Sincrona Otoo 1999 PREMURAS Y CORDURAS EN PSICOTERAPIA Dr. Manuel Calvio. Facultad de Psicologa Universidad de La Habana. LA PSICOTERAPIA Y EL TIEMPO.

(El tiempo no dura ni ms ni menos, pero si se puede aprovechar mejor o peor) Definitivamente "el tiempo" es mucho ms que una nocin. Es el lmite real de nuestra existencia y por ende de nuestras prcticas cotidianas, incluidas las prcticas profesionales. Es la psicoterapia una excepcin ?. Sin duda alguna no. La psicoterapia construye un tiempo, es instituida por un tiempo, existe en el tiempo. Su tiempo es atravesado por una dimensin metodolgica, una epistmica, y una ontolgica que construyen a la psicoterapia , por va de su modelo paradigmtico, en un acto de profundo sentido axiolgico existencial humano. Pero tambin en un nivel ms praxolgico, al nivel de las prcticas concretas y de sus condicionantes, la psicoterapia y el tiempo viven un sistema de interacciones especficas. Uno de los elementos de clara conformidad del tiempo en psicoterapia es el tema, superficialmente pedestre , de la duracin. Y si digo "superficialmente pedestre" es porque considero que una observacin ms profunda descubrira que aqu se encuentra una "unidad" fundamental, al decir de L.S. Vygotsky, de la comprensin global del complejo sistema de determinaciones de dicha praxis profesional. Una visin rpida de lo ocurrido en los ltimos decenios nos confirma que el tema de "la duracin" ha sido clave en el campo de las intervenciones profesionales psicoteraputicas y psicoanalticas (aceptando, para evitar quien sabe si una discusin estril, que como modelo de intervencin clnica, el psicoanlisis puede no ser una psicoterapia). La evidencia ms clara en este sentido es la aparicin, auge y desarrollo de los modelos de intervencin breve en psicoterapia, que han ocupado una gran parte de los espacios de actuacin psicoteraputica (Crist P, Barber J. 1991; Kesselman H. 1977; Small L. 1993). Casi ningn modelo terico tradicional se ha salvado del desgajamiento de alguna propuesta de intervencin breve. Incluso el Psicoanlisis se ha visto, no sin resistencia al interno de las instituciones psicoanalticas ms ortodoxas, fuertemente conmovido por la discusin en torno al tema de la duracin. Recordemos aqu el impacto que causaron las propuestas de Lacn en este sentido, o las diferentes variantes de Psicoanlisis de duracin limitada, psicoterapias breves de sustento psicodinmico, y otras. Todo el despliegue de actuaciones profesionales en trminos de orientacin, consejera, etc. se suman a este impacto del tiempo sobre las prxis profesionales de psiclogos, psiquiatras y otros profesionales "psi". El tema de la duracin no cuestiona solamente el asunto de la "longitud procesal" de la psicoterapia - sistema de encuentros demarcados por un horario, una frecuencia, un comienzo y un fin -, sino tambin el tema de la "longitud vincular"- el encuentro

particular entre las personas, que tiene horario de realizacin, un comienzo y un fin, pudiendo tener o no una determinacin de extensin e intensidad-. En la literatura especializada se sealan diversas causas que en mayor o menor medida dan cuenta del origen y las razones de los intentos de reducir el tiempo de duracin, tanto de la reduccin por va de la disminucin del tiempo dedicado a la "sesin", como de la reduccin del "nmero de sesiones", que es lo ms comn (Gins A., Montado G. 1995; Rivera J.1995). Registrar todas las referencias de inters que se encuentran en la literatura no est en el empeo de nuestro trabajo. No obstante ubiquemos algunas. Unos prefieren encontrar las explicaciones en "el mercado": los servicios psicoteraputicos de larga duracin resultan inalcanzables "al bolsillo" de la inmensa mayora de los necesitados, y hacer una reduccin de los tiempos de duracin, es hacer una reduccin de los costos, y en relacin inversamente proporcional, favorecer un aumento del nmero de pacientes que tiene el psicoterapeuta, lo que a su vez significa un aumento de la cantidad ocupada de su tiempo y por ende del "llenado" de su bolsillo. Otros, sin dejar de aceptar la influencia del mercado, prefieren llamar la atencin sobre la socializacin de la asistencia pblica en psicoterapia, lo que supone una mayor accesibilidad a ms amplios sectores de la poblacin en un volumen tal que no pueden ser atendidos por las vas tradicionales extensivas. Explicaciones de otro tipo llaman la atencin sobre la aparicin y extensin de la filosofa del "eficientismo de la excelencia" que impacta tambin sobre las prcticas psicoteraputicas y las invita a buscar "mayor o igual calidad, pero en menos tiempo" (Gyorky Z.K., Royalty G.M., Johson D.H. 1994). Se une a esta idea, que pone el nfasis en el psicoterapeuta, otra que subraya la eficiencia pero del lado del cliente, del paciente. La vida cotidiana del hombre de estos tiempos esta profundamente marcada por el aprovechamiento del tiempo. El paciente ya no es tan "paciente", y no recibe con facilidad la sugerencia de una intervencin teraputica de larga estada. Cambios importantes a favor de las prcticas psicoteraputicas restringidas en el tiempo se relacionan con aspectos ms de carcter tcnico, entindase ms propios o especficos. Resulta a nuestro juicio evidente que una reconsideracin de la comprensin de la cura en psicoterapia, de los objetivos mismos de la intervencin teraputica, por solo sealar algunos, favorecieron, en los ltimos aos, una comprensin ms realista, y por ende ms pertinente y adecuada. Algunas nociones concretas serviran como representantes "simblicos" de lo antes sealado: malestar residual, sesin nica, contrato teraputico, limitacin de objetivos, foco,impacto teraputico, y otros. Desde lo antes dicho, pudiramos comprometernos con la idea de que un conjunto de procesos al interno de las praxis psicoteraputicas, y el decursar mismo de los procesos socioeconmicos, son propicios para,y demandan, una reconceptualizacin y modificacin en la consideracin del tiempo en psicoterapia, favoreciendo: una mayor accesibilidad y extensin de los servicios, el desarrollo de formas concretas de intervencin acordes a las nuevas dimensiones temporales, la asuncin de una comprensin ms colaborativa de todos los constituyentes del proceso teraputico, una delimitacin ms clara de los efectos, una menor artificialidad de la propia construccin de la situacin teraputica, y por ltimo una mayor consideracin de las demandas y

exigencias que a la prctica del psicoterapeuta le vienen desde las condiciones objetivas de su contexto sicioeconmico y sociocultural concretos. Hasta aqu, intentando sintetizar, trato de afirmar que la Psicoterapia ha sido convocada por ciertas "premuras", y que responder a esta "convocatoria" es aconsejable sobre todo desde ciertas "corduras". Una tsis central sustenta estratgica y tcticamente mi propuesta: reducir los tiempos no puede, no debe, ser un corte por la dimensin especficamente temporal. El asunto radica no en cambiar la duracin en si misma, sino en lograr una actuacin psicoteraputica ms ajustada por sus lmites y por su capacidad de impacto. NUESTRAS PREMURAS. (no hay tiempo para hacerlo bien, pero s para hacerlo dos veces) Cules seran las particularidades de nuestra realidad desde las cuales resulta necesario pensar el problema del tiempo en psicoterapia ?.Cules seran nuestras premuras ?. Una respuesta eficiente a estas preguntas, al menos desde las tradiciones de la ciencia positivista, supondra la realizacin de un proceso investigativo minucioso que contrastara entonces con el propio hecho de tratarse de premuras. No teniendo esta posibilidad, me refugio en la condicin de sujeto cotidiano que vive esas condiciones, y narro sobre la base de lo que he visto, de lo que me ha sucedido, de lo que ha ocupado largas horas de conversacin con otros profesionales directamente vinculados al ejercicio de la psicoterapia en nuestro pas. Corriendo el riesgo de que sea tachado de "consabido" y "monotemtico", el primer elemento a considerar es, a mi juicio, el de las condiciones reales de vida cotidiana en el pas, la dificultad objetiva que supone el consumo inmenso de tiempo que requiere el intento de resolucin de cualquiera de los procesos vitales cotidianos de vida. Esto es un condicionante importante del hecho de que los pacientes tengan una preocupacin constante por la terminacin del proceso, de una buena parte del alto (en ocasiones verdaderamente muy alto) numero de abandonos del proceso cuando estos se extienden ms all de las 10-12 sesiones. Las urgencias de la vida cotidiana son muchas y claramente perceptibles, de modo que a la hora de establecer prioridades la tendencia es a que ellas ocupen los primeros lugares. Construyo un DIALOGO que de algn modo representa mltiples dilogos del mismo tipo y contenido que he tenido en muchas oportunidades con psiclogos que trabajan en instituciones de Salud, donde se concentra la inmensa mayora de los psiclogos del pas, y ms an de aquellos que realizan prcticas psicoteraputicas: -"Haces psicoterapia con frecuencia ?" -"Si. Al menos en dos sesiones de trabajo a la semana." -"Podras decirme, aproximadamente , que por ciento (%) de los pacientes que has tenido han trabajado contigo por mas de cincuenta sesiones de manera estable y sistemtica ?."

-"Prcticamente ninguno." -"Cuantos pacientes de ms de 20 sesiones ?." -"Algunos,pero en realidad pocos." -"Uno de cada diez ?." -"Aproximadamente. Quizs hasta menos." -"Entonces con la mayora de los pacientes has tenido menos de 20 sesiones." -"As es." -"Alguna razn en especifico ?" -"Varias en realidad. Una muy importante es el modo en que esta organizado el trabajo de la institucin y ms particularmente el trabajo del psiclogo". No tengo la ms mnima duda de que la amplitud del espacio de actuacin profesional de la psicologa en el mbito de la Salud en nuestro pas , puede ser considerado como un importante logro de la profesin. No obstante esto, ubicada esta amplitud en el trabajo especfico de un profesional resulta que la diversidad de tareas que tiene que atender rebasan los lmites de poder tener una prctica asistencial psicoteraputica que suponga encuentros con el paciente ms de una vez por semana, durante ms de 20 semanas. Estos sera posible si la demanda de atencin fuera muy baja, lo que es poco probables dada incluso la facilidad de acceso al servicio. -"Te dedicas exclusivamente, o en lo fundamental, a la prctica psicoteraputica ?." -"De ningn modo. La Psicoterapia es una de las diversas funciones que realizo. Cuando trabajaba en el policlnico era an ms complicado. Siempre hay que hacer muchas cosas, y que conste que me estoy refiriendo solo a las estrictamente profesionales. Esta diversidad es la responsable de que slo dedique a la psicoterapia dos sesiones a la semana, y esto a su vez significa que en una maana de trabajo tengo que atender un nmero bastante grande de pacientes". -"Usualmente ves a tus pacientes ms de una vez por semana ?". -"Que va !. Eso sucede muy pocas veces. Es un lujo que infelizmente no me puedo dar. En el mejor de los casos veo a mis pacientes una vez por semana , y yo dira que por un periodo de unos dos o tres meses." -"Eso significa unas 10 - 12 sesiones." -"As es." -"Esto es en el caso de los pacientes ambulatorios o en general ?".

-"Esto sobre todo es el caso de los ambulatorios. Con los hospitalizados el asunto suele ser mas complicado". -"Cmo es eso?". -"El problema con el paciente ambulatorio es el abandono voluntario. Despus que comienza a sentirse mejor,o incluso cuando siente que no avanza , no viene ms a la consulta. Con el paciente ingresado sucede otra cosa , sencillamente se le da de alta , en general , en un periodo de tiempo corto. Estoy hablando no del paciente psiquitrico , sino el de cualquier otra de las mltiples reas donde damos servicios psicoterapeuticos. -"Sientes que tienes una urgencia de tiempo". -"No solo lo siento , es una realidad. El tiempo es uno de mis mayores enemigos , por eso me veo obligado constantemente a hacer recortes , a pensar siempre en trminos de efecto mas inmediato". Si del lado de las exigencias institucionales el tema del tiempo resulta de gran importancia, no menos significacin tiene cuando se piensa del lado del paciente. La mayora de los enfoques teraputicos tradicionales proponen un modelo de instrumentacin que no concede significado real a las particularidades nacionales , entindase culturales, histricas, sociolgicas. Desde el punto de vista terico, se supone frecuentemente que el sistema de operaciones y mecanismos psicolgicos que ocurren al interno del paciente, del terapeuta, y en el sistema de interrelaciones que entre ambos se establece es ms o menos el mismo. Si un paciente no es capaz de "encontrar" un lnea de anlisis personal partiendo de determinados contenidos onricos, que usualmente resultan simbolizaciones abstractas, se reconocer inmediatamente el status resistencial de dicha imposibilidad. Cuando del tema de la duracin se trata, algo similar ocurre, aunque sin duda alguna, el desarrollo de las intervenciones psicoteraputicas breves en los ltimos aos ha sido un factor de modificacin importante. Sin embargo, aludiendo incluso a ciertas representaciones sociales, es difcil imaginar que la dimensin temporal pueda ser la misma para un ingls y para un cubano. -"Decas antes que eran varias las razones que influan en que el tratamiento generalmente tenga una duracin de menos de 20 sesiones". -"As es". -"Me referiste los determinantes institucionales. Podras referirme otro que consideres importante ?". -"Hay algo que me llama mucho la atencin y que tiene que ver con el perfil sociopsicolgico del cubano, con nuestras caractersticas nacionales, nuestra idiosincrasia." -"Me hablas de peculiaridades de la poblacin que a tu juicio influyen en la duracin del tratamiento. Me parece interesante".

-"Djame comenzar por algo muy vivencial. Cuando llega un paciente nuevo y te explica porque ha venido hasta ti a buscar ayuda profesional, lo hace acompaado de ciertas demandas tpicas: demanda diagnstico-valorativa(Cmo Ud. Me ve?. Estoy loco?.); demanda asistencial mdica (Qu medicina tengo que tomar?. Yo estoy tomando diazepan,pero no me resuelve. No hay algo ms fuerte?); demanda de consejera comportamental ( Dgame, Qu cree Ud.que debo hacer?)." -"Dnde encuentras aqu la particularidad nacional,por llamarle de algn modo?". -"Aqu se est manifestando la urgencia temporal del cubano,su insistencia comportamental-hacer algo y ya, ahora mismo.-El cubano es prctico y las soluciones a los problemas han de serlo tambin, y la primera condicin para que una solucin sea prctica es que sea de aplicacin rpida. Unido a esto yo llamara la atencin sobre lo que considero la representacin habitual que se tiene del tratamiento psicolgico". -"Como peculiaridad que influye en la duracin del tratamiento." -"Efectivamente. Por decirlo en pocas palabras,la asociacin inmediata a SALUD, es MEDICO. Esto define muchas cosas: tipo de relacin que se establece con el especialista (El sabe lo que yo tengo y como curarlo, solo tiene que decrmelo, y yo hacerlo); tipo de tratamiento que se reconoce como exitoso (Hgame las recetas.); modelo de relacin de trabajo (Ud. Me dice lo que tengo que hacer y yo lo hago durante un tiempo, y luego vengo a chequearme para ver si estoy mejorando). Entonces, cuando un paciente llega a la consulta de psicologa tiene un marcaje representacional de lo que all debera suceder si es que las cosas van a salir bien. El psiclogo en un Hospital o en un Policlnico es convocado por el paciente del mismo modo en que se convoca a un mdico." -"Entonces el psiclogo empieza a hablar, y qu sucede?" -"Al principio es bien interesante. La primera experiencia es muy favorable porque, a diferencia de lo que muchas veces sucede con el mdico, el que esta all, es decir el psiclogo, si escucha al paciente. No hay dudas que la primera gran necesidad de todo paciente es ser escuchado, ser atendido en ese acto interpersonal e ntimo que es, o que debe ser, la consulta. Pero es la tolerancia a ese tratamiento que consiste en hablar, escuchar, reflexionar ,etc., la que falla. Una buena parte de los pacientes abandona sin haber concluido el tratamiento." Por supuesto que cualquier generalizacin absoluta sera incorrecta. Incluso soy testigo de que en los ltimos aos la representacin social del psiclogo y de su trabajo asistencial psicoteraputico se ha modificado favorablemente. No obstante el hecho del abandono del tratamiento es una realidad indiscutible y abre una puerta a nuevas exigencias tcnicas en la consideracin del tiempo de duracin del tratamiento, la eficiencia interna de la sesin y otros factores del tipo de relacin y la postura del terapeuta. Si an quedaran dudas acerca de las premuras que movilizan a una bsqueda orientada y fundamentada de modelos y procedimientos de intervencin que reduzcan el tiempo de

duracin de los tratamientos psicoteraputicos, agregara un fragmento ms a nuestro DIALOGO. -"Es alto el nmero de pacientes que abandona el tratamiento?". -"Si. No puedo decir exactamente cun alto porque no tengo un control estricto de esto,pero si sumamos las personas que vienen una o dos veces y luego no aparecen nunca ms, y las que propiamente comienzan el tratamiento y a la altura de la sptima u octava sesin lo dejan, puede estar alrededor de un 60%." -"Has recibido algn indicio de inters que te permita comprender este abandono?". -"Fjate que cosa interesante. Las personas que abandonan ya entrado el tratamiento, desde algunas sesiones anteriores te preguntan-falta mucho?; hasta cuando durar esto?. Y ah movilizas algunos recursos motivacionales, pero muchas veces no es suficiente." -"Has notado alguna diferencia entre el porcentaje de abandonos en pacientes que no se les define una cantidad de sesiones limitadas y los que s se les dice desde el inicio cuantas sesiones durar su tratamiento?" -"No es fcil responder tu pregunta porque alrededor de este tema del abandono entre los propios profesionales hay mucho silencio. El abandono usualmente es generador de ansiedad en el terapeuta, produce una cierta sensacin de incompetencia profesional, incluso t sabes que es injustificada pero te produce ansiedad. Pero intentando responder tu pregunta desde lo que hemos conversado aqu, en nuestro grupo de trabajo, tendra que decirte que en ocasiones es perceptible que el conocer cuantas sesiones durar su tratamiento favorece el no abandono del paciente, pero en ocasiones no sucede as". -"Esto me hace pensar que el asunto no solo pasa por la duracin del tratamiento,sino tambin por lo que pudiramos llamar la eficiencia interna de la sesin". -"Concuerdo contigo." -"Algo ms quiero preguntarte: Qu pasa con esa ansiedad que te genera el que un paciente abandone el tratamiento?." -"Al nivel de lo personal acabo por elaborarla. A nivel de lo profesional me doy cuenta que ella aparece en forma de una tendencia a apresurar lo ms probable el tratamiento de otro paciente. En ocasiones me he sorprendido dicindome - si no hago algo pronto este paciente se me va a ir-. All reconozco claramente la ansiedad. Entonces busco formas de actuacin ms breves." -"En este intento de reducir los tiempos, de reducir la duracin del tratamiento, acudes a alguno de los modelos conocidos de las llamadas psicoterapias breves?". -"A ninguno en particular. Por una parte los modelos de psicoterapia breve que conozco estn muy comprometidos con sus teoras de origen, y estas son ajenas a mi concepcin general. Por otra parte, me inclino ms a un abordaje si se quiere eclctico,

o como algunos dicen, integrativo, tomando lo mejor y ms til de cada uno de los abordajes y aplicndolo segn sea el caso." Podramos seguir presentando premuras que influyen, en el caso de nuestro pas, en la aparicin y profundizacin de una marcada tendencia a reducir la duracin de los tratamientos, pero podemos considerar lo dicho hasta aqu como suficiente.Intentando resumirlas de forma esquemtica podemos considerar: 1. Las condiciones de vida del promedio de la poblacin que suponen serias dificultades para el mantenimiento y la constancia de tratamientos psicoteraputicos prolongados o de altas exigencias en el consumo de tiempo. 2. Peculiaridades nacionales (culturales, histricas, sociolgicas y psicolgicas) que favorecen la mayor y mejor aceptacin de tratamientos a corto plazo y de impacto ms inmediato. 3. La organizacin institucional del trabajo de los psiclogos en los centros donde se concentra la mayor cantidad de estos profesionales que realizan funciones psicoteraputicas, y que demanda de ellos la realizacin de una cantidad considerable de actividades diversas quedando muy poco tiempo para la psicoterapia. 4. El volumen de abandono de los tratamientos que pueden ser claramente asociados a formas de intervenciones psicoteraputicas extensivas, de duracin no preestablecida, o de formato totalmente abierto de la sesin en si misma. 5. Las prcticas resolutivas que espontneamente se han producido, muchas de las cuales no responden a una clara comprensin del problema, y pueden ser desde una amenaza de desprofesionalizacin hasta una reconversin iatrognica o manipuladora. Pero una consideracin fundamental me parece necesario explicitar una vez ms: el comprender la necesidad de desarrollar referentes conceptuales y prcticosinstrumentales de intervencin psicoteraputica de corta duracin, no significa renunciar a la intervencin teraputica de larga duracin. El asunto es sobre todo tener un sistema ms flexible y variado de recursos de intervencin psicoteraputicos que permitan al profesional no solo una mayor capacidad de adecuacin a las condiciones (de la situacin, del paciente y de si mismo), sino tambin una mayor capacidad de impacto productivo. Renunciar a las intervenciones psicoteraputicas de larga duracin, renunciar a las llamadas psicoterapias profundas, es abandonar un espacio de suma importancia en el trabajo profesional, y perder, posiblemente, una de las ms fructfera vas de investigacin y comprensin profunda del funcionamiento de la mente humana, de la dinmica psicolgica del ser humano. ECLECTICISMO o INTEGRACIN EN PSICOTERAPIA ? (un problema mal planteado se convierte en un problema sin solucin) Una escucha global de las opiniones ms extendidas entre aquellos que trabajan en el campo de la psicoterapia permite asegurar que existe una cierta certeza de la necesidad de abordajes psicoteraputicos ms adecuados a las condiciones y exigencias de la realidad. As mismo, se acepta que una buena parte de la respuesta parece estar dentro

de lo que pudiramos llamar el campo de las psicoterapias breves. Cmo entrar en ese campo?, es posible hacer una derivacin desde los modos de intervencin que tradicionalmente se vienen aplicando hacia las formas breves?. Cmo proceder para lograr un sistema coherente de actuaciones y que logre los efectos deseados? Una de las posibles respuestas a las interrogantes antes sealadas se relaciona con la tradicin "sectorialista" de la Psicologa. Esto significa que, a primera vista, el asunto se resuelve primariamente volviendo la vista al modelo terico de partida, es decir a los paradigmas fundamentales de la teora psicolgica dentro o con arreglo a los cuales se elaboraron los modelos y procedimientos de abordaje psicoteraputico. De este modo, si partimos de una psicoterapia conductista, entonces el asunto parecera reducirse a definir como se pueden crear sistemas de reforzamiento o de extincin con el menor costo de tiempo posible. En la misma direccin pero en otro sentido actuara aquel que partiendo de la prctica psicoanaltica pretende moverse hacia las intervenciones breves. Sin embargo en la realidad, la bsqueda de alternativas de corta duracin "desde dentro" de los esquemas tericos doctrinarios y esquemticos se hace, en primer lugar una tarea visiblemente plagada de contradicciones y de remiendos tales a los principios de partida, que muchas veces estos se hacen irreconocibles o cuando menos evidentemente forzados. En segundo lugar, la emergencia de la exigencia a los abordajes breves es un reclamo que viene esencialmente desde la prctica y no desde la reformacin teortica, y por ende las coordenadas dentro de las que se pueden encontrar soluciones no son solamente conceptuales-epistmicas, sino tambin y sobre todo pragmticaspraxolgicas. Una tercera cuestin es el hecho de que el movimiento de la Ciencia Psicolgica dentro del cual aparecieron las grandes escuelas de Psicoterapia, y que tipifica quizs todo el periodo que va de fines de siglo pasado a los inicios de la dcada de los setenta del presente, se enmarca dentro de lo que denominamos una "Epistemologa Divergente" para la cual la bsqueda de las distinciones con otros modos de pensar y hacer las cosas se vive con tanta intensidad como una crisis de identidad. Sin embargo, los aos de auge de las intervenciones breves son aos predominantemente enmarcados en una "Epistemologa de la Convergencia". El gran sntoma de esta tendencia puede quizs ser el nfasis en la bsqueda de integraciones, cercanas, similitudes, relaciones de complementacin, etc. que se verifican sobre todo al nivel de las prcticas. Es este un periodo ms pragmtico que para muchos supone una invitacin al eclecticismo. -Qu significa para ti un abordaje "eclctico" o "integrativo"? -Es difcil responder esa pregunta, sobre todo porque creo que ha sido ms la exigencia prctica la que me ha llevado al eclecticismo, que una reflexin terica. Cuando utilizo un procedimiento oriundo de algn sistema terico que no comparto, lo hago pensando en lo que me va a resolver y no me cuestiono su pertinencia conceptual con mis presupuestos. Me importa el efecto sobre el paciente y lo dems es lo de menos. -Y por qu consideras tu proceder eclctico y no pragmtico?

-Bueno, es las dos cosas. Pero el concepto de eclctico me habla ms de ese tomar de aqu o de all segn la conveniencia. -Y cmo defines esa conveniencia? -Sobre todo por intuicin. En el trabajo clnico con el paciente me voy dando cuenta de qu es lo que me esta demandando la situacin, entonces busco en mi "arsenal instrumental", o tambin conceptual si es que se trata de comprender qu es lo que est pasando. -Te ha resultado bueno ese modo de proceder? -Por lo menos mejor que encerrarme en un modelo terico o que ponerme a inventar cosas, o como en muchas ocasiones haca, hablarle al paciente como lo pudiera hacer un buen amigo o un familiar con ms experiencia. Considerando lo sealado anteriormente, no es casual que aparezca con fuerza la discusin en torno al eclecticismo en Psicoterapia (Norcross J. 1986.; Norcross J. 1992.; Eherenwald J.1968). Los primeros pasos vinieron por la va de la bsqueda de los "factores comunes" en la mayora de los modos de actuacin psicoteraputica, una suerte de "eclecticismo integrativo" o sinttico, donde se piensa ms en una unin simple o aditiva que en una verdadera integracin. Nociones tales como la "hiptesis de la desvalorizacin" apuntan en este sentido. La aparicin de lo que algunos han denominado el "eclecticismo analtico" o "separatista" (hyphenated eclecticism) puso el nfasis en la bsqueda de "los mejores elementos" de cada modelo (Beitman B. 1990). Por solo nombrar evidencias recuerdo lo comn que resulta or hablar de "psicoanlisis existencial", "psicoterapia conductual-guestltica", etc. Quizs la propuesta ms interesante viene en lo que muchos autores han denominado el "eclecticismo sistemtico". Desde una visin crtica, dentro de esta vertiente se reconoce que la denominacin de "eclctico" es algo as como una ventaja y a su vez una "patente de corso" para muchos psicoterapeutas. Una ventaja en el sentido de que tal denominacin, esencialmente ambigua, da una supuesta licencia al terapeuta para actuar segn su propia conveniencia o su visin personal, no especialmente cientfica, del problema que se plantea. La supuesta asuncin del eclecticismo anda entonces por el camino de la prdida de cientificidad, de la desprofesionalizacin y de la iatrogenia, la manipulacin y el control del llamado terapeuta sobre el paciente. Los "sistemticos" aseguran que el eclecticismo puede ser un mtodo, puede ser una postura o actitud de anlisis en situacin que suponga la actualizacin de los recursos disponibles por el terapeuta "en situacin" no importa cul sea el origen paradigmtico de dicho recurso. Las deficiencias de los intentos de solucionar los nuevos retos a la psicoterapia, incluido por supuesto el reto a la disminucin de los costos de tiempo, por la va del eclecticismo son evidentes y desde mi punto de vista irresolubles.Presentemos, aunque sea superficialmente, algunas de ellas.

Si el eclecticismo se esta pensando en trminos de integracin simple o aditiva (ya sea tomar lo comn o tomar lo mejor de cada una), entonces aparecen serios problemas: Para integrar hay que tener "que integrar", lo que quiere decir que tendran que subsistir las escuelas o alguna variante de modelo parcial no integrativo, lo que contradice el desarrollo de los ltimos aos. Junto a esto, evaluar que es "lo mejor" en psicoterapia es algo de suma dificultad como atestigua, por ejemplo, la discusin acerca de la efectividad diferencial de los modelos teraputicos. Hablar de integracin supone hablar de un"lugar" desde el que se integra, y en este sentido estaramos en la idea de Cousin de la preexistencia de ese lugar. Es decir tendramos que aceptar que hay un modelo (por tanto una escuela, una forma de pensar, etc.) que es la correcta y a la que se puede llegar desgajndola de lo comn esencial de los otros modelos. Una integracin seria, de profundo carcter cientfico, supondra un conocimiento y una experiencia profesional sistemtica de cada uno de los modelos existentes, lo cual es desde ya imposible. En el caso particular de su comprensin como reunin de tesis conciliables que se toman de diferentes sistemas tericos dejando fuera del modelo resultante todo lo que no es conciliable, entonces se corre el riesgo de dejar fuera justamente aquellas especificidades de un modelo terico que dan cuenta de lo que otros modelos no pueden. Planteado en trminos de "mtodo sistemtico", tambin el eclecticismo carga con serias dificultades. La ms elemental: Cmo se puede ser "sistemtico en situacin"?, en otras palabras, puede una seleccin contingente ser sistemtica?. Definitivamente el eclecticismo no parece ser una va muy prometedora. Como sustituto menos comprometido del trmino eclecticismo se observa en el discurso psicolgico la recurrencia en la utilizacin del trmino "integracin". Particularmente en algunos medios lingusticos, como es el caso de nuestro pas, la palabra eclecticismo va acompaada de una connotacin negativa, mientras que la palabra integracin sugiere una asociacin emocional positiva. Sin embargo, el cambio de trmino per se no supone la solucin de los problemas a l asociados. Incluso porque eclecticismo e integracin no son trminos excluyentes: la integracin se puede lograr de un modo eclctico, aunque luego se diga que "no es una verdadera integracin". -Estableces alguna diferencia entre el abordaje que consideras eclctico y el que llamaste integrativo? -En alguna medida si, aunque tienen mucho en comn. -Cmo es eso?

-Se parecen en ese tomar de los diferentes modelos tericos originarios. Sin embargo el enfoque integrativo supone no solo poner cosas unas al lado de las otras, sino darles algn orden, alguna unidad, dotar a esa seleccin de una lgica interna. -Cul es el status epistemolgico de esa construccin?, es acaso una nueva teora?, quizs un nuevo modelo de intervencin pero que se inscribe dentro de alguno de los paradigmas conocidos?. -No puedo responderte a esa pregunta, es algo que no s. Como te dije antes, para mi el problema no es terico sino prctico. Yo tengo un paciente delante de mi que necesita ayuda y que tiene muy poco tiempo para recibirla. Mi reto es lograr lo ms posible en el menor tiempo posible. Es difcil hacer una valoracin de la llamada "opcin integrativa", al menos en nuestro mbito profesional, toda vez que es algo que sobre todo "se dice", pero que no se clarifica cmo "se hace". Integracin en ocasiones es aceptar el hecho elemental de que ms de cien aos de Psicologa, decenas de hombres de talento e inteligencia envidiable que dedicaron y dedican todas sus energas al estudio de la mente humana, no pueden ser reducidos a un "estn equivocados","les falta un mtodo verdaderamente cientfico","estn encerrados en la celda de ideologas burguesas que les cierran el camino a la verdad". Cosas de este tipo, adems de inadmisibles cientficamente, son obsoletas y componen un pasado del que no hay que avergonzarse pero si hay que superar definitivamente. Parece entonces que la integracin es decir- "ellos tienen parte de razn y hay que reconocer lo que descubrieron y buscarle un lugar en nuestro sistema terico". En nuestro medio, dentro y fuera del campo de la psicoterapia, el intento de integracin trae aparejado un "pseudo descubrimiento autotitulado novedoso y original" que no es otra cosa que cambiarle el nombre a lo que en otros contextos tericos goza de un status de conocimiento establecido. Se produce como una suerte de "plagio" sin malas intenciones que cae dentro de la tendencia a "integrar" y que produce hasta teoras y mtodos nacionales. En otra vertiente menos narcicsta, se forman verdaderos mosaicos inconexos en los que conviven la transferencia sexualizada freudiana con el entrenamiento autgeno de Shultz, el inconsciente lingstico de Lacn con la regulacin consciente y volitiva de Rubinstein, la teora leonteviana de la actividad con los estilos de afrontamiento. Sin duda alguna, estos son momentos, etapas que hay que pasar, pero no pueden ser superadas si no son develadas y si no se construyen alternativas distintas. No se trata de decir "no" a la integracin, sino negarse a una forma de integracin que esconde la posibilidad de una elaboracin productiva, eficiente y sobre todo realmente distinta. Quizs valga la pena comenzar por la propia nocin de integracin. Integracin es la accin de integrar. Integrar es el dar integridad a una cosa, es tambin hacer entrar, componer, formar. Si algo ha sido integrado entonces quiere decir que ha entrado en alguna otra cosa, o que se ha conformado algo ntegro (entero, completo).

Integracin es el proceso de coordinacin y unificacin de elementos aislados en una totalidad. Esto en principio, como antes seal, puede ser: Que los elementos separados se unan o entren en un grupo ya unido, y por ende este queda inmodificado aunque s en alguna medida cambiado. Este cambio nunca afecta lo esencial. Aqu hablamos de "integracin por asimilacin". Que los elementos separados se unan conformando una totalidad nueva, no existente anteriormente. En este caso la integracin supone una construccin, una "integracin constructiva". Pensmoslo ahora en el mbito de inters de nuestra discusin. Un abordaje teraputico integrativo sera aqul que: O bien logra que procedimientos, mtodos, conceptos, hiptesis, etc. procedentes de algn modelo ms o menos conocido,o tambin elementos "nuevos", formen parte de otro modelo ya existente, o bien logra una unificacin tal de elementos procedentes de sistemas ya existentes o elementos "nuevos" ,que el producto de esta unificacin es de hecho otro modelo distinto. Lo que resulta indiscutible de todo esto es que la integracin supone o la asimilacin, o la construccin. Esto quiere decir que integrar en psicoterapia no es como se piensa, o ms bien como se hace, en muchas ocasiones: experimentar una intervencin teraputica en un momento dado a ver que sucede, utilizar un instrumento propio de un cierto modelo terico dentro de un proceso de intervencin tenga o no que ver, reinterpretar opinticamente el sentido de un procedimiento y aplicarlo con modificaciones por conveniencia y no por criterios cientficos, hablar un discurso "babeliano" que ni el ms docto polglota puede descifrar. La integracin como construccin de un modelo o como asimilacin de contenidos es analizable solamente partiendo de la consideracin de los diferentes niveles, o si se quiere de los diferentes espacios lgicos de la Psicologa como ciencia y profesin. La Psicoterapia no es una excepcin. Cuales son estos espacios lgicos o niveles constructivos?. Sin pretender una respuesta nica, podemos diferenciar cuatro espacios lgicos fundamentales: El espacio epistemolgico. Aqu la integracin supone la unificacin de los principios, de las hiptesis generales sobre las que se sustentan los modelos tericos o la prescripcin de nuevas hiptesis. La historia de la Psicologa tiene una extensa lista de evidencias de que es aqu donde ya no la integracin, sino apenas el ms mnimo acuerdo o reconocimiento de comunidades, ha sido prcticamente imposible. Quizs porque es en este nivel donde con ms fuerza establecen sus marcas los componentes filosficos, ideolgicos, cosmovisivos en sentido general. En el caso de la Psicoterapia es en este nivel donde se ubican aspectos tales como la cosmovisin del terapeuta, su

visin de lo humano, de la vida, sus hiptesis acerca de que es la mente y su significado existencial, sus creencias ideolgicas, incluso sus peculiaridades de idiosincracia, cultura, etc. El imperativo constructivo de este nivel es LO ESENCIAL. El espacio axiolgico normativo. Lo axiolgico abarca todo el campo constructivo de un paradigma. En su acepcin ms general se trata de los presupuestos ticos, valorativos, que delimitan lo aceptable y lo inaceptable, lo justo y lo injusto, lo admisible y lo inadmisible, y por supuesto todas sus transiciones, como patrones comportamentales del cientfico, del profesional, del psicoterapeuta como ser humano. Sin embargo, aqu lo referimos como constructo lgico particular para un paradigma. Si el referente ms generalizado y comn para la psicoterapia en los ltimos aos es una tica humanista, que supone patrones de conducta en la relacin paciente-terapeuta, en el manejo de las influencias del terapeuta sobre su paciente, en el respeto a la integridad fsica y moral del paciente por encima de cualquier presuposicin terica o de cualquier otro tipo, en el respeto a la confidencia de la informacin recibida del paciente, el derecho a la libre expresin,etc., no es menos ciertos que cada modelo terico construye sobre esta axiologa general una axiologa normativa particular, con un sentido ms heurstico. Aqu el imperativo constructivo es LO DEBIDO. El espacio terico-conceptual. En este nivel se trata de la construccin de teoras y nociones tericas, que son construcciones lgicas ms circunstanciales que las del nivel antes mencionado y en este sentido ms susceptibles de cambio, interpenetracin, ms flexibles incluso al interno de diferentes contextos epistemolgicos. Se incluyen tambin los componentes metodolgicos que establecen pautas de garanta al carcter cientfico del conocimiento en funcin precisamente de los modelos de ciencia dentro de los que se inserta. Una mirada a las teoras psicolgicas nos hace evidente que desde un mismo espacio epistmico se construyen distintos espacios terico-conceptuales. Esto tiene un valor especial en la comprensin de la relacin entre los diferentes niveles, lo que analizaremos ms adelante, pero adems confirma la posibilidad de producciones complementarias y por tanto integrables en construcciones distintas a aquellas en las que fueron instituidas o descubiertas. Aqu ubicaramos el paradigma terico especifico que resulta ser el referente central del terapeuta, su adhesin a un cierto modelo tericoconceptual que lo hace pensar en trminos de ciertos conceptos e hiptesis explicativas particulares, su teora de la cura, su concepto de bienestar,etc. En este nivel el imperativo constructivo es LO ASUMIDO. El espacio pragmtico. Es este el nivel que concierne a la actuacin, al xito de la intervencin comportamental. En este espacio ubicamos tanto las operaciones que se realizan, los procedimientos con los que dichas operaciones se realizan, las habilidades o imperativos tcnicos de dichas operaciones, as como "la creencia pragmtica" (Kant). Interesante destacar desde esta representacin kantiana, que el espacio pragmtico contiene una "teorizacin", un conjunto de representaciones terico-conceptuales que articulan in situ las operaciones que se realizan. Estas pueden ser, polarizando para sintetizar: coherentes, sistemticas, estructuradas, y reflexivas, o en el polo opuesto, inconexas, referenciales, contingentes e intuitivas. El espacio pragmtico no es entonces tan solo un nivel emprico, sino tambin emprico-representacional. El imperativo evidente de este nivel es LO TIL.

Qu relacin existe entre estos espacios?. Esta es una cuestin fundamental para poder definir cmo vamos a responder a las preguntas que nos hemos formulado en el mbito especfico de la Psicoterapia. El perfeccionismo lgico imperante en los modelos epistemolgicos tradicionales, supone que la relacin entre estos niveles es de inclusin total, es decir, de los presupuestos cosmovisivos se derivan teoras y conceptos que suponen pautas axiolgicas de comportamiento. Entonces se construyen los sistemas operativos o funcionales acordes a dichas elaboraciones. Cualquier espacio de no congruencia es tomado como deficiencia constructiva del modelo. La estructuracin es desde los niveles tericos a los empricos. El lugar de la verdad es la teora, lugar desde el cual se construye el modus operandis. Intentemos una representacin grfica de este modo de concebir la relacin entre los espacios constructivos. (Grfico 1) ESPACIO ESPACIO ESPACIO ESPACIO

EPISTEMOLGICO TERICO- AXIOLGICO PRAGMTICO CONCEPTUAL NORMATIVO Desde esta perspectiva queda claro que la integracin constructiva resulta prcticamente imposible. En el mejor de los casos se hace posible una asimilacin, es decir un hacer entrar al sistema de un modo reconceptualizado hallazgos y procedimientos de otros modelos. Las grandes Escuelas en Psicologa serviran de ejemplo concreto de este modo de elaboracin paradigmtica. Por solo sealar uno, pensemos en el Psicoanlisis freudiano que se conforma como sistema cerrado y de "derivacin unidireccional" dentro del cual la lgica ms estricta supone una conformidad inequvoca (aunque a decir verdad, solo interpretativa) desde los presupuestos tericos hasta las operacionalizaciones. Nada de la Psicologa necesita el Psicoanlisis, nada del Psicoanlisis puede asumirse sin ser psicoanalista. Sin embargo, la relacin no es tan lineal como se supone. Por una parte, de un mismo espacio epistemolgico se derivan propuestas tericoconceptuales distintas, axiologas normativas diferentes aunque cercanas, y del mismo modo aparecen propuestas instrumentales, abordajes, elaboraciones empricas distintas. Evidencias de esto se encuentran copiosamente en todo el devenir de la Psicologa. (Grfico 2). ESPACIO ESPACIOS ESPACIOS ESPACIOS

EPISTEMOLGICO TERICO- AXIOLGICOS PRAGMTICOS CONCEPTUALES NORMATIVOS

Esto significa que todos los espacios tienen un cierto nivel de independencia entre si. Es probablemente esta relativa independencia la que invita a un abordaje eclctico, especialmente al nivel de las operaciones, o lo que hemos denominado el espacio pragmtico. Pero esto es apenas lo que ocurre al interno de un Modelo Paradigmtico. Pensemos ahora que ese modelo paradigmtico, llammosle X, por una parte existe en un contexto real que constantemente aporta nuevos hallazgos, prcticas intuitivas de valor utilitario, etc. que cuestionan y ponen "en crisis" sus representaciones tericas. Ese contexto lo comparte adems con otros paradigmas, Y, Z,... que tambin explicitan sus teoras y sus prcticas que de ser cuando menos efectivas o de llamar la atencin sobre sucesos no representados en X suponen la necesidad de una apertura de alguno (o algunos) de sus espacios lgicos para "dejar entrar aquel hallazgo". El espacio particularmente flexible a esta modificacin es el espacio pragmtico. Algunas razones pueden hacernos entender el por qu. 1. El pragmtico, es el espacio ms "distante" del ncleo epistemolgico constructivo de todo paradigma, por lo tanto es donde se supone una mayor variabilidad y en este sentido mayor capacidad de asimilacin de elementos de otros contextos paradigmticos de su mismo tipo. La pragmtica de X es ms vulnerable a la mutua influencia con la pragmtica de Y, que las hiptesis epistemolgicas diferenciales que dan sustento a ambos paradigmas. 2. La representacin cosmovisiva, ideolgica, es menos rgida (menos delineada, menos comprometida) en el espacio pragmtico. El pragmtico es un espacio ms comprometido con "el hecho" que con su interpretacin. 3. El espacio pragmtico es el ms cuestionado por la realidad entendida como contexto concreto y variable en el que existen las prcticas cientficas y profesionales, como destinatario-consumidor de estas prcticas, y como demandante de respuestas no solo a largo y mediano plazo, sino tambin a corto plazo (las premuras). El hecho resultante es que, en trminos estrictamente comprensivos, el espacio pragmtico es ms "voluminoso" que el resto de los espacios. Dicho de otro modo , no todo lo que sucede en la pragmtica tiene un lugar de conceptualizacin y de teorizacin en los niveles correspondientes a lo esencial, o lo asumido, ni tampoco en el lugar de los axiomas normativos. Lo epistemolgico, lo terico-conceptual dan cuenta de una buena parte de los sucesos de la pragmtica (tanto cuanto ms adecuada sea), pero no dan ni pueden dar cuenta de todos. Ellos se corresponden con la lgica interna de su nivel, entindase con su propia lgica, pero no "hablan" el discurso de la pragmtica, por lo que no pueden expresar en su metalenguaje lo que all sucede. Si servirnos una vez ms del psicoanlisis, pensemos en las relaciones que se verifican entre aquello que se reconoce como "la dinmica" del psicoanlisis y su "dramtica":

Intentar resumir las ideas presentadas aqu con respecto a la integracin: El asunto de la integracin en Psicoterapia no puede reducirse a una nueva forma de "eclecticismo disfrazado" tras palabras que no se clarifican en hechos distintos a los que otros modelos eclcticos suponen. La alternativa de la integracin es plausible, pero supone diferenciar con claridad las posibilidades asociadas a cada nivel o espacio lgicoconstructivo. En los niveles epistemolgico esencial y terico-conceptual la integracin no es otra cosa que la construccin de un nuevo modelo o paradigma que se construye tambin asimilando la experiencia de otros modelos. En este sentido esta no puede ser una tarea contingencial-situacional. Su perspectiva temporal es a mediano o largo plazo. Sin embargo al nivel de la prcticas, en el espacio de la pragmtica existen posibilidades variadas que pueden ser explotadas sin riesgo de modificaciones esenciales a los modelos tericos. Supone si un cambio de actitud del profesional: pasar de un estilo de predominio de lo terico-conceptual a lo terico-praxolgico. No podemos perder de vista que estoy hablando de exigencias y posibilidades en el mbito de la Psicoterapia. Lo dicho hasta aqu no necesariamente soportara una extensin a todo el campo de la Psicologa. Pero adems estoy intentando avanzar en la direccin de producir una disminucin de los tiempos en psicoterapia, una disminucin que viene demandada desde la realidad en sus diferentes facetas de relacin con las prcticas profesionales, incluidas las psicolgicas. ALGUNAS CORDURAS. (Solo lo que se hace con tiempo perdura en el tiempo) Me aventuro ahora a lo que siempre me resulta ms complicado, "la cordura". Qu es esto de la cordura?. Primariamente es la negativa a que las premuras se impongan y definan el rumbo de los acontecimientos de manera desproporcionada (como usualmente sucede cuando se acta reactivamente, sin premeditacin y sustento). En segundo lugar es el llamado a una reflexin que abarque los niveles terico conceptuales y epistemolgicos, pero tambin los prcticos aplicados. Dnde establecer esas corduras?. Considero que en cuatro mbitos fundamentalmente: Los sustentos epistemolgicos de los esquemas de trabajo. El carcter alternativo de dichos esquemas. La identidad del terapeuta. La definicin de los encuadres. La elaboracin de instrumentos (operaciones, tcnicas,etc.) que aumenten el impacto teraputico. Con respecto a lo primero, los sustentos epistemolgicos de los esquemas de trabajo, la Psicologa, desde hace ya mucho tiempo, y en general la reflexin epistemolgica contempornea, se mueve hacia una comprensin ms flexible que rompa en lo fundamental con el modelo empirista positivista de ciencia dentro de los cuales las

prcticas profesionales se sentan muy restringidas. Las restricciones absurdas y excesivas son tambin parte de las limitaciones que se cuestionan en las ciencias modernas, por lo que la epistemologa predominantemente moderna es tambin severamente criticada. . No es casual que en esta bsqueda de alternativas aparezca como posibilidad para algunos el hipercriticismo metodolgico que el posmodernismo trae consigo: no al predominio de la razn, no a la existencia de la verdad, no a la existencia del sujeto. Como dice Aronowitz el "rechazo de la razn como un fundamento para los asuntos humanos" (Aronowitz S. 1988 p. 50). Una propuesta de opcin est en el llamado "anarquismo epistemolgico" que supone un intento de enfrentar el proceso de deterioro o erosin que vienen sufriendo las reglamentaciones metodolgicas tradicionales. Se postula que las reglas son intiles y castrantes. En su base est la "moderna" crtica a la razn y una defensa de la renuncia a la razn sin la que, al decir de Feyerabend, no hay posibilidad de progreso. Se postula entonces el anarquismo no solo posible, sino necesario. Pero "la sin razn" no puede ser alternativa metodolgica real para las dificultades asociadas a ciertos modos de entender la razn y no a la razn misma. Desde otra perspectiva se esboza una epistemologa desde una "teora pragmtica consensual de la verdad", tal es el caso de Habermas. (Habermas J. 1982) (. Se trata de la bsqueda de unidades pragmticas compartidas de modo comunicacional. En el caso particular de la Psicologa el modernismo en la ciencia dej una encrucijada metodolgica, entre la verdad y la no verdad, entre el sujeto y su determinaciones, entre la razn y el poder. El problema metodolgico no tiene mayor clarificacin en el posmodernismo. A pesar de que las revueltas metodolgicas de Freud primero y Lacan despus, antecesores de un cierto pensamiento posmoderno en la Psicologa, representaron una posibilidad de avance considerable desde el punto de vista crtico, como modelo alternativo, paradigmtico, se incrustan en la muralla de la anticiencia. Las propuestas neoconfiguracionistas, constructivistas, etc. siguen tras las huellas de un sujeto todopoderoso configurador de la realidad, all donde para los otros la nica verdad es la verdad del sujeto, y el propio sujeto es un "no es". Pero todo esto requiere de un anlisis especial que escapa a las pretensiones de este trabajo. Mi bsqueda de una respuesta, o para ser ms exacto, la bsqueda de respuestas al cmo facilitar esa construccin de modelos de intervencin breve, comienza, a mi juicio, por superar las epistemologas divergentes tpicas de la historia de la Psicologa y pasar a modelos epistemolgicos convergentes o de integracin. Esta epistemologa convergente ha de encontrar tambin su por qu y su cmo. Ms exactamente, en nuestra comprensin del asunto la propuesta conceptual define la praxologa, el nivel praxolgico, como el espacio ms adecuado para dicha convergencia. En cuanto al carcter alternativo de los modelos de trabajo, es algo que se desprende de lo anterior. Una epistemologa divergente es el sustento de una prctica que "disuelve" la individualidad del paciente para convertirla en una categora diagnstica. La funcin de seleccin que el terapeuta ejecuta sobre el paciente (es analizable - no es analizables; es neurtico - no es neurtico; va para la breve - va para la profunda) es, usualmente, perversa. Su perversidad reside no solo en la "taxonomizacin" (funcin de

etiqueta), sino sobre todo en que an siendo aceptado el paciente es inevitablemente sometido al "mtodo del terapeuta". La lgica casi aritmtica de lo que digo es poco cuestionable. Si el terapeuta evala segn un criterio definido por su instituyente terico, y este instituyente es cuando menos unipolar y restringido (en el sentido que por ser nico, es el modo nico de pensar el problema), entonces no hay espacio alternativo para la peculiaridad del paciente. La unidad de la Psicoterapia reside en el mtodo, su diversidad en el paciente, y el mtodo es impuesto al paciente por el terapeuta. Es posible, en respuesta a esto, reconocer el derecho del paciente a "ser informado de que existen tcnicas y metodologas de trabajo distintas de aquellas con las que trabaja el orientador" (Peyru G., Brusca J. 1992. pg.7), y aparecera la sugestiva imagen de que el paciente es libre de elegir que mtodo quiere que se le aplique, lo cul no por sugestivo deja de ser absurdo (me refiero a la idea que se desprende y no al derecho). Esto sera "populismo psicoteraputico" y no "democracia psicoteraputica alternativa o participativa" , como suele decirse ahora. La decisin no puede estar en las manos del paciente, ni del terapeuta. La decisin es de la relacin, de ambos. Ni el paciente impone, ni impone el terapeuta. Siendo as, entonces no hay otra salida para el especialista que un planteo alternativo. Estoy hablando no de "ilusin de alternativas" (Watzlawick P, Weakland J.H., Fisch R. 1976.) sino de: Algo que se puede. No es alternativa aquello que no est en la zona actual o prxima del sujeto. Algo que coexiste en relacin a otras posibilidades, entindase en relacin a otras alternativas. Algo que no responde a la lgica binaria, sino a la lgica de la multiplicidad. Algo que no es inevitable, sino probable. La solucin pretende ser la respuesta a la pregunta del demandante, la alternativa puede incluso ser no hay que dar respuesta, puede ni tener que ver directamente, a los ojos del demandante, con la respuesta. La alternativa es siempre para hacer, para intentar, para probar. La respuesta es siempre para concluir. (Calvio M. 1996). Algo que no es inmutable, algo que puede ser modificado en dependencia del propio curso de los acontecimientos. Lo que es alternativo es porque tiene la capacidad de alternancia. Lo alternativo se asocia a lo probable y por lo tanto se sustenta en la creacin constante, en el proceso concreto y real de encuentro con las evidencias y las contradicciones. La identidad del terapeuta juega en esto un papel central. No creo que sea este un asunto lo suficientemente atendido en la literatura especializada y mucho menos que sea objeto de preocupacin del especialista inmerso da a da en la prctica psicoteraputica. El modo en que el terapeuta se percibe a s mismo, se reconoce como parte de un gremio o grupo profesional que se caracteriza, ms all de la tenencia de un ttulo y

haber realizado ciertos estudios, por un conjunto de prcticas que tienen un sentido particular no solo para el gremio en cuestin, sino sobre todo para el contexto en el que ese gremio existe, es decir para los otros (los usuarios, los consumidores de esa prxis profesional, el mbito especfico en que existen), cataliza cuando menos la posibilidad (actual y potencial) de la realizacin de ciertos modos y no otros de dichas prcticas. Una buena parte de la identidad profesional se define por la funcin especfica o diferencial, y esta una vez constituida como modelo de representacin, como representacin profesional, define los lmites de permisibilidad y potencia de las prcticas. Es claro que no estoy hablando de Cdigos Profesionales, sino de algo de naturaleza mucho ms intrnseca. Cul es nuestra funcin especfica, diferencial, como psicoterapeutas?, Qu hago que no pueden hacer otras personas (profesionales)?, Qu se espera de nosotros?, y entonces asociadas a estas preguntas inmediatamente surgen otras Qu quiere decir curar?, Qu quiere decir ayudar?, por solo sealar algunas. El asunto es que en dependencia de las respuestas que demos a estas preguntas, y lgicamente a otras muy cercanas, estaremos en condiciones de definir los lmites reales de nuestra funcin. Las intervenciones breves requirieron (y an requieren) no solo de otro modelo profesional de la psicoterapia, sino tambin y sobre todo de otra identidad de terapeuta. Explicitando el vnculo con lo dicho anteriormente, se trata de que un modelo epistemolgico convergente, que asume un carcter de construccin alternativa no solo ante la diversidad de las propuestas metodolgicas, sino tambin de los recursos instrumentales, supone un terapeuta centrado en una relacin de ayuda y no en la cura, lo que supone no el carcter definitivo (y definitorio) de la intervencin profesional, sino sobre todo su ajuste a las condiciones que lo determinan en aras de potenciar el mayor efecto probable. Una lectura comprensiva de lo que hemos enunciado nos lleva ineluctablemente a una nocin estructurante primaria: el encuadre. Epistemologa, teora, metodologa e identidad son los ejes centrales, aunque lgicamente no los nicos, sobre los que se conforma el encuadre. Por razones obvias de enfoque nos adentremos con un poco ms de detalle en este aspecto. En los ltimos aos hemos asistido a una enfermedad tecnocrtica que nacida dentro de las ciencias tcnicas, las ciencias cibernticas, los paradigmas computacionales, se ha extendido a las ciencias sociales y humanas, incluida la Psciologa. Le llamara "la metfora del instrumento". Su expresin posmoderna se expresa, como dice Jamerson, en una cierta desconsideracin de los problemas de la verdad, la certidumbre. La verdad ya no existe, pero el error si. (Machn H. 1991). Pero si la verdad no existe y el error si, hay que preguntarse qu es lo que produce o no error?. La respuesta es clara: la tcnica. De modo que se produce una mistificacin alucinante del valor de la tcnica. El fetiche de la tcnica impide ver con claridad que la tcnica es solo por el encuadre, y que toda intervencin profesional psicoteraputica, y lgicamente las breves no son una excepcin, son solo en relacin al encuadre. Hablo sobre todo del encuadre entendido como una "representacin sistmica" que de continente a los contenidos. En nuestro modelo de trabajo (Calvio M.1996) la idea del encuadre esta contenida y precisada en el concepto de situacin.

Pichn Rivire subrayaba la idea de que el individuo deba ser pensado siempre como "hombre en situacin". Creo que es una de las ideas que descansa en la base de toda su teora del vnculo. La situacin es sobre todo el contexto en que se realiza y adquiere un sentido particular la relacin entre profesional y sujeto. La relacin entre terapeuta y paciente se da en un espacio determinado: la situacin que es un espacio fsico, temporal y simblico (porque est sometido a los procesos que se dan en la relacin).Podemos definirla como la representacin que se hacen terapeuta y paciente de la relacin. No es solo el setting, es tambin todo el sustento o soporte ideo-concreto de la relacin. En la situacin entonces intervienen los elementos concretos presentes en la relacin y tambin las representaciones que los participantes tienen de su contexto real de existencia, sus peculiaridades idiosincrsicas, en su vnculo con la relacin. La situacin es doblemente creada. Por una parte ella es creada por el terapeuta que establece los ejes primarios de la relacin con lo que facilita que la tarea se realice. Por otra, es tambin creada por el cliente que "hace una lectura" de lo que hace y rodea al terapeuta y a s mismo generando su propio cdigo de lectura. En este sentido para el terapeuta la situacin es un recurso tcnico primario y no una mera sucesin de formalidades o convenciones ritualistas, que se llena de operaciones con instrumentos. La situacin esta compuesta por Dimensin Estructural (geografa fsica organizativa): Se trata de lo que en otras denominaciones significa a los elementos formales, sin embargo el nombre de formal puede esconder el sentido mismo de estos elementos que no tienen que ver solamente con ciertas normas elementales de necesaria observacin por requerimientos culturales, educativos, etc. sino que son esencialmente recursos que se movilizan para garantizar las condiciones mnimas imprescindibles que permiten el decursar de la relacin. Cada uno de los elementos de la situacin tienen un peso y una argumentacin diferencial en los diferentes sistemas de intervencin teraputica conocidos. De lo que no hay dudas es que para todos se convierte en un denominador comn el velar por ellos y sobre todo ENTENDER qu es LA SITUACIN en la que se esta. La idea es la elaboracin del escenario de la relacin psicoteraputica, que no es un proceso de administracin fsica de recursos, sino de administracin simblica. La Dimensin Procesual (geografa procesual). La psicoterapia es un proceso, es un devenir de sucesos interconectados que tienen que ver con los procesos que se dan al interno de la situacin e incluso por fuera de ella. La Situacin existe como los contextos concretos, discretos y continuos de su forma real de existencia: La sesin. Qu es un sesin?. En principio la respuesta podra parecer una "perogrullada": la sesin es el espacio de tiempo que dista entre el inicio y el fin del encuentro entre el orientador y el orientando y que se establece en su periodicidad y su duracin en el contrato. Pero esta es un definicin que atiende solo a la caracterstica temporal de la sesin. Es claro que sesin es algo ms que tiempo. Sesin es tambin, y sobre todo, lo que pasa en ese tiempo, es en este sentido el conjunto de sucesos de carcter

ideocomportamental que producen e intercambian psicoterapeuta y paciente como producto de su ajuste a la tarea. As mismo, el conjunto de sesiones forman una unidad: el proceso. La relacin entre una sesin y otra no es solo el efecto de la presencia de "las mismas personas", sino que existe una produccin simblica continua que "enlaza", por decirlo de algn modo, una sesin con otra y que no tiene que ver con una tarea mnmica voluntariamente propuesta, sino con el hecho de la capacidad productora de esa unidad que resulta tener la situacin y su exigencia de ajuste a la tarea. Cada sesin se relaciona con otra de mltiples modos en cuanto a la produccin de sucesos ideocomportamentales, pero hay una lnea continua que va desde el inicio, la primera sesin, hasta la ltima, el cierre. Esta es la impresin que se genera en los sistemas tradicionales de intervencin, donde la unidad bsica de la intervencin es el proceso y su modo de realizacin la sesin. Esto quiere decir que "lo que va a suceder" es algo que tiene que ver con la realizacin de todo el proceso. El concepto de efecto, sea este cual sea, est asociado al proceso, por eso la marcha de una u otra sesin, lo que suceda o no, es solo relativamente importante, quiero decir relativo al proceso total. Precisemos un poco ms ; hay una expectativa de comportamiento "natural" o "espontaneo" de las sesiones que tiende indefectiblemente a la consecucin del fin. Por eso el profesional (sobre todo en intervenciones teraputicas y analticas de largo alcance o de tiempo ilimitado) "deja que las cosas pasen, que tomen su curso natural". El asunto es que desde est perspectiva es claro que el modelo de "tiempo abierto" (no precisar en el contrato la cantidad de sesiones que se trabajarn) sera el ms indicado para efectivamente dejar que las cosas pasen , pero un modelo de tiempo limitado se vera especialmente obligado a otra comprensin de la relacin sesin-proceso, e inevitablemente tiene que replantearse el tema de "los efectos producidos y a producir". De entrada insisto en que la Unidad de trabajo fundamental es la sesin, y al hacer este nfasis en la sesin se llama la atencin sobre el logro de ciertos efectos en la sesin. Es justamente aqu donde introducimos el asunto del impacto teraputico. En principio se trata de que en este fragmento de la geografa procesual que es la sesin se produzcan dos tipos de efectos: uno que promueva la dinmica tradicionalmente favorecida que se empea en los logros del proceso como un todo (efectos intersesin o procesuales), y otro tipo de efectos que se logran en cada sesin (intrasesin). Tanto los primeros como los segundos se producen por la dinmica interna propia de la sesin y de la sucesin de sesiones, como de ciertas acciones especficas que realiza el orientador. En esencia se trata sobre todo de una concepcin y un manejo de la sesin cercanos a lo que algunos identifican con el concepto de sesin nica, y que se ha desarrollado en varios esquemas derivados de paradigmas tericos dismiles.Dicho muy sucintamente: si cada sesin es pensada tambin como nica entonces ella debe tener una estructura interna que se asemeja a la estructura del proceso en su conjunto. Dimensin Idiosincrsica (geografa representacional):

Junto a los aspectos (mal)- denominados formales es imprescindible entender la situacin como espacio de "reflejos", como lugar de actuacin y depositacin de las peculiaridades subjetivas de las personas que entran en relacin. No es posible pensar que el modo en que una relacin entre dos seres humanos se va a realizar puede ser independizada de quines son esas personas (de dnde son, cmo son, etc.), aunque sea esta una relacin profesional de ayuda. La geografa representacional de la situacin entra entonces por "dos puertas": el terapeuta y el paciente. La dimensin idiosincrsica derivada del terapeuta. Tendramos que recurrir aqu a todo el extenso campo de ideas, experiencias, conceptualizaciones, etc. que se ha producido dentro del mundo del psicoanlisis en torno al concepto de "contratransferencia". En el caso de la "contratransferencia" en el sentido psicoanaltico se trata sobre todo de las reacciones inconscientes que tiene el analista ante el comportamiento transferencial del analizando (Laplanche J., Pontalis J.B. 1967). Pero tambin de "probables distorsiones" de la percepcin asociadas a necesidades, deseos y fantasas (Deveraux G 1991). Se trata en su sentido ms general de que el terapeuta no es ajeno como persona a la situacin. Una relacin con un paciente le resulta ms fcil que otra, con cierto tipo de problema le resulta difcil trabajar. Son cosas que todo el que ha trabajado en la prctica clnica (y por cierto no solo en ella, tambin en la prestacin de otros servicios, en las tareas de formacin, etc.) ha sentido. Todas ellas pueden ser acotadas en lo que sera "la depositacin que hace el orientador de su historia personal en la relacin". La dimensin idiosincrsica derivada del paciente. Es esta una cuestin central y que la "rutina" con la que se aborda en muchas ocasiones la prctica de la psicoterapia breve no favorece la consideracin de su importancia y su puesta en prctica. La persona con quien vamos a entrar en una relacin de trabajo es una persona con una historia personal, con un conjunto de peculiaridades psicolgicas configuradas de un modo peculiar, es miembro (depositario, contenedor, actor) de una cultura, de un grupo social y nacional (econmico, tnico, racial, etc.), es alguien con necesidades que se registran en sus modos comportamentales de realizacin, con hbitos, costumbres, con una filosofa y un proyecto de vida, y el "ve" su vida y las situaciones de su vida - las siente, las construye, las percibe, etc. - desde todo eso que denominamos su YO (su mundo interno, su individualidad, su propium). El es lo que han hecho de l los otros y lo que l ha hecho con lo que otros han hecho de l. Y todo esto no solo llega a "la situacin", sino que adems participa en su configuracin. Al terapeuta al entrar en la relacin necesita encontrar respuestas lo ms claras posible, y que se irn haciendo ms completas durante el proceso mismo de trabajo, a aquellas preguntas que le permiten entender quin es esa persona que esta delante de l y cmo esto influye en la situacin que los une. Advierto que no se trata de saber quien es esa persona en su casa, en el trabajo, etc. sino quin es esa persona en aquella situacin, cmo todo lo que ella es esta depositado en la situacin. Toda la historia de una persona se supedita en cada caso a la tarea de ser en una situacin concreta de vida, incluso la situacin de orientacin. Es cada situacin relativamente especfica en relacin a cualquier otra, y reconocer a un sujeto es siempre ubicarlo en una (alguna) situacin.

Pudiera intentar precisar algunos de los aspectos ms relevantes en la conformacin de la geografa representacional de la situacin desde el orientando: Representaciones acerca de la situacin en la que participa (qu es y que hace un terapeuta, por qu y cuando se acude a l, qu se hace en una consulta de psicologa, etc.) Argumentos relevantes a la "zona de conflicto" (problema sobre el que se estructura su motivo de consulta). Caractersticas personales (estilos de comportamiento, rasgos de personalidad, peculiaridades de funcionamiento, capacidades potenciales y en uso). Ubicacin sociocultural (desarrollo de sus conocimientos, gustos, grupos de referencia y pertenencia, etc.). Valores de implicacin y referencia (tnicos, religiosos, familiares, etc.) Significado existencial de la problemtica que trae como motivo de consulta. Experiencias anteriores (personales y familiares) de otras relaciones de ayuda profesional. Como seal antes vinculado al tema de la situacin, del encuadre, queda el ltimo aspecto sobre los que considero deben instituirse las corduras, el impacto teraputico. Esto es algo que a veces resulta difcil de asumir desde algunas visiones psicoteraputicas ingenuas o posmodernas. Una y otra vez el tema del impacto se confunde con el de la directividad o con el de la neutralidad ( dos caras de la misma moneda). Ser directivo sera, en sentido general, el asumir la relacin psicoteraputica como una relacin de poder, entendiendo por poder lo que Foucault M. signific como estructura total de actos aplicada a posibles actos. De modo que tiene que ver no solo con lo que se dice, sino con lo que no se dice, no solo con lo que se hace, sino tambin con lo que no se hace. La directividad es sobre todo una filosofa de la relacin que se acompaa con una actitud que trae consigo el establecimiento de una tica del poder en las relaciones interpersonales en tanto supone la limitacin de derechos, el irrespeto a la individualidad y la diferencia, la sancin como instrumento de coercin. Estas afirmaciones que hago pueden parecer extremas para el caso de la directividad como tcnica de intervencin circunstancial asociada al enfrentamiento de un problema, pero en realidad llama la atencin sobre todo a no confundir el hecho de que un terapeuta proponga ciertas recomendaciones a su cliente, que no se inmiscuyen en el campo de sus decisiones personales, que estn dentro de los acuerdos del contrato, y que no implican la cesacin bajo circunstancia de punicin de ningn valor o patrn normativo del otro. Rogers, figura paradigmtica de la no directividad deca no tener duda de que era selectivo al escuchar a sus paciente y, por lo tanto era directivo,y es

claro que con esto nos dice que esa no es la directividad de la cual sugera salir incluso por razones tcnicas. Hay que denunciar tambin lo que se esconde en ocasiones (consciente e inconscientemente, entindase como filosofa perversa o como ansiedad y temor,- dira Kesselman: "como escena temida") detrs de la "falsa no directividad". Se trata de la ausencia de compromiso y responsabilidad del profesional. Cuando entramos en una relacin psicoteraputica nos comprometemos, nos comprometemos con una persona, con su decisin e intento de hacer algo por su bienestar, por su salud, por su felicidad. Y esto es algo que da no solo sentido a nuestra existencia como profesionales, sino tambin a nuestra prctica. La clarificacin del trmino es quizs secundaria, lo ms importante es la clarificacin del conjunto de realidades que el trmino denota. Entonces la realidad es que nuestros compromisos y las condiciones en que ellos deben realizarse nos convocan a la idea de la eficiencia mxima posible, de la productividad de nuestra gestin psicoteraputica, nos convocan al aumento del impacto teraputico. Como sabemos nuestro trabajo puede y debe restringirse al material puesto en la situacin. Pero esto no es una mordaza para ciertas acciones del terapeuta sobre la situacin que tiendan a favorecer, por solo sealar algunos de los ms importantes : La concentracin de los esfuerzos y capacidades del paciente. El significado dinmico funcional concreto de la sesin. El aprovechamiento de los recursos medioambientales disponibles. La accin concentrada sobre el problema. La pluralidad instrumental asociada a la unidad del esquema referencial. La produccin del insight. Es esto en principio lo que busco en la nocin de impacto teraputico (Omer H. 1987). Sin aumentar la capacidad de impacto teraputico, las posibilidades y el significado prctico real de las intervenciones breves es sencillamente impensable. Los caminos de la cordura son mltiples y diversos. Personalmente elaboro mi cordura en un Esquema de trabajo, El Esquema Referencial de Alternativa Mltiple (Calvio M. 1996), que es el resultado de algunos aos de trabajo y que me permite una cierta coherencia y consecutividad con las cosas que he referido en este trabajo. Pero creo sobre todo en la elaboracin personal, en la capacidad creativa, la responsabilidad y el necesario arte del psicoterapeuta como ingredientes determinantes de nuestra praxis. Las vas no hacen al camino y mucho menos definen el destino del caminante. - Quisiera usted decirme qu camino debo tomar para irme de aqu? - Eso depende, en mucho, del lugar a donde quiera ir - respondi el Gato.

- No me preocupa mayormente el lugar - dijo Alicia. - En tal caso tampoco importa el camino - declar el Gato. - con tal de llegar a alguna parte - aadi Alicia, a modo de explicacin. - Oh! - dijo el Gato - : puede usted estar segura de llegar, con tal de que camine durante un tiempo bastante largo. La Alicia de Lewis Carroll que andaba por el pas de las maravillas, crea tener todo el tiempo del mundo a su disposicin. Nosotros no. Tampoco nuestros pacientes. No podemos andar durante un tiempo bastante largo a espera de que pase algo, de que lleguemos a algn lugar. Algunos pensarn que es demasiado pronto, pero nadie sabe cuan pronto puede ser demasiado tarde.