LP 2 Sem II, (08 12.

martie 2010)

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR IN INFECTII STREPTOCOCICE 1. Diagnostic bacteriologic direct (izolare, identificare, antibiograma), 2. Diagnostic bacteriologic indirect (Diagnostic imunologic): raspunsul imun al organismului la infectii streptococice. GENERALITATI Genul Streptococcus este reprezentat de coci Gram pozitivi, alungiti, ovoidali, dispusi in perechi sau lanturi scurte, nesporulati, imobili, facultativ anaerobi, catalaza negativi (lipsiti de citocromi si catalaza), cu necesitati nutritionale complexe. Din punct de vedere taxonomic, streptococii apartin familiei Streptococacceae, care inglobeaza 7 genuri: - Streptococcus, - Enterococcus, - Aerococcus, - Gemella, - Leuconostoc, - Pediococcus, - Lactococcus. Criterii de clasificare: 1. Tipul de hemoliza: - Streptococi beta hemolitici: produc hemoliza completa, clara, tip beta (), caracteristica speciilor cu potential patogen, - Streptococi alfa prim hemolitici: produc hemoliza (') incompleta, cu aspect voalat, caracteristica Streptococului de grup B/ Streptococcus agalactiae, - Streptococi alfa hemolitici: produc hemoliza partiala, incompleta, cu tenta verzuie, (hemoliza viridans (specifica streptococilor viridans si pneumococului), - Streptococi nehemolitici. 2. Structura antigenica/ clasificare Lancefield, bazata pe natura antigenului polizaharidic din peretele celular (antigen specific de grup): - cel mai important criteriu din punct de vedere clinic si epidemiologic, - streptococii se impart in grupe serologice, notate: A-H, K-V, - Grupul serologic A este cel mai important din punct de vedere al patogenitatii. Se imparte la randul sau in peste 80 serotipuri, pe baza antigenelor specifice de tip (proteinele M si T), - Grupurile serologice C, G, B, D, F sunt prezentate in ordinea frecventei,

Streptococii lipsiti de antigen de grup, numiti streptococi negrupabili (nu sunt inclusi in clasificarea Lancefield): streptococii viridans si Streptococcus pneumoniae (pneumococul), In diagnosticul de rutina in laborator, clasificarea streptococilor se realizeaza printr-o combinatie de criterii: tipul hemolizei, structura antigenica, caracterele culturale si biochimice. Streptococii sunt implicati intr-o multitudine de boli, patogenitatea lor fiind complexa: capacitatea de multiplicare, proprietati invazive, producerea de enzime si toxine, producerea de autoanticorpi si boli autoimune, complicatii imunologice cu efect intarziat/ efecte tardive. Infectiile streptococice pot fi grupate astfel: - infectii localizate la porta de intrare: * infectii cu poarta de intrare respiratorie: angina streptococica, scarlatina, infectii in sfera ORL (otita, otomastoidita), meningita, pneumonii, bronhopneumonii, * infectii cu poarta de intrare cutanata: streptodermii (focare familiale- cu caracter epidemic), erizipel, impetigo, intertrigo, pemfigus, cu complicatii supurative: celulite, flegmoane, abcese, fasceita necrozanta, * infectii cu poarta de intrare genitala: post abortum, post- partum, febra puerperala, - infectii generalizate: septicemii, - infectii produse de streptococi lizogenizati (tulpini de streptococ producatoare de eritrotoxina, toxina A/ cytotoxina, in urma transferului de gene (tox+) ce codifica sinteza acestor toxine, prin intermediul bacteriofagilor): scarlatina, sindromul de soc toxic streptococic, - complicatii tardive nesupurative: sindrom post- streptococic minor, reumatism acut articular, cardita reumatismala, glomerulonefrita acuta post-streptococica . Tipuri de prelevate patologice, in functie de tipul si localizarea procesului infectios: - exudat faringian, nazal, sputa, secretii conjunctivale, otice, puroi, secretii vaginale, urina, sange, LCR, lichide de punctie sinusala, peritoneala, articulara, pleurala etc. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DIRECT: 1. Norme de recoltare: - recoltare cat mai aproape de debutul bolii, - inaintea administarii de antibiotice, - ex faringian se recolteaza dimineata, inainte de ca pacientul sa manance, inainte de a se spala pe dinti sau de a face gargarisme cu substante antiseptice, - respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie in recoltarea produsului patologic, - folosirea echipamentului de protectie pentru prevenirea contaminarii personalului de laborator, 2. Transport rapid (max 1 2 ore) si utilizarea mediilor de conservare si transport: Stuart, Amies, Pike (mediu de imbogatire si selectiv, numai pentru izolarea Str. Beta hemolitic grup A/ Str. pyogenes in perioada de triaj epidemiologic

al anginelor streptococice in colectivitati: bulion glucozat 0,2%, hematii de berbec, azida de sodiu si cristal violet, care inhiba stafilococul si bacilii Gram negativi) 3. Examen macroscopic al prodului patologic: aspectul purulent, culoare, miros, consistenta etc., 4. Examen microscopic: - examinarea unui frotiu colorat Gram din scretie faringiana (de ex.) pune in evidenta prezenta cocilor Gram pozitivi alungiti, in diolo, lanturi scurte, dar nu ofera nicio relatie despre caracterele de patognitate; pot fi streptococi viridans, saprofiti. Singurul diagnostic bacteriologic care se pune pe frotiu colorat Gram este prezenta asocierii fuzo- spirilare (bacili fuziformi + bacili spiralati Gram negativi, anaerobi) care determina angina ulcero-necrotica Plaut- Vincent. 5. Detectie directa in produs patologic a antigenului de grup A, ce apartine Str. beta hemolitic grup A/ Str. pyogenes. Exista kituri comerciale pentru aceasta detectie. Alte metode: ELISA, latex- aglutinare, co- aglutinare. Aceste teste au doar valoare orientativa, diagnosticul bacteriologic se impune in toate infectiile streptococice. 6. Insamantarea produselor patologice. Izolare bacteriana. - medii de cultura: streptococii necesita pentru dezvoltare medii cu sange (le lipseste catalaza). Se utilizeaza medii imbogatite cu glucoza (le stimuleaza inmultirea), si cu lichide organice (sange iepure, cal, berbec, lichid de ascita, care asigura aportul de aminoacizi si vitamine). * medii de cultura solide pentru izolarea streptococilor: - geloza/ sange berbec 5-10%, - mediul SSP (mediu selectiv pentru streptococ si pneumococ, care contine geloza, acid nalidixic, cristal violet, glucoza, sange defibrinat de berbec) * medii de cultura lichide pentru izolare streptococi: - bulion glucozat 0,2%, - bulion Todd- Hewitt. Exudatele faringiene recoltate se pot insamanta in prima zi in mediul Pike (imbogatire streptococi beta hemolitici), si se incubeaza 4 ore pana la 24 ore, la 37 C. Apoi se descarca pe placi de geloza sange, cu incubare 18- 20 ore la 37C, in atmosfera imbogatita cu 5-10% CO2. 7. Identificare bacteriana: * pe baza caracterelor culturale: - Caractere culturale: pe mediu geloza- sange berbec, streptococul se dezvolta sub forma de colonii mici, transparente sau translucide, bombate, cu marimea de la un varf de ac la 0,5- 1 mm, cu zona larga de hemoliza completa, , in jur (hemoliza depaseste de 2-4 ori diametrul coloniei). - Coloniile pot avea mai multe aspecte: colonii mucoase M (rotunde, convexe, mucoase, cu tendinta la confluare), colonii matt (plate, cu suprafata mamelonata, translucide, confluente), colonii glossy (mici, rotunde, lucioase, cu centrul ridicat, consistenta apoasa), colonii R (rugoase, plate, margini neregulate).

- Primele 2 tipuri de colonii sunt caracteristice streptococilor virulenti, iar ultimele apartin streptococilor lipsiti de antigen M (necapsulati, nevirulenti). Aceste aspecte culturale variaza in functie de mediul utilizat si atmosfera de incubare. - In cursul insamantarii, pe laturile poligonului obtinut in urma dispersiei, trebuie intepat mediul de cultura cu ansa, in profunzime, astfel incat, actiunea hemolizinei O sa fie stimulata, in atmosfera anaeroba (streptolizina inactivata de prezenta oxigenului). - Caractere culturale in mediu de cultura lichid (bulion glucozat 0,2%), dupa incubare 18-20 ore la 37C, streptococii se dezvolta sub forma de depozit grunjos, pe fundul tubului si pe peretii acestia, lasand mediul clar deasupra. * pe baza caracterelor biochimice: - Testul sensibilitaii la bacitracina: metoda simpla, care diferentiaza streptococii piogeni/ grup A (bacitracina- sensibili) de celelalte grupe de streptococi beta hemolitici, grup non-A (bacitracina- rezistenti). Procent subunitar de tulpini de Streptococi beta hemolitici grup A sunt rezistenti la bacitracina si exista tulpini de streptococi beta hemolitici grup non- A sensibili la bacitracina (exceptii). Tehnica: pe o placa cu mediu geloza- sange se efectueaza cu ansa bacteriologica sectoare de cultura pura, prin insamantare striu langa striu, dens (dintr-o singura colonie caracteristica de streptococ beta hemolitic se obtine un sector). In mijlocul sectorului se aplica un disc de bacitracina si se incubeaza placa la 37C, pana a doua zi. Daca tulpina de cercetat apartine grupului A, cresterea culturii va fi inhibata in jurul discului de bacitracina pe o suprafata cu diametrul de cel putin 10 mm. Daca cresterea bacteriana se produce pana in marginea discului de bacitracina (tulpina este rezistenta), aceasta nu apartine grupului A, ci altui grup serologic. - Testul PYR pozitiv (streptococul beta hemolitic grup A/ Streptococcus pyogenes este producator de pirolidonil- amidaza). - Rezistenta la trimethoprim- sulfamethoxazol: diferentierea intre streptococii beta hemolitici grupurile A si B (rezistenti) de streptococii beta hemolitici ce apartin grupurilor serologice C si G (sensibili). - Testul CAMP: test de identificare a tulpinilor de Streptococ grup B (Streptococcus agalactiae). Str grup B prezinta pe mediu geloza- sange berbec, o hemoliza incompleta, tip ', care, in prezenta hemolizinei B stafilococice (determina hemoliza incompleta, tip , cald-rece, la stafilococ) are loc insumarea efectelor celor doua hemolizine (care, separat determina hemoliza incompleta) ducand la aparitia hemolizei complete tip . Se efectueaza un sector de cultura pura de Str. Grup B in centrul caruia se plaseaza un disc de hartie de filtru imbibata cu hemolizina B stafilococica: in jurul discului, dupa 18-20 ore de termostatare, apare un halou de hemoliza completa, . - Producerea de pigment: Streptococii de grup B, au capacitatea de a produce un pigment portocaliu, carotenoid, in geloza Columbia. - Diagnostic diferential intre Str. beta hemolitici gr. B Str. beta hemolitici gr. D: - insamantarea pe mediu cu bila/ esculina: Str. grup B- cresc pe mediu cu bila, dar nu hidrolizeaza esculina. Str. grup D- cresc pe mediu cu bila si hidrolizeaza si esculina.

- Diagnostic diferential Str. Grup D- Enterococi: Enterococii: - cresc pe medii hiperclorurate/ 6,5% NaCl; - rezista 30 min la 60C; - sunt rezistenti la oxacilina, - se dezvolta la 45C. Str grup D: cresc pe mediu cu bila, hidrolizeaza esculina, dar nu cresc pe mediu hiperclorurat/ 6,5% NaCl. * pe baza caracterelor antigenice: Determinarea grupului serologic, se face prin reactii de aglutinare (latexaglutinare, co- aglutinare) sau reactii de precipitare. Aceste reactii antigenanticorp impun contactul direct dintre antigenul de grup (polizaharidul C) si anticorpul omolog (ser anti- grup A, B, C, F, G etc). Deoarece antigenul de grup se gaseste in profunzimea peretelui celular al streptococilor, trebuie extras fie chimic (extractie cu HCl la cald), fie enzimatic. - Reactia de precipitare: metoda Lancefield este o reactie de precipitare in inel, in care, se pune in contact Ag de grup (polizaharidul C, extras cu HCl la cald) cu seruri anti- streptococice specifice de grup. Este o metoda rar utilizata, pentru ca exista tehnici mai simple si mai precise. - Reactii de aglutinare: dupa testul sensibilitatii la bacitracina, sunt cele mai frecvent utilizate teste. a) reactia de latex- aglutinare: reactie de aglutinare pe lama, in care, Ac specifici de grup au ca suport, particule inerte de latex- polistiren. Antigenul de grup extras enzimatic, in contact cu Ac specific de grup vor produce in cateva secunde, pana intr-un minut, o reactie de aglutinare vizibila cu ochiul liber pe lama. b) metoda co- aglutinarii (testul STREPTIC): este tot o reactie de aglutinare pe lama, in care, serurile anti- streptococice specifice de grup (Ac) sunt reprezentate de imunglobuline IgG, cuplate cu suspensie de Staphylococcus aureus. Pe fragmentul Fc al IgG, exista receptorul pentru proteina A stafilococica. La nivelul fragmentului Fab se cupleaza specific polizaharidul C, antigenul specific de grup streptococic (Ag). Reactia are loc pe lama, intre cele doua componente, Ag/Ac, si devine vizibila in mai putin de 1 min. Vizualizarea reactiei se imbunatateste prin contributia suspensiei de stafilococ sau prezenta particulelor de latex. - Streptococcus pyogenes se imparte in serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 80) prin reactia de precipitare in tuburi capilare si pe baza antigenelor proteice T (28 serotipuri), prin reactii de aglutinare pe lama. Aceste incadrari in serotipuri se fac doar in centre nationale de referinta, in scop epidemiologic (se determina fluctuatia serotipurilor intr- o anumita perioada de timp si intr-o anumita zona geografica, precum si filiatia cazurilor intr-un focar). - Teste imunologice: teste rapide de identificare a Ag streptococice direct in produs patologic, in mai putin de 10 min. Desi sunt specifice si sensibile, nu pot inlocui metoda clasica a diagnosticului bacteriologic direct. 8. Antibiograma: streptococii piogeni isi mentin sensibilitatea cunoscuta la penicilina, dar s-au descris tulpini cu toleranta la penicilina G (inhibate dar nu

distruse de penicilina G, necesita dze mai mari de antibiotic). Pentru pacientii cu alergie dovedita la penicilina, se recomanda tratamentul cu macrolide (eritromicina, claritromicina, azitromicina). Se descriu azi, tulpini de Streptococcus pyogenes rezistente la eritromicina. Asadar, este din ce in ce mai utila antibiograma, datorita necesitatii alegerii clasei de antibiotic si evitarea unui tratament la care tulpina incriminata poate fi rezistenta sau toleranta. In general, antibiograma se face in scop epidemiologic, de incadrare a unei tulpini in antibiotip. DIAGNOSTIC SEROLOGIC: datorita faptului ca in evolutia complicatiilor post- streptococice tardive, germenii nu se mai izoleaza in cultura, se urmareste determinarea anticorpilor antistreptococici, prin teste serologice. Se pun in evidenta anticorpii prezenti in ser atat fata de componentele endocelulare, cat si fata de produsii extracelulari, streptococici. REACTIA ASLO: Reactia de seroneutralizare este utilizata in Diagnosticul microbiologic indirect. Reactia ASLO se pracica pentru: diagnosticul serologic al infectiilor streptococice si post- streptococice, diagnosticul complicatiilor tardive post- streptococice, urmarirea evolutiei unei infectii streptococice, urmarirea eficientei tratamentului. * O reactie ASLO (-) nu infirma diagnosticul de infectie streptococica. * In 80% din cazurile de infectii streptococice reactia ASLO este pozitiva, * In 20% dintre infectiile streptococice reactia ASLO este negativa - cauze: infectii cu tulpini de Streptococcus pyogenes slab productive sau neproductive de streptolizina O, infectii in organisme imunodeprimate, in cazul in care tratamentul antibiotic este instituit foarte precoce, in sangele bolnavului exista mucine care blocheaza anticorpii antistreptolizina O, determinand reactii ASLO fals negative. * Reactii ASLO fals pozitive cauze: - prezenta in serul bolnavilor a unor inhibitori nespecifici ai streptolizinei O, si - lipoproteine, in boli asociate ca: hepatite, nefroze, boli autoimune (lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoida), tuberculoza etc. Pentru a indeparta inhibitorii nespecifici, care determina reactii fals pozitive, o etapa obligatorie a reactiei ASLO este tratarea serului de bolnav cu solutie 0,4% Rivanol, care precipita si - lipoproteinele. Aceste precipitate se inlatura prin centrifugare. - alta sursa de reactii fals pozitive, o constituie suprainfectarea serurilor de bolnav cu Pseudomonas sau Bacillus, care elaboreaza enzime ce oxideaza streptolizina O si o inactiveaza. Streptolizina O este oxigen labila; in forma inactivata nu actioneaza asupra hematiilor si reactia se interpreteaza ca fals pozitiva.

PRINCIPIU: dozarea anticorpilor antistreptolizina O se bazeaza pe efectul neutralizant al acestora asupra streptolizinei O (hemolizina O). Seroneutralizarea streptolizinei O (SLO) prin existenta in ser a antistreptolizinei O, este vizualizata prin absenta hemolizei unor eritrocite test, care constituie substratul celular indicator. In absenta anticorpilor antistreptolizina O, streptolizina O isi exercita efectul litic pe hematii, efect tradus prin prezenta hemolizei. MATERIALE SI REACTIVI NECESARI: - ser de cercetat (sau seruri- pereche, recoltate la interval de 2 saptamani), - SLO liofilizata (standardizata de catre producator), - Sange defibrinat de iepure/ berbec, - Solutie salina izotona, solutie de Rivanol 0,4%, - Eprubete, pipete gradate, - Baie apa, centrifuga. TEHNICA DE LUCRU: * prima etapa a reactiei ASLO: - serul de bolnav recoltat in conditii sterile, se inactiveaza 30 min la 56C si se trateaza cu Rivanol 0,4%, pentru indepartarea inhibitorilor nespecifici, - se efectueaza dilutia 1/ 10 a serului si se mentine 30 min la 56C, - se realizeaza dilutii succesive, binare, de ser si se pun in contact cu SLO (cantitate constanta, cate 0,5 mL/ tub); - se agita tuburile si se mentin 15 min la 37C (REACTIA DE NEUTRALIZARE), * a II-a etapa a reactiei: - se adauga suspensia de hematii (5%), cantitate fixa, 0,5 mL in fiecare tub, - se agita pentru omogenizare si se incubeaza 45 min la 37C plus peste noapte la 4C, - citire finala a doua zi. Schema reactiei ASLO: Dil. ser 1/100 1/ 500 Ser dil 1 0,8 0,6 0,4 0,3 1 0,8 0,6 0,4 bolnav NaCl 0,9% 0,2 0,4 0,6 0,7 0,2 0,4 0,6 SLO 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 15 min la la baie de apa, 37C (reactia de neutralizare) Hematii Iepure 5% Unitati ASLO/mL TITRUL 0,5 100 0,5 125 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 625 0,5 833 0,5 125 0

0,2 0,8 0,5 0,5 2500

45 min la baie de apa 37C 166 250 333 50 0

Titrul este dat de tubul cu dilutia cea mai mare de ser de testat in care lipseste hemoliza, ceea ce exprima prezenta unei cantitati suficiente de anticorpi ASLO, capabili sa neutralizeze intrteaga cantitatte de SLO din amestec. INTERPRETARE: daca infectia streptococica (cu streptococ beta hemolitic grup A) a fost corect tratata se ajunge la sterilizarea bacteriologica a bolnavului si la scaderea in timp a titrului anticorpilor ASLO, pana la valori normale (0- 200 UI/mL), titruri crescute de anticorpi, persistente, urmarite in dinamica, corelate si cu alte teste imunobiologice, precum si cu aspectul clinic, atrag atentia asupra unor complicatii post streptococice, ca Sindrom poststreptococic (reumatism articular acut, cardita reumatismala, glomerulonefrita acuta).

Control de calitate: Martor pentru hematii, tub martor pentru SLO. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL STREPTOCOCILOR NEGRUPABILI 1. Streptococii viridans denumiti si streptococi orali, sunt comensali ai cavitatii bucale, intestinului, pielii, cailor genitale. Printre speciile care joaca un rol etiologic important in formarea cariilor dentare si a paradontopatiilor se numara Str. mutans, Str. sanguis, Str. anginosus (milleri). Acesta din urma este frecvent implicat in infectii supurative: abcese pulmonare, pleurezii purulente, peritonite, artrite, infectii neonatale (meningite, septicemii). Streptococii viridans sunt considerati factori etiologici ai endocarditelor subacute, pe locul intai sau locul doi, dupa stafilococ. Patrund in sange in urma extractiilor dentare, interventiilor chirurgicale in sfera ORL sau maxilo- faciala, dupa care se grefeaza la nivelul valvelor cardiace (pe fond de cardiopatie valvulara) sau pe proteze valvulare. Izolarea streptococilor viridans se face din hemoculturi. Diagnosticul este exclusiv bacteriologic, doar cand izolarea lor s-a facut din prelevate normal sterile (sange, lichide de punctie). Izolarea se face mediu solid geloza (brain- heart- infusion/ BHI, Columbia)- sange berbec 5-10%. Incubare 18-20 pana la 48 ore, in atmosfera aeroba, imbogatita cu 5-10% CO2 sau anaerobioza. Sunt foarte utile sistemele automate de izolare BACT/ALERT, BACTEC. Identificarea pe baza caracterelor culturale, evidentiaza prezenta coloniilor pulverulente, cat varful de ac, cu hemoliza , cu tenta verzuie. Lipsa antigenului specific de grup/ polizaharidul C, nu permite incadrarea intr-un grup serologic. Identificarea se face exclusiv pe baza proprietatilor biochimice; - test negativ la optochin, - testul bilolizei negativ, - nu produc beta hemoliza, - nu tolereaza concentratii mari de sare, - nu cresc la 45C,

nu cresc pe mediu cu bila, esculina. Cand se evidentiaza aceste proprietati, se confirma Streptococul viridans. Exista teste de identificare biochimica, rapide, tip kituri API, carduri VITEC 2C. 2. Streptococcus pneumoniae: este un streptococ negrupabil, comensal al cailor respiratorii superioare, cel mai frecvent intalnit in stare de portaj. Devine virulent cand este incapsulat, determinand infectii respiratorii de tract superior (angine) si inferior (pneumonia franca- lobara, bronhopneumonii, la varsele extreme sau pe fond de imunodepresie). Diagnosticul este bacteriologic. - Recoltarea: in functie de localizarea infectiei, se recolteaza: exudat faringian, nazal, sputa, sange, LCR. - Examen direct macroscopic: sputa din pneumonia franca- lobara, are un aspect ruginiu, caracteristic. - Examen microscopic al frotiului colorat Gram din sputa: screening al calitatii frotiului: peste 25 PMN/ camp si prezenta cocilor alungiti, lanceolati, in flacara de lumanare, unii incapsulati, dispusi in diplo, lanturi scurte, intra- si extraleucocitari. - Izolarea: pe geloza sange berbec/ 5-10%, in atmosfera imbogatita cu 5-10% CO2, la 37C, timp de 24 ore. - Identificarea: caractere culturale: pe mediu geloza- sange, coloniile sunt rotunde, usor bombate, mucoase sau plate, netede, cu zona de hemoliza / verzuie in jur. Pe masura ce cultura se invecheste, coloniile devin escavate, concave, datorita inceperii procesului de autoliza. Testul sensibilitatii la optochin: se repica in sectoare, cultura pura de pneumococ, pe care se aplica un disc de optochin. Se incubeaza 24 ore, la 37C. Testul este pozitiv (germenii sunt sensibili la optochin) daca in jurul discului de optochin cultura este inhibata pe o arie de minim de 20 mm. Este un test specific, care diferentiaza pneumococul de streptococul viridans. Biloliza, autoliza: solubilizarea pneumococului in bila sau saruri biliare. Acestea favorizeaza si eliberarea de autolizine, care vor determina liza pneumococilor. In cazul streptococilor viridans, testul este negativ. Testul de aglutinare pe lama cu anticorpi specifici anticapsulari: testul de umflare a capsulei. - Antibiograma: pentru testarea sensibilitatii la penicilina se utilizeaza disc de oxacilina de 1 g. Daca diametrul zonei de inhibitie a cresterii este > 20 mm, pneumococul este sensibil la penicilina G. Desi diametrul de inhibitie poate fi mare, in vivo, actiunea penicilinei nu este satisfacatoare; de aceea se cere determinarea valorii CMI la penicilina G, in special in infectii sistemice (meningite, septicemii).