cu domiciliul stabil în ………………….……................................................................................, str. ………………………………….…… nr. ………, bl. ……….. ap. ………… județ…………….…….., posesor/oare al BI/CI/ seria……………….., nr. ……………….., eliberat de SPCLEP …………………………….. la data de ……………………., născut/ă la data de ……………………………….. fiul/fiica lui …………………………………………… și a ………………………………………..……………