CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: MEDICINA INTERNA
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:PAMFILE
Prenume:MIRUNA
Vârstă: 37
Sex: FEMININ
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: SALARIATA
Data internării: 20.01.2022
Data externării: 24.01.2022
Motivele internării:OBOSEALA, STARE GENERALA DE RAU, CRESTERE IN GREUTATE,
DISPNEE, HIPERTTENSIUNE ARTERIALA,MOBILIZARE CU DIFICULTATE INTOLERANTA LA
EFORT.
Istoricul bolii: PACIENTA PAMFILE MIRUNA, IN VARSTA DE 37 DE ANI, SE PREZINTA IN
CADRUL SECTIEI DE MEDICINA INTERNA, ACUZAND OBOSEALA, STARE GENERALA DE RAU,
CRESTERE IN GREUTATE, DISPNEE, HIPERTTENSIUNE ARTERIALA,MOBILIZARE CU
DIFICULTATE INTOLERANTA LA EFORT. . INTERNATA IN DATA DE 20.01.2022, DIN APP
OPERATIE APENDICECTOMIE LA 15 ANI,
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE OBEZITATE
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha:11 ANI , N = 4, Ab =0
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: --
Mama: --
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

1
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,67 M
Greutate: 88 KG
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor: PALID COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – DINTI GALBUI, CATIVA LIPSA
Aspectul părului – INGRIJIT
Probleme vizuale – --
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : PALID COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA PE
LINIA MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 19 RESP/MIN
- Puls= 94 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 160/80 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : BILATERALE PREZENTE
MEMBRE
Semne particulare :--
Aspectul şi culoarea tegumentelor : PALID COLORATE, CALDE, ELASTICITATE DIMINUATA
Mobilitate articulară : LIMITATA

2
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS GREOI
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – DEZECHILIBRAT
Apetit – CRESCUT , Nr. de mese – 5 MESE
Alimente preferate – DULCIURILE
Băuturi preferate – SUCURILE
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : UNEORI INSOMNII
Obişnuinţe privind somnul : NU ARE
Utilizarea sedativelor : RARE ORI
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA, SE PLIMBA PRIN PARC

INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : A2
RH : POZITIV

3
 Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual:
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH,
GLICEMIE, TRANSAMINAZE, GGT, FOSFATAZA ALCALINA, ALT(GPT), AST, BILIRUBINA,
COLESTEROL TOTAL, FIBRINOGEN, MARKERI VIRALI HEPATICI, MARKERI TUMORALI
PENTRU FICAT, EXAMEN COMPLET DE URINA)
Examen de sânge: HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, TRANSAMINAZE, GGT,
FOSFATAZA ALCALINA, ALT(GPT), AST, BILIRUBINA, COLESTEROL TOTAL,TGO,TGP.

4
5