Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Sade do Trabalhador

Cadernos de Ateno Bsica

Programa Sade da Famlia

Caderno 5
Sade do Trabalhador

Braslia 2002

 2001, Ministrio da Sade permitida a reproduo total ou parcial desta obra desde que citada a fonte Tiragem: 50.000 exemplares Edio, informao e distribuio Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 7 andar, sala 718 CEP: 70058-900 Braslia/DF Telefone: (61) 315 2497 Fax: (61) 226 4340 E-mail: psf@saude.gov.br rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6 andar, sala 647 CEP: 70058-900 Braslia/DF Telefone: (61) 315 2610 Fax: (61) 226 6406 E-mail: cosat@saude.gov.br Produzido com recursos do Projeto - Desenvolvimento da Ateno Bsica UNESCO - 914/BRZ/29 Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Sade do Trabalhador Sade do trabalhador / Ministrio da Sade, Departamento de Ateno Bsica, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas, rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 63p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica. Programa Sade da Famlia; 5) ISBN: 85-334-0368-2 1. Sade do trabalhador Ateno bsica. 2. Relao trabalho/sade/doena. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. II. Ttulo. CDU 616-057(81)

Sumrio
Apresentao, 5 Introduo, 7 Quadro institucional relativo Sade do Trabalhador, 11
O papel do Ministrio do Trabalho e Emprego,

11

O papel do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, 12 O papel do Ministrio da Sade/Sistema nico de Sade, 12 O papel do Ministrio do Meio Ambiente,

13

Aes em Sade do Trabalhador a serem desenvolvidas no nvel local de sade, 15

Atribuies gerais, 15 Atribuies especficas da equipe, 17

Informaes bsicas para a ao em Sade do Trabalhador, 19

Trabalho precoce, 19 Acidentes de trabalho, 19 Doenas relacionadas ao trabalho, 20 Procedimentos a serem adotados frente a diagnsticos de doenas relacionadas ao trabalho pelo nvel local de sade, 32

Instrumentos de coleta de informaes para a vigilncia em Sade do Trabalhador, 33 Anexos, 35 Bibliografia, 65

Apresentao
sta publicao parte do esforo do Ministrio da Sade voltado reorganizao da ateno bsica de sade no Pas, a partir da qual possvel regionalizar e hierarquizar as aes e servios, provendo assim o acesso integral e equnime da populao brasileira ao atendimento de que necessita. Prestada de forma resolutiva e com qualidade, a ateno bsica capaz de responder maioria das necessidades de sade. A edio deste Caderno de Ateno Bsica em Sade do Trabalhador destina-se a apoiar a capacitao dos profissionais que atuam neste nvel da ateno, em especial as equipes de sade da famlia, promovendo, desta forma, a insero deste segmento populacional na rede bsica. As aes aqui preconizadas devem pautar sobretudo na identificao de riscos, danos, necessidades, condies de vida e trabalho que determinam as formas de adoecer e morrer dos trabalhadores. Nesse sentido, o presente Caderno propicia o estabelecimento da relao entre o adoecimento e o processo de trabalho nas prticas de vigilncia o que contribui, certamente, para a qualidade da ateno sade do trabalhador em toda a rede de servios do Sistema nico de Sade (SUS). A expectativa do Ministrio da Sade que esta publicao contribua para aperfeioar a capacidade resolutiva dos profissionais, em especial daqueles que integram as equipes de sade da famlia, as quais configuram a estratgia prioritria do processo de transformao do modelo de ateno sade, em curso no Pas.

Cludio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade do Ministrio da Sade

Introduo
termo Sade do Trabalhador referese a um campo do saber que visa compreender as relaes entre o trabalho e o processo sade/doena. Nesta acepo, considera a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico. Parte do princpio de que a forma de insero dos homens, mulheres e crianas nos espaos de trabalho contribui decisivamente para formas especficas de adoecer e morrer. O fundamento de suas aes a articulao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial. Para este campo temtico, trabalhador toda pessoa que exera uma atividade de trabalho, independentemente de estar inserido no mercado formal ou informal de trabalho, inclusive na forma de trabalho familiar e/ou domstico. Ressalte-se que o mercado informal no Brasil tem crescido acentuadamente nos ltimos anos. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, cerca de 2/3 da populao economicamente ativa PEA tm desenvolvido suas atividades de trabalho no mercado informal. importante ressaltar, ainda, que a execuo de atividades de trabalho no espao familiar tem acarretado a transferncia de riscos/fatores de risco ocupacionais1 para o fundo dos quintais, ou mesmo para dentro das casas, num processo conhecido como domiciliao do risco. Num momento em que o processo de descentralizao das aes de sade consolidase em todo o pas, um dos mais importantes desafios sobre os quais os municpios brasileiros tm se debruado o da organizao da rede de prestao de servios de sade, em consonncia com os princpios do Sistema nico de Sade SUS: descentralizao dos servios, universalidade, hierarquizao, eqidade, integralidade da assistncia, controle social, utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, entre outros. A municipalizao e a distritalizao, como espaos descentralizados de construo do SUS,

1. Classicamente, risco conceituado como a possibilidade de perda ou dano e a probabilidade de que tal perda ou dano ocorra (Covello e Merkhofer, 1993; BMA, 1987). Implica, pois, a presena de dois elementos: a possibilidade de um dano ocorrer e a probabilidade de ocorrncia de um efeito adverso. Perigo, situao ou fator de risco referem-se a uma condio ou um conjunto de circunstncias que tem o potencial de causar um efeito adverso (BMA, 1987). Ou seja, risco um conceito abstrato, no observvel, enquanto fator de risco ou situao de risco um conceito concreto, observvel.

so considerados territrios estratgicos para estruturao das aes de sade do trabalhador2 Nesse sentido, o Ministrio da Sade est propondo a adoo da Estratgia da Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, visando contribuir para a construo de um modelo assistencial que tenha como base a atuao no campo da Vigilncia da Sade. Assim, as aes de sade devem pautar-se na identificao de riscos, danos, necessidades, condies de vida e de trabalho, que, em ltima instncia, determinam as formas de adoecer e morrer dos grupos populacionais.

No processo de construo das prticas de Vigilncia da Sade, aspectos demogrficos, culturais, polticos, socioeconmicos, epidemiolgicos e sanitrios devem ser buscados, visando priorizao de problemas de grupos populacionais inseridos em determinada realidade territorial. As aes devem girar em torno do eixo informao deciso ao. Portanto, aspectos relativos ao trabalho, presentes na vida dos indivduos, famlias e conjunto da populao, devem ser incorporados no processo, como prope o diagrama a seguir.

FONTE: rea Tcnica de Sade do Trabalhador/COSAT 2000

2. Segundo Vilaa (1993), os distritos sanitrios no Pas, correspondem aos SILOS (Sistemas Locais de Sade) criados como conseqncia da Resoluo XV, da XXXIII Reunio do Conselho Diretivo da OPAS 1998. Os distritos devem ser compreendidos como processo social de mudanas de prticas sanitrias, tm dimenso poltica e ideolgica (microespao social) na estruturao de uma nova lgica de ateno, pautada no paradigma da concepo ampliada do processo sade-doena, o que implica mudana cultural da abordagem sanitria.

Em relao aos trabalhadores, h que se considerar os diversos riscos ambientais e organizacionais aos quais esto expostos, em funo de sua insero nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador devem ser includas formalmente na agenda da rede bsica de ateno sade. Dessa forma, amplia-se a assistncia j ofertada aos trabalhadores, na medida em que passa a olh-los como sujeitos a um adoecimento especfico que exige estratgias tambm especficas de promoo, proteo e recuperao da sade. No que se refere populao em geral, preciso ter em mente os diversos problemas de sade relacionados aos contaminantes ambientais, causados por processos produtivos danosos ao meio ambiente. Vale citar como exemplos os problemas causados por garimpos, utilizao de agrotxicos, reformadoras de baterias ou indstrias siderrgicas, cuja contaminao ambiental acarreta agravos sade da populao como um todo, alm dos especficos da populao trabalhadora. No intuito de contribuir com o avano da organizao dessas aes na rede bsica de sade, nos programas Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, e sob orientao da Norma Operacional de Sade do Trabalhador no SUS/MS NOST/SUS (Anexo V), da Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador (Anexo VI) e demais normas existentes para a atuao do SUS no campo da Sade do Trabalhador, a Coordenao de Sade do Trabalhador divulga as presentes diretrizes. Cabe aos que vivenciam a problemtica da oferta e organizao de servios de sade fazer as adequaes necessrias para torn-las viveis em sua realidade social.

O texto est dividido em cinco itens: o primeiro apresenta uma panormica do papel das instituies governamentais no campo da Sade do Trabalhador, especificamente aquele a ser desenvolvido pelos ministrios do Trabalho e Emprego, da Previdncia e Assistncia Social, da Sade/Sistema nico de Sade e do Meio Ambiente; o segundo, traz uma proposta das aes em Sade do Trabalhador, que devero ser desenvolvidas pelo nvel local de sade; o terceiro, fornece um conjunto de informaes bsicas sobre os agravos mais prevalentes sade dos trabalhadores; o quarto, aborda os instrumentos de notificao e investigao em Sade do Trabalhador; e o item 5 refere-se aos anexos, seguido pela relao da bibliografia utilizada.

Quadro Institucional relativo Sade do Trabalhador

-----------------------------------------------------------------este item, sero apresentadas, de forma sumria, as atribuies e a organizao do Ministrio do Trabalho e Emprego MTE, do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPAS, do Ministrio da Sade/Sistema nico de Sade MS/SUS e do Ministrio do Meio Ambiente MMA. Ressalte-se que cada um desses setores tem suas especificidade, que se complementam, principalmente, quando da atuao no campo da Vigilncia da Sade. Recentemente, tm sido desenvolvidos esforos no sentido de articular e racionalizar a atuao destes distintos setores. importante registrar, tambm, que o MTE, o MPAS e o MS/SUS contam com Conselhos Nacionais, que se constituem em importantes rgos de deliberao e de controle social.

O papel do Ministrio do Trabalho e Emprego MTE O MTE tem o papel, entre outros, de realizar a inspeo e a fiscalizao das condies e dos ambientes de trabalho em todo o territrio nacional. Para dar cumprimento a essa atribuio, apia-se fundamentalmente no Captulo V da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), que trata das condies de Segurana e Medicina do Trabalho. O referido captulo foi regulamentado pela Portaria n. 3.214/78, que criou as chamadas Normas Regulamentadoras (NRs) e, em 1988, as Normas Regulamentadoras Rurais (NRRs). Essas normas, atualmente em nmero de 29, vm sendo continuamente atualizadas, e constituem-se nas mais importantes ferramentas de trabalho desse ministrio, no sentido de vistoriar e fiscalizar as condies e ambientes de trabalho, visando garantir a sade e a segurana dos trabalhadores. O Anexo VIII apresenta a relao completa das mesmas. Nos estados da Federao, o Ministrio do Trabalho e Emprego representado pelas Delegacias Regionais do Trabalho e Emprego DRTE, que possuem um setor responsvel pela operacionalizao da fiscalizao dos ambientes de trabalho, no nvel regional.

Em relao ao Conselho Nacional de Sade, existe a Comisso Interinstitucional de Sade do Trabalhador CIST, cmara tcnica especfica, cujo papel assessorar o Conselho nas questes relativas sade dos trabalhadores. A organizao de cmaras tcnicas nos moldes da CIST/CNS, ao nvel de conselhos estaduais e municipais de Sade, deve ser estimulada visando garantir, entre outras questes, o controle social.

O papel do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPAS Apesar das inmeras mudanas em curso na Previdncia Social, o Instituto Nacional do Seguro Social INSS ainda o responsvel pela percia mdica, reabilitao profissional e pagamento de benefcios. Deve-se destacar que s os trabalhadores assalariados, com carteira de trabalho assinada, inseridos no chamado mercado formal de trabalho, tero direito ao conjunto de benefcios acidentrios garantidos pelo MPAS/INSS, o que corresponde, atualmente, a cerca de 22 milhes de trabalhadores. Portanto, os trabalhadores autnomos, mesmo contribuintes do INSS, no tm os mesmos direitos quando comparados com os assalariados celetistas. Ao sofrer um acidente ou uma doena do trabalho, que gere incapacidade para a realizao das atividades laborativas, o trabalhador celetista, conseqentemente segurado do INSS, dever ser afastado de suas funes, ficando coberto pela instituio durante todo o perodo necessrio ao seu tratamento. Porm, s dever ser encaminhado Percia Mdica do INSS quando o problema de sade apresentado necessitar de um afastamento do trabalho por perodo superior a 15 (quinze dias). O pagamento dos primeiros 15 dias de afastamento de responsabilidade do empregador. Para o INSS, o instrumento de notificao de acidente ou doena relacionada ao trabalho a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT) que dever ser emitida pela empresa at o primeiro dia til seguinte ao do acidente. Em caso de mor-

te, a comunicao deve ser feita imediatamente; em caso de doena, considerase o dia do diagnstico como sendo o dia inicial do evento. Caso a empresa se negue a emitir a CAT, (Anexo VII), podero faz-lo o prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico que o assistiu ou qualquer autoridade pblica. Naturalmente, nesses casos no prevalecem os prazos acima citados. A CAT deve ser sempre emitida, independentemente da gravidade do acidente ou doena. Ou seja, mesmo nas situaes nas quais no se observa a necessidade de afastamento do trabalho por perodo superior a 15 dias, para efeito de vigilncia epidemiolgica e sanitria o agravo deve ser devidamente registrado. Finalmente, importante ressaltar que o trabalhador segurado que teve de se afastar de suas funes devido a um acidente ou doena relacionada ao trabalho tem garantido, pelo prazo de um ano, a manuteno de seu contrato de trabalho na empresa. O papel do Ministrio da Sade/Sistema nico de Sade MS/SUS No Brasil, o sistema pblico de sade vem atendendo os trabalhadores ao longo de toda sua existncia. Porm, uma prtica diferenciada do setor, que considere os impactos do trabalho sobre o processo sade/doena, surgiu apenas no decorrer dos anos 80, passando a ser ao do Sistema nico de Sade quando a Constituio Brasileira de 1988, na seo que regula o Direito Sade, a incluiu no seu artigo 200.

Artigo 200 Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: (...) II- executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; (...). A Lei Orgnica da Sade LOS (Lei n. 8.080/90), que regulamentou o SUS e suas competncias no campo da Sade do Trabalhador, considerou o trabalho como importante fator determinante/condicionante da sade. O artigo 6 da LOS determina que a realizao das aes de sade do trabalhador sigam os princpios gerais do SUS e recomenda, especificamente, a assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena profissional ou do trabalho; a realizao de estudos, pesquisa, avaliao e controle dos riscos e agravos existentes no processo de trabalho; a informao ao trabalhador, sindicatos e empresas sobre riscos de acidentes bem como resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais, exames admissionais, peridicos e demissionais, respeitada a tica. Nesse mesmo artigo, a Sade do Trabalhador encontra-se definida como um conjunto de atividades que se destina, atravs de aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho. No seu conjunto (servios bsicos, rede de referncia secundria, terciria e os servios contratados/conveniados), a rede assistencial, se organizada para a Sade do Trabalhador, a exemplo do que j acontece com outras modalidades

assistnciais como a Sade da Criana, da Mulher, etc., por meio da capacitao de recursos humanos e da definio das atribuies das diversas instncias prestadoras de servios, poder reverter sua histrica omisso neste campo. Os ltimos anos foram frteis na produo de experincias centros de referncias, programas municipais, programas em hospitais universitrios e aes sindicais em diversos pontos do pas, e em encontros de profissionais/trabalhadores ou tcnicos para a produo das normas necessrias operacionalizao das aes de sade do trabalhador pela rede de servios em ambulatrios e/ou vigilncia. O papel do Ministrio do Meio Ambiente MMA Com base na Constituio Federal e suas legislaes complementares, o papel do governo na rea ambiental passou a ter no Brasil sustentao legal revigorada e condizente com as necessidades de uso racional dos recursos naturais do planeta. O MMA, nesse contexto, exerce um papel de fundamental importncia, dada a proporo continental de nosso pas, sua enorme variedade climtica, seu gigantesco patrimnio ambiental e a maior diversidade biolgica conhecida. Em virtude da degradao ambiental estar fortemente ligada a diversos fatores de ordem econmico-social, como ocupao urbana desordenada e, principalmente, aos modos poluidores dos processos produtivos, a rea ambiental, para o cumprimento de sua misso institucional, alm de estabelecer articulaes

com setores da sociedade civil organizada, necessariamente deve trabalhar em sintonia permanente com setores de governo, em especial da sade, educao e trabalho. Exemplo concreto de ao articulada entre essas reas e o setor de meio-ambiente a questo relacionada ao uso de agrotxicos, em que esto implicadas a sade dos trabalhadores, a educao da populao local, as relaes de trabalho e a prpria sade do consumidor dos alimentos produzidos, alm da contaminao ambiental cumulativa dos produtos. Inmeros outros exemplos poderiam ser citados, em que se observa o sinergismo entre produo, distribuio, consumo, sade e meio ambiente, caracterizando situaes de desafio no sentido de se traar diretrizes pblicas conjuntas. Embora seja cada vez maior a compreenso de que vrias situaes de riscos ambientais originam-se dos processos de trabalho, no existe ainda uma ao mais articulada entre a sade e o meio ambiente. Por atuarem diretamente no nvel local de sade, em um territrio definido, as estratgias de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade tm grande potencial, no sentido da construo de uma prtica de sade dos trabalhadores integrada questo ambiental. Para tanto, importante que a partir de determinado problema por exemplo, intoxicao por agrotxicos, presena de garimpo na regio etc. se articule a interveno, envolvendo, entre outros setores, as secretarias municipais de Sade e as de Meio Ambiente.

Aes em Sade do Trabalhador a serem desenvolvidas no nvel local de sade

s propostas de aes apresentadas a seguir devero ser desenvolvidas pela rede bsica municipal de sade, quer ela se organize em equipes de Sade da Famlia, em Agentes Comunitrios de Sade e/ou em centros/postos de sade. No devem ser compreendidas como um check-list, devendo ser discutidas e adaptadas em funo da dinmica de trabalho dos grupos de profissionais que atuam na ateno bsica no nvel municipal de sade. Atribuies gerais Para o territrio, a equipe de sade deve identificar e registrar: A populao economicamente ativa3 , por sexo e faixa etria. As atividades produtivas existentes na rea, bem como os perigos e os riscos potenciais para a sade dos trabalhadores, da populao e do meio ambiente. Os integrantes das famlias que so trabalhadores (ativos do mercado formal ou informal, no domiclio, rural ou urbano e desempregados), por sexo e faixa etria. A existncia de trabalho precoce (crianas e adolescentes menores de 16 anos, que realizam qualquer atividade de trabalho, independentemente de remunerao, que freqentem ou no as escolas). A ocorrncia de acidentes e/ou doenas relacionadas ao trabalho, que acometam trabalhadores inseridos tanto no mercado formal como informal de trabalho. Mais adiante sero apresentados e discutidos os agravos considerados neste momento como prioritrios para a Sade do Trabalhador. Para o servio de sade: Organizar e analisar os dados obtidos em visitas domiciliares realizadas pelos agentes e membros das equipes de Sade da Famlia.

3.

A populao economicamente ativa definida pelo IBGE como aquela composta por pessoas de 10 a 65 anos de idade, classificadas como ocupadas ou desocupadas (mas procurando emprego) na semana de referncia da pesquisa realizada pelo Instituto.

 Desenvolver programas de Educao em Sade do Trabalhador. Incluir o item ocupao e ramo de atividade em toda ficha de atendimento individual de crianas acima de 5 anos, adolescentes e adultos. Em caso de acidente ou doena relacionada com o trabalho, dever ser adotada a seguinte conduta: 1. Conduo clnica dos casos (diagnstico, tratamento e alta) para aquelas situaes de menor complexidade, estabelecendo os mecanismos de referncia e contrareferncia necessrios. 2. Encaminhamento dos casos de maior complexidade para servios especializados em Sade do Trabalhador, mantendo o acompanhamento dos mesmos at a sua resoluo. 3. Notificao dos casos, mediante instrumentos do setor sade: Sistema de Informaes de Mortalidade SIM; Sistema de Informaes Hospitalares do SUS - SIH; Sistema de Informaes de Agravos Notificveis SINAN e Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB. 4. Solicitar empresa a emisso da CAT4 , em se tratando de trabalhador inserido no mercado formal de trabalho. Ao mdico que est assistindo o trabalhador caber preencher o item 2 da CAT, referente a diagnstico, laudo e atendimento. 5. Investigao do local de trabalho, visando estabelecer relaes entre situaes de

risco observadas e o agravo que est sendo investigado. 6. Realizar orientaes trabalhistas previdencirias, de acordo com cada caso. e

7. Informar e discutir com o trabalhador as causas de seu adoecimento. Planejar e executar aes de vigilncia nos locais de trabalho, considerando as informaes colhidas em visitas, os dados epidemiolgicos e as demandas da sociedade civil organizada. Desenvolver, juntamente com a comunidade e instituies pblicas (centros de referncia em Sade do Trabalhador, Fundacentro, Ministrio Pblico, laboratrios de toxicologia, universidades etc.), aes direcionadas para a soluo dos problemas encontrados, para a resoluo de casos clnicos e/ou para as aes de vigilncia. Considerar o trabalho infantil (menores de 16 anos) como situao de alerta epidemiolgico / evento sentinela.

Atribuies especficas da equipe

ACS Agente Comunitria(o) de Sade

Notificar equipe de sade a existncia de trabalhadores em situao de risco, trabalho

4.

A CAT s dever ser emitida pelo servio local de sade quando a empresa recusar-se a faz-lo.

precoce e trabalhadores acidentados ou adoentados pelo trabalho. Informar famlia e ao trabalhador o dia e o local onde procurar assistncia. Planejar e participar das atividades educativas em Sade do Trabalhador. Auxiliar de Enfermagem Acompanhar, por meio de visita domiciliar, os trabalhadores que sofreram acidentes graves e/ou os portadores de doena relacionada ao trabalho que estejam ou no afastados do trabalho ou desempregados. Preencher e organizar arquivos das fichas de acompanhamento de Sade do Trabalhador. Participar do planejamento das atividades educativas em Sade do Trabalhador. Coletar material biolgico para exames laboratoriais. Enfermeira (o) Programar e realizar aes de assistncia bsica e de vigilncia Sade do Trabalhador. Realizar investigaes em ambientes de trabalho e junto ao trabalhador em seu domicilio. Realizar entrevista com nfase em Sade do Trabalhador. Notificar acidentes e doenas do trabalho, por meio de instrumentos de notificao utilizados pelo setor sade. Planejar e participar de atividades educativas no campo da Sade do Trabalhador.

Mdico(a) Prover assistncia mdica ao trabalhador com suspeita de agravo sade causado pelo trabalho, encaminhando-o a especialistas ou para a rede assistencial de referncia (distrito/municpio/ referncia regional ou estadual), quando necessrio. Realizar entrevista laboral e anlise clinica (anamnese clnico-ocupacional) para estabelecer relao entre o trabalho e o agravo que est sendo investigado. Programar e realizar aes de assistncia bsica e de vigilncia Sade do Trabalhador. Realizar inquritos epidemiolgicos em ambientes de trabalho. Realizar vigilncia nos ambientes de trabalho com outros membros da equipe ou com a equipe municipal e de rgos que atuam no campo da Sade do Trabalhador (DRT/MTE, INSS etc.). Notificar acidentes e doenas do trabalho, mediante instrumentos de notificao utilizados pelo setor sade. Para os trabalhadores do setor formal, preencher a Ficha para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificaes do SIAB (ANEXO II). Colaborar e participar de educativas com trabalhadores, sindicais e empresas. atividades entidades

Informaes Bsicas para a Ao em Sade do Trabalhador

Trabalho precoce Cresce a cada dia o nmero de crianas e adolescentes que trabalham. Uns fazem trabalho leve, acompanhados e protegidos pela famlia, desenvolvendo-se na convivncia coletiva e adquirindo os saberes transmitidos atravs das geraes. Outros, por constituremse, s vezes, na nica fonte de renda familiar, tornam-se fundamentais para a sobrevivncia de seu grupo familiar custa da prpria vica, sade e oportunidades de desenvolvimento humano que lhes so negadas como direito social. Essa ltima forma de trabalho precoce vem crescendo em todo o mundo e tem sido responsvel pela exposio de crianas e adolescentes a situaes inaceitveis de explorao e de extremo perigo, pelas condies adversas a que so submetidas. A pobreza, a insuficincia das polticas pblicas, a perversidade da excluso social e monetria provocadas pelo modelo de desenvolvimento econmico dominante, os aspectos ideolgicos e culturais podem ser relacionados como causas do trabalho precoce. Qualquer atividade produtiva no mercado formal ou informal, que retire a criana e/ou o adolescente do convvio com a famlia e com outras crianas, prejudicando, assim, as atividades ldicas prprias da idade, por comprometer o seu desenvolvimento cognitivo, fsico e psquico, deve ser combatida e constitui-se em situao de alerta epidemiolgico em Sade do Trabalhador. Ressalte-se que o setor que mais absorve crianas e adolescentes no trabalho o agropecurio. Procedimento: Levantar a situao no local de trabalho e junto famlia. Discutir a situao com a famlia. Comunicar ao Conselho de Direitos da Criana e do Adolescente, ao Conselho Tutelar da rea e Secretaria de Assistncia Social do INSS. Buscar solues em comunidade, a famlia referidas acima. conjunto com a e as instituies

Acidentes de trabalho O termo acidentes de trabalho refere-se a todos os acidentes que ocorrem no exerccio da atividade laboral, ou no percurso de casa para o trabalho e vice-versa, podendo o trabalhador estar inserido tanto no mercado formal como informal de trabalho. So tambm considerados como acidentes de trabalho aqueles

que, embora no tenham sido causa nica, contriburam diretamente para a ocorrncia do agravo. So eventos agudos, podendo ocasionar morte ou leso, a qual poder levar reduo temporria ou permanente da capacidade para o trabalho. Arranjo fsico inadequado do espao de trabalho, falta de proteo em mquinas perigosas, ferramentas defeituosas, possibilidade de incndio e exploso, esforo fsico intenso, levantamento manual de peso, posturas e posies inadequadas, presso da chefia por produtividade, ritmo acelerado na realizao das tarefas, repetitividade de movimento, extensa jornada de trabalho com freqente realizao de hora-extra, pausas inexistentes, trabalho noturno ou em turnos, presena de animais peonhentos e presena de substncias txicas nos ambientes de trabalho esto entre os fatores mais freqentemente envolvidos na gnese dos acidentes de trabalho. Os principais acidentes que ocorrem com os profissionais da sade nas unidades bsicas so de trajeto, com material prfuro cortante contaminado e alergias s substncias qumicas utilizadas na desinfeco. Acidentes fatais devem gerar notificao e investigao imediata. Em se tratando de acidente ocorrido com trabalhadores do mercado formal, acompanhar a emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) pela empresa, que dever faz-la at 24 horas aps a ocorrncia do evento. Acidentes graves acidentes com trabalhador menor de 18 anos independentemente

da gravidade; acidente ocular; fratura fechada; fratura aberta ou exposta; fratura mltipla; traumatismo crnio-enceflico; traumatismo de nervos e medula espinhal; eletrocusso; asfixia traumtica ou estrangulamento; politraumatismo; afogamento; traumatismo de trax/abdome/bacia, com leso; ferimento com meno de leso visceral ou de msculo ou de tendo; amputao traumtica; leso por esmagamento; queimadura de III grau; traumatismo de nervos e da medula espinhal e intoxicaes agudas. Procedimento: Acompanhar e articular a assistncia na rede de referncia para a preveno das seqelas. Acompanhar a emisso da CAT pelo empregador. Preencher o Laudo de Exame Mdico LEM. Notificar o caso nos instrumentos do SUS. Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relaes entre o acidente ocorrido e situaes de risco presentes no local de trabalho. Desenvolver aes de interveno, considerando os problemas detectados nos locais de trabalho. Orientar sobre os direitos trabalhistas e previdencirios. Aps a alta hospitalar, realizar acompanhamento domiciliar registrando as avaliaes em ficha a ser definida pelo SIAB.

Doenas relacionadas ao trabalho As doenas do trabalho referem-se a um conjunto de danos ou agravos que incidem sobre a sade dos trabalhadores, causados, desencadeados ou agravados por fatores de risco presentes nos locais de trabalho. Manifestam-se de forma lenta, insidiosa, podendo levar anos, s vezes at mais de 20, para manifestarem o que, na prtica, tem demonstrado ser um fator dificultador no estabelecimento da relao entre uma doena sob investigao e o trabalho. Tambm so consideradas as doenas provenientes de contaminao acidental no exerccio do trabalho e as doenas endmicas quando contradas por exposio ou contato direto, determinado pela natureza do trabalho realizado. Tradicionalmente, os riscos presentes nos locais de trabalho so classificados em: Agentes fsicos rudo, vibrao, calor, frio, luminosidade, ventilao, umidade, presses anormais, radiao etc. Agentes qumicos substncias qumicas txicas, presentes nos ambientes de trabalho nas formas de gases, fumo, nvoa, neblina e/ou poeira. Agentes biolgicos bactrias, fungos, parasitas, vrus, etc. Organizao do trabalho diviso do trabalho, presso da chefia por produtividade ou disciplina, ritmo acelerado, repetitividade de movimento, jornadas de trabalho extensas, trabalho noturno ou em turnos, organi-

zao do espao fsico, esforo fsico intenso, levantamento manual de peso, posturas e posies inadequadas, entre outros. importante destacar que no processo de investigao de determinada doena e sua possvel relao com o trabalho, os fatores de risco presentes nos locais de trabalho no devem ser compreendidos de forma isolada e estanque. Ao contrrio, necessrio apreender a forma como eles acontecem na dinmica global e cotidiana do processo de trabalho. Nesse sentido, o resumo a seguir trata das doenas do trabalho consideradas pela rea Tcnica de Sade do Trabalhador, do Ministrio da Sade, como prioridades para notificao e investigao epidemiolgica, visando interveno sobre a situao provocadora do evento. Ressalte-se que cada estado ou municpio tem autonomia para a incluso de outras doenas, em funo de suas especficas necessidades regionais e locais. Observao: Ser distribudo para os servios de sade o documento Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Servios de Sade. Doenas das vias areas As doenas das vias areas esto diretamente relacionadas com materiais inalados nos ambientes de trabalho. Dependem das propriedades fsico-qumicas desses agentes, da susceptibilidade individual e do local de deposio de partculas nariz, traquia, brnquios ou parnquima pulmonar. Quando o local de deposio o nariz, geralmente a resposta clnica

a rinite, a perfurao septal ou o cncer nasal; quando se localiza na traquia ou brnquios, pode-se observar broncoconstrico, devido reao antgeno x anticorpo ou induzida por reflexo irritativo; quando se localiza no parnquima pulmonar, pode ocorrer alveolite alrgica extrnseca, como no caso das poeiras orgnicas; pneumoconiose, como no caso das poeiras minerais; ou leso pulmonar aguda, bronquiolite e edema pulmonar. No caso de poeiras e gases radioativos, tem-se observado cncer pulmonar. Considerando-se a magnitude do problema, sero priorizadas a notificao e a investigao das pneumoconioses e asma ocupacional. Pneumoconioses So patologias resultantes da deposio de partculas slidas no parnquima pulmonar, levando a um quadro de fibrose, ou seja, ao endurecimento intersticial do tecido pulmonar. As pneumoconioses mais importantes so aquelas causadas pela poeira de slica, configurando a doena conhecida como silicose, e aquelas causadas pelo asbesto, configurando a asbestose. Silicose a principal pneumoconiose no Brasil, causada por inalao de poeira de slica livre cristalina (quartzo). Caracteriza-se por um processo de fibrose, com formao de ndulos isolados nos estgios iniciais e ndulos conglomerados e disfuno respiratria nos estgios avanados. Atinge trabalhadores inseridos em diversos ramos produtivos: na indstria extrativa (minerao subterrnea e de superfcie) ; no beneficiamento de minerais (corte de

pedras, britagem, moagem, lapidao) ; em fundies; em cermicas; em olarias; no jateamento de areia; na escavao de poos; polimentos e limpezas de pedras. Os sintomas, normalmente, aparecem aps longos perodos de exposio, cerca de 10 a 20 anos. uma doena irreversvel, de evoluo lenta e progressiva. Sua sintomatologia inicial discreta tosse e escarros. Nessa fase no se observa alterao radiogrfica. Com o agravamento do quadro, surgem sintomas como dispnia de esforo e astenia. Em fases mais avanadas, pode surgir insuficincia respiratria, com dispnia aos mnimos esforos e at em repouso. O quadro pode evoluir para o cor pulmonale crnico. A forma aguda, conhecida como silicose aguda, uma doena extremamente rara, estando associada exposio a altas concentrao de poeira de slica. O diagnstico est fundamentado na histria clnico-ocupacional, na investigao do local de trabalho, no exame fsico e nas alteraes encontradas em radiografias de trax, as quais devero ser realizadas de acordo com tcnica preconizada pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT). Tambm a leitura da radiografia dever ser feita de acordo com a classificao da OIT, que, entre outros parmetros, estipula que a leitura deve ser realizada por trs diferentes profissionais. As provas de funo pulmonar no tm aplicao no diagnstico da silicose, sendo teis na avaliao da capacidade funcional pulmonar. Asbestose O Brasil um dos grandes produtores mundiais de asbesto, tambm conhecido como ami-

anto. Por ser uma substncia indiscutivelmente cancergena, observa-se, atualmente, grande polmica em torno de sua utilizao. H uma corrente que defende o uso do asbesto em condies ambientais rigidamente controladas; outra, que defende a substituio do produto nos diversos processos produtivos.. O asbesto possui ampla utilizao industrial, principalmente na fabricao de produtos de cimento-amianto, materiais de frico como pastilhas de freio, materiais de vedao, piso e produtos txteis, como mantas e tecidos resistentes ao fogo. Assim, os trabalhadores expostos ocupacionalmente a esses produtos so aqueles vinculados indstria extrativa ou indstria de transformao. Tambm esto expostos os trabalhadores da construo civil e os trabalhadores que se ocupam da colocao e reforma de telhados, isolamento trmico de caldeiras, tubulaes e manuteno de fornos (tijolos refratrios). A asbestose a pneumoconiose associada ao asbesto ou amianto, sendo uma doena eminentemente ocupacional. A doena, de carter progressivo e irreversvel, tem um perodo de latncia superior a 10 anos, podendo se manifestar alguns anos aps cessada a exposio. Clinicamente, caracteriza-se por dispnia de esforo, estertores crepitantes nas bases pulmonares, baqueteamento digital, alteraes funcionais e pequenas opacidades irregulares na radiografia de trax. O diagnstico realizado a partir da histria clnica e ocupacional, do exame fsico e das alteraes radiolgicas. Raios X de trax, assim como sua leitura, dever ser realizado de acordo com as normas preconizadas pela OIT.

Observao: alm da asbestose, a exposio s fibras de asbesto est relacionada com o surgimento de outras doenas. So as alteraes pleurais benignas, o cncer de pulmo e os mesoteliomas malignos, que podem acometer a pleura, o pericrdio e o peritnio. Asma ocupacional a obstruo difusa e aguda das vias areas, de carter reversvel, causada pela inalao de substncias alergnicas, presentes nos ambientes de trabalho, como, por exemplo, poeiras de algodo, linho, borracha, couro, silica, madeira vermelha etc. O quadro o de uma asma brnquica, sendo que os pacientes se queixam de falta de ar, tosse, aperto e chieira no peito, acompanhados de rinorria, espirros e lacrimejamento, relacionados com as exposies ocupacionais s poeiras e vapores. Muitas vezes, uma tosse noturna persistente a nica queixa dos pacientes. Os sintomas podem aparecer no local da exposio ou aps algumas horas, desaparecendo, na maioria dos casos, nos finais de semana, perodos de frias ou afastamentos. Perda auditiva induzida por rudo PAIR A perda auditiva induzida pelo rudo, relacionada ao trabalho, uma diminuio gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposio continuada a nveis elevados de rudo. Algumas de suas caractersticas so: sempre neurossensorial, por causar dano s clulas do rgo de CORTI; irreversvel e quase sempre similar bilateralmente; passvel de no progresso, uma vez cessada a exposio ao rudo intenso.

O rudo um agente fsico universalmente distribudo, estando presente em praticamente todos os ramos de atividade. O surgimento da doena est relacionado com o tempo de exposio ao agente agressor, s caractersticas fsicas do rudo e susceptibilidade individual. O surgimento de PAIR pode ser potencializado por exposio concomitante a vibrao, a produtos qumicos principalmente os solventes orgnicos e pelo uso de medicao ototxica. Se o trabalhador for portador de diabetes, poder ter elevada sua susceptibilidade ao rudo. O diagnstico da PAIR s pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos: anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica e, se necessrio, outros testes complementares. A exposio ao rudo, alm de perda auditiva, acarreta alteraes importantes na qualidade de vida do trabalhador em geral, na medida em que provoca ansiedade, irritabilidade, aumento da presso arterial, isolamento e perda da auto-imagem. No seu conjunto, esses fatores comprometem as relaes do indivduo na famlia, no trabalho e na sociedade. Sendo a PAIR uma patologia que atinge um nmero cada vez maior de trabalhadores em nossa realidade, e tendo em vista o prejuzo que causa ao processo de comunicao, alm das implicaes psicossociais que interferem e alteram a qualidade de vida de seu portador, imprescindvel que todos os esforos sejam feitos no sentido de evitar sua instalao. A PAIR um comprometimento auditivo neurossensorial srio que, todavia, pode e deve ser prevenido.

Leso por esforo repetitivo / Distrbio osteomuscular relacionado ao trabalho - LER/DORT No mundo contemporneo, as leses por esforos repetitivos/Doenas osteomusculares relacionadas com o trabalho (LER/DORT) tm representado importante frao do conjunto dos adoecimentos relacionados com o trabalho. Acometendo homens e mulheres em plena fase produtiva (inclusive adolescentes), essa doena, conhecida como doena da modernidade, tem causado inmeros afastamentos do trabalho, cuja quase totalidade evolui para incapacidade parcial, e, em muitos casos, para a incapacidade permanente, com aposentadoria por invalidez. So afeces decorrentes das relaes e da organizao do trabalho existentes no moderno mundo do trabalho, onde as atividades so realizadas com movimentos repetitivos, com posturas inadequadas, trabalho muscular esttico, contedo pobre das tarefas, monotonia e sobrecarga mental, associadas ausncia de controle sobre a execuo das tarefas, ritmo intenso de trabalho, presso por produo, relaes conflituosas com as chefias e estmulo competitividade exacerbada. Vibrao e frio intenso tambm esto relacionados com o surgimento de quadros de LER/DORT. Caracteriza-se por um quadro de dor crnica, sensao de formigamento, dormncia, fadiga muscular (por alteraes dos tendes, musculatura e nervos perifricos), e dor muscular ou nas articulaes, especialmente ao acordar noite. um processo de adoecimento insidioso, carregado de simbologias negativas sociais, e intenso sofrimento psquico: incertezas, medos, ansiedades e conflitos.

Acomete trabalhadores inseridos nos mais diversos ramos de atividade, com destaque para aqueles que esto nas linhas de montagem do setor metalrgico, empresas do setor financeiro, de autopeas, da alimentao, de servios e de processamento de dados. Intoxicaes exgenas Agratxicos Conhecidos por diversos nomes praguicidas, pesticidas, agrotxicos, defensivos agrcolas, venenos, biocidas etc. esses produtos, em vista de sua toxicidade, provocam grandes danos sade humana e ao meio ambiente. Por isso, seu uso deve ser desestimulado, o que possvel a partir da utilizao de outras tecnologias, ambientalmente mais saudveis. Pela Lei Federal n. 7.802, de 11/7/89, regulamentada pelo Decreto n. 98.816, agrotxicos a denominao dada aos: (...) produtos e componentes de processos fsicos, qumicos ou biolgicos destinados ao uso nos setores de produo, armazenamento e beneficiamento de produtos agrcolas, nas pastagens, na proteo de florestas nativas ou implantadas e de outros ecossistemas e tambm em ambientes urbanos, hdricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composio da flora e da fauna, a fim de preserv-la da ao danosa de seres

vivos considerados nocivos, bem como substncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Todo produto agrotxico classificado pelo menos quanto a trs aspectos: quanto aos tipos de organismos que controlam, quanto toxicidade da(s) substncia(s) e quanto ao grupo qumico ao qual pertencem. Inseticidas, acaricidas, fungicidas, herbicidas, nematicidas, moluscicidas, raticidas, avicidas, columbicidas, bactericidas e bacterioestticos so termos que se referem especificidade do agrotxico em relao aos tipos de pragas ou doenas. Quanto ao grau de toxicidade5 , a classificao adotada aquela preconizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), que distingue os agrotxicos em classes I, II, III e IV, sendo essa classificao utilizada na definio da colorao das faixas nos rtulos dos produtos agrotxicos: vermelho, amarelo, azul e verde, respectivamente6 . Temos assim: Classe I extremamente txico/tarja vermelha; Classe II altamente txico/tarja amarela; Classe III medianamente txico/tarja azul e Classe IV pouco txico/tarja verde.

5. A classificao toxicolgica dos agrotxicos baseia-se na DL50 dos produtos. A DL50 diz respeito dose suficiente para matar 50% de um lote de animais em estudo. Esta dose estabelecida em funo de cada via de absoro. 6. O estabelecimento das cores nos rtulos dos produtos agrotxicos se constitui num recurso utilizado pelo governo federal, com o objetivo de prestar alguma informao aos trabalhadores sobre a toxicidade dos produtos.

 importante registrar que a classificao diz respeito apenas aos efeitos agudos causados pelos produtos agrotxicos.

O quadro abaixo apresenta a classificao toxicolgica empregada para essas substncias, preconizada pela OMS e adotada no Pas:

Quanto classificao qumica, tem-se como principais grupos os organofosforados, os carbamatos, os organoclorados, os piretrides, os dietilditiocarbamatos e os derivados do cido fenoxiactico. No grupo dos inseticidas, os organofosforados e carbamatos, inibidores das colinesterases, tm causado o maior nmero de intoxicaes (agudas, subagudas e crnicas) e mortes no Brasil e no mundo. Os organofosforados penetram por via drmica, pulmonar e digestiva. Os produtos mais conhecidos so Folidol, Tamaron, Rhodiatox, Azodrin, Malation, Diazinon e Nuvacron. O quadro clnico decorrente das sndromes colinrgica, nicotmica e neurolgica: sudorese, sialorria, miose, hipersecreo brnquica, colapso respiratrio, tosse, vmitos,

clicas, diarria, fasciculaes musculares, hipertenso arterial fugaz, confuso mental, ataxia, convulses e choque cardiorrespiratrio, podendo levar ao coma e bito. Entre os carbamatos, os mais conhecidos so o Sevin, Baygon, Temik, Furadan. A ao txica e a sintomatologia so semelhantes s dos organofosforados, embora o quadro clnico provocado pelos carbamatos seja de menor gravidade em relao a estes. Ainda no grupo dos inseticidas, apesar da proibio restritiva de uso, dada a capacidade de acumulao no ambiente, os organoclorados (Aldrin, BHC, DDT) so ainda usados para o controle de formigas e em campanhas de sade pblica. So tambm encontrados em associao com outros grupos qumicos. Por exemplo, o Carbax: acaricida, classe toxicolgica II, uma
Fonte: WHO:/IPCS/1995

associao entre o Tetradifon e o Dicofol, este pertencente ao grupo qumico dos organoclorados, indicado para as culturas de algodo e citros. Os organoclorados penetram no organismo por via drmica, gstrica e respiratria, so lipossolveis (contra-indica-se o uso de leite nas intoxicaes), e sua eliminao ocorre pela urina e leite materno. Em sua ao txica compromete a transmisso do impulso nervoso nos nveis central e autnomo, provocando alteraes comportamentais, sensoriais, do equilibrio, da atividade da musculatura voluntria e de centros vitais, principalmente do bulbo respiratrio. Os inseticidas piretrides causam no homem, principalmente, irritao nos olhos, mucosas e pele. So muito utilizados em dedetizaes de domiclios e prdios de uso pblico (grandes lojas, shoppings, etc.), por firmas especializadas, e tm sido responsabilizados pelo aumento de casos de alergia em adultos e crianas. Em altas doses podem levar a neuropatias, uma vez que agem na bainha de mielina, desorganizando-a e promovendo a ruptura de axnios. Os fungicidas do grupo dietilditiocarbamato (Maneb, Mancozeb, Zineb, Dithane, Tiram) so proibidos no exterior, mas aqui so usados na cultura do tomate, do pimento e na fruticultura. A absoro se d por via drmica. Alguns deles contm mangans, o que possibilita o surgimento de sintomas de parkinsionismo. Sua impureza ETU (etileno-etiluria) tida como carcinognica, teratognica e mutagnica. A exposio intensa provoca dermatite, conjuntivite, faringite e bronquite. Os herbicidas so produtos de uso crescente, por serem substitutivos de mo-deobra.

O produto mais conhecido e usado o Paraquat (Gramoxone), que provoca leses hepticas, renais e fibrose pulmonar (insuficincia respiratria e bito). So ainda includos neste grupo o 2,4 diclorofenoxiactico (2,4 D) e o 2,4,5 triclorofenoxiactico (2,4,5 T). A mistura de 2,4 D e 2,4,5 T representa o principal componente do agente laranja, utilizado como desfolhante na guerra do Vietn. Seu nome comercial o Tordon. So bem absorvidos pelas trs vias j citadas. O primeiro produz neurite perifrica e diabetes transitria; o segundo leva a abortamentos, teratognese, carcinognese (est relacionado dioxina, que aparece como uma impureza do processo de fabricao) e cloroacnes. Provocam ainda: neurite perifrica retardada, leses do sistema nervoso central e leses degenerativas hepticas e renais. Vale destacar que na prtica agrcola brasileira, em sua maioria, os agricultores utilizam mltiplos produtos, muitas vezes concomitantemente, por longos perodos de tempo e em jornadas prolongadas, o que complexifica a avaliao dos danos sade causados pela exposio a estes produtos, principalmente os chamados efeitos crnicos. Ressalte-se, ainda, que o nocumprimento das normas de segurana na comercializao, armazenamento, utilizao e descarte de embalagens expe no s os trabalhadores como a populao em geral a riscos de intoxicao por agrotxicos. O diagnstico baseia-se na avaliao clnico-ocupacional, na investigao das condies de trabalho, no exame fsico e em exames complementares. Os exames toxicolgicos, como do-

sagem de acetilcolinesterase, devero ser realizados em funo dos produtos aos quais o trabalhador est exposto. Chumbo - saturnismo O chumbo um dos metais mais presentes na Terra, podendo ser encontrado, praticamente, em qualquer ambiente ou sistema biolgico, inclusive no homem. As principais fontes de contaminao ocupacional e/ou ambiental so as atividades de minerao e indstria, especialmente fundio e refino. A doena causada pelo chumbo chamada de saturnismo. A exposio ocupacional ao chumbo inorgnico provoca, em sua grande maioria, intoxicao a longo prazo, podendo ser de variada intensidade. A contaminao do organismo pelo chumbo depende das propriedades fsico-qumicas do composto, da concentrao no ambiente do tempo de exposio, das condies de trabalho (ventilao, umidade, esforo fsico, presena de vapores, etc.) e dos fatores individuais do trabalhador (idade, condies fsicas, hbitos, etc.). As principais atividades profissionais nas quais ocorrem exposio ao chumbo so: fabricao e reforma de baterias; indstria de plsticos; fabricao de tintas; pintura a pistola/pulverizao com tintas base de pigmentos de chumbo; fundio de chumbo, lato, cobre e bronze; reforma de radiadores; manipulao de sucatas; demolio de pontes e navios; trabalhos com solda; manufatura de vidros e cristais; lixamento de tintas antigas; envernizamento de cermica; fabricao de material blico base de chumbo; usinagem de peas de chumbo; manufatura de cabos de chumbo; trabalho em joalheria. dentre outros.

Observao: em grficas que possuem equipamentos obsoletos (linotipos), tambm pode ocorrer a contaminao. As intoxicaes por chumbo podem causar danos aos sistemas sangneo, digestivo, renal, nervoso central e, em menor extenso, ao sistema nervoso perifrico. O contato com os compostos de chumbo pode ocasionar dermatites e lceras na epiderme. Sinais e sintomas na intoxicao crnica: cefalia, astenia, cansao fcil, alteraes do comportamento (irritabilidade, hostilidade, agressividade, reduo da capacidade de controle racional), alteraes do estado mental (apatia, obtusidade, hipoexcitabilidade, reduo da memria), alterao da habilidade psicomotora, reduo da fora muscular, dor e parestesia nos membros. So comuns as queixas de impotncia sexual e diminuio da libido. Hiporexia, epigastralgia, dispepsia, pirose, eructao e orla gengival de Burton, dor abdominal aguda, s vezes confundida com abdmen agudo, podem ser sintomas de intoxicao crnica por chumbo, bem como modificao da freqncia e do volume urinrio, das caractersticas da urina, aparecimento de edema e hipertenso arterial. As intoxicaes agudas por sais de chumbo so raras e, em geral, acidentais. Caracterizam-se por nuseas, vmitos, s vezes de aspecto leitoso, dores abdominais, gosto metlico na boca e fezes escuras. Mercrio - hidrargirismo O mercrio e seus compostos txicos (mercrio metlico ou elementar, mercrio inorgnico e os compostos orgnicos) ingressa no organismo por inalao, por absoro cutnea e por via

digestiva. As trs formas so txicas, sendo que cada uma delas possui caractersticas toxicolgicas prprias. O mercrio metlico utilizado principalmente em garimpos, na extrao do ouro e da prata, em clulas eletrolticas para produo de cloro e soda, na fabricao de termmetros, barmetros, aparelhos eltricos e em amlgamas para uso odontolgico. Os compostos inorgnicos so utilizados principalmente em indstrias de compostos eltricos, eletrodos, polmeros sintticos e como agentes antisspticos. J os compostos orgnicos so utilizados como fungicidas, fumigantes e inseticidas. Assim, os trabalhadores expostos so aqueles ligados extrao e fabricao do mineral, fabricao de tintas, barmetros, manmetros, termmetros, lmpadas, garimpo, recuperao do mercrio por destilao de resduos industriais, e outras. Vale o registro de casos de intoxicao no setor sade, especificamente na esterilizao de material utilizado em cirurgia cardaca, e tambm no setor odontolgico. Os vapores de mercrio e seus sais inorgnicos so absorvidos principalmente pela via inalatria, sendo que a absoro cutnea tem importncia limitada. Volatilidade e transformao biolgica fazem do mercrio um dos mais importantes txicos ambientais. Ou seja, o mercrio lanado na atmosfera pode precipitar-se nos rios e, atravs da cadeia biolgica, transformar-se em metilmercrio, que ir contaminar os peixes. O mercrio um metal que se une a grupos sulfidrilos SH. Assim, vrias so as enzimas

que podem ser inibidas por esse metal, resultando em bloqueios em diferentes momentos metablicos. Sua principal ao txica se deve sua ligao com grupos ativos da enzima monoaminooxidase (MAO), resultando no acmulo de serotonina endgena e diminuio do cido 5-hidroxindolactico, com manifestaes de distrbios neurais. O mercrio irritante para a pele e mucosas, podendo ser sensibilizante. A intoxicao aguda afeta os pulmes em forma de pneumonite intersticial aguda, bronquite e bronquiolite. Tremores e aumento da excitabilidade podem estar presentes, devido ao sobre o sistema nervoso central. Em exposies prolongadas, em baixas concentraes, produz sintomas complexos, incluindo cefalia, reduo da memria, instabilidade emocional, parestesias, diminuio da ateno, tremores, fadiga, debilidade, perda de apetite, perda de peso, insnia, diarria, distrbios de digesto, sabor metlico, sialorria, irritao na garganta e afrouxamento dos dentes. Pode ocorrer proteinria e sndrome nefrtica. De maneira geral, a exposio crnica apresenta quatro sinais, que se destacam entre outros: gengivite, sialorria, irritabilidade, tremores. Havendo suspeita de intoxicao por mercrio, os trabalhadores devem ser encaminhados ao servio especializado em Sade do Trabalhador, para monitoramento e tratamento especializado. Solventes orgnicos Solvente orgnico o nome genrico atribudo a um grupo de substncias qumicas lquidas temperatura ambiente, com caractersticas f-

sico-qumicas (volatilidade, lipossolubilidade) que tornam o seu risco txico bastante varivel. Os solventes orgnicos so empregados como solubilizantes, dispersantes ou diluentes, de modo amplo em diferentes processos industriais (pequenas, mdias e grandes empresas), no meio rural e em laboratrios qumicos, como substncias puras ou misturas. Neste grupo qumico esto os hidrocarbonetos alifticos (n-hexano e benzina), os hidrocarbonetos aromticos (benzeno, tolueno, xileno), os hidrocarbonetos halogenados (di/ tri/ tetracloroetileno, monoclorobenzeno, cloreto de metileno), os lcoois (metanol, etanol, isopropenol, butanol, lcool amlico), as cetonas (metil isobutilcetona, ciclohexanona, acetona) e os steres (ter isopropilico, ter etlico). Ocupacionalmente, as vias de penetrao so a pulmonar e a cutnea. A primeira a mais importante, pois, ao volatilizar-se, os solventes podem ser inalados pelos trabalhadores expostos e atingir os alvolos pulmonares e o sangue capilar. Havendo penetrao e, conseqentemente, biotransformao e excreo, os efeitos txicos dessas substncias no nvel heptico, pulmonar, renal, hemtico e do sistema nervoso podem manifestar-se, favorecidos por fatores de ordem ambiental (temperatura), individual (dieta, tabagismo, etilismo, enzimticos, peso, idade, genticos, etc.), alm da comum interao dos diversos solventes na maioria dos processos industriais. Benzeno benzenismo Benzenismo o nome dado s manifestaes clnicas ou alteraes hematolgicas compatveis com a exposio ao benzeno. Os processos de trabalho que expem trabalhadores ao benzeno esto presentes no setor siderrgico, nas refinarias de petrleo, nas indstrias de trans-

formao que utilizam o benzeno como solvente ou nas atividades onde se utilizem tintas, verniz, selador, thiner, etc. Os sintomas clnicos so pobres, mas pode haver queixas relacionadas s alteraes hematolgicas, como fadiga, palidez cutnea e de mucosas, infeces freqentes, sangramentos gengivais e epistaxe. Podem tambm encontrar-se sinais neuropsquicos como astenia, irritabilidade, cefalia e alteraes da memria. O benzeno considerado uma substncia mielotxica, pois nas exposies crnicas atua sobre a medula ssea, produzindo quadros de hipoplasia ou de displasia. Laboratorialmente, esses quadros podero se manifestar atravs de mono, bi ou pancitopenia, caracterizando, nesta ltima situao, quadros de anemia aplstica. Ou seja, poder haver reduo do nmero de hemcias e/ou leuccitos e/ou plaquetas. Vrios estudos epidemiolgicos demonstram a relao do benzeno com a leucemia mielide aguda, com a leucemia mielide crnica, com a leucemia linfoctica crnica, com a doena de Hodking e com a hemoglobinria paroxstica noturna. O diagnstico baseia-se na histria clnico-ocupacional, na investigao do local de trabalho, no exame fsico e em exames laboratoriais. Fazer no mnimo dois hemogramas com contagem de plaquetas e reticulcitos em intervalo de 15 dias, dosar ferro srico, capacidade de ligao e saturao do ferro e, ainda, duas amostras de fenol urinrio, uma ao final da jornada e outra antes da jornada (no momento da consulta).

Cromo As maiores fontes da contaminao com cromo no ambiente de trabalho so as nvoas cidas. A exposio acontece principalmente nas galvanoplastias (cromagem) ; indstria do cimento; produo de ligas metlicas; soldagem de ao inoxidvel; produo e utilizao de pigmentos na indstria txtil, de cermica, vidro e borracha; indstria fotogrfica e curtumes. Os compostos de cromo podem ser irritantes e alrgenos para a pele e irritantes para as vias areas superiores. Os sintomas associados intoxicao so: prurido nasal, rinorria, epistaxe, que evoluem com ulcerao e perfurao de septo nasal; irritao de conjuntiva com lacrimejamento e irritao de garganta; na pele, observa-se prurido cutneo nas regies de contato, erupes eritematosas ou vesiculares e ulceraes de aspecto circular com dupla borda, a externa rsea e a interna escura (necrose), o que lhe d um aspecto caracterstico de olho-de-pombo; a irritao das vias areas superiores tambm pode manifestar-se com dispnia, tosse, expectorao e dor no peito. O cncer pulmonar , porm, o efeito mais importante sobre a sade do trabalhador. Havendo suspeita de intoxicao por cromo, os trabalhadores devem ser encaminhados ao servio especializado em Sade do Trabalhador para monitoramento biolgico pesquisa do cromo no sangue e tecidos - e tratamento especializado. Os trabalhadores com intoxicao devem ser acompanhados por longos perodos, uma vez que o cncer pulmonar desenvolve-se entre 20 e 30 anos aps a exposio. Picadas por animais peonhentos Verificar se ocorreu no exerccio de atividades laborais, notificar e investigar a situao.

Dermatoses ocupacionais As dermatoses ocupacionais, embora benignas em sua maioria, constituem problema de avaliao difcil e complexa. Referem-se a toda alterao da pele, mucosas e anexos, direta ou indiretamente causada, condicionada, mantida ou agravada pela atividade de trabalho. So causadas por agentes biolgicos, fsicos e, principalmente, por agentes qumicos. Aproximadamente, 80% das dermatoses ocupacionais so provocadas por substncias qumicas presentes nos locais de trabalho, ocasionando quadros do tipo irritativo (a maioria) ou do tipo sensibilizante. O diagnstico realizado a partir da anamnese clnico-ocupacional e do exame fsico. O teste de contato deve ser realizado quando se suspeita de quadro do tipo sensibilizante, visando identificar o(s) agente(s) alergnico(s). Distrbios mentais e trabalho O trabalho tem sido reconhecido como importante fator de adoecimento, de desencadeamento e de crescente aumento de distrbios psquicos. Os determinantes do trabalho que desencadeiam ou agravam distrbios psquicos iro, geralmente, se articular a modos individuais de responder, interagir e adoecer, ou seja, as cargas do trabalho vo incidir sobre um sujeito particular portador de uma histria singular preexistente ao seu encontro com o trabalho. O processo de sofrimento psquico no , muitas vezes, imediatamente visvel. Seu desenvolvimento acontece de forma silenciosa ou invisvel, embora tambm possa eclodir de forma aguda por desencadeantes diretamente ocasionados pelo trabalho.

Alguns sinais de presena de distrbios psquicos se manifestam como perturbadores do trabalho, e a percepo destes indica que o empregado deve ser encaminhado para avaliao clnica. Incide em erro a empresa que, reconhecendo a sintomatologia, a encare como demonstrao de negligncia, indisciplina, irresponsabilidade ou falta de preparo por parte do trabalhador, o que ocasiona demisses. Alguns sinais e sintomas de distrbios psquicos so: modificao do humor, fadiga, irritabilidade, cansao por esgotamento, isolamento, distrbio do sono (falta ou excesso), ansiedade, pesadelos com o trabalho, intolerncia, descontrole emocional, agressividade, tristeza, alcoolismo, absentesmo. Alguns desses quadros podem vir acompanhados ou no de sintomas fsicos como dores (de cabea ou no corpo todo), perda do apetite, mal-estar geral, tonturas, nuseas, sudorese, taquicardia, somatizaes, converses (queixas de sintomas fsicos que no so encontrados em nvel de intervenes mdicas) e sintomas neurovegetativos diversos. Fatores do trabalho que podem gerar ou desencadear distrbios psquicos: Condies de trabalho: fsicas, qumicas e biolgicas, vinculadas execuo do trabalho. A organizao do trabalho: estruturao hierrquica, diviso de tarefa, jornada, ritmo, trabalho em turno, intensidade, monotonia, repetitividade, responsabilidade excessiva, entre outros. O trabalhador com suspeita de distrbio psquico relacionado ao trabalho dever ser encaminhado para atendimento especializado em Sade do Trabalhador e para assistncia mdico-psicolgica.

Procedimentos a serem adotados frente a diagnsticos de doenas relacionadas ao trabalho pelo nvel local de sade Afastar o trabalhador imediatamente da exposio o afastamento dever ser definitivo para as doenas de carter progressivo. Realizar o tratamento nos casos de menor complexidade. Encaminhar os casos de maior complexidade para a rede de referncia, acompanh-los e estabelecer a contrareferncia. Notificar o caso nos instrumentos do SUS. Investigar o local de trabalho, visando estabelecer relaes entre a doena sob investigao e os fatores de risco presentes no local de trabalho. Desenvolver aes de interveno, considerando os problemas detectados nos locais de trabalho. Para trabalhadores inseridos formal de trabalho, acrescentar: no mercado

Acompanhar a emisso da CAT pelo empregador. Preencher o item II da CAT, referente a informaes sobre diagnstico, laudo e atendimento. Encaminhar o trabalhador para percia do INSS, fornecendo-lhe o atestado mdico referente ao afastamento do trabalho dos primeiros quinze dias. Orientar sobre direitos trabalhistas e previdencirios.

Instrumentos de Coleta de Informaes para a Vigilncia em Sade do Trabalhador

assistncia sade do trabalhador deve desenvolver-se integrada s aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria neste campo, pois, dessa forma, a dinamica do processo sade/doena decorrente do trabalho poder adquirir contornos mais definidos. Havendo informaes resumidas, analisadas, interpretadas e divulgadas, pelos nveis de ateno, como fruto de uma atuao integrada assistncia/vigilncia, certamente o papel atribudo ao sistema de vigilncia, que o de orientar as aes, ser cumprido. O dimensionamento da problemtica dos efeitos sade, relacionados ao trabalho, nos diversos coletivos populacionais, depende da qualidade das informaes coletadas relativas : documentao da distribuio de agravos segundo variveis demogrficas; deteco de situaes para relaciona-las s suas causas; identificao de necessidades de investigaes, estudos ou pesquisas e, finalmente, organizao de banco de dados para o planejamento de aes e servios. Decorre da a importncia de definirem-se instrumentos de coleta de dados a partir do nvel local, que alimentem e retro-alimentem as diversas instncias do sistema de sade para as aes em Sade do Trabalhador. Em anexo, os instrumentos que devero ser utilizados nas aes do Sade do Trabalhador, produzidos por diversos grupos tcnicos, e que podero receber complementaes (no redues) pelas instncias que queiram adequ-los s suas necessidades assistenciais e de vigilncia.

Anexos
ANEXO I. Ficha de Notificaes de Acidentes de Trabalho Graves de Doenas Relacionadas ao Trabalho do SINAM ANEXO II. Fica para Registro de Atividades, Procedimentos e Notificaes do SIAB ANEXO III. Servio Ficha de Atendimento Vigilncia no em

ANEXO IV. Ficha de Ambientes de Trabalho

ANEXO V. Norma Operacional de Sade do Trabalhador NOST SUS/98 ANEXO VI. Instruo Normativa Vigilncia em Sade do Trabalhador de

ANEXO VII. Modelo de Comunicaes de Acidente de Trabalho/CAT MPAS/INSS ANEXO VIII. Relao das Normas Regulamentadoras de Segurana e Sade do Trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego

1.

Tipo de Notificao: 1=(Intoxicao por agrotxico), 2=(Intoxicao por outros agentes qumicos) e 3=(Outros acidentes / doenas relacionadas ao trabalho). Este campo abrir (?) a ficha de investigao de intoxicao por agrotxicos ou a de intoxicao por outros agentes qumicos, caso seja digitado o cdigo 1 ou 2 respectivamente. Data da Notificao: Data da notificao do caso. Municpio de Atendimento: Nome e Cdigo IBGE do Municpio que prestou o atendimento e definiu o caso. Unidade de Sade: Nome do Cdigo SINAN (?) da Unidade de Sade. Agravo/Doena: agravo/doena. CID 10: Cdigo agravo/doena. Nome CID 10 do do

14. 15.

Raa/Cor: 1=(Branca), 2=(Preta), 3=(Amarela), 4=(Parda), 5=(Indgena). Escolaridade (em anos completos de estudo): 1=(Nenhuma), 2=(1-3); 3=(4-7 anos); 4=(8-11 anos); 5=(12 ou mais anos); 9=(No informado). CNAE: Cdigo da Classificao Nacional de Atividades Econmicas referente ao setor de atividade econmica da empresa (se houver) ou do prprio trabalho exercido (se autnomo, mercado informal, etc.). Ocupao: Cdigo da ocupao (funo, profisso) exercida pelo trabalhador. Utilizar o Cdigo Brasileiro de Ocupaes. Tipo de Acidente: 2=(doena), 3=(trajeto) Afastamento 2=(No) do 1=(Tipo/Tpico), 1=(Sim),

16.

2. 3.

17.

4. 5. 6. 7. 8.

18. 19. 20.

Trabalho:

Causa Externa: Nome da causa externa. Causa Externa: Cdigo de Causas Externas de Morbidade e Mortalidade CID 10. Data do Acidente / Data do Diagnstico: Data em que ocorreu o acidente ou data em que foi definido o diagnostico da doena relacionada ao trabalho. Nome do Paciente: Nome completo do trabalhador. Data de nascimento. Nascimento: Data de

9.

Situao no Mercado de Trabalho: 1=(Empregador), 2=(Empregado com Carteira), 3=(Empregado sem Carteira), 4=(Trabalho Temporrio), 5=(Trabalho Autnomo), 6=(Trabalho Avulso), 7=(Desempregado), 8=(Aposentado/Inativo), 9=(Ignorado/Outros) Nmero do Carto do SUS : Nmero do Carto do SUS do trabalhador. Nome da Me: Nome completo da me. Logradouro e Nmero: Nome e Nmero do local de residncia do trabalhador (Rua, Avenida, ...e N ...) Complemento: Dados complementares para identificao da residncia do trabalhador (apto., casa, ...)

21. 22. 23.

10. 11. 12. 13.

Idade: Idade do trabalhador, em anos. Sexo: M=(Masculino), I=(Ignorado). F=(Feminino), 24.

25. CEP Residncia: Cdigo de Endereamento Postal da residncia do trabalhador. 26. Bairro: Nome do bairro de residncia do trabalhador. 27. Municpio de Residncia: Nome municpio de residncia do trabalhador. do

38. reu o acidente ou local onde o trabalhador adquiriu a doena. 39. (ATENCO: identificar a empresa ou o local onde o trabalhador adquiriu a doena, mesmo que no seja a empresa/local de trabalho atual, assim como identificar o local da prestao de servios, em caso de terceirizao) 40. Logradouro e N. (local onde ocorreu o acidente/doena): Nome completo do logradouro, referente ao item 37. 41. CNAE: Cdigo da Classificao Nacional de Atividades Econmicas referente ao item 37. 42. CEP - Local de Ocorrncia: Local da Ocorrncia: Cdigo de Endereamento Postal, referente ao item 37. 43. BAIRRO - Local de Ocorrncia: Nome completo do Bairro, referente ao item 37. 44. Municpio da Ocorrncia: Nome completo do Municpio, referente ao item 37. 45. Cdigo Municpio (IBGE): Cdigo IBGE do Municpio, referente ao item 37.

28. Cdigo do Municpio (IBGE): Cdigo IBGE do municpio de residncia do trabalhador. 29. Zona: 1=(Urbana), 2=(rural), 3=(urbana/ rural), 9=(Ignorado). 30. (DDD) Telefone: Nmero do telefone prprio ou de contato do trabalhador. 31. Cdigo do Pais (IBGE): (se o trabalhador residir fora do Brasil) Cdigo IBGE do pas de residncia do trabalhador. 32. Nome da Empresa (Razo Social): Nome completo da empresa responsvel pelo vnculo empregatcio, se houver. 33. CGC: Nmero completo do Cadastro Geral de Contribuintes da empresa responsvel pelo vnculo empregatcio do trabalhador (nmero, ordem e DV). 34. Logradouro e N. (Rua, Avenida,....): Nome completo do logradouro da empresa. 35. Complemento: Dados complementares para identificao do endereo da empresa. 36. CEP Empresa: Cdigo Endereamento Postal da empresa. de

37. Nome do Local de Ocorrncia do Agravo / Doena (nome da empresa / local da prestao de servios): Nome do local onde ocor-

PORTARIA N 3.908, DE 30 DE OUTUBRO DE 1998 Estabelece procedimentos para orientar e instrumentalizar as aes e servios de sade do trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS).
O Ministrio de Estado da Sade , no uso da atribuio que lhe confere o art. 87, inciso II, da Constituio Federal, tendo em vista o disposto em seu art; 198, inciso II, combinado c os om preceitos da Lei Orgnica da Sade, n. 8.080, de 19 de setembro, e da Lei n. 8.142, de 28 de dezembro, ambas de 1990, e considerando que a construo do Sistema nico de Sade um processo de responsabilidade do poder pblico, orientado pelas diretrizes e princpios da descentralizao das aes e servios de sade, da universalidade, eqidade e integralidade da ao, da participao e controle social e que pressupe a efetiva implantao das aes de sade do trabalhador neste processo; considerando que cabe ao Ministrio da Sade a coordenao nacional da poltica de sade do trabalhador, assim como de competncia do SUS a execuo de aes pertinentes a esta rea, conforme determina a Constituio Federal e a Lei Orgnica da Sade; considerando que as determinaes contidas na NOB-SUS 01/96 incluem a sade do trabalhador, como campo de atuao da ateno sade, necessitando de detalhamento para produzirem efeito de instrumento operacional; considerando as determinaes contidas na Resoluo n 220, de 6 de maro de 1997, do Conselho Nacional de Sade e na Instruo Normativa n 1/97, de 15 de maio de 1997, do Ministrio da Sade, que recomendam a publicao desta Norma, resolve: Art. 1 Aprovar a Norma Operacional de Sade do Trabalhador, na forma do anexo a esta Portaria, que tem por objetivo definir as atribuies e responsabilidades para orientar e instrumentalizar as aes de sade do trabalhador urbano e do rural, consideradas as diferenas entre homens e mulheres, a ser desenvolvidas pelas Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. Art. 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

BARJAS NEGRI

NORMA OPERACIONAL DE SADE DO TRABALHADOR NOST-SUS

Art. 1 A presente Norma, complementar NOB-SUS 01/96, tem por objetivo orientar e instrumentalizar a realizao das aes de sade do trabalhador e da trabalhadora urbano e rural, pelos Estados, o Distrito Federal e os Municpios, as quais devem nortear-se pelos seguintes pressupostos bsicos: I universalidade e eqidade, onde todos os trabalhadores, urbanos e rurais, com carteira assinada ou no, empregados, desempregados ou aposentados, trabalhadores em empresas publicas ou privadas, devem ter acesso garantido a todos os nveis de ateno sade. II. integralidade das aes, tanto em termos do planejamento quanto da execuo, com um movimento constante em direo mudana do modelo assistencial para a ateno integral, articulando aes individuais e curativas com aes coletivas da vigilncia da sade, uma vez que os agravos sade, advindos do trabalho, so essencialmente prevenveis; III direito informao sobre a sade, por meio de rede de servios do SUS, adotando como prtica cotidiana o acesso e o repasse de informaes aos trabalhadores, sobretudo os riscos, os resultados de pesquisas que so realizadas e que dizem respeito diretamente preveno e promoo da qualidade de vida; IV controle social, reconhecendo o direito de participao dos trabalhadores e suas entidades representativas em todas as etapas do processo de ateno sade, desde o planejamento e estabelecimento de prioridades, o controle permanente da aplicao dos recursos, a participao nas atividades de vigilncia em sade, at a avaliao das aes realizadas; V regionalizao e hierarquizao das aes de sade do trabalhador, que devero ser executadas por todos os nveis da rede de servios, segundo o grau de complexidade, desde as bsicas at as especializadas, organizadas em um sistema de referncia e contra-referncia, local e regional; VI utilizao do critrio epidemiolgico e de avaliao de riscos no planejamento e na avaliao das aes, no estabelecimento de prioridades e na alocao de recursos; VII configurao da sade do trabalhador como um conjunto de aes de vigilncia e assistncia, visando promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos advindos do processo de trabalho. Art. 2 Cabe aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios a execuo de aes na rea de sade do trabalhador, considerando as diferenas de gnero. Art. 3 Aos Municpios, por intermdio de suas Secretarias de Sade, caber realizar as aes discriminadas, conforme a condio de gesto em que estejam habilitados, como seguem:

I Na Gesto Plena da Ateno Bsica, assumir as seguintes aes de sade do trabalhador: a) garantia do atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doena profissional ou do trabalho, por meio da rede prpria ou contratada, dentro de seu nvel de responsabilidade da ateno, assegurando todas as condies necessrias para o acesso aos servios de referncia, sempre que a situao exigir; b) realizao de aes de vigilncia nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo a identificao das situaes de risco e a tomada de medidas pertinentes para a resoluo da situao e a investigao epidemiolgica; c) notificao dos agravos sade e os riscos relacionados com o trabalho, alimentando regularmente o sistema de informaes dos rgos e servios de vigilncia, assim como a base de dados de interesse nacional; d) estabelecimento de rotina de sistematizao e anlise dos dados gerados no atendimento aos agravos sade relacionados ao trabalho, de modo a orientar as intervenes de vigilncia, a organizao dos servios e das demais aes em sade do trabalhador; e) utilizao dos dados gerados nas atividades de ateno sade do trabalhador, com vistas a subsidiar a programao e avaliao das aes de sade neste campo, e alimentar os bancos de dados de interesse nacional; II Na Gesto Plena do Sistema Municipal, assumir, alm das j previstas pela condio de Gesto Plena da Ateno Bsica, as seguintes aes de sade do trabalhador: a) emisso de laudos e relatrios circunstanciados sobre os agravos relacionados como o trabalho ou limitaes (seqelas) deles resultantes, por meio de recursos prprios ou do apoio de outros servios de referncia; b) instituio e operacionalizao de um sistema de referncia para o atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doena profissional ou do trabalho, capaz de dar suporte tcnico especializado para o estabelecimento da relao do agravo com o trabalho, a confirmao diagnstica, o tratamento, a recuperao e a reabilitao da sade, assim como para a realizao dos encaminhamentos necessrios que a situao exigir; c) realizao sistemtica de aes de vigilncia nos ambientes e processos de trabalho, compreendendo o levantamento e anlise de informaes, a inspeo sanitria nos locais de trabalho, a identificao e avaliao das situaes de risco, a elaborao de relatrios, a aplicao de procedimentos administrativos e a investigao epidemiolgica; d) instituio e manuteno de cadastro atualizado das empresas classificadas nas atividades econmicas desenvolvidas no Municpio, com indicao dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direta ou indiretamente e eles expostos;

Pargrafo nico. O Municpio dever manter unidade especializada de referncia em Sade do Trabalhador, para facilitar a execuo das aes previstas neste artigo. Art. 4 Os Estados, nas condies de gesto avanada e plena do sistema estadual, por intermdio de suas Secretarias de Sade, respeitadas as responsabilidades e prerrogativas, dos Municpios habilitados nas condies de gesto previstas no artigo anterior, assumiro as seguintes aes de sade do trabalhador: I controle da qualidade das aes de sade do trabalhador desenvolvidas pelos Municpios preconizadas nesta Norma, conforme mecanismos de avaliao definidos em conjunto com as Secretarias Municipais de Sade; II definio, juntamente com os Municpios, de mecanismos de referncia e contrareferncia, bem como outras medidas necessrias para assegurar o pleno desenvolvimento das aes de assistncia e vigilncia em sade do trabalhador; III capacitao de recursos humanos para a realizao das aes de sade do trabalhador, no seu mbito de atuao; IV estabelecimento de rotina de sistematizao, processamento e anlise dos dados sobre sade do trabalhador, gerados nos Municpios e no seu prprio campo de atuao, e de alimentao regular de bases de dados, estaduais e municipais; V elaborao do perfil epidemiolgico da sade dos trabalhadores no Estado, a partir de fontes de informao existentes e, se necessrio, por intermdio de estudos especficos, com vistas a subsidiar a programao e avaliao das aes de ateno sade do trabalhador; VI prestao de cooperao tcnica aos Municpios, para o desenvolvimento das aes de sade do trabalhador; VII instituio e manuteno de cadastro atualizado das empresas, classificadas nas atividades econmicas desenvolvidas no Estado com indicao dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direta ou indiretamente a eles expostos. 1 Recomenda-se a criao de unidades especializadas em Sade do Trabalhador para facilitar as aes previstas neste artigo. 2 A organizao de unidades especializadas de referncia em Sade do Trabalhador, o estmulo implementao de unidades do Municpio, na regio ou em forma de consrcio, e o registro de 100% dos casos atendidos de acidentes de trabalho e agravos decorrentes do processo de trabalho, comporo o ndice de Valorizao de Resultados (IVR), de acordo com os criteriosa serem definidos pela Comisso Intergestores Tripartite, e a ser estabelecidos em portaria do Ministrio da Sade.

Art. 5 Esta Norma trata de um conjunto de atividades essenciais para a incorporao das aes de sade do trabalhador no contexto das aes de ateno sade, devendo os Estados, o Distrito Federal e os Municpios que j tm servios e aes organizados, ou pelas caractersticas de seu parque produtivo e perfil epidemiolgico, ampliar seu espectro de ao para alm do que estabelece esta Norma. Art. 6 A implementao do financiamento das aes de sade do trabalhador garantia do recebimento dos recursos por meio das fontes de transferncias, j legalmente em cada esfera do governo e na definio de mecanismos que garantam que provenientes destas fontes sejam aplicados no desenvolvimento das aes de sade do estabelecidas nos planos de Sade. consiste na constitudas os recursos trabalhador

Art. 7 Recomenda-se ao Estado e ao Municpio a reviso dos Cdigos de Sade, para contemplar as aes de sade do trabalhador. Art. 8 Compete ao Estado, ao Distrito Federal e ao Municpio estabelecer normas complementares, no seu mbito de atuao, com objetivo de assegurar a proteo sade dos trabalhadores. Art. 9 A presente Norma dever ser avaliada permanente, a partir dos resultados de sua implementao, consolidados pelo rgo competente do Ministrio da Sade e amplamente divulgados s instncias do SUS. Art. 10. Recomenda-se a instituio de Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador, com a participao de entidades que tenham interfaces com a rea de sade do trabalhador, subordinada aos Conselhos Estadual e Municipal de Sade, com a finalidade de assessor-lo na definio das polticas, no estabelecimento de prioridades e no acompanhamento e avaliao das aes de sade do trabalhador. Publicada no DOU de 10 novembro de 1998.

MINISTRIO DA SADE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA N 3.120 de 1 de julho de 1998

O Ministro de Estado da Sade, no uso da atribuio que lhe confere o art. 87. inciso II, da Constituio Federal, tendo em vista o disposto em seu art. 200, inciso II, combinando com os preceitos da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Considerando que as determinaes contidas na NOB-SUS 01/96 incluem a Sade do Trabalhador como campo de atuao da ateno sade; Considerando as determinaes contidas na Resoluo n 220, de maro de 1997, do Conselho Nacional de Sade, e na Instruo Normativa n 01/97, de 15 maio de 1997 do Ministrio da Sade, resolve; Art. 1 Aprovar a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS, na forma do Anexo a esta Portaria, com a finalidade de definir procedimentos bsicos para o desenvolvimento da aes correspondentes; Art. 2 Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao.

JOS SERRA

1 APRESENTAO O avano gradual, quantitativo e qualitativo da institucionalizao das prticas de Sade do Trabalhador, no setor sade em todo o Brasil, reflete a consolidao da rea como objetivo indiscutvel da sade pblica. E, por assim dizer, objeto, tambm, das polticas pblicas direcionadas, em todos os nveis do Sistema nico de Sade (SUS), para a preveno dos agravos sade da populao trabalhadora. O conjunto de elementos deflagradores do avano institucional, em relao questo da Sade do Trabalhador no SUS, compe-se do aspecto legislativo, calcado na Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e em diversas Constituies Estaduais e Municipais na luta pela sade desenvolvida pelos trabalhadores e suas organizaes sindicais, passando pelo crescente comprometimento dos tcnicos, ao nvel dos servios e universidades. A presente Instruo Normativa pretende, de uma forma sucinta, fornecer subsdios bsicos para o desenvolvimento de aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador, no mbito do Sistema nico de Sade. Parte do pressuposto que o sistema de sade, embora deva ser preservado nas suas peculiaridades regionais que impliquem um respectivo s diversas culturas e caractersticas populacionais, por ser nico, tambm deve manter linhas mestras de atuao, especialmente pela necessidade de se compatibilizarem instrumentos, bancos de informaes e intercmbio de experincias. As recomendaes aqui apresentadas so fruto de alguns anos de discusso acumulada e extrada de diversas experincias de vigilncia em sade do trabalhador, em vrios estados e municpios todo o Pas. Trata-se de uma primeira aproximao normativa no s com os Programas Estaduais e Municipais de Sade do Trabalhador, j instalados e em fase de instalao, mas, tambm com as estruturas de ateno Sade das Secretarias Estaduais e Municipais, especialmente nas reas de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Fiscalizao Sanitria. A possibilidade de traduzir a capilaridade institucional do setor sade em instncias efetoras de mudana dos perfis de morbidade, resultantes da relao trabalho-ambiente-consumo e sade pressupe um comprometimento das estruturas de ateno sade, em especial as da vigilncia e fiscalizao em sade. O objetivo da Instruo Normativa , em suma, o de poder instrumentalizar minimamente os setores responsveis pela vigilncia e defesa da sade, nas Secretarias de Estados e Municpios, de forma e incorporarem em suas prticas mecanismos de anlise e interveno sobre os processos e os ambientes de trabalho. A abordagem de vigilncia em sade do trabalhador, considerada na Instruo Normativa implica a superao dos limites conceituais e institucionais, tradicionalmente estruturados nos servios de sade, das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria.

Alm disso, nas aes de vigilncia e fiscalizao sanitria, propriamente ditas, implica-se transpor o objeto usual o produtor/consumidor de forma considerar, igualmente, como objetivo o processo/trabalhador/ambiente. Dessa forma, a vigilncia em sade do trabalhador calca-se no modelo epidemiolgico de pesquisa dos agravos, nos diversos da relao entre trabalho e sade agregando ao universo da avaliao e anlise a capacidade imediata sobre fatores determinantes dos danos sade. Devido sua concepo mais abrangente de sade, relacionada ao processo de produo, capaz de lidar com a diversidade , a complexidade e o surgimento de novas formas adoecer, a vigilncia em sade do trabalhador ultrapassa o aspecto normativo tratado pela fiscalizao tradicional. Em razo dessas implicaes, a vigilncia em sade do trabalhador pressupe uma rede de articulaes que passa pelos trabalhadores e suas organizaes, pela rea de pesquisa e formao de recursos humanos e pelas reas de assistncia e reabilitao. Finalmente, levando-se em considerao o fato de ser uma rea ainda em construo dentro do SUS, pretende-se que esta Instruo Normativa possa ser aprimorada, com a maior brevidade, uma vez utilizada pela rede de servios, assim como se constitui na primeira de uma srie de publicaes normativas e orientadoras, relacionadas a temas especficos em sade do trabalhador. 2 CONCEITUAO BSICA

A Vigilncia em Sade do Trabalhador compreende uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobres esses aspectos, de forma a elimin-los ou control-los. A Vigilncia em Sade do Trabalhador compe um conjunto de prticas sanitrias, articuladas supra-setorialmente, cuja especificidade est centrada na relao da sade com o ambiente e os processos de trabalho e nesta com a assistncia, calcado nos princpios da vigilncia em sade, para a melhoria das condies de vida e sade da populao. A Vigilncia em Sade do Trabalhador no constitui uma rea desvinculada e independente da vigilncia em sade como um todo mas, ao contrrio, pretende acrescentar ao conjunto de aes da vigilncia em sade estratgias de produo de conhecimentos e mecanismos de interveno sobre os processos de produo, aproximando os diversos objetos comuns das prticas sanitrias queles oriundos da relao entre o trabalho e a sade.

3 PRINCPIOS A Vigilncia em Sade do Trabalhador pauta-se nos princpios do Sistema nico, de Sade, em consonncia com os Sistemas Nacionais de Vigilncia de Vigilncia Epidemiolgica, articulada com a rea assistencial. Alm disso, tendo em vista a complexidade e a abrangncia do objeto da vigilncia, guarda peculiaridades que transpem os limites setoriais da sade, implicando a ampliao de sua abordagem. Como princpios, esquematicamente, pode-se considerar. 3.1 Universidade : todos os trabalhadores, independente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio, pblico ou privando, autnomo, domstico, aposentado ou demitido so objeto e sujeitos da Vigilncia em Sade do Trabalhador. 3.2 Integridade das aes: o entendimento de ateno sade do trabalhador, compreendendo a assistncia e recuperao dos agravos os aspectos preventivos implicando interveno sobre seus fatores determinantes em nvel dos processos de trabalho e a promoo de sade que implicam aes articuladas com os prprios trabalhadores suas representaes. A nfase deve ser dirigida ao fato de que as aes individuais/curativas articulam-se com as aes coletivas, no mbito da vigilncia, considerando que os agravos sade do trabalhador so absolutamente prevenveis. 3.3 Pluriinstitucionalidade: articulao, com formao de redes e sistemas, entre as instncias de vigilncia em sade do trabalhador e os centros de assistncia e reabilitao, as universidades e centros de pesquisa e as instituies pblicas com responsabilidade na rea de sade do trabalhador, consumo e ambiente. 3.4 Controle social: incorporao dos trabalhadores e das suas organizaes, principalmente e as sindicais, em todas as etapas da vigilncia em sade do trabalhador, compreendendo sua participao na identificao das demandas, no planejamento, no estabelecimento de prioridades e adoo de estratgias, na execuo das aes, no seu acompanhamento e avaliao e no controle da aplicao de recursos. 3.5 Hierarquizao e descentralizao: consolidao do papel do municpio e dos distritos sanitrios como instncia efetiva de desenvolvimento das aes de vigilncia em sade do trabalhador, integrando os nveis estadual e nacional do Sistema nico de Sade, no espectro da ao, em funo de sua complexidade. 3.6 Interdisciplinaridade: a abordagem multiprofissional sobre o objeto da vigilncia em sade do trabalhador deve compreender os saberes tcnicos, com a concorrncia de diferentes reas do conhecimento e, fundamentalmente, o saber operrio, necessrios para o desenvolvimento da ao.

3.7 Pesquisa-interveno: o entendimento de que a interveno, no mbito da vigilncia em sade do trabalhador, o deflagrador de um processo contnuo, ao longo do tempo, em que a pesquisa sua parte indissolvel, subsidiando e aprimorando a prpria interveno. O carter transformador: a interveno sobre os fatores determinantes e condicionantes dos problemas de sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho com o entendimento de que a vigilncia em sade do trabalhador, sob a lgica do controle social e da transparncia das aes, pode ter na interveno um carter proponente de mudanas dos processos de trabalho, a partir das anlises tecnolgica, ergonmica, organizacional e ambiental efetuados pelo coletivo de instituies, sindicatos, trabalhadores e empresas, inclusive superando a prpria legislao. 4 OBJETIVOS

De forma esquemtica pode-se dizer que a vigilncia em sade do trabalhador tem como objetivos: a conhecer a realidade de sade da populao trabalhadora, independente da forma de insero no mercado de trabalho e do vnculo trabalhista, considerando: a1 a caracterizao de sua forma de adoecer e morrer em funo da sua relao com o processo de trabalho; a2 o levantamento histrico dos perfis de mortalidade em funo da sua relao com o processo de trabalho; a3 a avaliao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza, identificando os riscos e cargas de trabalho a que est sujeita, nos seus aspectos tecnolgicos, ergonmicos e organizacionais j conhecidos; a4 a pesquisa e a anlise de novas e ainda desconhecidas formas de adoecer e morrer em decorrncia do trabalho; b intervir nos fatores determinantes de agravos sade da populao trabalhadora visando elimin-los ou, na sua impossibilidade, atenu-los e control-los, considerando: b1 a fiscalizao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza, fazendo cumprir, com rigor, as normas e legislaes existentes, nacionais ou mesmo internacionais, quando relacionadas promoo da sade do trabalhador; b2 a negociao coletiva em sade do trabalhador, alm dos preceitos legais estabelecidos quando se impuser a transformao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza, no prevista normativamente; c avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminao, atenuao e controle dos fatores determinantes de agravos sade, considerando:

c1 a possibilidade de transformar os perfis de morbidade e mortalidade; c2 o aprimoramento contnuo da qualidade de vida no trabalho; d subsidiar a tomada de decises dos rgos competentes, nas trs esferas do governo, considerando: d1 estabelecimento de polticas pblicas, contemplando a relao entre o trabalho e a sade no campo de abrangncia da vigilncia em sade; d2 a intervenincia, junto s instncias do estado e da sociedade, para o aprimoramento das normas legais existentes e para a criao de novas legais em defesa da sade dos trabalhadores; d3 o planejamento das aes e do estabelecimento de suas estratgias; d4 a participao na estruturao de servios de ateno sade dos trabalhadores; d5 a participao na formao, capacitao e treinamento de recursos humanos com interesse na rea; e estabelecer sistemas de informao em sade do trabalhador, junto s estruturas existentes no setor de sade, considerando: e1 a criao de base de dados comportando todas as informaes oriundas do processo de vigilncia e incorporando as informaes tradicionais j existentes; e2 a divulgao sistemtica das informaes analisadas e consolidadas. 5 ESTRATGIAS

A vigilncia em sade do trabalhador, como um conjunto de prticas sanitrias contnuas calcada, entre outros princpios, na interdisciplinaridade, na pluriinstitucionalidade, no controle social, balisada na configurao do Sistema nico de Sade, e tendo como imagem-objetivo a melhoria da qualidade de vida no trabalho, pressupe o estabelecimento de estratgias operacionais para alcan-la. Embora cada Estado, Regio ou Municpio, guardadas suas caractersticas, deva buscar a melhor forma de estabelecer suas prprias estratgias de vigilncia, alguns pressupostos podem ser considerados como aplicveis ao conjunto do SUS. Dentre os passos que podem ser estabelecidos na estratgia de operacionalizao das aes, buscando manter uma lgica seqencial de consolidao da vigilncia, pode-se destacar: 5.1 Onde j existam as estruturas, Estaduais e Municipais, de sade do trabalhador Programas, Coordenaes, Divises, Gerncias, Centros, Ncleos promover e /ou aprofundar relao institucional com as estruturas de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria Fiscalizao Sanitria, buscando a superao da dicotomia existente em suas prticas, em que objeto de ao a e o

da vigilncia, em geral, no contempla o processo de produo e sua relao com a sade dos trabalhadores. Com este intuito, recomenda-se, a constituio de equipes multiprofissionais para execuo de aes interdisciplinares e pluriinstuticionais. 5.2 Recomenda-se a criao de comisso, na forma colegiada, com a participao de trabalhadores, suas organizaes sindicais e instituies pblicas com responsabilidades em sade do trabalhador, vinculada organicamente ao SUS e subordinada aos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade, com a finalidade de assessor-lo na definio de polticas, no estabelecimento de diretrizes e prioridades, no acompanhamento e avaliao da execuo das aes de sade do trabalhador. 5.3 -Dada a abragncia e as dificuldades operacionais de se implantarem, simultaneamente, aes de vigilncia em todos os ambientes de trabalho, em um dado Municpio ou Regio, faz-se necessrio o planejamento dessas aes com estabelecimento de prioridades, visando a intervenes de impacto, com efeitos educativos e disciplinadores sobre o setor. Para tanto, recomenda-se a adoo de alguns critrios como: Base Sindical: Uma vez que determinado sindicato de trabalhadores, com alguma tradio de luta pela sade identifique e encaminhe situaes-problema, junto estrutura de vigilncia, desencadeia-se uma ao integrada que visa atuar no apenas na empresa denunciada, mas nas principais empresas abrangidas por aquela categoria de trabalhadores. O investimento da ao, nesta base de considerar a capacidade de reprodutibilidade, a partir do sindicato em questo e para o movimento sindical como um todo, numa dada regio. Ramo Produtivo: Consiste na atuao em todas as empresas com o mesmo perfil produtivo, capaz de se constituir em fonte de risco para a sade, preponderantes numa dada regio, independente da capacidade de moblizao dos sindicatos envolvidos. A utilizao deste critrio pode se dar por avaliao epidemiolgica dos casos notificados, denncias sucessivas ou anlise dos processos produtivos. O investimento da ao, neste caso, visa a mudana de processos de forma integrada, sem a punio de uma empresa em particular, mas intervindo em todas as empresas daquele setor e, em especial, nas que apresentam grande concentrao de trabalhadores, sempre buscando atuao conjunta com os sindicatos das categorias expostas. Territrio: Consiste na interveno por varredura, em pequena rea geogrfica previamente delimitada (setor censitrio, distrito de sade, bairro, distrito industrial etc.), de todos os processos produtivos capazes de gerar danos sade. O investimento da ao, neste caso, visa abranger todos os trabalhadores, ao longo do tempo, a despeito de sua forma de insero no mercado de trabalho e seu vnculo de emprego, a partir da elaborao de mapas dos processos produtivos, de modo a estabelecer um perfil de risco sade dos trabalhadores. Epidemiolgico: (evento-sentinela) : Consiste na interveno nas empresas, a partir de agravos sade dos trabalhadores que podem representar um problema coletivo, ainda no detectado, e mesmo um

problema epidemiolgico relevante, mas submerso. A interveno dirige-se maior ou s maiores empresas considerando os aspectos potenciais de freqncia e/ou gravidade dos eventos-sentinela. importante salientar que os critrios acima no obedecem ordem de hierarquia e tampouco so excludentes, podendo ser utilizados de forma combinada. 5.4 Como estratgia de consolidao das aes de vigilncia em sade do trabalhador fundamental que os Estados e Municpios contemplem o tema na reviso de seus cdigos de sade. 6- Metodologia Considerando os objetivos da Vigilncia em Sade do Trabalhador conhecer a realidade para transform-la, buscando um aprimoramento da qualidade de vida no trabalho necessrio que se adotem metodologias capazes de estabelecer um diagnstico situacional, dentro do princpio da pesquisainterveno e capazes, ainda, de avaliar de modo permanente os seus resultados no sentido das mudanas pretendidas Nesta linha podem-se observar alguns pressupostos de carter metodolgico, compreendendo 6.1 - Fase preparatria Uma vez identificada a demanda, com base nas estratgias relacionadas, o planejamento da ao pressupe uma fase preparatria, em que a equipe busca conhecer, com o maior aprofundamento possvel o(s) processo(s), o ambiente e as condies de trabalho do local onde ser realizada a ao. A preparao deve ser efetuada por meio de anlise conjunta com os trabalhadores da(s) empresa(s) objeto da vigilncia e dos representantes sindicais daquela(s) categoria(s), tendo por objetivo no s aprofundar o conhecimento sobre o objeto da vigilncia, atravs de seu saber operrio, mas, principalmente, traar estratgias de desenvolvimento da ao. Deve-se lanar mo, ainda nesta fase, de consulta bibliogrfica especializada e das informaes locais disponveis acerca do caso em questo. 6.2 A interveno (inspeo/fiscalizao sanitria) A interveno realizada em conjunto com os representantes dos trabalhadores, de outras instituies e sob a responsabilidade administrativa da equipe da Secretaria Estadual e/ou Municipal de Sade, dever considerar, na inspeo sanitria em sade do trabalhador, a observncia das normas e legislaes que regulamentam a relao entre o trabalho e a sade, de qualquer origem, especialmente na esfera da sade, do trabalho, da previdncia do meio ambiente e das internacionais ratificadas pelo Brasil. Alm disso, preciso considerar os aspectos passveis de causar dano sade, mesmo que no estejam previstos nas legislaes, considerando-se no s a observao direta por parte da equipe de

situaes de risco sade como, tambm, as questes subjetivas referidas pelos trabalhadores na relao de sua sade com o trabalho realizado. Os instrumentos administrativos de registro da ao, de exigncias e outras medidas so os mesmos utilizados pelas reas de Vigilncia/Fiscalizao Sanitria, tais como os Termos de Visita, Notificao, Intimao, Auto de Infrao etc. 6.3 - Anlise dos processos Uma forma importante de considerar a capacidade potencial de adoecer, no ambiente ou em decorrncia das condies em que o trabalho se realiza, utilizar instrumentos que inventariem o processo produtivo e a sua forma de organizao. Os instrumentos metodolgicos, a ser estabelecidos no mbito do SUS, devem ser entregues no ato da inspeo, para serem preenchidos pela empresa, e o Roteiro de Vigilncia, construdo e aplicado pela equipe, no momento da ao, outra forma de conhecer os processos. 6.4 Inquritos Como proposta metodolgica de investigao, no mesmo tempo da interveno, podem-se organizar inquritos, por meio da equipe interdisciplinar e de representantes sindicais e ou dos trabalhadores, aplicando questionrios ao conjunto dos trabalhadores, contemplando a sua percepo da relao entre trabalho e sade, a morbidade referida (sinais e sintomas objetivos e subjetivos), a vivncia com acidente e o quase acidente de trabalho (incidente crtico), consigo e com os companheiros, e suas sugestes para a transformao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza. 6.5 Mapeamento de riscos Podem-se utilizar algumas tcnicas de mapeamento de riscos dos processos produtivos, de forma gradualmente mais complexa medida que a interveno se consolide e as mudanas vo ocorrendo, sempre com a participao dos trabalhadores na sua elaborao. Uma das tcnicas que deve ser utilizada, especialmente em casos de acidentes graves e fatais, a metodologia de rvore de causa para investigao dos fatores determinantes do evento, que ser objeto de publicao posterior. Com a concorrncia interdisciplinar, na equipe, de profissionais de reas diversas e medida que os trabalhadores se apropriem de novos conhecimentos acerca do tema, aprofunda-se a investigao, por intermdio da utilizao de tcnicas mais sofisticadas. importante mapear, alm dos riscos tradicionalmente reconhecidos, as chamadas cargas de trabalho e as formas de desgaste do trabalhador.

6.6 Estudos epidemiolgicos Os estudos epidemiolgicos clssicos, tais como os seccionais, de coorte e caso-controle, podem ser aplicados sempre que se identificar sua necessidade, igualmente com a concorrncia, na equipe interdisciplinar de tcnicos das universidades e centros de pesquisa, como assessores da equipe. 6.7 Acompanhamento do processo A interveno implica a confeco de um relatrio detalhado, incorporando o conjunto de informaes coletadas, elaborado pela equipe, com a participao dos trabalhadores, servindo como parmetro de avaliaes futuras. Em razo do ritmo de implementao das medidas, avalia-se a necessidade do envolvimento de outras instncias como, por exemp!o, o Ministrio Pblico, com o objetivo de garantir as mudanas requeridas. Cabe ressaltar que o entendimento da interveno deve ser o de um processo de acompanhamento e avaliao, ao longo do tempo, em que se deve buscar a negociao com as diversas instncias, objetivando o aprimoramento da qualidade de vida no trabalho. 7- Informaes bsicas As informaes de interesse para as aes em sade do trabalhador, atualmente disponveis, limitam-se avaliao do perfil de morbi-mortalidade da populao em geral, sem lograr o conhecimento sistemtico dos riscos e o dimensionamento da populao trabalhadora a eles exposta, que permitam a anlise e a interveno sobre seus determinantes. pensando na necessidade de se avanar neste conhecimento para fins de interveno e preveno efetiva dos agravos relacionados ao trabalho, que foi definido o elenco de informaes aqui apresentadas, sem perder a perspectiva de ser acrescidas outras de interesse local, regional ou mesmo nacional, medida que o sistema de informaes em sade do trabalhador se estruture e se consolide. 7.1- Informaes acerca da mortalidade As informaes de mortalidade sero coletadas principalmente a partir da Declarao de bito, por intermdio do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Cada Municpio dever investir na melhoria da qualidade dos dados da Declarao de bito e, sempre que possvel, cruzar com outras informaes disponveis, principalmente a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), da Previdncia Social.

7.2 Informaes acerca da mortalidade As informaes de morbidade podem ser obtidas de diversas fontes, tais como a Ficha Individual de Notificao de Agravo, referentes s doenas includas no Sistema de Notificao de Agravos Notificveis (SINAN) ; e a Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), normalmente utilizada para os trabalhadores do mercado formal de trabalho, regido pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT) ; as fichas, pronturios e outros documentos oriundos dos atendimentos ambulatoriais (SIA/SUS) e internaes (SIH/SUS) na rede de servios de sade.
Os Estados e os Municpios podero definir eventos-sentinelas a ser notificados, incluindo-os no SINAN. Essa definio dever ter por referncia a anlise do parque produtivo local ou a suspeita da existncia de um agravo no diagnosticado como relacionado ao trabalho. A anlise dos eventos-sentinela constituir-se- em atividade complementar ao sistema de informaes, particularmente neste m omento em que o diagnstico de doenas muito reduzido. Observar, por exemplo, excessos de mortes ou morbidade por alguns tipos de cnceres ou de achados laboratoriais (leucopenias, anemias) que possam estar ocorrendo em grupos especficos de trabalhadores.

7.3 Informaes relativas s atividades e aos processos produtivos Essas informaes devero ser obtidas medida que os Estados e os Municpios executem e implantem as aes de vigilncia. Consideram-se, neste caso, Cadastro de Estabelecimentos, Relatrios de Inspeo, Termos de Notificao e Fichas de Vigilncia.
Outras informaes, utilizando os bancos de dados da RAIS e do IBGE, tambm podero ser incorporadas devendo ser desagregadas, por Municpio, para que possam ser adequadas aos nveis locais.

Outras fontes de informao que devero ser utilizadas, medida que o sistema se capacite para tal, so as dos servios mdicos e de segurana e higiene industrial de empresas, do Anexo I da CIPA (Norma Regulamentadora N 5, Portaria N 3.214/78,Mtb), dos sindicatos, das associaes patronais, dos servios/institutos de medicina legal, de associaes e entidades civis (associao de moradores, grupos ecolgicos, culturais), de outros rgos da administrao pblica (DETRAN, secretarias de proteo ambiental, de indstria e comrcio, do trabalho etc). Devem ser considerados ainda estudos epidemiolgicos e resultados de pesquisas de interesse da rea de sade do trabalhador, como fonte de informaes.
Um maior detalhamento acerca da criao de bancos de dados e adequao das informaes em sade do trabalhador aos Sistemas de Informao existentes, considerando, entre outros, a coleta, o fluxo, o processamento, a anlise e a divulgao das informaes, ser efetuado em publicao posterior.

Os Estados e os Municpios podero acrescentar outras informaes e metodologias que julgarem pertinentes, inclusive sugerindo sua incorporao em mbito nacional nas publicaes subsequentes.

8 - Consideraes finais A construo do Sistema nico de Sade pressupe um esforo permanente na afirmao de seus princpios e na ampliao das redes solidrias institucionais com a sociedade organizada. Dentro do SUS, a rea de sade do trabalhador emerge como um desafio a mais, no sentido de se proverem os meios necessrios para atender com primazia o que, a partir de 1988, com a Constituio Federal, passou a ser atribuio precpua das Secretarias de Sade de Estados e Municpios: a Vigilncia em Sade do Trabalhador. preciso considerar, contudo, as dificuldades inerentes ao sistema de sade, cujas prticas tradicionais, de h muito enraizadas, no dispem de mecanismos geis de adequao s novas necessidades, determinadas pela lei e, mesmo, ansiadas pela sociedade. Com este intuito, a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador pretende ser um instrumento capaz de ser um mvel de sensibilizao e de ampliao das redes solidrias de construo da rea especfica e do prprio Sistema nico de Sade. Nesta perspectiva, pretende-se, ainda, com esta Instruo Normativa, iniciar uma srie de publicaes temticas afins, entre as quais se destacam as questes dos Agrotxicos, dos Sistemas de Informaes, da Investigao de Acidentes de Trabalho, das Intoxicaes por Metais Pesados, dos Agravos de Carter Ergonmico, das Pneumopatias de Origem Ocupacional.
(*) Republicada por ter sado com incorreo, do original, no D.O de 02.07.98, Seo 1, pag. 36.

VERSO DA CAT ORIEMTAES DE PREENCHIMENTO DO FORMULRIO CAT Obs. : A CAT dever ser emitida para todo acidente ou doena relacionados com o trabalho ainda que no haja afastamento ou incapacidade. As datas informadas, devero ser completas, o ano com quatro dgitos. ( Ex. 15/12/1999), a hora com quatro digitas (ex.: 10:45). Telefone, quando houver, informar inclusive DDD (Ex. : (0XX61)7654321). A comunicao, os conceitos e a caracterizao do acidente so regidos pelo Decreto n 3.048/99. Quadro I - Emitente Campo 1. Emitente- informar no campo demarcado o digito que especifica o responsvel pela emisso da CAT. Ex. : (1} empregador. Campo 2. Tipo de CAT- informar no campo demarcado o digito que especifica o tipo de CAT, sendo: (1 > Inicial, refere-se primeira comunicao do acidente ou doena quando estes acorrem; (2) Reabertura - quando houver reinicio da tratamento ou afastamento por agravamento da leso por acidente ou doena comunicado anteriormente ao INSS; (3) Comunicao do bito- refere-se a comunicao da bito, em decorrncia de acidente de trabalho ocorrida aps a emisso do CAT inicial. Obs.: Os acidentes com morte imediata devero ser comunicadas na CAT inicial. Informaes relativas ao Empregador. Campo 3. Razo Social/Nome - informar a denominao da empresa, cooperativa, associao, autnomo ou equiparado quando empregador (ver artigo 12 do Decreto n 3. 048/99). Obs. : Informar o nome do acidentado quando segurado especial. Campo 4. Tipo e n de documento - informar o cdigo que especifica o tipo de documentao, cuja numerao ser inserida nesta, sendo; {1) CGC/CNP J - informar o nmero da matrcula no Cadastro Geral de Contribuintes ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica da empresa quando empregadora; (2) CEI - informar o nmero de inscrio no Cadastro Especifico do INSS quando empregador for pessoa jurdica desobrigada de inscrio no CGC; (3) CPF - informar o nmero de inscrio no Cadastro de Pessoa Fsica quando empregador for pessoa fsica; (4) NIT- informar o Nmero da identificao do Trabalhador no INSS quando for segurado especial. Campo 5. CNAE- informar o cdigo relativo a atividade principal do estabelecimento em conformidade com aquela que determina o Grau de Risco para fins de contribuio para os benefcios decorrentes de acidente de trabalho. O cdigo CNAE (Classificao Nacional de Atividade Econmica) encontra-se no documento de CGC da empresa ou no anexo V do Decreto n 3.048/99. Campos 6 a 9. Endereo - informar o endereo completo referente ao Campo 3. Informaes relativas ao Acidentado. Campo 10. Nome - informar a nome completo do acidentado sem abreviaturas. Campo 11. Nome de me - informar o nome completo da me do acidentado sem abreviaturas. Campo 12. Data de nascimento - informar a data completa de nascimento do acidentado. Campo 14. Estado Civil - informar (6) Ignorado quando o estado civil for desconhecido ou no informado. Campos 15 e 16 CTPS - informar o nmero, srie, data da emisso s UF de emisso da Carteira de Trabalho e Previdncia Social. Obs. : No caso de segurado empregado obrigatria s especificao do nmero da CTPS, Campo 17. Remunerao mensal - informar a remunerao mensal do acidentado em moeda corrente, da data do acidente. Campo 20. PlS/PASEP/NIT - informar o nmero de inscrio PIS/PASEP. No caso de segurado especial ou mdico residente informar o nmero de inscrio de Contribuinte Individual no INSS. Campos 21 a 24. Endereo do acidentado - informar o endereo comple to referente ao acidentado. Campos 25 e 26. Nome da ocupao/ CBO - informar o nome da ocupao exercida pelo acidentado a poca do acidente / doena e o respectivo cdigo constante do Cdigo Brasileiro de Ocupao. Campo 28. Aposentado - Informar (1) Sim. somente se aposentado pelo Regime Geral de Previdncia Social - RGPS. Campo 29. rea - Informar s natureza da. prestao de servios, se Urbanas ou Rural Informaes relativas ao Acidente ou Doena. Campo 30. Data do acidente - informar a data em que o acidente ocorreu. No caso de doena, informar a data da conduo do diagnstico ou do inicio da incapacidade laborativa, aquela que ocorrer primeiro. Campo 31. Hora do acidente - No caso de doena, deixar o campo em branco. Campo 32. Aps quantas horas de trabalho- informar o nmero de horas trabalhadas entre o incio da jornada e o acidente. No caso da doena, deixar em branco. Campo 33. Tipo de acidente - informar o tipo de acidente sendo (1) Tpico, o que ocorrer como segurado a servio da empregadora; (2) Doena ocupacional; (3} Trajeto, aquele ocorrido no percurso residncia/local de trabalho ou vice-versa. Campo 35, Ultimo dia trabalhado - S campo 34 = (1) Sim, Informar o ltimo dia em que o acidentado trabalhou, mesma que no tenha cumprido a jornada. Campo 36. Local do acidente - Informar o local onde ocorreu o acidente, sendo: (1) Em estabelecimento da empregadora; (2) Em empresa onde a empregadora presta servios; (3) Em via pblica; (4) Em rea rural ; (5) Outros. Campo 37. Especificao do local do acidente - informar de maneira clara e precisa o local onde ocorreu o acidente. (Ex. ptio, rampa de acesso, posto de trabalho, nome da rua, etc.) Campo 38. CGC/CNPJ - informar o CGC ou CNPJ da empresa onde ocorreu o acidente / doena, quando no campo 36 for (2). Campo 41. Parte(s) do corpo atingida(s) - Para o acidente do trabalho, dever ser informado a parte do corpo diretamente atingida pela agente causador, seja externa ou internamente. Para doenas ocupacionais, informar o rgo ou sistema lesionado. Especificar o lado atingido (direito ou esquerdo), quando se tratar de parte do corpo que seja bilateral. Campo 42. Agente causador- informar o agente diretamente relacionado ao acidente: mquina, equipamento, ferramenta (ex.: prensa ou injetora de plsticos); produtos qumicos, agentes fsicos biolgicos (ex.; benzeno, slica, rudo, salmonela); situao especificas (ex.; queda, choque eltrico, atropelamento). Campo 43. Descrio da situao geradora do acidente - descrever e situao ou a atividade de trabalho desenvolvida pelo acidentado. e por outros diretamente relacionados ao acidente. Tratandose de acidente de trajeto especificar o deslocamento e informar se este foi ou no, alterado ou interrompido por motivos alheios ao trabalho. Caso de doena, descrever a atividade de trabalho, o ambiente, ou as condies em que o trabalho era realizado. Obs. : Evitar consignar neste campo o diagnstico da doena ou leso (Ex. : indicar a exposio continuada a nveis acentuados de benzeno em funo da atividade da pintar motores com tintas mantendo solventes orgnicos e no benzanismo). Campo 45. Houve morte - Responder (1) Sim, se a morte ocorreu antes do preenchimento da CAT, independente de ter ocorrido no local do acidente ou aps. Se posterior a emiss o de CAT inicial (tipo 1), dever ser emitida CAT de bito(tipo 3), anexando Certido de bito. Informaes relativas a Testemunhas. Campos 46 a 53. Testemunhas - informar testemunhas que tenham presenciado o acidente ou aquelas que primeiro tomaram ci ncia do fato. Identificao: local, data, assinatura e carimbo do emitente No caso de emisso pelo prprio segurado ou por seus dependentes fica dispensado a carimbo, porm, mencionar o nome legvel do emitente ao lado ou abaixo de sue assinatura. Informaes relativas ao Atestado Medico. Dever ser preenchido por profissional mdico, no caso de morte dispensvel, devendo ser apresentada s certido da bito e quando houver, o laudo da necropsia. Campo 58. Durao provvel do tratamento - informar em nm ero de dias a durao provvel de tratamento, mesmo que superior a quinze dias. Campo 60. Descrio e natureza da leso - fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo da leso e / ou quadro clnico da doena citando a parte do corpo atingida. sistemas ou aparelhos. Exemplos: edema, equimose, limitao dos movimentos na articulao trsica direita; sinais flogisticos, edema no antebrao esquerdo e dor a movimentao da flexo do punho esquerdo, Campo 61. Diagnostico provvel - informar objetivamente o diagnostico. (ex. a) entorse tornozelo direito; b) tendinite dos flexores do carpo.). Campo 62. CID -10- classificar conforme CID-10 (Ex. S 93.4 - entorse e distenso do tornozelo; M65.9 - sinovite ou tendinite no especificada). Campo 63. Observaes - citar qualquer tipo de informao medica adicional, como condies patolgicas preexistentes, concausas, se h compatibilidade entre o estagio evolutivo das leses e a data do acidente declarada. Existindo recomendao especial para permanncia no trabalho, justificar.

Relao das normas regulamentadoras de segurana e sade do trabalhador do ministrio do trabalho e emprego

NR 1. Disposies Gerais NR 2. Inspeo Prvia NR 3. Embargo ou Interdio NR 4. Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho NR 5. Comisso Interna de Preveno de Acidentes NR 6. Equipamentos de Proteo Individual - EPI NR 7. Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional NR 8. Edificaes NR 9. Programas de Preveno de Riscos Ambientais NR10.Instalaes e Servios em Eletricidade NR11. Transporte, Movimentao, Armazenagem e Manuseio de Materiais NR 12. Mquinas e Equipamentos NR 13. Caldeiras e Vasos de Presso NR 14. Fornos NR 15. Atividades e Operaes Insalubres NR 16. Atividades e Operaes Perigosas NR 17. Ergonomia NR 18. Condies e Meio Ambiente de Trabalho na Indstria da Construo NR 19. Explosivos NR 20. Lquidos Combustveis e Inflamveis NR 21. Trabalho a Cu Aberto NR 22. Trabalhos Subterrneos NR 23. Proteo Contra Incndio

NR 24. Condies Sanitrias e de Conforto nos Locais de Trabalho NR 25. Resduos Industriais NR 26. Sinalizao de Segurana NR 27. Registro Profissional do Tcnico de Segurana do Trabalho no Ministrio do Trabalho NR 28. Fiscalizao e Penalidades NR 29. Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho Porturio NRR1. Disposies Gerais NRR2. Servio Especializado em Preveno de Acidentes do Trabalho Rural SEPATR NRR3. Comisso Interna de Preveno de Acidentes de Trabalho Rural NRR4. Equipamento de Proteo Individual EPI NRR5. Produtos Qumicos

Bibliografia consultada
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ASSUNO, Ada vila [et al] Manual de rotinas: ambulatrio de doenas profissionais. Belo Horizonte: Imprensa Universitria da UFMG, 1992. BERKOW, Roberto (ED) Manual Merck de Medicina: diagnstico e tratamento. So Paulo: Roca, 1990. BRASIL. Constituio Federal Seo II da Sade 5/10/98. BRASIL. Lei Orgnica da Sade Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. BRASIL. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social Seguro de Acidente do Trabalho no Brasil. Braslia: MPAS, 1997. BRASIL. Ministrio da Sade/Fundao Nacional de Sade Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: FNS, 1998. BRASIL. Ministrio da Sade - Norma Operacional em Sade do Trabalhador do SUS. Portaria n. 3.908, de 30 de outubro de 1998. Braslia, 1998. MENDES, R. Patologia do Trabalhador. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995. OGA, S. Fundamentos de Toxicologia. So Paulo: Atheneu,1996. RODIA, F. L. (org.) [et al] Isto trabalho de gente? Vida, doena e trabalho no Brasil. So Paulo: Vozes, 1993. Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte/Coordenao de Sade do Trabalhador Protocolo para Acolhimento em Sade do Trabalhador. Belo Horizonte: SMS, 1997. (mimeo). Secretaria da Sade do Estado da Bahia/ Departamento de Vigilncia da Sade/ Centro de Estudos da Sade do Trabalhador Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para Vigilncia em Sade do Trabalhador. Salvador: SESAB,1996. TEIXEIRA, C. F., PAIM, J. S., VILASBAS, A. L. SUS, Modelos Assistncias e Vigilncia da Sade. Informe Epidemiolgico do SUS, Braslia, ano VII, n. 2, p. 7 28, abr/jun.1998. XV Congresso Mundial Sobre Segurana e Sade no Trabalho Segurana e Sade no Trabalho Preveno das Leses por Esforos Repetitivos LER. Fundacentro So Paulo, 1999.

13. 14.

15. . Ministrio da Sade, Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria - Manual de Vigilncia da Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos Braslia OPAS REPRESENTAO DO BRASIL, 1997. 16. 17. Legislao de Segurana e Sade no Trabalho Braslia : MTE, SSST, 1999. MENDES, EUGENIO VILAA, Distrito Sanitrio: O processo Social de Mudana das Prticas Sanitrias do SUS. So Paulo Rio de Janeiro: HICITEC ABRASCO, 1993.

sdasdasdasda