Forme farmaceutice cu acțiune analgezică administrate extern

Introducere

Definiție

Conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, aceasta (durerea) este definită
ca o experiență senzitivă și emoțională neplăcută, asociată cu o leziune tisulară actuală sau
potential. (A). Durerea nu este doar cel mai frecvent simptom care determină pacienții să se
adreseze medicului, dar și o sursă importantă de indicii asupra unui diagnostic.

Clasificare durerii

Clasificare durerii se poate face după mai multe criterii, astfel:

a. Durată

 acută (durată scurtă, debut brusc, cauză evidentă – traumatisme, inflamație, arsuri)
 cronică ( durată de cel puțin 3 luni, mai greu de tratat, care afectează calitatea vieții)

Dacă durerea acută este adesea asociată cu o leuzine sau afecțiune acută identificabilă,
durerea cronică este cauzată de modificări la nivel sinaptic, reprezentate de stimulare repetată și
persistentă a receptorilor nociceptivi.

b. Intensitate

 ușoară
 moderată
 severă

c. Etiologie (mecanism)

 nociceptivă: un stimul nociv acționează la nivelul receptorilor nociceptivi (traumatisme,

inflamații, arsuri, deformări mecanice –entorse, luxații)
 neuropatică: leziune primară sau disfuncție la nivelul SNC – neuropatie diabetică,
nevralgie postherpetică (A)
 Având în vedere multiplele dimensiuni ale durerii, obiectivele pentru gestionare durerii
pacientului încep cu reducerea durerii și îmbunătățirea stării funcționale a pacientului, starea de
spirit și calitatea vieții. În consecință, abordări multidisciplinare sunt utilizate pentru atingerea
acestor obiective, inclusiv nonfarmacologice și terapii farmacologice, care pot fi utilizate singure
sau în combinație.

Durerea musculoscheletală reprezintă consecința unei afecțiuni la nivelul oaselor (fracturi,

procese tumorale, afecțiuni endocrinologice și infecții), articulațiilor (procele inflamatorii
articulare - artrita, procese articulare degenerative – artroza), mușchilor (mai puțin intensă decât
cea musculară și apare de regulă în urma unui traumatism la acest nivel), ligamentelor,
tendoanelor și burselor (leziuni traumatice, suprasolicitare, gută).

Managementul durerii musculoscheletice implică tratamentul cauzei și o serie de măsuri

farmacologice (analgezice), cât și nefarmacologice, scopul fiind scăderea inflamației la nivel
local și modularea transmiterii stimulului dureros până la nivelul nervos central. (A)

Analgezicele se pot împarți în 3 clase, în funcție și de tipul de durere care trebuie tratată:

1. Analgezice nonopioide - dureri ușor-moderate: acetaminofen (paracetamol –

tratament de primă linie), acidul acetilsalicilic (aspirină) și alte antiinflamatoare
nesteroidiene.
2. Analgezice opioide – dureri severe: codeină, DHC (dihidrocodeină), tramadol,
fentanyl, morfină.
3. Analgezice adjuvante – dureri neuropatice: antidepresive, anticonvulsivante,
relaxante musculare, anestezice locale, capsaicină. (A)

Se știe că administrarea orală a acestor agenți crește riscul pacienților de a se confrunta

cu numeroase evenimente adverse, inclusiv sângerări gastrice cu antiinflamatoare nesteroidiene
neselective, evenimente cardiovasculare cu inhibitori ai ciclooxigenazei 2, hepatotoxicitate cu
acetaminofenul și constipație, sedare, greață, vărsături, hipotensiune arterială și depresie
respiratorie cu opioide. (2)

Formule pentru ameliorarea durerii care folosesc căi alternative de administrare (de exemplu,
transdermic, rectal, subcutanat, intranazal, transmucozal, sublingual și intravenoasă) au fost
dezvoltate ca alternative la administrarea orală producând analgezie sistemică la pacienți.
Plasturii transdermici au fost dezvoltați pentru a fi livrate doze de opioide care sunt suficient de
mari pentru a produce analgezie sistemică ocolind absorbția gastrointestinală, reducând astfel
probabilitate evenimentelor adverse asociate administrării orale.

Proprietățile AINS topice:

Pielea este cea mai mare, cel mai ușor accesibil organ al omului și a fost mult timp
considerată o opțiune viabilă pentru administrare de agenți farmaceutici pentru tratate pacienților
pentu afecțiuni epidermice externe și afecțiuni ale țesutului subcutanat.

AINS topice sunt formulate sub formă de cremă, gel, unguent, spray sau integrate intr-un
sistem terapeutic transdermic, aplicate local, în principiu la locul dureros ( excepție plasturii cu
fentanyl). Eficiența acestor preparate farmaceutice este condiționată de tipul de formulă utilizată
(gelurile, spray-urile și microemulsiile pătrund mai repede decât cremele), capacitatea de a
penetra pielea (dependentă de mărimea și gradul de lipo- și hidro-solubilitate al molecului), de
concentrația atinsă la locul acțiunii și la nivel plasmatic. (A)

Agenții topici eficienți trebuie, de asemenea, să difuzeze pe scară largă în stratul cornos.
Totuși, variațiile interindividuale privind permeabilitatea pielii și activitatea enzimelor cutanate,
precum și diferențele de rate de absorbție între pielea sănătoasă și cea bolnavă (afectată) poate
modifica, de asemenea, expunerea pacientului la agenții aplicați extern.

Avantajele administrării de AINS topice:

Comparativ cu AINS administrate sistemic, cele topice au următoarele avantaje:

 Evitarea efectelor adverse asociate cu administrarea sistemică, datorită concentraţiei

scăzute de substanţă care ajunge în sânge. În cazul formulelor topice de diclofenac,
concentraţia plasmatică maximă este doar 0,4-2,2% din cea atinsă la administrarea orală.
Acest lucru este important în special la vârstnici, care sunt de obicei polimedicaţi, cu
numeroase comorbidităţi şi cu un risc mai mare de efecte neplăcute ale AINS.
 Un profil farmacodinamic mai stabil (se evită efectul primului pasaj hepatic şi absorbţia
variabilă la nivel digestiv).
 Administrarea direct la locul durerii.
 Debut mai rapid al acţiunii.
  Un grad mai mare de aderenţă la schema de tratament.
 Cale alternativă de administrare a antialgicelor atunci când adminstrarea orală nu este
tolerată.
 Raport mai bun cost-eficacitate.
 Potenţial scăzut de interacţiuni medicamentoase. (3,A)

Dezavantaje ale administrării de AINS topice

În ceea ce priveşte dezavantajele formulărilor topice, acestea există, deşi în număr mic:

 Dificultatea obţinerii unei formule cu penetrabilitate cutanată bună.

 Variabilitate interindividuală ca urmare a gradului diferit de permeabilitate cutanată
dintre indivizi şi dintre pielea sănătoasă şi cea bolnavă.
 Riscul metabolizării moleculei de către enzime aflate la nivel cutanat înainte de absorbţie.
 Limitarea utilizării lor la procesele dureroase/inflamatoare superficiale (entorse, luxaţii,
dureri musculare sau ale articulaţiilor extremităţilor) şi pe locurile cu piele indemnă (nu
pe leziuni cutanate deschise). (4)

Gradul de eficacitate al AINS topice în durerea musculoscheletală acută şi cronică a fost

evaluat în cadrul a două studii Cochrane, publicate în 2015, respectiv 2016(10,12).

În cazul durerii musculoscheletale acute, AINS topice pot asigura un nivel ridicat de
analgezie comparativ cu placebo, cu un risc mai mic de efecte adverse comparativ cu
formulările orale(11). Dintre cele cinci molecule cu o eficacitate dovedită statistic în
comparaţie cu placebo (diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam şi indomcetacină),
diclofenacul gel are cea mai mare rată de succes, urmat îndeaproape de ketoprofen gel şi
ibuprofen gel, pe când piroxicamul şi indometacina au o potenţă mult mai mică(10).

În ceea ce priveşte durerea musculoscheletală cronică, autorii studiului Cochrane au

concluzionat că AINS topice pot asigura un nivel bun de analgezie, dar cu un risc mai ridicat
de efecte adverse (se menţine însă riscul mai mic de efecte adverse gastrointestinale
comparativ cu AINS orale). Dintre toate substanţele studiate, doar diclofenacul gel a
demonstrat o eficacitate egală cu cea a AINS orale în tratamentul osteoartritei la nivelul
mâinii sau genunchiului, datele fiind mult mai limitate cu privire la eficacitatea aplicării
topice de AINS la nivelul altor articulaţii dureroase(12) (A)
Bibliografie

1. Robert L. Barkin (2013) The Pharmacology of Topical Analgesics, Postgraduate

Medicine, 125:sup1, 7-18
2. Zhou YL. Principles of pain management. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J,
Mazziotta JC, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. Volume I: Principles of
Diagnosis and Management. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:783–801.
3. McPherson M, Cimino N. Topical NSAID Formulations. Pain Medicine. 2013; 14 (suppl
1):S35-S39.
4. Derry S, Moore R, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen P. Topical NSAIDs for acute
musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015.