DEPRESIA LA PACIENTUL CU

DIABET ZAHARAT
 CUPRINS

CUPRINS …………………. 2

INTRODUCERE …………………. 3

STADIUL CUNOAȘTERII (partea teoretică)

I. DIABETUL ZAHARAT …………………. 6

I.1 Definiție …………………. 6

I.2 Date epidemiologice …………………. 6
I.3 Clasificarea diabetului zaharat …………………. 8
I.4 Etiopatogenia diabetului zaharat …………………. 9
I.5 Diagnosticul diabetului zaharat …………………. 18
I.6 Complicațiile diabetului zaharat …………………. 20
I.7 Tratamentul diabetului zaharat ............................ 21

II. ASOCIEREA DIABET ZAHARAT – ANXIETATE/DEPRESIE …………………. 24

III. SCALE DE DEPRESIE .……………….. 32

III.1 Scala de depresie HAMILTON ………………… 32
III.2 Scala MADRS ………………… 33
III.3 Scala H.A.R.D ………………… 39
III.4 Scala de depresie BECK …………………. 46

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ (partea practică)

I. Importanța temei …………………. 52

II. Obiectivele studiului …………………. 52
III. Material și metode de lucru …………………. 53
IV. Analiza statistică a datelor …………………. 55
V. Rezultate …………………. 58

DISCUȚII ………………….. 66
CONCLUZII …………………. 70

BIBLIOGRAFIE …………………. 72

2
 INTRODUCERE

Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică cronică determinată de un deficit

relativ sau absolut de insulină, care determină incapacitatea organismului de a utiliza
glucidele ca sursă de energie.
Boală metabolică dobândită sau cu determinism genetic, diabetul zaharat, se
manifestă prin valori crescute ale glicemiei şi prezenţa glicozuriei.
Este una dintre cele mai răspândite boli endocrine, determinând tulburări ale
întregului metabolism şi complicaţii sistemice grave.
Diabetul zaharat cunoaşte răspândire globală, datele actuale apreciind că 3%
din populaţia globului suferă de această boală, devenind o problemă de sănătate
publică cu repercursiuni grave asupra vieţii sociale.
Diabetul zaharat și hiperglicemia sunt cauze importante de morbiditate și
mortalitate la
nivel mondial. Conform Federației Internaționale de Diabet (IDF), ”Diabetul reprezintă
una
dintre urgențele majore ale sănătății secolului XXI în întreaga lume”.
În 2015 prevalența diabetului la nivel mondial era de una din 11 persoane adulte,
iar prevalența estimată a toleranței alterate la glucoză era de unul din 15 adulți. Se
aşteaptă ca aceste estimări să crească, mai ales în populația urbană. Acest creșteri vor
produce dificultăți atât medicale cât și economice, în condițiile în care deja 12% din
cheltuielile globale din sănătate sunt acordate diabetului. Ca predicție, în 2040 se
consideră că va exista o creștere cu 55% a prevalenței diabetului față de anul 2015.
Complicațiile apărute la nivel micro și macrovascular asociază o mortalitate
ridicată, a
cărei tendință a fost în continuă creștere în ultima decadă. IDF estimează mortalitatea
din 2015 la 5 milioane de persoane.

3
 Un studiu recent realizat asupra populației cu vârste cuprinse între 20 și 70 de
ani din România arată că diabetul este una din problemele majore de sănătate din
sistemul nostru medical, având o prevalență a diabetului de 11.6% și a prediabetului de
16.5%.
Diabetul zaharat de tip 2 reprezintă patologia cea mai fracventă, iar incidența sa
este în creștere datorită schimbărilor sociale și cultural precum îmbătrânirea populației,
dezvoltarea economică și creșterea gradului de urbanism, dietele nesănătoase și
activitatea fizică scăzută.
În țările dezvoltate 91% din pacienții diabetici au diabet zaharat de tip 2, în timp
ce diabetul zaharat de tip 1 reprezintă patologia cronică cea mai frecventă la copii. În
2015 numărul copiilor cu acestă afecțiune a depășit jumătate de milion, dar tendințele
sunt de creștere a prevalenței DZ tip 2 la copii și adolescenți.

4
STADIUL CUNOAȘTERII (partea teoretică)

5
 CAPITOLUL I. DIABETUL ZAHARAT

I.1 DEFINIŢIE

Diabetul zaharat (DZ) se defineşte ca un grup de perturbări ce asociază modificări

ale metabolismului glucidic, proteic şi lipidic cu o serie de complicaţii distincte oculare,
renale şi nervoase, având concomitent un risc cardiovascular crescut.

I.2 DATE EPIDEMIOLOGICE

Prevalenţă, incidenţă: în ultimii ani se vorbeşte despre creşterea epidemică a DZ,

în întreaga lume, în special prin creşterea DZ tip 2. În 2007 erau înregistraţi în lume 246
de milioane de pacienţi cu DZ şi sunt previziuni că în 2030 numărul acestora va depăşi
380 de milioane. La fiecare pacient diagnosticat, există cel puţin un alt pacient
nediagnosticat, de aceea se impune depistarea activă a DZ. Pe lângă aceste cazuri,
există aproximativ 300 de milioane de pacienţi diagnosticaţi cu prediabet, din care vor
dezvolta DZ 50% în următorii 10 ani. De remarcat că prevalenţa DZ creşte proporţional
cu prevalenţa obezităţii, iar peste 85% dintre pacienţii cu DZ prezintă obezitate, astfel
încât luptând cu obezitatea luptăm şi cu scăderea incidenţei şi prevalenţei DZ. În
România există la ora actuală aproximativ 1 milion de pacienţi cu DZ, din care peste
100.000 sunt insulinodependenţi [1, 2, 3]. 10% dintre pacienţii cu DZ au DZ tip 1, restul
de 90% au DZ tip 2. DZ tip 1 este caracteristic vârstelor tinere, dar poate să apară la
orice vârstă. Se estimează că numărul persoanelor cu DZ tip 1 sub 20 de ani este egal
cu acela al persoanelor cu DZ tip 1 peste 20 de ani. DZ tip 2, cunoscut ca o boală a
adultului, este în continuă creştere, cu câteva particularităţi în ultimii ani: în ţările
dezvoltate, cazurile noi sunt reprezentate în mare parte de persoanele peste 65 de ani;

6
în ţările în curs de dezvoltare, majoritatea cazurilor noi apar între 45-65 de ani; în toate
părţile lumii a crescut numărul cazurilor noi de DZ tip 2 la copii şi la adolescenţi,
crescând riscul complicaţiilor cronice la vârste tot mai mici. Prevalenţa DZ în lume este
de 3-5% din populaţie, existând mari diferenţe de la o ţară la alta, oscilând între 50-16%
(Insula Nauru - Papua Noua Guinee) şi 0,5% (Nigeria,Gambia) - după datele publicate
de IDF (International Diabetes Federation) – 2000. În anumite comunităţi etnice
restrânse DZ atinge ca excepţie 40-50% din populaţie, demonstrând importanţa
factorului genetic (40% aborigenii micronezieni, 50% indienii Pima) [4].

În România, prevalenţa DZ este de 5%, înscriindu-se printre ţările cu prevalenţă

scăzută a DZ. Prevalenţa DZ tip 1 este de 0,09%, cu mari diferenţe geografice,
atingând cele mai mari valori în nordul Europei, înregistrându-se în Finlanda 35,3 cazuri
noi de DZ la 100000 de locuitori, comparativ cu 0,6 cazuri la 100000 locuitori în Coreea
şi Mexic. În România incidenţa DZ tip I este de 3 cazuri la 100000/an. Diabetul zaharat
afectează 2-5% din femeile însărcinate.

Nefropatia diabetică apare la 20% din pacienţi după 15 ani de evoluţie a DZ, la
30% după 25 ani, la 34% după 40 de ani de evoluţie a DZ, caracterizând, în primul
rând, DZ tip 1 şi persoanele cu predispoziţie genetică.; Retinopatia diabetică. După 15 de
ani de evoluţie 90% din pacienţii cu DZ prezintă retinopatie “background”, iar după 40 de ani
55% prezintă retinopatie proliferativă; Neuropatia diabetică. După 25 de ani de evoluţie
60% din pacienţi prezintă neuropatie, mai frecventă în DZ tip 2; Complicaţiile
macrovasculare: Gangrena diabetică şi amputaţiile piciorului ating 7%o/an, fiind de
peste 60 de ori mai frecvenţă în DZ comparativ cu persoanele fără DZ; Cardiopatia
ischemică şi boala cerebro-vasculară sunt de peste 2 ori mai frecvente în DZ,
caracterizând, în primul rând, DZ tip 2. Aproximativ 80% din pacienţii cu DZ tip 2 mor
prin complicaţii cardio-vasculare.

Mortalitatea în D.Z.: este dificil de calculat. Durata medie de supravieţuire a

pacienţilor diabetici este cu 10 ani mai mică decât a nediabeticilor. Dacă înainte de
descoperirea insulinei majoritatea deceselor surveneau în comă diabetică ceto-
acidozică şi foarte puţine datorită complicaţiilor cronice, după 1921 au scăzut progresiv

7
decesele datorate complicaţiilor acute, paralel cu creşterea deceselor prin complicaţii
cronice. 80% din pacienţii cu DZ tip 2 mor datorită afecţiunilor cardio-vasculare.

I.3. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:

1. Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care
conduce de obicei la un deficit absolut de insulină).
2. Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreţiei de insulină
pe fondul rezistenţei la insulină).
3. Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu, anomaliile
genetice ale funcţiei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice în acţiunea insulinei,
afecţiunile pancreasului exocrine, afecţiuni endocrine sau diabetul indus medicamentos
sau cauzat de substanţe chimice).
4. Diabetul gestaţional.

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ):

Diabet zaharat tip 1 – autoimun
– idiopatic;
Diabet zaharat tip 2 – cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu deficit
secretor relativ de insulină;
– cu predominanţa deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenţă
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet gestaţional (cu debut sau diagnosti cat în cursul sarcinii).

Stadiile clinice evolutive:

1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propusă de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (1999) include stadiul normoglicemic ca primă etapă în evoluţia diabetului

8
zaharat la persoanele la care există evidenţe ale procesului patologic. Toleranţa
normală la glucoză este definită de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl și la 2 ore
după administrarea a 75 g glucoză < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglării glicemiei – alterarea toleranţei la glucoză și alterarea
glicemiei bazale – reprezintă un stadiu intermediar între toleranţa normală la glucoză și
diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl, dar < 126 mg/dl este
considerată alterarea glicemiei bazale, și o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl și la 2
ore după administrarea a 75 g glucoză între 140 mg/dl și 199 mg/dl definește alterarea
toleranţei la glucoză.
3. Diabetul zaharat. Pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat, din punct de
vedere clinic sunt clasificaţi în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vederea
supravieţuirii, cei care necesită insulinoterapie în vederea obţinerii unui control
metabolic și cei ce nu necesită insulinoterapie.

I.4. ETIOPATOGENIA DZ

I.4.1 Etiopatogenia DZ tip 1 este extrem de complexă, multifactorială,

necesitând interrelaţia predispoziţiei genetice cu fenomene autoimune şi factori de
mediu. Până la această oră nu s-a demonstrat nici un agent diabetogen care să
reprezinte un factor major unic de apariţie a DZ tip 1.

I.4.1.1 Factorul genetic

Argumente: asocierea DZ tip 1 cu unele afecţiuni sigur genetice, agregarea
familială, studiul gemenilor, evidenţierea asocierii DZ tip1 cu genele sistemului H.L.A.
Modul de transmitere genetică: este necunoscut, nici transmiterea dominantă,
nici cea recesiva neputând fi susţinută. S-a demonstrat o interacţiune strânsă între
factorii de mediu si bagajul genetic, dar şi natura poligenică a afecţiunii.
Riscul pentru DZ tip 1 este de 0,4 % în populaţia generală. Totuşi aproape 85%
dintre pacienţii diabetici nu au în momentul depistării bolii DZ tip 1 în antecedentele
familiale.

9
 I.4.1.2. Autoimunitate.
DZ tip 1 este considerat actual ca o afecţiune autoimună cu etiologie
multifactorială, caracterizată prin distrucţia progresivă a celulelor beta pancreatice (care
sintetizează insulina), ajungându-se în timp la deficit absolut de insulină endogenă.
Fenomenele imune s-au demonstrat însa la 90% din persoanele cu DZ tip 1, mulţi
specialişti considerând că numai forma de etiologie imună se încadrează în această
clasă. Totuşi 10% din pacienţii cu DZ tip 1 nu prezintă nici unul din markerii procesului
autoimun, dar prezintă deficit absolut de insulină (mai ales negrii din Africa), cu tabloul
clinic al DZ tip 1. Aceşti pacienţi se încadrează în DZ tip 1 idiopatic.

I.4.1.3. Factorii de mediu

Implicarea factorilor de mediu în apariţia DZ tip 1 a fost impusă de numeroase

studii epidemiologice. Există mari variaţii geografice ale prevalenţei DZ tip 1 , aceasta
fiind, de exemplu, de 18 ori mai mare in Finlanda decât in Japonia; existenţa unei
variaţii sezoniere a incidenţei DZ tip 1, aceasta fiind mai mare toamna şi iarna etc. Nu s-
a demonstrat însă un agent diabetogenic unic care ar putea induce cu siguranţă DZ tip
1. Iată câţiva factori de mediu implicaţi:
- virusurile- sunt cel mai frecvent incriminate, în special virusul rubeolei
congenitale, Coxackie B, virusul urlian, dar şi alte virusuri: Cytomegalovirus,
virusul Epstein-bar, virusul encefalomiocarditic, retrovirusuri. Ele ar acţiona ca
factor declanşator (trigger) al procesului autoimun sau ca factor citolitic direct
al celulei beta sau ca factor aditiv la acţiunea distructivă a altor agenţi. Alteori
ele induc expresia moleculelor HLA-DR pe suprafaţa celulei .
- Expunerea la substante toxice: vacor ,streptozotocină, rodenticide.
- Durata alăptării, consumul laptelui de vacă
- Consumul de cafea la vârste mici
- Stresul.

I.4.2 În DZ tip 2 se oscilează între predominanţa IR cu deficit relativ de insulină

până la predominanţa unui deficit în secreţia insulinei cu IR. Există multe cauze diferite
ale acestei forme de diabet, care reprezintă peste 90% din toţi pacienţii cu DZ, şi este
10
posibil ca pacienţii clasaţi actual în acest tip de DZ să scadă în viitor, prin identificarea
unor procese patogenice specifice şi a unor defecte genetice, care va permite o mai
bună diferenţiere şi o altă subclasificare a DZ. Atât IR cât şi insulinosecreţia sunt
programate genetic. Aceste programări sunt modificate de o mulţime de factori de
mediu, în special de o dietă hipercalorică şi de reducerea activităţii fizice.

Deşi reglarea fină a metabolismului glucozei este influenţată de mulţi factori,

majoritatea hormoni şi metaboliţi intermediari, totuşi patru factori influenţează prioritar
variaţiile glicemice:

 Abilitatea pancreasului de a secreta insulina, atât în fază acută (secreţia rapidă),

cât şi în faza susţinută (secreţia bazală);
 Abilitatea insulinei de a inhiba producţia hepatică de glucoză;
 Abilitatea glucozei de a pătrunde în ţesuturile insulinodependente (ţesut adipos,
muşchi);
 Abilitatea glucozei de a pătrunde în celule în absenţa insulinei (celula cerebrală,
renală, hematii).
În patogenia DZ tip 2 par să fie implicate cel puţin 2 defecte din acest sistem de
reglare. Cea mai precoce modificare detectabilă este IR. Celulele ß pancreatice
detectează IR şi răspund prin creşterea secreţiei de insulină. Progresiv creşte IR şi
nivelul insulinemiei. Când pancreasul îşi pierde abilitatea de a suplini IR, nivelul
insulinemiei începe să scadă şi apare DZ tip 2.

În acest stadiu celula beta este desensibilizată la stimularea de către glucoză, dar
răspunde încă la alte secretagoge de insulină. Mecanismul exact nu este cunoscut, dar
poate fi implicată descreşterea transportorilor de glucoză din pancreas- GLUT 2.

I.4.2.1 Factori de mediu implicaţi în patogenia DZ tip 2

Stilul de viaţă modern:

 Sedentarismul, corelat şi cu mediul urban;

 Alimentaţia hipercalorică şi posibil consumul excesiv de grăsimi saturate, dulciuri
rafinate;

11
  Supragreutatea, obezitatea, ca şi consecinţă a dezechilibrului între aportul caloric
crescut şi consumul energetic scăzut, datorită vieţii moderne;
 Stresul;
 Fumatul;
 Medicamente şi substanţe toxice.
I.4.2.2 Factori genetici implicaţi în patogenia DZ tip 2

Predispoziţia genetică în DZ tip 2 este mai importantă decât în DZ tip 1:

 Nu sunt implicate genele sistemului HLA;

 DZ tip 2 este o afecţiune heterogenă din punct de vedere genetic. Pentru cei mai
mulţi pacienţi afecţiunea este poligenică. Rudele de gradul 1 ale unui pacient cu DZ tip
2 are un risc de 20-40% de a dezvolta pe parcursul vieţii DZ tip 2, risc semnificativ
crescut faţă de 6% cât este la populaţia generală. La gemenii monozigoţi concordanţa
este de 100%. Apare mai frecvent la anumite grupuri etnice (african-americani), când se
asociază mai frecvent şi cu obezitatea şi apare mai rar la alte grupuri etnice, ce au IMC
mai mic (asiaticii);
 Perturbările genetice afectează sinteza şi secreţia insulinică;
 Sau acţiunea insulinei, prin:
- afectarea legării insulinei de receptor;

- modificarea receptorilor;

- modificări intracelulare, post receptor.

Celulele beta captează glucoza şi aminoacizii cu ajutorul unor transportori specifici de

glucoză, de la nivelul membranei celulare, cum ar fi GLUT- 2. Aceşti transportori sunt
exprimaţi numai la nivelul celulei beta pancreatice şi a celulei hepatice. Odată pătrunsă în
celulă glucoza este fosforilată de glucokinază, apoi este catabolizată, ducând la creşterea
raportului ATP/ADP în celulă, care activează canalele de K-ATP dependente. Celula se
depolarizează prin ieşirea K+ din celulă, are loc un influx de Ca2+, care duce la eliberarea
insulinei din granulele secretorii. Nivelul expresiei mai multor molecule implicate în
detectarea glucozei, incluzând transportorii de glucoză GLUT 2 şi dezvoltarea celulei beta

12
sunt controlate de mai mulţi factori de transcripţie nucleară. Cei mai studiaţi dintre aceştia
sunt HNF-1 alfa, HNF-1beta, HNF-4 alfa şi PDX-1 ( IPF-1). DZ tip MODY poate rezulta din
defecte genetice la oricare dintre aceşti factori de transcripţie sau ca defect la nivelul
glucokinazei. În DZ tip 2 locul exact al defecţiunii la nivelul detectării glucozei nu este
cunoscut, dar studii pe animale sugerează existenţa “down regulation” la nivelul
transportorilor de glucoză GLUT 2 (Figura 1).

Figura 1. Secreţia insulinei de către celulele beta

Alte defecte genetice identificate în DZ tip 2

- gena insulinei (cromozomul 11);

- gena receptorilor insulinei (cromozomul 19);
- gena transportorilor de glucoză (GLUT 2, GLUT 4- cromozomul 17);
- gena peptidului amiloidogen numit amilină, a canalelor ionice de conductanţă
mare pentru K+ (cromozomul 10);
- gena glicogen sintetazei (cromozomul 9) etc.
De cele mai multe ori aceste perturbări se asociază, prima secvenţă fiziopatologică
constând în I R periferică, urmată de scăderea consumului de glucoză. Defectul apare,
cel mai probabil, în ţesuturile insulinodependente, postreceptor. Exemplu: scăderea
glicogen-sintetazei în ţesutul muscular şi a hexokinazei în celulele hepatice. Iniţial
secreţia de insulină pancreatică este normală, ulterior apare hiperinsulinism funcţional,

13
urmat de ingestia crescută de alimente datorită hipoglicemiilor repetate, cu instalarea
obezităţii.

IR poate să apară prin defecte la nivel de prereceptor, receptor sau postreceptor

insulinic:

La nivel de prereceptor

- secreţia unei insuline cu structură anormală;

- creşterea proinsulinei, prin perturbarea clivării ei în insulină şi C peptid;

- Anticorpi antiinsulinici, ce împiedică legarea insulinei de receptor;

- Degradarea crescută a insulinei;

- Creşterea în sânge a antagoniştilor hormonali (glucagon, cortizol, STH);

La nivel de receptor:

- Scăderea numărului de receptori pe suprafaţa membranelor celulare;

- Receptori anormali, ce au afinitate scăzută faţă de insulină ;

- alterarea unor funcţii ale receptorului: scăderea activităţii tirozinkinazei sau

autofosforilarea.

La nivel postreceptor

- Alterări ale sistemului efectorilor, în special al transportorilor glucozei. Activitatea

proteinkinazei celulare, prima verigă intracelulară declanşată după unirea insulinei cu
receptorul specific, este scăzută în DZ tip 2. Ea pare a fi corelată cu scăderea numărului
sau funcţiei transportorilor intracelulari de glucoză (GLUT 4) răspunzători de intrarea în
celulă a glucozei;

- Defecte enzimatice intracelulare implicate în metabolismele intermediare cum

ar fi scăderea glicogen sintetazei musculare sau a hexokinazei hepatice.

Receptorul insulinic este necesar pentru a media acţiunea insulinei (Figura 2).
14
 Figura 2. Receptorul insulinic.

Gena receptorului insulinic este localizată pe braţul scut al cromozomului 19. În

forma lui matură este un homodimer, compus din 2 lanţuri  şi 2 lanţuri  (2 - 2).
Subunităţile  sunt complet extracelular şi sunt legate între ele prin punţi disulfidice.
Subunităţile  traversează membrana şi sunt legate de lanţurile  prin punţi disulfidice şi
interacţiuni noncovalente. Porţiunea intracelulară a lanţurilor  conţine o proteină
specifică, numită tirozinkinază.

Insulina se leagă la nivelul porţiunii extracelulare a receptorului şi induce modificări

intracelulare, declanşând autofosforilarea. Insulina acţionează în ţesuturile periferice
prin intermediul receptorilor insulinici. Pentru a se media acţiunea insulinei este
necesară fosforilarea proteinelor. Insulina stimulează turnoverul glucozei, favorizând
transportul glucozei prin membrana plasmatică, urmat de catabolizarea oxidativă sau
nonoxidativă a acesteia, ultima fiind asociată cu sinteza de glicogen. Transportul
intracelular al glucozei are loc mediat de insulină numai în muşchii scheletici, celulele
adipoase şi inimă. Insulina stimulează sintezele proteice în aproape toate ţesuturile.
Insulina are un efect mitogenic, efect mediat prin creşterea sintezei ADN şi prevenirea
morţii celulare programate sau apoptozei. Ea stimulează transportul ionilor prin
membrana plasmatică a numeroase ţesuturi. Insulina stimulează sinteza de lipide în
celulele grase, muşchii scheletici şi ficat; ea previne lipoliza, inhibând lipaza
hormonsensibilă. Există tot mai multe dovezi pentru o acţiune directă a insulinei prin

15
receptorul de insulină , în reglarea eliberării de insulină de către celula . S-au
identificat peste 100 de mutaţii ale receptorului insulinic. Aceste mutaţii apar pe toată
lungimea receptorului. Pacienţii cu mutaţii la nivelul receptorilor prezintă de obicei IR
severă, cum ar fi leprechaunismul, insulinorezistenţa tip A şi acanthosis nigricans sau
sindromul Rabson –Mendenhall.

Este cunoscut faptul că fiecare ţesut răspunde diferit la acţiunea insulinei.

Sensibilitatea tisulară la insulină se corelează cu nivelele. receptorilor de insulină
exprimaţi pe membrana plasmatică. Totuşi, este tot mai cunoscut că ansamblul
diferitelor componente ale căilor semnalizate de insulină sunt de asemeni responsabile
pentru conferirea specificităţii semnalului insulinei asupra celulelor ţintă. Astfel,
transportul insulinodependent al glucozei este observat numai în muşchii scheletici,
celulele adipoase, cord, pentru că aceste ţesuturi posedă GLUT 4, transportori de
glucoză insulinodependenţi. Pe de altă parte, efectul insulinic de a inhiba
gluconeogeneza este specific ficatului şi rinichiului. În contrast, efectul asupra
transportului ionic, sintezei de ADN şi sintezelor proteice pare a fi ubiquitar.

Există două căi principale de propagare a semnalului generat de receptorul

insulinic:

1. IRS/PI3- K = insulin receptor substrat/phosphatydil inositol 3-kinaza.

Fosforilarea IRS este stimulată de insulină, factori de creştere asemănători insulinei
(IGF) şi interleukină. Calea IRS/PI3-K duce la generarea de PI3-fosfat şi apoi la
activarea kinazelor dependente de PI, cum ar fi: PDK1, PDK2 şi PKC. Unele dintre
aceste kinase pot fi necesare pentru activarea kinaselor din aval, cum ar fi
serine/treonine kinase AKT.

2. Calea MAPK = Ras/mitogen-activated proteinkinase: are rol în stimularea

acţiunii de creştere şi dezvoltare.

Transportorii de glucoză (GLUT)

16
 Transportul de glucoză este mediat de o familie a transportorilor de glucoză
(glucose carriers). Aceste proteine au o structură tipică, conţinând 12 domenii
transmembranare. Se cunosc 8 tipuri diferite de GLUT:

GLUT insulinoindependenţi:

- GLUT 1- sunt exprimaţi în toate ţesuturile şi liniile celulare. Au rol în captarea

glucozei non insulinodependent;
- GLUT 2- sunt exprimaţi în principal în ficat şi celulele  pancreatice. Au afinitate
relativ mică pentru glucoză dar capacitanţă crescută, servesc la asigurarea unui flux constant
de glucoză în aceste organe, la concentraţii fiziologice ale glicemiei plasmatice. În celula 
acest mecanism cuplează transportorul de glucoză la fosforilarea glucozei prin intermediul
glucokinazei cu afinitate scăzută. Prin modificarea ATP/ADP se închid canalele de K-ATP
dependente, cu pătrunderea ionului de Ca în celulă şi eliberarea insulinei;
- GLUT 3- sunt exprimaţi ubiquitar, au afinitate crescută pentru glucoză. Sunt
abundenţi în sistemul nervos central, unde concentraţia de glucoză este sub nivelul glucozei
sanguine şi datorită afinităţii crescute pentru glucoză asigură o eficienţă maximă în captarea
glucozei de către neuroni;
- GLUT 5- exprimat în membrana epitelială intestinală şi în rinichi. Este dependent
de sodiu;
- GLUT 6 - este o pseudogenă nonfuncţională;
- GLUT 7 este un transportor de glucoză microsomal. Este o proteină a complexului
glucozo –6- fosfatază, care joacă un rol în eliberarea glucozei din reticulul endoplasmatic.

GLUT insulino - dependenţi:

- GLUT 4- transportori de glucoză insulinodependenţi. Ei se găsesc în organite

intracelulare specializate, ca vezicule GLUT 4. Se găsesc în: muşchi, celulele adipoase,
cord. Există evidenţe actuale că ar exista şi un GLUT 8 adiţional tot insulinodependent.
În condiţii bazale transportul glucozei prin membrana plasmatică se efectuează
insulino-independent, facilitat de GLUT 1. În majoritatea ţesuturilor aceasta este singura
cale pentru captarea glucozei. În ţesuturile ce prezintă insulino-dependenţă în captarea

17
glucozei există un pool secundar al transportorilor de glucoză, care în condiţii bazale
este localizat intracelular. Aceşti transportori de glucoză sunt localizaţi în organite
intracelulare specializate. În momentul în care insulinemia creşte, apare translocarea
GLUT 4. Insulina eliberează GLUT 4 din vezicule, îmbogăţind suprafaţa celulară în
GLUT 4, care mediază captarea glucozei.

I.5. DIAGNOSTICUL DZ

Simptomatologie şi semne clinice

- poliurie-diureză peste 2000 ml/zi, putând depăşi 6000 ml/zi;
- polidipsie-sete intensă, bolnavii ingeră 4-6 litri de lichide pe zi;
- polifagie-foame imperioasă. Când se instalează acidoza apare inapetenţă,
greţuri, vărsături;
- scădere ponderală marcată-zeci de Kg în timp scurt;
- alte simptome şi semne: astenie marcată, tulburări ale acuităţii vizuale, crampe
musculare, tegumente şi mucoase uscate, pliu cutanat persistent.
Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip1, dar pot fi estompate sau absente
în DZ tip 2, care adeseori se depistează cu ocazia unei examinări de rutină, a unei
intervenţii chirurgicale sau cu ocazia apariţiei unei complicaţii acute sau cronice.

Date de laborator
Comitetul Internaţional de Experţi, convocat de ADA a elaborat în 1997
următoarele criterii de diagnostic ale DZ:
1. Simptome de diabet + glicemie plasmatică ocazională  200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Termenul de “ocazional” este definit ca orice moment al zilei fără legătură cu timpul
scurs de la ultima masă. Simptomatologia clasică a DZ este reprezentată de:
poliurie, polidipsie, scădere ponderală neexplicată.
sau

2. Glicemie plasmatică a jèune  126 mg/dl (7,0 mmol/l). A jèune este definit ca lipsa
ingestiei de alimente în ultimele 8 ore.
sau

18
3. Glicemie la 2 ore în timpul hiperglicemiei provocate  200 mg/dl. Testul se
efectuează după criteriile OMS cu 75 g de glucoză dizolvate în apă.
În absenţa unei decompensări metabolice acute, aceste criterii trebuie să fie
confirmate prin repetarea unuia din cele trei teste. Testul oral de toleranţă la glucoză
(OGTT) nu este recomandat ca un test de rutină întrucât este costisitor, neplăcut pentru
pacient şi necesită mult timp pentru a fi efectuat. Pe de altă parte s-au stabilit
echivalenţe între glicemia a jèune şi glicemia la două ore după încărcarea cu glucoză
funcţie de complicaţiile vasculare asociate. Glice-mia a jèune are o reproductibilitate
mai mare, cu un coeficient de variaţie de 6,4% atunci când se repetă într-un interval de
2-6 săptămâni, comparativ cu un coeficient de variaţie de 16,7% a glicemiei recoltate la
2 ore după încărcarea cu glucoză.
- Comitetul stabileşte limita superioară a glicemiilor normale la 110 mg/dl şi defineşte
glicemiile de peste 110 mg/dl şi < 126 mg/dl cu un termen nou – alterarea glicemiei a
jèune. Glicemiile plasmatice  126 mg/dl definesc diabetul zaharat în noua clasificare.
Când cifrele glicemiei nu sunt concludente este necesară efectuarea testului de
toleranţă orală la glucoză (TTGO), cu 75g glucoză la adult şi 1,75g-Kg corp/zi la copil
(până la maxim 75 g )
- Hemoglobina glicozilată A1 şi A1c arată controlul diabetului pe termen lung (6-8
săptămâni). În mod normal se glicozilează neenzimatic circa 8% din hemoglobina A 1 şi
4,5-6,5% din hemoglobina A 1c. În diabet cu cât glicemia este mai mare, cu atât valorile
HbA1 şi HbA1c sunt mai mari putându-se preciza gradul echilibrului metabolic funcţie de
aceste valori:
HbA1c 6-7 control metabolic foarte bun
7-8,5 control metabolic acceptabil
8,5-10 control metabolic suboptimal
10-12 pacienţi dezechilibraţi
12-15 dezechilibru metabolic major
Hemoglobina glicozilată nu se foloseşte ca test pentru diagnosticarea DZ.

- Fructozamina (produs stabil de glicozilare al proteinelor serice) indică controlul metabolic

pe “termen mediu” (7-14 zile). Valorile normale ale fructozaminei: 2,0-2,8mmol/l; între 2,8-3,2

19
mmol/l controlul metabolic este considerat bun; între 3,2-3,7-nesatisfăcător şi peste
3,7mmol/l-dezechilibru major.
- Când cifrele glicemiei nu sunt concludente este necesară efectuarea testului de
toleranţă orală la glucoză (TTGO), cu 75g glucoză la adult şi 1,75g-Kg corp/zi la copil
(până la maxim 75 g )
Întrucât cel puţin jumătate din pacienţii diabetici nu prezintă semne clinice de boală,
împiedicând descoperirea acesteia se impune depistarea activă a DZ.

I.6 COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT

După descoperirea insulinei de către românul Nicolae Paulescu în 1921, prin

creşterea duratei de viaţă a pacienţilor cu DZ, profilul complicaţiilor DZ s-a modificat, cu
scăderea incidenţei complicaţiilor acute şi creşterea celor cronice. Complicaţiile DZ apar
în general la pacienţii cu dezechilibru metabolic prelungit, dar pot să apară şi la cei cu DZ
bine echilibrat în timp, corelat cu factori genetici, imunologici etc. Iată o sistematizare a
complicaţiilor:

Complicaţii metabolice acute:

 Hipoglicemia şi coma hipoglicemică;

 Cetoacidoza diabetică;

 Hiperosmolaritatea şi coma hiperosmolară;

 Acidoza lactică.

Complicaţii cronice degenerative:

 Microangiopatia diabetică.

- nefropatia diabetică;

- retinopatia diabetică;

- Neuropatia diabetică.

20
  Macroangiopatia diabetică.

- Ateroscleroza coronariană accelerată;

- Ateroscleroza cerebrovasculară accelerată;

- Boala vasculară periferică accelerată.

 Cataracta.

 Paradontopatia.

Complicaţii infecţioase specifice şi nespecifice

 infecţii respiratorii: nespecifice sau specifice (tuberculoza pulmonară);

 pielonefrite acute, cronice, cistite etc.;

 vaginite candidozice, bartolinite;

 infecţii cutaneo-mucoase;

 gingivite etc.

Alte complicaţii:

 ciroza hepatică;

 litiaza biliară;

 leziuni cutaneo-mucoase.

I.7. TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Tratamentul DZ urmăreşte menţinerea unui echilibru metabolic cât mai apropiat

de normal, care să prevină apariţia complicaţiilor acute sau cronice. Obiectivele
terapeutice vor fi :Hb A1c sub 7%, valorile TA sub 130/85 mmHg, col LDL sub

21
100mg/dl, col.HDL peste 45mg/dl, trigliceride sub 200mg/dl, aspirină la toţi pacienţii
peste 18 ani, dacă nu au contraindicaţie, IEC in caz de HTA sau boli vasculare sau
factori de risc cardio-vascular.
Tratamentul dietetic
Tratamentul dietetic este obligatoriu în DZ. El este adaptat fiecărui bolnav, în
raport cu tipul DZ, greutatea actuală, greutatea ideală, vârsta, sexul, efortul fizic depus,
bolile asociate.
Tratamentul dietetic s-a schimbat de la o etapă la alta, actual fiind apropiat de
regimul alimentar al indivizilor nediabetici în ceea ce priveşte procentul principiilor
nutritive.
Se urmăreşte atingerea greutăţii ideale şi menţinerea acesteia.
Consumul de apă va fi după senzaţia de sete, fără restricţii.
Se permit 1-2 cafele pe zi, slabe, îndulcite cu zaharină sau alt edulcorant.
Se recomandă ceaiul de teci de fasole albă-uscate, frunze de dud alb, afin.
Se va limita consumul de alcool, întrucât acesta poate induce hipoglicemii,
poate masca hipoglicemia, poate da tulburări de comportament cu perturbarea
tratamentului, poate duce la creştere ponderală prin aportul caloric, poate agrava
neuropatia şi hepatopatia dismetabolică.
Fumatul se va interzice cu desăvărşire.

Exerciţiul fizic

Exerciţiul fizic este parte integrantă a tratamentului DZ.

Rolul exerciţiului fizic:

- Scade glicemia şi implicit hemoglobina glicozilată, prin creş-terea consumului de

glucoză dar şi prin creşterea sensibilităţii la insulină;
- Exerciţiul fizic efectuat constant îmbunătăţeşte profilul lipidelor şi al lipoproteinelor.
Astfel creşte HDL colesterolul, în timp ce colesterolul total are tendinţa la scădere.

22
 Acest lucru se explică prin creşterea activităţii lipoproteinlipazei, care accentuează
conversia VLDL în HDL. S-a constatat şi o scădere a nivelului trigliceridelor serice.
- Creşte consumul energetic, prevenind obezitatea;
- Tonifică cordul şi aparatul respirator;
- Dă sens şi calitate vieţii.
Se recomandă efectuarea lui regulată, cu evitarea sporturilor de per-formanţă.
Se preferă mersul pe jos (2-3 km), gimnastica, înnotul (cu însoţitor), tenisul etc.

Contraindicaţiile efortului fizic:

- Prezenţa corpilor cetonici, când efortul fizic are acţiune adversă;

- Complicaţii severe: retinopatie hemoragică, nefropatie diabe-tică, cardiopatie ischemică,
HTA severă, plăgi la nivelul membrelor inferioare etc.

Precauţii:
Riscul major în efortul fizic este hipoglicemia, care trebuie să fie prevenită, prin:

 Ingerarea suplimentar a 20-40 g hidraţi de carbon pentru fiecare oră de efort fizic
şi suplimentarea acestora în caz de hipoglicemie.
 Scăderea dozelor de insulină anticipat, cu 5-50%, când efortul este previzibil sau
când pacienţii sunt supraponderali.
 Prin efectul său hipoglicemiant exerciţiul fizic este recomandat ca o componentă
a tratamentului diabetului zaharat. Exerciţiul fizic efectuat cons-tant creşte
sensibilitatea ţesuturilor periferice şi a ficatului la acţiunea insulinei.

Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos se utilizează totdeauna în DZ tip 1, iar în DZ tip 2
când numai dieta şi exerciţiul fizic nu pot satisface echilibrul metabolic.
Insulinoterapia. Insulina se foloseşte obligatoriu în tratamentul DZ tip 1, al
comei diabetice cetoacidoxice şi hiperosmolare, în infecţii, intervenţii chirurgicale, DZ
tip 2 insulinonecesitant, sarcină , când medicaţia orală este contraindicată etc.

23
- Preparatele de insulină pot avea origine animală (porcină sau bovină) sau umană
(obţinută fie prin semisinteză, din insulina porcină, fie prin inginerie genetică, cu ajutorul
E. Colli).
- Astăzi se folosesc în terapie numai insuline înalt purificate (monocom-ponente=MC),
cu antigenitate mult scăzută, sau insuline umane total lipsite de antigenitate.
- Concentraţia insulinelor este diferită, cel mai frecvent de 40ui/ml, dar şi de 100ui/ml
sau chiar 500ui/ml. De aceea seringile sau penurile utilizate la administrarea insulinei
trebuie să fie corespunzător gradate.
- După tipul de acţiune, insulinele se împart în trei mari clase:
 cu acţiune rapidă
 cu acţiune intermediară
 cu acţiune lentă sau ultralentă

CAPITOLUL II. ASOCIEREA DIABET ZAHARAT- DEPRESIE / ANXIETATE

Depresia reprezintă o afecțiune frecventă și gravă, având o prevalență ce variază

între 11% în țările cu venituri mici și până la 15% în țările cu venituri mari. Riscul de a
dezvolta o problemă de sănătate mentală de-a lungul unei vieți este de 50%, ceea ce
are ca rezultat scăderea ratei de angajare, a productivității și a salariului.
Depresia și anxietatea reprezintă a 4-a cauză, în timp ce diabetul este a 8-a
cauză de ”ani de viață ajustați cu invaliditate” (disability adjusted life years -DALYS) în
țările dezvoltate.
Există dovezi ale unei prevalențe moderat crescute a depresiei la pacienții
prediabetici și la cei cu diabet încă nediagnosticat, și a unei prevalențe foarte crescute
la pacienții deja diagnosticați cu diabet, comparativ cu cei ce au un metabolism normal
al glucozei.
Ratele de prevalență ale depresiei pot fi chiar de trei ori mai mari la pacienții cu
DZ tip 1 și de două ori mai mari la cei cu DZ tip 2 față de restul populației.
Anxietatea apare la 40% dintre pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau 2.
Prezența depresiei și anxietății la diabetic, înrăutățește prognosticul diabetului,
augumentând non-complianța la tratament, scăzând calitatea vieții și crescând

24
mortalitatea. De asemenea, prezența depresiei poate fi ea însăși un factor de risc,
crescând cu 60% șansa de a dezvolta diabet tip 2.
Se pare că există un mecanism de asociere bidirecțională între diabet și
depresie, o relație complexă care probabil împărtășește mecanisme biologice a căror
înțelegere ar putea sa ofere un tratament mai bun și ar ameliora rezultatele din aceste
afecțiuni.
Aşadar, bolnavii cu diabet zaharat prezintă un risc mai ridicat de depresie, față
de populația sănătoasă. Gestionarea bolii generează o presiune crescută și stres psihic
pentru persoanele afectate, cu dificultăți în menținerea nivelului glicemic normal,
bolnavii având senzația că pierd controlul asupra bolii.
Totodată, pacientul diabetic cu depresie, poate fi mai puţin dispus să urmeze
regimul alimentar impus de boală și regulile de îngrijire, factori importanți în asigurarea
unui control eficient al bolii. Păstrarea glicemiei în parametri optimi este extrem de
importantă pentru prevenția sau întârzierea afectării nervoase. Manifestările depresiei
pot duce la neglijarea îngrijirii personale sau la complianță scăzută la tratament,
aspecte ce pot contribui la evoluția nefavorabilă a diabetului și la apariția complicațiilor.
Depresia este în general asociată cu un control slab al bolilor cronice, inclusiv al
diabetului zaharat, devenind problemă majoră de sănătate publică şi crescând costurile
îngrijirilor medicale.
Simptomele unui episod de depresie majoră includ:
 Stare persistentă de tristețe, anxietate;
 Sentimente de pierdere a speranței, pesimism;
 Sentimente de vină, de neajutorare;
 Pierderea interesului în activități obișnuite, hobby-uri;
 Nivel scăzut de energie, stare de oboseală;
 Dificultăți de concentrare, de amintire a unor lucruri, în a lua decizii;
 Insomnie, prea puține sau prea multe ore de somn;
 Apetit scăzut, pierdere în greutate sau mâncat în exces și creștere în greutate;
 Stare de agitație, de iritabilitate;
 Simptome fizice, precum dureri de cap, tulburări digestive sau durere, pentru
care nu poate fi identificată o altă cauză;

25
 Îngrijirea specifică depresiei este fundamentală nu doar din punctul de vedere al
tratării afecțiunii, ci și raportat la managementul diabetului zaharat. Practic, eliminarea
simptomelor depresiei poate contribui la menținerea aderenței la tratamentul diabetului
zaharat, la monitorizarea nivelului glicemic, urmarea unui stil de viață corespunzător,
factori care ajută la un control eficient al diabetului zaharat și, prin extensie, la
prevenirea sau întârzierea instalării complicațiilor.
Stresul necontrolat poate conduce spre depresie, iar diabetul zaharat este el
însuşi stresant atât fiziologic, cât şi patologic.
În ultimii 15 ani au fost realizate mai multe studii referitoare la prevalenţa
depresiei în rândul pacienţilor cu diabet zaharat, dar încă această asociere nu este pe
deplin înţeleasă. Rezultatele variază semnificativ de la un studiu la altul, dar este cert
faptul că prezenţa depresiei, indifferent de prevalenţa sa este net superioară la bolnavii
cu diabet zaharat comparative cu populaţia generală.
Mai multe studii de specialitate au arătat că la pacienţii cu diabet zaharat
prevalenţa simptomelor depresive semnificative clinic este de 31% şi cea a depresiei
majore este de 11%. (Anderson et al., 2001)
Totodată, pacienţii cunoscuţi cu tulburare depresivă, au au risc mai mare de a
dezvolta diabet zaharat comparativ cu populaţia generală. (Campayo et al., 2010)
Prognosticul diabetului zaharat şi al depresiei, în ceea ce priveşte complicaţiile,
rezistenţa la tratament şi mortalitatea, este nefavorabil când cele două afecţiuni sunt
comorbide.
Totuşi, de menţionat este faptul că studiile realizate până în prezent pun la
dispoziţie o rată de raportare a depresiei la pacienţii diabetici cu mari variaţii, fapt ce
poate fi explicat prin diferenţele dintre caracteristicile demografice (sexul, vârsta, tipul
bolii diabetice), precum şi metodele folosite pentru evaluarea depresiei.
Depresia este asociată cu multiple aspecte negative ale stilului de viaţă, precum:
fumat, sedentaris,, dietă necorespunzătoare, alcoholism, lipsă de implicare social.
Activitatea fizică redusă creşte riscul pentru obezitate şi în consecinţă riscul
pentru diabet zaharat tip 2.
Depresia se asociază cu autoneglijenţă în ceea ce priveşte terapia antidiabetică,
incluzând administrarea medicaţiei specifice, regimul alimentar, monitorizarea glicemiei.

26
 Aşa cum am amintit anterior, depresia scade complianţa cu sfatul medical şi cu
obiceiurile de viaţă sanogenetice.
Depresia este un fenotip pentru o serie de tulburări legate de stress, care
conduce la activarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene, cu dezechilibre în
reglarea sistemului nervos autonom şi eliberarea citokinelor proinflamatorii, conducând
în cele din urmă la creşterea rezistenţei la insulină.
Pacienţii cu depresie prezintă o reactivitate plachetară ridicată şi o creştere a
markerilor de inflamaţie, printre care proteina C reactivă.

Impactul social al depresiei

Depresia reprezintă una dintre cele mai invadidante afecţiuni, constituind o
povară semnificativă atât la nivel individual, cât şi la nivel de societate.
Comparativ cu alte boli cronice, depresia este una dintre cele mai costisitoare
afecţiuni, ocupând locul al 6-lea în termini de povară economică. În ceea ce priveţşte
costul mediu per pacient, povara socială a depresiei este mai mare decât a altor boli
cronice precum hipertensiunea arterială, artrita reumatoidă, astmul bronşic,
osteoporoza. Depresia are un impact major şi asupra forţei de muncă. În urmă cu peste
20 ani, primul studiu European condus pe tema depresiei, a arătat că numărul de zile
de muncă pierdute datorită depresiei este direct proporţional cu severitatea bolii.
Depresivii prezintă dificultăţi în managementul timpului, în relaţiile interumane şi
în îndeplinirea sarcinilor de serviciu.

Clasificarea tulburărilor depresive

Criteriile de diagnostic şi clasificare ale tulburărilor depresive au suferit
numeroase modificări de-a lungul timpului. La momentul actual, în ţara noastră se
foloseşte clasificarea OMS – Clasificarea Internaţională a Maladiilor CIM 10. Astfel, se
distinge:
-episod depresiv: uşor / moderat /sever
-tulburare depresivă recurentă (cu un episod recurent uşor/ moderat sau sever)

27
 Forma episodului depresiv se stabileşte prin identificarea numărului de simptome
prezente dintr-o listă agreată de 10 simptome depresive:
-stare depresivă la un grad care este evident anormal pentru individ, prezentă în
cea mai mare parte a zilei şi aproape zilnic, în mare măsură neinfluenţată de
circumstanţe şi care durează de cel puţin 2 săptămâni
-pierderea interesului sau plăcerii pentru activităţile care erau în mod obiţnuit
plăcute
-diminuarea energiei sau fatigabilitate crescută
-pierderea încrederii sau a respectului de sine
-sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivă şi
inadecvată
-idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportament suicidar
- diminuare abilităţii de a gândi sau de a se concentra, ca de exemplu
nesiguranţă sau ezitare
-modificarea activităţii psihomotorii caracterizată fie prin agitaţie, fie prin încetinire
(fie subiectiv, fie obiectiv)
-tulburări de somn de orice fel
-modificarea apetitului (scădere sau creştere) cu modificarea corespunzătoare a
greutăţii.
Aceste simptome trebuie să fie prezente de cel puţin 2 săptămâni şi nu trebuie
să fie cauzate de folosirea vreunei substanţe psiho-active sau de vreo tulburare mentală
organică.

Procesele cognitive şi memoria în Diabetul Zaharat

Atât DZ tip 1, cât și DZ tip 2 au fost asociate cu scăderea performanțelor

cognitive și cu apariția unor modificări structurale la nivelul creierului. DZ tip 2 a fost
asociat cu o creștere de 50% a riscului de demență.
Într-o populație al cărei procent de îmbătrânire este în creștere și în condițiile
unei creșteri a prevalenței DZ, complicațiile DZ asupra SNC se estimează să crească.
Durata bolii şi controlul glicemic pot avea roluri importante în apariția alterărilor
cognitive, dar mecanismul fiziopatologic rămâne încă puțin cunoscut .
28
 Devine important să înțelegem mecanismele acestei asocieri, astfel încât să
putem preveni alterările cognitive, să creștem calitatea vieții pacientului și să scădem
cheltuielile sistemului de sănătate. În ceea ce privește DZ tip 1, există studii care au
urmărit modificări ale testelor cognitive la pacienți între momentul înrolării în studiu (la o
vârstă medie de 27 de ani) și 18 ani mai târziu.

Rezultatele au arătat că pacienții al căror control metabolic a fost mai slab (Hb
A1c > 8.8%) au avut un declin moderat al vitezei de transmitere motorii și a eficienței
psihomotorii comparativ cu diabeticii mai bine controlați (Hb A1c <7.4%). De asemenea,
complicațiile microvasculare precum neuropatia și retinopatia, au fost asociate
declinului cognitiv la pacienții cu DZ tip 1. Studiile asupra pacienților cu DZ tip 2 au
arătat că aceștia au rezultate mai slabe decât subiecții din grupul de control în ceea ce
privește diverse domenii ale cogniției, cum ar fi: viteza de procesare a informațiilor,
memoria, capacitatea de atenție și funcția executivă.
Afectarea funcției cognitive în DZ tip 2 a fost asociată cu creșterea duratei
diabetului și cu un control glicemic deficitar. Într-un studiu care a urmărit 3000 de
pacienți cu DZ tip 2 pentru a determina dacă controlul glicemic influențează funcția
cognitivă în timp, pacienții au fost împărțiți aleator în două grupuri: unul cu un control
glicemic strict (Hb A1c < 6%), celălalt grup cu un control glicemic standard (Hb A1c între
7 -7.9%). Concluzia studiului a fost că există o relație invers proporțională între funcția
cognitivă și controlul glicemic, măsurat ca Hb A1c.
Alt studiu a constat că în ceeea ce privește DZ tip 2, diminuarea funcției cognitive
la acești pacienți se asociază cu comorbidități ca hipertensiunea arterială, dislipidemia
și depresia.
Diabetul zaharat a fost corelat și cu demența din boala Alzheimer sau alte boli
vasculare 24;25. Un studiu pe 20 de ani, arată că diabetul apărut la adult asociază un
risc de declin cognitiv cu 19% mai mare față de subiecții nediabetici 25. Alt studiu a
arătat că DZ tip 2, crește de două ori riscul de demență. În cele din urmă, gradul în care
diabetul afectează structura și funcționalitatea cerebrală rămâne neclar, dar apariția și
progresia deficitelor de memorie au fost puternic corelate cu aceste modificări.

Modificări neuro-comportamentale în diabetul zaharat. Alterarea funcţiei cognitive

29
 Diabetul zaharat de tip 1
O complicație mai puțin cunoscută și nerecunoscută a diabetului zaharat este
disfuncția cognitivă. Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2 s-au dovedit a avea
deficite cognitive care pot fi atribuite bolii lor. Atât hipoglicemia cât și hiperglicemia au
fost implicate ca și cauze ale disfuncției cognitive, iar mulți pacienți se tem că
hipoglicemia recurentă le va afecta memoria în timp. Deși au fost făcute multe cercetări,
fiziopatologia care stă la baza acestei complicații nu este bine înțeleasă și cele mai
potrivite metode de diagnosticare, tratament și prevenire a disfuncției cognitive în diabet
nu au fost încă definite.
Disfuncția cognitivă la pacienții cu diabet zaharat a fost observată pentru prima
dată în 1922, când  la pacienții cu diabet zaharat s-a constatat scăderea memoriei şi
atenţiei în comparație cu martorii.
De atunci, au existat numeroase studii concepute pentru a delimita mai bine
amploarea și magnitudinea disfuncției cognitive în diabet. Cele mai frecvente deficiențe
cognitive identificate la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sunt încetinirea vitezei de
procesare a informațiilor și agravarea eficienței psihomotorii. Totuși, s-au observat și
alte deficite, printre care se numără deficitele în vocabular, inteligență generală,
vizuoconstrucție, atenție, memorie și funcția executivă. Controlul glicemic pare să joace
un rol în performanța cognitivă la pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Funcții cum ar fi
eficiența psihomotorie, atenția, scorurile IQ verbale, memoria și realizările academice
sunt îmbunătățite printr -un control mai bun al glicemiei. O meta-analiză ce a inclus 33
de studii cu scopul examinării funcției cognitive la subiecții adulți cu diabet zaharat de
tip 1, a constatat că au existat reduceri semnificative ale cunoașterii generale,
inteligenței fluide și cristalizate, vitezei de procesare a informațiilor, eficienței
psihomotorii, atenției vizuale și susținute, flexibilității mentale și percepției vizuale la
subiecții cu diabet zaharat de tip 1 comparativ cu martorii. Fără diferenţe în ceea ce
priveşte atenția selectivă și limbajul. Toate studiile au inclus grupuri de control
sănătoase și au utilizat măsuri de testare fiabile la valori normale ale glicemiei.
Brands şi colaboratorii au demonstrat că funcția cognitivă poate fi mai grav
afectată la pacienții cu diabet zaharat tip 1 care prezintă şi alte complicații ale

30
diabetului. Deficitul în prelucrarea informației, deficitul de atenție și concentrare au fost
asociate cu prezența retinopatiei de fond. Retinopatia proliferativă, complicațiile
macrovasculare, hipertensiunea și durata diabetului au fost asociate cu performanțe
mai slabe la testele de măsurare a vitezei psihomotorii și a capacității de vizualizare la
pacienții cu diabet zaharat de tip 1.
Pacienții cu polineuropatie simetrică distală au prezentat o funcție cognitivă mai
slabă în majoritatea domeniilor cognitive, cu excepția memoriei. Cu toate acestea, alte
studii nu au reușit să identifice o relație între afectarea funcției cognitive și complicațiile
diabetice. Sunt necesare studii viitoare pentru a determina dacă există într-adevăr o
legătură între complicațiile bolii diabetic și afectarea cunoașterii. 

Diabetul zaharat de tip 2

Deficit cognitiv s-a constatat şi la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, boala fiind
asociată cu scăderea vitezei psihomotorii, funcția lobului frontal/funcția executivă,
memoria verbală, viteza de procesare, memoria de lucru, rechemarea imediată,
rechemarea întârziată, fluența verbală, retenția vizuală și atenția. Impactul acestor
deficite neurocognitive subtile asupra vieții de zi cu zi a pacienților cu diabet zaharat de
tip 2 nu este clar.
Controlul glicemic pare să joace un rol în determinarea gradului de disfuncție
cognitivă detectată la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, deși acest lucru nu a fost
observat uniform. La o populație de aproape 2000 de femei în postmenopauză, Yaffe şi
colaboratorii au constatat o creştere de 4 ori a incidenţei insuficienţei cognitive uşoare la
pacientele cu o valoarea a HbA1c peste 7 % . Grodstein şi colaboratorii au constatat că
subiecţii vârstnici cu medicaţie antidiabetică orală, spre deosebire de cei cu insulină au
prezentat scoruri similar la testele generale de cunoaştere ca subiecţii fără diabet
zaharat.
Scăderea toleranței la glucoză fără diabet este, de asemenea, un factor de risc
pentru disfuncția cognitivă. Fiziopatologia acestei relaţii este neclară, dar unele studii
realizate au raportat că pacienţii cu toleranţă scăzută la glucoză au preformanţe
cognitive mai slabe comparativ cu subiecţii normoglicemici.

31
 Şi episoadele repetate de hipoglicemie moderată/severă reprezintă o posibilă
etiologie a disfuncţiei cognitive. În timpul unui episod de hipoglicemie acută, scad
performanţele privind memoria verbală imediată, memoria vizuală imediată, memoria de
lucru, memoria întârziată, abilităţile motorii, abilităţile vizual-spaţiale.

CAPITOLUL III. SCALE DE DEPRESIE

III.1 SCALA DE DEPRESIE HAMILTON (17 ITEMI).

Descriere:

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS -

Hamilton, 1960, 1967) reprezintă golden-standardul pentru scalele de depresie,
neavând rival în psihiatria generală. Este deseori utilizată în studiile efectuate la
persoanele vârstnice, în special ca referinţă pentru alte instrumente. Numeroşi autori
consideră că o parte dintre întrebări nu sunt adecvate pentru persoanele vârstnice.
Aceste discuţii se referã în special la întrebările legate de simptomele somatice,
depresia putând să fie astfel supradiagnosticată. Linden et al. (1995) demonstrează că
validitatea HDRS este afectată de comorbiditatea somatică, prezentă la majoritatea
persoanelor vârstnice.

Domenii de aplicaţie:

Această scală este o măsura a depresiei şi cuprinde 17 itemi, cotaţi pe 3-5 grade şi
apare ca fiind un bun indicator al intensităţii globale a sindromului depresiv, suficient de
sensibilă pentru a aprecia schimbarea sub tratament antidepresiv. Scala include itemi
de evaluare a componentelor cognitive, comportamentale, dar mai ales somatice.

32
Aceasta este o scala în care se iau în consideraţie toate observaţiile asupra stării
curente mentale a pacientului. Acestea pot fi suplimentate cu un interviu; sunt
reproduse câteva din aceste întrebări standard.

Scala nu poate fi folosită pentru a stabili un diagnostic, dar poate fi folosită pentru
evaluarea gradului de severitate la pacienţii la care depresia a fost deja diagnosticată.
Itemii sunt cotaţi de evaluator în timpul interviului, scorul total (de la 0-100) reprezintă
suma scorurilor date de 2 evaluatori sau dublarea scorului unuia din ei. A devenit mai
des utilizat sistemul de raportare a scorului unui evaluator la punctajul maxim de 50 şi
de a se interpreta scorul de 14 sau mai mult ca fiind un indiciu al depresiei care justifică
tratamentul şi scorul de 6-7 sau mai puţin ca fiind un indiciu al remisiei (Ziegler, 1976,
Knesevich, 1977). Hamilton (1982) sugera că atunci când scorul HRS(D) a fost redus la
o treime sau chiar mai puţin din valoarea acestuia înainte de tratament se poate spune
că pentru pacient tratamentul a avut succes.

Utilizare:

Este folosită de evaluator după conversaţia cu pacientul. Numărul de întrebări directe

trebuie să fie minim şi întrebările puse sub o forma pozitivă sau negativă în caz de
necesitate (Dormiţi bine? Dormiţi rău?)

Cotare:

Este suficientă 242c24c; însumarea scorurilor obţinute la diferiţi itemi.

Validare:

Analiză funcţionala a lui M. Hamilton a pus în evidenţă 3 factori principali: încetinire,

apatie; simptome somatice; anxietate. Validitatea de conţinut este de 0.48-0.90 şi
reprezintă corelaţii ridicate cu alte scale inclusiv scale de autourmărire.

III.2 SCALA M.A.D.R.S. (10 itemi, 0-60)

Domeniu de aplicare:

33
Scala vizează studierea modificărilor datorate efectelor terapeutice. Cuprinde 10 itemi
cotaţi în 6 niveluri de intensitate şi surprinde schimbările la tratament (heteroevaluare).

Indicaţii:

Evaluarea se face în cadrul unei examinări clinice, cu ajutorul unui interviu, plecând de
la întrebări generale despre simptomele pacientului până la întrebări mai detaliate, care
vor permite o apreciere precisă a severităţii simptomelor. Medicul ce face evaluarea
trebuie să decidă dacă simptomatologia corespunde punctelor bine definite (0, 2, 4, 6)
din scală sau punctelor intermediare (1, 3, 5). Pentru fiecare rubrică se notează acele
cazuri ce caracterizează mai bine starea pacientului (aceste stări sunt indicate de
scală).

Cotare:

Nota totală se obţine adunând scorurile obţinute la cei 10 itemi.

CHESTIONAR M.A.D.R.S.

Evaluarea se face pe baza unui examen clinic, cu ajutorul unui interviu, plecând de la
întrebări generale despre simptomatologia pacientului şi mergând până la întrebări
detaliate care vor permite o apreciere precisă a severităţii simptomelor. Medicul implicat
în evaluare va trebui să decidă dacă simptomele corespund punctelor bine definite din
scala (0, 2, 4, 6 ) sau punctelor intermediare (1, 3, 5).
Pentru fiecare rubrică se notează acele propoziţii care caracterizează cel mai bine
starea pacientului.

1. TRISTEŢE APARENTĂ

Corespunde descurajării, depresiei şi disperării (mai mult decât o proastă dispoziţie

pasageră) reflectate în cuvinte, mimică, postură. Se cotează numai profunzimea şi
incapacitatea de decizie.

34
0 = fără tristeţe
1
2 = pare descurajat, dar se poate înveseli fără dificultate
3
4 = pare trist şi nefericit cea mai mare parte din timp
5
6 = pare nefericit tot timpul

2. TRISTEŢE EXPRIMATĂ

Corespunde expresiei unei dispoziţii depresive, care poate fi aparantă sau nu. Include
proasta dispoziţie, descurajarea sau sentimente de disperare (suferinţa) fără speranţă.
Se cotează numai intensitatea, durata şi gradul actual al dispoziţiei care este influenţat
de evenimente.
0 = tristeţe ocazională în raport cu circumstanţele
1
2 = tristeţe/proastă dispoziţie, dar se înveseleşte fără dificultate
3
4 = sentiment copleşitor de tristeţe/depresie
5
6 = tristeţe, disperare/descurajare permanentă/fără fluctuaţii

3. TENSIUNE INTERIOARĂ

Corespunde sentimentelor de suferinţă/boală nedefinită, iritabilităţii, agitaţiei interioare,

tensiunii nervoase, mergând până la panică, groază (teroare)/angoasă.
Se cotează numai intensitatea, frecvenţa, durata, stadiul de restabilire necesar.
0 = calm; tensiune pasageră
1
2 = sentiment ocazional de iritabilitate şi suferinţă nedefinită
35
3
4 = sentimente permanente de tensiune interioară / panică intermitentă pe care
pacientul n-o poate controla decât cu greutate
5
6 = groază/angoasă continuă; panică copleşitoare

36
4. REDUCEREA SOMNULUI

Corespunde unei diminuări a duratei sau profunzimii somnului în comparaţie cu somnul

individului care nu este bolnav.
0 = doarme ca de obicei
1
2 = uşoară dificultate de a adormi sau somn redus, superficial sau agitat
3
4 = somn redus sau întrerupt după mai puţin de 2 ore
5
6 = mai puţin de 2 sau 3 ore de somn

5. REDUCEREA APETITULUI

Corespunde sentimentului pierderii apetitului în comparaţie cu apetitul obişnuit.

Se cotează absenţa dorinţei de a mânca sau nevoia de a se forţa pentru a mânca.
0 = apetit normal sau crescut
1
2 = apetit uşor scăzut
3
4 = lipsa poftei de mâncare. “Alimente fără gust”
5
6 = nu mănâncă decât dacă este forţat

6. DIFICULTĂŢI DE CONCENTRARE

Corespunde dificultăţii de a-şi aduna gândurile mergând până la incapacitatea de a se

concentra.
Se cotează intensitatea, frecvenţa, gradul incapacităţii.
0 = fără dificultăţi de concentrare
1

37
2 = dificultăţi ocazionale
3
4 = dificultăţi de concentrare şi de menţinere a atenţiei, ceea ce diminuează capacitatea
de a
citi sau susţine o conversaţie
5
6 = incapacitatea de a citi sau de a conversa fără o mare dificultate

7. OBOSEALA, PLICTISEALA

Corespunde unei dificultăţi de a începe o activitate sau lentoare în activităţile cotidiene,

0 = luptă cu dificultatea de a se mobiliza; fără lentoare
1
2 = dificultăţi de a începe o activitate
3
4 = dificultăţi de a începe activităţi de rutină care necesită efort.
5
6 = mare oboseală sau plictiseală. Incapacitatea de a face ceea ce trebuie fără ajutor.

8. INCAPACITATEA DE A RESIMŢI / PERCEPE

Corespunde experienţei subiective de reducere a interesului pentru lumea

înconjurătoare sau activităţi care-i produc plăcere în mod normal. Capacitatea de a
răspunde emoţional faţă de anumite circumstanţe sau persoane.
0 = interes normal pentru lumea înconjurătoare şi pentru oameni
1
2 = capacitate scăzută de a se bucura de interesele cotidiene
3
4 = pierderea interesului pentru lumea înconjurătoare (amici, cunoştinţe)
5
6 = sentimentul de a fi paralizat emoţional, incapacitatea de a resimţi furia, tristeţea
(supărarea, amărăciunea) sau plăcerea şi imposibilitatea completă sau dureroasă de a
38
resimţi ceva pentru părinţi şi amicii apropiaţi.

9. GÂNDURI PESIMISTE

Corespunde ideilor de culpabilitate, inferioritate, autoacuzare, păcate, remuşcare şi

ruină.
0 = fără gânduri pesimiste
1
2 = idei intermitente de eşec, autoacuzare şi autodepreciere
3
4 = autoacuzări persistente sau idei de culpabilitate sau păcate precise, dar încă
raţionale.
Pesimism progresiv faţă de viitor
5
6 = idei delirante de ruină, remuşcare sau păcate inexplicabile; autoacuzări absurde şi
ferme.

10. IDEI DE SINUCIDERE

Corespunde sentimentului că viaţa nu merită să fie trăită, că moartea naturală ar fi

binevenită, precum şi ideilor suicidare şi pregătirii pentru suicid. Tentativele de suicid nu
trebuie să influenţeze cotarea.
0 = se bucură de viaţă sau o ia aşa cum este
1
2 = obosit de viaţă; idei suicidare doar pasagere
3
4 = ar vrea să fie mort. Ideile de suicid sunt curente şi suicidul este considerat o soluţie
posibilă, dar fără proiect sau intenţie precisă.
5

6 = proiecte explicite de sinucidere dacă se iveşte ocazia. Pregătiri pentru sinucidere.

39
III.3 SCALA H.A.R.D.

Domeniu de aplicare:

Scala H.A.R.D. este utilă în evaluarea stărilor depresive în practica curentă din
patologia psihiatrică. Obiectivul său principal este acela de a se adresa medicilor
generalişti. Conţine 12 itemi repartizaţi în 4 grupe de câte 3 itemi şi presupune
depistarea tulburărilor/dificultăţilor legate de dispoziţie, anxietate, hipokinezie şi de
pericolul pe care pacientul îl prezintă pentru el însuşi.

Pentru autori, punctul esenţial al acestei scale îl reprezintă vizualizarea aspectelor

simptomatice sub forma unei diagrame de 4 cote, care permite uşurarea diagnosticului
în funcţie de aspectul diagramei realizate.

În timpul interviului clinic şi pe baza întrebărilor simple, examinatorul poate folosi 12

criterii semiologice cotate de la 0 la 6.

Cotare:

Trebuie calculate 4 cote totale (H, A, R, D) înainte de raportarea la diagramă. După

părerea autorilor, aspectul vizual al diagramei permite determinarea:

- intensităţii globale a depresiei: se apreciază pe baza segmentelor HA şi RD (a

ansamblului acestor segmente);

- severităţii stării depresive (dată de suprafaţa generală a figurii) şi potenţialul suicidar

(dat de poziţia submediană a figurii). Acest indice este evaluat pornind de la cei 2 poli A
şi D, raportaţi la scorul global, dar trebuie nuanţată prin funcţionarea unor parametri ca:
anturaj, stres etc.;

- tipului de depresie: proporţia relativ diferită a diverselor elemente componente duce la

forme diferite, Ferreri descrie 7 tipuri fundamentale de stări depresive în cadrul utilizării
figurii (ţinând seama de prevalenţa fiecărui pol se pot distinge formele anxiogene,
hipokinetice, mixte etc.);

40
- alegerii tratamentului: poziţia relativă a lui A şi D informează asupra tipului de
antidepresiv utilizat.

Acordarea cotelor:

Între 20 – 34 puncte = stare depresivă moderată

Între 35 – 49 puncte = stare depresivă serioasă

Între 50 – 72 puncte = depresie severă

Atitudinea faţă de cele 35 de puncte se schimbă radical dacă potenţialul suicidar este
crescut sau relativ moderat.

Interval: 0-72

Validare: Scorul global obţinut la chestionarul HARD este puternic corelat cu scorul
MADRS şi puţin semnificativ cu cel de la scala Hamilton (26 itemi).

DIAGARAMA DE DEPRESIE H.A.R.D.

a) Tristeţe

0 = absentă

2 = pare descurajat: cereri de a fi susţinut

4 = pesimism exprimat spontan sau la interogare. Tristeţe aparentă (prin mimica,

atitudini, voce, tendinţa de a plânge)

6 = sentiment pregnant de disperare exprimat verbal sau / şi prin atitudini

41
b) Dezinteres

0 = interes normal pentru lume şi alţii

2 = puţin interes pentru plăcerile obişnuite

4 = pierderea interesului pentru cei apropiaţi: absenţa interesului pentru lumea

înconjurătoare

6 = concentrarea asupra preocupărilor pesimiste. Inerţie dureroasă a emoţiilor “Mai

nimic nu

mă atinge!”

c) Apetit

0 = normal

2 = uşor redus

4 = găseşte mâncarea fără gust. Se forţează pentru a mânca

6 = nu mănâncă decât dacă este forţat

TOTAL H =

42
ANGOASA (A)

a) Anxietate psihică

0 = calm

2 = neliniştit. Tensiune pasageră neobişnuită

4 = sentiment permanent de tensiune interioară; aşteptare dureroasă. Crize intermitente

de anxietate

6 = anxietate majoră, durabilă. Confuzie

b) Anxietate somatică

0 = absentă

2 =discretă: frecvente preocupări corporale: dispepsie, algii diverse

4 = medie: tulburări vaso-motorii, extremităţi reci, bufeuri de căldură, senzaţie de

apăsare, sufocări, cefalee, greţuri, tulburări de tranzit, palpitaţii, tendinţe bulimice

6 = angoasa importantă: aceste tulburări devin permanente şi incapacitante

43
c) Insomnie

0 = somn normal

2 = insomnie de adormire

4 = treziri frecvente. Somn redus sau întrerupt după mai puţin de 2 ore, agitaţie,
tulburări de somn (coşmaruri)

6 = mai puţin de 3 ore de somn în 24 de ore, insomnie regulată dimineaţa (fără a putea
readormi)

TOTAL A =

ÎNCETINIRE (R)

a) Oboseală

0 = absentă

2 = dificultăţi în a întreprinde activităţi (profesionale, şcolare, domestice). Predomină

astenia de dimineaţă

4 = sentiment penibil de efort pentru a duce la capăt activităţile cotidiene. Impresia

intermitentă de a fi “vid”, “blocat”

44
6 = oboseala extremă, Epuizare permanentă: incapacitatea de a face ceva fără ajutor

b) Concentrare

0 = fără dificultate

2 = concentrarea şi memoria reclamă un efort neobişnuit

4 = scăderea capacităţii intelectuale (atenţia, concentrarea, memoria), capacitatea de a

citi, de a conversa, calcula, de a privi la TV.

6 = tulburări jenante de a menţine o conversaţie. Dificultăţi de înţelegere şi memorizare

a informaţiilor banale.

c) Atitudinea

0 = fără încetinire aparentă

2 = mimica, limbaj sau mers uşor încetinit

4 = mimica, limbaj sau mers marcat de hipokinezie

6 = încetineala care afectează întreţinerea

TOTAL R =

45
PERICOL (D)

a) Devalorizare

0 = nici una

2 = sentiment de inferioritate; pierderea stimei de sine dacă îl interogăm

4 = propoziţii de devalorizare neliniştitoare: “Nu vreau nimic; sunt inferior”

6 = idei delirante de autodepreciere: “Sunt un nimic!”

b) Idei suicidare

0 = nici una

2 = se întreabă despre necesitatea vieţii

4 = “idei negre”. Suicidul este evocat ca o soluţie dacă tratamentul nu aduce

îmbunătăţiri

6 = intenţii suicidare manifeste. Tentative recente de suicid.

c) Idei delirante (de culpabilitate şi / sau de nevindecare şi / sau de persecuţie)

0 = nici una

46
1

2 = deformarea realităţii; “a vedea totul în negru”

4 = viziune alterată de lumea dominată de suspiciune, dramă

6 = autoacuzare făţişă. Idei delirante de culpabilitate, nevindecare, hipocondrie, ruină,

persecuţie. Halucinaţii răutăcioase.

TOTAL D =

TOTAL H + A + R + D = Intensitatea depresiei:

- depresie discretă = 20 – 34

- depresie medie = 35 – 49

- depresie severă = 50 – 72

III.4 SCALA DE DEPRESIE BECK (21 itemi sau variant scurtă, 13 itemi)

Pentru autori, nota globală a acestui chestionar indică “profunzimea subiectivă a

depresiei”, care dă o estimare cantitativă a intensităţii simptomatologiei subiective a
depresiei. Există și o varianta scurtă, (13 itemi, 0-39) a scalei BECK .

Domeniu de aplicare:

Versiunea prescurtată a chestionarului Beck este o măsură a depresiei. Fiecare item

este construit din 4 propoziţii corespunzând a 4 nivele de intensitate progresivă, ce
caracterizează simptomele. Această măsură este o autoevaluare.

47
Utilizare:

Se cere subiectului să completeze chestionarul încercuind numărul care corespunde

propoziţiei alese. Subiectul poate încercui mai multe numere în cadrul unei serii, dacă
mai multe propoziţii îi sunt pe plac.

Cotare:

Se ţine cont de cota cea mai mare aleasă de subiect în aceeaşi serie. Scorurile celor 13
itemi se însumează.

CHESTIONARUL BECK (varianta scurtă)

Chestionarul cuprinde mai multe serii de 4 propoziţii. Pentru fiecare serie, citiţi cele 4
propoziţii, apoi alegeţi acea propoziţie care descrie cel mai bine starea dvs. Actuală.
Încercuiţi numărul care corespunde propoziţiei alese. Dacă într-o serie, mai multe
propoziţii vă apar ca fiind convenabile, încercuiţi numerele corespunzătoare propoziţiilor
respective.

1 0 – nu sunt trist
1 – sunt trist sau am o dispoziţie apăsătoare
2 – tot timpul sunt trist şi nu pot ieşi din starea aceasta
3 – mă simt atât de trist şi de nefericit încât nu mai pot să suport

2 0 – viitorul nu mă sperie în mod deosebit

1 – viitorul mă sperie
2 – simt că nu pot să aştept nimic de la viitor
3 – cred că viitorul meu este fără speranţă şi că situaţia mea nu se va schimba

3 0 – nu simt că aş fi eşuat
1 – am impresia că am mai multe nereuşite decât alţii

48
2 – făcând un bilanţ al vieţii mele, îmi văd şirul eşecurilor
3 – ca om, consider că am eşuat total ( în relaţia cu părinţii, partenerul, copiii).

4 0 – lucrurile mă mulţumesc la fel de mult ca altădată

1 – nu ştiu să profit în mod adecvat de circumstanţe
2 – ca să fiu sincer, nimic nu mă mai mulţumeşte
3 – sunt nemulţumit sau indiferent faţă de toate

5 0 – nu mă învinovăţesc în mod deosebit

1 – mă simt vinovat
2 – aproape întotdeauna mă învinovăţesc pentru ceva
3 – tot timpul mă învinovăţesc şi am impresia că nimic nu merge.

6 0 – nu m-am dezamăgit pe mine însumi

1 – sunt dezamăgit de mine
2 – propria persoană mă dezgustă
3 – mă urăsc

7 0 – nici nu mă gândesc să-mi fac vreun rău

1 – cred că moartea mă va elibera
2 – am planuri precise pentru a mă sinucide
3 – m-aş sinucide dacă aş putea

8 0 – interesul meu faţă de alţii nu a scăzut

1 – acum ceilalţi mă interesează mai puţin decât înainte
2 – interesul meu faţă de ceilalţi a scăzut simţitor
3 – mi-am pierdut tot interesul faţă de ceilalţi şi ei îmi sunt total indiferenţi.

9 0 – mă decid la fel de repede ca altădată

1 – în ultimul timp îmi amân deciziile
2 – faţă de altădată, mă decid foarte greu

49
3 – nu mai pot lua decizii în nimic

10 0 – nu cred că arăt mai rău decât înainte

1 – mă tem că arăt bătrân şi urât
2 – simt că m-am schimbat în rău şi sunt mai puţin atrăgător
3 – cred că sunt urât

11 0 – lucrez la fel de bine ca şi altădată

1 – este un efort deosebit pentru mine să mă apuc de ceva
2 – este un efort foarte mare pentru mine să fac orice
3 – nu mă simt în stare să fac nimic
12 0 – nu obosesc mai repede decât înainte
1 – obosesc mai repede decât înainte
2 – aproape orice fac, mă oboseşte
3 – sunt mult prea obosit ca să mai fac ceva

13 0 – mănânc la fel de bine ca înainte

1 – nu mai am aşa poftă de mâncare ca înainte
2 – în ultimul timp, mi-a scăzut simţitor pofta de mâncare

3 – nu mai am deloc poftă de mâncare

50
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

51
 I. IMPORTANȚA TEMEI

Datele din literatura de specialitate sugerează existența unei corelații între

depresie și diabetul zaharat (DZ) dar relația de cauzalitate nu este încă clarificată.
Depresia este asociată cu hiperglicemie și cu un risc crescut de complicații ale
diabetului, astfel o ameliorare a depresiei se asociază cu un control mai bun al
glicemiei.

Tulburarea depresivă exprimată nosologic prin episodul depresiv major (EDM)

(prim sau recurent) are o incidență în creștere fiind estimat de către OMS că în câțiva
ani va deveni una din cele mai importante cauze de dizabilitate. Mai mult, după cum s-a
arătat anterior, gradul mare comorbiditate cu diabetul zaharat, boala cardiovasculară (7
din 10 pacienți depresivi au o comorbiditate cardiovasculară), cerebrovasculară și
impactul EDM asupra prognosticului acestora, face din depistarea precoce o prioritate
de sănătate publică, mai ales că tratamentul antidepresiv crește funcționalitatea și
aderența la tratamentul afecțiunilor comorbide.

Mai specific, pacienții români care sunt diagnoticați se prezintă la medic în faze
avansate, cu simptomatologie accentuate și cu un EDM de intensitate medie și severă.
Nediagnosticarea și netratarea acestor pacienți generează costuri uriașe pentru
sistemul de sănătate.

II. OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivul principal al acestui studiu este de a prezenta aspectele clinice ale

depresiei la pacientii cu diabet zaharat.

Obiectivul secundar al cercetării este de a identifica, dacă este posibil și alți

posibili factori asociați la pacientul cu diabet zaharat ce predispun la tulburări depresive
și de a corela prezența acestora cu severitatea simptomatologiei depresive.

52
 III. MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

Cercetarea de față este reprezentată de un studiu prospectiv și naturalistic asupra

unui lot de 50 persoane din care s-au constituit 2 loturi ce au fost studiate comparativ în
cu privire la prezența tulburării depresive:

- Lotul 1 - 25 pacienți diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 care s-au prezentat în

ambulatoriul Diabet. Nutriție si Boli metabolice al Spitalului Municipal Filantropia în
intervalul Ianuarie 2018 - Decembrie 2018 pentru consultul periodic.
- Lotul 2 – 25 pacienți fără diabet zaharat, lot constituit cu sprijinul unui medic de
familie.

Acestora li s-a explicat faptul că există un proiect de cercetare în derulare ce implică

și completarea unor scale psiho-metrice, astfel încât vor reuși să își obiectiveze mai
multe din sentimentele și gândurile lor. În contextul unor scoruri care depășesc limitele
normale ale acestor scale, vor avea ocazia să consulte un medic psihiatru, fără nici o
obligație financiară.

Pacienții care au înțeles și acceptat acestea au semnat consimțământul informat și

au completat Scala Hamilton de evaluare a depresiei (Hamilton Depression Rating
Scale, HDRS). Pacienții care au obținut scoruri crescute pe scala HDRS pe depresie
sau pe anxietate au avut posibilitatea de a se programa la un consult psihiatric gratuit
pentru a fi diagnosticați conform criteriilor ICD-10 și/sau DSM IV TR sau pentru a se
infirma diagnosticul.

S-au măsurat și următoarele variabile biologice: hemoleucograma, glicemie,

hemoglobina glicată, colesterol total, trigliceride, creatinina, acid uric, examen sumar de
urină.

S-au utilizat pentru studiul prospectiv datele introduse de aceste persoane

înainte de completarea formularului scalei HDRS, iar indicatorii socio-demografici avuți

53
în vedere au fost următorii: sex, vârstă, stare civilă, mediu de proveniență, nivel
educațional, statut socioeconomic.

Din punct de vedere clinic s-a urmărit:

♦ Date antropometrice: greutate, înălțime, indicele de masă corporală,

circumferința taliei, circumferința șoldului.

♦ Antecedentele personale fiziologice: menarha, nașteri, avorturi, macrosomia

fetală, menopauza.

♦ Antecedente personale patologice: vârsta de debut a diabetului, vechimea

acestuia, durata de la diagnostic la apariţia complicațiilor cardiovasculare, date despre
presiunea arterială, boala cardiovasculară (cardiopatie ischemică cronică, AVC, infarct
miocardic, boala venoasă periferică, dislipidemie), riscul cardiovascular, tratamentul
pentru comorbidități.

♦ Antecedente heredocolaterale: diabet zaharat, hipertensiune arterială,

dislipidemie, AVC, infarct miocardic, obezitate.

Diabetul zaharat a fost evaluat prin monitorizarea glicemiei a jeun și a

hemoglobinei glicozilate.

Complicațiile diabetului zaharat au fost obiectivate prin intermediul explorărilor

clinice și de laborator și prin datele consemnate în fișele de monitorizare ambulatorie a
pacienților.

Toți pacienții au primit tratament antidepresiv (venlafaxină sau sertralină) și

tratament hipoglicemiant (antidiabetice orale sau insulină) conform prescripției
specialistului.

Criterii de includere
Persoanele cu vârstă de peste 18 ani, cu discernământ, cărora după ce li s-a
explicat întregul procedeu de cercetare semnează consimțământul informat,

54
completează scala HDRS, sunt de acrod cu interviul psihiatric în cazul unor scoruri
HDRS mai mari de 8 puncte.

Criterii de excludere
Persoanele minore, cele fără discernământ sau cele care nu au vrut să semneze
consimțământul informat și să participe la studiu.

IV. ANALIZA STATISTICĂ

Datele preliminare referitoare la parametrii clinici măsuraţi au fost introduse în

calculator în tabele de baze de date din modulul Microsoft Excel din pachetul de
programe Microsoft Office 2010 professional și 2016 (Figura 3).

Figura 3 . Fereastra Excel cu baza de date incluse în studiu

Prelucrarea datelor preliminare de la cazurile introduse în baza de date a fost

efectuată cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft
Office 2010 professional.

55
 Indicatori statistici
Pentru parametrii numerici au fost calculaţi următorii indicatori statistici:

 Valoarea cea mai mică (VMIN)

 Valoarea cea mai mare (VMAX)
 Valoarea medie (VMEDIE)
 Valoarea Mediană (VMAX + VMIN)/2
 Deviaţia standard (STDEV)
Pentru compararea diferenţei dintre valorile medii a doi parametri numerici legate
de variaţia determinărilor celor doi parametri (exprimată ca deviaţia standard a
diferenţei dintre cele două medii) a fost utilizat testul "t" (Two-Sample Assuming
Equal Variances) care permite compararea valorilor medii a două şiruri de date chiar
dacă şirurile au un număr diferit de determinări.

Interpretarea testului este următorea:

H0: Diferenţa dintre cele două valori medii este egală cu "0".

Ha: Diferenţa dintre cele două valori medii este diferită de "0".

- Dacă valoarea calculată a lui “p” este mai mare decât nivelul de semnificaţie
α= 0, 05, trebuie acceptată ipoteza nulă H0.

- Dacă valoarea calculată a lui “p” este mai mică decât nivelul de semnificaţie α=
0, 05, trebuie respinsă ipoteza nulă H0 şi acceptată ipoteza alternativă Ha.

Pentru compararea parametrilor împărţiţi în clase cu ajutorul scalelor de

stratificare a fost utilizat testul de corelaţie ”chi pătrat - χ2"

χ2 (DF, N) pentru α = 0,05, unde:

 DF = Gradul de libertate, calculat după formula:

(Număr categorii Parametru 1 - 1) X (Număr categorii Parametru 2 - 1)

 N = Numărul total de elemente evaluate

 α = Nivelul de semnificaţie statistică

56
 Interpretarea testului este următoarea:

H0: Liniile şi coloanele tabelului de contingenţă sunt independente.

Ha: Există o legătură între liniile şi coloanele tabelului de contingenţă.

- Dacă valoarea calculată a lui “p” este mai mică decât nivelul de
semnificaţie α= 0, 05, trebuie respinsă ipoteza nulă H0 şi acceptată ipoteza
alternativă Ha.

- Dacă valoarea calculată a lui “p” este mai mare decât nivelul de
semnificaţie α= 0, 05, trebuie acceptată ipoteza nulă H0.

Trasarea reprezentărilor grafice ale datelor prelucrate

Diagramele (graficele) care ilustrează tendinţele de evoluţie ale diferiţilor

parametri evaluaţi precum şi comparaţiile statistice dintre aceştia au fost executate cu
ajutorul instrumentului „Graph” din modulele „Word” şi „Excel” ale pachetului de
programe Microsoft Office XP Professional precum şi programul de tip „add on”
XLSTAT 2009 pentru modulul „Excel”, trial version.

57
 IV. REZULTATE

Primul parametru clinic evaluat a fost distribuţia pacienţilor studiaţi în funcţie de

sex. Aşa după cum se poate constata şi din datele centralizate în tabelul 1, numărul
bărbaților fiind aproape egal comparativ cu cel al femeilor – cu un raport M/F de 1,04.

Tabelul 1. Distribuţia cazurilor în funcţie de sex

Nr. de
Sex % Raport M/F
cazuri

Masculin 51 51

Feminin 49 49 1,04

TOTAL 100 100

49%
51%
Femei
Bărbați

Figura 4. Ponderea pe sexe în cadrul lotului studiat

Distribuţia pe sexe se păstrează, în general şi în cadrul subloturilor definite

(tabelul 2 și figura 5). Astfel se observă un raport aproape egal atât la femei cît și la
bărbați având valorile 1,07, respectiv 0,91 în ceea ce privește distribuția pe sexe a celor
două loturi la care s-a efectuat evaluarea tulburării depresive (Sublotul cu DZ tip 2 şi
Sublotul martor).

58
 Tabelul 2. Distribuția pe sexe în cele două loturi
Raport DZ
Lotul
Sex DZ tip 2 tip 2/
martor
Lot martor

Masculin 28 26 1,07

Feminin 22 24 0.91

Sublot martor 26% 24%

Bărbați
Femei

Sublot DZ 28% 22%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Figura 5. Ponderea pe sexe la subloturile studiate

Vârsta pacienţilor din subloturilor de cercetare a variat între 40 şi 75 de ani, cu o

medie de 63,5 ± 5,6 ani, fără a se observa diferenţe statistice între vârsta femeilor şi
cea a bărbaţilor (p = 0,253) (figura 6). 

59
 35%

30%

25%
33% 35%
20% 40 - 55 ani
56 - 70 ani
15% Peste 70 ani

10%
9% 10%
5% 8%
5%

0%
Sublot DZ Sublot martor

Figura 6. Reprezentarea grafică a vârstei pacienților celor 2 subloturi

Din punct de vedere al mediului de proveniență, majoritatea cazurilor provin din

mediul urban, acest lucru fiind explicat de faptul că studiul s-a desfășurat în cadrul
ambulatoriului de specialitate și a cuprins pacienți ai lotului martor obținuți cu sprijinul
unui medic de familie care a selectat în special personae cu domiciliul în Craiova în
vederea unei mai bune mobilizări a acestora. Procentajul de pacienți din mediul rural
este obținut mai mult din rândul pacienților cu DZ care s-au prezentat la consultul
periodic din ambulator.

Tabel 3. Procentul de cazuri după mediul de proveniență

Mediul de proveniență Nr.pacienți Procente (%)

URBAN 37 74
RURAL 13 26
Total 50 100%

60
 Mediul de proveniență

26%

URBAN
RURAL

74%

Figura 7. Mediul de proveniență a cazurilor studiate

Tulburarea depresivă a predominat în sublotul pacienţilor cu diabet zaharat într-o

proporţie de 60%, faţă de 32% cât s-a înregistrat în sublotul pacienţilor martor, această
diferenţă fiind semnificativă statistic p = 0,007 (tabelul 4, figura 8 ).

Tabelul 4. Repartiția cazurilor cu tulburare depresivă în cadrul celor 2 subloturi

studiate
Variabila Sublot cu DZ Sublot Martor
Nr. cazuri % Nr. cazuri %
Tulburare depresivă prezentă 15 60 8 32
Tulburare depresivă absentă 10 40 17 68

61
 Tulburare depresivă + Tulburare depresivă -

100%
90% 40%
80%
70%
60% 68%

50%
40% 60%
30%
32%
20%
10%
0%
Sublot DZ Sublot Martor

Figura 8 . Reprezentarea grafică a cazurilor cu tulburare depresivă în cadrul celor

2 subloturi studiate

În lotul pacienților cu diabet zaharat, tulburarea depresivă a fost identificată la 15

subiecți (60%), după cum urmează:
- simptome ușoare de depresie (scorul HDRS = 8-13) au fost identificate la 7
persoane (46,66%),
- depresie moderată (scorul HDRS = 14-18) la 5 persoane (33,33%),
- 3 subiecții (20%) au prezentat un scor HDRS > 19, ceea ce indică depresie severă și
foarte severă (figura 9).

În lotul pacienților martor, tulburarea depresivă a fost identificată la 8 subiecți

(32%), după cum urmează:
- simptome ușoare de depresie (scorul HDRS = 8-13) au fost identificate la 5
persoane (62,5%),
- depresie moderată (scorul HDRS = 14-18) la 2 persoane (25%),
- 1 subiect (12,5%) au prezentat un scor HDRS > 19, ceea ce indică depresie severă
și foarte severă (figura 9).

62
 70.00% 63%

60.00%

46.66%
50.00%

40.00% 33.33%
Lot cu DZ
Lot Martor
25%
30.00% 20.00%

13%
20.00%

10.00%

0.00%
HDRS = 8-13 HDRS = 14-18 HDRS > 19

Figura 9. Reprezentarea grafică a cazurilor cu tulburare depresivă în funcție de

severitate în cadrul celor 2 loturi.

Am constatat că în lotul pacienților cu diabet zaharat au fost înregistrați în

procent mai mare pacienți cu simptome moderate (33,33% vs. 25%) și severe (20% vs.
12,5%) de depresie decât în lotul martor.

La pacienții cu diabet zaharat, depresia a fost asociată cu complicațiile

microvasculare ale acestuia, situație ilustrată în figura 10. Așa cum era de așteptat, cea
mai frecventă complicație microvasculară prezentă la pacientul cu diabet zaharat și
depresie este neuropatia diabetică care a fost întâlnită la 66,66% din pacienții studiați,
urmată fiind de retinopatia diabetică întâlnită la 20% pacienți și nefropatia diabetică
întâlnită la 13,33% pacienți.

63
 10
66,66%
10
9
8
7
6
3 Series 1
5 (20%) 2
4 13,33%
3
2
1
0
Retinopatie Neuropatie Nefropatie

Figura 10. Reprezentarea grafică a complicațiilor microvasculare asociate cu

tulburarea depresivă la pacienții lotului cu DZ

Am evaluat ulterior, în cadrul acestui studiu, asocierea altor comorbidități la

pacienții celor 2 loturi care au prezentat tulburare depresivă și am constatat că un
procent mare de pacienți, atât în lotul cu diabet zaharat cât și în lotul martor, au asociat
boala cardiovasculară (boală cardiacă ischemică, infarct miocardic, accident vascular
sau boală arterială periferică), dislipidemie, hipertensiune arterială, obezitate (tabelul 5).

Tabelul 5. Asocierea altor comorbidități la pacienții celor 2 loturi care au prezentat

tulburare depresivă

COMORBIDITĂȚI LOT cu DZ LOT MARTOR

Nr. Procent Nr. Procent
Boală cardiovasculară 8 53,33 2 25
Dislipidemie 11 73,33 5 62,5
Hipertensiune arterială 13 86,66 7 87,5

Obezitate 10 66,66 6 75

64
 La lotul cu diabet zaharat, pentru 12 subiecți (80%) la care s-a asociat depresia,
datele clinice au arătat că au avut un complex al tuturor celor patru comorbidități
menționate mai sus, în timp ce în lotul martor, această conjunctură s-a întâlnit la doar 2
pacienți (25%), diferență înalt semnificativă statistic (p<0,005) (figura 11).

p<0,005

80% 75%

80%

70%

60%

50% Toate comorbiditățile prezente

25% 1 - 3 comprbidități prezente
40%
20%
30%

20%

10%

0%
LOT cu DZ LOT MARTOR

Figura 11. Reprezentarea grafică a asocierii altor comorbidități la pacienții celor 2

loturi care au prezentat tulburare depresivă

65
 DISCUȚII

Tulburarea depresivă asociază frecvent diabetul zaharat tip II, asociere

comorbidă ce influenţează semnificativ nivelul de reabilitare al pacienţilor cu acest
diagnostic. În evaluarea factorilor ce influenţează prognosticul se disting factori
independenţi de risc :

● vârstă tânără la debutul fie al depresie, fie al diabetului zaharat;

● antecedentele pentru tulburarea depresivă cresc riscul pentru diabet zaharat tip 2 la
adulţii tineri;

● sexul feminin şi evidenţele pentru psihotraume şi abuzuri în perioada copilăriei;

● nivel socio-economic scăzut ce poate influenţa calitatea îngrijirilor;

● nivel de educaţie înalt, ce poate fi corelat cu prelucrarea anxioasă a informaţiilor şi

condiţii de psihostres determinate de comorbiditate, permiţând subiectului o prelucrare
permanentă a informaţiilor referitoare la riscurile diabetului asupra condiţiilor generale
de sănătate;

● fumatul.

Prevalenţa dizabilităţilor funcţionale cauzate de asocierea între tulburarea

depresivă şi diabetul zaharat este apreciată la următoarele valori:

♦ dizabilităţi funcţionale cauzate de tulburarea depresivă majoră: 51.3%;

♦ dizabilităţi funcţionale cauzate de diabet: 58.1%;

♦ dizabilităţi funcţionale cauzate de asocierea diabetului cu tulburarea depresivă majoră:

77.8%

Asocierea între tulburarea depresivă şi diabet constituie un factor agravant

pentru ambele afecţiuni, întrucât depresia influenţează negativ opţiunile privind regimul
de viaţă, dieta şi aderenţa la tratament, factori ce determină frecvent:

66
■ hiper- sau hipoglicemii;

■ complicaţii cardiovasculare sau cerebrovasculare;

■ accentuarea complicaţiilor metabolice ale diabetului şi a riscului pentru retinopatia

diabetică;

■ scăderea semnificativă a calităţii vieţii;

■ creşterea importantă a costurilor necesare îngrijirilor.

Asocierea comorbidă între depresie şi diabetul zaharat creşte semnificativ rata

mortalităţii pentru toate condiţiile patologice medicale sau neurologice.

Condiţiile patologice induse de diabet (cardiopatie ischemică, retinopatie

diabetică, neuropatie, obezitate etc.) sunt aggravate şi amplificate de prezenţa
depresiei, iar terapia depresiei cu substanţe antidepresive şi/sau antipsihotice ce pot
induce diabetul şi sindromul cardiometabolic pot complica evoluţia diabetului.

Mecanismele implicate în evaluarea riscului micro- şi macrovascular în

comorbiditatea depresie – diabet zaharat tip II pot fi corelate cu indicatori biologici
semnificativi:

■ vulnerabilitatea cronică a axei hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenală cu niveluri

înalte de corticol şi reducerea sensibilităţii la insulină;

■ implicarea sistemelor imunitare cu posibili markeri biologici de periferie (creşterea

nivelului de lipide, a colesterolului liber şi conjugat);

■ factorii proinflamatori (creşterea fibrinogenului şi a proteinei C reactive) şi a citokinele

(IL-6, TNF- α);

Relaţia existentă între tulburarea depresivă şi suferinţele cardiovasculare este

recunoscută de numeroase studii epidemiologice, depresia fiind un factor ce poate fi
implicat în etiopatogenia declanşării bolilor cardiovasculare sau un factor de agravare a

67
tulburărilor cardiovasculare preexistente. Depresia poate fi considerată ca un factor de
prognostic prost la pacienţii cu factori de risc pentru boală coronariană sau la cei care
au deja o boală coronariană confirmată. Pacienţii cu TD neglijează frecvent acuzele
coronariene, sau acuzele coronariene sunt mascate de simptomele somatice ale
depresiei sau anxietăţii.Prevalenţa tulburării depresive la pacienţii cu boală
cardiovasculară este estimată la aproximativ 20%, apreciindu-se că depresia este de
trei ori mai frecventă la pacienţii care au suferit un infarct miocardic recent, decât în
populaţia generală, iar pentru femei, frecvenţa şi riscul sunt semnificativ amplificate.
Episodul depresiv major este un factor independent de risc pentru evoluţia
infarctului miocardic, factorii biologici şi comportamentali fiind superpozabili într-o mare
măsură pentru ambele afecţiuni, intercondiţionându-se. Un alt factor de anticipare a
unui pronostic defavorabil la pacienţii cu suferinţă coronariană sau alte boli
cardiovasculare este reprezentatde reducerea complianţei pentru medicaţie, atât pentru
cea specifică terapiei depresiei şi anxietăţii, cât şi pentru medicaţia adresată suferinţei
cardiovasculare. Scăderea complianţei este concomitentă cu diminuarea aderenţei la
tratament prin efecte adverse ce pot fi amplificate datorită interacţiunilor
medicamentoase între cele două categorii de substanţe farmacologice.
Medicaţia utilizată în cardiologie poate determina simptome depresive.
Principalele medicamente implicate în inducţia depresiei sunt descrise la depresia
secundară. Totuși trebuie menționat că betablocantele produc accentuarea depresiei,
sindrom de fatigabilitate cronică şi disfuncţie sexuală, diminuând semnificativ
complianţa şi aderenţa la medicaţie, totuși nu trebuie uitate beneficiile cardiologice. În
schimb, riscul suicidar este minim pentru blocanţii canalelor de calciu şi inhibitorii
enzimelor de conversie.
Sindromul de hiponatremie este amplificat de asocierile medicamentoase ale
diureticelor tiazidice cu: antidepresie IMAO, antipsihotice (clozapina), anticonvulsivante
timostabilizatoare (carbamazepina), inhibitori ai enzimelor de conversie (captopril,
enalapril, perindopril, indapamid), inhibitori COX-2 (celecoxib), hipnotice şi sedative,
inhibitori ai pompelor protonice (omeprazol, pantoprazol), medicaţia chimioterapică
oncologică şi droguri ilegale (ecstasy). Ghidurile şi protocoalele societăţilor cardiologice
recomandă ca la pacienţii cu boală cardiovasculară sau coronariană să se aplice

68
consultul interdisciplinar psihiatric în vederea depistării, evaluării şi cuantificării
intensităţii tulburării depresive şi a componentei anxioase (The Patient Health
Questionnaire – PHQ-2 şi PHQ-9 sunt instrumente valide de autoevaluare recomandate
de American Psychiatric Association şi American Heart Association Science Advisory).
Locul acordat tulburării depresive în evaluarea stării generale de sănătate a
populaţiei ar trebui să devină unul prioritar pentru că rata prevalenţei la populaţia tânără
până la 30 de ani este estimată la peste 14,4%, iar datorită vulnerabilităţilor şi
consecinţelor medicale multiple pe care le determină tulburarea depresivă pe parcursul
vieţii, poate deveni o veritabilă povară economică pentru societate.
În condiţiile terapiei TD asociate cu suferinţă cardiovasculară este necesară o
opţiune terapeutică corectă bazată pe interferenţele şi interacţiunile medicamentoase
între medicaţia antidepresivă şi medicaţia specifică cardiologică prin analiza
metabolizării moleculelor prin sistemul citocromic P450.
Depresia creşte riscul de morbiditate şi mortalitate prin boli cardio şi
cerebrovasculare, prin unele mecanisme comune, care au la bază disfuncţia endotelială
precipitată de existenţa depresiei. Acest risc este mai mare pentru femei.
Recunoaşterea precoce a EDM şi identificarea factorilor de risc demografici sau
biologici pentru stroke pot fi benefice în scopul profilaxiei stroke-ului. Diferenţa între
frecvenţa înaltă a stroke-ului la bărbaţii cu depresie comparativ cu frecvenţa mai
scăzută la femei, în cadrul studiului Rotterdam, poate fi explicată prin incidenţa şi
frecvenţa mult mai mare a depresiei în rândul femeilor, adresabilitatea mai înaltă a
acestora, recunoaşterea precoce a elementelor comorbide cu instituirea tratamentului
antidepresiv şi cel specific comorbidităţilor mult mai devreme decât în situaţia bărbaţilor.
Factorii de risc pentru stroke au fost identificaţi în diferite grade, sumarea mai
multor factori de risc fiind semnificativă pentru incidentul vascular potenţial. De remarcat
că aceşti factori au fost aproape identici cu cei prezenţi în depresia cu comorbidităţi
cardiovasculare.

69
 CONCLUZII

1. Tulburarea depresivă a predominat în sublotul pacienţilor cu diabet zaharat într-o

proporţie de 60%, faţă de 32% cât s-a înregistrat în sublotul pacienţilor martor,
această diferenţă fiind semnificativă statistic (p = 0,007).

2. Am constatat că în lotul pacienților cu diabet zaharat au fost înregistrați în

procent mai mare pacienți cu simptome moderate (33,33% vs. 25%) și severe
(20% vs. 12,5%) de depresie decât în lotul martor.

3. La pacienții cu diabet zaharat, depresia a fost asociată cu complicațiile

microvasculare ale acestuia. Așa cum era de așteptat, cea mai frecventă
complicație microvasculară prezentă la pacientul cu diabet zaharat și depresie
este neuropatia diabetică care a fost întâlnită la 66,66% din pacienții studiați,
urmată fiind de retinopatia diabetică întâlnită la 20% pacienți și nefropatia
diabetică întâlnită la 13,33% pacienți.

4. Am constatat că un procent mare de pacienți, atât în lotul cu diabet zaharat cât și

în lotul martor, au asociat boala cardiovasculară (boală cardiacă ischemică,
infarct miocardic, accident vascular sau boală arterială periferică), dislipidemie,
hipertensiune arterială, obezitate.

5. La lotul cu diabet zaharat, pentru 12 subiecți (80%) la care s-a asociat depresia,
datele clinice au arătat că au avut un complex al tuturor celor patru comorbidități
menționate mai sus, în timp ce în lotul martor, această conjunctură s-a întâlnit la
doar 2 pacienți (25%), diferență înalt semnificativă statistic (p<0,005).

70
6. Tulburarea depresivă joacă un rol important în evoluția comorbidităților somatice
asociate, dintre care cele mai importante fiind diabetul zaharat, bolile
cardiovasculare și cerebrovasculare, bolile oncologice, tulburările
neurodegenerative sau boli hepatice cronice.

7. Prezența depresiei la persoanele cu boli somatice ar putea duce la neaderența la

programul terapeutic și interferențele farmacologice, având ca rezultat o evoluție
înrăutățită a tuturor afecțiunilor medicale.

8. Având în vedere aceste elemente și riscul indus de prezența acestui complex

patologic, devine important să se dezvolte și să pună în aplicare un program
multidisciplinar de screening în setări multiple, pentru a detecta și a interveni în
timp util pentru tratamentul depresiei.

71
Bibliografie

1. Lee HY, Kim YK. Biological Markers and Genetic Factors of Major Depressive Disorder in
Mood Disorders, book edited by Nese Kocabasoglu, ISBN 978-953-51-0959-4, Published:
January 23, 2013.

2. Stahl SM, Stahl’s Essential psychopharmacology 4th edition, ISBN978-1-107-02598-1,

Cambridge University press, 2014, 1-52, 237-284.

3. Van Praag HM, de Haan S. Central serotonin metabolism and frequency of depression.
Psychiatry Res. 1979, 1, 219–224

4. Asberg M, Bertilsson L, Martensson B. CSF monoamine metabolites, depression, and

suicide. Adv. Biochem. Psychopharmacol. 1984, 39, 87–97.

5. Owens MJ, Nemeroff CB. Role of serotonin in the pathophysiology of depression: focus on
the serotonin transporter. Clin Chem; 1994, 40:288-295.

6. Jumerson DC. Et al, Role of the dopamine mechanism in the affective disorder. In
Psychipharmacology: The third generation of progress. Raven Press, New York; 1987, 505-511.

7. Drevets WC. Neuroimaging and neuropathological studies of depression: implications for the
cognitive-emotional features. Curr Opin Neurobiology; 2001, 1: 240-249.

8. Janowsky DS, Davis JM, Khaled El-Yousef M, Sekerke HJ. A Cholinergic-Adrenergic

Hypothesis of Mania and Depression, The Lancet, Volume 300, Issue 7778, Pages 632 - 635,
23 September 1972.

9. Marinescu D, Udriştoiu T Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore,

Editura Medicală Universitară, Craiova, 2012.

10. Brambilla P, Perez J, Barale F et al., 2003. GABA-ergic dysfunction in mood disorders. Mol
Psychiatry;8:712-737.

11. Knable MB, Barci BM, Webster MJ et al, 2003. Molecular abnormlities of the hippocampus
in severe psychiatric illness: postmortem abnormalities of the hippocampus in severe psychiatric
illness. Mol Psychiatry;6:6.

12. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL et al., 2002. Increased occipital cortex GABA
concentrations in depressed patients after therapy with selective serotonin reuptake inhibitors.
Am J Psychiatry;159:663-665.

13. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL et al., 2003. Increased cortical GABA concentrations
in depressed patients receiving ECT. Am J Psychiatry;160:577-579.

14. Paul IA, Skolnick P. Glutamate and depression: clinical and preclinical studies. Ann N Y
Acad Sci, 2003, 1003:250-272.

72
15. Sanacora G, Gueorguieva R, Epperson CN et al., 2004. Subtype-specific alteration of
gamma-aminobutyric acid and glutamate in patients with major depression. Arch Gen
Psychiatry;61:705-713.

16. Sapolsky RM. The possibility of neurotoxicity in the hippocampus in major depression:a
primer on neuron death. Biol Psychiatry, 2000 ;48:755–765

17. Li X, Witkin JM, Need AB et al. Enhancement of antidepressant potency by a potentiator of

AMPA receptors. Cell Mol Neurobiol, 2003; 23:419-430.

18. Berrettini WH, Rubonow DR, Nurnberger JI et al. CSF substance P immunoreactivity in
affective disorders. Biol Psychiatry; 1985, 20:965-970.

19. Bondy B, Baghai TC, Minov C et al. Substance P serum levels are increased in major
depression : preliminary results. Biol Psychiatry; 2003, 53:538-542.

20. Martinotti G et al.Anhedonia and major depression: the role of agomelatine.Eur

Neuropsychopharmacol. 2012;22 Suppl 3:S505-10.

21. Yekta Dowlati et al, A Meta-Analysis of Cytokines in Major Depression,

www.sobp.org/journal, 2012

22. Bjelland, I et al. (2002). "The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An
updated literature review". Journal of Psychosomatic Research 52 (2): 69–77.
doi:10.1016/s0022-3999(01)00296-3. PMID 11832252.

23. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

24. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. 2004
http://www.who.int/entity/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf

25. World Health Organization. The global burden of disease: 2009

update.http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf

26. Murray CJL, Lopez AD, editors. The Global Burden of Disease: a comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and
projected to 2020. Cambridge (Massachusetts): Harvard School of Public Health on behalf of
the World Health Organization & the World Bank, 1996.

27. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading
Spijker J, Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA: Functional disability and
depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and
Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 2004, 110(3):208-214.

28. DSM-IV-TR. (2003). București: Asociația Psihiatrilor Liberi din România.

29. WHO ICD 10 last acces in September 2016 (2016 10th edition revised version app)
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/F30-F39

73
30. Chiriță V., Papari. A., Roxana Chiriță (2009). Tratat de Psihiatrie, vol.1. Constanța: Ed.
Fundației „Andrei Șaguna”.

31. Kaplan&Sadoc, Terapie medicamentoasă în psihiatrie, Edityra Calisto 2005, ISBN: 973-
98612-6-1.

32. Duval et al, Treatments in depression. Dialogues in Clinical Neuroscience 2006 - Vol 8. No.
2.

33. Tudose F et al, Particularitati farmacologice ale tratamentului depresiei la varstnici, Revista
Romana de Psihiarie, 2002, http://www.romjpsychiat.ro/article/particularit-tifarmacologice-ale-
tratamentului-depresiei-la-v-rstnici

34. Möller et al. The World Federation of Socleties of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines
for the Biological Treatment of Bipolar Disorders, Part I: Treatment of Depression, 2003

35. Kupfer et al, The pharmacological management of depression –- Dialogues in Clinical

Neuroscience - Vol 7. No. 3. 2005

36. Fava M. and Davidson K.G. Psychiatr Clin North Am. 1996; 19:179-200

37. Gaynes B. J Clin Psychiatry. 2009;70(S6):10-15

38. Souery D. et al. Eur. Neuro Psychpharmacol 1999; 9: 83-91, Souery D. et al. J Clin
Psychiatry 2007; 68: 1062-1070

39. HU Wittchen et al., The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain
in Europe 2010, European NeuroPsychopharmacology 2011;21: 655-679

40. Rush JA et al., Handbook of Psychiatric Measures, 2000 American Psychiatric Association,
113-115.

41. Guide to assessment scales in major depressive disorder, traducere în limba română,
Traian Purnichi, Editor: FarmaMedia, ISBN 978-606-8215-49-5

42. Hamilton M. A rating scale for depression, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb; 23:56-
62.

43. Zigmond, AS; Snaith, RP (1983). "The hospital anxiety and depression scale". Acta
Psychiatrica Scandinavica 67 (6): 361–370. doi:10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x.PMID
6880820

44. Beck A.T. (1973). The diagnosis and management of Depression. Philadelphia : Univ
Pennsylvania Press.

45. Wurz-Justice, Int Clin Psychopharmacol 2006; Turek, Int Clin Psychopharmacol 2007;
McClung, Pharmacol Ther 2007

46. Racagni G, Riva M.A., Molteni R., Musazzi L. et al. Mode of action of agomelatine: Synergy
between melatonergic and 5-HT 2C receptors. The World Journal of Biological Psychiatry,
2011.

74
47. Murray G. – Affect Disord.2007; 102:47-53.

48. Prelipceanu D, Psihiatrie Clinică, Editura Medicală 2013, ISBN 978-973-39-0719-0, 39-699.

49. Ustun TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ: Global burden of
depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 2004, 184:386-392.

50. Halaris A, Leonard B E, Inflammation in Psychiatry, Vol 28-Modern trends in

Pharmacopsychiatry, Karger, 2013; 1-48.

51. Wilson EH et all, Traffiking of immune cells in the CNS, J Clin Invest, 2010; 120:1368-1379.

52. Greenwood J et all, Lymphocite adhession factor and transendotelial migration in the CNS:
role of LFA-1, ICAM-1, VLA-4, and VCAM-1, Immunology 1995, 86;:408-415.

53. Tremblay ME et al, The role of mycroglia in healthy brain, J Neurosci, 2011;31: 16067-
16069.

54. Rivest S et al, Regulation of inates immune response in the brain. Nat Rev Imunol 2009; 9:
429-439.

55. Henry CJ et al, LPS challange promotes mycroglial hyperactivity in aged mice that is
associated with exaggerated induction of both pro-inflammatoru IL1 and antiinflammatory IL-10
cytokines, Brain Behav Immune 2010; 23:309-317.

56. Godbout JP et al, Ageing exacerbates depressive-like behavoiur in mice in responce to

activation of the pheripheral immune system, Neuropsychopharmacology 2008;33:2341-2351.

57. Bechter K ey all, Cerebrospinal fluid analysis in affective and schizophrenic spectrum
dissorders, J Psychiatres Res, 2010; 44:321-330.

58. Chen SK, Hematopetical origin of phatological grooming in HOxB mutant mice, Cell 2010;
141:1651-1658.

59. Parker LC et al, Il-1 signaling in glial cells in wildtype and IL-1 R1 deficit mice, Br J
Pharmacol 2002;136:312-320.

60. Lawrence T et al, The nuclear factor-κβ pathways and inflammation, Cold Spring Harb
Perspect Biol 2009;1: a001651.

61. Ericsson A et al, Evidence of an intramedullary prostaglandin dependent mechanism in the

activation of a stress related neuroendocrine circuitry by intravenous IL-1, J Neurosci
2009;17:7166-7179.

62. Serrats J et al, Dual role of perivascular macrophages in immune to brain signaling, Neuron
2010;65:94-106.

63. El Khourny et al, CCR2 deficency impair mycroglia acumulation and accelerates
progression of Alzaimer-like dissease, Nat Med 2007; 13:432-438.

64. Myint Am et al, Cytokine-serotonine intertaction throught IDO : neurodegeneration hypotesis

of depression, Med Hypoth 2003;61:519-525.

75
65. Stone TW et al, Endogenius kynurenines as target for drug discovery and development Nat
Rev Drug Discov 2002;1:606-620.

66. APA 2015, DSM V, http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

67. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, et al. The economic burden of depression in the
U.S.: how did it change between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry 2003;64(12):1465–75.

68. Osby U, Brandt L, Correia N, Ekbom A, Sparen P. Excess mortality in bipolar and unipolar
disorder in Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2001;58: 844–850.

69. Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J
Psychiatry. 2000; 157:1925–1932.

70. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: American Psychiatry Association
Press, Washington D.C. Text revision, 2000.

71. Bromet E, Andrade LH, Hwang I et al. Cross-national epidemiology of DSM-IV major
depressive episode. BMC Med2011;9:90.

72. National Institute of Health Meterics Evaluation. National Institute of Health Meterics
Evaluation, "Global Burden of Disease," 2015, http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. 2016

73. Chen S, Zhang Q, Dai Get al. Association of depression with pre-diabetes, undiagnosed
diabetes, and previously diagnosed diabetes: a meta-analysis. Endocrine 2016

74. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect
Disord 2012;142 Suppl:S8-21

75. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Prevalence of anxiety in
adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res 2002;53:1053-1060.

76. Rubin RR, Ma Y, Marrero DG et al. Elevated depression symptoms, antidepressant

medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes
Care 2008;31:420-426.

77. Berge LI, Riise T. Comorbidity between Type 2 Diabetes and Depression in the Adult
Population: Directions of the Association and Its Possible Pathophysiological Mechanisms. Int J
Endocrinol 2015;2015:164760.

78. Moulton CD, Pickup JC, Ismail K. The link between depression and diabetes: the search for
shared mechanisms. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:461-471.

79. Berto P, D'illario D, Ruffo P et al. Depression: cost of illness in the international literature- a
review. J Ment Health Policy Econ. 2000. Mar 1;3 (1):3-10.

80. Waghorn G, Chant D. Labor force activity by people with depression and anxiety disorders:
a population level second analysis. Acta Psychiatr Scand. 2005. Dec; 112(6):415-24.

81. Lepine JP, Gastpar M, Medlewicz J et al. Depression in the community: the first pan-
European study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin
Phycopharmacol.1997, Jan; 12(1):19-29.

76
82. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in
diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol 2006;5:64-74.

83. Moheet A, Mangia S, Seaquist ER. Impact of diabetes on cognitive function and brain
structure. Ann N Y Acad Sci2015;1353:60-71.

84. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM et al. Long-term effect of diabetes and its treatment on
cognitive function. N Engl J Med 2007; 356:1842-1852.

85. Ryan CM, Williams TM, Finegold DN, Orchard TJ. Cognitive dysfunction in adults with type
1 (insulin-dependent) diabetes mellitus of long duration: effects of recurrent hypoglycaemia and
other chronic complications. Diabetologia 1993;36:329-334.

86. Van den Berg E, Reijmer YD, de BJ, Kessels RP, Kappelle LJ, Biessels GJ. A 4 year follow-
up study of cognitive functioning in patients with type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia2010;53:58-65.

87. Kanaya, A.M. 2004. Change in cognitive function by glucose tolerance status in older adults:
a 4-year prospective study of the Rancho Bernardo study cohort. Arch. Intern. Med. 164: 1327–
1333. 2004.

88. Kivipelto, M., E.L. Helkala, T. Hnninen, et al. 2001. Midlife vascular risk factors and late-life
mild cognitive impairment: a population-based study. Neurology 56: 1683–1689. 2001.

89. Ott, A., R.P. Stolk, F. van Harskamp, et al. 1999. Diabetes mellitus and the risk of dementia
—the Rotterdam study. Neurology 53: 1937–1942. 1999.

77