COMISIA ADMINISTRATIVA DE SECURITATE SOCIALA PENTRU LUCRATORII MIGRANTI RAPORT MEDICAL DETALIAT Ase vedea Jnstructunile la pagina 7 Regulamentul (CEE) 1408/71 : Articole do fa 39 la 41 ;Articolu 430 ; Aticolul 87 11] _ institu caveia Teste adrosat report E213 ” 14.4 Denumize 142 ‘Adresa® 11.3 * Referinte 42] _Perscanaexaminatd | 1.2.1 Nume de familie 1.2.2 Presume ‘Nume purtate anterior ® : Locut nasteri 1.23 “Data nate! Cetatenie Numarul de identiicare 124 Adress ® 12.5 Ultima profesie desfisurata © 128 Numduesourct: 1.2.7 ‘Numérul pensiei 128 Numa doserau 420 bata depuner ernie pense 1.210 bata depuner caren zu gravis date 13] _ Medicul care a redactat raportul 1.31 Nume de familie Prenime 1.3.2 Adress ® Ee 1.3.3 ‘Medic examinator™: 1.4] _Instituta care @ solctat examinarea’ 141° Nume 1.42 Adres 1.4.3 Numarul de feferint al dosarulul 144° Stamplia 148 148 Data SemnatureE213 Nume de fame, Prenume . ate 21 Opin fundamentta pe axamenul practic (data) i 2.2 __ Opinie fundamentati pe raportul medical (data) L 3] fmecadentele paciettui i 3.1 Antecedentele medical: 3.2 Acute medica principale 3.2.1. Medicul eurant 33 Tratamentlcuret . 34 Antocadentesocoprofesionale ® 3.4.1. Asiguratul destagoard a momentul actual o activate profesional ? ope Sani CI Numa do oe crate “Tu deactivate proptisa 3.4.2 ‘Accidente de munca/bol profesionale , ; : 149, feulet atte cettiais ein tccommeds 3.44 Lincepactate de mince 1 ncapind eu i i Cncetarea ect ladotade il Z| Bxamenu cine { iE 41 Starea generala i ! Ta cn secon Groutte is Stare nuttonala buna | Cpetrca defictars Mucoase Tegumente . ; 1 Starea mentale cspozte: observa 42 cap 42.1 heute vavas 422 Aeutate audtivs 423° ‘Ate tnctisenzoiate: 49 |G oorstatn eee): os é L 43.4 Glanda tide Fa i 482 Ganglon| imate i L H 433° Ate rezutate ; 44 — Aparatul respirator 1 45 paratil cardiovascular : i 454 Inims 452 Puss 453. Tensiunesateralé (in repaos ) 454° Tensinea atts (a dova mésuratore) 455° Cteultiapertercs 458 Edeme 4517 _ EKG (Inrepaos)| Nume de fait, Prenume . Data 48 Abdomen 48.1! Apart digbtv i oigart interne 4620 Flats snc 463. pind i ! 484° Sistemul endoctin : | 47 Apart gortournar: . etn Hy \ | [Nezi pagina 4 — Diagrdme} | 4.8 Aperstul locomotor (daca este necedar, se va utiza metoda Neutral 0, la pag, 4) : 48.1 Coloana vertebralé i 482° Mombrelesiperioare : 483 Membre infeiodre ! 49°” Adendpati 4.10 Examen neurologic Misc (fonts tonus muscular Ohotmale Ogle OD tente O dofeitare | Mors |B homate Date D jend tn partea dreapti jena in parte stdngs Reflexe i 411 insomatloglreuovegettvs sau strploe fle cetomifat pale 4.12 ‘Diverse (alefgi, ete)! 2)... bi j I 5. ]__ Exmlorat funcjonale 51 alle investigatl (sacd este necesar). |_| 51 Expltareafinetionalé respirator |... | i 52 Funclia carcias EKG de'efor 53 Boopler arterial si venos:. 54 Diagnosticare imagisic (se va preciza data) 54.1 Examen radiologic efectuat in za respective. 54.2 Examene radiclogce anterioare sau reaizate in ald parte 543 Ecagiafie (abdominal, ete) 5.44 RMN i alteinvestigei 5.5 Examene de laborator: 56 Ate examinés [6 ecurentsupimentar ipinztnd conta uteriare ale metirspeialit(a se complaa doar daca aceste sunt relevanie) 1% plasnostc: {Codul ICD - se recomanda utlizarea lu)E213£213 | Nume de familie, Prenume “ ° Data &]_ sinters Evolufia patologieh ‘mas asupra stiri de sandtate Desi functional In raport cu examanul precedent (efectust a deta de 0 Bieté o ameliorare O_deterorare stare stationara 3] _ Asiouratu rémane capatil sd destgoaren mod regula urmatoaréletipur de atvtate 1 Manca grea 50 euneat semigrea: : 1 Muncd usoara 40] __Trebuie avute in vedere tnmitoaree resticth | oa Suminiecise PO ! © "G. expuneraa ta umideate i [0 Eepunereata tig | © Expuneréa ta caléura : "1G Bxpunerea ta sgomot D- Bipunerea la gaz, vapor emanai | i Muna tn sehimbur 1D. Munca in schimb de noapte 1 Aplecdrrepetate transpontares gi aicarea de grout {_Urearea pe plan intna, pe scar seu tepte 1 Riscul de cadere 10.2 Activists nu este peiblé decat D in’pozitie sezand, "O Beneficind ‘de pauze suplimentare 1 tnlnterior i (i aera cetor egnute) rnumaru sl urataacestor pauze 2 Altrnand poztle de luens 1 Attemand mersu, statul in picioareg! poeta gezand D_Excluzand constrangerile legate de timp 10.3, Exist o diminuare @ ‘capacitatii de munca datorté faptului ca asiguratul nu poate utiliza integral functile senzoriale, maini etc. 1 vaste digi? i | TH] _lntrebartsupitentare | 41.1 “Asiguatul poste era n fafa unr monitor? i bbe ow i tncaz nega, so'va preciza motivl: . 11.2 Asiguatul este autonom (nu are nevole de jutorul unui tert la eel de munca)? ‘Da Oo Nw 11.3 _Asiguatul este aufonom (nu are nevole de ajutorul unl tert ia domiiy? Q ba ON In caz negativ, se va preciza motivut a.E213 ‘Nume de familie, Pronume so Data 14 tha0 wn 1.42 at pone elie cu ora nent wc aces |p caz negativ, precizai dufata maxim atputllurat (In ore sau procentual din duratanofmala de lucry) Este posibil sd desfasoare o activitate adaptata 7 Incaz afimativ, vi rugim 88 dat cateva exemple ij i ‘Se poate destégura o activate cu nowna Inteaga adaptaté? O pa Oo Nu ‘Tn caz negativ, precizati durata maxima de lucru (in ore sau procent din durata zilica normal) {In coviformitate cu legistatia statulul de regedinta, pentru activitatea destésurati la uitimul loc de munca, invalidtatea este Tota OO) Padiata i Dac este pana, va tugim sé precizalgradulacesteta: (fara obiect in cazul Germania, Olshdei si Potenie) Gradilinvacit, conor logis iri de resent, pentru orice ats actvtate care corespunde eptitudniorssiguratulle (Paréoblect pentru Germania, Itanda, Luxemburg $i Olanda) ‘Dategoria de invalctate tonform legisiatil din fara de resedinté (A nu'se preciza decat dca examenul medical a constiuit condita prealabié unel deczi in materie de incapacitate sau Instrumentarea unei cererl de pensie de Invalcitat) : (ra deco eazu Geman al Onde) Restle enumerate sunt! | i parmandnt incepdng eu .. 1 I 0 temporare gnu sunt valabile decat He la Este posibilé o imbunatijre a stir de séndtate? O be oN Q {In caz afimativ,a se indiga masurie ce trebuie adoptate rspuns Inbunétiea conecatide munck poate f binuté pinto feadapare medals? readapiare profesional? ba owe Far rdpuns 12 \Va fi necesara o reexaminere a ssiguratuluiles? Oe a wu In cazafrativ, vi rug s& precizai data Stampa { 145 Data hed 1.4.6 Semnétura medicului® ® } | Pentru cetateni spaniol, 2 se preciza cele dau’ nume, | proprilor cetéteni, ase preciza humérul cardului de identitata lar, in cazul cetsfenilor stein, numaiul mat INSTRUCTIUNI Formularul trebuie complatat cu majuscule sau dactilografiat. nici una dintre acestea nu poate fi suprimata, c Cuprinde 7 pagini : NOTE Lil BE = Belgla; CZ = Republica Ceh; DK = Dénemarea; DE = Germania; EE & ltalla; CY = Cipr; LV = Lefoniay LT = Ltuania; LU = Lusemburg; HU Portugal; S|= Slovetia; SK = Sloyaca; Fl = Finlende; S Nonvegia; CH= Evel, ; Sak | ‘Strada, numal, cod postal, localitat, tard, numa de telefon, « ‘cartea de identiate cau pagapor, fi E213 3 dac nu contine nicl o informatie relevant. Pentru cetalehil portughezi, a se preciza toate numele(prenuime,hurie, nut de faa) in ordinea sti civil, aga cum sunt speciiate in | Pentru distictele portugheze, a se preciza $i parohia | autorttea local Pact formularu este destinat unel institut din Cehia, a se preciza numarul coh de inregistrare a naster cetatenl crit, se va preciza numarul ciprict de identiicare, in eazulcetajenor strain, numarul Cerifcatl {in cazulinstutlorcipriot, pentru ui de Inregistrare a Stréinior (Alien Realstation Centficate) (ARC); acd formularul este destnt une! insu) daneze, a se preiza numirl CPR. dc formula eee eacer tunel insti flandeze, a so préiea numdril de identicare cin regis de evidenta a popula, pent inctufle auedeue, ose meen fumarul pertonal (persénnumrmer) pent insttutile ilandeze, umarul personal de Wentficare (Kenntala). pent ineoutse an Lechlenistin a se preciza numa de asiurare AHV; in cazu insttuilot cin Litvana, asa preciza rural personal de eentnoee cect instluiior di Letena, a se preclzs numérul de tenttat; penru cele din Ungaria, ase preciza numarul TA: pent cele din Mala. ny coca de securitate socialé; pentru Insttutile nomveglene. a se preciza numarul personal de identficare (fedselsnummer): pentru insiutlia din Belgia, a se precios numa national de securtate socials (NISS); pentru insttutlle germane din cadrulsistemului general de asigutanl pentru pensil, a se indica nursarul do. asigurare (VSN) iar pentru Insttutile din cadrulsistemulul de securtate social al unefionaror pubic, se va Indioa numarul personal de ; Mentiticare (ORS-Kenn- No): pentru insttutile spaniole, in cazul cetdtenilor spaniol, a se indica numarul care apare pe cardul nelonal oe identtate (O.N.1) sau numarul de identiicare al suainilor (N.LE), in cazul strainlor, sau ambele numote, daca existé $i in stuats hears ‘cardul de identiate este expirat. In ipsa atestora, a se preciza «eniciunuls: pentru Insteutile austie asigurare (VSNR): pentru institute poloneze, a se preciza numarul de referinta al dosarului Ue pensie ty Sau cirore li Sau stablt drepturi de pensie din cadrul sistemululpolonez de securitate socal tn caztul ppoloneza pentru prima oard, sei va introduce mentiunea PESEL si se ya indica numarul NIP sau NKP persoana in cauzé este sup seria si numarul cardului de i tale sal) pagaportui; pentru insttufile portugheze, a se precza si se indica numéral austiac de ‘cazul perscanslor care au solitat persoanelor care solcité o pensie (oumarul NKP ~ in cazul th care temulul dé esigurar sociale pentru agricultor) lar, in situatia In care acest nummar nu exist, se vor indica ‘numrul de thregistrare in cadrul sisetmulul general de pensil perry persoanele afilate la regimul portuahez al functionarllor public; pentu Instituile slovace, @ se Invion ‘humeral de Inrégistrare a nasteri; in cazulinstituilor slovene, a se mentor ‘va preciza nuinaru de asigurare AVS/AI (AHVIIV), Pye ‘numarul personal de identifeare; pentru institute elvelene, se ‘Ae ins, pe cit posbi, toate profesite destésurate de cate aslgurt pe duratacalerel sale folosindu-se, decd este cazul, documericlo. puplmettare,Aceasta informatie est inscriga conform decartie persoanel ineresate daca este nécasars se incerafge suolinertans ard object pentru Norvegia. Pentru scopulinsttutilor Poloneze a se completa punctul 1 de pe figa Suplimentaré nr. 4‘E 213 fig suplimentara 1. NL INFORMATI| SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUTIILE OLANDEZE } Intrebari Raspunsur Asiguratul poate eateodaté | in mod obignuit | fara restrict Ll spe agbze 2) si btea ih picioare t 3) Simearga 4.{ sd tea i genunchisd de tfasca/ 6d slea po vine 8. "si lucrez® in pozite neinat : i 6.) si Bfectueze mipcdrl scurte de Nlexiunelrotatio 7] salsltolgscasca ceafa ; 2) _saigintings membrele supercars y 8 s&isiriice membrele superioare 40, 58 se foloseasca de mainifdegete {1,58 fidice §[ 58 care greutalde maim kg 42, sa munceascd intun media: [1 expus a vari bugte de temperatura Hl ‘expus la un grad ridicat de umiditate (> 90 %) enpus lun grad seazut de umiate (= 35 %) "T expus la burenti puternici del aer 43, 88 suporte contactul cutanat masiv cu substante: [solide sai fehide | 44, sa buporte vioatle ? Hl 18, _ a4 poans un echpamentgeiprieaie | i 16, sf Suporte un rim de wer intone” 1) | 17,8 suport condi statice de lucru { 18 sd gestioneze confitelé” care decurg din Fi Serctares atibuitr sale {9.__ 88 gestioneze confictele, n general 20] sf destigoare o sctiitate monotond 21, sd destapoare o actvtate repetitive 22, _s&lsiasiime responsabiltat 23, sé lucreze singur 24, elluereze in eohipaE 213 fis suplimentara 2 UK | INFORMATI SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUTIILOR DIN MAREA BRITANIE ‘Ase completa in toate cazurile | f Numele si adresa medicului persoariel mentionate la punctul 1.2 ‘A se ompleta nial dacd exist problema de naturé mental insernatiinua dine csuel de ra os daca subecu ests purtorul urea dine bolle urmdtere sau dacd are un handicap 10 boald mental (daca da, va rugam preciza) ‘tourer major de persoattato 1 eiuate majors de nvtare | {2 tem gate oxcomant 12 tuburae cerebraa funcjonlé secundaria patloie organics sau un reumatsm eranian | Pact wut nce scebtecazurl mentonate a fost Insert v8 tug completa indie 3-7 In curs uinotor 6 un au fst observate, tun moment dt, space sugestve de paranoia, str dedi, alana sav ake femnnglcomporamet pthotce? ; | H D ba i i Boing | se agministreazd neuroloptice gi /sau antideprsive pale sai perfizabile(ratament de lunga ducats) ? D bs | fs Bing ‘Are névole de ingie perhanenta sau de supraveghere constant din cauza color contatate la puncul 27 O be oN ‘ac, se afd in ingrie n medi su fail sa nt-un med rote? ‘O Mediu familial © Mediu protejat Frecvnter, pit ep ot pe sbtind un cnt dean caring aur acordte In permanent eee un personal calificat) ? fi 7 O be ao oN Numele si adresa psiniatului ‘Adiéugati orice comentari care pot contibui la determinarea sever problemei mentale, chiar decd niciuna dine cisutele de a ppunctul 2 nu a fest insemmatd,E 213 fisa suplimentara 3 NO INFORMATII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUTULOR DIN NORVEGIA I } ib i il i Dacalexits ate cauze cit bones pent napacotea de munca, a se preczaoscutd descr gad de contbute a poostora. ss Pees sp ort i {In tmpul perioadel precedente inval “erator indepencent? ite is) domestice si paral a fost angaat sau Datorité boli si ca 0 nevole permanenta, are pacientul chettuiell suplimentare pentru transport, diet’, ete, cheltuieli care nu sunt ‘copes in integime sau th parte acoperte de cite sister de seburtate soctla? a ba I | aN r acd Da’ a ge preciza ture gi nvelul chetuellor suptimentare1. Informatirefertoare la punctul 4.10 ,Examen neurologic’ | onus muscular Chommat Diridicat ' Putere musculara Onomals E 213 fig suplimentara 4 PL INFORMATII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUTIILOR DIN POLONIA. Distafta de migcare |i. | Fatonara ena rani is cnzalae: || ( bocident de munca! : | i! idem pe drumulsinspre ecu de mincs i i accident pradus in anumite condi!» beside in tmpul servic? | i i data accidentului 1. | i O__ boala profesionala?. : i data instar boll profesionale {alte circumstante (vi rugim detatay)? : hy t ot i [31 Ae neice prsoan exis de axitenpemanént ape fermen hing? io tw Da, in scoput brain propel a o : 1 mentinriigianei personale 1 Indepinii functor rporala 1 Indepliniti ectivtaflor zinice tn afara locuinel Cscazut Ci scazuta (adynamia) 32 28 persoanelexaminate un motiv pent sistent permanent sau pe termen lang? i (| Da pentru es | i i i : i i 4, Ase completa numai dace exist o problema de naturé mental 44 "Tnserynatiin una dine césutele de maljos daca subictl este purtoul una dine bolle Lnmtoare sau dacs are un handicap 1 ‘boat mentalé (deca da, va gdm precizat) 4 1 “tetburarimajore de personalitate 11a majord de tvatare 1 ‘etilsm sia toxicomenil i 1° ‘tuurare cerebral funcjonalé secundard lao patologie organic sau un traumatism eranian (Daca unut dint cazurle menfonate la rubrica 4.1 a fost nsemnat, vi ug completa intrebsirile 4.2 94,6 °43 E.213 pagina aditionala 4 PL (continuare) i: In curs util 6 lun, au fost cbservate la un moment dat, aspect sugestive do paranoia, stride dal, halucinai sau ate Sermnelcomportamente davada a psinoze’> ; ; i D pat ' hoo hw. 's0 administeazd neuclepice s/s atdeprsive orale sau partizabl (ratament do longs rats)? O de weigh med eae I ‘Are neve de inarite permanent sau de supraveghere constant din cauza clo constatae a punt 4.12 Dba ed wed 2 | acd da, se afin ingrie in medial su familal sau inn medi protejat? Mea tamiial; 1 Medi proieist Freevnieazi, petri cel pun o dth pe sfptimand, un cent in car ingiil sunt acordate n permanenia de cate un personal callicat)? } a O da Oo Ny Numele si adresa psiniatrulu: "aug nce comet care pot conulladtomnsre eter pole mera, ar daca nce ecu eo punctil 4.1 nu a fost insemnata iE 243 fisa suplimentara § HU INFORMATII SUPLIMENTARE DESTINATE INSTITUTILOR DIN UNGARIA are Petsoana nevoie de igri permanent sau de supraveghero constanté? pa Daca 8 se afin ini nisl tu fra sou Int-un media prot? "D Mediu emiial La ce activ fi jo [1 Meduprtsit are perdoana nevoie de autor? { Nu i }