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Responsables de la edicin cientfica: Dr. Xavier Molero y Dra. Natalia Borruel DIARREA CRNICA Dra. Carmen Alonso y Dr. Francesc Casellas
Fecha de realizacin: 26/03/2004

TEMAS RELACIONADOS

DEFINICIN Se considera diarrea crnica el aumento del volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones, en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo, durante al menos cuatro semanas (tiempo suficiente, en general, para que se resuelvan la mayora de los casos de diarrea aguda). En los criterios de Roma II se define la diarrea como la presencia de ms de tres deposiciones al da. No debe confundirse con la incontinencia fecal ni con la diarrea paradjica por impactacin fecal (tambin llamada pseudodiarrea). Los pacientes que presentan diarrea crnica no asociada a dolor abdominal (sntoma requerido para el diagnstico de sndrome de intestino irritable) pueden padecer una "diarrea funcional", aunque para llegar a este diagnstico debern descartarse previamente otras causas.

FISIOPATOLOGA La diarrea es un signo que revela la alteracin fisiopatolgica de una o varias de las funciones del intestino: digestin, absorcin, motilidad o secrecin. Se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de las heces, generalmente acompaada de un aumento del volumen fecal. Se definen cuatro mecanismos que explican su aparicin: 1. Diarrea osmtica: por presencia de sustancias no absorbidas, que retienen agua en la luz intestinal. La presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, y provoca una secrecin rica en agua, con escaso contenido en sodio. 2. Diarrea secretora: por inhibicin de la absorcin activa o por un estmulo de la secrecin de lquidos y electrlitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos estn implicados. 3. Diarrea inflamatoria: por exudacin de sangre, moco y/o protenas procedentes de una
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mucosa intestinal inflamada, que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. 4. Diarrea motora: por alteracin de la motilidad intestinal. Generalmente se produce por un aumento de la contractilidad (con la consiguiente disminucin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal), pero tambin puede aparecer diarrea si existe una disminucin del peristaltismo (por sobrecrecimiento bacteriano secundario).

ETIOLOGA Existen mltiples causas de diarrea crnica, que pueden clasificarse o bien atendiendo al mecanismo fisiopatolgico que la produce, o bien en funcin de las caractersticas de las heces ( ). Segn el mecanismo fisiopatolgico a. Diarrea osmtica: intolerancia a la lactosa o abuso de laxantes osmticos. b. Diarrea secretora: tumores neuroendocrinos. c. Diarrea inflamatoria/exudativa: enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). d. Diarrea motora: hipertiroidismo. Segn las caractersticas de las heces a. Diarrea acuosa sin productos patolgicos (sangre y/o pus): Malabsorcin de carbohidratos, ingestin magnesio (diarrea osmtica). Tumores neuroendocrinos, laxantes no osmticos (diarrea secretora). Hipertiroidismo, diabetes mellitus (diarrea motora). b. Diarrea "grasa" (esteatorrea): sndrome de malabsorcin o de maldigestin. c. Diarrea con sangre, moco y/o pus (inflamatoria): enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia de colon o colitis isqumica. d. Diarrea lquida sin productos patolgicos que alterna con fases de constipacin o conteniendo heces duras: falsa diarrea en la constipacin crnica. e. Presencia de gran cantidad de moco: tumor velloso.

EVALUACIN INICIAL (ALGORITMO 1) Historia clnica Los datos clnicos por los que se debe preguntar son: a. Forma de presentacin y curso:

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Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infeccin intestinal). Patrn: continuo o intermitente. Duracin: semanas, meses o aos. Datos epidemiolgicos: viajes recientes (esprue tropical, amebiasis), ingesta de agua no potable (amebiasis). b. Caractersticas de las heces: Consistencia: lquidas (generalmente (frecuentes en la pseudodiarrea). por diarrea secretora), pastosas, caprinas

Presencia de productos patolgicos: sangre (neoplasias, colitis isqumica), moco (tumor velloso) o pus (enfermedad inflamatoria intestinal). Aspecto oleoso: su presencia es indicativa de la existencia de maldigestin/malabsorcin. c. Datos que sugieren origen funcional: Historia de diarrea que alterna con periodos de estreimiento. Sin prdida de peso. Respeta el descanso nocturno (existen excepciones, como por ejemplo la diarrea secundaria a la disautonoma diabtica). Ausencia de alteraciones analticas. Buen estado general. d. Datos que sugieren organicidad: Prdida de peso. Manifestaciones sistmicas. Presencia de productos patolgicos como sangre o pus. Presencia de alteraciones analticas (anemia, hipoproteinemia, disminucin del tiempo de protrombina, hipocalcemia). e. Antecedentes de promiscuidad sexual, homosexualidad, sida: debern descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y citomegalovirus. Tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectacin intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropata por sida f. Presencia de factores precipitantes: determinados componentes de la dieta (lcteos en el caso de la intolerancia a la lactosa, alimentos etiquetados como "light" en el caso de diarrea osmtica por sorbitol), estrs (intestino irritable). g. Antecedentes de ciruga previa: gastrectoma, reseccin intestinal, vagotoma, colecistectoma, reseccin pancretica amplia. h. Frmacos: (ver ).

i. Antecedentes de radioterapia: el riesgo est relacionado con la dosis (l% a 5% con dosis entre 4500 a 5500 rads, 35% con dosis superiores). Generalmente afecta al leon terminal, el ciego y el rectosigma. Produce una inflamacin de las clulas endoteliales de las arteriolas de la

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submucosa, que provoca una endarteritis obliterante y trombosis, con las consiguientes isquemia y fibrosis. j. Presencia de patologas asociadas o enfermedades sistmicas: hepatopatas (en la enfermedad inflamatoria intestinal), lcera pptica (en el sndrome de Zollinger-Ellison), enfermedad pulmonar crnica (en la fibrosis qustica del pncreas), hipertiroidismo, diabetes mellitus, colagenopatas, vasculopatas (en la panarteritis nodosa con afectacin intestinal), eslerodermia (en la pseudobstruccin intestinal) o inmunodeficiencias. k. Sintomatologa asociada: Dolor abdominal y sus caractersticas: en gente joven el dolor de tipo clico, asociado a la presencia de diarrea sanguinolenta, generalmente corresponde a la presencia de grmenes enteroinvasivos, mientras que en pacientes de edad avanzada debe descartarse isquemia intestinal. Prdida de peso: es frecuente en el sndrome inflamatoria intestinal, neoplasias e hipertiroidismo. de malabsorcin, la enfermedad

Distensin abdominal, flatulencia, borborigmos: sospechar malabsorcin de hidratos de carbono. Historia de procesos alrgicos (asma bronquial, edema angioneurtico): pueden aparecer en la gastroenteritis eosinoflica. Prurito, escozor anal: son frecuentes en la malabsorcin de hidratos de carbono. Infecciones respiratorias de repeticin: inmunodeficiencia primaria, fibrosis qustica A veces la historia clnica orienta tambin sobre la localizacin de las lesiones ( Exploracin fsica a. Piel y mucosas: Presencia de palidez (anemia), eritema (glucagonoma, mastocitosis), hiperpigmentacin (esprue celaco, Whipple o Addison), hiperqueratosis (por dficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celaca). Crisis de rubefaccin facial: sndrome carcinoide, vipoma o feocromocitoma. Eritema nudoso, pioderma gangrenoso: enfermedad inflamatoria intestinal. Glositis (por dficit de vitamina B12, folato o hierro en el sndrome de malabsorcin), aftas orales o queilitis. b. Adenopatas: frecuentes en la enfermedad de Whipple, el sida o los linfomas. c. Palpacin tiroidea: bocio, ndulos y masas. d. Abdomen: hepatomegalia (por metstasis hepticas en enfermedades neoplsicas), semiologa de ascitis (enteropatas pierde protenas), masa dolorosa en flanco o fosa ilaca derecha (puede aparecer cuando existe una iletis terminal por Yersinia, Crohn, tuberculosis ileocecal o una neoplasia). e. Exploracin neurolgica: descartar la existencia de neuropata perifrica (diabetes o dficit de B12), demencia (pelagra), temblor distal (hipertiroidismo), desorientacin, nistagmo, oftalmopleja (Whipple) y de disautonoma (diabetes, amiloidosis). f. Extremidades: artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal, Whipple, derivaciones intestinales, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colgena), edemas
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(por enteropatas pierde protenas), acropaquia (frecuente en hepatopatas, enfermedad inflamatoria). g. Auscultacin cardaca: soplos (sndrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo). h. Inspeccin anorrectal: Presencia de fstulas, lceras (enfermedades venreas) o fisuras (enfermedad de Crohn). Tacto rectal: para descartar la incompetencia del esfnter o la presencia de heces impactadas, que originen una diarrea paradjica (por rebosamiento). i. Tensin arterial, temperatura: la presencia de fiebre es frecuente en el Crohn, la colitis ulcerosa, tuberculosis, amebiasis, linfomas, Whipple, hipertiroidismo o enteritis bacteriana. La hipotensin postural puede aparecer en la diabetes mellitus o en la insuficiencia suprarrenal. Examen de heces Debe llevarse a cabo una inspeccin cuidadosa de las mismas para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patolgicos como sangre, pus o moco. Tambin debe descartarse la presencia de sangre oculta en las heces mediante la realizacin de la prueba del guayaco. La prdida de grasa puede detectarse mediante tincin con Sudn III y la presencia de leucocitos con tincin de azul de metileno (aunque estas dos ltimas pruebas son muy poco utilizadas). Siempre se debe cursar coprocultivos y estudiar los parsitos en heces. Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibioticoterapia, colitis ulcerosa refractaria...), se puede solicitar la deteccin de la toxina fecal del Clostridium difficile. Cuando existe la sospecha de que la diarrea es por malabsorcin de hidratos de carbono, es til la determinacin del pH de las heces, que en este caso ser cido, por la fermentacin bacteriana de los solutos no absorbidos. La determinacin del Gap osmolar, para cuyo clculo es necesario medir sodio, potasio y osmolaridad de las heces, puede ser til en algunos casos para diferenciar la diarrea osmtica de la secretora (ver ms adelante). Se debe tener en cuenta que el patrn de electrlitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmtico, como en el caso del sndrome de malabsorcin. En general, para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estndar (290), que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal, en equilibrio con la osmolaridad del plasma, ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar, prcticamente de forma inmediata, tras la recogida de las heces, por la fermentacin bacteriana. Cuando la osmolaridad de las heces sea <290, se debe sospechar la contaminacin de stas con agua u orina diluida, o bien la existencia de una fstula gastroclica, con ingesta de lquidos hipotnicos. La contaminacin por orina se confirma midiendo la concentracin de urea y creatinina en las heces. Laboratorio Hemograma completo con estudio de anemia (si existe anemia). La presencia de eosinofilia es frecuente en la gastroenteritis eosinoflica y las parasitosis. Pruebas de coagulacin. Bioqumica sangunea, incluyendo proteinograma, calcio, fosfatasa alcalina, urea, creatinina,

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ionograma, dosificacin de inmunoglobulinas y equilibrio cido-base. Hormonas tiroideas. Velocidad de sedimentacin globular. Estudios radiolgicos En algunos casos, la radiografa simple de abdomen puede ser determinante para el diagnstico, por ejemplo si descubre la presencia de calcificaciones pancreticas, sugestivas de pancreatitis crnica. El trnsito esofagogastroduodenointestinal es til para descartar la existencia de lesin estructural, como la existencia de fstulas, estenosis, neoformaciones o lesiones de la mucosa, en cuyo caso el estudio debe completarse con la toma de biopsias intestinales. Posteriores estudios, como la tomografa axial computerizada, resonancia magntica nuclear o arteriografa, debern realizarse en funcin de la sospecha clnica. Estudios endoscpicos La realizacin de colonoscopia con toma de biopsias es muy til en el diagnstico de aquellas enfermedades en las que la mucosa del colon puede ser de apariencia normal: enfermedad de Whipple, colitis colgena, amiloidosis e infecciones en su forma crnica. La fibrogastroscopia con toma de biopsias es til para el diagnstico de: giardiasis, celiaqua, linfoma, gastroenteritis eosinoflica, hipogammaglobulinemia, enfermedad de Whipple, abetalipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis sistmica, linfangiectasia, infecciones micobacterianas, micticas o parasitarias.

DATOS DE SOSPECHA Osmtica Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante. Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litro/da). Sin productos patolgicos en heces. Tendencia a la hipernatremia, por prdidas de agua superiores a las de sodio. Cuando la sospecha es alta, puede medirse el pH de las heces, que ser cido (generalmente <5,6) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcin de hidratos de carbono (a diferencia del sndrome de malabsorcin generalizado, en el que la presencia de aminocidos y cidos grasos acta como tampn, siendo el pH >5,6). Tambin puede determinarse el Gap osmolar: Gap osmolar o "brecha osmtica" = (osmolaridad de las heces - [2 (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es >125-175, lo que traduce la existencia de sustancias osmticamente activas en heces. Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal <70 mEq/l. Secretora Persiste tras el ayuno (con excepcin de la diarrea por malabsorcin de cidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes).
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Heces voluminosas, en cantidad superior a 1 litro/da. Sin productos patolgicos. Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metablica por prdidas excesivas de potasio y bicarbonato. Al igual que en el apartado anterior, si la sospecha es alta, puede medirse el pH de las heces, que en este caso ser alcalino, generalmente >6, por la secrecin de bicarbonato. El Gap osmolar generalmente es <50. Exudativa No cede con el ayuno. Volumen variable, dependiendo de la superficie mucosa afectada. En casos leves, las deposiciones son de pequeo volumen, con escasa cantidad de moco, sangre o exudado, mientras que cuando se afecta una gran superficie, se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, siendo las deposiciones de gran volumen. Presencia de sangre, pus o moco en las heces. Motora No cede con el ayuno. Volumen y caractersticas de las heces variables (lquidas, acintadas, caprinas...). Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal. Esteatorrea La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas, oleosas, de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcin. La diarrea secundaria a la existencia de un sndrome de malabsorcin obedece a mltiples mecanismos fisiopatolgicos (osmtico, secretor, exudativo), por lo que merece una clasificacin aparte, sin poder encuadrarla en un nico apartado. En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcin intestinal, nos remitiremos al protocolo de "Sndrome de malabsorcin".

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIN DE LA SOSPECHA CLNICA Diarrea osmtica(ALGORITMO 2) Las causas ms frecuentes son bsicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmticos. No debe olvidarse, sin embargo, interrogar sobre los hbitos alimenticios, sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos "light", a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles. Las pruebas que hay que realizar son:

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1. Prueba del aliento de hidrgeno con lactosa: la lactosa que no se absorbe en el intestino delgado llega al colon, donde es fermentada por las bacterias all presentes, y se produce un exceso de hidrgeno, que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado. Cuando el test sea positivo, debe realizarse una dieta de prueba, exenta de lactosa, con el fin de confirmar el diagnstico. Si a pesar de la dieta persisten los sntomas, debern buscarse otras etiologas. Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha, debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa), mediante el test del aliento con lactulosa. 2. Cuantificacin de magnesio en heces: si es alto ([Mg] >90 mEq/l), interrogar por el consumo de suplementos minerales, anticidos o laxantes. Diarrea secretora (ALGORITMO 3) Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea crnica, siempre debe excluirse que sea sta la causa de la misma. As mismo, debe descartarse la infeccin por parsitos como Cryptosporidium, Microsporidium y Giardia lamblia. Recordemos que la realizacin de coprocultivos e investigacin de parsitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacin inicial de toda diarrea. La ingesta subrepticia de laxantes no osmticos, como por ejemplo, la cscara sagrada, ruibarbo o fenoftalena (entre otros), puede ser causa de diarrea crnica por un mecanismo secretor. Tambin debe investigarse, la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina, gastrina, pptido intestinal vasoactivo, calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina, sustancia P, secretina), que acten estimulando la secrecin intestinal. Otras causas menos frecuentes, como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congnita, deben considerarse en ltimo lugar. Las exploraciones que deben realizarse son: a. Pruebas de imagen: la realizacin de estudios endoscpicos o de un TAC abdominal pueden ayudarnos en la localizacin del tumor causante. En caso de que, a pesar de realizar dichas pruebas, no se consiga localizar el tumor, puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta). b. Determinacin selectiva de pptidos plasmticos: gastrina, calcitonina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), glucagn. La determinacin de otros pptidos entricos, no especficos de ningn tumor endocrino, como motilina, neurotensina, sustancia P o polipptido pancretico, debe evitarse, dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos). c. Determinacin urinaria de 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) para el tumor carcinoide, cido vanilmandlico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales. d. Alcalinizacin de las heces y orina: consiste en aadir una gota de hidrxido sdico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces. Si la muestra se torna roja, significa que existe fenoftalena. Diarrea inflamatoria/exudativa (ALGORITMO 4) Aunque sea una causa poco frecuente, ante la presencia de sangre y/o pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologa infecciosa, ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccin directa de las clulas de la mucosa intestinal por grmenes enteroinvasivos (Shigella, Yersinia, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba hystolitica).

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Excluida la etiologa infecciosa, las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologas que cursen con diarrea exudativa, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal. Las exploraciones a realizar son: a. Coprocultivo y estudio de parsitos en heces: recordemos que deben realizarse siempre que aparezca diarrea, independientemente de la sospecha clnica. b. Serologas frente a microorganismos Campylobacter, Entamoeba histolytica. enteroinvasivos: Salmonella, Yersinia,

c. Colonoscopia: con toma de biopsias de la mucosa clica (incluso aunque el aspecto de la mucosa sea normal). d. Angio-TAC abdominal y/o arteriografa mesentrica (en caso de sospecha de colitis isqumica). e. Gammagrafa con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal). Diarrea motora (ALGORITMO 5) En general, el diagnstico de la diarrea de causa motora es un diagnstico de exclusin. Varias enfermedades, sistmicas o no, pueden intervenir en la aparicin de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo, esclerodermia, diabetes mellitus), por lo que debern realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de stas. Otras causas son el sndrome postvagotoma, el sndrome postcolecistectoma o la reseccin ileoclica, antecedentes quirrgicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente. La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal. Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano, las exploraciones a realizar, para el diagnstico son bsicamente dos: a. Test del aliento de hidrgeno con glucosa. b. Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal. En ltimo trmino, deben descartarse los trastornos del trnsito mediante la realizacin de: a. Test del aliento de hidrgeno con lactulosa: para medir el tiempo de trnsito orocecal. b. Determinacin del tiempo de trnsito colnico: mediante la ingestin de marcadores radiopacos y la realizacin de radiografa simple de abdomen los das cuatro y siete. c. Manometra gastrointestinal: en caso de sospecha de neuropata o miopata intestinal.

TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LA DIARREA CRNICA Est indicado en tres situaciones: a. Cuando, a pesar de las exploraciones realizadas, no se ha conseguido llegar a un diagnstico etiolgico.

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b. Cuando no existe tratamiento especfico de la causa. c. Cuando, a pesar del tratamiento especfico, existe una pobre respuesta. Los objetivos son, bsicamente: a. Aumentar la consistencia de las heces. b. Disminuir la frecuencia de las deposiciones. c. Aliviar los sntomas asociados. Las opciones teraputicas son varias: a. Sustancias absorbentes: salvado de trigo, muclago de Plantago ovata, preparados de Psyllium, metilcelulosa. Son coloides hidrfilos que solidifican las heces mediante la absorcin de agua en la luz intestinal. b. Derivados opiceos: loperamida, codena, difenoxilato. Retrasan el vaciamiento gstrico; inhiben la secrecin gstrica, biliar y pancretica; estimulan la absorcin intestinal de agua y electrlitos; y reducen el peristaltismo intestinal. Aunque inicialmente estos frmacos estuvieron contraindicados en la diarrea por grmenes enteroinvasivos, en el momento actual se considera que su utilizacin en estos pacientes es segura. Sin embargo, no deben utilizarse en pacientes con sospecha de oclusin intestinal, insuficiencia heptica grave o nios menores de 2 aos de edad. Tampoco deben utilizarse en las exacerbaciones de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, por el riesgo de precipitar la instauracin de un leo y una dilatacin aguda intestinal. El frmaco de eleccin es la loperamida, que carece de efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central, a dosis de 2 mg/4-8h, sin sobrepasar los 16 mg/da. c. Anlogos de la somatostatina: octretido. Inhibe la liberacin de pptidos del sistema endocrino gastroenteropancretico, por lo que controla muchos de los sntomas hipersecretores que aparecen en el sndrome carcinoide (vipomas, glucagonomas, gastrinomas). Tambin se ha utilizado con cierto xito en la enteropata por sida y en el sndrome del intestino corto. En general se recomienda empezar con una dosis de 50 m g/12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los sntomas. d. Resincolestiramina: quelante de los cidos biliares, que impide la accin irritante de stos sobre la mucosa del colon. Est indicada en el sndrome postvagotoma, en el sndrome postcolecistectoma o tras la reseccin del leon terminal (cuando el segmento resecado es de menos de 100 centmetros). La dosis recomendada es de 4-12 g/da. e. Clonidina: agonista alfa 2- adrenrgico, que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropata diabtica. Se ha postulado que en este tipo de diarrea existe un aumento de la secrecin de los enterocitos (o una disminucin de la absorcin) como resultado de una disminucin de la actividad de los receptores alfa 2- adrenrgicos sobre estas clulas. Las dosis recomendadas son 0,1-0,6 mg/12 h. f. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y lansoprazol. Son tiles en la diarrea secundaria a la hipersecrecin gstrica en el sndrome de Zollinger-Ellison. Se aconseja una dosis inicial de 60 mg/da de omeprazol en una sola toma. Si se requieren dosis superiores a 80 mg/da para el control de los sntomas, se recomienda la administracin en dos tomas al da. g. Indometacina: inhibidor de la sntesis y secrecin de prostaglandinas. Puede resultar til en la diarrea secundaria al carcinoma medular de tiroides y adenomas vellosos. h. Antagonistas de los receptores H1 y H2 : resultan beneficiosos en el tratamiento de la diarrea secundaria a la mastocitosis sistmica. Puede utilizarse la cimetidina a una dosis
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media de 1g/da o la ranitidina a dosis de 0,6 g/da.

TABLAS

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BIBLIOGRAFA

1) Marteau P. Les diarrhes chroniques. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:73-95. 2) AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464-1486. 3) "Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas". Sleisenger and Fordtran. 6 edicin. Editorial Panamericana. 2000. 4) Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrea: a practical review. Am J Med 1999; 106:670-676.

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