Anemia e deficincia de ferro na infncia: Um problema de sade pblica

Flvio Diniz Capanema Doutor em Sade da Criana e do Adolescente UFMG Membro do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria Joel Alves Lamounier Professor titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG Membro do Comit de Nutrologia da Sociedade Mineira de Pediatria INTRODUO A anemia por deficincia de ferro continua a representar srio problema de Sade Pblica para toda a humanidade, a despeito do amplo conhecimento produzido sobre o tema,. Segundo relatrio Global Burden of Disease da Organizao Mundial de Sade OMS, responde pela maior taxa de prevalncia entre todos os eventos adversos sade global, acometendo 1,16 bilho de pessoas em todo o mundo, sobretudo nos pases em desenvolvimento. A anemia interfere na qualidade de vida das populaes e acarreta elevados custos para os diversos pases, configurando-se num fator de relevncia clnica, epidemiolgica e social. Por seu carter multifatorial, apresenta-se como importante marcador de sade populacional e a OMS tem utilizado-a para classificar pases ou regies em funo da sua prevalncia: se < 15% = baixa; de 15 a 40% = mdia e > 40% = alta significncia em Sade Pblica (1,2). No Brasil a anemia por deficincia de ferro tambm mostra-se como grande desafio a ser enfrentado. Vrios estudos de prevalncia tm sido realizados e seus resultados mostram amplas variaes, com diferenas de distribuio por regies brasileiras e maior prevalncia nas reas mais pobres do pas (3). A anemia est frequentemente relacionada a outras doenas, formando um verdadeiro crculo vicioso, o que contribui para aumentos na sua incidncia. Dados nacionais sobre desnutrio e mortalidade infantil tm apontado para uma melhoria em seus ndices recentes (4). Contraditoriamente, observa-se uma piora na distribuio da anemia ferropriva nestas ltimas dcadas, caracterizando-se como situao endmica (5, 6). O reconhecimento dos grupos de risco, seus fatores de associao e o diagnstico precoce interferem no curso natural da doena, prevenindo danos futuros, muitas vezes irreversveis. DEFICINCIA DE FERRO E ANEMIA

A deficincia de ferro est diretamente relacionada s baixas reservas ao nascimento, ingesto e/ou absoro intestinal insuficiente, bem como perda excessiva de ferro. A instalao da deficincia de ferro ocorre em 3 estgios progressivos: primariamente, ocorre diminuio dos nveis de ferro no organismo, com depleo nos seus depsitos, observada atravs da queda na ferritina srica. No segundo estgio, instala-se a eritropoiese deficiente, caracterizada por reduo do ferro srico, baixa na saturao de transferrina e elevao da protoporfirina eritrocitria. No terceiro, ocorre queda na sntese da hemoglobina com surgimento da anemia. As hemcias tornam-se microcticas e hipocrmicas.(7) A deficincia do microelemento, sobretudo na forma subclnica, apresenta importncia crescente em estudos populacionais, reforando o conceito da fome oculta, definida como uma carncia no-explcita de um ou mais micronutrientes, em estgio anterior ao surgimento dos sinais clnicos detectveis de carncia (8). Segundo a OMS, sua prevalncia chega a ser de 2 a 2,5 vezes maior que da anemia, enfatizando a magnitude do problema (2). Freqentemente, a ferropenia ocorre de forma combinada a outras deficincias vitamnicas (folato, vitaminas A e E) e de minerais (zinco), em razo da estreita associao entre fontes alimentares, vias metablicas e funes fisiolgicas. Muitas crianas portadoras de deficincias mltiplas de micronutrientes apresentam resposta limitada suplementao frrica isolada. O dficit de ferro pode levar a perda do apetite, baixo peso, alteraes de pele e mucosas, adinamia, astenia e diminuio da funo imunitria, alm de causar alteraes na funo cerebral, com prejuzos no desenvolvimento psicolgico, cognitivo e de linguagem (911). FATORES DIETTICOS ASSOCIADOS As crianas com idade inferior a 24 meses compem o grupo etrio de maior vulnerabilidade deficincia de ferro: baixas reservas de ferro ao nascimento, desmame precoce com consequente oferta de alimentos de menor biodisponibilidade, rpida expanso da massa corporal, aliados a fatores culturais e econmicos justificam o maior risco nesta faixa etria em especial (12). O leite materno, por atender s particularidades fisiolgicas e oferecer os nutrientes em proporo e quantidade adequadas, a melhor e deve ser a nica fonte de nutrio em lactentes menores de 6 meses, devido a sua alta biodisponibilidade de ferro, diretamente ligado lactoferrina, devendo ser mantido at os 2 anos de vida associado a uma alimentao complementar (13). importante o conhecimento da existncia de fatores inibidores e estimuladores da absoro do ferro. Dentre os fatores estimuladores esto os cidos orgnicos (ascrbico, mlico, ctrico e ltico), alm da presena de carne ferro heme - na refeio. J os fatores inibidores so principalmente o clcio, fitatos presentes em fibras dietticas e

cereais e os compostos fenlicos encontrados em chs, cafs e alguns refrigerantes. A introduo de alimentos complementares, aps os 6 meses de idade, torna-se necessria pela oferta de outras fontes de ferro. As prticas incorretas na alimentao do lactente, muitas vezes ligadas a fatores culturais, so frequentes. O excesso de aleitamento artificial, substituindo ou complementando uma refeio, e a demora na introduo de outros alimentos ricos em ferro, contribuem para o aparecimento da deficincia do elemento (8,13). O leite de vaca integral, embora de alto valor biolgico, mostra-se inadequado para utilizao em menores de 1 ano, associado tanto insuficincia quanto ao excesso de alguns nutrientes, tais como o ferro, o zinco, o sdio e o pool de protenas. O percentual de absoro de ferro presente no leite de vaca de apenas 10%, enquanto o do leite materno de 50%. As quantidades de vitamina C e oligoelementos so limitadas, aumentando o risco de deficincias especficas. O alto teor de fsforo determina menor incorporao e aproveitamento do clcio. Os elevados teores de sdio, potssio, cloreto e protenas determinam sobrecarga de solutos em nvel renal, aumentando o risco de ocorrncias de distrbios hidroelotrolticos no lactente. Observa-se, ainda, o acometimento inflamatrio da mucosa intestinal, ocasionando perda oculta de sangue nas fezes, exacerbando o risco de ferropenia. As frmulas infantis passaram a ser uma importante opo no regime alimentar de lactentes no seu primeiro ano de vida devido ao acrscimo de vitaminas, ferro e oligoelementos(13-15). TRATAMENTO A utilizao de dose diria de ferro medicamentoso recomendada de 3-5mg Fe elemento/Kg/dia. Porm, apresenta fatores limitantes sua adeso: efeitos colaterais frequentes, durao prolongada, maior custo, alm dos aspectos scio-culturais. A suplementao semanal com ferro surge como alternativa no tratamento da anemia com reduo nos efeitos adversos, maior adeso e eficcia teraputica semelhante (16-18). A tese Estudo Comparativo de Eficcia Teraputica: Dose nica Semanal x Dose Convencional Diria de Sulfato Ferroso na Anemia Ferropriva desenvolvida no Programa de Ps-graduao da Faculdade de Medicina da UFMG avaliou a eficcia do esquema teraputico com dose nica semanal de sulfato ferroso no tratamento da anemia ferropriva comparado ao esquema tradicional em dose diria (19). Trata-se de ensaio clnico randomizado realizado entre 2001 e 2004 em crianas de 6 meses a 6 anos, pertencentes a creches da Regional Leste de Belo Horizonte, utilizandose hemoglobinmetro porttil (Hemocue) para triagem. Crianas com hemoglobina (Hb) digital < 11,5 g/dL foram submetidas a confirmao laboratorial (eritrograma e ferritina), sendo definidas como anmicas as portadoras de Hb 11,0g/dL com microcitose e/ou hipocromia e alocadas em dois grupos para tratamento com sulfato ferroso por 12 semanas, sendo o grupo 1 = 4mg/Kg Fe++ dirio e grupo 2 = 4mg/Kg Fe+ + semanal. Ao final, novos eritrograma e ferritina foram realizados. Definio da amostra pelo mtodo Bi-caudal com confiabilidade=95% e poder=90% com mnimo de 42 crianas/grupo. Utilizou-se Teste T pareado para comparao de mdias para cada grupo e Anova para comparao de mdias entre os grupos ao incio e trmino do tratamento.

Como resultado, das 693 crianas selecionadas 93 delas preencheram critrios para tratamento, sendo o grupo 1 (dirio) composto por 43 crianas / 2 perdas e o grupo 2 (semanal) por 44 crianas / 4 perdas. No esquema dirio foram observados aumentos significativos entre a mdia de Hb inicial (9,77 1,14 g/dL) e final (10,72 0,70 g/dL) e entre a ferritina inicial (17,37 13,84) e final (35,87 17,74). No grupo de dose semanal tambm foram observados aumentos significativos entre a mdia de Hb inicial (9,71 1,17 g/dL) e final (10,37 0,95 g/dL) e entre a ferritina inicial (16,83 10,45) e final (29,32 15,91). A comparao entre os grupos ao final do tratamento mostrou no haver diferena significativa em relao a Hb (valor-p = 0,112) e ferritina (valor-p = 0,073). Portanto, os dois esquemas avaliados apresentaram resposta adequada ao tratamento da anemia ferropriva com sulfato ferroso e eficcia semelhante. PREVENO E CONTROLE 1- Educao Alimentar Fomentar aes de incentivo ao aleitamento materno; estimular o consumo de alimentos ricos em ferro, considerando os fatores estimuladores e inibidores da sua absoro; corrigir prticas alimentares incorretas ligadas a fatores culturais (13, 20). Embora prtica primordial, esta estratgia apresenta resultados lentos e as interrupes nos seus processos so freqentes. 2- Controle das Doenas Parasitrias A OMS preconiza a criao de programas especficos voltados para populaes com altos nveis de infestao(2). 3- Suplementao Profiltica Deve ser dirigida aos lactentes, grupo com maior risco de anemia, gerando impacto positivo no estado nutricional de ferro. Esta estratgia requer um sistema de sade eficiente com custos relativamente maiores. O Departamento de Nutrologia da SBP recomenda (21): a) Lactentes nascidos a termo e peso adequado idade gestacional: - em aleitamento materno exclusivo: 1mg/Kg/dia Fe elemento do 6 ao 24 ms; - em aleitamento artificial: a partir do desmame at o 24 ms, na mesma dose acima. b) Lactentes em uso exclusivo de frmula enriquecida com ferro: - at o 6 ms no necessita de reposio de ferro; - a partir de ento, se ingesto mnima de 500 ml de frmula / dia tambm no repor. c) Prematuros com peso superior a 1500 g e recm-nascidos de baixo peso: - a partir do 30 dia de vida: 2mg/Kg/dia durante primeiro ano. Aps este prazo, mesmo esquema dos recm-nascidos a termo; Observao: o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda doses mais elevadas no primeiro ano de vida para recm-nascidos com baixo peso extremo: < 1000 g: 4 mg ferro elementar/kg/dia; 1000 1500 g: 3 mg ferro elementar/kg/dia. 4- Fortificao de Alimentos com Ferro

Devido elevada prevalncia da anemia ferropriva em nosso meio, medidas de controle de carter individual tendem a ser pouco efetivas. Assim, a fortificao de alimentos com ferro pode ser considerado o mtodo mais efetivo para o seu combate, pois no depende de deciso individual, pode ser dirigido a todos os setores da populao, alm de ser mais econmica. Vrios estudos foram realizados nas ltimas dcadas sobre fortificao de alimentos, diferindo-se em relao ao veculo de fortificao (farinhas, cereais, suco de frutas, leite e outros) e ao tipo de ferro utilizado, inspirando polticas pblicas em vrios pases. No Brasil, adota-se a fortificao das farinhas de trigo e milho como estratgia populacional, porm seus resultados necessitam ser melhor avaliados. Outra possibilidade a fortificao da gua para consumo, indicada como bom veculo, com conseqente diminuio da prevalncia de anemia em pr-escolares. Sachs contendo associaes de ferro e demais micronutrientes tambm tm sido utilizados (22-26). CONSIDERAES FINAIS Nos pases desenvolvidos nota-se a preocupao com a precocidade no diagnstico para fins prognsticos. No Reino Unido, em estudo longitudinal, observou-se que baixos nveis de hemoglobina aos 8 meses de idade estavam associados a atraso motor aps 18 meses, levando a proposio de um screening para anemia com 8 meses ou menos. Nos Estados Unidos, a Academia Americana de Pediatria recomenda screening entre 9 e 12 meses, alm de promover medidas para preveno da deficincia de ferro(27,28). Como fator de relevncia para a classe mdica, cabe ressaltar a alta prevalncia de ferropenia entre menores de 24 meses. Visando desenvolver aes preventivas de forma a reduzir seus danos potenciais, o diagnstico da deficincia de ferro dever preceder o da anemia, determinando melhor prognstico. Assim, por intermdio da implementao de um conjunto de aes estratgicas e permanentes pode-se vislumbrar o controle da anemia em nosso meio. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OMS. The Global Burden of Disease 2004 update. Disponvel em: http://www.searo.who.int/LinkFiles/... 2. WORLD HEALTH ORGANIZATION Iron Deficiency Anaemia Assessment, Prevention, and Control A guide for programme managers, WHO, 2001. Disponvel em http://www.who.int/nutrition/publications/... 3. MONTEIRO CA, SZARFARC SC, MONDINI L. Tendncia secular da anemia na infncia na cidade de So Paulo (1984 -1996). Rev Sade Pblica 2000; 34(S6):62-72. 4. Ministrio da Sade. Governo Federal do Brasil. Pesquisa nacional de demografia e sade da criana e da mulher. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs... 5. OLIVEIRA RS, DINIZ AS, BENIGNA MJC, MIRANDA-SILVA SM, LOLA MM, GONALVES MC, ASCIUTTI-MOURA L, RIVERA MA, SANTOS LMP. Magnitude, distribuio espacial e tendncia da anemia em pr-escolares da Paraba. Revista Sade Pblica 2002;36(1):26-32.

6. CARVALHO MR, CHAVES TS, LAMOUNIER JA, ROCHA DS, CAPANEMA FD, COSTA ABP, TONI FA, CAMPOS SF. Tendncia da anemia em crianas de creches da regional leste de Belo Horizonte, MG. Rev Med Minas Gerais 2008;4 (S1):S63-9. 7. BADHAM J, ZIMMERMANN MB, KRAEMER K. The Guidebook: Nutritional Anemia. Sight and Life Press, 2007. Basel, Switzerland. Disponvel em: http://www.sightandlife.org/... 8. CAPANEMA,F.D. ; LAMOUNIER,J.A. ; NORTON,R.C. ; JACOME,A.A.A. ; RODRIGUES,D.A. ; COUTINHO,R.L. ; TONIDANDEL,W.C. . Anemia ferropriva na infncia: novas estratgias de preveno, interveno e tratamento.. Rev Med Minas Gerais..2003; 13 (S): 30-4. 9. SANTOS JN, LEMOS SMA, RATES SPM, LAMOUNIER JA. Habilidades auditivas e desenvolvimento de linguagem em crianas. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica 2008;20(4):255-60. 10. RIVERA AF, WALTER TK. Efecto de la anemia ferropriva en lactante sobre el desarrollo psicolgico del escolar. Jornal de Pediatria, 1997;73 (S1):49-55. 11. LOZOFF B, JIMENEZ E, HAGEN J, MOLLEN E, WOLF AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105(4):E51. 12. OSRIO MM. Fatores determinantes da anemia em crianas. J Pediatr, 2002; 78(4): 269-78. 13. WEFFORT VRS, DANTAS FILHO S, MARANHO HS, PATIN RV, MATOS AP. Alimentao do lactente. Temas de Nutrio em Pediatria discutido no Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2005 14. OLIVEIRA MAA, OSRIO MM. Consumo de leite de vaca e anemia ferropriva na infncia. J.Pediat. 2005; 81(5): 361-7 15. LEVY-COSTA RB, MONTEIRO CA. Consumo de leite de vaca e anemia na infncia no municpio de So Paulo. Rev Saude Publica. 2004; 39:492-8. 16. FERREIRA MLM, FERREIRA LOC, SILVA AA, FILHO MB. Efetividade da aplicao do sulfato ferroso em doses semanais no Programa Sade da Famlia em Caruaru, Pernambuco, Brasil. Cad. Sade Pblica 2003; 19: 375-381. 17. EICKMANN SH, BRITO CMM, LIRA PIC, LIMA MC. Efetividade da suplementao semanal com ferro sobre a concentrao de hemoglobina, estado nutricional e o desenvolvimento de lactentes em creches do Recife, PE, Brasil. Cad Sade Publica, 2008;24 (S2):S303-11. 18. ENGSTROM EM, CASTRO IRR, PORTELA M, CARDOSO LO, MONTEIRO CA. Efetividade da suplementao diria ou semanal com ferro na preveno da anemia em lactentes Rev Sade Pblica 2008;42(5):786-95. 19. CAPANEMA FD. Estudo comparativo de eficcia teraputica: dose nica semanal x dose convencional diria de sulfato ferroso na anemia ferropriva, 2006. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina de Belo Horizonte, Universidade Federal de Minas Gerais. 20. STOLTZFUS RJ, DREYFUSS ML. Guidelines for use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. WHO-International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). Disponvel em http://www.ilsi.org/file/b2_VUHUQ8AK.pdf

21. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIARIA. DEPARTAMENTO DE NUTROLOGIA. Anemia Carencial Ferropriva. Manual SBP. 2007. Documento cientfico disponvel em: http://www.sbp.com.br/img/documentos/... 22. BEINNER MA, LAMOUNIER JA, TOMAZ C. Effect of iron-fortified drinking water facilities on the hemoglobin status of young children. J Am Coll Nutr. 2005; 24: 107-14. 23. NOGUEIRA-DE-ALMEIDA CA, CROTT GC, RICCO RG, DEL CIAMPO LA, DUTRA-DE-OLIVEIRA JE, CANTOLINI A. Control of iron-deficiency anemia in Brazilian preschool children using iron-fortified orange juice. Nutrition Research, 2003; 23: 27-33. 24. ZLOTKIN SH, SCHAUER C, CHRISTOFIDES A, SHARIEFF W, TONDEUR CM, HYDER SMZ. Micronutrients sprinkles to control childhood anaemia. PLoS Med 2005;2(1):e1 25. LAMOUNIER JA, CAPANEMA FD, ROCHA DS, DUTRA DE OLIVEIRA JE, COSTA MS, ALMEIDA CAN.Iron Fortification Strategies for the Control of Childhood Anemia in Brazil. Disponvel em: http://tropej.oxfordjournals.org/cgi... 26. SSUNO MCF, SANTOS IS, BARROS AJD, GIGANTE DP, VICTORA CG. Efeito da fortificao de farinhas com ferro sobre a anemia em pr-escolares, Pelotas, RS. Rev Sade Publica 2007;41(4):539-48. 27. SHERRIFF A, BELL JC, GOLDING J, ALSPAC Study Team. Should infants be screened for anaemia? A prospective study investigating the relation between haemoglobin at 8, 12, and 18 months and development at 18 months. Archives of Disease of Child 2001;84:480-5. KOHLI-KUMAR M. Screening for Anemia in Children: AAP Recommendations A Critique. Pediatrics 2001;108(3): 56.