Anexa nr.

1
Denumirea băncii: Codul băncii:
Codul Fiscal:

Denumirea entităţii: Codul fiscal al entităţii:

Codul IBAN al entităţii:

Denumirea emitentului*: Codul fiscal al emitentului*:

Delegaţie privind retragerea numerarului în monedă naţională nr. ______

Din
(data emiterii)

Plătiţi Dlui/Dnei
(numele, prenumele mandatarului)

Suma în cifre - Lei

Suma în litere
(se indică suma în litere şi denumirea valuteii)
Nr.
d/o Destinaţia plăţii Suma (lei)

Total

Date referitoare la identificarea mandatarului

Actul de identitate seria nr.

Eliberat de la data

Cod personal

Specimenul semnăturii persoanei responsabile de retragere a numerarului

Autentificăm datele de identificare a mandatarului:

Semnăturile entităţii**

L.Ş. entităţii
Nume, prenume semnătura

Nume, prenume semnătura

* Este obligatoriu sa fie completat de către Ministerul Finanţelor-Trezoreria Regională

* *Este obligatoriu sa fie completată şi autentificată cu numele, prenumele şi semnătura persoanelor împuternicite conform fişei cu
specimene de semnături.

Menţiunile băncii

L.Ş. Semnăturile băncii

Persoana responsabilă Controlor Casier

Data retragerii numerarului