Sunteți pe pagina 1din 22

Artroplastia de sold

Pentru a descrie forțele care acționează asupra articulației șoldului, greutatea


corporală poate fi descrisă ca o sarcină aplicată unui braț de pârghie care se
extinde de la centrul de greutate al corpului până la centrul capului femural.

Calitatea osului înainte de operație este un factor determinant în alegerea celui


mai potrivit implant, optim metoda de fixare, răspunsul osului la implant și
succesul final al artroplastiei.

COMPONENTELE FEMURALE
Funcția principală a componentei femurale este înlocuirea capului și colului
femural după rezecția segmentului artritic sau necrotic.
Scopul final al articulației șoldului stabile din punct de vedere biomecanic este
atins prin atenție deosebită restabilirii centrului normal de rotație a capului
femural.
Această locație este determinată de trei factori: (1) înălțimea verticală (offset
vertical), (2) offset medial (offset orizontal sau, pur și simplu, offset) și (3)
versiunea colului femural (offset anterior)
Înălțimea verticală și offsetul cresc pe măsură ce colul este lungit, iar
reconstrucția corectă a ambelor caracteristici este scopul când se selectează
lungimea colului femural.
În majoritatea sistemelor moderne, lungimea gatului este ajustată utilizând
capete modulare cu foraj intern variabil care se îmbină cu un trunion uniform
conic pe componenta femurală
Conicitatea este denumită în mod obișnuit Morse conic, deși nu există un
standard definit pentru toți producătorii. Un conic Morse este de aproximativ 3
grade pe fiecare laterală iar dimensiunea este de obicei desemnată de
diametrele la capetele superioare și inferioare.
Cel mai comun conic utilizat în prezent este de 12 mm/14 mm, dar aceasta a
variat în timp chiar și în cadrul ofertelor de implanturi ale unui anumit
producător.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că fiecare producător are specificații
unice pentru conicitatea lor și variază în funcție de diametru la
capete mai mici și mai mari, lungime, unghi de conicitate și finisare a
suprafeței.
În consecință, capete femurale de la un producător sunt incompatibil cu
trunions femurale ale altuia chiar dacă dimensiunea nominală este aceeași.
Comutarea capului pe trunion, pot rezulta disociere, pierderi de material și
coroziune dintr-o asemenea nepotrivire.
Lungimea gatului variază de obicei între 25 și 50 mm, iar ajustarea de la 8 la 12
mm pentru o anumită dimensiune a stemului este disponibilă în mod obișnuit.

Înălțimea verticală (decalajul vertical) este determinată în primul rând de


lungimea de baza a gatului protetic plus lungimea castigata de capul modular
folosit.
În plus, adâncimea implantului este introdus în canalul femural modifică
înălțimea verticală. Când se folosește ciment, înălțimea verticală poate fi
reglată în continuare prin variaţia nivelului osteotomiei colului femural.
Această flexibilitate suplimentară poate fi indisponibilă atunci când
componenta femurală necimentata este utilizată deoarece adâncimea de
inserție este determinată mai mult de potrivirea în metafiza femurală
decât de nivelul osteotomiei colului.
Offsetul (adică, offsetul orizontal) este distanța de la centrul capului femural
până la o linie ce trece prin axa părții distale a stemului și este în primul rând o
funcție a designului stemului.
Restabilirea inadecvată a offsetului scurtează musculatura abductorului și are
ca rezultat creșterea forței de reacție articulare, șchiopătare și impingement,
ceea ce poate duce la dislocare
Offsetul poate fi mărit prin simpla utilizare a unui gât modular mai lung, dar în
acest fel crește și înălțimea verticală, ceea ce poate avea ca rezultat
supralungirea membrului.
Acest lucru se realizează prin reducerea unghiului gat-coada (de obicei la
aproximativ 127 de grade) sau prin atașarea gatului la coada într-o poziţie mai
medială.
Reducerea unghiului gat-coada crește offsetul, dar reduce și înălțimea verticală
ușor. Când gâtul este atașat într-o poziție mai medială, offsetul este crescut
fără a schimba înălțimea; Prin urmare, lungimea picioarelor nu este afectată.
Versiunea se referă la orientarea gâtului în raport cu planul coronal și este
desemnată ca anteversie sau retroversie.
Restaurarea versiunii colului femural este importantă în realizarea stabilităţii
articulaţiei protetice.
Femurul normal are 10 până la 15 grade de anteversie a colului femural în
raport cu planul coronal atunci când piciorul este orientat drept înainte,
iar colul femural protetic ar trebui să se apropie de aceasta.
Versiunea adecvată a colului se realizează de obicei prin rotirea componentei în
canalul femural.
Acest lucru prezintă o mică problemă când se folosește ciment pentru fixare; cu
toate acestea, atunci când se utilizează press-fit, componenta femurală trebuie
introdusă în aceeași orientare ca și colul femural pentru a maximiza umplerea
femurului proximal și obținerea stabilității rotaționale a implantului.
Această problemă poate fi ocolită prin utilizarea unei componente femurale
modulară în care coada este rotită independent de porţiunea metafizară
Majoritatea acestor stemuri au câteva grade de anteversie încorporate în gat
pentru a compensa acest lucru și sunt necesare stemuri separate drept și
stânga. In cele din urma, Componentele femurale au fost produse cu gaturi
modulare duble în diferite geometrii și lungimi pentru a permite reglarea
de lungime, offset și versiune independent
Dimensiunea capului femural, raportul dintre cap și gat, diametrele și forma
gatului componentei femurale au un efect substanțial asupra gradului de
mișcare a șoldului, asupra gradului de impingement intre gat și marginea
acetabulara și stabilitatea articulației.
Acest impingement poate duce la dislocare, uzură accelerată a polietilenei,
slăbirea componentelor acetabulare și dislocarea sau fractura captuselii.
Pentru un anumit diametru al gatului, utilizarea unui cap femural mai mare
crește raportul cap-gat și intervalul de mișcare înainte ca gatul să lovească
marginea acetabulara, va fi mai mare
Când apare acest impingement, capul femural este scos din acetabul. „Distanța
de săritură” este distanța pe care trebuie să o parcurgă capul pentru a scăpa de
marginea acetabulara și se aproximează în general a fi jumătate din diametrul
Capului.
Din ambele motive, un cap cu diametru mai mare este teoretic mai stabil decât
unul mai mic.
Toate sistemele totale de șold în uz curent realizează fixarea protezei femurale
cu o coada metalică care este introdusă în canalul medular
Componentele femurale sunt cimentate si necimentate
Stemul ar trebui sa fie disponibil in mai multe dimensiuni, de obicei de la 4
pana la 6, pentru a permite să ocupe aproximativ 80% din secțiunea
transversală a canalului medular cu ciment de aproximativ 4 mm proximal si 2
mm distal.
Lungimea stemului depinde de geometria si dimensiunea canalului medular.

INDICATII
Artrite- poliartrita reumatoida; spondilita anchilopoietica
Artroze- primitive si secundare: congenitale, epifizioliza, coxa plana, boala
Paget, sechele postraumatice, hemofilia, boli ereditare
Necroze avasculare
Tumori la nivelul femurului proximal/ acetabul
Esecuri – artroplastie partiala, osteotomiile, artropalstie de revizie
Fracturi de col femural sau trohanteriene
Pseudartroza

FACTORII DE RISC
Obezitatea
Prevalența obezității a crescut dramatic în societăţile occidentale şi a fost în
mod repetat identificat ca a factor de risc pentru vindecarea întârziată a rănilor,
infecție profundă, evenimente cardiace și leziuni renale. Riscul de infectare
crește treptat cu creșterea indicelui de masă corporală (IMC). Nu exista
nici un IMC definitiv la care interventia chirurgicala sa fie contraindicata, dar
studiile stratifică frecvent riscul în funcție de un IMC mai mare sau mai mic de
40 kg/m2 (clasa III, obezitate morbidă). O întârziere în intervenția chirurgicală
cu un plan de dietă structurat de reducere a greutății ar trebui fi încurajat
pentru acești pacienți. Rolul chirurgiei bariatrice
înainte de artroplastie și efectul acesteia asupra rezultatelor rămâne
nedeterminat.
Patologia cardiovasculara- anticoagulantele trebuie oprite cu 7-10 zile inainte
de interventie chirurgicala sau pana la normalizarea inr
Diabetul zaharat- a fost constant recunoscut ca un factor de risc de complicații
postoperatorii, în special de infecție. Cancienne et al. a identificat un HbA1c de
peste 7,5% ca factor de risc semnificativ pentru infecția articulară
postoperatorie.
Fumatul

Examenul fizic trebuie să includă coloana vertebrală și extremitățile superioare


și inferioare. Țesuturile moi din jurul Șoldului unde urmează a fi făcută incizia,
trebuie inspectate pentru orice inflamație sau cicatrice. Palparea blândă a
soldul si coapsei pot dezvalui zone de sensibilitate punctuala sau o masă de
țesut moale. Puterea musculaturii abductorului ar trebui determinată prin
testul Trendelenburg.
Lungimile extremităților inferioare trebuie comparate, și orice deformare fixă
trebuie remarcată.
Contractura de adducție a șoldului poate produce scurtarea aparentă a
membrului în ciuda lungimii picioarelor egal măsurate.
Contractura de abducție invers produce alungire aparentă.
Deformarea de flexie fixă a șoldului forțează coloana lombară în lordoza la
asumarea unei poziții drepte și se poate agrava simptome de durere lombară.
Dimpotrivă, deformarea coloanei lombare fixată din scolioză sau spondilită
anchilozantă poate produce oblicitate pelviană, care trebuie luată în
considerare cont la poziţionarea implanturilor.
Când şoldul şi genunchiul sunt amândoi sever artrozici, de obicei șoldul ar trebui
fi operat mai întâi.
Artroplastia de șold poate modifica alinierea genunchiului si mecanica. De
asemenea, artroplastia de genunchi este tehnic mai dificilă când șoldul este
rigid și reabilitarea ar fi împiedicată.
Durerea adevărată a articulațiilor șoldului este de obicei percepută în zona
inghinală și laterală a șoldului, uneori în partea anterioară a coapsei și ocazional
în genunchi. Durerea artrozica se agraveaza cu activitatea și se îmbunătățește
într-o oarecare măsură cu odihna și suport limitat de greutate. Durerea în
locații atipice și de caracter atipic ar trebui să determine o căutare pentru alte
probleme.
Durerea izolată de fese sau pelvisul posterior se refera la coloana lombară,
sacrum sau articulația sacroiliaca.

Înainte de intervenție chirurgicală, radiografiile șoldurilor sunt revizuite și este


indicat sa se obtina si radiografii ale coloanei vertebrale si ale genunchilor.
Radiografiile pelvisului ar trebui să fie revizuite în mod specific pentru a evalua
integritatea structurală a acetabulului, pentru a estima dimensiunea
implantului necesar și cât de multă alezare ar fi necesară și pentru a determina
dacă ar fi necesară grefarea osoasă.

ȘABLON PREOPERATOR PENTRU ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ȘOLD

- Faceți o radiografie pelviană anteroposterior și o vedere laterală a șoldului


afectat. Filmul pelvin trebuie să includă porţiunea superioară a ambelor
femururi şi întreaga articulaţie a şoldului.
- Poziționați șoldurile la 15 grade de rotație internă pentru a delimita o mai
bună geometrie femurală și offset. offsetul femural va fi subestimat atunci când
șoldurile sunt poziționate în rotație externă
- Desenați o linie la nivelul și paralelă cu tuberozitățile ischiatice care
intersectează trohanterul mic de fiecare parte și comparați cele două puncte de
intersecție și măsurați diferența pentru a determina gradul de scurtare a
membrelor
- Așezați șabloanele de suprapunere acetabulare pe film și selectați
dimensiunea care se potrivește cu conturul acetabulului pacientului fără
îndepărtarea excesivă a osului subcondral. Marcați centrul componentei
acetabulare pe radiografie; aceasta corespunde cu noul centru de rotație al
șoldului.
- Așezați șabloanele de suprapunere femurală pe film și selectați
dimensiunea care se potrivește cel mai precis cu conturul canalul proximal și îl
umple cel mai complet. Se ține cont de grosimea invelisului de ciment dorit
dacă se va folosi ciment
- Selectați lungimea corespunzătoare a gatului pentru a restabili lungimea
membrelor și offset femural. Dacă nu este prezentă scurtare, potriviți
centrul capului cu centrul acetabulului marcat anterior. Dacă există o
discrepanță, distanța dintre centrul capului femural și centrul acetabular
trebuie să fie egală cu discepanta dintre lungimea membrului măsurată
anterior.
- Când a fost selectată lungimea gatului , marcați nivelul de rezecție anticipată
a gâtului și măsurați distanța acestuia din vârful trohanterului mic pentru a fi
folosit ca referință intraoperator. Modelați femurul pe lateral vizualiza într-o
manieră similară pentru a stabili dacă implantul determinat pe filmul
anteroposterior poate fi introdus fără îndepărtarea excesivă a osului.
- Măsurați diametrul canalului sub vârful tijei pentru a determina dimensiunea
dopului medular dacă este utilizat ciment
- Dacă este prezentă o deformare fixă de rotație externă a șoldului,
șablonul este inexact. Dacă șoldul opus este fără deformare, șablonați șoldul
normal și transpuneți măsurătorile pe partea operatorie ca o verificare
secundară

ABORDURI CHIRURGICALE SI TEHNICI

Abordările chirurgicale diferă în principal în ceea ce privește dacă pacientul


este operat în poziție laterală sau în decubit dorsal și dacă șoldul este luxat
anterior sau posterior
Alegerea abordării chirurgicale specifice pentru THA este în mare măsură
o chestiune de preferință și pregătire personală.
Tehnica Charnley originală a folosit abordarea chirurgicală anterolaterală cu
pacientul în decubit dorsal, osteotomia trohanter și luxație anterioară a
șoldului.
ABORDUL POSTERO-LATERAL
-Cu pacientul ferm ancorat în poziția laterală dreaptă, se face o incizie ușor
curbată centrată peste trohanterul mare.
-Începeți incizia cutanată proximal, la nivelul spinei iliace anterioare superioare,
de-a lungul unei linii paralele cu marginea posterioară a trohanterului mare.
-Extindeți incizia distal spre centrul trohanterului mare și de-a lungul cursului
diafizei femurale până la 10 cm distal de trohanterul mare
Extinderea adecvată a porțiunii superioare a inciziei este necesară pentru
alezarea canalului femural dintr-o direcție superioară, iar extinderea distală a
expunerii este necesară pentru pregătirea și inserarea componentei
acetabulare dintr-o direcție anteroinferioară.
- impartiti țesuturile subcutanate de-a lungul inciziei pielii într-un singur plan
în jos până la fascia lata și fascia subțire care acoperă gluteus maximus superior
- Disecați țesuturile subcutanate din planul fascial pentru aproximativ 1 cm
anterior și posterior pentru a identifica planul cel mai usor în momentul
închiderii
- Împărțiți fascia în linie cu incizia pielii peste centrul trohanterului mare
- Împărțiți ușor fesierul proximal în direcția fibrelor sale și faceti hemostaza
- Extindeți incizia fascială distal suficient de mult pentru a o expune inserţia
tendinoasă a gluteusului maxim pe femurul posterior.
- Disecați fără fir marginile anterioare și posterioare ale fasciei din orice fibre
subiacente ale gluteus medius care se introduc în suprafața inferioară a acestei
fasciei. Suturati prosoape umede sau bureti de laparotomie la marginile
anterioare si post ale fasciei pentru a exclude pielea, pentru a preveni uscarea
țesuturilor subcutanate și colectarea de ciment și resturi osoase generate în
timpul operației
- Introduceți un retractor Charnley sau ceva similar sub fascia lata la nivelul
trohanterului. Aveți grijă să nu prindeți nervul sciatic sub retractor posterior.
- Împărțiți bursa trohanterică și plasati o direct în spate a expune pe rotatorii
externi scurti și marginea posterioară a gluteus medius.
- Marginea posterioară a gluteus medius este aproape în linie cu diafiza
femural
- Menține șoldul în extensie pe măsură ce se face disecția posterioară. Flexați
genunchiul și rotiți în interior șoldul extins pentru a pune sub tensiune rotatorii
externi scurti.
- Palpați nervul sciatic pe măsură ce trece superficial către obturator intern și
gemeli. Expunerea completă a nervul este inutil cu excepția cazului în care
anatomia articulației șoldului este distorsionată.
- Palpați inserțiile tendinoase ale piriformisului și obturatorului
intern și plasați suturi de etichetă în tendoane pentru identificarea ulterioară în
momentul închiderii.
- Împărțiți rotatorii externi scurti, incluzând cel puțin jumătatea proximală a
pătratului femural, cât mai aproape de inserția lor pe femur. Menținerea
lungimii rotatorilor scurti facilitează repararea ulterioară a acestora. Faceti
hemostaza vaselor situate de-a lungul tendonului piriform și ramurilor
terminale ale arterei circumflexe mediale de la nivelul pătratului femural.
Reflectați rotatorii externi scurti posterior, protejând nervul sciatic.
- Disecati bont intervalul dintre fesierul mic si capsula superioara. Introduceți c
Hohmann retractoare superior și inferior pentru a obține expunerea întregii
porțiuni superioare, posterioare și inferioare ale capsulei.
- Împărțiți imediat întreaga porțiune expusă a capsulei adiacent prinderii sale
femurale. Retrageți capsulă și păstrați-o pentru reparații ulterioare
- Pentru a determina lungimea piciorului, introduceți un pin Steinmann în
ilionul superior acetabulului și faceți un semn la un punct fix pe trohanterul
mare. Măsurați și înregistrați distanța dintre aceste două puncte pentru a
determina lungimea corectă a membrului după ce componentele de probă au
fost introduse. Faceți toate măsurătorile ulterioare cu membrul
in pozitie identica. Modificările minore în abducția șoldului pot produce
modificări aparente în măsurătorile lungimii picioarelor. În prezent folosim un
dispozitiv care permite măsurători ale lungimii piciorului și decalajului
- Se luxează șoldul posterior prin flexie, aductie și rotind ușor în interior șoldul.
- Așezați un cârlig osos sub colul femural la nivel a trohanterului mic pentru a
ridica ușor capul din acetabul. Ligamentul rotund este de obicei avulsat de
capul femural în timpul luxației. La pacientii mai tineri, cu toate acestea, poate
necesita diviziunea înainte ca capul femural să poată fi introdus în plagă.
- Dacă șoldul nu poate fi dislocat cu ușurință, nu rotiți forțat intern femurul,
deoarece acest lucru poate provoca o fractură a diafizei. În schimb, asigurați-vă
că porțiunile superioare și inferioare ale capsulei au fost eliberate cât mai mult
anterior posibil.Îndepărtați orice osteofite de-a lungul marginii posterioare a
acetabulului care poate fi încarcera capul femural. Dacă șoldul încă nu poate fi
luxat fără forță nejustificată (cel mai des întâlnită cu protrusio deformare),
împărțiți colul femural cu un fierastrau oscilant la nivelul corespunzător și
ulterior îndepărtați segmentul capului femural cu un tirbușon sau împărțiți-l
în mai multe bucăți
- După luxația șoldului, eliberați femurul proximal din plaga cu un retractor larg
și plat
- Excizați țesutul moale rezidual de-a lungul liniei intertrohanterice și expuneți
marginea superioară a trohanterului mic
- Marcați nivelul și unghiul osteotomiei propuse a colului femural cu
electrocauter sau cu o tăietură superficială cu un osteotom. Multe sisteme au
un instrument specific în acest scop. Dacă nu, planificați osteotomia folosind a
proteză de probă (vezi Fig. 3.43C). Utilizați marimea stemului și lungimea
colului determinate de șablonul preoperator.
- Aliniați tija de probă cu centrul diafizei femurale și potriviți centrul capului
femural de probă cu cel al pacientului. Nivelul tăieturii colului trebuie să fie la
aceeași distanță de partea superioară a trohanterului mic, așa cum este
determinată de șablonul preoperator.
- Efectuați osteotomia cu un ferăstrău electric oscilant sau alternativ. Dacă
această tăietură trece sub joncțiunea aspectului lateral al colului și a
trohanterului mare, este necesară o tăietură laterală longitudinală separată.
Evitați crestarea trohanterul mare la joncțiunea acestor două tăieturi, deoarece
aceasta poate predispune la fractura trohanterului.
- Îndepărtați capul femural din plaga eliberand orice atașament de țesut
moale rămas. Țineți capul pe câmp steril deoarece poate fi necesar ca sursă de
grefă osoasă.

EXPUNEREA ȘI PREPARAREA ACETABULUI

- Izolați capsula anterioară prin trecerea unei cleme curbate în teaca


tendonului psoasului
- Retrageți femurul anterior cu un cârlig osos pentru a plasa capsulă sub
tensiune
- Împărțiți cu grijă capsula anterioară între fălcile clemei
- Plasați un retractor Hohmann în interval dintre marginea anterioară a
acetabulului și tendonul psoasului. Plasarea eronată a acestui retractor peste
mușchiul psoas poate provoca leziuni ale nervul femural sau vasele adiacente.
Riscul crește odată cu o plasare mai inferioară a retractorului. Cea mai sigură
poziție este aproape de spina iliaca anterosuperioare. Plasați un retractor
suplimentar sub ligamentul acetabular transversal pentru a oferi o expunere
inferioară.
- Retrageți țesuturile moi posterioare cu un retractor în unghi drept plasat
deasupra unui burete de laparotomie pentru a evita compresie sau tracțiune
excesivă asupra nervului sciatic.
- Retrageți femurul anterior și medial și rotiți-l ușor pentru a determina care
poziție oferă cea mai bună expunere acetabulara. Dacă după capsulotomie
completă femurul nu poate fi retras complet anterior, împărțiți inserția
tendinoasă a gluteusului maxim, lăsând adesea o manșetă de 1 cm pe femur
pentru reatașarea ulterioară
- Expuneți marginile osoase ale marginii acetabulului în jurul întregii sale
circumferințe pentru a facilita plasarea corectă a componentei acetabulare
- Utilizați un osteotom pentru a îndepărta orice osteofite care ies în afară
dincolo de limitele osoase ale acetabulului.
- Începeți pregătirea osoasă a acetabulului. Procedura pentru îndepărtarea
cartilajului și alezarea acetabulului este similar pentru componentele
acetabulare necimentate și cimentate.
- Excizați ligamentum rotund și eliberati orice țesut moale rămas in cavitatea
acetabulara. Sângerare puternică de la ramurile arterei obturatoare poate fi
intalnita în timpul acestei manevre şi necesită cauterizare
- palpati podeaua acetabulului in interiorul crestaturii acetabulare. Ocazional,
osteofitele hipertrofice acoperă complet crestătura și previne evaluarea locației
peretelui medial. Îndepărtați osteofitele cu osteotomi pentru a localiza
peretele medial. In caz contrar, componenta acetabulară poate fi plasată într-
un mod excesiv poziție lateralizată.
- Pregătiți acetabulul cu alezoare de putere. Începeți cu un alez mai mic decât
dimensiunea finală anticipată și direcționați-l medial în jos, dar nu prin,
peretele medial. Efectuați verificări frecvente ale adâncimii alezării pentru a se
asigura că peretele medial nu este încălcat. Acest lucru permite adâncirea de
câțiva milimetri a acetabulului cu o acoperire laterală îmbunătățită a
componentei
- Direcționați toate alezele ulterioare în același plan cu fața de deschidere a
acetabulului.
- Retrageți femurul bine înainte, astfel încât alezoarele să poată fi introduse
dintr-o direcție anteroinferioară fără impingement. Dacă femurul este retras
inadecvat anterior, poate forța alezarea posterior și excesiv are loc alezarea
coloanei posterioare. Utilizați progresiv alezoare mai mari în trepte de 1 sau 2
mm.
- Irigați frecvent acetabulul pentru a evalua alezarea adecvata și pentru a regla
direcția de alezare pentru a se asigura că are loc alezarea circumferenţială.
Alezajul este complet atunci când tot cartilajul a fost îndepărtat, alezele au tăiat
osul până la periferia acetabulului, si s-a produs o formă emisferică
- Curăți orice țesut moale rămas de pe podeaua acetabulului și excizați toate
țesuturile moi din jur periferia acetabulului.
- Umpleți cavitățile cu os spongios fragmentat, obținut din capul femural al
pacientului sau din alezări acetabulare și impactați grefa cu un pumn mic.
- Înainte de introducerea componentei acetabulare, asigurați-vă că
pacientul ramane in adevarata pozitie laterala. Dacă pelvisul a fost rotită
anterior prin retragere anterioară forțată a femurul, componenta acetabulară
poate fi ușor introdusă o pozitie retroversata, care poate predispune
postoperator la dislocare. Majoritatea sistemelor au componente acetabulare
de probă care pot fi introduse înainte de selecția finală a implantului
pentru a determina pozitionarea adecvata, prezența contactului osului
circumferențial și acoperirea osoasa adecvata a componentei; utilizarea
componentelor de probă permit de asemenea chirurgul să ia o notă mentală la
poziţionarea componentei înainte de implantarea finală.
- Continuați cu implantarea fie a unei componente necimentate, fie a
componentei acetabulare cimentate

IMPLANTAREA COMPONENTEI

IMPLANTARE FĂRĂ CIMENT A COMPONENTEI ACETABULARE

- Mărimea implantului este determinată de diametrul ultimului alezor folosit.


O componentă acetabulară care este aceeași dimensiunea ca ultimul alezor are
contact intim cu osul dar fără stabilitate intrinsecă. Fixarea trebuie mărită cu
aripioare, tepi sau șuruburi.
- O componentă supradimensionată cu 1 până la 2 mm poate fi fixataprin
presare în poziție pentru a oferi un grad mai mare de stabilitate initiala.
- Așezați masa de operație într-o poziție complet plană și asigurați-vă că
pacientul rămâne în adevărata poziție laterală
- Expuneți acetabulul circumferențial și retrageți sau excizați orice țesut moi
redundant care poate fi atras în acetabul pe măsură ce componenta este
introdusă.
- Pregătiți adânciturile corespunzătoare pentru orice fixare auxiliară a
dispozitivelor prezente pe componentă așa cum este specificat de tehnica
producătorului
- Atașați componenta acetabulară la dispozitivul de poziționare inclus cu
instrumentarea sistemului. De obicei, o tijă care iese din dispozitivul de
poziționare este orientată fie paralel, fie perpendicular pe podea pentru a
determina unghiul adecvat de abducție (sau înclinare). O extensie suplimentară
de la aliniamentul dispozitivului determină anteversia (sau flexia înainte)
în raport cu axa trunchiului pacientului. Înclinarea optimă a componentei este
de 40 până la 45 de grade. Gradul optim de anteversie este 20 grade
- Ligamentul acetabular transvers este, de asemenea, un reper anatomic de
referință pentru poziționarea componentelor. Așezați componenta paralelă și
tocmai superioară ligamentului
- Dacă femurul prezintă anteversie excesivă sau componenta femurală are un
design anatomic cu anteversie deja construit în colul femural, poziționați
acetabulul într-un grad mai mic de anteversie
- Anteversiune excesivă al acetabulului în acest caz poate duce la dislocarea
anterioară. Plan pentru anteversia combinată a femurului si acetabul intre 25 si
40 de grade. Cu grija reevaluați poziționarea implantului înainte de impactare
deoarece poate fi dificil de desprins sau schimbat dacă este mal poziționat.
Marginile componentei ar trebui să se potrivească cu poziţia implantului de
probă destul de aproape. Dacă nu o fac, reevaluați cu atenție poziționarea
pacientului și a dispozitivului de inserție
- Mențineți alinierea dispozitivului de poziționare ca componenta este
impactată în poziție. O schimbare de pas se aude ca implantul se aseaza pe osul
subcondral.Reevaluează poziționarea; dacă este satisfăcător, îndepărtați
dispozitiv de poziționare.
- Examinați placa osoasă subcondrală prin orice găuri disponibile in
componentă pentru a confirma contactul intim între implant și os. Dacă este
prezent un gol, impactați componentă mai departe
- Dacă urmează să fie utilizate șuruburi pentru fixarea auxiliară, amplasați-le
preferabil în cadranul posterosuperior. Utilizați un burghiu flexibil și o
șurubelniță cu articulație universală de introdus șuruburile din interiorul
carcasei metalice. Utilizați un manșon de burghiu pentru a centra gaura de foraj
în orificiul carcasei metalice. Dacă gaura de găurit este plasată excentric sau
într-un unghi prea abrupt, pe măsură ce șurubul este introdus, filetele sale pot
cupla marginea găurii din carcasa metalică și o indeparteaza de os pe măsură ce
șurubul este avansat; aceasta necesită repoziționare și reimpactarea
implantului
- Confirmați lungimea șurubului cu un indicator de adâncime înclinat.
Sunt de preferat șuruburile autofiletante de 6,5 mm. Folosiți un dispozitiv de
prindere clemă pentru a menține alinierea șurubului pe măsură ce firele
autofiletante se cuplează
- Alinierea șuruburilor nu poate fi întreținut de o șurubelniță universala.
Asigurați-vă că capul șurubului se așează complet și este încadrat sub suprafața
interioară a carcasei, astfel încât căptușeala poate fi așezată complet.
- Dacă șuruburile sunt introduse în cadranele posterioare, palpați de-a lungul
peretelui posterior și plasați un deget în interiorul crestătură sciatică pentru a
proteja nervul sciatic.
- Dacă burghiul iese în imediata apropiere a nervului sciatic, utilizați un șurub
puțin mai scurt decât lungimea măsurată sau alege o altă gaură.
- După introducerea unuia sau a două șuruburi, testați stabilitatea
componenta. Nu ar trebui să existe mișcare detectabilă între implant și os.
Dacă fixarea este instabilă, puneți șuruburi suplimentare.
- Cu un osteotom curbat, îndepărtați orice osteofite care Ies dincolo de
marginea componentei acetabulare. Acordați o atenție deosebită marginii
anteroinferioare. Reţineti ca osteofitele din această regiune provoacă
impingement asupra femurul în flexie și rotație internă, reducând mișcarea
și predispunând la luxație
- Irigați orice resturi din interiorul carcasei metalice.
- Introduceți căptușeala din polietilenă, asigurându-vă că nu există țesut moale
devine interpusă între căptușeala de polietilenă și suportul său metalic,
deoarece acest lucru ar împiedica completarea aşezarea şi angajarea
mecanismului de blocare

Modificările intraoperatorii ale poziției pelvisului pot afecta acuratețea


orientării componentei acetabulare.

IMPLANTAREA COMPONENTEI ACETABULARE CIMENTATE

- Așezați masa de operație complet la nivel.


- Obțineți expunerea circumferențială a marginii osoase a acetabulului.
- Retrageți femurul bine înainte pentru a permite trecerea implantului
neostructiva în acetabul.
- Verificați din nou dispozitivul de poziționare a componentelor pentru a fi
sigur de mecanismul său de orientare a componentelor în poziția corectă
- Utilizați o componentă de probă pentru a evalua potrivirea și acoperirea
osoasă a componentei atunci când este plasată în poziția optimă. Rețineți, de
asemenea, relația dintre marginile componentei de probă și marginea osoasă,
astfel încât aceasta poate fi reprodusă atunci când implantul final este cimentat
- Așezați componenta implantabilă pe poziționator astfel încât să fie disponibil
imediat când cimentul este amestecat. Nu contaminați suprafata implantului cu
sange sau resturi deoarece aceasta ar compromite interfața ciment-proteză.
- Faceți mai multe găuri de 6 mm prin placa osoasă subcondrală a ilionului și a
ischionului pentru pătrunderea cimentului
- Obturați orice pătrundere a peretelui medial cu grefe osoase sau cu o plasă
de sârmă mică
- Curățați orice os din găurile de foraj și îndepărtați resturile și măduva osoasă
de la suprafața acetabulului cu lavaj pulsatil.
- Uscați bine acetabulul și promovați hemostaza cu mai multe garnituri de
burete de gelatină absorbabil (Gelfoam). sau tifon înmuiat în trombina locală
sau 1:500.000 soluție de epinefrină
- Amestecați un pachet de ciment pentru un pacient mai mic și două
pachete pentru un acetabul de dimensiuni mai mari sau dacă o injectare
pistolul este folosit pentru livrarea cimentului. Reduce porozitatea cimentul
prin amestecare în vid. Injectați cimentul în faza prealabilă de aluat. Dacă
cimentul este răcit sau injectat într-un stare de vâscozitate foarte scăzută, iese
din acetabul și presurizarea este dificilă
- Uscați acetabulul și aspirați orificiile de fixare cu un mic cateter imediat
înainte de injectarea cimentului. Injectati fiecare dintre orificiile de fixare mai
întâi. Utilizați o duză de injecție de ciment, care are o mică etanșare ocluzivă
care permite presurizarea a fiecăreia dintre găuri. Umpleți restul acetabul cu
ciment injectat din pistol. Presurizați cea mai mare parte a cimentului
acetabular cu un element de lovire din cauciuc
- După îndepărtarea dispozitivului de presurizare, uscați cu grijă orice
sânge sau lichid care s-ar putea să se fi acumulat la suprafață
a cimentului
- Unele tipuri de ciment, precum Palacos, nu trec printr-o stare de vâscozitate
scăzută și nu sunt ușor de injectat printr-un pistol. Astfel de cimenturi pot fi
folosite sub formă de aluat și introdus manual. Schimbați la o nouă pereche de
exterior mănuși înainte de a manipula cimentul. Bolul de ciment este plasat în
acetabul după ce încetează să se lipească de mănuși uscate.
- Introduceți cu degetul un bolus mai mic de ciment în fiecare dintre
orificii de fixare pregatite anterior. Distribuiți restul cimentului uniform pe
suprafaţa acetabulului și presurizați-l. Îndepărtați orice sânge de pe
suprafața cimentului cu un burete uscat.
-introduceti componenta acetabulara folosind dispozitivul de pozitionare
adecvat. Așezați vârful cupei în centrul masei de ciment pentru a distribui
uniform cimentul. Observați relația dintre marginea componentei și marginile
osoase ale acetabulului pentru a verifica dacă poziția componentei de probă a
fost reprodusă.
- Țineți poziționarea nemișcată pe măsură ce cimentul începe să se
polimerizeze. Când cimentul devine moderat aluat, îndepărtați cu grijă
dispozitivul de poziționare. Stabilizati marginea componentei cu un instrument
pe măsură ce poziționarea este îndepărtată.
- Înlocuiți dispozitivul cu un împingător de tip bilă introdus în acetabul pentru a
menține presiunea pe măsură ce cimentul se întărește
- Tăiați cimentul extrudat în jurul marginii componentei și îndepărtați toate
resturile de ciment din zonă.
- Îndepărtați osteofitele reziduale sau proeminența de ciment dincolo de
marginea implantului deoarece pot provoca impingement și luxație
postoperatorie
EXPUNEREA ȘI PREGĂTIREA FEMURULUI

- Puneți un burete pentru laparotomie în adâncurile acetabulului pentru a


proteja componenta acetabulară și pentru a preveni introducerea de resturi în
timpul pregătirii și introducerii de componenta femurală
- Expuneți femurul proximal prin rotirea internă marcată a femurului, astfel
încât tibia să fie perpendiculară pe podea Lăsați genunchiul să cadă spre podea
și împingeți femurul proximal.
- Pentru a elibera femurul proximal din plaga, plasați un retractor larg și plat
adânc la el și trageți-l în sus. Retrage marginea posterioară a gluteus medius şi
minimus pentru a expune fosa piriformă și pentru a evita rănirea acestuia în
timpul pregătirii și introducerii componentei femurale.
- Excizați orice țesut moale rămas din partea posterioară și
aspectul lateral al colului. Utilizați un osteotom specializat pentru a elimina
orice porțiuni rămase al aspectului lateral al colului femural și a porțiunea
medială a trohanterului mare pentru a permite accesul spre centrul canalului
femural
- Dacă osul este îndepărtat inadecvat din aceste zone, coada poate fi plasata în
varus, cortexul femural poate fi perforat, sau diafiza femurala sau trohanterul
mare poate fi fracturat.
- Dacă cortexul femural proximal este subțire sau dacă sunt crescătorii de stres
prezent din cauza dispozitivelor anterioare de fixare internă sau boală, plasați
un fir de cerclaj în jurul femurului deasupra nivelul trohanterului mic pentru a
preveni aparitia fracturii.

IMPLANTARE FĂRĂ CIMENT A COMPONENTEI FEMURALE

- Expuneți femurul proximal așa cum este descris în Tehnica 3.2.


- Introduceți cea mai mică aleză într-un punct corespunzător fosei piriformei.
Punctul de inserție este ușor posterior şi lateral pe suprafaţa tăiată a colului
femural. Un punct de inserare aberant nu permite accesul în centru a canalului
medular
- După ce a fost introdus vârful alezului, direcționați mânerul lateral spre
trohanterul mare. Îndreptați alezul în jos pe femur spre condilul femural
medial. Dacă acest lucru nu poate fi realizat, eliminați os suplimentar din partea
medială a trohanterului mare sau poziționarea în varus a componentei
femurale. În general, o canelură trebuie făcută în aspectul medial al
trohanterului mare pentru a permite corect alezarea axială a canalului.
Introduceți alezul într-un punct prestabilit. Majoritatea alezoarelor sunt
marcate astfel încât să fie raportate la vârful trohanterului mare sau a colului
femural tăiat pentru a determina adâncimea corespunzătoare a
inserare.
- Se procedează cu aleze progresiv mai mari până când se simte alezarea
diafizarcorticală. Evaluați stabilitatea alezei axiale în interiorul canalului. Nu ar
trebui să fie posibilă nicio deviere a vârfului alezului în niciun plan.
- Dacă se folosește o coada dreaptă cu acoperire extensivă poroasă, se
alezează diafiza femurală astfel încât 10 până la 40 mm din stem să se
potrivească strâns în diafiză, dar alezati canalul cu 0,5 mm mai mic decât
porțiunea distală cilindrică a stemului, astfel încât poate fi o potrivire distală
strânsă.
- Continuați cu pregătirea porțiunii proximale a femurului. Îndepărtați osul
spongios rezidual de-a lungul aspectul medial al gcolului cu raspe de precizie.
ÎNCEPE cu o raspa cu cel puțin două dimensiuni mai mică decât tulpina
anticipată. Nu folosiți niciodată o raspa mai mare decât ultimul alezor utilizat.
- Așezați raspa exact în același aliniament ca și alezoare axiale
- Împingeți mânerul raspei lateral în timpul introducerii pentru a vă asigura
ca se indeparteaza suficient os lateral si a se evita pozitionarea in varus a
stemului
- Rotiți raspa pentru a controla anteversia. Din abord posterior, aspectul
medial al broșei trebuie să fie rotit spre podea.
- Aliniați raspa pentru a se potrivi exact cu axa colului femural al pacientului.
Nu încercați să plasați raspa în anteversie suplimentară deoarece aceasta ar
duce la subdimensionarea stemului și stabilitatea rotațională insuficientă
Menține controlul precis asupra anteversiei ca raspa sa fie lovită ușor în josul
canalului. Așezați dinții tăietori ai raspei cel puțin la nivelul suprafeței de tăiere
a gâtului.
- Continuați cu raspe progresiv mai mari, menținând alinierea și rotația
identice. Folosește chiar și lovituri cu un ciocan pentru a avansa raspa. Raspa
ar trebui să avanseze ușor cu fiecare lovitură de ciocan. Dacă mișcarea
încetează, nu folosiți o forță mai mare pentru a introduce raspa. Reevaluează
dimensiunea raspei, adecvarea alezării distale și alinierea și rotația raspei
- Dacă o raspa de dimensiuni mai mici decât cea anticipată prin șablon nu
poate fi introdusă complet, raspa poate fi în varus. Lateralizați mai departe în
trohanterul mare cu alezele pentru a realiza alinierea neutră în canalul femural
şi continuați cu raschetarea
- Evaluați potrivirea raspei în canal. Raspa ar trebui să fie în contact intim cu o
mare parte a cortexul endostal, în special posterior și medial.
- Când a fost obținută o stabilitate adecvată, faceți reglarea finală a tăieturii
colului.
- Selectați componenta de probă a gatului determinată prin șablonul
preoperator
- Evaluați centrul capului femural în raport cu înălțimea vârfului trohanterului
mare și comparați nivelul cu radiografiile șablonate.
- Aplicați tracțiune pe extremitate cu șoldul în ușoară flexie. Ridicați ușor capul
peste buza superioară a acetabulului și orice înălțime a căptușelii din polietilenă
care este posibil să fi fost introdus. Dacă reducerea este dificilă, verificați
pentru orice capsulă strânsă rămasă, în special anterior, și incizati- o
- Ca alternativă, utilizați un împingător acoperit cu plastic care se potrivește
peste capul componentei femurale pentru a împinge capul în acetabul. Nu
utilizați forță excesivă și nu plasați torsiune excesivă pe femur, deoarece șoldul
este redus si poate apărea fractură femurală
- Mișcați șoldul pentru a verifica ROM. Observați orice zone de impingement
între femur și pelvis sau între componentele protetice cu poziționare extremă.
Impactul poate apărea in flexie, adducție şi rotaţie internă dacă osteofitele nu
au fost îndepărtate din partea anterioară a acetabulului, marelui trohanter sau
colului femural
- Șoldul trebuie să fie stabil (1) în extensie completă cu 40 de grade de rotație
externă; (2) în flexie la 90 de grade cu cel puțin 45 de grade de rotație internă;
și (3) cu șoldul flectat la 40 de grade cu aducție și încărcare axială (așa-numita
poziție a somnului).
- Dacă șoldul se luxează ușor iar capul poate fi distras manual din acetabul mai
mult de câțiva milimetri (așa-numitul shuck test), utilizați o lungime mai mare
colului.
- Dacă alungirea excesivă a extremității ar rezulta dintr-o lungime mai mare a
colului, utilizați un model de tijă cu un grad mai mare de offset, dacă este
disponibil. Aceasta schimbare ar reduce impingementul osos și ar îmbunătăți
tensiunea tesuturilor moi fără alungire suplimentară a membrului.
- Dacă șoldul nu poate fi adus în extensie completă, utilizați a lungime mai
scurtă a colului sau, dacă o contractură se vera de flexie a fost prezenta
preoperator, eliberați orice resturi de țesuturile capsulare anterioare.
- Dacă există incertitudine cu privire la caracterul adecvat al implantului
mărimea și poziția sau lungimea membrelor, faceți o radiografie
intraoperatorie pentru confirmare
- Dacă stabilitatea este acceptabilă, notați poziția oricărei cote a căptușelii de
polietilenă de probă, redislocați șoldul prin flexie și rotația internă și ridicați
ușor capul din acetabul. Scoateți componentele de probă și forati
- Recăpătați expunerea femurului proximal și îndepărtați orice resturi libere în
canalul femural
- Introduceți componenta femurală de dimensiunea corespunzătoare.
Introduceți stemul la câțiva centimetri de așezarea completă manual.
Reproduce gradul precis de anteversie determinat prin forare cu raspa
- Loviți ușor coada în josul canalului. Folositi un dispozitiv prevăzut cu sistem
sau un împingător cu vârf din plastic. Folosiți lovituri de forță egală pe măsură
ce componenta este așezată. Pe măsură ce componenta se apropie de așezarea
completă, avansează în trepte mai mici cu fiecare lovitură a ciocanului. Nu
folosiți forța crescândă progresiv pentru a introduce componenta,pentru ca
poate rezulta fractura femurală. Inserarea este completă când tulpina nu mai
avansează cu fiecare lovitură de ciocan.
- O schimbare audibilă a pasului poate fi detectată, de obicei, pe măsură ce tija
se apropie de locul final
- Testați stabilitatea tulpinii implantate la rotație și forte de extractie. Dacă
tulpina este considerată instabilă, decideți dacă poate fi afectată în continuare
sau dacă este necesara o dimensiune mai mare de stem
- Inspectați cu atenție colul femural și trohanterul mare pentru orice fracturi
care ar fi putut avea loc în timpul inserarii stemului.
-Dacă se produce o fractură în timp ce coada este așezată, imediat opriți
procedura de inserare. Expune complet fractura în măsura sa distală și apoi
îndepărtați coada . În caz contrar, extinderea fracturii poate fi subestimata
- Dacă apare o fractură incompletă cu extensie numai la la nivelul trohanterului
mic, puneți un fir de cerclaj în jurul femurului deasupra trohanterului mic.
Reintroduceți coada și asigurați-vă că firul de cerclaj se strânge pe măsură ce
tija este asezata in pozitie. Reevaluați stabilitatea cand stemul este introdus
-daca fractura coboara sub trohanterul mic, atunci este nevoie de o coada mai
lunga cu o stabilizare distala
- Așezați capul protetic de dimensiunea și lungimea corespunzătoare a colului
pe trunion și fixați-l printr-o singură lovitură a unui ciocan peste un element de
lovire cu cap cu capac din plastic. Utilizați numai capete femurale special
concepute pentru a se împerechea cu coada si se asigură că capul femural și
componenta acetabulară au o dimensiune corespunzătoare.
- Îndepărtați orice resturi din acetabul și reduceți din nou şoldul. Asigurați-vă
că nu au fost reduse țesuturi moi în articulație. Confirmați stabilitatea șoldului
prin verificarea ROM
IMPLANTAREA COMPONENTEI FEMURALE CIMENTATE

- Expuneți femurul proximal așa cum este descris. Folosește ciupitor, un


osteotom sau un alezor trohanteric pentru a îndepărta porțiunile reziduale ale
aspectului lateral al colului și pentru a obține acces la centrul canalului.
- Introduceți un alez mic, conic, pentru a localiza canalul medular. Introduceți
vârful alezului în cel mai lateral aspect a suprafeței tăiate a colului și balansați-l
spre trohanterul mare si pentru a-l îndrepta spre condilul femural medial.
Această manevră asigură o poziționare neutrăa componentei femurale
- Examinați planul preoperator pentru dimensiunea stemului model.
Începeți cu raspa de cea mai mică dimensiune. Introduceți raspele în 10 până
la 15 grade de anteversie în raport cu axa lui tibiei flectate. Din abordarea
posterioară, aceasta înseamnă că aspectul medial al raspei trebuie rotit
spre podea . Mențineți alinierea axială corectă pe măsură ce raspa este
introdusă.
- Utilizați raspa de cea mai mare dimensiune care poate fi introdusă cu
ușurință proximal. Dacă se simte rezistență în timpul introducerii, zona de
impingement este cel mai probabil în diafiza distala
- raspa nu poate fi utilizată pentru a pregăti osul cortical la divelul diafizei. Nu
încercați să loviți în continuare raspa deoarece poate apărea o fractură
femurală, sau raspa poate deveni încarcerată.
- Un canal îngust poate fi anticipat cu ușurință prin șablon preoperator. Utilizați
alezoare gradate pentru a mări canalul suficient pentru a permite introducerea
unei raspe de dimensiuni adecvate proximal. Deoarece îndepărtarea întregului
os spongios din canal lasă o corticală netedă suprafața nu poate fi
microinterblocata cu ciment, evitați alezarea excesivă a canalului medular
- În majoritatea sistemelor actuale, raspa este mai mare decât
dimensiunea stemului corespunzător, deși cantitatea de supradimensionare
variază. Canalul pregătit permite introducerea unui stem de dimensiuni
adecvate, cu un înveliș de ciment adecvat. O grosime a invelisului de ciment de
2 până la 4 mm proximal si 2 mm distal este satisfacator.
- Efectuați o reducere de probă, pentru a determina lungimea membrelor,
gama de mișcare și stabilitatea artroplastiei
- Dacă membrul a fost prelungit excesiv, utilizați un gât de probă mai scurt.
Alternativ, așezați raspa mai departe și tăiați colul femural pentru a reduce
lungimea membrelor menținând acelaşi grad de offset femural. Poate fi
necesară o dimensiune mai mică a raspei pentru a realiza acest lucru.
- Deoarece tija urmează să fie fixată cu ciment, adâncimea de introducere a
componentei este predeterminată în acest punct.
Acest lucru este în contrast cu un implant fără ciment, care poate obține
stabilitate la o adâncime de inserție ușor diferită decât a făcut-o raspa
corespunzătoare.
- Când au fost selectate dimensiunile finale ale componentelor și s-au evaluat
lungimea membrelor și stabilitatea, luxați șoldul și îndepărtați componentele
de probă
- Recăpătați expunerea femurului proximal.
- Îndepărtați osul spongios liber rămas din femur . Păstrați câțiva milimetri
de os spongios dens pentru intruziunea cimentului.
- blocati canalul femural distal de vârful anticipat al tijei pentru a permite
presurizarea cimentului și pentru a preveni extrudarea cimentului distal în
diafiza femurala. Acest lucru se realizează prin utilizarea unui dop de canal
flexibil din plastic sau a unui bloc osos modelat pentru a se potrivi canalului sau
prin injectarea unui mic dop de ciment distal. Un dop de plastic flexibil
preformat este cel mai ușor de utilizat, dar trebuie să fie o dimensiune suficient
de mare pentru a preveni migrarea sa distală în timpul presurizarea cimentului
- După introducerea restrictorului de ciment, reintroduceți raspa sau tijă de
probă pentru a se asigura că restrictorul a fost plasat suficient de distal pentru
a permite ca stemul să fie complet așezat.
- După blocarea canalului femural, irigați-l bine pentru a îndepărta resturile,
măduva osoasă și sângele. Acest lucru se realizează mai bine prin utilizarea unui
sistem de lavaj pulsatil cu vârf lung, drept și pulverizare direcționată radial.
Acest lucru reprezinta pregatirea inainte de introducerea cimentului. Lavaj
temeinic de canalul reduce de asemenea cantitatea de embolizare a măduvei
care poate apărea în timpul presurizării cimentului şi inserarea tijei.
- Uscați canalul cu un burete tampon cu dispozitiv de aspirare sau cu bureți
înmuiați în epinefrină 1:500.000 soluție pentru a diminua sângerarea în timp ce
cimentul este în curs de pregătire
- Deschideți implanturile determinate anterior. Nu atinge tulpina sau lăsați-o
să se contamineze cu sânge sau resturi, deoarece acest lucru poate
compromite interfața ciment-implant după implantare
-gaurile de la nivelul stemului nu trebuie lasate libere pentru ca exista riscul de
aparitie de goluri in cimnt, motiv pt care se umplu cu ciment inainte de insertie
- Schimbați mănușile exterioare. Se amestecă două loturi de ciment pt un
femur de mărime standard și trei loturi pentru un femur mai mare sau dacă
urmează să fie utilizată o componentă cu coada lungă. Actual tehnicile de
presurizare necesită un volum mai mare de ciment decât a fost folosit în trecut.
Pregătiți cimentul cu o tehnică de reducere a porozității, cum ar fi amestecarea
în vid.
- Utilizați un pistol de injectare a cimentului pentru cea mai fiabilă livrare a
cimentului. Planificați să injectați cimentul pe măsură ce intră într-o faza de
aluat sau când nu se mai lipește de manusi. Acesta de obicei este de
aproximativ 4 minute după începerea amestecării pentru Ciment simplex, deși
poate varia semnificativ cu tipul de ciment utilizat, temperatura camerei,
umiditatea. Dacă cimentul este injectat într-o stare de vâscozitate excesiv de
scăzută, acesta tinde să iasă din femur în timpul presurizării, făcându-l mai
susceptibil la introducerea de sânge și resturi, slăbind astfel invelisul si
compromitand interfata ciment-os. Daca este injectat târziu sau într-o stare de
vâscozitate ridicată, atunci poate fi dificilă introducerea completă a tijei înainte
ca polimerizarea cimentului să aibă loc.
- Împachetați acetabulul cu un burete și protejați împrejurimile țesuturilor moi
cu bureți pentru a preveni scăparea cimentului.
- Imediat înainte de introducerea pistolului de injectare a cimentului, aspirați
partea distală a canalului pentru a elimina orice sânge care s-a acumulat acolo.
-presurizati cimentul
- Aveți imediat disponibil componenta femurală pt introducerea și introduceți
componenta atunci când cimentul a intrat într-o fază medie de aluat, de obicei
la aproximativ 6 minute după începerea amestecării pentru ciment Simplex.
timpul optim poate fi considerabil mai mic pentru alte tipuri de
ciment.
- Determinați gradul dorit de anteversie și pozitia mediolaterală a stemului
înainte de inserare. Schimbări în alinierea și rotația tijei pe măsură ce se
introduce produce goluri în ciment.
- Țineți tija de capătul proximal și introduceți-o manual
la început. Introduceți vârful tijei în centrul invelisului de ciment. Folosiți o
presiune fermă și uniformă pentru a introduce tija. Când cimentul a fost
presurizat, poate fi dificil să se aseze tija complet manual; ia o
dispozitiv de lovire cu vârf din plastic și un ciocan pentru a completa așezarea
tijei.
- Mențineți o presiune fermă pe capătul proximal al componentei pe măsură
ce cimentul se întăreşte. Țineți tulpina nemișcată. Acest lucru se realizează cel
mai bine cu un împingător cu vârf de plastic sau dispozitiv de introducere a tijei
dedicat care nu este fixat rigid de componenta.
- Pe măsură ce cimentul intră într-o fază târzie de aluat, tăiați cimentul în jurul
marginilor protezei și îndepărtați cu grijă aceasta din campul operator. Nu
trageți cimentul din sub componentă, sau suportul proximal se poate pierde.
- După ce cimentul s-a întărit complet, utilizați un mic osteotom pentru a
îndepărta orice fragmente suplimentare de ciment și inspectați cu atenție
partea anterioară a gâtului pentru ciment reținut
- Îndepărtați cu meticulozitate toate resturile de ciment din plaga. Irigați și
inspectați cu atenție componenta acetabulară și îndepărtați orice ciment care
ar fi putut să fi intrat în el în timpul cimentarii femurale
- Curățați și uscați cu atenție conicitatea și asamblați capul femural modular
dintr-o singură lovitură folosind un impactor cu capac din plastic

INCHIDEREA PLAGII
- Reconstituirea atentă a învelișului posterior al țesuturilor moi reduce
foarte mult riscul de luxație postoperatorie
- Se poate pune tub de dren

S-ar putea să vă placă și