SEMIOLOGA La conjuntiva presenta variados signos clnicos solos o combinados como son: a) Hiperemia.

Es el aspecto de ojo rojo secundario a la dilatacin de los vasos conjuntivales; esta puede ser difusa como sucede en la mayor parte de las conjuntivitis infecciosas, o localizada como sucede en casos de epiescleritis nodulares. b) Quemosis o edema conjuntival. Es el acmulo de lquido en el espacio intersticial; se presenta frecuentemente en procesos alrgicos y puede llegar a ser tan severo que impida el cierre adecuado de los prpados. c) Secrecin. Es la produccin anormal de secreciones oculares externas tales como la lgrima, componentes plasmticos (fibrina), debris epitelial y clulas inflamatorias. Puede tener distintas caractersticas como son serosa (frecuente en conjuntivitis virales), mucoide (asociadas a conjuntivitis alrgicas), mucopurulenta o purulenta (caractersticas de conjuntivitis bacterianas). d) Membranas y pseudomembranas. Se forman a partir de clulas necrticas y exudados ricos en fibrina que se adhieren a la superficie ocular; las pseudomembranas afectan nicamente las capas superficiales del epitelio mientras que las verdaderas membranas abarcan hasta el estroma conjuntival por lo cual cuando son removidas dejan una zona cruenta sangrante. Se presentan tanto en infecciones severas virales como la queratocon -juntivitis epidmica como en conjuntivitis de origen bacteriano secundarias a Corynebacterium diphtheriae, Pneumococcus sp. y Staphylococcus aureus . Tambin se observan en el sndrome de Stevens -Johnson. e) Folculos. Son acmulos de clulas linfoides que se presentan car actersticamente en infecciones virales, toxicidad por medicamentos tpicos o infeccin por Chlamydia tracomatis. Se observan como pequeas prominencias redondeadas, grisceas y rodeadas de vasos. Es normal encontrar folculos en el fondo de saco en nios. f) Papilas. Son levantamientos de la mucosa conjuntival a expensas de infiltrado inflamatorio estromal y en etapas crnicas se agregan depsitos de colgena. Cada papila es de bordes rectos, separados entre s por hendiduras y con vasos sanguneos centrales; generalmente se localizan en la conjuntiva tarsal dando un aspecto "en embaldosado". Se presentan en procesos alrgicos, asociadas al uso de lentes de contacto y en la irritacin crnica secundaria a cuerpo extrao. g) Granulomas. Son masas rojizas, circunscritas, de diversos tamaos, localizadas generalmente en los fondos de saco. Se forman por irritacin crnica y estn constituidas por clulas gigantes o epitelioides. Se presentan en sarcoidosis, tuberculosis, reaccin crnica a cuerpo extrao, chalazin, etc. h) Linfangiectasias. Son la dilatacin de los vasos linfticos y se aprecia como un levantamiento o "quiste" transparente que se moviliza junto con la conjuntiva bulbar. i) Flictnulas. Son pequeas vesculas blanco-rosadas localizadas al centro de un rea hipermica generalmente cercana al limbo. Se presentan frecuentemente en nios y adultos jvenes como respuesta alrgica a un antgeno bacteriano del Staphylococcus aureus o del Mycobacterium tuberculosis. j) Epidermal izacin. Es la transformacin del epitelio conjuntival por irritacin severa crnica a una forma de epitelio queratinizado que se aprecia de color blancogrisceo y de aspecto opaco por la ausencia de lubricacin mucoide. k) Cicatrizacin. Es el depsito de colgena y fibrosis de la conjuntiva secundario a quemadura qumica o destruccin tisular autoinmune (sndrome de Stevens -Johnson, penfigoide ocular). Forma bandas de tejido que une a los prpados con la conjuntiva (simblefaron) que distorsionan la arq uitectura y funcin normal ocular. l) Hemorragia. Es la extravasacin aguda de sangre en la conjuntiva bulbar. Se asocia a conjuntivitis virales y a hipertensin arterial sistmica. m) Cambios de coloracin. Pigmentaciones localizadas se relacionan a nevos, melanosis, melanoma. La irritacin crnica (alrgica o por instilacin crnica de medicamentos tpicos) produce un caracterstico depsito caf en la conjuntiva bulbar. La anemia provocar un aspecto plido y la ictericia dar el clsico color amari llento. n) Concreciones. Es la formacin de aglomerados de calcio en la conjuntiva. Se observan de color blanquecino bien circunscritas y se asocian a blefaroconjuntivitis crnicas y pinguculas. PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS INFECCIOSOS A. Conjuntivitis bacteriana aguda. Muy contagiosa, generalmente bilateral y caracterizada por abundante secrecin mucopurulenta o purulenta. Habitualmente no cursa con dolor aunque s con ardor y sensacin de cuerpo extrao ocular, edema palpebral y aglutinamiento matutino de las pestaas debido al acmulo de la secrecin conjuntival. La secrecin es de color amarillento o verdoso y la hiperemia conjuntival es prominente en los fondos de saco. Cuando la infeccin es severa se pueden presentar membranas y pseudomembranas. Los grmenes patgenos comunmente encontrados son Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae; el tratamiento incluye medidas higinicas de prevencin (lavado frecuente de manos, utilizacin de pauelos desechables, etc) y la aplicacin de un antibit ico tpico de amplio espectro (cloramfenicol, neomicina-polimixina, sulfacetamidas, etc.) por 7 das en forma de gotas cada 2 a 3 horas durante el da y ungento por la noche. No est indicado el uso concomitante de esteroide tpico ya que enmascara la evolucin natural de la enfermedad e interfiere con la adecuada respuesta del husped ante la infeccin. Una forma severa, poco frecuente desde que se utiliza ampliamente el metodo de Cred (anteriormente nitrato de plata al 2% y actualmente gotas tpicas de antibitico de amplio espectro), es la oftalmia neonatorum producida por Neisseria gonorrhoeae, la cual se presenta a las 48 a 72 horas postparto con abundante secrecin amarillenta, quemosis e intenso edema palpebral; la inflamacin es tan severa que prod uce ulceraciones corneales

que tienden a la perforacin. En casos en que se sospeche infeccin gonoccica es necesario adems del tratamiento tpico, la administracin sistmica de antibiticos como es una dosis nica intramuscular de 250mg de ceftriaxona o bien, cefixima 400mg va oral. Si existe alergia a las penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse eritromicina 2g por da dividida en 4 dosis. Con el fin de efectuar un lavado constante de la secrecin se recomienda instilar en forma tpica solucin acuosa de penicilina cristalina a dosis de 10 000 UI/mL cada 5 minutos durante una hora y posteriormente cada 15 minutos por el resto del da, seguido por cada hora en los das subsecuentes hasta completar 8 das de tratamiento. B. Conjuntivitis bacterian a crnica. Padecimiento frecuente, de ms de 2 semanas de duracin, recurrente, que se ha asociado al uso de lentes de contacto, cosmticos, prtesis oculares, dacriocistitis y blefaritis. Se caracteriza por hiperemia moderada, secrecin escasa mucoide o mucopurulenta y molestia ocular de predominio matutino. A la exploracin se pueden apreciar folculos, papilas y secrecin escasa pegajosa. Los microorganismos ms frecuentemente aislados son: Staphylococcus aureus y Moraxella lacunata, otros menos comunes son E. coli, Proteus, Haemophilus influenzae y Branhamella catarralis. El tratamiento consiste en eliminar la causa de la cronicidad (cambio de cosmticos, desinfeccin de lentes de contacto, aseo palpebral en caso de blefaritis, etc) y la aplicacin de a ntibitico tpico de amplio espectro de igual manera que se trata una forma aguda. Si las molestias persisten a pesar de que el paciente lleve a cabo un tratamiento adecuado deber practicarse un frotis y cultivo del fondo de saco conjuntival y determinar la sensibilidad a antibiticos. C. Conjuntivitis por Clamidias. La Chlamydia trachomatis produce tres tipos de padecimientos conjuntivales: conjuntivitis de inclusin, tracoma y conjuntivitis oculoglandular. La conjuntivitis por inclusin es secundaria a la infeccin ocular por clamidias provenientes del cervix o uretra en forma directa a travs del canal del parto o por contacto sexual, e indirecta por contaminacin de albercas. En el recin nacido se manifiesta como una conjuntivitis aguda mucopurulenta con hiperemia intensa, quemosis y formacin de pseudomembranas; se distingue de la oftalmia neonatorum gonoccica porque se presenta en forma ms tarda al parto (5 a 12 das postparto). En el adulto produce una conjuntivitis folicular cr nica caracterizada por cuadros recurrentes de hiperemia ocular, secrecin mucopurulenta, fotofobia y ocasionalmente edema palpebral. Clnicamente se observa infiltracin inflamatoria y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior, folculos y se asocia a queratitis puntiforme superior; puede cursar con infiltrados subepiteliales corneales y en etapas crnicas se manifiesta un micropannus (vascularizacin superficial de la crnea) superior.El tracoma es una conjuntivitis crnica infecciosa que en etapas tardas de la enfermedad produce necrosis tisular y cicatrizacin conjuntival que distorsiona la arquitectura y funcin normal de la conjuntiva, crnea, prpados y sistema lgrima l llegando a la ceguera en casos no tratados en forma oportuna. A pesar de se r una de las causas de ceguera prevenible ms frecuente en el mundo, en nuestro medio se presenta solamente en algunas regiones del sur de la Repblica Mexicana. El tracoma se caracteriza por ser prcticamente asintomtico en etapas iniciales y el diagnst ico se efecta mediante la observacin de dos o ms de los siguientes signos clnicos: folculos en conjuntiva tarsal superior, cicatrizacin conjuntival, pannus vascular y folculos lmbicos que cuando se necrosan producen una depresin conocida como "pits de Herbert". La conjuntivitis oculoglandular es una inflamacin de tipo granulomatoso asociada a linfadenopata de inicio agudo que se presenta en el linfogranuloma venreo. Se caracteriza por hiperemia conjuntival moderada, sercrecin, fotofobia, ardor y la presencia de ndulos linfoideos preauriculares o submandibulares. Adems, el paciente cursa con malestar general, fiebre, anorexia y cefalea. Clnicamente se aprecian granulomas conjuntivales en el fondo de saco inferior que llegan a ulcerarse as com o edema palpebral superior severo que ocasiona ptosis. Deben descartarse otras causas del sndrome oculoglandular de Parinaud como son tularemia, sfilis, esporotricosis, mononucleosis infecciosa, enfermedad por rasguo de gato, tuberculosis y sarcoidosis. El tratamiento para estas tres entidades debe mantenerse de 3 hasta 6 semanas y es a base de tetraciclina oral 250mg 4 veces al da, doxiciclina oral 100mg una vez al da o bien, minociclina 100mg una vez al da va oral. En casos de embarazo y edades peditricas se recomienda eritromicina 500mg va oral 4 veces al da y a dosis de 40mg/Kg/da para neonatos. Adems, se debe aplicar tratamiento tpico en forma de gotas y ungento de tetraciclina, eritromicina o sulfacetamida. D. Conjuntivitis virales. Generalmente son de tipo agudo, autolimitadas, muy contagiosas (se presentan en forma de epidemias) y bilaterales. Se manifiestan por ardor, ojo rojo, fotofobia y lagrimeo; clnicamente presentan hiperemia conjuntival intensa, escasa secrecin acuosa o mucoi de, folculos abundantes en el fornix inferior y en algunos casos, se acompaa de linfadenopata preauricular y/o afeccin corneal (queratitis punteada superficial). La conjuntivitis epidmica secundaria a adenovirus y virus coxsackie puede cursar con pseu domembranas o mltiples hemorragias conjuntivales. Las enfermedades virales de la infancia como sarampin, paperas y varicela tambin presentan afeccin queratoconjuntival, as como la mononucleosis infecciosa y la infeccin por virus herpes simple y zoste r. En la mayor parte de los casos no se requiere de tratamiento ya que se autolimitan al cabo de 14 das; sin embargo, en ocasiones es necesario el tratamiento sintomtico mediante lubricantes oculares, colirios astringentes o vasoconstrictores y analgsicos orales. Lo ms importante es la prevencin de la infeccin a otros individuos a travs del reforzamiento de medidas higinicas como el lavado frecuente de las manos y evitar tambin el contacto directo. PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS NOINFECCIOSOS A. Conjuntivitis alrgica. Condicin inflamatoria ocular bilateral, crnica y recurrente, que se presenta predominantemente en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las exacerbaciones se asocian a ciertas estaciones del ao (donde el nombre de "primaveral") en las cuales se supone que existe una mayor cantidad de alergenos en el medio ambiente; por ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes frecuentemente presentan historia personal o familiar de atopia. El sntoma principal es el pr urito ocular intenso, adems de secrecin mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo. Clnicamente se observa intensa hiperemia y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal, secrecin mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados eosinfilos a nivel de limbo que se conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crnicas se aprecia acmulo de pigmento en conjuntiva

bulbar y opacificacin corneal secundaria a queratopata punteada. Es frecuente que estos pacientes presenten una sobreinfeccin debido al contacto de las manos con estructuras oculares por el prurito incontrolable. Se ha demostrado presencia de eosinfilos e inmunoglobulina IgE; sin embargo, el diagnstico es esencialmente clnico. El tratamiento se divide en medidas preventivas, paliativas y antiinflamatorias. Las medidas preventivas se orientan a evitar la exposicin directa al sol, utilizacin de visera y lentes oscuros; el tratamiento sintomtico se basa en la aplicacin de fomentos fros , lubricantes y vasoconstrictores tpicos y el uso de antihistamnicos orales. Como antiinflamatorios tpicos en etapas agudas se emplean cursos cortos de esteroides. Los estabilizadores de clulas cebadas (cromoglicato de sodio) y antihistamnicos tpicos tienen efecto a largo plazo. Generalmente estos pacientes presentan mejora importante en la intensidad y frecuencia de los episodios al alcanzar la adolescencia. B. Conjuntivitis flictenular. Inflamacin conjuntival unilateral o bilateral asimtrica mediada por un fenmeno de hipersensibilidad a antgenos derivados de Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis . Se presenta generalmente en edades peditricas y los sntoms principales son sensacin de cuerpo extrao, ardor y lagrimeo. Clnicament e las flictnulas se presentan como lesiones blanquecinas, redondas, elevadas, a nivel del limbo, de 1 -2mm de dimetro y rodeadas de hiperemia conjuntival localizada. Se asocian a blefaroconjuntivitis por estafilococo y a cuadros crnicos de faringoamigdalitis estafiloccica. El tratamiento debe orientarse hacia la erradicacin del foco estafiloccico mediante antibiticos tpicos o sistmicos, aseo palpebral y esteroides tpicos. C. Conjuntivitis de contacto. Incluye reacciones alrgicas y toxicidad por medicamentos tpicos, cosmticos y picaduras de insectos. Caractersticamente los pacientes presentan edema palpebral, ardor, lagrimeo y prurito. Clnicamente se observa dermatitis asociada en la piel palpebral y periocular, hiperemia y quemosis conjuntival con folculos tarsales abundantes. El tratamiento es la suspensin inmediata del agente agresor, compresas fras, esteroides tpicos y antihistamnicos orales en casos severos. D. Conjuntivitis asociadas a al teraciones inmunolgicas e inflamatorias cutneas. Dentro de este rubro se agrupa a la conjuntivitis asociada a dermatitis atpica, acne rosacea y conjuntivitis ampollosas (sndrome de Stevens -Johnson, penfigoide, epidermolisis bulosa). El penfigoide cicatricial ocular s una conjuntivitis crnica bilateral y progresiva que afecta a individuos mayores de 60 aos y con predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por metaplasia y fibrosis epitelial progresiva que ocasiona queratinizacion y formacin de tejido cicatrizal que distorsiona eventualmente la arquitectura normal ocular y palpebral. Inicialmente se manifiesta por lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao, ardor y se observa hiperemia y engrosamiento conjuntival. En etapas tardas se presenta queratoconjuntivitis sicca, simblefaron, queratitis punteada, entropion, distriquiasis y ceguera por leucomas vascularizados corneales. El diagnstico definitivo es mediante histopatologia y el tratamiento consiste en lubricantes oculares y esteroides tpicos. En etapas activas se recomienda el uso de esteroides sistmicos, dapsone o ciclofosfamida. El sndrome de Stevens -Johnson (eritema multiforme mayor) afecta de manera severa a la mucosa conjuntival. Inicialmente se presenta hiperemia conjuntiv al con abundante secrecin mucopurulenta y edema palpebral intenso. Posteriormente se forman membranas y pseudomembranas conjuntivales y finalmente se forma tejido de cicatrizacin, simblefaron, leucomas corneales vascularizados y distorsin de las estruct uras oculares y palpebrales, con afeccin importante de la visin. El tratamiento es paliativo a base de esteroides tpicos, lubricante y remocin del tejido de neoformacin; sin embargo, el pronstico depende de la severidad del fenmeno y de la utilizacin temprana de inmunosuporesores y esteroides sistmicos. TUMORACIONES BENIGNAS A. Quiste dermoide. Probablemente de origen congnito, est formado por una pared de epitelio poliestratificado que en su luz contiene moco, material oleoso y pelos. Se localiza generalmente en el ngulo superointerno de la conjuntiva bulbar y puede extenderse profundamente hacia la rbita. Su tratamiento es quirrgico con cuidado de no romper el quiste ya que el material de su interior desencadena una fuerte reaccin local a cuerpo extrao. B. Quiste de inclusin. Epitelio conjuntival invertido que forma un quiste lleno de moco. Generalmente se forma posterior a una intervencin quirrgica con inadecuado afrontamiento de los bordes conjuntivales o un traumatismo. C. Papiloma. Neoplasia epitelial benigna ms frecuente de la conjuntiva asociada a infeccin viral por papilomavirus. Se presenta como una neoformacin coraliforme con queratinizacin superficial en algunos casos. Estas lesiones deben resecarse y valorar los bordes quirrgicos ya que tienden a recurrir y en ocasiones presentan malignizacin. NEOPLASIAS MALIGNAS A. Carcinoma intraepitelial. Neoplasia epitelial conjuntival maligna ms frecuente que no traspasa el lmite de la membrana basal, de donde su buen pronstico. Clnicamente se observa como un masa gelatinosa, plana, vascularizada y queratinizada, localizada en el limbo y que puede invadir crnea. Su tratamiento es quirrgico y frecuentemente se presentan recidivas. B. Carcinoma epidermoide. Masa blanquecina o rosada, prominente, vascularizada y localizada al limbo. Puede ser de arquitectura papilomatosa y presentar queratinizacin marcada. Su tratamiento es quirrgico. C. Nevo. Neoplasia ms frecuente de la conjuntiva. Lesin congnita de color caf y en ocasiones con quistes que corresponde a nidos de clulas derivadas de melanocitos. Se asocia a una elevada frecuencia de maligniza cin. Su tratamiento es observacin, y si se modifica su apariencia o tamao se recomienda la reseccin y estudio histopatolgico. D. Melanosis primaria adquirida de la conjuntiva.

Proliferacin de melanocitos intraepiteliales con la formacin de mltiples parches de pigmento caf-negruzco en la conjuntiva. El 20-30% se transforma en melanoma por lo que se recomienda su excisin quirrgica completa al momento de su aparicin. E. Melanoma. Deriva de la melanosis adquirida primaria, de un nevo o puede pre sentarse "de novo" hasta el 30-40% de los casos. Clnicamente se caracteriza por una masa pigmentada y vascularizada a nivel conjuntival; a veces es indistinguible de un nevo por lo cual es necesario realizar una excisin completa y amplia de la lesin par a su estudio histopatolgico. Si presenta invasin intraocular u orbitaria el manejo es la enucleacin o excenteracin.