DIAREEA ACUTĂ

Conf dr G.Constantinescu, dr V. Şandru, dr Teodora Mănuc

I.Definiţie, terminologie, importanţa problemei

Diareea acută este definită prin existenţa a mai mult decȃt 3 scaune zi,
apoase, explozive, neformate. Alte simptome adiţionale pot fi: prezenţa de
sânge în scaun, greaţă, vomă, durere abdominală şi tenesmele rectale. Mai
există şi un alt element definitoriu, teoretic cuantificabil, dar puţin aplicabil în
practica clinică, şi anume creşterea greutăţii scaunului la peste 200 de
grame/zi. Termenul sinonim utilizat în medicina occidentală pentru diareea
acută este gastroenterită şi exprimă o realitate mai corectă clinico-patogenică.
În practica medicală românească se foloseşte inclusiv termenul de
gastroenterocolită care ar putea fi şi mai comprehensiv.
Diareea acută are o durată sub 14 zile, între 2-şi 4 săptămȃni vorbim
despre o diaree persistentă, în timp ce diareea cronică este diagnosticul utilizat
pentru un interval temporal mai lung de 4 săptămâni.
Diareea acută este o condiţie care afectează aproape inevitabil orice
individ de foarte multe ori pe parcursul vieţii şi în imensa majoritate a
situaţiilor, procesul este autolimitat, fără să se soldeze cu consult medical. În
ciuda acestui fapt există şi o extremă de gravitate care face ca această
patologie să aibă un potenţial letal. Ca şi raţiune biologică diareea acută este o
formă de răspuns protectiv al organismului la o agresiune externă
microbiologică sau chimică.
În 2010 în SUA s-au înregistrat 47,8 milioane de cazuri cu diaree
acută, cu circa 125.000 de spitalizări şi 3000 de decese(1). În ţări cu standard
economic înalt, circa 50-60% din populaţie suferă un episod anual de diaree
acută, de cele mai multe fără să ajungă la medic.
La scara mondială, diareea acută provoacă decesul zilnic a 2195 copii,
mai mult decât SIDA, malaria şi rujeola împreună. În cadrul mortalităţii
globale a copiilor, sindroamele diareice au o pondere de 1 caz din 9 şi
reprezintă a doua cauză de mortalitate la copii sub 5 ani(2). Pe plan global
diareea produce anual 2 milioane de decese(3).
Problematica diareilor acute este foarte diversă mai ales din
perspectiva economico-geografică; ţările bogate au un anumit profil al bolii,
ţările sărace, un altul generând condiţii de boală diferite. Există însă o
interconexiune semnificativă a acestor două condiţii economico-geografice:
diareea călătorului considerată eveniment semnificativ atât economic cât şi
medical.
În era modernă a antibioticelor, semnificaţia diareilor acute în ţările
dezvoltate a scăzut pentru cȃteva decade prin diminuarea ponderii şi a
gravităţii episoadelor infecţioase. În ultimii 20-25 de ani însă, exacerbarea
infecţiei cu Clostridium difficile (CD) dar şi emergenţa bacteriilor
multirezistente a readus în prim plan problematica diareilor. În situaţia în care
sunt consemnate ca episod nozocomial condiţia devine dramatică. Trebuie

1
ştiut că circa 20% din utilizatorii de antibiotice dezvoltă un episod diareic. În
SUA ghidurile din 2016 tratează diareea acută(gastroenterita) în mod separat
de problematica infecţiei cu Clostridium Difficile – infecţie care ocupă un loc
de sine stătător şi care cvadruplează numărul de spitalizări dar şi mortalitatea
episoadelor acute de diaree.

II. Mecanismele de producere a diareei acute

Pasajul total lichidian prin intestinul subţire este de circa 9-10 litri pe
zi. Această cantitate de lichid are iniţial o provenienţă externă, la care se
adaugă secreţia salivară, gastrică, biliară şi pancreatică. Intestinul subţire are
capacitatea de a reabsorbii peste 90% din acest continut fluid - jejunul circa 6-
7 litri şi ileonul 3 litri in timp ce restul, circa 1 litru ajunge în colonul drept,
unde se vor reabsorbii apa şi a electroliţii (în special sodiul).
Finalmente, la nivelul colonului, din circa 1000 ml de lichid pasaţi vor
rămȃne circa 100 ml necesari să hidrateze fiziologic conţinutul fecal. Se
remarcă faptul că 98-99% din cantitatea de apă ce tranzitează tubul digestiv
este absorbită prin procese metabolice active ce implică co-transporturile de
electroliţi.
La nivelul tubului digestiv secreţia şi absorbţia hidroelectrolitică se
desfăşoară în paralel, dar în final procesul de absorbţie este în mod firesc
superior cantitativ. Atunci când apare un dereglaj cu doar 1% al
metabolismului apei (şi al electroliţilor) apare diareea.
Din punct de vedere fiziopatologic diareea acută este produsă fie de
scăderea absorbţiei fie de creşterea secreţiei sau ambele concomitent, sub
efectul unor factori infecţioşi, toxici, hormonali, citokinici, medicamentosi,
stimuli nervoşi etc.
Scăderea absorbţiei are următoarele mecanisme:
 inflamaţia ( exemplu - diareea infecţioasă)
 creşterea osmolarităţii (spre exemplificare diareea malabsorbtivă
din boala celiacă, medicamente laxative)
 creşterea motilităţii intestinale (hipertiroidia, diareile
postvagotomie, sindromul de intestin iritabil)
Creşterea secreţiei poate fi produsă de:
 toxiinfecţii alimentare(Vibrionul holeric)
 virozele digestive
 tumorile neuroendocrine(VIP-oame, sindromul carcinoid)
Cel mai adesea producerea diareilor este un fenomen combinat; spre
exemplificare, mulţi agenţi infecţioşi pot determina atât scăderea absorbţiei cât
şi inflamaţie mucosală sau creşterea secreţiei intestinale.
Se identifică, ca urmare, trei pattern-uri fiziopatologice ale
sindromului diareic :
1) hiperosmolaritatea continutului intestinal având consecinţă
diareea de tip osmotic
2) stimularea excesivă a secreţiei generȃnd diareea de tip secretor

2
 3) exacerbarea motilităţii determinând creşterea vitezei de tranzit
intestinal ; sunt diareile de tip motor (hipertiroidia, sindromul de intestin
iritabil tip D) cu pondere marginală în cadrul diareilor acute

III. Clasificarea diareei acute

Peste 90% din episoadele diareice au o cauză infecţioasă în marea lor
majoritate, virală. Un cuantum de sub 10%, sunt diarei acute sunt non-
infecţioase. Din perspectivă etiopatogenică diareile acute sunt inflamatorii şi
noninflamatorii.
Diareea inflamatorie – este generată de o agresiune ce se soldează cu
disrupţia barierelor mucoasei intestinale. Agenţii cauzativi sunt: citotoxine,
invazie directă microbiană, alergii, iradiere, ischemie. Manifestările clinice
sunt: durerea abdominală de tip crampă, apariţia de tenese, febră, scaune
sanguinolente, cu volum mic. Colonul este implicat electiv în etiologiile
bacteriene; în situaţia în care este vorba de o boală sistemică atât intestinul
subţire cât şi colonul pot fi implicate. Microscopia fecală identifică hematii şi
leucocite.
Diareea noninflamatorie – Agenţii cauzali implicaţi nu duc la lezarea
epiteliului mucoasei intestinale. Sediul electiv este intestinul subţire pentru
cauzele infecţioase. Mecanismul patogenic este de tip secretor, mediat de
enterotoxine bacteriene dar şi de virusurile enterice. Acestea stimulează
secreţia clorului şi a bicarbonaţilor inhibȃnd absorbţia sodiului. Ca urmare în ,
diareea noninflamatorie sunt scaune scaune apoase iar microscopia fecală
pentru leucocite este negativă.

IV. Cauze de diaree acută

Într-o ţară ca SUA se produc anual circa 47 de milioane de cazuri de
diaree fără contabilizarea cazurilor de infecţie cu Clostridium difficile.
Peste 9 milioane de cazuri(sub 20%) au o etiologie infecţioasă
dovedită prin identificarea a 31 de patogeni; acestea produc 56.000 de
spitalizări şi circa 1350 de decese. Alte 38 de milioane de cazuri de diaree
acută fără etiologie diagnosticată, produc 72.000 de spitalizări şi 1700 de
decese. În plus fenomenul “diareei călătorului” este foarte mare, contabilizat,
la 4-17 milioane de cazuri doar pentru SUA.
În ultimii 40 de ani circa 20 noi agenţi patogeni au fost asociaţi cu
apariţia gastroenteritei. Este evident că în practica clinică agentul cauzal este
rareori identificat conform cu statisticile mai sus menţionate. Acest lucru este
din cauză că obţinerea de specimene fecale nu se face în mod sistematic dar şi
pentru că laboratoarele nu au teste suficient de senzitive pentru o paletă mare
de factori cauzativi, şi nu în ultimul rând, din cauza costurilor ridicate(4).
Chiar şi atunci când pacienţii sunt subiectul studiilor de cercetare doar
49-50% din cazuri au un factor cauzal infecţios descoperit şi asta doar dacă se
analizează specimene din întregul scaun.
În principiu 50-70% din cazuri sunt virale, 15-20% bacteriene, 10-
15% parazitare. Anumite simptome pot sugera etiologia, de exemplu prezenţa

3
scaunelor cu sânge în cazul diareilor bacteriene. În realitate însă, simptomele
gastroenteritelor virale, bateriene şi parazitare sunt în general asemănătoare,
cel puţin în faza iniţială, cand este nevoie de un diagnostic diferenţial clinic(5).
Asa cum am aminitit cea mai frecventa cauză de gastroenterită este
infecţia cu virusuri: în primul rând Norovirus(peste 20% din cazurile de
gastroenterită) dar şi Rotavirus şi Adenovirusuri. Cauzele diareilor acute sunt
prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1 – Etiologia diareilor acute

DIAREEA INFECŢIOASĂ D. NON INFECŢIOASĂ
Infecţii bacteriene Diaree indusă
 Salmonella medicamentos
 Shigella  săruri de magneziu
 Yersinia  laxative iritante
 Campylobacter  laxative osmotice
 E coli  colchicina
 Enteroagreggative E. coli(EAEC)  antibiotice
 Enteropatogenic E.coli( EPEC)  chemoterapia
 Enterotoxigenic E.coli(ETEC)  medicaţie antiretrovirală
 Enteroinvaziv E.coli(EIEC)  metale grele
 Shiga-like toxin-producing  preparate naturiste din
E.coli(STEC - stx1/stx2) plante
 -E coli enterohemoragic (O 157 H7)
 Plesiomonas sporogenes
 Vibrionul holeric
 Clostridium difficile
Infestarea cu protozoare Inflamaţii ale intestinului
 Entamoeba histolytica subţire sau ale colonului
 Cryptosporium sporogenes  Bolile inflamatorii colonice
 Cyclospora, Microsporidia la debut
 Giardia  Colita de radiaţie
 Cystoisospora belli(Isospora belli)  Ischemia mezenterică
Infecţii virale Sindromul de intestin
 Rotavirus iritabil tip D –
 Norovirus(Virusul Norwalk) Diareea cronică funcţională
 Adenovirus la debut
 Cytomegalovirus, Herpes virus
 HIV
Diaree infecţioasă(toxin mediată) Intoleranţe digestive
 Stafilococul aureu  -intoleranţa la lactoză
 Salmonella nontyphoida
 Bacillus cereus
 Listeria
 Clostridium perfringens

4
 V. Clinica diareei acute
Gravitatea gastroenteritelor acute acoperă tot spectrul de la banal la
letal. Mortalitatea este mare la copii în ţările sărace; în ţările cu standard
economic ridicat 85% din mortalitate este reprezentată de vârsta de peste 65 de
ani. În principiu simptomele cauzate de diferite tipuri de diaree, inclusiv cele
infecţioase, sunt similare şi nu permit diferenţieri clare doar pe argumente
clinice. Majoritatea cazurilor de diaree acută sunt tratate chiar de pacient şi
membrii familiei fără intervenţie medicală.
A. Anamneza
Cu toate că 90% din diareile acute sunt infecţioase, în condiţii clinice
sub 20% din cazuri au diagnostic etiologic. Datorită caracterului epidemic-
infecţios al unor cazuri de gastroenterită, anamneza trebuie luată minuţios
uneori ca început de anchetă epidemică. Pacienţii trebuie chestionaţi în ceea ce
priveşte:
- tipul de alimente ingerate
- locaţia unde au fost consumate
- prezenţa concomitentă a altor consumatori
- intersectarea indivizilor cu circuite de industrie alimentară şi
zootehnie (animale, păsări, produse biologice)
- internări recente în spitale – în special în STI sau pe secţii
chirurgicale – atunci când există suspiciunea de infecţie cu C. difficile
- anamneza călătoriilor în străinătate (aici trebuie avute în vedere
destinaţiile cu risc pentru diareea călătorilor dar şi pentru boli tropicale)
- consumul recent de antibiotice
- comorbidităţi –malignităţi, terapie imunosupresivă, boli cronice
grave (renale , hepatice cardiace, HIV)
Anamneza în cazul unor focare epidemice de gastroenterită
(toxiinfecţii alimentare), rezultate în urma consumului de alimente
contaminate ar putea sugera cauza. Dacă se estimează perioada de incubaţie
atunci am putea previziona:
 în cazul infecţiilor cu Staphylococcus aureus sau Bacillus cereus,
diareea si vărsaturile survin la mai puţin de 6 ore de la ingestie şi sunt datorate
prezentei unei toxine preformate
 infecţii enterice cu Clostridium perfringens au o incubaţie de 8-14
ore
 infecţiile digestive de cauza virală- ar avea o incubaţie de peste
14-15 ore.
O serie de boli neinfecţioase sau extraintestinale se pot prezenta uneori
ca diaree acută, eventual cu un caracter mai persistent. Dintre bolile importante
ce trebuiesc diferenţiate menţionăm: sindromul intestinului iritabil, bolile
inflamatorii intestinale, ischemia mezenterică, ocluzia incompletă, infecţiile
pelvine, diabetul zaharat, sclerodermia, diverticulita, diverse sindroame
malabsorbtive.
B. Examenul obiectiv

5
 Este de mare importanţă pentru stratificarea cazurilor de gastroenterită
în usoare şi severe.Trebuie evaluate:
- numărul de scaune, prezenţa vărsăturilor, temperatura corporeală
- pulsul, tensiunea, diureza
- starea de hidratare/deshidratare - se examinează mucoasele şi
turgorul cutanat mai ales la copii
- durerea abdominală şi prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală
- tuşeul rectal (util şi pentru colectarea de specimene de scaun)

VI Teste de laborator
Utilizarea testelor de laborator în diareile acute este un domeniu
controversat. Dat fiind numărul uriaş de episoade de gastroenterită, dar şi
caracterul autolimitat al marii majorităţi a cazurilor analiza etiologică ar aduce
costuri uriaşe. Din păcate nici tabloul clinic al bolii şi nici gravitatea iniţială nu
sunt factori predictivi ai severităţii sau a evoluţiei ulterioare.
Evaluarea medicală complexă este necesară doar pentru un subset de
pacienţi cu tablou clinic sugestiv pentru boală severă, care prezintă una sau
mai multe din următoarele:
 diaree apoasă profuză cu deshidratare secundară
 sindrom dizenteric cu eliminarea de scaune numeroase, cu volum
mic, ce conţin sȃnge şi mucus
 prezenţa a mai mult de 10-15 scaune neformate/zi la o durată a
bolii de peste 48-72 de ore
 diareile febrile
 diareile însoţite de emesis intens
 diaree cu durere abdominală acută, persistentă
 diaree la imunodeprimaţi (pacienti bolnavi de SIDA, transplantati,
imunodeprimaţi, boli inflamatorii digestive în tratament biologic sau pacienţii
oncologici/boli sistemice care primesc chimioterapie).
 pentru cei care pot răspândi boala
 în cazul în care există o situaţie epidemică
În condiţiile prezentării la camera de gardă a unui pacient sever,
trebuie avute în vedere:
 tablou hematologic şi biochimic complet eventual EAB
 teste de diaree inflamatorie: identificarea leucocitelor în scaun prin
coloraţia Wright şi microscopie; testul lactoferinei fecale şi al calprotectinei
fecale. Testele inflamatorii fecale se efectuează inconstant şi nu sunt uşor de
practicat în condiţii de urgenţă; pozitivitatea lor trebuie să îl facă pe practician
să se orienteze spre etiologii infecţioase, mai ales bacteriene.
 teste de diagnostic etiologic clasic din specimene de scaun:
coproculturi, coproparaziti, testarea toxinelor A si B de C.difficile sau PCR
pentru C.difficile
 rectosigmoidoscopia flexibilă cu biopsie

6
 Testele din scaun. Se practică în condiţii de boală de tip dizenteric, în
caz de boală moderat severă sau diaree care depăşeşte 7 zile. Metodele
tradiţionale de identificare a germenului sunt: culturile bacteriene şi examenul
microscopic cu coloraţii specifice (inclusiv imunofluorescenţă). Deşi utilizate
pe larg, aceste metode sunt cronofage şi nu identifică germenele în marea
majoritate a cazurilor. În principiu nu există test de rutină pentru Norovirus,
Campylobacter jejuni creşte greu în culturi, Vibrio şi Plesiomonas spp cer
culturi speciale şi testarea E.coli ETEC şi STEC a devenit doar recent valabilă.
Rata de detecţie se poate ameliora dacă în loc de specimene de scaun se
utilizează pentru analiză întreg conţinutul fecal – lucru dificil de realizat în
condiţii clinice. În era modernă o dezvoltare foarte mare o au testele
independente de culturi - Culture-Independent Diagnostic Tests
Ca urmare ghidurile din 2016 recomandă utilizarea panelurilor
multidiagnostice cele mai performante - aprobate de FDA şi Europa în 2013 şi
2014(tabelul 2 şi 3). Tehnic vorbind exista paneluri direcţionate pe grupuri de
agenţi patogeni de un tip sau paneluri-sindrom multipatogenice.

Tabelul 2. Paneluri test diagnostice şi tipurile de germeni identificaţi

BIOFIRE Luminex BD Diagnostics HOLOGIC Nanosphere
DIAGNOSTICS- (xTag®Gastroint EBP Gen-Probe Verigene
Biomerieux estinal Patogen BD MAX™ Prodesse®
FilmArray® Panel) Enteric Bacterial Progastro™
Gastrointestinal Panel Panel SSCS Assay

Virusuri Virusuri
Norovirus GI/ GII Norovirus GI/ GII
Adenovirus F40/41 Adenovirus
Astrovirus F40/41
Rotavirus A Rota virus A
Sapovirus( I, II, IV si V)

Bacterii Bacterii Bacterii Bacterii Bacterii

Campylobacter(jejuni, Campylobacter
coli si upsaliensis) Salmonella Campylobacter Campylobacter Campylobact
Salmonella Shigella(S.boydii, Salmonella Salmonella er
Vibrio(parahemolitic, S. sonnei, Shigella Shigella Salmonella
vulnificus, cholerare) S.flexneri, S. Shiga-like toxin- Shiga-like Shigella
Yersinia enterocolitica dysenteriae) producing toxin-producing Shiga-like
Plesiomonas Clostridium E.coli(STEC) E.coli(STEC) toxin-
shigelloides difficile (toxina A toxina 1 şi toxina toxina 1 şi producing
Clostridium difficile şi B) 2 toxina 2 E.coli(STEC)
(toxina A şi B) Enterotoxigenic toxina 1 şi
Shigella E.coli(ETEC) toxina 2
Enteroagreggative E. E.coli O157 Yersinia
coli(EAEC) Shiga-like toxin- enterocolitica
Enteropatogenic E.coli producing Vibrio
(EPEC) E.coli(STEC)
Enterotoxigenic toxina 1 şi toxina
E.coli(ETEC) 2
Enteroinvaziv
E.coli(EIEC)
Shiga-like toxin-
producing E.coli(STEC)
(stx1/stx2)
E.coli O157

7
 Paraziţi Paraziţi Paraziţi
Cryptosporidium Cryptosporidium Cryptosporidium
Cyclospora cayetanensis (parvum şi Entamoeba
Entamoeba histolytica hominis) histolytica
Giardia lamblia Entamoeba Giardia lamblia
histolytica
Giardia lamblia

Tabel 3. Paneluri test diagnostice – tehnica utilizată şi performanţă

Producator Platforma Tehnica Nr Timp
Patoge
ni
BIOFIRE- FilmArray® Detecţie prin tehnica RT- 22 1-2 ore
Biomerieux Gastrointestinal Panel PCR(purificare, amplificare,
detecţie)

LUMINEX xTAG® Decelează acizi nuleici 15 4-5 ore

Gastrointestinal microbieni şi genele toxinelor
Pathogen Panel (GPP) microbiene prin mecanism de
amplificare RT-PCR

BD Diagnostics BD MAX™ Enteric 7 3-4

Bacterial Panel
HOLOGIC Prodesse® Detectare şi purificare acizi 4 4
Progastro™ SSCS nucleici şi amplificare ADN
Assay tehnica “real-time PCR”

NANOSPHERE Verigene® System - Tehnica gold-nanoparticulelor de 6 2

Nano-Grid identificare a oligonucleotidelor
Technology specifice
(extragere acizi nuleici,
amplificare PCR, hybridizare
primara si secundară, amplificare
de semnal)

Ca urmare, panelurile moleculare diagnostice de tip multiplex ar avea

urmatoarele avantaje:
 decelează precoce germenele fiind util în limitarea infecţiilor de
focar din şcoli, alte instituţii, comunităţi etc
 utile in epidemii
 limitează consumul de antibiotice
 reduce riscul de complicaţii sub antibiotice ale E. Coli STEC
 reduce costurile cu examene de laborator şi tratamente
 reduce timpul de spitalizare

VIII. Complicaţii.
Apar mai ales la vârstele extreme, la pacienţii imunodeprimaţi sau cu
boli sistemice severe. În situaţii epidemice agresivitatea germenelui cauzal este
esenţială. Complicaţiile diareilor infecţioase sunt următoarele:
- deshidratarea şi hipovolemia
- tulburările electrolitice
- acidoza metabolică

8
 - megacolonul toxic
- perforaţia stercorală
- purpura trombocitopenică, coagularea intravasculară diseminată
precum şi sindromul hemolitic şi uremic; produse în special de E.coli O157-
H7, şi STEC (Shiga-like Toxin-producing E.Coli-stx1/stx2)
- sepsis-ul
- insuficienţa renală acută

VII. Algoritm de diagnostic şi tratament pentru

diareea acută de cauză infecţioasă
În figura 1 este prezentat un algoritm diagnostic general al
diareei acute propus de consensurile AGA din 2016(1).

IX. . Tratament
1. Repleţia volemică şi hidratarea – reprezintă etapele iniţiale în
managementul gastroenteritelor. Sunt esenţiale deoarece cel mai mare risc în
bolile diareice îl reprezintă deshidratarea şi hipovolemia cu toate consecinţele
hemodinamice şi renale.
În varianta în care pacientul nu prezintă vărsături este indicată
folosirea de soluţii de rehidratare orală ce conţin glucoză, apă şi electroliţi.
Există în farmacii soluţii de rehidratare orală ce conţin: 3,5g clorură de sodiu,

9
2,5g bicarbonat de sodiu, 1,5g clorură de potasiu, 20g glucoză la un litru apă.
Trebuie ştiut că în procesul diareic, absorbţia glucozei prin cotransportul
sodiu-glucoză nu este influenţată de procesul patologic. Repleţia volemică se
poate face şi prin perfuzii cu soluţii saline adaptate pierderilor estimate. În
principiu pentru cazurile obişnuite de gastroenterită hidratarea simplă, cu apă,
sucuri bicarbonatate, sucuri naturale de fructe, sport-drinks, ingestia de supe şi
biscuţi săraţi sunt indicate în ghidurile moderne de tratament ale
gastroenteritelor inclusiv în cazurile de diaree a călătorului (1).
2. Dieta. În manualele moderne prescripţiile dietetice sunt minimale
mai ales când toleranţa alimentară este prezervată. Evident atunci cȃnd
pacientul varsă, alimentaţia orală este oprită. Toleranţa alimentară a
pacientului este esenţială în gastroenterite şi evident mult mai importantă decȃt
diferite tipuri de diete.
În principiu atunci cȃnd avem de-a face cu o diaree se recomandă dietă
rafinată – fără rezidii (proteine animale de orice tip, zahăr, glucoză,biscuiţi
săraţi, paine albă, paste, orez etc) evitȃnd leguminoasele, fructele, crudităţile
de orice tip. În ghidurile dietetice moderne legumele fierte sau coapte sunt
permise în cantităţi progresive(1).
3. Probiotice şi prebiotice. Ghidurile din 2016 susţin că: utilizarea
probioticelor și a prebioticelor pentru tratarea diareei acute la adult nu este
recomandată, exceptând cazurile de diaree post tratament antibiotic -
recomandare puternică cu nivel de evidență mediu-(1).
Probioticele sunt microorganisme vii. Pentru ca un microorganism să
fie considerat probiotic, el trebuie să îndeplinească mai multe cerințe: să nu fie
patogen, să fie viabil în formele de administrare, să fie rezistent la mediul acid
și la acțiunea bilei, să adere la țesutul epitelial intestinal, să persiste în tractul
gastro-intestinal, să producă substanțe antimicrobiene, să moduleze sistemul
imun al gazdei și să influențeze procesele metabolice.
Mecanismele de acțiune postulate pentru probiotice au în prim plan
„rezistența la colonizare”. Este vorba de un mecanism protector tip barieră
care previne atașarea sau colonizarea intestinală a microorganismelor
patogene. În plus probioticele acționează și prin creșterea răspunsului imun şi
prin reechilibrarea microflorei intestinale.
Prebioticele sunt componente alimentare nedigerabile, care
fermentează în colon și care promovează dezvoltarea bacteriilor benefice, în
special bifidobacterii și/sau lactobacili, echilibrând astfel flora intestinală a
gazdei.. Aceste organisme au fost asociate cu creșterea rezistenței la infecție și
la boli diareice.
Simbioticele. Sunt combinaţia între prebiotice şi probiotice. Acestea ar
avea efecte favorabile în reducerea aderării bacteriilor patogene la mucoasa
jejunală și colonică.
Eficienţa probioticelor a fost analizată în 63 de studii effectuate pe
circa 8000 de subiecţi. Doar 6 studii au fost facute pe adulţi - 5 studii au
utilizat tratament cu Enterococcus faecium LAB(Lactic Acid Bacteria) SF68 și
unul singur cu Sacchromyces boulardii. Studiile control-placebo au arătat că
brațul de pacienți tratați cu probiotic din clasa Lactobacililor ( E. faecium LAB

10
SF68) au beneficiat de o reducere semnificativă a numărului de zile de boală.
Studiul cu S. boulardii nu a demonstrat niciun beneficiu în ceea ce privește
obiectivele primare și secundare evaluate.
Cu toate acestea până în prezent lipsesc dovezi clare care să susțină
administrarea probioticelor în tratamentul diareei acute. Deşi studiile sunt
puţine, există date sǎ susţinǎ folosirea probioticelor pentru prevenția diareei
acute post antibioterapie.
4. Medicatia non antibiotică. Are efect antisecretor şi anti motilitate,
foarte utile în diareile predominant secretorii sau diareea călătorului.
1) Loperamidul. Este un medicament foarte utilizat pentru inhibarea
motilităţii intestinale. Se administrează 4 mg iniţial şi apoi câte 2mg repetat în
caz de scaune diareice multiple, nu mai mult de 16- 20 de mg zi.
2) Subsalicilatul de bismut. Reduce cu 45 % viteza de pasaj
intestinal “stooling”. Este condiţionat ca tablete dar şi sub forma lichidă de
sirop; se administreaza în doza maximă de 2 g zi.
3) Crofelemer (Mytesi, Fulyzaq). Este un medicament sub formă de
tablete de 125 mg care se absoarbe aproape integral în sânge de unde este
excretat prin intestin. Este aprobat de FDA în 2012 şi are ca indicaţie majoră
diareea la pacienţii HIV+. Este extras din latexul roşu al al plantei Croton
Lechleri. Este un blocant de canale de clor prin reglare transmembranară
(reglatorul transmembranar al fibrozei chistice – CTRF  cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator) şi prin receptorul de calciu al canalelor
de clor( the calcium-activated chloride channel anoctamin 1). Ca urmare a
blocării celor două căi ale canalelor de clor puţini ioni de Clor, Na şi în
subsidiar de apă, mai sunt excretaţi – reducând semnificativ volumul fecal. Nu
acţionează canalele intestinale de sodiu şi potasiu şi nici sistemul Ca - cAMP.
4) Maleatul de zaldaridă. Este un antisecretor intestinal, inhibitor de
calmodulină, condiţionat în tb de 5, 10 şi 20 de mg, indicat în diareea
calatorului şi in infecţiile cu E.coli enterotoxigenic. Doza 20-80mg/zi.
5) Racecadotrilul (Hidrasec). Este un antidiareic inhibitor de
encefalinază, care acţionează ca inhibitor de secreţie şi nu de motilitate. Este
condiţionat în pliculeţe de 10 şi 30 mg; se administreaza la o doza de pana la
300 mg zi pentru un adult normal.
6) Diphenoxylate + atropina (Lomotil) inhibă motilitatea tubului
digestiv; difenoxilatul este un medicament din clasa narcoticelor înrudit cu
meperidina, în timp ce atropina este anticolinergic. Doza la adulţi: iniţial: 2,5-5
mg (difenoxilat) de 3-4 ori/zi. Este aprobat de FDA încă din 1960.
5. Antibioterapia empirică. În principiu testarea senzitivităţii la
antibiotice nu trebuie efecuată de rutină nefiind cost-effective şi nici eficientă
medical. Excepţie fac cazurile de diareea călătorului. Utilizarea de antibiotice
în cazul gastroenteritelor comunitare trebuie descurajată mai ales din
perspectiva etiologiei virale majoritare. Cu toate acestea antibioterapia
empirică este foarte utilizată în pofida faptului că iniţial nu se cunoaşte nici
agentul etiologic şi nici sensibilitatea la antibiotice( în cazul în care acesta este
o bacterie). Indicaţia formală de antibioterapie empirică se face pentru formele
moderate/severe de diaree sau când există suspiciunea unui germene cu risc.

11
 Ţintele antibioterapiei empirice sunt:
1 - pacienţii cu diaree bacteriană
2 - prezenţa posibilă de agenţi cu infecţiozitate crescută
3 - în contextul clinic numit diareea călătorilor
5 - la imunodeprimaţi şi la pacienţii cu comorbidităţi
6 - la pacienţii cu diaree ce depăşeşte 7 zile
Prudenţă mare în ceea ce priveşte antibioterapia trebuie avută la
infecţiile cu E.coli producătoare de toxine Shiga-like şi în special subspecia
E.coli O157-H7. La acestea administrarea de antibiotice agravează sindromul
hemolitic-uremic. Faţă de decadele trecute, medicii practicieni de astăzi
trebuie să fie atenţi şi la diareea acută cu C. difficile unde tratamentul
antibiotic clasic poate fi fatal pacientului.
Medicamentele ce se pot administra empiric sunt:
- Ciprofloxacina(750 mg doza unică)
- Levofloxacina (500 mg doză unică sau 500 mg trei zile)
- Ofloxacina (400 mg o doză singulară sau 400 mg trei zile la rând)
- Azitromicina 1 g o doza singulară sau 500 mg trei zile la rând.
- Rifaximina 200-400 mg la 8 ore 3 zile
- Metronidazol 500 mg la 8-12 ore
- Cotrimoxazol 1 g la 12 ore
- Tetraciclina 1-2 g zi
- Doxiciclina 300 mg doza unica sau 100 mg zi
- Claritromicina 500 mg la 12 ore
- Eritromicina 500 mg la 12 ore
La nivelul ghidurilor americane din 2016 ale American College of
Gastroenterology (AGC), cel mai eficient şi utilizat antibiotic a fost
azitromicina. Celelalte medicamente eficiente au fost levofloxacina,
ciprofloxacina, ofloxacina şi rifaximina. Chinolonele şi-au dovedit eficienţa şi
în episoadele de “diareea călătorului” cu menţiunea că există deja
Campylobacter rezistent la chinolone dar sensibil la azitromicină. Atât
utilizarea de azitromicină cât şi de chinolone se poate efectua cu o doză
singulară egală ca eficacitate cu dozele pe trei zile. Excepţie face infecţia cu
Shigella dysenteriae unde terapia de 5 zile este superioară celeia de trei zile. În
ansamblu, azitromicina este efectivă în infecţiile cu Shigella(spp şi
dysenteriae), E coli noninvaziv, Campylobacter şi în diareea călătorului.
5. Antibioterapia specifică (tabel 4) . Este o etapă care se realizează
complet după identificarea germenului dar mai ales după efectuarea
antibiogramei. Aceste două secvenţe de diagnostic sunt cronofage şi evident
greu de obţinut pentru managementul iniţial. Modificarea antibioterapiei este
obligatorie după obţinerea antibiogramei.

Tabel 4. Terapia antibacteriană specifică în diareea acută

Indicaţii Terapia recomandată
Dizenteria/ Shigelloza Azitromicină, fluorochinolone,
cotrimoxazole, ampicilină

12
 Specii non tifoide de Azitromicină, fluorochinolone,
Salmonella cotrimoxazole, cefotaxim
Listeria monocytogenes Ampicilină, ampicilină + gentamicină,
cotrimoxazole, eritromicină, vancomicină
Campylobacter Azitromicină, eritromicină
Escherichia coli Azitromicină, cotrimoxazole,
fluorochinolone, ampicilină + gentamicină,
cefotaxim
Plesiomonas/ Aeromonas cotrimoxazole, ampicilină
Vibrio cholerae Tetraciclină, doxyciclină, cotrimoxazol,
fluorochinolone
Yersinia Aminoglicozide, cotrimoxazole,
fluorochinolone, doxiciclină
Clostridium Difficile metronidazol, vancomicină, fidaxomicină
Giardia metronidazol, paromomycin, nitazoxanid
Entamoeba histolytica metronidazol/ tinidazol + paromomicină
Cryptsporidium metronidazol, nitazoxanid
Cyclospora cotrimoxazol
Microsporidium azitromicină, doxiciclină,metronidazol

X. Condiţii clinice particulare

X.1. Diareea călătorului. Apare uzual la călătorii ce pleacă din ţări
bogate spre ţări sărace. Este o condiţie ce induce diaree acută, greaţă, vomă şi
tenesme cu durata de cel puţin 4-5 zile. În general simptomele apar în primele
două săptămâni de la sosirea în noua destinaţie şi scad pe măsură ce durata
vizitei creşte. La pacienţii cu boală inflamatorie intestinală simptomele
“diareeii călătorului” sunt mai prelungite. Contrar părerilor profane, cauza
principală o constituie alimentele, nu apa. Există un risc crescut atunci când
turistul mănâncă de la vânzătorii de alimente stradali dar contaminarea poate
apărea şi în sistemele hoteliere all-inclusive. Factorii infecţioşi ai diareeii
călătorului sunt în 80% din cazuri bacterii, conform statisticilor CDC (centrul
SUA de control şi prevenţie al bolilor): pe primul loc E.coli (enterotoxigenic,
enteroagregativ, enteroaderent) dar şi specii de Salmonella, Campylobacter
jejuni, Shigella, Aeromonas, Bacteroides şi Vibrio. Dintre virusuri, Norovirus
şi Rotavirus sunt cele mai frecvent implicate. Pentru turiştii în croaziere,
infecţia cu Norovirus este cea mai frecventă cauză de gastroenterită. Măsurile
de prevenţie acceptate ţin de igiena alimentară dar au şi o secvenţă terapeutică.
Recomandările alimentare ale CDC au o expresie anectodică foarte eficientă
în practică “Boil it, cook it, peel it or forget it” (fierbe-l gateste-l, cojeste-l sau
uită de el). În ceea ce priveşte prevenţia medicamentoasă, administrarea

13
subsalicilatului de bismut, a rifaximinei şi a fluorochinolonelor previne o mare
parte din episoadele “diareeii călătorului”, indicaţia fiind mai ales pentru
persoanele cu risc. Tratamentul propriu zis se bazează pe administrarea de
chinolone sau azitromicină – acesta din urmă în special pentru destinaţiile din
ASIA de Sud–Est unde sunt frecvente infecţiile cu Campylobacter rezistent la
chinolone dar sensibil la azitromicină(7).
X2. Diareea pacientului cu HIV. Pacientul cu infecţie HIV este
considerat cu risc înalt. În situaţia în care a fost tratat recent cu antibiotice în
mediul spitalicesc pentru pneumonie – suspiciunea unui infecţii cu C.difficile
este majoră. În alte cazuri pacientul HIV se poate prezenta la camera de gardă
cu diaree severă, durere abdominală, febră, scaune diareice cu sânge şi atunci
trebuie suspectată inclusiv infecţia cu citomegalovirus, care necesită tratament
antiviral specific. Înfecţiile cu Cryptosporidium sau cu Entamoeba hystolitica
sunt alte cauze de diaree la pacienţii HIV, uzual generate de apa contaminată
din sursele naturale de lângă ferme zootehnice. Acestea pot avea caracterul
unei infecţii de focar şi ca urmare trebuie chestionate şi alte persoane din
anturajul pacientului.
X3.Colita asociată antibioticelor şi infecţia cu Clostridium
difficile. Colitele asociate cu antibioticele sunt sindroame diareice care apar în
timpul tratamentului antibiotic sau la scurt timp după întreruperea acestuia
(până la 6-8 săptămâni). Ele se datorează infecţiilor intestinale favorizate de
antibioterapie. Formele cele mai frecvente cu severitate crescută sunt legate de
infecţia cu Clostridium difficile. Alte bacterii mult mai rar incriminate
sunt Klebsiella Oxytoca şi Salmonella.
Clostridium difficile (CD) este un bacil Gram pozitiv, anaerob,
sporulat, producător de toxine, având răspândire ubicuitară. Portajul colonic în
populaţia generală a acestei bacterii este rar (2-5%) dar în anumite subgrupuri,
de exemplu pentru pacienţii spitalizaţi pe termen lung, poate fi mult mai
frecvent (20-50%). Infecţia de tip nozocomial a fost semnalată prima dată în
1978 după utilizarea prelungită de clindamicină. Începând cu anul 2000 există
o creştere dramatică a incidenţei cu dublarea numărului de cazuri diagnosticate
în mediul intraspitalicesc.
Numai suşele toxigene capabile de a produce toxina A şi/sau toxina B
sunt patogene. Aceste toxine vor pătrunde în enterocit, inactivând proteinele
superfamiliei Rho, ceea ce va conduce la dezorganizarea citoscheletului şi la
alterarea joncţiunilor strânse intercelulare. Ulterior, activarea cascadei pro-
inflamatorii la nivelul laminei propria induce leziuni tipice de colită având şi o
componentă apoptotică, ceea ce explică producerea pseudo-membranelor
tipice. Din 2003 există o nouă suşă NAP1 caracterizată printr-o hiperproducţie
de toxină A si B şi prin secreţia unei noi toxine numită binară. Diseminarea
acesteia se traduce printr-o frecvenţă crescută a infecţiei cu CD, forme mult
mai severe cu sensibilitate scăzută la antibioterapie raportând şi o rată crescută
de recidivă şi deces.
Transmisie. Pacienţii purtători de CD patogen sunt rezervor pentru
contaminare atât în prezenţa cât şi în absenţa semnelor infecţiei, bacteria fiind
uşor transmisă pe cale fecal-orală sau prin ingestia de spori. Mediul

14
intraspitalicesc permite transmiterea facilă în lipsa măsurilor de igienă
corespunzătoare întrucât bacteria poate fi izolată pe mâini, aşternuturi,
materialul sanitar, obiecte vestimentare, etc. Infecţia poate apărea şi în context
comunitar la populaţii având risc scăzut dacă acestea au fost expuse la pacienţi
spitalizaţi anterior.
Factori de risc.
1. Mediu: Consumul de antibiotice este principalul factor de risc
modificabil al infecţiei CD. Toate tratamentele antibiotice, exceptând
aminoglicozidele injectabile, modifică flora intestinală. Cele cu risc crescut
asociat sunt : floroquinolonele, clindamicina, penicilinele cu spectru larg şi
cefalosporinele. Tetraciclinele, sulfamidele, macrolidele şi cloramfenicolul
prezintă un risc intermediar în timp ce cotrimoxazolul, metronidazolul şi
vancomicina au un risc scăzut de generare a infecţiei. Spitalizarea prelungită
precum şi nutriţia enterală pot fi de asemenea asociate.
2. Gazda: vârsta peste 65 ani, intervenţiile chirurgicale abdominale,
imunosupresia (post-chimioterapie, transplant medular, etc), secreţia gastrică
acidă scăzută (consumul de IPP şi anti-H2), obezitatea.
3. Bacterie: germeni agresivi din suşa NAP1. Prin contrapondere
colonizarea cu suşe non-secretante de toxine oferă protecţie împotriva
infecţiei.
Tablou clinic şi paraclinic: Simptomul cardinal al colitei din infecţia
cu CD îl reprezintă diareea acută apoasă. Aceasta poate fi insoţită şi de alte
manifestări precum durerea abdominală, crampele abdominale, subfebrilitatea,
greaţa şi anorexia.
Formele severe ale infecţiei sunt reprezentate de: colita fulminantă,
megacolonul toxic sau ileusul. Colita fulminantă se manifestă prin diaree,
durere abdominală difuză, distensie abdominală, hipovolemie, acidoză lactică
şi leucocitoză marcată. În caz de agravare poate apărea megacolonul toxic,
definit prin toxicitatea severă sistemică cu dilatare mai mare de 7 cm a
colonului (evidenţă radiologică). Ileusul poate fi atât complicaţie cât şi
simptom de debut şi este un factor de gravitate în cursul bolii.
Diagnostic : Definiţia colitei asociate cu CD: mai mult de 3 scaune
neformate în 24h şi test pozitiv fecal pentru CD sau evaluarea
colonoscopică/histopatologică de colită pseudomembranoasă. Testarea pentru
CD se poate face prin (tabel 5) :
Testul rapid pentru toxina A şi B : se efectuează prin reacţie
imunoenzimatică şi poate genera rezultate în 1-4 ore. Deşi general valabil şi
foarte utilizat, sensibilitatea lui (uneori sub 70%) a făcut ca anumite organizaţii
profesionale să nu îl mai recomande. Trebuie cunoscut că toxina rezistă sub 2
ore la temperatura camerei ceea ce explică o parte din rezultatele fals negative.
Testul GDH (glutamat dehidrogenaza) decelează un antigen produs de
C.difficile în cantitate mare, atât de suşele toxigenice cât şi de cele non-
toxigenice. Este foarte senzitiv dar nu şi specific pentru identificarea CD
producător de toxine.

15
 Testul real-time PCR: se bazează pe izolarea din materiile fecale a
genelor bacteriene specific, dar nu face diferenţa între colonizare şi infecţie
CD.
Testul citotoxic. Utilizează culturile tisulare umane pentru a decela
citotoxicitatea toxinei CD. Este foarte senzitiv dar necesită un timp de 48-72
de ore.
Cultura din materiile fecale (MF) cu testare citotoxică. Are un prim
timp creşterea bacteriană în culturi şi apoi detectarea toxinelor. Este un test
foarte senzitiv, dar necesită 2-4 zile. Are dezavantajul că nu face diferenţa
între colonizare şi infecţie.
In principiu testarea trebuie efectuată înainte de iniţierea tratamentului.
Bazat pe principii cost-eficienţă, multe laboratoare efectuează iniţial un
screening al prezenţei CD prin testul GDH şi în cazurile pozitive testează
toxina prin PCR.
Nu există indicaţie de monitorizare a infecţiei prin retestare, indiferent
de răspunsul la tratament întrucât toxina poate rămâne pozitivă până la 6
săptămâni după tratarea eficientă iar PCR identifică CD până la 7 zile după
începerea tratamentului.

Tabel.5 Tipuri de teste pentru diagnosticul infecţiei cu Clostridium

difficile
Test Sensibilitate Specificitate Timp
Testarea toxinelor
Toxina A/B 70-85% 95% 1-4 ore
Test citotoxic 75-85% >97% 2-3 zile
Identificarea bacteriană
Detecţia GDH 75-85% 95-99% 1-4 ore
PCR >90% >97% Cateva ore
Cultura din MF cu >90% >95% 2-4 zile
testare citotoxică

La examenul colonoscopic se pot identifica leziuni diferite mergând de

la friabilitate, eritem parcelar şi edem colonic până la aspectul clasic
inflamator cu formare de pseudo-membrane şi ulceratii profunde. Un aspect
colonoscopic normal nu exclude infecţia cu CD.
Explorările imagistice (radiografia abdominală sau CT abdominal)
sunt obligatorii în caz de boala severă sau boală complicată cu ileus, colită
fulminantă sau megacolon.
Principii generale de management terapeutic :
1. Întreruperea tratamentului antibiotic generator cât mai repede
posibil, eventual switch pentru un antibiotic cu risc intermediar sau scăzut în
aparitia infecṭiei (aminoglicozide parenterale, sulfonamide, macrolide,
vancomicina, tetraciclina).

16
 2. Măsuri de limitare a răspândirii : izolare de contact pentru
pacientul infectat, igienă cu apă şi săpun după contactul cu acesta (N.B. sporii
sunt rezistenţi la soluţiile hidroalcoolice)
3. Indicaṭii de tratament : prezenţa simptomelor (diaree, durere
abdominală, greaţa sau vărsături) cu pozitivarea testului pentru toxină fac
obligatoriu tratamentul. Pacienţii asimptomatici nu trebuie trataţi chiar dacă
testul este pozitiv.
4. Evaluarea severităţii bolii : leucocitoză >15.000, albumina <3
mg/dl, creatinina în creştere >1.5 x valoarea de la admisie.
5. Prezenţa complicaţiilor : evaluarea chirurgicală precoce trebuie
facută pentru pacienţii cu megacolon toxic (distensie abdominală şi absenta
tranzitului ce pot reflecta ileusul paralitic), boală rapid progresivă cu
insuficienţă multiplă de organ, infecţie severă complicată şi lactat >2.2. Lipsa
de răspuns la tratamentul medical, lactatul > 5 şi leucocitoza >50 000 predic
mortalitatea crescută (<48h în unele cazuri).
6. Prevenţia recurenţelor : recurenţa este definită ca reapariţia
simptomelor la încetarea tratamentului etiologic. Pacienţii necesitând
continuarea tratamentului antibiotic bazal vor fi la risc pentru apariţia
recurenţelor, ceea ce poate obiectiva creşterea duratei de tratament cu 1
săptamână. Până la un sfert din pacienţii infectaţi vor face cel putin o
recurenţă.
Principii de tratament. Medicamentele cele mai utilizate sunt :
Metronidazolul – antibiotic de primă intenţie în tratamentul infectiei
cu CD - se administrează oral în doza de 500 mg la 8 ore (doza totală de
1.5g/zi). Reacţii adverse frecvente includ : greaţa, vărsăturile şi gustul metalic.
Tratamentul IV este posibil în caz de ileus paralitic.
Vancomicina – administrată oral nu prezintă absorbţie sistemică şi
atinge nivele mari de concentraţie intraluminal colonic. Tratamentul IV nu
prezintă interes terapeutic întrucât nu se elimină colonic.
Fidaxomicina – antibiotic bactericid non-absorbabil derivat din
rifamycină, cu spectru îngust care perturbă foarte putin microbiota intestinală.
Are indicaţie în cazul pacienţilor cu prima recurenţă sau factori de risc majori
pentru apariţia recurenţelor.

ACG 2013 Guidelines Observaţii:

Infecţie usoară Metronidazol 500mg/12 h x Fără răspuns la
10-14z tratament în primele 5-
Infecţie moderată Metronidazol 500mg/12 h x 7 zile Vanco
10-14z
Infecţie severă Vanco 125 po/6h x 10-14z Fără răspuns se
creşte doza la Vanco
500/6h.  switch
Rifaximin
Infecţie severă Vanco 500 po/6h + Metro Hipotensiune, ileus,
complicată 500IV/12h +/- clismă Vanco megacolon toxic,
dacă ileus pancolită, perforaţie,

17
 colectomie, STI
1a recurenţă Identic cu episodul iniţial Eliminarea altor cauze
de diaree (Boala
inflamatorie cronică
colonică)
2a recurenţă Vanco p.o. schema “puls Se poate discuta
terapie”. transplantul de materii
Rifaximin 400mg po/12 h x fecale.
14z
3a recurenţă Transplant de materii fecale
Imunoglobuline IV
Vanco urmată de Rifaximin
Bezlotoxumab

Transplantul de materii fecale/microbiotă intestinală este stabilit ca o

alternativă foarte eficientă în tratamentul infecţiei recurente cu CD având o
rată de vindecare de până la 90% în unele meta-analize. Prin transferul de floră
bacteriană colonică de la donorul sănătos se poate restaura echilibrul
microflorei intestinale la pacientul cu infecţie CD. Metoda este sigură,
rezultatele sunt vizibile imediat şi reacţiile adverse sunt neglijabile. Există
tehnici diferite pentru însămânţarea intestinală în funcţie de abordul propus :
administrare pe sonda nazo-jejunală, însămânţarea la colonoscopie,
comprimate orale cu MF deshidratate.
Tratament cu anticorpi monoclonali impotriva toxinei B. FDA a
aprobat în 2016 tratamentul cu bezlotoxumab(Zinplava). Este un anticorp
monoclonal uman, ce neutralizează toxina B. Este util pentru moment în
scăderea semnificativă a recurenţelor infecţiei cu C.difficile. Doza este
singulară, prin administare intravenoasă într-o oră, la o posologie de 10
mg/kg/corp. Un alt medicament este actoxumab, un anticorp monoclonal
uman, ce are ca scop neutralizarea toxinei A. Studiile clinice nu îi arată
valoarea folosit singular. Impreună cu bezlotoxumabul au însă cea mai mare
eficienţă pe prevenirea infecţiei cu C.difficile.

Bibliografie
1. Mark S. Riddle, Herbert L. DuPont , Bradley A. Connor ACG
Clinical Guideline. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal
Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016; 126:
2. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, et all. Global, regional,
and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for
2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012;379:2151-61.
3. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J
Med. 2004; 350(1):38–47.

18
 4. Joseph S. Bresee,1, et all. The Etiology of Severe Acute
Gastroenteritis Among Adults Visiting Emergency Departments in the United
States. The Journal of Infectious Diseases. 2012; 205:1374–81
5. Graves NS. Acute gastroenteritis. Primary Care: Clinics in
Office Practice. 2013; 40: 727–741..
6. Robyn Atkinson, Hugh Maguire, Peter Gerner-Smidt. A
Challenge and an Opportunity To Improve Patient Management and Public
Health Surveillance for Food-Borne Infections through. Journal of Clinical
Microbiology. 2013; 51: 2479–2482
7. Alexa R. Gale, Matthew Wilson. Diarrhea Initial Evaluation and
Treatment in the Emergency Department . Emergency Medicine Clinics of
North America. 2016: 34 293–308
8. J M Scott L.Frieman MD. Acute Diarrheal Diseases Current
Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2003. p131-137
9. Robinson PK, Gianella RA,Taylor MB.Infectous diarrhea. In:
Taylor MB et al. eds. Gastrointestinal emergencies.B 1997;15: 43-52.
10. Fedorak RN. Antidiarrheal therapy. In: Friedman G, Jacobson
ED, McCallum RW. Gastrintestinal pharmacology and therapeutics. 1997;
175-196
11. Donowitz M,Levin S,Powers G. Ca2+ channel blockers stimulate
ileal and colonic water absorbtion.Gastroenterology. 1985;89:858-866.I
12. L. Beaugerie, F. Barbut. Colites des antibiotiques. Post’U . 2009.
153-162
13. Napolitano LM1, Edmiston CE Jr2. Clostridium difficile disease:
Diagnosis, pathogenesis, and treatment update. Surgery. 2017 Mar 3
14. Christina M. Surawicz, Lawrence J. Brandt, David G. Binion, et
al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium
difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2013; 108:478–498;
15. Ciarán P Kelly, J Thomas Lamont. Clostridium difficile in adults:
Treatment. Uptodate.com, literature review current through February 2017
16. Els van Nood, Peter Speelman, Max Nieuwdorp, Josbert Keller.
Fecal Microbiota Transplantation - Facts and Controversies. Curr Opin
Gastroenterol. 2014;30(1):34-39. 

19