Tuberculose: Aspectos

Aspectos Epidemiolgicos

A tuberculose continua sendo um importante problema de sade pblica, especialmente em pases em desenvolvimento. Estima -se que cerca de 1,7 bilhes de indivduos em todo o mundo estejam infectados pelo M. tuberculosis, correspondendo a 30% da populao mu ndial. Nos pases desenvolvidos, cerca de 40.000 mortes so devidas tuberculose e mais de 400.000 casos novos so descobertos a cada ano. Nesses pases, a tuberculose mais freqente entre as pessoas idosas, nas minorias tnicas e imigrantes estrangeiros. Nos pases em desenvolvimento, estima-se que ocorreram cerca de 2,8 milhes de mortes por tuberculose e 7,5 milhes de casos novos, atingindo a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos. No Brasil, estima -se que, do total da populao, 35 a 45 milhes de pessoas esto infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 100 mil casos novos por ano. O nmero de mortes pela doena em nosso meio de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS), vem-se observando, tanto em pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, um crescente nmero de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). A associao (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um srio problema de sade pblica, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela tuberculose, em muitos pases.
Agente Etiolgico - Mycobacterium tuberculosis: o complexo Mycobacterium tuberculosis constitudo de vrias espcies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Outras espcies de micobactrias podem produzir quadro clnico semelhante tuberculose, sendo necessrio para diagnstico diferencial a cultura e a identificao das mesmas , pelos laboratrios de referncia. Reservatrio e Fonte de Infeco: o reservatrio principal o homem. Em algumas regies, o gado bovino doente. Em raras ocasies, os primatas e outros mamferos.

Por fonte de infeco entende -se qualquer indivduo cap az de transmitir o bacilo da tuberculose. Em geral, a fonte de infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, eliminando bacilos para o exterior. Calcula -se que durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infeco poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato.
Modo de Transmisso: a fala, o espirro e, principalmente a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilfera lanam no ar gotculas contaminadas de tamanhos variados. As gotculas mais pesadas se deposita m rapidamente e as mais leves permanecem em suspenso no ar. Somente os ncleos secos das gotculas (Ncleo de Wells), com dimetro de at 5m e com

1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos e a iniciar a multiplicao. As gotculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio superior e removidas dos brnquios atravs do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerosis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso.
Perodo de Incubao: aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas para deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos de doena pulmonar ocorrem em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a ser infectado e de que essa infeco evolua para a doena depende de mltiplas causa s. As condies scio-econmicas so essenciais para essa multicausalidade. A evoluo depende tambm do indivduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo infeco) ou reinfectado (reinfeco exgena). A probabilidade de adoecer numa primo-infeco depende da virulncia do bacilo, da fonte infectante e das caractersticas genticas dos indivduos infectados. Em novo contato, aps uma infeco natural ou induzida pela BCG, a resistncia depende da resposta imunolgica. Perodo de Transmissibilidade: a transmisso plena quando o doente estiver eliminando bacilos e no tiver iniciado o tratamento. Com o esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, a nveis insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas. As crianas com tuberculose pulmonar geralmente no so infectantes. Suscetibilidade e Imunidade: o risco de adoecimento maior nos menores de 5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e nos idosos. As reativaes de infeces antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doena em idosos. Entre os infectados, a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e outras formas de imunodepresso. Tambm maior nas pessoas desnutridas, com silicose, diabetes e usurios de drogas endovenosas. A imunidade natural pode ser explicada por diferenas fisiolgicas que existem nas vrias espcies. No entanto, no existem diferenas fisiolgicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que so observados em uma mesma espcie animal. A maior ou menor imunidade natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro capaz de adquirir imunidade. Assim, no haveria propriamente uma imunidade "natural", mas uma imunidade adquirida mais rpida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infeco numa fase precoce. Essa competncia imunolgica controlada geneticamente, embora os fatores, como a desnutrio, possam suprimi-la. Na imunidade adquirida para a tu berculose a resposta imunolgica humoral no tem importncia. A imunidade da tuberculose fundamentalmente mediada pelo sistema imunolgico celular, timo -dependente, atravs da interao entre linfcitos T ativados e macrfagos. Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade: a tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais, de importncia prtica. A prevalncia

observada maior em reas de grande concentrao populacional e precrias condies scio-econmicas e sanitrias. A distribuio da doena mundial, com tendncia decrescente da morbidade e mortalidade nos pases desenvolvidos. Nas reas com elevada prevalncia de infeco pelo HIV, vem ocorrendo estabilizao ou aumento do nmero de casos e bitos por tuberculose. Esto mais sujeitos doena indivduos que convivam (comunicantes) com doente bacilfero, determinados grupos com reduo da imunidade, como os siliclicos e pessoas que estejam em uso de corticosterides ou infectados pelo HIV. No Brasil, no ano de 1995, foram notificados 90.978 casos novos de tuberculose (coeficiente de incidncia de 58,6/100 mil hab.), dos quais 45.650 foram formas pulmonares bacilferas (coeficiente de incidncia de 29,4/100 mil hab.) e 14.119 extrapulmonares (coeficiente de incidncia de 9,1/100 mil h ab.). Dadas as desigualdades scio econmicas existentes, observa-se uma variao dessa taxa em diferentes regies. Naquele mesmo ano, a taxa de incidncia por todas as formas variou de 126,8 por 100 mil habitantes (Rio de Janeiro) a 25,1 por 100 mil (Goi s). Antes do advento da moderna quimioterapia, a mortalidade era o indicador utilizado tanto para avaliar a tendncia da endemia, como para fazer estimativas de morbidade - a prevalncia era o dobro da incidncia, que por sua vez era o dobro da mortalidade . Na era quimioterpica, essas equivalncias romperam-se, hoje representando a mortalidade muito mais o desempenho do controle da doena, uma vez que praticamente todos teriam chance de se curar diante de um diagnstico precoce e tratamento corretamente administrado. A mortalidade especfica por meningite tuberculosa nos primeiros anos de vida, que poderia ser um bom indicador da extenso da doena bacilfera na populao adulta, perde sua importncia nas regies com elevada cobertura da vacina BCG. A anlise da mortalidade deve considerar a distribuio geogrfica, os grupos etrios e a associao com o HIV.
Descrio

Um indivduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose pela primeira vez (primo-infeco) e que, 1 a 2 bacilos alcancem o p ulmo, vencendo as defesas da rvore respiratria, localizando -se nos alvolos da periferia pulmonar, apresentar uma reao inflamatria e exudativa do tipo inespecfica. Aproximadamente em 15 dias, os bacilos podem multiplicar -se livremente, porque ainda no existe imunidade adquirida. Nesse perodo, os bacilos podem alcanar nmero superior a 105 e, partindo da leso pulmonar, atingir a via linfo-hematognica, comprometendo os linfonodos e rgos dos diversos sistemas e aparelhos, principalmente o fgado , o bao, a medula ssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminao considerada "benigna", de poucos bacilos, que ficaro latentes ou sero destrudos pela ao da imunidade que se instalar. No incio da 3a semana, o organismo normal, reconhecendo a presena de elemento estranho, capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunolgico especfico, acontecendo a luta hospedeiro invasor, visando a destruio ou inativao do agente agressor. Passa a haver, ento, no pulmo, no local da inoculao inicia l, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiado, de consistncia amolecida e constitudo principalmente por material caseoso.

Esse foco circundado por afluxo celular de linfcitos, clulas epiteliides (macrfagos ativados e modificados) e macrfagos (foco primrio), localizado principalmente no tero mdio, compreendendo, a parte inferior do lobo superior, lobo mdio e particularmente o pice do lobo inferior. Normalmente esse ndulo nico e com as dimenses mencionadas, mas h relatos da existncia de mltiplos focos primrios e de focos de maiores dimenses. associao do foco primrio aos gnglios satlites da sua regio d -se o nome de Complexo Primrio de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 95% da populao infectada consegue bloquear o avano do processo a partir da formao do complexo primrio de Ranke, permanecendo apenas como infectados. A tuberculose primria, que ocorre durante uma primo -infeco, pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar quanto do foco ganglionar ou, ento, em conseqncia da disseminao hematognica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. A tuberculose ps-primria ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida tanto pela infeco natural quanto pelo BCG. Dos primo infectados, 5% adoecero tardiamente, em conseqncia do recrudescimento de algum foco j existente no seu organismo (reativao endgena) ou por receber nova carga bacilar do exterior (reinfeco exge na). O quadro clnico no apresenta nenhum sinal ou sintoma caracterstico. Observa -se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. Quando a doena atinge os pulmes, o indivduo pode apresentar dor torcica e tosse produtiva, acompanhada ou no de escarros hemopticos. A tosse produtiva o sintoma mais freqente. Nas crianas tambm comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria), que se caracteriza por lese s bipolares: parnquima e gnglios. Em cerca de 85% dos casos, a tuberculose atinge os pulmes, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em funo das quais se expressar clinicamente. Uma das formas mais graves a tuberculose miliar, decorrente de disseminao hematognica com acometimento sistmico, quadro txico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmes se apresentam difusamente ocupados por pequenas leses. Os demais rg os tambm podem ser acometidos por leses idnticas.
Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial feito com muitas outras patologias, em especial as pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico. Complicaes Dependendo da extenso das leses pulmonares, vrias seqelas podem permanecer, apesar da cura bacteriolgica, resultantes da destruio do parnquima pulmonar e da arquitetura brnquica. As mais importantes, clinicamente, so:

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distrbio ventilatrio obstrutivo e/ou restritivo; infeces respiratrias de repetio; formao de bronquiectasias; hemoptise; atelectasias; e empiemas.

Tratamento

A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os princpios da moderna quimioterapia. O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no servio de sade mais prximo residncia do doente. A hospitalizao est indicada de acordo com as seguintes prioridades: meningite tuberculosa; indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose; complicaes graves de tuberculose; intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio; intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves; estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de falncia. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo necessrio, independentemente do resultado do exame bacteriolgico. As drogas usadas nos esquemas padronizados so as seguintes:
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Isoniazida - H Rifampicina - R Pirazinamida - Z Estreptomicina - S Etambutol - E Etionamida - Et

Reaes indesejveis
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Isoniazida: sintomas de neuropatia perifrica, nuseas, vmitos, ictercia. Rifampicina: nuseas, vmitos, ictercia, asma, urticria, manifestaes hemorrgicas. Pirazinamida: artralgias, nuseas, vmitos, ictercia. Estreptomicina: perda de equilbrio, diminuio da audio. Etambutol: nuseas, vmitos e alteraes visuais (perda de viso perifrica, perturbao das cores, perda da acuidade visual e at cegueira). Etionamida: nuseas, vmitos, diarria, ictercia. Antomo-patolgico (histolgico e citolgico), sorolgico, bioqumico e de biologia molecular.

Exames Bacteriolgicos

Diagnstico Laboratorial

O diagnstico da tuberculose dever ser fundamentado nos seguintes mtodos:

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Bacteriocpico - exame especfico - (baciloscopia e cultura); Radiolgico - (tomografia computadorizada do t rax); Prova tuberculnica; Antomo-patolgico (histolgico e citolgico); Sorolgico; Bioqumico; Biologia molecular.

A baciloscopia direta do escarro o mtodo prioritrio, porque permite descobrir a fonte mais importante de infeco, que o doente bacilfero. Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser praticado em todos os servios de sade que disponham de laboratrio. A bacilos copia direta dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduo com tosse e expectorao por quatro semanas e mais). Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do paciente durante o tratamento. Recomenda-se para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasio da primeira consulta e a segunda na manh do dia seguinte, ao despertar. Cultura do Bacilo de Koch: a cultura indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto, e para o diagnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar. Tambm est indicada a solicitao desse exame nos casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas, acompanhado do teste de sensibilidade. Nos casos de outras micobactrias que no tuberculose, alm da cultura, dever ser solicitada a tipificao do bacilo. Exame Radiolgico de Trax: est indicado nas seguintes situaes:
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sintomticos respiratrios negativos baciloscopia di reta; comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratria; suspeitos de tuberculose extrapulmonar; e portadores de HIV ou pacientes com AIDS. O exame radiolgico desses grupos permite a seleo de portadores de imagens suspeitas de tuberculose, sendo indispensvel o exame bacteriolgico para o diagnstico correto. Tem importante papel na diferenciao das formas de tuberculose de apresentao at pica e no diagnstico de outras pneumopatias entre os pacientes com AIDS. A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, no est indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a populao radiao desnecessria.

Prova Tuberculnica: indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em pessoas no vacinadas com BCG. A prova tuberculnica

positiva, isoladamente, indica apenas infeco e no necessariamente tuberculose doena. Nas pessoas vacinadas com BCG, pode -se ter dificuldade na sua interpretao, uma vez que a vacina pode torn -la positiva. A tuberculina usada no Brasil o PPD-Rt23, aplicada por via intradrmica, na dose de 0,1 ml. equivalente a 2UT (unidade tuberculnica), na parte anterior do antebrao esquerdo, com seringa tipo tuberculina, de 1 ml. Deve -se evitar a aplicao quando houver leses da pele no local de aplicao. A leitura dever ser realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, com rgua milimetrada padronizada. O resultado, expresso em mil metros, interpretado da seguinte frmula:
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0-4 mm - no reator (no infectados ou analrgicos) 5-9 mm - reator fraco (infectados pelo BK, por micobactrias atpicas ou vacinados com BCG) 10 mm e mais - reator forte (infectados pelo BK, doentes ou no, ou vacinados com BCG). Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos prova tuberculnica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta indurao maior ou igual a 5 mm e, no reator, aquele com indurao de 0 a 4 mm.

Exame Antomo-patolgico (histolgico e citolgico): sempre que possvel, nas formas extrapulmonares, deve-se realizar a bipsia. No material colhido ser feito o exame direto, a cultura e o exame antomo -patolgico para identificar o M. tuberculosis ou o processo inf lamatrio granulomatoso compatvel com a tuberculose. Exame Bioqumico: os exames bioqumicos so mais utilizados em casos de tuberculose extra-pulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericrdico e meningoencefalite tuberculosa. Exame Sorolgico e de Biologia Molecular: esses novos mtodos so teis para o diagnstico precoce da tuberculose, contudo a sensibilidade, especificidade e valores preditivos variveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, fica ndo seu uso restrito a alguns centros de pesquisa. Vigilncia Epidemiolgica

O propsito do Programa de Controle da Tuberculose reduzir a transmisso do bacilo da tuberculose na populao atravs das aes de diagnstico e tratamento que so as principais medidas de controle. Notificao: a Unidade de Sade que descobre e inicia o tratamento dos casos novos a responsvel pela notificao compulsria dos mesmos. Tipos de Dados: sero notificados os casos por municpio de atendimento, unidade de sade, sexo, idade, grau de instruo, etnia (no caso de populao indgena), municpio de residncia, critrio diagnstico, forma clnica, resultado do teste

tuberculnico, soropositividade para o HIV/associao com AIDS, histria de tratamento anterior, esquema teraputico utilizado, motivo da internao e da alta hospitalar. Atravs dessas informaes, pode -se avaliar a situao e tendncia da doena.
Fontes: as fontes de notificao so as unidades de sade, os hospitais, os laboratrios e outros servios de assistncia mdica governamental e particular. A base do sistema de informao da tuberculose o pronturio do doente, a partir do qual so colhidos os dados necessrios para o preenchimento da Ficha Individual de Investigao do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao - SINAN. Para a tuberculose, a notificao mensal, o que se justifica por sua lenta evoluo. Devem ser notificados os casos novos, os recidivados e aqueles que reingressam aps abandono. As unidades assistenciais, mensalmente, enviaro s Secretarias Estaduais de Sade, atravs dos nveis intermedirios (municpios e regionais de sade, entre outros), os dados de descoberta de casos e do resultado do tratamento, que, depois de consolidados por trimestre, sero enviados ao nvel ce ntral nacional. Investigao Epidemiolgica: objetiva identificar as possveis fontes de infeco. Deve ser feita investigao epidemiolgica entre os comunicantes de todo caso novo de tuberculose e, prioritariamente, nos comunicantes que convivam com doentes bacilferos, devido ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criana doente, a provvel fonte de infeco ser o adulto que com ela convive. No caso dos comunicantes no comparecerem unidade de sade para exam e, aps uma semana de aprazamento, recomenda-se que seja feita visita domiciliar. Definio de Caso: o raciocnio diagnstico desenvolve -se a partir do exame clnico, dos dados epidemiolgicos e da interpretao dos resultados dos exames solicitados. A investigao de histria de contato com doentes de tuberculose de importncia primordial para a suspe io diagnstica.

Suspeito de Tuberculose Pulmonar: todo indivduo com sintomatologia clnica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectorao por quatro ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite ou suspeito ao exame radiolgico.
Confirmado: Pulmonar:

Escarro positivo: paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose, ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva. Escarro negativo: paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose.

Extrapulmonar: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o mdico toma a deciso de tratar com esquema especfico; ou paciente com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localizao extrapulmonar. Conduta Frente a um Caso Suspeito de Tuberculose Pulmonar:
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Identificao do caso; Baciloscopia direta do escarro no momento da consulta e solicitao de outra amostra a ser colhida no dia seguinte; Raio X de trax e realizao de prova tuberculnica nos casos negativos baciloscopia; Cultura do escarro nos casos persistentemente negativos baciloscopia. Anlise dos Dados: os dados devero ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de sade e pelos nveis municipal, estadual e federal do sistema de sade. A anlise dos dados permite a tomada de decises nos diferentes nveis. A distribuio esperada dos casos, por grupos etrios e formas clnicas pode ser observada na Fi gura 1. Aumento importante de uma determinada forma deve ser investigado junto fonte notificadora para avaliar -se a qualidade do diagnstico. A alterao do perfil epidemiolgico esperado precisa ser analisado quanto possvel variao da histria natur al da doena. As unidades de sade que tm aes de controle de diagnstico e tratamento devem inscrever o paciente no livro de "Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose", para possibilitar a anlise por coortes da distribuio dos casos por grupo etrio, forma clnica, qualidade diagnstica e resultado do tratamento. Os registros de bitos por tuberculose tambm devem ser motivo de anlise, comparando-se esses registros com os de morbidade.

Figura 1 Distribuio da tuberculose no Brasil, segundo idade e formas clnicas Fonte: Gerhardt G. 1985.

Medidas de Controle
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diagnstico e tratamento; vacinao BCG; e quimioprofilaxia.

Controle Atravs de Aes de Diagnstico e Tratamento Exame dos Sintomticos Respiratrios: a procura de casos de tuberculose deve ser prioritariamente efetuada nos sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao por quatro ou mais semanas). Controle de Comunicantes: indicado prioritariamente, para comunicantes que convivam com doentes bacilferos, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco. Providncias a serem tomadas com relao aos comunicantes, de acordo com o resultado dos exames:

Resultado do exame Positivo baciloscopia

Conduta Quimioterapia

Negativo baciloscopia ou sem escarro, independente do resultado do teste tuberculnico, Estudo clnico do caso mas portador de imagem radiolgica sugestiva de tuberculose. Apenas reator forte ou fraco prova tuberculnica, de 0-4 anos, no vacinado com BCG, RX de trax normal e assintomtico. Apenas reator forte ou fraco, com mais de 5 anos de idade. No reator ao teste tuberculnico, de 0-4 anos, no vacinado com BCG, RX de trax normal e assintomtico.
Tratamento dos Doentes: a anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando -se, nos casos dos bacilferos, o controle bacteriolgico, de preferncia mensal e obrigatoriamente ao trmino dos segundo, quarto e sexto meses de tratamento.

Quimioprofilaxia

Orientao para procurar o servio de sade em caso de surgimento de sintomatologia respiratria.

Internao: quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respirat rio, especialmente tratando -se de pacientes bacilferos e crnicos com multidroga resistente. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo para os motivos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hospitais especializados em pneumologia. Preveno: vacinao BCG: BCG, sigla decorrente da expresso Bacilo de Calmette-Gurin, o nome da vacina antituberculosa preparada com uma subcepa derivada de uma cepa de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. Vrios estudos evidenciam que, em crianas, a aplicao da BCG diminui a incidncia de formas graves de tuberculose, como a meningite e a forma miliar. A vacina BCG administrada sem prova tuberculnica prvia, na dose de 0,1 ml. indicada para crianas da faixa etria de 0 a 4 anos, sendo obrigatria para as crianas menores de um ano. Os recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que no apresentem os sintomas da doena, dever o ser vacinados. Os trabalhadores de sade, no reatores prova tuberculnica, que atendem habitualmente tuberculose e AIDS, devero tambm ser vacinados com BCG. Recomenda-se revacinar todas as crianas em idade escolar, por volta dos 6 anos de idade, independente de ter ou no cicatriz vacinal. Recomenda -se o adiamento da aplicao da vacina nos seguintes casos: peso ao nascer inferior 2 Kg; reaes dermatolgicas na rea de aplicao; doenas graves; uso de drogas imunossupressoras. H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Quimioprofilaxia: a quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida em pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria) ou no (quimioprofilaxia primria) na dosagem de 10mg/Kg/dia (at 400mg), diariamente, por um perodo de 6 meses.

Est recomendada nas seguintes situaes:

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comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, reatores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com tuberculose; recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero. Nesse caso administra -se a quimioprofilaxia por trs meses e, aps esse perodo, faz -se a prova tuberculnica na criana. Se ela for reatora, mantm-se a Isoniazida at completar 6 meses; se no for reatora, suspende -se a droga e aplica-se a vacina BCG; indivduo recentemente infectado (viragem tuberculnica recente); e indivduos soropositivos para HIV, nos seguintes casos: o comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente de prova tuberculnica; o reatores ao PPD (5 mm ou mais) e assintomticos; o no reatores ao PPD (indurao menor de 5 mm), com CD4 menor que 350 clulas/mm3 ou linfcitos totais menor que 1.000 clulas/mm3;

portadores de leses radiolgicas cicatriciais ou com registro documental de ter sido reator ao PPD. o comunicantes intradomiciliares de bacilferos e imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunossupressoras, sob criteriosa deciso mdica.

Educao em Sade: alm das medidas descritas acima, necessrio esclarecer comunidade quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e tratament o. O desconhecimento leva discriminao do doente, no mbito familiar e profissional. O afastamento compulsrio do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente. Situao atual da doena: com a introduo de novos esquemas de curta durao, na dcada de 1980, a tuberculose estabilizou -se no patamar entre 80 e 100 mil casos/ano, aproximadamente. O modelo adotado no seu controle, de excessiva centralizao da assistncia, o longo tempo exigido para os tratamentos atualmente disponveis (mnimo de seis meses), o adensamento populacional nas periferias das grandes cidades sem adequada condio sanitria, entre outros fatores, influram para essa situao. Sobre a tuberculose, registre-se ainda que a associao com a aids tem impulsionado seu crescimento em todo o mundo. No Brasil, cerca de 18% dos casos de aids apresentam a tuberculose como doena associada.

A tuberculose tem sido objeto de aes e investimentos recentes do Ministrio da Sade e demais instncias do Sistema nico de Sade - SUS, visando descentralizar o atendimento e adotar novas formas de garantir a continuidade do tratamento, para ampliar a capacidade de deteco de novos casos e aumentar o percentual de cura. Essa estratgia tem envolvido inclusive o repasse de recursos financeiros, vinculado com o sucesso na cura dos pacientes, visando produzir um impacto positivo j nos prximos anos. copyright 1999-2000, Fundao Nacional de Sade. permitida a reproduo parcial do contedo deste site, desde que citada a fonte