Generalitati Anatomice

MANAGEMENTUL INDIVIDUALIZAT AL RECUPERARII MOBILITATII PACIENTILOR CU PATOLOGIE NEUROLOGICA SI ORTOPEDICA PRIN PRISMA UNOR METODOLOGII DE CERCETARE INTERDISCIPLINARE - MANMOBREC
- Capul, gtul i trunchiul : -Factori topografici -Factori osoi -Factori articulari -Factori musculari -Factori motori -Factori vasculari -Factori nervoi -Fascii i aponevroze -Membrul superior: factori topografici, osoI, articulari, musculari, motori, vasculari, nervoI - Umrul - Braul - Cotul - Antebraul - Gtul minii - Mna - Anexele muchilor membrului superior Membrul inferior : factori topografici, osoI, articulari, musculari, motori, vasculari, nervoI - Bazinul I regiunea gluteal - Coapsa - Genunchiul - Gamba - Gtul piciorului - Piciorul - Factori vasculari i nervoi - Statica piciorului - Fascii i aponevroze
Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE
CAPUL, GATUL SI TRUNCHIUL Capul reprezinta segmentul cel mai inalt al corpului uman. El se sprijina prin intermediul gatului pe trunchi. Are o importanta deosebita datorita formatiunilor si organelor pe care le contine. Acestea sunt dispuse in 4 etaje : cel inferior este etajul digestiv-gustativ; urmeaza cel respiratorolfactiv (ambele strans legate si de vorbire); etajul organelor de simt (stato-acustic si visual); etajul superior, neural, care contine encefalul. Limita inferioara, care il desparte de gat, este reprezentat de linia ce urmeaz marginea inferioar a corpului mandibulei i continu cu orizontala convenional dus pn la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, urc apoi de-a lungul acestei margini, trece prin baza procesului mastoidian i urmeaz linia nuchal superioar pn la protuberana occipital extern. Forma capului uman este mult diferita de cea a celorlalte mamifere datorita procesului de umanizare. Esenta acestui proces a constat in dezvoltarea ampla si rotunjirea neurocraniului, precum si asezarea sa deasupra viscerocraniului. Umanizarea a fost conditionata de dezvoltarea puterica a encefalului, involutia aparatului dentomaxilar, concentrarea principalelor organelor de simt la limita dintre etajul neural si cel visceral, factori mecanici : gravitatia, actiunea muschilor cefei si a celor masticatori, actiunea durei mater : factori biologice de adaptare la mediu : ortostatismul, locomotia mai lenta. Raportul dintre inaltimea capului fata de cea a corpului se modifica in cursul dezvoltarii ontogenetice : in luna a 3-a a vietii intrauterine raportul este de , in luna a 5-a de viata este de 1/3, la nou-nascut este de , iar la adult ajunge la 1/8. Scheletul capului (craniul) este alcatuit din neurocraniu ce adaposteste encefalul si viscerocraniul ce adaposteste organele de simt si segmentele initiale ale aparatului digestiv si pulmonar. Neurocraniul are forma unui ovoid cu axul mare anter-posterior si cu extremitatea mai voluminoasa orientata posterior. La randul sau este format din 2 regiuni : calvaria sau bolta craniana (frontal, 2 parietale, 2 temporale, occipital) si baza craniului (zigomatic, sfenoid, etmoid, 2 lacrimale, 2 nazale, 2 cornete inferioare si vomerul). Ambele regiuni prezinta o fata exocraniana si una endocraniana, contribuind la delimitarea cavitatii craniene. Viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 fete, prin cea superioara fixandu-se pe exobaza craniului. Oasele componente sunt grupate astfel incat formeaza maxilarul inferior, alcatuit de singurul os mobil al scheletului capului, mandibula, si maxilarul superior alcatuit din alte 3 oase perechi (maxila, palatinul, zigomaticul). Articulatiile oaselui capului sunt de tip suturi cu o singura exceptie, articulatia temporomandibulara (sinoviala, condiliana). Din punct de vedere topografic capul se subdivide in etajul neural si etajul facial. Delimitarea se realizeaza prin linia care porneste de la glabela, urmeaza marginea supraorbitara a frontalului, arcul zigomatic, trece pe sub porul acustic extern si ajunge la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. Etajul neural al capului este situat in partea superiaora si posterioara a capului, fiind constituit din cutia osoasa a neurocraniului acoperia de o serie de planuri moi. Adaposteste encefalul invelit de meninge. Etajul facial al capului (portiunea viscerala sau faciala) este situata in partea anteriaora si inferiaora a acestuia. Fata cuprinde atat regiuni superficiale (somatice) cat si regiuni profunde (somatice si viscerale).
Fig. 3.1. Regiunile topografice ale capului si gatului. A. Vedere antero-laterala. B. Vedere posterioara. A. 1-reg. frontala; 2- reg. parietala;3- reg. occipitala; 1,2,3 reg. fronto-parieto-occipitala ; 4- reg. temporala; 5reg. nazala; 6- reg. labiala; 7- reg. mentoniera; 8-reg. palpebrala; 9- reg. geniana; 10- reg. maseterina; 11- reg. parotidiana; 12- reg. infrahioidiana ; 13 reg. suprahioidiana ; 14- reg. sternocleidomastoidian ; 15- reg. laterala a gatului; 16- reg. cefei: a. fosa suprasternala; b. triunghiul submandibular ; c. triunghiul carotidian ; d. triunghiul omoclavicular ; e. triunghiul omotrapezian B. 1- reg. Frontala; 2- reg. Parietale ; 3- reg. occipitala; 1,2,3 - reg. reg. fronto-parieto-occipitala; 4- reg. temporala; 5-reg. cefei; 6- reg. sternocleidomastoidian; 7- reg. laterala a gatului
Muschii capului se impart in muschi masticatori si muschi ai mimicii (pielosi). Muschii masticatori se aseamana cu restul muschilor scheletici, avand 2 insertii osoase dintre care una pe mandibula. Ei sunt muschi motori ai mandibulei, realizand miscari de ridicare si coborare, proiectie anterioara (protractie) si posterioara (retractie), miscari de lateralitate. In masticatie participa pe langa cei 4 muschi masticatori propriu-zisi (temporalul, maseterul si cei 2 pterigoidieni medial si lateral) care au aproape exclusiv numai acest rol mobilizator al mandibulei si alti muschi cu rol ajutator in masticatie : muschii pielosi orofaciali, muschii limbii, muschii suprahioidieni si muschii craniomotori (muschii cefei). Onto si filogenetic cei 4 masticatori deriva din arcul mandibular si sunt deci inervati din nervul mandibular. Muschii mimicii sunt dispusi in jurul orificiilor fetei, au volum si forta redusa, sunt lipsiti de fascie si se misca odata cu pielea, una din insertii fiind obligatoriu cutanata. Se impart in : A. Muschi ai boltii craniene (m. occipitofrontal, m. temporoparietal) B. Muschii pleoapelor (m. orbicular al ochiului, m. corugator al sprancenei, m. depresor al sprancenei, m. depresor al sprancenei, m. procerus. C. Muschii nasului (m. nazal, m. depresor al septului) D. Muschii regiunii gurii (m. orbicular al gurii, m. buccinator, m. ridicator al buzei superioare, m. ridicator al buzei superioare si al aripii nasului, m. zigomatic mic, m. ridicator al unghiului gurii, m. zigomatic mare, m. rizorius, m. coborator al unghiului gurii triunghiularul buzelor, m. coborator al buzei inferioare, m. mental).
Gatul si trunchiul - Factori topografici Gtul (cervix-collum) reprezint segmentul care face legtura dintre cap i trunchi. Limita
superioar este reprezentat de limita inferioara a capului, descrisa anterior. Limita inferioar se traseaz de la nivelul incizurii jugulare a sternului, faa superioar a articulaiei sternoclaviculare i a claviculei pn la articulaia acromioclavicular. Posterior limita este reprezentat de linia convenional transversal care unete cele dou articulaii acromioclaviculare, trecnd prin procesul spinos al celei de-a 7-a vertebre cervicale. Topografic gtul se mparte n dou mari poriuni: una posterioar care se studiaz odat cu regiunea rahidian i alta anterioar submprit ntr-o serie de regiuni topografice, unele somatice i altele viscerale. Regiunile somatice ale gtului sunt n numr de 4. Se descrie o regiune median (regiunea anterioar a gtului), ncadrat de o parte i de alta de cele 2 regiuni sternocleidomastoidiene; lateral de acestea sunt situate regiunile laterale ale gtului; profund se gsete regiunea prevertebral. La rndul ei regiunea anterioar a gtului este submprit ntr-o regiune infrahioidian i una suprahiodian. Trunchiul (truncus) reprezint segmentul corpului situat sub gt i pe care se prind rdcinile membrelor. Este format din trei segmente: toracele, abdomenul i pelvisul. Fiecare din acestea include ntre perei cte o cavitate cu un coninut visceral deosebit de important. Limitele trunchiului sunt urmtoarele: la suprafa, limita superioar care-l separ de gt, pornete de la incizura jugular a sternului, urmeaz faa superioar a articulaiei sternoclaviculare, a claviculei i a articulaiei acromioclaviculare, i apoi linia convenional transversal dus pn la procesul spinos al vertebrei C7. n profunzime - planul oblic orientat n jos i nainte care trece prin discul intervertebral C7-T1, faa superioar a coastei ntia i marginea superioar a manubriului sternal. n jos, trunchiul este limitat fa de membrele inferioare prin linia care pornete ntr-o parte i n cealalt de la simfiza pubian, trece prin marginea superioar a pubelui, ligamentul inghinal (plica inghinal), se continu cu creasta iliac i ajunge la linia ce unete spina iliac posterosuperioar cu vrful coccigelui. n cadrul trunchiului vor fi studiate regiunea rahidian, toracele, abdomenul; din motive didactice studiul pelvisului va fi realizat n cadrul membrului inferior. Regiunea rahidian se ntinde n partea posterioar a gtului i a trunchiului cuprinznd coloana vertebral mpreun cu coninutul canalului vertebral precum i totalitatea prilor moi situate dorsal de ea. Importana regiunii rahidiene const n primul rnd n prezena mduvei spinrii care imprim afeciunilor coloanei i n special traumatismelor regiunii un caracter de o deosebit gravitate. n substana cenuie a mduvei spinrii se gsete originea real a fibrelor motorii i terminaia real a fibrelor senzitive ale nervilor spinali. Dac descompunem teoretic mduva n segmentele corespunztoare fiecrei perechi de nervi spinali, putem spune c ea este format din succesiunea a 31 de segmente, numite mielomere. Raportul dintre mielomere i perechea de nervi spinali care le corespund pe de o parte i vertebre pe de alta reprezint topografia vertebromedular (vertebro-radicular). Pentru stabilirea numrului de ordine a mielomerului sau a rdcinilor unei anumite perechi de nervi spinali trebuie determinate prin palpare procesele spinoase ale vertebrelor. n continuare se va utiliza formula lui Chipault i anume la numrul (N) al procesului spinos se adaug un coeficient numeric, variabil n funcie de regiunea considerat a coloanei. Astfel: - n regiunea cervical formula este N+1 - n regiunea toracic superioar (T1-T5), unui proces spinos i corespunde mielomerul N+2 - la nivelul proceselor spinoase ale vertebrelor T6-T10, formula este N+3 - procesului spinos T11 i spaiului interspinos subajacent i corespund mielomerele lombare 3-5 - ntre procesul spinos ale vertebrei T12 i cel al vertebrei L2, corespondena este ca mielomerele sacrate i cu cel coccigian.
Metamerul reprezint un segment (imaginar) al corpului n care se gsete un centru nervos (n mduva spinrii) de unde pornesc de fiecare parte o rdcin ventral (motorie) i una dorsal (senzitiv) pe traseul creia se gsete ganglionul spinal. Aceste elemente nervoase leag ntre le, de fiecare parte a mduvei o poriune de tegument (dermatom), pri ale muchiului (miotom), elemente osteoarticulare (sclerotom), elemente vasculare (angiotom) i elemente viscerale (viscerotom). Astfel se explic fenomenele senzitive cutanate (durere, arsuri) care acompaniaz diferite afeciuni viscerale, dar i influena pozitiv a anesteziei cutanate segmentare, masajului reflex sau acupuncturii n diminuarea durerii sau chiar tratarea leziunilor viscerale. Toracele constituie poriunea superioar a trunchiului. Are forma unui trunchi de con uor turtit anteroposterior. El conine cavitatea toracic n care sunt situate cea mai mare parte a organelor aparatului respirator (plmni, trahee, bronhii), o parte a tubului digestiv (esofagul), organul central al aparatului circulator i vasele mari din imediata sa apropiere, noduri limfatice, marile colectoare limfatice i nervi importani. Organele sunt protejate relativ de cutia toracic fiind posibile leziuni ale organelor interne n cazul unor traumatisme puternice. Limitele toracelui sunt urmtoarele: n partea superioar, limita de suprafa pornete de la incizura jugular a sternului, trece de o parte i de cealalt de-a lungul claviculelor pn la articulaiile acromioclaviculare; se continu apoi prin linia orizontal ce trece prin procesul spinos C7. n profunzime limita superioar este reprezentat de planul oblic n jos i nainte care trece prin discul intervertebral C7T1, de-a lungul feei superioare a primei coaste, pn la marginea superioar a manubriului sternal. Limita inferioar trece la suprafa prin baza procesului xifoid, arcul costal pn la coasta a X-a, vrful coastelor XI i XII, marginea inferioar a acesteia din urm i discul intervertebral T12L1. Aceast limit nu corespunde ns peretelui inferior al cavitii toracice care este format de diafragm. Forma boltit, cu convexitatea superioar a acesteia, determin o ptrundere a organelor din cavitatea abdominal spre torace. Diafragma este situat ntr-un plan oblic n jos i napoi ce pleac de la baza procesului xifoid pentru a ajunge la discul intervertebral T12-L1, astfel nct toracele este mai nalt n partea sa posterioar. n anatomia topografic se folosesc la torace urmtoarele linii convenionale de orientare: - linia mediosternal - este linia median anterioar - linia parasternal - descinde de-a lungul marginii sternului - linia medioclavicular - este linia vertical ce trece prin mijlocul claviculei - linia axilar anterioar - este verticala ce coboar prin marginea anterioar a anului axilar; cnd braul este n abducie sau ridicat vertical, corespunde marginii anterioare a muchiului pectoral mare - linia medioaxilar - verticala cobort din vrful axilei - linia axilar posterioar - verticala ce descinde prin marginea posterioar a anului axilar; corespunde marginii laterale a muchiului latissim - linia scapular - verticala cobort prin unghiul inferior al scapulei linia paravertebral - verticala ce coboar prin vrful proceselor transverse. Toracele este mprit n regiuni parietale i viscerale. Regiunile parietale sunt: regiunea sternal, costal, diafragmatic i rahidian toracic. Datorit importanei sale anatomo-clinice, se mai individualizeaz i regiunea mamar, suprapus celei costale. Regiunile viscerale se vor studia n a doua parte a lucrrii. -
(a)
(b)
Figura 3. 2. (a) Liniile convenionale antero-laterale de orientare la torace; (b) Liniile convenionale posterioare de orientare la torace. (a) 1- linia mediosternal ; 2- linia parasternal; 3- linia medioclavicular; 4- linia mamelonar; 5- linia axilar anterioar; 6- linia axilar mijlocia; 7- linia axilar - posterioar -(b) 1- linia median posterioar; 2- linia paravertebral; 3- linia scapular
(a)
(b)
Figura 3.3. Regiunile topografice parietale ale toracelui i umrului; (a) vedere anrerioar; (b) vedere posterioar. (a) 1-1' reg. deltoidiene; 2-reg. axilar; 3- reg. subclavicular; 4- reg. mamar; 5- reg. costal; 6cadranul ant.inf. al reg. costale; 8- reg. sternal; 9- reg. brahial anterioar; 10- reg. brahial posterioar (b) 1- reg. cefei; 2- reg. rahidian toracic; 3- reg. rahidian lombar; 4- reg. sacrococcigian; 5reg. gluteal; 6- reg. costoiliac; 7- reg. costal; 8- reg. scapular; 9- reg. brahial posterioar; 10- reg. brahial anterioar
Abdomenul este partea trunchiului interpus ntre torace i pelvis, fiind situat naintea poriunii lombare a regiunii rahidiene. El conine cavitatea abdominal n care sunt situate cea mai mare parte a aparatului digestiv, o parte a aparatului urinar, vase sanguine importante, vase i noduri limfatice, nervi. Limitele la suprafa ale abdomenului sunt reprezentate de dou linii circulare neregulate, una superioar i alta inferioar, care l separ de celelalte 2 segmente ale trunchiului. Limita superioar, mergnd de la baza procesului xifoid pn la discul intervertebral T12-L1 trece prin arcul costal pn la coasta a X-a, vrful coastelor XI i XII i marginea inferioar a acesteia din urm. Limita inferioar pornete de la marginea superioar a simfizei pubiene urc de-a lungul plicii inghinale, urmeaz creasta iliac i ajunge la orizontala care trece prin discul intervertebral L5-S1. Superior, cavitatea abdominal este nchis de bolta diafragmatic, n timp ce inferior cavitatea abdominal rmne larg deschis, continundu-se cu cavitatea pelvian mpreun cu care formeaz cavitatea abdominal pelvian. Convenional limita inferioar a cavitii abdominale este reprezentat de planul strmtorii superioare a pelvisului osos, astfel nct din punct de vvedere topografic pelvisul mare face parte din abdomen. La indivizii normoponderali abdomenul are o form cilindric, turtit antero-posterior. n ortostatism, ansele jejun-ileonului coboar i determin bombarea sa subombilical; n decubit dorsal peretele anterior al abdomenului se aplatizeaz sau devine chiar excavat. Din punct de vedere topografic se descriu regiuni parietale abdominale i cavitatea abdominal. n clinic se utilizeaz o diviziune tradiional clinico-topografic a pereilor anterolaterali ai abdomenului, inndu-se seama de viscerele abdominale care rspund pereilor. Aceast subdivizare se face cu ajutorul unor linii convenionale. Dintre acestea dou sunt verticale, una n dreapta, alta n stnga, ridicate prin mijlocul plicilor inghinale i dou orizontale: una superioar prin extremitatea anterioar a coastelor, alta inferioar ce trece prin punctul cel mai nalt al crestelor iliace. Se obin astfel 3 etaje, fiecare cu 3 cadrane: a) n etajul superior: - epigastrul este cadranul mijlociu n care se proiecteaz lobul stng al ficatului, o parte a stomacului, duodenul i pancreasul - hipocondrul drept rspunde lobului drept al ficatului i cilor biliare - hipocondrul stng corespunde unei poriuni a stomacului i splinei b) n etajul mijlociu: - zona ombilical este cadranul mijlociu n care se proiecteaz ansele intestinului subire i colonul transvers - flancul drept corespunde colonului ascendent - flancul stng rspunde colonului descendent c) n etajul inferior: - hipogastrul - cadranul mijlociu n care se proiecteaz ansele ileale, colonul sigmoid i vezica urinar n stare de plenitudine - fosa iliac dreapt rspunde primei poriuni a colonului sigmoidian. - fosa iliac stng rspunde primei poriuni a colonului sigmoidian. Aceste diviziuni nu corespund mpririi topografice a pereilor abdominali bazat pe criteriile morfologice ale acestora.
Reg. hipocondrulu i drept

Reg. flancului drept Reg. inghinala dreapta
Reg. epigastrica
Reg. hipocondrul ui stang
Reg. ombilicala
Reg. flancului stang Reg. inghinala stanga
Reg. hipogastric a
Figura 3.4. mprirea clinico-topografic a peretelui abdominal.
Factori osoi
La nivelul gtului i trunchiului se descriu: scheletul coloanei vertebrale format din 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre lombare, 1 sacru i 1 coccige sternul coastele
Factori articulari
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) A.Articulaile coloanei vertebrale includ: Articulaiile corpurilor vertebrale (simfize) - prezint ca mijloace de unire discurile intervertebrale i ligamentele vertebrale longitudinale anterior i posterior Articulaiile proceselor articulare -sunt plane n regiunile cervical i toracal i trohoide n regiunea lombar Articulaiile lamelor vertebrale-fac parte din categoria sinelastozelor i se realizeaz prin ligamentele galbene (elastice) Articulaiile proceselor spinoase-se realizeaz prin ligamente interspinoase i ligamentul supraspinos Articulaiile proceselor transversale-se realizeaz prin ligamentele intertransversale Articulaia atlantooccipital (condilian)- permite micri de flexie-extensie ( DA-DA ) Articulaia atlantoaxoidian median (trohoid)- permite micri de rotaie ( NU-NU ) Articulaia lombosacrat
9) Articulaia sacrococcigian (simfiz)- realizeaz mobilizarea pasiv napoi a vrfului coccigelui n timpul naterii. Datorit articulaiilor coloanei proiecia centrului de greutate al diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului de greutate al corpului. Aciunea gravitii produce de la vertebr la vertebr solicitri rotaionale care tind s accentueze curburile i trebuie neutralizate, astfel coloana s-ar prbui. Forele ce se opun solicitrilor raionale sunt ligamentele. La nivelul coloanei dorsale proiecia centrului de greutate al corpului trece naintea coloanei favoriznd prbuirea anterioar. Pentru redresare intervin ligamentele vertebrale posterioare, ligamentele interspinoase i ligamentele galbene. La nivelul coloanei lombare i cervicale proiecia centrului de greutate este posterioar coloanei, forele ce se opun prbuirii sunt ligamentele vertebrale anterioare. Alte elemente ce au rolul de a absorbi, de a reduce solicitrile sunt discurile intervertebrale ce funcioneaz ca amortizoare fibro-hidraulice, fiind supuse solicitrilor de presiune. Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale acioneaz mai nti asupra discului. Nucleul pulpos tinde s redirecioneze aceast presiune n toate direciile spaiului. Fibrele inelului fibros sunt astfel puse n tensiune suportnd astfel i presiuni orizontale i verticale. 1) 2) B. Articulaiile toracelui sunt reprezentate de: Articulaiile costovertebrale (plane) realizate ntre capul coastei i unghiul diedru format prin suprapunerea corpurilor a 2 vertebre toracale alturate. Ca mijloace de unire exist o capsul i 2 ligamente: ligamentul radiat al capului coastei i ligamentul intraarticular al capului. Articulaiile costotransversare; la formarea lor particip tuberculul costal i procesul transvers al vertebrei dorsale corespunztoare. Ca mijloace de unire se descriu o capsul i ligamente ce leag colul coastei de procesele transverse ale vertebrei corespunztoare i ale vertebrei supraajacente, fixnd astfel coasta (ligamentul costo-transversar superior, inferior, lombocostal). Articulaiile costocondrale (sincondroze). Ca mijloace de unire se descriu 2 membrane intercostale situate n planul muchilor intercostali. Articulaiile condrosternale (plane) se realizeaz ntre cartilajul costal i scobiturile costale de pe stern. Mijloacele de unire sunt reprezentate printr-un ligament intraarticular (sternocostal) i o capsul fibroas ntrit de 2 ligamente radiate (anterior i posterior). Articulaiile intercondrale. Cartilajele 8, 9, 10 sunt articulate prin extremitile lor anterioare formnd rebordul costal. n plus, cartilajele 6, 7, 8 i 9 sunt unite ntre ele i prin partea lor mijlocie. Articulaiile sternului includ o articulaie superioar ntre corp i manubriu (simfiz) i una inferioar ntre corp i procesul xifoid printr-un ligament interosos. Ambele articulaii se osific; cea inferioar n jurul vrstei de 50-60 ani, cea superioar ceva mai trziu.
3) 4) 5) 6)
Factori musculari
A.Muchii gtului se mpart n muchi ai regiunii anterolaterale ce includ muchi ai regiunii laterale I muchi ai regiunii mediane a gtului; muchi ai regiunii posterioare (nuchale) ce vor studiai o dat cu muchii regiunii posterioare a trunchiului. Muchii regiunii laterale cuprind: - muchiul platisma - muchiul sternocleidomastoidian - muchii scaleni - muchiul drept lateral al capului. Muchii regiunii mediane se grupeaz n muchi suprahioidieni i muchi infrahioidieni. Muchii suprahioidieni sunt n numr de patru: digastric, stilohioidian, milohiodian i geniohioidian; iau parte la alctuirea planeului bucal. Au rol n masticaie prin coborrea mandibulei i n deglutiie prin ridicarea osului hioid. Inervaia este asigurat de nervii facial i glosofaringian.
Muchii subhioidieni sunt reprezentai de muchii sternohiodian, omohiodian, sternotiroidian i tirohioidian. Au rol n coborrea osului hioid pe care l fixeaz permind jocul muchilor suprahioidieni i micarea limbii. Coboar cartilajul tiroid. Cnd osul hioid este fixat ridic cartilajul tiroid i o dat cu el laringele (deglutiie). Muchii prevertebrali ocup planul cel mai profund al gtului fiind aplicai direct pe coloana vertebral. Sunt n numr de trei: muchiul lung al gtului, muchiul lung al capului i dreptul anterior al capului. Toi aceti muchi sunt inervai din ramuri profunde ale plexului cervical. B. Muchii trunchiului se mpart n muchi ai regiunii posterioare a trunchiului (spatelui) i muchi ai regiunii anterioare. Din punct de vedere al formei i situaiei lor muchii regiunii spatelui sunt de dou feluri: - muchi superficiali care leag membrul superior de coloana vertebral (planul I i II) - muchi profunzi, proprii ai coloanei vertebrale (planul III, IV, V). C. Muchii toracelui (peretelui antero-lateral) sunt reprezentai de dou categorii de muchi: - muchi extrinseci, care leag membrul superior de torace (muchiul latissim, dinat anterior, pectoral mare i pectoral mic) - muchi intrinseci, situai pe acelai plan cu scheletul costal al toracelui. Muchii intrinseci sunt formai din materialul muscular propriu. Includ muchii intercostali externi ce formeaz planul extern, muchii intercostali interni ce formeaz planul mijlociu, iar cel de-al III-lea plan, profund, este reprezentat de muchii intercostali intimi, muchii subcostali i muchiul transvers al toracelui. Muchi intercostali (interni i externi) se inser pe marginile a 2 coaste vecine. Pentru cei externi fasciculele musculare sunt orientate oblic de sus n jos i dinapoi nainte; pentru cei interni orientarea fibrelor musculare este invers. Intercostalii externi ridic coastele (inspiratori) intercostalii interni coboar coastele (expiratori). Sunt inervai de nervii intercostali. Muchii ridictori ai coastelor (supracostali) se ntind ntre procesele transverse i coaste. Sunt muchi inspiratori. Muchii subcostali unesc feele interne ale coastelor. Muchiul transvers al toracelui este format din 5 fascicule musculare unite pe faa posterioar a sternului, de aici ele converg i se inser pe cartilajele costale II-IV; ultimii muchi sunt rudimentari cu rol redus n respiraie. D. Muchii abdomenului se pot grupa innd seama de dispoziia lor topografic n: muchi ai regiunii anterolaterale muchi ai regiunii posterioare (lomboiliace) muchi ai regiunii superioare diafragma muchi ai regiunii perineale, care nu vor fi studiai aici. De muchi sunt legate o serie de aponevroze abdominale i formaiuni dependente de ele cu importan anatomic i medical. Privii n ansamblu muchii abdomenului au dou categorii mari de aciuni: - particip la meninerea rectitudinii coloanei vertebrale i la realizarea tuturor micrilor acesteia n afar de extensie. Cnd sunt paralizai bazinul tinde s fie proiectat nainte pentru ca greutatea corpului s fie suportat de muchii spinali valizi; cnd muchii spinali sunt paralizai, trunchiul este rsturnat napoi i meninut prin contracia muchilor abdominali. - realizeaz presa abdominal ce intervine n actele fiziologice; cnd tonicitatea i fora muscular a muchilor scade, valoarea lor funcional dinamic i rezistena peretelui abdominal se micoreaz. Diafragma este o formaiune musculoaponevrotic boltit care desparte cavitatea toracic de cea abdominal. Structural are dou poriuni: una central, aponevrotic, de forma unui trifoi i o component periferic, muscular avnd originea pe circumferina interioar a toracelui de unde fibrele musculare converg spre centrul tendinos. Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE
10
Se disting 3 poriuni: lombar, costal i sternal. ntre diferitele poriuni musculare pot exista o serie de hiaturi reprezentnd puncte slabe prin care se pot realiza hernieri ale organelor din abdomen spre torace. De asemeni, se mai gsesc i o serie de orificii mari (esofagian, aortic, al venei cave) i mici (trunchiul simpaticului, nervii splanhnici, venele lombare). Diafragma este principalul muchi inspirator prin contracia cruia se mresc cele 3 diametre ale toracelui (vertical, transversal i sagital). Intervine n acte fiziologice ca rs, sughi, cscat i crete presa abdominal favoriznd miciunea, defecaia, voma. Inervaia este dat de nervii frenici i ultimii 6-7 nervi intercostali.
Factori motori
Datorit mobilitii coloanei vertebrale trunchiul poate efectua micri n toate cele 3 plane, i anume: - n plan sagital: flexie spre anterior i extensie spre posterior - n plan frontal: nclinaii laterale de o parte i de alta - n plan transversal: rotaii, pivotnd n jurul ei nsei. Amplitudinea acestor micri nu este aceeai pentru toate etajele vertebrale datorit mai multor factori variabili n funcie de nivel: - forma vertebrelor - nlimea discurilor raportat la cea a corpurilor - tipul de articulaie pentru procesele articulare (plane, trohoide) - prezena coastelor n regiunea dorsal cu limitarea mobilitii. Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt micri complexe n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale care au loc la nivelul discurilor intervertebrale precum i la nivelul articulaiilor. Aceste micri sunt limitate de rezistena ligamentelor i articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul. Etaj CV Cervical Dorsal Lombar Total teor./practic Flexie 70 50 40 160/110135 Extensie 60 55 30 145/50-75 nclin. lat. 30 100 35 165/60-80 Rotaie 75 40 5 120/75105
A. Flexia CV prezint amplitudine maxim la nivelul regiunii cervicale i lombare (ultimele dou vertebre dorsale i vertebrele lombare). n aceast micare se comprim poriunea anterioar a discurilor intervertebrale. Ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase i supraspinos ca i muchii spatelui sunt puse sub tensiune; ligamentul anterior vertebral se relaxeaz. n poziie ortostatic muchii care iniiaz micarea de flexie sunt dreptul abdominal, oblicul intern i extern, iliopsoasul, strenocleidomastoidian, lungul gtului, scalenii. Odat micarea iniiat, grupul antagonist al extensiilor coloanei intr n aciune i gradeaz flexia trunchiului nvingnd forele gravitaionale. B. Extensia CV n aceast micare se comprim poriunile posterioare ale discurilor intervertebrale, ligamentul vertebral anterior comun este tensionat, iar ligamentele posterioare sunt relaxate. n ultim faz micarea este blocat de intrarea n contact a apofizelor spinoase. Muchii care iniiaz micarea sunt muchii anurilor vertebrale: errector spinae, semispinalul, multifizii, interspinoii, spleniusul capului i gtului. Micarea este controlat apoi de grupul anterior.
11
C. Micarea de nclinaie lateral are maximum de amplitudine n segmentul dorsal; amplitudinea crete cnd micarea se asociaz i cu rotaie (vezi regiunea cervical pentru care procesele articulare sunt nclinate la 45). Muchii care realizeaz micarea sunt: ptratul lombelor; intertransversarii, scalenii, sternocleidomastoidianul, lungul gtului, spleniusul, ridictor al scapulei, trapezul. Discul intervertebral este turtit de partea nclinrii, ligamentele de aceeai parte sunt relaxate; cele de partea opus sunt tensionate. D. Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical. n regiunea toracal rotaia este minim i nsoit de nclinare lateral, iar n regiunea lombar micarea se execut cnd aceasta este n extensie. Rotaia (rsucirea din gimnastic) se execut prin oblicii abdominali i intercostali care acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei sunt ajutai de sistemul spino-transvers al muchilor anurilor vertebrale. Rotaia de aceeai parte se datoreaz muchilor: oblic intern, splenius, dorsal mare, lungul gtului. De partea opus intervin muchii spinotransvers, oblic extern, semispinalul, sternocleidomastoidian, iliopsoas, trapez. La nivelul toracelui se realizeaz micri de ridicare, proiecie anterioar, ndeprtare lateral i rotaie pentru fiecare coast. Muchii care ridic coastele (inspiratori) sunt: diafragmul, scalenii, sternocleidomastoidianul, supracostalii, intercostalii externi, pectoralul mare, pectoral mic, dinatul posterosuperior, dinatul anterior (fascicul superior i inferior). Muchii care coboar coastele (expiratori) sunt: drept abdominal, oblic extern, oblic intern, transversul abdomenului, dinatul posteroinferior, dinat anterior (fascicul mijlociu).
Factori vasculari i nervoi

Regiunea gtului prezint urmtoarele elemente vasculare i nervoase: ramuri nervoase din plexul cervical; ansele plexului cervical (pe faa anterioar a scalenului mijlociu); ramuri nervoase din nervul facial; trigemen; vag; n. hipoglos; nervii cardiaci; artera i vena facial; artera lingual (regiunea suprahioidian); noduri limfatice (submandibulare, cervicale laterale); mnunchiul vasculo-nervos al gtului: artera carotid comun continuat de carotida intern, vena jugular intern, nervul vag. Carotida comun ptrunde n regiune la nivelul articulaiei sternoclaviculare, se bifurc n dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid n triunghiul carotidian delimitat de sternocleidomastoidian ( marginea anterioar ), digastric i omohioidian; sinusul carotidian ( n triunghiul carotidian ); artera carotid extern , situat iniial anterior i medial de carotida intern, urc vertical, ptrunde n glanda parotid, emite 6 ramuri colaterale; artera vertebral urc spre regiunea prevertebral; artera toracic intern descinde napoia claviculei i ptrunde n torace; trunchiul tireocervical; trunchiul costocervical; vena subclavie care conflueaz cu vena jugular intern formnd un unghi drept deschis n sus. La vrful acestui unghi se vars vena jugular extern, jugulara anterioar i ductul limfatic drept, respectiv ductul toracic (stnga); artera subclavie; nervul frenic coboar din plexul cervical, vertical pe faa anterioar a scalenului anterior; ajungnd la extremitatea inferioar a acestuia, i nconjoar marginea medial ntr-un punct ce rspunde triunghiului supraclavicular mic (punctul dureros al nevralgiei frenice) i ptrunde n torace, trecnd ntre artera i vena subclavie;
12
trunchiurile plexului brahial( pe faa anterioar a scalenului mijlociu); lanul simpatic cervical (3 ganglioni); A
a. coroidian anterioar a. temporal superficial a. auricular a. bazilar a. occipital a. carotid intern a. carotid extern Sinus carotidian a.vertebral Trunchi tireocervical a. subclavicular dreapt a. maxilar a. oftalmic
a. facial a. lingual a. tiroidian superioar a. carotid comun dreapt Trunchiul brahiocefalic Coasta I
B
n. cardiac superior n. frenic A. carotid comun vena jugular
Ganglion cervical medial Ansa tiroid N. lung al gtului Vena vertebral Artera cervical Trunchi tireocervical Artera vertebral Ganglion stelat
n.toracic lung n. suprascapular Artera I vena suprascapular Duct toracic Unghi venos Ven subclavicular Artera I vena toracic intern Vena brahiocefalic
Figura 3.5. Factori vasculari I nervoi ai regiunii gtului. A. Principalele artere ale gtului; B. Mnunchiul vasculonervos al gtului.
13
Importana practic a regiunii anterioare a gtului const n prezena la acest nivel a glandei submandibulare i a limfonodurilor omonimi, sediul frecvent al unor adenite. Pentru regiunea sternocleidomastoidian importana practic rezid n prezena mnunchiului vasculo-nervos al gtului i n special a vaselor mari care l alctuiesc i asupra crora se poate interveni pentru hemostaz sau ligatur. De asemeni, numeroasele noduri limfatice prezente pot constitui punct de plecare pentru procese supurative sau sediul unor metastaze. Regiunea lateral a gtului este important datorit coninutului su i comunicrilor pe care le are. Ea cuprinde formaiuni vasculo-nervoase importante mai ales n poriunea inferioar a zonei. Separaia de exterior se face printr-un strat relativ subire de pri moi astfel nct elementele coninute sunt destul de superficiale pentru a fi lezate n cursul unor accidente. La nivelul regiunilor parietale ale toracelui ntlnim: - mnunchiurile vasculo-nervoase intercostale (arter, ven, nerv) la nivelul spaiilor intercostale; - artera toracic lateral (ram din artera axilar); - nervii toracic lung i toracodorsal (plex brahial); - artera toracic intern (mamar intern) descinde de la orificiul superior al toracelui pn la coasta a VI-a. Este situat la o distan ce crete progresiv de la 1 la 2 cm de marginile sternului.La nivelul coastei a VI-a se bifurc n artera musculofrenic i epigastric superioar. - arterele frenice superioare i inferioare; - nervii frenici. n unele cazuri n practica medical este necesar puncionarea cavitii pleurale (toracocenteza) n scop evacuator sau terapeutic. Punciile se practic n spaiile intercostale, de obicei n al VIIIlea; acul se introduce pe linia axilar posterioar razant la marginea superioar a coastei ce delimiteaz spaiul respectiv n jos pentru a nu leza mnunchiul vasculo-nervos.
Fascii i aponevroze
Fasciile gtului se dispun sub forma a 3 planuri conjunctive concentrice legate de 3 pturi musculare, crora fascia anexat le formeaz cte o teac. De la periferie spre profunzime se dispun: - pe un plan superficial, lama superficial a gtului anexat muchilor sternocleidomastoidieni i trapezi - planul mijlociu este format de lama pretraheal anexat muchilor infrahioidieni - planul profund este reprezentat de lama prevertebral anexat muchilor prevertebrali. La nivelul regiunii antero-laterale a toracelui toi muchii sunt acoperii de cte o fascie. La nivelul abdomenului se disting lame aponevrotice terminale cu valoarea unor tendoane de inserie. Aponevrozele anterioare particip la formarea liniei albe i a tecii muchiului drept abdominal . Aponevroza posterioar a oblicului intern se continu cu cea a muchiului latissim intrnd n final n constituia fasciei toracolombare. Dependent de aponevrozele abdominale exist o serie de formaiuni pe care le vom trata pe scurt n continuare. Linia alb reprezint un rafeu fibros, median i vertical ce umple spaiul dintre cei doi drepi, ntins de la procesul xifoid la simfiza pubian. Acest rafeu este membranos n cele 2/3 superioare i destul de larg (15-25 mm) n timp ce n 1/3 inferioar se reduce practic la o linie. Astfel o laparatomie n 2/3 superioare ntlnete numai planuri aponevrotice, pe cnd laparatomia subombilical vor avea de o parte i alta a inciziei marginea medial a muchilor drepi. Prezint o serie de orificii (cel mai important este inelul ombilical) prin care se pot produce hernii. Ligamentul inghinal (arcada femural) este o band fibroas ce separ regiunea abdominal de cea femural, ntins de la spina iliac anterosuperioar la tuberculul pubian. Reprezint marginea inferioar a aponevrozei oblicului extern.
14
Pielea ader de ligament determinnd formarea plicii inghinale. Ligamentul are conexiuni importante; pe el se inser muchii oblic intern, transvers i fascia transversalis. Ligamentul lacunar Gimbernat este o formaiune fibroas provenit prin reflectarea aponevrozei oblicului extern ce merge s se prind pe creasta pectineal. Ligamentul pectineal Cooper reprezint un cordon fibros rezistent, gros, ntins de la tuberculul pubian la eminena iliopubian. Ligamentul inghinal trecnd ca o punte peste marginea anterioar a osului iliac formeaz mpreun cu aceasta dou orificii separate prin arcul iliopectineu (o poriune din fascia muchiului iliopsoas). Lacuna muscular este orificiul lateral prin care trece muchiul iliopasoas nsoit de nervul femural. Lacuna vescular este situat medial; la acest nivel trec vasele femurale. Poriunea cea mai medial poart numele de inel femural; prin el se produc herniile femurale. Canalul inghinal este situat n poriunea inferomedial a peretelui abdominal i este strbtut de funiculul spermatic la brbat i ligamentul rotund al uterului la femeie. I se descriu 4 perei i 2 orificii. Inelul inghinal superficial este delimitat de fibre ale aponevrozei muchiului oblic extern. Inelul are un diametru de aproximativ 2 cm i permite ptrunderea indexului. Deschiderea orificiului variaz cu starea de tonus a peretelui abdominal i cu poziia corpului. Hiperextensia l ngusteaz, flexia trunchiului l lrgete. Inelul inghinal profund este un orificiu de form ovalar al fasciei transversalis, situat la circa 2 cm deasupra ligamentului inghinal.
Aponevroza m. oblic extern Foia anterioar a tecii m. drept abdominal
Spina iliac anterosuperioar M. drept abdominal Linia alb Funicul spermatic
Inel inghinal superficial
Figura 3.6. Aponevrozele abdominale

15
MEMBRUL SUPERIOR - FACTORI TOPOGRAFICI, OSOI,

ARTICULARI, MUSCULARI, MOTORI, VASCULARI, NERVOI
Membrele sau extremitile sunt dou perechi de apendice mobile destinate diferitelor micri. Sunt grupate n membre inferioare i membre superioare. Prezint o poriune care le leag de trunchi, numit centura membrului i o poriune care o continu pe cea precedent numit membrul liber. Membrele superioare sau toracice se desprind din prile supero-laterale ale toracelui, imediat sub gt. Din punct de vedere al criteriului osteologic, membrele superioare sunt formate din: - centura scapular - membrul superior propriu-zis Din punct de vedere descriptiv membrul superior prezint: - umr - bra - antebra - mn - degete Conform criteriului articular distingem: - pri articulate ale umrului - cotul - art. radiocarpian (pumnul anatomitilor) - articulaia minii - articulaia degetelor Din punct de vedere topografic membrul toracic se mparte n 6 segmente care n sens proximo-distal sunt urmtoarele: - umrul - braul - cotul - antebraul (a) (b) - gtul minii - mna
Figura 3.7. Regiunile topografice ale membrului superior drept; (a) vedere anterioar; (b) vedere posterioar. (a) 1- anul (triunghiul) deltopectoral; 2- reg. deltoidian; 3- peretele anterior al axilei; 4- reg. brahial anterioar; 5- reg plicii cotului; 6- reg. antebrahial anterioar; 7- reg. ant. MISCARII UMANE reg. palmar a mainii; 9- reg. 16 Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A a gatului m`inii; 8- palmar a degetelor; (b) 1- reg. deltoidian; 2- reg. scapular; 3- reg.brahial posterioar; 4- reg. costal; 5- reg. costoiliac; 6- reg. olecranian; 7- reg antebrahial posterioar; 8- reg. posterioar a gatului mainii; 9- reg. dorsal a mainii; 10- reg. dorsal a degetelor
Scheletul umarului este rerezentat de scapula si clavicula.

In mod frecvent prin umr se nelege articulaia care unete humerusul cu scapula articulaia glenohumeral. Aceasta reprezint o articulaie adevrat la care se adaug i o articulaie fals, asociat, articulaia subdeltoidian. Dar scapula este un os plat, legat de torace pe de o parte prin clavicul i pe de alt parte ataat pe faa posterioar a acestuia, ceea ce determin apariia unor articulaii suplimentare. - articulaia acromioclavicular ( adevrat, asociat) - articulaia sternoclavicular - sindesmoza coracoclavicular - planul de alunecare scapulotoracic ( fals, principal) Umrul comport deci 5 articulaii distincte ce definesc dou regiuni cu funcii diferite: A.Ansamblul scapulotoracic B.Ansamblul scapulohumeral Acest ansamblu asigur o dubl funcie: - permite mobilizarea complex, de mare amplitudine a braului, la care se adaug cea a cotului i gtului minii permind astfel micri ntr-un spaiu foarte larg - permite o bun stabilitate n cazul n care membrul superior are nevoie de o for crescut (prize puternice, manevrarea obiectelor grele). 1. Articulaia sternoclavicular Este o articulaie sinovial, selar, ce unete extremitatea sternal a claviculei cu sternul i primul cartilaj costal; biaxial. Componente: - suprafee articulare concave ntr-un sens i convexe n cellalt sens ntre care se gsete un fibrocartilaj - mijloace de unire: - capsula articular - ligamente: - sternoclavicular anterior - sternoclavicular posterior - interclavicular - costoclavicular La nivelul acestei articulaii se pot realiza micri ale claviculei. A. Micri de ridicare i coborre n plan frontal n jurul unui ax sagital care trece prin ligamentul costoclavicular i prin extremitatea sternal a claviculei. In micarea de ridicare extremitatea acromial a claviculei se ridic, iar cea sternal coboar. In micarea de coborre se petrece un fenomen invers. Limitele micrilor sunt de 8-10 cm pentru ridicare i 3 cm pentru coborre. Micarea de ridicare este limitat de ligamentul costoclavicular, iar cea de coborre de coasta I, ligamentul sternoclavicular i interclavicular. B. Micri de proiecie anterioar i posterioar ( antepulsie i retropulsie), n plan orizontal n jurul unui ax vertical ce trece prin extremitatea sternal a claviculei. Cnd extremitatea acromial este dus anterior cea sternal se deplaseaz posterior (proiecie anterioar). Distana dintre punctele extreme ale micrii este de 7-10 cm. Sunt limitate de ligamentele sternoclaviculare. 2. Articulaia acromioclavicular Este o articulaie sinovial, plan. Componente: - suprafeele articulare convexe ntr-un sens, concave n cellalt, ntre care se gsete in fibrocartilaj - mijloace de unire: - capsula articular - ligament acromioclavicular In aceast articulaie se produc micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile claviculei, dar rmne alipit de torace.
17
3. Sindesmoza coracoclavicular Este o articulaie fibroas, n care suprafeele articulare sunt unite printr-un ligament interosos (coracoclavicular) format din dou poriuni: ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. Datorit faptului c aceste ligamente unesc clavicula cu procesul coracoid ele fac ca greutatea membrului superior s fie suportat n mai mare msur de clavicul i n mai mic msur de acromion. De asemeni, au rolul de a limita micrile dintre scapul i clavicul. 4. Articulaia glenohumeral Este o articulaie sinovial, sferoidal, triaxial. Componente: - suprafee articulare - capul humeral acoperit de cartilaj hialin cu grosime uniform (2 mm) - cavitatea glenoid a scapulei acoperit de cartilaj hialin, mai gros la periferie - mijloace de unire: - capsula articular - lax - ligamente - coracohumeral - glenohumeral La acestea se adaug labrumul glenoidal care este un inel fibrocartilaginos ce asigur o mai bun concordan ntre suprafeele articulare.Permite realizarea micrilor n toate cele 3 plane anatomice. A. Micrile de anteproiecie ( flexie, anteducie, antepulsie ) i retroproiecie (extensie, retroducie, retropulsie) se realizeaz n plan sagital n jurul unui ax transversal ce trece prin centrul tuberculului mare i centrul cavitii glenoide. Micarea de anteproiecie este limitat de ligamentul coracohumeral i a prii posterioare a capsulei, iar cea de retroproiecie de ntinderea prii anterioare a capsulei i contracia muchiului scapular. Anteproiecia progreseaz de la 0 la 180. Numai pe parcursul primelor 90 se realizeaz n articulaia glenohumeral; pentru urmtoarele 60 intervine articulaia scapulo-toracic, iar pentru ultimele 30 hiperlordoza lombar. Retroproiecia progreseaz de la 0 la 50-60, cnd se realizeaz activ; pasiv poate ajunge i chiar depi 90. B. Micrile de abducie i adducie se realizeaz n plan frontal n jurul unui ax sagital ce trece prin partea intero-extern a capului humeral, puin nuntrul gtului anatomic. Abducia const n deprtarea braului de corp, pn cnd acesta atinge urechea, progresnd de la 0 la 180. Peste amplitudinea de 90, se numete elevaie i se realizeaz cu translarea scapulei. Cnd micarea este efectuat de un singur membru se produce nclinarea lateral a coloanei dorsolombare, iar cnd se execut cu ambele membre se accentueaz lordoza lombar. Adducia este micarea de apropiere a braului de linia median a corpului. C. Micrile de rotaie intern i extern se realizeaz n plan transversal n jurul unui ax vertical ce trece prin capul humerusului i se continu cu axa antomic longitudinal a humerusului. Muchii umrului. Se pot mpri n 2 mari categorii: A.Muchii umrului-scapulo (claviculo) toracici- care mobilizeaz scapula i clavicula fa de torace : m. dintat anterior, m. subclavicular, m. pectoral mic, m. sternocleidomastoidian, m. ridicator al scapulei, m. trapez . B.Muchii umrului-scapulo humerali : m. subscapular, m. supraspinos, m. infraspinos, m. rotund mic, m. coracobrahial, m. biceps brachial, m. pectoral mare, m. dorsal mare, m. rotund mare, m. deltoid. Elementele vasculare i nervoase ale regiunii umrului sunt reprezentate de: - artera axilar care continu artera subclavie, de la clavicul pn la marginea inferioar a pectoralului mare, unde i schimb numele n artera brahial.La origine ncrucieaz mijlocul claviculei, unde poate fi comprimat pentru realizarea hemostazei provizorii la nivelul membrului superior.D ramuri colaterale ( artera toracic superioar, artera toracoacromial, artera toracic lateral, artera subscapular i cele dou artere circumflexe humerale.
18
vena axilar ( antero-medial de arter ) plexul brahial este prezent n axil prin fasciculele sale i prin ramuri colaterale (nervii pectorali laterali i mediali, nervul toracic lung, nervii subscapulari, nervul toracodorsal). noduri limfatice axilare (20-30) repartizate n grupe superficiale i profunde,legate ntre ele printr-o reea de vase limfatice formnd plexul limfatic axilar.
m. deltoideus m. coracobrachialis m. pectoralis major vena cefalic
m. biceps brachii m. coracobrachialis nerv musculocutanat vena cefalic m. biceps brachii m. brachialis
Artera axilar Artera subscapular Artera laterotoracic Nervul lung toracic
M. latissimus dorsi Nerv ulnar Nerv median Artera brahial Nerv ulnar Cap lung triceps brahial Cap lateral n.radial humerus triceps brahial
n. suprascapular n. pectoral lateral n. musculocutanat n. axilar a. circumflex humeral n. radial
a. scapular dorsal a. subclavie vena jugular extern vena subclavicular n. brahial cutanat medial n. antebrahial cutanat medial n. ulnar n. median a. brahial
vena cefalic
Figura 3.7. Regiunea axilar - elemente vasculare i nervoase

19
Braul este segmentul situat ntre umr i cot. La copii, femei i subiecii adipoi are form aproape cilindric. La subiecii musculoi n regiunea anterioar a braului proemin relieful muchiului biceps brahial, flancat de dou anuri bicipitale. Dintre acestea anul bicipital medial este ntins din axil pn la plica cotului, iar anul bicipital lateral, mai puin evident este ntins de la tuberozitatea deltoidian tot pn la plica cotului. La indivizii slabi i musculoi, prin piele se poate observa reeaua venoas subcutanat. Limitele braului sunt reprezentate dup cum urmeaz: - proximal - linia circular care trece prin marginea inferioar a pectoralului mare - distal - planul transversal ce trece la dou limi de deget deasupra epicondililor humerali. Braul este submprit ntr-o regiune anterioar i una posterioar. Scheletul braului este reprezentat de humerus. Muchii braului sunt repartizai n dou regiuni:
- regiunea anterioar: - muchiul biceps brahial - muchiul coracobrahial - muchiul brahial - regiunea posterioar: - muchiul triceps brahial Cele dou regiuni sunt separate ntre ele prin septe intermusculare ce provin din fascia braului. Micrile braului se realizeaz n articulaia glenohumeral i au fost descrise anterior.
Principalele elemente vasculare i nervoase ale braului sunt: - artera brahial cu cele dou vene comitante i nervul median pentru regiunea anterioar. Aceste elemente sunt situate imediat subfascial n anul bicipital medial, cobornd de-a lungul marginii mediale a bicepsului, satelitul arterei brahiale: nervul median este situat iniial lateral de arter, apoi ncrucieaz anterior vasele n treimea mijlocie a braului i coboar medial de arter.La acestea se adaug nervul ulnar care n distal a braului perforeaz septul intermuscular medial i trece n regiunea posterioar; nervul musculocutanat; nervul radial care vine din regiunea posterioar i intr n regiune n 1/3 mijlocie a braului. In regiunea posterioar nervul radial coboar ntre cele dou capete scurte ala tricepsului, direct pe planul osos, mpreun cu vasele brahiale profunde Cotul sau regiunea cotului, intermediar ntre bra i antebra, corespunde articulaiei cotului. Ea constituie zona de tranziie de la forma cilindric a braului la cea turtit anteroposterior a antebraului. Limitele regiunii sunt: - proximal - planul transversal care trece la 2 limi de deget deasupra condililor humerali - distal - planul transversal dus la dou degete sub cei 2 epicondili humerali. Cotul se mparte n dou regiuni prin planul frontal ce trece prin epicondilii humerali. Regiunea cubital anterioar are o importan deosebit deoarece la acest nivel se gsesc venele superficiale cefalic i bazilic, uor vizibile i putnd fi mai bine evideniate cu ajutorul stazei venoase realizat prin aplicarea unui garou pe bra; aici se fac punciile venoase n scopul recoltrii sngelui sau injeciile intravenoase. Regiunea cubital posterioar este denumit i regiunea olecranian. Cnd antebraul este n extensie olecranul i epicondilii humerali sunt dispuse pe aceeai linie orizontal. Intre ele se formeaz 2 anuri verticale, cel medial fiind mai adnc. In flexie olecranul descinde astfel nct cele 3 proeminene delimiteaz un triunghi cu vrful n jos. Olecranul poate fi frecvent sediul unor fracturi sau se pot produce luxaii ale articulaiilor cotului n urma cderilor pe cot cu lezarea nervului ulnar.
20
La formarea articulaiei cotului particip 3 oase: humerusul, ulna i radiusul. Teoretic la acest nivel se pot descrie 3 articulaii: - humeroulnar - humeroradial - radioulnar proximal Dac lum n considerare faptul c pentru toate aceste articulaii exist o singur capsul putem considera c exist o singur articulaie. Din punct de vedere funcional ns se descriu dou articulaii diferite: una n raport cu micrile de flexie-extensie i una n raport cu micrile de pronaie-supinaie. Deoarece considerentele funcionale au predominat asupra celor anatomice s-a convenit s se recunoasc dou articulaii componente ale cotului: 1) articulaia humerusului cu oasele antebraului (HUMERO-ANTEBRAHIAL{) ce include articulaia humeroulnar (n balama) i articulaia humeroradial (elipsoidal). Dintre acestea cea mai important pentru micrile de flexieextensie este cea humeroulnar. 2) articulaia radioulnar proximal responsabil de micarea de pronaiesupinaie. A. Articulaia humeroantebrahial (sinoval, n balama, uniaxial) permite micri de flexie-extensie. Componente: - suprafeele articulare:- trohlea i capitulul humerusului + an intermediar - incizura trohlear (ulna) - foseta capului radial (radius) Toate suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cu grosimea de 1,5 mm. Mijloace de unire: - capsula articular cu 2 straturi (extern-fibros, intern -sinovial) Stratul fibros se inser de-a lungul unei linii care trece anterior deasupra fosei coronoide i radiale, posterior la periferia fosei olecraniene, lateral i medial pe partea inferioar a celor doi epicondili humerali (cei 2 epicondili rmn liberi). Pe antebra linia de inserie se gsete n jurul colului radial iar la uln pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radial, olecran i procesul coronoidian. Vrfurile olecranului i procesului coronoidian se gsesc n interiorul capsulei, deci fracturile sau smulgerile vor interesa i capsula . -ligamente: - ligamentul colateral ulnar se ntinde de la epicondilul medial la marginea incizurii trohleare a ulnei - ligamentul colateral radial pornete de la epicondilul lateral i se mparte n 2 fascicule care trec anterior i posterior de capul radial i se fixeaz fiecare la extremitatea respectiv a incizurii radiale a ulnei. Ambele ligamente sunt foarte rezistente i pot determina smulgeri ale epicondililor n traumatisme. B. Articulaia radioulnar proximal (sinovial, trohoid, uniaxial) permite micri de supinaie-pronaie. Componente: - suprafee articulare: - incizura radial (ulna) - segment cilindric gol - capul radiusului -segment cilindric plin Mijloace de unire :- capsula articular -ligamente : -inelar - nconjoar capul radial, plecnd de la extremitatea anterioar a incizurii radiale; -ptrat ntre marginea inferioar a incizurii radiale i faa medial a colului radial
21
C. Articulaia distal radioulnar este tot o trohoid, cele dou oase fiind unite i la nivelul diafizelor printr-o sindesmoz. Ele alctuiesc astfel o unitate funcional cu rol n micrile de pronaie-supinaie, ceea ce ne determin s descriem tot aici i aceast articulaie. Componente: - suprafee articulare: - feioare articulare ( capul ulnei) - incizura ulnar a radiusului Mijloace de unire: - capsula articular - ligamente radioulnare: - anterior - posterior - discul articular
Micrile n articulaia cotului

1. Micri de flexie--extensie Flexia antebraului pe bra se realizeaz n plan sagital, n jurul unui ax transversal ce trece prin mijlocul trohleei i al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afar nuntru, dinainte napoi i de sus n jos, att n flexie ct i n extensie, braul i antebraul nu se vor comporta unul fa de altul ca ramurile unui compas. Astfel n micarea de flexie antebraul ajunge puin medial fa de bra, iar n extensie cele dou segmente formeaz un unghi deschis n afar. Intre flexia i extensia maxim micarea atinge o valoare de 140. Limitarea flexiei se realizeaz prin ntinderea prii posterioare a capsulei, a ligamentului posterior, de ctre muchiul triceps i de ptrunderea procesului coronoid n fosa corespunztoare. Extensia e limitat de vrful olecranului i de ligamentul anterior al cotului. Muchi principali Muchi accesori Muchii flexori sunt: - m. brahial - m flexor comun profund al degetelor - m. biceps brahial - m. flexor ulnar al carpului - m. brahioradial - m. palmar scurt - m. plamar lung Muchii extensori sunt:- m. triceps brahial - m. anconeu - m. extensor comun al degetelor - m. extensor ulnar al carp - m. extensor al degetului mic 2. Micri de pronaie-supinaie Au loc n plan transversal, n jurul unui ax vertical. Pot fi micri pure ,n care ulna este imobil i singurul os care se mic este radiusul; axul trece prin capul radiusului i al ulnei. Se produc extrem de rar n activitatea obinuit. Micrile obinuite de pronaie i supinaie se produc la nivelul celor dou articulaii radioulnare i sunt nsoite i de micri n articulaia scapulohumeral (9-12) i la nivelul minii (lan articular). Pronaia atinge amplitudini de 125/135 (la femei), muchii principali fiind reprezentai de: muchiul rotund pronator, muchiul ptrat pronator i muchiul flexor radial al carpului, iar muchii accesori de: muchiul palmar mare, muchiul brahioradial i muchiul anconeu. Supinaia atinge amplitudini de 180 (190 la femei) muchii principali fiind reprezentai de: muchiul biceps radial i supinator, iar cei accesori de: muchiul brahioradial, muchiul extensor al indexului i muchiul lung extensor al policelui. Cnd antebraul este extins pe bra muchiul principal este supinatorul, iar cnd micarea se execut cu cotul flectat n unghi drept muchiul principal devine bicepsul brahial, deoarece n aceast poziie el dispune de o prghie virtual i de un moment al muchiului maxime. Brahioradialul este pronator cnd se pornete din poziia de supinaie maxim i supinator cnd se
22
pornete din poziia de pronaie maxim. Limitarea pronaiei i supinaiei se realizeaz prin ncruciarea radiusului pe cubitus, ligamentul ptrat (superior) i ligamentul triunghiular (inferior)
Antebraul are forma unui trunchi de con alungit, cu baza mare spre cot, uor turtit
anteroposterior avnd pe seciune transversal forma unui oval. Aceast form se datorete concentrrii maselor musculare n partea proximal a segmentului, de unde corpurile musculare se subiaz treptat pentru a se continua spre partea distal cu tendoanele. La femei i la copii, din cauza dezvoltrii mai reduse a musculaturii i a unui panicul adipos mai bogat antebraul are o form mai cilindric. Limitele sunt: - proximal - planul transversal ce trece la dou limi de deget dedesubtul condililor humerali - distal - planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian al ulnei. Din punct de vedere topografic este subdivizat printr-un plan frontal ntr-o regiune anterioar i una posterioar. Scheletul antebraului este format din radius i uln.
Muchii antebraului sunt grupai n 3 regiuni: anterioar, lateral i posterioar.

A. Regiunea anterioar cuprinde 8 muchi dispui n 4 planuri: a) primul plan prezint dinspre lateral spre medial muchii rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului. b) planul al doilea este format de flexorul superficial al degetelor. c) planul al treilea este format de muchii flexor profund al degetelor i flexor lung al policelui. d) planul al patrulea este format de muchiul ptrat pronator. Muchii regiunii au poriunile lor musculare la nivelul prii proximale a antebraului i tendoanele spre partea distal. Pentru primele dou planuri toi muchii iau natere pe epicondilul medial (epitrohleeni). Pentru urmtoarele dou planuri muchii au originea pe diafizele oaselor antebraului. B. Regiunea posterioar este format din 8 muchi dispui pe 2 planuri: a) planul I (superficial) conine muchii: extensorul degetelor, extensorul degetului mic, extensorul ulnar al carpului, anconeul. b) planul al doilea (profund) conine muchii: lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui, extensorul indexului. C. Regiunea lateral cuprinde 4 muchi aezai pe dou planuri: a) planul superficial cu muchii brahioradial, lungul extensor al carpului, scurt extensor radial al carpului. b) planul profund ce conine muchiul supinator.
Elementele vasculare i nervoase ale regiunii sunt reprezentate de:

-nervul median care descinde n axul antebraului ntre cel de-al doilea i al treilea strat muscular, aplicat pe faa profund a flexorului superficial al degetelor. In traiectul su emite ramuri pentru muchii primelor dou straturi ale grupului anterior (cu excepia flexorului ulnar) i nervul interosos. -mnunchiul vasculonervos radial constituit din artera i venele radiale i ramura superficial a nervului radial; este situat la nceput profund, dar n distal devine superficial. Venele trec prin anul pulsului delimitat lateral de tendonul brahioradialului (muchi satelit al arterei ulnare) i medial de flexorul radial al carpului. Nervul prete vasele i trece pe sub tendonul brahioradialului pentru a a ajunge pe faa dorsal a minii. Ramura profund a nervului radial se gsete pe faa posterioar a antebraului i inerveaz muchii planului superficial; ea emite nervul interosos posterior care inerveaz muchii stratului profund al regiunii.
23
- mnunchiul vasculonervos ulnar este alctuit din artera, venele i nervul ulnar care d ramuri pentru muchiul flexor ulnar al carpului i pentru cele dou fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor. -mnunchiul vasculonervos interosos anterior cuprinde artera interosoas anterioar (ramura din artera ulnar) mpreun cu venele comitante i nervul interosos anterior (ramura din nervul median) care d ramuri pentru flexorul lung al policelui , cele dou fascicule laterale ale flexorului profund al degetelor i muchiul ptrat pronator.
Gtul minii este un segment scurt, de legtur ntre antebra i mn. Limitele sunt reprezentate de planul transversal dus la 2 cm deasupra procesului stiloidian i distal de planul dus imediat sub pisiform i sub tuberculul scafoidului. Prezint o regiune anterioar i una posterioar. La nivelul regiunii anterioare se observ o reea venoas superficial, ramurile palmare din nervul median (n cele 2/3 laterale) i ramura cutanat palmar din nervul ulnar (n 1/3 medial). Profund se gsete o panglic fibroas transversal (retinaculul flexorilor) care delimiteaz cu planul osteoarticular canalul carpian. Inaintea retinaculului trece tendonul muchiului palmar lung. Se pot pune n eviden i tendoanele muchiului brahioradial, flexor radial al carpului i flexorul ulnar al carpului. i la nivelul regiunii posterioare se poate observa o reea venoas superficial, 2-3 ramuri nervoase din ramura superficial a radialului i ramura dorsal a nervului ulnar. Retinaculul extensorilor trece ca o punte peste anurile i crestele extremitilor distale ale oaselor antebraului i le transform n ase culise osteofibroase prin care trec tendoanele extensorilor. Vascularizaia regiunii este reprezentat de reeaua palmar arterial a carpului i reeaua arterial dorsal a carpului realizate prin anastomoza ramurilor provenite din arterele radial i ulnar. Tecile sinoviale ale tendoanelor flexorilor i extensorilor gtului minii pot fi sediul frecvent al unor chisturi sinoviale sau al unor tenosinovite traumatice sau inflamatorii. Mna reprezint segmentul terminal al membrului superior i este turtit dorsopalmar avnd forma unei palete. La om are caracteristici aparte privind mobilitatea i sensibilitatea. Este sediul frecvent al unor traumatisme sau al unor procese supurative. Poate fi mprit n dou poriuni: proximal - mna propriu-zis ce corespunde scheletului metacarpian i distal reprezent de cele 5 degete corespunztoare scheletului falangian. Mna propriu-zis se submparte ntr-o regiune palmar i una dorsal. Regiunea palmar are o form concav cu o depresiune central delimitat ntre eminena tenar (lateral) i cea hipotenar (medial) ambele date de masa muscular a policelui, respectiv a degetului mic. Distal prezint trei proeminene rotunjite situate n dreptul degetelor mediu i inelar, n dreptul crora se pot dezvolta clavusuri la sportivi. Regiunea dorsal a minii este uor convex n sens transversal, prezentnd n partea dorsal aspecte variate n funcie de poziia degetelor; cnd acestea sunt extinse la baza degetelor apar nite depresiuni n care proemin tendoanele extensorilor; n flexia degetelor proemin puternic capetele oaselor metacarpiene separate ntre ele prin depresiuni. Scheletul minii este format din 27 de oase dispuse n 3 grupe:
carpul format din opt oase dispuse pe trei rnduri; n primul rnd (proximal) dinspre police spre degetul mic se gsesc scafoidul, semilunarul, piramidalul, pisiformul; n rndul al doilea se gsesc trapezul, trapezoidul, capitatul i osul cu crlig; metacarpul (scheletul palmei) este format din 5 metacarpiene; oasele degetelor (falangele) n numnr de 14 se mpart n falange proximale, mijlocii i distale.
24
Muchii minii se gsesc numai pe faa palmar i spaiile interosoase; faa dorsal conine tendoanele muchilor posteriori ai antebraului. Cei 19 muchi ai palmei sunt grupai n 3 regiuni:
A. Muchii eminenei tenare (lateral) includ muchi ce deservesc degetul mare i anume: scurt abductor al policelui, opozant al policelui, scurt flexor, adductor al policelui. Inervaia se realizeaz prin ramuri din nervul median pentru primii 3 muchi i nervul ulnar pentru adductor. B. Muchii eminenei hipotenare (medial) sunt muchi ce deservesc degetul mic i includ muchii palmar scurt, flexorul scurt al degetului mic, abductorul degetului mic, opozantul degetului mic. Toi muchii sunt inervai de ramuri ale nervului ulnar. C. Muchii regiunii palmare mijlocii. Regiunea este format de tendoanele muchilor flexori, de muchii lombricali i de muchii interosoi. Inervaia se realizeaz prin ramuri din nervul ulnar; primul interosos este des inervat de nervul median.
Articulaiile minii includ:

1.Articulaia radiocarpian Este o articulaie sinovial, elipsoidal, biaxial. Componente: - suprafee articulare:- cavitatea de recepie a radiusului -proeminena format din scafoid, semilunar, piramidal - mijloace de unire - capsula articular - ligamente - ligament radiocarpian palmar ntre radius i osul semilunar, piramidal, capitat; - ligament ulnocarpian palmar ntre uln i osul semilunar, piramidal, capitat; - ligament radiocarpian dorsal ntre radius i piramidal (posterior) - ligament colateral radial al carpului ntre vrful procesului stiloid al radiusului i scafoid - ligament colateral ulnar al carpului ntre procesul stiloid al ulnei i piramidal, pisiform. 2. Articulaii intercarpiene a) Articulaiile primul rnd de oase ale carpului sunt articulaii plane, acoperite de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt: - 2 ligamente interosoase - 2 ligamente palmare - 2 ligamente dorsale. b) Articulaiile rndului al doilea sunt tot articulaii plane. Mijloacele de unire sunt similare celor anterioare. c) Articulaia mediocarpian unete rndul proximal (exceptnd pisiformul) cu rndul distal al carpului. Linia articular are forma unui S orizontal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: -capsula articular lax -ligamentul radial al carpului (forma literei V), pe faa palmar ntre capitat, scafoid i piramidal. -ligamentul dorsal al carpului (slab dezvoltat).
25
3. Articulaiile carpometacarpiene a) Articulaia carpometacarpian a policelui este o articulaie sinovial, selar. Componente: - suprafeele articulare ale trapezului i primului metacarpian - mijloace de unire: - capsula articular lax. b) Articulaiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane. Componente: - suprafee articulare: - metacarpianul II se articuleaz cu trapezul, cu trapezoidul i osul capitat - metacarpianul III se articuleaz cu osul capitat - metacarpianul IV cu osul capitat i osul cu crlig - metacarpianul V cu osul cu crlig - mijloace de unire: - capsula articular - ligamentul interosos (forma litereiV) - ligamentele carpometacarpiene palmare - ligamentele carpometacarpiene dorsale 4. Articulaiile intermetacarpiene Cu excepia primului metacarpian care este independent, toate celelalte metacarpiene sunt unite ntre ele la extremitile lor proximale prin articulaii plane, iar la extremitile lor distale printr-un ligament. Mijloacele de unire sunt reprezentate de: - 3 ligamente palmare - 3 ligamente dorsale - 3 ligamente interosoase. 5.Articulaiile degetelor a) Articulaiile metacarpofalangiene sunt articulaii sinoviale, elipsoidale. Componente: - suprafee articulare:- capetele metacarpienelor - cavitile bazei falangelor - mijloace de unire: - capsula articular - ligamente palmare - ligamente colaterale (form de evantai); 2 pentru fiecare articulaie -ligamentul metacarpian transvers profund. b) Articulaiile interfalangiene Degetele minii prezint cte 2 articulaii: una proximal i alta distal (cu excepia policelui). Toate aceste articulaii sunt sinoviale, n balama. Componente: - suprafee articulare: - proximal - trohlee pentru extremitile distale ale primei i II falang - distal - 2 caviti despite printr-un an pentru extremitile proximale ale celei de a II-a i a III-a falang. - mijloace de unire: - capsula articular - ligament palmar - 2 ligamente colaterale. Datorit faptului c articulaiile deschise anterior sunt n general articulaii plane, fiecare n parte permite micri de aluncare de mic amplitudine. Micrile se produc simultan n articulaia radiocarpian ct i n cea mediocarpian printr-o deplasare n etaj a segmentelor regiunii: al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul, iar acesta pe antebra. Acest complex articular permite micri de flexie-extensie, adducie-abducie i circumducie.
26
Flexia (flexia palmar) este micarea prin care palma se apropie de faa anterioar a antebraului; extensia( dorsiflexia) este micarea prin care dosul minii se apropie de faa posterioar a antebraului. Micarea se realizeaz n jurul unui ax transversal care trece prin osul semilunar. Limitarea micrilor e realizat de ligamentele palmare i dorsale i de tendoanele muchilor flexori i extensori ai degetelor.Valorile extreme ale micrilor sunt de 0-85. Adducia este micarea prin care marginea ulnar a minii se nclin ctre marginea ulnar a antebraului; abducia reprezint micarea invers. Micrile se realizeaz n jurul unui ax sagital care trece prin osul capitat. Limitarea abduciei se face de ctre ligamentele laterale; amplitudinea este cuprins ntre 0-20, fa de adducie pentru care valorile sunt cuprinse ntre 0-45. De asemeni, micrile sunt nsoite de micri reduse de rotaie; astfel, nclinarea radial atrage cu sine o uoar pronaie, iar cea ulnar o uoar supinaie. Circumducia este o micare complex care rezult n urma executrii succesive a micrilor de flexie, abducie, extensie, adducie sau invers. Ea nu reproduce un cerc perfect ci o elips, deoarece flexia i extensia sunt mai ample dect nclinarea lateral.
Muchii motori sunt:

- flexor radial al carpului - palmar lung - flexor ulnar al carpului - flexor superficial al degetelor - flexor profund al degetelor - flexor lung al policelui - muchi extensori: - extensor ulnar al carpului - extensorii radiali ai carpului (scurt i lung) - extensorul degetelor - extensorul lung al policelui - muchi abductori:- lung extensor radial al carpului - flexor radial - lung abductor al policelui - extensorul policelui - muchi adductori: - extensor ulnar al carpului - flexor superficial al degetelor. - muchi flexori:
Micrile policelui sunt de adducie-abducie n jurul unui ax anteroposterior ce trece

prin baza metacarpianului i de opoziie-repoziie n jurul unui ax radioulnar ce trece prin trapez. Flexia este micarea paralel cu palma, n care policele traverseaz transversal palma, ajungnd spre baza ultimelor degete. Are amplitudinea de 10-15 din articulaia trapezoidometacarpian, la care se adaug 70-75 din articulaiile metacarpofalangiene, nct vrful policelui s ating baza degetului V. Extensia este micarea paralel cu faa dorsal a minii i const n orientarea policelui posterior de index. Adducia este micarea prin care policele se apropie de degetul al II-lea; este realizat de muchiul adductor al policelui . Abducia este micarea invers realizat de muchiul lung abductor al policelui; progreseaz de la 0la 80-90 i se poate nsoi de extensie. La aceste micri particip coloana policelui care include pe lng falangele policelui i metacarpianul I, trapezul,i scafoidul. Micarea de opoziie-repoziie este o micare complex, specific omului, care are ca rezultat apropierea i ndeprtarea ntregii coloane osoase a policelui de celelalte 4 degete (pens).
27
Micrile celorlalte degete sunt micri de flexie i extensie, n jurul unui ax radioulnar ce trece prin capul metacarpienilor. In flexie prima falang se nclin pe palm ca n nchiderea pumnului iar n extensie ea se ndeprteaz de aceasta. Aceste micri se pot produce izolat sau simultan, n toate cele 3 articulaii ale degetelor. Micarea activ are amplitudinea de 90 i crete de la degetul II spre degetul V. Poate ajunge pn la 100, cnd sunt flectate concomitent toate cele patru degete. Flexia primei falange pe metacarpianul corespunztor se realizeaz prin contracia muchilor lombricali i interosoi. Flexia falangei a II-a pe prima prin aciunea muchilor flexori superficiali iar flexia celei de a II-a falange prin contracia flexorului profund. Extensia degetelor este produs prin aciunea muchiului extensor al degetelor. La aceasta se mai adaug i contracia extensorului degetului mic i a extensorului indexului. Amplitudinea este variabil i progreseaz de la 0 la 90 n caz de laxitate. Adducia este micarea prin care falangele se deplaseaz n sens ulnar iar abducia este micarea prin care falangele se deplaseaz n sens radial; micarea se realizeaz n jurul unui ax dorsopalmar ce trece prin capul metacarpienilor. Aceste micri sunt posibile numai cu degetele n extensie. Apropierea i ndeprtarea de axul minii sunt realizate de muchii interosoi (interosoii dorsali realizeaz apropierea iar cei palmari ndeprteaz).Amplitudinea acestor micri variaz individual i de la un deget la altul; media este de 15-20, indexul avnd cea mai mare mobilitate. Circumducia rezult din executarea succesiv a micrilor descrise anterior.
In articulaiile interfalangiene se produc micri de flexie i extensie. Flexia este micarea prin care degetele se apropie de palm; n articulaiile proximale poate ajunge la 100, fiind mai ampl la degetele IV i V, i mai redus la degetele II i III. In articulaiile distale nu depete 90. Extensia este micarea invers prin care degetele se deprteaz de palm. Este posibil n interfalangienele proximale i numai la anumite persoane n cele distale; amplitudinea progreseaz ntre 0-20. Prin nsumarea tuturor acestor micri mna intervine n: - prehensiune - realizare de instrumente speciale: pense, crlig - apucarea prin strngere, etc. Elementele vasculo-nervoase ale regiunii sunt reprezentate de: - Arcada arterial palmar superficial realizat prin anastomoza ramurilor arterelor radiar i ulnar. Din convexitatea ei pornesc 4 artere digitale palmare comune pentru degetele II-V. Profund se afl nervii digitali palmari comuni, ramuri terminale ale medianului (I-III) i ulnarului (IV-V). Aceste elemente sunt cuprinse ntr-un spaiu adipos superficial, delimitat ntre aponevroz i tendoane. Intre tendoanele flexorilor i urmtorul strat al planului profund al palmei se gsete un al II-lea spaiu adipos. Ambele spaii pot fi sediul unor flegmoane palmare subaponevrotice, de obicei complicaii ale panariiilor, care se pot propaga proximal prin canalul carpian, n spaiile corespunztoare ale antebraului i distal, spre degete. Imediat profund fa de arcadele vasculare se afl nervii digitali palmari comuni, ramuri terminale ale medianului (primele trei) i ulnarului (ultimele dou). - Arcada palmar profund se formeaz prin anostomoza ramurii terminale a arterei radiale cu ramura palmar profund a ulnarei. Din convexitatea arcadei pornesc 4 artere metacarpiene palmare care realizeaz n partea lor distal anostomoze cu arterele digitale. - Ramura terminal a nervului ulnar, care asigur inervaia muchilor eminenei tenare, ultimii 2 lombricali, toi interosoii i adductorul policelui. - La nivelul regiunii dorsale a minii se gsesc arterele metacarpiene dorsale. Toate aceste artere sunt nsoite de vene satelite.
28
A
a.subclavicular a. axilar a. humeral posterioar circumflex a. humeral anterioar comun a.brahial comun a. ulnar recurent a. radial recurent a.brahial
a. radial
a.ulnar a.interosoas anterioar
a. principal a policelui
arcada palmar profund arcada palmar superficial a. digital a. carotid comun trunchi tireocervical a. toracic superioar a. circumflexe humerale
a. suprascapular a. subclavicular a. axilar a. brahial
a. radial recurent
a. radial
a.ulnar
arcad palmar superficial

a. digitale
29
B
v. axilar
v. cefalic v. brahial
v. cubital medial v. bazilic
v. ulnar v. radial
reea venoas palmar reea venoas dorsal
Figura 3.8. A - Principalele artere ale membrului superior; B- Reeaua venoas a membrului superior.
Anexele muchilor membrului superior

Muchii membrului superior sunt nvelii de o teac fibroas (fascie) care se continu n sus cu fascia muchilor umrului i ai peretelui toracic, iar n jos se termin la nivelul degetelor. La nivelul minii capt aspect de aponevroz palmar. - Retinaculul flexorilor este o panglic fibroas patrulater ntins transversal ntre cele dou margini ale canalului carpului; prezint o lam despritoare care determin dou culise osteofibroase: una lateral prin care trece muchiul flexor radial al carpului i alta medial prin care trec tendoanele flexorilor i nervul median. - Retinaculul extensorilor este o band de form patrulater ce se inser medial pe uln, piramidal i pisiform, iar lateral pe radius. De pe faa profund pornesc o serie de despritori ce se prind pe crestele osoase ale extremitilor distale ale ulnei i radiusului. Se formeaz astfel ase culise oasteofibroase denumite dup tendoanele care trec prin ele. - Tendoanele flexorilor i extensorilor sunt prevzute cu teci sinoviale.
30
Inflamaia tecii conjunctive a tendonului poart numele de tenosinovit i poate fi rezultatul propagrii unor infecii de la nivelul minii.
Teaca sinovial a tendonului m. flexor lung al policelui
Retinaculul flexorilor Teaca sinovial comun a m. flexori
Teaca sinovial a degetului mic
Teaca sinovial a tendonului m. flexor comun al degetelor
Figura 3.9. Aspect de tenosinovit a minii.
Sindromul de tunel carpian reprezint un ansamblu de manifestri clinice cauzate de compresiunea nervului median n trecerea sa prin tunelul carpian. Apare la persoane care realizeaz frecvent micri de prehensiune i rotaie ale minii; acetia acuz dureri la nivelul palmei i degetelor (cu excepia degetului mic), agravate de micri de tipul btutului la main.
31
Nerv median Tunel carpian Nerv median
Figura 3. 10. Tunelul carpian; (a) aspect normal; (b) aspect patologic.
MEMBRUL INFERIOR - FACTORI TOPOGRAFICI, OSOI,

ARTICULARI, MUSCULARI, MOTORI, VASCULARI, NERVOI, STATICA PICIORULUI, FASCII I APONEVROZE Membrele inferioare sau pelvine sunt segmente corporale care se desprind din prile
infero-laterale ale trunchiului. Sunt adaptate n primul rnd pentru staiunea biped i locomoie. Limita care separ membrul inferior de trunchi este reprezentat de o linie circular, care ncepe n partea anterioar de la tuberculul pubelui, se continu prin plica inghinal, creasta iliac i anul intergluteal, pn la vrful coccigelui, trece apoi prin anul genito-femural i ajunge pn la tuberculul pubian. Din punct de vedere al criteriului osteologic, membrul inferior este format din: centura pelvian (pelvisul osos) membrul inferior propriu-zis. Din punct de vedere al criteriului articular este format din: pri articulate ale bazinului articulaia coxofemural articulaia genunchiului articulaiile piciorului
u Din punct de vedere topografic, membrului inferior i se descriu 6 segmente:
regiunea gluteal (fesier) coapsa genunchiul gamba gtul piciorului piciorul

32
Regiunea gluteal constituie segmentul supero-posterior al membrului inferior, prin care acesta se prinde de pelvis. Prin muchii puternici pe care i cuprinde ea servete la locomoie, ortostatism i poziia eznd. Datorit dezvoltrii puternice a muchilor pelvitrohanterieni i mai ales a gluteului mare, precum i abundenei grsimii, regiunea gluteal are o form rotunjit, emisferic, caracteristic omului. Limitele regiunii sunt: n sus: creasta iliac medial: o linie convenional care unete spina iliac posterosuperioar cu vrful coccigelui lateral: o linie convenional arcuit de la spina iliac antrerosuperioar, care trece peste trohanterul mare i atinge extremitatea lateral a anului gluteal n jos: anul gluteal profund: faa lateral a coxalului i articulaia oldului.
(a) (b)
Figura Anexa curs Regiunile COMPLEXA A MISCARII UMANE 3.11. topografice ale membrului inferior; (a) vedere ANALIZA anterioar; (b) vedere posterioar. (a) 1- triunghiul femural Scarpa; 2- scrotul; 3- reg. anterioar a coapsei; 4- reg ant a genunchiului (patelar); 5- reg. anterioar a gambei; 6- reg. anterioar a g`tului piciorului; 7- reg. dorsal a piciorului; 8- reg. dorsal a degetelor
33
Factori osoi
Scheletul bazinului este format din cele 2 oase coxale, sacrul i coccigele. Scheletul membrului inferior propriu-zis este format din: - scheletul coapsei: - femur, patel; - scheletul gambei: - tibie, fibul; scheletul piciorului: - tarsul (7); metatarsul (5); falange (14)
Factori articulari
Articulaiile membrului inferior pot fi mprite ca i cele ale membrului superior n 2 grupe: articulaiile centurii membrului inferior i articulaiile membrului inferior propriu-zis. Articulaiile centurii membrului inferior realizeaz o unitate osteofibroas care asigur o dubl funcie: asigur rezistena necesar echilibrrii bazinului asigur elasticitatea necesar atenurii ocurilor produse n mers, fug, salt. Aceast unitate este realizat: anterior i median prin simfiza pubian posterior i median prin articulaiile sacroiliace prin ligamentele iliolombare care fixeaz oasele coxale de coloana lombar prin ligamentele sacroischiadice care fixeaz oasele coxale de prile laterale ale sacrului i coccigelui prin membrana obturatoare care acoper gaura obturat. Articulaia sacroiliac( sinovial, plan). Componente: 1) Suprafee articulare :- feele auriculare ale sacrului i osului coxal acoperite cu cartilaj hialin. 2) Mijloace de unire: -capsula articular, nlocuit posterior prin ligamente sacroiliace interosoase -ligamente:- sacroiliace ventrale ntre aripioara/faa pelvian a osului sacru i vecintatea liniei arcuate - sacroiliace dorsale ntre spina iliac posterosuperioar. i creasta sacral lateral; conin fibre scurte i lungi. - sacroiliac interosos care unete tuberozitatea iliac cu cea sacrat; este foarte puternic. - iliolombar ntre procesele transverse L4, L5 i creasta iliac. Conine fibre transversale i oblice. Micrile sunt reduse ( nutaie i contranutaie), cu importan major n natere deoarece permit modificarea diametrelor bazinului. Micarea de nutaie duce baza sacrului nainte i n jos i vrful sus i napoi; este limitat de ligamentele sacroischiadice (exemplu: susinerea unei greuti pe umeri; greutatea se transmite prin intermediul coloanei vertebrale spre baza sacrului). In natere reduce diametrul anteroposterior al strmtorii superioare i mrete diametrul omonim al strmtorii inferioare. In micarea de contranutaie baza sacrului se ndreapt napoi i n sus. Exemplu: repaosul unei persoane pe regiunea lombar, sprijinit pe o banc, n micarea de hiperextensie a trunchiului sau n poziia culcat.
34
Ambele micri sunt micri de basculare ale bazinului n jurul unui ax transversal care trec prin ligamentele sacroiliace dorsale sau prin cel interosos. Sunt mai puin ample la nivelul bazei i mai ample la nivelul vrfului. Simfiza pubian ( cartilaginoas, semimobil). Componente: 1) Suprafee articulare: ovalare, la nivelul osului pubian, sub unghiul pubelui, acoperite de cartilaj hialin. 2) Mijloace de unire: discul interpubian (fibrocartilaginos) care umple spaiul dintre cele 2 suprafee articulare. ligamente periferice : - ligamentul pubian superior ntre cei doi tuberculi pubieni. -ligamentul pubian arcuat ce ader la ramurile descendente pubiene i discul interpubian. Marginea inferioar formeaz o arcad pubian. Ligamentele sacroischiadice ligamentul sacrotuberal -are form dreptunghiular cu baza pe sacru i vrful pe tuberozitatea ischiadic ligamentul sacrospinos este situat anterior de precedentul. Se inser pe marginile laterale ale sacrului i coccigelui i prin vrf pe spina ischiadic . Aceste ligamente completeaz peretele lateral al pelvisului osos.
Muchii bazinului
Sunt aezai cu corpul muscular la nivelul bazinului i se ntind de aici la extremitatea superioar a femurului, alctuind un adevrat con muscular n jurul articulaiei coxofemurale. Sunt muchi relativ scuri, voluminoi i puternici (muchi de for). Datorit originii lor care ocup suprafee ntinse n interiorul i la exteriorul bazinului i terminaiei la nivelul celor doi trohanteri i regiunile femurale nvecinate se mai numesc i pelvitrohanterieni. Se mpart n dou grupe: A. Grupul anterior sau interior format din: - muchiul iliopsoas - muchiul psoas mic (inconstant) Aceti muchi intr mpreun cu ptratul lombelor i n constituia peretelui abdominal posterior. B. Grupul posterior sau exterior cuprinde 10 muchi aezai pe suprafaa extern a pelvisului, suprapui n 2-3 plane pe faa postero-lateral a bazinului i formnd n totalitate fesa. Acesti muschi sunt reprezentati de: m. gluteu mare, m. gluteu mijlociu, m. gluteu mic, m. tensor al fasciei lata, m. piriform, m. obturator intern, m. obturator extern, m. gemen superior si inferior, m. patratul lombelor. Muchii bazinului acioneaz asupra articulaiei coxofemurale mpreun cu numeroi muchi ai coapsei.
Coapsa este segmentul cuprins ntre regiunea gluteal i peretele abdominal anterior pe de o parte i genunchi pe de alt parte. Ea poate fi asemnat cu un trunchi de con cu baza mare n sus. Are contururi rotunjite la femei i copii (datorit paniculului adipos mai bogat) i form prismatic triunghiular la subiecii musculoi. Poziia sa nu este vertical, ci uor nclinat de sus n jos i latero-medial; nclinaia este mai accentuat la femei din cauz c diametrul transversal al pelvisului este mai mare. Limitele regiunii sunt: proximal - o linie accidentat, circular care ncepe de la tuberculul pubian, trece prin plica inghinal, spina iliac anterosuperioar, coboar peste trohanterul
35
mare, strbate anul gluteal, anul genitofemural i ajunge din nou la tuberculul pubian. distal - o linie circular dus la dou limi de deget deasupra bazei patelei. Topografic se subdivide n dou regiuni: una anterioar i una posterioar.
Scheletul coapsei este format de osul femur.

Legtura dintre bazin i coaps se realizeaz prin articulaia coxofemural (sinovial, sferoidal, triaxial). Suprafeele articulare sunt: - capul femural (2/3 sfer) - acetabulul. Mijloacele de unire includ: capsula articular care la nivelul femurului se inser la distan de suprafaa articular (la nivelul colului); acoper n ntregime faa anterioar i 2/3 mediale ale feei posterioare. Este foarte rezistent, fiind format din fibre longitudinale (superficiale) i circulare (profunde). ligamentele articulare: - ligamentul iliofemural (anterior, n evantai). Este cel mai puternic ligament, suport greuti ntre 350-500 kg. Se ntinde ntre spina iliac anteroinferioar i linia intertrohanterian. Limiteaz extensia, rotaia extern, adducia. -ligamentul ischiofemural (posterior). Se ntinde ntre ischion (posterior i sub acetabul) i baza trohanterului mare. Limiteaz rotaia intern i adducia. -ligamentul capului femural (ligamentul rotund) se ntinde ntre acetabul i capul femural. Conine vase nutritive pentru capul femural. In staiune vertical contribuie la meninerea capului n acetabul -ligamentul pubofemural (anterior). Se inser pe eminena iliopubian i ramura superioar a pubelui, fibrele fixndu-se n final naintea trohanterului mic. Limiteaz abducia i rotaia extern. La aciunea de unire mai particip: labrul acetabular, muchii periarticulari i presiunea atmosferic In articulaia coxofemural sunt relativ frecvente luxaiile, fie congenitale, fie ctigate n urma unor traumatisme. Pentru explorarea articulaiei n caz de luxaie se utilizeaz linia NelatonRoser; aceasta unete spina iliac anterosuperioar cu tuberozitatea ischiadic. In flexia moderat (45) trohanterul mare atinge mijlocul liniei; n luxaiile superioare trohanterul se ridic deasupra acestei linii.
Muchii coapsei sunt grupai n jurul femurului astfel nct acesta mai prezint ca reper
palpatoriu numai trohanterul mare i cei doi condili. Se mpart n 3 grupe: A. Grupul anterior cu muchii extensori: - cvadriceps, - croitor. B. Grupul medial cu muchii adductori: - adductor mare, scurt, lung - gracilis - pectineu. C. Grupul posterior cu muchii flexori (muchii ischiogambieri): - bicepsfemural - semitendinos - semimembranos.
36
Posibilitile de micare pe care le ofer articulaia coxofemural ca articulaie sferoidal ar fi foarte largi, dar nu pot fi valorificate pe deplin din cauza dispoziiei aparatului ligamentar, deosebit de puternic care asigur rectitudinea corpului. Avnd punctul fix pe pelvis muchii ce acioneaz asupra articulaiei coxofemurale se contract dinamic mobiliznd coapsa n locomoie i alte micri complexe nelocomotorii. Avnd punctul fix situat distal (pe coapsa fixat) muchii asigur micrile trunchiului sau balansarea pelvisului cu pstrarea rectitudinii trunchiului (prin contracia dinamic), fie stabilizarea oricrei poziii a bazinului pe membrul fixat (prin contracie static). Micrile coapsei sunt: Flexie (120- 130; pasiv 140-150) i extensie (20; pasiv 30) n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin vrful trohanterului mare. Prin micarea de flexie, coapsa se apropie de peretele anterior al abdomenului; prin extensie ea se ndeprteaz. In flexie partea anterioar a capsului i ligamentul iliofemural se relaxeaz iar limitarea micrii se face de ctre muchii posteriori ai coapsei. Amplitudinea maxim a flexiei se realizeaz cu genunchiul flectat (130); cu genunchiul extins flexia este de 90. Flexorii principali sunt iliopsoasul i dreptul femural. Iliopsoasul este cel mai important; datorit componentei lungi (psoas) ridic coapsa peste orizontal, fiind indispensabil pentru lungimea pasului, n timp ce componenta iliac este cea de for. In momentul n care coapsa este uor flexat intervine i tensorul fasciei lata. Croitorul este al 4-lea muschi n ordinea forei. Flexorii secundari sunt gluteul mijlociu, gluteul mic, adductorii. Nervul principal al flexiei este nervul femural care asigur din randamentul total posibil al grupului; nervul gluteal superior realizeaz abia 1/5-1/4 iar nervul obturator 1/10. In extensie partea anterioar a capsulei i ligamentul iliofemural se ntind, limitnd micarea. Cnd se execut cu genunchiul extins amplitudinea este de 15-20; cu genunchiul flectat msoar 10. Este posibil i executarea unei extensii forate, ca n micrile din balet sau patinaj cnd valoarea maxim a micrii nu se obine n articulaia oldului respectiv, ci printr-o micare de flexie executat n articulaia oldului de partea opus (a membrului fixat), ceea ce are ca urmare i o aplecare a trunchiului spre anterior; micarea se petrece i la nivelul coloanei vertebrale, accentundu-se curbura lombar. Muchii extensori au n primul rnd un rol static, antigravitaional, de susinere a pelvisului i trunchiului pe membrul de sprijin. Particip i la realizarea lanului triplei extensii mpreun cu extensorii celorlalte dou articulaii principale ale membrului inferior intervenind n urcatul pe scri i teren ascendent, ridicarea din poziie eznd, propulsia corpului n locomoie. In aciune sinergic cu dreptul abdominal ei realizeaz bascularea posterioar a pelvisului i reduc lordoza lombar. Se grupeaz n 3 grupe principale: glutei, ischiogambieri i adductori din care cei mai importani sunt gluteul mare ce realizeaz o for egal aproape cu din totalul muchilor, adductor mare i ischiogambierii care fiind muchi biarticulari au i o aciune mai complex solidariznd micrile coapsei cu ale gambei. Numeroi ali muchi mai au o component constant sau ocazional de extensie funcionnd ca extensori secundari: piriformul, obturatorul intern, gemenii, obturatorul extern, adductorul mic, gracilisul. Inervaia extensorilor este realizat n primul rnd de cei doi nervi gluteali (3/5) restul de 2/5 din fora total este controlat de nervul ischiadic i nervul obturator. Abducia (40) i adducia (30) se realizeaz n plan frontal, n jurul unui ax sagital care trece prin centrul capului femural. Cnd coapsele sunt extinse amplitudinea maxim a abduciei este de 60 iar n flexie atinge 70. Abductorii i adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului n plan frontal pe un singur membru de sprijin, indispensabil n mers i staiune asimetric. Adductorii apropie prin contracie dinamic coapsele mpotriva unui obstacol (not, clrie), iar prin contracie static mpiedic deprtarea exagerat a membrului inferior n ntregime, contrabalansnd greutatea corporal.
37
Muchii adductori sunt mai puternici dect cei abductori i sunt reprezentai de: adductor mare, lung, scurt, pectineu, gluteul mare prin poriunea profund, ischiogambierii i iliopsoasul. Adductori secundari sunt obturatorul extern, gracilis, croitorul, obturatorul intern i cei doi gemeni. Nervul principal al micrii este nervul obturator (2/3) la care se adaug nervul ischiadic i nervul gluteal inferior. Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd acestea se ncrucieaz de ligamentul pretrohanterian i ligamentul capului femural. Prin contracia dinamic i bilateral a abductorilor se realizeaz ndeprtarea membrelor inferioare n staiune i n anumite forme de salturi. Prin contracie unilateral intervin n diferite micri coregrafice, patinaj, gimnastic. In mers mpiedic nclinaia pelvisului spre partea membrului nesprijinit n faza sprijinului unilateral. Muchii abductori principali sunt muchii glutei, tensorul fasciei late i dreptul femural. Rol secundar au piriformul i croitorul. Inervaia abductorilor e asigurat n principal de nervul gluteal superior, urmat de nervul gluteal inferior i nervul femural. Att amplitudinea abduciei ct i cea a adduciei poate fi mrit prin micri complementare ale bazinului i coloanei lombare. Rotaia intern i extern se realizeaz n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin capul femural. Amplitudinea maxim a rotaiei externe (lateral) este de 20, cea a rotaiei interne (medial) este de 35. In cazul n care coapsa se afl n poziie de flexie i abducie (cu ligamentele relaxate) amplitudinea total a rotaiei atinge valori de 100. Rotatorii, avnd punctul fix pe bazin, acioneaz asupra membrului inferior liber; prin interaciunea celor dou grupe antagoniste se asigur pstrarea planului sagital n timpul pendulrii membrului inferior. In timpul mersului prin succesiunea alternativ i bilateral a micrii de rotaie medial rezult legnatul oldului. Principalii muchi care realizeaz rotaia medial sunt: gluteul mijlociu, mic i adductorul mare, tensorul fasciei lata. Aciune secundar au dreptul femural, lunga poriune a bicepsului, semimembranosul, gracilisul. Rotaia medial este cea mai slab micare n articulaia coxofemural, fiind completat i de alte fore, gravitaia, ineria; aciunea este mai puternic cnd coapsa este flectat. Este limitat de ligamentul ischiofemural. Rotatorii externi sunt mai numeroi i mai puternici fa de grupul antagonist. Muchii principali sunt: gluteul mare, gluteul mijlociu i mic, obturatorul intern, gemenii, iliopsoasul, ptratul femural. Muchii secundari sunt: piriformul, obturatorul extern, adductorii, lunga poriune a bicepsului, dreptul femural. Micarea este limitat de ligamentul iliofemural, ligamentul rotund i pubofemural. Nervul principal al rotaiei laterale este nervul gluteal inferior, urmat de nervul gluteal superior i secundar nervul femural. Micrile de extensie, adducie i rotaie lateral au amplitudine mai mic fa de micrile lor complementare (flexie, abducie i rotaie intern) dar se execut n schimb prin grupe musculare mai puternice. Aceast for muscular mare se poate valorifica dac micarea se execut nu din poziie intermediar ci din cea opus, extrem, impus de gravitaie sau de aciunea muchilor antagoniti.
Genunchiul este o regiune intermediar ntre coaps i gamb care cuprinde totalitatea prilor moi situate n jurul articulaiei genunchiului. Limitele regiunii sunt: proximal - linia circular dus la dou limi de deget deasupra bazei patelei
38
distal - planul orizontal care trece prin tuberozitatea tibiei (dou limi de deget sub vrful patelei) Topografic este submprit ntr-o regiune anterioar (patelar, rotunjit) i una posterioar (poplitee).
Gamba este cuprins ntre genunchi i gtul piciorului; are forma unui trunchi de con cu baza mare proximal. Este frecvent expus traumatismelor. Limitele regiunii sunt: proximal - planul orizontal dus prin tuberozitatea tibiei distal - planul transversal care trece prin baza celor dou maleole. Topografic este submprit ntr-o regiune anterioar i una posterioar. Scheletul gambei este realizat de tibie i fibul.
Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor: superior printr-o articulaie sinovial plan (articulaia tibiofibular), inferior printr-o sindesmoz. Legtura dintre gamb i coaps se realizeaz prin articulaia genunchiului. Aceasta este cea mai mare articulaie a corpului omenesc, dar i cea mai puin protejat de pri moi, ceea ce explic frecventele traumatisme. De asemeni este foarte solicitat n static i locomoie, ceea ce grbete uzura elementelor componente. Este o articulaie sinovial, condilian, uniaxial. Suprafeele articulare sunt reprezentate de condilii femurali, platoul tibial i faa posterioar a patelei. Cei doi condili sunt orientai oblic de sus n jos i dinspre posterior spre anterior; raza lor de curbur descrete dinainte-napoi (n partea anterioar are 45 mm, n cea posterioar 16 mm); de asemeni ei diverg dinainte-napoi astfel nct diametrul transversal al extremitii inferioare femurale este mai mare posterior dect anterior. Sunt acoperii de cartilaj hialin cu grosime de 2-3 mm. Condilul medial este mai proeminent dect cel lateral i se afl pe un plan inferior fa de acesta. Platoul tibial prezint dou fose articulare (caviti glenoide) separate prin spina tibiei. Cartilajul care acoper fosele articulare este mai subire la periferie i mai gros central (6-7 mm). Este foarte elastic i are rolul de a atenua presiunile i traumatismele produse de micrile ce se efectueaz n mers, fug, sritur. Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsul i ligamente. Capsula se inser pe cele 3 oase, lsnd extracapsular epicondilii femurali i articulaia tibiofibular. Ader la baza meniscurilor (circumferina extern). Este mai slab anterior i lateral i ntrit pe partea posterioar. Ligamentele articulare sunt: - ligamentul patelei (rotulian) - o formaiune fibroas, puternic lung de 5-6 cm, lat de 23 cm, situat anterior, considerat ca tendon terminal al cvadricepsului. Se poate palpa sub piele n semiflexie. - ligamentele posterioare formeaz un plan fibros aezat ca o punte peste scobitura intercondilian. Includ: - ligamentul popliteu oblic ntre tendonul muchiului semimembranos i condilul lateral (tendonul recurent al muchiului - ligamentul popliteu arcuat - ligamentul colateral fibular ntre epicondilul lateral femural i capul fibulei; este relaxat n flexie
39
- ligamentul colateral tibial ntre epicondilul medial femural i faa medial a tibiei. Faa lui superficial este acoperit de fascia femural i tendoanele ce formeaz complexul laba gtii. Aceste dou ligamente asigur stabilitatea articular n extensia genunchiului - ligamentele ncruciate, ce se gsesc ntre feele intercondiliene ale femurului i ariile intercondiliene ale tibiei. Sunt n afara membranei sinoviale. Dup situaia lor i inseria tibial au fost denumite unul anterior i unul posterior. Ligamentul anterior este anterior prin inseria tibial i lateral prin cea femural. Ambele sunt formaiuni extraarticulare ce prezint o dubl ncruciare. Datorit faptului c n aceast articulaie nu exist o concorda perfect ntre suprafeele oaselor s-au dezvoltat dou fibrocartilaje semilunare denumite meniscuri intraarticulare. De asemeni la soliditatea articulaiei contribuie i muchii i ligamentele. Meniscurile se inser pe platoul tibial prin dou extremiti numite coarne i alunec pe acesta n timpul micrilor. Sunt aderente de capsula articular. Meniscul lateral are forma unui cerc n timp ce meniscul medial are forma unei semilune. Sunt unite n partea anterioar printr-o bandelet transversal. La ntrirea capsulei mai particip i formaiuni aponevrotice: fascia genunchiului ntrit lateral de tractul iliotibial; expansiunea cvadricipital care se desprinde din tendonul cvadricepsului i trece anterior de articulaia genunchiului i aripioarele patelei, ntre marginile patelei i faa cutanat a condilului femural respectiv. La nivelul articulaiei genunchiului se gsesc o serie de burse seroase: bursa suprapatelar - o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muchiul cvadriceps, ntre acesta i femur, favoriznd alunecarea tendonului burse prepatelare: n numr de 3 burse pretibiale n numr de 3, dou superficiale i una profund. De asemeni mai exist i dou mase adipoase, una anterioar ntre condilii femurali i platoul tibial i una posterioar. Corpul adipos anterior se poate palpa n extensie, formnd dou pernie de fiecare parte a tendonului patelei.
Muchii gambei sunt grupai asimetric n jurul celor dou oase, astfel nct faa medial, marginea anterioar a tibiei i cele dou maleole rmn neacoperite de muchi. Corpurile musculare sunt aezate proximal i se continu cu tendoane, ceea ce determin forma caracteristic a gambei,de con trunchiat cu baza n sus. Muchii se mpart n 3 grupe, situate n loji speciale, desprite prin peretele osteofibros (tibie, fibul, membran interosoas) i prin 2 septuri intermusculare ntinse ntre marginea anterioar respectiv posterioar a fibulei i fascia gambier. Acest aparat facial i aponevrotic n poriunea proximal servete ca suprafa de inserie, completnd-o pe cea oasoas iar n poriunea distal are rol de nveli i susinere, ngrondu-se la nivelul gtului piciorului sub forma retinaculelor. A. Grupul anterior (extensori) cuprinde muchii: tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor i peronierul al treilea. Muchii sunt inervai de nervul peronier profund (L4-S1).
B. C. Grupul lateral cuprinde lungul i scurtul peronier. Nervul motor este nervul peronier superficial.
Grupul posterior (flexori) este cel mai voluminos i puternic; conine dou planuri : - planul profund format din tibialul posterior, flexor lung al halucelui, flexor lung al degetelor i popliteul. Au ca nerv motor nervul tibial (L5-S1,2)
40
- planul superficial format din tricepsul sural (gastrocuemianul i solearul) i muchiul plantar. Are ca nerv motor nervul tibial (L4-S2). Tricepsul sural mpreun cu gluteul mare i cvadricepsul formeaz lanul triplei extensii a membrului inferior cu aciune anti-gravitaional i importan major n meninerea poziiei verticale i locomoie. Muchii gambei intervin dinamic n locomoie i micri nelocomotorii. Rolul lor n static este foarte important. Lund punctul fix pe piciorul sprijinit pe sol, ancoreaz gamba, meninnd rectitudinea acesteia n staiune vertical. Cu punctul fix pe gamb menin n mod activ bolta plantar alturi de muchii piciorului.
Biomecanica articulaiei genunchiului

Articulaia genunchiului format ntre cele 2 segmente principale ale membrului inferior realizeaz dou mecanisme prin care aceasta poate s ndeplineasc alternativ dou funcii: - prin flexia gambei, membrul inferior are rol n locomoie i susinerea elastic a greutii trunchiului - prin stabilizarea genunchiului n extensie, membrul inferior funcioneaz ca o coloan rigid, necesar susinerii greutii corporale n ortostatism i n mers; mecanismul de stabilizare n staiune e realizat prin aparatul ligamentar al articulaiei genunchiului.
Articulaia genunchiului este o articulaie sinovial, condilian, uniaxial, prezentnd dou

micri principale: flexia i extensia. Pe lng acestea mai sunt posibile i micri secundare de rotaie medial i lateral ca i de nclinare lateral i medial, foarte reduse. Flexia este micarea prin care gamba se apropie de faa posterioar a coapsei. Se realizeaz n jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Se apreciaz c micrile de flexie pn la 70 sunt micri pure, necombinate cu alt micare. Peste 70 aceste micri se combin cu o micare de rotaie intern a gambei (pn la 20). Flexia gambei atinge un unghi de 130, iar pasiv gamba poate fi flectat i mai mult (150). Muchii principali ai flexiei sunt cei 3 muchi ischiocrurali, dintre ei semimembranosul fiind cel mai puternic. Secundar intervin i gracilisul i croitorul. Limitarea flexiei se realizeaz de ntlnirea feei posterioare a gambei cu cea a coapsei. In acest moment muchiul cvadriceps femural se afl ntins la maximum i el poate fi considerat ca un factor frenator activ al micrii de flexie. Ligamentul colateral fibular se relaxeaz total, cel colateral tibial se relaxeaz puin iar ligamentul ncruciat posterior este ntins. In poziiile de flexie n care centrul de greutate cade napoia axului transversal al genunchiului, fora gravitaiei activeaz n acelai sens cu flexia, adic tinde s ndoaie genunchiul. Pentru a mpiedica o prbuire brusc a genunchiului sau pentru a-l stabiliza n orice poziie intermediar de flexie este necesar contracia antigravitaional a cvadricepsului. Micarea de extensie este micarea prin care faa posterioar a gambei se ndeprteaz de cea a coapsei. Se nsoete de o micare de rotaie extern. Articulaia femurotibial lucreaz dup principiul unei prghii de gradul III. att n micarea de flexie ct i n cea de extensie. Muchii extensori principali sunt muchiul cvadriceps ajutat de tensorul fasciei lata. Acesta din urm este important n biomecanica genunchiului, ajutnd la stabilizarea genunchiului n plan frontal i mpiedicnd apariia unui genu varum. Extensia se poate executa numai dintr-o flexie prealabil i se oprete la 180. In limitarea extensiei intervin ligamentele posterioare ale genunchiului i ligamentul ncruciat anterior.
41
Pentru rotaie nu exist muchi speciali, ea fiind asociat aa cum am artat flexiei i extensiei. Rolul micrilor de rotaie const n adaptarea piciorului la un teren accidentat i gsirea celei mai potrivite poziii pentru susinerea greutii corporale. Cu genunchiul n extensie membrul n ntregime poate face micri doar din articulaia coxofemural; acestea au rol de adaptare grosolan. Rotaiile gambei din poziia de flexie a genunchiului ofer n schimb posibilitatea ca piciorul s caute n mod activ suprafaa de sprijin cea mai potrivit n mers pe teren dificil, pant ascendent, crare. In afara acestor micri, n mod pasiv se pot realiza i micri de nclinare lateral i medial. Pentru realizarea lor se fixeaz coapsa iar gamba este dus n semiflexie. Din aceast poziie se imprim gambei micri oscilatorii de pendulare, att n sens medial ct i n sens lateral, de amplitudine redus (2-2,5 cm). Sunt limitate de ligamentele colaterale i ncruciate. Patologic, pot apare urmtoarele micri: -de sertar- se depisteaz cu genunchiul n semiflexie; reprezint alunecri anteroposterioare ale tibiei fa de condilii femurali i sunt consecina laxitii ligamentelor ncruciate. -de lateralitate- se depisteaz cu genunchiul n extensie complet i evideniaz laxitatea ligamentelor colaterale.
Gtul piciorului este regiunea de trecere a elementelor anatomice de la gamb la picior. Fiind un segment ngust, la nivelul su se concentreaz numeroase formaiuni: tendoane, vase i nervi. Aceste particulariti i confer o deosebit importan clinic deoarece entorsele, luxaiile, fracturile, hematoamele pot imobiliza articulaiile. Limitele regiunii sunt: proximal - planul transversal care trece prin baza celor dou maleole distal planul oblic n jos i posterior care trece anterior la 3 cm sub plica de flexie talocrural lateral i medial - acelai plan oblic care trece la cte 1 cm sub vrful maleolelor, iar posterior prin tuberozitatea calcanean Gtul piciorului este submprit printr-un plan frontal ntr-o regiune anterioar i una posterioar. Piciorul este segmentul terminal al membrului inferior. Limitele sunt reprezentate de:
posterior - planul oblic n jos i napoi care trece n partea superioar la 3 cm sub plica de flexie talocrural, lateral i medial la 1 cm sub vrful maleolelor inferior prin tuberozitatea calcanean anterior - linia curb cu concavitatea postero-medial care trece prin vrful degetelor In ortostatism, piciorul formeaz cu gamba un unghi drept, deschis anterior. Fiind turtit de sus n jos el prezint dou fee: una liber privind n sus (faa dorsal) i alta n contact cu solul (faa plantar). Axul su antero-posterior (care trece prin degetul al doilea) se gsete n acelai plan sagital cu axul anteroposterior al gambei. Datorit unor tulburri n dezvoltare sau a unor deficiene la nivelul muchilor gambei se poate ntmpla ca orientarea piciorului n raport cu cea a gambei s sufere modificri mai mult sau mai puin importante cunoscute sub denumirea generic de picior strmb (varus, valgus, equin etc.). In ansamblu piciorul poate fi mprit n dou poriuni: una proximal (piciorul propriu-zis) ce corespunde scheletului tarsometatarsian i o poriune distal, reprezentat de cele cinci degete, corespunztoare scheletului falangian. Piciorul propriuzis se submparte la rndul su ntr-o regiune dorsal i una plantar prin planul transversal care trece prin marginile medial i lateral.
42
Scheletul piciorului este alctuit din 26 de oase dispuse n 3 grupe: tarsul, metatarsul i oasele degetelor. Tarsul este format din 7 oase dispuse n dou rnduri: - posterior: talusul (astragalul) i calcaneul - anterior: navicularul, cuboidul, trei cuneiforme. Metatarsul conine cele 5 metatarsiene iar oasele degetelor sunt reprezentate de 14 falange. Articulaiile piciorului. La picior ca i la mn putem distinge dou mari grupe articulare: o articulaie superioar (talocrural) i una inferioar, divizat n mai multe articulaii secundare (talotarsal). La nivelul articulaiei talocrurale au loc micrile de flexie dorsal i plantar; articulaia talotarsal este responsabil de micarea de pronaie - supinaie a piciorului. 1. Articulaia talocrural (gtul piciorului) este o articulaie sinovial, n balama, uniaxial. La nivelul ei au loc micri de flexie dorsal i plantar. Suprafeele articulare aparin tibiei i fibulei (superior) i faa superioar a talusului (inferior) i sunt acoperite de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt: capsula articular; lax, subire ligamentul colateral lateral (de la maleola lateral la oasele tarsiene nvecinate) ligamentul colateral medial (puternic, de form triunghiular).
2. Articulaiile intertarsiene includ articulaiile: - articulaia subtalar (talocalcaneean posterioar) - elipsoidal; prezint o capsul i 4 ligamente. Principalul ligament este cel bifurcat (n y sau cheia articulaiei lui Chopart). - articulaia talocalcaneonavicular - sferoidal - articulaia calcaneocuboidal - selar - articulaia cuneonavicular - plan - articulaia cuboideonavicular - plan - articulaii intercuneene - articulaia cuneocuboidian - plan. Se mai descrie i articulaia transversal a tarsului (mediotarsian a lui Chopart) ce reunete complexul talo-navicular i articulaia calcaneocuboidian. 3.Articulaiile tarsometatarsiene reunesc cuboidul i cele trei cuneiforme cu oasele metatarsului. Sunt articulaii plane, cunoscute mpreun sub numele de articulaia Lisfranc. Interlinia articular are o form neregulat. Suprafeele articulare sunt meninute n contact de o serie de ligamente interosoase, dorsale i plantare. 4.Articulaiile intermetatarsiene unesc bazele metatarsienilor; capetele acestora sunt unite printr-un ligament transversal. Sunt articulaii plane. 5.Articulaiile degetelor includ articulaiile metatarsofalangiene (elipsoidale), realizate ntre capul metatarsului i baza falangelor proximale i ntrite de dou ligamente laterale, i articulaiile falangiene (n balama).
Muchii piciorului
Spre deosebire de mn unde toi muchii sunt aezai, exclusiv palmar, la picior, pe lng majoritatea muchilor situai la plant, mai exist i doi muchi ai dosului piciorului: extensorul scurt al degetelor i extensorul scurt al halucelui. Muchi plantei se divid n trei grupe: A. Grupul medial cuprinde trei muchi destinai halucelui: abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i adductorul halucelui.
43
Grupul lateral este format din doi muchi destinai degetului mic: abductorul degetului mic i flexorul scurt al degetului mic. C. Grupul mijlociu cuprinde muchi aezai pe mai multe planuri: flexorul scurt al degetelor, ptratul plantar, lombricalii, muchii interosoi (trei plantari i patru dorsali). Dup forma lor, muchii plantei sunt alungii (cu excepia flexorului scurt al degetelor i al ptratului plantar care are form turtit) i puin voluminoi. Direcia lor este preponderent sagital, iar inseriile sunt complicate. Au origine pe oasele tarsului i metatarsului, dar i pe aponevroza plantar, unele ligamente plantare, tendoanele flexorului lung al degetelor. Inseria lor terminal se face n cea mai mare parte direct pe falange, dar i indirect prin intermediul aponevrozei dorsale a degetelor. Cei doi muchi ai dosului piciorului sunt inervai din nervul peronier profund (L5-S1), iar muchii plantei sunt inervai din cei doi nervi plantari.
B.
Biomecanica piciorului
Micrile dintre gamb i picior ct i stabilizarea poziiei ntre ele sunt realizate de ctre muchii gambei (cu excepia popliteului i plantarului). In micrile piciorului particip ntotdeauna toi muchii, fie ca sinergiti fie ca antagoniti. Sensul micrii rezult din aezarea tendoanelor terminale la nivelul gtului piciorului fa de cele dou axe de micare ale articulaiei talusului. Diferitele grupe musculare sunt dezvoltate inegal n volum i for n raport cu importana micrii i n funcie de condiiile biomecanice n sensul flexiei dorsale i a eversiunii, ajutnd muchii respectivi. Ea tinde s ncline gamba nainte pe piciorul sprijinit i s turteasc bolta la nivelul marginii mediale. Micrile piciorului sunt: flexia dorsal, flexia plantar, abducia, adducia, supinaia, pronaia i circumducia. Flexia dorsal (flexia, dorsiflexia) este micarea prin care faa dorsal a piciorului se apropie de faa anterioar a gambei; flexia plantar (extensia) este micarea opus prin care faa dorsal a piciorului se deprteaz de gamb. Adducia (35-40) este micarea prin care vrful halucelui se apropie de planul mediosagital al corpului; abducia (35-40) este micarea prin care el se deprteaz de acest plan. Supinaia (25-30) este micarea prin care marginea medial a piciorului este ridicat de pe sol, iar pronaia este micarea invers prin care marginea lateral se ridic de pe sol. Circumducia este micarea prin care vrful halucelui descrie un cerc; ea rezult din executarea alternativ a micrilor precedente (cu excepia pronaiei i supinaiei). Aceste micri nu se produc n mod egal i simultan n toate articulaiile piciorului. Flexia dorsal (20-25) i plantar (45-50) au loc n articulaia talocrural n plan sagital, n jurul unui ax transversal care trece prin vrful celor dou maleole. Flexorii dorsali apropie gamba i dosul piciorului, fiind ajutai de gravitaie. La nivelul membrului mobil flexia dorsal este necesar scurtrii membrului pentru a-i permite pendularea liber. In caz de paralizie a grupului anterior, piciorul cade n flexie plantar datorit greutii lui proprii i a predominanei antagonitilor; este necesar o flexie compensatoare exagerat n articulaiile genunchiului i coxofemural pentru a realiza scurtarea necesar mersului (mers stepat). La nivelul membrului de sprijin particip la meninerea rectitudinii gambei, nepermind nclinarea ei napoi. Principalii muchi care realizeaz flexia dorsal sunt: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensor propriu al halucelui. Nervul motor principal este exclusiv nervul peronier profund. Micarea este limitat de ntinderea fasciculelor posterioare ale ligamentelor colaterale i a tendonului lui Achile, precum i de ntlnirea colului talusului cu marginea anterioar a scoabei gambiere.
44
Flexorii plantari sunt superiori ca volum i for grupului antagonist, datorit rolului lor antigravitaional. In mers ei aplic cu for planta pe sol i apoi o dezlipesc ncepnd cu clciul pn la capetele metatarsienilor, ridicnd astfel toat greutatea corpului (lanul triplei extensii). In contracie static mpiedic nclinarea nainte a gambei pe piciorul fixat i astfel particip la meninerea n rectitudine a coloanei membrului de sprijin, stabiliznd articulaia talocrural. Principalii muchi care realizeaz flexia plantar sunt: tricepsul sural, flexorul lung al degetelor, peronierul scurt. Inervaia micrii de flexie plantar este asigurat aproape exclusiv de nervul tibial. Limitarea se realizeaz prin ntinderea fasciculelor anterioare ale ligamentelor colaterale i se oprete prin ntlnirea procesului posterior al talusului cu marginea posterioar a scoabei tibiotarsiene. Nu putem trece la un alt grup de micri nainte de a sublinia rolul talusului care se poate solidariza cu oasele tarsului (n flexie plantar i dorsal) i micrile se petrec ntre el i gamb, sau cu oasele gambei (n abducie, adducie, supinaie i pronaie) i micrile se realizeaz ntre el i celelalte oase ale piciorului. Aceste micri menionate anterior se asociaz realiznd micri complexe de inversiune i eversiune. Ele se realizeaz la nivelul articulaiilor formate ntre oasele tarsului posterior (talocalcaneonavicular). Aceste articulaii sunt independente din punct de vedere anatomic, dar solidare din punct de vedere funcional, cu combinarea micrilor individuale, avnd ca rezultat micri complexe. Inversiunea este compus din adducie, supinaie i flexie plantar. Muchii care realizeaz micarea au o for aproape dubl fa de antagonitii lor (muchi antigravitaionali). Muchii principali sunt tricepsul sural i tibialul posterior; ca auxiliari intervin tibialul anterior, cei doi flexori lungi i extensorul lung al halucelui. Inervaia micrii este asigurat preponderent de nervul tibial; secundar intervine i nervul peronier profund. Micarea de eversiune include abducie, pronaie i flexia dorsal a piciorului. Muchii principali sunt cei doi peronieri i extensorul lung al degetelor; tibialul anterior i extensorul lung al halucelui sunt auxiliari. Inervaia este asigurat n cea mai mare parte de nervul peronier superficial i, n rest de nervul peronier profund. Menionm c micrile de flexie plantar i dorsal pot fi adiionate sau sustrase celor din articulaiile tarsului posterior. Micrile de inversiune i eversiune sunt micri n staiune i locomoie prin care se realizeaz adaptarea membrului de sprijin la terenuri neregulate i nclinate lateral sau se face posibil nclinarea lateral a membrului inferior fa de piciorul fixat pe un plan orizontal. La nivelul articulaiior tarsului anterior (plane) nu sunt posibile dect micri reduse de alunecare; ele continu de fapt micrile tarsului posterior. Rolul cel mai important al acestor articulaii este de a asigura elasticitatea tarsului n diferite mprejurri fiziologice i de a-l proteja mpotriva traumatismelor. La nivelul articulaiilor metatarsofalangiene au loc micri de flexie i extensie ale degetelor i micri de lateralitate. Extensia se face mai mult pasiv n timpul mersului cnd piciorul se desprinde de pe sol i se ridic pn la capetele metatarsienilor, degetele rmnnd nc fixate. In ultima faz a desprinderii membrului de sprijin intervine flexia activ a degetelor care sunt presate cu for contra solului, ajutnd ca nite arcuri elastice la desprindere i propulsie. In desprindere un rol major l are halucele care n faza final susine singur toat greutatea corpului. Extensia degetelor este realizat de cei doi extensori lungi ajutai de cei doi extensori scuri. Muchii care realizeaz flexia sunt: - pentru degetele II-V: flexorul lung al degetelor, flexorul scurt al degetelor, flexorul scurt al degetului mic; - pentru haluce: flexorul lung al halucelui i flexorul scurt al halucelui.
45
Micrile active i voluntare de lateralitate sunt foarte reduse. Ele sunt realizate de trei muchi: adductorul i abductorul halucelui i abductorul degetului mic. Exist i micri nsoitoare, i anume flexia degetelor i aciunea interosoilor plantari este nsoit de adducie (convergen), extensia degetelor i aciunea interosoilor dorsali este nsoit de abducie (divergen). La nivelul articulaiilor interfalangiene au loc exclusiv micri de flexie i extensie, dar slabe i incomplete la nivelul degetelor II-V i mai bine individualizate la nivelul halucelui. Muchii motori sunt aceeai flexori i extensori care realizeaz i micrile n articulaiile metatarsofalangiene. Flexia celei de a doua falange pe cea proximal o realizeaz flexorul scurt plantar pentru degetele II-V i flexorul lung al halucelui. Flexia falangei distale pe falanga mijlocie se realizeaz de ctre flexorul lung al degetelor. Extensia falangei distale i a celei mijlocii este realizat de extensorii degetelor, interosoi, lombricali, pediosul.
Factori vasculari i nervoi ai membrului inferior.

A. La nivelul regiunii gluteale ntlnim: - mnunchiul vasculo-nervos gluteal superior format din vasele gluteale superioare i nervul gluteal superior ce inerveaz muchii gluteu mic i mijlociu ce trece prin spaiul suprapiriform, delimitat de muchii piriform i gluteu mijlociu;
Aorta abdominal a.iliaca comun a.iliac extern a. a.lateral superioar a genunchiului a.lateral inferioar a genunchiului a.tibial anterioar a. fibular a.tibial poaterioar poplitee a.femural a. circumflexe femurale a. femural profund a. perforante
a. iliac intern
a. medial superioar a genunchiului a.medial inferioar a genunchiului
a. a.maleolar medial anterioar ramuri calcaneene din a. tbial posterioar
tibial recurent
a. tibial anterioar
a.
plantar lateral
a.
plantar medial
arcad plantar a. digitale plantare a. metatarsiene plantare
B
46
v. safen mare v. femural
C
n. femural
Filum terminale
v. tibial posterioar
n. sciatic
n. fibular comun
n. tibial
Figura 3. 12. Principalele elemente vasculonervoase ale membrului inferior. A. Artere B. Vene ; C. Nervi
- mnunchiul vasculo-nervos gluteal inferior format de vasele gluteale inferioare ce coboar prin spaiul infrapiriform pn n regiunea posterioar a coapsei i nervul gluteu inferior (pentru muchiul gluteu mare).
47
- nervul cutanat femural posterior i nervul ischiadic ce coboar vertical spre coaps, ncrucind muchii sratului mijlociu; - mnunchiul vasculo-nervos ruinos intern. In practica medical este important proiectarea la suprafaa regiunii gluteale a unor elemente vasculo-nervoase din stratul muscular mijlociu. Astfel se pot repera prin palpare spina iliac posterosuperioar, tuberozitatea ischiadic i marele trohanter; liniile convenionale care unesc cele 3 puncte delimiteaz un triunghi. Se repereaz milocul liniei spino-tuberale; puin lateral de acest punct se proiecteaz spaiul infrapiriform i deci locul de trecere a elementelor vasculare enumerate anterior. Pe linia spinotrohanterian se marcheaz punctul de unire a treimii sale superioare cu cele a treimi inferioare; imediat sub acest reper se proiecteaz spaiul suprapiriform. Pe linia tubero-trohanterian se repereaz punctul de unire a treimii mediale cu cele 2 treimi laterale; este unul din locurile unde se fac infiltraii pentru anestezia nervului ischiadic. Regiunea gluteal reprezint zona de elecie pentru injeciile intramusculare care se realizeaz n masa muscular a gluteilor mijlociu i mic. Pentru aceasta se mparte regiunea gluteal n 4 cadrane printr-o orizontal ce unete marginea superioar a trohanterului mare cu anul intergluteal intersectat la mijlocul ei de o linie vertical; injeciile se fac n cadrul supero-lateral. B. La nivelul regiunii coapsei principalele elemente vasculo-nervoase sunt: - vena safen mare i afluenii si ; - ramuri cutanate ale nervului femural ; - limfonodurile inghinale superficiale situate n aria triunghiului femural Scarpa (delimitat ntre tensorul fasciei lata, adductorul lung, plica inghinal); - mnunchiul vasculo-nervos femural (artera femural i ramurile ei: circumflexa lateral, circumflexa medial i 3 artere perforante, venele aferente, nervul femural ce d ramuri pentru croitor i cvadriceps i ramuri cutanate - nervul safen); - nervul obturator ce inerveaz muchii regiunii mediale a coapsei. La nivelul regiunii posterioare a coapsei nu exist un trunchi arterial propriu, ci o reea arterial realizat prin anastomozarea mai multor artere provenite din regiunile vecine: gluteal inferioar i ramuri din artera femural. Prin aceast reea se poate restabili circulaia arterial n cazul ligaturii sau obstrurii arterei femurale. Nervul ischiadic este elementul cel mai important al regiunii. El descinde aproape vertical din regiunea gluteal i d ramuri pentru muchii ischiogambieri i adductorul mare. Importana practic a regiunii const n prezena celor 2 zone herniare (canalul femural i canalul obturator). De asemeni, nodurile limfatice superficiale sunt destul de frecvent sediul adenitelor inghinale ca rezultat al unui proces inflamator localizat la nivelul membrului inferior (grupul inferior), la nivelul regiunii gluteale sau a zonei subombilicale a peretelui abdominal (grupul supero-lateral) sau la nivelul organelor genitale externe (grupul superomedial). Muchiul cvadriceps reprezint datorit volumului su mare al doilea loc de elecie pentru injeciile intramusculare. In sfrit, artera femural este situat relativ superficial n lacuna vascular i repauzeaz pe planul osos al marginii anterioare a coxalului; aici se poate lua pulsul arterial sau se poate comprima vasul pentru hemostaz provizorie. C. La nivelul regiunii genunchiului se gsete reeaua arterial patelar realizat prin anastomoza ramurilor din artera poplitee, femural i tibial anterioar. Aceste anastomoze sunt ns precoce i insuficiente pentru refacerea circulaiei n caz de ligatur sau obstacol pe artera poplitee. Posterior, coninutul fosei poplitee (delimitat ntre cele 2 capete ale gastrocnemianului i poriunile terminale ale muchilor ischiocrurali) este reprezentat de elemente vasculo-nervoase aezate ntr-o atmosfer de grsime. Nervul ischiadic se bifurc la acest nivel n ramurile sale terminale: nervul fibular comun (sciatic popliteu extern) i nervul tibial (sciatic popliteu intern).
48
Artera poplitee continu femurala i emite n fosa poplitee 5 ramuri articulare ale genunchiului i arterele surale destinate gastrocnemianului. Este nsoit de vena poplitee. Cele 3 elemente formeaz mnunchiul vasculo-nervos popliteu .D. La nivelul gambei, principalele elemente vasculo-nervoase sunt: - mnunchiul vasculo-nervos tibial anterior format din artera tibial anterioar, 2 vene omonime i nervul fibular profund; - mnunchiul vasculo-nervos tibial posterior format din artera tibial posterioar, nervul tibial i vene omonime
m. biceps femural
m. gracilis m. semitendinos m. semimembranos n. tibial n. fibular comun artera I vena poplitee n. cutanat lateral
Figura 3. 13. Elemente vasculonervoase ale regiunii poplitee
E. La nivelul gtului piciorului se descriu ramuri maleolare din artera tibial, care iau parte la formarea reelelor maleolare medial i lateral, nervul fibular superficial i profund. Numeroasele teci sinoviale ale tendoanelor de la nivelul gtului piciorului pot fi frecvent sediul tenosinovitelor, ca urmare a unor eforturi intense i ndelungate, mai ales la nivelul tendoanelor flexorilor care au raporturi mai intime cu planul osteo-articular.
49
F. La nivelul piciorului ntlnim: - artera dorsal a piciorului care ulterior i schimb denumirea n arter plantar profund. Ea emite o serie de colaterale (artere tarsiene) care prin anastomoze dau natere reelei arteriale dorsale a piciorului. Din aceasta se desprinde artera arcuat, din convexitatea creia pornesc 4 artere metatarsiene dorsale ce se bifurc fiecare n cte 2 artere dorsale ale degetelor; - nervul fibular profund care inverseaz muchii extensori scuri i particip la inervaia senzitiv a primelor degete; - ramuri cutanate din nervul fibular superficial; - artera plantar medial i lateral, nervii plantari mediali i laterali. Din artera plantar lateral se formeaz arcada plantar de la nivelul creia pornesc arterele metatarsiene plantare, fiecare bifurcndu-se n artere digitale proprii. Metatarsienele dorsale se anastomozeaz cu cele plantare prin ramurile perforante, cte dou pentru fiecare spaiu interosos. Trebuie menionat i faptul c la nivelul regiunii dorsale a piciorului planul subcutanat este format din esut lax cu puin grsime; este astfel uor infiltrabil cu lichid patologic (edeme, flegmoane difuze).
tendonul m. flexor lung al halucelui tendonul m. flexor scurt al degetelor m. lombricali tendonul m. flexor lung al degetelor cap transvers al m. adductor al halucelui m. flexor scurt al halucelui cap oblic al m. adductor al halucelui
m. interosoI dorsali
m. flexor al degetului mic ligament plantar lung
m. abductor al halucelui tendonul m. flexor lung al degetelor
tendonul m. fibular lung mnunchi vasculonervos plantar m. abductor al degetului mic m. abductor al halucelui aponevroza plantar
50
n. digitali plantari comuni a. digitale plantare
Aponevroza plantar
Ramuri superficiale n. plantari laterali
Figura 3.14. Elemente vasculonervoase ale piciorului
Statica piciorului
Saltul calitativ care a avut loc n evoluia animal prin trecerea de la staiunea patruped la cea biped a fcut ca piciorul omului s sufere importante modificri morfofuncionale. Bolta plantar are trei stlpi de sprijin reprezentai de: tuberozitatea calcaneului (posterior) capul metatarsienilor I, II, III (anteromedial) capul metatarsienilor IV, V (anterolateral). Stlpii sunt unii prin dou arcuri longitudinale: arcul lateral format din calcaneu, cuboid i metatarsienii IV i V. arcul medial format de calcaneu, talus, navicular, cele 3 cuneiforme i primii 3 metatarsieni. Calcaneul reprezint, deci, stlpul posterior, comun, pentru cele dou arcuri, n timp ce anterior arcurile diverg spre ceilali doi stlpi. Arcul longitudinal medial este mai nalt i nu intr n contact cu suprafaa de sprijin a plantei; este arcul de micare. Arcul longitudinal lateral, mai puin boltit, atinge suprafaa de sprijin; este arcul de sprijin. Arcurile longitudinale sunt unite prin arcuri transversale, mai nalte posterior i mai turtite anterior.
51
Tibie Navicular Cuneiform I Metatarsian I Falange Talus Calcaneu Metatarsiene
Arc longitudinal medial Fibula Tibia Tibia Navicular Cuneiform II Cuneiform III Cuboid Arc longitudinal lateral
Arc transversal
Calcaneu
Arc longitudinal
Figura 3.15. Arcurile piciorului; (a) arcuri longitudinale-picior drept; (b) arc transvers-picior drept; distribuia greutii n cazul purtrii de toc jos (c) i nalt (d).
Asamblarea oaselor tarsului contribuie la alctuirea scobiturii formate de bolta plantar. Feele dorsale ale oaselor tarsului sunt, n general, mai largi ca cele plantare. De asemeni, trabeculele osoase din substana spongioas a tarsului i a metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolii plantare, ntrind arhitectural bolta. Trohleea talusului conine trabecule verticale, care exprim liniile de for transmise de la oasele gambei. De aici trabeculele se grupeaz n dou grupe principale: a) unul se ndreapt posteroinferior i se continu n calcaneu cu trabeculele terminate la nivelul tuberozitii calcaneului; b) altul se ndreapt anteroinferior i se continu cu sistemul trabecular al navicularului, al cuneiformului medial i al metatarsianului I. Aceste dou grupe trabeculare se sprijin pe doi din cei 3 stlpi ai bolii: stlpul posterior i anteromedial. Din calcaneu pornete al treilea grup de trabecule care se continu cu cel din cuboid, metatarsianul IV i V; acest grup se termin n al treilea stlp, stlpul anterolateral al bolii.
52
Bolta plantar este meninut de ligamente, muchi i tendoane, care se opun turtirii acesteia sub aciunea greutii corporale. Aceste fore cu aciune antigravitaional sunt aezate sub form de corzi anteroposterioare, pentru meninerea arcului longitudinal al bolii plantare. Sunt reprezentate de o serie de formaiuni anatomice active i pasive, cu lungimi i eficien diferite, aezate pe mai multe planuri: o parte din aparatul ligamentar al plantei i aponevroza plantar constituie elementele pasive; tendoanele unor muchi ai gambei care funcioneaz ca nite cordoane elastice, reglabile activ i muchii plantei reprezint forele active. Cu ct sunt aezai mai superficial, deci mai lungi i orietani mai sagital, aciunea este mai eficient asupra arcului longitudinal n ntregime. Asupra arcului transversal acioneaz mai mult adductorul degetului mare. Muchii mai scuri i cu aezare distal i profund (interosoii) sau oblic (adductorul halucelui) acionnd de pe degetele fixate asupra metatarsului, schimb i potrivesc poziia razelor metatarsienilor n raport cu direcia i cu mrimea greutii ce acioneaz asupra piciorului, n aa fel nct asigur o adaptare optim la conformaia solului i pstrarea echilibrului. Ei acioneaz deci ca muchi tensori asupra arcului piciorului i de aceea un picior bine antrenat nu se turtete, ci chiar se scurteaz cnd este supus unei ncrcturi (greutate). Modul n care se transmit presiunile la nivelul piciorului este legat i de forma nclmintei. Piciorul a fost astfel contruit de natur nct s suporte n cele mai bune condiii tensiunile de presiune atunci cnd axa lui lung este perpendicular pe axa gambei. Sub aceast inciden presiunea se repartizeaz n mod egal la tarsul posterior i la tarsul anterior. Viaa sedentar i lipsa exerciiului (mers, alergri, srituri) au atras ns o prbuire a bolii plantare. De aceea, la nclminte s-a adugat un toc de 2 cm nlime, care are rolul de a accentua bolta plantar i deci de a reconstitui sistemul arhitectural normal al piciorului. Inlimea excesiv a tocului atrage ns grave tulburri n repartizarea tensiunilor de presiune i calcaneul nu mai ajunge s primeasc dect 2/5 din greutatea corpului, restul transmindu-se antepiciorului.
Fasciile i aponevrozele membrului inferior

Muchii membrului inferior sunt nvelii de o teac fibroas, de form cilindric, care n partea superioar se continu cu fasciile trunchiului, iar n jos se termin la nivelul degetelor. Cu toate c aceast fascie de nveli este unic ea se descrie separat pentru diferitele segmente ale membrului inferior. Distingem astfel: - fascia iliac ce acoper muchiul iliopsoas; - fascia gluteal ce acoper muchii gluteali. La nivelul muchiului gleteu mare se mparte n trei foie; ntre foia mijlocie i cea profund exist un esut celular foarte dezvoltat care comunic i cu bazinul i cu esutul celular al coapsei, permind propagarea unei colecii purulente; - fascia lata este fascia de nveli a coapsei, prezint ngrori n partea lateral (tractul iliotibial), dedublri (teci pentru vasele femurale i muchi), prelungiri n profunzime (septuri intermusculare); - fascia crural (gambier) nvelete muchii gambei. Suprafaa exterioar este desprit de piele prin esut conjuctiv grsos subcutanat n care merg vasele i nervii superficiali. Prezint prelungiri n profunzime (septuri intermusculare), ngrori ce formeaz retinaculele gtului piciorului sau ligamentele inelare, dedublri (teac pentru tendonul lui Ahile). Ligamentul inelar anterior (cruciform) este aezat n regiunea anterioar a gtului piciorului i are forma literei y culcat orizontal. Mai este numit i retinaculul inferior al extensorilor. Retinaculul flexorilor este situat pe partea medial a gtului piciorului. Impreun cu muchiul abductor al halucelui delimiteaz canalul calcanean. Retinaculul peronierilor se ntinde de la maleola lateral spre faa lateral a calcaneului (superior) sau se inser cu ambele capete pe faa lateral a calcaneului (inferior). Alte formaiuni sunt reprezentate de aponevroza plantar, fascia plantar profund , fascia dorsal a piciorului.
53

Generalitati Anatomice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Generalitati Anatomice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MANAGEMENTUL INDIVIDUALIZAT AL RECUPERARII MOBILITATII PACIENTILOR CU PATOLOGIE NEUROLOGICA SI ORTOPEDICA PRIN PRISMA UNOR METODOLOGII DE CERCETARE INTERDISCIPLINARE - MANMOBREC

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Reg. hipocondrulu i drept

Reg. hipocondrul ui stang

Reg. flancului stang Reg. inghinala stanga

Figura 3.4. mprirea clinico-topografic a peretelui abdominal.

Factori vasculari i nervoi

Aponevroza m. oblic extern Foia anterioar a tecii m. drept abdominal

Spina iliac anterosuperioar M. drept abdominal Linia alb Funicul spermatic

Inel inghinal superficial

Figura 3.6. Aponevrozele abdominale

MEMBRUL SUPERIOR - FACTORI TOPOGRAFICI, OSOI,

Scheletul umarului este rerezentat de scapula si clavicula.

m. deltoideus m. coracobrachialis m. pectoralis major vena cefalic

Artera axilar Artera subscapular Artera laterotoracic Nervul lung toracic

n. suprascapular n. pectoral lateral n. musculocutanat n. axilar a. circumflex humeral n. radial

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Figura 3.7. Regiunea axilar - elemente vasculare i nervoase

Micrile n articulaia cotului

Muchii antebraului sunt grupai n 3 regiuni: anterioar, lateral i posterioar.

Elementele vasculare i nervoase ale regiunii sunt reprezentate de:

Articulaiile minii includ:

Muchii motori sunt:

Micrile policelui sunt de adducie-abducie n jurul unui ax anteroposterior ce trece

a.ulnar a.interosoas anterioar

a. suprascapular a. subclavicular a. axilar a. brahial

arcad palmar superficial

v. cubital medial v. bazilic

reea venoas palmar reea venoas dorsal

Anexele muchilor membrului superior

Teaca sinovial a tendonului m. flexor lung al policelui

Retinaculul flexorilor Teaca sinovial comun a m. flexori

Teaca sinovial a degetului mic

Teaca sinovial a tendonului m. flexor comun al degetelor

Figura 3.9. Aspect de tenosinovit a minii.

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Nerv median Tunel carpian Nerv median

MEMBRUL INFERIOR - FACTORI TOPOGRAFICI, OSOI,

regiunea gluteal (fesier) coapsa genunchiul gamba gtul piciorului piciorul

Scheletul coapsei este format de osul femur.

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Biomecanica articulaiei genunchiului

Articulaia genunchiului este o articulaie sinovial, condilian, uniaxial, prezentnd dou

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

Factori vasculari i nervoi ai membrului inferior.

a. medial superioar a genunchiului a.medial inferioar a genunchiului

a. a.maleolar medial anterioar ramuri calcaneene din a. tbial posterioar

arcad plantar a. digitale plantare a. metatarsiene plantare

v. safen mare v. femural

Figura 3. 13. Elemente vasculonervoase ale regiunii poplitee

m. flexor al degetului mic ligament plantar lung

m. abductor al halucelui tendonul m. flexor lung al degetelor

Anexa curs ANALIZA COMPLEXA A MISCARII UMANE

n. digitali plantari comuni a. digitale plantare

Ramuri superficiale n. plantari laterali

Figura 3.14. Elemente vasculonervoase ale piciorului

Tibie Navicular Cuneiform I Metatarsian I Falange Talus Calcaneu Metatarsiene

Fasciile i aponevrozele membrului inferior

S-ar putea să vă placă și