Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa nr.

2 la Ghidul de finanare
Nr. nregistrare la agenia teritorial al Ageniei Naionale pentru Protecia Mediului:
__________________/_________________
Nr. nregistrare Administraia Fondului pentru Mediu:
__________________/_________________
CERERE DE FINANARE NERAMBURSABIL
I.

DATE DE IDENTIFICARE A SOLICITANTULUI*

Nume i prenume solicitant (conform actului de identitate):


.....................................................................................................................................
Numr i serie act de identitate: B.I./C.I .................................................................
Valabilitatea actului de identitate:

.......................................- .................................

Codul numeric personal: .......................................................................


Adresa complet a solicitantului
Str. .......................................................................... Nr. .......... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .....
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) ....................................................................
Jude/sector ...............................................................................
Telefon fix: prefix jude ......... nr. telefon .............................
Telefon mobil: .......................................................
Fax: .......................................... Email: ............................................
Adresa complet a imobilului la care se implementeaz proiectul
Str. .......................................................................... Nr. .......... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .....
Localitatea (ora/municipiu/comun, sat) ....................................................................
Jude/sector ...............................................................................
Cont deschis la Banca ...................................................., sucursala ....................................
Cont IBAN .....................................................................................
(Se va ataa adeverina privind existena contului, emis de banc)
*Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastr personale sunt prelucrate
potrivit notificrii nr. 0023394/2010, n conformitate cu Legea 677/2001 pentru protecia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor
date, cu modificrile i completrile ulterioare, n scopul analizei dosarului de finanare. Datele
pot fi dezvluite unor teri n baza unui temei legal justificat. V putei exercita drepturile de

acces, de intervenie i de opoziie n condiiile prevzute de Legea 677/2001, cu modificrile i


completrile ulterioare, printr-o cerere scris, semnat i datat, trimis pe adresa autoritii

II. FINANARE SOLICITAT


Subsemnatul/subsemnata ..................................................................................., cu datele de identificare susmenionate, solicit o finanare nerambursabil n sum
de ................. lei, reprezentnd cofinanare pentru realizarea proiectului ...............................(Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanare a
Programului privind instalarea sistemelor de nclzire care utilizeaz energie regenerabil, inclusiv nlocuirea sau completarea sistemelor clasice de nclzire).
Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate n tabelul de mai jos.
Numele si prenumele solicitantului ___________________________________
DATE PRIVIND INSTALAIILE PENTRU NLOCUIREA SAU COMPLETAREA SISTEMELOR CLASICE DE NCLZIRE
CU SISTEME CARE UTILIZEAZ ENERGIE SOLAR I FINANAREA SOLICITAT
Destinaia
Putere
Denumire instalaie
Valoare fr
(ap cald
Tipul
(kW/buc) sau
Valoare cu TVA
(ex. panou solar, controler
Bucati
TVA
menajer/nclzire
instalaiei
capacitate
n lei
electronic, boiler etc.)
n lei
locuin)
(l/buc)

Cheltuieli cu montajul i punerea n funciune a sistemului, efectuarea, verificarea probelor i


ncercrilor:
TOTAL INVESTIIE
VALOARE FINANARE SOLICITAT
Semnatura_________________________