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A reforma psiquitrica no Brasil: uma (re) viso The psychiatric reform in Brazil: a (re)view

REVISO REVIEW

Alice Hirdes 1

Universidade Luterana do Brasil, Unidade Universitria de Gravata. Av. Itacolomi 3.600, So Vicente. 94170-240 Gravata RS. alicehirdes@gmail.com

Abstract This paper aims at contextualizing the Brazilian Psychiatric Reform by reviewing theoretical and practical milestones in the countrys policies. Theses, dissertations, papers published in a database (Scielo), books on the theme, and official documents (conference reports, laws, bills) published between 1990 and 2007 were studied. The results show the advances and challenges of the Psychiatric Reform and point to the immediate need of a program for qualifying personnel; the need to use primary care, mainly the Family Health Program; the need to finance primary care; the adoption of the principles of the psychiatric reform; the need to individualize treatment, psychosocial rehabilitation; integrated care; and therapeutic project constructed collectively through the use of interdisciplinary and trans-disciplinary approaches, as well as constant assessment of the current practices. It is also pointed out that Reform projects are not homogeneous, i. e., practices happen according to the professionals theoretical conception. This means that there are general guidelines, but that they are subordinated to the specific settings where the practices are carried out. Key words Mental health, Primary care, Mental health services, Rehabilitation, Rehabilitation centers, Health services evaluation

Resumo Este artigo tem por objetivo contextualizar a reforma psiquitrica brasileira, a partir da reviso dos marcos polticos, tericos e prticos. Foram pesquisadas dissertaes, teses, artigos em bases de dados (Scielo), livros sobre a temtica e documentos oficiais (relatrios de conferncias, leis, portarias) de 1990 a 2007. Os resultados evidenciam os avanos e desafios da reforma psiquitrica, apontam para a necessidade urgente da capacitao dos operadores, a utilizao da ateno bsica, particularmente a estratgia do Programa de Sade da Famlia; o financiamento da ateno bsica; a adoo dos princpios da reforma psiquitrica; a articulao tratamento, reabilitao psicossocial; clnica ampliada; projetos teraputicos individualizados, construdos coletivamente, mediante abordagens inter/transdisciplinares; e a avaliao das prticas em curso. Finaliza apontando que os projetos de reforma no so homogneos, as prticas so executadas conforme a concepo terica dos trabalhadores de sade mental, ou seja, existem princpios orientadores gerais, mas que, em ltima anlise, esto subordinados aos settings especficos onde ocorrem as prticas. Palavras-chave Sade mental, Ateno primria sade, Servios de sade mental, Reabilitao, Centros de reabilitao, Avaliao de servios de sade

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Introduo
Marcos polticos, tericos e prticos A superao do modelo manicomial encontra ressonncia nas polticas de sade do Brasil que tiveram um marco terico e poltico na 8 Conferncia Nacional de Sade (1986), na 1 Conferncia Nacional de Sade Mental (1987), na 2 Conferncia Nacional de Sade Mental (1992), culminando na 3 Conferncia Nacional de Sade Mental (2001). Observa-se, na reforma psiquitrica brasileira, nas ltimas dcadas, intercalao de perodos de intensificao das discusses e de surgimento de novos servios e programas, com perodos em que ocorreu uma lentificao do processo. Historicamente, podemos situar as dcadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas discusses pela reestruturao da assistncia psiquitrica no pas. Um marco histrico para o setor de sade mental, possibilitador de mudanas ao nvel do Ministrio da Sade, foi a Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica, realizada em Caracas, em 1990. Neste encontro, no qual o Brasil foi representado e signatrio, foi promulgado o documento final intitulado Declarao de Caracas. Nele, os pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, comprometem-se a promover a reestruturao da assistncia psiquitrica, rever criticamente o papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico, salvaguardar os direitos civis, a dignidade pessoal, os direitos humanos dos usurios e propiciar a sua permanncia em seu meio comunitrio1. Em 2005, foi retomada a Declarao de Caracas sob a forma de um documento intitulado Princpios Orientadores para o Desenvolvimento da Ateno em Sade Mental nas Amricas, a Carta de Braslia, com o objetivo de avaliar os resultados obtidos desde 1990. Neste documento, os organizadores reconhecem os avanos que se produziram nos ltimos quinze anos na reestruturao da ateno psiquitrica, constatam que existem experincias exitosas desenvolvidas em vrios pases, assim como obstculos e dificuldades. Reafirmam a validade dos princpios contidos na Declarao de Caracas em relao proteo dos direitos humanos e de cidadania dos portadores de transtornos mentais e a necessidade da construo de redes de servios alternativos aos hospitais psiquitricos. Advertem para o aumento da vulnerabilidade psicossocial e das diferentes modalidades de violncia. Convocam todos os atores envolvidos para a implementao dos princpios ticos, polticos e tcnicos da Declarao de Caracas2.

Como marcos prticos de reverso do modelo manicomial, podemos citar a interveno na Casa de Sade Anchieta, em Santos, o Centro de Ateno Psicossocial Dr. Lus da Rocha Cerqueira, ambos localizados em So Paulo, e o Centro Comunitrio de Sade Mental de So Loureno do Sul, Rio Grande do Sul, conhecido como Nossa Casa. Niccio3, Bezerra Jnior4 e Aguiar5 consideram a interveno na Casa de Sade Anchieta, em Santos, em 1989, um marco na histria da psiquiatria brasileira, por se tratar de uma experincia inovadora, em que ocorreu uma interveno mdicolegal num asilo. Esta pode ser considerada a primeira experincia concreta de desconstruo do aparato manicomial no Brasil, e de construo de estruturas substitutivas. A partir destes marcos, passou-se a privilegiar a criao de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, quais sejam: redes de ateno sade mental, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), leitos psiquitricos em hospitais gerais, oficinas teraputicas, residncias teraputicas, respeitandose as particularidades e necessidades de cada local. As iniciativas dos municpios, em que pese a vontade poltica dos gestores municipais, passaram a ser ressarcidas atravs das portarias ministeriais, objetivando o deslocamento dos recursos para modalidades alternativas internao psiquitrica e compatibilizando os procedimentos das aes de sade mental com o modelo assistencial. No Rio Grande do Sul, um marco poltico importante foi a aprovao da Lei da Reforma Psiquitrica, a Lei Estadual n 9.716, em 1992, que trata da reforma psiquitrica em mbito do estado, enquanto a Lei n 10.216, que trata da reforma psiquitrica em mbito nacional, foi sancionada no dia 06 de abril de 2001, quase dez anos depois6. O Ministrio da Sade igualmente iniciava, na dcada de 1990, a emisso de uma vasta legislao que viria a nortear todas as aes no sentido de tratar adequadamente as pessoas acometidas de doenas mentais. Deste modo, passados mais de dez anos, o processo de implantao da reforma psiquitrica deveria encontrar-se em plena consolidao, em todo o pas e, em especial, no Rio Grande do Sul7. Entretanto, o Rio Grande do Sul, um estado pioneiro na aprovao de uma legislao especfica na rea, e detentor do maior nmero de CAPS por estado, apresenta diferenas regionais importantes na estruturao de servios8. Enquanto a metade sul protagonizou experincias inditas de desinstitucionalizao, o norte apresenta carncia na estruturao de servios e na insero das aes de sade mental nos servios gerais de sade. Esta

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realidade descortina-se em outros estados e regies brasileiras. Aspectos conceituais O termo desinstitucionalizao significa deslocar o centro da ateno da instituio para a comunidade, distrito, territrio. Este termo tem sua origem no movimento italiano de reforma psiquitrica. Para Rotelli e colaboradores9, o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto fictcio, a doena, da existncia global complexa e concreta dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separao artificial se constri um conjunto de aparatos cientficos, legisladores, administrativos (precisamente a instituio), todos referidos doena. A desinstitucionalizao tem uma conotao muito mais ampla do que simplesmente deslocar o centro da ateno do hospcio, do manicmio, para a comunidade. Enquanto este existir como realidade concreta, as aes perpassaro, necessariamente, por desmontar este aparato, mas no acabam a. Para o autor acima referido e tambm ator do processo, o conjunto que necessrio desmontar (desinstitucionalizar) para o contato efetivo com o paciente na sua existncia doente. Rotelli e colaboradores9 nos fazem ver que concretamente se transformam os modos nos quais as pessoas so tratadas (ou no tratadas) para transformar o seu sofrimento, porque a terapia no mais entendida como a perseguio da soluo cura [...] o problema no a cura (a vida produtiva), mas a produo de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizao das formas (dos espaos coletivos) de convivncia dispersa. Amarante10 traa trs formulaes importantes de desinstitucionalizao, a saber: a desinstitucionalizao como desospitalizao, a desinstitucionalizao como desassistncia e, por ltimo, a desinstitucionalizao como desconstruo. Esta ltima, abordada acima, nas ponderaes de Rotelli e outros9. A compreenso e distino fundamental para a compreenso do processo e, de acordo com Amarante, ir determinar a forma de lidar prtico e terico com a desinstitucionalizao. A desinstitucionalizao como desospitalizao A noo de desinstitucionalizao surge nos Estados Unidos, no governo Kennedy, mas seus princpios e as medidas adotadas so basicamente de desospitalizao. Nesta modalidade, h uma crtica ao sistema psiquitrico, na centralizao da ateno na assistncia hospitalar, mas no questionado o saber que o legitima. Esta configurao est

baseada e construda a partir dos projetos de psiquiatria preventiva e comunitria. Para Amarante10, a desinstitucionalizao nesta tradio est voltada principalmente para objetivos administrativos (reduo dos custos da assistncia para os cofres pblicos) e menos para uma real transformao da natureza da assistncia. Este autor coloca, tambm, que o hospital psiquitrico no questionado nesta formulao de desinstitucionalizao. A desinstitucionalizao como desassistncia Para Amarante, alguns setores entendem a desinstitucionalizao como desospitalizao, ou, ainda, como desassistncia abandonar os doentes prpria sorte. O autor considera que neste rol esto includos determinados segmentos atavicamente conservadores, resistentes a qualquer idia sobre direitos de grupos minoritrios. H, ainda, um grupo que tem interesses econmicos em jogo e opese desinstitucionalizao em virtude dos interesses constitudos. Coloca que a tendncia contra-desinstitucionalizante assume maior magnitude aps o Projeto de Lei Paulo Delgado - 3.657/89, que prope a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por outras modalidades de assistncia. A desinstitucionalizao como desconstruo De acordo com Amarante, esta tendncia est caracterizada pela crtica epistemolgica ao saber mdico constituinte da psiquiatria. nesta tendncia que o movimento pela reforma psiquitrica brasileira se inspira. E este movimento, por sua vez, identifica-se com a trajetria de desinstitucionalizao prtico-terica desenvolvida por Franco Basaglia, na Itlia. No final da dcada de 1970, as idias de Basaglia chegam ao Brasil, sobretudo em virtude da repercusso internacional do processo italiano que englobou a desativao do hospital de Gorizia, a criao da psiquiatria democrtica e de redes alternativas psiquiatriae, posteriormente, a promulgao da Lei 180 na Itlia, conhecida como Lei Basaglia. Amarante compara o movimento pela reforma sanitria com o movimento pela reforma psiquitrica. Observa que a reforma sanitria, de uma perspectiva inicial de crtica quanto natureza do saber mdico, torna-se um conjunto de medidas de cunho administrativo, sem o questionamento das abordagens tcnicas centradas quase exclusivamente em sintomas, no especialismo, na cultura medicalizante e no intervencionismo diagnstico e teraputico. Considera que o movimento pela reforma psiquitrica foi alm, porque busca trans-

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formaes qualitativas no modelo de sade e no meramente de reorganizao administrativa. Para Amarante10, a produo de Basaglia foi e continua sendo um marco importante de referncia para os projetos de reforma psiquitrica e para o redimensionamento atual da desinstitucionalizao em psiquiatria. Coloca que o projeto de desinstitucionalizao volta-se para a superao do ideal de positividade absoluta da cincia moderna em sua racionalidade de causa e efeito, para voltarse para a inveno da realidade enquanto um processo histrico10. Princpios para a organizao dos servios A seguir, citamos os princpios de Rotelli9 para um trabalho efetivo de desinstitucionalizao. Pensamos que estes indicam um caminho norteador, que deveria estar presente na prtica dos servios de sade mental e, periodicamente, deveria ser consultado, para corroborar a prtica executada com a teoria e ver se h congruncia e pertinncia entre o desenvolvido e o anunciado. Rotelli9 v a desinstitucionalizao como um trabalho prtico de transformao que contempla: a ruptura do paradigma clnico e a reconstruo da possibilidade probabilidade; o deslocamento da nfase no processo de cura para a inveno de sade; a construo de uma nova poltica de sade mental; a centralizao do trabalho teraputico no objetivo de enriquecer a existncia global; a construo de estruturas externas totalmente substitutivas internao no manicmio; a no-fixao dos servios em um modelo estvel, mas dinmico e em transformao; a transformao das relaes de poder entre a instituio e os sujeitos; o investimento menor dos recursos em aparatos e maior nas pessoas. Alm destes aspectos, o autor refere o cuidado como elemento-chave para transformar os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente em sua concretude, no cotidiano; a mobilizao de todos os atores envolvidos tcnicos e pacientes , isto ir produzir comunicao, solidariedade e conflitos, ingredientes fundamentais para a mudana das estruturas e dos sujeitos; a promoo da capacidade de auto-ajuda e de autonomia das pessoas; o enriquecimento das competncias profissionais e dos espaos de autonomia e deciso; a demolio da compartimentalizao das terapias (mdica, psicolgica, social, farmacolgica, etc.); a valorizao da dimenso afetiva na relao teraputica, de figuras no profissionais no campo, utilizao de esforos sociais e; a liberdade teraputica9. Dentre os princpios para a organizao dos

servios de sade mental, traz a necessidade do deslocamento essencial da perspectiva da interveno dos hospitais psiquitricos para a comunidade; o deslocamento do centro do interesse somente da doena para a pessoa e para a sua desabilidade social e o deslocamento de uma ao individual para uma ao coletiva nos confrontos dos pacientes com seus contextos9. Pela inquestionvel importncia que assume a produo prtico-terica basagliana, estas idias e conceitos devero sempre estar presentes no cotidiano dos trabalhadores de sade mental que se espelham nos pressupostos da reforma psiquitrica. Igualmente, pensamos que estes conceitos devem ser uma linguagem universal, acessvel a todos os profissionais, tcnicos e no-tcnicos. Isto evitaria as derrapagens eventuais que porventura possam ocorrer. O projeto de desinstitucionalizao busca a reconstruo do objeto (enquanto sujeito histrico) que o modelo tradicional reduziu e simplificou (causalidade linear doena/cura problema/soluo). Mas para alcanar este objetivo, faz-se necessrio que as novas instituies estejam altura do objeto que est em constante reconstruo na sua existncia sofrimento: esta a base da instituio inventada9. Os projetos de atendimento surgidos nos ltimos anos tm de sada a recusa do modelo sintomtico em benefcio da criao de uma clnica psiquitrica renovada, deslocando o processo do tratamento da figura da doena para a pessoa doente. Nestes novos espaos, as aes antes centradas nos sinais e sintomas, na classificao dos diferentes quadros nosogrficos, em suma, na medicalizao da loucura, passam a ter outro enfoque, que o de falar de sade, de projetos teraputicos, de cidadania, de reabilitao e reinsero social e, sobretudo, de projetos de vida11. Os Centros de Ateno Psicossocial e demais servios substitutivos De acordo com dados do Ministrio da Sade, existem no pas 918 CAPS em funcionamento, 120 deles voltados, exclusivamente, ao atendimento de dependentes de lcool e drogas. Os CAPS, os 475 servios residenciais teraputicos e os 350 ambulatrios, ao lado dos 36 Centros de Convivncia e Cultura e do Programa de Volta para Casa e Incluso Social pelo Trabalho, compem a rede extrahospitalar que substitui, aos poucos, o atendimento prestado pelos hospitais psiquitricos, no Brasil12,13. O maior nmero de CAPS por 100 mil habitantes localiza-se na Regio Sul Rio Grande do

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Sul, Santa Catarina e Paran, seguidos pela Regio Sudeste So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Esprito Santo. As regies Sudeste e Nordeste detm, ainda, o maior nmero de hospitais psiquitricos. O estado do Amazonas o nico estado brasileiro sem nenhuma referncia de rede12. Apesar de os hospitais psiquitricos consumirem 88% dos recursos oramentrios do SUS destinados sade mental, e do relatrio da III Conferncia Nacional de Sade Mental prever que at o ano 2004 fossem extintos todos os leitos em hospitais psiquitricos no Brasil, consolidando o projeto Por uma Sociedade sem Manicmios, atravs da estruturao de uma rede substitutiva de sade mental, a realidade nacional que se descortina ainda contempla o hospital psiquitrico. Cabe destacar que os investimentos nos servios substitutivos vm aumentando desde 2004. A reorientao do modelo assistencial em sade mental demanda investimentos polticos, tcnicos, financeiros e ticos, entre outros, assim como a articulao com outras instncias educao, trabalho, cultura, habitao e habilitao profissional, objetivando a cidadania, a emancipao12-15. Bichaff16 investigou o processo de trabalho nos CAPS, tomando por base o atual momento da reforma psiquitrica no Brasil. Os resultados apontam que os trabalhadores apresentam uma trajetria de formao profissional tradicional, as aes sendo norteadas, fundamentalmente, por concepes coerentes com o modelo hegemnico, cujo objeto de trabalho o indivduo e sua doena. A anlise evidencia tambm que as relaes entre o saber e o fazer resultam em prticas e intervenes tradicionais. A autora conclui que as aes que estariam dirigidas ao contexto concreto de vida desses usurios, alm de pouco representativas, esto fundamentadas no conhecimento advindo da prpria prtica e do senso comum. O estudo mostra a necessidade de reviso dos processos de trabalho da equipe, para possibilitar a construo de novos saberes, instrumentos e prticas, bem como o envolvimento dos trabalhadores enquanto atores sociais da reforma. Outra pesquisadora, Oliveira17, investigando a mesma temtica, o processo de trabalho das equipes de sade mental nos servios extra-hospitalares de ateno sade mental, aponta que a cidadania dissociada da vivncia e organizao do trabalho de profissionais e usurios. A referncia de cidadania predominante nos processos de trabalho foi a cidadania tutelada. O estudo destaca ainda que no so exploradas as contradies das prticas que os profissionais operam: simultaneamente restrio de liberdade e ateno psicossoci-

al; alienao dos mesmos em relao ao seu trabalho, sendo a medicalizao o mecanismo estruturante de todas as prticas analisadas e os instrumentos mais evidentes na abordagem teraputica. Arejano18, analisando as relaes de poder nos servios de sade mental, entende que a discusso sobre o processo da reforma est centrada principalmente no carter administrativo, sendo as questes tcnicas, ticas e polticas contempladas por uma pequena parcela dos trabalhadores. A autora realizou o seu estudo na Penso Pblica Protegida Nova Vida, de Porto Alegre, uma moradia temporria para pessoas portadoras de sofrimento psquico que precede a aprovao da Lei no 9.716 da reforma psiquitrica do estado do Rio Grande do Sul. Conclui que a instrumentalizao do fazer em sade mental construda no cotidiano, observa que o comprometimento dos trabalhadores com o processo de reforma deriva de uma questo mais pessoal, do que propriamente de conhecimento histrico-poltico do processo. O estudo aponta para a necessidade urgente da criao de estratgias de cuidado em sade mental aliadas aos princpios da legislao; constata uma lacuna entre um referencialterico arcaico e um novo referencial, ainda incipiente na sua ao prtica. Os estudos anteriormente citados trazem tona a questo da instrumentalizao dos operadores para a mudana do paradigma. Os novos servios necessitam de profissionais capacitados para operar dentro de novas estratgias. O processamento de mudanas em nvel de reformulao do modelo de assistncia no se dar somente atravs de medidas de cunho legislativo, mas fundamentalmente pelas rupturas realizadas nos microespaos e atravs da desconstruo do modelo manicomial fortemente arraigado nos profissionais e no senso comum. De acordo com Saraceno19, as experincias de transformao da assistncia psiquitrica no que chama de sul do mundo (entendemos que estamos situados neste contexto), so inventadas e obtidas da conjugao da pobreza de recursos institucionais associada capacidade de identificar recursos da comunidade. Para Saraceno19, a histria natural das doenas encontra a histria natural dos servios. Assinala a importncia da reviso e crtica dos servios para as transformaes efetivas na vida dos pacientes, uma vez que estas variveis os servios tm um peso significativamente mais importante do que as variveis clnicas. O autor ressalta que um servio de alta qualidade dever ser permevel e dinmico, com uma alta integrao interna e externa. Saraceno19 enfatiza que a organizao (seja em termos de acesso da demanda, seja em termos da

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no-estereotipia da resposta) orientada s necessidades do paciente e no s do servio. A integrao interna dos servios no pode estar voltada para a burocratizao estandardizada dos prprios procedimentos, mas antes, centrada s especificidades de cada pessoa. A integrao externa referida como a permeabilidade do servio a saberes e recursos existentes que circundam estes saberes e recursos. Esta permeabilidade no se restringe somente aos recursos disponveis, mas a sua concreta ativao. O autor entende que os muros a serem demolidos so aqueles que impedem a utilizao de outros saberes e recursos. Os servios constituem-se, para Saraceno19, como a varivel que influi no processo reabilitativo. Assinala que somente servios de alta qualidade podem garantir programas reabilitativos confiveis. Dentre as caractersticas de um servio de alta qualidade, identifica aquelas que se ocupam de todos os pacientes e a todos oferecem possibilidades de reabilitao. Pontua que os servios que no oferecem estas possibilidades acabam gerando hierarquias de interveno e, os menos dotados, acabam sendo excludos do processo. Alm desta caracterstica, Saraceno ressalta que um servio de alta qualidade dever ser permevel e dinmico, com uma alta integrao interna e externa: um servio onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos prevalece sobre a separao dos mesmos. Neste sentido, as abordagens a partir de uma perspectiva transdisciplinar permitem uma multiplicidade de intervenes no processo de trabalho que favorecem a reformulao ampliada do trabalho em sade20 , ou clnica ampliada21 e o trabalho vivo em sade22,23. O paradigma da sade mental, o deslocamento das prticas para a comunidade, o campo psicossocial remetem ao entrecruzamento de saberes e prticas que no pode se dar pela soma de disciplinas conexas, mas atravs de uma redefinio da transdisciplinaridade. Para Almeida Filho24, no so os campos disciplinares que interagem entre si, sendo construdos na prtica cientfica cotidiana atravs dos sujeitos que atuam como agentes institucionais representativos. Uma das problemticas da decorrentes diz respeito ao fato de que as relaes transdisciplinares em princpio tendem mais para o conflito do que para o dilogo. O enriquecimento disciplinar depende de aportes transdisciplinares que retornam atravs de conhecimento renovado e novas formas de interveno. Os profissionais que operam neste campo devero ser capazes de ultrapassar limites impostos pela doena, pelo estigma, pelas condies de vida adversas, para construir outros modos de operar, mediante as situaes especficas que se apresentam.

Para Souza25, a criatividade e individualizao nos cuidados em sade mental tm se mostrado indispensveis; porm, questiona as tcnicas de trabalho. O autor defende a ampliao da projeo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) frente s polticas sociais de uma forma mais ampla, atravs da articulao e integrao com as equipes de sade da famlia, para a construo cotidiana de novos espaos. Traz a necessidade de ter clareza do referencial, para agenciar o processo de inovao das prticas, atravs da solidificao de princpios fundamentais, para que no se incorra no erro de reproduzir as tcnicas to questionadas do modelo hospitalocntrico ao se aproximar das comunidades. Para Rotelli e colaboradores9, a base da instituio inventada a partir dos projetos de desinstitucionalizao reside na ruptura da causalidade linear doena-cura, problema-soluo e na reconstruo do objeto enquanto sujeito histrico. O autor ressalta que as novas instituies devero estar altura da complexidade da tarefa de intervir na sua existncia sofrimento, remetendo ao processo da constante reconstruo deste sujeito. Para que isto ocorra, h a necessidade da conformao de espaos coletivos, de lugares de reflexo crtica, de produo de subjetividade e constituio de sujeitos. Espaos coletivos so espaos concretos (de lugar e tempo) destinados comunicao (escuta e circulao de informaes sobre desejos, interesses e aspectos da realidade), elaborao (anlise da escuta e das informaes) e tomada de deciso (prioridades, projetos e contratos)26. Sade Mental e a Estratgia (Programa) Sade da Famlia Diversos autores tm estudado a questo PSF e a reforma psiquitrica7,21,25,27-32. Scz e Fenili29 trazem um novo conceito de reforma intitulada de reforma substitutiva, que caracterizam por ser todo tipo de ao que visa a apresentar novas formas de cuidado da pessoa no seu processo de vida, atravs da reorientao do modelo assistencial, com a incluso da famlia. Tanaka e Lauridsen-Ribeiro32, com o objetivo de avaliar a ateno em sade mental na ateno bsica de sade, realizaram um estudo comparativo entre os diagnsticos de problemas de sade mental feitos pelos pediatras e os provveis problemas de sade mental identificados por meio da aplicao de um questionrio padronizado aos pais. Os resultados encontrados apontam para a necessidade de mudanas na formao profissional do mdico, otimizando sua capacidade de di-

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agnsticos precoces e encaminhamentos adequados, assim como a necessidade do aperfeioamento do processo de trabalho, no que tange ao atendimento em si, como na articulao entre as diferentes instncias da rede. Campos e Soares30, investigando a produo de servios de sade mental, descrevem as concepes de sade mental de trabalhadores de diferentes servios de sade mental do municpio de So Paulo. No mbito hospitalar, ambulatorial e da unidade bsica de sade, a concepo de sadedoena multifatorial e centrada no indivduo, enquanto no Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), a concepo aproximou-se da teoria da determinao social. Quanto ao processo de trabalho, o objeto recortado foi predominantemente o indivduo doente e o sintoma da doena. Os autores concluem que o desafio avanar no entendimento da concepo do processo sade-doena e na formulao de processos de trabalho pautados no mbito dos determinantes, atravs da compreenso de que a sade mental tambm tem suas razes no mbito da reproduo social e no somente nos resultados do processo sade-doena. Consoli, Hirdes e Costa7 investigaram as caractersticas dos cuidados em sade mental na regio do Alto Uruguai, levando em conta as diretrizes do SUS e da reforma psiquitrica. Os resultados apontam a insero marginal dos profissionais na questo da sade mental, embora a totalidade dos municpios disponham de Programas de Sade da Famlia, as consultas clnicas como base da interveno em sade mental, a utilizao da ambulancioterapia como soluo para os casos agudos e crnicos, a centralizao dos atendimentos no modelo do dano, da doena. Concluem que a questo da municipalizao da sade mental na regio norte do Rio Grande do Sul ainda incipiente e sua concretizao depende fundamentalmente da vontade poltica dos gestores, da capacitao tcnica dos profissionais e da real insero das aes de sade mental no PSF. Machado e Mocinho31 realizaram um estudo com o objetivo de mostrar os limites e possibilidades da atuao dos profissionais das equipes de PFS, em um municpio de pequeno porte do Rio Grande do Sul. Os resultados apontam que as aes em sade mental concentram-se em uma clnica tradicional hospitalocntrica e medicalizada, em razo de os sujeitos do estudo operarem com a lgica da excluso e com conceitos psiquitricos reducionistas e organicistas. Tanto a Sade Mental como a Estratgia de Sade da Famlia tm apresentado novas modalidades de cuidado do processo de adoecimento,

produzindo tecnologias diversas que propiciam um melhor cuidado. Essa uma preocupao que envolve as pessoas e as relaes. O cuidado requer envolvimento com o outro, est ligado idia de co-responsabilizar-se pelo outro, de envolver-se com o sofrimento do outro, de solidarizar-se com o outro. Ento, pressupe vincular-se a algum e isso requer disponibilidade para o outro, para o inusitado, para a relao25. Campos20, contextualizando a co-produo do singular no processo sade-doena, a partir dos conceitos de clnica e sade coletiva compartilhadas dentro de uma perspectiva de reformulao ampliada do trabalho em sade, defende o mtodo Paidia: neste conceito, as mudanas so inevitveis, mesmo quando em resistncia ao novo. Neste sentido, o mtodo Paidia tem a finalidade de aumentar o coeficiente de intencionalidade dos sujeitos, de compreender e interferir na ampliao, na co-responsabilidade pela constituio de contextos singulares. A co-produo do singular decorre da interao entre fatores universais e particulares, resultando em snteses especficas. O singular o contexto situacional, produto do encontro entre sujeitos em um dado contexto organizacional, cultural, poltico e social. Diferentes fatores (biolgicos, psicolgicos, socioeconmicos) exercem influncia na constituio dos modos de vida dos sujeitos e nos seus estados de sade e de doena. A diferena est no grau com que cada fator atua em uma dada situao especfica. O desafio consiste em captar esta variabilidade e propor projetos singulares adequados a cada situao. Lancetti28, ao relatar a experincia no Projeto Qualis, de So Paulo, que introduziu a sade mental no Programa Sade da Famlia, refora que no PSF no possvel passar os casos, apesar do encaminhamento de pessoas para tratamentos mais complexos, em razo de esses pacientes morarem no mesmo bairro; assim, o vnculo e a continuidade exigem lidar com o sofrimento humano, processo para o qual a maioria dos tcnicos ainda no est preparada, exigindo dos profissionais um trabalho psquico e uma capacitao continuada. As aes precisam estar onde as pessoas esto, inverte-se o paradigma asilar, o sujeito no a especificidade individual, mas o conjunto de vnculos, de relaes compartilhadas. A acessibilidade geogrfica traduz-se pela facilidade de ser atendido, a acessibilidade poltica traduz-se pela capacidade de planejar e decidir de modo participativo. A parceria PSF e sade mental no quer dizer treinamento das equipes de sade da famlia em procedimentos simplificados de psiquiatria. Requer, sobretudo, uma construo recproca e responsvel de uma

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teoria, de uma prtica e de uma tica, mediante o estabelecimento de um acordo poltico. Sade mental e PSF implicam transformaes profundas nas prticas do Estado, em todos os seus nveis27.

Consideraes finais
Muitos avanos ocorreram com as experincias de desinstitucionalizao. Entretanto, pensamos que, a despeito de muitos servios que trabalham sob a gide da reforma psiquitrica em nosso pas, h a necessidade de constantemente redimensionarmos o olhar para as prticas em curso, para que aos novos servios correspondam as balizas propostas, no nosso caso, o referencial da reforma psiquitrica italiana. H que lembrar, tambm, que os dispositivos como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) devero se constituir como lugares de passagem; do contrrio, sem esta reviso e crtica, a tendncia dos novos servios que trabalham no contexto da reforma psiquitrica poder encaminhar-se para a institucionalizao. Para que isto no ocorra, torna-se crucial a instrumentalizao dos trabalhadores de sade e de sade mental, a sensibilizao dos gestores de sade e a permanente preocupao com a qualidade dos servios oferecidos. A insero das aes de sade mental no PSF constitui-se em estratgia adotada pelo Ministrio da Sade. A nfase das aes de sade mental no territrio constitui-se na prpria essncia da desinstitucionalizao da psiquiatria. Para que efetivamente haja o deslocamento das aes de sade

mental para um contexto comunitrio, a vontade poltica para a implantao de estruturas substitutivas internao ser crucial e, concretamente, ir redimensionar novos espaos para o sofrimento psquico, a partir da produo de uma nova cultura de sade/doena mental e das relaes estabelecidas neste campo. Entretanto, estas aes devem transpor a centralizao das aes no modelo biomdico, na doena, atravs de uma abordagem que articule tratamento, reabilitao psicossocial, clnica ampliada e projetos teraputicos individualizados. Cabe destacar a necessidade de investimento na instrumentalizao dos profissionais para alavancar a incluso do cuidado sade mental no Sistema nico de Sade, com vistas reverso do modelo assistencial. A insero das aes de sade mental no PSF perpassa fundamentalmente a capacitao e apropriao de conceitos de clnica ampliada dos profissionais para a mudana do paradigma. A reforma psiquitrica brasileira, atravs da criao dos novos dispositivos em sade mental, assim como atravs da insero das aes de sade mental na sade pblica, possibilita novas abordagens, novos princpios, valores e olhares s pessoas em situao de sofrimento psquico, impulsionando formas mais adequadas de cuidado loucura no seu mbito familiar, social e cultural. Os projetos de reforma no so homogneos, as prticas so executadas conforme a concepo terica dos trabalhadores de sade mental. Conclumos, enfatizando que existem princpios orientadores gerais, mas que, em ltima anlise, esto subordinados aos settings especficos onde ocorrem as prticas.

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Cincia & Sade Coletiva, 14(1):297-305, 2009

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Artigo apresentado em 10/10/2007 Aprovado em 31/03/2008