei respiratorii in
teritoriile perfuzate normalizeaza mai repede CO2 decat O2 (are coeficient de difuziune mai
mare) cu posibilitate de instalare a hipocapniei
b) stimularea directa a receptorilor de iritație și vasculari în teritoriul embolizat. De aceea,
corecția PaO2 nu duce întotdeauna la dispariția hiperventilației, iar persistenta ei poate
duce la hipocapnie
Hipocapnia localizată (în zone în care Q este scăzută) → bronhoconstricția teritoriului
respectiv → redistribuirea V spre zonele cu Q mai mare → hipocapnia extremă poate
genera cobalare severa a bronhiilor cu modificari de tip atelectatic și șunt intrapulmonar
dreapta-stanga → agravarea hipoxemiei
Obs. La pacienții la care hiperventilația este foarte accentuată, hipocapnia se asociaza cu

cresterea PAO2 → această creștere poate normaliza PaO2dacă zona embolizată nu este
foarte extinsă.
- Scăderea capacității de difuziune prin:

- Scăderea suprafeței de schimb prin obstrucția fluxului capilar și scăderea
debitului cardiac
- Pierderea regională de surfactant
- Devierea sângelui catre teritorii adiacente → crește velocitatea sângelui in
teritoriile respective → scade timpul de contact intre eritrocit si alveola
- Bronhoconstricția prin:
- Eliberarea de substanțe bronhoconstrictoare de la locul de tromboză
(acetilcolină, histamină, serotonină, platelet-activating factor, prostaglandine
și kinine)
- Hipocapnia → bronhoconstricție → hipoxemie
- Deficitul de surfactant → colapsul alveolar → scade și mai mult ventilația
Deficitul de surfactant apare prin:
- Anomalia de schimb gazos (lipsa de oxigenare a celulelor epiteliale de
tip II)
- Inflamație
- Ischemie
- Tulburare de reperfuzie
- Șuntul fiziologic (mai ales în prezența unor emboli mari) poate apărea
prin:
- Devierea sângelui din zona embolizată:
- spre zone alveolare puțin sau deloc ventilate care devin perfuzate.
- deschide anastomoze arterio-venoase preexistente, care, la presiune
de perfuzie normală, sunt închise
- Recanalizarea trombilor înainte de înlăturarea detritusurilor celulare din
zona alveolară infarctizată → ameliorarea perfuziei în zone neventilate
→ șunt.
- Bronhoconstricție cu colabarea alveolelor si fenomene de tip atelectatic
- Infarctele pulmonare sunt rare (grație circulației colaterale)

2. Consecințe HEMODINAMICE:
a) Insuficienta cardiaca dreapta

• crește postsarcina pentru ventricului drept prin obstrucția embolică a a.
pulmonare si vasoconstricția inițiată de mediatorii vasoactivi eliberați din
celulele endoteliale și plachete (e.g. tromboxan A2 și serotonină) , cu
reducerea DC cand capacitatea de compensare ventriculara e depasita
Compensarea activitatii ventriculare este realizata prin activarea

neuroumorală – activarea sist renină–angiotensină, activarea simpatică,
secretie de ADH, alaturi de mecanismul Frank–Starling duc la cresterea
contractilitatii ventriculului drept
a) Insuficienta cardiaca dreapta
Depășirea mecanismelor adaptative ventriculare drepte apare prin:
- dilatarea excesivă a VDr (pres a P. >40 mmHg), peste rezerva de presarcina

- scaderea contractilitatii si debitului cardiac (scade aportul de O2 la
miocardul ventricular prin hipoxemie)
- cresterea tensiunii intramiocardice → scade aportul de O2 și creste necesarul
de O2
- instabilitate hemodinamică și risc crescut de aritmii (secundare scaderii
aportului si cresterii consumului de O2)
b) b. cronică tromboembolică pulmonară se caracterizeaza prin alterarea

funcțională a circulației pulmonare secundară modificărilor induse de
embolia acută, în care presiune sistolică în a. pulmonară < 25 mmHg (N:9-
18mmHg).
Apare prin:
- Persistența spațiului mort alveolar în zonele embolizate (vindecare
prin fibroză și dispariția patului vascular)
- Disfuncție ventriculara dreapta (scăderea rezervei contractile)
- Hipertensiunea pulmonară (HTP) de efort
c) Hipertensiunea pulmonară cronică constituita (HTPC) = presiunea arterială

medie în a.P. ≥ 25 mmHg.
Este o formă mai severă de b.cronică tromboembolică în care predomină
mecanismele care se opun rezoluției trombilor, cu liza incompletă a acestora.
Instalarea acesteia presupune cumularea de factori precum:

- Defecte de angiogeneză
- Inflamație sistemică, cu creșterea fibrinogenului, anomalii calitative
ale fibrinogenului și alterarea fibrinolizei
- Răspuns imun anormal la formarea cheagurilor (de exemplu, în
vasculite)
- Activarea celulelor endoteliale și mezenchimale indusă de hipoxie
- Status genetic pro-coagulant
Astmul bronsic
Astmul bronșic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene caracterizată prin
hiperreactivitate bronșică și un grad variabil de obstrucție a căilor aeriene.
Clasificarea fiziopatologică a astmului bronșic:
1. Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar și din
mastocite, bazofile, neutrofile, monocite și macrofage care însoțește răspunsul
limfocitar de tip T helper 2 (TH2)
Profil citokinic: IL-4, IL-5, IL-9 and IL-13
Include: - astmul alergic, cu debut în copilărie
- astmul de efort
- astmul indus de aspirină
2. Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic în care infiltratul inflamator este de

tip TH1 și TH17. Apare mai frecvent la adulți, fumători și se însotește de un
profil de citokine de tip TH1/TH17 (IFN-γ, TNF-β, IL-17, IL-21, IL-22)
- astmul cu debut tardiv
Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri de dg.
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza acuta-
a) Iritanții nespecifici stimulează:
→ eliberarea de acetilcolină din terminațiile neuronale, din celulele
epiteliale și din celulele inflamatorii → activare receptorii
muscarinici→ contracția fibrelor musculare netede → bronhospasm
→ secreție de mucus
→ rapid adapting stretch receptors (terminații non-mielinizate
conectate cu aferențe vagale (stimulate și de mediatorii inflamatori) →
contracția fibrelor musculare netede → bronhospasm
b) Alergeni
→ eliberează mediatori din mastocite (histamină, triptază, leukotriene și
prostaglandine care acționează direct asupra fibrelor musculare netede
bronșice → bronhospasm + secreție de mucus
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza acuta-
Consecințe:
- creșterea rezistenței la flux
- hiperinflația dinamică – cresterea volumului pulmonar la sfarsitul expirului

- determină o sarcină crescută a mm inspiratori care trebuie să depășească
presiunea pozitivă de la sfârșitul expirului, în condițiile în care lucrează la
volume pulmonare mari (apropiate de CPT) la care atât reculul elastic
pulmonar cât și cel toracic sunt îndreptate spre interior.
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza cronica-
• Rezoluția incompletă a inflamatiei: scăderea apoptozei eozinofilelor și
a activității limfocitelor NK în perioada de vindecare după puseul acut
inflamator secundar productiei scazute de lipoxina A si rezolvina →
continuarea procesului inflamator
• Remodelarea căilor aeriene: grosimea peretelui căilor bronșice este

proporțională cu severitatea și durata bolii.
a)Hiperreactivitatea bronșică se accentueaza prin:
- Hipertofia musculaturii netede a căilor aeriene secundară acțiunii
TGFb
- Îngroșarea laminei reticulare subepiteliale prin acțiunea TGFb și a
interleukinelor produse de limfocitele TH2 și TH1
- Depunere de matrix în peretele căilor aeriene și angio-geneză prin
acțiunea TGFb, VEGF
Astmul bronsic
- mecanisme patogenice in faza cronica-
b) Gradul de obstrucție bronșică creste prin productia de IL4, IL9 și IL13

→ determina metaplazie epitelială mucoasă, cu apariția de celule
producătoare de mucus în zone în care, în mod normal, nu sunt
prezente astfel de celule → creșterea producției de mucus → air
trapping și hiperinflație
c) Secundar leziunilor epiteliale crește eliberarea factorilor de creștere din

familia epidermal growth factors
d) Inflamația se extinde la căile aeriene mici

Astmul bronsic
- modificari functionale-
1. Sindrom obstructiv generat de bronhospasm, inflamație bronșică și secreție
de mucus.
Caracteristicile sindromului obstructiv în astmul bronșic sunt:
- reversibilitatea:
- Scăderea VEMS în criză. Intercritic, valoarea VEMS poate fi normală. CV
scade când crește VR.
- În formele inițiale de boală, administrarea de β-mimetice readuce VEMS
la valorile normale.
- variabilitatea:
- indicatorii de obstrucție bronsica sunt direct proportionali cu gradul de
inflamație bronșică
- evoluția funcțională se apreciază prin monitorizarea PEF (un astm bine
controlat terapeutic are variații diurne și săptămânale reduse)
Teste diagnostice: test de provocare bronșică: metacolină, efort etc

test bronhodilatator pozitiv - creștere de cel putin 12% sau
200 ml a VEMS față de nivelul bazal
Astmul bronsic
2. Cresterea rezistentei la flux, cu răspuns favorabil la bronhodilatatoare
3. Modificarea echilibrului acido-bazic:

- În criza de astm moderată: alcaloză respiratorie (prin hiperventilație)
- În criza severă de astm: acidoză mixtă:
respiratorie – hipercapnie secundar hipoventilatiei
metabolică: hipoxemia → hipoxie → acid lactic crescut
4. Hipersensibilitatea bronșică: răspuns amplu și rapid la expunerea la stimuli

nespecifici sau specifici în concentrație normală în mediul ambiant (expresia
reacției de degranulare a mastocitelor) - doza normală inhalată urmata de
scădere a VEMS
5. Hiperreactivitatea bronșică: scăderea a pragului de la care apare un răspuns

bronhoconstrictor la stimuli nespecifici, comparativ cu nivelul de substanță
inhalată (bronhoconstricție ușoară la persoanele sănătoase) - doză mică
inhalată urmata de scădere a VEMS
Astmul bronsic
Parametri spirometrici:
- Inițial CPT și VEMS sunt normale între crize
- In evolutie creste VR si scade CV (in special CV fortata); CPT poate creste in
cazul in care cresterea VR este mai mare decat scaderea CV .
- Raportul VEMS/CV este scazut prin reducerea VEMS, insa pe masura ce scade si
CV, raportul se poate ameliora.
NB: in expirul forțat, crește Raw și colapsul bronhiolelor mici se produce mai rapid
cu aparitia de air trapping, astfel CV scade mai mult decât în situația în care
expirul se realizează lent (CV - CVF este < 5%, diferenta crescand in boli
obstructive).
- Pe măsură ce boala evoluează:

- Peste un anumit nivel al creșterii VR, capacitatea de efort scade prin
fenomenul de hiperinflație dinamică.
- Răspunsul bronhodilatator scade prin permanentizarea procesului
inflamator și prin procesele de remodelare bronșică.
BPOC este o boala cronică pulmonară ce afectează predominant segmentului

bronșic distal prin:
- Bronșiolită obstructivă
- Emfizem și
- Hipersecreție de mucus (bronșita cronică)
BPOC: prezența unui VEMS/FVC < 0.70 post-bronhodilator care confirmă

persistența limitării fluxului de aer dacă se asociază cu simptome și/sau anamneză
de expunere la factori de risc
Contribuția relativă a acestor modificări la instalarea și tabloul clinic al BPOC

variază de la un pacient la altul, în funcție de afecțiunea inițială și de
particularitățile reactive ale pacientului.
-patogenie-
Factori de mediu (fumatul și poluanții): prezența particulelor/gazelor inhalate în

plămâni determină un răspuns inflamator cu creșterea numărului de
macrofage și neutrofile, eliberare de citokine, chemokine și elastaze ce
determină o inflamație cronică, caracterizată prin:
- cresterea stresului oxidativ

- edem și bronhoconstrictie
- hipersecreție de mucus/disfuncție ciliară + scăderea capacității de apărare
imună locală → infectii recurente → hipersecreție de mucus
- cresterea raportului proteaze/antiproteaze → distrucție de septuri
alveolare → emfizem
- remodelare bronșică → fibroză și îngroșare de perete bronșic
-patogenie-
Factori genetici:
- deficitul de a1-antitripsina – duce la exacerbarea elastolizei → distrucție

septuri alveolare → emfizem
(AT1): serin protează inhibitorie secretată de ficat care inhibă elastaza
produsă de neutrofile
- deficitul de elastină – elasticitate redusa a interstitiului pulmonar
- deficit al funcției ciliare – clearance scazut al microparticulelor inhalate si
mucusului bronsic
-patogenie-
BPOC cuprinde două fenotipuri clinice, în funcție de procesele fiziopatologice

ce domină procesului inflamator:
- Creșterea activității metaloproteazelor matriciale ( MMP) → distrugere

de septuri alveolare → lărgirea spațiilor aeriene distale + fenomene de
air trapping → alterarea difuziei
→ EMFIZEM
- Hipersecreție de mucus + stres oxidativ și fibroză → hipersensibilitate

bronșică → îngustare de căi aeriene mici
→ BRONȘITĂ CRONICĂ
-hipersensibilitatea bronsica-
Hipersensibilitatea bronșică (bronhoconstrictie la o cantitate normala de

stimuli nespecifici sau specifici) este explicată prin:
- Hipertrofia și hiperplazia fibrelor musculare netede, secundară
procesului inflamator
- Creșterea nivelului endotelinelor (secundară hipoxiei alveolare și

endoteliale pulmonare) → vasoconstricție, bronhoconstricție și activare
a fibroblaștilor
- Compromiterea barierei epiteliale

→ expunerea directă a terminațiilor nervoase la stimulii din mediu
(cu fenomene de bronhoconstrictie)
→ creste eliberarea de tahichinine (substanța P și neurokinina A) –
cu bronhoconstricție, atracție de celule inflamatorii si cresterea
secreției de mucus
-hipersensibilitatea bronsica-
Hipersensibilitatea bronșică are următoarele consecințe

fiziopatologice:
- creste sensibilitatea la iritanți respiratori: la contactul cu iritanți

respiratori, care la individul sănătos nu determină nici un efect,
poate apărea bronhospasmul
- reversibilitatea parțială a obstrucției: funcțional, pacienții cu BPOC

pot prezenta un grad de reversibilitate a obstrucției bronșice, dar
spre deosebire de astmatici, nivelul VEMS după administrarea de
bronhodilatator nu mai atinge valorile normale
-remodelarea cailor aeriene-
Remodelarea căilor aeriene presupune alterarea proceselor de vindecare și

cronicizarea inflamației
Creșterea cantitativă și modificarea calitativă a matricei extracelulare → fibroza

→ îngustarea căilor aeriene → scăderea ventilatiei si a raportului V/Q
- sinteză crescută de proteine matriciale în special în căile respiratorii
periferice (diametru < 2 mm) prin acțiunea TGF-β și a altor citokine
- blocarea degradării matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliză și
↑ acțiunii inhibitorilor de proteaze → înlocuirea fibrelor de elastină cu
fibre de colagen
- ↑ nivelului de fibronectina (ligand pentru moleculele de adeziune),
integrine și E cadherine → atracție continuă de celule inflamatorii →
cronicizarea inflamației
Consecințe fiziopatologice ale remodelarii cailor aeriene:
a) Obstrucție fixă a căilor aeriene:

- Hipertrofia și hiperplazia glandelor mucoase din submucoasă și
metaplazia mucoasă în căile centrale și periferice.
- Îngroșarea peretelui bronșic → dispare răspunsul favorabil la
bronhodilatatoare, obstrucția nu mai este parțial reversibilă după
administrarea de β-mimetice
b) Modificarea reactivității vasculare:

- Vasoconstricția reflexă în zonele de inflamație cronică → scade aportul
de celule progenitoare la plămâni → scade regenerarea zonelor
distruse
Consecințe fiziopatologice ale remodelarii cailor aeriene:
c) Hiperinflația:
- se estimează prin creșterea VR cu peste 120% față de normal
- pe măsură ce hiperinflația progresează, ↑ cantitatea de aer restantă în
plămâni la sfârșitul expirului forțat (crește VR)
- initial hiperinflatia contribuie la compensarea partiala a
obstructiei prin scaderea rezistentei la flux (caile aeriene au un
calibru mai mare)
- in timp prin scaderea progresiva a CV, mecanismul se transformă
în mecanism patogenic.
- determina aplatizarea diafragmului cu scaderea eficientei miscarilor
respiratorii
-mecanisme de aparitie a dispneei-
În BPOC, se pierd fibre de elastină și se modifică matrixul extracelular →

atasarea fibrelor de elastină la celulele epiteliale și la structurile matriciale
scade până la dispariția completă a ancorării fibrelor
→ căile aeriene periferice se închid precoce în expir
→ aerul rămâne blocat în alveole (air trapping) → hiperinflația statică
(crește VR) → dispnee în repaus
Procesul inflamator endobronsic → crește rezistența la flux → crește travaliul

respirator → dispnee
Hiperinflația statică determinată de fenomenul de air trapping se determină

prin creșterea VR.
-mecanisme de aparitie a dispneei-
La efort, pacientii cu BPOC prezinta o limitare a fluxului expirator, ceea ce

previne eliminarea completă a aerului înainte de inițierea următorul
inspir → volumul pulmonar end-expirator creste în timpul efortului
→ scade capacitatea inspiratorie și volumul curent
Astfel la hipeinflatia statica din BPOC se poate adauga in timpul efortului si o

componenta suplimentara de hiperinflație dinamică, ceea ce explică
agravarea dispneei la efort la pacienții cu BPOC.
-modificari functionale in formele cu dominanta bronsitica-
Inițial: sindrom obstructiv + hipersensibilitate bronșică
a) Obstructie fixa predominant distală: scade progresiv VEMS și

VEMS/CVF, scădere preferențială a debitelor corespunzătoare finalului
expirului (MEF50, FEF 25-75CV)
b) Hipersensibilitate bronșică crescută: accentuarea scăderii VEMS în

puseele de acutizare, cu parțială reversibilitate (variația VEMS > 12% la
administrarea de bronhodilatatoare)
c) Hiperinflația – cresc VR și a raportului VR/CPT, scade VEMS (scade

amplitudinea miscarilor respiratorii)
-modificari functionale in formele cu dominanta bronsitica-
d) Crește Raw - semn de severitate, cauza principală a hiperinflației și a

creșterii VR
Tardiv - proces dominant este cel de remodelare a căilor respiratorii :

→ fibroza pulmonara, colabarea alveolara si tonusul colinergic crescut
→ Raw și hiperinflație accentuată (poate creste inclusiv CPT)
conduc la disfuncție ventilatorie severă, fixă, fără ameliorare
semnificativă la bronhodilatatoare
-modificari functionale in formele cu dominanta emfizematoasa-
Caracteristica principala: inchiderea prematură a căilor aeriene în expir

(fenomenul de air trapping):
- scad atât VEMS cât și CV, raportul VEMS/CV poate să se apropie de valorile
normale
- cresc CRF (VER+VR) si CPT prin cresterea VR – colaps precoce al
bronhiolelor mici
• Scade suprafața alveolara → alterarea transferului gazos → scăderea DLCO

(element de diagnostic caracteristic pentru emfizem)
• Sunt distruse septurile inter-alveolare → scade reculul elastic pulmonar →

crește complianța statica
• Scade toleranța la efort prin cresterea travaliului respirator

• Se agraveaza fenomenul de air trapping prin hiperinflatie dinamică (scade
capacitatea inspiratorie la efort prin creșterea volumului pulmonar la
sfârșitul expirului)
Efectul acestor procese fiziopatologice il reprezinta scaderea accentuată a

PaO2 la efort
Emfizemul cu predominanța apicală: secundar expunerii la fumat/poluanți

(particule si substante toxice din fumul de tigară persistă mai mult timp în
zonele cu ventilatia mai mică și clearance limfatic mai redus)
- scade preponderent DLCO și mai puțin VEMS pentru că, în pozitia sezândă în
care se fac aceste determinări:
- scade perfuzia apicală (gravitational)
- nu pot fi recrutate multe capilare suplimentare din baze, deoarece
aceste capilare sunt bine perfuzate și în mod normal
- ventilația apicală contribuie mai puțin la ventilația totală decât cea
bazală pentru că volumul pulmonar și posibilitatea de expansiune
pulmonară sunt mai reduse
Emfizemul cu predominanța bazala (zone cu V/Q <1 ): emfizemul secundar

deficitului de ά1AT (emfizemul discordant), la nivelul bazelor ajung mai
multe neutrofile în procesele inflamatorii, este secretată mai multă elastază
- Scădere mai marcată a VEMS decât a DLCO

- Menținerea DLCO in fazele initiale se poate explica prin recrutarea de
capilare neperfuzate în teritoriile (normal ventilate) din apex prin
creșterea presiunii de perfuzie la acest nivel secundară emfizemului
bazal.
-modificari ale gazelor sangvine-
Pacienții cu bronșită cronică ( “blue bloater”) prezintă:

- scădere marcată a V/Q → scăderea PaO2 și creșterea PaCO2 → hipoxemie cu
hipercapnie
(administrarea de O2 poate creste schimburile gazoase in zonele cu
ventilatie scazuta, care nu sunt transformate in zone de sunt fiziologic)
- hipoxie alveolară prin hipoventilatie → vasoconstrictie → HTP →

accentuează alterarea schimburilor gazoase → scade PaO2, crește paCO2
- creștere a spațiului mort alveolar → crește paCO2

-modificari ale gazelor sangvine-
Pacienții cu emfizem (“pink puffer” normocapnic) prezinta:
- scadere atat a ventilatiei cat si a perfuziei (sunt distruse în proporții

aproximativ egale suprafața alveolară și patul capilar) → raportul V/Q
rămâne mai apropiat de valorile normale atât în teritoriile afectate, cât și în
cele indemne
- compensare a hipercapniei prin creșterea ventilației/minut și prin
redistribuirea perfuziei → atenuează distribuția neuniformă a raportului
V/Q → PaO2 mai puțin scăzută în repaus
- fenomene de air trapping (caracteristic emfizematoșilor) → hiperinflație
dinamică accentuată → scăderea paO2 la efort
- scăderea DLCO și pierderea rezervei de timp de contact la nivel alveolar în
timpul efortului (prin creșterea frecvenței respiratorii) determină scăderea
paO2 la efort

Curs

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fiziopatologia insuficientei

Incapacitatea aparatului respirator de a asigura

• Hipoxie – reducerea O2 tisular

• Hipoxemie – reducerea O2 in sange

• Hipocapnie – reducerea CO2 in sange

• Hipercapnie - cresterea CO2 in sange

- Hipoxia HIPOXEMICĂ: presiune arterială a O2 (PaO2) scăzută, instalată prin:

- Hipoxia ANEMICĂ: scăderea capacității de transport a O2 de către hemoglobină prin:

2. este indusă NO sinteza - NO este un competitor al oxidazei citocromului C, cu

3. este stimulată sinteza factorilor induși de hipoxie (hypoxia-inducible factors,

d) crește expresia VEGF → induce angiogeneza și neoformarea vasculară (în

e) scade metabolismul aerob prin creșterea transcripției PDK1 (piruvat

2. Tip 2 (hipercapnic/ventilator) - PCO2 > 50 mmHg la respiratia

3. Tip 3 (peri-operator) – mecanism comun cu tipul 1, e considerat

4. Tip 4 (soc) – secundar decompensarii cardiovasculare

Fiziopatologic - in functie de modificarea nivelului sanguin al O2 si CO2,

A. Hiperventilatia – este indusa de stimularea de catre hipoxemie a

- cresterea progresiva a frecventei respiratorii poate reduce ventilatia

Daca volumul/min este 6l/min, la o frecventa de 10 respiratii, VC=600ml

Dacă se modifică frecvența respiratorie la 30 respiratii/min → aceiași

Pentru a ameliora nivelul de ventilatie alveolara si a pastra nivelul VC se poate

- hipoxia renala stimuleaza sinteza de eritropoietină → efect periferic

- in conditii de hipoxie renala scade funcția tubulara de concentrare a

In conditii de hiperventilatie se poate instala hipocapnia → scade formarea de

Transferul O2 din alveolă în capilarul pulmonar e menținut până la încărcarea

Temperaturile scazute (la altitudine) pot si ele determina o deplasare a curbei

Creste activitatea simpatica – cresc frecventa cardiaca, debitul cardiac si

Scăderea nivelului de O2 tisular determina:

! In mod normal scaderea presiunii alveolare a O2 (PAO2) e corelata cu

Cresterea productiei de CO2 poate duce la cresterea pasagera a PaCO2 , insa

- patologii musculare ce interesează m. respiratori: distrofie musculară

- tratament cu corticosteroizi, prin scăderea sintezei proteice, creșterea

- intreruperea transmiterii impulsului nervos la mușchii respiratori (lezarea

- afecțiuni ale plăcii neuromusculare: miastenia gravis, tratament cu

- Sindrom restrictiv cu scăderea CPT (CPT este rezultanta echilibrului

- Creșterea VR – prin scaderea fortei de contractie a m. respiratori

- Modificări determinate de trecerea din ortostatism în

- Obstrucția căilor aeriene înalte:

- sindrom obstructiv prin obstructia cailor aeriene, cu reducere a debitelor

- sindrom restrictiv prin scăderea expansiunii toracice în inspir (la

- mecanica anormală a toracelui poate crea o mișcare necoordonată a

Cauze – c) scaderea activitatii centrilor respiratori apare in:

- Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare) : inflamatorii, vasculare, tumorale,

- Administrarea abuzivă de substanțe farmacologice: analgezice cu acțiune

- Alcaloza metabolică severă

- scaderea frecventei repiratorii cu hipoventilatie alveolara;

- reducerea raportului ventilatie/perfuzie prin scaderea ventilatiei;

- sindrom restrictiv prin reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii

- atelectazii și pneumonii de aspirație (prin deficitul de coordonare a

- sdr de apnee de somn de tip central (prin accentuarea

Fiziologic, trecerea de la ortostatism la clinostatism, determina ascensionarea

Respirația la volume pulmonare mici determină închiderea precoce a căilor

Presiunea pozitivă de la sfârșitul expirului echivalează cu fenomenul de

- Somnul scade reglarea voluntara a respiratiei prin reducerea impulsului

- Somnul creste rezistența la flux dezvoltată în căile aeriene superioare prin

- Somnul scade sensibilitatea chemoreceptorilor la hipoxemie și

- Somnul modifica modelul de activare a musculaturii respiratorii: în

Reprezinta modificari patologice:

- Infiltrarea subcutană și musculară cu țesut adipos si deficitul de relaxare

- închiderea precoce a alveolelor din baze (air trapping-hiperinflatie dinamica)

Disfuncția diafragmului apare prin:

Creste productia de leptina cu hiperleptinemie → rezistenta la leptina

Sdr de obezitate-hipoventilație se referă la apariția hipercapniei