Diabetul zaharat în practica

medicului de familie
ȘEF LUCRĂRI DR. ANCA-ELENA CRĂCIUN
 Agenda
 Obiectivul cursului
 Diabetul zaharat: definiție, clasificare, importanță
 Screening și diagnostic
 Abordarea generală
 Obiective terapeutice: control glicemic și multifactorial
 Optimizarea stilului de viață
 Farmacoterapia diabetului zaharat tip 1 și 2; diabetul gestațional
 Educația terapeutică
 Complicațiile microvasculare
 Complicațiile macrovasculare
 Riscul cardiovascular
 Afecțiunile asociate: dislipidemiile, hipertensiunea arterială, obezitatea
 Prevenirea diabetului zaharat
 Tratamentul prediabetului
 Participarea medicului de familie la îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat
 Referințe
 Obiectivul cursului

1. Actualizarea cunoștințelor despre diabetul zaharat din punct de vedere

epidemiologic și al abordării clinice.

2. Prezentarea sintetică a optimizării stilului de viață în diabetul zaharat.

3. Prezentarea sintetică a farmacoterapiei în diabetul zaharat.

4. Actualizarea cunoștințelor privind diagnosticul și managementul clinic al

complicațiilor cronice ale diabetului.
 Diabetul zaharat:
definiție, clasificare, importanță
Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin
hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei. Acestea se
însoţesc şi de modificări în metabolismul lipidic şi proteic, toate având drept consecinţe pe
termen lung apariţia complicaţiilor cronice:
 Complicaţiile microvasculare:
 Retinopatia
 Nefropatia
 Neuropatia
 Complicaţiile macrovasculare:
 Cardiopatia ischemică
 Arteriopatia periferică
 Boala cerebrovasculară.
Aceste complicaţii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv şi instituit
precoce.
 Diabetul zaharat:
definiție, clasificare, importanță
Clasificare
1. Diabet zaharat de tip 1 (DZ tip 1) - produs din cauza distrugerii celulelor ß pancreatice
prin mecanisme autoimune, proces care duce de obicei la deficit absolut de insulină,
inclusiv diabet autoimun latent la vârsta adultă (LADA - Latent Autoimmune Diabetes in
Adults).
2. Diabet zaharat de tip 2 (DZ tip 2) – din cauza unei pierderi progresive a secreției de
insulină a celulelor ß, frecvent pe fondul rezistenței la insulină.
3. Tipuri specifice de diabet (din alte cauze)- de exemplu, sindroame de diabet monogenic
(cum ar fi diabetul neonatal și MODY - maturity-onset diabetes of the young), boli ale
pancreasului exocrin (cum ar fi fibroza chistică și pancreatita) și induse de medicamente
sau substanțe chimice (cum ar fi utilizarea glucocorticoizilor, tratamentul HIV/SIDA sau
farmacoterapia după transplantul de organe).
4. Diabet zaharat gestațional (DG) - diabet diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru
de sarcină, care nu a fost în mod clar diabet anterior sarcinii.
 Diabetul zaharat:
definiție, clasificare, importanță
Importanță
1. Impactul biologic - Reducerea speranţei de viaţă, creşterea mortalităţii și afectarea calităţii vieţii,
din cauza complicaţiilor acute, dar mai ales a celor cronice. Cele mai comune sunt retinopatia,
neuropatia şi nefropatia - întâlnite la 1/3 din populaţia afectată de diabet. Bolile cardiovasculare
reprezintă complicaţia majoră a DZ tip 2, fiind responsabile pentru 50-80% din cauzele de deces la
persoanele cu diabet şi determinând reducerea substanţială a calităţii vieţii.
2. Impactul social, profesional, familial - Persoanele cu diabet adesea sunt stigmatizate pe plan
social şi profesional (angajare, absenteism, calitatea prestaţiilor). Din aceste considerente,
persoana cu diabet este cel mai des privită ca fiind dezinserată pe cele trei planuri, ceea ce
accentuează scăderea calităţii vieţii.
3. Impactul economic - Într-o analiză publicată în 2018 se estimează că impactul economic al
diabetului la nivel global în 2015 a fost de 1,3 trilioane de dolari și estimările sunt că va crește la
2,2 trilioane de dolari până în 2030. Aceste cifre reprezintă aproximativ 1,8% din produsul intern
brut la nivel global în 2015, respectiv 2,2% din produsul intern brut global în 2030.
4. Impactul politic - Din păcate nu există o soluție simplă, dar intervenția multiplă, din partea
guvernelor, personalului medical, pacienților, societății civile, producătorilor de alimente,
producătorilor și furnizorilor de medicamente și ai sistemelor de asigurări de sănătate ar putea să
încetinească creșterea prevalenței bolii și să îmbunătățească viața persoanelor cu diabet.
 Screening pentru prediabet și DZ

Screening pentru DZ tip 1

 Screeningul pentru riscul de DZ tip 1 prin dozarea autoanticorpilor insulari
este în prezent recomandat în cadrul unor studii de cercetare sau poate fi
oferită ca o opțiune pentru membrii familiei de gradul I ai unei persoane cu
DZ tip 1.

 Persistența autoanticorpilor este un factor de risc pentru dezvoltarea diabetului

clinic manifestat și poate servi ca indicație pentru intervenția în cadrul unui
studiu clinic (dar deocamdată în practica clinică curentă nu este indicație pentru
inițierea vreunei farmacoterapii).
 Screening pentru prediabet și DZ
Screening pentru prediabet și DZ tip 2
 Testarea la persoanele asimptomatice ar trebui luată în considerare la adulții de orice vârstă cu
suprapondere sau obezitate (IMC ≥ 25 kg/m², respectiv 30 kg/m²) sau copii peste 10 ani cu
suprapondere sau obezitate (IMC peste percentila 85, respectiv percentila 90) și care prezintă unul sau
mai mulți factori de risc:
 rudă de gradul I cu DZ;
 rasă/etnie cu risc crescut (latino, afro-americani etc.);
 istoric de boli cardiovasculare;
 HTA (≥ 140/90 mmHg sau terapie pentru HTA);
 HDL colesterol sub 35 mg/dl și/sau TG peste 250 mg/dl;
 sindrom de ovare polichistice;
 sedentarism;
 alte condiții clinice asociate cu insulinorezistență: obezitate severă, acanthosis nigricans.
 Testarea pentru prediabet și/sau DZ tip 2 ar trebui luată în considerare la femeile cu suprapondere sau
obezitate care planifică o sarcină și/sau care au unul sau mai mulți factori de risc suplimentari pentru diabet.
 Screening pentru prediabet și DZ

Screening pentru prediabet și DZ tip 2

 Persoanele cu prediabet (HbA1c ≥ 5,7%) ar trebui să se testeze anual.

 Femeile cu istoric de diabet gestațional ar trebui să se testeze cel puțin la

fiecare 3 ani.

 Pentru toți adulții, testarea trebuie începută de la vârsta de 35 de ani.

 Repetarea testării se poate face la fiecare 3 ani sau mai des, dacă sunt
prezenți alți factori de risc.

 Persoanele cu HIV înainte de începerea terapiei antiretrovirale, la

schimbarea acesteia și la 3-6 luni de la inițierea/schimbarea terapiei; dacă
rezultatele sunt normale, se recomandă repetarea anuală a testării.
 Screening pentru prediabet și DZ

Screening pentru prediabet și DZ tip 2

 Screeningul pentru prediabet și DZ tip 2 poate cuprinde oricare dintre cele 3 metode:
 dozarea glicemiei plasmatice à jeun (bazale) - după 8 ore de repaus alimentar;
 glicemia plasmatică la 2 ore de la testul de toleranță în administrarea orală a 75
g glucoză (TTGO);
 HbA1c.
 Când se utilizează TTGO, aportul adecvat de carbohidrați (cel puțin 150 g/zi) ar
trebui să fie asigurat pentru minimum 3 zile înainte de testare.
 La persoanele cu prediabet și DZ tip 2 trebuie identificați și tratați factorii de risc
pentru bolile cardiovasculare.
 Screening pentru prediabet și DZ

Screeningul pentru
prediabet și DZ tip 2
trebuie făcut mai
frecvent și mai precoce
la persoane cu scor
FINRISC crescut.
 Diagnostic DZ (în afara sarcinii)
1. A1C ≥ 6,5%*
Testul trebuie efectuat într-un laborator care utilizează o metodă certificată NGSP și standardizată
conform metodei DCCT.

2. Glicemia bazală (à jeun) plasmatică ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)*

A jeun este definit ca lipsa oricărui aport caloric în ultimele 8 ore

3. Glicemia 2 ore la TTGO ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)*

Testul trebuie efectuat conform metodei descrise de OMS cu 75 g glucoză anhidră dizolvată în 250-300
apă; la copii 1,75g/kg corp, nu mai mult de 75 g glucoză.

*În absența unei valori glicemice fără echivoc, rezultatul trebuie confirmat prin testare repetată.

4. La un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie, cu orice glicemie

plasmatică ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
 Diagnostic prediabet

1. A1C ≥ 5,7 % (dar sub 6,5%)

Testul trebuie efectuat într-un laborator care utilizează o metodă certificată NGSP și
standardizată conform metodei DCCT.

2. Glicemia bazală (à jeun) plasmatică ≥ 110 mg/dL (dar sub 126 mg/dl)
(glicemie bazală modificată)
À jeun este definit ca lipsa oricărui aport caloric în ultimele 8 ore.

3. Glicemia 2 ore la TTGO ≥ 140 mg/dl (dar sub 200 mg/dl)

(toleranță alterată la glucoză)
Testul trebuie efectuat conform metodei descrise de OMS cu 75 g glucoză anhidră, dizolvată
în 250-300 ml apă; la copii 1,75g/kg corp, nu mai mult de 75 g glucoză.
Diabetul în sarcină/imediat
post-partum
 Criterii orientative de diagnostic
diferențial între DZ tip 1 și DZ tip 2
 Tipurile specifice de diabet

 Tabloul clinic este cel al bolii de bază.

 În cazul afecţiunilor pancreatice - se identifică simptomele şi semnele unei
pancreatite cronice (diaree/steatoree, meteorism, scădere în greutate, semne de
malabsorbţie) sau ale hemocromatozei (tegumente hiperpigmentate,
hepatomegalie, creşterea sideremiei); fibroza chistică.
 Unele afecţiuni endocrine (acromegalia, boală Cushing) sau sindroame genetice
pot fi asociate cu diabet zaharat.
 Implicarea unor medicamente este sugerată de tratamente îndelungate cu
corticosteroizi (afecţiuni autoimune, unele afecţiuni dermatologice), administrare
de interferon pentru hepatite cronice virale, antiretrovirale (HIV/SIDA) etc.
 Tipurile specifice de diabet

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) se caracterizează prin:

debut sub vârsta de 25 ani;
fără caracteristici tipice pentru DZ tip 1 sau DZ tip 2;
agregare familială.
Este transmis autozomal dominant (aproximativ 50% dintre rude prezintă
DZ cu debut precoce) și diagnosticul de certitudine se poate realiza prin
testare genetică.
 Abordarea generală

Triada îngrijirii persoanei cu diabet

 Obiective terapeutice:
control glicemic și multifactorial
Obiective glicemice
HbA1c < 7% (pentru majoritatea pacienților; Observație - obiectivul poate fi mai ambițios pentru
persoane tinere, cu speranță mare de viață, fără complicații cronice sau boli asociate
semnificativ sau mai lax, pentru vârstnici cu complicații sau comorbidități importante, sau
persoane cu implicare redusă în propria îngrijire)
Glicemia bazală 80-130 mg/dl
Glicemia postprandială (de obicei la 2 ore de la începerea mesei) < 180 mg/dl
Fără hipoglicemii

Pentru pacienții care poartă sisteme de monitorizare continuă a glucozei, obiectivele

sunt:
TIR - timp petrecut în ținte (de obicei între 70-180 mg/dl) peste 70%
TBR - timp petrecut în hipoglicemie (sub 70 mg/dl) sub 5%
TAR - timp petrecut în hiperglicemie (peste 180 mg/dl) sub 25%
 Obiective terapeutice:
control glicemic și multifactorial

Obiective multifactoriale

Obiectiv ponderal - Atingerea unei greutăți optime - pentru majoritatea pacienților este nevoie
de scădere ponderală 5-20% din greutatea actuală în următoarele 3-6 luni.

Obiectiv lipidic - stabilirea țintei de LDL colesterol și non-HDL colesterol în funcție de categoria
de risc CV (vezi secțiunea de risc CV); HDL peste 40 mg/dl la bărbați și peste 50 mg/dl la femei;
trigliceride sub 150 mg/dl.

Obiectiv tensional - sub 140/90 mmHg sau sub 130/80 mmHg, în funcție de vârstă și situația
clinică.

Alte obiective - de exemplu: reducerea riscului pentru ulcerații/amputații la persoanele la risc;

control plachetar - antiagregante plachetare (prevenție secundară și la cei cu risc
cardiovascular crescut) etc.
 Optimizarea stilului de viață
COMPONENTE

Alimentația
Activitatea fizică
Consum moderat (sau deloc, de alcool)
Abandonarea fumatului (sau menținerea stării de nefumător)
Somn suficient, odihnitor
Coabitarea cu stresul
Aderența și complianța la programele de sănătate/indicațiile
medicale
 Optimizarea stilului de viață
ALIMENTAȚIA

Piramida Alimentației Benefice Carpato-Danubiene (Piramida ABCD)

PORȚII ȘI PROPORȚII
Optimizarea stilului de viață
ALIMENTAȚIA
 Optimizarea stilului de viață
ACTIVITATEA FIZICĂ

 Se recomandă 150 de minute/săptămână de activitate fizică de intensitate

moderată, cum ar fi mersul pe jos - efecte benefice atât la cei cu prediabet, cât și
la cei cu DZ, îmbunătățește sensibilitatea la insulină și reduce grăsimea viscerală
(aproximativ 30 de minute, 5 zile/săptămână, cu evitarea a 2 zile consecutive de
sedentarism).
 Pe lângă activitatea aerobă, un regim de exerciții menit să prevină diabetul poate
include antrenament de rezistență - 75 minute/săptămână.
 Scurtarea timpului petrecut în sedentarism poate fi, de asemenea, încurajată,
având efect pe reducerea nivelurile postprandiale de glucoză.
 Beneficiul preventiv al exercițiilor fizice pare să se extindă și la diabetul
gestațional.
 Optimizarea stilului de viață
CONSUM MODERAT (SAU DELOC DE ALCOOL)

 Alcoolul este un toxic, nu se recomandă consumul, dar este tolerat în

anumite limite.

 Consumul maxim tolerat pentru alcool este de 1 porție/zi pentru femei și 2

porții/zi pentru bărbați.

 Se estimează că o porție de alcool reprezintă aproximativ 10 g alcool - conținut

de exemplu în: 1 pahar 200-250 ml de bere, 30-50 ml de tărie, 100-120 ml de vin

 Consumul de alcool poate crește riscul pentru hipoglicemie severă (prin

alterarea perceperii simptomelor de avertizare a scăderii glicemiei și reducerea
capacității de gluconeogeneză a ficatului).
 Farmacoterapia în DZ tip 1
INSULINOTERAPIA

I. Principiile terapiei intensive cu insulină:

 Automonitorizare glicemică zilnică.
 Autoajustarea dozelor de insulină sau administrarea dozelor suplimentare de insulină în funcție
de valorile glicemiei, necesarul energetic și activitatea fizică.
 Definirea exactă a valorilor țintă ale glicemiei.
 Educația terapeutică și nutrițională adecvată și motivarea pacientului.
 Posibilitatea contactării rapide a echipei terapeutice.

II. Algoritmul tratamentului cu injecții multiple cu insulină:

 Analogi de insulină cu durată scurtă de acțiune sau cu acțiune rapidă înainte de mese
și
 Insulină NPH sau analog de insulină cu durată lungă de acțiune pentru a asigura un nivel
constant de insulină bazală, înainte de culcare și/sau dimineața.
 Farmacoterapia în DZ tip2

Alegerea clasei de terapie se va face în funcţie de:

1. Particularităţile etiopatogenetice, vechimea DZ, speranța de viață și stadiul complicațiilor

cronice, valoarea HbA1c.
2. Principalele mecanisme de acţiune şi potențiale contraindicații ale clasei terapeutice.
3. Posibilitatea inducerii hipoglicemiilor, a creşterii în greutate, a efectelor renale sau a altor
efecte secundare.
4. Categoria de risc cardiovascular și comorbidități (boli cardiovasculare, boală cronică de
rinichi, insuficiență cardiacă, obezitate etc.).
5. Metoda de administrare (orală sau subcutanată), frecvența de administrare (săptămânală,
zilnică, de mai multe ori/zi) și complexitatea tratamentului.
6. Preferința pacientului.
7. Existenţa contraindicațiilor și restricțiilor prevăzute de Protocolul Național de Diabet.
8. Costul (atunci când este cazul).
 Farmacoterapia în DZ tip 2
CLASE TERAPEUTICE

1. Biguanide
2. Sulfoniluree
3. Metiglinide
4. Tiazolidindione („glitazone”)
5. Inhibitori de alfa-glucozidază
6. Incretin mimetice
a. Inhibitori de dipeptidilpetidaza 4 (DPP-4) „gliptine”)
b. Agoniștii receptorilor de glucagon-like-peptid-1 (GLP-1)*
7. SGLT2 inhibitori („flozine”)
8. Insulina*

* Administrare injectabilă
 Biguanidele (metforminul)
Mecanismul precis de acţiune al metforminului rămâne neclar, dar poate implica
activarea enzimei adenozin monofosfat (AMP) kinază, care reglează metabolismul
energetic celular.

Reduce rata de gluconeogeneză şi, prin urmare, producţia hepatică de glucoză şi

creşte sensibilitatea la insulină.

Eficiența terapeutică este de reducere a HbA1c cu 1-2%.

Nu afectează secreţia de insulină, nu induce hipoglicemie şi nu predispune la

creştere în greutate.

Metforminul este tratamentul cel mai bine validat pentru tratamentul DZ tip 2 şi
apare ca agent farmacologic de primă linie în ghidurile referitoare la tratamentul DZ
tip 2, putând fi asociat cu toate celelalte clase de terapie.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Biguanidele (metforminul)
EFECTE ADVERSE
 Reacţii adverse gastrointestinale (10-20%), cum ar fi: anorexie, greaţă, disconfort abdominal şi
diaree. Efectele pot fi atenuate prin titrarea progresivă a dozei. Preparatele cu eliberare lentă ale
metforminului par să fie mai bine tolerate.
 Metforminul este contraindicat la cei cu afectare severă renală, hepatică sau insuficiență
cardiacă stadiu avansat, din cauza riscului de acidoză lactică.
 Metforminul nu trebuie iniţiat la persoanele cu rată de filtrare glomerulară estimată (RFGe) mai
mică de 45 ml/min/1,73m² şi ar trebui oprit dacă RFGe scade sub 30 ml/min/1,73m².
 Metforminul trebuie oprit înainte de administrarea intravasculară a substanţei iodate de
contrast, din cauza riscului de insuficienţă renală şi acidoză lactică ulterioară. Tratamentul poate
fi reluat după 48 de ore după investigaţie, în cazul în care nu s-a înregistrat deteriorarea
funcţiei renale. În mod similar, metforminul trebuie oprit temporar în timpul intervenţiilor
chirurgicale sau în timpul altor boli intercurente care pot afecta clearance-ul lactatului.
 Metforminul trebuie evitat la persoanele cu antecedente de abuz de alcool.
 Metforminul reduce absorbţia gastrointestinală a vitaminei B12 , dar produce rar anemie.
Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Sulfonilureele

 Sulfonilureele acţionează asupra celulelor beta pancreatice pentru a induce secreţia de insulină.
 Sulfonilureele se leagă de receptorul specific de pe membrana celulelor beta, care închide canalele de
potasiu ATP-dependente şi blochează efluxul de potasiu. Depolarizarea rezultată favorizează influxul de
calciu şi stimulează eliberarea de insulină.
 Eficiența terapeutică este de reducere a HbA1c cu 1-2%.
 Sulfonilureele pot fi utilizate în combinaţie cu alte clase de medicamente antihiperglicemiante, dar nu cu
metiglinidele (acționează prin închiderea aceluiași canal).

EFECTE ADVERSE:
 Creşterea în greutate (1-4 kg) şi hipoglicemia sunt cele mai frecvente reacţii adverse.
 Hipoglicemia afectează aproximativ o cincime dintre cei care iau medicamentul, dar hipoglicemia severă
este neobişnuită.
 Riscul de hipoglicemie este crescut la sulfonilureele cu acţiune mai lungă, aport excesiv de alcool, vârstă
înaintată şi în timpul infecţiilor intercurente.
 Hipoglicemia severă indusă de sulfoniluree trebuie supravegheată în spital timp de 48 de ore, tratată cu
administrarea de glucoză, până la eliminarea medicamentului din circulaţie.
 Sulfonilureele trebuie utilizate cu grijă la persoanele cu boală hepatică sau renală.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Meglitinidele
(insulinosecretagogele postprandiale)

 Ca şi sulfonilureele, meglitinidele acţionează prin închiderea canalului potasiu - ATP în

celulele beta pancreatice.
 Sunt metabolizate rapid şi au o durată scurtă de acţiune (< 3 ore). Acestea au fost
concepute pentru a restabili eliberarea de insulină în faza postprandială precoce, fără
stimulare prelungită în perioadele de post.
 Meglitinidele pot fi utilizate pentru a trata persoanele cu hiperglicemie postprandială, cu
nivel normal al glucozei bazale.
 Ele pot fi utile la persoanele în vârstă, fragile, unde este imperioasă evitarea hipoglicemiei.
 Cu toate acestea, meglitinidele sunt mai puţin eficiente decât alte medicamente, iar rolul
lor în gestionarea diabetului nu este bine stabilit.

EFECTE ADVERSE:
 Hipoglicemia şi creşterea în greutate sunt cele mai frecvente efecte adverse, dar acestea
sunt, în general, mai puţin severe decât în cazul sulfonilureelor.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Tiazolidindionele („glitazonele”)
 Tiazolidindionele (TZD) reduc rezistenţa la insulină prin interacţiunea cu receptorul PPAR-y
(peroxisome proliferator-activated receptor gamma), un receptor nuclear care reglează un număr mare
de gene, inclusiv pe cele implicate în metabolismul lipidelor şi acţiunea insulinei.
 TZD reduc producţia de glucoză hepatică, un efect care este sinergic cu cel al metforminului şi, de
asemenea, îmbunătăţesc absorbţia periferică de glucoză. La fel ca metforminul, glitazonele potenţează
efectul insulinei endogene sau exogene.
 TZD pot fi utilizate ca monoterapie sau în combinaţie cu alte medicamente antidiabetice, inclusiv
insulina.
 TZD nu produc hipoglicemie utilizate în monoterapie, pioglitazona putând fi benefică în mod
special persoanelor cu boala ficatului gras non-alcoolic (o comorbiditate frecventă a DZ tip 2).
 Deoarece efectul asupra glucozei plasmatice este indirect, poate dura până la 3 luni, până la atingerea
efectului maxim al tiazolidindionelor.

EFECTE ADVERSE:
 Cel mai frecvent efect advers este creşterea în greutate (5-6 kg), iar pioglitazona poate provoca
retenţie de fluide, care poate precipita insuficienţa cardiacă.
 Au fost raportate anemii uşoare şi osteoporoză, care au avut ca rezultat fracturi osoase periferice.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Inhibitorii alfa-glucozidazei

 Inhibitorii alfa-glucozidazei împiedică acţiunea alfa-glucozidazei, ultima enzimă implicată

în digestia carbohidraţilor, de descompunere a dizaharidelor în monozaharide. Aceasta
încetineşte absorbţia glucozei după ingestia de alimente şi scade glicemia postprandială.

 Deşi inhibitorii de alfa-glucozidază pot fi folosiţi ca monoterapie sau în combinaţie cu oricare

din celelalte medicamente antidiabetice, nu sunt folosiţi pe scară largă din cauza
eficacităţii limitate şi a efectelor secundare gastrointestinale.

EFECTE ADVERSE:
 Efectele secundare majore sunt cele gastrointestinale şi includ flatulenţă, distensie
abdominală şi diaree, deoarece carbohidrații neabsorbiţi sunt fermentaţi în intestin.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Inhibitorii de dipeptidil-peptidază-4
(,,gliptinele”)
 Aceste medicamente inhibă enzima DPP4, fapt ce împiedică inactivarea rapidă a glucagon-
like-peptid-1 (GLP-1), care la rândul său creşte secreţia de insulină şi reduce secreţia de
glucagon.
 Inhibitorii DPP-4 au eficienţa cea mai bună dacă sunt utilizaţi în stadiile timpurii ale DZ tip 2, când
secreţia de insulină este relativ conservată.
 Pot fi utilizați în monoterapie sau în combinaţie cu alte clase (cu excepția analogilor de GLP-1).
 Aceste medicamente sunt incluse în majoritatea ghidurilor de tratament ale DZ tip 2, deoarece
sunt bine tolerate.
 Inhibitorii DPP-4 nu favorizează creşterea în greutate, au risc scăzut de hipoglicemie şi pot
fi folosiţi în siguranţă la persoanele cu insuficienţă renală.

EFECTE ADVERSE:
 Poate să apară greaţă şi au fost raportate ocazional cazuri de pancreatită acută.
 Inhibitorii DPP-4 nu modifică incidenţa infarctului miocardic, dar saxagliptina poate creşte
riscul de insuficienţă cardiacă.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Agoniştii receptorilor de GLP-1
 Agoniştii receptorilor de GLP-1 sunt o clasă heterogenă de medicamente care acţionează prin intensificarea
efectului incretinic.
 Clasa este împărţită în două grupe principale:
 Medicamentele care provin din proteina exendin, ce se găseşte în saliva unei şopârle din deşertul
din Arizona. Exendin are 53% homologie a secvenţei cu GLP-1 uman şi este rezistent la clivajul prin
DPP-4.
 Al doilea grup este reprezentat de analogii GLP-1 uman.
 Farmacocinetica a fost modificată pentru a prelungi durata de acţiune. Primii agonişti ai receptorilor de
GLP-1 au fost administraţi de două ori pe zi, dar acum există preparate cu administrare o dată pe
săptămână.
 În prezent, majoritatea agoniştilor receptorilor de GLP-1 necesită administrare parenterală (injectabil,
subcutanat), dar sunt aprobate și formulările orale (semaglutid).
 Studiile clinice au demonstrat că analogii GLP-1 umani, dar nu şi agoniştii receptorului de GLP-1 pe
bază de exendin, reduc riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte
cardiovasculară şi insuficienţă cardiacă.
 Există diferenţe de eficacitate între agoniştii receptorului de GLP-1, iar studiile clinice prin comparaţie
directă au arătat reducerea HbA1c în intervalele 0,8-1,8% şi a greutăţii de la -0,6 la -4,3 kg.
 Deoarece agoniştii receptorilor de GLP-1 provoacă scădere în greutate, sunt potriviţi în mod particular
pentru persoanele cu obezitate.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Agoniştii receptorilor de GLP-1

EFECTE ADVERSE:
 Cele mai frecvente reacţii adverse ale agoniştilor receptorilor de GLP-1 sunt
gastrointestinale şi includ:
• greaţa şi vărsăturile
• balonarea
• diareea.
 Acestea tind să se diminueze cu timpul şi apar mai puţin frecvent la utilizarea agoniştilor
de receptori ai GLP-1 cu durată lungă de acţiune.
 Există un risc scăzut de hipoglicemie, dar aceasta poate să apară dacă agoniştii
receptorilor de GLP-1 sunt combinaţi cu insulină sau sulfoniluree.
 Agoniştii receptorilor de GLP-1 nu trebuie folosiţi la persoanele cu antecedente de
pancreatită, deoarece cresc riscul de apariţie a pancreatitei acute.
 Studii recente nu au confirmat preocupările anterioare cu privire la creşterea riscului
de cancer pancreatic şi tiroidian.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Inhibitori ai transportorului
de sodiu-glucoză 2 („flozine”)
 Inhibitorii SGLT2 scad pragul renal pentru glucoză, crescând, prin urmare, excreţia urinară a glucozei.
 Blocarea SGLT-2 are ca efect eliminarea atât a glucozei, sodiului, apei, cât şi a caloriilor din circulaţie,
scăzând astfel nivelul HbA1c cu 0,6-1,2% şi facilitând pierderea în greutate (~2-4 kg în 6-12 luni).
 Acestea modifică hemodinamica glomerulară, care poate sta la baza beneficiilor observate asupra
funcţiei renale. Efectul de scădere a glicemiei depinde de o funcţie renală bună, dar beneficiile
renoprotectoare sunt observate şi la persoanele cu RFGe mai scăzută. Acest lucru duce la o extindere a
utilizării acestora la persoanele cu RFGe scăzută.
 Această clasă a devenit rapid utilizată în practica clinică şi bine poziţionată în ghidurile pentru DZ tip 2,
datorită beneficiilor lor cardiovasculare, a pierderii în greutate şi a riscului scăzut de hipoglicemie.
 De asemenea, au primit recent indicație de utilizare și în insuficiența cardiacă, cu sau fără DZ.

EFECTE ADVERSE:
 Cele mai frecvente efecte adverse sunt candidoza genitală şi deshidratarea.
 Reacţiile adverse mai rare includ cetoacidoza diabetică, gangrena Fournier şi amputaţii ale membrelor
inferioare.
 Cetoacidoza diabetică poate apărea la persoanele cu diagnostic de DZ tip 2. O capcană de diagnostic este
aceea că în această situaţie glicemiile pot fi normale sau uşor elevate.

Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat.
 Farmacoterapia în DZ tip 2
Medicația antihiperglicemiantă în tratamentul diabetului zaharat tip 2: abordare generală
(conform Protocolului Național de Diabet, publicat în 2022)

Vizualizează imaginea
 Farmacoterapia în DZ tip 2
Asocieri medicamentoase posibile conform protocoalelor terapeutice în vigoare
(conform Protocolului Național publicat în 2022)

Vizualizează imaginea
 Farmacoterapia în DZ tip 2
Asocieri medicamentoase posibile conform protocoalelor terapeutice în vigoare
(conform Protocolului Național publicat în 2022)

Vizualizează imaginea
 Farmacoterapia în DZ tip 2
Intensificarea tratamentului injectabil (conform Protocolului național publicat în 2022)

Luați în considerare alegerea

unui AR GLP-1 în funcție de:
• preferința pacientului
• reducerea HbA1c
• efectul de scădere a
greutății
• frecvența administrării
injecțiilor.

Dacă este prezentă BCV, luați

în considerare un AR GLP-1
cu beneficiu CV dovedit.

Vizualizează imaginea
Prescurtări:
FDC, combinație în doză fixă;
AR GLP-1, agonist al
receptorilor peptidului 1
asemănător glucagonului.
FBG, nivel al glucozei în sânge,
recoltat à jeun; FPG, nivel al
glucozei în plasmă, recoltat à
jeun; PPG, glicemie
postprandială.
 Educația terapeutică

 Educația terapeutică este o etapă esențială în managementul clinic al DZ.

 Pacientul (eventual și aparținătorii) trebuie implicat în propria îngrijire și informat despre:
 elementele optimizării stilului de viață;
 particularitățile de administrare a medicației (tehnica administrării medicației injectabile
sau a utilizării pompei de insulină, frecvența administrării, relația cu aportul alimentar,
ajustarea dozelor);
 tehnica utilizării aparatelor de măsurare a glicemiilor (glucometru sau senzor de
glicemie);
 tehnica utilizării altor dispozitive medicale (pompă de insulină, tensiometru, cântar etc.).
 Oferirea unor materiale scrise despre aceste informații sau resurse profesionale on-line.
 Reluarea informațiilor cu ocazia fiecărei întâlniri, eventual participarea la programe de
educație specifice structurate, individual sau în ședințe de grup.
 Principalele căi de producere
a micro/macroangiopatiei diabetice
 Complicațiile microvasculare
 Neuropatia diabetică
 Retinopatia diabetică
 Nefropatia diabetică

Principii generale:
 Screeningul se face tuturor persoanelor cu DZ tip 2 în momentul diagnosticului și la
5 ani de evoluție în cazul DZ tip 1.
 Repetarea screeningului, în absența complicațiilor, se face anual.
 Repetarea screeningului, în prezența complicațiilor, se face lunar sau la 3-6 luni, în
funcție de caz.
 Pentru unele complicații, screeningul este mai frecvent și în sarcină și primul an
post-partum.
 Neuropatia diabetică
 Neuropatia diabetică periferică este definită ca prezența simptomelor și/sau
semnelor de disfuncție a nervilor periferici la persoanele cu diabet zaharat după
excluderea altor cauze.

 Diagnosticul se bazează atât pe semne clinice, cât și pe teste cantitative și poate fi

prezentă în ciuda lipsei simptomelor raportate.

 Se estimează că aproximativ 50% dintre persoanele cu DZ tip 1 și 2 vor fi afectate de

polineuropatie diabetică (PNP) pe parcursul vieții.

 DZ este cauza principală a amputației membrelor inferioare.

 Durerea neuropată și scăderea senzației pot contribui la căderi, reducerea calității

vieții, afectarea activităților zilnice și simptome depresive.
 Screeningul
polineuropatiei diabetice

 Toți pacienții trebuie evaluați pentru neuropatie periferică diabetică începând cu

diagnosticul DZ tip 2, la 5 ani după diagnosticul DZ tip 1 și ulterior cel puțin
anual. (B)

 Evaluarea polineuropatiei simetrice distale ar trebui să includă: istoricul atent și

evaluarea fie a temperaturii, fie a senzației de durere (funcție a fibrelor mici) și
senzația de vibrație folosind un diapazon de 128 Hz (pentru funcția fibrelor mari).
Toți pacienții trebuie să aibă efectuat anual testul monofilamentului de 10 g pentru
identificarea piciorului cu risc de ulcerație și amputare. (B)

 Trebuie evaluate simptomele și semnele neuropatiei autonome la pacienții cu

complicații microvasculare. (E)
 Tablou clinic în neuropatia diabetică

 Până la 50% dintre pacienți pot prezenta simptome specifice, restul sunt
asimptomatici.

 Cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică este polineuropatia periferică

senzitivo-motorie (polineuropatia diabetică periferică simetrică).

 În formele predominant senzitive, pacienții acuză: parestezii, senzație de

amorțeală, furnicături, durere, care este adesea paroxistică, lancinantă sau sub
formă de junghi și se accentuează nocturn. Aceste simptome senzoriale debutează
distal și se extind proximal (distribuția „în șosete și în mănuși”).

 În formele predominant motorii de neuropatie, pacienții acuză: scăderea forței

musculare la nivelul membrelor inferioare, instabilitate la mers, oboseală precoce și
diminuarea reflexelor achilian și rotulian. Deficitul motor, predominant distal,
reprezintă o manifestare tardivă în evoluția neuropatiei diabetice.
 Testele pentru screeningul
şi diagnosticul neuropatiei
Pentru evaluarea funcției fibrelor nervoase
mici, nemielinizate:
 Testarea sensibilității dureroase (testul pinprik)
 Testarea sensibilității termice

Pentru evaluarea funcției fibrelor nervoase

mari:
 Testarea sensibilității presionale și tactile
(testarea cu monofilamentul)
 Testarea sensibilității vibratorii (diapazonul
calibrat 128 Hz)
 Testarea reflexelor achilian și rotulian
 Tratamentul neuropatiei diabetice
TRATAMENT BAZAT PE CONCEPTE PATOGENETICE

Două preparate din această categorie se află în uz clinic curent:

 Activatorii transketolazei
Mai multe studii clinice au demonstrat efecte pozitive ale benfotiaminei, care este un cofactor al
transketolazei, asupra simptomatologiei ND, a unor deficite neuropatice (pragul de percepţie a
vibraţiilor), dar şi a disfuncţiei endoteliale induse de aportul alimentar de produşi de glicare
avansată.

 Reducerea stresului oxidativ

Acidul alfa-lipoic (acid tioctic) este un antioxidant natural aparţinând complexului enzimatic al
piruvat- şi alfa-ketoacid-dehidrogenazei.
Efectele sale demonstrate experimental sunt: ameliorarea fluxului sanguin endoneural prin
inhibarea NO-sintetazei, normalizarea nivelului de glutation şi prevenirea activării factorului de
transcripţie NF-kB prin stres oxidativ.
Tratamentul parenteral (600 mg/zi în perfuzie) şi/sau oral (600-1200 mg/zi) cu acid alfa-lipoic are
efecte favorabile asupra scorului simptomelor, precum şi asupra unor manifestări neuropatice.
 Tratamentul neuropatiei diabetice
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL NEUROPATIEI DUREROASE
 Screeningul
retinopatiei diabetice

 Toți pacienții trebuie evaluați pentru retinopatie diabetică începând cu

diagnosticul DZ tip 2, la 5 ani după diagnosticul DZ tip 1 și ulterior cel puțin
anual. (B)

 Evaluarea inițială a persoanelor cu DZ tip 2 ar trebui efectuată cu dilatare pupilară,

de către un specialist. (B)

 Dacă evaluarea inițială este normală, repetarea trebuie făcută la 1-2 ani, sau mai
frecvent dacă sunt prezente modificări. (B)

 Femeile cu DZ tip 1 sau DZ tip 2 care sunt însărcinate sau planifică sarcină trebuie
avertizate despre riscul de apariție/progresie al RD. Screeningul se face trimestrial
în timpul sarcinii și primul an post-partum. (B)
 Prevenirea apariției/progresiei RD

 Optimizarea controlului glicemic pentru reducerea riscului sau încetinirea

progresiei RD.

 Optimizarea controlului tensional și lipidic pentru reducerea riscului sau

încetinirea progresiei RD.

 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de

angiotensină și-au dovedit eficiența în tratamentul retinopatiei diabetice.

 La pacienții cu dislipidemie, progresia retinopatiei diabetice poate fi întârziată prin

folosirea fenofibratului, în special în cazul pacienților cu retinopatie diabetică
neproliferativă, formă incipientă.
 Tratamentul
retinopatiei diabetice

 Pacienții cu edem macular (indiferent de severitate), retinopatie diabetică neproliferativă severă

și retinopatie diabetică proliferativă vor fi îndrumați cu promptitudine către un medic oftalmolog
cu experiență și expertiză în managementul retinopatiilor diabetice.
 Tratamentul standard, convențional, panretino-fotocoagularea laser, este indicat pentru
reducerea riscului de pierdere a vederii la pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă și, în
unele situații, și la pacienții cu retinopatie diabetică neproliferativă.
 Injecțiile intravitreene cu anti-VEGF (factor endotelial de creștere vasculară) și-au dovedit
non-inferioritatea față de panretino-fotocoagularea laser tradițională și sunt indicate, de
asemenea, pentru reducerea riscului de cecitate la pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă.
 Injecțiile cu anti-VEGF sunt indicate în cazul edemului macular cu interesare centrală, la
nivel foveal, care poate amenința acuitatea vizuală.
 Prezența retinopatiei diabetice nu reprezintă contraindicație pentru terapia cu aspirină (ca
măsură cardioprotectoare), deoarece aspirina nu crește riscul pentru hemoragia retiniană.
 Screeningul
nefropatiei diabetice

 Toți pacienții trebuie evaluați pentru albuminurie (de exemplu, raport

albumină/creatinină urinară din urina spontană - RAC) și rata de filtrare glomerulară
estimată începând cu diagnosticul DZ tip 2 (indiferent de tratament), la 5 ani după
diagnosticul DZ tip 1 și ulterior cel puțin anual. (B)
 La persoanele cu DZ și RAC ≥ 300 mg/g și/sau RFGe 30-60 ml/min/1,73m² ar trebui
monitorizați de 2 ori/an, pentru ghidarea terapiei. (B)
 Intensificarea controlului glicemic pentru a reduce riscul sau a încetini progresia bolii
cronice de rinichi (BCR). Pentru pacienții cu DZ tip 2 și BCR se recomandă utilizarea
inhibitorilor SGLT-2 pentru a reduce progresia BCR și a evenimentelor cardiovasculare. (B)
 Femeile cu DZ tip 1 sau DZ tip 2 care sunt însărcinate sau planifică sarcină trebuie
avertizate despre riscul de apariție/progresie a RD. Screeningul se face trimestrial în timpul
sarcinii și primul an post-partum. (B)
 Tratamentul
nefropatiei diabetice
OPTIMIZAREA CONTROLULUI TENSIONAL

 Tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale, având ca obiectiv presiuni mai mici de 130/80
mmHg. La persoanele vârstnice (peste 65 de ani), obiectivul pentru tensiunea arterială sistolică
este de 130-139 mmHq.
 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţii de receptori de
angiotensină (BRA) vor fi folosiți de primă intenție la pacienții cu HTA și DZ, în special în
prezența proteinuriei, microalbuminuriei sau a hipertrofiei ventriculare stângi.
 Nu se recomandă întreruperea blocadei sistemului renină angiotensină în cazul creșterilor
minore ale creatininei serice (˂ 30%), în absența depleției volemice.
 La pacienții aflați sub tratament cu IECA/BRA și diuretice, se recomandă monitorizarea
periodică a nivelului creatininei serice și potasiului seric.
 IECA/BRA nu se recomandă pentru prevenția primară a bolii renale cronice la pacienții cu DZ
și valori normale ale tensiunii arteriale, raportului albumină/creatinină urinară (˂30 mg/g) și
RFG normală.
 Tratamentul
nefropatiei diabetice
ALTE RECOMANDĂRI

 Reducerea aportului de proteine sub 0,8 g/kg corp G ideală/zi.

 În cazul pacienților hemodializați, se recomandă creșterea aportului proteic, deoarece, la
această categorie de pacienți, malnutriția reprezintă o problemă majoră.
 Tratamentul agresiv al dislipidemiei, având în vedere riscul cardiovascular crescut al acestor
pacienţi, atât pentru cei cu DZ tip 1, cât mai ales pentru cei cu DZ tip 2.
 În faza de insuficienţă renală cronică, colaborarea cu specialistul nefrolog trebuie să fie
permanentă, pentru stabilirea momentului optim de iniţiere a dializei extrarenale (hemodializa
sau dializa peritoneală) şi/sau a transplantului renal. Pacienţii cu DZ nu trebuie, sub nici un
motiv, excluşi de la aceste programe.
 Datorită rolului central al sistemului renină angiotensină în iniţierea şi progresia nefropatiei
diabetice, blocada sistemului este recomandată ca terapie de primă intenţie la pacienţii cu
excreţie crescută de albumine urinare, indiferent de prezenţa sau absenţa hipertensiunii
arteriale.
 Complicațiile macrovasculare
 Patologia cardiovasculară în diabet este foarte frecventă, având severe consecinţe medicale
şi economice.
 Manifestările clinice majore sunt date de cardiopatie, boala cerebrovasculară şi
arteriopatia periferică a membrelor.
 Principalele cauze ale acestor organopatii sunt:
 Macroangiopatia (având ca substrat ateroscleroza), care se constituie în leziunea cea mai
frecventă şi cu cele mai serioase consecințe. Severitatea aterosclerozei în diabet este dată de
apariţia mai rapidă, evoluţia mai accelerată şi distribuția mai extensivă şi mai distală. Boala
aterosclerotică cardiovasculară (un nou termen utilizat pentru a defini manifestările clinice ale
aterosclerozei) reprezintă cauza principală de mortalitate și morbiditate printre pacienții cu
diabet zaharat.
 Microangiopatia, care este prezentă şi ea constant, agravând de regulă consecințele
macroangiopatiei.
 Leziunea directă a miocardului.
 Neuropatia cardiacă autonomă.
 Complicațiile macrovasculare

Screeningul bolii cardiace se face la:

 Toate persoanele cu DZ tip 2, în momentul depistării bolii.
 Toate persoanele cu DZ tip 1, care evoluează de cel puţin 5 ani.
 De fiecare dată când apar simptome sau semne de suferinţă cardiacă, în special dacă sunt
prezenţi multipli factori de risc.

Metodele screeningului sunt decise împreună cu specialistul cardiolog. Evident, cele

noninvazive (ECG de repaus şi ecocardiografia) sunt de uz curent.

Diagnosticul formelor de cardiopatie este de competenţa specialistului cardiolog, care va opta

pentru ECG de efort, scintigrafie sau explorarea invazivă (coronarografie, cateterism cardiac).

Interpretarea diagnosticului se va face în contextul altor suferinţe vasculare (cerebrale,

periferice) și a prezenței factorilor de risc, a vechimii și gradului controlului glicemic.
 Complicațiile macrovasculare
Bolile cerebrovasculare în diabet se produc prin:
 Afectarea vaselor intracerebrale penetrante de calibru redus.
 Tromboembolismul cu punct de plecare în carotidă şi cord. Asocierea bolii
cerebrovasculare cu cardiopatia ischemică este frecventă, iar stenozele carotidiene
semnificative (> 50%) sunt de 8 ori mai frecvente în diabet, decât la populaţia nediabetică.

Tabloul clinic se caracterizează prin:

 Accidentele ischemice, care au o evoluţie severă, însoţite de un grad mare de invaliditate
sau mortalitate.
 Atacurile ischemice tranzitorii, ca expresie mai frecventă a bolii carotidiene simptomatice.
 Debut insidios, cu tulburări de memorie şi comportament, care sfârşesc prin demenţa
aterosclerotică. Acestea sunt consecinţa repetatelor infarcte lacunare de dimensiuni
reduse, care prin cumulare produc zone extinse de ischemie.
 Complicațiile macrovasculare
 Screeningul pentru boala arterială periferică trebuie efectuat anual în DZ tip 2 și trebuie să
includă evaluare clinică și/sau indice gambă/braț (IGB).
 Educația pacienților cu privire la îngrijirea piciorului diabetic este recomandată tuturor
pacienților cu diabet și în special celor cu arteriopatie cronică obliterantă (ACO), chiar și în
cazul formelor asimptomatice.
 Un IGB <0,90 stabilește diagnosticul de ACO, indiferent de prezența simptomatologiei. Dacă
simptomele sunt prezente (claudicație intermitentă) se recomandă evaluare suplimentară,
inclusiv ecografie doppler.
 În cazul unui IGB crescut (> 1,40 - mediocalcinoză), sunt indicate alte teste neinvazive (index
haluce-braț sau ecografia doppler). Ecografia doppler reprezintă metoda imagistică de primă
linie pentru a evalua patul vascular al extremităților inferioare din punct de vedere anatomic și
hemodinamic.
 Angiografia CT sau angiografia cu rezonanță magnetică sunt indicate în caz de ACO atunci
când se are în vedere efectuarea unor proceduri de revascularizare.
 În cazul prezenței claudicației intermitente, dar cu IGB normal, se indică efectuarea unui test
de efort și a IGB post-exercițiu.
 Rolul inhibitorilor SGLT-2
și analogilor GLP-1 în reducerea
evenimentelor CV
Mecanismul exact prin care inhibitorii SGLT2 reduc riscul de infarct miocardic, accident vascular
cerebral, moarte cardiovasculară si insuficienţă cardiacă este incert; cu toate acestea, au fost
sugerate mai multe ipoteze, inclusiv:
• creşterea natriurezei, care duce la pierderea de lichide şi mici reduceri ale tensiunii arteriale
sistolice;
• creşterea producţiei de cetone, care acţionează ca un „combustibil” cardiac;
• vasodilataţie prin blocarea sistemului renină-angiotensină;
• efecte directe asupra cordului.

Analogii de GLP-1 au efecte pleiotrope, oferind, pe lângă control glicemic, și efecte benefice pe
reducerea greutății, inflamației, tensiunii arteriale și ameliorarea profilului lipidic.
Feather A, Randall D, Watehouse M. Kumar & Clark’s Medicină Clinică, ed. 10, Ed. Elsevier 2021. Cap.23 Diabetul zaharat
Ma X, et al. Int J Biol Sci. 2021. PMID: 34131405.
 Riscul cardiovascular
la persoanele cu DZ

Risc moderat - Pacienţi cu diabet zaharat bine controlat, cu durata <10 ani şi fără factori de risc CV adiţionali.
 Riscul cardiovascular
la persoanele cu DZ
Obiectivele LDL colesterol în funcție de categoria de risc cardiovascular:

 Risc cardiovascular foarte crescut:

LDL colesterol < 55 mg/dl și/sau reducere cu 50% a valorii de bază (se va alege obiectiv
final valoarea cea mai mică)

 Risc cardiovascular crescut:

LDL colesterol < 70 mg/dl și/sau reducere cu 50% a valorii de bază (se va alege obiectiv
final valoarea cea mai mică)

 Risc cardiovascular moderat:

LDL colesterol < 100 mg/dl
 Hipoglicemia
 La fiecare consult, pacienții cu diabet trebuie întrebați despre simptomele și frecvența
episoadelor de hipoglicemie.
 Pacienții cu risc crescut de hipoglicemie clinic semnificativă (< 54 mg/dl) trebuie să primească
recomandare de tratament cu glucagon. Membrii familiei, aparținătorii și cadrele didactice
implicate în îngrijirea copiilor și adolescenților cu diabet trebuie să cunoască modalitatea de
administrare a glucagonului.
 În cazul apariției episoadelor de hipoglicemie severă și hipoglicemie asimptomatică trebuie
luată în considerare modificarea tratamentului.
 Tratamentul hipoglicemiei la un pacient cu stare de conștiență păstrată (glicemie ≤70 mg/dl)
constă în administrarea orală a 15 g de glucoză sau un alt carbohidrat simplu (de exemplu, miere
de albine). Dacă determinarea glicemiei repetată la un interval de 15 minute indică persistența
hipoglicemiei, administrarea de glucoză trebuie repetată. Atunci când hipoglicemia remite, pacientul
trebuie să consume alimente (gustare/masă) pentru prevenirea hipoglicemiei recurente.
 La pacienții tratați cu insulină care prezintă hipoglicemie asimptomatică sau manifestă un
episod de hipoglicemie severă, obiectivul terapeutic trebuie să fie menținerea unui nivel
glicemic ușor mai ridicat timp de cel puțin câteva săptămâni, pentru a crește, măcar parțial,
nivelul de conștientizare a simptomelor asociate hipoglicemiei și a preveni episoadele viitoare de
hipoglicemie.
 Prediabetul
(hiperglicemia intermediară)

Screeningul pentru prediabet/DZ ar trebui efectuat tuturor persoanelor cu

suprapondere sau obezitate, indiferent de vârstă, care prezintă unul sau mai mulți
factori de risc:
 rude de gradul I cu DZ
 istoric de boli CV
 HTA
 dislipidemie (HDL colesterol sub 35 mg/dl, trigliceride peste 250 mg/dl)
 istoric personal de sindrom de ovare polichistice
 sedentarism
 alte condiții care se asociază cu insulinorezistență (obezitate severă,
acanthosis nigricans)
 Prediabetul
(hiperglicemia intermediară)
Repetarea testării se face anual la cei cu prediabet.
În cazul istoricului de DG, testarea se face minimum la fiecare 3 ani.
Pentru toți adulții, testarea trebuie începută de la 35 de ani.
Dacă testarea inițială este normală, repetarea se face minimum la fiecare 3 ani, cu
frecvență mai mare în funcție de caracteristicile cazului.
Persoane cu HIV - la începerea sau schimbarea terapiei specifice, apoi anual.
Screeningul pentru prediabet poate fi realizat prin oricare dintre metode: glicemie
bazală, TTGO cu 75 g glucoză sau dozarea HbA1c.
Când se utilizează TTGO cu 75 g glucoză trebuie recomandat un aport glucidic minim
de 150 g/zi în cele 3 zile anterioare efectuării testului.
La persoanele cu prediabet trebuie identificați și tratați toți factorii de risc
cardiovascular.
 Prediabetul
(hiperglicemia intermediară)
DIAGNOSTIC

Glicemie bazală modificată:

glicemia à jeun 110-125 mg/dl
Toleranța alterată la glucoză:
glicemia la 2 ore (TTGO cu 75 g glucoză)
140-199 mg/dl
- HbA1c 5,7-6,4%
 Prevenirea diabetului zaharat/
tratamentul prediabetului
Optimizarea stilului de viață
 Toate persoanele cu suprapondere sau obezitate, la risc crescut
pentru a dezvolta DZ tip 2, au recomandare de scădere ponderală cu
7% și activitate fizică moderat-intensă minimum 150
minute/săptămână.
 La persoanele cu prediabet sunt potrivite o varietate de tipare
alimentare sănătoase, incluse în cadrul unui stil de viață sănătos.

Metforminul poate fi luat în considerare la persoanele cu prediabet și

valori glicemice la limita superioară (glicemie bazală peste 110 mg/dl,
HbA1c peste 6%) și la femei cu istoric personal de DG.
 Participarea medicului
de familie la îngrijirea persoanelor
cu diabet zaharat
 Medicul de familie este implicat în îngrijire pornind de la prevenția primară la persoanele cu
factori de risc pentru DZ, screeningul, diagnosticul și tratamentul DZ (recomandarea inițială
și continuarea prescrierii pentru unele clase de antidiabetice), precum și la controlul global al
factorilor de risc CV identificați, având în vedere că persoanele cu DZ se regăsesc în
majoritatea cazurilor în categorie de risc CV crescut și foarte crescut.

 Explicarea importanței adoptării unui stil de viață sănătos, cu toate componentele sale,
de la vârste fragede, în scopul prevenirii DZ și obezității, dar și ca metodă eficientă de
control al glicemiilor după diagnosticul DZ.

 Explicarea către pacient a importanței farmacoterapiei și a limitelor pe care stilul de

viață sau suplimentele alimentare îl au în controlul hiperglicemiei (în vederea consolidării
complianței), beneficiile noilor clase de medicamente dincolo de controlul glicemic
(beneficiu cardiovascular pentru analogii de GLP-1 și inhibitorii SGLT-2, încetinirea progresiei
afectării renale și tratamentul concomitent al insuficienței cardiace pentru inhibitorii SGLT-2 etc.).
 Participarea medicului
de familie la îngrijirea persoanelor
cu diabet zaharat
 Menținerea continuității farmacoterapiei și ajustarea acesteia în funcție de
rezultate/toleranță.
 Un rol important este cel de menținere a aderenței pacienților la tratament pe termen lung, având
în vedere importanța controlului glicemic și a factorilor de risc CV pe durata întregii vieți.
 Reamintirea către pacient și implicarea în realizarea screeningului activ periodic pentru
complicațiile cronice micro- și macrovasculare (examen fund de ochi, examen picior, evaluare
funcție renală, determinare indice gambă/braț etc.).
 Evitarea întreruperii farmacoterapiei în momentul atingerii obiectivelor terapeutice fără o
evaluare atentă a cazului!
 Evaluarea periodică a categoriei de risc CV și a obiectivelor terapeutice, având în vedere
actualizarea continuă a ghidurilor profesionale, în lumina noilor evidențe clinice.
 Actualizarea continuă a cunoștințelor legate de îngrijirea persoanelor cu DZ, noile clase de
farmacoterapie și reducerea inerției clinice în implementarea recomandărilor societăților
profesionale de profil.
 Referințe
1. Societatea Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice și Federația Română de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice.
Ghid de management al diabetului zaharat. 2021. https://societate-diabet.ro/wp-content/uploads/2021/07/Ghidul-
SRDNBM-2021.pdf
2. PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT. Februarie 2022. https://cnas.ro/wp-
content/uploads/2022/02/protocoale-toate.pdf
3. Mota M, Popa SG, Mota E et al. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult Romanian population:
PREDATORR study. J Diabetes. 2016;8:336-44.
4. Bala C, Crăciun AE, Ciobanu DM, Fodor A, Inceu G, Roman G, Mureșan A, Vonica C. Diabetul zaharat, Nutriţia, Bolile
Metabolice - CURS PENTRU STUDENŢI Ediția a 2-a revizuită. Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", Cluj-
Napoca, 2020. ISBN 978-973-693-952-5.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care 2022, 45:Supplement1.
6. Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo, Konstantinos C Koskinas, Maria Bäck et al. 2021
ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for
cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12
medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European
Heart Journal, 2021. 42 (34):3227–3337.
7. Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile Metabolice - Vol. I. Ed. Echinox, 2010.
8. Adam Feather, David RandaI & Mona Waterhouse. Kumar and Clarks Clinical Medicine, Tenth edition. Ediția în limba
română. Editura Hipocrate, 2021.
9. Ma X, Liu Z, Ilyas I, Little PJ, Kamato D, Sahebka A, Chen Z, Luo S, Zheng X, Weng J, Xu S. GLP-1 receptor agonists
(GLP-1RAs): cardiovascular actions and therapeutic potential. Int J Biol Sci. 2021 May 11;17(8):2050-2068. doi:
10.7150/ijbs.59965. eCollection 2021.PMID: 34131405.